Sunteți pe pagina 1din 16

BOLILE GLOMERULARE

DEFINITIE
- Afectiuni ale parenchimului renal cu etiologie multipla
- Predominant prin mecanisme imune
- Caracteristic: leziuni initiale predominant glomerulare
- Histopatologic: leziuni proliferative, afectarea MBG, depozite de substanta
straina si hialino-scleroza
- Clinic:
o Hematurie
o Proteinurie
o Edeme
o HTA
o Evolutie spre IRC (majoritatea)
CLASIFICARE
- dupa etiologie
o GN sunt primare (cauza necunoscuta la majoritatea) si
o GN secundare
- dupa evolutie
o Acute: durata 1-2 ani; la copii vindecare in 1 an, la adulti in 2 ani; daca la
2 ani hematuria si proteinuria persista => cronicizare
o Subacute: 2-3 ani
o Cronice: 15-20 ani
- Histopatologie
o Proliferative (glomerulonefrite)
o Neproliferative (glomerulopatii)
EPIDEMIOLOGIE
- Sunt afectati frecvent barbatii
- GNRP si GNMB varstnici > 60 ani
- GN cu depozite de Ig A tineri
- GNA, GN lez minim, GNMP incidenta similara la varstnici si tineri
PATOGENIE
- Depunere Ac
- Mecanisme mediate imun
- Alfux de leucocite circulante
- Factori genetici
- Alterari hemodinamice
- Sinteze de citokine sau factori de crestere
- Toate acestea duc la aparitia leziunilor glomerulare care pot urma unul din
urmatorii pasi:
o Cicatrizare posibil sub actiunea factorilor genetici
o Rezolutie prin expunerea moleculelor antiinflamatorii si leucocitelor

GNDA POSTSTREPTOCOCICA (glomerulonefrita


difuza acuta poststreptococica)
EPIDEMIOLOGIE
- Cea mai frecventa forma de GNA
- Ce predilectie la copii si tineri
ETIOLOGIE
- Factori determinanti streptococul beta hemolitic, indeosebi grupul A (date
epidemiologice, clinice, bacteriologice, serologice, experimentale, infectiile
inelului rinofaringian, scarlatina, infectii cutanate streptococice, RAA)
NB: Ag nefritogene proteina M, andostreptozina, tulpina nefritica asociata
proteinei, proteinaza cationica, proteina receptor a plasminei gliceraldehid 3-fosfat
dehidrogenaza
- Factori favorizanti varsta, sexul (barbati), conditii climatice (anotimpuri reci si
umede) dieta, efortul fizic, factori genetici etc
PATOGENIE

ANATOMIE PATOLOGICA
- Macroscopic: rinichi mari, congestionati, mici puncte hemoragice, cortex
edematiat
- MO:
o Proliferarea celulelor endocapilare (mezangiale) difuza; celulele care
marginesc lumenul sunt separate intre ele printr-o substanta
membranoida aspect de dublu contur
o Prezenta a numeroase PMN in lumenul capilar
o Depozite de fibrina de forma conica (himps) pe versantul extern al MBG
- ME: confirma leziunile constatate prin MO
- Imunofluorescenta: depozite de C3 si IgG de-a lungul MBG; Ag streptococic este
localizat subendotelial, iar Ac la nivelul hump-surilor si in matricea mezangiala
SIMPTOMATOLOGIE
- Sd nefritic acut tipic sau atipic (prezinte semne de IRA functionala)
- Hematuria elementul caracteristic; macro sau microscopica si asocieaza
hematii dismorfe si cilindrii hematici (originea glomerulara); persistenta
hematuriei semn de cronicizare
- Proteinuria neselectiva (rar celectiva), de cca 1-3g/zi, iar in 20-30% din cazuri
ajunge la nivelul SNO

Edemele consecinta oliguriei; initial palpebrale pana la anasarca


Scaderea FG cu retentie de Na si PRA
Oligurie, densitate urinara mare
HTA moderata; persistenta proces infectios activ; absenta obliga la
reconsiderarea dg
Sd infectios

