Glomerulonefrite subacute

Glomerulonefrite rapid progresive

Glomerulonefrite cu formare de semilune
Glomerulonefrite (proliferative) extracapilare
Glomerulonefrite maligne
 Caracteristici generale
1)GN cu proliferare intens extracapilar
Formarea de semilune n >60% din glomeruli
2)Sindrom nefritic cu particulariti
Edeme absente/moderate
HTA rar
IR (scdere a FG cu > 50%) n sptmni-luni (<3
luni)
3)Netratate, evolueaz invariabil ctre IRCT i
deces n 6 luni-2 ani
Histopatologie renal (MO)

Formarea de semilune n spaiul

urinar
 Clasificare - IF
I. Cu depozite liniare (prin Ac anti-MBG) - 10-20%
cu hemoragie pulmonar - Sindrom Goodpasture
fr hemoragie pulmonar
II. Cu depozite granulare (prin complexe imune) - 40%
GN post-infecioase
Boli sistemice (LED)
Purpura Henoch-Schnlein
Suprapuse unor nefropatii glomerulare primitive
(NG IgA; GEM; GNMP; GSFS)
III.Fr depozite imune sau cu depozite minime (pauciimune), 10-20%,
cea mai mare parte cu Ac anti-citoplasm de neutrofile (ANCA) [+]
Vasculite vase mici:
SISTEMICE
Poliangeita microscopic LOCALIZARE EXCLUSIV
RENAL
Granulomatoz Wegener

Sidrom Churg-Strauss

Tip IV :combinatie tip I si III

 A) Debut
1.Debut brutal Ac Anti MBG / Pauciimune
Oligurie + H-urie macroscopic + edeme
Manifestri pseudo-gripale
(febr, astenie, cefalee, artralgii, angin)
2.Debut ~ purpurei reumatoide Pauiciimune/CIC
Erupie purpuric
Artralgii
Colici abdominale, melen
3. Debut insidios: H-urie, Prot-urie, IR descoperite ntmpltor
4.Debut n doi timpi CIC (suprapuse GNC)
Iniial, Prot-urie,
Ulterior, IR rapid progresiv
B) Manifestri clinice- Per. de stare
1. Hematurie (macroscopic) + oligurie
2. Edeme discrete/moderate
3. +/- HTA
4. +/- Manifestri sistemice: purpur,
pneumopatie acut, alveolit hemoragic, artrite,
polineuropatie, febr etc
Simptomatologie
Date de laborator
Ac Anti MBG Sindrom Goodpasture
Ac anti-ADN, anti-Sm LED
Crioglobuline Crioglobulinemie
C3NeF GNMP tip II
ASLO, anti DN-aza B, anti-hialuro-aza GN post-streptococic
ANCA Vasculite
C4, C3 normal Crioglobulinemie
Complement C4, C3 LED
GN post-infecioase
C3, C4 normale
GNMP tip I
IgG, IgM LED, vasculite, GN infecioase
Imunoglobuline IgE Sindrom Churg-Strauss
Nefropatia cu IgA
IgA
Purpura Henoch-Schnlein

66
Simptomatologie

Date de laborator
Proteinele PCR + VSH Vasculite
de faz acut PCR N + VSH LED
Scderea serinei Vasculite
Neutrofilie, Vasculite
trombocitoz
Eozinofilie Sindrom Churg-Strauss
Hematologic
Leucopenie, LED
trombopenie
Anemie sever Sindrom Goodpasture
Hemoculturi pozitive Endocardit, unt cerebral
infectat

67
Diagnostic pozitiv
Sindrom nefritic cu:
HTA +/-
Sindrom hidropigen(edematos) +/-
IR rapid progresiv (sptmni, luni)
Modificri serologice caracteristice- Ac, CIC, C3
Teste inflamatorii

Biopsie renal:
Formare de semilune >60% din glomeruli
 Diagnostic diferenial
GNDA
Microangiopatiile trombotice
PTT, SHU
IRA post-partum
sclerodermie
HTA malign
NIA alergic
Atero-embolismul renal
IRC de alte cauze
Glomerulonefritele subacute

1. GNSA prin Ac anti-MBG

2. GNSA prin CIC
3. GNSA pauciimune
1 - Sindrom Goodpasture (10%)
1. <1-2 cazuri/1 milion locuitori, pe an
2. Anticorpi PATOGENI:
anti-MBG (MB alveolo-capilara)
dirijai mpotriva lanului alfa3 al colagenului tip
IV
dispoziie liniar n IF
3. GNRP Alveolit hemoragic
4. Evoluie: recidive rare
5. 1% din GN
6. 10-20% din GNRP

Ernst Goodpasture,
anatomopatolog american
 Epidemiologie
Inciden cu distribuie bimodal
decada a III-a

decada a VI-VII-a

Factori declanani de mediu

Infecii virale

Expunere la hidrocarburi (sudori)

Litotripie extracorporal

Fumat (hemoragie pulmonar)

Asocieri cu alte afeciuni

GN ExtraMembranoasa

Vasculite ANCA + (10-20%)

