Nefrologie Curs Combinat Cu LP

Curs nr.
NEFROPATII GLOMERULARE
Sef de lucrari Dr. Zaharie Sorin Ioan

UMF Craiova
Aparatul reno-urinar
Rinichiul
❑ organ pereche , cu forma de
bob de fasole, situat sub diafragm
adiacent de coloana vertebrala
❑ Divizat la exterior de corticala
iar la interior de medulara
(piramide si coloane renale)
Functiile rinichilor
❑ 1. de excretie a produsilor rezultati din metabolime:

▪ CO2 si H2O: produsi finali ai metabolismului carbohidratilor si lipidelor
▪ Urea si alti acizi: produsi finali ai metabolismului proteinelor (pe care
doar rinichii ii pot excreta)
 2. de mentinere a echilibrului hidro –electolitic
 3. produc eritropoietina si renina
▪ Eritropoietina participa la productia de eritrocite in maduva
hematogena
▪ Renina participa prin sistemul renina angiotensina aldosteron la
reglarea presiunii arteriale
Nefronul
▪unitatea morfologica si functionala

a rinichiului
▪ in medie 1 milion de nefroni in
fiecare rinichi
▪ Componente:
1. Glomerul
2. Tubi si intestitiu
• Tubi P, D
• Artera si vena renala
• Interstitium
Glomerulul
 Ghem de capilare alimentate cu sange de arteriola aferenta

glomerulara, se continua cu arteriola eferenta
 Membrana de filtrare glomerulara - 3 straturi:
◼ Intern : endoteliu capilar fenestrat
◼ mijloc: membrana bazala
◼ Extern : celule endoteliale capilare (with foot processes and
filtration slits)
 Celule mezangiale : celule contractile fagocitare care
mentin ghemul capilar reunit; regleaza calibrul capilarelor
influentand filtrarea glomerulara
Tubii renali
 Reabsorb majoritatea urinii filtrate de glomeruli;

 secreta in fluidul tubular unii compusi inutili
organismului;
 Reguleaza balanta H2O
 Capatul proximal : capsula Bowman

 Capatul distal: se continua cu tubii colectori
Conditii necesare pentru functionarea
normala a rinichilor
 Flux sangvin liber spre

capilarele glomerulare
 Filtru glomerular cu
functie normala
(restrictioneaza
trecerea eritrocitelor si
proteinelor)
 Flux urinar normal
Clasificarea bolilor renale
Nefropatii glomerulare
1. Nefropatii glomerulare
Nefropatii tubulare
Nefropatii vasculare
2. Nefropatii tubulo-interstiţiale
3. Nefropatii vasculare
Nefropatii interstiţiale
8
Definitia nefropatiilor glomerulare
▪ sunt afecţiuni ale glomerulului ,

▪ cu etiologie variată, plurifactorială sau necunoscută,
▪ produse prin mecanisme predominant imunologice,
▪ caracterizate histopatologic prin leziuni iniţiale
predominant glomerulare: proliferări celule rezidente,
leziuni ale MBG, depozite de substanţe, hialino-scleroză etc
▪ clinic prin: proteinurie asociată cu hematurie, edeme, HTA şi
disfunctie renala (IRA / BCR)
▪ Evolutie variabila, frecvent spre boala cronica de rinichi
(BCR)
Nomenclatura NG
 "boli glomerulare” (în engleză “glomerular diseases”)
cuprinde toate afecţiunile glomerulare acute, subacute
sau cronice.
 NB – biopsia renala permite dg de certitudine:
▪ “glomerulonefrită” presupune existenţa proliferării celulare
(endotelială, epitelială, mezangială) pe fragmentele de
parenchim renal recoltate prin biopsie renală.
▪ “glomerulopatie” - bolile glomerulare care nu prezintă
leziuni proliferative celulare
Corpusculul renal =
Ghem capilar (glomerul) + Capsula Bowman
Corpusculul renal =
Arteriola eferentă
Arteriola aferentă Membrana de filtrare

Tub renal
glomerulară
Epiteliu parietal
Capsula Bowman
Spaţiu filtrare
Epiteliu visceral
Ghem capilar
Corpusculul renal
 Celule
a) Rezidente
◼ Endoteliale
◼ Mezangiale
◼ Epiteliale:
◼ viscerale (podocite)
◼ parietale
b) Celule migrate
 Ţesut de susţinere
a) Membrane bazale Corpuscul renal (MO) =
glomerul (ghem vascular)
b) Matrice extracelulară capsulă Bowman +
13
Ansa capilară glomerulară (ME)
14
Leziuni elementare glomerulare
Tip de leziune Descriere Localizare
▪ Proliferări ▪ creşterea numărului de a) Intracapilar (endocapilar) –

celulare celule rezidente celule endoteliale sau mezangiale,
leucocite
sau b) Extracapilar – celulele
▪ infiltrat inflamator
epiteliale parietale ale capsulei
Bowman (formare semilune)
▪ Leziuni ale • Îngroşări
membranei • Subţieri
bazale • Clivări longitudinale
glomerulare • Rupturi
▪ Depozite -Granulare - Versant extern MBG
-Liniare (extramembranar / subepitelial)
- Versant intern MBG
(endomembranar/ subendotelial)
▪ Scleroza apariţia de material omogen, non-

glomerulara fibrilar, asemănător chimic şi
ultrastructural MBG sau matricei
mezangiale
▪ Hialinoza acumulare de material eozinofil
▪ Fibroza depunere de colagen tip I, II
▪ Necroza
Depozite:
Localizare
Versant extern
(extra/epi-membranar,
subepitelial)
Granulare
Mezangiu
Liniare
Versant intern
(endomembranar,
subendotelial)
Organizate/Amorfe
17
Clasificarea NG
 NU există o clasificare unanim acceptată
 motive:
- tabloul clinico-biologic variat

- substratul histologic (cunoscut doar la unii pacienţi,
de obicei cu suspiciune de NG cronice, la care este
indicată biopsia renală)
- etiologia (necunoscută sau plurifactorială).
Clasificarea NG
◼ Etiologica
- NG primitive (idiopatice): boala de organ, cu
etiologie necunoscuta
- NG secundare (etiologie cunoscuta, deseori
afectare extra-renala )
◼ Histologica
- NG proliferative = glomerulonefrite
- NG neproliferative = glomerulopatii
◼ Evolutiva
-NG acute
-NG subacute (rapid progresive)
-NG cronice.
Biopsie renala - Forme histologice de NG
A. NG proliferative (glomerulonefrite):
1. GN proliferative mezangiale
2. GN proliferativă extracapilară (rapid progresivă) (GNRP)
3. GN membrano-proliferative (tip I, tip II) (GNMP)
B. NG neproliferative (glomerulopatii):
- glomerulopatia cu leziuni minime (GLM)
- glomeruloscleroza focală şi segmentară (GSFS)
- nefropatia membranoasă (NM)
- glomeruloscleroza diabetică
- glomerulopatii ereditare : sindromul Alport, boala Fabry
- boala membranelor bazale subţiri
- glomerulopatii fibrilare şi imunotactoide.
Clasificarea clinico- biologica a NG
1. Cu sindrom NEFRITIC
 Glomerulonefrite acute
 Glomerulonefrite subacute
2. Cu sindrom NEFROTIC
 Glomerulonefrite cronice (primitive/secundare)
1. Nefropatia cu leziuni glomerulare minime (NGLM)
2. Nefropatia glomerulară (extra/epi-) membranoasă (GEM)
3. Glomeruloscleroza focală şi segmentară (GSFS)
4. Glomerulonefrita membrano-proliferativă (GNMP)
3. Cu ANOMALII URINARE ASIMPTOMATICE
 Glomerulonefrite cronice (primitive/secundare)
5. Glomerulonefrita cu depozite mezangiale de IgA (b. Berger)
21
Clasificare NG – evolutiva, histologica
A) Glomerulonefrite acute
1. Glomerulonefrita proliferativă (endocapilară) acută difuză
2. Glomerulonefrita proliferativă acută focală şi segmentară
B) Glomerulonefrite subacute
(rapid progresive, cu formare de semilune)
C) Glomerulonefrite cronice (primitive/secundare)
1) Nefropatia cu leziuni glomerulare minime (NGLM)
2) Nefropatia glomerulară (extra/epi-) membranoasă (GEM)
3) Glomeruloscleroza focală şi segmentară (GSFS)
4) Glomerulonefrita membrano-proliferativă (GNMP)
5) Glomerulonerita cu depozite mezangiale de IgA (b. Berger)
6) Glomerulonefrite fibrilare/imunotactoide
22
NG secundare
◼ infecţioase
◼ toxice/medicamente: saruri de aur, Captopril, AINS
◼ metabolice: diabet zaharat, amiloidoza, boala Fabry
◼ autoimune:
colagenoze - LES, sclerodrmia, dermatomiozita, PR
vasculite – purpura Henoch Schonlein, granulomatoza
Wegener, sindrom Goodpasture, crioglobulinemii
◼ disproteinemii (mielom multiplu etc)
◼ neoplazii
◼ boli ereditare
◼ postiradiere
◼ posttransplant renal
Diagnosticul nefropatiilor glomerulare
◼ Date anamnestice
◼ Medicamente nefrotoxice (AINS, IECA,
penicilamina, aur, mercur )
◼ Infectie ORL recenta (GNA poststrept, virala,
granulomatoza Wegener, nefropatia cu IgA)
◼ Cancer – tumori solide, boala Hodgkin (NG
leziuni minime) sau non Hodgkin (GNMP)
◼ Istoric familial de afectare renala si tulburari
auditive (sindrom Alport)
Nefropatiile glomerulare - diagnostic
◼ Examen clinic
◼ Inspectie –
◼ edeme palpebrale (GNA)
◼ edeme declive , mi, pufoase (SN)
◼ alopecie, rash facial, purpura reliefata
(LES)
◼ Palpare – Adenopatii (limfoame H/NH)
◼ Ecografie renala
◼ Examene biologice
◼ hemograma
◼ uree serica si creatinina serica
◼ electroforeza proteinelor serice
◼ teste imunologice: CIC, C3, IgG, Ig A, Ig M, crioglobuline, Atg Hbs ,
Atc anti HCV, ASLO Atc ant MBG, Atc anti ADN nativ
◼ examen sumar urina
◼ urocultura
◼ proteinuria/24 ore sau albumina/creatinina
urinara
◼ Biopsia renala ►dg de certitudine
Clinical Approach to Glomerulonephritis
 Based upon Serum Complement
Adapted from MP Madaio, JT Harrington. Current concepts. The diagnosis of acute glomerulonephritis.
N Engl J Med 309:1299. 1983
Forme clinico-biologice de NG
Injurie renala
acuta
(izolata)
Proteinuria – Sindrom
asimptomatica nefrotic
Forme
clinice
Hematuria – NG Sindrom
asimptomatica nefritic acut
Hipertensiune
arteriala Sindrom
(izolata) nefritic cronic
Forme clinico-biologice de NG (1)
Asymptomatic Nephritic Syndrome

Proteinuria 150 mg to 3 g Oliguria
Hematuria > 5 RBC/ hpf Hematuria; RBC casts
Non Nephrotic proteinuria
Macroscopic Hematuria Edema, Hypertension
Brown/red urine, painless Acute renal failure
Synpharyngitic, or post Nephrotic Syndrome
infectious Proteinuria > 3.5 g/1.73 m2
Asymptomatic hematuria ±
Hypoalbuminemia
proteinuria between episodes
Edema; Lipuria
Hypercholesterolemia
Forme clinico-biologice de NG (2)
Rapidly Progressive
Glomerulonephritis
Acute Renal Failure (doubling of
Chronic Glomerulonephritis
creatinine or 50% decrease in
GFR in 3 months) Hypertension
Hematuria; red cell casts Chronic kidney disease (low
GFR)
Hypertension
Proteinuria
> 50% crescent formation on
biopsy Shrunken kidneys on US
Other features of vasculitis
Sindromul nefritic - “diagnostic de etapa”
 Sindrom nefritic acut  Sindrom nefritic cronic

(GNA) (GNC)
- Edem nefritic - Edeme prezente doar în
(palpebral) puseele de acutizare
-- HTA este mult mai
- HTA usoara/moderata frecventă şi severa
- proteinurie - proteinurie persistenta,
0,5 – 2 g/zi
- Hematurie ± cilindri - hematurie microscopica,
hematici persistenta
- injurie renala acuta - cilindrii granuloşi sunt mai
frecvenţi
(IRA), frecvent - BCR se instalează
progresiv şi este ireversibilă
Sindromul nefrotic
 Proteinurie peste 3,5 g/24ore (> 2,5mg/min)
sau
Raport albumina urinara/ creatinina urinara > 2200
mg/g
 hipoproteinemie sub 3 g/dl
 hipercolesterolemie peste 300 mg/dl.
 Cu cît proteinuria este mai mare, cu atît apariţia
manifestărilor clinice ale sindromului nefrotic este
mai precoce
 Hipoalbuminemia care rezultă explică
majoritatea celorlalte manifestări, edemele fiind
definitorii în acest sens.
Tablou clinic SN
● Edem nefrotic (hipoproteic)

moale, pufos, lasa godeu,
nu se indureaza
-zona periorbitala,
- membre inferioare
- Seroase (pleura, peritoneu,
- pericard) → anasarca → dispnee
•± Simptome & semne ale SN secundar

● Examen urina - Dipstick - proteinuria 3+
Tipuri de SN
SN pur SN impur
proteinurie > 3,5g/24ore proteinurie > 3,5g/24ore
± hematurie
± HTA
± BCR
SN pur mai frecvent la copii

SN impur cu frecventa egala adulti/copii
Cauzele sindromului nefrotic
Patogenia SN
Cauze de Sindr. Nefritic / Nefrotic
 Nefrotic (Proteine)  NefrItic (hematii +/-cilindri)

 3 Boli sistemice  3 Autoimune
 Diabet  GN Poststrep
 LES  Nefropatia cu IgA
 AmiIoidoza  Sdr. Goospasture (GNRP tip I)
 1 “membrana” (MBG)  1 “membrana” (MBG)
 GN Membranoasa  GN Membrano-proliferativa
 2 altele  2 altele
 GN lez minime  Alte GNRP (Crescentica)
 GN Focal Segmentala  Alport (defect collagen IV)
Clinical Pathways for the Pathogenesis of
Glomerular disease
Asymptomatic Macroscopic Nephritic Syndrome Nephrotic Syndrome

hematuria Hematuria
RPGN
Glomerular
Disease
Chronic Glomerulonephritis
ESRD
Glomerulonefritele acute (GNA)
1. Glomerulonefrita proliferativă
(endocapilară) acută difuză
2. Glomerulonefrita proliferativă acută

focală şi segmentară
Glomerulonefritele acute (GNA)
 GNA reprezintă un grup de afecţiuni cu etiologie variată
(primitive/secundare),
 Clinic - sindrom nefritic acut (oligurie, hematurie,
proteinurie, cilindri hematici, edeme ale membrelor
inferioare, HTA, eventual IRA)
 Histologic:
- proliferare difuză sau focala (localizată) a celulelor
endoteliale, mezangiale şi epiteliale
- cu depozite de Ig, complement şi fibrină la nivelul MBG
INFLAMAŢIE GLOMERULARĂ
Shuntarea circulaţiei
↓ Aria de filtrare in capilarele
↓ FG glomerulare
PIERDEREA
ECHILIBRULUI
GLOMERULO-TUBULAR Reabsorbţia
↓ Debitul urinar
tubulara inadecvată
↓ cantităţii de filtrat
glomerular spre tubii distali
↑ reabsorbţia tubulară distală
Retenţie de fluide + Na EDEM

Etiologia GNA
A. NG acute primitive (idiopatice)

GN membrano-proliferativă
GN cu depozite mezangiale de IgA
B. NG acute secundare
NG acute secundare
Infecţioase Boli sistemice Diverse
● bacteriene LES Sindr. Guillain- Barre
GN acuta Vasculite Boala serului
poststreptococică Sindrom Goodpasture Vaccin DTP
GN postinfecţioase Microangiopatii Medicamente
nestreptococice
● virale trombotice Toxice exogene etc.
Hepatită B
Rujeolă
Varicelă
V citomegalic
v. Epstein Barr
v. Coxackie / Echo
● parazitare
Malarie
Toxoplasmoză,
Schistosomiază
Filarioză
● alţi agenţi
Rickettsia
Fungi
GNA poststreptococică
 Epidemiologie
- cea mai frecventă GNA postinfecţioasă (60-68%)
- prevalenţă dublă la bărbat faţă de femeie.
 Etiologie
- streptococul β hemolitic de grup A, tipurile nefritigene (mai

ales tipul 12)
- localizările infecţiei streptococice: amigdale, rinofaringe,
căile aeriene superioare, urechea medie, sinusurile
paranazale, tegumente.
 Patogenie mecanism imun - reacţia antigen – anticorp, cu
fixare de complement care are loc la nivelul capilarelor
sau MBG
Patogenia GNA postreptococica
Tablou clinic GNA poststreptococică
 Debutul bolii
- în 2/3 din cazuri se face printr-o infecţie acută la
nivelul căilor aeriene superioare : amigdalite, otite,
sinuzite, laringite, bronşite.
- mai rar - scarlatina sau reumatism articular acut.
 Faza de latenţă - cu durată variabilă (10-14 zile),

dominată de astenie fizica
Tablou clinic al GNA poststreptococică
 Perioada de stare - debutul real al bolii:

● dureri lombare
● febră, frison
● sindrom nefritic acut :
- Edem nefritic - edem moale, pufos, nedureros, la
pleoape, faţă şi maleole
- HTA instalată acut (HVS absentă, FO normal), cu
valori moderate şi risc de apariţie a EPA şi
encefalopatiei hipertensive (1/4 din cazuri)
Tablou biologic al GNA poststreptococică
- Sindrom urinar
- oligurie
- Proteinurie non-nefrotică (<3g/24ore)
- Hematurie (macroscopică la >50% din cazuri)
leucociturie inferioara hematuriei
- ± Cilindrurie (cilindrii hematici)
- IRA - retenţie azotată importantă (creşteri ale ureei

şi creatininei serice (la >1/3 din cazuri) cu
reducerea ratei de filtrare glomerulara (RFG)
Evaluarea imagistica a GNA poststreptococică
Ecografia renala evidentiază rinichi măriţi de volum

cu lărgirea zonei parenchimatoase, care este uşor
hipoecogenă.
Examenul histologic in GNA poststreptococica
 Indicatiile biopsiei renale (Cameron):

● GNA cu oligurie sau anurie
● GNA cu IRA care nu revine la normal în 4 săptămâni
● Persistenţa HTA peste 4 săptămâni
● Persistenţa unui sindrom nefrotic peste 4 săptămâni
● Absenţa normalizării valorilor complementului seric
după 8 săptămâni (C3 ↓ peste 8 saptamani)
Examenul histologic GNA poststreptococica
 Microscopia optică
- glomeruli măriţi de volum,
- proliferarea celulelor
endocapilare (endotelială
şi mezangială),
- Infiltatre cu
polimorfonucleare
- depozite de fibrină (humps)
pe versantul extern al
MBG.
 Imunofluorescenţa
evidenţiază în mod
constant depozite
granulare de C3 şi IgG
subepitalial, de-a
lungul MBG.
 Microscopia
electronică
- proliferarea celulelor
glomerulare şi
- depozite electrono-
dense în spaţiul
subepitelial şi în
mezangiu.
Diagnosticul GNA poststreptococică
 Esenţiale pentru diagnostic sunt:

-Antecedente nefrologice negative (absenţa unei
nefropatii);
- Prezenţa unei infecţii streptococice (faringo-amigdaliene,
cutanate) în urma cu 10-14 zile.
- titrul ASLO crescut sau anti-DNA aza;
- exudat faringian– streptococ beta hemolitic grup A
- Complement seric scazut- total (CH50), fracţiunile C1, C 4

- Sindrom nefritic acut
Evoluţia GNA poststreptococică
 Factori de risc: virulenţa germenilor, reactivitatea

organismului, precocitatea instituirii şi corectitudinea
tratamentului.
 Modalităţi evolutive:
- vindecare completa (90%) – 3-6 luni până la 1 an.

- cronicizare (5%) - cu persistenţa semnelor clinice şi
biologice sau acestea dispar pentru o perioadă de
timp; după mai mulţi ani reapar semnele GNC.
- agravare(5%) cu tabloul clinic al GN rapid progresive.
Factori prognostici in GNA poststreptococica
- vîrsta - prognosticul este mai sever la adulţi decît la copii

- sindromul nefrotic (proteinurie> 3,5 g/zi) este un element
de prognostic nefavorabil
- Hematuria macroscopica recidivante au un prognostic
favorabil
- HTA necontrolata accelereaza IR şi expune la complicaţii
vasculare
- tipul histopatologic - reprezintă elementul fundamental în
aprecierea prognosticului
Complicaţiile GNA poststreptococice
 Injurie renală acută

 Insuficienţa cardiacă – anunţată de trecerea de la
bradicardie la tahicardie pana la EPA
 AVC Hemoragic – mai ales la vârstnici
 Eclampsia cu crize convulsive
 Infecţii – pneumonii, bronhopneumonii, infecţii
urinare, cutanate.
Tratamentul GNA poststreptococica
 Tratamentul profilactic:
1. al bolii
tratarea infecţiilor streptococice cu Penicilină 400
000 UI administrată la 4-6 ore, 14-21 zile.
2. al complicaţiilor – constă în tratarea cât mai
precoce şi mai corectă a complicaţiilor.
3. a recăderilor se face prin prelungirea tratamentului
până la vindecarea GNA.
 Tratamentul curativ
a. Regim igieno- dietetic:
- repaus la pat în perioada edemelor, HTA şi hematuriei.
- regimul dietetic hipoproteic în caz de retenţie azotată,
- aport hidric/24 ore = diureza + 700 ml.
b. Tratamentul antiinfecţios
- Penicilină 400 000 UI la 4-6 ore i.m. 14-21 zile, apoi
- Moldamin
- - 1 200 000 UI / săptămâna timp de 3 luni, apoi
- - 1 200 000 UI la 2 săptămâni timp de 2-4 ani dacă

boala a apărut la adult sau până la vârsta de 40 ani
dacă boala a survenit la copil.
- Eritromicină 7-10 zile (in caz de alergie la Penicilina):
- 250 mg la 6 ore la adult,
- 40 mg/kgcorp/zi la copil.
c. Tratamentul simptomatic:
♦ diuretic (sindromul edematos şi HTA);
-diuretice de ansă : furosemid, torasemid
- se evită diureticele antialdosteronice : spironolactona,
amiloridul şi triamterenul
♦ medicaţie hipotensoare:
- diuretice de ansa
- blocanţi ai canalelor de calciu: ex amlodipină 10mg/zi,
- inhibitori ai enzimei de conversie: enalapril 2x10mg/zi,
perindopril 2x5mg/zi,
- inhibitori adrenergici cu acţiune centrală: clonidină 3x 1
tb. de 0,150 mg/zi, rilmenidinum cp de 1mg, 1cp/zi
GNA postinfectioase nestreptococice
1. GNA postinfecţioasă bacteriană

 Infecţii pneumococice
 Infecţii cu meningococ
 Infecţii stafilococice (rar).
 endocardita bacteriana subacuta
 abcese viscerale
 nefrita de shunt
Sunt prezente semnele clinice ale bolii de baza la

care se adaugă manifestările clinico-biologice ale
unui sindrom nefritic acut
GNA postinfectioase nestreptococice
2. GNA virotice
a) GNA virotică epidemică
b) nefrita de campanie cu caracter epidemic, extrem
de hidropigenă.
3. GNA din infecţiile cu protozoare
 Cele mai frecvente GNA sunt semnalate în cursul
infestărilor cu toxoplasma Gondi, histoplasma şi cu
plasmodium falciparum.
 Diagnosticul etiologic se formulează pe baza
testelor serologice.
GNA toxic-alergice
 după seroterapie,
 după vaccinări,
 după unele medicamente,
 după unele intoxicaţii alimentare,
 toxice industriale,
 substanţe anestezice.
Glomerulonefritele rapid progresive
 NG caracterizată
▪ Clinic prin IRA cu evoluţie rapidă spre BCR
▪ Histologic printr-o proliferare intensă extracapilară
(formare de semilune epiteliale în spaţiul urinar)
▪ Patogenic
▪ TIP I (anticorpi anti MBG) = Idiopatic – sindr. Goodpasture
▪ TiP II (CIC) = Idiopatic, postinfectios, LES, purpura Henoch –
Schönlein
▪ TiP III (pauci –imuna ) = Sindrom Wegener’s (cANCA), Poliangeita
microscopica (pANCA)
▪ Etiologic :
- GNRP primitive (idiopatice)
- GNRP secundare
Clasificarea GNRP secundare
 1. GNRP secundare produse de agenţi infecţioşi:

- GNRP difuză acută poststreptococică
- GNRP din endocardita bacteriană subacută
- GNRP din abcesele viscerale
- GNRP produsă de virusul hepatitic B şi C
- GNRP din infecţiile cu mycoplasme
- GNRP din histoplasmoză
 2. GNRP secundare din bolile multisistemice:

- Lupusul eritematos sistemic (LES)
- Sindromul Goodpasture (Ac anti-MBG cu hemoragie
pulmonară)
- Purpura Henoch-Schőnlein
- Poliangeitele sistemice:
▪ Poliangeita microscopică (cu pANCA)
▪ Granulomatoza Wegener (cu cANCA)
▪ Sindromul Churg-Strauss
- Crioglobulinemia mixtă (IgG/IgM) din hepatita C

- Policondrita recidivantă
- Carcinoame (plămân, vezică urinară, prostată)
- Limfoame
 3. GNRP secundare produse de medicamente:
- Allopurinol
- Rifampicină
- Penicilamină
- Hidralazină
Patogenia GNRP
GNRP:
 Tipul I - GNRP cu Ac anti MBG
 Tipul II - GNRP prin complexe imune; in circulaţie se

formează CIC care se depun la nivelul MBG sau se pot
forma CI in situ.
 Tipul III - GNRP pauciimună sau GNRP asociată cu
vasculita include pacienţi cu anticorpi ANCA pozitivi

fără semne de vasculită sistemică.
Manifestări clinice in GNRP
Există mai multe modalităţi de debut :

 Debut Brutal –
 - hematurie macroscopică,
 - febră, cefalee
 debut cu aspect de purpură reumatoidă – erupţie

purpurică, colici abdominale, artralgii, melenă
 debut insidios – descoperire întâmplătoare a unei
proteinurii, hematurii sau HTA
 debut în doi timpi – iniţial proteinurie apoi se
descoperă BCR cu evoluţie rapidă
Manifestari clinice in GNRP
 IRA este prin constanţa şi gravitatea sa, trăsătura
determinantă a GNRP
- in general, se observă oligurie, care apare la 10 -
30 zile după primele simptome, urmată
qvasiconstant de anurie
- există şi cazuri de IRA cu diureză conservată.
 edemele sunt rare, discrete
 TA este adesea normala, in contrast cu gravitatea
disfunctiei renale. O HTA uşoară apare rareori.
Răsunetul său rămîne moderat, aşa cum
demonstrează FO.
Explorarea paraclinica in GNRP
In urina:
- hematuria microscopică rareori macroscopică, de tip
glomerular (hematii dismorfe)
- proteinuria neselectiva; rareori este prezent
sindromul nefrotic.
- produşii de degradare ai fibrinei (PDF) sunt crescuţi
- sedimentul urinar este ,,telescopat” cu cilindri
eritrocitari , granuloşi şi chiar leucocitari.

- NB: GNRP este nefropatia cu cel mai ,,bogat”
sediment urinar.
Explorarea paraclinica in GNRP
Explorări sangvine
- anemie, leucocitoza
- sindrom inflamator (VSH, FG, CRP cresc)
- valori crescute ale ureei, creatininei şi a acidului uric
seric. In toate cazurile ureea serica creşte rapid,
atingînd 200 mg/dl în 2 – 4 săptămîni
- rezerva alcalina scade (acidoza)
- Hiperkaliemie (K seric > 5 mEq/l)
- cresc PDF
- cresc IgA, IgG, γ – globulinele
- complement seric normal in 90% din cazuri
- Ac anti – MBG, CIC, ANCA
Examenul histologic in GNRP
 Microscopie
optica
proliferare
epitelială
(semilune) în
peste 60% din
glomeruli.
GNRP -aspect histologic in imunofluorescenta (IF)
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015

Evolutia si complicatiile GNRP
 Evoluţie nefavorabilă spre boală cronică de rinichi.

 Prognosticul este rezervat, în absenţa unei terapii
agresive.
 Complicaţii
- Injurie renală acută
- Boală cronică de rinichi stadiul terminal
- Edem pulmonar acut
- Complicaţii ale tratamentului corticosteroid
si imunosupresor
Tratamentul GNRP
1. Regim igieno-dietetic si tratament simptomatic

similar celui din GNA poststreptococica
2. Tratamentul patogenic:
 Corticoterapie
- puls terapie cu Metil-prednisolon 7-15 mg/kgc/zi

( max.1g/24 ore), timp de 3 zile consecutiv, urmată de
- Prednison 1mg/kgc/zi cu scădere treptată a dozei.
Tratamentul GNRP
 Imunosupresoare: ciclofosfamida
- oral 2-3 mg/kg corp/zi , fie
- injectabil i.v. 500 -700 mg/m2, o dată pe lună, 6-
12 luni.
 Plasmafereza se efectuează în asociere cu terapia
patogenică (cortizon + imunosupresoare) in GNRP
cu Ac anti MBG.
Se folosesc 4 litri plasmă pe zi sau la 2 zile, folosind
albumină 5 % ca lichid de înlocuire.
Nefropatii glomerulare cronice
 Definiţie: sunt boli renale bilaterale cu evoluţie de
peste 2 ani, determinate de leziuni localizate
predominant la nivelul glomerulilor renali
 Date epidemiologice:
În funcţie de etiologia NG cronice, predomină
cele primitive, fără un agent cauzal identificat,
acestea constituind 70-80% din totalul NG cronice .
La pacienţii cu BCR în stadiul 5, NG cronice
reprezintă cea mai frecventă nefropatie de bază în
Europa (inclusiv în România)
Forme clinico-biologice de NG cronice
 sindrom nefritic cronic

 sindrom nefrotic
 anomalii urinare asimptomatice (hematurie şi/sau
proteinurie).
NG cronice primitive
 NG cronice primitive reprezintă un grup de NG de

etiologie necunoscută, care nu asociază afectare
extrarenală.
 Diagnosticul de NG primitivă este stabilit după
excluderea cauzelor cunoscute (secundare) de NG
cronică
Clasificarea histologica a NG cronice
primitive
 glomerulopatia cu leziuni minime (GNLM)
 glomerulopatia cu scleroză segmentară şi focală
 glomerulopatia membranoasă (nefropatia
membranoasă)(NM)
 glomerulonefrita cronică proliferativă mezangială:
▪ cu depozite de Ig A şi C3 (nefropatia cu Ig A)
▪ cu depozite de Ig M şi C3
 glomerulonefrita cronică membrano-proliferativă
(GNMP)
Interrelaţii clinico histologice în NG cronice
sindrom nefritic cronic

sau
anomalii urinare
asimptomatice
GNC proliferativă GNC proliferativă

GNC membrano-
mezangială cu depozite mezangială cu
proliferativă
de Ig A depozite de Ig M si C3
Interrelaţii clinico histologice în NG cronice
sindrom nefrotic
(SN)
glomerulopatia cu
glomerulopatia cu nefropatia scleroză
leziuni minime membranoasă segmentară şi
focală
Principii generale de terapie in NG (1)
1. Tratamentul nespecific
 Dietă:
- hipoproteică (0,8-0,9g/Kgcorp/zi) la pacienţii cu

RFG sub 60 ml/min/1,73m2,
- hiposodată (la pacienţii cu edeme şi/sau HTA),
- hipolipidică (care se asociază cu dislipidemie izolată
sau SN).
 Tratament medicamentos:
- medicaţie hipolipemiantă (statine) dacă dieta

hipolipidică nu controlează dislipidemia;
- medicaţie diuretică pentru controlul edemelor
❑ medicaţie antihipertensivă
▪ TA „ţintă” <130/80 mmHg,
▪ de preferat cu IECA sau blocanţi ai receptorilor de
angiotensină (ARB), care au şi efecte antiproteinurice;
❑ medicaţie anticoagulantă pentru prevenţia

evenimentelor trombo-embolice (embolie
pulmonară, tromboză de vena renală) la pacienţii cu
hipoalbuminemie severă (<2,5 mg/dl).
3. Tratamentul patogenic
▪ are ca obiective inducerea remisiunii bolii şi ulterior
menţinerea ei, prin reducerea (chiar dispariţia) proteinuriei
şi stabilizarea sau încetinirea declinului RFG.
▪ Agenţi imunosupresori utilizaţi frecvent în diferitele tipuri
de NG primitive sau secundare sunt:
- corticosteroizii (Prednison, Metil- Prednisolon)
- agenţii alkilanţi (Ciclofosfamida, Clorambucil)
- Ciclosporina A.
- Azatioprina
- Mycofenolat mofetil
▪ Aceste medicamente cu posibile efecte toxice pe termen
scurt îmbunătăţesc prognosticul renal şi cresc supravieţuirea
pe termen lung.
Nefropatia proliferativa cu depozite
mezangiale de IgA (boala Berger)
Nefropatia cu IgA - NG primitivă cu depozite
mezangiale de Ig A (boala Berger)
- cea mai frecventă nefropatie glomerulara în lume
-10% din pacienţiremisie completă a anomaliilor

urinare
-25% din pacienţi  spre stadiul 5 al bolii cronice de
rinichi
Patogenia nefropatiei cu Ig A
 Formele familiale de IgA : probabil

subdiagnosticate, se intalnesc peste tot in lume
 IgA : determinism multiplu (loci sugestivi implicati
au fost identificati pe cromozomii 6q22- 23 , 2q36,
4q26-31, 17q12-22, 3p24-23
 Nu s-a stabilit exact prezenta unei gene cauzatoare
 Mecanisme patogenice: defectele in galactozilarea
IgA 1 care duc la formarea CIC
Epidemiologia nefropatiei cu Ig A
 cea mai frecventă NG primitivă în lume (20-50% din

totalul biopsiilor renale pentru NG primitive cronice)
 mai frecventa la sexul masculin (B/F = 2/1)
 apare la orice vârstă, incidenţa maximă fiind în
decadele a-2-a şi a -3-a de vârstă
 există situaţii de agregare familială a bolii în nordul
Italiei şi sudul SUA.
Diagnosticul nefropatiei cu Ig A
Modalităţile clinico-biologice de prezentare ale

nefropatiei cu Ig A sunt :
 episoade de hematurie macroscopică recidivantă, în
60% din cazuri, precedate cu aproximativ 48 de ore
de o afecţiune respiratorie şi mai rar digestivă;
 hematurie microscopică persistentă, asociată cu
proteinurie non-nefrotică (sub 3,5 g/zi); hematiile
sunt frecvent dismorfe, asociate cu hematii eumorfe;
 sindrom nefrotic (10%-20%) cu prezenţa edemelor
hipoproteice şi a anomaliilor biologice caracteristice;
 sindrom nefritic acut.
Diagnosticul nefropatiei cu Ig A
 HTA este frecventă, rareori fiind severă.

 RFG este normalâ de obicei la momentul stabilirii
diagnosticului.
 În ser se constată :
- creşterea valorii IgA serice şi a CIC cu Ig A1;

- valoare normală a complementului seric;
Examen histologic in nefropatia cu Ig A
 proliferare mezangiala
cu depunere de CI la nivel
glomerular ( IgA si in
procente variate IgM si
IgG), depozite de
complement C3
Clasificarea histologica (OMS) a nefropatiei cu Ig A
 I leziuni minime
 II cresterea celularitatii mesangiale
 III proliferare focal segmentala in > 50% din
glomeruli
 IV proliferare/scleroza difuza mesangiala
 V glomeruloscleroza difuza in > 80% din glomeruli
Diagnosticul nefropatiei cu IgA
 Episoade de hematurie macroscopica recidivanta

 valori crescute ale IgA seric
 Aspect histologic tipic
Evolutia si prognosticul nefropatiei cu Ig A
 Evoluţie
- prelungită în majoritatea cazurilor, cu episoade de
hematurie care se reduc treptat,
- remisiune spontană în 5% din cazuri ,
- lent progresivă spre BCR stadiul terminal în 25-50 %
din cazuri după 20 de ani de evoluţie
 Prognosticul este favorabil în general, fiind NG cu cea
mai lentă evoluţie spre BCR în stadiul 5.

Prognosticul nefropatiei cu Ig A
 Proteinuria este cea mai importantă anomalie

urinară cu valoare prognostică.
 Pacienţi cu proteinurie > 3,5 g/24h prezintă o

scădere cu 9 ml/min a RFG în fiecare an, în timp
ce pacienţii cu proteinurie de 1-3,5 g/24h, au o
pierdere anuala de RFG de 6-7 ml.
Tratamentul nefropatiei cu Ig A
 Evaluarea riscului de progresie spre BCR (Fara grad):

- depistarea cauzelor secundare de N cu Ig A
- monitorizarea in timp a proteinuriei, TA si RFG
- modificariel histologice pot aprecia prognosticul
KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Inter. Suppl. 2012;2:143-53
 Terapia antihipertensiva si antiproteinurica
- recomandam IECA / sartan cand proteinuria>1 g/zi, cu
cresterea dozelor in functie de TA (1B)
- sugeram IECA / sartan cand proteinuria 0,5 - 1 g/zi, (2D)
- sugeram ca dozele de IECA / sartan sa creasca cat sunt
tolerate pentru a atinge proteinuria < 1 g/zi (2C)

- TA tinta < 130/80 mmHg daca proteinuria <1g/zi si
TA tinta < 125/75 mmHg daca proteinuria >1g/zi
 Corticosteroizi
- sugeram ca pacientii cu proteinurie persistenta >1 g/zi,
dupa 3-6 luni de terapie suportiva (cu IECA/sartan, cu
controlul TA) si RFG > 50 ml/min sa primeasca
corticoterapie 6 luni. (2C)
Nefropatia cu Ig A (N cu Ig A)
 Imunosupresoare (ciclofosfamida, azatioprina, MMF,
ciclosporina)
- sugeram sa nu se foloseasca CS in asociere cu
Ciclofosfamida/azatioprina (cu exceptia N cu Ig A rapid
progresiva, crescentica) (2D)
- sugeram sa nu se foloseasca imunosupresoare la
pacienti cu RFG <30 ml/min (cu exceptia N cu Ig A

rapid progresiva, crescentica) (2C)
- sugeram sa nu se foloseasca MMF la pacienti cu N cu
Ig A (2C)
 Alte terapii
- sugeram folosirea uleiului de peste daca proteinuria
persista >1 g/zi, in ciuda terapiei suportive 3-6 luni
(IECA/sartan) (2D)
- sugeram sa nu se foloseasca antiagregante plachetare
(2C)
- sugeram evitarea amigdalectomiei (2C)
 Forme atipice de N cu Ig A
► N cu Ig A cu IRA cu hematurie macroscopica:
- efectuarea biopsiei renale dupa 5 zile de la debutul IRA, daca nu
se amelioreaza disfunctia renala
- terapie suportiva daca biopsia renala arata necroza tubulara
acuta si cilindrii eritrocitari intratubulari (2C)
► N cu Ig A crescentica (semilune)
- > 50% glomeruli cu semilune la biopsie renala, cu deteriorare
rapida a RFG
- sugeram terapie cu CS si ciclofosfamida similar cu trat amentul
vasculite ANCA (2D)
Glomerulopatia cu leziuni minime
 Definiţie. GLM este o NG neproliferativă

caracterizată
- clinico-evolutiv prin SN pur, corticosensibil, iar
- histologic prin absenţa leziunilor glomerulare
vizibile la examenul în microscopie optică şi
imunofluorescenţă.
 Incidenţa:
- 70% din SN la copii,

- 25% din totalul SN la adult
 Etiologie [2,4]:
● GLM primară (nefroza lipoidică)
● GLM secundară:
- neoplazii: limfom Hodgkin sau non- hodgkin,
leucemie limfatică cronică, cancer de pancreas,
timom
- medicamente: AINS, interferon alfa 1, litiu
- afecţiuni atopice: dermatita atopică, imunizări
- alte cauze: nefropatia cu IgA, DZ de tip 1, LES.
 În GLM secundare, la manifestările clinico-biologice
ale SN se adaugă cele ale bolii sistemice.
 Tabloul clinic al GLM primitive dominat de SN pur:
- edem nefrotic: edem generalizat cu revărsate
seroase în cavitatea pleurală, cavitatea pericardică,
cavitatea peritoneală, cu lichid de tip transudat);
- valori normale ale tensiunii arteriale de regulă;
- uneori TA scade la copii (şoc hipovolemic precipitat
de diuretice, diaree, paracenteză)
- TA poate fi crescută la adulţi .
 Examenul sângelui [4,7]:
- sindrom inflamator: cresc VSH-ul, CRP şi FG;
- hipoproteinemie <6g/dl, hipoalbuminemie
<2,5g/dL, IgG scăzută;
- lipidograma – creşte colesterolul total, LDL, VLDL;
- tulburări de coagulare: scad antitrombina III şi
plasminogenul;
- valori normale ale fracţiunilor complementului;
- retenţia azotată este rară (IRA oligurică prin necroză
tubulară acută asociata).
 Examenul de urină [3,4]:
- proteinurie masivă, poate atinge 10-12 grame/ 24ore,
selectivă;
- hematuria de regulă este absentă, o treime din
pacienti pot prezenta hematurie microscopică
- cilindrii hialini (markerii proteinuriei severe).
 Examenul histologic
- Microscopia optică evidenţiază glomeruli optic normali
sau cu uşoară hipercelularitate mezangială [3,7,11] .
- Imunofluorescenţa este negativă, depozitele imune de
Ig şi complement fiind absente.
- Microscopia electronică relevă aglutinarea podocitelor,
fiind păstrat contactul acestora cu MBG normală
[4,7,11].
 Biopsia renală este indicată la copii cu SN pur
corticorezistent si la adult cu SN .
Minimal Change Disease
 Usually children
 Nephrotic syndrome with
highly selective proteinuria
and generalised oedema
 Rarely hypertension or
ARF
 T cell mediated – VPF
 Steroid sensitive usually
 Spectrum of disease to
FSGS
 Evolutie:
- remisiunea spontană (fără tratament) este frecvent
întâlnită (25% până la 50% din cazuri) [2,3,7].
- pot apărea una sau mai multe recăderi la 60% din
bolnavi [7].
 Prognosticul pe termen lung este foarte bun, doar 5%
din pacienţi evoluând spre BCR după 20 de ani [8] .
 Complicatii
● La copii, cel mai frecvent şocul hipovolemic, care
poate duce la accidente trombotice, IRA prin necroză
tubulară acută sau moarte subită
● Ale SN:
- accidente trombotice: tromboză de venă renală,
embolie pulmonară
- infecţii (prin deficit de Ig sau M imunosupresoare):
peritonita, stări septice, infecţii respiratorii, urinare;
- tulburări de creştere la copii prin malnutriţie
secundară hipoalbuminemiei.
 Tratament
● Regim igieno-dietetic:
- aport proteic normal (1g/Kgcorp/24 ore), dieta
hiperproteică fiind ineficientă, deoarece
accentuează proteinuria;
- restricţie sodată;
- mobilizare precoce pentru prevenirea trombozei
venoase profunde.
●Tratament nespecific – prezentat anterior.
● Tratamentul patogenic
Corticoterapia (CS) este medicaţia de elecţie în GLM,
corticosensibilitatea fiind o caracteristică a bolii. În
funcţie de valoarea proteinuriei se defineşte
remisiunea:
- completă (RC) – proteinurie sub 0,2g/24 de ore
- incompletă (RI) – proteinurie 0,2 g – 2 g/24 de ore
sau scadere cu mai puţin de 50% din valoarea iniţială
înainte de iniţierea CS.
Terapia imunosupresoare este alternativă terapeutică
la CS la pacienţii cu recăderi frecvente (peste 2/an),
corticodependenţă sau corticorezistenţă.
• Ciclofosfamida în doză de 2 mg/kgcorp/zi 8 săpt.
• Ciclosporina A
3-5 mg/kgcorp/zi (adulţi)
7 mg/kgcorp/zi (copii).
RC se obţine la 50% din bolnavi, dar recăderile sunt
frecvente la reducerea dozei sau la sistarea
Ciclosporinei.
 Tratamentul episodului initial la adultul cu GLM
● se recomanda CS pentru tratamentul initial al SN (1C)
● sugeram ca Prednisonul sau Prednisolonul sa se
administreze intr-o doza unica
- zilnica de 1 mg/kgcorp/zi (maxim 80 mg/zi) sau
- la 2 zile 2 mg/kgcorp/zi (maxim 120 mg/zi) (2C)
● aceste doze mari de CS se mentin
- minim 4 saptamani daca se obtine remisiune completa
- maxim 16 saptamani daca nu se obtine remisiune
complet (2C)
● La pacientii la care se obtine RC sugeram ca CS sa se

reduca lent, pe o perioada totala de 6 luni de la RC (2D)
● La pacientii cu contraindicatii relative sau intoleranta la
doze mari de CS (ex. DZ dezechilibrat, boli psihice,
osteoporoza severa) sugeram folosirea ciclofosfamidei
orale sau a inhibitorilor de calcineurina (ICN) dupa
sechema de la GLM cu recaderi frecvente (2D)
 GLM cu recaderi frecvente (RF)/corticodependent(CD)

● sugeram ciclofosfamida oral 2-2,5 mg/kg/zi 8 sapt.(2C)
● sugeram ICN: ciclosporina 3-5 mg/kg/zi sau
tacrolimus 0,05-0,1 mg/kg/zi in doze divizate, 1-2 ani
pentru GLM cu RF/CD care are recaderi sub
Ciclofosfamida sau pentru persoanele care vor sa-si
prezerve fertilitatea (2C)
● sugeram Micofenolat mofetil (MMF) 500- 1000mg de
2x /zi , 1-2 ani, pentru cei cu intoleranta la CS,
Ciclofosfamida sau ICN
 GLM corticorezistent
● reevaluare pentru alte cauze de SN (Fara grad)
 Terapia suportiva
● GLM cu IRA sa fie tratati prin terapie de substitutie

renala daca este indicata, dar asociat, cu CS, ca la
primul episod de GLM (2D)
● la primul episod de GLM cu SN nu trebuie utilizate:
- statine pentru dislipidemie
-IECA sau BRA (sartani) la pacienti normotensivi
pentru a reduce proteinuria (2D)
 După un prim episod, evoluţia poate fi [3]:
- vindecare, fără recăderi ulterioare la 30% din cazuri;
- cu recăderi rare (20%), care răspund în continuare la CS;
- recăderi frecvente (peste 2 pe an) [12], corticodependenţă
( 30-40% la copii) în cursul perioadei de scădere a dozei
de CS sau la oprirea CS , se întâlnesc mai rar la adult
decât la copii. Necesită întreruperea CS în situaţia
apariţiei sindromului Cushing iatrogen şi folosirea unei
scheme alternative;
- corticorezistenţa (absenţa remisiunii proteinuriei după 2-4
luni de CS) este foarte rară (7% copii şi 12% adulţi)[3,7].
Nefropatia membranoasă (NM)
 Definiţie: NM reprezintă un tip de NG caracterizată clinic

prin SN impur, histologic prin îngroşarea difuză a MBG,
cu/fără proliferare celulară minimă şi terapeutic prin
răspuns variabil la corticoterapie.[2,7]
 Terminologie. glomerulopatia extramembranoasă sau
glomerulopatia epimembranoasă.
 Epidemiologie:
- NM este una din cele mai frecvente cauze de SN la adult,

