PATOLOGIA APARATULUI URINAR

LP 5
 GLOMERULONEFRITA PROLIFERATIVA INTRA- SI EXTRACAPILARA
“IN SEMILUNE”
( Glomerulonefrita rapid progresiva – GNRP )
Definitie: inflamatie glomerulara subacuta, cu evolutie severa spre IRC ireversibila, ca urmare a pierderii rapide si progresive a functiei
renale ( in cateva zile sau saptamani ) asociata cu oligurie severa.

Etiologie: - infectii streptococice ( streptococul beta hemolitic de gr.A );

- boli sistemice ( LED, sdr.Goodpasture, vasculite );
- idiopatica;

Clinic: sindrom nefritic ( hematurie macroscopica, proteinurie minora ( < 3 g/dl ), uremie, HTA si edem );
- evolutie severa: fara tratament, exitus in cateva saptamani – luni, prin IRC ireversibila.

Patogenie: din punct de vedere imunologic:

Tip I - GNRP cu Ac antiMBG: actiunea Ac formati impotriva unor componente antigenice ale MBG.
- GN din sdr. Goodpasture ( Ac. au reactie incrucisata si cu membrana bazala alveolara, determinand hemoragii pulmonare ), GN idiopatica;
- in membrana bazala glomerulara apar depozite liniare de imunoglobuline ( Ig ).

Tip II - GNRP cu complexe imune: formarea unor complexe circulante Ag-Ac ( Ag nu este obligatoriu de origine glomerulara ) care se
fixeaza in glomerul.
- GN postinfectioasa, GN din LED, GN din purpura Henach-Schonlein ( IgA ) ( vasculita imuna generalizata ), GN idiopatica;
- in membrana bazala glomerulara se formeaza depozite granulare de imunoglobuline.

Tip III – GNRP pauci-imune ( nr. scazut de Ac. antiMBG / complexe imune ): tipic ANCA ( anticorpi anti citoplasma neutrofile ) asociati;
- GN din granulomatoza Wegener ( vasculita autoimuna a vaselor aparatului respirator: - fose nazale, faringe, laringe, bronhii- si renal ), GN
din poliarterita nodoasa microscopica ( vasculita multisitemica necrotica a arterelor musculare mici si medii, cu implicarea vaselor renale si
viscerale ).

Consecinta: ambele mecanisme, prin activarea secventei complementului, determina un raspuns inflamator responsabil de leziunea tisulara si
initierea procesului de coagulare; acestea duc la depunerea de fibrina, urmata de organizarea fibrinei prin proliferare de fibroblasti si
obliterarea glomerulului prin cicatrice fibroasa si hialinizare.
Glomerul normal
 Leziune glomerulara indusa de anticorpi si complexe imune circulante

A: depozite de complexe imune circulante - model granular;

B: glomerulonefritta cu Ac anti MBG – model liniar;
C: nefrita serica nefrotoxica ( nefrita rozatoarelor – indusa prin injectarea sobolanilor cu Ac anti MBG ) cu depozite de
anticorpi impotriva unor componente glomerulare ( Ac anti Ag glomerular) – model granular;
Macroscopic: GNRP este Rinichi normal
simetrica;

- rinichii sunt voluminosi,

congestionati, cu sufuziuni
hemoragice, pete galbui
( steatoza tubulara );
- fine depresiuni ale suprafetei, cu
aspect granulos ( retractia
cicatriciala a glomerulilor ); GNRP
Diagnostic de organ: rinichi - organ parenchimatos;

Corticala:
1. Corpusculul renal: glomerulii Malpighi si capsula
Bowman.
- central: 10-20 capilare anastomozate ( ghem capilar )
dispuse intr-un tesut conjunctiv de sustinere, numit mezangiu;
- periferie: capsula Bowman, inconjura ghemul vascular, fiind
formata din 2 foite, externa / parietala si interna / viscerala,
intre ele, spatiul urinar;

Foita viscerala: tapeteaza intim ghemul de capilare, celulele

sale epiteliale, unistratificate, fiind denumite podocite;
Foita parietala: celule epiteliale scuamoase, aplatizate
dispuse pe membrana bazala a capsulei Bowman;

- pol vascular: aterioala aferenta ( intra in glomerul ) si

arteriola eferenta ( iese din glomerul );
- pol urinar: corpusculul renal se continua cu tubul contort
proximal;

2. Tubi contorti proximali: dispusi neregulat;

3. Tubii secretori: tubi contorti distali si piesa intermediara
Henle tapetati de epiteliu cubic, cu citoplasma acidofila;
4. Tubii excretori: portiunea ascendenta si descendenta a ansei
Henle tepetate de epiteliu cubic cu citoplasma mai bazofila;

Medulara: tubi paraleli intre ei ( toti transversali / toti oblici /

toti longitudinali ) in aceeasi incidenta;

