SINDROMUL NEFRITIC

DEFINIIE
Prin sindrom nefritic sau glomerular se nelege un complex de manifestri clinico-biologice cu etiologie multipl, avnd drept substrat o inflamaie a parenchimului renal, ndeosebi glomerular, exprimat printr-o proliferare difuz sau localizat a celulelor endoteliale, epiteliale i/sau mezangiale, cu depozite de imunoglobuline, complement i fibrinogen la nivel glomerular, caracterizat prin proteinurie asociat cu hematurie, cilindrurie (cilindri hematici, granuloi), edeme, HTA, cu sau fr insuficien renal.

A Renal corpuscle B Proximal tubule C Distal convoluted tubule D Juxtaglomerular apparatus 1. Basement membrane (Basal lamina) 2. Bowman's capsule parietal layer 3. Bowman's capsule visceral layer 3a. Pedicels (Foot processes from podocytes) 3b. Podocyte

4. Bowman's space (urinary space) 5a. Mesangium Intraglomerular cell 5b. Mesangium Extraglomerular cell 6. Granular cells (Juxtaglomerular cells) 7. Macula densa 8. Myocytes (smooth muscle) 9. Afferent arteriole 10. Glomerulus Capillaries 11. Efferent arteriole

CLASIFICARE
Sindromul nefritic acut se caracterizeaz prin apariia rapid a semnelor de suferin renal, la un subiect indemn de orice suferin renal. Sindromul nefritic acut este remarcabil prin bruscheea sa i adesea prin caracterul sau rapid rezolutiv. Sindromul nefritic acut poate fi tipic sau atipic. Formele atipice sunt reprezentate de: forme pauci - sau monosimptomatice; forme cu IRA oligoanuric; forme total asimptomatice . Sindromul nefritic cronic mult vreme evolueaz cu poliurie, hematuria este mai puin pregnant, cilindrii granuloi sunt mai frecveni, edemele sunt prezente doar n puseele acute, iar HTA este mult mai frecvent.

ETIOLOGIE (1)
70-80% din sindroamele nefritice nu au o etiologie clar i, n acest caz, se vorbete de nefropatii glomerulare primitive. n restul de 2030% din cazuri, poate fi depistat cauza, fiind vorba de nefropatii glomerulare secundare.

ETIOLOGIE (2)
Cauze infecioase
Streptococcus (beta-hemolytic, grup A). Serotip 12 IACRS (incidena GN 5-10%) Serotype 49 infecii cutanate (incidena GN 25%) Infecii non streptococice: Bacterii: Salmonella typhosa, Brucella suis, Treponema pallidum, Corynebacterium bovis i actinobacilli Virusuri: HIV, Cytomegalovirus (CMV), coxsackievirus, Epstein-Barr virus (EBV), hepatita B virus (HBV), rubeola, rickettsii, v. urlian, rar VHA. Fungi, parazii: Coccidioides immitis , Plasmodium malariae, Plasmodium falciparum, Schistosoma mansoni, Toxoplasma gondii, filarioza, trichinoza i tripanosomiaza.

ETIOLOGIE (3)
Cauze non infecioase Boli de sistem:
Vasculite vase mici (poliangeita microscopic, Wegener, Henoch Schonlein, Churg Strauss, crioglobulinemia,) Colagenoze Sindrom Goodpasture Disproteinemii;

Cauze diverse
Sindrom Guillain-Barr Iradiere pentru tumora Wilms Vaccin DTP Boala serului

PATOGENIE
Sindromul nefritic recunoate n majoritatea cazurilor o patogenie imunologic i mai rar o patogenie neimunologic. Mecanismul imunologic Faza primar specific Glomerulonefrite prin anticorpi anti-MBG Glomerulonefrite prin complexe imune Faza secundar nespecific - inflamatorie Activarea principalelor sisteme biologice ale inflamaiei Elaborarea mediatorilor injuriei glomerulare