EXPLORARI PARACLINICE
- VSH crescut
- Anemie normocroma, normocitara - hemodilutie
- Hiperleucocitoza cu limfopenie relativa
- hiperK, hiperNa, hipoCa, hiperF
- PCR crescut
- ASLO crescut peste 400 U.Todd.
- Prezenta unor Ac: antistreptokinaza, antiproteina M etc
- Complementul hemolitic total este scazut, iar revenirea la normal se face in 6-8
saptamani (scadere prelungita GNMP cronica acutizata)
- C4 scazut 48-72h, iar C3 si C5 scazute 4 sapt
- Crioglobulinemia prezenta in prima luna de boala
- CIC dispar dupa cateva sapt
- IgG si IgM revin la normal in 1-2 luni
- PBR (punctie biopsie renala) - se practica cand evolutia este trenanta,
sugerandGNMP si Gn extracapilara

DIAGNOSTIC POZITIV

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
- GNFS (focal segmentara) doar proteinurie si hematurie, leziuni limitate la o
parte din glomeruli, vindecare completa in cea mai mare parte a cazurilor
- GNC acutizata frecvent anemie importanta, existenta prealabila de proteinurie,
hematurie, densitate urinara scazuta, cilindrii hialini si granulosi
- GN subacuta inca de la inceput oligoanurie si semne de IR
- GNDA nestreptococice
- GNA secundare unor boli genetice
- Alte nefropatii PSA (ASLO, complement valori normale), NTIA (lipsa edemelor,
hTA, proteinurie minima)
- Proteinuria febrila sau ortostatica
- Hematurie idiopatica, familiala, sd Alport, GN cu IgA, GNFS
EVOLUTIE
- Vindecare 80-90% la copii si 50-70% la adulti. Poate fi completa realizata lent
sau rapid sau repeta GNDA cu ocazia unui nou episod infectios
- Subacuta 6l-2ani IRA; 3l-1an GN maligna; 5l-12 ani GN subacuta evolutiva
- Cronica ani de zile GN proteinurica, hematurica, false vindecari, leziuni
glomerulare reziduale
NB: evolutia subacuta si cea cronica progreseaza spre BCRST (boala cr renala
stadiu terminal)

Exitus 2% la adulti IR, EPA, AVC, IC , sepsis.


TRATAMENT
- Profilactic profilaxia bolii infectioase (penicilina cristalina 40.000UI la 4-6h, iar
pentru infectiile cutanate se vor lua in plus si masuri de tratament local), a
complicatiilor, a recaderilor
- Curativ
o dieta hiposodata, la nevoie dieta hipoproteica si restrictie hidrica
o penicilina 40.000-60.000 UI din 4 in 4h timp de 14-20 zile; alergie la
penicilina eritromicina 2g/zi
o daca a aparut in copilarie tratament cu Moldamin din 7-14 zile pana la
varsta de 40 ani.

GNRP (Glomerulonefrite Rapid Progresive) EXTRACAPILARA


ETIOLOGIE
- infectioasa (la tineri) sau medicamentoasa (adulti)
PATOGENIA
- Ac anti-MBG sau necunoscuta; asocieaza MHC: DR2, DR36, DR38, B5, B7, B47
ANATOMIE PATOLOGICA
- MO: proliferare extracapilara intensa, semilune epiteliale, discreta proliferare
endoteliala sau mezangiala, rupturi fine ale capsulei Bowman
- ME: proliferarea epiteliului visceral al capsulei Bowman, depozite endo si
extramembranoase, rupturi ale capsulei
- Imunofluorescenta: 3 forme
o depozite pe versantul extern al MBG de fibrinogen si C3
o de IgG, fibrinogen si C3
o de IgG si C3
CLINIC- proteinurie si hematurie, HTA absenta, prezenta sau nu a edemelor si IR
PROFIL IMUNOLOGIC
- C normal, IgG si IgA crescute, IgM normale, Ac-antiMBG, ANCA in 2/3 din cazuri,
crioglobuline, ASLO normal
EVOLUTIE agravare rapida cu oligurie si scaderea RFG spre IRC in sapt/luni
- Orice sdr nefritic ac care nu regreseaza in 48 ore impune PBR
CLASIFICARE