Stroma: tesut conjunctiv tanar, bogat in celule conjunctive si

vase;
Microscopic: - leziune difuza a glomerulilor, inegala, aflata in diferite faze de evolutie; GNRP
In glomerul: lezarea membranei bazale a capilarelor glomerulare, cu ingustarea in
timp a capsulei Bowman;

( membrana bazala a capilarului glomerular - MBG: strat discontinuu, vizibil in

coloratia PAS, format din fibre conjunctive fine continuate spre interior cu endoteliul
capilar iar la exterior, cu matricea mezangiala; capilarele sunt acoperite de podocite ale
caror prelungiri citoplasmatice se sprijina pe membrana bazala prin pedicele – lame
citoplasmatice mai late aplicate pe membrana bazala );

1. initial: PMN, cu alterarea MBG, necroza tesutului mezangial ( necroza fibrinoida )

si proliferare de celule endoteliale ( leziune minima, intracapilara );

2. ulterior: hematiile si fibrina trec in spatiul de filtrare, ca urmare a cresterii

permeabilitatii membranei bazale glomerulare;
- fibrina determina proliferarea stratificata, circumferentiala a celulelor epiteliale
parietale ale capsulei Bowman, cu aspect de “semilune” ( proliferare extracapilara )
- in jurul “semilunelor” formate si a celulelor endoteliale are loc o depunere abundenta
de fibrina, ce patrunde si in interstitiul ‘semilunelor”, cu infiltrare de PMN, macrofage,
limfocite.
- in timp, fibrina, se organizeaza in tesut fibros, prin proliferare de fibroblaste, cu
formare de fibroza si hialinizare;

3. pe masura ce fibroza si depunerile de hialin cresc, se produce comprimarea si

deformarea capilarelor glomerulare ( care devin ingrosate prin fibroza ) de catre
“semilune” care, oblitereaza in timp spatiul Bowman, cu afectarea comunicarii capsulei
Bowman cu tubii contorti proximali, determinand aparitia acuzelor renale;
 GNRP: prezenta de “semilune” si ingrosarea capilarelor glomerulare

In stroma:
- edem, infiltrat limfomonocitar, PMN,
fibroza;

- tubii: incluzii hialine in citoplasma

celulelor epiteliale si cilindrii proteici
hialini si hematici endoluminali;
GNRP
DD:
GN poststreptococica
1. GNA exsudativa ( GNA exsudativa si proliferativa )
- copii ( 6-10 ani ) mai frecvent, dar si adulti;
Cauze: - postinfectioase ( streptococul hemolitic gr. A, nefritigen – tipuri 12,4,1: infectie
faringiana, scarlatina ).
- afectiuni serice ( nefrita cu complexe imune cu depunere subepiteliala ).
Prognostic: bun.
Clinic: sdr. nefritic: HTA, proteinurie, hematurie;
PC: testul ASLO ( Ac anti streptolizina O ) crescut.

Macroscopic:
- rinichi voluminosi bilateral, moi, in tensiune, cu decapsulare usoara;
- pe suprafata externa: sunt prezente picheteuri hemoragice, aspect de “intepaturi de purice”.
- pe sectiune: corticala marita, palida, galbuie, edematoasa, cu hemoragii punctiforme;

Microscopic:
1. glomerulii: largiti, hipercelulari endocapilari cu:
- exsudat bogat in PMN;
- proliferare moderata de celule endoteliale si mezangiale.
- edem al celulelor endoteliale ( balonizare ), ceea ce determina obstruarea lumenului tuturor
capilarelor;
2. tubii renali: leziuni distrofice; in lumen: hematii, PMN, material proteic.

Imunofluorescenta: depozite de IgG, IgM si C3 in mezangiu si de-a lungul membranei bazale.

ME: depozite amorfe ( complexe Ag-Ac ) electronodense pe versantul epitelial al membranei

bazale, cu aspect de “cocoasa” ( humps ); pot exista depozite si subendoteliale, intramembranare
si mezangiale.
2. GN mezangial proliferativa
( GN “intracapilara acuta si cronica )

Cauze: postinfectioase ( streptococ ).

Clinic: sindrom nefritic ( hematurie, proteinurie) .
Tratament: corticoizi.
Prognostic: bun.
Evolutie: spre sindrom nefrotic.

Macroscopic:
- rinichi voluminosi
- corticala groasa, consistenta scazuta, cu
hemoragii punctiforme.

Microscopic:
- proliferare de celule mezangiale si endoteliale.
- PMN in cantitate mica.