- incidenţa maximă fiind întâlnită intre 40 şi 60 de ani,
- raport B/F =2/1 [11].
 Etiologie
• NM primitivă - 78- 85% la adulţi; 25% la copii [12]
• NM secundare [2,3,7,12]
- boli autoimune: LES, poliartrita reumatoidă, sindrom
Sjőgren, tiroidită autoimună, sarcoidoza etc
- infecţii: hepatită virală B sau C, sifilis, boală hidatică
- tumori: carcinoame (plămân, stomac, colon, sân,
prostată), limfoame,
- substanţe chimice şi medicamente: AINS, captopril,
săruri de aur, săruri de mercur, penicilamina
PLA2R –marker al NM idiopatice
 Patogenia NM
 In 2009, tipul M de receptor al fosfolipazei A2
(PLA2R), o proteina transmembranara localizata pe
podocite, a fost identificat ca antigen major
implicat in aparitia NM idiopatice (numita si
glomerulopatie membranoasa primitiva) la adulti.
 Aceasta descoperire a deschis noi posibilitati de
diagnostic si monitorizare a raspunsului terapeutic
in NM.
PLA2R –marker al NM idiopatice
 Prin IIFT, anticorpii anti-PLA2R au fost depistati la
52% din pacienti cu NM idiopatica confirmata
histologic (n = 100), fata de niciun caz de NM
secundara (n = 17).
 Anticorpii nu au fost detectati la subiectii sanatosi
(n=153) sau la pacientii cu nefropatii glomerulare
altele decat NM (n=90).
 Cu toate acestea, anticorpii au fost descoperiti la unii
pacienti cu NM asociata cu hepatita B, neoplazii sau
sarcoidoza, desi aparitia concomitenta a celor doua
afectiuni nu poate fi exclusa.
 Tablou clinico-biologic
● Debutul este insidios cu instalarea progresivă a SN
(70%), mai rar proteinurie non-nefrotică izolată (30%)
● SN este impur dacă sunt prezente [3,7]:
- proteinurie nefrotică
- hematurie microscopică (50% copii şi 90% adulţi) [2]
- HTA şi BCR tardiv în cursul evoluţiei bolii.
● Datele biologice relevă modificările SN (proteinurie
>3,5 g/zi, hipoalbuminemie, hipoproteinemie,
hipercolesterolemie) şi complement seric normal.
 Histologic
● Microscopia optică [3,7]:
- îngroşarea difuză a MBG la toţi glomerulii, fără
proliferare celulară semnificativă;
- coloraţia prin impregnare argentică relevă depozite
argirofile (spiculi) pe versantul extern al MBG, cu
aspect “în spiţă de roată”.
-în evoluţie apare scleroza glomerulară şi modificările
tubulo-interstiţiale.[3]
 Histologic
● Imunofluorescenţa
- depozite granulare de-a lungul MBG constituite din Ig G şi C3 în
NM primitivă , respectiv Ig G, Ig A şi C1q în NM lupică .
● Microscopia electronică [7]
- depozite electron-dense subepiteliale (extra- sau
epimembranoase), pe versantul extern al MBG;
- ştergerea proceselor podocitare din vecinătatea depozitelor
imune;
- expansionarea MBG cu formare de spiculi.
 Evoluţia naturală a NM este variabilă:
- remisiune spontană (25% - 40%)
- apariţia BCR (20% - 30%).
 Prognosticul pe termen lung depinde de severitatea
şi persistenţa proteinuriei. După 20 de ani:
- o treime pacienti – RC
- o treime prezintă nivele variabile ale proteinuriei şi
ale eRFG şi
- o treime sunt în stadiul 5 de BCR
Riscul de progresie a NM spre BCR poate fi apreciat prin monitorizare timp de 6
luni a proteinuriei şi funcţiei renale, cu încadrarea pacienţilor în 3 grupe
prognostice:
Risc evolutiv scăzut Risc evolutiv mediu Risc evolutiv mare
Funcţie renală normală Funcţie renală normală – 6 luni Bărbat > 50 ani
Proteinuria < 4 g/zi Proteinurie 4 - 8 g/zi Funcţie renală anormală – 6 luni
Proteinurie > 4 g/zi > 1 an
Leziuni interstiţiale la biopsia
renala
 Tratamentul patogenic
 În NM corticoterapia singură nu induce remisiunea
bolii şi nu previne evoluţia spre BCR [7].
 Iniţierea terapiei imunosupresoare poate să nu fie
necesară la diagnosticarea NM, datorită numărului
ridicat de pacienţi care pot prezenta remisiune
spontană, fiind necesară o perioadă de
monitorizare a proteinuriei şi funcţiei renale (eRFG).
 Pacienţii cu NM cu risc scăzut de evoluţie spre BCR
vor urma tratamentul nespecific şi se va monitoriza
timp de 6 luni proteinuria şi eRFG.
 La pacienţii cu NM cu risc mediu sau mare de
evolutie spre BCR asocierea de corticoizi cu
agenţi alkilanţi previne sau intârzie evoluţia
spre BCR în stadiul 5 .
 Schema (regimul) Ponticelli utilizeaza CS alternativ cu
agenţi alkilanţi timp de 6 luni, la pacientii cu NM cu risc
mediu de evoluţie spre BCR [3,11]:
● Lunile 1, 3, 5:
Metil-prednisolon 1 g i.v./zi, 3 zile consecutiv, apoi
Prednison oral, 0,5 mg/kgcrp/zi, 27 de zile.
● Lunile 2,4,6:
Ciclofosfamida 1,5-2,5 mg/kgcorp/zi, po., 30 de zile
sau
Clorambucil 0,1 - 0,2 mg/kgcorp/zi, 30 de zile (rar folosit
datorită efectelor secundare).
• La pacienţii cu NM cu risc evolutiv mare (declinul rapid al
eRFG) se administrează următoarea asociere
imunosupresoare, timp de 6 până la 12 luni:
- Ciclosporina A 4-5 mg/kgcorp/zi şi
- Prednison 1 mg/kgcorp/zi, în zile alternative.
• Remisunea (completă sau parţială) se obţine la 70% din

pacienţii trataţi . La 40% din cazuri apar ulterior recăderi
(reapariţia SN), care se tratează prin reluarea schemei
imunosupresoare iniţiale sau înlocuirea Ciclofosfamidei cu
Ciclosporina şi invers .
 Recomandam ca terapia initiala imunosupresoare sa fie
inceputa doar la adultii cu NM idiopatica (NMi) cu
sindrom nefrotic SI cel putin un criteriu:
● proteinurie persistenta > 4g/zi ȘI ramane peste 50%
din valoarea bazala ȘI nu prezinta o scadere progresiva in
cursul terapiei antiproteinurice cel putin 6 luni (1B)
●prezenta unor simptome severe, invalidante sau
amenintatoare ale vietii datorate SN (1C)
● creatinina serica a crescut ≥ 30% intre 6 si 12 luni de la
dg NMi, dar eRFG >25-30 ml/min ȘI aceasta modificare
nu este explicata de complicatii noi (2C)
 NU se utilizeaza imunosupresoare la pacientii cu
creatinina serica persistent >3,5 mg/dl (sau eRFG <
30 ml/min) ȘI reducerea dimensiunilor renale
ecografice (<8 cm) (Fara grad)
 Terapia initiala NM idiopatica:
- recomandam 6 luni de terapie alternativa cu cicluri lunare
de CS iv si oral, respectiv agenti alkilanti oral (1B)
- sugeram folosirea ciclofosfamidei (mai rar clorambucil) (2B)
- biopsia renala se repeta doar in caz de deteriorare rapida a
functiei renale (dublarea creatininei serice dupa 1 -2 luni
de observare) (Fara grad)
- ajustati doza de ciclofosfamida sau clorambucil la varsta
pacientului si RFG (Fara grad)
 Regimuri nerecomandate initial in NM idiopatica
- nu recomandam CS in monoterapie (1B)
- nu sugeram MMF in monoterapie (2C)
 Terapia NM idiopatice rezistente la terapia initiala cu agenti
alkilanti/CS:
- sugeram terapia cu Inhibitori de calcineurina (2C)
 Terapia recaderilor SN la adultii cu NM idiopatica
- sugeram reinstituirea aceleasi terapii care a dus la remisiune

initiala (2D)
- sugeram ca daca terapia ciclica 6 luni cu CS/alkilanti a fost terapia
initiala , sa fie repetata o singura data pentru o recadere (2B)
 Profilaxia anticoagulanta in NM idiopatica:
- Sugeram ca la pacientii cu NM idiopatica si SN, cu
reducerea severa a albuminei serice (<2,5g/dl) si
factori de risc pentru tromboza sa se utilizeze
warfarina oral (2C)
Glomeruloscleroza focală şi segmentară
 Definiţie. GSFS reprezintă un tip de NG caracterizată

histopatologic prin leziuni de glomeruloscleroză care
cuprind doar anumiţi glomeruli (leziuni glomerulare
focale), iar la nivelul unui glomerul doar unele
porţiuni (leziuni glomerulare segmentare)[3].
 Incidenţă.
- GSFS reprezintă una din cauzele cele mai frecvente
ale SN, atât la copii (8-10% din SN) cât şi la adulţi
(10-20% din SN)[2].
- mai frecventă la negri (peste 50% din SN)
- afectează predominant sexul masculin [3,5].
Clasificarea etiopatogenică a GSFS (Glassock)
 1) GSFS idiopatică (clasică, perihilară, colabantă, celulară,)

 2) GSFS secundară:
a) GSFS prin leziuni ale podocitelor
● GSFS ereditară:
- SN congenital (finlandez) - mutaţia genei nefrinei
- GSFS autosomal dominantă-mutaţia genei α actininei 4
- GSFS autosomal recesivă - mutaţia genei podocinei
- GSFS asociată cu alte afecţiuni genetice
● GSFS infecţioase: HIV, hepatita B , parvovirusuri
● GSFS toxică: pamidronat, heroină
● GSFS din neoplazii: limfoame, carcinoame, leucemie
Clasificarea etiopatogenică a GSFS (Glassock)
b) GSFS prin adaptare nefronică

- reducerea numărului de nefroni:
- congenitală - agenezie renală unilaterală
- dobândită - nefrectomie parţială pe rinichi unic
- rinichi transplantat de la copil la adult
- NG avansate (NM, nefropatia cu IgA, GNC
poststreptococică, nefropatie lupică)
- preeclampsie, nefroangioscleroză
- nefropatie de reflux
- hiperfiltrare glomerulară, fără diminuarea numărului de nefroni:
- nefropatia diabetică [11]
- cardiopatii congenitale cianogene
- obezitate morbidă [11]
3) GSFS “cicatriceală” fără hialinoză.
Tablou clinico-biologic al GSFS
 În momentul depistării, GSFS se poate manifesta prin [3.12] :

- SN impur cu proteinurie nefrotică >3,5g/zi, hematurie
microscopică, HTA (50% din adulţi) şi alterarea funcţiei renale
(BCR la 30% din cazuri);
- proteinurie non-nefrotică (în special în GSFS secundare) [7]
- complement seric normal.
 În GSFS secundare sunt prezente simptomele, semnele clinice
şi datele biologice şi imagistice ale bolii renale (NG avansate,
rinichi unic congenital etc.) sau sistemice (infecţii, neoplazii,
consum de medicamente, diabet zaharat, obezitate de gradul
3 etc.) care determină apariţia GSFS.
Examen histologic in GSFS
Diagnostic diferential GSFS
 între GSFS primitivă şi GSFS secundare

 cu alte NG primitive care prezintă SN sau proteinurie
non-nefrotică, pe baza aspectului histologic.
Evolutia si prognosticul GSFS
 GSFS primitivă are o evoluţie variabilă [3]:

- frecvent progresivă spre BCR, de obicei în 10-15 ani [7];
- remisiune spontană (8%);
- proteinurie persistentă (20% - 30%).
 Factori de prognostic
- severitatea proteinuriei
- declinul RFG
- tipul de leziune histologică, (GSFS colabantă are un prognostic
mai sever).
- inducerea terapeutică a remisiunii[5].
Tratamentul GSFS
1) Corticoterapia este utilizată ca tratament iniţial, dar răspunsul

la tratament este mai rar decât în GLM .
▪ la copii :
- Prednision 60mg/m²/zi timp de 1 lună urmată de
- Prednison 40 mg/m² la 2 zile o lună, cu reducerea
progresivă lenta a dozei; durata terapiei este de 6 luni.
▪ la adult:
- Prednison 1 mg/kgcorp/zi 2-3 luni, cu reducerea ulterioară a
dozei în 2-3 luni, induce RC la peste 50% din cazuri dupa 6 luni
de tratament .
Tratamentul GSFS
2) Ciclofosfamida 2 mg/kgcorp/zi per os timp de 3-4 luni este

utilă la pacienţii corticorezistenţi (absenţa RC dupa 6 luni de
CS), corticodependenţi sau în cazul recăderilor frecvente.
3) Ciclosporina A în doza de 5 mg/kgcorp/zi se administrează

la pacienţii corticorezistenţi, aceasta inducând remisiunea din
prima lună de administrare, dar cu recăderi frecvente, care-i
limitează eficacitatea pe termen lung.
Tratamentul GSFS
 Terapia initiala a GSFS

- recomandam CS si imunosupresoare doar in GSFS
idiopatica cu SN (1C)
- sugeram prednison 1 mg/kg/zi (max 80 mg/zi) (2C)
- doza mare de CS minim 4 saptamani si maxim 16
saptamani (daca e tolerata, pana la atingerea RC) (2D)

- reducerea dozei progresiva, lenta in 6 luni dupa RC (2D)
- sugeram folosirea inhibitorilor de calcineurina in caz de
intoleranta, contraindicatie de CS (2D)
Tratamentul GSFS
 Recaderile GSFS
- sugeram ca recaderea SN cu GSFS tratata similar cu
recaderea GLM (2D)
 GSFS corticorezistent
- sugeram ciclosporina 3-5 mg/kg/zi 4-6 luni (2B)

- in caz de RC sau RP, se continua ciclosporina cel putin
12 luni, urmata de reducere lenta (2D)
- cei care nu tolereaza ciclosporina se trateaza cu MMF
si dexametazona (2C)
Glomerulonefritele membranoproloferative
 Definiţie. Glomerulonefrita membrano-proliferativă

se caracterizează prin proliferarea difuză a
celulelor mezangiale asociată cu îngroşarea
pereţilor capilarelor glomerulare datorită
depozitelor de complexe imune la acest nivel şi prin
îngroşarea MBG.
Etiologia GNMP
 GNMP idiopatice
 GNMP secundare:
- boli cu complexe immune sistemice (LES, crioglobulinemie)
- boli infecţioase (endocardită, abcese viscerale, parazitoze,
infecţii cu micoplasma, candidoze)
- boli hepatice ( hepatite/ciroze virale cu VHB şi VHC)
- neoplazii (mielomul multiplu, limfomul Hodgkin, limfomul
non-Hodgkin, cancer prostatic, melanom)
- alte boli (lipodistrofia C3NeF, deficite de imunoglobuline,
sclerodermie, sindromul Sjögren, cardiopatii congenitale
cianogene).
Tabloul clinic al GNMP
 4 forme clinice, în momentul diagnosticului:

- sindrom nepritic acut
- sindrom nefrotic cu debut insidios (50%)
- proteinurie şi hematurie descoperită întâmplător
- hematurie macroscopică recurentă.
 HTA poate aparea la 1/3 din cazuri, ureea şi
creatinina serica pot fi normale sau crescute.
 In GNMP tip II poate apărea şi scăderea acuităţii
vizuale, datorită depozitelor care se observă la
nivelul membranei coriocapilare a lui Bruch. [4]
Tabloul clinico- biologic al GNMP
 Scăderea C3 este severă şi constantă, spre
deosebire de GNA unde se normalizează în 4-8
săptămâni. Niveluri persistent scăzute ale C4 se
observă în GNMP tip I, ceea ce sugereză activarea
complementului pe calea clasică.
 prezenţa unei RFG scăzute de la debut indică un
prognostic prost.
Examen histologic in GNMP tip I
 proliferare mezangială şi endocapilară severă care

poate detemina formarea de noduli mezangiali (
GN lobulară).
 microscopia optică - aspect de dublu contur al
membranei bazale glomerulare ("şină de tramvai").
 Imunoflorescenţa evidenţiază depozite de Ig şi C3
subendoteliale şi mezangiale.
Examen histologic in GNMP tip II
 microscopia optică evidenţiază îngroşarea MBG şi
proliferare endocapilară.
 In imunoflorescenţă se observă depozite liniare de
C3 în pereţii capilarelor, fără depozite de Ig. Aceste
depozite apar ca o bandă densă în centrul MBG şi în
matricea mezangială. Acestea se observă şi în
membrana bazală a tubilor contorţi, în pereţii
capilarelor şi arteriolelor.
Examen histologic in GNMP tip III
 se diferenţiază de tipul I numai pe baza caracterelor
morfologice şi se caracterizează prin prezenţa pe
ambele părţi ale MBG a depozitelor, ce oferă un
aspect destrămat sau striat al acesteia.
Tratamentul GNMP
• In GNMP eficienţa tratamentului patogenic este

incertă.
• La copiii cu SN se recomandă prednison 40mg/m2 la
2 zile, la adulţi, steroizii sunt ineficace.
• Rezultate bune au fost obţinute recent cu asocierea de
prednison cu micofenolat mofetil.
• Asocierea de CS cu ciclofosfamidă se recomandă la
pacienţii cu scăderea rapidă a RFG şi cu leziuni
histologice de proliferare extracapilară.
Glomerulonefritele membranoproliferative
 Sugeram ca adultii sau copii cu GNMP idiopatica

insotita de SN si declin progresiv al RFG sa primeasca
cel mult 6 luni:
-Ciclofosfamida oral (sau MMF) plus
- Corticosteroizi in doza redusa (la 2 zile) (2D)
Mesaje pentru acasa
 Anamneza - istoric familial / medicamente ?

 Ex clinic
- edeme palpebrale/ declive
- HTA ?
 Recomanda un examen de urina
 Daca are hematuria si/sau proteinuria – GN ?
 Exclude cauze secundare de GN
 Biopsia renala cu examen histologic stabileste dg
cert (in GNC / SN)
Curs nr. 2
Nefropatii tubulo
interstitiale

UMF Craiova
Definitia si clasificarea NI
◼ Definitie: NI sunt afectiuni renale, in care:

➢ leziunile principale sunt localizate in interstitiul renal
➢ afectarea tubulara survine tardiv,
➢ cu pastrarea integritatii glomerulare si a vascularizatiei
intrarenale.
◼ Clasificarea evolutiva:
➢ acute (NIA)
➢ cronice (NIC)
Epidemiologia NIA
◼ Varsta: NIA survin la orice varsta, cu prevalenta

maxima in decada 50–60 de ani.
◼ Sex Masculin/Feminin = 1/1
◼ Incidenta:
➢ In crestere, in mod special datorita expuneii la un numar
mare de agenti nefrotoxici (druguri, substante toxice
industriale);
➢ NIA reprezinta una din cauzele principale de injurie
renala acuta (IRA), de obicei reversibila;
➢ La patienii cu IRA de cauza necunoscuta, supusi biopsiei
renale, NIA atinge 15%.
Etiologia NIA
Cele mai frecvente cauze de NIA sunt:
◼ NIA induse de medicamente (85%)
◼ NIA infectioase (10%)
◼ NIA imunologice (1%)
◼ NIA idiopatica (4%)

Patogenia nefropatiilor interstitiale
◼ Infectioasa:
➢ Primare renale (pielonefrita acuta, tuberculoza renala)
➢ Sistemice (Streptococ de Grup B)
◼ Imunologica
➢ Alergic: la medicamente
➢ Auto-imun: ex. sindrom Sjögren
➢ Alloimun: rejetul acut de allogrefa renala
◼ Toxica: intoxicatie cu metale grele (Plumb, Cadmiu),
nefropatia endemica balcanica
◼ Metabolica: oxaloza secondara malabsorbtiei
◼ Obstructiva: stenoza de jonctiune ureteral- pelvica
◼ Radiatii: nefrita interstitiala radica
◼ Idiopatica: sarcoidoza
NIA: Manifestari clinice tipice
◼ pacient asimptomatic sau cu afectiune acuta extrarenala

◼ Cu injurie renala acuta (IRA) - (cresterea progresiva a
creatininei si ureei serice) dar fara evidenta de:
➢ Afectare glomerulara sau arteriala renala (IRA de cauza renala)
➢ IRA prerenala (hipovolemie, soc etc.)
➢ IRA postrenala (ureterohidronefroza la ecografia renala)
◼ De obicei un pacient la care s-a administrat medicatie
noua
Diagnostic NIA
◼ injurie renală acută (IRA) oligurică sau cu
diureză păstrată;
◼ triada clinică: febră, rash cutanat şi artralgii
cu debut brusc se întâlneşte la 1/3 din NIA post-
medicamentoasă;
◼ eventual durere lombară bilaterală (distensia
capsulei renale datorită edemului interstiţial);
◼ sediment urinar activ: leucociturie, cilindri
leucocitari, eventual bacteriurie (în NIA
infecţioase)
AIN medicamentoasa
Epidemiologie
◼ 85 % din NIA
◼ 1/3 din NIA medicamentoase sunt datorate
antibioticelor
◼ Medicamentul implicat a fost initiat cu 3-21 de zile
inainte de NIA cu IRA
◼ Readministrarea medicamentului duce la reaparitia
NIA, confirmand mecanismul imun al bolii
NIA medicamentoasa: etiologie si patogenie
◼ Etiologie:
➢ Antibiotice (peniciline si cefalosporine, ciprofloxacin,
macrolide, vancomicin, isoniazid, rifampicin),
➢ Diuretice (furosemid, tiazide, triamteren)
➢ AINS – aproape toate
➢ altele – allopurinol, acyclovir, amlodipina, omeprazol
◼ Patogenie:
mecanism alergic mediat de limfocitele T – reactie
imuna la drog sau proteina proprie conjugata
(haptena) urmata ulterior de acumularea de limfocite,
plasmocite si histiocite
AIN medicamentoasa:
simptome si semne clinice
◼ Triada clinica (cu debut acut –la 1/3 din cazurile de
NIA medicamentoasa)
➢ febra
➢ eruptie cutanata
➢ artralgii
◼ Oliguria (semn de IRA) sau diureza ‘‘conservata’’
(normala)
◼ eventual durere lombara bilaterala (distensia capsulei
renale)
NIA medicamentoasa indusa de AINS
◼ febra, eruptia cutanata si eozinofilia apar rar,

◼ IRA cu proteinurie masiva (> 3,5 g/24 ore = sindrom
nefrotic) prin glomerulopatie cu leziuni minime este
obisnuita
◼ Aparitia proteinuriei poate fi manifesta clinic (edem
nefrotic) dupa cateva zile pana la cateva luni dupa
administrarea AINS incriminat (de la 2 saptamani la 18
luni)
NIA medicamentoasa: evaluare biologica
◼ Sange
➢ Cresterea ureei si creatininei serice (IRA)
➢ Eosinofilie
◼ Urina
➢ eosinofilurie (nespecifica, apare si in prostatita, cancer de
vezica urinara).
➢ dipstick – normal sau hematuria modesta si proteinuria
➢ Proteinurie /24 ore sub 1g, predomina beta-2-microglobulina
(marker de injurie tubulara).
➢ Sediment urinar activ: leucocituria, cilindri leucocitari,
hematuria inferioara leucocituriei,
NIA medicamentoasa : evaluare imagistica
◼ Ecografie renala
➢ Nu arata modificari specifice imagistice; permite
excluderea cauzelor obstructive de IRA
➢ Releva rinichi de dimensiuni normale sau mariti.
◼ Scintigrama renala cu galiu 67 permite diferentierea

NIA (rinichii capteaza radiotrasorul) de necroza
tubulara acuta (absenta capturii de galium 67 la nivel
renal).
Biopsia renala in NIA
◼ Indicatiile biopsiei renale in IRA cauzata probabil
de NIA doar la pacientii cu:
➢ NIA medicamentoasa certa fara rezolutie a IRA dupa
10 zile de la intreruperea medicamentului
➢ la toti pacientii cu NIA medicamentoasa si IRA care
necesita hemodializa acuta, pentru excluderea altor
diagnostice si evaluarea prognosticului pe termen
lung
Biopsia renala in NIA
◼ Modificari histologice
➢ Infiltrat inflamator intens
(cu limfocite si
monocite, eventual
eosinofile) in interstitiul
renal.
➢ Glomeruli si vase de
sange renale normale
➢ Formarea de granulom
cu celule gigante de
obicei in NIA secundare
tuberculozei. Edem si inflamatie focala
Evolutia si prognosticul in NIA
medicamentoasa
◼ Favorabila - Recuperarea ◼ Factori de prognostic

functiei renale dupa nefavorabil
intreruperea drogului in 60-
 Inflamatie interstitiala
90% din cazuri in 1 - 12 luni
severa
◼ Cronicizare dupa
 Granulom (50%
analgezice, AINS sau dupa
ireversibil)
ulilizare indelungata
 Atrofie tubulara
 Fibroza interstitiala
Tratamentul NIA medicamentoasa
▪ Intreruperea drogului
▪ Corticoterapie (prednisolon 1 mg/kg/zi oral) la:
➢ Pacientii care necesita hemodializa
➢ Pacientii nedializati, daca nu apare o ameliorare a functiei renale
la 10 zile dupa oprirea drogului
▪ Corticoterapia amelioreaza evolutia; cu toate
acestea NU exista dovezi certe (nu sunt studii
prospective)
NIA infectioase
◼ Pielonefrita acuta (PNA) (vezi ITU)
◼ NIA secundara infectiei sistemice

NIA infectioase
NIA secunara infectiei sistemice
◼ Injurie directa tubulointerstitiala
◼ Injurie indirecta tubulointerstitiala cauzata de medicatia folosita in tratamentul
infectiei
Virusi Bacterii Fungi Alti agenti
- Epstein Barr -Streptococci -Candida -Toxoplasma

- Cytomegal -Corynebacterium albicans -Leptospira
- Hepatitis C diphtheriae -Histoplasma --Rickettsia
- Herpes - Brucella -Mycobacterium

simplex -- Spirocheta -Chlamydia
- HIV - Legionella -- Treponema
- Hanta pneumophilia pallidum
-- polyoma -Yersinia
NIA imunologice
◼ Bolile autoimune determina in principal leziuni
glomerulare
◼ Aparitia IRA in evolutia unei boli autoimune se
poate datora NIA
◼ Cele mai frecvente boli imune asociate cu NIA:
➢ sindromul Sjogren,
➢ lupus eritematos sistemic
➢ vasculitele
NIA idiopatică (TINU)
◼ La 10-20% din NIA confirmate bioptic
◼ NTIA idiopatică (tubulointerstitial nephritis and uveitis –
TINU) este întâlnită mai frecvent la tinere
◼ Lipsesc semnele clinice de hipersensibilizare (rash
cutanat, artralgii).
◼ Examenele toxicologice, microbiologice şi imunologice
sunt negative.
◼ 2 forme:
- NIA idiopatică cu leziuni glomerulare asociate,
- NIA idiopatică cu uveită (sindromul oculo-renal) cu uveită
anterioară, leziuni interstiţiale renale, granulomatoză la nivelul
măduvei osoase şi ganglionilor limfatici
Nefropatii interstiţiale cronice
Definiţie: Nefropatiile interstiţiale cronice (NIC)
reprezintă un grup heterogen de boli renale
cronice caracterizate:
- clinic prin manifestări de insuficienţă tubulară
- histologic prin leziuni de fibroză interstiţială,
atrofie tubulară, infiltrat cu limfocite,
- determină de obicei declinul progresiv al
funcţiilor renale.
Nefropatii interstitiale cronice (NIC): etiologie
NIC: patogenie si manifestari clinice
❑ Patogeneza:
❑ persistenta factorului patogenic din NIA
❑ ischemia,
❑ reactie imuna cronica
❑ Tablou clinic:
➢ De obicei TA normala (prin pierdere de sare)
➢ Nicturie, poliurie (pierderea capacitatii de concentrare a urinii)
❑ Ecografie – rinichi mici, simetrici (exceptie in nefropatia de reflux)
❑ Biologic:
- Proteinurie tubulara (β 2 microglobulina)
- Glicozurie (leziune tubulara)
- retentia azotata apare tardiv (instalarea bolii cronice de rinichi)
❑ Complicatii :
➢ Necroza papilara
➢ Tumora renala (tumori papilare, multifocale)
NIC: histologie
◼ Fibroza interstitiala
+ infiltrare difuza cu
limfocite,
plasmocite,
histiocite (cu
granulom).
◼ Modificari tubulare
(atrofie, hipertrofie
compensatorie cu
modificari
microchistice)
NIC prin droguri si toxine
Nefropatia analgezica
◼ Epidemiologie
- analgezice non-narcotice (aspirina, fenacetina,
acetaminofen, paracetamol etc)
- Este de obicei observata la femei in decada 60-70
cu sindroame algice
- Ingestia de 1 g analgezic zilnic mai mult de 2 ani
◼ Tablou clinic:
➢ în stadiile iniţiale nicturie, poliurie, piurie sterilă
➢ durere lombara, hematuria macroscopica (Necroza papilara )
➢ Ex de urina: piurie sterila, proteinuria usoara, hematuria
microscopica/macroscopica, isostenurie
➢ Retentie azotata (Functia renala se reduce gradual - BCR)
➢ Asociere cu afectiuni gastrointestinale (ex. ulcer peptic)
➢ Anemia
Nefropatia analgezica: examene imagistice
❑ Pielografia intravenoasa :
➢ rinichi hipotrofiati, calice deformate.
➢ “semnul inelului" pe pielograma este patognomonic
pentru necroza papilara
❑ radiografia renală simplă / ecografie renală
-rinichi de dimensiuni reduse, inegali, cu contur
boselat;
- calcificări parenchimatoase;
-imagine inelară în necroza papilară;
❑ CT renală (fără substanţă de contrast) :

➢ Calcificari papilare care inconjoara sinusul renal ca o
"ghirlanda"
➢ Contururi renale ,,neregulate’’
➢ Rinichi atrofici, de dimensiuni diferite
Diagnostic pozitiv la NA
◼ anamneza: consum a peste 2 kg de analgetice

(fenacetina);
◼ anemie severă discordantă cu gradul BCR;
◼ BCR de etiologie incertă;
◼ episoade de necroză papilară (colici renale şi
hematurie);
◼ calcificări medulare / papilare.
Tratamentul NA
Profilaxie:
- utilizarea pe perioade cât mai scurte de timp a
analgezicelor.
Tratament:
- etiologic: oprirea ingestiei de analgezice
- hidratare (reduce concentraţia analgezicului în
medulara renală)
- simptomatic: antispastice în colica renală
- corecţia anemiei - eritropoetina umană
recombinată, transfuzii de masă eritrocitară
- tratament de substituţie a funcţiilor renale în
stadiul 5 al BCR;
- extirparea chirurgicală a tumorilor de uroteliu.
Nefropatia interstiţiala cronică indusă de litiu
• carbonat de litiu pe perioade lungi de timp (in
psihoze maniaco-depresive )
• Leziuni renale:
- nefropatie interstiţială cronică,
- diabet insipid nefrogenic (poliurie şi polidipsie),
- acidoză tubulară renală
- evoluţie lent progresivă spre BCR în 10-15 ani în
15% din cazuri .
• Prevenţia nefropatiei:
-administrarea celei mai reduse doze care
controlează psihoza,
- monitorizarea anuală a creatininei serice.
Nefropatia interstiţială cronică indusă de citostatice
◼ Principalele citostatice care determină NIC

prin efect nefrotoxic dependent de doză şi de
durata tratamentului sunt
- cisplatina,
- derivaţii de nitrozuree,
- metotrexatul,
- alfa şi gama interferonul.
◼ Prevenirea leziunilor renale prin:
- hiperhidratare,
- reducerea dozelor de citostatic.
NIC indusa de metale grele
◼ Plumbul (Pb)
❑ intoxicaţie cronică:
- profesională (tipografii, industria minieră, a vopselelor,
rafinării) sau
- neprofesională (băuturi spirtoase produse artizanal în
gospodărie).
❑ Tablou clinic sarac, se manifestă tardiv, pacienţii fiind
depistaţi în diverse stadii ale BCR.
- HTA şi gută
❑ Biologic:
- proteinurie de origine tubulară
- Retentie azotata (BCR)
❑ biopsie osoasă sau fluorescenţă cu raze X:
măsurarea conţinutului de Pb al osului
Nefropatia indusa de ierburi chinezesti
◼ Etiologie:
▪ Stephania tetrandra (ierburi chinezesti pentru scadere in
greutate).
▪ Nefrotoxicitate atribuita acidului aristolohic
◼ Tablou clinic:
➢ Tensiunea arteriala normala
➢ Declinul functiei renale (aparitia BCR) este corelat cu doza de
acid aristolohic
◼ Histologie: fibroza interstitiala cu marcata atrofie
tubulara
◼ Tratament: o cura scurta de corticoizi oral incetineste
progresia spre BCR in stadiul 5
Nefropatia endemică balcanică
Definiţie
Nefropatia endemică balcanică (NEB) este
afecţiune renală cronică tubulointerstiţială de
cauză necunoscută, care afectează anumite
familii din localităţi situate pe ambele maluri ale
Dunării în: România, Serbia, Bosnia, Croaţia, şi
Bulgaria
Caracterele definitorii ale NEB:
◼ vârsta pacienţilor este de obicei peste 30 de ani
◼ provin din zone rurale, se ocupă cu agricultura
◼ satele afectate de NEB alternează cu cele fara NEB
◼ în aceeaşi sat sunt familii cu NEB şi familii sănătoase
◼ afectează mai mulţi membrii ai unei familii
◼ în România focarul principal de NEB se afla în apropierea
oraşului Drobeta Turnu Severin
◼ locuiesc într-o zonă endemică minimum 15- 20 de ani (cei
născuţi în satele din zona de NEB sau cei nou veniti)
◼ prevalenţa NEB în zonele endemice între 0,5 şi 4,4 %
◼ incidenţa NEB scade prin migrarea populaţiei spre zone
neafectate.
Etiologia bolii nu este cunoscută. Sunt incriminaţi unii factori
toxici din mediu la subiecţi cu predispoziţie genetică.
Factorii potenţiali toxici zonali :
- acidul aristolochic este un alcaloid nefrotoxic şi cu proprietăţi
mutagene (favorizând tumorile de uroteliu) extras din planta
Aristolochia, întâlnită în zonele endemice;
- Ochratoxina este o micotoxină nefrotoxică care contaminează
alimentele din zonele cu NEB;
- hidrocarburile aromatice policiclice din cărbune
contaminează apa potabilă în focarele de NEB;
- metalele grele (plumb, seleniu, siliciu);
- radiaţii ionizante.
Factorii genetici implicaţi în susceptibilitatea pentru NEB sunt
unele gene situate la nivelul cromozomului 3.
Diagnostic
◼ subiecţi de peste de 30 de ani rezidenţi într-o zonă
endemică peste 20 de ani
◼ debut insidios cu astenie fizică, scădere în greutate,
◼ în perioada de stare apar manifestările BCR
- paloare teroasă (semnifică anemie renala)
- lipsesc edemele şi HTA (caractere negative ale NEB)
- proteinurie tubulară sub 1 g/zi (în special β2
microglobulină)
- sediment urinar sărac (rare hematii şi leucocite);
hematuria poate indica asocierea unei tumori de
uroteliu
- poliurie, nicturie (reducerea capacităţii de
concentrare a urinii în tubi)
- creşterea ureei şi creatininei serice
◼ ecografia renală evidenţiază: rinichi subdimensionaţi, cu

contur relativ regulat, ecogenitate crescută a parenchimului în
stadii avansate ale BCR;
◼ puncţia biopsie renală este utilă uneori pentru
diagnosticul diferenţial:
- la microscopie optică apar leziuni de NIC (fibroză
interstiţială, atrofie tubulară, infiltrat inflamator sărac),
hialinoză glomerulară şi vasculară;
- nu se recomandă la pacienţi cu istoric familial pozitiv sau
tablou clinic caracteristic;
◼ macroscopic: la necropsie se constată rinichi mult micşoraţi
de volum, cu suprafaţa regulată (cei mai mici din patologia
nefrologică).
Tratament
◼ Tratament nespecific (corecţia factorilor de
progresie a BCR în stadiile predialitice):
- eritropoetină umană recombinată în stadiile 4 şi 5 ale
BCR pentru corectarea anemiei
- medicamente antiinfecţiose dacă se asociază ITU
- evitarea drogurilor nefrotoxice
◼ Terapia de substituţie a funcţiilor renale
(hemodializă sau dializa peritoneală sau
transplant renal) in stadiul 5 de BCR
◼ terapie urologică a tumorilor uroteliale.
Nefropatii interstiţiale cronice de cauze
metabolice
◼ nefropatia urică
◼ nefropatia oxalică
◼ nefropatia hipopotasemică
◼ nefropatia hipercalcemică
◼ cistinoza
Nefropatia urică
◼ forme de nefropatie urică:

- nefropatia urică acută,
- nefropatia urică cronică
- litiaza renală urică.
Nefropatia urică acuta
◼ Patogenie apare în stările de hiperuricemie acută
cu excreţie urinară crescută de acid uric. Cristale de
acid uric precipită şi produc obstrucţia tubilor
colectori renali cu IRA.
◼ Etiologie:
- sindromul de liza tumorală din hemopatiile
maligne (limfoame, leucemii) tratate cu citostatice
care determină o supraproducţie de acid uric prin
degradarea acizilor nucleici tumorali.
- şocul termic,
- exerciţiile fizice excesive,
- status epilepticus .
Tabloul clinico-biologic in nefropatia urica acuta
◼ dominat de IRA (oligurie sau anurie, creşterea
creatininei si ureei serice)
◼ rareori dureri lombare sau colici renale
◼ creşterea marcată a acidului uric (20-50 mg%) în ser
◼ cristale de acid uric în sedimentul urinar
◼ raport acid uric urinar/creatinină urinară >1
(sugerează că acidul uric este cauza IRA)
Preventia si tratamentul nefropatiei urice acute
◼ Prevenţie:
- menţinerea unui flux urinar crescut prin hidratare
per os sau iv (3000ml /zi)
- alcalinizarea urinii cu bicarbonat de sodiu oral
(1g/6 ore) sau iv.
- Allopurinol 600 mg/zi; în cazul reducerii RFG se
scade doza cu câte 100 mg pentru fiecare 30
ml/min reducere a RFG.
◼ Tratament:
- hemodializă în formele severe de IRA anurică
sau oligurică în care nu se reia diureza.
Nefropatia urică cronică
(nefropatie gutoasă) (1)
◼ două forme clinico-anatomice:
- nefropatia interstiţială cronică urică
- litiaza urică .
◼ Tabloul clinic:
- dominat de artropatia gutoasa cronica
- asociază frecvent şi alte boli metabolice:
obezitate, diabet zaharat.
- in cazul asocierii litiazei renale urice pacientul
poate prezenta episode de colici renale.
- HTA este prezentă la 15-20% din cazuri
(nefropatie gutoasă) (2)
◼ sumarul de urină :
- proteinurie moderată sub 2 g/zi,
- leucociturie, hematurie microscopică,
- cristale de acid uric,
◼ în sânge retenţia azotată creşte lent, cu
reducerea progresiva a RFG şi instalarea
BCR .
◼ Ecografia renală
- rinichi de dimensiuni reduse
-eventual prezenţa litiazei asociate.
(nefropatie gutoasă) (3) -tratament
◼ regim alimentar sărac în purine (fără viscere, vânat,
ciocolată, ceai, băuturi alcoolice),
◼ hiperhidratare pentru diureza >2000 ml/zi,
◼ aport de sare dacă nu există contraindicaţii (deshidratarea
creşte uricemia),
◼ consum zilnic de citrice (lămâi), creşterea citraturiei
măreşte solubilitatea acidului uric,
◼ alcalinizarea urinii cu bicarbonat de sodiu,
◼ medicamente uricozurice (Allopurinol 200-300 mg/zi 14
zile, cu reducerea dozei la 100 mg/zi).
◼ la pacienţii care asociază HTA se va administra
Losartan (Cozaar, Talosan) 50-100 mg/zi cu efect
antihipertensiv şi uricozuric.
NIC metabolice
Hiperoxaluria
Etiologie Tablou clinic Tratament
Hiperoxalurie autosomal ▪Hematurie si colica renala Transplant

recesiva primara prin litiaza oxalica combinat de ficat
▪ majoritatea pacientilor si rinichi in
progreseaza spre BCR nefrolitiaza
stadiul 5 in a-2-a decada de recurenta si/sau
viata BCR stadiul 5
Ingestie de etilen glicol ▪ IRA severa Hemodializa in IRA
(antigel) ▪ NIC la cei ce se
recupereaza
Hiperoxaluria enterica ▪ hiperoxalurie severa
(diaree cronica din ▪ hipocalciuria
rezectii intestinale sau ▪hipocitraturia
bypass jejuno-ileal)
Consum excesiv de acid ▪ litiaza renala oxalica
ascorbic ▪ NIC
Nefropatia hipokaliemica
◼ Cauze: abuz de laxative sau diuretice
◼ Histologie: vacuolizare tubulara proximala, dilatarea
spatiilor intercelulare, chiste medulare
◼ Tablou clinic (bine tolerata daca K seric 3 – 3,5 mmol/l;
amenintatoare de viata la K seric sub 2.5 mmol/l) :
➢ astenie, constipatie, hipotonie musculara (progreseaza spre paralizie
pe masura ce K se reduce)
➢ Hipertensiune arteriala (rar)
➢ Poliuria
➢ Biologic: K seric < 3.5 mEq/l
➢ EKG: unda T mica, aplatizata, aparitia undei U (dupa T),
interval PR alungit, ST segment scurtat
Nefropatia de reflux (NR)
Definiţie prezenţa uni- sau bilaterală de cicatrici focale renale
induse de refluxul vezico-ureteral (RVU) sever 2, 17.
Epidemiologie
La copii:
◼ frecvenţa RVU diferă în funcţie de vârstă şi sex (sub 1 an -70%
predominant băieţi; la 5 ani - 25% au RVU - predominant fetiţe;
12 ani – 15%) ;
◼ RVU se poate remite spontan la 2 ani;
◼ 30% dintre copii cu BCR în stadiul 5, au ca boala renală de bază
nefropatia de reflux .
La adulţi:
◼ 10% din femeile cu infecţii urinare au RVU ;
◼ 10% dintre adulţii cu BCR în stadiul 5 au ca boala renală de bază
nefropatia de reflux .
Clasificarea etiologică a refluxului vezico-ureteral
▪ RVU primar
- anomalii anatomice congenitale a joncţiunii uretero-vezicale; -
apare mai frecvent în copilărie (90%), rar la adult,
- pe ureter morfologic normal sau patologic (megaureter, ureter
dublu);
▪ RVU secundar (anomalii anatomice dobândite a joncţiunii
uretero-vezicale):
- vezica neurologică,
- radioterapia vezicii urinare,
-valve uretrale posterioare,
- reflux iatrogen (după meatotomie, după ureteroscopie, după
sondaj ureteral).
Tablou clinic
◼ Copii sub 3 ani predomină semnele generale:
febră, tulburări digestive (anorexie, vărsături,
diaree), hipotrofie staturo-ponderală
◼ Copii peste 3 ani predomină semnele urinare:
disurie, piurie, enurezis nocturn, febră (în cazul
unui episod de pielonefrită acută)
◼ copii mari şi adolescenţi : HTA, dureri lombare
când vezica urinară este plină, accentuate la
începutul micţiunii
◼ la adult :
- infecţii urinare favorizate de sarcină
- proteinuria (semn de glomeruloscleroză segmentară) se
accentuează cu reducerea RFG
- HTA de obicei uşoară, asociată proteinuriei, este rară în
primii 5 ani de viaţă
- reducerea progresivă a ratei filtrării glomerulare (BCR –
prin glomeruloscleroză asociată cu leziuni
tubulointerstiţiale)
- litiaza renală (în special în infecţiile urinare cu Proteus).
Explorare paraclinică:
1) depistarea RVU
◼ Cistoureterografia micţională clasifica severitatea RVU:
▪ gradul I - se opacifiază doar ureterul
▪ gradul II – opacifierea ureterului, bazinetului şi calicelor, fără
dilataţie
▪ gradul III – dilataţia uşoară/moderată a ureterului şi uşoară
dilataţie a bazinetului
▪ gradul IV - dilataţia moderată a ureterului şi moderată dilataţie a
bazinetului;
▪ gradul V - dilataţia importantă a ureterului, bazinetului şi calicelor.
◼ Ecografia renală permite evidenţierea dilataţiei bazinetului şi
a calicelor.
2) depistarea NR
◼ Urografia intravenoasă permite aprecierea prezenţei
cicatricilor la nivelul corticalei renale, sechele ale
episoadelor recurente de pielonefrită acută ascendentă:
- arii de subţiere a corticalei (unice sau multifocale, uni- sau
bilaterale), în special la polii renali;
- calice deformate, care din concave devin aplatizate („calice
în măciucă”);
- reducerea dimensiunilor renale în contrast cu rinichiul
contralateral (normal sau hipertrofiat compensator).
◼ Ecografia renală este mai puţin specifică
- reducerea indicelui parenchimatos şi conturul neregulat
reflectă cicatricile renale
Screening pentru RVU la:

◼ copiii cu malformaţii reno-urinare:
hipospadias, rinichi în potcoavă, rinichi unic
congenital, displazie multichistică, bazinet dublu,
duplicitate ureterală, hidronefroză neonatală;
◼ familiile cu mai mult de un membru cu: HTA,
proteinurie sau BCR la vârstă tânără.
Tratamentul RVU şi al NR
a) medical :
◼ antiinfecţios similar cu cel al ITU complicate:
- la nou - născut amoxicilina,
- la copii – biseptol, amoxicilina
- la adolescent, adult – chinolone
- la gravide pe toată durata sarcinii Nitrofurantoin 50 mg/zi.
◼ profilaxia ITU în cazul RVU de grad I-III sau asociat cu
duplicitate pielo-ureterală
◼ măsuri igieno-dietetice de profilaxia ITU
◼ medicaţie antihipertensivă- IECA.
b) chirurgical – la copii cu RVU de gradul III (reimplantare
ureterală) respectiv RVU de gradul V(ureteronefrectomie).
Tratament in NIA si NIC
(etiologic si simptomatic)
◼ Medicamente:
➢ Intreruperea drogului
➢ Evitarea drogurilor care reduc fluxul sangvin renal
➢ Adaptarea (reducerea) dozelor de medicamente in
functie de severitatea disfunctiei renale
◼ Antibiotice in PNA si acutizarea PNC
◼ Reechilibrare hidro-electrolitica
➢ Mentinerea unei stari de hidratare normale (evitarea
hipovolemiei si a hipervolemiei)
➢ Identificarea si corectarea anomaliilor electrolitice
◼ Terapie simptomatica (antialgice, antipiretice etc.)
Infectiile de tract urinar (ITU)
◼ Definitie: invazia microbiana a oricarui tesut de la orificiul
uretral la cortexul renal.
◼ Diagnostic pozitiv al ITU – bacteriuria semnificativa

➢ > 100,000 unitati formatoare de colonII (UFC) de bacterii per mililitru de
urina
➢ 1,000 UFC de bacterii /ml urina la femei tinere sau barbati cu suspiciune
de cistita sau sindrom ureteral
➢ 10,000 UFC de bacterii /ml urina in suspiciunea de pielonefrita

Infectiile de tract urinar (ITU)
◼ ITU recurente (adesea reinfectii):
➢ 2 ITU necomplicate in 6 luni sau
➢ 3 ITU intr-un an
◼ ITU necomplicate/complicate (absenta / prezenta unor

factori favorizanti)
◼ ITU necomplicata este un episod de cistouretrita in absenta infectiei de
tract urinar superior (renala)
Factori favorizanti ai ITU
• Litiaza reno-vezicala
• Reflux vesico-ureteral, manevre instrumentale in tractul
urinar (cateterizare uretrala, cistoscopie, ureteroscopie)
• Obstructie supra/subvezicala
LocalI • Anomalii intra-renale congenitale (boala polichistica
(reno-urinarI) renala) sau dobandite (nefropatii interstitiale, necroza
papilara)
• Diabet zaharat
Generali • sarcina
• Imunosupresie (neoplasm, boala cronica de rinichi)
(extra-urinari) • Sex feminin
• Varste extreme (copii/ varstnici).
Localizarea anatomica a ITU
◼ ITU inalta (renala)
➢ Pielonefrita acuta sau cronica
◼ ITU joasa (veziva/uretra)

➢ Cistita
➢ Uretrita
➢ Prostatita
Evaluarea imagistica si urologica a ITU
◼ detecteaza refluxul vesicoureteral, calculii renali sau leziuni
corectabile care dau obstructie urinara cu staza
◼ Investigatii imagistice si endoscopice (urologice)
➢ Ecografia reno-vezicala
➢ Radiografie abdominala pe gol
➢ urografia iv
➢ Cistoscopia
➢ CT cu substanta de contrast
◼ Indicate la:
➢ Copii cu un prim episod de ITU
➢ barbati cu un prim episod de ITU
➢ toti pacientii cu ITU complicate sau bacteremie
➢ Suspiciune de obstructie sau calculi renali
➢ ITU urmata de hematurie
➢ Pacientii cu ITU recurente
ITU: Epidemiologie si patogenie
◼ Epidemiologie
➢ Incidenta 50000/1000000 persoane in SUA
➢ Sex - 50% din femei au ITU in decursul vietii (predominant
cIstite); 3-5% vor avea ITU recurente
- la barbati si copii ITU sunt rare si de obicei asociate cu anormalii
ale tractului urinar
◼ Patogenie
➢ La femei germenii patogeni care dau ITU se gasesc in flora colonica
➢ ITU sunt de obicei ascendente dupa colonizarea perineala, perivaginala si
transuretrala
➢ Lactobacillii (comensali in vagin) previn colonizarea cu uropatogeni a
perineumului
➢ Modificari ale pH-ului vaginal prin antibiotice pot duce la esuarea acestui
mecanism de aparare si ITU
Frecventa de distributie a ITU simptomatice si
a bacteriuriei asimptomatice dupa varsta si sex
(barbati –aria hasurata, femei – linie)
Etiologia ITU
◼ E.coli determina 80–85% din ITU.
◼ Staphylococcus saprophyticus - 5–10%.
◼ Alte bacterii: Klebsiella, Proteus mirabilis, Pseudomonas
and Enterobacter. De obicei asociate cu anomalii ale
tractului urinar sau cu cateterizarea urinara.
◼ ITU cu Staphylococcus aureus apar prin diseminare
hematogena .
◼ Rar pt fi implicati virusi sau fungi.
ITU inalte
Pielonefrita acuta (PNA)
◼ Definitie: nefropatie acuta caracterizata prin
infectia interstitiului si pelvisului renal.
◼ Clasificarea PNA in functie de prezenta

factorilor favorizanti:
▪ PNA necomplicate (fara factori
favorizanti);
▪ PNA complicate – cu factori favorizanti
PNA: Tablou clinic
◼ Debut brusc in plina stare de sanatate
◼ Simptome
➢ Sindrom infectios (febra, frison, cefalee, mialgii, artralgii, greata,
varsaturi);
➢ Dureri lombare (uni- sau bilaterale)
➢ Sindrom cistitic (arsuri la urinat, polakiurie, disurie, dureri
suprapubiene, urina tulbure)
◼ Examen fizic
➢ La palpare:
- puncte ureterale dureroase,
- puncte costo-muscular si costo-vertebral dureroase;
➢ Percutia lombelor: manevra Giordano pozitiva;
➢ Semne cardiovasculare: tahicardie concordanta cu febra, TA
normala sau usor scazuta
➢ Semne de deshidratare (induse de febra): limba uscata, pliu
cutanat persistent.
PNA: examene paraclinice
◼ Teste de sange:
➢ Leucocitoza cu deviere la stanga a formului leucoitare
➢ VSH accelerat
➢ Azotemie (cresterea ureei, creatininei si acidului uric ) – in caz
de IRA (de obicei usoara)
◼ Urina:
➢ Leucociturie ( > 2000 leucocite /camp microscopic la testul
Addis)
➢ Proteinurie– de obicei falsa (degradarea leucocitelor sau
provenite din tubii renali); nu depaseste 1 g/24h,
➢ hematurie – in uropatii obstructive.
➢ Piuria = leucocituria + bacteriuria
➢ Urocultura pozitiva (>100000 UFC/ml).
◼ Ecografia renala
➢ Rinichi de dimensiuni usor crescute cu hipotonie caliceala
PNA: Evolutie si complicatii
◼ Evolutie
➢ Favorabila -vindecare
➢ PNC
◼ Complicatii
➢ IRA
➢ Necroza papilara
➢ Soc septic
➢ Urosepsis
➢ Litiaza renala
➢ BCR
Pielonefrita cronica (PNC)
◼ Definitie – inflamatie indusa de infectia cronica a
interstitiumului renal si a sistemului pielocaliceal.
◼ Etiologie – aceeasi ca in PNA
◼ Patogenie
➢ Majoritatea cazurilor sunt asociate cu refluxul
vesicoureteral (RVU) - ‘’nefropatie de reflux’’
➢ Cele neasociate cu RVU ‘’pielonefrita cronica’’
PNC: tablou clinic
PNC poate urma unor episoade de PNA sau poate
evolua cu manifestari nespecifice.
Episoadele de acutizare a PNC:
◼ Istoric de ITU repetate
◼ sindrom infectios: febra 37-38°C astenie fizica,
◼ Durere lombara moderata, necolicativa de partea
afectata.
◼ Nicturia (reducerea capacitatii de concentrare a urinii)
◼ Ex urina: leucocituria, bacteriuria
In remisiune PNC este asimptomatica
◼ Hipertensiune arteriala (PNC complicata cu BCR)
PNC: examene paraclinice
◼ Urina
➢ Scaderea osmolaritatii urinare
➢ leucocituria
➢ Cilindrii leucocitari
➢ hematuria microscopica
➢ Bacteriuria
◼ Teste de sange:
➢ Anemia moderata, leucocitoza
➢ VSH accelerat
◼ Ecografie renala:
➢ Rinichi asimetrici, cu contur neregulat
➢ Reducerea indicelui parenchimatos
➢ Deformari caliceale
ITU joase
◼ Diagnostic - 1,000 UFC de bacterii /ml urina la femei tinere
sau barbati cu suspiciune de cistita sau sindrom ureteral
◼ Forme clinice
➢ Cistita -arsuri la urinat, polakiurie, disurie, dureri
suprapubiene, urina tulbure
➢ Sindrom ureteral acut

ITU joase – Sindromul ureteral acut
◼ Simptomele principale sunt disuria si polakiuria; 1/3
pana la ½ din pacienti nu au bacteriurie semnificativa
➢ Vaginita: disuria (20% din femeile din SUA intr-un an),

leucoreea, cultura pozitiva din secretia vaginala
(Candida albicans, Thricomonas vaginalis, Gardnerella
vaginalis)
➢ Uretrita: disuria, polakiuria si piuria in absenta

simptomelor vaginale; urocultura pozitiva (Chlamydia
trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, E Coli, Herpes
simplex virus)
ITU joase – Sindromul ureteral acut
➢Prostatita: disuria si polakiuria la barbati de varsta

medie sau mai tineri, cu PSA crescut
- prostatita acuta bacteriana – febra, disurie si
polakiurie, durere perineala si lombara joasa; urocultura -
bacterii enteric gram –negative (in special E Coli)
- prostatita cronica bacteriana – pacient afebril
cu disurie, polakiurie, durere perineala si lombara joasa,
urocultura si cultura secretie prostatica (dupa masaj
prostatic) pozitive
Tratamentul ITU
◼ hiperhidratare > 2 litri/zi
◼ Terapie simptomatica
➢ Anti-emetice
➢ Analgezice
◼ Corectia factorilor favorizanti (daca este posibila) in
ITU complicate
◼ Antibioterapie – empirica trebie introdusa imediat dupa
recoltarea uroculturii si modificata dupa antibiograma
Tratamentul cu antibiotice in ITU joase
◼ ITU joase necomplicate
Clasa de medicament
Terapie de scurt durata (3 zile) 1) Trimethoprim 200 mg x 2/zi sau
Co-trimoxazol 960 mg x 2/zi
2) Fluoroquinolone
Ciprofloxacin 250 mg x 2/zi
Levofloxacin 250 mg /zi
3) Cefalosporine orale
Cefuroxim 500 mg x2/zi
Terapie de lunga durata (7-10 Ca mai sus sau
zile) Nitrofurantoin 100 mg x 2/zi
(nu in caz de disfunctie renala)
◼ ITU joase complicate

