DIAGNOSTICUL POZITIV AL GLOMERULOPATIILOR

GLOMERULOPATII CLINICE MAJORE

sindromul nefritic acut,

glomerulonefrita rapid progresiv (GNRP),
glomerulonefrita cronic,
sindromul nefrotic i
anomaliile asimptomatice ale sedimentului urinar (hematurie, proteinurie)
SINDROM NEFROTIC

SINDROM NEFRITIC

- proteinurie masiva

- hematurie

- hipoalbuminemie

- oligurie

- edeme

- azotemie

- hiperlipidemie / hiperlipidurie

- HTA

SINDROMUL NEFRITIC
Sindromul nefritic acut este expresia clinic a inflamaiei glomerulare acute, n forma sa cea mai grav .

debutul brusc (zile-sptmni), frecvent cu insuficien renal acut i oligurie (< 400 ml urin/zi)
clinico-biologic : proteinurie, hematurie, edeme, HTA.
afectarea renala este bilaterala si simetrica

CLASIFICARE
1. GN ACUTE
- difuze: poststreptococice , infectioase nestrept , virale , toxic-alergice
- focale si segmentare
2. GN SUBACUTE
3. GN CRONICE: primitive , secundare
ETIOLOGIE

GN pot fi:
boli primare
boli secundare
boli ereditare- sdr. Alport
Markeri serologici
- nivelul C3 seric
- titrul anticorpilor anti-MBG
- anticorpii citoplasmici antineutrofilici (ANCA).
GN SECUNDARE
1) FACTORI INFECTIOSI
a) streptococul beta-hemolitic , cel mai frecvent grup A, tipurile nefritigene, cu rol cert in GNADPS;
b) alte bacterii:

- Staphylococcus aureus, epidermidis

- Pneumococ
- sifilis, leptospiroza
- Salmonella typhi
- bacterii implicate in meningite, abcese viscerale.

c) virusuri:

- virusul hepatic B
- virusul gripal, adenovirusuri
- virusul Ebstein-Barr, virusul citomegalic
- virusul rujeolic, virusul urlian
- virusul Echo, virusul Cocsackie

d) rickettsii: Rickettsia prowazekii

e) paraziti: Plasmodium malariae (malarie)
Toxoplasma gondii (Toxoplasmoza);
Filaria, schistosoma.
2) INTOXICATII cu: metale grele, insecticide, fungicide, penicilamina, saruri de aur, anticoagulante, citostatice,
antibiotice.
Stari de hipersensibilizare, alergie: vaccinoterapie, seroterapie.
3) BOLI METABOLICE

- diabet zaharat, amiloidoza

4) BOLI DE SISTEM - LES , PAN , PR , sclerodermie , dermatomiozita

5) NEOPLAZII : neoplasm pulmonar, de san, de colon, limfoame
6) BOLI CARDIO-VASCULARE tromboza vv renale , pericardita constrictiva; ICC,b.congenitale cardiace.
7) BOLI GENETICE (frecvent asociate cu determinari extrarenale):

sindrom Alport, sindrom Fanconi , sindrom nefrotic congenital.

8) GRAVIDITATEA , mai ales in sarcina patologica.

9) Alte cauze: stenoza de artera renala , jejunoileita , mixedem.

PATOGENIA GM
I. mecanisme IMUNOLOGICE
a. prin anticorpi anti-MBG, reactie de hipersensibilitate de tip II; depozite liniare, continue de IgG
b. prin complexe imune circulante, reactie de hipersensibilitate tip III; depozite granulare, discontinue de Ig :
- complexele imune circulante sunt preformate in circulatie apoi retinute in glomeruli (GNAD poststreptococica,
GN cronice, GN din LED, crioglobulinemii);
- complexele imune se formeaza "in situ" (adica in glomeruli), antigenele exogene fiind "plantate" in mezangiu
(GN din purpura reumatoida, GN cu IgA).
II. mecanisme NEIMUNOLOGICE, incomplet cunoscute.
Mecanisme imunologice intermediare, pot interveni succesiv sau simultan, in ambele tipuri de reactii imune:
1) activarea complementului seric; eliberarea de subst. biologic active care au actiune:
- proinflamatorie cu cresterea permeabilitatii glomerulare (anafilatoxine, factorul XII);
- de stimulare a fagocitozei;
- de liza celulara si declansarea fenomenelor de coagulare;
- de solubilizare a complexelor imune pe care le fixeaza.
Formarea complexului C5b2a = MAC (membrane attack complex)
2) activarea PMN si limfocitelor; 3) activarea trombocitelor;
4) eliberarea de amine vasoactive, kinine; 5) fenomenul de coagulare intraglomerulara.
MORFOPATOLOGIE

exudatia : extravazarea proteine (mai ales a fibrinei) si leucocite

proliferarea: celulelor mezangiale, endoteliale si/sau epiteliale cu hipercelularitate glomerulara;
proliferare endocapilara = celule mezangiale si endoteliale
proliferare extracapilara = celule capsulare - parietale;
necroza fibrinoida - alterare grava, ireversibila a capilarelor glomerulare; ansele capilare necrozate se
trombozeaza frecvent.

