NEFROLOGIE- CURS NR.

1
NEFROPATII GLOMERULARE ACUTE
ANATOMIE
 FUNCTIILE RINICHIULUI

• Excretia produsilor metabolici/medicam.

• Echilibrul hidro-electrolitic.
• Echilibrul acido-bazic.
• Reglarea PA.
• Eritropoieza (Eritropoietina).
• Metabolismul fosfo-calcic [1,25 (OH) vit D, PTH]
Nefronul- unitatea morfo-funCtionala

• Glomerul
• Tubi
• Vase sanguine
• Interstitiu
• Sistem Colector (Calices & Pelvis renal-bazinet)
 ANATOMIE

Glomerul
Ansa Henle
TCP, TCD, TC

Cortex, Medulara,
Pelvis renal.
 GLOMERULUL
GFR  Renin • Membrana bazala capilara
Angiotensin • Mesangiu
• Capsula Bowman
Blood Pressure
• Celule
• Endoteliale
• Epiteliale
• Mezangiale

Ap. Juxta-
glomerular
SRAA
GLOMERULUL normal -MO
•Dacă la examenul histologic predomină aspectul inflamator→ Bariera de filtrare glomerulară
GLOMERULONEFRITĂ - Endoteliul fenestrat,
- MBG şi
•Dacă inflamaţia lipseşte, termenul de GLOMERULOPATIE (NEFROPATIE
- Podocite (celulele epiteliale
GLOMERULARĂ) este mai corect.
viscerale diferenţiate)
•PREFERABIL să ne gândim la bolile glomerulare în funcţie de compartimentul
predominant afectat, știind ca MBG separă podocitele de celulele mezangiale
si de cele endoteliale

diafragma cu fante
• Podocitele (în compartimentul urinar) sunt implicate de obicei
în glomerulopatii care se prezintă ca sindrom nefrotic (SN).
• Celulele endoteliale şi mezangiale (în compartimentul
endocapilar) sunt în principal implicate în bolile glomerulare
care se prezintă sub formă de nefrită ( hematurie,
proteinuria+HTA).
• Podocitele, celulele endoteliale şi mezangiale implicate în mod
egal în GN care se prezintă cu proteinurie importantă şi sindrom
Proteinele care realizează diafragma cu fante: nefrina, proteina asociată CD2
(CD2 AP, CD2-associated protein), TRPC6 (canonical transient receptor
nefrotic. potential channel 6), podocina, P-cadherina, a- şi p-catenina şi zonula ocludens-
•
1 (ZO1). Acestea se găsesc în domeniul subcelular, funcţionând ca o sită
 Prezentare generală BOLI
GLOMERULARE
Afecţiunile glomerulare reprezintă a 3-a cea mai frecventă cauză (după DZ şi HTA) a bolii renale cronice în
stadiu terminal (BRCT) în Europa şi SUA, reprezentând aproximativ 10-15% din aceste cazuri.

Acestea sunt boli în care:

• poate exista o leziune inflamatorie a glomerulilor mediată imunologic sau leziuni structurale/funcţionale
glomerulare fără inflamaţie
• afectarea renală interstiţială renală apare în mod obişnuit
• rinichii sunt implicaţi simetric
• pot apărea mecanisme secundare de leziune glomerulară în urma unei insulte imune iniţiale, precum
depunerea de fibrină, agregarea plachetară, infiltrarea neutrofilelor şi injuriile provocate de radicalii liberi
• consecinţele hemodinamice (edemul, hipovolemia, trombozele, etc) ale leziunii primare pot afecta în continuare
funcţia glomerulară/renală
• leziunile renale pot face parte dintr-o boală sistemică (ex. LES, vasculite, etc).

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer

Clasificarea clinică a bolilor glomerulare este de asemenea deseori folosită, deşi nu există o corelaţie completă între tipurile
histopatologice şi caracteristicile clinice.