Fluoroquinolone pentru 7-10 zile
Tratamentu antibiotic in ITU inalte
(Pielonefrita acuta)
◼ Rehidratare cu solutie 0,9% Na Cl
◼ Antibiotic pentru 14 zile (oral; daca este stare grava IV )
➢ Fluoroquinolone
oral Ciprofloxacin 500 mg x 2/zi
Levofloxacin 250 mg /zi
➢ Amoxicilin/Clavulinic acid
➢ Cefalosporine
Tratamentul antibiotic in ITU de cateter
◼ Cateterizarea urinara (sonda vezicala) frecvent necesara

la pacientii spitalizati
◼ Diagnostic urocultura pozitiva >100,000 CFU/ml si piurie
masiva
◼ In general se trateaza doar daca:
➢ Sunt simptome locale semnificative sau stare generala
grava
➢ Dupa indepartarea sondei (daca este posibil)
Tratamentul antibiotic in ITU din sarcina
◼ Bacteriuria asimptomatica sau cistita
➢ Nitrofurantoin 50 mg oral x4 /zi - 7-10 zile
➢ Cefradine/Cefalexin 500 mg oral x4/zi - 7-10 zile
➢ Ampicilina 500 mg oral x 4/zi - 7-10 zile pentru Streptocococ de Grup B
◼ Pielonefrita (3 regimuri) (la pacienta spitalizata)
➢ Cefuroxim 750 mg iv de 3 ori/zi - 3-5 zile apoi
Cefuroxim 250 mg po de 3 ori/zi - 9-11 zile
➢ Ampicilina 1g iv X4/zi - 14 zile si
Gentamicin 3-5 mg/kg /zi in 3 doze – 5 zile
➢ Ceftriaxone 1 g im - 2 zile urmata de
Cephalexin 500 mg oral x 4/zi - 10 zile
◼ DE EVITAT !!!!
➢ Fluoroquinolone
➢ Cotrimoxazole
Curs nr.3
Nefropatii ereditare

UMF Craiova
Risk factors for CKD
Non-modifiable Modifiable
Age Diabetes
Gender Hypertension
Ethnicity Cigarette smoking
Family history Inflammation
Anaemia
Adapted from Levin NDT 2001
Cadru nosologic
◼ Nefropatiile ereditare ocupă un loc

important în practica medicală (10-15%
din cauzele BCR).
◼ Numeroase nefropatii cronice primitive sau
secundare au la bază, cu o pondere mai
mult sau mai puţin importantă, factori
genetici.
Clasificare
◼ Glomerulopatii ereditare
◼ Nefropatii interstiţiale ereditare
◼ Nefropatii tubulare ereditare
◼ Boli renale chistice ereditare
◼ Boli metabolice renale ereditare
◼ Afectări renale foarte rare, cu leziuni diverse
(glomerulare, interstiţiale, displazice, tumori în
sindroame plurimalformative)
1.Glomerulopatii ereditare
◼ Sindromul nefrotic congenital
◼ Sindromul Alport
◼ Boala Fabry
Sindromul nefrotic congenital
◼ Clasificare:
➢ Sindromul nefrotic congenital primar:
• Sindromul nefrotic finlandez (denumit după
teritoriul cu cele mai numeroase cazuri)
• Scleroza mezangială difuză
• Glomeruloscleroza focală şi segmentară (GSFS)
Sindromul nefrotic congenital-continuare
➢ Sindromul nefrotic congenital secundar:

• Nefropatia cu pseudohermafroditism (Drash)
▪ Sindromul unghie-rotulă
• Sifilis congenital
• Toxoplasmoze congenitale
• Boala congenitală cu citomegalovirus1
• Sindromul hemolitic-uremic
• Disgenezie gonadală
Caracteristici genetice SN congenital
◼ Transmiterea poate fi:

- autozomal dominantă (GSFS)
- autozomal recesivă (sindromul nefrotic
finlandez)
Manifestări clinice
◼ Debut SN
 SN congenital din primele trei luni de viaţă
 Sindromul nefrotic infantil apare în primul an de viaţă
◼ Clinic – edem nefrotic

◼ Biologic - proteinurie >3,5 g/24 ore
◼ se asociază frecvent cu afectarea altor organe,

evoluând cu:
▪ pseudohermafroditism (sindromul Drash),
▪ microcefalie,
▪ anomalii de dezvoltare somatică.
Evoluţie
❑ BCR apare precoce în primii ani de viaţă ; deces în

lipsa tratamentului dialitic ( ex: sindromul nefrotic
finlandez)
❑ BCR apare tardiv din decada a- 2 -a sau a-3-a de viaţa

-în cazul glomerulosclerozei focale şi segmentare.
Tratament
❑ Corticoterapie - 2 tipuri de raspuns la

terapie:
➢ SN corticosensibil (scade proteinuria/24 ore sub
0,5 g, clinic fara edem) are un prognostic bun, cu
evoluţie lentă spre BCR,
➢ SN corticorezistent (proteinurie > 0,5 g/24 ore)
evoluează rapid spre BCR stadiul 5
Sindromul Alport
➢ Grup heterogen de nefropatii familiale caracterizate
prin: hematurie microscopică şi leziuni predominant
glomerulare, cu afectare a membranei bazale
glomerulare
➢ Triada clasică clinică este reprezentată de

➢ hematurie,
➢ surditate şi
➢ anomalii oculare,
➢ aceasta nefiind prezentă la toţii pacienţii
Epidemiologia AS
◼ Incidenta AS: 1 la 5000 nasteri.
◼ In SUA:
 3% din copii si
 0.2% adulti cu BCR terminala (BCRT).
◼ In Europa, incidenta AS este mai ridicata

0.6% din pacientii cu BCRT.
Fiziopatologia AS
◼ AS este o boala primara a MBG care apare ca

urmare a mutatiilor genelor care codeaza cateva
familii de colagen de tip IV.
◼ Membranele bazale sunt asamblate prin

intermediul tipului IV de colagen cu laminine si
proteoglicani sulfatati.
◼ 6 gene, COL4A1, COL4A2, COL4A3, COL4A4,

COL4A5 and COL4A6 codifica 6 lanturi de
colagen IV, α1(IV) pana la α6(IV).
Fiziopatologie
◼ Fiecare lant de colagen IV are 3 domenii :
 Domeniul 7S scurt la capatul N
 Un domeniu lung de colagen care ocupa portiunea mijlocie a
moleculei
 Domeniul necolagenic (NC1) pozitionat la capatul C
◼ In ciuda multiplelor permutarii potentiale cele 6 lanturi

de colagen IV formeaza doar 3 seturi de molecule triple
helicale denumite protomeri: α1.α1.α2(IV), α3.α4.α5(IV)
si α5.α5.α6(IV).
3 forme genetice de AS
 XLAS, rezulta din mutatii ale genei COL4A5

(80-85%).
 ARAS, rezulta din mutatii ale genei COL4A3

sau COL4A4 (10-15% din cazuri).
 Rar ADAS, rezulta din mutatii ale genei

COL4A3 sau COL4A4.
XLAS
◼ În 85% din cazuri transmiterea este autozomal
dominantă, X-linkată
◼ Boala afectează copii de sex masculin
◼ Gena anormală este moştenită de la mamă
◼ Femeile purtătoare pot fi asimptomatice sau

prezintă doar hematurie izolată fără a dezvolta
BCR.
ARAS
◼ Mai rar transmiterea este autozomal recesivă
◼ Sunt afectaţi în mod egal copii de ambele sexe
◼ Gena poate fi moştenită de la oricare din părinţi

Sindromul Alport X-linkat
COL4 A5(gena mutantă)
formarea lanţului alfa-5,

încorporarea lanţurilor alfa-3 şi alfa-4
Colagen bogat în lanţuri alfa-1 şi alfa-2
susceptibilitate crescută la proteoliza enzimatică
fragmentarea MBG
Histologie
◼ MO: initial, hipercelularitate
mesangiala ulterior
glomeruloscleroza focala
asociata cu infiltrate
interstitiale.
◼ ME: Iniţial, subţierea

uniformă a MBG, în stadiile
mai avansate apare
fragmentarea longitudinală a
MBG, ce capătă un aspect
laminat,
Aspect în ME în sindromul Alport (subţierea MBG
◼ IF: este negativa sau şi prezenţa zonelor clare la nivelul MBG şi
tubulare)
nespecifica
Tablou Clinic
◼ La pacientii cu XLAS, boala este severa la
barbati, iar femeile purtatoare sunt in general
oligo-simptomatice
◼ La pacientii cu ARAS, boala are un tablou clinic

similar la barbati si la femeile homozigote, cu
evolutie similara cu XLAS.
◼ In ADAS, manifestarile renale sunt de obicei

usoare si apar tardiv fata de XLAS sau ARAS.
Manifestarile renale
❑ hematuria microscopica/episoade de hematurie macroscopica
◼ hematuria microscopica este observata de obicei in primii ani de
viata la toti copii de sex masculin si 95% de sex feminin.
◼ Hematuria este de obicei persistenta la sexul masculin si poate fi
intermitenta la fete
◼ Similar nefropatiei cu Ig A, 60-70% din pacienti prezinta episoade
de hematurie macroscopica, precipitate de obicei de infectii
respiratorii superioare in primele 2 decade de viata.
◼ Se asociaza hematii dismorfe si cilindrii hematici
❑ Proteinuria se dezvolta progresiv :
 Este de obicei absenta in copilarie
 De obicei se agraveaza (creste) cu varsta, ajunge de rang nefrotic la
30% din pacienti.
Manifestari renale – BCRT
➢ Riscul de progresie al BCR spre BCRT este cel mai
mare la barbatii cu XLAS si la ambele sexe cu ARAS.
➢ Se ajunge la BCRT virtual la toti barbatii cu XLAS, de

obicei intre 16 si 35 de ani.
➢ Aproximativ 90% din pacienti dezvolta BCRT pana la

40 de ani.
Tulburarile auditive
❑ Surditatea
❑ este cel mai frecvent simptom extrarenal,
❑ este progresiva si poate deveni completa
 nu este niciodata prezenta de la nastere.
 De obiei surditatea precede instalarea BCR.
 Exista si familii cu AS cu nefropatie severa dar fara
surditate.
❑ Leziunile afecteaza in principal stria vascularis si

organul lui Corti
Tulburarile auditive
❑ XLAS
❑ 50% din barbatii cu XLAS prezinta surditate
pana la 25 de ani,
❑ 90% pana la 40 de ani
❑ Totiicopii cu istoric familial pozitiv de

sindrom Alport trebuie sa faca audiometrie
Anomalii oculare
◼ Lenticon anterior:
 protruzia suprafetei anteriare a lentilei globului ocular, datorita
laxitatii colagenului de tip IV
 Apare la 15-20% din pacientii cu AS
 Nu este prezent la nastere, dar apare si progreseaza cu varsta
determinand o deteriorare lenta si progresiva a acuitatii vizuale.
 Nu se insoteste de dureri oculare, ochi rosu, imposibilitatea
vederii nocturne sau defecte ale vederii cromatice.
 Se poate complica cu cataracta.
Anomalii oculare – Retinopatia Dot si Fleck
◼ Incidenta:
 70% din barbatii cu XLAS
 10% din femeile purtatoare.
◼ De obicei asimptomatica
◼ La examen fund de ochi:

 Mici granulatii galbene sau albe
risipite in jurul maculei sau la
periferia retinei.
 Rar observate in copilarie, sunt
prezente la debutul disfunctiei
renale (BCR)
Alte semne clinice in AS
◼ HTA
▪ Apare de obicei in a-2-a decada de viata
◼ Edem
▪ Edem nefrotic la 30 -40% din adultii tineri
Diagnosticul de AS
◼ Hematurie macroscopica la mai multi membrii
ai unei familii,
◼ De obicei asociata cu istoric de BCR la rude de
sex masculin
◼ Surditatea este necesară dar nu suficientă pentru
diagnostic
◼ Biopsia tisulara releva anomalii structurale si
confirma diagnosticul
◼ Teste moleculare genetice sunt indicate:
 incazurile neclare histologic
 lapacientii la care biopsia estre contraindicata
 pentru testare prenatala.
Diagnosticul de AS
◼ Biopsia tisulara
❑ Biopsia renala arata ME – fragmentare
longitudinala a MBG
❑ Biopsia cutanata:
❑ este mai putin invaziva decat cea renala si trebuie
facuta prima.
❑ absenta lanturilor α5(IV) in membrana bazala
epidermala este diagnostica pentru XLAS.
Tratamentul AS
❑ Metode de incetinire a progresiei BCR spre BCRT

▪ Blocada angiotensinei (IECA sau SARTAN) reduce proteinuria
▪ Dieta saraca in proteine
❑ BCRT – hemodializa / dializa peritoneala

❑ Transplant renal:
❑ AS este curabila prin Tx R, daca donorul nu are si el AS.
❑ Boala (AS) nu reapare pe grefa renala
❑ Tx R se poate rar complica cu GNRP cu anticorpi anti MBG in
primul an posttransplant.
Boala Fabry
❑ Eroare innascuta a metabolismului
glicosfingolipidelor datorata reducerii
activitatii unei enzime lisosomale (alfa-
galactozidază)
❑ determină acumulare de
glicosfingolipide neutre în:
 celulele endoteliale, Anderson Fabry 1898
 podocitele renale şi
 celulele miocardice.
❑ Afecţiune X-linkată. Bărbaţii purtători
ai mutaţiei fac boala, femeile pot fi
asimtomatice sau prezintă câteva
semne ale bolii.
Epidemiologia bolii Fabry
◼ Fara diferente etnice

◼ 1/ 100,000 nascuti vii
◼ screening la nou nascut 1/1,600 in Taiwan
Histologic
◼ La nivelul rinichilor glicolipidele se acumulează
în vasele de sânge,în glomeruli şi în celulele
muşchiului neted vascular şi în măsură mai
mică, în epiteliul tubular.
◼ M.O: depunerea lipidică în endoteliul vascular şi

în celulele epiteliale viscerale glomerulare.
Ulterior se produce nefroscleroză.
◼ M.E: Incluzii lipidice grupate, dense în celulele

glomerulare, vasculare, tubulare.
Clinical features
Phenotipes in Fabry disease
Cardiomiopatia din boala Fabry
50% din pacienti prezinta fibroza la RMN cardiac
◼ Scaderea variabilitatii
frecventei cardiace
◼ Aritmii SV, V, Tachi,
Bradi, WPW
◼ Moarte subita cardiaca
◼ IC diastolica
◼ Hipertensiune arteriala
◼ Anomalii functionale ale
microcirculatiei
coronariene
Afectarea neurologica din B. Fabry
◼ Neuropatie periferica
senzitiva
◼ surditate, tinnitus
◼ Vertij
◼ Neuropatie Autonoma
cu hipo / hiperhidroza
◼ Miopatie distala
ischemica
◼ Disfunctie cognitiva
Afectarea renala in boala Fabry
◼ poliurie (defect de
concentare a urinii in
tubi ) prin disfunctie
tubulara ( sindrom
Fanconi, Diabet insipid)
◼ proteinurie,
◼ lipidurie,
◼ hematurie
◼ BCR in decada 3,
BCRT in decada 4
◼ HTA apare tarziu dupa
instalarea BCR
◼ chiste peripelvice
Ne gandim la B. Fabry cand...
◼ BCR de etiologie incerta

◼ Lipidurie in absenta proteinuriei
◼ HVS, arItmiI
◼ Durere precordiala cu coronarografie normala
◼ Stroke / AIT sub 55 ani
◼ Intestin iritabil
◼ Neuropatie periferica senzitiva
◼ angiokeratoame
Diagnosticul de boala Fabry
◼ activitate a-galactozidaza < 5% la barbat
◼ Femeie a-gal scazut / normal, analiza ADN
◼ + Istoric famiial
◼ Biopsie renala sau cardiaca
◼ Creste Gb 3 in plasma / urina (substrat enzima)
◼ Creste lysoGb 3 in plasma / urina (metabolit)
Medicamente care mimeaza Fabry
◼ Droguri care interfera cu functia lisosomala:

 Amiodarona
 Hidroxi cloroquina
◼ acumularea GSL in celulele cu corpi lamelari, cornea
verticillata, rinichi
◼ Pot mima Fabry la biopsie, cu activitate enzima
a-galactozidaza redusa si manifestari clinice
◼ Nu sunt mutatii ale genei GLA la analiza ADN
Cand se face screeningul pentru Fabry ?
◼ Screening la nastere - controversat

◼ screening familial in cascada
◼ Screening in grupe de populatie cu risc inalt:
▪ Cardiomiopatie hipertrofica
▪ BCR
▪ BCRT
▪ stroke prematur
Cum facem screening pentru Fabry?
◼ Dozarea Alfa galactozidaza in plasma

 Femeile pot avea valori normale ale a- gal in 30% cazuri
◼ Analiza ADN (mutatii GLA )
◼ Biomarkeri:
 Gb3 urina / plasma
 Lyso Gb 3 urina / plasma
Tratament
◼ Dieta hiposodata in HTA
◼ Control al factorilor de risc cv (dislipidemia, fumat, HTA)
cand sunt prezenti
◼ Profilaxia Stroke (ASA, Clopidogrel)
◼ Reduce proteinuria – inhibitia RAS (IECA / sartan)
◼ terapia de substitutie enzimatica precoce inainte de
leziuni organice ireversibile
◼ Dialza vs. Transplant renal in BCRT
◼ transplant cardiac (pentru CMH cu insuficienta cardiaca
refractara)
Tratament de substituţie enzimatică
◼ induce o reducere a depozitelor tisulare de

glicolipide, o încetinire a progresiei BCR sau
chiar ameliorare a funcţiei renale şi a hipertrofiei
miocardice.
◼ Există două preparate de alfa-galactozidază

recombinată umană: Fabrazyme şi Replagal,
care se administrează în doze de 1mg/kg, şi
respectiv 0,2 mg/kg, o dată la două săptămâni.
Terapia genica in boala Fabry
◼ Celule Stem de la pacient

transferate in vitro printr-un
vector lentiviral care
transporta gena GLA
◼ Celule Stem infuzate inapoi
la pacient
◼ Celule stem circulante
elibereaza enzima a-gal in
organism
Bolile renale chistice
◼ Chisturile renale apar prin dilataţia unei porţiuni

din nefron cu formarea unei cavităţi acoperite cu
epiteliu, pline cu lichid sau material semisolid.
◼ În formarea chisturilor pot interveni:

 leziuniale matricei extracelulare înconjurătoare,
 secreţie continuă de lichid,
 hiperplazia epiteliului din peretele chistic.
Clasificare
1. Boli ereditare
◼ Afectare cortico-medulară
➢ Transmitere autozomal dominantă:
-Boala polichistică renală autozomal dominantă
-Scleroza tuberoasă
-Boala von Hippel-Lindau
-Boala glomerulochistică
➢ Transmitere autozomal recesivă:
-Boala polichistică renală autozomal recesivă
◼ Afectare medulară
-Boala chistica a medularei
Clasificare
2. Boli non-ereditare:
-Boala chistică hipokaliemica
-Chisturi simple
-Boala chistică renală dobândită
-Rinichiul spongios medular
-Rinichiul multichistic congenital
Boala polichistică renală autozomal
dominantă (ADPKD)
◼ Este cea mai frecventa
nefropatie ereditara
◼ Este caracterizată prin prezenţa
de chisturi distribuite difuz în
ambii rinichi.
◼ Clinic, cele 2 forme sunt diferite:
 ADPKD tipul 1 debutează mai
precoce, iar HTA şi BCR apar mai
devreme decât în ADPKD tipul 2.
◼ Boala afectează ambele sexe în
aceeaşi măsură, manifestându-
se în decadele 3-4.
Epidemiologie: ADPKD este cea mai
frecventa boala monogenica
◼ Prevalenta la nastere: 1:400 la 1:1000
◼ Afecteaza 30,000-60,000 persoane in
Canada
◼ Este responsabila de 5 la 10% din
BCRT
Anatomie patologică
◼ Macroscopic: rinichii pot atinge dimensiuni

foarte mari (până la 40 cm lungime şi 8 kg
greutate), având multiple chisturi pline cu lichid
limpede sau sangvinolent.
◼ M.O. evidenţiază chisturile ca diverticuli în

capsula Bowman, tubul proximal, ansa Henle şi
tubul distal.
◼ M.E. a demonstrat că, pe măsură ce cresc,

chisturile nu comunică cu tubii de origine.
Aspect macroscopic şi microscopic
(Hematoxilina-eozina) în boala
polichistică hepato-renală autozomal dominanta
Genotype-Phenotype Correlations in ADPKD
PKD1 mutations ~75% of cases PKD2 mutations ~25% of cases
Phenotype: Phenotype:
• More cysts than PKD2 • Fewer cysts than PKD1
• Median age at ESRD ~55 years and • Median age at ESRD ~75
more severe disease associated years
with truncating mutations • Associated with less renal
• Mild disease similar to PKD2 with and extrarenal complications
most non-truncating mutations than PKD1
Patogeneza
◼ Mutatii ale genei
▪ PKD 1 localizata pe cromozom 16 (ADPKD tip 1) sau
▪ PKD 2 pe cromozom 4 (ADPKD tip 2)
◼ Resulta sinteza deficitara de polycIstin 1 respectiv 2.
◼ PolycIstin 1 respectiv 2
▪ este un receptor membranar de semnalizare localizat in cilii
celulelor epiteliale ale tubilor renali colectori.
▪ regleaza proliferarea, adeziunea si maturarea celulara
◼ Deficitul de polycIstin determina:
 o proliferarea necontrolata a celulelor tubulare,
 formarea de chiste care se inchid rapid si cresc in dimensiuni in
timp.
Two-Hit Model:
A Common Mechanism of Cystogenesis
Fluid
accumulation
All the epithelial Somatic Clonal proliferation of this

cells in a renal mutation epithelial cell results in
tubule contain of the PKD allele tubular dilatation and cyst
the same germline from the formation.
PKD mutation. unaffected
parent within
an individual
epithelial cell.
Chistele medulare determina leziuni mai
importante ale nefronului decat cele corticale
• Cysts are present in <1% of all
nephrons in ADPKD
• Cysts can arise from any segment
of the nephron
• The more distally a cyst is located
30 Upstream the more nephrons it can block
Nephrons
60-960 Upstream
• Each papillary collecting duct drains
Nephrons up to 4000 nephrons
1900-3800 • Medullary cysts can render

Cyst Upstream functionless a larger number
Nephrons
of nephrons than cortical
Collecting Duct Arcade (also termed exophytic) cysts
Adapted from: Grantham JJ, et al. Nat Rev Nephrol 2011; 7(10):556-66.
Manifestari clinice renale
• Durere
• Litiaza renala
• Hemoragie intrachistica
• Infectie chistica
• BCR
• HTA
Clinic
Manifestări renale
◼ Durerea abdominală
 este simptomul cel mai frecvent .
 Prin întinderea capsulei şi tracţiunea pediculului renal
datorita nefromegaliei bilaterale ( cronic) sau
 prin ruptura unui chist, litiază sau neoplasm (acut).
◼ Poliuria apare în fazele avansate ale bolii.
◼ HTA apare, însă, precoce la mare parte din
pacienţi, fiind determinată de marirea chisturilor
şi activarea sistemului renină-angiotensină-
aldosteron.
◼ Hematuria poate fi o modalitate de debut
frecvent întâlnită şi cauzată fie de ruptura
chisturilor, fie de nefrolitiază şi infecţie.
◼ Litiaza renală – se poate complica cu infectie

intrachistica (piochist) sau cu pielonefrita..
◼ Pielonefrita evoluează cu piurie, cilindrii
leucocitari, uroculturi pozitive.
Manifestari extrarenale ale ADPKD
Manifestari frecvente Manifestari rare
Anevrisme Intracraniene Bronsiectazii
Cardiovasculare Chiste pancreatice

(e.g., valvulopatii ,
pericardita, HTA)
Hernii
Chiste hepatice
Diverticuloza colonica
Manifestări extrarenale
◼ Chisturile hepatice nu afecteză funcţia hepatică, dar
compresiunea la nivelul parenchimului hepatic poate
necesita intervenţie chirurgicală.
◼ Chisturile pancreatice sunt întâlnite la aproximativ 10%

din pacienţi si 5% din pacienţi au chisturi splenice.
◼ Diverticulii colonici apar cel mai frecvent la pacienţii
hemodializaţi.
◼ Afectare cardiacă: prolaps de valvă mitrală, insuficienţă

aortică, HVS secundară HTA.
◼ Anevrismele intracraniene (1-40%) au risc de ruptură

mai mare decât în populaţia generală.
Teste imagistice: Ultrasonografia
◼ Efectuata de la 20 de
ani, valoare
predictiva buna daca
este negativa (nu
sunt chiste bilateral
nu este ADPKD)
◼ Ecografic - Ambii
rinichi de dimensiuni
crescute (> 20 cm)
cu multiple imagini
chistice
Teste imagistice: Ultrasonografia
◼ Criteriile Ravine (pentru ADPKD 1)

Age Positive family Negative family history
history
< 30 years 2 cysts in either kidney 5 cysts in either kidney
30 – 60 years 4 cysts in either kidney 5 cysts in either kidney
> 60 years 8 cysts in either kidney 8 cysts in either kidney

Teste imagistice: Rezonanta magnetica
41 ani cu
mutatie PKD1 (TKV: 3.0
L)
◼ Multiple chiste hepatice
◼ RFG = 86 mL/min
 Volum renal total
(TKV) - 3 Litri
Evolutie – Mutatii truncate determina o
evolutie mai severa in PKD1 decat PKD2
Varsta medie la care se
ajunge la BCRT
▪ cu 20 ani mai rapid la
PKD1 (55 ani) fata de
▪ PKD2 (75 ani)
1. Hateboer N, et al. Lancet 1999; 353(9147):103-7.

Evolution - Timeline of Cyst Burden and
Kidney Function in ADPKD
Complicatii ale APKD
◼ HTA apare precoce (activare sist RAA)
◼ BCR
◼ Hemoragie chistica (colica renala ±hematuria)
◼ Infectiie chistica (febra, durere lombara,
urocultura si hemocultura pozitive)
◼ Litiaza renala (in 20% din pacienti; de preferat
diagnostic CT)
Complicatiile renale apar inaintea BCR
By age 30, over 50% have at least one renal complication.

Evoluţie. Prognostic
◼ Caracteristic: discrepanţa dintre gradul anemiei
(uşoară) şi nivelul crescut al creatininemiei.
◼ Peste jumătate din pacienţi evoluează spre BCR
◼ În cazuri cu infecţii severe, recurente, hematurie

severă, recurentă sau în cazul suspiciunii unui
carcinom renal poate fi necesară nefrectomia.
◼ Chisturile hepatice evoluează de cele mai multe

ori benign
Tratament
◼ Durerea: analgezicele pot fi utilizate.
◼ Pentru chisturile gigante se poate realiza drenajul
percutan, scleroză cu etanol sau tratament chirurgical
(aspirarea fluidului şi îndepărtarea chirurgicală a
peretului chistic).
◼ Pielonefrita - antibiotice lipofile. Lipsa de răspuns la
terapie după 3-4 zile sugerează prezenţa de piochist.
◼ Anevrismele intracraniene: peste 1 cm se poate lua în

discuţie sancţiunea chirurgicală.
◼ Hematuria: necesită spitalizare; în absenţa infecţiei este

suficient repausul la pat minimum 48 ore, tratamentul
HTA şi asigurarea unei diureze peste 2000 ml/zi.
Tratament in BCRT
◼ Pacienţii cu ADPKD:
 tolerează bine hemodializa,
 dar există un risc crescut al complicaţiilor trombotice,
 necesitatea unei şedinţe de hemodializă mai lungi.
◼ Dializa peritoneală este formal contraindicată la

pacienţii cu dimensiuni foarte mari ale chisturilor
Boala polichistică renală autozomal
recesivă (RDPKD)
◼ Afecţiunea se caracterizează prin:
 prezenţa de chisturi renale bilaterale fără displazie,
 Fibroză hepatica.
◼ Boala se transmite autozomal recesiv

◼ Gena responsabilă este localizată pe
cromozomul 6.
◼ Este evidentă la naştere şi frecvent letală în
primul an de viaţă.
Anatomie patologică
◼ Macroscopic:
 La naştere rinichi sunt măriţi
de volum, dimensiunile sunt
maxime între 1 şi 2 ani,
incepând să scadă până la
4-5 ani.
 Chisturile se dezvoltă din
porţiunea terminală a tubilor
colectori
◼ Histologic - Ectazia
ductelor medulare este
patognomonică
Tablou clinic
◼ Nou-născuţii pot avea facies Potter:
 fante oculare adînci,
 nas aplatizat,
 micrognaţie,
 urechi mari.
◼ Majoritatea decedează prin sindrom de detresă

respiratorie, determinată de hipoplazie pulmonară, sau
prin pneumotorax.
◼ Cei diagnosticaţi după primul an de viaţă prezintă:

 greaţă, vărsături,
 dureri abdominale
 hepatosplenomegalie.
Diagnostic pozitiv
◼ Se stabileşte pe baza: - istoricului familial,

- examenului ecografic al tuturor
e membrilor familiei,
- biopsiei renale
◼ Ecografia renala efectuată intrauterin sau neonatal

evidenţiază mase renale mărite cu margini imprecis
delimitate
Tratament
◼ Tratamentul este simptomatic (antialgic, antiemetic)

◼ Dialitic in BCRT In cazul instituirii HD se recomandă un
aport proteic de 1,5-2 g/kg/zi.
◼ HD nu este contraindicată, dar având în vedere existenţa

fibrozei hepatice progresive este recomandat dublu
transplant hepatic şi renal.
Tumora Wilms (Nefroflastomul)
◼ Neoplasm trifazic embrionar,

◼ reprezintă cea mai frecventă tumoră malignă a
aparatului genito-urinar la copil.
◼ Clinic
Cele mai frecvente semne ale tumorii sunt:
- formaţiune tumorală abdominală
- febră
- durere abdominala
La acestea se mai pot adauga hematurie, HTA, ascită,
semne determinate de prezenţa metastazelor.
Examene paraclinice
◼ Hemograma relevă prezenţa anemiei.

◼ Biochimic pot exista creşteri ale ureei şi creatininei
serice (BCR)
◼ Dozarea acidului vanilmandelic, pentru a exclude
neuroblastomul.
◼ Ecografia abdominală descrie întinderea tumorii şi
aspectul rinichiului contralateral.
◼ Urografia (UIV) arăta funcţionalitatea rinichiului.
◼ Radiografia pulmonară şi TC ajută în evaluarea
metastazelor.
Tratament
◼ Chimioterapia preoperatorie
◼ Chirurgical – nefrectomie
- incizia largă, pentru a eximina intreaga cavitate abdominală
- examenul rinichiului contralateral, intraoperator
- disecarea cu atenţie avaselor şi ureterului şi eliberarea lor
- excizia tumorii fără a produce ruptura şi contaminarea cavităţii
abdominale.
◼ Contraindicaţii chirurgicale majore:
- tumora bilaterală
- tumoră mare fixată
- invazie hepatică
Curs nr.4
Nefropatii tubulare ereditare

UMF Craiova
Clasificare
◼ Glomerulopatii ereditare (vezi curs 3)

◼ Nefropatii interstiţiale ereditare
◼ Nefropatii tubulare ereditare
◼ Boli renale chistice ereditare (vezi curs 3)
◼ Boli metabolice renale ereditare
◼ Afectări renale foarte rare, cu leziuni diverse
(glomerulare, interstiţiale, displazice, tumori în
sindroame plurimalformative)
Sindromul Fanconi (disfunctia tubulara generalizata)
◼ Defectele multiple tubulare produc variate manifestari

clinice:
➢ Poliuria, polidipsia si dehidratarea pot predomina,

fiind cauzate de hipokaliemie si de pierderea
capacitatii de concentrare a urinii in tubii distali.
➢ Fosfaturia si boala osoasa produc anomalii ale
scheletului:
➢ rahitism (la copil),
➢ osteomalacie (adult) si
➢ osteoporoza
➢ Aminoaciduria
- In mod normala aminoacizii sunt de obicei filtrati
glomerular, inainte de a fi reabsorbiti in tubul
proximal
- in sindromul Fanconi toti aminoacizii apar in urina in
exces, insa fara semnificatie clinica, iar suplimentarea
cu aminoacizi exogeni nu este necesara
◼ Hipercalciuria.
- rar induce nefrolitiaza / nefrocalcinoza, precipitate de
tratamentul cu metaboliti ai vitaminei D (ulterior cresc calciu
urinar).
- calciu seric este de obicei normal.
◼ Acidoza tubulara renala. Reabsorbtia deficitara de
bicarbonat in tubul proximal duce la acidoza
◼ Glicozuria.
 Cantitatea de glucoza in urina variaza
 glicemia este de obicei normala.
 Simptomele sunt rare, desi hipoglicemia apare in unele forme
(e.x. Sindromul Fanconi-Bikel –glicogenoza).
◼ Hiponatremia.
➢ Tablou clinic: daca este severa apar:
 hipotensiunea posturala si
 alcaloza metabolica
➢ Tratament: suplimentarea dietetica de sare este

ocazional necesara.
◼ Hipokalemia.
➢ cauze:
1. Livrarea mare de Na + in tubul distal induce reabsorbtie de
Na+ in schimbul secretieie de K+
2. Acidoza
3. Hipovolemia ( activarea SRA)
➢ Simptome si semne clinice frecvente: oboseala
musculara, constipatie, poliurie, aritmii cardiace
➢ Suplimentarea cu K exogen suplementation de multe ori
necesara.
◼ Proteinuria este de obicei redusa sau moderata. (cu β2
microglobulina, lizozim si alte proteine tubulare)
Defecte tubulare renale izolate
◼ Defecte de transport tubular de carbohidrati
➢ Glicozuria renala
◼ Defecte de transport tubular de aminoacizi
➢ Boala Hartnup
➢ Cistinuria si cistinoza
◼ Acidozele tubulare renale (ATR)
➢ ATR clasica (Distala)
➢ ATR Proximala
◼ Anomalii ale transportului apei
➢ Diabetul inspid nefrogenic ereditar (DIN)
◼ Boli ereditare ale transportului de sodiu fara HTA:
➢ Sindromul Barter
➢ Sindromul Gitelman
◼ Rahitismul vitamin D rezistent
Glicozuria renala
◼ Patogenie:
 Reducerea reabsorbtiei tubulare proximale de glucoza induce
glicozuria (in pofida valorilor normale ale glicemiei)
 Sunt implicate mecanisme genetice, dar posibilitatea mostenirii
defectului tubular este imprevizibila.
◼ Tablou clinic:
 boala este in general usoara, fara manifestari clinice
 Cantitatea de glucoza urinara poate fi chiar semnificativa
(normal 1-30 g/24 ore)
❑ Intotdeauna trebuie diferentiata de diabetul zaharat
Aminoaciduria
◼ Cauze
➢ erori innascute de metabolism care induc cresteri ale valorilor
plasmatice si aparitia in urina
➢ Aminoaciduria renala: transportul aminoacizilor este complex,
implicand transportori specifici pentru unul sau un grup de
aminoacizi inruditi chimic
◼ Cea mai importanta aminoacidurie izolata este
cistinuria:
➢ Cauza de litiaza cistinica recurenta.
➢ cistinuria poate fi suspicionata la copilul cu litiaza renala.
➢ Mutatii ale genelor care codeaza un transportor de aminoacid
conduce la pierderea unor aminoacizi cationici: cystina, ornitina,
lyzina si arginina.
Fosfaturia
◼ Defectul de transport tubular de fosfat induce

➢ fosfaturia,
➢ hipofosfatemia
➢ afectarea scheletului
◼ Cateva forme clinice descrise, inclusiv rahitismul X-
linkat hipofosfatemic (rahitismul vitamin D rezistent)
Diabetul insipid nefrogenic ereditar (DIN)
◼ Patogeneza:
 boala monogenica rara;
 mutatii X-linkate ale AVPR2, gena ce codeaza tipul 2 de
receptor de vasopresin (VR2), reprezinta 90% din cauzele de
DIN
◼ Date clinice:
 istoric familial pozitiv de boala;
 de obicei in copilarie apar poliuria severa rezistenta,
 retard de crestere,
 deshidratare (cu obnubilare si retard mental)
 urina diluata in ciuda hipernatremiei.
Diabetul insipid nefrogenic ereditar (DIN)
◼ Tratament
➢ Aport abundent de apa,
➢ Restrictie de sare
➢ Diuretice tiazidice asociate cu amilorid (vor
evita hipokalemia indusa de tiazidice) si
indometacin (reduce volumul urinar)
Sindromul Barter
Pathogenesis
➢ Boala rara, prezenta in perioada neonata sau in copilarie

➢ Patogeneza: mutatii genetice ale oricareia din cele 5
proteine transportoare de H + in ramura ascendenta a ansei
Henle
Sindromul Barter
➢ Date clinice:
- poliuria,
- pofta de sare si
- intarzierea cresterii.
- TA este normala sau scazuta
➢ Laborator :
➢ hipokalemia,
➢ alcaloza metabolica hipocloremica,
➢ reducerea abilitatii de concentrare si dilutie a urinii in tubi,
➢ hipercalciuria,
➢ nefrocalcinoza.
Sindromul Gitelman
➢ Patogeneza: mutatii genetice ale co-transporterului tiazid-
sensitiv de Na-Cl in tubul contort distal
➢ Date clinice: simptome neuromusculare:
➢ oboseala,
➢ spasm carpopedal,
➢ crampe, tetanie
➢ Laborator:
- hipomagnezemie severa,
- hipocalciurie,
- hipokalemie,
- alcaloza metabolica hipocloremica
Varsta de aparitie a primelor simptome in
nefropatiile tubulare ereditare cu pierdere de sare
Mechanism of disease the kidney-specific chloride channesl_Kramer_NatureClinicPractNeph_2007

Tratamentul sindroamelor Barter
si Gitelman
❑ terapie indelungata cu suplimente de potasiu si magnesiu,
❑ aport dietetic liber de sare,
❑ doze mari de spironolactona (pentru hipokaliemie),
❑ AINS (reduc poliuria)
Rahitismul Vitamin D-dependent
◼ 2 forme
➢ Rahitismul Vitamin D-dependent tip I –afectiune autosomal
recesive prin mutatii ale CYP27B1, gena cecodeaza 25(OH)D3 -
1α-hidroxilaza
➢ Rahitismul Vitamin D-dependent tip II- afectiune autosomal
recesive prin mutatii ale receptorului de vitamina D.
◼ Date clinice:
 tetanie (in cazurile severe),
 Anomalii scheletale: rahitism si osteomalacia
◼ Laborator:
 hipocalcemia,
 hipofosfatemia,
 nivele crescute ale PTH
Clasificare
◼ Arteriolonefroscleroza
➢ Hipertensiunea arteriala ’’maligna’’
➢ Nefropatia hipertensiva (Nefrosangiocleroza benigna)
◼ Boala arteriala ocluziva renala macrovasculara
➢ Stenoza aterosclerotica a arterei renale
➢ Displazia fibromusculara
◼ Boala renala ateroembolica
◼ Boala renala arteriala tromboembolica
◼ Tromboza de vena renala
Arteriolonefroscleroza
◼ Hipertensiunea ’’maligna’’
◼ Nefropatia hipertensiva (nefroangioscleroza benigna)

Hipertensiunea ‘‘maligna‘‘
Definitie si epidemiologie
◼ Definitie: cresterea rapid progresiva a TA cu afectare severa a
organelor tinta (hemoragii retiniene, encefalopatie si boala cronica
de rinichi).
◼ Sinonim: nefroangioscleroza maligna
◼ Epidemiologie
➢ Este rara in tarile occidentale, dar persista in zone ale lumii unde
terapia antihipertensiva este mai rar disponibila.
➢ De obicei apare la pacienti cu hipertensiune tratata, care neglijeaza
sa-si ia medicatia sau utilizeaza medicamente vasospastice (ex.
cocaina).
Patogeneza si histopatologie
◼ Patogeneza
➢ Disfunctia mecanismului de autoreglare vasculara renala
➢ Polimorfisme genetice (MYH9) obisnuite la populatia Afro-
Americana predispune la scleroza glomerulara focala (SGF),cu
hipertensiune secundara
◼ Histopatologie – proliferare endarteriala, necroza
fibrinoida a arteriolei aferente si capilarelor –
glomerulonefrita necrozanta
Manifestari clinice si de laborator
Date clinice Laborator

◼ De obice barbat Africo- ◼ Anemie hemolitica
American (schizocite, reticulocitoza)
◼ Hipertensiune severa ◼ proteinuria (± nefrotica)
◼ cefalee, encefalopatie, ◼ hematuria
coma ◼ Cresterea creatininei serice
◼ neuroretinopatie (disfunctie renala)
◼ dispnee (insuficienta
cardiaca stanga)
Evolutie si prognostic
◼ Evolutie: cu terapie antihipertensiva, manifestarile injuriei

vasculare (microangiopatia hemolitica, disfunctia renala) se pot
ameliora in timp .
◼ Prognostic
➢ netratata, rata de mortalitate depaseste 90% in 6-12 luni
(‘‘maligna‘‘).
➢ Supravietuirea obisnuita cu tratament depaseste 50%.
Tratament
◼ Urgenta hipertensiva!
➢ ATI
➢ medicatie i.v. antihipertensiva (nitrat, urapidil, labetalol…)
➢ hemodializa
◼ mortalitate – 30%
Nefropatia hipertensiva
◼ Pe baza datelor epidemiologice care evidentiaza legatura
dintre TA si riscul de disfunctie renala pe termen lung, s-a
postulat faptul ca grade mai putin severe de HTA decat cea
’’maligna’’ induc modificari mai putin severe ale vaselor
renale si functiei renale.
◼ Ca urmare, o mare parte a pacientilor care ajung in stadiul
final (BCRT) al BCR, fara o nefropatie de baza clara sunt
considerati a avea’’nefroangioscleroza hipertensiva’’
◼ Relatia cauzala dintre nefroscleroza si hipertensiune
ramane inca un subiect de comtroverse.
◼ Fragmente de tesut renal recoltate postmortem si cele
bioptice renale de la donori de rinichi normotensivi au
demonstrat prezenta unor modificari arteriolare renale
similare si la:
➢ varstnici,
➢ dislipidemici
➢ pacienti cu intoleranta la glucoza.
Epidemiologie
◼ Conform datelor publicate in anul 2011 ale US Renal Data
System (USRDS), nefroangioscleroza hipertensiva atinge
28% din pacientii care ajung in stadiul final (BCRT) al bolii
cronice de rinichi.
◼ Nefrosleroza hipertensiva este
 a doua cauza de BCRT la pacientii caucazieni (23%)
 si prima cauza de BCRT la populatia neagra (46%)
◼ Desi este a doua cauza de BCRT, nefroscleroza hIpertensiva

a fost confirmata histologic in foarte putine cazuri
Epidemiologie
◼ Rasa :
➢ Nefropatia hipertensiva este mai frecventa la populatia
Afro Americana.
➢ la populatia Afro Americana tratamentul farmacologic al
hipertensiunii usoare/moderate are un impact redus
asupra incidentei BCR, in schimb la caucazieni progresia
spre BCR este semnificativ redusa.
Epidemiologie
◼ Rasa si polimorfismele genetice:
➢ MYH9 a fost identificata drept gena asociata cu
diagnosticul clinic de ’’ BCR hipertensiva’’ la populatia
Afro Americana.
➢ In regiunile cromosomale adiaciente MYH9, au fost
detectate la Afro Americani asociatii semnificative statistic
intre 2 secvente independente ale APOL1 si o nefropatie
nondiabetica similara cu GSFS idiopatica (odds ratio de
10.5) si respectiv cu ’’ BCR hipertensiva’’ (odds ratio de
7.3)
Modificari histologice
◼ Leziune microscopica cea mai

caracteristica este hialinoza
arterioleie aferente
◼ Ingustarea lumenului vascular
Modificari histologice
◼ Modificarile vasculare
determina ischemie
glomerulara si in umele zone ,
fibroza interstitiala si
atrofie tubulara
◼ In alte cazuri, hialinizarea
arteriolei aferente determina
initial hipertrofie glomerulara
si pe termen lung
glomeruloscleroza, leziune
care va favoriza aparitia
proteinuriei si progresia bolii
Tablou clinic: Anamneza
◼ Patientii pot prezenta:

➢ hipertensiune arteriala,
➢ Complicatiile HTA (ex, insuficienta cardiaca, stroke) si/sau
➢ Simptome de uremie.
◼ La majoritatea pacientilor, hipertensiunea este prezenta de
multi ani (de obicei >10 ani), cu perioade de PA accelerata
sau necontrolata.
Tablou clinic: examen clinic si date imagistice
◼ Leziuni ale organelor tinta ale HTA

➢ Semne ale hipertrofiei de ventricul stang
➢ retinopatie hipertensiva
- hemoragii sauexudate sunt caracteristice HTA acelerate si
- edem papilar = HTA maligna
◼ ultrasonografie: rinichi de dimensiuni reduse
Factori sugestivi pentru diagnosticul de
nefropatie hipertensiva
◼ Rasa neagra
◼ HTA indelungata sau foarte severa
◼ Hipertensiune diagnosticata inainte de aparitia proteinuriei
◼ Hipertensiune care precede disfunctia renala
◼ Leziuni de organe tinta ale HTA
➢ retinopatie hipertensiva
➢ hipertrofie ventriculara stanga
➢ Proteinurie sub 0.5 g/24 ore
◼ Modificari bioptice renale sugestive (daca sunt disponibile)
◼ Absenta unei alte boli renale (diagnostic de excludere !)
Diagnostic diferential
Cu alte cauze de afectarea renala asociata cu HTA:

◼ Boala renala aterosclerotica (ex. stenoza de artera renala)
◼ Boala renala ateroembolica ( microembolia cu colesterol)
◼ Hipertensiune arteriala ’’maligna’’
◼ Glomerulonefrita cronica
Tratament
◼ Obiective: controlul PA– PA tinta =130/80 mmHg

◼ Dieta: aport redus de sare
◼ Medicatie antihipertensiva
IECA / sartans ±blocante de calciu
±diuretice
±beta blocante
◼ Tratamentul intensiv al altor factori de risc (statine,
antidiabetice orale/insulina)
Boala arteriala renala ocluziva macrovasculara
◼ Boala arteriala renala macrovasculara poate aparea ca rezultat al oricarei
conditii care reduce presiunea de perfuzie renala:
➢ Boala renala aterosclerotica (ex. stenoza de artera renala -SAR)
- este cea mai frecventa leziune arteriala renala .
- de obicei prinde ostiumul aortic sau ramura principala a arterei renale
- este in mod special frecventa la pacientii cu ateroscleroza difuza, dar
poate aparea si ca leziune arteriala izolata.
➢ Displazia fibromusculara (compresiune extrinseca asupra arterei
renale) afecteaza tipic portiunea distala a arterei renale sau ramurile
intrarenale.
➢ Alte cauze mai rare:
- vasculite ( arterita Takayasu),
- disectia de artera renala
- anevrismul de artera renala sau coarctatia
Stenoza aterosclerotica a arterei /lor renale
Terminologie si epidemiologie
◼ Terminologie
➢ Boala renovasculara – SAR cu/fara hipertensiune
➢ Nefropatie ischemica – SAR bilaterala (ischemie renala) cu disfunctie
renala (BCR)
◼ Epidemiologie
➢ Este obisnuita in populatia generala (6,8%) peste varsta de 65 de ani;
prevalenta creste cu varsta
➢ Este frecventa la pacientii cu alte leziuni aterosclerotice cum sunt cele
arteriale coronariene (18-23%) si/sau arteriale periferice a
membrelor inferioare (peste30%)
Fiziopatologie
◼ Fluxul sangvin renal este de 3 pana la 5 ori mai mare decat

perfuzia altor organe deoarece determina filtrarea in
capilarele glomerulare.
◼ Atat presiunea hidrostatica din capilarul glomerular cat si
fluxul sangvin renal sunt factori determinanti ai ratei de
filtrare glomerular (RFG).
◼ RFG depinde de angiotensina II si de alti modulatori care
mentin autoreglarea renala intre arteriola aferenta si cea
eferenta
◼ HTA renovasculara se dezvolta ca rezultat al cresterii
nivelelor de renina si angiotensina II, care determina
vasoconstrictie si retentie de apa si sodiu (expansiune
volemica) datorita cresterii nivelului de aldosterone.
Fiziopatologie
◼ La pacientii cu SAR nu
se mentine RFG cand
presiunea de perfuzie
renala scade 70-85 mm
Hg.
◼ Disfunctia semnificativa
a mecanismului de
autoreglare intrarenala
care duce la o reducere
a RFG, nu se observa
pana cand lumenul
arterial nu se reduce cu
peste 50%.
Manifestari clinice
◼ Hipertensiune arteriala
➢ HTA rezistenta (TA dificil de controlat in ciuda uneischeme
antihipertensive adecvate)
➢ Hipertensiune cu BCR
➢ Hipertensiune acelerata sau maligna
➢ Hipertensiune cu rinichi asimetrici (la testele imagistice)
➢ Debut al hipertensiunii la pacienti sub 30 ani sau peste 50 ani
◼ Simptome de afectare aterosclerotica sistemica
◼ Episoade recurente de edem pulmonar acut.
◼ Inrautatirea brusca a functiei renale (o crstere a creatininei serice cu
peste 15%) la un pacient hipertensiv la care s-a inceput IECA
◼ Suflu sistolo-diastolic abdominal cu hipertensiune
Stenoza aterosclerotica a arterei /lor renale si
nefropatia ischemica
Factori de risc
◼ Ateroscleroza difuza
➢ Boala arteriala carotidiana
➢ Boala arteriala coronariana
➢ Boala arteriala vasculara periferica
◼ Diabet zaharat
◼ Obezitate
◼ varstnici
◼ fumatori
◼ Istoric familial de ateroscleroza sau SAR
Examene de laborator
◼ creatinina serica si eRFG.
◼ Proteinurie/24 ore: proteinuria redusa/moderata, rar nefrotica .
◼ Examen de urina: absenta hematuriei si a clindrilor hematici (
sugestiva pentru glomerulonefrite).
◼ Teste serologice pentru LES sau vasculite (e.x.anticorpi
antinucleari, C3, C4, anticorpi c-ANCA si p-ANCA).
◼ Determinarea activitatii reninei plasmatice (crescuta la 50-80%
of din pacienti cu HTA renovasculara).
◼ Raport renina in vena renala de partea SAR/contralaterala
≥ 1.5 poate prezice ameliorarea HTA prin angioplastie transluminala
sau interventie chirurgicala.
Diagnosticul imagistic al SAR
◼ Studii de perfuzie pentru evaluarea fluxului arterial

renal
➢ Renografia cu Captopril
◼ Studii vasculare pentru evaluarea arterelor renale
➢ Ecografia Doppler a arterelor renale
➢ Angiografia prin Computer tomograf (angioCT),
➢ Angiografia prin rezonanta magnetica (AngioRMN),
➢ Arteriografia renala
Diagnosticul SAR
Renografia cu Captopril
◼ Examinarea imagistica renala cu radionuclizi (Tc99m