depunerea de substante (imunoglobuline, CI, fibrina, fibrinogen, amiloid, glicoproteine), => depozitele pot fi:
intramembranare
extramembranare (subepiteliale)
endo-membranare (subendoteliale
dar si in mezangiu, celule endoteliale.
leziunile membranei bazale :
ingrosarea uniforma/neregulata
clivarea

ruperea acesteia.
hialinoza glomerulului =depunerea de material hialin in diverse structuri glomerulare.
fibroza si scleroza = forme variate de proliferare conjunctiva.

GLOMERULONEFRITA ACUTA
POSTSTREPTOCOCICA (GNAPS)
Apare n medie dup 10 zile de la o faringit sau la 2 sptmni de la o infecie cutanat (impetigo) cu o
tulpin nefritigen din grupul A al streptococului -hemolitic (tipurile M l, 2,4,12,18,25,49,55,57 si 60).
Este prototipul GN postinfecioase .
PATOGENIE
1. Ag streptococici circulanti - au rol de antigen plantat si induc formarea in situ de complexe imune, care
activeaza complementul.
2. Autoimunitatea - Streptococii elibereaza neuroaminidaza
=> desializeaza IgG
=> molecule cationice de IgG fixate pe glomeruli prin interactiuni de sarcina electrica => genereaza raspuns
anti IgG
=> depozite anti IgG fixate la IgG atasate anterior.
3. Reactie ncrucisata Ac fata de Ag streptococici reactioneaza ncrucisat cu Ag glomerulari
4. Depunerea de CIC, dovedita de titrul crescut al CIC n ser (totusi, exista tot mai multe dovezi pentru
formarea in situ a reactiei Ag-Ac).
5. Imunitatea celulara - demonstrata de infiltratul limfocitar cu Ly CD4+ si monocite n interstitiu n fazele
precoce.
MANIFESTARI CLINICE
Triada diagnostic cuprinde:
1. Sindromul URINAR - hematurie macroscopic (urina roie sau fumurie")
o
o
o

Hematuria(dysmorphic+ casts)
Proteinuria- 1,5-3,5 g/dl
Oliguria (GFR, Cr, BUN)

2. Sindromul EDEMATOS - edeme renale

3. Sindromul CARDIO-VASCULAR - HTA cu valori moderate sistolo-diastolice.
EXPLORARI PARACLINICE
EXAMEN DE URINA :

produi de degradare ai fibrinei i fibrinopeptide apar n urin doar n faza iniiala a bolii

proteinuria neselectiva, 0,5 3 g/24 ore, functie de severitatea si natura leziunilor

sindrom nefrotic rar 5%

hematuria micro sau macroscopica; originea glomerulara este atestata de prezenta de hematii
dismorfice, alterate, si de cilindrii hematici

densitatea urinar este N, nu permite diferentierea dect de necroza tubular acut, nu i de acutizrile
GNC.

natriureza si calciuria

EXAMENUL SANGELUI
ureea crescuta < 100 mg/dl

=> cresteri mai mari n formele anurice > 24 ore sau febrile
creatinina N/ (moderat ) ; (88-177nmol/l sau 1-2 mg/dl)
endotelina si factorul natriuretic atrial n faza initiala
anemie moderata normocroma, normocitara, secundara hemodilutiei
reactanti de faza acuta
VSH (80 100 mm/h)
PCR (crestere precoce, marker sensibil pentru infectia streptococica);
ceruloplasmina
fibrinogen

a1 antitripsina

TESTE SEROLOGICE confirma infectia streptococica recent prin prezena Ac mpotriva Ag

streptococice(90%):
ASLO > 400u Todd, titrul maxim n 3 5 sptmni de la infecie; persist crescut pna la 3 luni de la
episodul infecios.
Ac antiendostreptozina crescui pe o perioad > de 12 luni ;
Anti-nicotinil adenin dinucleo-tidaza (ANAD-az)
Anti-hialuronidaza (AH-aza)
Anti-dezoxiribonucleaza B (anti-ADN-aza B)
Antistreptokinaza (ASK-aza ).