ME: depozite de IgA si IgG / complexe imune

depuse subendotelial / mezangial.
3. GN membranoasa
( GN perimembranoasa )

Clinic: sindrom nefrotic ( proteinurie,

hipoalbuminemie, hiperlipemie, edem );

Macroscopic:
- rinichi putin diminuati, suprafata fin
granulara;
- pe sectiune: corticala galbena;

Microscopic:
- nu exista proliferare celulara;
- membranele bazale ale capilarelor
glomerulare sunt foarte groase, cu spiculi
( posibil natura virala ), ca urmare a depunerii
de auto-anticorpi subepiteliali;

Tratament: corticoizi;
Vindecare: 30% din cazuri.
4. GN membrano-proliferativa ( MPGN ) GNMP: impregnare argentica

Clinic: sindrom nefrotic;

Macroscopic:
- rinichi mariti de volum, cu suprafata neteda;
Microscopic:
- membrana bazala groasa, cu contur dublu;
- proliferare mezangiala.
Imunologic:
- hipocomplementemie;

5. Nefroza lipoidica
Clinic: sindrom nefrotic;
Macroscopic:
- rinichi mariti, cu suprafata neteda;
- pe sectiune: corticala marita mult, galbena
aurie ( lipide ), medulara maronie;
Microscopic:
- poate fi GN cu leziuni minime, GN
membranoasa, focal sclerozanta;

6. GN cronica
 GLOMERULONEFRITA CRONICA ( GNC )
Definitie: inflamatia cronica a glomerulilor
renali.
- stadiul final al afectiunilor glomerulare
( exceptie: GN poststreptococica la copii ).

Macroscopic:
- rinichii sunt micsorati de volum, simetric,
contractati ( ambii: 100 g; normal: 240-
280g );
- suprafata externa: neregulata, fin granulara,
cu granule mici, galbui ( datorate nefrozei
steatozice ), intre ele, zone rosii ( datorate
congestiei interstitiale );
- pe sectiune: corticala subtire, tesut adipos
peripelvic abundent.
Microscopic:
1. Glomerulii: prezinta o proliferare de tesut fibros
mezangial hialinizat ce umple spatiul capsular, in totalitate
sau nu, cu aspect de mase acelulare eozinofile;
Hialinul: combinatie de proteine plasmatice depuse in
mezangiu, printre fibrele conjunctive de colagen;
- glomeruli cu ghemuri vasculare retractate spre unul din
poli, ocupand o parte din capsula Bowman.

2. Tubii: membrana bazala ingrosata ( depunere de hialin );

- epiteliu atrofic / nu, tubi normali / ectaziati ( dilatati )
( hipertrofie compensatorie ), cu sau fara cilindrii hialini in
lumen.
- in medulara: tubii excretori ( portiunea ascendenta si
descendenta a ansei Henle ): cilindrii hialini in lumen
( mici zone rotunde omogene, acelulare ).

3. Stroma: fibroza interstitiala, infiltrat inflamator limfocitar;

4. Vasele: pereti ingrosati, hialinizati, lumen redus, aproape

obstruat ( intima ingrosata, cu acumulare de fibre musculare
netede ) - scleroza arteriala si arteriolara;
DD: macroscopic

1. Hipoplazia renala
- rinichi mici, cu artere renale hipoplazice ( subtiri );

2. Rinichiul mic, arteriosclerotic, unilateral

- ca urmare a unei stenoze unilaterale a arterei renale, ce determina diminuarea
glomerulilor si a tubilor atrofiati, dar cu hipertrofie vicarianta contralaterala;
Clinic: HTA renovasculara ( origine renala );

3. Rinichiul mic pielonefritic

- hipertrofie compensatorie contralaterala.
Macroscopic: rinichi mic, retractat, putin boselat, alb, ferm;
Clinic: HTA, mai frecventa la femei intre 12 - 30 ani;
 GLOMERULONEFRITA AMILOIDA

Definitie: nefropatie glomerulara ( distrofie protidica ) caracterizata prin depunerea de

amiloid intraglomerular si interstitial, secundara unor afectiuni cronice ( TBC,
bronsiectazii, osteomielita ), cu evolutie severa, spre deces.

Clinic:
- sindrom nefrotic ( hipoalbuminemie, proteinurie, cilindrii proteici celulari, hiperlipidemie -
colesterol, lipidurie, edeme );
- obliterarea progresiva a glomerulilor determina evolutie spre uremie si IRC.

Macroscopic:
- rinichi normali / mariti de volum, culoare normala / gri-palizi, cenusii, consistenta crescuta
( fermi ), aspect de “cauciuc vulcanizat”, “rinichi mare slaninos”;
- pe sectiune: corticala palida, cu suprafata ondulata ( datorita depozitelor de amiloid
albicioase dispuse subcapsular ), frecvent ratatinata, ( contractata ) avand aspect de
rinichi retractat ( datorita amiloidului din peretii arteriolelor renale cu formare de stenoze
vasculare ); medulara de aspect normal.
Amiloidoza renala
 Amiloidoza renala HE
Microscopic:
- depunerea initiala a amiloidului are loc la nivelul
glomerulilor, ulterior la nivelul tubilor si vaselor.