DTPA, Tc99m MAG3) este sigura, noninvaziva, poate
evalua fluxul sanguin renal si functia excretorie.
◼ Cand se administraza captopril (in special in SAR
unilaterala RAS), RFG de parte rinichiului cu SAR se
reduce cu 30%, iar de partea sanatoasa creste RFG.
Sensibilitatea metodei este de 85-90% si specificitatea de
93-98%.
Ecografia Doppler a arterelor renale
◼ Ecografia renala: asimetrie renala semnificativa

(diferenta de peste 1.5 cm a dimensiunilor celor 2 rinichi in
axul lung).
◼ Ecografia Doppler a arterelor renale este o metoda

de diagnostic noninvaziva care combina examinarea in
mod B cu imagine Doppler pulsat pentru obtinerea
velocitatii fluxului sangvin arterial renal. Este relativ ieftina
si se poate folosi la pacienti cu orice nivel al functiei renale.
Angiograma RMN (MRA)
◼ Angio RMN este o foarte buna
metoda noninvaziva de
vizualizare directa a leziunilor
arteriale renale fara administrarea
de substanta de contrast iodata.
◼ Limitele AngioRMN:
- metoda scumpa si
- contraindicata la pacienti cu
clipsuri metalice clips,
pacemakers, dispozitive metalice
intraoculare sau alte implanturi.
◼ Sensibilitatea Angio RMN
- > 90% pentru SAR proximala,
- 82% pentru SAR medie si Dynamic gadolinium-enhanced magnetic
- foarte redusa (0%) pentru resonance angiogram (MRA) shows normal
stenoze segmentare. renal arteries.
AngioCT
◼ CT spiral implica utilizarea

substantei de contrast iodate
iv. si permite reconstructia
tridimensionala a arterelor
renale.
CT angiogram illustrating loss of circulation to the

upper pole of the right kidney in a patient with
fibromuscular disease and renal artery aneurysm
Angiografia intrarenala (arteriografia renala)
◼ Aceasta tehnica ramane ’’
standard de aur’’ pentru
identificarea SAR.
◼ Este o procedura invaziva
- necesita punctie arteriala
- are risc de embolie cu
cristale de colesterol
- utilizeaza o cantitate
moderata de substanta de
contrast cu risc de necroza
tubulara acuta cu IRA.
Selectia testelor de diagnostic
◼ Cand istoricul bolii este inalt sugestiv si nu exista risc de
IRA prin necroza tubulara acuta dupa substanta de contrast,
arteriografia este testul initial recomandat.
◼ Efectuarea angio CT, angio RMN sau ecografia Doppler a arterelor
renale (in functie de tehnica disponibila si de experienta locala) sunt
indicate cand exista o suspiciune rezonabila de SAR. Un test
negativ indica faptul ca SAR este improbabila, iar un test pozitiv poate
fi urmat de arteriografia renala.
Nefropatie SAR si nefropatia
hipertensiva ischemica
varsta 40-60 > 60
rasa Afro-americana Caucaziana
cauza hipertensiune ateroscleroza
mecanism Variatii ale perfuziei Hipoperfuzie renala

renale
obiectiv Reducerea PA Corectia stenozei/lor
supravietuire Relativ buna redusa

Terapie medicala
◼ Obiective:
➢ Controlul PA
➢ Preservarea functiei renale
◼ Preventie – preventia generala a aterosclerozei
◼ Terapie medicala (cu eficacitate egala cu procedurile de
revascularizare ) la pacienti cu SAR cu functie renala stabila:
➢ Blocada sistemului renina-angiotensina: titrarea lenta a IECA/BRA
(Nu se da in SAR bilaterala), alte antihipertensive
➢ Statina
➢ Aspirina
Proceduri de revascularizare
◼ Proceduri:
➢ Angioplastia percutana renala (PTA):
• in displazia fibromusculara cu hipertensiune/disfunctie renala (femei tinere cu
artere de obicei normale si speranta de viata lunga),
• SAR cu hipertensiune rezistenta
➢ Tratament chirurgical ( bypass aortorenal): in anevrism, restenoze
◼ Complicatii majore (9% din cazuri):
➢ Disectia de artera renala
➢ Perforatia capsulei renale
➢ Hemoragie
➢ Boala Ateoroembolica renala
◼ Evolutia dupa revascularizare – recuperarea functiei renale in 25%
din cazuri, absenta modificarilor in 50% din cazuri si deteriorarea
functiei renale la restul.
Boala renala ateroembolica
◼ Embolizarea unor parti din placa vasculara aterosclerotica

(cristale de colesterol) in circulatia periferica (arteriole de
150-250 um)
➢ spontana (anevrism de aorta, terapia anticoagulanta)
➢ dupa proceduri angiografice, de obicei la nivelul arterelor coronare (
PTCA, by pass)
◼ Epidemiologie:
➢ cresterea incidentei odata cu numarul in crestere de proceduri
vasculare si speranta de viata in crestere;
➢ este subdiagnosticata
➢ Suspectata in 3% din BCRT la pacientii varstnici
➢ Mai frecvent la barbati cu diabet, hipertensiune si boala ischemica
cardiaca.
Manifestari clinice
◼ Factori precipitanti: angiografie, chirurgie vasculara, anticoagulare

cu heparina, terapie trombolitica sau traumatisme
◼ Manifestarile clinice se dezvolta intre 1 si 14 zile dupa un eveniment
precipitant si pot sa contnue saptamani:
➢ Febra, durere abdominala si pierdere ponderala (1/2 din pacienti)
➢ Livedo reticularis si gangrena la extremitati
➢ Agravarea hipertensiunii arteriale
➢ Disfunctie renala progresiva care poate necesita dializa
➢ Cu toate acestea, in multe cazuri, boala este cronica, pacientii sunt
asimptomatici si probabil boala este rezultatul emboliei spontane cu
colesterol. Acesti pacienti pot prezenta proteinurie nefrotica. .
Date de laborator si histologice
◼ Laborator
➢ Cresterea creatininei serice
➢ proteinuria, hematuria
➢ eosinofilia
➢ VSH accelerat
➢ Hipocomplementemia (15% din cazuri)
◼ Histologie: specimenele de biopsie renala arata ocluzie microvasculara
cu cristale de colesterol care formeaza un‘‘cleft‘‘ in vas
◼ Diagnosticul de certitudine este de obicei de excludere (daca

histologia nu este disponibila!)
Terapie
◼ Nu exista terapie etiologica

◼ Intreruperea anticoagulantului este recomandata
◼ Statinele pot ameliora supravietuirea
◼ Dispozitivele de protectie impotriva emboliei montate in
circulatia renala au esuat sa demonstreze beneficii majore
Boala tromboembolica renala
Ocluzia trombotica a arterelor renale poate duce la declinul functiei renale
si hipertensiune arteriala. Trombozele se pot dezvolta ca rezultat al:
◼ Anomaliilor vasculare locale:
➢ Disectie locala,
➢ Trauma sau
➢ vasculite
◼ Evenimentelor embolice la distanta
➢ Fibrilatie atriala
➢ Embolie grasa (de la tesuturi traumatizate, cel mai frecvent fracturi
osoase)
➢ Endocardita bacteriana subacuta (vegetatii)
➢ Circulatia venoasa (foramen ovale patent cu șunt dreapta –stanga)
Tromboza acuta a arterei renale (infarctul renal)
◼ Manifestari clinice: durere in flanc, febra,greata si varsaturi,
hipertensiune accelerata, anurie (in infarctul renal bilateral)
◼ Diagnostic imagistic cu angioRMN, angioCT sau arteriografie
◼ Laborator
• cresterea LDH
• Cresterea creatininei serice (modificari minore daca este afectat
un rinichi; crestere severa in infarctul renal bilateral)
Tratament
◼ Pentru afectarea unilaterala (ex. disectie arteriala cu

tromboza) anticoagularea poate fi suficienta.
◼ Pentru afectarea bilaterala , terapia (chirurgicala sau
tromboliza ) depinde de factorul precipitant
◼ Metode:
➢ Terapia antihipertensiva
➢ Terapia anticoagulanta
➢ Terapia trombolitica
➢ Proceduri endovasculare
➢ Reconstructie chirurgicala vasculara
Tromboza de vena renala (TVR)
Epidemiologie si etiologie
◼ Epidemiologie
➢ Vena stanga este mai frecvent afectata
➢ 2/3 din cazuri sunt bilaterale
◼ Etiologie
➢ Leziune endoteliala: homocistinuria,interventii endovasculare,
proceduri chirurgicale
➢ Staza venoasa: deshidratare, fibroza retroperitoneala, neoplasme
abdominale
➢ Status de hipercoagulabilitate: sindromul antifosfolipidic,
sindromul nefrotic (in particular nefropatia membranoasa), deficitul de
proteina C, S sau antitrombina, neoplasme cu metastaze si
contraceptive orale.
Tromboza de vena renala
Diagnosis si tratament
◼ Diagnostic
➢ Ecografie Doppler
➢ Angio CT (sensibilitatea testului aproape 100%)
➢ angioRMN
◼ Tratament
➢ Terapia etiologica
➢ Anticoagulant
➢ Filtru pe vena cava (previne migrarea unor trombi)
➢ Nefrectomie
Raspundeti ...
◼ Definiti sindromul
nefrotic
◼ Descrieti edemul
nefritic
◼ Care este cea mai
frecventa nefropatie
ereditara ?
Curs No 5
RINICHIUL ŞI SARCINA

UMF Craiova
Sarcina si afectarea renala
 Modificarile hormonale contribuie la modificarile

cardiovasculare si renale
 Gravidele iau in greutate 12 - 16 kilograme, in

majoritate fluide
 Sarcina influenteaza afectiunile renale preexistente, la

randul lor acestea avand repercusiuni asupra evolutiei
sarcinii
Modificari anatomice asociate cu sarcina
 Hipertrofie glomerulara
 Cresterea dimensiunii
renale cu aprox. 1 cm
 Cresterea volumului renal
cu 30%
 Dilatarea ureterului Dr
>stg cu uropatie
obstructiva - hidronefroza
’’fiziologica’’
Modificari fiziologice in sarcina (1)
❑ Cardiovasculare:
❑ Volumul de sange si numarul de eritrocite cresc cu 50%,
 rezistenta vasculara sistemica scade si debitul cardiac
creste cu 30%
❑ Aceste modificari adaptative cardiovasculare au
efecte profunde asupra rinichilor:
 Creste RFG si fluxul plasmatic renal cu 30-50% din T2 si
persista pana la termen
 Creatinina serica si ureea scad in sarcina cu 20-30%
❑ Valoarea ’’normala’’ a creatininei serice poate fi
un semn al BCR
Modificari fiziologice in sarcina (2)
❑ hidronefroza’’fiziologica’’
 Cresterea dimensiunii longitudinale a rinichiului cu
1.5 cm
 Dilatatia pelvisului renal si a ureterului apare
dreapta > stanga
❑ Cauze
- Relaxarea musculaturii netede (efectul progesteronului);
- Dextro-rotatia spre dreapta a uterului gravid
 Staza urinara creste riscul de infectie
 “sindromul de supra-distensie” cu simptome (durere
lombara)
Modificari fiziologice renale in sarcina
Modificari ale RFG
 RFG si fluxul plasmatic renal cresc marcat

 Hiperfiltrarea glomerulara determina o reducere a
concentratiei plasmatice de creatinina pana la 0,4 – 0,5
mg/dL
 Ureea si acidul uric serice scad din aceleasi motive
Evaluarea functiei renale (RFG)
❑ RFG creste cu 30-50% fara modificari ale

productiei de creatinina
 Valorimedii ale creatininei serice de 0,74, 0,58,
0,53 mg/dL in fiecare trimestru (bazal 0.83mg/dL)
 Cockroft-Gault si MDRD nu au fost validate in
sarcina
 Cystatin C a fost propusa dar nu si dovedita
 Clearance-ul la Creatinina este cea mai buna

metoda validata
Proteinuria (PU)
❑ Cresterea RFG va depasii capacitatea maxima

de reabsorbtie tubulara urmata de cresterea
eliminarii urinare de glucoza, aminoacizi,
calciu si proteine
 Proteinuria >300mg/zi (vs ‘’normal’’<150mg/zi)
 Se coreleaza cu dipstick 1+
 dipstick negativ elimina proteinuria patologica
 Urina proteine/ creatinina subestimeaza PU
 Standard de aur -proteinuria / 24 ore

… Proteinuria
❑ Cea mai frecventa cauza de proteinurie este

preeclampsia, de obicei proteinuria fiind
precedata de hipertensiune arteriala
❑ in absenta preeclampsei, cauza poate fi :
 ITU
 glomerulopatie primara
 afectiune sistemica (DZ, LES)
Hematuria
 15-25% din gravide vor avea hematuria in cursul
sarcinii
 75% se remit dupa nastere
 Cele mai frecvente cauze sunt sangerarile
vaginale sau ITU
 Nu creste riscul de preeclampsia, hipertensiune,
nastere inainte de termen
 Urocultura; ecografia pentru a elimina prezenta
calculilor (incidenta litiazei 0.03-1%, similar cu
femeile neinsarcinate)
Nefropatie cronica / BCR
 BCR este rara la gravide, (0.15% ) de obicei in
stadiu precoce (stadiu 3 de BCR).
 in populatia generala diabetul zaharat si HTA sunt
cele mai frecvente cauze ale BCR.
Teste de rutina antenatale
❑rubeola, HIV, sifilis, hepatitia B & C,

❑ Fier (feritina, saturatia transferinei);
❑ hemograma: Hb (anemie ?)
❑ Ureea si creatinina serica (functia renala)
❑ Calciu seric si vitamin D (boala osoasa renala ?)
❑urocultura: screening pentru bacteriuria asimptomatica
❑ examen de urina – proteine prezente ? → PCR.
❑ proteine / creatinina urinara (PCR) sau proteinurie/
24 ore
❑ Considera CT craniu – anevrisme intracraniene ?
(boala polichistica renala)
Teste imune in suspiciunea de
glomerulopatie primitiva
Clasificarea hipertensiunii
Categoria Sistolică Diastolică
Optimă < 120 şi < 80

Normală 120-129 şi/sau 80-84
Normal înaltă 130-139 şi/sau 85-89
HTA grad 1 140-159 şi/sau 90-99
HTA grad 2 160-179 şi/sau 100-109
HTA grad 3 ≥ 180 şi/sau ≥ 110
HTA sistolică ≥ 140 şi <90
izolată
Stratificarea riscului cardiovascular
Tensiunea arterială (mm Hg)
Alţi factori de TA normală TA normal HTA grad 1 HTA grad 2 HTA grad 3
risc, leziuni TAS 120-129 înaltă TAS 140-159 TAS 160 -179 TAS > 180
organice sau TAD 80- TAS 130-139 sau sau sau TAD
subclinice 84 sau TAD 85- TAD 90-99 TAD 100- > 110
89 109
sau afecţiuni
Nici un alt Risc mediu Risc mediu Risc Risc Risc
factor de risc adiţional adiţional adiţional
scăzut moderat înalt
1-2 factori de Risc Risc Risc Risc Risc
risc adiţional adiţional adiţional adiţional adiţional
scăzut scăzut moderat moderat foarte
înalt
3 sau mai mulţi Risc Risc Risc Risc Risc
factori de adiţional adiţional adiţional adiţional adiţional
risc, sindrom moderat înalt înalt înalt foarte
înalt
metabolic,
leziuni
organice
subclinice
sau DZ
Boală Risc Risc Risc Risc Risc
cardiovasculară adiţional adiţional adiţional adiţional adiţional
sau renală foarte înalt foarte foarte înalt foarte foarte
înalt înalt înalt
constituită
HTA în sarcină
Este definită prin:

❑ 2 determinari ale TA la interval de cel putin 4 ore cu:
▪ TA sistolica > 140 mm Hg şi/sau
▪ TA diastolice > 90 mm Hg,
sau
❑ TA diastolica ≥ 110 mm Hg, la o singură evaluare.
5 forme de HTA în sarcină
▪ Hipertensiunea arterială cronică

▪ Preeclampsia suprapusă hipertensiunii cronice
▪ Hipertensiunea gestaţională (HTA indusă de sarcină)
▪ Preeclampsia
▪ Eclampsia
Hipertensiunea arterială cronică in sarcină
Diagnosticul de HTA cronică:

▪ HTA este decelată anterior sarcinii sau în
primul trimestru al sarcinii dar se menţine şi în
celelalte trimestre.
▪ Istoric familial frecvent pozitiv.
▪ Pacienta este frecvent multipară, cu vărstă
mai inaintată.
Cauzele hipertensiunii cronice in sarcină
Hipertensiunea cronică primară (80%)

Hipertensiunea cronică în boli renale:
Nefropatii glomerulare
Glomerulonefrita cronică şi acută
Glomeluroscleroza diabetică
Lupus eritematos sistemic
Stenoza de arteă renală
Nefropatii ereditare
Boala polichistica renala
Boala cronică de rinichi stadiul 3- 5
Alte hipertensiuni renale -Nefrită tubulo - interstitială ,Sclerodermia , poliartrita
reumatoidă , Transplant renal
Hipertensiunea cronică în boli endocrine:
Sindromul Cushing
Hiperaldosteronismul primar
Tireotoxicoza
Feocromocitomul
Acromegalia
Hipertensiunea cronică din coarctaţia aortei.
Hipertensiunea cronică in sarcină
Complicaţii fetale
 hipotrofia fetală apare la 30-40% din sarcinile cu

preeclampsie suprapusă. Mult mai crescută este şi
incidenţa decesului fetal intrauterin
 Prematuritatea
Complicatii materne
 Preeclampsia
- apare la circa 1/3 din gravidele cu hipertensiune cronică
şi foarte frecvent se repetă la sarcinile ulterioare.
- prognosticul matern şi fetal este mult mai agravat în
comparaţie cu preeclampsia ,,pură’’ (apărută la o gravidă
normotensivă până la sarcină)
- în preeclampsia apărută pe fond de HTA cronică de 3 ori
mai frecvent se întâlneşte dezlipirea placentei normal
înserate, sindromul CID, necroza renală corticală
- cauzele principale de deces matern sunt hemoragia
intracraniană şi insuficienţa cardiacă
Complicatii materne
 Edemul pulmonar acut (EPA)
 AVC: in HTA cronica vasele de rezistenţă sunt adaptate la

o presiune înaltă, pentru a se produce o complicaţie
intracraniană, este necesară o TA mult mai mare
decât la gravidele normotensive până la
sarcină→mult mai redus este şi riscul accidentelor
vasculare cerebrale.
 Injuria renala acita (IRA)

Tratamentul HTA cronică in sarcină
 Terapia antihipertensivă se recomandă în caz de creştere

a TA Diast >100-105 mm Hg
 Metildopa -vasodilataţie periferică prin scăderea
tonusului sistemului nervos simpatic.
- 250 mg de 3 ori pe zi, per os, până la 3g pe zi.
- efecte adverse: vertijii, sedare, uscăciunea gurii,
depresie, hipotensiune posturală, foarte rar se constată icter
colestatic, anemie hemolitică.
Betablocantele scad debitul cardiac şi pot compromite
circulatia feto-placentară
 IECA- contraindicate
 Calciu-blocantele
- Nifedipina 10mg de 3-4 ori pe zi.
- trebuie evitate în trimestrul I al sarcinii - există dovezi de
producere a unor efecte teratogene la animale
 Diureticele - agravează hipovolemia şi înrăutăţesc
pronosticului fetal.
Preeclampsia suprapusă hipertensiunii cronice
 Preeclampsia suprapusă hipertensiunii cronice se

manifestă prin apariţia pentru prima dată în timpul sarcinii a
proteinuriei sau a altor simptome caracteristice
preeclampsiei la o femeie cu hipertensiune cronică.
 La femeile care au HTA şi proteinurie până la a 20-a

săptămână de gestaţie acest diagnostic se formulează la
cazurile la care se apreciază:
- creştere bruscă proteinuriei;

- creştere bruscă a TA la o femeie a cărei TA era stabilă;
- trombocitopenie
- valori patologice ale transaminazelor.
Hipertensiunea gestaţională
(HTA indusă de sarcină)
 survine la 5-8 % din gravide.
 Reprezintă creşterea TA după a 20 săptămână de gestaţie

fără proteinurie.
 Hipertensiunea gestaţională (indusă de sarcină) este un

diagnostic nespecific, preventiv, care include atât cazurile
de preeclampsie la care încă nu s-a dezvoltat proteinuria
cât şi formele de hipertensiune de altă cauză.
Hipertensiunea gestaţională
(HTA indusă de sarcină)
 Diagnosticul final poate fi precizat numai după naştere,
avînd următoarele variante:
- dacă preeclampsia nu se dezvoltă şi TA revine la
normal în primele 6-12 săptămâni postpartum se consideră
că la gravidă a fost o HTA tranzitorie.
- dacă TA mărită persistă după a 12 săptămână
postnatală se formulează diagnosticul de HTA cronică.
 Pentru că cea mai severă formă de HTA la o gravidă este

preeclampsia, până la naştere sau până cînd este precizat
diagnosticul, HTA gestaţională (indusă de sarcină) trebuie
considerată drept etapă preproteinurică a preeclampsiei.
Preeclampsia
Proteinurie
HTA +
>300 mg/24 h
după a 20-a săptămână de gestaţie

la o femeie normotensivă anterior.
 În lipsa proteinuriei, existenţa preeclampsiei trebuie

suspectată în caz de asociere a HTA cu simptome ca:
- cefalee,
- tulburări vizuale
- dureri epigastrice
- rezultate patologice ale testelor de laborator
(trombocitopenie şi creştere a transaminazelor)
 Incidenţa preeclampsiei: 5-10% din totalul sarcinilor
 Preeclampsia are două forme: uşoară şi severă.
Preeclampsia severă
Este diagnosticată prin identificarea la o pacientă cu

hipertensiune a cel puţin unuia din următoarele criterii:
1) TA sistolică >160 mm Hg sau TA diastolică >110
mm Hg, determinată de 2 ori cu interval de 4 ore, in
repaus la pat.
2) proteinuria mai mare de 3g/24 ore;
3) oliguria (< 500 ml/24 ore);
4) tulburări vizuale sau cerebrale; dureri epigastrice;
edem pulmonar sau cianoză;
5) trombocitopenie <100.000/mmc
6) teste hepatice patologice;
7) retenţia de creştere intrauterină a fătului,
oligoamnios, absenţa sau negativarea fluxului diastolic la
evaluare Doppler.
Patogenie
 Preeclampsia este un sindrom specific procesului de

gestaţie caracterizat prin perfuzie redusă a
organelor vitale, cauzată de:
- spasm vascular,
- hipovolemie şi
- activarea cascadei coagulării.
 Netratată, preeclampsia poate cauza un şir întreg de

complicaţii materne severe ca:
- dezlipirea placentei normal înserate,
- sindromul CID,
- hemoragia intracraniană,
- insuficienţă hepatică,
- injurie renală acuta şi
- insuficienta cardiaca.
Mecanisme patogenetice:
1. Ineficienţa invaziei trofoblastice a arterelor spiralate ale

uterului. În condiţii fiziologice endoteliul arterelor
spiralate este înlocuit de trofoblast, iar stratul muscular şi
lamina internă elastică sunt transformate într-o masă
amorfă ce conţine fibrină, între a 8-a şi a 18-a SG şi
cuprinde nu numai porţiunea deciduală, dar se extinde şi
în miometru. Lipsa stratului muscular condiţionează
refractaritatea la acţiunea substanţelor vasopresoare.
Ca rezultat al dereglării procesului de invazie
trofoblastica, circuitul sanguin utero-placentar se reduce
substanţial→hipoxia placentară rezultantă iniţiază un şir
de modificări fiziopatologice care stau la originea
preeclampsiei
2. Alterarea endoteliilor (endotelioză)
 Se presupune că placenta eliberează în circuitul matern

substanţe care produc o dereglare pronunţată a funcţiei
endoteliului (citokine, ex. tumor necrosis factor ).
 Dereglarea funcţiei endoteliilor conduce la reducerea până
la dispariţie a multor substanţe cu acţiune vasodilatatoare,
antiagregante, anticoagulante şi fibrinolitice.
 Endotelioza glomerulară → afectarea funcţiei renale cu
diminuarea fluxului plasmatic renal şi a filtrării glomerulare
apariţia HTA, proteinurie, edeme.
 Alterarea endoteliilor→vasoconstrucţie generalizată,
dereglări multiple în sistemul de hemostază, creşterea
permeabilităţii vasculare → elemente care ulterior
generează o insuficienţă pluriorganică caracteristică
preeclampsiei.
Hemodinamica în preeclampsie
 Una dintre cele mai importante dereglări fiziopatologice în

preeclampsie este vasoconstricţia ce contribuie la alterarea
peretelui vascular şi a endoteliilor cu instalarea HTA.
 In urma vasoconstrictiei îndelungate are loc micşorarea volumului
intravascular şi hemoconcentraţia - o altă trăsătură caracteristică
preeclampsiei.
 Spasmul vascular conduce la ischemie tisulară, hipoxie, la
cresterea permeabilităţii vasculare. Atât lichidele cât şi
substanţele proteice părăsesc compartimentul capilar, se
acumulează în spaţiul interstiţial, provocând edeme şi agravând
hipovolemia.
 O caracteristică esenţială a preeclampsiei este tripleta volemică
anormală:
- volum intravascular mic (hipovolemie)
- volum extravascular mare (edeme generalizate)
- creşterea excesivă a permeabilităţii endoteliilor.
Factorii de risc materni de dezvoltare a
preeclampsiei / eclampsiei
▪ Primiparitatea (creste riscul de 3 ori)

 Vârsta < 18 şi >35 ani.
 Antecendentele familiale de preeclampsie-eclampsie
pozitive (cresc riscul de 4 ori)
 Sarcina precedentă complicata cu preeclampsie.
 Boli materne anterioare sarcinii
◼ Hipertensiunea cronică esenţială
◼ Hipertensiunea secundară
◼ Boli renale
◼ Diabetul zaharat
◼ LES
◼ Obezitatea
◼ Trombofilia, deficitul proteinei S, a antitrombinei III, rezistenţa la proteina
C (mutaţia Leiden), hiperhomocisteinemie sau sindromul antifosfolipidic
Factorii de risc feto-placentari de dezvoltare
a preeclampsiei / eclampsiei
 Sarcina multiplă ( de 3 ori).

 Mola hidatiformă (riscul creşte de 10 ori).
 Edemul placentar şi hidropsul fetal
 Triploidia
Manifestări clinice de preeclampsie
Afectarea SNC: (trombozele şi necroza fibrinoidă a arteriolelor

cerebrale, microinfarcte difuze cu hemoragii peteşiale, edem
cerebral pronunţat)
-cefalee;
-somnolenţă;
-ameţeală;
-confuzie
Tulburari vizuale: (spasmul arteriolar şi edemul retinei)

- scotoame;
-diplopie;
-amauroză.
Afectare renală (ca urmare a necrozei tubulare corticale)
-hematurie,
-oligurie, insuficienţa renală acută,
Manifestări clinice de preeclampsie
Afectarea tractului gastrointestinal:

- dureri epigastrice sau sub rebordul costal drept (ca
rezultat al distensiei capsulei hepatice);
- greaţă şi vomă.
Afectarea sistemului respirator:
- dispnee ca rezultat al edemului pulmonar sau a
edemului laringean.
Afectarea sistemului feto-placentar:
- dureri abdominale (deslipirea prematură a placentei);
- diminuarea sau lipsa mişcarilor fetale (deces in utero).
Examenul obiectiv
Evaluarea neurologică - hiperreflexie;
Ex FO: retinopatie hipertensivă de grade variabile, în

forme severe: hemoragii retiniene sau edem retinian
Examenul abdomenului:
hepatomegalie, dureri hipocondrul drept;
hipertonus uterin (în apoplexia placentară);
în cazuri rare - ascită.
Examenul obiectiv
Evaluarea aparatului cardiovascular

- hipertensiune arterială
- gradul HTA se corelează cu durata şi severitatea bolii.
- valori ale TAD>110 mmHg sunt asociate cu semne de
visceralizare: insuficienţă cardiacă, episoade de EPA,
tulburări vizuale
- HVS (evidenţiată clinic, EKG, Rx sau
ecocardiografic),
- tulburări de ritm.
Diagnosticul de preeclampsie
Se formulează pe baza următoarelor elemente:
 creşterea TA
 proteinurie
 edeme
 apariţia simptomelor după săpt. 20 de gestaţie şi
dispariţia lor după naştere
 creşterea ac. uric seric
Semnificatia clinica a semnelor de preeclampsie
1.Hipertensiunea este criteriul cel mai important şi

obligatoriu al diagnosticului de preeclampsie.
2. Proteinuria
- este variabilă: 1-2 g/zi, poate atinge şi 3,5 g/zi, poate
lipsi în unele cazuri de preeclampsie, diminuă şi dispare
la scurt timp după naştere.
- proteinuria asociată HTA este cel mai sensibil indicator

al pericolului fetal: cantitatea proteinei eliminate
corelează cu creşterea ratei mortalităţii perinatale şi cu
hipotrofia fetală
3. Edemele
- edemul este un semn precoce, obişnuit al preeclampsiei.

- edeme moderate, însă, se dezvoltă la 50-80% din gravidele
sănătoase, cu valori normale ale tensiunii arteriale.
- 15 % din cazurile de preeclampsie şi eclampsie evoluează
fără edeme.
- în eclampsia fără edeme (“preeclampsia uscată”)
mortalitatea maternă şi perinatală e mult mai înaltă(40%) decât în
cazurile asociate cu edeme. Din aceste considerente prezenţa
edemelor nu reprezintă criteriu util pentru luarea deciziei clinice şi
nu este inclusă în definiţia preeclampsiei.
- creşterea marcată în greutate într-un timp scurt pledează
pentru o evoluţie severă a bolii.
Examene paraclinice (1)
❑ Hemograma
▪ Hb, Ht cresc → Hemoconcentraţia confirmă prezenţa
preeclampsiei şi este un indicator al severităţii maladiei.
▪ Hb, Ht scad în caz de hemoliză – anemie hemolitica
microangiopatică
▪ Frotiul sanguin - prezenţa hemolizei (schizocitoză şi
sferocitoză)
▪ Trombocitopenia sugerează prezenţa preeclampsiei
severe
❑ Ureea şi creatinina serice cresc (IRA) în special
asociate cu oliguria, sugerează preeclampsie severă
❑ Nivelul seric al acidului uric > 4,5 mg/dl este patologic
în sarcină. Hiperuricemia este un marker util pentru
diferenţierea preeclampsiei de HTA cronică.
Hiperuricemia mai mare de 6 mg/% indică o formă
severă a preeclampsiei.
Examene paraclinice (2)
❑ GOT, GPT, LDH, Bilirubina → cresc în preeclampsie severă

cu afectare hepatică
❑ Albumina serică scade în proteinurii severe
❑ Testele hemostazei releva coagulopatia:
- trombocitopenia,
- scăderea activităţii antitrombinei III (AT III)
- creşterea produsilor de degradare a fibrinei (PDF)
- diminuarea fibrinogenului seric
- scurtarea, apoi prelungirea TTPA
❑ Examenul de urină:
- proteinurie
- sediment urinar necaracteristic (cilindri hialini uneori,
rare hematii, rare leucocite)
Complicaţiile preeclampsiei
 EPA
 AVC
 retinopatie hipertensiva
 Eclampsie
 IRA (prin necroză corticală bilaterală)
 Sdr. HELLP
 Obstetricale:
-hematom retroplacentar,
-avort,
-naştere prematură,
-hipotrofie fetală,
-moarte intrauterină a fătului
Evolutia si prognosticul preeclampsiei
Evoluţie:
În general sub tratament este favorabilă, fenomenele
clinice şi biologice retrocedează după naştere
Prognostic:
▪ Matern
- în formele uşoare / medii, favorabil
- în cele severe – rezervat datorită complicaţiilor
cerebrale şi cardio-vasculare ale HTA
▪ Fetal - rezervat în preeclampsia severă
Monitorizarea gravidei cu preeclampsie
▪ TA - se măsoară la 4 ore.
▪ Zilnic: Masa corporală, diureza şi proteinuria /24 ore
▪ Examene biologice la internare şi de 2 ori pe săptămână:
- Creatinina serica si RFG
- proteine serice,
- hemograma: hemoglobina, hematocritul, numărul de
trombocite, frotiul sanguin
- aminotransferazele (ALT, AST),
- acidul uric seric.
▪ Săptămânal - semnele evocatoare ale unui sindrom CID:
-scăderea dinamică a indicelui protrombinic, a fibrinogenului,
timpul tromboplastinei parţial activate,
-numărul de trombocite,
- activitatea AT-III şi
- cantitatea de PDF.
Tratamentul preeclampsiei
Dieta
▪ Aport normocaloric,
▪ normoproteic (in absenta IRA),
▪ hiposodat,
▪ hipolipidic,
Evitarea eforturilor fizice, repaus în decubit lateral stg.

(decomprimă VCI)
Risk factors for pre-eclampsia:

❑ Doze mici de aspirină –
Moderate:
(avand in vedere perturbarea  First pregnancy
sintezei de PG şi sinteza  Age ≥ 40 years
crescuta de tromboxani)  Pregnancy interval > 10 years
 1) evalueaza FR  BMI ≥ 35 kg/m2 at first visit
Family history of pre-eclampsia
 2) Aspirina 75-100mg/ zi la 12

 Multiple pregnancy
sapt daca: High:
Un FR INALT  Hypertensive disease during previous
pregnancy
SAU  Chronic kidney disease
>= 2 FR MODERAT  Autoimmune disease such as SLE or APLS
 Type 1 or type 2 diabetes
 Chronic hypertension
NICE Guideline 2010

▪ Terapia antihipertensivă
- reduce incidenţa dezvoltării proteinuriei şi a preeclampsiei,
- previne apariţia complicaţiilor periculoase materne ale unei
preeclampsii deja instalate,
- micşorează rata mortalităţii şi morbidităţii neonatale.
- scopul tratamentului antihipertensiv este de a reduce TA
la un nivel, la care să se poată menţine un minim de
siguranţă pentru mamă, fără a compromite perfuzia utero-
placentară şi starea fătului.
- Scăderea bruscă a TA poate provoca hipoxia acută

intrauterină a fătului şi chiar decesul lui, precum şi
ischemia cerebrală sau trombarea vaselor intracranienene
la mamă.
Medicatia antihipertensiva in preeclampsie
▪ Metildopa 250 mg x 3/zi (maxim 3g/zi)

▪ Hidralazină: 25mg x 2/zi
▪ Clonidina, Nifedipina: efecte teratogene şi embriotoxice la
animale
▪ Beta blocantele- relaxarea musculaturii uterine, depresie
respiratorie la nou-născuţi, întârzie dezvoltarea intrauterină
▪Diureticile agravează hipovolemia, înrautăţesc
microcirculaţia şi nu trebuie utilizate în tratamentul
preeclampsiei. Ele se indică numai în situaţii speciale cum
sunt: edemul pulmonar, insuficienţa cardiacă acută sau
edemul laringelui.
▪ IECA/ sartani – contraindicaţi în sarcină
Indicaţii pentru declanşarea naşterii
- progresiunea sarcinii până la termenul de 38 de săptămâni

- făt cu greutate mică pt vârsta sarcinii, cardiogramă fetală
anormală
- număr de trombocite < 100.000/mm3
- deteriorarea progresivă a funcţiei hepatice
- deteriorarea progresivă a funcţiei renale
- suspectarea apoplexiei placentare
- cefalee şi dereglări vizuale persistente
- dureri epigastrice, greaţă şi vomă persistentă
- EPA, decompensare cardiacă
- eclampsie, sdr HELLP
Conduita în preeclampsia severă
1. Prevenirea convulsiilor
2. Controlul eficient al TA (tratamentul antihipertensiv).
3. Declanşarea urgentă a naşterii
1.terapia anticonvulsivantă trebuie prelungită toată durata

naşterii şi cel puţin 24 de ore din perioada postnatală,
când există cea mai mare probabilitate de survenire a
eclampsiei.
Conduita în preeclampsia severă
2. terapia antihipertensivă
▪Scopul tratamentului antihipertensiv în preeclampsia
severă este prevenirea accidentelor cerebrovasculare
materne.
▪Indicaţii pentru tratament sunt: TA sistolică>160 mm Hg
şi TA diastolică≥105 mm Hg chiar şi în absenţa oricăror
altor semne.
▪Terapia poate fi indicată şi în caz de cifre mai mici ale
presiunii, dacă există aşa simptome ca cefaleea, dereglari
vizuale, dureri epigastrale sau se depistează
trombocitopenia şi alţi marcheri de laborator ai sindromului
CID.
Eclampsia
 Pe fondul unei preeclampsii apare encefalopatia

hipertensivă însoţită de convulsii tonico-clonice;
 Apare:
 înaintea naşterii,
 în cursul naşterii şi
 mai rar în lehuzie 48 h pana la 7-14 zile postpartum
 1/3 din toate cazurile de eclampsie se dezvoltă la

gravide fără HTA sau proteinurie.
Eclampsia
 Anterior accesului convulsiv:

 asimptomatice sau
 sdr prodromal: cefalee, tulburări vizuale, agitaţie, durere
epigastrică.
 Alarmante sunt:
 hiperuricemia,
 creşterea transaminazelor, bilirubinei,
 trombocitopenie,
 tulburări de coagulare
Eclampsia
 Accesul convulsiv durează 1-2 minute şi constă din

patru faze ce se succed.
I fază (fibrilaţii musculare ale feţei şi membrelor)
II fază (convulsii tonice)
III fază ( convulsii clonice)
IV fază (coma)
▪ După un acces convulsiv pot surveni alte crize

eclamptice.
▪ Între accese gravida poarte fi conştientă şi să

prezinte doar amnezie retrogradă limitată la
momentul accidentului eclamptic.
Complicaţiile eclampsiei
 Cea mai importantă complicaţie a eclampsiei este

hemoragia intracraniană care în 50-60% provoacă
decesul matern. Gravidele mai în vârstă şi multiparele
prezintă un risc mai mare decât primiparele tinere.
 Alte complicaţii, ce pot surveni în timpul accesului
eclamptic sunt:
- edemul pulmonar acut
- IRA
- stare de şoc
- pneumonia de aspiratie
- dezlipirea placentei
- dezlipirea retinei.
- insuficienţa multiorganică
Accesul eclamptic poate induce suferinţa fetală acută şi
chiar moartea fătului
Prognostic:
▪ Matern
▪ favorabil,
▪ mortalitatea maternă 1 şi 20%, cea perinatală –1,5 şi 35%.
▪ Fetal rezervat: moartea intrauterină a fătului

Tratamentul eclampsiei
▪ prevenirea traumelor
▪ eliberarea căilor respiratorii
▪ resuscitarea cardio-pulmonară
▪ stoparea convulsiilor
▪ controlul adecvat al TA
▪ aprecierea situaţiei obstetricale
Terapia anticonvulsivă -Sulfat de magneziu
➢ Sulfat de magneziu 20 ml sol 20% i. v. lent, timp de

10-15 min. Sau în cazul persistenţei fenomenelor
convulsive PEV 1,5 - 2g/oră
Daca convulsiile se repetă, se introduce intravenos o
doză repetată de 2 - 4 g (10-15 ml) de sulfat de
magneziu timp de 5 minute.
➢ Efectelor supradozării:
- dispariţia reflexelor tendinoase şi
- depresia respiratorie.
➢ Antidotul este Ca gluconat 10%. Se administrează
intravenos lent în caz de apariţie a semnelor supradozării
Mg.
➢ La făt după naştere, se pot constata semne de intoxicaţie
cu Mg:
▪ hipotensiune,
▪ depresie respiratorie
Terapia anticonvulsivă - Diazepam
➢ Când nu este disponibil sulfatul de magneziu,

Diazepam 10 mg iv sau PEV 40 mg de Diazepam cu
500 ml de soluţie salină normală.
➢ Administrarea Diazepamului este asociată cu un risc
crescut de depresie respiratorie neonatală (traversează
uşor bariera placentară). Doza zilnică maximală
constituie 100 mg.
➢ Crize repetate de eclampsie impun întreruperea cursului

sarcinii după reechilibrare hidroelectrolitică şi oprirea
convulsiilor.
Tratamentul urgenţei hipertensive în sarcină
➢ Hidralazină 5mg im sau iv repetat la 30 min.

➢ Nifedipina 10 mg sublingual cu repetarea dozei
Sindromul HELLP
Hemolysis - hemoliză,
Elevated Liver enzymes – cresterea enzimelor hepatice
Low Platelet count - trombocitopenie
Date epidemiologice
❑ In sarcina:
▪ frecvent în trimestrul III al sarcinii, la 0,2% - 0,6% din
numărul total de gravide şi
 în 4% - 12% din sarcinile complicate cu preeclampsie.
 la femeile albe, multipare, peste 25 de ani.
❑ Postpartum in 1/3 de cazuri, de obicei în primele 24
de ore după naştere.
❑ Riscul reapariţiei în următoarea sarcină variază între

4% şi 27%, preeclampsia se dezvoltă în 43% cazuri.
Manifestări clinice in Sindromul HELLP
 dureri epigastrice, greaţă, vomă şi cefalee

 mai rar tulburări vizuale, creştere ponderală şi edeme.
 HTA şi proteinuria sunt moderate sau absente.
 Obiectiv: dureri sub rebordul costal drept.
Diagnosticul de laborator
- anemie hemolitică microangiopatică
- creşterea LDH
- creşterea bilirubinei indirecte
- transaminazele (ALT si AST) creştere moderată
- numărul de trombocite variază între 6.000 şi
100.000/mm3, deşi patologia trebuie suspectată la o
trombocitopenie sub 150000.
- proteinurie moderată.
- prelungirea timpul protrombinei
- scăderea cantităţii de fibrinogen.
Complicatiile sindromului HELLP
Complicaţiile materne:
▪ sindromul CID,
▪ apoplexia placentei,
▪ insuficienţa renală, cardiacă şi hepatică.
Complicaţii la nou-născuţi:
▪ retenţia de creştere intrauterină,
▪ prematuritatea,
▪ trombocitopenia şi
▪ sindromul CID.
Tratamentul sindromului HELLP
- La termene mai mari de 32 de săptămâni cea mai bună

opţiune este declanşarea naşterii
- Pacientele cu HELLP sunt tratate cu preparate
corticosteroide: Dexametazonă în doză de 10 mg fiecare
12 ore, i. v. . Sub influenţa acestui preparat se
normalizează indicii funcţiei hepatice şi se asigură
maturizarea plămânilor fetali.
- terapia magnezială se indica in mod obligator pentru
prevenirea convulsiilor.
- terapia antihipertensivă se initiaza la valori de peste
160/110 mm Hg se iniţiază
- Masa trombocitară - la o trombocitopenie sub 40.000,
- în caz de sindrom CID – plasmă proaspăt congelată şi

masă eritrocitară.
Tratamentul sindromului HELLP
- În cazurile refractere la tratament se indică plasmafereza.

Sub acţiunea ei se produce o creştere substanţială a
numărului de trombocite şi diminuarea nivelului lactat-
dehidrogenazei.
- Mini-dozele de aspirină 75 mg/zi
- Suplimentul de calciu - reactivitatea vasculară depinde de
nivelul celular al ionilor de calciu.
. Uleiul de peşte, uleiul de măsline şi alte grăsimi nesaturate
cu lanţ lung.
- suplimentul de vitamine E şi C
Afectiuni sistemice in sarcina
 Diabet
 Cea mai frecventa afectiune medicala in sarcina
 De obicei Diabet gestational
 Creste riscul de ITU si preeclampsie

Lupus Eritematos sistemic
 Boala cu evolutie impredictibila

 Durata sarcinii, durata si activitatea LES
inainte de sarcina se asociaza cu un risc
crescut de afectare a organelor dupa sarcina
 De preferat asteptarea 6 luni de inactivitate a
LES inainte de conceptie (Scr <0,7mg/dl,
proteinuria <0,5g/zi)
Lupus Eritematos sistemic
 25-50% avorteaza cand conceptia s-a facut in

perioada de activitate a bolii si Scr >1,2mg/dl
 Alte complicatii:
 Autoanticorpii materni det. Blocuri cardiace fetale
 Atc Antifosfolipidici se asociaza in 50-75% cu
avort, HTA, tromboze
 Dificil de diferentiat puseu de activitate LES de
preeclampsie
◼ Hipocomplementemia, debut inainte ce 20 sapt,
cilindri hematici – LES
Exacerbarea LES
 La 50% din gravide cu LES

 in oricre trimestru si imediat postpartum
IRA in sarcina
Cauze:
 Sindrom hemolitic uremic / PTT
 Sindrom HELLP
 Necroza corticala renala
 Pielonefrita acuta
 Steatoza hepatica acuta de sarcina

BCR
 La creatinina serica > 3 mg/dl cele mai multe femei

au amenoree si cicluri anovulatorii existand sanse
reduse de sarcina
 Unele studii au aratat ca unele nefropatii au o
evolutie mai severa in sarcina (GN membrano-
proliferativa si nefropatia de reflux)
Curs No 5 10 Noembrie 2017
NEFROPATIA DIABETICA

UMF Craiova
Descoperirea insulinei...
 Insulina fost izolata
prima data din
pancreas in 1922
de Banting si Best
 ... sau de Nicolae
Paulescu
Diabetul zaharat
Epidemiologie
 Peste 230 milioane persoane cu DZ in lume .
 se previzioneaza 350 milioane in 2025.
 In 2003, top 5 tari ca numar de persoane cu DZ:
◼ India (35.5 milioane)
◼ China (23.8 milioane)
◼ United States (16 milioane)
◼ Rusia (9.7 milioane)
◼ Japonia (7 milioane).
The prevalence estimates of diabetes worldwide 2025
< 2%
2% - 5%
5% - 8%
8% - 11%
11% - 14%
14% - 17%
17% - 20%
>20 Diabetes Atlas second edition, IDF 2003
Diagnostic criteria for diabetes
Venous Plasma*Glucose
concentration, Mmol l-1 (mg dl-1)
Diabetes mellitus
Fasting or ≥7.0 (≥126)
2-h post glucose load ≥11.1 (≥200)
Impaired Glucose Tolerance (IGT)
2-h post glucose load ≥7.8 -<11.1
(≥140 –<200)
Impaired Fasting Glycaemia (IFG)
Fasting ≥6.1 -<7
(≥110 - <126 )
Complicatii macrovasculare in DZ
Creier si
circulatie
cerebrala - Inima si circulatie
Boala coronariana –
cerebrovasculara Boala coronariana
(stroke) ischemica
Membre
inferioare-
Boala
vasculara
The major clinical manifestations of cardiovascular disease can be
periferica
divided into three groups.
Complicatii microvasculare in DZ
Afectare vizuala:
▪ Retinopatie diabetica
▪ cataracta
Afectare renala ▪ glaucom
▪ nefropatia ▪ uneori cecitate
diabetica
▪ BCR
Poor blood supply to lower limbs

(peripheral vascular disease)
Piciorul diabetic :
▪ ulcer
▪ infectie
▪ gangrena
▪ amputatie.
Nefropatia diabetica
 Definitie este o complicatie microvasculara la

pacienti cu DZ cu evolutie indelungata, marcata
de cresterea progresiva a albuminuriei , urmata
de declinul functiei renale si uneori BCRT.
Epidemiologie
❑Incidenta ND diferă în functie de tipul DZ

DZ tip 1 – 30- 40% la 20 de ani; apare rareori după mai mult
de 20 de ani de evolutie a DZ
DZ tip 2 – există diferente populationale – max 40 % - indienii
Pima / min 1% – 3% în populatii europene
 Bolnavii cu diabet zaharat (DZ) tip 2 reprezintă peste 60-
75% din populatia bolnavilor cu nefropatie diabetică (ND)
Epidemiologie
❑ ND este o boala care progreseaza gradual in multi ani:

◼ 50 % din DZ tip 1 cu nefropatie constituita vor progresa
spre BCRT in 10 ani
◼ 20% din DZ tip 2 cu nefropatie constituita vor progresa
spre BCRT in 20 ani
❑ Ponderea bolnavilor cu DZ în totalul bolnavilor dializaţi ~
50% (SUA, EU)
 Risc relativ deces – BCR DZ(+) / BCR DZ (-) = 100
 Riscul relativ de deces – DZ nefropatie(+) / DZ nefropatie (-) = 2
Categori de leziuni histologice în DZ
 Leziuni specifice diabetului (nefropatie diabetică),

reprezentate de glomeruloscleroza diabetică:
 glomeruloscleroza nodulară (Kimmelstel Willson) descrisă pentru
prima oară în 1930;
 glomeruloscleroza difuză (Fahr- Bell);
 glomeruloscleroza exudativă (Spühler – Zollinger);
 Leziuni nespecifice
 Ateroscleroza renală (macroangiopatia renală diabetică)
 Tubulo-interstitiale - infecţiile tractului urinar în diabet apar de 2
ori mai frecvent la pacientii cu DZ
Modificari histologice de ND
 Expansiunea matricei
mesangiale cu
glomeruloscleroza difuza
sau nodulara (noduli
Kimmelstiel-Wilson)
 Ingrosarea MBG si MB
tubulare
 Arterioscleroza si hialinoza
arteriolei aferente si
eferente
 Fibroza tubulo-interstitiala
Patogeneză
 Factori care nu tin de structurile renale ci de mediul

diabetic – rinichi de la om sănătos transplantat la diabetic
– dezvoltă nefropatie în aceeasi proportie de 1/3
 rinichi diabetic, cu nefropatie transplantat la non-diabetic =>
nefropatia (histologic) dispare
Prototip al afectării renale prin mecanismul hiperfiltrării
nefronale
Patogeneză
 Factori genetici:
 Genotipul DD al genei ECA
 Genele HLA A2 risc de doua ori mai mare de a dezvolta ND
 Genele HLA DR3 si DR4 se asociaza cu risc scazut de ND
 Factori hormonali:
 Activitatea crescuta intrarenala a SRA
◼ Hiperglicemia stimuleaza productia de AgII de catre celula
mezangiala
◼ Ag II efect vasoconstrictor si efecte proinflamatorii si mitogene
 modificări ale sistemului prostaglandinelor
 nivele crescute ale factorului natriuretic
 incapacitatea inactivării NO
Patogeneză
 Factori hemodinamici:
 HTA sistemica
 Hiperfiltrarea si hiperperfuzia glomerulara:
◼ Stres hemodinamic cresterea sintezei de matrice
extracelulara si de factori de crestere de catre celulele endoteliale
si mezangiale
◼ Denudarea endoteliului
◼ Lezarea epiteliului podocitar
◼ Proteinurie leziune tubulara, inflamatie si fibroza tubulo-
interstitiala
Natural History of Diabetic Nephropathy
years
Diagnosticul bolii
 Trebuie întrunite criteriile de diagnostic din definitia bolii:

 diagnosticul DZ
 durata DZ
 asocierea cu alte forme de microangiopatie (retinopatie, neuropatie)
 HTA
 proteinurie
 alterarea functiei renale
 Trebuie diagnosticată din stadiul precoce de albuminurie (A2) de

microalbuminurie persistentă - ce are evolutie de 80% - 100% la ND
Diagnostic/Screening
 Esantion de urina: albumin : creatinina ratio (ACR)