Patru sindroame glomerulare majore sunt cel mai adesea descrise:

• Sindromul nefrotic: proteinurie masivă (>3,5 g/zi), hipoalbuminemie, edeme, lipidurie şi hiperlipidemie.
Cauza cea mai frecventă este malfuncţia sau lezarea podocitelor.
• Glomerulonefrită (sindromul nefritic):
 • Glomerulonefrita acută: debut brusc al hematuriei glomerulare (cilindri hematici sau hematii dismorfe),
proteinurie de rang non-nefrotic, edeme, HTA şi afectare renală frecvent tranzitorie, sau
 • Glomerulonefrita rapid progresivă: caracteristicile nefritei acute, necroză focală cu sau fără semilune şi
insuficienţă renală rapid progresivă pe parcursul câtorva săptămânilor.
• Prezentări mixte nefritice/nefrotice: în care glomerulonefrita face parte dintr-o boală sistemică (ex. nefrita
lupică, crioglobulinemia sau purpura Henoch-Schonlein), sindromul nefritic este adesea asociat sindromului
nefrotic.
• Hematurie/proteinurie asimptomatică sau ambele.
 GlomeruloNEFRITEle
Glomerulonefrita (GN) este mediată imunologic, cu implicarea imunităţii celulare (Ly T, macrofage/celule dendritice), imunităţii
umorale (Ac, complexe imune, complement) şi alţi mediatori inflamatori ( inclusiv citokine, chemokine şi cascada coagulării).
Răspunsul imun poate să fie îndreptat:
- împotriva Ag- ţintă cunoscute, când GN complică infecţiile, cancerele sau cauze medicamentoase (GN secundare).
- Ag- ţintă subiacent de cele mai multe ori este necunoscut. GN primară poate apărea la indivizii cu susceptibilitate
genetică [de obicei determinaţi de gene ale complexului major de histocompatibilitate (MHC): HLA-A1, 88, DR2 şi DR3], pe
fondul factorilor de mediu.
AutoAc circulanţi şi/sau tulburările complementului seric, şi depunerea glomerulară a anticorpilor, complexelor
imune, complementului şi a fibrinei caracterizează boala.

GN se poate prezenta ca:

• AFECŢIUNI URINARE ASIMPTOMATICE
• NEFRITĂ ACUTĂ (SINDROM NEFRITIC)
• GLOMERULONEFRITA RAPID PROGRESIVĂ.
Aceeaşi histologie de bază poate fi adesea prezentă în oricare dintre acestea şi ar trebui privite ca sindroame clinice pe un spectru
comun, mai degrabă decât ca boli distincte.
 1. Afectiunile urinare asimptomatice

• Hematuria ± proteinurie sub-nefrotică la pacient asimptomatic → descoperirea timpurie a unei boli

glomerulare potenţial grave, ex.: LES, purpura Henoch-Schonlein, GN postinfecţioasă sau
hipercalciurie idiopatică la copii. Hematuria asimptomatică este poate fi manifestarea principală a bolii
glomerulare specifice.
• Proteinuria izolată fără hematurie. La pacienţii asimptomatici, descoperire incidentală pt proteinuria
< 1g/zi, în prezenţa unei functii renale normale. Peste 50% din aceşti pacienţi au proteinurie posturală
(benignă), deşi aceasta poate să fie un semn precoce al unei leziuni glomerulare grave, cum ar fi GN
membranoasă, nefropatia lgA, GSFS, nefropatia diabetică sau amiloidoza. Proteinuria uşoară sau
tranzitorie poate acompania stările febrile, insuficienţa cardiacă congestive (ICC) sau bolile infecţioase,
însă fără a avea neapărat o semnificaţie clinică renală ...atenți totuși! (CARDIO-Nefropatia HT, NTIA
asoc BI, etc...)
• Necesită monitorizare și diagnostic adecvat!
 Hematii dismorfe

Cilindri hematici
Nefrita acută (sindromul nefritic)
Aceasta se prezintă clasic ca:

• hematurie (macroscopică sau microscopică) cu hematii dismorfe (acantocite) + cilindri eritrocitari la

microscopia urinara (sediment urinar)
• proteinurie nefritică (sub-nefrotică)
• HTA moderată
• edem (periorbital, picior/pretibial sau sacral)
• oligurie temporară şi eventual uremie.