FORMA DE
GNRP

SEROLOGIE/
sumar urina

IMUNOHISTOLOG
IC

Clinic

Tip I cu Ac
anti-MBG

Tip II cu CIC
-postinfectios
- boli sistemice
- GN primitive
Primitive. GNA
proliferative
Nefropatia cu
IgA
GNMP
Secundare.
Nefropatia lupica
Purpura Henoch
- Schonlein
Endocardita
bacteriana
Crioglobulinemia
GN
extramembrano
asa
Tip III pauciimune
Vasculite/idiopati
ce

Ac anti-MBG =
IgG
anti colagen IV
- C normal
- Lipsesc: CIC,
crioglob, ANCA,
AAN
- 30% ASLO, PDF
- Proteinurie
mica, hematurie
cu cilindri si
dismorfism
- RFG redusa,
scade rapid

Depozite lineare
de Ig

crioglob, CIC prezente


C scazut
hematurie, proteinurie <
lipsesc AC anti MBG si ANCA
Ig/C3 in cocoasa
(humps)
IgA crescut (50%
IgA, IgG
cazuri)
C3 scazut, C4
IgG, IgM, C3
normal
Ac anti-DN, C scazut
full house

femei 20-30 ani, HLA


DR2
debut cel mai adesea
insidios, diag in
stadiul uremic
fara hemoragie plm,
atingere pulmonara =
Goodpasture
febra, artralgii,
mialgii, dureri
abdominale, HTA
moderata

IgA, IgG, fibrina

Varstnici, fara
diferenta pe sexe
Febra, astenie, HTA
moderata
HLA DR2

C4 scazut, C3
normal
-

Hematurie,
proteinurie
ANCA p =
antimieloperoxid
aza
ANCa c =
antiproteinaza 3

IgM, C3, IgG


IgG, C3
extracapilar

Fibrina
Fara depozite de CI

Barbati varstnici
Febra, scadere
ponderala, stare gen
alterata, dureri abd,
artralgii = > semne
vasculita
Prognistic mai bun

decta restul, chiar


fara trat
Tip IV
= I + III

Ac anti-MBG
ANCA p pozitiv =
antimieloperoxidaza

Depozite cu IgG
Fibrina

Femei varstince
Prog rezervat chiar
sub trat

TRATAMENT
GNRP cu Ac anti-MBG:
Initiere precoce a tratamentului, inaintea instalarii oliguriei si uremiei,
Cr<8mg/dl
o Puls cu metilprednisolon 7-15mg/kgc/zi timp de 3 zile, apoi prednison 60
mg/zi timp de 7 zile, se scade 45, 30, 20, 15, 10, 5 mg/sapt
o Plasmafereza (4L plasma/zi sau la 2 zile plus albumina 5%) timp de 14 zile
- la pacientii cu anurie si semilune in 85% din glomeruli doar in caz de
hemoragie pulmonara
o La pacientii sub 55 de ani, ciclofosfamida 3 mg/kgc/zi timp de 8 sapt;
peste 55 ani 2 mg/kgc/zi
o Prelungirea tratamentului daca Ac anti-MBG sunt inca detectabili
GNRP cu CIC - Se trateaza boala de baza: puls metilprednisolon + prednison
GNRP pauci-imune
o Puls cu metilprednisolon 7-15 mg/kgc/zi timp de 3 zile, apoi prednison 1
mg/kgc/zi timp de 1 luna, apoi scadere progresiva la 6-12 luni
o Ciclofosfamida 2mg/kgc/zi po ajustata pentru a mentine un nr de
leucocite de 3.000-5.000/mm3 (se ajusteaza la 2 sapt); durata 6-12 luni
o Plasmafereza la pacientii cu hemoragie pulmonara si la cei neresponsivi la
trantamentul standard
o IEC la proteinurie masiva

GN EXTRAMEMBRANOASA
ETIOLOGIE
- In majoritatea cazurilor este necunoscuta
- INFECTII: HVB! Endocardita, chist hidatic
- TUMORI : solide- carcinoame, B Hodgkin, limfom, sarcom, melanom
- Medic: captopril, diclofenac , aur, penicilamina, probenecid, etc
- Boli sist: inflam/autoimune, DZ, BPR
- Sarcina, transplant renal
-

Depozite imune discontinue, neregulate, pe versantul extern


(subepitaliel) al MBG in absenta infiltrat inflam sau proliferare
endocapilara sau mezangiala