 Histopatologie (MO)

Expansiune mezangial + hipercelularitate

GN focal i segmentar
Necroze segmentare ale anselor capilare
Formarea de semilune

Leziunile au aceiai vrst

Histopatologie (IF)

Depozite liniare de Ig (Ig G, IgM, IgA)

Simptomatologie
Manifestri renale
Oligurie
Hematurie (macroscopic)
Proteinurie <3.5g/24h
IR dramatic progresiv
 Simptomatologie
Alveolit hemoragic:
precede, coincide,
succede GN sau poate
lipsi
este favorizat de:
fumat
infecii
uremie
suprancrcare lichidian
variaz ca intensitate
are evoluie imprevizibil
(cauz frecvent de
deces)
 Diagnostic pozitiv
Sindrom pneumo-renal cu evoluie rapid
hemoragie pulmonar (70%)
GNRP
+
Demonstrarea Ac anti-MBG
circulani (ELISA - 5% fals pozitiv)
fixai pe MBG (IF indirect - 40% fals pozitiv)
+
Biopsie renal
Formare semilune (aceeai vrst a leziunilor)
IF Ac anti-MBG, cu dispoziie liniar
 Evoluie. Prognostic
Evoluie - recidive rare
Supravieuire Supravieiure
n bolnav rinichi
(%) (%)
Creat <5mg/dL 19 100 95
Creat >5mg/dL 13 83 82
Dializ 39 65 8
Total 71 77 63
Levy et al, 2001

Creatinin seric >5mg/dL

prognostic infaust
>75% semilune + fibroz
 Tratament
Obiectiv: reducerea rapid a titrului Ac anti-MBG

Plasmaferez
60mL/kg (Mx 4L) 14 zile sau pn Acanti-MBG neg

Prednisolon
1mg/kg zi (max 60mg) 7 zile iniial
scdere cu 5mg pe sptmn
ntrerupere la 6 luni
Ciclofosfamid
2-3mg/kg zi (2mg/kg peste 50 ani)
ntrerupere la 3 luni
GLOMERULONEFRITELE SUBACUTE

1. GNSA prin Ac anti-MBG

2. GNSA prin CIC
3. GNSA pauciimune
 Etio-patogenie
Frecven
20-30% din GNSA (date cumulate n lume)
15% din GNSA (Romnia)
Etiologie
Frecvent secundare
GNDAc post-infecioase
NIgA/Purpura Henoch-Schnlein
Glomerulonefritelor membrano-proliferative
Nefropatiei glomerulare membranoase
Nefropatiei din LED
Crioglobulinemiilor
Excepional primitive
Patogenie
Depunere/formare de complexe imune
 Simptomatologie
1. Apar n contextul unei suferine pre-existente
(renale sau sistemice)
2. Manif. sistemice mai rar dect toate celelalte GNSA
3. Manifestri renale:
Sindrom nefritic
IR rapid progresiv
Asociaz mai frecvent dect toate celelalte GNRP:
SN
HTA
4. Profil imunologic caracteristic
CIC, crioglobuline prezente
Complement seric sczut
ANCA frecvent abseni
Tratament
Inducie, n funcie de substrat
Corticoterapie
Metilprednisolon 7-15mg/kg zi, 3 zile
Prednison 60mg/zi, 7 zile, apoi scdere
Ciclofosfamid
3 mg/kg zi, 8-12 sptmni
Schimburi plasmatice (?)
Meninere, n funcie de substrat
Prednisolon 40mg/zi, scdere lent
Azatioprin 1-2mg/Kgc/zi
Glomerulonefritele subacute

1. GNSA prin Ac anti-MBG

2. GNSA prin CIC
3. GNSA pauciimune
 Caracteristici generale
Inciden 10-15 cazuri/1 milion locuitori
Clinice
GNSA
frecvent asociat cu
Manifestri sistemice (gen, cutanat, art, resp, dig, neurol)
Anatomo-patologice
GN cu formare de semilune i depozite imune
reduse/absente
Vasculit a vaselor mici
Imunologice
ANCA (+)
Absena: CIC, Ac anti-MBG i a crioglobulinelor
Complement seric normal
Evolutive recidive/recderi frecvente
Principalele substraturi
Angeite necrotice ale vaselor mici
a) Fr granuloame
1. Angeit localizat exclusiv renal 36,2%
2. Angeita microscopic sistemic 32,8%
b) Cu granuloame
1. Granulomatoz Wegener 20,7%
2. Alte angeite (Churg-Strauss etc) 10,3%
Histopatologie (MO)

Iniial, glomerulonefrit segmentar

necrozant
Histopatologie (MO)

Ulterior, formare de semilune

Leziuni de vrste diferite coexist adesea
 Histopatologie (ME)

Bre la nivelul membranei bazale glomerulare.