Ac anti proteine M - specificitate de tip, dau imunitate specifica; detectai la 4 saptamni dupa
infectie, persista ani de zile.
n faza activa a bolii activitatea C seric si fractiunile C3 i CH50 sunt sczute si sunt markeri biologici
importanti.
Persistena hipocomplementemiei peste 8 sptmni este neobinuit i impune cercetarea unui focar
infecios latent sau reconsiderarea diagnosticului (de regula GNRP)

Hipergamaglobulinemie 75- 80%

Cresterea crioglobuline , FR (30-40%) Ac anticolagen IV si CIC- 75%
EXAMENE MICROBIOLOGICE atestarea infectiei streptococice prin prelevari faringiene si cutanate.
PUNCTIE BIOPSIE RENALA (PBR)- indicaii :
- complement seric N => n faza acuta
- complement seric la debut care ramne scazut dupa 2 luni (nefrita lupica sau membranoproliferativa )
- persistenta HTA si proteinurie > 3 g/zi dupa 3 4 saptamni
Prin microscopie imunofluorescent - depozite granulare difuze ale IgG i C3 ( aspect de cer nstelat).
Depunerea extensiv a depozitelor de imunoglobuline n peretele capilarelor glomerulare
(aspect de ghirland")= prognostic mai rezervat.
DIAGNOSTIC POZITIV
I. Criterii CLINICO-BIOLOGICE :
1. absenta unei nefropatii APP
2. antecedente recente de infectie streptococica
3. debut acut cu sindrom nefritic acut
4. ASLO ; Complement seric
5. RFG
6. Absenta unei boli generale

II. Criterii HISTOPATOLOGICE:

1. proliferare endoteliala si mezangiala difuza
2. polinucleare in lumenul capilar si mezangiale
3. prezenta de humps-uri.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1. GNDAc nestreptococica: absenta APP si stigmate de infectie streptococica, prezenta unei alte infectii, vaccinare
sau seroterapie n antecedentele recente.
2. Pielonefrita acuta: stare toxico-septica, leucociturie cu cilindrii leucocitari; absenta hematuriei, HTA, edemelor;
uroculturi pozitive
3. Necroza tubular acut: antecedente de hipovolemie prelungit, densitate urinar sczut, absena edemelor,
hematuriei, HTA
4. Nefropatia tubulonterstitial acut: APP semnificative (ingestie de medicamente,etc), densitate urinar sczut,
absena edemelor, hematuriei, HTA
5. GNC acutizat: acutizarea se produce intrainfecios; PBR diminuarea rinichilor, valori crescute ale reteniei
azotate, exagerat de mari n comparaie cu debutul recent.
6. GNA din boli generale: LES, vasculite sistemice, purpura Henoch-Schonlein
EVOLUTIE
Evoluia GNADPS este variabil, descriindu-se 3 ci evolutive:
1) Vindecarea complet ( 80-90% ); criterii:
a. clinic - absenta sindroamelor din GNA
b. morfologic - disparitia leziunilor histologice dupa un an.
c. biologic - normalizarea sindromului urinar
d. functional - Clearance creatinina normal.
2) Remisiune partiala - Vindecarea cu defecte (9%)
hematurii reziduale
proteinurii reziduale
tulburri de concentrare, cilindrurie (dup 1- 6 ani).
3) Cronic evolutiva spre GN cronic - IRC (1%)
Exitusul poate surveni EXTREM DE RAR in faza iniial prin:

IRA

EPA

edem sau hemoragie cerebrala

infecie intercurent.
COMPLICATII
1. IRA - complicaie grav
2. Insuficiena cardiac
3. EPA
4. Hemoragia cerebral (mai des la varstnici)
5. Eclampsia
6. Infecii: pneumonii, bronhopneumonii, septicemii, infecii urinare, cutanate
TRATAMENT
Tratamentul profilactic cuprinde:
tratarea precoce i corectarea infeciilor streptococice cu:

Penicilina G timp de 10-14 zile / Claritromicina 1g/zi sau eritromicina 2g/zi.

asanarea chirurgicala sub protectie de antibiotice a infeciilor de focar , profilaxia recderilor
Spitalizarea este obligatorie in :
anasarca, EPA, pneumonie , oligo-anurie , HTA mare , encefalopatie
uree sanguina > 50 mg%, Cl creatinina < 60 ml/min.
Repausul la pat / Regimul hiposodat si/sau hipoproteic
Tratamentul etiologic al GNAPS :
Penicilina G 400.000 - 600.000 U /4 ore, 10-14 zile; * reactii alergice - Macrolide.
Asanarea chirurgical a focarelor de infecie . Amigdalectomia i profilaxia cu preparate retard de penicilin rezultate ???
Tratamentul patogenic :
Heparina cu actiune antiinflamatoare, anticoagulanta, anticomplementara ?! ;
heparina sodic 10.000 UI la 4-6 h; heparina fractionata la 12 h s.c.
persistenta proteinuriei la 3- 4 luni de la debutul GN (+/- SN), Corticoizi asociati cu imunosupresoare,
numai la pacientii cu GN crescentica.