1. glomerulii: ( clinic: SN ).
- amiloidul se depune initial la nivelul mezangiului,
ulterior de-o parte si de alta a MBG, determinand
ingrosarea ei;
- capsula Bowmann devine ingrosata, cu obstruarea
in timp a intregului glomerul si formarea de noduli
eozinofili caracteristici ( rosii in coloratia Rosu de
Congo ), amorfi / acelulari; Rosu de Congo

2. tubii renali: ( clinic: acidoza tubulara distala );

- membrane bazale ingrosate, cu depuneri de
amiloid;
- pot fi prezenti cilindrii acidofili, hialinici in
lumenele tubilor ( nu sunt depuneri de amiloid );

3. vase: ( clinic: IRC );

- vase ingrosate, cu depuneri de amiloid la nivelul
membranelor bazale, cu producerea de stenoze
vasculare.
 Glomeruli cu depuneri de amiloid
Coloratii pentru amiloid: Rosu Congo, 10x

1. HE:
- amiloidul = substanta proteica
eozinofila, amorfa, omogena.

2. Van Gieson ( VG ):
- amiloid = substanta galbena
( DD cu hialinul care se coloreaza in
rosu ).

3. Reactia patognomonica: Rosu de

Congo ( reactie ortocromatica ):
- coloreaza amiloidul in rosu;
- in lumina polarizata: amiloidul, care
este roz-rosu devine verde sclipitor.

4. Violet de gentiana ( violet de metil )

( reactie metacromatica ):
- coloreaza amiloidul in rosu-violaceu;
DD:
1. Hialinoza arteriolara din boala
hipertensiva
- depuneri de hialin exclusiv la nivel arteriolar,
colorate in rosu cu VG, fara reactie
metacromatica.

2. Scleroza interstitiala renala, secundara

pielonefritei cronice ( PNC )
- proliferare intensa de fibre conjunctive de
colagen la nivel stromal si nu la nivelul
membranelor bazale tubulare / vasculare.

Scleroza interstitiala renala Hialinoza arteriolara

 PIELONEFRITA CRONICA ( PNC )
Definitie: nefropatie tubulo-interstitiala cu afectarea calicelor si pelvisului renal, cu evolutie recidivanta si formare de
abcese renale, fiind o cauza importanta de IRC.

Etiologie: frecvent microbiana, cu infectie urinara persistenta: bacili gram negativi, rezidenti in mod normal in tractul
intestinal: Escherichia Coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter / flora fecala proprie.
Patogenie: bacteriile ajung la rinichi prin: - tractul urinar inferior ( infectie ascendenta ) - frecvent
- cale sanguina ( infectie hematogena )
Forme clinice:
1. PNC de reflux ( non-obstructiva ): infectie ascendenta.
a) afectari ale sfincterelor vezico-ureterale ( congenital ), ce produc refluxul urinii vezico-ureteral, mai ales in timpul
mictiunii si pasajul bacteriilor ( la cei normali, patrunderea intravezicala a ureterului este oblica, ceea ce permite
compresia lui datorita efortului in timpul mictiunii );
- mai frecvent in copilarie - in timp: evolutie spre IRC si HTA.
b) adulti:
* colonizarea uretrei distale cu bacterii coliforme ce ajung la nivel vezical prin: cateterizari uretrale / alte manevre.
- mai frecvent la femei decat la barbati ( rata 8/1 ) ( uretra mai scurta, absenta lichidului prostatic antibacterian,
predispozitii in aderarea bacteriilor la mucoase, traume uretrale in timpul actului sexual ).
* in disfunctiile vezicii ( cele ce favorizeaza staza urinara: golire incompleta si cresterea volumului rezidual ): apar
cistitele, germenii putand ramane cantonati la acest nivel, fara a avea tendinta ascendenta.
- la nivelul pelvisului renal, in conditii de staza apare refluxul intrarenal in conditii de reflux vezico-ureteral si aspect
diferit al papilelor piramidelor Malpighi.

2. PNC obstructiva: - infectie hematogena

- la cei cu obstructie urinara cronica ( hiperplazie benigna de prostata ( HBP ) – adenom de prostata, calculi renali /
ureterali, stenoze ).
Infectia hematogena este mai frecventa si la cei cu terapie imunosupresiva si cu organisme nonenterice: stafilococi, fungi;
Macroscopic: uni- sau bilaterala.
- rinichi mici, bilateral, asimetrici, contractati ( DD: GNC
- rinichi mici, simetrici si difuz contractati ), suprafata
neregulata, granulara, cu cicatrici mari, plane, retractile,
ce corespund calicelor dilatate;
- pe sectiune: caracteristic, depresiuni cicatriciale
corticale, galbene-rosietice, cat si la nivel medular,
deasupra calicelor, ce sunt dilatate, aplatizate / deformate;
- hidronefroza cu hidroureter ( caracteristic in PNC );
- zone de necroza papilara ( papile gri-galbui ) sau papile
negricioase-verzui punctiforme ( formare de
sulfhemoglobina );
- parenchim renal mult redus - atrofie renala ( inlocuirea
masei renale cu tesut adipos );
 PNC: corticala
Microscopic:
- afectarea tubilor si a interstitiului.

