Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DEFINITIE
- Afectiuni ale parenchimului renal cu etiologie multipla
- Predominant prin mecanisme imune
- Caracteristic: leziuni initiale predominant glomerulare
- Histopatologic: leziuni proliferative, afectarea MBG, depozite de substanta
straina si hialino-scleroza
- Clinic:
o Hematurie
o Proteinurie
o Edeme
o HTA
o Evolutie spre IRC (majoritatea)
CLASIFICARE
- dupa etiologie
o GN sunt primare (cauza necunoscuta la majoritatea) si
o GN secundare
- dupa evolutie
o Acute: durata 1-2 ani; la copii vindecare in 1 an, la adulti in 2 ani; daca la
2 ani hematuria si proteinuria persista => cronicizare
o Subacute: 2-3 ani
o Cronice: 15-20 ani
- Histopatologie
o Proliferative (glomerulonefrite)
o Neproliferative (glomerulopatii)
EPIDEMIOLOGIE
- Sunt afectati frecvent barbatii
- GNRP si GNMB varstnici > 60 ani
- GN cu depozite de Ig A tineri
- GNA, GN lez minim, GNMP incidenta similara la varstnici si tineri
PATOGENIE
- Depunere Ac
- Mecanisme mediate imun
- Alfux de leucocite circulante
- Factori genetici
- Alterari hemodinamice
- Sinteze de citokine sau factori de crestere
- Toate acestea duc la aparitia leziunilor glomerulare care pot urma unul din
urmatorii pasi:
o Cicatrizare posibil sub actiunea factorilor genetici
o Rezolutie prin expunerea moleculelor antiinflamatorii si leucocitelor
ANATOMIE PATOLOGICA
- Macroscopic: rinichi mari, congestionati, mici puncte hemoragice, cortex
edematiat
- MO:
o Proliferarea celulelor endocapilare (mezangiale) difuza; celulele care
marginesc lumenul sunt separate intre ele printr-o substanta
membranoida aspect de dublu contur
o Prezenta a numeroase PMN in lumenul capilar
o Depozite de fibrina de forma conica (himps) pe versantul extern al MBG
- ME: confirma leziunile constatate prin MO
- Imunofluorescenta: depozite de C3 si IgG de-a lungul MBG; Ag streptococic este
localizat subendotelial, iar Ac la nivelul hump-surilor si in matricea mezangiala
SIMPTOMATOLOGIE
- Sd nefritic acut tipic sau atipic (prezinte semne de IRA functionala)
- Hematuria elementul caracteristic; macro sau microscopica si asocieaza
hematii dismorfe si cilindrii hematici (originea glomerulara); persistenta
hematuriei semn de cronicizare
- Proteinuria neselectiva (rar celectiva), de cca 1-3g/zi, iar in 20-30% din cazuri
ajunge la nivelul SNO
EXPLORARI PARACLINICE
- VSH crescut
- Anemie normocroma, normocitara - hemodilutie
- Hiperleucocitoza cu limfopenie relativa
- hiperK, hiperNa, hipoCa, hiperF
- PCR crescut
- ASLO crescut peste 400 U.Todd.
