Diagnosticul diferențial în

sindromul nefrotic.

A pregătit:
med.rez. medicina int.an.II-
Avram Sv.
Sindromul nefrotic reprezintă complexul de
manifestări clinico-biologice apărute în cursul
anumitor boli renale sau extrarenale, exprimate prin
proteinurie egală sau mai mare de 3,5 g/24 ore,
asociată cu lipurie, urmate de consecinţe clinice şi
metabolice ca hipoproteinemie, hipoalbuminemie,
hiperlipemie, cu hipercolesterolemie, edeme cu
oligurie, al căror substrat morfologic este reprezentat
de leziuni la nivelul membranei bazale
glomerulare cu creşterea secundară a permeabilităţii
acesteia.
Asociază trei semne fundamentale:
1. proteinurie peste 3,5g/24ore (> 2,5mg/min),
2. hipoproteinemie sub 30g/l;
3. hipercolesterolemie peste 3g/l.

 O proteinurie persistentă peste 3,5g/24 ore sau 2,5

mg/min permite afirmarea unui sindrom nefrotic
 Tipuri de Sindrom Nefrotic (SN):

Tipuri de sindrom nefrotic (SN)

1. SN pur caracterizat prin:
1.1. Absența hematuriei macroscopice;
1.2. Absența HTA;
1.3. Absența BCR;
1.4. Frecvență mare la copil.
2. SN impur asociază la elementele sindromului nefrotic:
2.2. hematurie persistentă;
3.3. HTA;
4.4. BCR;
5.5. frecvență egală la copil și la adult.
Se întâlnește la bolnavii cu afecțiuni vasculare sistemice: diabet
zaharat, amiloidoză, LES, purpura Henoch-Schönlein etc.
 Principii de clasificare SN.

1) Clasificare etiologică:

 -SN congenitale și ereditare
 -SN primar sau idiopatic
 -SN secundar
2) Clasificare dupa mecanizmul fiziopatogenetic
 -SN prin mecanism imunologic
 -SN prin mecanism toxic
 -SN prin mecanism insuficient precizat
 Clasificare etilogică a SN:

I. SN congenitale și ereditare

1. SN congenital;
2. SN familial;
3. SN infantil;
4. SN din nefropatii ereditare (sdr. Alport, Lowe).
 Clasificare etilogică a SN:

II. SN primar sau idiopatic – apare în cursul nefropatiilor

glomerulare primitive.
După leziunile histologice (Glassock și colab.):
 Leziuni glomerulare minime
 Glomeruloscleroza focală şi segmentară
 Glomerulonefrita extramembranoasă
 Glomerulita proliferativă
 Glomerulonefrita membrano-proliferativă
 Alte glomerulonefrite proliferative:
- Glomerulonefrita proliferativă mezangială
- Glomerulonefrita proliferativă intra- şi extracapilară
- Glomerulonefrita proliferativă focală şi segmentară
III. SN secundar – apare consecutiv unor factori etiologici
evidențiabili.
1. Cauze infecțioase:
a. bacteriene (streptococ b-hemolitic în glomerulonefrita acută
poststreptococică, stafilococ în GN din endocardită, nefrita de șunt),
b. virale (VHB, citomegalic, Epstein-Barr, herpes-zoster, HIV-1).
c.parazitare(Malaria, Leişmanioza,Toxoplasmoza )
2. Alergii: venin de insecte, reptile, inhalare de polen etc.
3. Imunizări: vaccinări (DTP), seroterapie.
4. Boli de sistem: LES; PAN, artrita reumatoidă, vasculite sistemice,
sindrom Goodpasture, sarcoidoza etc.
5. Boli metabolice: amiloidoza, DZ, deficitul de a1-antitripsină.
6. Neoplazii: b. Hodgkin, limfoleucemia cronică, feocromocitom
7. Medicamente și alte substanțe chimice: săruri de aur, mercur,
substanțe de contrast, Tolbutamid, Rifampicin, Captopril, Interferon etc.
8. Alte cauze: nefropatia de reflux, tromboza vv. renale, HT reno-
vasculară, sferocitoză, tiroidită, hipertiroidism, pericardita constrictivă,
IC.
 Clasificare dupa mecanizmul fiziopatogenetic:

1. Mecanism imunologic:

a. SN din cadrul bolilor de CIC (mecanism similar celui din GNA) LES,
nefrita de șunt, endocardita bacteriană subacută, HVB;
b. SN produse prin anticorpi anti-MBG: în cadrul GN rapid progresive
cu evoluție rapidă spre IRC și uremie terminală cu exitus în 6-12 luni (rare la copil);
c. SN cu evoluție alergică de tip reaginic, cu recidive renale de tip sezonier,
în timpul expunerii la alergen, cu creșterea IgE plasmatice.
2. Mecanism toxic:
a. prin efect patogenic local al unor toxice și medicamente.
3. Mecanism insuficient precizat (SN „idiopatic”):
a. Nefroza lipoidă (SN pur):
Perturbare a imunității celulare ce determină o anomalie a LT dependente,
rezultând eliberarea unui mediator circulant toxic pt. MBG-factor de
permeabilizare a MBG
 Manifestări clinice la SN:
Circumstanțe de apariție:
- după un episod infecțios (faringian, de căi respiratorii inferioare);
- în cursul unei nefropatii cunoscute;
- după o intoxicație;
- fără antecedente patologice.
Debutul
 Insidios
 Oboseală permanentă, astenie
 Inapetenţă
 Sete
 Iritabilitate, agitație
 Dureri la nivelul gambelor (uneori) și abdominale
 Subfebrilitate/febră
 Edeme instalate treptat, progresiv
 Sindroame principale in SN:
I- Caracteristica sindromului edematos în sindromul nefrotic
Localizarea iniţială a edemelor – faţă, gambe. Treptat se generalizează până la
dezvoltarea
anasarcei.
Caracteristica edemelor subcutanate:
· Albe
· Moi
· Pufoase
· Depresive
· Nedureroase
· Declive
Progresul edemelor cu invadarea seroaselor:
· Hidrotorax
· Ascita
· Hidrocel
· Hidropericard
· Hidrartroză
Patogenia edemului nefrotic:
Diagnostic diferențial a sindromului edematos în SN
- edeme cardiace : cianotice, decline, reci, la un bolnav „vechi”
cardiac cu semne de IC.
- hepatice: clinic hepatomegalie, +/- icter, steluțe vasculare, semne
paraclinice de suferință hepatică(sdr.citolitic,colestatic,hepatopriv);
- alergice: contactul cu alergenul/post înțepătură de insectă, semne
clinice de alergie;
- hipoproteinemice: malnutriția proteinemică, examenul de urină
este normal; lipidele normale sau scăzute;
- mixedemul: aspectul caracteristic al faciesului, tegumente uscate,
infiltrate, macroglosie, modificări ale hormonilor tiroidieni;
- alte edeme renale: GNA, pielonefrită acută; se exclud pe baza:
examenului de urină și a probelor de explorare renală.
II- Caracteristica sindromului urinar în SN
Modificări cantitative: oligurie (în perioada de stare), poliurie (perioada de
regresie)
Densitatea urinară majorată
Proteinurie > 2,5 mg/min sau 3,5 g/24 ore.
 Selectivă (80% - serumalbumină; urme α1 globulină, β globulină)
 Neselectivă (50-60% - serumalbumină; α2 globulină, β globulină şi g-
globuline 10-15%)
Lipurie 0,5 – 1 g/zi
Glicozurie moderată
Enzimurie crescută: proteaze, fosfataze alcaline, LDH.
Sedimentul urinar nu este caracteristic în SN
Hematuria – poate lipsi. Indică leziunile glomerulilor.
Leucocituria – poate lipsi. Indică vechimea sindromului nefrotic, nu este
expresia infecţiei urinare.
III- Sindromul umoral:
- hipoproteinemia: semn cardinal și obligatoriu în SN,
atinge valori de 3-5 g%,disproteinemie:hipoalbuminemie,
hipogammaglobulinemie, hiper-a2 și b globulinemie,
inversarea raportului albumine /globuline;
- hiperlipemia: 10-30g/l;
• pierderea de proteine;
 • hipercolesterolemie;
• hipertrigliceridemie;
• hiperbetalipoproteinemie.
Patologiile cu care este necesar a efectua diagnosticul diferenţial al SN
1. Afecţiuni hidropigene fără proteinurie
 Hipoproteinemiile esenţiale
 Hipoproteinemiile simptomatice
 Tromboza sau tromboflebita gambelor
 Edemul trofic Meige-Millroy(limphedema)
2. Afecţiuni hidropigene cu proteinurie
 Ciroza hepatică
 Cancerul primitiv hepatic
 Insuficienţa cardiacă

N.B. Hidropigen-care determină hidropizia(hidropizia-  acumularea patologică de

lichid în cavitățile naturale ale corpului sau în țesuturi) 
 Diagnostic diferențial între
sindromul nefrotic și nefritic