 Albuminuria /24 ore
 Dipstick albuminuria
Clinic - 5 stadii Mogensen
Stadiul I Hiperfiltrare, Hipertrofie (0-2 ani):
 hiperfiltrare (filtrarea glomerulara cu 20-50% )
 hipertrofie renala (vizibila radiologic si ecografic)
 microalbuminurie (30 - 300 mg/zi)
 prin insulinoterapie corecta, hiperfiltrarea si hipertrofia

se corecteaza la majoritatea pacientilor, iar
microalbuminuria scade < 20 μg/min
Clinic – 5 stadii Mogensen
Stadiul II Silentios (2-10 ani):
 microalbuminurie absenta (30 - 300 mg/zi)
 normalizarea filtrarii glomerulare crescute anterior la

majoritatea pacientilor
 dezvoltarea leziunilor renale: ingrosarea MBG si

expansiunea mesangiului
 pacientii care dezvolta ND prezinta un control

metabolic nesatisfacator, iar HTA apare precoce
Clinic – 5 stadii Mogensen
Stadiul III Nefropatie incipienta (10-15 ani):
 microalbuminuria (30 - 300 mg/zi) se coreleaza cu o

rata a excretiei de 30-300 mg/24 ore
 HTA este mai frecventa
 Expansiunea mesangului este marcata
 acest stadiu poate dura cativa ani; proteinuria poate fi
scazuta, iar declinul functiei renale poate fi incetinit
printr-un control glicemic sustinut si prin tratamentul
energic al HTA
Clinic - Mogensen 5 stadii
Stadiul IV Nefropatie constituita (15-20 ani):
 proteinurie constanta (> 0,5 g/24 ore)

 HTA
 scaderea filtrarii glomerulare
 Alte complicatii microvasculare: retinopatie,
neuropatie
Clinic - Mogensen 5 stadii
Stadiul V: Insuficienta renala
 apar: semnele insuficientei renale asociate cu

semnele DZ si ale altor complicatii ale sale
 progresiunea spre stadiul V dureaza in medie 5-7 ani
guidelines.diabetes.ca | 1-800-BANTING (226-8464) | diabetes.ca
Copyright © 2013 Canadian Diabetes Association
Indicatii de biopsie renala in DZ
 DZ tip 1 cu evolutie < 10 ani

 hematurie: cu eritrocite dismorfice si cilindrii eritrocitari
 Cresterea rapida a nivelului proteinuriei ( in cateva saptamani)
 Proteinurie masiva > 5 g/ 24h
 Insuficienta renala, fara proteinurie
 Insuficienta renala rapid progresiva
 Semne clinice si biologice care sugereaza un alt tip de afectare
renala sau o maladie sistemica
Preventia nefropatiei diabetice
 Control optimal glicemic in tip 1 si in tip 2 Diabet

reduce riscul de aparitei a ND
 Medicamente antidiabetice (oral / insulina):
 Terapie conventionala
 Terapie Intensiva
The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993;329:977-986.
Tratamentul nefropatiei diabetice
❑ Obective – incetinirea progresiei ND:

❑ Metode:
 Control optimal glicemic in tip 1 si in tip 2
 Medicatie antiproteinurica
 Control optimal TA (la pacientii cu HTA asociata)
Non farmacologic
 Adaptarea dietei
 Scăderea aportului proteic si a aportului de sodiu
 Evitarea substantelor nefrotoxice: aminoglicozide,
substanţe de contrast cu iod (hiperosmotice),
analgezice nesteroidiene
 Scadere ponderala
 Oprirea fumatului, scade rata de progresie a ND cu
30%
Farmacologic
1. Controlul glicemiei
 Studii publicate numai pentru DZ tip 1.
 Controlul strict al glicemiei cu obtinerea unei
concentratii a hemoglobinei glicate HB A1C sub 7%
duce la scăderea riscului apariţiei ND cu 35 - 50%
2. Controlul TA sistemice
Control Glicemic
❑DCCT Study
1441 pacienti cu DZ tip 1
◼ Terapia Intensiva a
redus
microalbuminuria cu
39%
Medicamente antiproteinurice
❑ inhibitor ACE (IECA) (Captopril, Enalapril,

Perindopril, Fosinopril, Ramipril)
or
❑ Blocant de Receptor de angiotensina (BRA)

(’’Sartan’’) (Candesartan, Losartan, Telmisartan,
Valsartan)
ACE-inhibitor in T1DM with MAU Reduces
Progression to Clinical Proteinuria
MAU -macroalbuminuria Months of Therapy

Laffel LM et al. Am J Med 1995;99(5):497-504.
Controlul Optimal al TA
 Scaderea TA incetineste declinul RFG la pacientii

cu ND
 JNC VIII recomenda TA < 130/85 mmHg in BCR
 Pacientii cu BCR si > 1g proteinuria,
TA tinta < 125/75 mmHg

Medicatie antihipertensiva
❑ Pas 1 : ACE inhibitor (IECA) sau Blocant de receptor de
Angiotensina (BRA)
daca TA nu este’’in tinta’’
❑ Pas 2: Blocant de Calciu (Amlodipine, Fefodipine)

❑ Pas 3: Diuretic
❑ Pas 4: alte antihipertensive

- Beta blocant
c. Medicatie adjuvantă
 hipolipemiante, hipocolesterolemiante
 antiagregante plachetare
 tratamentul prompt al celorlalte complicatii ale diabetului si în special a
celor infectioase
bolnavi cu competentă imunologică limitată !
Administrarea de substante de contrast osmotic active!

dacă administrarea de substante de contrast osmotic active este strict
necesară (ex. coronarografie) examenul se va face în condiţii de hidratare
Prognostic
 Decesul se produce prin complicatii cardiovasculare, prin
veriga aterogenezei
 Riscul de boală coronariană este mult mai mare la bolnavii

cu DZ si ND fată de bolnavii DZ+, ND-
 Bolnavii DZ+, ND+ au risc crescut de complicatii cerebrale

si vasculare, inclusiv în perioada de supleere renală prin
dializă sau transplant
Prognostic
 Bolnavii DZ+, ND+ tratati prin dializă au un risc crescut de
malnutritie si infectie fată de ceilalti bolnavi dializati.
Evenimentele coronariene, infectiile si malnutritia fac ca
populatia de bolnavi diabetici dializati să reprezinte
categoria cu cea mai mare mortalitate la 1 an între bolnavii
dializati
 Bolnavii DZ+, ND+ transplantati au o supravietuire mai

bună pe perioade comparabile de timp fată de cei dializati,
în special dacă primesc organul de la un donator viu înrudit
genetic, nondiabetic
Curs 6
INJURIA RENALA ACUTA

UMF Craiova
.....Functiile rinichiului
❑ Excreta apa si CO2 - produsii din metabolismul

carbohidratilor si lipidelor; excreta ureea si alti
acizi -produsi finali ai metabolismului
proteinelor
 Excreta excesul de electroliti si apa ingerate
▪ Mediul intern depinde nu doar de ceea ce ingera o persoana, ci
de cat pot rinichii sa excrete
 Produce eritropoietina si renina
Functia renala normala necesita...
 Flux
sanguin renal normal pana la capilarele
glomerulare
 Functionareanormala a filtrului glomerular care
reabsoarbe (retine) hematiile, proteinele si alte
molecule
 Debit urinar normal
Injuria renala acuta (IRA)
 Definitie
 Reducerea brusca (in 48 de ore) a functiei renale
definita prin:
◼ o crestere absoluta a creatininei serice >0.3 mg/dL
sau
◼ o crestere a creatininei serice >150%
sau
◼ scaderea debitului urinar <0.5 ml/kg/ora pentru > 6
ore
De la insuficienta renala acuta...... la
injuria renala acuta
 IRA poate aparea la pacienti:
 cu functie renala initiala normala
 cu BCR
 Terminologie
• Insuficienta renala acuta (IRA) – vechea
terminologie
• Injuria renala acuta (IRA)
Stadializarea IRA
Kidney International Supplements (2012) 2, 3; doi:10.1038/kisup.2012.3

Limite ale criteriilor IRA
• Necesita o valoare initiala (bazala) a creatininei

serice
• Masurarea debitului urinar
• Deseori nu se utilizeaza in practica clinica
Evaluarea functiei renale (1)
 Rata de filtare glomerulara (RFG)

 volumul de apa filtrata din plasma per unitate de timp
 Ofera o apreciere grosiera a numarului de nefroni functionali
 RFG normala:
◼ Barbati : 130 mL/min./1.73m2
◼ Femei: 120 mL/min./1.73m2
 Nu se poate masura direct, asa ca este estimata cu ajutorul
creatininei serice
 Creatinina
 aminoacid, care se gaseste predomoinant in muschii scheletici
 Filtrata liber de glomeruli, nu se reabsoarbe nu se secreta tubular,
 Pe masura ce creatinina serica creste, RFG scade exponential.
 Limitari ale estimarii RFG cu ajutorul creatininei serice:
◼ Pacientii cu masa musculara redusa ( boli hepatice, malnutritie, varstnici), pot
avea valori reduse/normale ale creatininei serice in pofida unei afectarii
renale cronice
◼ IN BCR 15-20% din creatinina serica se secreta in tubi (supraestimare RFG)
◼ Medicamentele pot creste fals creatinina serica (subestimeaza RFG)
◼ Trimethroprim (Bactrim)
◼ Cimetidina
 Estimarea RFG
◼ creatinina in urina /24 ore :

◼ Clearance la Creatinina = (Ucr x Uvol)/ plasma Cr
◼ Ecuatia Cockcroft-Gault :
◼ (140 - varsta) x greutatea [kg]
CrCl (mL/min) = ——————————————— x 0.85 if
Cr [mg/dL] x 72 femei
◼ Limitari: Bazata pe barbati albi cu BCR non-diabetica
◼ Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Equation:
◼ GFR (mL/min./1.73m2) = 186 X (SCr)-1.154 X (Age)-0.203 X (0.742 if female) X
(1.210 if African-American )
❑ Formula CKD EPI
Singurul parametru al functiei renale utilizat in practica clinica !!!

Epidemiologie
 Incidenta IRA a crescut de 4 ori din 1998

 Incidenta este de aprox. 500 la 10,000 locuitori.
 Prevalenta IRA
→ 1 million de pacienti spitalizati in United States.
→ Apare la 5% - 7% din pacientii spitalizati.
→ apare la 2/3 din pacientii critici din ATI.
 Dializa: 5% - 6% din pacientii cu IRA necesita hemodializa
 De asemenea IRA creste durata de spitalizare
Waikar SS, Curhan GC, Wald R, McCarthy EP, Chertow GM. Declining mortality in patients with acute renal failure, 1988 to 2002. J Am Soc Nephrol. 2006;17:1143-
50.Xue JL, Daniels F, Star RA, Kimmel PL, Eggers PW, MolitorisBA, et al. Incidence and mortality of acute renal failure in Medicare beneficiaries, 1992 to 2001. J Am
Soc Nephrol. 2006; 17:1135-42.Palevsky PM. Epidemiology of acute renal failure: the tip of the iceberg. Clin J Am Soc Nephrol. 2006;1:6-7.
Epidemiologie
 Mortalitatea la pacientii care necesita dializa este de

50% - 70%.
 Supravietuitorii IRA au un risc inalt pe termen lung de:
 BCR
 BCR terminala (BCRT)
 Deces, chiar si la cei la care creatinina serica revine la valori
normale.
 Costurile anuale cu tratarea pacientiilor cu IRA
depasesc 10 miliarde de dolari.
Waikar SS, Curhan GC, Wald R, McCarthy EP, Chertow GM. Declining mortality in patients with acute renal failure, 1988 to 2002. J Am Soc Nephrol.
2006;17:1143-50.Xue JL, Daniels F, Star RA, Kimmel PL, Eggers PW, MolitorisBA, et al. Incidence and mortality of acute renal failure in Medicare
beneficiaries, 1992 to 2001. J Am Soc Nephrol. 2006; 17:1135-42.Palevsky PM. Epidemiology of acute renal failure: the tip of the iceberg. Clin J Am Soc
Nephrol. 2006;1:6-7.
Etiopatogenia IRA
Etiologia IRA
 IRA Prerenala (Hemodinamica) 30%

 IRA Renala (Intrinseca) 65%
◼ Necroza tubulara acuta 55%
◼ Glomerulonefrite acute 5%
◼ Vasculite 3%
◼ Nefrita interstitiala acuta 2%
 IRA Postrenala (Obstructiva) 5%
 Deseori multifactoriala
Etiologia IRA
Azotemia prerenala (IRA prerenala)
Azotemia prerenala este o reducere a RFG datorita scaderii perfuziei

renale, cu leziuni renale minime sau absente.

Azotemia prerenala
Depletia volumului intravascular total (↓ volum ECF) (1)
a. Hemoragii
b. Pierderi renale de fluide
❑diureza excesiva(ex, diuretice)
❑diureza osmotica (ex. glucozuria, mannitol)
❑insuficienta primara adrenala (ex, hipoaldosteronism)
❑nefrite cu pierdere de sare
❑Diabet insipid
c. Pierderi GI de fluide
❑Varsaturi
❑Diaree
❑sonda naso-gastrica
Azotemia prerenala
Depletia volumului intravascular total (↓ volum ECF) (2)
d. Pierderi cutanate de fluide

❑arsuri
❑transpiratii excesive
❑Hipertermia
e. Sechestrare de fluide in spatiul 3
❑Peritonite
❑Pancreatite
❑Sindromul de raspuns inflamator sistemic (SIRS)
❑hipoalbuminemia severa
Azotemia prerenala
Depletie de volum efectiva(↑ECF volume)
Volum intravascular actual normal (sau chiar crescut) dar factorii circulatori
inadecvati nu mentin presiunea de perfuzie renala
a. Debit cardiac scazut

Insuficienta cardiaca acuta
❑
soc cardiogen (ex., infarct miocardic acut)
❑
Tamponada pericardica
❑
Embolie pulmonara masiva
❑
b. vasodilatatie arteriala periferica
Sepsis
❑
medicatie antihipertensiva
❑

❑Anafiaxie

❑Anestesia
Ciroza hepatica
❑
Azotemia prerenala
Modificari hemodinamice intrarenale
a. Vasoconstrictia arteriolei aferente glomerulare (efect

preglomerular )
❑AINS (inhiba prostaglandinele)
Ciclosporina
❑
❑Tacrolimus
❑Radiocontrast
❑Hipercalcemia
b. Vasodilatatia arteriolei eferente glomerulare (efect
postglomerular )
❑IECA
❑Sartani
Azotemia prerenala
 Sedimentul urinar este tipic necaracteristic iar

cilindri hialini pot fi prezenti.
 Esential pentru acest diagnostic este faptul ca
functia renala poate reveni la normal in 24 - 72
ore dupa corectia hipovolemiei
IRA renala (intrinseca)
 nefropatii interstitiale acute

◼ Medicamente (penicillina, aminoglicoside,
cefalosporine, AINS, inhibitori de pompa de
proton, allopurinol, rifampicin, indinavir,
mesalamine, sulfonamide)
◼ Infectie (pielonefrita acuta)
◼ Boli sistemice (Sjogren, sarcoidoza, lupus,
limfoame, leucemia)
 Nefropatii glomerulare
◼ Sindrom Goodpasture
◼ GN membranoproliferativa primara
◼ GN asociate cu ANCA:
◼ Granulomatoza Wegener
◼ Sindrom Churg-Strauss
◼ Poliangeita microscopica
◼ GN secundare
◼ Nefrita lupica
◼ GN postinfectioase
◼ crioglobulinemia
 necrozatubulara acuta
◼ Ischemie
◼ Şoc
◼ Hemoragii
◼ Traumatisme
◼ Sepsis cu Gram-negativi
◼ Pancreatita
◼ Hipotensiunea de orice cauză
 necroza tubulara acuta

◼ Toxica
◼ Toxice endogene
◼ mioglobina(rabdomioliza)
◼ Hem pigment (hemoliza intravasculara)
◼ Cristale (uric acid)
◼ Toxice exogene
◼ Medicamente (aminoglicozide, lithiu, amfotericin B,
cisplatin, ciclofosfamida)
◼ Agenti de radiocontrast
❑ din Sepsis
❑ Sepsisul reprezintă cea mai frecventă cauză de IRA

în unităţile de terapie intensivă.
❑ Declinul funcţei renale în sepsis se datorează unei
combinaţii de factori vasculari (care afectează
autoreglarea şi determină reducerea RFG) dar şi
afectării tubulare intrinseci

IRA post-renala (obstructiva)
 Obstructie ureterala
◼ litiaza
◼ Tumora
◼ Fibroza
◼ Ligatura accidentala in cursul interv chir
 Obstructie vezicala
◼ Hipertrofie benigna de prostata
◼ Cancer de prostata
◼ Vezica neurogena
◼ Medicam. (antidepresante triciclice)
◼ Tumora vezicala
◼ litiaza, cheag de sange
 Obstructie uretra (stricturi, tumori)
Diagnosticul de IRA
❑ obtine un istoric amanuntit

❑ Examen fizic- evalueaza
❑ Statusul volumic
❑ Presiunea arteriala
❑ Efectueaza o ecografie renala / vezicala
❑ Laborator:
 Examenul de urina cu dipstick si sedimentul urinar prin
microscopie
❑ Evalueaza indicii urinari
❑ Potasiu seric
❑ Echilibrul acido-bazic
Populatii cu risc inalt de IRA
Retentie azotata - IRA sau BCR ?
 Este disfunctie renala acuta sau cronica?

◼ Valorilede laborator (cresterea ureei si creatininei
serice) nu diferentiaza IRA de BCR
◼ Anuria / oliguria apare de obicei in IRA
 Argumente pentru BCR

◼ afectiune cronica predispozanta – DZ, HTA
◼ Boala cardiaca /vasculara
◼ varstnici
◼ Ecografic – rinichi mici cu parenchim hiperecogen
◼ Anemia, boala minerala si osoasa
Istoric
 Identifica un factor de agresiune

◼ Depletie volemica (diareea, varsaturi, hemoragie, diureza
excesiva), Hipotensiune, insuficienta cardiaca
◼ Medicamente.
◼ Substanta de contrast
◼ Infectii
◼ Toxine endogene – mioglobina,hemoglobina, acid uric
Simptome si semne care sugereaza
cauza IRA
❑ Febra, eritem , artralgii

❑ LES, vasculite, nefrita interstitiala acuta
❑ Dispnee – insuficienta cardiaca

❑ Durere lombara –colica renala (nefrolitiaza, embolie renala)
❑ Prezenta hematuriei
◼ Fara durere – sugereaza GN.
◼ Cu durere- sugereaza obstructie ureterala (UHN)
❑ Hemoptizie – Goodpasture, Wegener

❑ Diaree cu sange recenta – sindrom Hemolitic uremic (HUS)
❑ Amigdalita recenta – GN poststreptococica, GN post-
infectioasa
Examen fizic in IRA
 Piele – eritem nou aparut .

◼ Livedo reticularis – ateroembolism, LES, crioglobulinemie.
◼ Purpura/petesii – purpura Henoch Schonlein
◼ Rash Malar– LES.
 Ochi
◼ Edem papilar – hipertensiune maligna
◼ Pete Roth – endocardita.
 CV
◼ frecatura – pericadita uremica sau lupica
◼ Galop – insuficienta cardiaca stanga
Examen fizic in IRA
 Evaluare status volemic.

◼ Depletie volum intravascular?
◼ Vene jugulare
◼ Hipotensiune ortostatica.
 Edeme ? (hipoalbuminemie /IC dreapta)
Simptome si semne determinate de
reducerea functiei renale
 Simptome si semne :
 Oliguria/
anuria
 Urina decolorata
 Asimptomatic
 cresterea ureei si creatininei serice
 Examen de urina anormal
◼ Hematurie ?
◼ Leucociturie?
◼ Proteinurie?
◼ Cilindri ?
Debit urinar: Pacient Non-Oliguric vs. Oliguric
vs. Anuric (1)
IRA ’’cu diureza conservata’’ (pacient non-

oliguric)
 60% din IRA !!
 Sugereaza cauze intrarenale

▪ ATN nefrotoxica,
▪ GN acuta
▪ nefritia interstitiala acuta (AIN)
vs. Anuric (2)
IRA la pacient oliguric

 Oligurie – volum urinar 300 - 800ml/24hr.
 Cauze mai frecvente:
◼ IRA postrenala (obstructie)
◼ azotemia prerenala
vs. Anuric (3)
IRA la pacient anuric

 Anurie – volum urinar< 300ml/24hr.
 Mai rar intalnita – sugereaza
◼ IRA postrenala prin obstructie completa
◼ Mai frecvent ATN severa
◼ Vasculopatie severa
 Mortalitatesemnificativ mai ridicata in IRA

oligurica (80%) vs. non-oligurica (25%)
Teste de laborator
 ureea si creatinina serica in dinamica (uneori

repetate zilnic)
 Hemograma
 Examen de urina
 Ionograma serica si urinara (Na, K)
 Teste imune: ANA, c ANCA, p ANCA, Anti DNA,
HBV, HCV, Anti GBM,
 crioglobuline
 CPK,
 Mioglobina urinara
Ureea si creatinina serica in IRA
 Creatinina serica - permite estimarea RFG

◼ Fals crescuta cu Cimetidina, Biseptol
◼ mici modificari reflecta importante variatii ale RFG
 ureea serica, de obicei urmeaza cresterea Scr

◼ Cresteindependent de RFG - Steroizi, stari catabolice,
hipovolemia
 Ureea/Cr util in diferentierea cauzei IRA
◼> 20:1 sugereaza azotemia prerenala
Examenul de urina in IRA
 necaracteristicin IRA
prerenala si IRA postrenala
 Diferentiaza ATN vs. AIN. vs.
GN Acuta
◼ Cilindri maro murdar in ATN
◼ Cilindri leucocitari in AIN
◼ Cilindri hematici in GN acuta
 Coloratia Hansel pentru

Eosinofile urinare
Examenul de urina in IRA
 Proteine
 Colecteaza urina pe 24 ore (pentru proteinuria /24 ore)
◼ Sindrom Nefrotic: proteinurie ≥ 3,5 g /24 ore
 Albuminuria
◼ Glomerulonefrita
◼ Purpura trombocitopenica trombotica /HUS
◼ sindrom nefrotic
 proteinuria tubulara (injurie epiteliala tubulara)
◼ Necroza tubulara acuta (ATN)
◼ Nefrita interstitiala acuta (AIN)
Examenul de urina: Sedimentul urinar in IRA
1. Hematuria
 Non-glomerulara:
◼ Sediment urinar : hematii eumorfe
◼ Cauze:
◼ Infectie
◼ Cancer
◼ Uropatie Obstructiva
 Glomerulara:
◼ Sediment urinar : hematii dismorfe, clindri hematici
◼ Cauze:
◼ Glomerulonefrita
◼ Vasculita
◼ TTP/HUS
2. Rabdomioliza
◼ mioglobinuria
Sedimentul urinar in
Intra-renal Acute
Renal Failure
Tubular proteinuria Crystalluria

Albuminuria
Dysmorphic Hematuria Oval fat bodies Muddy brown casts White cells Drug toxicity
Red cell casts Fatty Casts Renal tubular epithelial White cell casts Urate crystals
cells and casts Eosinophiluria -Urate nephropathy
Calcium oxalate crystals
-ethylene glycol
Glomerulonephritis Minimal change disease Tubular epithelial Interstitial nephritis

Atheroembolic disease Focal segmental injury Urinary tract
Thrombotic glomerulosclerosis -Ischemic infection
microangiopathy -Nephrotoxic
Examenul de urina: sediment urinar si
proteine in IRA
Cilindri urinari in IRA
C. hematici Glomerulonefrite
Vasculite
C. leucocitari Nefrita Interstitiala

acuta
C. grasosi Sindrom nefrotic,

GN cu leziuni
minime
C. Maro murdar Necroza tubulara
acuta
Indici urinari
FENa = excretia fractionata de Na
 In general exista un echilibru absorbtie/eliminare Na

 Dieta zilnica ~ 4 grame Na
 Pentru mentinerea homeostaziei excretam aprox. 4

grame Na/zi
 Cat Na filtram ?
FENa: Tubii renali fac restul...
 ~25% din debitul cardiac ajunge la rinichi
 500ml/min la adult
 ~20% din plasma este filtrata
 100ml/min sau 144 litri/zi
 144litri*140mEq Na /L = ~20,000 mEq sau 450 grame Na
 Tubii reabsorb aprox. 99% adica:

 142 Litri de H20 si 446 grame de Na
 Deci FENa este~1% daca tubii ‘’functioneaza’’
Excretia fractionata de Na (FENa)
 Daca tubii renali cred ca este hipovolemie

mai multa H20 si Na+
 reabsorb
 FENa <1% in azotemia prerenala
 Daca tubii sunt lezati (ex ATN / AIN)

 NU pot reabsorbi prea mult
 FENa >3% in IRA intrinsica
Indici urinari in IRA
 Excretia fractionata de sodiu:
(UrineNa+ x PlasmaCreatinine)
FENa= ______________________ x 100
(PlasmaNa+ x UrineCreatinine)
 FENa < 1% → azotemie prerenala

 FENa > 2% → necroza tubulara acuta,
→ uropatie obstructiva
Indici urinari in IRA

Posibile erori in interpretarea datelor
biologice in IRA
 Na urinar scade in azotemia prerenala, dar si la

unii pacienti cu ATN:
 ATN indusa de substanta de contrast
 ATN in stadiu precoce
 IRA postrenala
 Glomerulonefrite acute
 Na urinar creste dupa diuretice

 Icterul poate induce aparitia de cilindri maro
murdar
Diagnosticul precoce al IRA – biomarkeri
urinari
Biomarkeri urinari in IRA
● NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin)
- ischemic and nephrotoxic injury
- early detection, high sensitivity and specificity
● Cystatin C – comparing to s-creatinine:
- better predictor GFR
- urine excretion - earlier prediction the requirement RRT
● KIM-1 (kidney injury molecule-1)
- detected in proximal tubule
- highly specific for ischaemic AKI, but not for CKD, CIN
● N-acetyl-ß-(D)glucosaminidase
- lysosomal brush border emzyme in proximal tubular cells
- reflects degree of tubular damage
- also increase in DM, hypertension, HF
● IL-18 (interleukin-18)
- proinflammatory cytokine
- good specificity and sensitivity for ischaemic AKI
Biopsia renala – Cand este indicata in IRA ?
◼ Manifestari extra-renale care sugereaza o boala

sistemica (LES, vasculite)
◼ Proteinuria nefrotica > 3,5 g/24 ore
◼ Cilindri hematici
Diferentierea intre IRA si BCR
Acute Chronic
Long
History Short (days-week)
(month-years)
Haemoglobin concentration Normal Low
Renal size (ultrasound) Normal Reduced
Renal osteodystrophy Absent Present
Peripheral neuropathy Absent Present
Acute reversible Chronic

Serum Creatinine concentration
increase irreversible
Forme speciale de IRA
 Rabdomioliza
 Nefropatia indusa de substanta de contrast
 Nefropatie acuta uratica
 Nefropatia mielomatoasa
 Sindromul Hepato-renal
Nefropatia indusa de substanta de contrast
 Induce vasoconstrictie renala si toxicitate directa via formare

de radicali liberi de oxigen
 Grupe de pacienti cu risc:

 BCR
 Diabet
 varstnici
 > 125 ml contrast
 Hipotensiune arteriala
Nefropatia Indusa de substanta de contrast
 Profilaxia NIC
 eRFG >60, DZ tip 2 - intrerupe Metformin
 eRFG 30-59
◼ Intrerupe AINS,
◼ Expansiune volemica IV,(vezi mai jos)
◼ Intra-arterial: isoosmolar, Intra-venos: iso-osmolar sau cu
osmolaritate redusa
◼ Se reduce doza de substanta de contrast
 eGFR <30 – spitalizare, consult nefrologic , planificare

eventala hemodializa acuta
◼ Expansiune volemica IV cu cristaloide isotone 3 – 12 ore
inainte de procedura si continua 6 – 24 ore dupa procedura.
◼ Hidratare orala – fara dovezi de eficacitate
◼ N acetyl cisteina 600 mg x2 pre/post (4 doses)
◼ Nici o alta terapie nu a dovedit prin studii clinice ca previne
NIC
◼ Hemodializa sau hemofiltrarea profilactica nu aduce
beneficii
 Diagnostic NIC:
 Pacient Non-oliguric !!
 Creste creatinina serica la 12-24 ore dupa

expunere, peak la 3-5 zile
 FE Na <1% !!
 Evolutie - IRA ireversibila (nerecuperarea

functiei renale) cu evolutie spre BCRT este rara
Rabdomioliza
 Frecventa dupa traumatisme (“ sindrom de strivire”),

convulsii, arsuri, ischemie periferica, operatie pe cord
cu bypas cardiopulmonar
 Diagnostic
  creatinfosfokinaza (CPK) serica > 10,000
 (+) dipstick pentru hematii

 mioglobinurie
 hipercalcemia in faza de recuperare

Rabdomioliza
 Tratament
 Expansiune volemica (in caz de oliguria sau
retentie azotata)
 Alkalinizarea urinii
 Fasciotomie (in sindromul de comparitment)
IRA prin obstructie intratubulara
 Prin Cristalurie
 Etilen glicol: oxalat de calciu
 Sindrom de liza tumorala: urat si calciu fosfat
 Medicamente
◼ Acyclovir
◼ Methotrexat
◼ Sulfonamide
◼ Agenti Anti-retrovirali
Nefropatia acuta uratică
 Patogenie: apare în stările de hiperuricemie acută cu

excreţie urinară crescută de acid uric. Cristale de acid uric
precipită şi produc obstrucţia tubilor colectori renali cu
IRA.
❑ Etiologie:
- sindromul de liza tumorală din hemopatiile maligne
(limfoame, leucemii) tratate cu citostatice care determină o
supraproducţie de acid uric prin degradarea acizilor nucleici
tumorali.
- şocul termic
- exerciţiile fizice excesive
- status epilepticus
Tabloul clinico-biologic in nefropatia
acuta uratica
 rareori dureri lombare sau colici renale

 dominat de IRA (oligurie sau anurie, creşterea
creatininei si ureei serice)
 creşterea marcată a acidului uric seric (20-50 mg%)
 cristale de acid uric în sedimentul urinar
 raport acid uric urinar/creatinină urinară >1
(sugerează că acidul uric este cauza IRA)
Preventia si terapia nefropatiei acute
uratica
 Prevenţie:
- menţinerea unui flux urinar crescut prin hidratare per
os sau iv (3000ml /zi)
- alcalinizarea urinii cu bicarbonat de sodiu oral (1g/6
ore) sau iv.
- Allopurinol 600 mg/zi; în cazul reducerii RFG se
scade doza cu câte 100 mg pentru fiecare 30
ml/min reducere a RFG.
 Tratament:
- hemodializă în formele severe de IRA anurică sau
oligurică în care nu se reia diureza.
Afectarea renala din Mielomul Multiplu
 Precipitarea directa a clindrilor in tubi
 Factori favorizanti:
- afinitatea lanturilor usoare pentru proteina Tamm-Horsfall

- Cl- crescut intraluminal
- hipovolemia
 Tratament – Plasmafereza poate fi eficienta
 Nefropatie hipercalcemica
 Glomerulonefrita (GNMP, Amiloidoza)
Glomerulonefrite acute
 GNRP se asociaza frecvent cu:

 Nefrita lupica (clasa IV)
 GN Pauci-imune (asociate cu ANCA)
 Boala Anti-MBG
 Mai rar: NG cu IgA,GN post-infectioase
 Sindrom nefrotic si IRA

 glomeruloscleroza segmentala si focala cu colaps
(nefropatia din HIV)
 Glomerulopatia cu leziuni minime asociata cu ATN
Boala ateroembolica renala
 IRA la pacient cu placi aterosclerotice instabile (cu

eroziuni)
 Etiologie: frecventa dupa abordarea aurtei
(angiografie, chirurgie, trauma) sau anticoagulare
 Diagnostic
 IRA
 Livedo reticularis
 sediment nefritic (hematuria, cilindri hematici)
 eosinofilia, eosinofiluria,
 C3 scazut
 Prognostic nefavorabil
Sindrom Hepatorenal – Criterii Majore (1)
 Boala hepatica acuta sau cronica cu insuficienta

hepatica avansata si hipertensiune portala
 RFG scazut,
 Creatinina serica >1.5 mg/dL sau
 RFG < 40 mL/min
 Absenta socului, infectiei bacteriene, pierderi de fluide,

tratament cu medicatie nefrotoxica
 Absenta
 Pierderi de fluide gastrointestinal (varsaturi repetate sau
idiaree severa) sau
 Pierderi renale de fluide (scadere ponderala > 500 g/zi
pentru cateva zile la pacienti cu ascita, fara edeme periferice
sau > 100 g/zi la pacienti cu edeme )
Sindrom Hepatorenal – Criterii Majore (2)
 Absenta ameliorarii functiei renale (scaderea

creatininei serice sub 1.5 mg/dL sau cresterea RFG
peste 40 ml/min) dupa oprirea diureticelor si
expansiune a volumului plasmatic cu 1,5 L solutie
isotona Na Cl 0,9%
 Proteinuria < 500 mg/zi si

 Absenta semnelor ecografice de uropatie obstructiva
sau nefropatie .
Sindrom Hepatorenal – Criterii Minore
 Volum urinar < 500 mL/zi

 Na urinar < 10 mEq/L
 Osmolalitate Urinara > osmolalitate plasmatica
 Hematii in urina < 50 per high-power field
 Na seric < 130 mEq/L
Evolutia IRA
Cresterea creatininei serice se asociaza
cu cresterea mortalitatii
Rata de deces este de

-75% la pacientii cu creatinina > 4 mg/dl comparativ cu
- 3,8% la pac. cu functie renala normala (creatinina 0.9mg/dl)
Profilaxia IRA
 Evita utilizarea empirica a unor medicamente:

 Diuretice(ex, Furosemid, Mannitol)
 Dopamina
 IECA /BRA
 Aminoglicozide
 AINS
Tratamentul IRA
 Dieta:
 Restrictie de sodiu
 Restrictie de proteine 0.8 g/kgc/zi
 Restrictie de potasiu si fosfor
Tratamentul IRA
 trateaza complicatiile cu risc vital

 Ajusteaza dozele medicamentelor
 Evita injuria viitoare
◼ Mentine Presiunea arteriala
◼ Nefrotoxice
 Identifica cauza IRA daca este posibil

◼ Hipovolemia
◼ Toxice (medicamente, mioglobina, subst contrast etc. )
◼ Obstructie
 Trateaza elementele reversibile

◼ Hidrateaza
◼ Opreste medicamente incriminate
◼ Inlatura obstacolul
Tratamentul azotemiei prerenale
Hipovolemia
❑ prin hemoragii,
 masă eritrocitară sau

 soluţii cristaloide izotone precum soluţie fiziologică
0,9% sau Ringer lactat
 La administrarea a 1L de soluţii cristaloide, aprox.
250ml rămâne în plasmă, în timp ce 750ml intră în
spaţiul interstiţial
Tratamentul azotemiei prerenale
Deficit de umplere a spaţiului arterial.

❑ Azotemia prerenală în aceast situaţie este
secundară, estompată de boală primară cardiacă

(infarct miocardic cu soc cardiogen, tamponada
pericardica etc) sau hepatică (ciroza hepatica)
❑ Se urmăreşte tratarea bolii de bază sau, dacă
acest lucru este imposibil, managementul
conservator al simptomelor
Tratamentul IRA postrenala
• consulta un urolog
• Exemplu - Hipertrofia prostatei
• cateter Foley in retentia acuta de urina
• Finasteride sau un α-blocant sau
• TUR -P

Tratamentul IRA intrinsica
Nu există terapie specifică pentru tratamentul

NTA, deşi se fac numeroase cercetări în acest sens

Tratamentul complicatiilor amenintatoare
de viata
 Hiperkalemia – medicatie ± HD
 Pericardita - HD
 Acidoza metabolica severa - HD
 Edem pulmonar acut - medicatie ± HD
Hiperkalemia
 K seric > 5 mEq/L
 Simptome si
semne:
 oboseala
 Letargie
 Crampe musculare
 Parestezii
 aritmii
Hiperkalemia
 Electrocardiograma:
 Unda T’ inalta, simetrica
 QRS larg
 alungirea PR
 Scaderea undei P
 QT prelungit
Sinus tachycardia, tall, peaked T waves; prolong PR
Atrial fibrilation; wide QRS; prolonged QT
Table 5-3. Treatment of hyperkalemia
Medication Mechanism of action Dosage Peak effect
Calcium Antagonism of 10-30 ml of 10% solution IV -5 min

gluconate membrane over 2 min
Insulin and Increased K+entry Insulin, 10 U IV bolus 30-60 min

Glucose into the cells followed by 0.5 mU/kg of
body weight per minute in
50 ml of 20% glucose
Sodium Increased K+entry 44-50 mEq IV over 5 min; 30-60 min

bicarbonate into the cells can be repeated within 30
min
Albuterol Increased K+entry
into the cells 20 mg in the nebulized form 30-60 min
Kayexalate Removal of the 20 g of resin with 100 ml of 2-4 hr

excess K+ 20% sorbitol; can be
repeated every 4-6 hr
Hemodialysis Removal of the Dialysis bath K+ concentration 30-60 min

excess K+ variable
Indicatii de Hemodializa acuta
AEIOU
 Acidoza (metabolica)
 Electroliti (hiperkalemia)
 Ingestie de medicamente/Ischemia
 Overload (fluid) (hiperhidratare)
 Uremia
....Indicatii de Hemodializa acuta
 Hipervolemie refractara la terapie

 Hiperkalemia (>6.5 mEq/L)
refractara
 Acidoza metabolica severa
(pH < 7.1)
 Azotemia severa
 Creatinina serica > 10 mg/dl
ureea serica > 300 mg/dl
Curs 7
BOALA CRONICA DE RINICHI

UMF Craiova
Terminologie
 ”Boală cronică de rinichi” (BCR) – termen definit în

2002 de "The Kidney Disease Outcome Quality
Initiative (K/DOQI)“
 A inlocuit termenul consacrat de “Insuficienţă renală
cronică”
 BCR este mai degrabă un concept epidemiologic
decât unul clinic:
- evidenţiază existenţa afectării renale
cronice si la pacienţii cu RFG normală (>60
ml/min)
Definiţia BCR
 Scăderea ratei filtrarii glomerulare (RFG) sub 60 ml/min/1.73m2,

cu durata ≥ 3 luni;
sau
 Afectare renală cu o durată ≥ 3 luni evidentiată prin una sau mai
multe din urmatoarele:
● anomalii ale examenului de urină: proteinurie, hematurie, cilindrurie,

leucociturie;
● anomalii ale analizelor de sange: retentie azotata, diselectrolitemie,
acidoză metabolică;
● anomalii ale investigatiilor imagistice;
● leziuni morfopatologice renale evidentiate prin biopsie renală
Kidney International Supplements (2013) 3, 19–62

Clasificarea stadială a BCR (KDIGO)
Stadiu Descriere RFG
(mL/min/1.73m2)
1 Leziune renala cu RFG > 90

normala sau crescuta
2  usoara a RFG 60-89
3  moderata a RFG 30-59
4  severa a RFG 15-29
5 Stadiul terminal < 15 sau dializa

Epidemiologia BCR
 Prevalenta este de 11-13% din populatia adulta din USA

(26 milioane de americani au BCR)
 Creste riscul de mortalitate de toate cauzele si de
mortalitate cardiovasculara (vezi urmatoarele 2 slide-uri)
 Creste de 6 ori rata de mortalitate la pacientii cu DZ si BCR
 In America afecteaza preponderent Afroamericanii si
Hispanicii
 costuri de 42 miliarde $ in 2013
Stadiile BCR
Stadiul 1 Stadiul 2 Stadiul 3a Stadiul 3b Stadiul 4 Stadiul 5
Uremie/Dializă
eGFR ≥90mL/min 89-60mL/min 59-45mL/min 44-30mL/min 29-15mL/min <15mL/min
RAC<30 Risc categ. 1 Risc categ. 1 Risc categ. 2 Risc categ. 3 Risc categ. 4 Risc categ. 4
RAC 30-300 Risc categ. 2 Risc categ. 2 Risc categ. 3 Risc categ. 3 Risc categ. 4 Risc categ. 4
RAC >300 Risc categ. 3 Risc categ. 3 Risc categ. 4 Risc categ. 4 Risc categ. 4 Risc categ. 4
Risc scazut Risc inalt
Risc moderat crescut Risc foarte inalt
Categoriile de risc (mortalitate generală, CV, dializă) evaluate conform

Levey A et al, Kidney Int (2010) 80:17-28
* RAC – raportul albumină/creatinină urinară
** eRFG – Filtratul glomerular estimat cu creatinina serică
6
Epidemiologia BCR
❑ prevalenţa BCR este de 11% în SUA (NHANES III)

18,3% în Australia (AUSDIAB)
❑ Numarul de pacienti in predializa este de 50 ori mai
mare decat cel de pacienti dializati
❑ Prevalenta pe stadiile BCR scade spre stadiul 5
(registrul NHANES III)
- stadiul 1 – 5,9 milioane
- Stadiul 2 - 5,2 miloane
- Stadiul 3 – 7,6 miloane
❑ Numarul de pacienti cu BCRT (ESRD = end stage renal
disease) dializati creste anual cu 6 -7 %
0,3
0,4 15-29
7,6 30-59
5,3
5,9
Milioane de pacienţi
Annual Growth Rates – World population vs. ESRD
ESRD Patients 2,786,000

thereof HD 1,929,000
thereof PD 235,000
thereof Tx 622,000
World Population 7.0 billion
HD –Hemodialysis; PD – Peritoneal Dialysis; Tx – Renal transplant

Annual Growth Rates
World population 1.1%
ESRD 6-7%
HD 6-7%
PD 7-8%
Tx 4-5%
BCR stadiul 5 D (Dializa) in 2011 in lume
HD –Hemodialysis; PD – Peritoneal Dialysis;

BCR stadiul 5 D - Hemodializa in 2011 in
lume
Cresterea anuala a gupului de pacienti in
dializa peritoneala (DP)
Annual Regional PD
Population Growth Rates
USA ~6%
EU ~1%
Japan ~-1%
Other ~9-10%
Total 7-8%
Annual PD System Growth Rates
CAPD ~5%
APD ~12%
Total 7-8%
BCR stadiul 5D (dializa) in Romania
 Numărul total al bolnavilor trataţi prin dializă a continuat să crească și a ajuns la aproape 10.000
în anul 2011. Ritmul anual de creștere a fost în 2011 de 7,2%, faţă de o medie de 7,8% ultimii 5
ani
BCR stadiul 5 D (dializa)
in 2011 in Romania
DPCA = dializa peritoneala continua ambulatorie; DPA = dializa peritoneala automata

HD = hemodializa ;HDF = hemodiafiltrare
Death is far more common than ESRD in
CKD patients
27998 CKD patients followed up for up to 66 months
50 45.7
45 ESRD
40
35 Death
% of patients
30 24.3
25 19.5 19.9
20
15
10
5 1.1 1.3
0
2stage 3 3 4
2stage 4
2stage 5
K/DOQI CKD Stage
Keith DS et al. Arch Intern Med 2004; 164: 659-663
EVALUAREA FUNCŢIEI RENALE
Ce este RFG?
RFG este egală cu totalul

ratelor filtrării nefronilor
funcţionali din rinichi.
1
EVALUAREA FUNCŢIEI RENALE
Ce indică RFG?
❑ cel mai bun index al funcţiei renale

❑ se poate estima utilizând 4 parametri:
▪ creatinina serică,
▪ sexul,
▪ vârsta
▪ rasa.
EVALUAREA FUNCTIEI RENALE
Cum afectează vârsta RFG?
RFG scade cu vârsta chiar şi la pacienţi fară BCR.Totuşi

există o mare variabilitate individuală şi motivele declinului
nu sunt cunoscute.
O RFG scazută la vârstnici este un predictor independent el

evoluţiei nefavorabile cum ar fi BCV şi decesul.
 Scăderea RFG la
vârstnici necesită
ajustarea dozelor de
medicamente.
Care este diferenţa între cleareace-ul
creatininei şi RFG?
Cl-ul cr. devansează RFG deoarece creatinina este
secretată de tubul proximal şi filtrată de glomerul. Cl
cr. poate fi măsurat sau estimat din Cr. serică folosind
ecuaţii pentru estimare.
Măsurarea Cl. Cr. necesită colectarea unei probe de

urină ceea ce reprezintă un inconvenient şi este
frecvent inexactă iar repetată poate accentua unele
erori.
Ce este formula Crockcroft- Gault?
A fost dezvoltată în 1973 folosind date de la 249

bărbaţi cu Clcr 30-130 ml/min/1.73mp. Nu se
ajustează în funcţie de greutatea corporală.
CCr={((140-varsta)xG)/(72xSCr)}x0.85 pt sexul
feminin
CCr= ml/min, V= ani, G= kg, SCr= mg/dl

Ce reprezintă ecuaţia MDRD?
Este o ecuaţie cu 4 variabile dezvoltată în 1999

folosind date de la 1628 de pacienţi cu BCR şi RFG
5-90 ml/min/1.73. Estimează RFG in funcţie de
suprafaţa corporală şi are o acurateţe mai mare
decât formula Cockcroft-Gault.
Rata filtrării glomerulare
 formula MDRD 4
RFG (ml/min/1,73m2) = 186 x (creatinina serică în

mmol/l /88.4) -1,154) x vârsta (ani) – 0,203) x
0,742 pentru sexul feminin x 1,21 pentru afro-
americani.
- ecuatia MDRD subestimează RFG in stadiile 1 si 2

ale BCR .
Estimarea RFG cu Cystatin C
 Cystatin C: proteină cu greutate moleculară mică,

produsă de toate celulele nucleate, cu o rata de
producţie constantă, neinfluentată de dieta, vârstă sau
masa musculară a pacientului.
 Cystatin C îndeplineste criteriile de marker endogen al

RFG
 nu a intrat în practica nefrologică curentă, fiind folosită

doar în cercetare
Ce este ecuaţia CKD-EPI?
CKD-EPI fost dezvoltată în 2009 pentru a estima

RFG utilizind creatinina serica, vârstă, sex şi rasă şi
are o acurateţe asemănătoare cu MDRD in subgrupul
de pacienţi cu RFG< 60 ml/min şi mult mai mare in
subgrupul cu RFG> 60 ml/min
Etiologia (cauza) BCR
❑ necunoscuta in stadiile 3 si 4
❑ in stadiul 5 la startul dializei nefropatia
cronica de baza (cauza BCR):
❑ Boala renala (nefropatia) diabetica - 47,9%
❑ Nefropatia hipertensiva - 27,3%
❑ Nefropatiie glomerulara - 6,5%
❑ Alte nefropatii - restul
Diabetes and Hypertension -
The Most Common Causes of ESRD
Primary Diagnosis for Patients Who Start Dialysis
Other Glomerulonephritis
No. of dialysis patients (thousands)
10% 13% No. of patients

700 Projection
Diabetes Hypertension 95% CI
600
50.1% 27%
500
400
300 520,240
281,355
200
243,524
100 r2=99.8%
0
1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008
United States Renal Data System. Annual data report. 2000.

Cauzele BCR
PK
1.6 NIO IRA
GN 2.5 2.5
6.5
ATS + HTA Paraprot., Amiloid
27.3 Altele 1,9
4.1
Necunoscute
3.8
DZ
49,8
O’Hare AM et al, AJKD 2012 59:513-522

Risk factors for CKD
Non-modifiable Modifiable
Age Diabetes
Gender Hypertension
Ethnicity Cigarette smoking
Family history Inflammation
Anaemia
Adapted from Levin NDT 2001

Pacienți la risc de BCR în România
2500
2297.1
2250
2000
1750 1594.1
1500
Mii pacienți
1250
948.1
1000
750
500
250
45.24 51.1
0
Raportat Estimat BCR Estimat BCR Estimat BCR Estimat BCR
medici de 4-5 3-5 2-5 1-5
familie
• Pacienți cu BCR raportaţi de medicii de • Pacienți cu factori de risc pentru BCR aflați în
familie comparativ cu estimarea evidența medicilor de familie
Numai 2% din pacienții cu BCR se află în evidența medicilor de familie (probabil cei
cu FG sub 30mL/min), ceea ce limitează mult posibilitățile de profilaxie secundară
Cepoi V, (2011)
Populația cu risc de BCR
1. Diabet zaharat
2. HTA
3. >50 ani
4. Boli cardio-vasculare (AP, IM, AVC, BVP)
5. Boli structurale ale rinichiului (GN, nefropatii
interstitiale, nefropatii vasculare etc), litiază renală,
hipertrofie de prostată
6. Boli sistemice (lupus eritematos sistemic)
7. Istoric familial pozitiv (rude de gradul I cu nefropatii
sau sub tratament substitutiv renal)
8. IRA în antecendete
9. Hematurie sau proteinurie descoperite întâmplător
Metode de screening al BCR aplicabile
pacientilor la risc
 raportului albumină/creatinină sau a raportului

proteine/creatinină într-o probă de urină randomizată ;
 ureea şi creatinina serice şi estimarea ratei de
filtrare glomerulară (RFG); permite stadializarea
BCR
 ultrasonografia
 examenul sedimentului urinar (leucocituria, hematuria,
cilindruria);
 glicemia;
 măsurarea tensiunii arteriale;
 înălţime, greutate cu calcularea indicelui de masă
corporală (IMC).
Diagnosticul BCR
 Diagnosticul Bolii cronice de rinichi presupune:

2 consultații la 3 luni interval
 2 determinări creatinină serică (eRFG <60mL/min)
 2 determinări ale albuminei* și creatininei urinare* în

urina spontan emisă (RAC >30mg/g)
Anomalii:
Insuficienţa
– morfologice renale renală cronică Reducerea
– biochimice persistentă a RFG
(sânge sau urină)
2 Creatinină serică
Examen sumar de
urină (dip-stick) Estimare RFG
2 determinări la 3 luni
1 3
Determinarea raportului
Albuminuă/Creatinină (RAC) în urină
spontan emisă
Diagnosticul BCR
Circumstantele depistării BCR :

 anomalii ale examenului de urină: proteinurie,
hematurie, leucociturie;
 anomalii ale analizelor din sânge: retenţie azotată,
diselectrolitemie, acidoză metabolică ;
 anomalii ale investigaţiilor imagistice renale;
 leziuni morfopatologice ale rinichilor la biopsia

renală.
....persistente peste 3 luni

Diagnosticul BCR
1. Diagnosticul BCR în stadii inițiale este, în principal, un

atribut al medicilor de familie deoarece un program de
depistare în masă a BCR nu este fezabil economic.
2. O parte a pacienților sunt îngrijiți de medici cu alte

specializări; acesti pacienti au BCR ignorată până în
stadii avansate.
3. Conceptul BCR trebuie transmis și medicilor de alte

specialități (Diabetologie, Cardiologie, Medicina
Interna, MF)
Diagnosticul BCR
Implică două etape:
 diagnosticul pozitiv al BCR - clinic, bioumoral,

imagistic şi stadializarea BCR;
 identificarea nefropatiei de bază.