Absena depozitelor.
Histopatologie (MO)

Arterit necrozant
 Ac anti-citoplasm de neutrofile - ANCA
Davies (1982) identific
Ac reactivi cu
citoplasma neutrofilelor,
la bolnavi cu GN
necrotic
de Wounde (1985)
asociere cANCA
granulomatoza
Wegener
Falk i Jennette (1990)
cANCA pANCA
ANCA pot activa
leucocitele (citoplasmatic: (perinuclear: anti-
anti-proteinaza 3) mieloperoxidaz)
Simptomatologie clinic
Debut frecvent insidios
Manifestri generale frecvente
subfebr, febr
transpiraii
astenie, curbatur
scdere ponderal
Simptomatologie clinic
Manifestri sistemice (utile diagnosticului pozitiv)
Angeita GW Churg-Strauss
microscopic
Cutanate 40 40 60
Musculo-scheletice 60 60 50
Neurologice 30 50 70
Gastro-intestinale 50 50 50
Ci respiratorii 35 90 70
Pulmon 50 90 70
Rinichi 90 80 45
Manifestri clinice
Manifestri renale
Sindrom nefritic
IR rapid progresiv
rar, hidronefroz
 Manifestari clinice
Cutanate
Vasculita leukocitoclastica (40-60%),membre inferioare.
Arterita necrotizanta noduli eritematosi durerosi, necroza
focala, ulceratii, livedo reticularis.
In Vasculita cu granulomatoza Wegener sau Sdr. Churg-
Strauss apar noduli granulomatosi
cutanati.
 Manifestari clinice
Gastrointestinale 50%
GI ischemie ocluzie intestinala, hemoragii digestive, uneori oculte,
pancreatita.

Renale
GN proliferativa necrotizanta crescentica (PBR).
Hematurie microscopica +/- proteinurie.
Afectare : 90% in Poliangeita microscopica, 80% in Wegener
granulomatosis, si 45% in Churg-Strauss disease.

Musculoscheletale 60%
Durere+ enzime tisulare (CPK)
Artrite simetrice, migratorii, articulatii mici
 Manifestari clinice
Respiratorii
Complicatia cea mai severa (mortalitate!!) in ANCA vasculite.
Infiltrate pulmonare, noduli pulmonari, aspect de EPA/
Bronhopneumonie
50% in Poliangeita microscopica, 90% in granulomatoza Wegener,

si 80% in Churg-Strauss
Manifestari respiratorii superioare: sinuzita, otita medie, ulceratii

ale mucoasei nazale .

Oculare 2%
Iritis, uveitis, and conjunctivitis are the most common ocular
manifestations of ANCA.
Nervoase 30-70%
Mononeuritis multiplex, polineuropatii

SNC- convulsii.
 Expl paraclinice
Hemograma anemie IRC sau HDS. Eosinofilie> 13% sugestiva pt
maladia Churg-Strauss .
/ N creatininei si ureei serice.

Ex. Urina+ sediment: Proteinurie < 2-3 g/ 24 h. Hematurie

microscopica+ cilindri hematici.
VSH, PCR
ANA- negativi
ANCA cu subtipare ELISA: ANCAp
Crioglobuline
profil hepatic
Electroforeza proteine serice si urinare Boala lanturilor usoare /
mielom multiplu
Explorari paraclinice
Echografie abdominala
- pt excluderea nefropatiei obstructive.
Pt stabilirea oportunitatii PBR (punctie-
biopsie renala)
Biopsia renal
MO
Formare de semilune
Leziuni caracteristice bolii renale pre-existente
IF
Depozite granulare de Ig (Complement)
ME
precizeaz localizarea depozitelor
subepitelial GNDAc
subendotelial LED
mezangiu - NIgA
HISTOPATOLOGIE (IF)

Depozite granulare de IgG de-a lungul

capilarelor
ANCA n GNSA pauciimune
anti-PR3 anti-MPO
(cANCA) (pANCA)
GW 85% 10%
Angeita microscopic 45% 45%
Churg-Strauss 10% 60%
Diagnostic
1. Tablou clinic sugestiv
GNRP
+
Manifestri generale
+
Manifestri sistemice
2. Serologie caracteristic
ANCA +
CIC, crioglobuline absente, complement normal
3. Biopsie renal
Ecografie renala
Ecografie renala
 Evoluie. Prognostic
Evoluie
recidive frecvente 17-30% din bolnavi
durata medie pn la recidiv 2,2 ani
(40 zile 15 ani)
Prognostic la 2 ani
IRCT 21%
Deces 26%
Tratament INDUCIE (Cr <5mg/dL)
Prednisolon
1mg/kg, cu reducere sptmnal pn la 20mg/kg
Ciclofosfamid 3 luni
iv (puls) 0,5-1g/mp
po 3mg/kg

+/- (cazuri severe)

Schimburi plasmatice 4L zilnic, 7-10 zile
sau
Metilprednisolon
10-15mg/kg zi, 3 zile
Tratament MENINERE
~ 2 ani (studii in desfasurare)
Prednisolon 40mg/zi, scdere lent
Azatioprin 1-2mg/Kgc/zi
Ciclofosfamida cp 50 mg, 1-2mg/Kgc/zi