- Prezenta unor Ac: antistreptokinaza, antiproteina M etc
- Complementul hemolitic total este scazut, iar revenirea la normal se face in 6-8
saptamani (scadere prelungita GNMP cronica acutizata)
- C4 scazut 48-72h, iar C3 si C5 scazute 4 sapt
- Crioglobulinemia prezenta in prima luna de boala
- CIC dispar dupa cateva sapt
- IgG si IgM revin la normal in 1-2 luni
- PBR (punctie biopsie renala) - se practica cand evolutia este trenanta,
sugerandGNMP si Gn extracapilara
DIAGNOSTIC POZITIV
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
- GNFS (focal segmentara) doar proteinurie si hematurie, leziuni limitate la o
parte din glomeruli, vindecare completa in cea mai mare parte a cazurilor
- GNC acutizata frecvent anemie importanta, existenta prealabila de proteinurie,
hematurie, densitate urinara scazuta, cilindrii hialini si granulosi
- GN subacuta inca de la inceput oligoanurie si semne de IR
- GNDA nestreptococice
- GNA secundare unor boli genetice
- Alte nefropatii PSA (ASLO, complement valori normale), NTIA (lipsa edemelor,
hTA, proteinurie minima)
- Proteinuria febrila sau ortostatica
- Hematurie idiopatica, familiala, sd Alport, GN cu IgA, GNFS
EVOLUTIE
- Vindecare 80-90% la copii si 50-70% la adulti. Poate fi completa realizata lent
sau rapid sau repeta GNDA cu ocazia unui nou episod infectios
- Subacuta 6l-2ani IRA; 3l-1an GN maligna; 5l-12 ani GN subacuta evolutiva
- Cronica ani de zile GN proteinurica, hematurica, false vindecari, leziuni
glomerulare reziduale
NB: evolutia subacuta si cea cronica progreseaza spre BCRST (boala cr renala
stadiu terminal)
FORMA DE
GNRP
SEROLOGIE/
sumar urina
IMUNOHISTOLOG
IC
Clinic
Tip I cu Ac
anti-MBG
Tip II cu CIC
-postinfectios
- boli sistemice
- GN primitive
Primitive. GNA
proliferative
Nefropatia cu
IgA
GNMP
Secundare.
Nefropatia lupica
Purpura Henoch
- Schonlein
Endocardita
bacteriana
Crioglobulinemia
GN
extramembrano
asa
Tip III pauciimune
Vasculite/idiopati
ce
Ac anti-MBG =
IgG
anti colagen IV
- C normal
- Lipsesc: CIC,
crioglob, ANCA,
AAN
- 30% ASLO, PDF
- Proteinurie
mica, hematurie
cu cilindri si
dismorfism
- RFG redusa,
scade rapid
Depozite lineare
de Ig
Varstnici, fara
diferenta pe sexe
Febra, astenie, HTA
moderata
HLA DR2
C4 scazut, C3
normal
-
Hematurie,
proteinurie
ANCA p =
antimieloperoxid
aza
ANCa c =
antiproteinaza 3
Fibrina
Fara depozite de CI
Barbati varstnici
Febra, scadere
ponderala, stare gen
alterata, dureri abd,
artralgii = > semne
vasculita
Prognistic mai bun
Ac anti-MBG
ANCA p pozitiv =
antimieloperoxidaza
Depozite cu IgG
Fibrina
Femei varstince
Prog rezervat chiar
sub trat
TRATAMENT
GNRP cu Ac anti-MBG:
Initiere precoce a tratamentului, inaintea instalarii oliguriei si uremiei,
Cr<8mg/dl
o Puls cu metilprednisolon 7-15mg/kgc/zi timp de 3 zile, apoi prednison 60
mg/zi timp de 7 zile, se scade 45, 30, 20, 15, 10, 5 mg/sapt
o Plasmafereza (4L plasma/zi sau la 2 zile plus albumina 5%) timp de 14 zile
- la pacientii cu anurie si semilune in 85% din glomeruli doar in caz de
hemoragie pulmonara
o La pacientii sub 55 de ani, ciclofosfamida 3 mg/kgc/zi timp de 8 sapt;
peste 55 ani 2 mg/kgc/zi
o Prelungirea tratamentului daca Ac anti-MBG sunt inca detectabili
GNRP cu CIC - Se trateaza boala de baza: puls metilprednisolon + prednison
GNRP pauci-imune
o Puls cu metilprednisolon 7-15 mg/kgc/zi timp de 3 zile, apoi prednison 1
mg/kgc/zi timp de 1 luna, apoi scadere progresiva la 6-12 luni