CIRCUMSTANTE DE DESCOPERIRE ALE UNUI SINDROM NEFRITIC

1. Examenul sistematic poate evidenia proteinurie i hematurie microscopic la examenul de urin i HTA, prin
msurarea PA;
2. Prezena unui semn frapant, cum sunt edemele, hematuria macroscopic;
3. Existena unei situaii critice, date de oligurie, anurie, IC, encefalopatia hipertensiv;
4. Prezena unor manifestri care atest existena unei IRC, situaie regretabil, tardiv, de descoperire a bolii;
5. Cercetarea unei atingeri glomerulare n cadrul unor boli generale sau metabolice: diabet zaharat, amiloidoza,
LED.

GLOMERULONEFRITELE
DEFINITIA GLOMERULONEFRITELOR
= Afeciuni ale corpusculului renal (ale glomerulului)
Etiologie multipl, de multe ori necunoscut
Produse prin mecanisme:

imunitare

non-imunitare

biochimice

hemodinamice

Caracterizate

histopatologic prin leziuni mai ales glomerulare: proliferri celule rezidente, leziuni ale MBG,
depozite de substane, hialino-scleroz etc

clinic prin: proteinurie asociat cu hematurie, edeme, HTA i IR

Evoluie variabil, frecvent spre IRC

CLASIFICAREA GN : evolutiv , anatomic , patogenic
Glomerulonefrite ACUTE
1. Glomerulonefrita proliferativ (endocapilar) acut difuz
2. Glomerulonefrita proliferativ acut focal i segmentar
Glomerulonefrite SUBACUTE (maligne, rapid progresive, cu formare de semilune)
Glomerulonefrite CRONICE (primitive/secundare)
1)

Nefropatia cu leziuni glomerulare minime (NGLM)

2)

Nefropatia glomerular (extra/epi-) membranoas (GEM)

3)

Glomeruloscleroza focal i segmentar (GSFS)

4)

Glomerulonefrita membrano-proliferativ (GNMP)

5)

Glomerulonerita cu depozite mezangiale de IgA (b. Berger)

6)

Glomerulonefrite fibrilare/imunotactoide

CLASIFICAREA GN : CLINIC
1. Cu sindrom NEFRITIC

Glomerulonefrite acute

Glomerulonefrite subacute

2. Cu sindrom NEFROTIC

Glomerulonefrite cronice (primitive/secundare)

1. Nefropatia cu leziuni glomerulare minime (NGLM)
1

2. Nefropatia glomerular (extra/epi-) membranoas (GEM)

3. Glomeruloscleroza focal i segmentar (GSFS)
4. Glomerulonefrita membrano-proliferativ (GNMP)
3. Cu ANOMALII (MINORE) ALE EXAMENULUI DE URIN
Glomerulonefrite cronice (primitive/secundare)

1. Glomerulonerita cu depozite mezangiale de IgA (b. Berger)

SINDROM NEFRITIC => Complex de manifestri clinico-biologice, caracterizat prin:

Edeme

HTA moderat, sistolo-diastolic

Oligurie

Hematurie macroscopic/microscopic cu hematii dismorfe

Cilindri hematici, granuloi

Leucociturie, ntotdeauna inferioar hematuriei

Proteinurie variabil, neselectiv, deobicei <3,5g/24h

IR -/+ avnd ca substrat leziuni proliferative glomerulare

SEDIMENT URINAR NEFRITIC = HEMATII DISMORFE + CILINDRII HEMATICI

SINDROM NEFROTIC
(SN) reprezinta un complex de manifestari clinico-biologice, aparut in anumite boli renale sau
extrarenale, caracterizat prin:
- proteinurie > 3,5 g/24 h/1,73 m2 s.c. , hipoproteinemie cu hiposerinemie
- edeme
- hiperlipemie cu lipidurie, avnd ca substrat tulburri ale permeabilitii membranei
bazale glomerulare
Sindromul nefrotic :
pur
impur = SN pur + HTA, hematurie, insuficienta renala
BARIERA DE FILTRARE GLOMERULARA:
1) Endoteliul (lamina fenestrata)
2) Membrana bazal glomerular:

Lamina rara intern

Lamina densa

Lamina rara extern

3) Epiteliul

Membrana cu fante (slit pore membrane)

RESTRICTII DE FILTRARE GLOMERULARA

2

1. Restrictie de DIMENSIUNI ( sub 150 kD)

MBG
Filtru epitelial ( membrana cu fante )
2. Restrictie de CONFIGURATIE MOLECULARA
MBG
3. Restrictie de SARCINA (70-150k)
Endoteliu
MBG ( glicoproteine polianionice )
Epiteliu
HIPOPROTEINEMIE => prin pierderi urinare