Depozite IgG +/- C3, aspect spinos, apoi conflueaza => ingreosare
uniforma MBG, afecteaza toti glomerulii <> GSSF; PBR si ME pt ddx cu
GNLM (depozite mici)

Reactie auto-Ac circulant cu Ag nativ fixat de peretele glomerular, depozitare


glomerulara de CIC; MHC asociat: DR3, DR76, DR65

ANATOMIA PATOLOGICA
- MO:
o St I glomeruli normali/ingrosarea peretelui glomerular
o St II peretii capilarelor glomerulare ingrosati, mezangiu putin largit,
proliferare endoteliala absenta, podocite turgescente
o St III dublu contur al capilarelor glomerulare, glomeruli sclerozati
- ME:
o St I depozite extramembranoase, MBG omogena
o St II depozite mari pe versantul extern MBG, celule endoteliale
trugescente, pedice fuzionate
o St III depozite mari in peretii capilarelor glomerulare
- Imunofluorescenta: IgG constant, IgA, IgM si C (pt toate stadiile)
CLINIC
- Adulti> 30 ani, frecevent cu DZ sau neoplazii; tromboza de vena renala cand C
normal
- Debut insidios, SN > 20 g/l in 80% cazuri
- Sd nefritic si hematurie moderata (20-50%);
- proteinurie permanenta, izolata;
- HTA (20-45%)
- IR (10-40%) proteinurie persistenta
PROFIL IMUNOLOGIC
- C3 normal
- CIC prezente inconstant
- IgG scazut
- IgA si IgM normale
- IgE crescut
EVOLUTIE favorabila in 1-3 ani
TRATAMENT
1. Risc evolutiv mic = Cr N si P<3.5
- Pentru proteinurie sub 3g/zi - tratament etiologic, simptomatic = controlul HTA
si IEC
-

2. Risc evolutiv mediu = Cr la limita sup N si P>3.5 peste 6 luni


Pentru proteinurie peste 3 g/zi - schema lui Ponticelli: puls cu metilprednisolon
iv 1g/zi timp de 3 zile, apoi 27 zile prednison po 0,4mg/kgc/zi + clorambucil 0,2

mg/kgc/zi po; dupa 1 luna tratamentul se continua 5 luni, dar medicamentele se


vor adm alternativ
-

3. Risc evolutiv inalt = Cr> 6mg/dl


In caz de evolutie spre IRC TSR (dializa sau transplant renal)

GN MEMBRANO-PROLIFERATIVA
= MEZANGIO- CAPILARA
ETIOLOGIE
- Idiopatice sau secundare (LES, neoplazii, boli cronice hepatice, infectii etc)
afecteaza predominant grupa de varsta 5-30 ani (copii si adolescenti)
= cu depozite subendoteliale, subepiteliale si intramembranoase = cu
interpozitie mezangiala =
-**))--**--((--**hipocomplementemica
PATOGENIA
- Scaderea C, CIC depuse glomerular, +/-crioglobulinemie etc
- 3 tipuri:
o Tip I fara crioglobulinemie sau cu crioglobulinemie mixta tip II
monoclonala si policlonala sau III - policlonala
o Tip II asociate cu factorul nefritic C3 sau cu defect de factor H
o Tip III cu sau fara factor nefritic complement terminal
ANATOMIA PATOLOGICA
- MO:
o Tip I proliferare celulara, expansiune mezangiala, ingrosarea peretelui
capilar
o Tip II ingrosarea peretelui capilar mai ales prin expansiunea laminei
densa, semilune epiteliale
o Tip III dublu contur al capilarelor glomerulare, glomeruli sclerozati
- ME:
o Tip I depozite electrodense subendotelial, depozite subepiteliale sub
forma de humps, stergerea proceselor pediculate
o Tip II MBG mult ingrosata, omogena, depozite mezangiale rotunde,
subepiteliale sub forma de humps, procese pediculate aproape complet
disparute
o Tip III depozite subendoteliale si subepiteliale, intreruperi ale laminei
densa, depozite pe ambii versanti ai MBG (aspect striat, destramat)
- Imunofluorescenta: IgG, IgM, IgA, C3, C4, fibrina, properdina (depunerile de Ig
lipsesc in tipul II)
CLINIC
- SNO (20-80%) impur si invariabil proteinurie neselectiva!
- Sdr nefritic ddx cu GNAPS, unde C revine la normal dupa 8 sapt