ARGUMENTE PENTRU PATOGENIA IMUNITAR A GLOMERULONEFRITELOR LA OM

a) b) c) d) e) f) existena nefropatiilor glomerulare experimentale prin anticorpi anti-MBG sau prin complexe imune circulante; intervalul liber ntre infecia acut i apariia nefropatiilor glomerulare; absena germenilor din rinichi i urin; evoluia stereotip indiferent de natura i virulena antigenelor; coexistena relativ frecvent a altor manifestri imunologice; modificrile biologice: scderea complementului seric, prezena complexelor imune circulante, prezena de anticorpi ( anti- MBG, ADN), produi de degradare ai fibrinei prezeni n ser i n urin, eozinofilie (uneori); depozite glomerulare de imunoglobuline, complement i fibrinogen la examenul n imunofluorescen; recidiva glomerulonefritei pe grefa renal, care reproduce boala iniial, clinic, histologic i serologic; rezultate favorabile prin terapie imunosupresoare.

g)
h) i)

SISTEMELE BIOLOGICE CARE SUNT ACTIVATE N PROCESUL INFLAMATOR SUNT REPREZENTATE DE:
sistemul celular (celule limfoide, PMN, glomerulare, trombocite, dendritice i reticulare); sistemul complement-properdin; sistemul coagulare fibrinoliz; sistemul kalicrein-kininogen-kinine; sistemul prostaglandinelor; sistemul renin-angiotensin-aldosteron.

MEDIATORII INJURIEI GLOMERULARE

Solubili Histamina Serotonina Complementul ( C3A, C5A) Kininele-bradikinina Fibrinogenul-fibrina Prostaglandine-leucotriene Mediatori lipidici: lipoproteina A Endotelinele Enzime proteolitice Proteine ale matricei extracelulare Radicali de oxigen Citokine Factori de cretere Amine vasoactive Factorul D Angiotensina II Factorul activator plachetar Celulari Celulele limfoide Monocitul- M

Eozinofilul Neutrofilul Trombocitul Celula dendritic Cel. glomerulare

ANATOMIE PATOLOGIC
Leziunile histologice elementare leziuni ale MBG, proliferri celulare, prezena de depozite la nivelul glomerulului, scleroza flocculus-ului. Alte leziuni: ischemia, infiltraia cu celule hematopoietice (ndeosebi cu PMN) i necroza flocculus-ului. n finalul evoluiei diferitelor forme de GN pot apare: glomeruli hialinizai n totalitate; glomeruli colabai; glomeruli cu formaiuni neotubulare; insulele lui Bright: printre glomerulii complet distrui apar glomeruli i tubi hipertrofici; nefroni aglomerulari, formai din tubi distali, independeni de glomeruli.

PRINCIPALELE TABLOURI MORFOLOGICE

NG cu leziuni glomerulare minime; Glomeruloscleroza focal i segmentar; GN proliferativ difuz endocapilar; GN proliferativ focal i segmentar; GN proliferativ mezangial (Boala Berger Ig A); GN membrano-proliferativ; GN extramembranoas; GN proliferativ extracapilar; GN fibrilare i imunotactoide.

SEMIOLOGIE
Semne de leziune glomerular Proteinurie de tip glomerular (cel mai frecvent semn); Hematurie superioar leucocituriei, cu hematii dismorfe i cilindri hematici (semn patognomonic); HTA; Edeme brusc instalate, localizate la glezne, gambe sau fa, iar alteori generalizate. Edemul este alb, moale, pufos, nedureros, fiind determinat de retenia hiperosmolar de sodiu i ap. Insuficiena renal este constant, fie minim, cu o discret diminuare a clearance-ului creatininei, fie major, cu oligurie.