Manifestări clinice Sindrom Nefrotic Sindrom Nefritic

Debut Insidios Acut
Edeme ++++ ++
TA Normal Majorat
Presiunea venoasă Normal / scăzut Majorat
jugulară
Proteinurie ++++ ++
Hematuria +/- +++
Cilindri eritrocitari Absent Prezent
Albumina serică Scăzut Normal /Ușor scăzut
 Tratament SN
Principii generale de tratament a SN
Nu există o schemă de tratament unanim acceptată şi utilizată pentru tratamentul
SN. Principiul
primordial de tratament este eliminarea factorului etiologic şi tratarea bolii de bază.
1) Stabilirea etiologiei şi a leziunilor morfologice înainte de aplicarea
oricărui mijloc de tratament.
2. Aplicarea cât mai precoce posibil a tratamentului, cu doze suficiente,
sub control clinic şi humoral.
3. Tratament și supraveghere prelungite, deoarece insuccesul se datorează
dozelor mici şi duratei scurte de tratament.
În absenţa unui tratament etiologic, se va efectua un tratament patogenic, având
ca obiective:
a)sistarea formării de anticorpi;
b)sistarea formării sau suprimarea CIC solubile;
c) influenţarea mecanismelor secundare sau a consecinţelor cuplării
antigenului cu anticorpii.
Principalele mijloace de tratament sunt:
 Tratamentul igieno-dietetic
 Glucocorticosteroizii
 Imunodepresoarele
 Anticoagulantele şi antiagregantele plachetare
 Antiinflamatoarele nesteroidiene
 Plasmafereza
 Diureticele
 Antihipertensivele (inhibitorii enzimei de conversie ş.a.)
 Antibioticele
 Inhibitorii proteazelor
 Vitamina D
 Imunomodulatoarele
 1.Regimul igieno-dietetic în SN

 Se recomandă repaus la pat în perioada existenţei edemelor şi a

efectuării tratamentului cu glucocorticosteroizi.
 Regimul dietetic va fi echilibrat, suficient caloric, fără sare sau cel mult cu
un aport de sodiu sub 500 mg/24 ore, echivalent cu 1 g sare de bucătărie
pe zi sau 20 mEq.
 Regimul hiposodat se va da o perioadă îndelungată şi, în orice caz, atâta
timp cât persistă proteinuria şi edemele. Proteinele se vor da în doză de
1,5-2 g/kg/zi, dacă nu există insuficienţă renală, regimul hiperproteic fiind
fără rezultate.
 Lipidele şi glucidele se vor da în raţie normală; eventual, se poate da un
regim
hiperglucidic pentru satisfacerea nevoilor calorice. Suprimarea lipidelor din
regimul alimentar nu are o bază ştiinţifică
 2.Terapie patogenetica:

Terapia cortizonică: Prednison.

Schema de scurtă durată
Terapia de atac al primului puseu: 2 mg/kg/zi, max.
80mg/zi în 4 prize egale, 4 săptămâni.
 Terapia de consolidare: 2 mg/kg/zi, max. 80 mg/zi în doză
unică dimineața, în regim alternativ încă 4 săptămâni, apoi
se poate întrerupe brusc.
Terapia recăderilor (prezența proteinuriei ++ sau mai mare
la un pacient anterior fără proteinurie) – reluarea
corticoterapiei în ritmul și doza utilizate în atac.
Schema de lungă durată
Terapia de atac: 2 mg/kg/zi – 8 săptămâni (până la
dispariția proteinuriei 14 zile consecutiv).
Terapia de consolidare: priză unică și regim alternativ 2
luni (minim) cu reducerea progresivă a dozelor la 3-4
săptămâni; durata totală = 6-12 luni.
Terapia recăderilor (proteinurie ++ la un pacient anterior
fără proteinurie) – reluarea dozelor de corticoterapie în
ritmul folosit în terapia de atac până dispare proteinuria 3
zile consecutiv, apoi se reia tratamentul de consolidare.
Corticoterapia este indicată în:
 SN cu leziuni glomerulare minime.
 SN din glomerulonefrita extramembranoasă stadiul I
 Glomerulită focală proliferativă mezangială
 Nefropatia lupică
 Nefropatia din purpura Henoch–Schonlein
 Tratamentul medicamentos specific al SN –
Imunosupresoarele