Albumine

Immunoglobuline/ complement

Proteine transport. hormoni- TBG

Eritropoietina- pierderi urinare

Transferina, ceruloplasmina

Factor de clarificare plasmatica- ser lactescent

Antitrombina III- efecte procoagulante

HIPERLIPIDEMIE

Hipercolesterolemie

Hipertrigliceridemie

Low-density lipoproteins (LDL)

Very low- density lipoproteins (VLDL)

=> MECANISMELE HIPERLIPIDEMIEI:

Cresterea sintezei hepatice de LDL, VLDL si lipoprotein (a) ca raspuns la hipoalbuminemie

Pierderi urinare de HDL
Tulb enzimatice cu biosinteza si degradare anormala a lipidelor

EDEMUL
Presiune coloid osmotica scazuta?!
15mmHg
H2O
colloid osmotic pressure 26 mmHg
Retentie hidrosalina? !
1. Cresterea porilor transmembranari MBG.
2. Pierderea incarcaturii electrice negative a MBG.
Stimularea sist. renina-angiotensina-aldosteron ?!
volum intravascular activare sistem renina angiotensinaaldosteron reabsorbtiei tubulare de Na
Cl
3

TABLOUL CLINIC
DEBUT insidios sau brusc, uneori cu o complicatie (infectie, tromboza)
copii, sex masculin (NG cu leziuni minime)
alterarea starii generale, lombalgii, oligurie, sete, cefalee
PERIOADA DE STARE
edeme renale, revarsate seroase, edeme viscerale
tegumente palide, uscate, tulburari trofice
TA normala sau crescuta (LES, DZ, GN proliferative)
criza nefrotica dureri abdominale intense (ascita, tromboze mezenterice, peritonita)
SN impur HTA, hematurie, retentie azotata

PARACLINIC
1. EXAMENUL URINII
PROTEINURIE > 3,5 g/24h
selectiva I.S. < 0,1
neselectiva I.S. > 0.1
tubulara (2- globulina, lizozomi)
I.S. (indice selectivitate)
=
Cl. IgG
Cl. Albumina
SUMAR URINA
densitate urinara crescuta, N
celule epiteliale, cilindrii granulosi sau grasosi
hematurie + cilindri hematici (SN impur)
cristale birefringente (cruce de Malta)
lipidurie
leucociturie
uroculturi - frecvent negative
PDF (+), D dimeri , in dinamica
Na urinar < 10-20 mEq/24h
2. EXAMENUL SANGELUI
Retentie azotata (uree, creatinina) N /
Hemograma variabila anemie microcitara- deficit transferina, pierderi urinare de Epoetina;
leucopenie LES
VSH, fibrinogen
Electroforeza proteinelor serice hiposerinemie, hiper2, globuline, gammaglobuline
normale/scazute
4

IgG , IgA , IgM

C3,C4 normale (exceptie LES)
Factorii V, VIII crescuti, factorii XII, IX, XI, antitrombina III
Lipide, colesterol, TG (exceptie LES, amiloidoza)
Ionograma variabila:
Hiponatremie de dilutie, K+ seric N/
Ca seric

3. TESTE DE EXPLORARE RENALA

Proba de concentratie normal

RFG normala/ scazuta(IR)

4. EXPLORARI IMAGISTICE

Radiografie renala simpla

Radiografie cord-pulmon

Ecografie renala

5. BIOPSIE RENALA INDICATII

SN la copilul cu varsta > 8 ani

lipsa de raspuns la 28 de zile de Prednison in doza adecvata

recaderi frecvente

dezvoltarea steroid rezistentei

SN impur

DIAGNOSTIC POZITIV
1. Diagnosticul de SN (pur/impur) = proteinurie masiva + hipoproteinemie si hiperlipemie HTA, IRC,
hematurie
2. Diagnosticul etiologic = obligatoriu
3. Diagnosticul complicatiilor infectioase, tromboembolice sau induse de terapie
Diagnosticul ETIOLOGIC
anamneza
cauze toxic-medicamentoase (saruri de aur, captopril, AINS, IFN, mercur, bismut, insecticide)
cauze alergice astm bronsic, vaccino-seroterapie, intepatura de albine, muscatura de sarpe.
depistarea cauzelor infectioase:
hemoculturi , exudat faringian, ASLO
RBW, RX pulmonara
determinarea markerilor virali AgHBs, Ac antiHVC, HIV, CMV
examene din secretii bronsice, vaginale, uretrale.
Diagnosticul etiologic
echografie abdominala + ex. obiectiv amanuntit + anamneza (neoplazii K. pulmonar, colon, san,
ovar, gastric, renal, tiroida, prostata, boala Hodgkin, limfoame, LLC, MM)
5

1.
2.
3.
4.
5.
6.