CIRCUMSTANE DE DESCOPERIRE ALE UNUI SINDROM NEFRITIC

Sindromul nefritic poate fi descoperit n cinci circumstane: 1. Examenul sistematic poate evidenia proteinurie i hematurie microscopic la examenul de urin i HTA, prin msurarea PA; 2. Prezena unui semn frapant, cum sunt edemele, hematuria macroscopic; 3. Existena unei situaii critice, date de oligurie, anurie, insuficien cardiac, encefalopatia hipertensiv; 4. Prezena unor manifestri care atest existena unei IRC, situaie regretabil, tardiv, de descoperire a bolii; 5. Cercetarea unei atingeri glomerulare n cadrul unor boli generale sau metabolice: diabet zaharat, amiloidoza, LED.

EXPLORRI PARACLINICE
Investigaiile paraclinice urmresc dou obiective fundamentale: a) precizarea diagnosticului de sindrom nefritic; b) etiopatogenia, tipul histopatologic i evoluia sa. Pentru formularea diagnosticului de sindrom nefritic sunt eseniale: examenele de urin (examen sumar de urin, dozri n urin din 24 de ore, sediment urinar cantitativ, uroculturi) i biopsia renal.

EXPLORRI PARACLINICE
Pentru precizarea celorlalte elemente se fac urmtoarele determinri:
Dozarea Ig; Se caut antigenele implicate n reacia imunitar; Dozarea CIC; Ac anti-MBG; Dozarea complementului i a fraciunilor sale; scderea complementului seric i a fraciunilor sale se observ n urmtoarele situaii: GN acut poststreptococic; GN din endocardita bacterian, din abcesele viscerale; GN de unt; GN din LED, din crioglobulinemia mixt esential; GN membranoproliferativ, mai ale tip II, n care este prezent C3 NeF. Cercetarea PDF n ser i n urin; PBR.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Se face cu: Microangiopatii trombotice GNC n puseu acut; densitatea urinar este sczut, predomin cilindrii granuloi n sediment, iar rinichii apar mici la investigaiile imagistice; Nefropatiile ereditare care evolueaz cu HTA , proteinurie, hematurie i IR. Anamneza, examenul clinic i ecografic orienteaz diagnosticul;

EVOLUIA PRINCIPALELOR FORME ANATOMO-CLINICE DE NG

Evoluie obinuit ctre vindecare sau remisiune clinic Sindrom nefrotic cu leziuni glomerulare minime GN proliferativ endocapilar Nefropatia gravidic Vindecare sau remisiune clinic frecvent (evoluie rar i lent ctre IR) GN extramembranoas NG din purpura reumatoid Henoch Schnlein GN cu depozite mezangiale de IgA Evoluie rapid, posibil sever, n procent ridicat ctre IRC GN proliferativ extracapilar GN membrano-proliferativ Glomeruloscleroza focal i segmentar GN secundare: diabet zaharat, amiloidoz, LED

TRATAMENTUL NEFROPATIILOR GLOMERULARE (1)

Tratament profilactic Profilaxia primar a nefropatiilor glomerulare Prevenirea puseelor evolutive ale nefropatiilor glomerulare cronice Prevenirea instalrii insuficienei renale Tratamentul curativ 1. Etiologic: eliminarea antigenelor (infecioase, toxice, medicamentose, tumorale) 2. Patogenic-fiziopatologic

TRATAMENTUL NEFROPATIILOR GLOMERULARE (2)

Mijloace generale de tratament nespecific regimul igieno-dietetic (repausul, dieta) antibiotice asanarea focarelor de infecie corticoizi antiinflamatoare nesteroide imunosupresoare anticoagulante i antiadezivo-agregantele plachetare antihipertensive diuretice inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IEC) imunostimulante substituie renal: hemodializa, dializa peritoneal, transplant.