Indicaţiile Imunosupresoarelor:
 SN corticorezistent
 SN corticodependent
 Existenţa contraindicaţiilor către glucocorticosteroizi
-Imunodepresoarele pot fi utilizate singure, dar cel mai frecvent în
asociere cu glucocorticosteroizii.
-Imunosupresoarele mai frecvent utilizate:
 Preparatele antimetabolice
- 6-mercaptopurina 1-2 mg/kg/zi
- Azatioprina (Imuran) 3 mg/kg/zi
 Agenţii alchilanţi:
- Clorambucil 0,2 mg/kg/zi (cura de tratament - 8 săptămâni)
- Ciclofosfamida 2 mg/kg/zi
 Imunodepresanţi selectivi – Ciclosporina A 5-6 mg/kg/zi
 Contraindicații la tratament cu Imunosupresoare:

Sindroame nefrotice secundare:

 Medicamente: Hg, Au, AINS, antiepileptice,Penicilamina
 Infecţii: bacteriene (în special, strepto- sau stafilococice),
virale (în special hepatita)
 Cancer: tumori solide, Limfomul Hodgkin
 Diabet zaharat
 Amiloidoza (complicaţie a supuraţiilor, tuberculozei,
febrei mediteraneene, mielom, cancer, poliartrită
reumatoidă)
 Boli multisistemice de mai multe tipuri
 3. Terapie Simptomatică

 Diuretice la necesitate, numai în caz de edeme

masive, invalidante;
 Albumină în cazurile care dezvoltă hipovolemie
simptomatică;
 Puncție evacuatoare la necesitate (în caz de colecții
importante);
 Tratamentul HTA;
 Tratamentul insuficientei cardiace.
 4. Tratament adjuvant pentru prevenirea efectelor
secundare ale terapiei cu GCS

Restricție de lichide (după restabilirea balanței hidrice)

– total
lichide/24 ore = 250 ml/m2/zi + diureza zilei precedente;
Restricție Na+ (aport maxim 2-3 g/24h);
Suplimentare cu K (1-2 g KCl/zi) în cazul diureticelor ce
induc hipopotasemie;
Administrare de Calciu lactic 1-2 g/zi;
Protecție gastrică(Antiacide, Dicarbocalm,etc.);
Regim normoproteic, normocaloric, moderat
hipoglucidic, hipolipidic.
Aprecierea eficienţei tratamentului SN:
Urmărirea dinamică a :
 Proteinuriei
 Natriurezei
 VSH
 Complement
 Probelor funcţionale renale
Se consideră Remisiune completă dacă după 1 an
dispar semnele clinice şi biologice, inclusiv proteinurie,
iar clearance-ul creatininei şi TA sunt normale.
Supravegherea pacienţilor cu sindrom nefrotic
În perioada de remisiune (anual):
 Examen fizic (antropometria, Ps, TA, FCC, examen obiectiv)
 Hemoleucograma
 Analiza generală de urină
 Ureea, creatinina serului
 Ionograma
 ECG
 USG organe abdominale+rinichi+vezica urinară
 Probele funcţionale renale
 Proteinuria nictimerală
 Proteina serică
În perioada de tratament cu glucocorticosteroizi, citostatice (lunar):
 Examen fizic (antropometria, Ps, TA, FCC, examen obiectiv)
 Hemoleucograma
 Ureea, creatinina serului
 Ionograma
 Proteinuria nictimerală
 Proteina serică
 Pronosticul SN

Supravieţuirea în SN primar – depinde de leziunea

histologică. În SN cu leziuni glomerulare minime,
supravieţuirea bolnavilor de 10-12 ani este de 100%, în SN cu
leziuni extramembranoase, scleroză focală şi
membranoproliferative, la 13-15 ani supravieţuiesc doar 30-35%
din bolnavi.
Semne de pronostic nefavorabil:
 Proliferarea epitelială
 Proliferarea mezangială cu depozite de IgM
 Apariţia insuficienţei renale.
În SN secundar, evoluţia şi pronosticul sunt în funcţie de
boala de bază şi răspunsul la tratament.
 Complicațiile SN:

1. Legate de evoluția bolii:

 infecții intercurente (pneumococ, v. rujeolei, varicelei);
 retenție masiva de lichide (ascita, hidrotorax, compresiune);
 crize dureroase abdominale, crize de tetanie;
 trombembolii (prin hipercoagulabilitate sangvina).
2. Legate de terapia cortizonică și a imunosupresoarelor:
 Corticoterapia: retard de creștere/pubertate, obezitate / DZ,
vergeturi,hirsutism, facies pletoric, HTA, hipocalcemie,
osteoporoza,scăderea rezistentei la infecții, supresia CSR.
 Citostatice: depresia măduvei (leucopenie), alopecie, tulburări
digestive, sterilitate etc.