Nefrita acuta poate fi asimptomatică, descoperită întâmplător, fiind de obicei diferenţiată de GNRP prin lipsa
necrozei celulare (şi a formării semilunelor) în glomeruli, observată la biopsie şi prin modul in care
evoluează declinul funcţiei renale (acut vs rapid progresiv).
Aceste sindroame ar trebui privite ca un continuum, în dinamică.
 DEFINITIE Sdr Nefritic acut
• Sindromul nefritic acut este expresia
clinică a inflamaţiei glomerulare acute, în
forma sa cea mai gravă .
• Debutul brusc (zile-săptămâni), frecvent
cu insuficienţă renală acută şi oligurie (<
400 ml urină/zi)
• clinico-biologic : proteinurie, hematurie,
edeme, HTA.
• Afectarea renala este bilaterala si
simetrica
 GLOMERULONEFRITA DIFUZA ACUTA
POSTSTREPTOCOCICĂ (GNPS)

• apare în medie după 1-3 saptamani de la o infecţie streptococică (Angina streptococică, otita
medie sau celulita) cu streptococul β-hemolitic grup A Lancefield de tip nefritogenic (tipurile M l,
2,4,12,18,25,49,55,57 si 60).

• perioada de latență (1-3 sapt) dintre infectie si aparitia simptomelor renale- timpul necesar CI să
se formeze şi să se depună pe MBG și să producă injuria glomerulară.
• GNPS este acum rară în ţările dezvoltate

• Biopsia renală: inflamaţie acută, difuză, activă în glomerul (fără necroză, dar ocazional cu semilune
celulare), cu neutrofile şi depunere de lgG şi complement (la IF). Acelasi aspect apare in GN
postinfecţioasă nonstreptococică
 PATOGENIE

1. Ag streptococici circulanti - au rol de “antigen plantat” si induc formarea

in situ de complexe imune, care activeaza complementul.
2. Autoimunitatea- Streptococii elibereaza neuroaminidaza -> desializeaza
IgG -> molecule cationice de IgG fixate pe glomeruli prin interactiuni de
sarcina electrica -> genereaza raspuns anti IgG -> depozite anti IgG fixate
la IgG atasate anterior.
3. Reactie încrucisata – Ac fata de Ag streptococici reactioneaza încrucisat cu
Ag glomerulari
4. Depunerea de CIC, dovedita de titrul crescut al CIC în ser (totusi, exista tot
mai multe dovezi pentru formarea in situ a reactiei Ag-Ac).
5. Imunitatea celulara - demonstrata de infiltratul limfocitar cu Ly CD4+ si
monocite în interstitiu în fazele precoce.
 EXPLORĂRI PARACLINICE
Examen de urină:
• produşi de degradare ai fibrinei, fibrinopeptide, D-dimeri apar în urină doar în faza iniţiala a bolii
• proteinurie – neselectiva, 0,5 – 3 g/24 ore, functie de severitatea si natura leziunilor; sdr nefrotic – f rar 5%
• hematuria – micro sau macroscopica; originea glomerulara este atestata de prezenta de hematii dismorfice,
alterate, si de cilindrii hematici
• densitatea urinară este normala; nu permite diferentierea decât de necroza tubulară acută, nu de acutizările
GNC.
Examenul sângelui

ureea – relativ crescuta < 100 mg/dl-cresteri mai mari în formele anurice > 24 ore sau febrile
creatinina normala sau moderat crescuta ; (88-177nmol/l sau 1-2 mg/dl).
reactanti de faza acuta – VSH (80 – 100 mm/h), fibrinogen ↑; Proteina C reactiva (crestere precoce, marker sensibil pentru infectia
streptococica);
 EXPLORĂRI PARACLINICE
Teste serologice – confirma infectia streptococica recentă prin prezenţa Ac anti Ag streptococice(≥90%):

- ASLO > 400u Todd, titrul maxim în 3 – 5 săptămâni de la infecţie; persistă crescut pâna la 3 luni de la episodul infecţios.
- Ac antiendostreptozina crescuţi pe o perioadă > de 12 luni ; ), anti-nicotinil adenin dinucleo-tidaza (ANAD-ază), sau anti-
hialuronidaza (AH-aza), anti-dezoxiribonucleaza B (anti-ADN-aza B), antistreptokinaza (ASK-aza ).
- Ac anti proteine M - specificitate de tip, dau imunitate specifica; apar la 4 saptamâni dupa infectie, persista ani, utili
serotipare.