I. Corticala: in zonele de cicatrice vizibile

macroscopic:
1. Tubii contorti:
- unii sunt mici, cu lumen complet disparut ( tubi
disparuti ) datorat epiteliului cilindro-cubic atrofiat;
- altii au in lumen: celule descuamate cu nucleu
picnotic;

2. Stroma: infiltrat limfocitar abundent, vase

hiperemiate, discrete hemoragii interstitiale, fibroza;

3. Glomerulii:
- aspect normal dar, cu fibroza periglomerulara, cu
aspect de “inel fibros”;
- uneori: colagenizarea capsulei Bowman, hiperemie,
cu hialinizare;
- altii, pot prezenta o hialinizare completa a ghemului
capilar.
II. Medulara: PNC: medulara: efect de “pseudotiroidizare” al
tubilor, vase ingrosate si fibroza;

1. Tubii:
- unii sunt atrofiati ( epiteliul este aplatizat );
- altii sunt hipertrofiati ( dilatati ) cu epiteliu
aplatizat ( turtit ), datorat infiltratului
inflamator mixt, limfocite, celule descuamate;

- uneori numerosi tubi dilatati / nu, cu cilindrii

de hialin in lumen intens eozinofili, ce se
aseamana cu coloidul tiroidian - aspect de
“pseudotiroidizare”.

2. in interstitiu ( stroma ): infiltrat limfo-

monocitar abundent, fibre conjunctive
hialinizate ( fibroza - ce constituie cicatricile
fibroase cortico-medulare), cu aspect “in raza”.

3. vase: pereti ingrosati - scleroza intimala

obliteranta ( endarterita obliteranta ).
DD:
1. Glomeruloscleroza focala / segmentara asociata secundar unei PNC
- se diagnosticheaza odata cu aparitia proteinuriei.

2. PIELONEFRITA ACUTA ( PNA )

Definitie: inflamatie acuta a interstitiului renal, exsudativa, supurativa cu formare de abcese focale
discrete sau sub forma de zone mari de supuratie coalescenta sub forma de “semiluna”.

Etiologie: - bacili gram negativ ( E Coli, Klebsiella, Proteus);

- coci gram pozitivi ( Stafilococ, Streptococcus fecalis );
- fungi;

Patogenie: - cale hematogena ( septicemii );

- cale ascendenta ( reflux vezico-ureteral );

Complicatii:
1.Necroza papilara: mai ales la diabetici si la cei cu obstructii ale tractului urinar;
2. Pionefroza: in cazuri de obstructie completa a tractului urinar superior caz in care, supuratia nu poate fi
drenata si umple pelvisul renal, calicele si ureterele;
* Abcesul perinefritic: extensia inflamatiei supurative prin capsula renala in tesutul perirenal.
3. PNC
Macroscopic PNA: Suprafata externa: abcese galbui, bombate izolate /
confluente si hiperemie
- rinichi mariti de volum, cu margini
hiperemice si microabcese galbui ce bombeaza
pe suprafata externa;

- pe sectiune:
•corticala: gri-albicioasa, cu zone inflamatorii
si abcese;
•medulara: hiperemica cu benzi liniare galbui
cu distributie radiara in piramide ( datorita
exsudatului purulent din tubi );
- mucoasa pelvisului: congestiva, mata, de Pe sectiune: abcese corticale si hiperemie;
aspect granular.
Microscopic PNA:
I. In stadiile recente ( faza acuta ):
1. infiltrare interstitiala: cu PMN ( aspect difuz /
liniar ) si formare de abcese;

2. Tubii: afectare rapida cu PMN intratubulare, cu

necroza epiteliala si aparitia de cilindrii leucocitari in
urina.

3. Glomerulii:
- normali, rezistenti la infectie, avand doar hiperemie
capilara;
- in caz de PN fungica ( Candida ): zone intinse de
necroza severa ce pot distruge glomerulii;

II. In faza de vindecare:

- macrofagele inlocuiesc PMN;
- infiltrat limfo-plasmocitar prezent;
- proliferare de tesut fibros ( fibroza ) ce inlocuieste
zonele inflamatorii ( macroscopic: cicatrice fibroasa );
 PNA

Infiltrat medular cu distributie liniara si ducte

colectoare cu PMN-uri. Interstitiu cu hemoragie si numeroase neutrofile, rare
eozinofile. * - tubi cu PMN-uri.
 TUBERCULOZA RENALA

Definitie: TBC secundara, unilaterala ( posibil si bilaterala ) produsa prin diseminari

hematogene ale bK, care se pot manifesta clinic si dupa 15-20 ani de la insamantare.
- nefropatie interstitiala.
- afecteaza adultul tanar; se dezvolta la 5 % din pacientii cu TBC activa.