anticorpi specifici: ANA, FR, ANCA, SCL-70 colagenoze, vasculite

glicemie DZ
imunelectroforeza MM, purpura Henoch Schonlein
echocardiografie + echo Doppler vascular pericardita constrictiva, tromboza VCI, valvulopatii
tricuspidiene
GN ASOCIATE CU SINDROM NEFROTIC
Nefropatia cu leziuni glomerulare minime
Nefropatia membranoas
Glomeruloscleroza focal i segmentar
Glomerulonefrita membrano-proliferativ
Nefropatia diabetic
Nefropatia amiloidic

1. NEFROPATIA CU LEZIUNI GLOMERULARE MINIME

(NEFROZA LIPOIDICA)

80% din SN ale copilului

20% din SN ale adultului

SINDROM NEFROTIC PRIMITIV

diagnostic de excludere
Obligatoriu PBR
Clasificare AP
1.1. Nefroza lipoidica (NG cu leziuni minime)
ETIOLOGIE
Primitive (80%)
Secundare (20%)
Infecii tract respirator
Fenomene atopice (HLA-B12)
Boala Hodgkin, alte limfoproliferri
NIA medicamentoase (AINS, rifampicin, IFN)
Heroin iv
Fier dextran
HIV

SIMPTOMATOLOGIE

Edeme - anasarc

PA normal

Examenul de urina :

oligurie

densitate urinar

proteinurie masiv ( >3,5g/zi ; 50mg/kg-zi) selectiv

> 85% albumin

indice selectivitate (Cl IgG/Cl transferin) < 0,1

enzimurie

glicozurie +/-

Sediment urinar

H absente

L +/-

Cilindri de transudaie

Corpi grsoi

Funcia renal = normal

Snge:

Hipoproteinemie

Hiposerinemie

Hiper alfa2, beta

Hipo gamma

Hiperlipoproteinemie

Hiperinoz, VSH crescut

Anemie hipocrom microcitar

Deficit ATIII, proteine C, S

M.O => NU lez

iuni glomerulare

I.F => NU fixare antiser specific pt Ig sau componente ale complementului seric.
ME => Fuzionarea pedicelelor podocitelor => SINGURA MODIFICARE !!

TRATAMENT PATOGENIC
Corticoterapie

adult 1-1,5mg/kg zi 4 spt apoi

copil 60mg/mp (<80mg), 4 spt

1mg/kg zile alternative, 4 spt

apoi 40mg/mp zile alternative, 4 spt

Rar necesita utilizarea de:

Ageni alchilani

Ciclofosfamid 2-3mg/kg zi, 8-12 spt

sau
7

Clorambucil 0,1-0,2mg/kg zi, 8-12 spt

Ciclosporina A ( 5-8mg/kg zi, 8-12 luni )

2. GLOMERULONEFRITA MEMBRANOASA
Reprezinta 20-60% din SN => In 5-10 ani => evolutie spre IRC !!!Cea mai frecventa cauza de SN la
adulti

Tromboza de vena renala (4-52%)

ETIOLOGIE
GM idiopatic 75% Ac R-PLA2
GM secundar 25%

Infecii (Hepatita B, Hepetita C, lues, malarie, schistosomiaz)

Tumori maligne solide (10%)

Boli sistemice (LED, PR, SD, DM, sarcoidoz)

Medicamente (captopril, AINS, saruri Au, D-penicilamin)

TxR (de novo/recurent)

CLINIC => sindrom nefrotic impur/proteinuria izolata

HISTOLOGIC:

M.O ingrosarea difuza a MBG + formare de spiculi

IF - IgG distributie granulara = depozite granulare de IgG de-a lungul capilarelor
ME - STD
I depozite dense pe versant ext MBG
II formare de spiculi
III inglobare depozite in MBG IgG , C3 +
IV rarefierea depozitelor

SIMPTOMATOLOGIE
Sindrom nefrotic

30% asimptomatici

proteinurie neselectiv - 80%

Sediment urinar

Hematurie microscopic (20-55%)

Cilindri hialini

Corpi grsoi

HTA - rar la debut (10-20%)

IR - rar la debut (10%)
COMPLICATII
A. Tomboza de ven renal (5-35%)
8

B. Arterioscleroza accelerat risc CV sporit

C. Deteriorare brusc a funciei renale:
IRA

1)

a) funcional, pre-renal, prin hipovolemie indus

b) organic (Necroz tubular ischemic), prin hipovolemie prelungit + edem interstiial
3)

Tromboz de ven renal

4)

NTI medicamentoas (diuretice, antibiotice)

5)

Supraadugarea GNRP

1)

1/3 Lent progresiv

EVOLUTIE
Remisiuni i exacerbri ale SN
2)

1/3 Remisiune spontan !!!!