În faza activa a bolii activitatea C seric si fractiunile C3 şi CH50 sunt scăzute si sunt markeri biologici importanti.
Persistenţa hipocomplementemiei peste 8 săptămâni este neobişnuită şi impune cercetarea unui focar infecţios
latent sau reconsiderarea diagnosticului (de regula GNRP)
- Hipergamaglobulinemie 75- 80%
- Cresterea crioglobuline, FR (30-40%)Ac anticolagen IV si CIC- 75%
Glomerulonefrita post-streptococică.
(A) Agregate mari de material imun (,semilune") în zona
extracapilară. Creştere a matricei mezangiale şi a celulelor (B) Microscopie cu lumină OPTICĂ ce arată
mezangiale, cu ocluzia lumenului capilar prin citoplasma inflamaţia acută a glomerulului cu neutrofile
celulelor endoteliale, leucocite şi
citoplasma celulelor mezangiale.
 EXPLORĂRI PARACLINICE

• Examene microbiologice – atestarea infectiei streptococice prin prelevari faringiene si cutanate.

• Punctie biopsie renala (PBR)- este indicată doar dacă :

- complementul seric este ormal în faza acuta
- complement seric care ramâne scazut dupa 2 luni de la debut (nefrita lupica sau membranoproliferativa ? )
- persistenta HTA si proteinuriei > 3 g/zi dupa 3 – 4 saptamâni

Prin microscopie imunofluorescentă - depozite granulare difuze ale IgG şi C3 ( aspect de „cer
înstelat“).
Depunerea extensivă a depozitelor de imunoglobuline în peretele capilarelor glomerulare („aspect de
ghirlandă")= prognostic mai rezervat.
GN POST-INFECTIOASĂ
GN poststreptococica rapid progresiva- entitate rara
Forma particulara...GNRP- MO
DIAGNOSTICUL POZITIV
• Diagnosticul pozitiv se pune pe:
I. criterii clinico-biologice:
1. absenta unei nefropatii APP
2. antecedente recente de infectie streptococica
3. debut acut cu sindrom nefritic acut
4. ASLO crescut; Complement seric scazut
5. Scaderea RFG
6. Absenta unei boli generale/sistemice

II. Criterii histopatologice:

1. proliferare endoteliala si mezangiala difuza
2. polinucleare in lumenul capilar si mezangiale
3. rareori, prezenta de humps-uri.
 EVOLUŢIE
Evoluţia GNADPS este variabilă, descriindu-se 3 căi evolutive:
1) Vindecarea completă - 80-90% ; criterii:
a. clinic - absenta sindroamelor din GNA
b. morfologic - disparitia leziunilor histologice dupa 1 an.
c. biologic - normalizarea sindromului urinar
d. functional - Clearance creatinina normal.

2) Remisiune partiala- Vindecarea “cu defect” (9%):

hematurie/proteinurie reziduală,
tulburări de concentrare urină, cilindrurie (după 1- 6 ani).

3) Cronic evolutiva spre GN cronică- IRC (1%)

Exitusul poate surveni EXTREM DE RAR in faza iniţială prin:

- IRA
- EPA
- edem sau hemoragie cerebrală
- infecţie/sepsis.
Glomerular Diseases : Fate ?!
 TRATAMENT
• Control bun al TA+ administrarea de diuretice şi restricţia de sare pentru tratamentul
edemelor,
• instituirea dializei, dacă este necesară.
• Dacă recuperarea este lentă, corticosteroizii pot fi de ajutor (forme crescentice).
• Prognosticul este de obicei bun la copii.
• Un număr mic de adulţi dezvoltă hipertensiune şi/sau BCR mai târziu pe parcursul
vieţii, de aceea, la adult, monitorizarea anuală a TA şi determinarea creatininei serice
sunt recomandate!
• Lipsesc dovezi în sprijinul profilaxiei cu penicilină pe termen lung după dezvoltarea GN.
• În GN post-infecţioase non-streptococice, prognosticul este la fel de bun dacă infecţia
subiacentă este eradicată.
Glomerulonefrita cu endocardită infecţioasă

 apare rar, la pac. cu endocardită infecţioasă sau cu şunturi ventriculoperitoneale infectate