KDIGO 2012 Guideline for Evaluation and Management of CKD

KDIGO 2012 Guideline for Evaluation and Management of CKD

Manifestări clinice în stadiile 3-5 BCR
Uremie/Dializă
RAC<30 Risc categ. 1 Risc categ. 1 Risc categ. 2 Risc categ. 3 Risc categ. 4 Risc categ. 4
RAC 30-300 Risc categ. 2 Risc categ. 2 Risc categ. 3 Risc categ. 3 Risc categ. 4 Risc categ. 4
RAC >300 Risc categ. 3 Risc categ. 3 Risc categ. 4 Risc categ. 4 Risc categ. 4 Risc categ. 4
HTA HTA HTA (50-60%) HTA (50-60%) HTA (60-70%) HTA (>70%)
HVS HVS HVS HVS
Anemie Anemia Anemie Anemie
H L-P H L-P H L-P H L-P
H PO4, hCa, H PO4, hCa, H PO4, hCa, H PO4, hCa,
H PTH, h vitD H PTH, h vitD H PTH, h vitD H PTH, h vitD
Acidoză Acidoză Acidoză
HK HK HK
Malnutriție Retenție Retenție
PAUCISIMPTOMATICĂ apă&sare apă&sare
Malnutriție Malnutriție
Leziuni viscerale
Pericardită
Medici de familie Nefrologi G-enterocolită
Polinevrită
Categoriile de risc (mortalitate generală, CV, dializă) evaluate conform Levey A et al, Kidney Int (2010) 80:17-28 Encefalopatie
* RAC – raportul albumină/creatinină urinară
46
** eRFG – Filtratul glomerular estimat plecând de la creatinina serică
Manifestări clinice în funcţie de stadiul BCR
Stadiul eRFG Manifestări ale BCR
BCR
1 ≥ 90 -manifestări specifice bolii renale primare
-HTA mai frecventă comparativ cu pacientii fără
BCR
2 60-89 -manifestări specifice bolii renale primare
- HTA frecventă
3 30-59 - HTA (de regulă, 50-60%)
- scăderea absorbţiei calciului
- reducerea excreţiei fosfatului
- creşterea PTH
- reducerea nivelului 25(OH)D şi/sau 1,25(OH) 2D
- reducerea spontană a aportului proteic
- anemie renală
- hipertrofie ventriculară stangă
Manifestări clinice în funcţie de stadiul BCR
Stadiu eRFG Manifestări ale BCR
BCR
Manifestări din stadiul precedent, mai pronunţate, plus:

4 15-29 - acidoză metabolică
- hiperkaliemie
- malnutriţie
- scăderea libidoului
Manifestări din stadiul precedent, dar cu severitate sporită,

5 <15 plus:
- retenţie hidro-salină determinând aparentă IC
- anorexie
- vărsături
- prurit
Diagnosticul BCR în stadiul 5 (uremic)
Tabloul clinic al sindromului uremic este

dominat de simptome şi semne care se
datorează decompensării renale (eRFG <
15ml/min/1,73m2) si disfuncţiei unor multiple
organe şi sisteme
Tabloul clinic uremic
Manifestari clinice polimorfe:

 simptome nespecifice - astenie fizică, anorexie,
 greaţă, vărsături,
 prurit tegumentar,
 la examenul clinic se observă
 paloare teroasă,
 hiperhidratare (HTA severă volum dependentă, edeme
periferice, edem pulmonar acut),
 malnutriţie,
 oligurie/anurie,
 sindrom hemoragipar sever (epistaxis, echimoze, purpură,
hemoragie digestivă superioară sau inferioară).
Manifestări respiratorii
- pneumonita uremică este forma severă a edemului

pulmonar acut uremic;
- pleurezie (pleurită) uremică;
- dispnee acidotică Küsmaul / respiraţie Cheyne-Stokes;
- plămânul uremic
Afectarea cardiovasculară
 HVS (clinic, electrocardiografic, ecografic)

prezentă încă din stadiul 3 al BCR la 60-80%
din pacienţi
 HTA severă volum – dependenta
(hiperhidratare)
 Boala coronariană ischemică (angina
pectorală stabila/instabila, infarct miocardic
acut, insuficienţa cardiaca ischemică, moarte
subită)
 Pericardita uremică (durere toracica, frecatura
pericardica, modif EKG)
Afectarea cardiovasculară
 Cardiomiopatia uremică
 HVS
 Insuficienţa cardiacă prezentă la 40% din pacienti la
iniţierea dializei
 Tulburările de ritm şi de conducere se datorează
cardiomiopatiei uremice şi anomaliilor electrolitice
Manifestări gastro-intestinale
 stomatita uremică se manifestă prin senzaţie de gură

uscată, tulburări de masticaţie şi deglutiţie;
 glosita- limba prăjită „de papagal” (limba uremică), gust
metalic;
 halena (foetor) uremică (amoniacală) ;
 hipertrofia glandelor parotide (parotidita uremică);
 gastropatia uremică cu anorexie, dureri epigastrice,
vărsaturi cu miros amoniacal;
 ulcer peptic datorită creşterii gastrinemiei;
 Uneori hemoragii digestive superioare
 ileus paralitic
 enterocolita uremică (scaune diareice)
Manifestări hepato-pancreatice
 pancreatită cronică uremică

 Infecţia cu virusurile hepatitice B sau/si Csau C
Manifestări neurologice
 encefalopatie uremică:
◼ iritabilitate,
◼ cefalee,
◼ oboseală,
◼ insomnii/somnolenţă,
◼ dizartrie,
◼ asterixis,
◼ mioclonii,
◼ obnubilare, ulterior comă uremică;
Manifestări neurologice
 polineuropatie uremică: afectare simetrică, distală,

mixtă (senzitivă şi motorie) mai frecventă la
membrele inferioare manifestă prin:
◼ parestezii, prurit, dureri accentuate noaptea şi în repaus
(sindromul gambelor neliniştite),
◼ hiperreflectivitate,
◼ contracturi musculare,
◼ sughiţ,
◼ paralizie;
 mononevrită (nerv median): sindrom de tunel

carpian;
 miopatie periferică
Modificări dermatologice
 xerozis (uscăciunea tegumentelor);

 paloare tegumentară cu tentă murdară(semnifica
anemie renală);
 hiperpigmentare brună (creşte hormonul
melanotrop);
 prurit cu leziuni de grataj (hiperparatiroidism
secundar);
 chiciura uremică;
 erupţii diverse
 semnul Terry (coloraţie maronie a extremităţii

distale a unghiei).
Manifestări hematologice
❑ Paloare tegumentara galben murdar (anemia

renala)
❑ Sindrom hemoragipar prin defecte calitative ale
trombocitelor :
❑ hemoragii cutanate (purpură, echimoze) sau/şi mucoase
(epistaxis, hemoragie digestiva superioară),
❑ mai rar pericardita hemoragica sau
❑ hemoragii intracerebrale
Manifestări hematologice
Hemograma:
❑ Anemie
❑ normocromă, normocitară
❑ prin deficit de biosinteză a eritropoetinei
❑ apare din stadiul 3 al BCR şi
❑ se accentueaza progresiv cu reducerea RFG
 leucocitoză moderată;
Boala minerala si osoasa asociata BCR
OOsteodistrofia renală cuprinde:

- osteita fibroasă,
- osteomalacia şi
- boala osoasă adinamică
Boala minerala si osoasa asociata BCR
 dureri osoase difuze continue,

 slăbiciune musculară proximală (dificultate la urcarea
treptelor sau la ridicarea din poziţie şezândă),
 deformări osoase,
 fracturi pe os patologic,
 întârziere în creştere dacă BCR se instalează din
copilărie (nanism renal).
Afectare oculară
Hiperparatiroidismul secundar poate determina:

 sindrom de ochi roşu (congestia conjunctivală,
scăderea secreţiei lacrimale);

 calcificări pericorneene;
 tumori maronii ale orbitei (extrem de rare).
HTA determină modificări ale polului posterior al

globului ocular, evidenţiate la examenul de fund de
ochi (angioscleroză retiniană) sau retinopatie
hipertensivă
Modificări endocrinologice
 hiperparatiroidism secundar;
 tulburări gonadice:
◼ amenoree, infertilitate
◼ disfuncţie sexuală, impotenţă
◼ pierderea libidoului, aspermie
 hiperinsulinism, glucagon crescut
 disfuncţii tiroidiene.
Modificări în sfera ORL
 hipoosmie (dispare la 3 luni de la iniţierea dializei);

 hipoacuzie neurosenzorială.
Afectarea sistemului imunitar în uremie
 deficit imunitar (celular şi umoral)
 risc crescut de infecţii bacteriene, virale.

Explorarea paraclinică în BCR
Examenele din sânge
➢ Retentie azotata:
- uree serica creste
- creatinină serica creste
- RFG permite stadializarea BCR
- acid uric seric creste,
➢ Teste de inflamatie pozitive: VSH, fibrinogen şi proteina
C reactivă crescute (reflectă statusul inflamator cronic)
Examenele din sânge
➢ Hemograma:
- anemie normocromă, normocitară constant
- leucocitoză moderată
- număr de trombocite normal sau usor scazut, dar cu alterarea
funcţiilor trombocitare (capacitate redusă de agregare
plachetară şi de aderare a plachetelor la peretele vascular);
➢ Timp de sângerare prelungit
➢ factorii de coagulare şi de fibrinoliză au valori
normale
➢ antitrombina III creşte
➢ hiperglicemie / hipoglicemie (la pacienţii cu

diabet zaharat dezechilibrat metabolic)
➢ eventual dislipidemie (hipercolesterolemie şi/sau
hipertrigliceridemie)
➢ tulburări electrolitice:
- hipo/hipernatremie
- hiperpotasemie
- hipocalcemie
- hiperfosfatemie,
- creşterea iPTH
➢ - hipoalbuminemie (reflecta malnutriţia protein-calorică)

➢ rezerva alcalină scăzută (acidoză metabolică).
➢ determinarea prezenţei virusurilor hepatitice B (antigen Hb
S şi anticorpi anti VHB) şi C (anticorpi anti VHC) şi a
virusului imunodeficienţei umane (anticorpi anti HIV).
Examenul sumar de urină
Examenul sumar de urină este sărac şi

necaracteristic pentru nefropatia de bază care a
generat BCR în stadiul 5:
- izostenurie/subizostenurie
- proteinurie non-nefrotică
- proteinuria nefrotică (rar) la pacientul cu BCRT poate fi
cauzată de:
diabetul zaharat,
amiloidoză renală,
glomerulonefrita mezangiocapilară sau
glomeruloscleroza segmentară şi focală
- sediment urinar – leucociturie, cilindrurie;
Explorarea imagistică în BCR
 Ecografia renală este metoda imagistică neinvazivă,

accesibilă, repetabilă şi fără riscuri pentru pacient.
 Ecografia evidenţiază de obicei:
 rinichi subdimensionaţi,
 cu indice parenchimatos redus şi
 ştergerea diferenţierii între corticală şi medulară.
Explorarea imagistică în BCR
 Explorările imagistice reno-urinare cu substanţă de

contrast (tomografie computerizată, urografie) sunt
contraindicate datorită accentuării declinului RFG,
fiind permise doar cele native.
 Alte explorari imagistice cu subst. de contrast (ex.
coronarografie in SCA; TC torace in suspiciune de
disectie de aorta etc) se pot efectua daca beneficiul
vital depaseste riscul de IRA, eventual fiimd necesara
terapie dialitica.
Monitorizarea în stadiile 3-5 BCR
Uremie/Dializă
ACR<30 Risc categ. 1 Risc categ. 1 Risc categ. 2 Risk categ. 3 Risc categ. 4 Risc categ. 4
ACR 30-300 Risc categ. 2 Risc categ. 2 Risc categ. 3 Risc categ. 3 Risc categ. 4 Risc categ. 4
ACR >300 Risc categ. 3 Risc categ. 3 Risc categ. 4 Risc categ. 4 Risc categ. 4 Risc categ. 4
Interval monitorizare 6 luni* 6 luni* 3 luni* 1 lună*

HTA HTA
Consultații – 2* Consultații – 2* Consultații – 4* Consultații – 12*
PA PA PA PA
RAC RAC RAC RAC
eFG (sCr) eFG (sCr) eFG (sCr) eFG (sCr)
Ag/Ac VHC&B† Ag/Ac VHC&B† Ag/Ac VHC/B† Ag/Ac VHC/B†
Hb Hb, (fertina, TSAT) Hb (feritina, TAST) Hb (feritina, TSAT)
Ca, PO4, PTH, Ca, PO4, PTH, Ca, PO4, PTH, Ca, PO4, PTH,
25(OH)D 25(OH)D 25(OH)D 25(OH)D
EAB, Na, K EAB, Na, K EAB, Na, K
Albumina serică Albumina serică
Medici de familie Nefrologi Leziuni viscerale

Pericardită
G-enterocolită
* Frecvența poate varia în funcție de situația clinică sau de tipul tratamentului Polinevrită
† Evaluarea serologiei pentru virusurile hepatitice (B, C) trebuie făcută imediat după diagnostic, urmată de vaccinare, după caz. 74
Encefalopatie.74etc
Măsuri terapeutice
Uremie/Dializă
ACR<30 Risc categ. 1 Risc categ. 1 Risc categ. 2 Risk categ. 3 Risc categ. 4 Risc categ. 4
ACR 30-300 Risc categ. 2 Risc categ. 2 Risc categ. 3 Risc categ. 3 Risc categ. 4 Risc categ. 4
ACR >300 Risc categ. 3 Risc categ. 3 Risc categ. 4 Risc categ. 4 Risc categ. 4 Risc categ. 4
Interval monitorizare 6 luni* 6 luni* 3 luni* 1 lună*

HTA HTA
Consultații – 2* Consultații – 2* Consultații – 4* Consultații – 12*
Antihipertensive Antihipertensive Antihipertensive Antihipertensive

Diuretice Diuretice Diuretice Diuretice
Hipolipemiante Hipolipemiante Hipolipemiante Hipolipemiante
Chelatori, Vit D, Chelatori, Vit D, Chelatori, Vit D, Chelatori, Vit D,
Arvit D Arvit D Arvit D Arvit D
ASE, fier PO/IV ASE, fier PO/IV ASE, fier PO/IV ASE, fier PO/IV
Bicarbonat Bicarbonat
Imunosupresoare, corticoizi Cetoanalogi aa Cetoanalogi aa
esențiali esențiali
Medici de familie Nefrologi Alegere metodă
* Frecvența poate varia în funcție de situația clinică sau de tipul tratamentului Cale abord
‡ În nefropatiile cu mecanism imunologic
† Evaluarea serologiei pentru virusurile hepatitice (B, C) trebuie făcută imediat după diagnostic, urmată de vaccinare, după caz. 76 76
Tratamentul BCR
Obiective :
 încetinirea ratei de progresie a BCR;
 profilaxia / terapia complicaţiilor;
 pregătirea pacientului pentru terapia de substituţie a

funcţiilor renale (hemodializă, dializă peritoneală sau
transplant renal).
Mijloace terapeutice
● Terapia conservatoare:
- Modificarea stilului de viata (dieta,activitate fizica)
- tratamentul diverselor complicaţii ale BCR:
- corectarea anemiei,
- controlul valorilor TA,
- tratamentul tulburarilor metabolismului mineral
(fosfo-calcic).
● terapia de substituţie temporară a funcţiilor

renale:
hemodializa temporară – in BCR stadiul 4 sau 5 în
situaţia unei acutizări de cauză extrarenală sau
renală (intervenţii chirurgicale, insuficienţă
cardiacă refractară, hiperpotasemie severă etc)
care nu răspunde la mijloace terapeutice
conservatoare;
 terapia de substituţie permanentă a funcţiilor

renale in BCR stadiul 5 – 3 metode:
 hemodializă
 dializă peritoneală
 transplant renal
Tratamentul conservator al BCR în stadiile 3 –
5 (predializă)
1) Măsuri igieno-dietetice specifice
2) Controlul TA
3) Corecţia anemiei
4) Corecţia tulburărilor metabolismului fosfocalcic
(mineral)
5) Statine
6) Corecţia factorilor agravanţi ai BCR
7) Corecţia acidozei (la RA<20mEq/l )
8)Tratament antiviral (în cazul asocierii infecţiei cu virus
hepatitic B sau C)
9) Pregătirea pacientului pentru dializă.
Dieta in BCR stadiile 3-4
 aport caloric ≈ 35cal/Kg corp/zi, mai redus la obezi

şi la vârstnici (aproximativ 32 cal/kgcorp/zi);
 aport hidric: diureza + 500 ml/zi
 Dieta hipoproteică (0,6-0,8 g/kgc/zi) (în stadiile 3-4
de BCR)
 hiposodată (2-3 g/zi) la pacienţii hipertensivi sau cu
insuficienţă cardiacă
 aport de K normal la o diureză > 1000ml şi eRFG >
10mlmin,
 săracă în fosfaţi anorganici
 hipolipidică
Common Medications Requiring Dose
Reduction in CKD
 Allopurinol • Renally cleared beta blockers
o Atenolol, bisoprolol, nadolol
 Gabapentin
 CKD 4- Max dose 300mg qd • Digoxin
 CKD 5- Max dose 300mg qod • Some Statins
 Reglan o Lovastatin, pravastatin,
 Reduce 50% for eGFR< 40 simvastatin. Fluvastatin,
rosuvastatin
 Can cause irreversible EPS with
chronic use • Antimicrobials
 Narcotics o Antifungals, aminoglycosides,
Bactrim, Macrobid
 Methadone and fentanyl best
for ESRD patients • Enoxaparin
◼ Lowest risk of toxic
• Methotrexate
metabolites
• Colchicine
Key Points on Medications in CKD
 CKD patients at high risk for drug-related adverse events

 Several classes of drugs renally eliminated
 Consider kidney function and current eGFR (not just SCr) when
prescribing meds
 Minimize pill burden as much as possible
 Remind CKD patients to avoid NSAIDs
 No Dual RAAS blockade
 Any med with >30% renal clearance probably needs dose
adjustment for CKD
 No bisphosphonates for eGFR <30
Controlul valorilor TA
Obiectivul terapiei antihipertensive („TA ţintă”)

conform JNC 7 :
 HTA cu proteinurie <1g/zi are „TA ţintă” sub 130/85
mmHg;
 HTA cu proteinurie >1g/zi are „TA ţintă” sub 120/75
mmHg;
 HTA la pacientul cu diabet zaharat are „TA ţintă” sub
120/75 mmHg.
 greu de realizat la pacientul cu BCR, chiar cu

asocieri terapeutice din peste 3 clase de
medicamente antihipertensive în doze mari.
 dintre clasele de medicamente antihipertensive de
primă intentie sunt:
- un inhibitor de enzimă de conversie a
angiotensinei (IECA) sau
- un blocant de receptor de angiotensină (ARB) în
special la pacienţii cu proteinurie.
IECA şi ARB asigură nefroprotecţie prin:

♦ reducerea TA sistemice şi a hipertensiunii
intraglomerulare;
♦ reducerea microalbuminuriei /proteinuriei;
♦ încetinirea ratei de progresie a BCR
( de scădere a RFG).
Efectele secundare (complicatiile) utilizării IECA şi

ARB:
- agravarea disfuncţiei renale în caz de hipovolemie,
stenoză bilaterală de arteră renală, boală polichistică
renală, AINS, sepsis.
- hiperpotasemie (cu risc de aritmii ventriculare)
- tuse rebelă (la IECA).
 Diureticele potenţează efectul IECA/ARB şi scad riscul de
hiperpotasemie al acestora. De obicei se folosesc diuretice de
ansă – furosemid / torasemid la o creatinină serică peste 2
mg%.
 Blocante de calciu non dihidropiridinice (verapamil /diltiazem)
scad TA şi asigură nefroprotecţie prin efectul antiproteinuric
(sunt indicate în special la pacienţii cu diabet zaharat).
 Beta-blocante sunt indicate la o frecvenţă cardiacă > 84 b/min
şi TA necontrolată cu IECA + diuretic + blocant de calciu. Se
folosesc doze mici de metoprolol.
 Terapia cu un alfa-beta blocant (carvedilol) scade proteinuria,
nu modifică profilul lipidic şi nu influenţează toleranţa la
glucoză.
Corectarea anemiei
❑ Indicaţii de terapie: pacienţii cu eRFG <60

ml/min/1,73 m2 şi Hb sub 11 g/dl
❑ Obiective:
- Hb ţintă între 11 şi 12 g/dl
- feritina serică între 200 şi 500 ng/ml
- indicele de saturare a transferinei (SAT) între 20 şi 50%
Tactica tratamentului anemiei în predializă
❑ iniţierea terapiei la pacienţii cu:
➢ Hb <11 g/dl sau

➢ feritină serică <200 ng/ml şi indice de saturaţie a
transferinei (TSAT) sub 20%
Corectarea anemiei - terapia martiala
❑ Preparate de fier
- 200 mg fier elemental/zi la adult, administrat oral (3
prize sau o singura priza nocturnă, pe stomacul gol)
❑ indicatii:
feritina serică < 100 ng/ml (deficit absolut de fier)

sau
feritina serică >100 ng/ml şi SAT < 20% (deficit
funcţional de fier)
Corectarea anemiei - terapia martiala
- dupa iniţierea terapiei cu fier se monitorizarea Hb lunar şi

feritina serică la 3 luni
- doza de fier elemental se ajustează în funcţie de feritina
serică după cum urmează:
 Feritina serică > 500 ng/ml (supraîncărcare cu fier) se stopează
terapia marţială
 Feritina serică 400- 500 ng/ml se reduce doza la jumătate
 Feritina serică 200- 400 ng/ml se menţine neschimbată doza
 Feritina serică sub 200 ng/ml se trece la administrare preparate de
fier sucroză intravenos (Venofer) 100 mg/2 săptămâni, timp de 10
săptămâni (1000 mg).
Corectarea anemiei
Dacă se obţin:
➢ valori între limite normale ale parametrilor
metabolismului fierului (feritina serica între 200 şi

500 ng/ml şi SAT 20 -50%)
➢ dar cu Hb sub 11 g/dl
➢ se iniţieză terapia cu agenti stimulatori ai

eritropoiezei (ASE)
Corectarea anemiei
- agenţi stimulatori ai eritropoiezei (ASE)-
Epoetinum beta subcutanat /săpt cu doza iniţiala de:

100UI/Kgcorp/săptămână dacă Hb > 7 g/dl
150UI/Kgcorp/săptămână dacă Hb < 7 g/dl
 până când Hb ajunge la 11 – 12g/dl, apoi
 doze mai reduse, de întreţinere (50-75 UI/kgcorp
subcutanat x1/săptămână) cu monitorizarea Hb
lunar.
Corectarea anemiei - terapie adjuvanta
- acid folic 5 mg/zi

- vitamina B12 100 µg/săpt.
Corectarea tulburărilor metabolismului
fosfocalcic (mineral)
❑ Obiective:
Fosfatemie: 2,7-4,6 mg/dl (RFG > 15 ml/min)
3,5-5,5 mg/dl (RFG < 15 ml/min)
Calcemie: 9,2-9,6 mg/dl
Calciu ionizat: 4,6-5,4 mg/dl
Produs Ca x P < 55 mg2/dl2
iPTH : 40-110 pg/ml (RFG = 15-60 ml/min)
150-300 pg/ml (RFG < 15 ml/min)
● reducerea fosfatemiei:
- restricţia dietetică de fosfaţi
- chelatori intestinali de fosfaţi
- dializă adecvată (în stadiul 5 al BCR)
●creşterea calcemiei şi supresia sintezei şi secreţiei
de PTH:
- săruri de calciu (ex. CaCO3); acţionează şi ca chelatori
de fosfaţi
- analogi de vitamina D(ex. calcitriol, alfacalcidol)
● supresia directă a sintezei şi secreţiei de PTH:
- calcimimetice
Restricţia dietetică de fosfaţi
 Restricţia dietetică de fosfaţi (800 -1000 mg/zi)

se aplică când
 RFG scade sub 30-40 ml/min,
 iar valorile fosfatemiei şi /sau iPTH sunt crescute
peste valorile ţintă corespunzătoare stadiului BCR.
Restricţia dietetică de fosfaţi
➢ Alimentele cu continut crescut de fosfaţi sunt:

➢ peşte (hering, sardina, macrou, scrumbie, scoici, creveţi,
pasta de peşte),
➢ carnea (mai ales de viţel, vânat, viscere, pate),
➢ produse lactate (lapte praf, lapte condensat, brânza cedar,
iaurt, înghetata),
➢ cereale (musli),
➢ pâine integrală, tarâţe,
➢ produse de soia,
➢ nuci, alune,
➢ seminţe,
➢ ciocolata,
➢ băuturi răcoritoare acidulate (Coca Cola, Pepsi) bere.
Chelatorii intestinali de fosfaţi
 Sărurile de calciu
 Sărurile de aluminiu
 Chelatori de fosfati fără calciu sau aluminiu
(sevelamer)
 pentru tratamentul de lungă durată al hiperfosfatemiei

necontrolate prin dietă.
 Sărurile de calciu
 sunt chelatorii de fosfaţi de elecţie,
 doza totală de calciu elemental nu trebuie să depăşească 1,5 g/zi.
 Se utilizează: carbonat de calciu (Dicarbocalm) 3-6 g/zi sau acetat
de calciu 3-6 g/zi.
 Depăsirea dozei de 6 g/zi este grevată de riscul de episoade de
hipercalcemie şi apariţia de calcificări vasculare,
 Chelatori de fosfati fără calciu sau aluminiu au fost introduşi în
terapie pentru a evita riscurile intoxicaţiei cu aluminiu şi ale
calcificărilor vasculare şi tisulare.
 Sevelamer hidroclorid (poli-alilamin-hidroclorid)
 este o răşină (polimer cationic) non-absorbabilă cu greutate
moleculara mare,
 are capacitate de legare a fosforului intestinal aproximativ
echivalenta cu cea a carbonatului de calciu,
 incidenţa hipercalcemiei şi a calcificărilor vasculare semnificativ mai
mică.
 Are avantajul suplimentar de a reduce colesterolul şi LDL colesterolul
plasmatic.
 Sevelamer
◼ preparatul Renagel cp de 400 mg şi 800 mg
◼ se recomandă selectiv pacienţilor cu calcificări metastatice sau
cu episoade frecvente de hipercalcemie.
◼ Doza uzuala este de 800 -1600 mg x 3 /zi, administrat
imediat înaintea meselor, făra a depăşi 8000 mg/zi.
Suplimente de calciu
 Sunt indicate daca exista hipocalcemie (nivelul

corectat al Ca seric< 8,4 mg/dl) şi apar simptome,
iar iPTH este crescut peste valorile ţintă recomandate
pentru stadiul BCR.
 Se pot folosi sărurile de calciu prezentate mai sus
(carbonatul de calciu sau acetatul de calciu), dar
trebuie administrate între mese.
Analogii de vitamina D
Administrarea vitaminei D active (calcitriol) sau a

analogilor săi este o metodă esenţială pentru
corectarea hipocalcemiei şi reducerea nivelului
plasmatic al PTH. Sunt indicaţii pentru:
 substituţia deficitului de vitamină D (profilaxia
hiperparatiroidismului secundar),
 când iPTH creşte peste valorile ţintă recomandate pentru
stadiul BCR şi există concentraţii scăzute de vitamina D3;
 supresia farmacologică a hiperfuncţiei glandelor
paratiroide (terapia hiperparatiroidismului secundar).
- calcitriol doza de iniţiere:

- BCR stadii 3-5 (predializă) 0,125-0,25 µg/zi
- la pacienţii hemodializaţi 1-3 µg la şedinta
de hemodializă
- alfacalcidolum (Alfa D3 ) cp de 0,25 µg şi 0,5 µg
Doza de iniţiere:
- BCR stadiile 3-5 (predializă) 0,25-0,5 µg/zi
- BCR stadiu 5 (dializă) 0,25 µg/zi de 3 ori pe
săptămână la şedinţa de hemodializă.
Se ajustează ulterior doza în funcţie de iPTH. Efecte
secundare: hiperfosfatemie şi hipercalcemie.
 Paricalcitol (Zemplar)
 Este un analog “non-hipercalcemic” al vitaminei D,

 cu efect mai redus asupra absorbţiei intestinale a
calciului comparativ cu calcitriolul şi
 risc mai scazut de hipercalcemie.
 Preparatul Zemplar
 cp de 1 µg, 2 µg, 4 µg şi
 soluţie injectabilă de 5µg/ml
 se administrează în cazuri selecţionate de
hiperparatiroidism sever (iPTH crescut peste limita
corespunzătoare stadiului BCR), daca administrarea de
calcitriol sau alfacalcidol a produs hipercalcemie (>10,2
mg/dl) şi/sau hiperfosfatemie (>5,5 mg/dl).
Calcimimetice
Cinacalcet (Mimpara)
❑ inhibă sinteza şi secreţia PTH şi poate preveni
dezvoltarea hiperplaziei glandei paratiroide.
❑ Prezintă risc de hipocalcemie.
Corecţia acidozei metabolice
Indicata daca RA <20 mEq/L

Preparate:
- carbonat de calciu 6 – 12g/zi
- bicarbonat de sodiu 10 – 15g/zi - per os
- bicarbonat de sodiu 14‰ – iv după formula:
bicarbonat necesar (mmol) = (Gx60%)x(16mmol/l –
conc. HCO3 actuală)
unde 100ml soluţie 14‰ = 16,8mmol bicarbonat
Terapie hipolipemianta
● Statinele contribuie la nefroprotecţie prin

- efectul hipolipemiant şi
- efectele pleiotrope (antiproliferative, antifibrotice,
antiinflamatorii, imunomodulatorii)
● Sunt indicate la pacienţii cu BCR stadiul 1 - 4
şi LDL colesterol peste 100mg/dl.
Corecţia factorilor agravanţi ai BCR
- reechilibrare hidroelectrolitica în starile de

deshidratare (vărsături, diaree, febră etc);
- eradicarea infecţiei tractului urinar cu antibiotice
conform antibiogramei;
- înlăturarea obstrucţiei de tract urinar (litiază reno-
urinara obstructivă, hipertrofia prostatei etc);
- compensarea cordului la pacienţii în insuficienţă
cardiacă;
- evitarea administrării de medicamente nefrotoxice
(aminoglicozide, AINS etc);
Hiperpotasemia
o Reduce aportul dietetic de potasiu

o Stop
o diuretice antialdosteronice (Spironolactona) ,
o IECA
o BRA
o AINS
o Inhibitori COX-2,
o Stop /reduce beta blocant
o Evita inlocuitori de sare (cu potasiu)
Pregătirea pacientului pentru dializă
❑ consiliere psihologică;
❑ educaţia pacientului cu BCR;
❑ pentru Hemodializa:
❑ evitarea puncţionarii venelor antebraţului la pacienţii la
care avem în vedere efectuarea fistulei arteriovenoase;
❑ efectuarea fistulei arteriovenoase cu 6 luni inainte de
data previzionata a initierii HD
Treatment Options for Renal Replacement
Therapy
ESRD Comfort Care
Hemodialysis Peritoneal Dialysis
Kidney Transplant
Indications for Renal Replacement Therapy
 Hyperkalemia
 Metabolic acidosis
 Fluid overload (recurrent CHF admissions)
 Uremic pericarditis (rub)
 Other non specific uremic symptoms:
anorexia and nausea, impaired nutritional
status, increased sleepiness, and decreased
energy level, attentiveness, and cognitive
tasking, …
Dialysis Options
Dialysis
In-Center HD (3 x week) Manual (CAPD)

Home HD (short daily, nocturnal) Home
Cycler (CCPD)
Incident Patient Counts (USRDS)
by 1st Modality in year 2011
USRDS 2013 ADR

Principle of Hemodialysis
Vein
Artery
Currently, patients on hemodialysis typically dialyze 3 to 4 hours, 3 times a week

usually in an outpatient dialysis center. They need to have a permanent vascular
access, optimally an AV fistula.
Dialyzer
Hemodialysis Filter (Dialyzer)
Hemodialysis Vascular Access
Polytetrafluoroethylene
Arteriovenous (AV) Fistula
Principle of Peritoneal Dialysis
PD Treatment
• Abdominal cavity is lined by a vascular peritoneal membrane which acts as a semi-

permeable membrane
• Diffusion of solutes (urea, creatinine, …) from blood into the dialysate contained in
the abdominal cavity
• Removal of excess water (ultrafiltration) due to osmotic gradient generated by
glucose in dialysate
Kidney transplantation
 Kidney transplantation is the most cost-effective

modality of renal replacement
 Transplanted patients have a longer life and better
quality of life
 Early transplantation (before [pre-emptive] or within 1
year of dialysis initiation) yields the best results
 Living donor kidney outcomes are superior to
deceased donor kidney outcomes
 Early transplantation is more likely to occur in patients
that are referred early to nephrologists
 Refer for transplant evaluation when eGFR < 20
mL/min/1.73m2
Key Concepts
 The most common cause of transplant loss is death
with a functional transplant due to
 Heart disease +++
 Infections
 Malignancies
 Immunosuppressants are essential to prevent
immunological loss of the transplant, but side
effects can also lead to potential loss of transplant
Principle of Kidney Transplantation
Iliac Fossa
Eligibility for Renal Tx
 Able to be evaluated once GFR <20 mL/min

 Need just one listing less than 20 mL/min to remain
active
 With GFR 15-19 mL/min- can be transplanted if
live donor or if six antigen match
 If GFR <15 mL/min- open to all offers
 Why starting early- if certain blood types with
long wait time, no potential live donors
Absolute contraindications Tx
 Active malignancy  Liver cirrhosis/primary oxalosis-

 Advanced lung disease unless combined liver/kidney
 Chronic O2 needs  Poorly controlled psychiatric
illness
 FEV 1<1
 Minimal rehabilitative potential
 Ongoing infections
 Morbid obesity – BMI>40
 Life expectancy less than 2 years
 Active substance abuse
 Ischemic Cardiac disease
 Not amenable to
revascularization
Acute Rejection within
the 1st Year Post-Transplant
Patients age 18
& older with a
functioning graft
at discharge.
USRDS ADR 2012

Causes of Death in Kidney Transplant Patients
with Functioning Graft 2006–2010
First-time,
kidney-only
transplant
recipients, age
18 & older,
2006–2010,
who died with
functioning
graft.
USRDS ADR 2012

Post-transplant Malignancy
 Risk is 4X to 100X compared rates of malignancy

in the general population (especially skin cancer)
 No comprehensive reporting system
 Available data suggesting 2- to 3-fold under-
reporting
 The precise rate is UNKNOWN
 Accounts for 10% of deaths in kidney recipients
with functioning graft
 ➔ SCREENING is KEY!
 Threshold for screening should be low.
Disciplina de Nefrologie UMF din Craiova
Stagiu practic Nefrologie 1
Anamneza si Examenul clinic

la pacientul cu boala renala
Anamneza la pacientul cu
boala renala
Anamneza la pacientul cu boala renala
Simptomatologia “renala” si urinara

frecvent absenta/frusta
→ fara durere “renala“ in majoritatea
bolilor renale
Frecvent simptome nespecifice
Semnele si simptome ale unor boli
sistemice
Simptome specifice
Durerea
▪ lombara uni/bilaterala
▪ in hipogastru
Tulburari de mictiune
Tulburari de diureza
Durerea
Tipuri de durere:
Colica renala - caracteristica
Durere lombara bilaterala necolicativa
(surda)
Durere suprapubiana
Nota: Majoritatea bolilor renale severe - fara
durere (cel putin “renala”)
Debutul bolii
acut: IRA, GN acuta, PNA, NTI acute

subacut: GN rapid progresiva, unele GN
secundare
insidios: BCR, unele glomerulopatii, NTI
cronice
Boala renala in antecedente?

Boala sistemica cu potential de afectare renala
in antecedente? (LES, neoplazie)
Infectie recenta de cai respiratorii?
Istoric de colica renala?
Poliurie nocturna?
Astenie severa?
Sindrom edematos in antecedente?
HTA veche/severa?
Expunere la etilen-glicol sau

metanol?/alcool
Expunere la hidrocarburi?
Expunere la mercur/plumb?
Expunere la frig?
Fumat?
Medicamente?
Modificari de aspect ale urinii?
hematurie macroscopica (± intermitenta)

urini rosii-brune → mioglobinurie,
hemoglobinurie
urini “spumoase” → proteinurie
urini tulburi, fetide → hemoglobinurie
urini decolorate
fragmente → papila necrozata, calculi
→ confirmare prin examenul vizual al urinii

(medicul!)
Modificari de volum urinar ?

anurie
< 300ml/24 h
oligurie
300-800 ml/24 h
poliurie
> 2000 ml/24 h
Modificari de mictiune ?
Polakiurie,
disurie
nicturie
Istoric familial pozitiv ?
BCR in familie? (APKD, Alport, Fabry)

Boala polichistica renala (transmitere
autosomal dominanta)
Glomerulopatii?
Diabet zaharat?
Hipertensiune arteriala?
Ateroscleroza precoce?
Examenul fizic la pacientul cu

boala renala
Examenul fizic general
stare generala alterata? (sdr. uremic,

sepsis, boala sistemica etc)
paliditate “ teroasa”
foetor uremic?
eruptii cutanate de tip vasculitic
petesii, echimoze, purpura?
escoriatii? (prurit uremic)
Examenul fizic -eruptia vasculitica

Examenul fizic general
ganglioni? (GN secundara, IRA asociata neoplaziilor)

semne de malnutritie?
IMC, atrofierea maselor musculare
semne de hiperhidratare/deshidratare?
Edeme caracteristice?
Anasarca?
Monitorizarea zilnica a starii de

hidratare
TA (si mai des) in orto- si

clinostatism,
greutatea
diureza
Deshidratarea
pliu cutanat persistent
mucoase uscate (limba!)
hipotensiune (ortostatica! - masurati!)
tahicardie
PVC < 4 cm coloana H20

Hiperhidratarea
Edeme gambiere → generalizate →

anasarca
HTA - volum-dependenta!
Insuficienta ventriculara stinga/dreapta
PVC > 15 cm H2O
VCI dilatata, fara colaps inspirator
Edem renal
Nefritic
nefrotic
Edem nefrotic - alb, moale, pufoas,

simetric, semnul godeului...
Aparatul respirator
Semne de edem pulmonar acut?
Semne de pleurezie?
Semne de TEP?
Semne de infectie pulmonara (pacienti

imunodeprimati!) specifica/nespecifica?
Aparatul cardiovascular
Morbiditatea si mortalitatea cardiovasculara –

foarte frecventa in special in boala cronica de
rinichi !
Semne de decompensare cardiaca?
Frecatura pericardica?
Semne de tamponada cardiaca?
HTA!
Hipotensiune ortostatica?
Angor?
Aparatul digestiv
Frecventa  a ulcerelor peptice

Frecventa  a hemoragiilor digestive
superioare
Frecventa  a hepatitelor virale
Frecventa  a tulburarilor de tranzit
Aparatul reno urinar
Inspectia regiunii lombare (rar)

❑Bombari
- Supuratii perirenale
❑ cicatrici
- Nefrectomie / nefrolitotomie
❑ nefrostomie percutana
Aparatul reno-urinar
Palparea rinichilor
Rinichi palpabil bilateral
▪ Boala polichistica renala
▪ Uretero hidronefroza (UHN) bilaterala
Rinichi palpabil unilateral
▪ UHN unilaterala
▪ Rinichi ectopic
▪ Tumora renala
Palparea vezicii urinare = glob vezical

(retentie acuta de urina)
- Durere in hipogastru
- Formatiune ovalara in hipogastru
- Imposibilitatea de a urina
Percutia lombelor (prin manevra Giordano)

Pozitiva unilateral – de partea colicii renale
Pozitiva bilateral
- Nefropatii acute (GNA, PNA etc) rar
- Afectiuni vertebrale !!!
Ascultatia paraombilicala
- Suflu (stenoza de artera renala) rar
Aparat genital
infectiile/inflamatiile genitale - intretin

infectiile urinare
explorarea etiologiei secundare a sdr.
nefrotic - neoplaziile genitale - frecvente!
Sistem nervos central
encefalopatie uremica (de la incapacitate

de concentrare/bradipsihie → coma
uremica)
encefalopatie hipertensiva
convulsii
neuropatie periferica
neuropatie vegetativa
Stagiul practic de Nefrologie 2
Explorarea paraclinica la
pacientul cu boala renala (1)
Explorarea functionala in
Nefrologie
Explorari functionale renale
1. Aportului de sânge/plasmå la nivelul filtrului

glomerular
2. Integritå¡ii functionale a "filtrului" glomerular
3. Evaluarea cantitativå a filtratului glomerular
4. Capacitatea rinichului de a dilua, concentra ¿i
acidifia urina
5. Capacitatea rinichiului de a prezerva / elimina
anumite substan¡e
EXPLORAREA FUNCTIONALA
RENALA
1. Evaluarea irigatiei sanguine renale

2. Evaluarea filtratului glomerular
Energia necesarå procesului este furnizatå în special
de cord
3. Explorarea functiei tubulare
a. Explorarea secretiei si reabsorb¡iei principalilor constituen¡i urinari
b. Osmolaritatea urinei - probe de concentrare ¿i dilu¡ie
c. pH-ul urinar - probe de acidifiere
d. Concentra¡ia unor electroli¡i în urina din 24 de ore
La nivelul tubilor are loc peste 90% din consumul de
oxigen
Evaluarea iriga¡iei sanguine renale
a.Metode directe - rar folosite

· - flowmetru electromagnetic dispus pe arterele renale.
· - înregistrarea curbei de dilutie a unui colorant sau
radiotrasor injectat în artera renalå.
· - analiza curbei de disparitie a unui gaz inert radioactiv
85Kr sau 125Xe dupå injectarea lor în artera renalå.
Aceste metode permit evaluarea fluxului sanguin renal

(FSR) chiar si în anurie.
b. Metode indirecte:
· Se bazeazå pe måsurarera fluxului plasmatic renal (FPR)
si determinarea fluxului sanguin renal (FSR) cu ajutorul
hematocritului:
FSR = FPR / 1-Ht
- måsurarea fluxului plasmatic renal prin clearance-ul

acidului paraaminohipuric (PAH).
 PAH este o substantå care, pentru concentratii

plasmatice mai mici de 10 mg/dl, se eliminå complet din
plasmå la primul pasaj renal - prin filtrare glomerularå
(90%) si prin secretie tubularå (10%)
Valori normale
FPR = 500 - 700 ml / min.
FSR = 1200 ml / min.
Implicatii fiziopatologice
 Fluxul sanguin renal (FSR) este 1200 ml/min sau
5ml/min/g din care 4ml/min/g în corticalå si 1
ml/min/g în medularå.·
· Fluxul sanguin glomerular este mentinut - pentru valori
ale TA cuprinse între 80 si 180 mm Hg - la valori
constante. Mentinerea FSR si FPR la valori constante în
conditii de varia¡ie fiziologicå a TA se numeste
autoreglarea fluxului sanguin renal.
Scåderea FSR = clearance PAH < 400 ml /min.

Circumstan¡e fiziologice - în cursul eforturilor fizice
mari.
De regulå apare în circumstan¡e patologice si are
drept consecin¡å scåderea filtratului glomerular si IRA
de cauzå prerenalå.
Evaluarea filtratului glomerular

S - Suprafata de filtrare totalå - estimatå la 1 m2
Suprafata de filtrare este modificatå la nivelul fiecårui glomerul
prin contractia celulelor mezangiale - capilarele glomerulare
sunt semiarteriole
Lp - coeficientul de permeabilitate hidrosolubilå - este o
caracteristicå intrinsecå a structurii microscopice a
glomerululului – fenestre
permeabilitatea înaltå permite o ultrafiltrare de 180 l/zi în
timp ce ultrafiltrarea întregului pat capilar restant din
organism este de 20 l/zi

 Kf - coeficientul de filtrare glomerular - se modificå în
bolile glomerulare
creste fiziologic în sarcinå, eforturi fizice mari, postprandial
creste patologic în stadiile incipiente ale nefropatiei
diabetice
creste compensator la nivelul nefronilor restanti în
insuficienta renalå
 rezerva functionalå renalå = cresterea Kf în IR
 scåderea filtratului glomerular prin cresterea
presiunii hidrostatice în capsula Bowman = IRA
obstructivå
 Fractia de filtare - raportul dintre filtratul

glomerular si fluxul plasmatic renal:
FF= FG/FPR
Valoare normalå 20% - (19,3 +/- 3,7%)
 cresterea fractiei de filtrare -> cresterea
presiunii coloidosmotice în capilarul
peritubular = echilibru glomerulo-tubular
Filtratul glomerular depinde de fluxul plasmatic

renal, presiunea de filtrare, coeficientul de
filtrare si fractia de filtrare

prin clearance
 Volumul de solutie apoaså filtratå în glomerul se

poate estima prin determinarea clearanceului
unei substante care stråbate structurile
glomerulare la fel de usor ca apa, nu se
reabsoarbe si nu se secretå la nivelul tubilor
Exemple:
Inulinå, manitol, hiposulfit de sodiu
Compusi iodati osmotic activi - Iothalamat, Iohexol
Substante radioactive (Tc, Cr) chelate de substrat
specific - DTPA
Ciancobalamina
Creatinina si ureea
Creatinina - determinare
 Provine din degradarea creatinei musculare

 Se produc zilnic 15 mg pentru fiecare Kg maså
muscularå
 Metode de måsurare:
reactie colorimetricå Jaffe
Metoda enzimatica
 Valori normale - 1mg/dl ± 10%
Creatinina
aminoacid, care se gaseste predominant in muschii
scheletici
Filtrata liber de glomeruli, nu se reabsoarbe nu se secreta
tubular,
Pe masura ce creatinina serica creste, RFG scade
exponential.
Limitari ale estimarii RFG cu ajutorul creatininei serice:
Pacientii cu masa musculara redusa ( boli hepatice,
malnutritie, varstnici), pot avea valori reduse/normale
ale creatininei serice in pofida unei afectarii renale
cronice
IN BCR 15-20% din creatinina serica se secreta in tubi
(supraestimare RFG)
Medicamentele pot creste fals creatinina serica
(subestimeaza RFG) Trimethroprim (Bactrim),
Cimetidina
Ureea sg. - ieftină, uşor de efectuat

uree  → creatinină ?
Valori “normale”
uree 20-40 (50) mg/dl
creatinina 0,6 -1mg/dl la femeie
–0,6 – 1,2 mg/dl la barbat
dar…
Relatia creatinina serica/ cl. creatinic

Evaluarea clearance-ului
creatinic
Cl cr (ml/min) = creatinina urinara (mg/dl) x
volum urinar (ml/24h) /Cr serica (mg/dl) x
1440 (= min/24 ore)
N (B) = 97-137 ml/min/1,73 mp
N (F) = 88 -128 ml/min/1,73 mp
creatinina urinara = 15-25 mg/kgc/zi (B)

/12,5-20 mg/kgc/zi (F)
 - masa musculara , virsta , colectare
improprie
Evaluarea functiei renale

Estimarea RFG
creatinina in urina /24 ore :

• Clearance la Creatinina = (Ucr x Uvol)/ plasma Cr
Ecuatia Cockcroft-Gault :
• (140 - varsta) x greutatea [kg]
CrCl (mL/min) = ——————————————— x 0.85 if
Cr [mg/dL] x 72 femei
• Limitari: Bazata pe barbati albi cu BCR non-diabetica
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Equation:
• GFR (mL/min./1.73m2) = 186 X (SCr)-1.154 X (Age)-0.203 X
(0.742 if female) X (1.210 if African-American )
❑ Formula CKD EPI
Singurul parametru al functiei renale utilizat in practica clinica !!!

Examenul sumar de urina

Proteinurie (semicantitativ) - absenta,

patologica: urme,+,++,+++, ++++
Hematurie (semicantitativ) - absenta,
Patologica:+,++,+++, ++++
reactii fals pozitive - hemoglobinurie,
mioglobinuri
hematurie non-glomerulara versus
glomerulara
Glicozurie - DZ echilibrat, defecte tubulare

Cetonurie - acidoacetoza diabetica, post sever
pH -foarte dependent de alimentatie
acid - alimentatie hiperproteica, infectie
urinara
bazic - alimentatie vegetariana, infectie
urinara, defecte tubulare, tratament cu
bicarbonat de Na
Leucociturie (semicantitativ) - absent,

,+,++,+++, ++++
infectie urinara (nr. 1), tbc renal, nefrita
interstitiala acuta, lupus eritematos sistemic
Nitriti - pozitiv→ infectie urinara

Densitate urinara
variatii fiziologice largi 1001-1030
prima urina de dimineata
N > 1020
N < 1015 - defect de concentrare a urinii
(IRC, IRA, nefropatie tubulo/interstitiala ac/cr,
tubulopatii, diabet insipid nefrogen/central)
Sedimentul urinar
Veritabila “biopsie in vitro”
ieftina, rapida, metoda de screening
pentru bolile renale
celule (hematii, leucocite, celule epiteliale)
cilindri (hematici, leucocitari, epiteliali, granulosi,
pigmentari)
detritusuri celulare
cristale
microorganisme
Sedimentul urinar
N: Hematii <5 /HPF

dismorfe/monomorfe
N: Leucocite< 5-10/HPF
PMN, eozinofile
Cilindri hematici +/- hematii dismorfe -
originea glomerulara a hematuriei
Cilindri leucocitari -originea renala a
infectiei
Hematii dismorfe
monomorfe dismorfe
Cilindri hematici – GNA / GNC

Leucociturie
Cilindri leucocitari –NIA / NIC

Cilindrii epiteliali - IRA

Cilindrii pigmentari - hemoglobinurie,

mioglobinurie
Testul Addis Hamburger

Testul Addis Hamburger
Evalueaza cantitativ :
Hematii > 1000 / min
Leucocite > 2000 /min
Urocultura
Urocultura
Diagnostic pozitiv al ITU – bacteriuria

semnificativa
➢ > 100,000 unitati formatoare de colonII (UFC) de bacterii per
mililitru de urina
➢1,000 UFC de bacterii /ml urina la femei tinere sau barbati cu

suspiciune de cistita sau sindrom ureteral
➢10,000 UFC de bacterii /ml urina in suspiciunea de pielonefrita

Stagiul practic de Nefrologie 3
Explorarea paraclinica la
pacientul cu boala renala (2)
Ecografia abdominala in
Nefrologie
Ecografie renala normala

Indicatiile ecografiei renale

Cuantificarea dimensiunilor renale (IRA vs
BCR)
screening pentru hidronefroza/IRA obstructiva
caracterizarea maselor renale (tumori)
evaluarea spatiului perirenal (abces,
hematom)
screening pentru boala polichistica - forma
A.D.
localizarea R (pentru proceduri invazive)
evalualea fluxului renal (Doppler)
evaluarea trombozei de vena renala (Doppler)
Ecografie renala -APKD

Hidronefroza - ecografia foarte utila pentru DD al

IRA obstructiva
Urografia iv
Indicatiile urografiei i.v.
evaluarea dimensiunilor si conturului

renal
investigarea infectiilor urinare

recidivante
detectarea si localizarea calculilor
evaluarea obstructiei de cai urinare
evaluarea cauzelor de hematurie

Urografia intravenoasa - Hidronefroza

Tomografia computerizata
Computertomografia in nefrologie
Indicatiile CT
evaluarea detaliata a maselor intrarenale

caracterizarea calcificarilor in masele
intrarenale
evaluarea rinichilor afunctionali
evaluarea extinderii unui proces traumatic
renal
ghidarea punctiilor-biopsie/punctii-aspiratii
renale
evaluarea glandelor suprarenlae (dg. HTA
secundara)
Rezonanta magnetica
nucleara (RMN)
Examenul RMN in nefrologie

Indicatiile RMN
Examen adjunctiv al CT pentru

caracterizarea maselor renale
alternativa (mai scumpa) la CT la

pacienti cu alergie la iod
evaluarea feocromocitomului
evaluarea trombozei de vena renala

Biopsia renala
Indicatiile punctiei-biopsie renale

sdr. nefrotic al adultului
IRA de origine glomerulara (GNRP)
IRA cauzata aparent de necroza tubulara acuta,
fara evolutie favorabila dupa 3 saptamini
orice disfunctie renala fara etiologie evidenta la
pacient cu rinichi de dimensiuni normale
anomalii urinare asimptomatice persistente
boli sistemice cu afectare renala (LES, amiloidoza,
MM)
transplantul renal
Contraindicatiile punctiei-biopsie renale
disfunctie renala veche, documentata, mai ales daca

rinichii sunt de dimensiuni mici
rinichi unic morfologic/functional
diateza hemoragica necontrolata
HTA severa necontrolata
infectie urinara
lipsa de complianta a pacientului
orice boala renala la care nu se asteapta beneficii
terapeutice din partea examenului anatomopatologic
Punctia-biopsie renala - incidente
durere locala, hematurie macroscopica

tranzitorie, hematom mic - frecvente si minore
singerare masiva - necesitind transfuzii de singe,

embolizarea arterei singerinde sau nefrectomie
de necesitate <2%
mortalitate = 0.02%, comparabila cu biopsia

hepatica si angiografia
Necroza tubulara acuta - cea mai

frecventa cauza de IRA
Nefrita tubulo-interstitiala acuta - frecvent post-

medicamentoasa (antibiotice nr. 1 cauza de IRA)
Examenul anatomopatologic -
imunofluorescenta (nefropatie cu IgA)
Examenul anatomopatologic - microscopie

optica (GN membranoasa)

cu imunofluorescenta (GN membranoasa)

electronica (GN membranoasa)
Embolism colesterolic - dupa manevre invazive

Evaluarea homeostaziei hidro

electrolitice si acido bazice
Evaluarea homeostaziei electrolitice si AB
Seric:
Na 135-145 mmol/l Ca 9-10 mg/dl
K 3,5-5 mmol/l Fosfor (P) 3-4,5 mg/dl
Cl =97-103 mmol/l
RA 24-27 mmol/l
Gaura anionica [NA+] - [Cl-] +[HCO-]

N =8-16 mmol/l
gaura anionica > 16 → acidoza metabolica cu
gaura anionica  (intoxicatie?)
Electrolitii urinari
Na urinar 50-220 mmol/24h

 alimentar, pierderi intestinale, sdr.
nefrotic, BCR avansata, IRA (primele
stadii), SN, CH, ICC, sdr. Cushing, sdr.
Conn
 alimentar, IRA (poliurie), NTI,
tubulopatii, cetoacidoza
Electrolitii urinari
K urinar 30-100 mmol/24h
 pierderi intestinale, BCR avansata, IRA

(primele stadii), boala Addison
 IRA poliurica, tubulopatii (acidoza tubulara),

hiperaldosteronism, sdr. Cushing, DZ, diuretice,
trat. cu corticosteroizi
Indicii renali
Excretia fractionata de Na (FENa)
FENa: [ urine Na/serum Na] x 100 %

[urine creatinine/serum creatinine]
Diagnosticul diferential al IRA prerenale versus IRA

constituita (< 1% versus > 2%)
Proteinuria
Exista 4 categorii de proteinurii patologice: glomerulara, tubulara, de supraîncarcare,
benigne.
Proteinuria glomerulara permeabilitate glomerulara crescuta pentru proteine.
• Selectiva: predominant pe seama albuminelor.
• o Mecanism: alterarea incarcaturii electrice negative a endoteliului MB
glomerulare  albuminurie prin lipsa respingerii electrice a albuminelor
incarcate electronegativ.
• o Exemplu: nefropatia glomerulara cu leziuni minime
• Neselectiva: toate clasele de proteine
• o Mecanism: deteriorari severe ale barierei de filtrare glomerulara
• o Exemple: diverse forme de glomerulonefrite, nefropatia diabetica
Proteinuria tubulara scaderea reabsorbtiei tubulare a proteinelor continute în filtratul
glomerular.
Proteinuria de supraincarcare  productie si eliberare crescute de proteine cu Gm
joasa (anormale) si scaderea capacitatii de reabsorbtie a acestor proteine filtrate.
Exemplu: lanturi usoare de Ig (crescute în gamopatiile monoclonale)
Proteinuria benigna (functionala) include proteinuriile „banale”, aparute in absenta
unei boli renale, prin exces de filtrare tranzitor si posibila scaderea a reabsorbtiei tubulare
de proteine.
Proteinuria
Normal = nedozabila ( <0,15 g/24 ore)

PU tranzitorie
de effort
ortostatica → repetarea determinarilor!
PU patologica:
glomerulara,
tubulara,
de supraincarcare
Proteinuria
Proteinuria semicantitativa determinata prin

metoda dipstick se cuantifica astfel:
Urme = 10 - 30 mg/dl
1+ = 30 mg/dl
2+ = 100mg/dl
3+ = 500mg/dl
4+ > 2000mg/dl
- la indemina oricarui medic si obligatorie la
orice pacient internat/ odata pe an la pacientii
“sanatosi”, ca screening!
Proteinuria - severitate
N = nedozabila cu mijloacele uzuale (<0,15 g/24

ore)
PU minima = 0,15 -1 g/24h
PU moderata 1-3 g/24h
PU severa >3 g/24h
PU de rang nefrotic  3,5 g/24 h/1,73 mp
severitatea PU prezice evolutia bolii renale!
severitatea PU prezice riscul cardiovascular!