o Ciclofosfamida 2mg/kgc/zi po ajustata pentru a mentine un nr de
leucocite de 3.000-5.000/mm3 (se ajusteaza la 2 sapt); durata 6-12 luni
o Plasmafereza la pacientii cu hemoragie pulmonara si la cei neresponsivi la
trantamentul standard
o IEC la proteinurie masiva
GN EXTRAMEMBRANOASA
ETIOLOGIE
- In majoritatea cazurilor este necunoscuta
- INFECTII: HVB! Endocardita, chist hidatic
- TUMORI : solide- carcinoame, B Hodgkin, limfom, sarcom, melanom
- Medic: captopril, diclofenac , aur, penicilamina, probenecid, etc
- Boli sist: inflam/autoimune, DZ, BPR
- Sarcina, transplant renal
-
Depozite IgG +/- C3, aspect spinos, apoi conflueaza => ingreosare
uniforma MBG, afecteaza toti glomerulii <> GSSF; PBR si ME pt ddx cu
GNLM (depozite mici)
ANATOMIA PATOLOGICA
- MO:
o St I glomeruli normali/ingrosarea peretelui glomerular
o St II peretii capilarelor glomerulare ingrosati, mezangiu putin largit,
proliferare endoteliala absenta, podocite turgescente
o St III dublu contur al capilarelor glomerulare, glomeruli sclerozati
- ME:
o St I depozite extramembranoase, MBG omogena
o St II depozite mari pe versantul extern MBG, celule endoteliale
trugescente, pedice fuzionate
o St III depozite mari in peretii capilarelor glomerulare
- Imunofluorescenta: IgG constant, IgA, IgM si C (pt toate stadiile)
CLINIC
- Adulti> 30 ani, frecevent cu DZ sau neoplazii; tromboza de vena renala cand C
normal
- Debut insidios, SN > 20 g/l in 80% cazuri
- Sd nefritic si hematurie moderata (20-50%);
- proteinurie permanenta, izolata;
- HTA (20-45%)
- IR (10-40%) proteinurie persistenta
PROFIL IMUNOLOGIC
- C3 normal
- CIC prezente inconstant
- IgG scazut
- IgA si IgM normale
- IgE crescut
EVOLUTIE favorabila in 1-3 ani
TRATAMENT
1. Risc evolutiv mic = Cr N si P<3.5
- Pentru proteinurie sub 3g/zi - tratament etiologic, simptomatic = controlul HTA
si IEC
-
GN MEMBRANO-PROLIFERATIVA
= MEZANGIO- CAPILARA
ETIOLOGIE
- Idiopatice sau secundare (LES, neoplazii, boli cronice hepatice, infectii etc)
afecteaza predominant grupa de varsta 5-30 ani (copii si adolescenti)
= cu depozite subendoteliale, subepiteliale si intramembranoase = cu
interpozitie mezangiala =
-**))--**--((--**hipocomplementemica
PATOGENIA
- Scaderea C, CIC depuse glomerular, +/-crioglobulinemie etc
- 3 tipuri:
o Tip I fara crioglobulinemie sau cu crioglobulinemie mixta tip II
monoclonala si policlonala sau III - policlonala
o Tip II asociate cu factorul nefritic C3 sau cu defect de factor H
o Tip III cu sau fara factor nefritic complement terminal
ANATOMIA PATOLOGICA
- MO:
o Tip I proliferare celulara, expansiune mezangiala, ingrosarea peretelui
capilar
o Tip II ingrosarea peretelui capilar mai ales prin expansiunea laminei
densa, semilune epiteliale
o Tip III dublu contur al capilarelor glomerulare, glomeruli sclerozati
- ME:
o Tip I depozite electrodense subendotelial, depozite subepiteliale sub
forma de humps, stergerea proceselor pediculate
o Tip II MBG mult ingrosata, omogena, depozite mezangiale rotunde,
subepiteliale sub forma de humps, procese pediculate aproape complet
disparute
o Tip III depozite subendoteliale si subepiteliale, intreruperi ale laminei
densa, depozite pe ambii versanti ai MBG (aspect striat, destramat)
- Imunofluorescenta: IgG, IgM, IgA, C3, C4, fibrina, properdina (depunerile de Ig
lipsesc in tipul II)
CLINIC
- SNO (20-80%) impur si invariabil proteinurie neselectiva!