(nefrită de şunt). Aspectele histologice similare GN postinfecţioase, dar cu leziuni focale şi
segmentare.
 GN cu semilune şi injurie renală acută (IRA) apar, în special în infecţia cu Staphylococcus aureus.
 Trat. antibiotic adecvat sau eradicarea chirurgicală a infecţiei în cazuri fulminante →
recuperarea funcţiei renale normale
 Pot apare şi în asociere cu abcese viscerale (în principal pulmonare) şi nu se distinge de GN
postinfecţioase. Complement seric=VN şi depozitele imune sunt absente la biopsie.
 Terapia antibiotică şi drenajul chirurgical al abcesului →recuperarea completă a funcţiei renale în
cca 50% din cazuri
Nefropatia cu IgA
• SINONIME -boala Berger, GN mezangială cu depozite de IgA
•  DEFINIŢIE
- Cea mai frecventă formă de NG primitivă, frecvent manifestă ca GNC; a
inlocuit ca frecvență GNPS
- cea mai frecventă cauză de hematurie în unele ţări
- crescută la adolescenţi şi adultul tânăr, mai ales in Asia/Australia
(frecventa mai crescuta a biopsiilor?)
- Europa- studiu de analiză genomică- puternica asociere cu CMH/DQ si
HLA-B (pe Crs 6p)
- caracterizată prin hematurie macroscopică recurentă, microhematurie
şi/sau proteinurie în absenţa unei boli sistemice, afectări hepatice sau
afectări joase ale tractului urinar
O clasificarea histologică Oxford a nefropatiei cu lgA (MEST-
C??)
 ETIOLOGIE
• Idiopatică
• Boală exclusiv renală
• Purpura Henoch-Schönlein= boală SISTEMICĂ
• Secundară
• Boli hepatice –etiologie: boli hepatice cronice- hepatită cronică/ciroza hepatică
toxic-etilică, stază biliară
• Boli gastro-intestinale: boala celiacă, b Crohn, adenocarcinoame
• Boli respiratorii: adenocarcinoame bronho-pulmonare, PIF, bronşiolită obstructivă,
• Boli cutanate: mycosis fungoides, psoriazis, dermită herpetiformă,
• Boli reumatologice: Spondilartrită sero-negativă, policondrită recidivantă, Sdr
Sjögren
• Boli oculare: episclerită, uveită anterioară
PATOGENIE
• răspuns imun exagerat al măduvei osoase şi al amigdalelor la Ag virali/de altă natură cu producţie crescută de
lgA1
• o anomalie în galactozilarea 0-linkată în regiunea- balama ( ”hinge”)a moleculei lgA1
• anomalii funcţionale a doi receptori lgA: CD89 exprimat pe celulele mieloide din sânge şi receptorul de transfer
(CD71) exprimat pe celulele mezangiale
• complexe imune circulante (CIC) compuse dintr-un lgG glican specific şi un anticorp lgA1 cu deficit de
galactoză.
• Complexele imune bogate în lgA depuse în mezangiul glomerular induc activarea şi proliferarea
celulelor mezangiale, dar şi sinteza şi depunerea de matrice.
• Anticorpii specifici anti-glican joacă un rol în patogeneză se pare că mai mult decât lgA1.
• Până la 50% dintre pacienţi prezintă lgA seric crescut (policlonal).

• niveluri crescute de IgA, ca şi de CIC serice care conţin IgA, rar IgG,
• formare in situ de CI + clearance defectuos al CIC / al IgA polimeric de catre proteazele bacteriene
• factor genetic - antigene HLA (DQ şi B)
 Histopatologie (MO)

expansiune mezangială: tulburările funcţionale ale tipului  de receptor Fc localizat

pe cel. PMN sunt în relaţie cu anomalii ale IgA, care
• creşterea matricei constau într-o galactozilare defectoasă a lanţurilor laterale
• proliferarea celulară ale regiunii hinge ale moleculei de IgA1
Histopatologie (IF) ME

Depozite dense mezangiale

Depozite mezangiale de Ig A (IgG, C3)
TABLOU CLINIC
Frecvent copii si barbati tineri cu:
1. Hematurie microscopică asimptomatică SAU macroscopică recurentă „sin-faringitică”, la debutul
episodului infectios acut ( respirator/gastro-intestinal viral)
2. Proteinurie subnefrotică/descoperita accidental (50%), f rar proteinurie nefrotică (5%),
succedând episoadelor
3. Descoperire întâmplătoare (HTA, IR)!!
4. Hematuria macroscopică recurentă- semn prognostic bun, pacienţii cu hematurie evidentă Dg.
precoce a bolii.
5. BRCT in 25% din cazurile cu: :proteinurie > 1 g/zi, ↑S creat, HTA, polimorfism al genei ACE (DD
isoform) si fibroză tubulointerstitială la biopsia renală.