Tipuri de proteinurie
electroforeza proteinelor urinare - proteinurie de

tip glomerular/tubular/mixt?
→ Proteinurie de tip “pur glomerular” -
Glomerulopatie cu leziuni minime
→ Proteinurie de tip tubular/mixt - sugestie asupra

etiologiei/gravitatii afectarii tubulo-interstitiale
Raportul proteinurie/creatininurie
se coreleaza bine cu proteinuria/24 de ore
avantajul rapiditatii
nu necesita colectarea urinii/24h
aplicabil si in cazul pacientilor necooperanti sau al celor incontinenti.
persoanele sanatoase - raport < 0,2
(apropae) orice tip de boala renala - valori intre 0,2 - 3,5.
sindrom nefrotic > 3,5
Deoarece pacientii cu proteinurie glomerulara si functie renala pastrata au

un ritm circadian variabil pentru proteinurie, cu maximum de excretie ziua
si minimum în timpul noptii, dar cu o excretie constanta de creatinina,
timpul de colectare a probei simple poate semnificativ afecta raportul
proteine/creatinina. Pentru acest motiv este de dorit totdeauna sa se
colecteze proba în acelasi moment al zilei, de ex. între 7-9 dimineata.
Albuminuria
Excretia urinara de albumina “fiziologica”
< 30 mg/24 ore
Microalbuminuria (Albuminurie A2) 30 -300 mg/dl
Macroalbuminuria (Albuminuria A 3) > 300 mg/dl

Raport Albuminuria / Creatinina
urinara (RAC)
→ marker precoce al afectarii renale in DZ si HTA
→ marker al disfunctiei endoteliale si vasculare
generalizate
MA/PU ca factori de risc pentru
mortalitatea CV si cea generala

Muntner P et al. J Am Soc Nephrol 2002 13:745-753
Investigatii imunologice
ASLO, ac anticorpi anti-stafilolizina
C3 (N>55,60, 90 mg/dl) - calea alterna
C4 (N>15 mgl/dl) - calea clasica
anticorpi antinucleari totali (AAN)
anticorpi anti-ADN dublu catenari, anti-Sm, anti-Ro,

anti-La, anti-topoizomeraza I etc)
anticorpii c-ANCA si p-ANCA
anticorpi anti-MBG
crioglobuline
AgHBs, atc anti-HCV, VDRL, teste HIV etc

Anticorpii ANCA
Alte investigatii
Imunograma (det. cantitativa a IgA, IgG, IgM)
imunofixarea - proteine monoclonale (MM,

MW) - nu proteina Bence-Jones (depasita si cu
sensibilititate foarte redusa)!
Electroforeza serica - proliferare (peak)

monoclonala? albuminemie? fractiunile alfa si
beta? -sugestii pentru etiologia sdr. nefrotic
Stagiu practic 4 Nefrologie
Pacientul cu nefropatie glomerulară

Corpusculul renal =
Arteriola eferentă
Arteriola aferentă Membrana de filtrare

Tub renal
glomerulară
Epiteliu parietal
Capsula Bowman
Spaţiu filtrare
Epiteliu visceral
Ghem capilar
Leziuni histologice elementare
glomerulare
▪ Proliferări ▪ creşterea numărului de a) Intracapilar (endocapilar) –

celulare celule rezidente celule endoteliale sau mezangiale,
leucocite
sau b) Extracapilar – celulele
▪ infiltrat inflamator
epiteliale parietale ale capsulei
Bowman (formare semilune)
▪ Leziuni ale • Îngroşări
membranei • Subţieri
bazale • Clivări longitudinale
glomerulare • Rupturi
▪ Depozite -Granulare - Versant extern MBG
-Liniare (extramembranar / subepitelial)
- Versant intern MBG
(endomembranar/ subendotelial)
Leziuni histologice elementare
glomerulare
▪ Scleroza apariţia de material omogen, non-

glomerulara fibrilar, asemănător chimic şi
ultrastructural MBG sau matricei
mezangiale
▪ Hialinoza acumulare de material eozinofil
▪ Fibroza depunere de colagen tip I, II
▪ Necroza
Etape de diagnostic in nefropatiile glomerulare (NG)
Dg sindrom Edem palpebral ± HTA ± Hematurie ±Proteinurie

Nefritic (NG)
Diagnostic NG secundara / primitiva

etiologic
Diagnostic Glomerulonefrita /Glomerulopatie

histologic
Date sugestive de Sindrom nefritic
(glomerular)
 Date Clinice  Expl paraclinice: examen sumar
- Edem nefritic de urina
- HTA - Proteine prezente (= proteinurie)
- Sediment urinar:
o frecvente hematii (= hematurie)
o Cilindri hematici (eritrocitari)
Etiologia (cauza) NG
 NG secundare  NG primitive
- Infectii
(dupa excluderea celor
- Medicamente
secundare
- Boli autoimmune
- Neoplazii
- Amiloidoza
- Nefropatii ereditare
- Diabet zaharat
Clasificare NG – evolutiva, histologica
A) Glomerulonefrite acute
1. Glomerulonefrita proliferativă (endocapilară) acută difuză
2. Glomerulonefrita proliferativă acută focală şi segmentară
B) Glomerulonefrite subacute
(rapid progresive, cu formare de semilune)
C) Glomerulonefrite cronice (primitive/secundare)
1) Nefropatia cu leziuni glomerulare minime (NGLM)
2) Nefropatia glomerulară (extra/epi-) membranoasă (GEM)
3) Glomeruloscleroza focală şi segmentară (GSFS)
4) Glomerulonefrita membrano-proliferativă (GNMP)
5) Glomerulonerita cu depozite mezangiale de IgA (b. Berger)
6) Glomerulonefrite fibrilare/imunotactoide
◼ Examen clinic
◼ Inspectie –
◼ edeme palpebrale (GNA)
◼ edeme declive , moi, pufoase (SN)
◼ alopecie, rash facial, purpura reliefata
(LES)
◼ Palpare – Adenopatii (limfoame H/NH)
Nefropatiile glomerulare – diagnostic
paraclinic (biologic ± histologic
◼ Ecografie renală
◼ Examene biologice
◼ hemograma
◼ uree serică și creatinina serică
◼ electroforeza proteinelor serice
◼ teste imunologice: CIC, C3, IgG, Ig A, Ig M, crioglobuline, Atg Hbs , Atc
anti HCV, ASLO Atc ant MBG, Atc anti ADN nativ
◼ examen sumar urină
◼ urocultura
◼ proteinuria/24 ore sau albumina/creatinina urinară
◼ Biopsia renala ►dg histologic (de certitudine), rar
disponibil
Abordare Clinică în Nefropatii Glomerulare
 În funcție de nivelul Complementului seric
Adapted from MP Madaio, JT Harrington. Current concepts. The diagnosis of acute glomerulonephritis.
N Engl J Med 309:1299. 1983
Forme clinico-biologice de NG
Injurie renala
acuta
(izolata)
Proteinuria – Sindrom
asimptomatica nefrotic
Forme
clinice
Hematuria – NG Sindrom
asimptomatica nefritic acut
Hipertensiune
arteriala Sindrom
(izolata) nefritic cronic
Sindromul nefritic - “diagnostic de etapă”
 Sindrom nefritic acut  Sindrom nefritic cronic

(GNA) (GNC)
- Edem nefritic
- Edeme prezente doar în
(palpebral) puseele de acutizare
- HTA usoară/moderată -- HTA este mult mai
frecventă şi severa
- proteinurie - proteinurie persistenta,
- Hematurie ± cilindri 0,5 – 2 g/zi
hematici - hematurie microscopica,
persistenta
▪ Injurie renala acută - cilindrii granuloşi sunt mai
(IRA), rar, usoara frecvenţi
- BCR se instalează
Sindromul nefrotic
 Proteinurie peste 3,5 g/24ore (> 2,5mg/min)

sau
mg/g
 hipoproteinemie sub 3 g/dl
 hipercolesterolemie peste 300 mg/dl
 Cu cât proteinuria este mai mare, cu atît apariţia
manifestărilor clinice ale sindromului nefrotic este
mai precoce
 Hipoalbuminemia care rezultă explică
definitorii în acest sens
Cazuri clinice – prezentare inițială
Pacient român Pacient afro-american
 Vârstă 29 de ani.  Vârstă 26 de ani.
 Prezentare inițială serviciul  Prezentare inițială serviciul
UPU. UPU.
 AHC: nesemnificative.
 AHC: nesemnificative.
 APP: HTA.
 APP: HTA, Dislipidemie.
 Lipsa APP de afectare renală.
 Lipsa APP de afectare renală.
 Manifestări la debut: cefalee,
valori tensionale ridicate, edeme  Manifestări la debut: astenie
gambiere şi faciale, senzaţie de fizică, slăbiciune musculară,
greaţă şi vărsături sporadice. edeme gambiere.
Cazuri clinice – bilanț biologic inițial
Constantă biologică Pacient român Pacient afro-american
Creatinina (mg%) 7 7,1
Uree (mg%) 121 87
eRFG(ml/min/1,73mp) 10 10,6
Hb (g/dl) 9 -
Na seric (mEq/l) 139 134
K seric (mEq/l) 5,4 7,9
Examen sumar de urina proteine -500mg/dl proteine -300mg/dl
hematii -250/microlitru hematii -150/microlitru

Calciu seric (mg%) 8,4 -
Fosfor seric (mg%) 9,2 -
Proteinuria (mg/24 ore) 6328-7290 2851
Cazuri clinice – bilanț biologic inițial
Constantă biologică Pacient român Pacient afro-american
atg HBs atg HBs pozitiv, -
atc antiHCV atc antiHCV negativi
ANA - negativi
c-ANCA, p-ANCA - negativi
complement - normal
Fosfor urinar (mg/24 ore) 650 -
Acid uric urinar (mg/24 157 -
ore)
Bicarbonat urinar( mEq/l) 6 -
RA (mEq/l) 18 -
Cazuri clinice - Investigații paraclinice
Ecografie abdominală: Ecografia abdominală:
- hepatomegalie difuză, - ambii rinichi cu aspect si
ecostructură omogenă, dimensiuni normale, cu
- splenomegalie, ecogenitate normală a
- ambii rinichi uşor măriţi parenchimului.
de volum, cu ecogenitate
crescută a parenchimului,
fără dilataţii ale căilor
urinare.
PBR: M.O. s-au examinat 16 PBR: M.O. s-au examinat
glomeruli: 30 de glomeruli:
- 8 sclerozaţi şi 4 în curs - 13 glomeruli cu scleroză
de scleroză; difuză;
- lipsesc semilunele (fără - 5 glomeruli cu semilune
manifestări de GNRP); fibroase;
- fără proliferare endocapilară; - proliferare endocapilară;
- expansiune mezangială +
- expansiune mezangială+
hipercelularitate in >50%
hipercelularitate mezangială.
din glomeruli.
PBR: M.O.- afectare PBR: M.O.- afectare
tubulointerstițială: tubulointerstițială:
- atrofie tubulară severă; - atrofie tubulară 50%;

- inflamaţie interstiţială - inflamaţie interstiţială;
severă 80%;
- fibroză interstițială - fibroză interstiţială 90%;
difuză 60%;
- arterioloscleroză si - arteriolohialinoză severă;
hialinoză moderată.
PBR: PBR:
Imunofluorescenţă Imunofluorescenţă
- depozite mezangiale intense

- depozite mezangiale
de IgA;
intense de IgA.
- prezenţa fracţiunilor de C3;
- lanţuri kappa şi lambda.
PBR – aspecte histopatologice
M.O. Infiltrat inflamator + fibroză M.O. Depozite membranoase +

interstitială semilune
PBR – aspecte
M.E. Depozite mezangiale

electronodense
I.F. Anticorpi anti IgA

Diagnostic pozitiv- criterii ce susţin
diagnosticul
- debut în jurul vârstei de 20-30 ani, sexul masculin;
- proteinurie, hematurie microscopică, valori mari ale TA;
- aspectul histopatologic renal;
- lipsesc simptomele unei boli sistemice sau ale altor afecţiuni.

Diagnostic pozitiv- criterii ce lipsesc din
diagnostic

- afecţiunea respiratorie - afecţiunea respiratorie
preexistentă; preexistentă;
- hematuria macroscopică; - hematurie macroscopică;
- proteinuria moderată; - un nivel crescut al IgA serice.
- un nivel crescut al IgA serice;
- CIC crescut, C3 si C4 valori
normale.
Inițiere hemodializă
- montare CVC jugular - echilibrare electrolitică;

drept de urgență; - persistența retentiei azotate =>
- iniţierea terapiei de initierea hemodializei;
substituţie a funcţiei - azotemia se menține în ciuda
renale prin hemodializă; efectuării sedințelor repetate de
hemodializă;
- efectuarea PBR la 7 - la 10 zile de la admiterea
zile de la inițierea HD. pacientului in clinică se
realizează PBR.
Evoluţie
 Evoluţie nefavorabilă, cu  Nu au fost semnalate

instalarea sindromului febril. evenimente deosebite.
 Confirmare infecţie cu
Staphylococcus aureus.
 Suprimarea CVC jugular drept.
 Montare CVC jugular stâng.
 Se iniţiaza antibioterapia.
 Se efectuează ecografie
cardiacă pentru excluderea
diagnosticului de EI.
Elemente de prognostic
 Continuă tratamentul dialitic  Continuă tratamentul
având in vedere elementele de dialitic având in vedere
cronicitate ale bolii renale: elementele de cronicitate
- glomeruloscleroza severă, ale bolii renale:
- atrofia tubulară severă, - glomeruloscleroza și
- fibroza interstițială 60%. prezența semilunelor
 Riscul crescut de a dezvolta fibroase,
complicații trombotice in - atrofia tubulară 50%,
condițiile proteinuriei severe.
- fibroza interstițială 90%,
 Potențialul evolutiv al
- arterioloscleroza severă.
afectării hepatice.
Tratament
 igieno-dietetic:  igieno-dietetic:
- dieta hiperproteică - dieta hiperproteică
(1,2g/kg/zi); (1,2g/kg/zi);
- hiposodată; - hiposodată;
- aport hidric=diureza
- hipopurinică;
reziduală + max 500ml.
- aport redus de fosfor;
- aport hidric=diureza
reziduală + max 700ml/24
ore.
Tratament
 tratament conservator:  tratament conservator:
- antiproteinuric(IECA/ARA); - antiproteinuric(IECA/ARA);
- controlul TA (reducerea TA - controlul TA (reducerea TA la
la valori <130/80); valori <130/80);
- antiagregante plachetare;
- antiagregante plchetare;
- corectarea anemiei cu
- corectarea anemiei cu ASE;
ASE;
- antioxidante; daca aceasta se confirmă;
- uleiul de peşte; - antioxidante;
- chelatori de fosfor; - uleiul de peşte.
- hipouricemiante;
- hepatoprotectoare.
Tratament
 terapia patogenică a nefropatiei:  terapia patogenică a nefropatiei:
- nu se impune având în vedere - s-a inițiat terapia cu
glomeruloscleroza + steroizi și ciclofosfamidă,
atrofia tubulointerstițială+
care este continuată in
efectului terapiei asupra
activității replicative a VHB. paralel cu TSFR prin HD.
• terapia de substituţie a funcţiilor renale prin dializă sau transplantul

renal, deși poate recidiva pe rinichiul transplantat(30-40%).
Stagiu 5 Nefrologie
PACIENTUL CU NEFROPATIE INTERSTITIALA

Definitie
Nefropatia interstitiala (NI) presupune:

• leziunile histologice principale sunt localizate in interstitiul renal
• afectarea tubulara survine tardiv
• se pastreaza integritatea glomerulara si a vascularizatiei
intrarenale
❑ NB
• biopsia renala cu examen histologic rar indicata;
• de obicei dg. de certitudine de NI formulat doar la necropsie (rar)
Aspect histopatologic
• Nefropatia interstitiala acuta • Nefropatia interstitiala cronica
• Infiltrat inflamator intens (cu limfocite si • Fibroza interstitiala + infiltrare difuza cu

monocite, eventual eosinofile) in interstitiul limfocite, plasmocite, histiocite (cu granulom).
renal. • Modificari tubulare (atrofie, hipertrofie
• Glomeruli si vase de sange renale normale compensatorie cu modificari microchistice)
Clasificare evolutiva a NI
❑ Nefropatie interstitiala
▪ Acuta (NIA)
▪ Cronica (NIC)
Sugestiv pentru diagnosticul de NI
❑ Sediment urinar cu:
- Leucociturie
- Clinidrii leucocitari (atesta originea renala a leucocituriei)
❑ Absente:
- Edemele
- HTA severa
- Proteinurie importanta (> 1 g/24 ore)
Proteinuria “tubulara”
❑ Nedetectabila cu bandeleta urinara
❑ Contine proteine cu greutate moleculara mica :
- lanturi usoare de imunoglobuline
• beta 2 microglobulina !
Diagnostic NIA vs NIC
NIA NIC
Tablou clinic -Febra, rash cutanat, artralgii - Necaracteristic
(1/3 NIA medicamentoase) - Nicturie, poliurie (uneori)
- Durere lombara (uneori)
Examen urina - Leucociturie importanta - Leucociturie discreta
- Cilindri leucocitari (uneori) - Cilindri leucocitari (uneori)
- proteinurie - proteinurie
Test Addis Leucociturie >Hematurie Leucoicturie >Hematurie
Disfunctie IRA (frecvent) In evolutie BCR
renala
Examen Infiltrat inflamator interstitial Fibroza interstitiala, atrofie
histologic Edem interstitial tubulara, infiltrate inflamator
cu limfocite
Diagnostic etiologic NIA
❑ Cea mai frecventa cauza:

▪ indusa de medicamente (90% din cazuri) – AINS, anibiotice,
diuretice, allopurinol, acyclovir, amlodipina, omeprazol)
❑Alte cauze:
▪ Infectioase (Pielonefrita acuta)
▪ Toxica (intoxicatie cu metale grele, precipitare de acid uric la nivel
tubular)
▪ Imunologica (Sarcoidoza, S. Sjogren, rejetul acut de grefa renala)
▪ Idiopatica
Etiologia Nefropatiei interstitiale cronice
❖Medicamente (analgezice, citostatice)

❖Metale grele (plumb, cadmiu, arsenic)
❖Expunere la plante (acidul aristolohic – nefropatia endemica
balcanica)
❖Metabolice (hipercalcemia, hiperuricemia, hipopotasemia)
❖Refluxul cronic vezico-ureteral
❖Obstructia cronica a tractului urinar
❖Litiaza renala si infectiile tractului urinar
❖Nefrita de iradiere (post radioterapie)
❖Boli sistemice (S Sjogren, LES, sarcoidoza)
❖Boli ereditare (siclemia, amiloidoza)
Tratament NIA
* La pacientii la care nu poate fi efectuata biopsia renala, decizia de a începe un

tratament empiric cu steroizi poate fi luată în considerare de la caz la caz.
Forme clinico etiologice particulare de NI
Nefropatia endemica balcanica
❖Unde?: Croatia, Bosnia, Serbia, Bulgaria, Romania cu prevalenta

intre 2% si 10%
❖Patogeneza - necunoscuta: predispozitie genetica, coronavirus,
metale grele, ochratoxin, micotoxine, acidul aristolohic
❖Histologie – atrofie tubulo-interstitiala
❖Tablou clinic:
▪ persoane > 30 ani din tarile balcanice
▪ normotensivi,
▪ fara edeme
▪ poliurie
▪ proteinurie tubulara (< 1 g/24 ore) si glicozurie
▪ Anemie severa
❖Ecografic- rinichi foarte mici simetrici in evolutie (cei mai mici rinichi
din patologia umana)
Stagiul 6 Nefrologie
PACIENTUL CU NEFROPATIE EREDITARA

Disciplina de Nefrologie UMF Craiova
Cand ne gandim la o nefropatie ereditara (NE)
- Afectare renala (nefropatie si/ sau BCR) prezenta la mai

multi membri ai unei familii
- Depistata de obicei la: nou nascut / copil / adult tanar
Clasificare NE dupa tipul leziunii histologice renale
▪ Glomerulopatii ereditare
▪ Sindromul nefrotic congenital
▪ Sindromul Alport
▪ Boala membranelor bazale subtiri (hematuria familiala benigna)
▪ Boala Fabry
▪ Nefropatii interstiţiale ereditare

▪ Nefropatii tubulare ereditare
▪ Boli renale chistice ereditare
- Boala polichistica renala autosomal dominanta
- Boala polichistica autosomal recesiva
- Nefronoftizia
- rinichi spongios medular
▪ Boli metabolice renale ereditare
▪ Afectări renale foarte rare, cu leziuni diverse (glomerulare, interstitiale,
displazice, tumori în sindroame plurimalformative)
Prevalenta NE*
Locul Nefropatia ereditara Prevalenta la
nastere
1 Boala polichistica renala 1 : 4000

autosomal dominanta
2 Sindromul Alport 1 : 50000
3 Boala Fabry 1: 117000 la

barbati
* Cele mai frecvente 3 nefropatii ereditare

Circumstante de depistare NE
Date de Context Nefropatie
suspiciune epidemiologic
Hematurie Copil /Tanar, - Sindrom Alport
Istoric familial - Boala membranelor
pozitiv (frecvent) bazale subtiri
- Nefropatie cu Ig A
familiala
- Boala polichistica
renala
Chiste renale Tanar - Boala polichistica
bilateral sau Istoric familial renala
HTA pozitiv (frecvent)
Glomerulopatii ereditare
Sd. Alport Boala Fabry Boala MB
subtiri
Context Istoric familial + Istoric familial + Istoric familial +
epidemiologic sau absent
Afectare Hematurie Hematurie Hematurie

renala Proteinurie Proteinurie
HTA sec BCRT in
BCRT la 15-35 ani decada 3 sau 4
Examen Lenticon anterior Opacitati -
oftalmologic corneene
Audiograma Surditate de - -
perceptie bilateral
Sd Alport Boala Fabry Boala MB
subtiri
Afectare CMH
cardiaca - Infarct miocardic -
IC
Afectare - Dureri / parestezii -
neurologica la extremitati
AVC la tanar
Biopsie Da - -
cutanata cu IHC
Biopsie renala Fragmentarea Nu este necesara MBG subtire
cu ME longitudinala a
MBG
Teste genetice COL 4 A 5 COL 4 A3 si
COL 4 A 4
CMH = cardiomiopatie hipertrofica; IC = insuficienta cardiaca

IHC = imunohistochimie; ME = microscopie electronica
Evaluare periodica (follow up)
• Valori presiune arteriala ( HTA?)
• Creatinina serica + eRFG
• Albuminuria
Frecventa evaluarilor depinde de varsta anticipata a

aparitiei disfunctiei renale, perioada dintre examinari
scurtandu-se pe masura ce ne apropiem de varsta
respectiva
Caz clinic 1
• Pacient de 38 de ani, cu un frate mai mare cu 5 ani care face
hemodializa cronica, acuza hipoacuzie , iar clinic are TA = 170
/90 mmHg, Biologic prezinta in examene de urina repetate din
copilarie proteinurie prezenta si sediment urinar cu frecvente
hematii. Actual are urmatorul bilant biologic si imagistic:
o Examen urina : ph 6, proteine urme pronuntate, sediment cu frecvente
hematii, rare leucocite
o Proteinurie /24 ore = 2,2 g
o Creatinina serica 4,8 mg/dl
o Ureea serica = 167 mg/dl
o e RFG = 14 ml/min
o Ecografic rinichi subdimensionati , IP 1,2 cm, stergerea diferentierii
cortico medulare
o Examen fund de ochi: mici granulatii galbene la periferia retinei, leziuni
de angiopatie hipertensiva
• Ce teste mai sunt necesare pentru diagnostic?
• Ce nefropatie are pacientul ?
• Cum apreciati starea functiei renale ?
Caz clinic 2
❑ Pacient in varsta de 45 de ani, cu un accident ischemic
tranzitor cerebral in urma cu 2 ani, prezinta de 2 ani HTA .
❑ Examene de urina repetate cu proteine prezente,
sediment urinar cu frecvente hematii, rare leucocite
❑ Retentie azotata (creatinina serica = 2, 3 repetat 2,4
mg/dl la 6 luni interval , RFG = 35 -33 ml/min).
❑ In urma cu 2 ani a fost internat de urgenta cu durere
toracica, dar coronarografia nu a relevat modificari.
• Ce teste de diagnostic sunt necesare ?
• Ce nefropatie are pacientul ?
• Cum apreciati functia renala ?
PREZENTARE DE CAZ
Anamneza
Am examinat pacientul C.M.,de sex masculin, in varsta de 70 de ani,

din mediul urban (Filiasi), pensionar.
In data de 07.XI.2018 pacientul se prezinta in Ambulatoriul de

Nefrologie pentru:
 Dispnee la eforturi mici
 Marirea importanta de volum a abdomenului
 Dureri abdominale
 Astenie fizica
Antecedente HC si PP
Din
 AHC: tatal cu polichistoza renala
 APP:-Boala polichistica hepato-renala
autozomal dominanta a adultului(dg2010)
-Boala cronica de rinichi stadiul 5 (dg in
2015) tratata prin hemodializa (din iunie
2018)
-HTA secundara reno-parenchimatoasa
-Denutritie protein calorica
-Anemie secundara
Istoricul bolii
➢ Pacient in varsta de 70 de ani, cu istoric familial

pozitiv (tatal cu polichistoza renala) , cunoscut cu
boala polichistica hepato-renala de aproximativ 8 ani,
cu afectare a functiei renale din 2015, in program de
hemodializa din Iunie 2018, valori crescute ale
tensunii arteriale, anemie secundara, cu 2 evalurai CT
abdomen in ultimii 2 ani, care au exclus un proces
proliferativ renal.
▪ Se prezinta actual in Policlinica pentru astenie
fizica, marirea importanta de volum a abdomenului,
dureri abdominala si dispnee la eforturi mici.
Examen obiectiv
• Stare generala influentata, casectic, facies astenic
• tegumente si mucoase palide, multiple petesii localizate la nivelul
membrelor, FAV radiocefalica stanga trombozata, CVC jugular drept
functional
• tesut conjunctiv-adipos foarte slab reprezentat
• sistem muscular hipoton , hipokinetic, atrofie musculara
• MV prezent, diminuat bazal bilateral, rare raluri subcrepitante,
dispnee la eforturi mici
• zgomote cardiace ritmice, TA=130/70 mmHg, AV=86 bpm
• abdomen mult marit de volum , matitate la percutie neuniform si
deplasabil pe flancuri, circulatie colaterala abdominala importanta, TI
prezent
• ficat si splina inaccesibile palparii prin volum gigant abdominal
• rinichi palpabili, imprecis delimitati, diureza reziduala prezenta,
nemonitorizata
• OTS, ROT diminuate.
Curbe biologice
 TA=130/70 mmHg-150/80 mmHg

 AV=64-72-86 bpm
 Diureza reziduala aproximativ 300ml/24h
 Greutate 70-68,5 kg
 Temperatura -36,9 grade Celsius
 Numar de respiratii/min -18 respiratii/minut
Analize de laborator efectuate
 HLG:-Anemie- Hb.=8,83 g/dl (12,6-17,4)
- L=5,479 x1000/microL
- Trombocitopenie T=113,7 x 1000/microL
 Sindrom inflamator: PCR=9,49 mg/L(0-5),VSH=47mm/h (1-

10),fibrinogen=359 mg/dl (238-498)
 Acid uric=6,34mg/dl(3,5-7,2)
 Sindrom de colestaza :GPT=7 U/L (3-55), GOT=21U/L (5-

34), BD=1,56mg/dl (0,0-0,5), BT=2,06 mg/dl (0,2-1,2),
FAL=334 u/l (40-150),colesterol=198 mg/dl (70-
200),TG=70mg/dl(0-150)
 Acidoza metabolica: RA=16 mEq/L (22-30)
 Ionograma serica K=5,2 mEq/l (3,5-5,1), Na=136 mEq/l

(135-145mEq/l),
 Feritina =113,2 ng/ml (30-400 ng/mL)
Analize de laborator efectuate
 Hipocalcemie: Ca=7,4 mg/dl (8,4-10,2),Hiperfosfatemie
P=5,2mg/dl(2,3-4,7), PTH=193,2 pg/ml (15-65)
 Hipoalbuminemie: Albumina=2,2 g/dl (3,2-4,6)
 Proteine urinare =390 mg/24 h (0-300)
 Ex sumar urina: densitate= 1010 (1005-1025),epiteii plate-foarte

rare, eritrocite=25 (negativ), leucocite- rare, glucoza-normal,
proteine-150 mg/dl(neg), nitriti-negativi, Ph-5(5-6,5), urocultura-
negativa
 Atc anti-HCV negativi, Atg HBs-negativ,

 grup sanguin AOB=A II, Rh +,
 glucoza= 76 mg/dl (70-110)
Investigatii paraclinice
 EKG: RS, AV=76 bpm, ax QRS la +45 de grade, fara
modificari ale fazei de repolarizare.
 Ecografie abdominala: Aspect ecografic dificil de

interpretet. Ficat cu multiple imagini chistice de dimensiuni
diferite. Ambii rinichi cu multiple imagini chistice, parenchim
nevizualizabil. Splina nevizualizabila. VU fara modificari.
 Radiografie pulmonara: Cord in limite normale. Nimic activ

pleuro-pulmonar.
 CT abdomen cu substanta de contrast(10.09.2018):
- hepatomegalie ce ocupa hipocondrul drept, epigastrul,
partial hipocondrul stang, mezogastrul, flancul drept si stg,
respectiv dimensiunile lobilor LS 26 cm, LD 27 cm, lob
caudat 4,7 cm; structura si iodofilie heterogena,
neomogena prin prezenta a multiple formatiuni chistice cu
dimensiuni cuprinse intre 12,3 si 13,4 mm ce
distorsioneaza intreg parenchimul hepatic, confluate pe
alocuri; multiple placarde calcare dispuse periferic
predominant lob drept cu efect de masa asupra
structurilor adiacente pe care le deplaseaza;
- Colecist imposibil de vizualizat, VP=14,3 mm,
- Splina cu ax bipolar 14 cm, prezenta la polul superior a
unei formatiuni hipodense, hipocaptante de aproximativ
14/15 mm, cu densitati chistice;
-Pancreas infiltrat, lipomatos, structura si iodofilie

omogena; Coledoc retropancreatic 10,6 mm; fiind
amprentat si deplasat de catre formatiunile descrise
anterior;
- Rinichi cu ax longitudinal RD 24,7 cm, RS 26, 3 cm cu

disparitia indicelui parenchimatos si a diferentierii
cortico-medulare, secretie si excretie absente; intreg
parenchimul renal fiind inlocuit de multiple formatiuni
chistice, unele prezentand continut neomogen la nivelul
RS sugerand hemoragie fara o delimitare clara a
acestora; calcificari si insule de tesut vizualizate pe
alocuri.
 Endoscopie digestiva superioara: Esofagita de reflux
grad A. Jonctiune normala. Stomac cu arii gastrice
accentuate difuz, cateva resturi de hamatina. Pilor
permeabil.Bulb normal. Duoden normal.
As mai fi avut nevoie de:
 Pentru manifestarile extrarenale ale polichistozei :
- RMN cerebral -pentru vizualizarea existentei anevrismelor
cerebrale si disectiilor de artere intracraniene
- Ecografie cardiaca -prolaps de valva mitrala, insuficienta
mitrala, insuficienta aortica ?
- Diagnosticul molecular-pt identificarea uneia din cele 2 gene
responsabile (PKD1 si PKD2)
 Pentru a exclude alte cauze de HTA secundara:

-HTA reno-vasculara: eco-Doppler-pt stenoza de artere renale;
angiografia 3D cu RMD-> dg
As mai fi avut nevoie de:
-HTA sec.endocrina:
-feocromocitom-catecolamine libere urinare, cataboliti catecolici
urinari crescuti (metanefrina +normetanefrina si acidul vanil-mandelic),
catecolamine plasmatice crescute;
- hiperaldosteronism primar-k, renina, aldosteron;
- sdr Cushing-testul de supresie cu doze mici de Dexa pe o perioada
de 2 zile;
 Sdr. anemic: test hemocult, dozarea vit B12, acid folic, alfa
fetoproteina, EDI, , CA19-9, CA 125, CEA, PSA.
 Ex.FO pt. evaluarea gradului afectarii HTA

Diagnostic pozitiv
 Pe baza anamnezei , tabloului clinic si datelor paraclinice (imagistic
si biologic) prezentate s-au formulat urmatoarere diagnostice:
-Boala polichistica hepato-renala autozomal dominanta a adultului

-Boala cronica de rinichi stadiul 5 tratata prin hemodializa
-HTA secundara reno-parenchimatoasa
-Anemie secundara
-Hipocalcemie usoara
- Hiperfosfatemie
-Trombocitopenie
-Hipoalbuminemie
-Acidoza metabolica
-Hiperuricemie in tratament
-Hiperparatiroidism secundar
Sustinerea diagnosticului
ADPKD:
✓ Istoric familial pozitiv care dovedeste transmiterea autozomal
dominanta
✓ Examen clinic care releva nefromegalie bilaterala si hepatomegali
✓ Explorari imagistice-CT si ecografie abdominala sugestive
BCR stadiul 5 tratata prin hemodializa:

-eRFG<15 ml/min/1,73 m2 (creatinina=7,1 mg/dl, uree=213mg/dl,
diureza = 300 ml/zi, eRFG=7,1 ml/min/1,73mp din Iunie 2018)
Diagnosticul diferential
Boala polichistica hepato-renala autozomal dominanta
cu:
 Chisturi renale non-genetice:
-boala renala chistica, dobandita in BCR, care apare la
pacientii dializati
-chistul renal simplu
-chisturi renale multiloculare-sunt rare, unilaterale si solitare
fiind intalnite la adulti
-Chisturi renale genetice:
-boala renala polichistica autozomal recesiva
 Diagnostic diferential BCR cu IRA:
In IRA:
-existenta retentiei azotate sub 3 luni

- de obicei fara anemie
Complicatii
 Complicatiile ADPKD:
-infectia chisturilor
-ruptura chisturilor
-torsiune chisturilor
-hemoragia intrachistica
-litiaza renala
-transformare neoplazica
- Compresiunea organelor vecine
 Complicatiile HTA:
-cardiopatie hipertensiva, nefroangioscleroza hipertensiva,
hemoragie cerebrala, AIT, ramolismente cerebrale, encefalopatie
hipertensiva, retinopatie hipertensiva;
Complicatii
 Complicatiile BCR:
-anemie
-malnutritie
-polineuropatie uremica
-pericardita
-hipogonadism
-acidoza metabolica
-deficit imunitar
-encefalopatie uremica
-cardiomiopatie uremica
Complicatii
 Complicatiile polichistozei hepatice:
-hipertensiune portala→varice esofagiene si hemoroizi
-calcificari hepatice
-icter obstructiv cu scaune decolorate si urini hipercrome, prurit
-ascita, abces hepatic, obstructia venei hepatice si a VCI
-transformare maligna
-durere abdominala, distensie importanta, satietate precoce
 Complicatiile hipocalcemiei: convulsii, tetanie, aritmii
 Complicatiile hiperuricemiei: Guta, Litiaza urica

Tratament
 Dietetic:
-dieta hiperproteica, hiposodata, aport scazut de fosfor si
potasiu
-aport hidric: diureza reziduala +500 ml/24h
-evita efortul fizic
Tratament
 Medicamentos pe parcursul internarii:
-Antihipertensiv--Furosemid 40 mg ½ cp / zi
--Amlodipina 5mg 2 cp / zi
-Hipouricemiant--Allopurinol 100 mg 1 cp /zi
-Tratamentul carentei de acid folic--Acid folic 1 mg 1 cp/zi
-corectarea hipoalbuminemiei cu Albumina umana 20% 50 ml 1flacon

/zi
-Pentru insuficienta hepatica--Aminosteril Hepa 1 flacon /zi 3 zile
Prognostic
 Nefavorabil atat pe termen scurt, cat si pe termen lung;

 Este dat de:
-evolutia complicatiilor cardiovasculare det. de HTA
Particularitatea cazului
• Sindromul anemic prezent in ADPKD

• Chisturile renale foarte mari
• Organomegalia importanta care comprima organele vecine
• Prezenta lichidului de ascita (degenerare maligna ?)
Stagiu 7 Nefrologie
Pacientul cu Injurie renală acută

Evaluarea functiei renale
 Obligatorie pentru orice pacient !!!
 Prin dozare creatinina serica si estimare Rata de
filtrare glomerulara (RFG)
 Repetarea dozarii creatininei serice la interval scurt (zilnic /
la 2-3 zile) pentru diagnosticul IRA
 Repetarea dozarii creatininei serice si estimarea RFG la 3 luni
pentru diagnosticul BCR
Definitie
 Reducerea brusca (in 48 de ore) a functiei
renale definita prin:
 o crestere absoluta a creatininei serice >0.3
mg/dL
sau
 o crestere a creatininei serice >150%
sau
 scaderea debitului urinar (<0.5 ml/kg/ora
pentru > 6 ore)
Cand ne gandim la injuria renala acuta ?
2 situatii :
 Clinic - anuria ( < 300 ml/24 ore)
NB. Exista frecvent IRA cu diureza “pastrata” !!!
 Biologic – cresterea creatininei service >0,3 mg/dl

(criteriu obligatoriu)
Stadializarea IRA
Etiologia IRA
Etiologia IRA
 IRA Prerenala (Hemodinamica) 30%
 IRA Renala (Intrinseca) 65%
 Necroza tubulara acuta 55%
 Glomerulonefrite acute 5%
 Vasculite 3%
 Nefrita interstitiala acuta 2%
 IRA Postrenala (Obstructiva) 5%
 Deseori multifactoriala
Diagnosticul de IRA
❑ obtine un istoric amanuntit
❑ Examen fizic- evalueaza
❑ Statusul volumic
❑ Presiunea arteriala
❑ Efectueaza o ecografie renala si vezicala
❑ Laborator:
 Ureea si creatinine serica
 Examenul de urina
▪ Evalueaza indicii urinari
▪ Ionograma serica (Na, K)
▪ Echilibrul acido-bazic
▪ Urocultura
Istoric
 Identifica un factor de agresiune

 Depletie volemica (diareea, varsaturi, hemoragie, diureza excesiva),
Hipotensiune, insuficienta cardiaca
 Medicamente “nefrotoxice” (aminoglicozide, AINS, etc vezi curs NTI acute)
 Substanta de contrast (pentru arteriografie, CT)
 Infectii
 Toxine endogene – mioglobina,hemoglobina, acid uric
Simptome si semne care sugereaza
cauza IRA
❑ Febra, eritem , artralgii

❑ LES, vasculite, nefrita interstitiala acuta
❑ Dispnee – insuficienta cardiaca
❑ Durere lombara –colica renala (nefrolitiaza, embolie renala)
❑ Prezenta hematuriei
 Fara durere – sugereaza GN.
 Cu durere- sugereaza obstructie ureterala (UHN)
❑ Hemoptizie – Goodpasture, Wegener

❑ Diaree cu sange recenta – sindrom Hemolitic uremic (HUS)
❑ Amigdalita recenta – GN poststreptococica, GN post-infectioasa
Examen fizic in IRA
 Piele – eritem nou aparut .

 Livedo reticularis – ateroembolism, LES, crioglobulinemie.
 Purpura/petesii – purpura Henoch Schonlein
 Rash Malar– LES.
 Ochi
 Edem papilar – hipertensiune maligna
 Pete Roth – endocardita.
 CV
 frecatura – pericadita uremica sau lupica
 Galop – insuficienta cardiaca stanga
Teste de laborator
 ureea si creatinina serica in dinamica (uneori
repetate zilnic)
 Hemograma
 Examen de urina
 Urocultura, Proteinuria / 24 ore
 Ionograma serica si urinara (Na, K)
 Teste imune: ANA, c ANCA, p ANCA, Anti DNA, HBV,
HCV, Anti GBM,
 crioglobuline
 CPK,
 Mioglobina urinara
Examene imagistice
Necesare pentru diagnosticul afectiunii (cauzei) care a
dus la IRA:
 Ecografie reno- vezicala (de screening)(Nefropatie ?)
 Alte examene:
- Exemplu - TC abdomen (IRA obstructiva / pancreatita
acuta ?)
- Exemplu – EKG repetat (IMA )
Examenul de urina: sediment urinar si
proteine in IRA
Cilindri urinari in IRA
C. hematici Glomerulonefrite
Vasculite
C. leucocitari Nefrita Interstitiala

acuta
C. grasosi Sindrom nefrotic,

GN cu leziuni
minime
C. Maro murdar Necroza tubulara
acuta
Diagnosticul precoce al IRA –
biomarkeri urinari
Diferentierea intre IRA si BCR
Acute Chronic
Long
History Short (days-week)
(month-years)
Haemoglobin concentration Normal Low
Renal size (ultrasound) Normal Reduced
Renal osteodystrophy Absent Present
Peripheral neuropathy Absent Present
Acute reversible Chronic

Serum Creatinine concentration
increase irreversible
Tratamentul IRA
 trateaza complicatiile cu risc vital
 Ajusteaza dozele medicamentelor
 Evita injuria viitoare
 Mentine Presiunea arteriala
 Nefrotoxice
 Identifica cauza IRA daca este posibil
 Hipovolemia
 Toxice (medicamente, mioglobina, subst contrast etc. )
 Obstructie
 Trateaza elementele reversibile
 Hidrateaza
 Opreste medicamente incriminate
 Inlatura obstacolul
Tratamentul complicatiilor
amenintatoare de viata
 Hiperkalemia – medicatie ± HD
 Pericardita - HD
 Acidoza metabolica severa - HD
 Edem pulmonar acut - medicatie ± HD
Indicatii de Hemodializa acuta
AEIOU
 Acidoza (metabolica)
 Electroliti (hiperkalemia)
 Ingestie de medicamente/Ischemia
 Overload (fluid) (hiperhidratare)
 Uremia
Caz clinic 1
 Bărbat în vârstă de 66 ani s- a prezentat la urgenta cu
palpitatii, durere toracica de o ora. Pe EKG- supradenivelare
segment ST 4 mm in derivatiile DI , avL, V2-V3.
 La internare:
o uree serica 37 mg/dl, creatinina serica 0,7 mg/dl
o S-a efectuat coronarografie .
 Dupa 3 zile
o Biologic : uree serică 187mg/dl, creatinină 3,6mg/dl
o In evolutie diureza 1000 ml/24 de ore.
• La externare dupa 10 zile creatinina serica = 1,5 mg/dl
Care este diagnosticul pacientului?
Caz clinic 2
 Femeie in varsta de 20 ani se prezinta in Serviciul de
Urgenta pt frison, febra, varsaturi, cefalee si dureri
lombare , polakiurie, disurie, simptomatologie ce a
debutat in urma cu 12h.
 Biologic:
- Hemograma: Hb= 11,4 g % L= 15500 /mm3 ( NN=7%,
NS=61%, E 2% Ly 24%, M 6%)
-VSH= 90/123 mm , fibrinogen= 480mg/dl
- Uree serică =60 mg/dl, creatinina serică=1,5 mg/dl, e
RFG= 47 ml/min
- Ex sumar urina: densitate=1015, albumina urme ,
depozit de leucocite , cilindri leucocitari prezenti.
Caz clinic 2
 Ecografia renala: Ambii rinichi cu ax lung de 12-
12,5cm, IP=2cm, contur regulat, fara dilatatii
pielo-caliceale moderate , fara calculi
 Ce va sugereaza tabloul clinico-biologic prezentat
si ce investigatii credeti ca ar fi utile pt precizarea
dg.?
Stagiul practic 8 de Nefrologie
Sindrom nefritic, sindrom nefrotic

Sindrom nefritic si sindrom nefrotic
 Reprezinta forme clinic- biologice de manifestare a

unei nefropatii glomerulare (NG)
Etape de diagnostic
Clinic si biologic
Evolutiv acut / rapid progresiv / cronic ?
Etiologic : secundar sau primitiv (de excludere)
Histologic (prin biopsie renala) – rar disponibil

2 tipuri de edem ‘’renal’’
 Edem nefritic
- Palpebral , eventual decliv (retromaleolar), discret, instalat
brusc (‘’ peste noapte’’)
Asociat cu
- Examen urina: proteine prezente ( cu + sau ++)
- Proteinurie / 24 ore : intre 0,15 si 3,5 g
 Edem nefrotic
- Facial si decliv (membre inferioare) ± colectii in seroase =
anasarca
Asociat cu
- Examen urina: proteine prezente ( cu +++)
- Proteinurie / 24 ore peste 3,5 g / 24 ore
Sindromul nefritic - “diagnostic de etapa”
 Sindrom nefritic acut  Sindrom nefritic cronic
(GNA) (GNC)
- Edem nefritic (palpebral)
- Edeme prezente doar în
- HTA usoara/moderata puseele de acutizare
- proteinurie -- HTA este mult mai
frecventă şi severa
- Hematurie ± cilindri - proteinurie persistenta,
hematici 0,5 – 2 g/zi
- hematurie microscopica,
- injurie renala acuta (IRA), persistenta
frecvent - cilindrii granuloşi sunt mai
frecvenţi
- BCR se instalează
Sindromul nefrotic
 Proteinurie peste 3,5 g/24ore (> 2,5mg/min)
sau
mg/g
 hipoproteinemie sub 3 g/dl
 hipercolesterolemie peste 300 mg/dl.
Cu cît proteinuria este mai mare, cu atît apariţia
manifestărilor clinice ale sindromului nefrotic este mai
precoce
Hipoalbuminemia care rezultă explică
definitorii în acest sens.
Diagnostic etiologic - NG secundare
Infecţioase Boli sistemice Diverse
● bacteriene LES Sindr. Guillain- Barre
GN acuta Vasculite Boala serului
poststreptococică Sindrom Goodpasture Vaccin DTP
GN postinfecţioase Microangiopatii Medicamente
nestreptococice
● virale trombotice Toxice exogene etc.
Hepatită B
Rujeolă
Varicelă
V citomegalic
v. Epstein Barr
v. Coxackie / Echo
● parazitare
Malarie
Toxoplasmoză,
Schistosomiază
Filarioză
● alţi agenţi
Rickettsia
Fungi
SINDROM NEFROTIC
Prezentare de caz clinic
Date generale
Pacienta SM, de sex feminin, in varsta de 37 ani, din
mediul urban, se prezinta prin ambulatoriul de nefrologie
pentru urmatoarele acuze:
 Edeme palpebrale matinal
 Edeme gambiere bilateral
 Astenie fizica marcata
Comportamente: fumatoare cronica (5-6tigari/zi), neaga

consumul de alcool, consuma cafea ocazional.
Antecedente heredo-colaterale:
 Mama: Hiperetensiune arteriala si Dislipidemie mixta
Antecedente personale fiziologice:

 Menarha – 14 ani
 Nasteri: 2 (naturale)
 Avorturi: 1 (indus)
 Amenoree de 6 luni
Antecedente personale patologice:

 Infectii urinare repetate
Istoricul bolii:
Pacienta in varsta de 37 ani, fumatoare cronica, cu
antecedente heredo-colaterale pozitive pentru
hipertensiune arteriala (mama), cu infectii urinare repetate
in antecedente se prezinta in ambulatoriul de Nefrologie
cu edeme gambiere importante bilateral, edeme palpebrale
matinal si astenie fizica marcata, biologic decelandu-se
proteine in sumarul de urina si dislipidemie mixta severa.
Simptomatologia a debutata insiduos in urma cu 5
luni, pacienta fiind evaluata in Anglia dar fara documente
disponibile, la domiciliu urmand tratament cu Vessel Due
F 250USI si Devaricid.
Examen obiectiv
 Stare generala medie
 IMC=27 kg/m2 (la pacienta cu retentie hidrosalina !)
 Tegumente si mucoase normal colorate, venectazii memb. inf.
 Edeme gambiere importante, moi, lasa godeu
 MV prezent bilateral, fara raluri supraadugate
 Zgomote cardiace ritmice, AV=80 b/min, TA=110/65 mmHg,
artere periferice pulsatile
 Abdomen marit prin panicul adipos, mobil cu miscarile
respiratorii, nedureros spontan si la palpare, tranzit intestinal
prezent
 Ficat si splina in limite normale
 Rinichi nepalpabili, disurie, polakiurie
Investigatii biologice
 Hemoleucograma
Hb=15 g/dl
Nr. leucocite=8 500/mmc
Nr. Trombocite=282 000/mmc
 Biochimie
creatinina serica=0,5 mg/dl
RFG = 123 ml/min
uree serica=35 mg/dl
acid uric=4,15 mg/dl
 Echlibrul hidroelectrolitic
K seric=4,2 mEq/l - 7,5 mmol/l)
Na seric=133 mmol/l
 Probe inflamatorii
VSH=48 mm/h
Fibrinogen=477 mg/dl
Proteina C reactiva=1,61 mg/l
 Metabolismul fosfo-calcic
Ca=8 mg/dl
P=4,6 mg/dl
PTH=29 pg/ml
 Metabolism acido-bazic
HCO3=22 mEq/l
 Profil glicemic
glicemia=86 mg/dl
HbA1c=4,99%
 Profil lipidic
colesterol total=444 mg/dl
LDL colesterol=303 mg/dl
trigliceride=390 mg/dl
 Teste hepatice
GOT, GPT-valori normale
Atc antiHCV, Atg HB -negativi
 Proteine totale=4,9 g/dl
 Albumina serica =3,2 g/dl
 Coagulograma –valori normale
 Explorari imunologice
Complement seric C3=118,72 mg/dl
Complement seric C4=28,28 mg/dl
factorul reumatoid=16 UI/ml
crioglobuline – absente
celule lupice – absente
ASLO 200 u
Ig A=213 mg/dl Ig G=607 mg/dl Ig M=234 mg/dl
Profil ANA blot – Liver/Kidney (10 parametrii) – valori normale
Profil boli autoimune (18 parametrii) – valori normale
 Markeri tumorali
CA 15-3=37,21 U/ml (N=0-25 U/ml)
CA19-9=11,57 U/ml
CYFRA, CEA nu se lucreaza
 Examen sumar de urina
- densitate=1013
- hematii=0,10 mg/dl
- leucocite=absente
- proteine=100 mg/dl
- sediment rare leucocite
 Urocultura - sterila
 Proteine urinare= 5,9 g/24 h repetat 2,59 g/24 h
 Albumina urinara=2,4 g/24 h
 Exudat faringian: Stafilococ auriu - prezent, Streptococ piogen
– absent, Candida spp. – prezent.
 EKG: RS, AV=73 b/min, axa QRS +45 grade, fara modificari
ale fazei de repolarizareventriculare
 Radiografie cord - pulmon: fara leziuni active pulmonare, cord

in limitenormale
 Ecografie abdominala: ficat cu diametrul AP LS=6 cm,

diametrul PR LD=13 cm, ecostructura huperecogena, omogena,
fara procese localizate intra-hepatic, VP=10 mm, CBP=4 mm,
colecist fara calculi. RD 12,5 cm axul lung, contur regulat, IP=2
cm, fara calculi, fara dilatatii pielocaliceale. Splina 11,3 cm axul
lung, fara dilatatii venoase in hil. RS 12,1 cm axul lung, contur
regulat, IP=1,8 cm, fara dilatatii pielocaliceale, fara calculi.VU
fara modificari, fara lichid de ascita.
 Consult ORL: Nevralgie Arnold, Faringita acuta.
Recomandari: Diclofenac gel aplicatii locale. Antibiotic
 Consult ginecologic: perineu, vulva, vagin de aspect

normal, nu pierde sanga pe cale vaginala. Tuseu vaginal:
col si corp uterin de dimensiuni normale, nedureros
lamobilizare, zone anexiale suple.
Recomandari: secretie vaginala, examen citologic Babes
Papanicolau, FT3, FT4, TSH, ATPO
 Ecografie mamara: san stang cu tesut glandular bine
reprezentat in cadranul superior si extern, cu ducte la
limita vizibilitatii, fara formatiuni nodulare decelabile.
San drept cu acelasi aspect, cu ducte usor dilatate in
vecinatatea mamelonului, in cadranul supero-extern pana
la 2 mm. Nu se remarca formatiuni nodulare chistice sau
solide. Fara adenopatii axilare bilateral.
CT torace-abdomen-pelvis cu substanta de
contrast:
 Fara modificari de transparenta pulmonara, fara lichid pleural sau
adenopatii mediastinale.
 Ficat omogen, fara procese localizate. Splina ax bipolar 9 cm,

omogena. Pancreas si glande suprarenale fara modificari de
structura. Rinichi cu nefrograma omogena bilateral, dimen.
crescute renal dr., cu dilatatii pielo-caliceale dr., fara calculi
vizibili. Sinus renal dr. heterodens cu iodofilie discret neomogena,
predominant parietala la nivelul bazinetului renal dr., ce prezinta
contur neregulat, deformat partial estompat. Vena renala dr. cu
diametrul 1,7 cm cu tromb de 1,3 cm. Uter omogen. Zone fluide
nodulare 2,5 cm anexial bilateral.
 Vezica urinara indemna. Fara adenopatii sau fluid pelvi-abdominal.