TRATAMENTUL NEFROPATIILOR GLOMERULARE (3)

Mijloace generale de tratament specific Eliminarea sau interferarea aciunii antigenului responsabil de boala renal Interferarea rspunsului imun Interferarea formrii agregatelor imune Interferarea reaciei inflamatorii Interferarea fibrogenezei

TRATAMENTUL NEFROPATIILOR GLOMERULARE (4)

3. Tratamentului simptomatic al: Edemelor HTA Complicaiilor tromboembolice Tulburrilor echilibrului acido-bazic Tulburrilor echilibrului hidro-electrolitic: Hiperkaliemia Hipo- sau hipercalcemia Hiperfosfatemia Insuficienei renale

Caz clinic
Brbat, 50 de ani; fr APP; 1/01/2012 episod de IACRS (odinofagie, frison, cefalee); autoadministrare de AINS; Dup 2 sptmni: edeme palpebrale i gambiere; Medic familie: PA 160/100 mmHg, raluri de staz; tratament cu Zinnat 2 g/zi; dup 3 zile: dispnee cu ortopnee, tuse.

Clinic
Afebril; PA 160/90 mmHg; AV 78/min, regulat; Edeme gambiere; raluri subcrepitante bazal bilateral; Depozite albe glbui la nivelul amigdalelor; Diureza 1000 mL.

Paraclinic
Sindrom biologic inflamator (leucocitoz, trombocitoz, CRP 278 mg/L); Creatinina seric 1.4 mg/dL, eGFR (MDRD) 58 mL/min; Examen de urin: frecvente hematii dismorfe (230/mm3), rari cilindri hialini; protein/creatinin urinar 0.68 g/g; albumin/creatinin urinar 0.5 g/g; Teste imunologice: ASLO crescut (400 UI/mL), C3 sczut, ANCA, Ac anti ADNdc, Ac anti MBG, antigene virale negativ. Ecografie: rinichi simetrici, 12/6 cm, hiperecogenitate cortical, edem de piramide

Pe baza examenului de urin, care dintre urmtoarele diagnostice este cel mai probabil? a. Sindrom nefrotic b. Sindrom nefritic. c. Nefritic-nefrotic. d. Necroza tubular acut.

frecvente hematii dismorfe (230/mm3); rari cilindri hialini; protein/creatinin urinar 0.68 g/g; albumin/creatinin urinar 0.5 g/g

Acantocite/hematii crenelate

Ce tip de cilindri pot apare n sediment?

a. Cilindri eritrocitari b. Cilindri leucocitari c. Cilindri de hemoglobin d. Cilindri granuloi

Cilindri urinari
Mulaje tubulare Matricea format din proteina Tamm Horsfall

Cilindrii hialini baz pentru cilindrii celulari

Cilindrii hematici
Cilindri hialini + hematii
ntotdeauna patologici

Cilindrii hematici

Patognomonici pentru sedimentul nefritic

Cilindrii granuloi
Rezult din degenerarea elementelor celulare
Patologici: BCR

Examenul de urin - biopsie in vivo

16 th century painting by Caspar Netscher Sick Lady and Doctor

Diagnostic pozitiv
Sindrom nefritic acut GNDA
Edeme; HTA; IR cu debut acut; Sediment urinar activ de tip nefritic

Probabil post streptococic:

Episod infecios amigdalian n urm cu 2 sptmni; ASLO crescut; C3 sczut

Diagnostic diferenial
Alte cauze de sindrom nefritic acut:
Alte GN postinfecioase; Crioglobulinemia; GN membranoproliferativ; Nefrita lupic; GN cu Ac anti MBG.

Microangiopatii trombotice; Embolia cu colesterol. N interstiial alergic la AINS.

Puncie biopsie renal

Tratament
Etiologic al infeciei streptococice;
Patogenic: nu se impune; lipsa datelor sugestive de proliferare extracapilar mare; Fiziopatologic: tratamentul HTA i al hiperhidratrii mecanismul fiind retenia de sare i ap, se administreaz diuretice de ans.

Evoluie. Prognostic
La 3 luni: funcie renal normal, C3 normal, proteinurie absent, persistena hematuriei microscopice. Prognostic bun n lipsa afectrii renale severe i a sindromului nefrotic.