Macroscopic: 3 forme:
1. TBC renala miliara ( granulara ): cea mai frecventa forma; bilaterala.
- rinichii sunt usor mariti de volum.
- la nivelul corticalei renale: mici granulatii gri-galbui / albicioase dispuse izolat /
conglomerate, 1-2 mm.

2. TBC renala nodulara: rara.

- la nivelul corticalei renale: noduli 0,5 - 2 cm, gri-galbui.

3. TBC ulcero-cazeoasa ( cavernoasa ): unilaterala.

- pe sectiune: caverne cu continut cazeos dispuse la nivelul medularei.
Patogenie: Rinichi “mastic”

1. la nivelul corticalei, leziunile granulare sunt considerate

leziuni inchise; cand se asociaza insa cu leziuni
circulatorii, bK pot patrunde in tubii urinari si in urina;

2. la acest nivel, daca este prezenta staza urinara

( favorizata de unghiulatii papilocaliceale / cuduri
ureterale ), bK patrund in medulara antrenand formarea
de caverne ( pionefroza cazeoasa ) = faza inchisa;

- cazeumul poate contine:

• grasimi – “rinichi mic mastic”: rinichiul este cazeos
in totalitate;
• depuneri excesive de calciu – aspect “rinichi mortar”;

3. cazeumul ( necroza cazeoasa ) se poate elimina pe cale

canaliculara, de unde ajunge in pelvis, ureter, vezica
urinara si urca spre rinichiul contralateral = faza
deschisa;
TBC renala miliara

TBC renala nodulara TBC renala ulcero-cazeoasa ( caverna )

Microscopic:
- granuloame TBC ce distrug progresiv parenchimul
renal ( macroscopic: cu formare de cavitati mari ce
contin material cazeos ce poate ajunge in uretra, vezica
urinara si rinichiul controlateral );

Granulomul TBC:
1. central: necroza de cazeificare ( eozinofila, acelulara ),
patognomonica, dar neobligatorie;
2. in jurul necrozei:
- celule gigante Langhans, cu nuclei dispusi “in
potcoava” / “coroana” si citoplasma eozinofila,
patognomonice, dar neobligatorii;
- celule epitelioide cu nucleu palid, ovalar, citoplasma
eozinofila cu limite neregulate, patognomonice si
obligatorii;
3. la periferia foliculului TBC: coroana de limfocite,
plasmocite, patognomonica si obligatorie;

Stroma: proliferare fibroblastica.

D+: TBC renala secundara cu foliculi giganto-epitelioizi.
DD macroscopic: TBC miliara

I. Corticala:
1. Tuberculii cruzi ( focare cazeoase recente ), 2 cm, izolati ( TBC renala exclusa ): nu se
deschid in caile excretorii;

2. Caverna TBC
• caverna TBC recenta: pereti neregulati, putin festonati, grosi de 2-3 mm, cu resturi de
cazeum gri-albicios pe fata interna; in jurul cavernei: focare cazeoase recente;
• caverna TBC veche: pereti grosi, fibrozati, netezi ( microscopic: - epiteliu metaplaziat
scuamos / epiteliu cubic, ce determina aspectul neted macroscopic );

3. Rinichiul mastic: cazeumul, prin stagnare si incarcare cu lipide, capata aspect de “chit
mastic”.
4. Rinichiul mortar: cazeum impregnat cu saruri calcaroase - aspect de mortar;

II. Medulara:
- focare TBC la nivelul papilelor renale, cu formare de caverne;
 SCLEROZA RENALA ( NEFROSCLEROZA BENIGNA )
Definitie: nefroangioscleroza benigna, ce afecteaza arteriolele
si arterele mici renale, caracterizata prin ingrosarea peretilor
vasculari si ingustarea lumenelor vasculare, avand drept
rezultat ischemia focala a parenchimului renal.
- dupa 60 de ani;
Factori de risc: HTA ( benigna, maligna ), DZ;
Nefroscleroze: - primitive: HTA benigna, maligna
- secundare afectiunilor renale cronice
( GNC, PNC );

Macroscopic: leziune bilaterala;

- rinichii: normali / moderat micsorati de volum, suprafata fin
granulara ( datorata infarctelor anemice produse prin
obstructia arteriolelor de catre depunerile de hialin );
- uneori depresiuni cicatriciale capsulare mai mari ( datorate
leziunilor de ateroscleroza pe vase mari );
- capsula aderenta;
- pe sectiune: corticala ingustata, cu evidentierea depresiunilor
in “V” ale cicatricilor mai mari, consistenta crescuta, aparat
pielo-caliceal normal;
Microscopic:
1. arteriolele si arterele mici:
- pereti ingrosati, prin depuneri de hialin la nivel intimal,
avand aspect de material eozinofil, omogen initial, cu o usoara
ingrosare a muscularei ulterior, substituind tunica musculara si
ingustarea lumenului ( arterioscleroza hialina );
- coloratia VG: hialin rosu;

2. tubii: sufera leziuni secundare ischemiei:

- tubi contorti dilatati cu leziuni distrofice;
- tubi cu atrofie epiteliala ( celule mici, aplatizate, cu
citoplasama eozinofila si nucleu mic / absent), uneori in lumen
cu cilindrii hialini;
- tubi atrofici cu mebrana bazala ingrosata si micsorarea
lumenului;

3. fibroza interstitiala.