copil >50%

adult

3)

total

25%

parial

25-30%

1/3 - IRC

debut la 2 ani de la Dg

uremie 10-20 ani de la Dg

FACTORI PROGNOSTICI GM
Prognostic favorabil pentru:
Copii , Femei
Proteinurie subnefrotic asimptomatic
Funcie renal normal la 3 ani de la debut
Instalarea unei remisiuni complete, spontan sau post-terapeutic
TRATAMENT PATOGENIC
Este indicat bolnavilor cu:
1. prognostic rezervat
2. creatininemie <4mg/dL

Asociere corticoizi ageni alchilani

Corticoterapie (lunile 1, 3, 5)
1. Metilprednisolon 1g/zi IV, 3 zile, apoi
2. Prednisolon 0,5mg/kg zi, 27 zile
Ageni alchilani (lunile 2, 4, 6)
1. Clorambucil 0,2mg/kg zi 30 zile
2. Ciclofosfamid po 2-3mg/kg zi 30 zile
9

Asociere corticoizi - ciclosporin

1. CsA 4-6mg/kg/zi
2. Prednisolon 1-2mg/kg zile alterne

MIJLOACE SPECIFICE DE TRATAMENT

1.

Diet

2.

hiposodat + diuretice

hipoproteic

hipolipidic + statine

Mijloace nespecifice de reducere a proteinuriei

IECA sau/i BR AT 1

Indometacin 100-150mg/zi

3.

Controlul TA (<130/80mmHg)

4.

Anti-agregante plachetare- Aspirin, Clopidogrel

3. GLOMERULOSCLEROZA FOCAL I SEGMENTAR

15-20-30% din SN adultului (in crestere)

7-15% din SN copilului

ETIOLOGIE

GSFS idiopatice( primare)

GSFS secundare
b)

a)

Boli glomerulare

vasculare:

Nefrit de iradiere

Nefropatia -infecia cu HIV

Nefropatie analgezic

GN asociat heroinei

Siclemie

Nefropatie diabetic

Boala Berger

Agenezie renal unilateral

NG din neoplazii

Hipoplazie renal

SN congenital

Oligomeganefronie

Sdr. Alport

Obezitate;Vrst naintat

Preeclampsie

Posttransplant renal

Nefropatie de reflux

c)

HISTOPATOLOGIE
MO

Scleroz segmentar capilar neproliferativ

Depozite hialine subendoteliale

Cretere matrice mezangial

10

Boli tubulo-interstitiale,

Alte condiii

Aderene flocculo-capsulare

IF
Depunere segmentar de Ac anti-C3

SIMPTOMATOLOGIE
COPIL
SEX MASCULIN

ADULT

54%

62%

- NEFROTICA

88%

76%

- SUBNEFROTICA

12%

33%

HTA

26%

43%

HEMATURIE ( H DISMORFE)

50%

40%

IR (CrS > 1,3mg/dl

19%

34%

PROTEINURIE

PBR non-concluziv iniial

Evoluie frecvent spre:

Corticorezisten

IRC

FACTORI DE PROGNOSTIC NEGATIV

1.

Intensitatea proteinuriei

Sindrom nefrotic 45% supravieuire la 10 ani

Proteinurie subnefrotic 90% supravieuire la 10 ani

2.

Creatininemia >2mg/dL la momentul diagnosticului

3.

Fibroza interstiial (>20%)

4.

Tip lesions"/forme colabante

5.

Rspunsul la tratamentul cu corticoizi

PROGRESIE SPRE IR
Perioad urmrire

Remisie

Remisie

Fr

(ani)

complet

parial

rspuns

Aduli

5,5

1,7%

13%

54%

Copii

7,0

14%

0%

37%

Total

6%

11%

46%

Rspuns la tratament funcie renal stabil

Lips rspuns 30-60% IRC terminal

11

TRATAMENT
1. Corticoterapie

0,5-2mg/kg zi, 6 luni

(scade la nevoie numai dup cel puin 3 luni, meninnd ns doze >60mg/kg)
1. CsA (ciclosporina A)

5mg/kg poate fi eficient n reducerea proteinuriei

exist recderi frecvente dup ntreruperea CsA

CsA n doz mic poate fi util n prevenirea recderilor

2. Agenii alchilani

pot reprezenta linia a II-a de terapie

4.GN MEMBRANO-PROLIFERATIV

GN mezangio-capilar
GN mezangio-proliferativ
GN lobular
Cea mai rar cauz a SN la adult?! (<7%)

CLINIC
sindrom nefrotic
HTA
hematurie
evolutie spre IRC
HISTOLOGIC
M.O.
proliferare celule mezangiale
ingrosarea peretelui capilar glomerular
IF
depozite imune granulare subendotelial (tip I)
depozite imune (C3) intramembranar (tip II)
ME
expansiunea celulelor mezangiale subendotelial
depozite subendoteliale (tip I)
depozite dense in MBG (tip II)
depozite mixte (tip III)
ETIOLOGIE CLASIFICARE
A) IDIOPATICA (Primitiv)
Tip I
depozite subendoteliale i mezangiale (asociat frecvent cu infecii - VHC, VHB)
12