Hematurie (60-70%)
HTA (33%), IRA (33%)
Debutul poate fi rpecedat de o infectie de CRS

PROFIL IMUNOLOGIC
- C3 scazut (50%)
- C3 normal in doar 15 % cazuri
EVOLUTIE progresiva spre IRC in cca 10 ani

TRATAMENT eficienta redusa


- GNMP idiopatica a copilului
o Proteinurie mica urmarire la 3 l
o Proteinurie moderata cu fct renala N prednison 40 mg/kgc in zile
alternative timp de 3 luni
o Proteinurie nefrotica si reducerea fct renale - prednison 40 mg/kgc in zile
alternative timp de 2 ani, cu reducerea treptata la 20 mg in zile
alternative 3-10 ani
o IRC IEC
- GNMP idiopatica a adultului
o Proteinurie mica - urmarire la 3 luni
o Proteinurie nefrotica si reducerea fct renale - corticoterapie cu / fara
agenti citotoxici 6 luni
o IR rapid progresiva cu proliferare semiluna difuza asemenea GNRP
idiopatice
o IRC IEC
- GNMP asociata cu hepatita C sau crioglobulinemie
o Proteinurie mica IFN alfa la nevoie
o SNO, semne de crioglobulinemie, fct relana redusa IFN alfa 3 mU x 3/
sapt si ribavirina 15 mg/kgc/zi 6 luni, apoi corticoterapie in doze mici.
In caz de recadere, doze mari de IFN alfa 10 mU/zi timp de 2 sapt, apoi la
2 zile timp de 6 sapt
o IR rapid progresiva, semne severe de vasculita (IR, boala pulm) puls
metilprednisolon 1g/kgc/zi x3 zile, apoi prednison 60 mg/zi cu reducerea
in 2-3 luni
o Terapie adjuvanta ciclofosfamida, criofiltrarea
o GNMP la pacientul cu transplant renal sau hepatic ribavirina orala 0,6
1g/zi

GN PROLIFERATIVE MEZANGIALE
ETIOLOGIE
- Idiopatice sau secundare (LES, sd Alport, sd Goodpasture, infectii etc)

PATOGENIA mediata imun


- Factor genetic care predispune la raspuns imun cu IgA la un antigen infectios
(respirator/ digestiv) => depunere mezangiala de IgA si productie IL6 !!
ANATOMIA PATOLOGICA
- MO expansiune mezangiala prin hipertrofie si proliferare; initial lipsesc
leziunile tubilare si interstitiale, hialinoza arteriolara, in timp scleroza focala si
segmentara
- ME depozite mici la nivel mezangial cu IgM, fuzionarea pedicelelor in caz de
proteinurie masiva
- Imunofluorescenta
o depozite de IgA sau IgM;
o depozite de C1q cu Ig si C3 scazute;
o depozite cu IgG cu sau fara C3;
o exclusiv doar din C3
o imunofluorescenta negativa (5%)
CLINIC
- proteinurie neselectiva
- SNO impur +/- HTA
- hematurie macroscopica / microscopica
- proteinurie asociata cu hematurie
EVOLUTIE
- proteinurie redusa, hematurie izolata prognostic favorabil
- SNO IRC (10-30%)
TRATAMENT
- Prednison 60 mg/zo timp de 4 sapt
- Lipsa de raspuns doze de atac inca 4-8 sapt
- Remisiuni la 20-60% cazuri

BOALA BERGER
ETIOLOGIE
- Barbati tineri
- Idiopatice si secundare (infectii resp, psoriazis, b. Crohn etc)
PATOGENIA
- Posibil prin CIC
- Depozitarea la niv mezangial a IgA datorita: IgA este acida si bogata in
carbohidrati
- MHC asociata: DR4, BW35, B12, B37
ANATOMIE PATOLOGICA

MO depozite fibrinoide in mezangiu, ingrosarea retelei membranare, proliferare


celulara intracapilara
ME - depozite intre celulele mezangiale si MBG, hipercelularitate mezangiala
Imunofluorescenta depozite mezangiale de IgA, C3, C5, properdica, C1