4. alteratii ale glomerulilor:

- depozite de colagen si hialin in membrana bazala a
capilarelor glomerulare, ocupand spatiul Bowman ( glomeruli
hialinizati );
- fibroza periglomerulara, aspect de “inel fibros”;
- scleroza totala a glomerulilor.
DD:
Nefroscleroza maligna
- forma de boala renala asociata cu faza maligna / accelerata a HTA ( urgenta hipertensiva
180/130 mmHg )
- se caracterizeaza prin arteriolita necrozanta si arterioscleroza hiperplastica;
- cauza frecventa de deces ( uremie si evolutie spre IRC );

Macroscopic:
- rinichii au dimensiuni variabile, in functie de durata si severitatea HTA:

1. HTA esentiala:
- rinichi mariti de volum / normali, suprafata neteda / fin granulara, cu mici hemoragii; pe
sectiune: corticala prezinta zone galbui si rosii - aspect patat / pestrit;

2. in puseul de HTA maligna:

- rinichi mici, retractati, cu depresiuni cicatriciale vechi si hemoragii petesiale, punctiforme la
nivelul corticalei, aspect “muscatura de purice”;
Microscopic: - arterele mici si arteriolele ingrosate
- necroza vasculara fibrinoida la nivel glomerular
- infiltrat limfocitar
1. Glomerulii:
- initial: inflamatia ( PMN ) si necroza fibrinoida a arteriolelor aferente ale
ghemului capilar ( arteriolita necrozanta );
( necroza fibrinoida se produce in urma depozitarii de complexe Ag-Ac in peretii
arteriolari ).
- necroza este inlocuita de fibrinoid ( material proteic, amorf, asemanator fibrinei
produs din acumularea depozitelor de complexe imune existente in peretele
arteriolar cu fibrina);
- majoritatea celulelor necrotice sunt ulterior fagocitate de leucocite, iar cele care
nu sunt distruse atrag saruri de calciu si alte minerale la nivelul lor si devin
calcificate.

- ulterior: hiperplazia intimei datorita acumularii de fibrinoid si ingustarea

progresiva a lumenului vascular, determinanad obliterarea completa a acestuia si
infarct secundar;
- evolutia: IR si deces;

- uneori, glomerulii devin necrotici cu exsudat PMN si hemoragie in spatiul

subcapsular, cu capilare trombozate si proliferare de celule epiteliale “in
semilune”.

2. in stroma ( interstitiul renal ):

- vasele arteriale au intima mult ingrosata, prin acumularea de fibre de colagen
hialinizate dispuse concentric, avand aspect de “bulb de ceapa”.
 NEFROPATIA DIABETICA
- este o microangiopatie caracterizata prin:
1. glomeruloscleroza diabetica
2. arterioscleroza: evolutie spre ischemie;
3. susceptibilitate crescuta la PNC si necroza papilara.

Microscopic:
1. ingrosarea membranei bazale a capilarelor glomerulare, cu
hialinizare mezangiala ( PAS + ) difuza, cu capilare
conservate ( glomeruloscleroza difuza ).

- ulterior, glomeruli mariti, capilare comprimate, cu depozite

hialine nodulare eozinofile ( glomeruloscleroza nodulara ) –
nodulii Kimmelstiel-Wilson ( PAS + ), acelulari, cu tendinta
la fuzionare si distrugerea glomerulilor;
- leziunile nodulare sunt caracteristice nefropatiei diabetice,
dar nu specifice total celor cu DZ.

2. in stroma:
- arterioscleroza arteriolelor si arterelor mici cu evolutie
spre leziuni ischemice, prin favorizarea ateroamelor renale;
- atrofie tubulara si fibroza interstitiala ( PNC ).
- in timp: necroza papilara.
 CARCINOMUL RENAL CU CELULE CLARE
( TUMORA GRAWITZ )
Definitie: TM epiteliala a parenchimului renal cu origine in celulele epiteliale ale tubilor contorti
proximali;
- 80 % din cancerele renale;
- apare aproape exclusiv la adulti ( 60 de ani ), mai frecvent la barbati;

- numele de carcinom cu celule clare este datorat citoplasmei celulei tumorale ce contine o cantitate
crescuta de lipide si glicogen dizolvate insa in timpul prelucrarii histologice, dand astfel aspectul de
celula “clara”;
- datorita culorii galbene si asemanarii celulelor tumorale cu celulele clare ale corticosuprarenalei
( CSR ), s-a crezut initial ca, tumora provine din resturi de CSR, fiind denumita si hipernefrom,
denumire la care s-a renuntat insa in prezent.