Forme clinice speciale:

- Anomalii urinare asimptomatice
- Vasculite IgA cu GNRP
- Purpura Henoch-Schonlein- skin rash, dureri abdominale (melena), artrite/artralgii si GN mezangiala (rar crescenturi)
Tratament
• Toţi pacienţii, +/- HTA şi proteinurie, ar trebui tratati cu IECA sau un BRA, pentru a
reduce proteinuria
şi a prezerva funcţia renală.
• Pacienţi cu proteinurie >1-3 g/zi, modificări glomerulare uşoare şi funcţia renală
normală pot fi trataţi cu steroizi, cu scopul de a reduce proteinuria şi a stabiliza
funcţia renală .
• La pacienţii cu boală progresivă cu risc crescut, cu proteinurie de >750 mg/zi şi eGFR
care scade la <60 ml/min, prednisolonul singur sau cu ciclofosfamidă timp de 3 luni,
urmată de întreţinere cu prednisolon, nu a reuşit să demonstreze vreun beneficiu!
• Amigdalectomia poate reduce proteinuria şi hematuria la cei cu amigdalită
recurentă.
Sindromul Alport
• Sindromul Alport este o nefrită ereditară rară cu hematurie, proteinurie sub-
nefrotică( <1-2 g/zi), boală renală progresivă şi surditate neurologică.
• Cca 15% - anomalii oculare: lenticonus anterior bilateral, pete retiniene
maculare şi peri maculare.
• La cca 85% dintre pacienţii există o mutaţie moştenită legată de cromozomul
X, în gena care codifică lantul de colagen COL4a5, o componentă critică a
MBG.
• La purtătorii de sex feminin, penetranţa este variabilă şi depinde de tipul de
mutaţie sau de gradul de mozaicism care urmează hibridizarea
cromozomului X.
• Aceste mutaţii se prezintă ca defecte post-translaţionale în lanţurile cx3, cx4
şi cx5 şi duc la asamblarea sau plierea incorectă a monomerilor; monomerii
defecţi se degradează rapid.
• Deși în Alport MG este anormală, funcţia podocitară şi fanta de filtrare nu sunt afectate, proteinuria este
adesea uşoară, apărând se pare mai mult datorită sclerozei glomerulare, decât pierderii primare de pori.
• La unii pacienţi cu sindrom Alport şi la purtători, o membrană bazală subţire, precum cea observată în
hematuria familială benignă, este singura anomalie detectată histologic.
• Din acest motiv, graniţa dintre sindromul Alport şi hematuria familială benignă a devenit din ce în ce mai
vagă.

Tratament
 Boala este progresivă şi reprezintă aproximativ 5%
din cazurile cu progresie spre ESKD (BRCT) în
copilărie sau adolescenţă.
 Pacienţii cu BCR uşoară pot fi trataţi cu inhibitori ai
ECA/sartani pentru a atenua proteinuria.
 Dovezi experimentale în studiu- celulele stern
mezenchimale se pot diferenţia în podocite, pot repara
anomaliile membranei bazale si pot încetini rata de
progresie.
 Boala membranei bazale glomerulare subţiri
• Această afecţiune este cu transmitere autosomal dominant şi se prezintă de obicei cu hematurie glomerulară
microscopică persistentă (cilindri hematici sau hematii dismorfe).
• Diagnosticul se face cu ajutorul biopsiei renale, care demonstrează subţierea membranei bazale GLOM capilare la
ME.
• Afecţiunea a fost sub-diagnosticată şi este mult mai frecventă decât se credea anterior.
• Prognosticul funcţiei renale este de obicei foarte bun dar unii pacienti dezvoltă insuficienţă renală de-a lungul deceniilor.
Niciun tratament, nu are un cu beneficiu cunoscut.