CLINIC
- Hematurie macroscopica recidivanta cu dureri lombare, febra, stare de rau,
concomitent sau la 1-2 zile dupa o infectie CRS; eritrocite deformate, rar
cilindri;
- Ddx cu GNAPS
- Rar HTA sau edeme
- Proteinurie + hematurie macroscopica
- Proteinurie selectiva < 1 g
- SNO cu hematurie microscopica
PROFIL IMUNOLOGIC
- C3, C4 normale
- IgA crescut
- IgG, IgM normale
- ASLO normal
EVOLUTIE adesea benigna
TRATAMENT
- Proteinurie peste 3g/zi, fct renala pastrata initial 1mg/kgc/zi prednison cu
reducerea treptata dupa 8 sapt. Cei cu fct renala resusa vor primi ulei de peste.
Pentru minim 1 an
- Proteinurie sub 1 g/zi IEC sau monitorizare

GN FOCALA SI SEGMENTARA
ETIOLOGIE
- Primitiva sau secundara (agresiune toxica sau imuna, fact ereditari etc) =>
HIV !!!
PATOGENIA mediata imun
ANATOMIA PATOLOGICA
- Leziuni glomerulare:
o Hilare clinic: proteinurie, HTA si reducerea fct renale
o la vf clinic: SNO corticosensibil cu prognostic favorabil
- Hipercelularitate segm si focala si hipercelularitate mezangiala difuza clinic:
SNO corticorezistent cu prognostic rezervat
- GP colabanta clinic: SNO cu proteinurie masiva, corticorezistent, progresie
rapida sper IRC

CLINIC:
- Proteinurie neselectiva, SN impur, corticorezistenta 50-70% = > IRC
- Asociaza sdr Fanconi
TRATAMENT
- Corticosensibil metilprednisolon 1g/kgc la 48h, apoi prednison 2mg/kgc/zi, in
zile alternative. Monitorizarea proteinuriei saptamanal si a albuminei la 2 sapt.
In caz de remisiune, aceleasi doze pana la incheierea a 3 luni de trat, reducand
treptat doza, iar fiecare treapta de dozare tr mentinuta 2 sapt. Nu se recomanda
oprirea tratamentului inainte de 9 luni.
- Agenti citotoxici in caz de corticorezistenta cu SNO sever, pacientilor
corticodependenti care necesita doze mari de corticoizi, la bolnavii cu mai mult
de 3 recaderi pe an. Ciclofosfamida 2-3 mg/kgc/zi timp de 3 luni. Clormabucil 0,2
mg/kgc/zi

GLOMERULOPATII CU LEZIUNI MINIME


ETIOLOGIE
- Primitiva sau secundara (b.Hodgkin, dupa AINS etc); cauza majoritatii SNO la
copii + inicdenta crescuta atopie (astm bronsic, eczema)
PATOGENIA
- Mediata imun tip IV; predispozitia genetica (DR7, DR8)
- LT secreta factor de permeabilitate vasculara la nivelul tuturor capilarelor =>
edeme generalizate
ANATOMIE PATOLOGICA
- Fuziunea proceselor podocitare cu pastrarea limitelor celulelor epiteliale. La ME
si imunofluorescenta nu se obs depozite imune glomerulare
CLINIC
- SNO pur (proteinurie selectiva, fara HTA, IR sau hematurie)
- Impuritatea = greseala de diag sau suprapunere GSSF, impuritatea creste cu
varsta
- Instalare bursca edeme si revarsate in seroase, cu oligurie pana la soc
hipovolemic
- Complicatie frecventa copii = tromboza de vena renala
- Infectii frecvente =>profilaxie antibiotic in recaderi
- Hiposerinemie < 2.5 g/dl , hiperlipidemie
- Hiponatremie, hiponatriurie, osmU crescuta, Cr usor crescuta (IRA)
- IgG scazut, Absenta CIC, Eventual IgM crescut
TRATAMENT

Corticoterapie 1,5 mg/kgc/zi la adult si 60mg/zi la copil 4 sapt


Definirea remisiuneii se face dupa nivelul proteinuriei, iar remisiunea completa
este considerata la o proteinurie de 0,2g/zi
85% prezinta remisiune completa dupa 4 sapt
Dupa obtinerea remisiunii, doza initiala se scade cu 50% in decurs de cateva
sapt
Lipsa de raspuns dupa 3 luni indica reconsiderarea diagnosticului