Diagnostic
1. Nefropatie glomerulara cronica (In observatie nefropatie
membranoasa)
2. Sindrom nefrotic
3. Tromboza de vena renala dreapta
4. Hiperpotasemie severa
5. Hiponatremie
6. Hipocalcemie
7. Dislipidemie mixta severa
8. Insuficienta venoasa cronica a membrelor inferioare
9. Faringita acuta de etiologie mixta (bacteriana si fungica)
Diagnosticul pozitiv
1) al nefropatiei glomerulare cronice cu sindrom nefrotic
 Clinic: edeme gambiere importante (moi, lasa godeu)
 Sindrom nefrotic: proteinurie=5,9 g/24h

albumina serica=3,2 g/dl
dislipidemie mixta (colesterol total=444
mg/dl,trigliceride=390 mg/dl)
 Punctie biopsie cu examen histopatologic dg de

certitudine
Pe viitor
 Biopsie renala – diagnostic histologic (in lucru)
 PLA 2R (tipul M de receptor de fosfolipaza A2 podocitara
– marker de nefropatie membranoasa primitiva)
2) Diagnosticul pozitiv al
 Anomaliilor electrolitice – ex biologice
 Trombozei vena renala dreapta prin TC abdomen cu subst
contrast
Diagnosticul etiologic al nefropatiei glomerulare cornice cu
SN
A. Secundare
 Glomerulopatia medicamentoasa (pacienta neaga consumul

medicamentelor si substantelor care pot afecta functia renala)
 Nefropatia diabetica (valori crescute ale glicemiei si HbA1c)
 Nefropatia lupica (predomina la sexul feminin, celule lupice
prezente, markeri imunologici prezenti, sindrom inflamator, Ig
G - , manifestari extrarenale)
 Glomerulopatia asociata bolilor infectioase
 Glomerulopatia asociata unei neoplazii solide / hemopatii
maligne (ex. mielom, limfom) marker tumorali negative; ar
necesita evaluare endoscopica digestiva
B. Primitive
 Nefropatia membranoasa (debut insiduos, sindrom nefrotic impur,
complemant seric –N,tromboza de vena renala –cea mai frecventa
complicatie)
Aspect histologic
- Microscopia optică evidentiaza îngroşarea difuză a MBG la toţi glomerulii,
fără proliferare celulară semnificativă. Coloraţia prin impregnare argentică
relevă depozite argirofile (spiculi) pe versantul extern al MBG, cu aspect “în
spiţă de roată”.
- Imunofluorescenţa - depozite granulare de-a lungul MBG constituite din Ig G
şi C3
-Microscopia electronică releva depozite electron-dense subepiteliale (extra-
sau epimembranoase), pe versantul extern al MBGl, ştergerea proceselor
podocitare din vecinătatea depozitelor imune, expansionarea MBG cu
formare de spiculi.
 Glomeruloscleroza focala si segmentara (predomina la
sexul masculin, sindrom nefrotic impur, proteinurie
neselectiva, greu responsiva la tratament, complement
seric- N, Ig G- )
Aspect histologic
- Microscopia optică : unii glomeruli prezinta zone
segmentare de colaps mezangial si scleroza.
- Imunofluorescenţa: Ig M si C3 in regiunile de fibroza.
- Microscopia electronică: fuziunea proceselor
podocitare a celulelor epiteliale.
 Glomerulopatia cu leziuni minime (predomina la copii,
sindrom nefrotic pur, complemant seric –N, sindrom
inflamator, IgG-, retentie azotata rara, TA –
normala/crescuta)
Aspect histologic
- Microscopia optică evidenţiază glomeruli optic normali
sau cu uşoară hipercelularitate mezangială.
- Imunofluorescenţa este negativă, depozitele imune de Ig şi
complement fiind absente.
- Microscopia electronică relevă aglutinarea podocitelor.
Complicatiile SN
 Trombo-embolice
- Tromboza vena renala
- Tromboza venoasa profunda MI
- Tromboembolism pulmonar
 Infectii
- Faringita
- Infectii urinare
- Pneumonie
- TBC pulmonara
 In evolutie apare BCR stadiu 3 care poate progresa spre stadiul

5 (depinde de cauza, tipul histologic si de severitatea
proteinuriei)
Tratament
1. Modificarea stilului de viata:
- dieta normoproteica,
- hiposodata,
-hipolipidica,
- Evita efortul fizic sustinut
Tratament
2. Medicamentos:
- diuretic Furosemid 40 mg ½ cp/zi
- antiproteinuric: Prestarium 5 mg 1 cp/zi
-hipolipemiant si antiproteinuric Sortis 20 mg 1cp/zi
-hipolipemiant: Acizi grasi omega 3 1000 mg 3 cp/zi
- antibiotic : Biseptol 1 cp la 12 ore, 7 zile
- antifungic: Fluconazol 150 mg 1cp/zi
- corectia hiperpotasemiei: Glucoza 10 % 500 ml fl I,
tamponata cu 12 U.I ActRapid + Glucoza 33% fiola 1
- antiagregant plachetar : Aspenter 75 mg 1 cp/zi
- venotonic: Detralex 1 cp x 2/zi si
- corectia hipocalcemiei: Calciu lactic 500 mg 1 cp x 2/zi
 Tratament imunosupresor in functie de aspectul
histologic si riscul evolutive (spre BCR)
Riscul de progresie a NM spre BCR poate fi apreciat prin monitorizare timp de 6
luni a proteinuriei şi funcţiei renale, cu încadrarea pacienţilor în 3 grupe
prognostice:
Risc evolutiv scăzut Risc evolutiv mediu Risc evolutiv mare
Funcţie renală normală Funcţie renală normală – 6 luni Bărbat > 50 ani
Proteinuria < 4 g/zi Proteinurie 4 - 8 g/zi Funcţie renală anormală – 6 luni
Proteinurie > 4 g/zi > 1 an
Leziuni interstiţiale la biopsia
renala
 Pacienţii cu NM cu risc scăzut de evoluţie spre BCR
vor urma tratamentul nespecific şi se va monitoriza
timp de 6 luni proteinuria şi eRFG.
 La pacienţii cu NM cu risc mediu sau mare de evolutie
spre BCR asocierea de corticoizi cu agenţi
alkilanţi previne sau intârzie evoluţia spre
BCR în stadiul 5 .
 Schema (regimul) Ponticelli utilizeaza CS alternativ cu agenţi
alkilanţi timp de 6 luni, la pacientii cu NM cu risc mediu de
evoluţie spre BCR [3,11]:
● Lunile 1, 3, 5:
Metil-prednisolon 1 g i.v./zi, 3 zile consecutiv, apoi
Prednison oral, 0,5 mg/kgcrp/zi, 27 de zile.
● Lunile 2,4,6:
Ciclofosfamida 1,5-2,5 mg/kgcorp/zi, po., 30 de zile
sau
Clorambucil 0,1 - 0,2 mg/kgcorp/zi, 30 de zile (rar folosit
datorită efectelor secundare).
 Tratamentul patogenic
 În NM corticoterapia singură nu induce remisiunea
bolii şi nu previne evoluţia spre BCR [7].
 Iniţierea terapiei imunosupresoare poate să nu fie
necesară la diagnosticarea NM, datorită numărului
ridicat de pacienţi care pot prezenta remisiune
spontană, fiind necesară o perioadă de monitorizare a
proteinuriei şi funcţiei renale (eRFG) de 6 luni.
Sub tratament medicamentos evolutia a fost favorabila,
cu reducerea edemelor gambiere, diureza=2000 – 3000
ml/24 h, iar biologic scaderea proteinuriei de la 5,9 g/dl
la 2,59 g/dl, creatinina serica=0,55 mg/dl, eRFG=120
ml/min.
 Evoluţia naturală a NM este variabilă:
- remisiune spontană (25% - 40%)
- apariţia BCR (20% - 30%).
 Prognosticul pe termen lung depinde de severitatea
şi persistenţa proteinuriei. După 20 de ani:
- o treime pacienti – RC
- o treime prezintă nivele variabile ale proteinuriei şi
ale eRFG şi
- o treime sunt în stadiul 5 de BCR
Disciplina de Medicina interna – Nefrologie UMF Craiova
 Scăderea ratei filtrarii glomerulare (RFG) sub 60 ml/min/1.73m2, cu
durata ≥ 3 luni;
sau
 Afectare renală cu o durată ≥ 3 luni evidentiată prin una sau mai
multe din urmatoarele:
● anomalii ale examenului de urină: proteinurie, hematurie, cilindrurie, leucociturie;

● anomalii ale analizelor de sange: retentie azotata, diselectrolitemie, acidoză
metabolică;
● anomalii ale investigatiilor imagistice;
● leziuni morfopatologice renale evidentiate prin biopsie renală

(mL/min/1.73m2)

BCR 4  severa a RFG 15-29

❑ Scenariul nr. 1:
- Afectiune renala (nefropatie) cronica (ex. Nefropatie diabetica/
nefropatie hipertensiva / nefropatie glomerulara cronica / pielonefrita
cronica, boala polichistica renala etc.) diagnosticata de o perioada de
timp (de obicei ani)= ’’NEFROPATIA de baza‘’ urmata de
- 2 valori ale eRFG < 60 ml/min intr-o perioada de cel putin 3 luni intre
ele = BCR (obligatoriu trebuie precizat stadiul !)
- De retinut: Situatie destul de rar intalnita, de multe ori pacientul fiind

oligosimptomatic /asimptomatic si indrumat tardiv la nefrolog
❑ Scenariul nr. 2:
- Retentie azotata (creatinina serica si uree serica cu valori mai mari
decat limita superioara a normalului) persistenta peste 3 luni, cu RFG
persistenta (mai mult de 3 luni) sub 60ml/min = BCR (obligatoriu
trebuie precizat stadiul !)
- Si in aceasta situatie este important diagnosticul ‘’’retrospectiv’’ al
nefropatiei de baza:
- uneori evidenta – Boala polichistica renala
- frecvent greu de precizat, mai ales daca indrumarea la nefrolog se
face tardiv, in stadiul 5 al BCR, cu aspect imagistic de rinichi
subdimensionati si istoric nefrologic neconcludent
❑ Presupune 2 consultații la ≥3 luni interval:
❖2 determinări creatinină serică si estimarea RFG (eRFG)

Este BCR daca ambele valori ale eRFG <60mL/min
❖2 determinări ale albuminei urinare și creatininei urinare în urina

spontan emisă
Este BCR (vezi definitia ! ) daca ambele valori ale raportului
albumnina urinara / creatinina urinara > 30 mg/g (RAC >30mg/g)
◦ De retinut : NU se recomanda folosirea diagnosticului de BCR

decat daca RFG < 60 ml/min cel putin 3 luni
❑ BCR are 3 stadii
◦ Stadiul 3 al BCR (RFG 30-59 ml / min)
◦ Stadiul 4 al BCR (RFG 15 – 29 ml/min)
◦ Stadiul 5 al BCR (RFG sub 15 ml/min SAU dializa)
❑ functia renala (creatinina serica si evident RFG) se mentine relativ
constanta cel putin 3 luni
❑ In BCR orice crestere a creatininei serice >0,3 mg / dl in 48 de ore este
IRA (vezi definitia), in acest caz suprapusa pe BCR = BCR acutizata
Cele mai frecvente cauze ale BCR in stadiul 5:
◦ Nefropatia (boala renala ) diabetica 49%
◦ Nefropatia hipertensiva 27 %
1. Diabet zaharat
2. HTA
3. Boli structurale ale rinichiului (GN, nefropatii interstitiale, nefropatii
vasculare etc),
4. Litiază renală (prin pielonefrita cronica), hipertrofie de prostata (prin
nefropatie de reflux)
5. Boli sistemice (lupus eritematos sistemic)
6. Istoric familial pozitiv (rude de gradul I cu nefropatii sau sub tratament
substitutiv renal)
7. IRA în antecendete
8. Hematurie sau proteinurie descoperite întâmplător
9. >50 ani
10. Boli cardio-vasculare (AP, IM, AVC, BVP)
 ureea serica
 creatinina serica şi estimarea ratei de filtrare glomerulară
(RFG); permite stadializarea BCR
 raportul albumină/creatinină sau a raportul proteine/creatinină sau
proteinuria/24 ore (in ordine descrescatoare a sensibilitatii
metodei) într-o probă de urină randomizată ;
 examenul sedimentului urinar (leucocituria, hematuria, cilindruria);
 glicemia; HbA1 C
 măsurarea tensiunii arteriale;
 înălţime, greutate cu calcularea indicelui de masă corporală (IMC)
 ecografia renala
 Am examinat pacientul D.N., de sex masculin, in varsta de 70 ani,
pensionar, din mediul rural.
 Pacientul s-a internat in data de 07.05.2019 prin Ambulatoriul de
Nefrologie pentru:
- edeme gambiere bilateral
- ameteli
- astenie fizica marcata
Din AHC retinem:
- mama: Diabet zaharat tip 2, HTA.
- tatal: HTA.
Din APP retinem:
● Diabet zaharat tip 2 (din 2001) insulinonecesitant in stadiul de complicatii cronice majore.
- Retinopatie diabetica neproliferativa.
- Neuropatie diabetica periferica senzitivo - motorie.
- Arteriopatie diabetica obliteranta membrele inferioare.
- Boala coronariana ischemica (infarct miocardic acut cu Dublu by-pass aorto-coronarian -2010).
● HTA primara gradul 3 cu risc cardiovascular foarte inalt (2000).

● Insuficienta cardiaca cronica clasa III NYHA.
● AVC ischemic (2016)
● Boala cronica de rinichi diabetica stadiul 3B (2015).
● Dislipidemie mixta moderata.

● Adenom de prostata.
➢ Pacient in varsta de 70 ani, fost fumator, este cunoscut cu Diabet zaharat
tip 2 din 2001, insulinonecesitant de aproximativ 4 ani, in stadiul de
complicatii cronice majore micro- si macrovasculare, cu multipla patologie
cardio-vasculara pentru care urmeaza tratament de specialitate in
ambulatoriu, cu Boala cronica de rinichi diabetica din 2015 (cu valori ale
creatininei serice = 1,8 mg/dl in aprilie si 2 mg/dl in octombrie, cu RFG =
38 ml/min , respectiv 34 ml/min),
➢ se prezinta actual acuzand dispnee de efort , ameteli si astenie fizica
marcata si prezentand edeme gambiere bilateral
➢ Simptomatologia a debutat in urma cu o luna si s-a accentuat progresiv.
 Stare generala medie, constient, cooperant, afebril.
 Facies cu pometi eritrozici, tegumente palide, usor deshidratate, reci la
extremitati, echimoze periombilicale, la locul de injectare al insulinei, hiperkeratoza

plantara, mucosae usor deshidratate.
 Unghii mate, ingrosate, cu striuri galbene, friabile.
 Tesut conjunctiv- adipos bine reprezentat, cu distributie predominant
abdominala, edeme gambiere moderate bilateral, albe, moi, ce lasa

godeu.
 Pulmonar: MV prezent bilateral, raluri subcrepitante la bazele pulmonare
 Cord cu zgomote cardiace ritmice, TA= 125/70 mmHg, AV= 87 b/min, artere
pedioase si tibiale posterioare nepulsatile bilateral.
 Abdomen moale, elastic, marit de volum prin panicul adipos, mobil cu miscarile
respiratorii, nedureros spontan sau la palpare, TI incetinit (1 scaun

la 2-3 zile, de aspect normal).
 Ficat cu marginea inferioara la rebordul costal, splina nepalpabila.
 Rinichi nepalpabili, manevra Giordano negativa bilateral, nicturie.
 OTS. Dureri si parestezii la nivelul membrelor inferioare. Sensibilitatea tactila,
termica, dureroasa diminuata. ROT diminuate bilateral.

 TA sistolica pe parcursul internarii a oscilat intre valori de
165 – 90 mmHg. TA la internare in clinostatism= 165/90 mmHg,
TA in ortostatism= 140/80 mmHg.
 AV a oscilat intre 81-87 b/min;
 Diureza= 1500-2000 ml/24h;
 Greutate= 80-78 kg. IMC nu fost calculat datorita edemelor gambiere.
 Temperatura= 36,5-36,8 grade Celsius;
 Frecventa respiratorie= 18/ min
 Nr scaune – 1 la 2 zile
 Hemograma :
- Hb=11,82 g/dl, CHEM ↓, VEM= N. (anemie)
- Leucocite=8730/ mm3,
- Trombocite=245000/mm3.
 uree= 103 mg/dl, creatinina= 1,96 mg/dl, eRFG=34 ml/min/1,73mp. = retentie
azotata
 Sindrom inflamator: VSH= 64 mm/h. Fibrinogen=745 mg/dl;
 Acid uric= 5,52 mg/dl, GOT=22U/L, GPT=21U/L.
 Glicemii: 242-227-98-293-90 mg/dl, HbA1C= 8,87%.
 Colesterol= 138mg/dl, HDL-colesterol=27,06 mg/dl, LDL-colesterol= 50,74

mg/dl, Trigliceride= 301 mg/dl.
 Feritina = 26 ng/ml (deficit de fier de depozit = anemie feripriva)
 INR= 1,19, APTT= 42,3 s.
 Rezerva alcalina=18 mEq/l. (acidoza)
 Metabolism fosfo calcic:

- Calciu seric= 7,5 mg/dl, = hipocalcemie
- Fosfor seric= 3,7mg/dl,
- iPTH = 126,1 pg/ml; = Hiperparatiroidism secundar BCR
 Ionograma serica:
-Natriu seric= 137 - 138 mg/dl,
- Potasiu seric= 5,5 – 4,7 mg/dl;
 Proteinurie/24h= 2,51 g/24h;
 Albumina serica= 3,5 g/dl;
 Urocultura negativa;
 Examen sumar de urina:
▪ pH 6, D=1010,
▪ nitriti negativi,
▪ proteine +++ (500 mg/dl)
▪ glucoza 1000 mg/dl,
▪ corpi cetonici negativi,
▪ Sediment cu rare leucocite
 EKG: RS, AV=84b/min, ax QRS la 0 grade, unde T inalte in V2-V6.
 Ecografie abdominala:
Ficat cu diametrul AP-LS=6,5 cm, diametrul prerenal LD= 15 cm, ecostructura
reflectogena, cu atenuare posterioara.
CBP, VP calibru normal.
Colecist fara calculi.
RD normodimensionat (11 cm in axul lung), fara dilatatii pielo-caliceale, fara calculi.
RS cu acelasi aspect ca RD
Splina 10 cm in axul lung, fara dilatatii venoase in hil
VU in repletie.
Prostata 4,4/4 cm cu sant median sters,
Fara lichid de ascita in cavitatea peritoneala.
 Radiografie pulmonara: nimic activ pleuro-pulmonar, cord cu VS
crescut.
 Examen oftalmologic si fund de ochi:FOAO: Retinopatie diabetica
incipienta forma medie
 Consult Urologie: Ecografie: Rinichi normodimensionati, fara UHN,

fara calculi. Prostata 4,4 / 4 cm cu sant median sters. Dg: Adenom al
prostatei de volum mediu. Vezica hiperactiva secundara. Incontinenta
urinara. Recomandari: Tratament cu Fokusin 0,4 mg 1 cp pe zi, Vesicare
10 mg 1 cp pe zi, reevaluare urologica prin ambulatoriu.
 Consult Diabet zaharat, nutritie si boli metabolice: Glicemii=
242-227-98-293-90 mg/dl. Pacient in tratament ambulatoriu cu
Siofor 1000 mg ½ cp pe zi, Reneos 2 mg 3 cp pe zi, Toujeo 30
UI la ora 21:30, Sotagliflozin 200 mg 2 cp pe zi. Acesta este
inclus intr-un studiu clinic pentru testarea medicamentului
Sotagliflozin. Dg: Diabet zaharat tip 2 insulinonecesitant
dezechilibrat in stadiul de complicatii cronice majore.
Recomandari: se indruma spre echipa de studiu in vederea
ajustarii schemei terapeutice pentru imbunatatirea controlului
glicemic.
 Asmai fi avut nevoie de:
● Examen cardiologic cu ecografie cardiaca.
● ± Coronarografie
● PSA si eventual Biopsie prostatica
● Ecografie Doppler membre inferioare.
Pe baza anamnezei, a tabloului clinic și a datelor paraclinice
prezentate s-au formulat urmatoarele diagnostice:
 Diabet zaharat tip 2 insulinonecesitant dezechilibrat in stadiul de

complicatii cronice majore
▪ Retinopatie diabetica neproliferativa forma medie
▪ Neuropatie diabetica periferica senzitivo - motorie
▪ Neuropatie diabetica vegetativa cu manifestari cardio-vasculare
(hipotensiune ortostatica) si genito-urinare(vezica hiperactiva)
▪ Arteriopatie diabetica obliteranta membrele inferioare
▪ Boala cronica de rinichi diabetica stadiul 3 B
 Anemie secundara
 Hiperparatiroidism secundar renal
 Hipocalcemie
 Acidoza metabolica
 HTA primara gradul 3 cu risc cardiovascular foarte inalt
 Insuficienta cardiaca cronica clasa III NYHA
 Dublu by-pass aorto-coronarian
 AVC ischemic in antecedente
 Hipertrigliceridemie
 Hepatosteatoza
 Adenom de prostata
 Hiperpotasemie remisa terapeutic
 Onicomicoza
 Diabet zaharat tip 2 insulinonecesitant – istoricul familial de diabet zaharat tip 2
(mama), istoricul pacientului de DZ diagnosticat la varsta de 51 ani, initial tratat cu dieta si
antidiabetice orale, ulterior necesitand tratament cu insulina pentru imbunatatirea controlului
glicemic, cu evolutie progresiva spre complicatii micro si macrovasculare.
 Retinopatie diabetica neproliferativa incipienta – examenul fund de ochi.
 Neuropatie diabetica periferica senzitivo-motorie – prezenta durerilor si paresteziilor la
nivelul membrelor inferioare, teste de sensibilitate diminuate, ROT diminuate bilateral.

 BCR DIABETICA
– retentie azotata : uree= 103 mg/dl, creatinina= 1,96 mg/dl, RFG = 38 ml/min cunoscuta
de aproximativ 4 ani.
– prezenta diabetului zaharat de 18 ani, dezechilibrat (HbA1c= 8.8%), retinopatiei diabetice.
 Neuropatie diabetica vegetativa cu manifestari cardio-vasculare - diferenta de 25
mmHg intre TAs masurata in clinostatism si cea in ortostatism, prezenta ametelilor la trecerea
din clino in ortostatism. Prezenta incontinentei urinare sustine diagnosticul de neuropatie
diabetica vegetativa cu manifestari genito-urinare.
 Arteriopatie diabetica obliteranta a membrelor inferioare – tegumentele palide, cu
temperatura scazuta si pilozitate absenta la nivelul gambelor, pe absenta pulsului periferic, pe
modificarile distrofice ale unghiilor. Mi-ar fi fost necesara o ecografie Doppler a membrelor
inferioare pentru evidentierea stenozelor arteriale.
 HTA primara gradul 3 – istoricul pacientului de HTA complicate cu insuficienta cardiaca
cronica clasa III NYHA, pe aspectul radiologic care evidentiaza cord cu VS marit.
Al BCR:
- cu IRA: Se exclude diagnosticul de IRA, deoarece pacientul se cunoaste de 4 ani cu valori
crescute ale retentiei azotate, cuprinse intre 1,8 - 2,3 mg/dl.
Al BOLII RENALE diabetice:
- se face cu orice altă nefropatie, primitivă sau secundară, al căror diagnostic este facilitat de
contextul clinic: nefropatie hipertensiva - pacient hipertensiv, nefropatie glomerulara -
proteinurie de rang nefrotic.
Argumente pentru boala renală non – diabetică:
- debutul proteinuriei < 10 ani sau > 20 ani de la diagnosticul diabetului zaharat tip 1;
- debutul acut al afectării renale;
- rata de filtrare glomerulară normală sau ↓ în momentul apariţiei microalbuminuriei;
- cantitate mare de albumină în urină de la debut;
- cantitate mare de globuline în urină;
- în diabetul zaharat tip 1: absenţa retinopatiei diabetice;
- sediment urinar activ, cu hematii şi cilindri celulari;
- evidenţe clinice sau biochimice ale unei afecţiuni sistemice.
Al diabetului zaharat tip 2 insulinonecesitant:
- Diabet zaharat tip 1:
- absenta obezitatii, debut - varsta tanara, rapid /supraacut al simptomelor;
- semnul cardinal evocator de deficit de insulina: ↓G, dar apetit pastrat, poliurie-polidipsie
intense
- tablou clinic si biologic de cetoza
- autoatc: antiinsulinici, antidecarboxilaza acidului glutamic.
- LADA (Diabet autoimun lent al adultului): debut la varsta medie (>40 ani), simptomatologie
asemanatoare tipului 2, initial echilibrat prin dieta cu/fara antidiabetice orale, ulterior survenind
insulinorezistenta. Sunt prezenti anticorpii antipancreatici, peptidul C si insulinemia bazala sunt
scazute, predispozitia genetica este absenta.
- Diabet genetic (MODY): diabet noncetozic, varsta la diagnostic < 25 ani, ereditate familiala.
- Diabet endocrin: - acromegalie, Sdr. Cushing, feocromocitom, tirotoxicoza, Boala Conn.
- Diabet iatrogen: indus de glucocorticoizi, diuretice tiazidice si de ansa.
- In afectiunile pancreasului exocrin: pancreatite, traumatisme pancreatice, neoplasm de
pancreas, etc.
- Diabet insipid: poliurie importanta (chiar pana la 10-20L), urina diluata, polidipsie.
- Hemocromatoza: dozare Fe seric (crescut) si a transferinei cu determinarea coeficientului
de saturatie (crescut), mutatia genei HFE, feritina crescuta, hepatosplenomegalie.
- IRA in faza de poliurie compensatorie.
- Dipsomania.
Al HTA primare se face cu HTA secundara:
- Boala renala parenchimatoasa: - boala polichistica: prezenta in urina de eritrocite,
proteine, leucocite, creatinina cu valori crescute;
- HTA renovasculara: - Eco abd/renala releva diferenta intre diametrele rinichilor > 1,5 cm
(in mai mult de 60% din cazuri). Adesea stenoze de artere renale vizibile la eco-Doppler.
- Feocromocitomul: - metanefrine plasmatice libere, metanefrine fractionate urinare, CA
urinare mult crescute. HTA are character stabil sau paroxistic (cefalee, transpiratii,
palpitatii, paloare tegumentara)
- Aldosteronismul primar: K↓, Renina ↓ si aldosteron ↑,TA ↑ rezistente la tratament +
adenom de obicei suprarenalian (decelat imagistic).
- Sindromul Cushing: - aspect caracteristic al pacientului ( obezitate localizata la nivelul
fetei si abdomenului). Cortizol ur./24h > 110 mmol/L (40 ug), glicemie ↑, dislipidemie,
sindrom metabolic, osteoporoza.
- Coarctatia de aorta: - HTA rara, debut la varsta tanara.
- HTA indusa de medicamente: corticosteroizi, AINS, cocaina, eritropoietina,
ciclosporina, tacrolimus, etc.
 Evolutia starii generale a pacientului pe perioada internarii a fost una
stationara, datorita valorilor necontrolate ale glicemiei, ale TA ce a oscilat
intre valori de 165- 90 mmHg,
Prognosticul pe termen scurt in cazul pacientului examinat este unul usor
favorabil, insa cel pe termen lung este nefavorabil, avand in vedere
complicatiilor majore ale diabetului zaharat, atat micro cat si macrovasculare,
cu risc de repetare a AVC ischemic, de AIT, IMA, ischemie acuta a membrelor
inferioare, progresia bolii oculare si cecitate, in absenta unui control glicemic
optim si respective progresia BCR spre stadiul 5 , cu necesitatea terapiei
dialitice
Ale BCR:
- progresia BCR spre stadiul 5 – TSFR (hemodializa/ dializa peritoneala);
- complicatii cardiovasculare (ateroscleroza, repetarea AVC, agravarea IC,
pericardita, aritmii cardiace);
- complicatii digestive, hematologice, infectioase, cutanate si neuro-psihice;
- ale medicatiei (diselectrolitemii, hipotensiune arteriala);
Ale DZ
- Acute: Cetoacidoza diabetica. Coma diabetica hiperosmolara. Acidoza lactica. Coma
hipoglicemica.
- Cronice:
➢ Microvasculare: Evolutia spre RD proliferativa - edem macular, hemoragie retiniana,
dezlipire de retina, cecitate. NDPSM – ulcere neuropate, amputatii. NDV- hipotensiune
ortostatica, risc de cadere, traumatisme, tulburari gastro-intestinale, uropatie diabetica,
retentie cronica de urina, sondare permanenta, infectii urinare recidivante, progresia bolii
renale.
➢ Macrovasculare: Boala coronariana - IMA, ischemie miocardica silentioasa.
Boala cerebro-vasculara – repetarea AVC ischemic, AIT.
ADOMI – ischemie acuta a membrelor inferioare, gangrena,
amputatii.
➢ Osteoartropatia diabeticului.
➢ Complicatii infectioase: genito-urinare (cistita, pielonefrita acuta, v vulvovaginita,
balanopostita), cutanate, ale tesutului celular subcutanat, respiratorii, dentare.
Optimizarea stilului de viata:
▪ Dieta hipoproteica cu 0,8 g proteine/kgc/zi, cu 200 g HC in 5 mese pe zi, cu
evitarea dulciurilor rafinate si concentrate, a fructelor cu continut bogat in HC:
struguri, banane, fructe confiate, etc, hipolipidica, hiposodată 3 g sare /zi.
▪ Aport lichidian : diureza + 500ml/24h
▪ Exercitiu fizic regulat cu intensitate adaptata capacitatii de efort a pacientului,
tinand cont de patologia cardio-vasculara asociata.
 Antihipertensiv
▪ Furosemid 40 mg- ½ cp/zi
▪ Zomen 30 mg ½ cp/zi
▪ Carvedilol 6,25 mg - 2 cp/zi
 Antiagregant plachetar : Trombex 75 mg – 1 cp/zi
 Protector vascular: Vessel Due F – 2 cp/zi
 Arteriodilatator: Pentoxifilin 400 mg – 2 cp/zi
 Hipolipemiant:
▪ Lipantil Nano 145 mg – 1 cp/zi
▪ Sortis 20 mg 1 cp/zi
 Corectia hipocalcemiei: Calciu lactic –500 mg 2 cp/zi
 Corectia HPTH: Alfa D 3 de 0,25 mcg - 1 cp/zi
 Antianemic : Venofer 100 mg 1 fiola /saptamana, pana la corecta feritinei; Acid Folic- 1 cp/zi
 Corectia acidozei metabolice: Bicarbonat de sodiu- 1 lingurita dizolvata in apa
 Tratament antidiabetic ajustat in functie de glicemii.
 Cazul acestui pacient este unul clasic de diabet zaharat tip 2 cu
evolutie progresiva spre complicatii cronice micro si macrovasculare
majore in absenta unui control glicemic optim.
Pacientul cu Boală cronică de rinichi

stadiul 5 tratată prin Hemodializă
(mL/min/1.73m2)


Tratamentul BCR
Obiective :
 încetinirea ratei de progresie a BCR;
 profilaxia / terapia complicaţiilor;
 pregătirea pacientului pentru terapia de substituţie a
funcţiilor renale (hemodializă, dializă peritoneală sau
transplant renal).
● Terapia conservatoare:
- Modificarea stilului de viata (dieta hipoproteica ,
reducerea activitatii fizice)
- tratamentul diverselor complicaţii ale BCR:
- corectarea anemiei,
- controlul valorilor TA,
- tratamentul tulburarilor metabolismului mineral
(fosfo-calcic)
- - - corectia acidozei metabolice
● terapia de substituţie temporară a funcţiilor

renale:
hemodializa temporară – in BCR stadiul 4 sau 5 în situaţia
unei acutizări de cauză extrarenală sau renală (intervenţii
chirurgicale, insuficienţă cardiacă refractară,
hiperpotasemie severă etc) care nu răspunde la mijloace
terapeutice conservatoare;
 terapia de substituţie permanentă a funcţiilor

renale in BCR stadiul 5 – 3 metode:
 hemodializă
 dializă peritoneală
 transplant renal
 Hyperkalemia
 Metabolic acidosis
 Fluid overload (recurrent CHF admissions)
 Uremic pericarditis (rub)
 Other non specific uremic symptoms: anorexia
and nausea, impaired nutritional status,
increased sleepiness, and decreased energy
level, attentiveness, and cognitive tasking, …
Dialysis Options
Dialysis

Cycler (CCPD)
Principle of Hemodialysis
Vein
Artery
Currently, patients on hemodialysis typically dialyze 3 to 4 hours, 3 times a week

usually in an outpatient dialysis center. They need to have a permanent vascular
access, optimally an AV fistula.
Dialyzer
Hemodialysis Filter (Dialyzer)
Hemodialysis Vascular Access
Polytetrafluoroethylene
Fistula arterio venoasa - posibilități de
localizare
Crearea unei fistule
Fistula Arteriovenoasă (FAV)
Anatomia fistulei AV
Motivele internarii si istoric
 Pacient în vârstă de 67 de ani, cunoscut
hipertensiv de 10 ani (TA sistolica maxima 200
mmHg), se prezintă în UPU pentru:
 Inapetență
 Greață
 Amețeli
 Analize de laborator în urgenta:
 Creatinină = 7,7mg/dl
 Uree = 258mg/dl
 Hb = 9,2g/dl
 K = 5,3 mEq/l
Ecografie abdominala
Subdimensionati
- Ambii rinichi cu ax lung aprox 9cm, IP redus cu

ștergerea diferențerii cortico-medulare, cu prezența
de calculi de dimensiuni reduse (2-3 mm),
neobstructivi.
- Vezica urinara fara modificari.
Bilant biologic la internare
 Creatinina serica= 8,1mg/dl
Retentie azotata
 Uree serica= 392mg/dl
 RFG = 6 ml/min
 Hb = 9,3g/dl (anemie) Feritina = 50 ng/ml (feripriva)
 Rezerva alcalina (bicarbonat seric) = 18 mmol/l acidoza
 Calciu seric 7,8 mg/dl (hipocalcemie)
 fosfor seric 6,5 mg/dl (hiperfosfatemie)
 Ionograma serica: Na = 136 mEq/l; potasiu = 7,5 mEq/l
 Atg HBs – absent
 Atc anti-HCV – absenți
Examen sumar de urina
 Urocultura negativa
 Proteinurie / 24 ore = 0,7 g
 Test Addis: Hematii = 0, Leucocite = 0
 Ex sumar urină:
- pH = 5,8 , densitate 1009 (subizostenurie)
- proteine + (proteinurie)
- glucoză absentă,
- Sediment cu celule epiteliale prezente, hematii
absente,
Diagnostic?
Injurie renală sau Boală cronică de

acută rinichi
Diagnostic
Injurie renală Boală cronică de

acută rinichi
HTA de 10 ani
Anemie
Hiperfosfatemie
Hipocalcemie
Ecografic rinichi mici
Nefropatia de baza ?
 Nefropatie glomerulara cronica ( cu HTA secundara)
 Nefropatie interstitiala cronica ?
 Boala polichistica renala (cu HTA secundara) ?
 Nefropatie hipertensiva ?
Nefropatia de baza
 Nefropatie interstitiala cronica
 Boala polichistica renala (cu HTA secundara)
 Nefropatie hipertensiva
Tratament
 Dieta hipoproteica (0,8 g proteine/kgc/zi)
 Medicamentos
- Furosemid 40 mg ½ cp / zi
- Metoprolol 50 mg 1 cp/zi
- Bicarbonat de sodiu 8,4 % 50 ml in 500 ml solutie
glucoza 5%
- Venofer 100 mg 1 fiola /saptamana
- Acid folic 5 mg 1 cp / zi
- Dicarbocalm (carbonat de calciu) 500 mg 6 cp /zi
Tratament substitutiv renal ?
 Hiperpotasemie > 6,5 mEq/l
 Acidoza
 Hipervolemie (insuficienta cardiaca refractara)
 Pericardita uremica
 Alte simptome nespecifice de uremie:
- denutritie,
- sindrom hemoragipar,
- encefalopatie / coma uremica
Tratament substitutiv renal
 Inițierea Hemodializă
 Acces vscular?
 Montare cateter venos central temporar

Sedintele de hemodializa in BCR
stadiul 5
 Sedinta de hemodializa in BCR stadiul 5 primele 2 sedinte
de 2,5 ore, apoi de 4 ore
 3 sedinte / saptamana ( adica luni – miercuri – vineri sau

marti – joi – sambata)
 Efectueaza 6 ședințe de Hemodializă în Centrul de Dializă
al SCJUC, pacientul se externează
 Recomandaări:
 Dietă hiposodată, hiperproteică (1,2g proteine/kgc/zi)
 Tratament cu Amlodipină 5 mg 1cp/zi, Acid acetilsalicilic
100mg 1cp/zi, NeoRecormon 5000 1f/săptămână
 Continuă terapia de substituție a funcției renale prin
Hemodiliză, 3 ședințe/săptămână
 Efectuarea fistulei arterio-venoase
Stagiu practic 11 Nefrologie
Dializa peritoneala (DP)

(mL/min/1.73m2)

5 Stadiul terminal < 15 sau dializa (HD sau DP)

• Hyperkalemia
• Metabolic acidosis
• Fluid overload (recurrent CHF admissions)
• Uremic pericarditis (rub)
• Other non specific uremic symptoms: anorexia
and nausea, impaired nutritional status,
increased sleepiness, and decreased energy
level, attentiveness, and cognitive tasking, …
Dialysis Options
Dialysis

Cycler (CCPD)
Principle of Peritoneal Dialysis
PD Treatment
• Abdominal cavity is lined by a vascular peritoneal membrane which acts as a semi-

permeable membrane
• Diffusion of solutes (urea, creatinine, …) from blood into the dialysate contained in
the abdominal cavity
• Removal of excess water (ultrafiltration) due to osmotic gradient generated by glucose
in dialysate
Dializa peritoneala
2 tipuri DP
• Dializa peritoneala continua ambulatorie (DPCA)
- Metoda de dializa la domiciliu, mai simpla si mai ieftina ca HD
- 4 schimburi /zi cu solutie de DP (contine electroliti, substante tampon si agenti
osmotici), zilnic
• Dializa peritoneala automata

Solutia de DPCA
Contine:
▪ Electroliti
- Na 130 -141 mmol/l
- K 0-2 mmol/l
- Mg 0,25 -0,75 mmol/l
- Ca 1,25 – 1,75 mmol/l
▪ Solutie tampon (combate acidoza metabolica) poate fi lactat sau
bicarbonat (tampon fiziologic)
▪ Agenti osmotici (creeaza gradientul osmotic necersar ultrafiltrarii - UF)
- Glucoza (cel mai utilizat) in concentratie de 1,5 g/dl, 2,5 g/dl sau 4,25 g/dl (cu cat
concentratia este mai mare, creste UF)
- Aminoacizi (la DZ pentru evitarea glucozei, la cei cu malnutritie proteica)
- Icodextrina (polimer de glucoza) la cei cu insuficienta de ultrafiltrare
Motivele internarii si istoric
 Pacient în vârstă de 77 de ani, cunoscut diabet
zaharat de 20 de ani, actual cu necesar de
insulina, hipertensiv de 10 ani (TA sistolica
maxima 200 mmHg), se prezintă în UPU pentru:
 Dezorientare temporo spatiala
 Astenie fizica
 Analize de laborator în urgenta:
 Creatinină = 8 mg/dl
 Uree = 238 mg/dl
 Hb = 10,2g/dl
 K = 7,3 mEq/l
Ecografie abdominala
normodimensionati
- Ambii rinichi cu ax lung aprox 10,8 cm, IP = 2 cm cu ștergerea

diferențerii cortico-medulare, cu prezența de calculi de dimensiuni
reduse (2-3 mm), neobstructivi.
- Vezica urinara fara modificari.
Bilant biologic la internare
 Creatinina serica= 8 mg/dl
Retentie
 Uree serica= 238 mg/dl
azotata
 RFG = 4 ml/min
 Hb = 10,3g/dl (anemie) Feritina = 80 ng/ml (feripriva)
 Rezerva alcalina (bicarbonat seric) = 16 mmol/l acidoza
 Calciu seric 7 mg/dl (hipocalcemie)
 fosfor seric 5,5 mg/dl (hiperfosfatemie)
 Ionograma serica: Na = 138 mEq/l; potasiu = 7,3 mEq/l
 Atg HBs – absent
 Atc anti-HCV – absenți
Examen sumar de urina
 Urocultura negativa
 Proteinurie / 24 ore = 1,7 g
 Test Addis: Hematii = 0, Leucocite = 0
 Ex sumar urină:
- pH = 5,8 , densitate 1007 (subizostenurie)
- proteine ++ (proteinurie)
- glucoză absentă,
- Sediment cu celule epiteliale prezente, hematii
absente,
Examen fund de ochi
 Hemoragii si exudate retiniene (retinopatie diabetica)
Diagnostic diferential?
Injurie renală sau Boală cronică

acută de rinichi
Diagnostic
Injurie renală Boală cronică

acută de rinichi
DZ de 20 ani cu retinopatie DZ
HTA de 10 ani
Anemie
Hiperfosfatemie
Hipocalcemie
Ecografic rinichi normodimensionati !
Nefropatia de baza ?
 Nefropatie glomerulara cronica ( cu HTA
secundara)
 Nefropatie interstitiala cronica ?
 Boala polichistica renala (cu HTA secundara) ?
 Nefropatie hipertensiva ?
 Nefropatie diabetica ?
Nefropatia de baza
 Nefropatie interstitiala cronica
 Boala polichistica renala (cu HTA secundara)
 Nefropatie hipertensiva
 Nefropatie diabetica (are concomitent retinopatie !)
Tratament
 Dieta hipoproteica (0,8 g proteine/kgc/zi)
 Medicamentos
- Furosemid 40 mg ½ cp / zi
- Metoprolol 50 mg 1 cp/zi
- Bicarbonat de sodiu 8,4 % 50 ml in 500 ml
solutie glucoza 5%
- Venofer 100 mg 1 fiola /saptamana
- Acid folic 5 mg 1 cp / zi
- Dicarbocalm (carbonat de calciu) 500 mg 6 cp
/zi
Tratament substitutiv renal ?
 Hiperpotasemie > 7,5 mEq/l
 Acidoza
 Hipervolemie (insuficienta cardiaca refractara)
 Pericardita uremica
 Alte simptome nespecifice de uremie:
- denutritie,
- sindrom hemoragipar,
- encefalopatie uremica
Tratament substitutiv renal
 Inițierea dializei peritoneale
 Montare cateter peritoneal Tenckoff (prin

interventie chirurgicala)
Spalarea cavitatii peritoneale zilnic cu solutie de DP
 Initiere schimburi de dializa peritoneala

Dupa 10 – 14 zile , dupa maturarea orificiului
extern al cateterului peritoneal (pentru a evita
scurgerea de lichid din peritoneu si infectarea lui)
Cazuri clinice recapitulative

Caz clinic 1
Caz clinic 2
Caz clinic 3
Caz clinic 4
Caz clinic 5
Caz clinic 6
Caz clinic 7
Caz clinic 8
Caz clinic 9
Caz clinic 10
Caz clinic 11

Nefrologie Curs Combinat Cu LP

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Nefrologie Curs Combinat Cu LP

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs nr.

Sef de lucrari Dr. Zaharie Sorin Ioan

❑ 1. de excretie a produsilor rezultati din metabolime:

▪unitatea morfologica si functionala

 Ghem de capilare alimentate cu sange de arteriola aferenta

 Reabsorb majoritatea urinii filtrate de glomeruli;

 Capatul proximal : capsula Bowman

 Flux sangvin liber spre

▪ sunt afecţiuni ale glomerulului ,

Arteriola aferentă Membrana de filtrare

Tip de leziune Descriere Localizare

▪ Proliferări ▪ creşterea numărului de a) Intracapilar (endocapilar) –

Tip de leziune Descriere Localizare

▪ Scleroza apariţia de material omogen, non-

▪ Fibroza depunere de colagen tip I, II

- tabloul clinico-biologic variat

 Based upon Serum Complement

Asymptomatic Nephritic Syndrome

 Sindrom nefritic acut  Sindrom nefritic cronic

● Edem nefrotic (hipoproteic)

- pericard) → anasarca → dispnee

•± Simptome & semne ale SN secundar

SN pur mai frecvent la copii

 Nefrotic (Proteine)  NefrItic (hematii +/-cilindri)

Asymptomatic Macroscopic Nephritic Syndrome Nephrotic Syndrome

2. Glomerulonefrita proliferativă acută

↑ reabsorbţia tubulară distală

Retenţie de fluide + Na EDEM

A. NG acute primitive (idiopatice)

- streptococul β hemolitic de grup A, tipurile nefritigene (mai

 Faza de latenţă - cu durată variabilă (10-14 zile),

 Perioada de stare - debutul real al bolii:

- IRA - retenţie azotată importantă (creşteri ale ureei

Ecografia renala evidentiază rinichi măriţi de volum

 Indicatiile biopsiei renale (Cameron):

 Esenţiale pentru diagnostic sunt:

- Complement seric scazut- total (CH50), fracţiunile C1, C 4

 Factori de risc: virulenţa germenilor, reactivitatea

- vindecare completa (90%) – 3-6 luni până la 1 an.

- vîrsta - prognosticul este mai sever la adulţi decît la copii

 Injurie renală acută

- - 1 200 000 UI la 2 săptămâni timp de 2-4 ani dacă

1. GNA postinfecţioasă bacteriană

 Infecţii stafilococice (rar).

 endocardita bacteriana subacuta

Sunt prezente semnele clinice ale bolii de baza la

 1. GNRP secundare produse de agenţi infecţioşi:

 2. GNRP secundare din bolile multisistemice:

- Crioglobulinemia mixtă (IgG/IgM) din hepatita C

 Tipul II - GNRP prin complexe imune; in circulaţie se

vasculita include pacienţi cu anticorpi ANCA pozitivi

Există mai multe modalităţi de debut :

 debut cu aspect de purpură reumatoidă – erupţie

eritrocitari , granuloşi şi chiar leucocitari.

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015

 Evoluţie nefavorabilă spre boală cronică de rinichi.

1. Regim igieno-dietetic si tratament simptomatic

- puls terapie cu Metil-prednisolon 7-15 mg/kgc/zi

 sindrom nefritic cronic

 NG cronice primitive reprezintă un grup de NG de

sindrom nefritic cronic

GNC proliferativă GNC proliferativă

- hipoproteică (0,8-0,9g/Kgcorp/zi) la pacienţii cu