- Sdr nefritic ddx cu GNAPS, unde C revine la normal dupa 8 sapt
Hematurie (60-70%)
HTA (33%), IRA (33%)
Debutul poate fi rpecedat de o infectie de CRS
PROFIL IMUNOLOGIC
- C3 scazut (50%)
- C3 normal in doar 15 % cazuri
EVOLUTIE progresiva spre IRC in cca 10 ani
GN PROLIFERATIVE MEZANGIALE
ETIOLOGIE
- Idiopatice sau secundare (LES, sd Alport, sd Goodpasture, infectii etc)
BOALA BERGER
ETIOLOGIE
- Barbati tineri
- Idiopatice si secundare (infectii resp, psoriazis, b. Crohn etc)
PATOGENIA
- Posibil prin CIC
- Depozitarea la niv mezangial a IgA datorita: IgA este acida si bogata in
carbohidrati
- MHC asociata: DR4, BW35, B12, B37
ANATOMIE PATOLOGICA
CLINIC
- Hematurie macroscopica recidivanta cu dureri lombare, febra, stare de rau,
concomitent sau la 1-2 zile dupa o infectie CRS; eritrocite deformate, rar
cilindri;
- Ddx cu GNAPS
- Rar HTA sau edeme
- Proteinurie + hematurie macroscopica
- Proteinurie selectiva < 1 g
- SNO cu hematurie microscopica
PROFIL IMUNOLOGIC
- C3, C4 normale
- IgA crescut
- IgG, IgM normale
- ASLO normal
EVOLUTIE adesea benigna
TRATAMENT
- Proteinurie peste 3g/zi, fct renala pastrata initial 1mg/kgc/zi prednison cu
reducerea treptata dupa 8 sapt. Cei cu fct renala resusa vor primi ulei de peste.
Pentru minim 1 an
- Proteinurie sub 1 g/zi IEC sau monitorizare
GN FOCALA SI SEGMENTARA
ETIOLOGIE
- Primitiva sau secundara (agresiune toxica sau imuna, fact ereditari etc) =>
HIV !!!
PATOGENIA mediata imun
ANATOMIA PATOLOGICA
- Leziuni glomerulare:
o Hilare clinic: proteinurie, HTA si reducerea fct renale
o la vf clinic: SNO corticosensibil cu prognostic favorabil
- Hipercelularitate segm si focala si hipercelularitate mezangiala difuza clinic:
SNO corticorezistent cu prognostic rezervat
- GP colabanta clinic: SNO cu proteinurie masiva, corticorezistent, progresie
rapida sper IRC
CLINIC:
- Proteinurie neselectiva, SN impur, corticorezistenta 50-70% = > IRC
- Asociaza sdr Fanconi
TRATAMENT
- Corticosensibil metilprednisolon 1g/kgc la 48h, apoi prednison 2mg/kgc/zi, in
zile alternative. Monitorizarea proteinuriei saptamanal si a albuminei la 2 sapt.
In caz de remisiune, aceleasi doze pana la incheierea a 3 luni de trat, reducand
treptat doza, iar fiecare treapta de dozare tr mentinuta 2 sapt. Nu se recomanda
oprirea tratamentului inainte de 9 luni.
- Agenti citotoxici in caz de corticorezistenta cu SNO sever, pacientilor
corticodependenti care necesita doze mari de corticoizi, la bolnavii cu mai mult
de 3 recaderi pe an. Ciclofosfamida 2-3 mg/kgc/zi timp de 3 luni. Clormabucil 0,2
mg/kgc/zi