- poate fi sporadic / familial - manifestarea tipica a bolii Von Hippel Lindau ( boala genetica congenitala
caracterizata prin lipsa de dezvoltare a uneia / mai multor foite embrionare, afectand in special
structurile de origine ectodermica si elementele vasculare ale acestora );

Factori de risc: - fumatul, obezitatea ( mai ales la femei );

- fenacetina ( analgezic si antipiretic, mai putin utilizat astazi din cauza toxicitatii sale );
- expunerea la cadmiu, produsi petrolieri;
- calculi renali
Macroscopic:
- formatiune tumorala sferica, de culoare galbena-
aurie ( datorita acumularii abundente de lipide ) /
gri-alba, frecvent solitara si unilaterala, dimensiuni
variabile ( 3-15 cm ) situata in corticala, frecvent la
nivelul extremitatii superioare, cu modificarea
marginii renale, proeminand pe suprafata cortexului
renal, cu aspect de “pushing margins” avand
pseudocapsula neteda / boselata;
- poate patrunde in calice si pelvis, uneori in ureter;
- caracteristic: invadeaza vena renala;
- rar: distruge capsula renala si invadeaza glanda
suprarenala si tesutul adipos perirenal;

- pe sectiune: culoare galbena / rosie ( datorita

acumularii proeminente de lipide in celulele
tumorale ), cu invadare perirenala .
- frecvent, zone de hemoragie si necroza ( albe-gri ),
cicatrici fibroase, edematoase;
- poate avea cavitati chistice;
- uneori, asociat necrozei: calcificari si osificare;
Tumora Grawitz
Microscopic:
1. celule tumorale rotunde / poligonale: margini
celulare vizibile, citoplasma abundenta, clara
( lipide, glicogen );
- nuclei mici, rotunzi, uniformi, cu cromatina fin
granulara, uniform distribuita ( grad nuclear Fuhrman
1-2 );
- pattern solid / “in cuiburi” / trabecular
( cordoane ) / mai rar tubular ( ~ tubilor );
- frecvent G1 ( bine diferentiat );

! important pentru diagnostic:

- stroma ( intre celule ): redusa, bine vascularizata
reprezentata de o retea fina, bogata, de ramuri
vasculare ( pereti subtiri ) cu / fara hematii;

2. pot fi prezente celule tumorale cu citoplasma

eozinofila, granulara ( nr. crescut de mitocondrii ),
numite “dark cells”.
3. rar ( 5 % ): celule tumorale fusiforme, cu nuclei
pleomorfi, monstruosi, bizari, ( grad Fuhrman 4 ), cu
aspect sarcomatoid ( DD: sarcomul );
Cacrinom renal cu celule clare Carcinom cu celule eozinofile granulare
DD:
1. Carcinomul urotelial
- aspect prezent in cazul T. uroteliale foarte mari care infiltreaza rinichiul, formate in totalitate din celule mari cu
citoplasma clara;
( aspectul vascularizatiei din carcinomul renal cu celule clare orienteaza diagnosticul );

2. Pielonefrita xantogranulomatoasa
- proces inflamator in care, macrofagele spumoase pot fi confundate cu celulele clare, dar nu exista reteaua vasculara,
caracteristica carcinomului renal cu celule clare;

3. Malacoplakia
- proces inflamator datorat Escherichiei Coli, caracterizat prin multiple ingrosari galbui ale mucoasei si submucoasei
tractului genito-urinar si uneori a tegumentului, cu aspect de placa / nodul.
Microscopic: macrofage cu citoplasma abundenta, eozinofila, granulara, acumulate subepitelial; unele, contin
intracitoplasmatic incluzii concentrice de calciu si fier: corpii Michaelis Gutmann.
4. Sarcomul

5. Nefroblastomul ( Tumora Wilms / adenosarcom embrionar );

- TM complexa, mixta, componenta tumorala blastemala ( blastema = mezenchimul metanefric ), ( cuiburi de celule
tumorale mici, bazofile rotund-ovalare cu nuclei normocromi cu mici nucleoli ), componenta epiteliala ( glomeruli,
tubi tapetati de celule tumorale ) in difereite stadii de diferentiere si compnenta conjunctiva ( celule tumorale
fusiforme ), frecvent congenitala, intotdeauna la copii sub 12 ani ( nefroblastomul si leucemiile sunt cele mai frecvente
TM ale copiilor );
Macroscopic: T nodulara, voluminoasa, aspect “carne de peste”, ce poate invada tot rinichiul;
Microscopic: proliferari tumorale de structuri glomerulare si tubulare embrionare ( blasti tumorali ) cu crestere infiltrativa
si invazia vaselor dispuse printre celule conjunctive tumorale.
6. Oncocitomul: TB
Nefroblastomul ( Tumora Wilms / adenosarcom embrionar )

Cuiburi de celule tumorale blastemale

Structuri tumorale glomerulare si tubulare primitive

( embrionare ) dispuse intr-o stroma maligna;