Tip II
depozite dense (transformare electrondens) MBG, subepiteliale cu coninut redus de Ig
asociat cu C3Nef
Tip III
restructurare a MBG + depozite dense subendoteliale i subepiteliale
B) SECUNDARA
Boli cu complexe imune: LED, crioglobulinemie mixt, sindrom Sjogren
Neoplazii: leucemii, limfoame, cancere solide
Boli infecioase: Hep B/C, HIV, EBV, unt ventriculo-atrial infectat, abcese viscerale
Hepatite cronice active i ciroze hepatice
Altele: lipodistrofie parial, heroin, sarcoidoz, deficiene congenitale complement etc

HISTOPATOLOGIC TIP I (MO)

aspect lobular al glomerulului

arii de hipercelularitate mezangial

expansiunea mezangiului

ngroarea peretelui capilar

HISTOPATOLOGIC TIP I ( IF)

Depozite granulare Ig (IgG) pe versantul intern i n mezangiu, conturnd capilarele

HISTOPATOLOGIC TIP II ( MO)

accentuarea lobulaiei glomerulului

ngroarea MB, cu aspect de band
expansiunea i interpoziia mezangiului

PATOGENIE
Hipocomplementemie persistent
Tip I + Tip III

complexe imune (activare pe calea clasic)

Tip II

C3Nef: Auto Ac (IgG) anti-C3 convertaz (protejeaz convertaza de degradare, ceea ce

permite scindarea continu a C3 i activarea cii alterne). C3c are afinitate pentru MBG i se
depoziteaz aici

DEBUT
1. Sindrom nefrotic cu debut insidios (50%)
2. Sindrom urinar (20-30%) descoperit ntmpltor
(proteinurie non-nefrotic + hematurie microscopic)
1. Sindrom nefritic acut ~ GNDA (20-30%)
2. Hematurie macroscopic recurent ~ NIgA
STARE
1. SN cu proteinurie neselectiv
13

2. Hipocomplementemie persistent (>2 luni)

3. HTA 33-50%
4. IR 50%
EVOLUTIE
GNMP primitive (tip I < tip II)

50% (-60%) - IRC (10-15 ani)

25% (-40%) - menin funcie renal stabil

10% - remisiune spontan

GNMP secundare

remisie n funcie de eficiena tratamentului condiiei cauzale

FACTORI DE PROGNOSTIC NEGATIV

1. HTA
2. SN (proteinuria)
3. Creatinina crescut de la debut
4. Tipul II
5. Proliferarea extracapilar

TRATAMENT PATOGENIC
1. Proteinurie < 3,5g/zi

Copil : Corticoizi 1mg/kg zile alterne, 3 luni

Adult : urmrire + msuri nespecifice de reducere a proteinuriei

2. Proteinurie > 3,5g/zi

Copil : Corticoizi 40mg/mp zile alterne, 6-12 luni

Adult

Msuri nespecifice de reducere a proteinuriei

Aspirin 325mg/zi

Dipiridamol 350mg/zi 6-12 luni

GLOMERULONEFRITA PROLIFERATIVA

Poststreptococica, LES

Aspect de ghirlanda, cer instelat

14

C seric scazut

Sdr. nefritic

Rar SN/ IR

NEFROPATIA CU DEPOZITE MEZANGIALE IgA

( BOALA BERGER )
- Cea mai frecvent GN primitiv a adultului
CLINIC : dominat de hematuria macroscopica
HISTOLOGIC

M.O : proliferare celule mezangiale => expansiune mezangiala :

* cresterea matricei + proliferare celulara
IF: depozite granulare (IgA) in mezangiu
ME: depozite electronodense omogene (IgA)

ETIOLOGIE

Idiopatic
o

Boal exclusiv renal

Purpura Henoch-Schnlein

Secundar
o

Boli hepatice consecutive afectrii cilor biliare

Boli gastro-intestinale: b celiac, b Crohn, adenocarcinoame

Boli respiratorii: PIF, broniolit obstructiv, adenocarcinoame

Boli cutanate: dermit herpetiform, mycosis fungoides, lepr

Boli oculare: episclerit, uveit anterioar

Altele: SA, policondrit recidivant, S Sjgren

15

SIMPTOMATOLOGIE
1. Hematurie macroscopic recidivant sin-faringitic
2. Hematurie microscopic + P-urie subnefrotic (50%)
3. P-urie nefrotic, succednd episoadelor infecioase respiratorii (10%)
4. Sindrom nefritic acut (10%)
5. Descoperire ntmpltoare (HTA, IR)

DIAGNOSTIC
POZITIV

tablou clinic edificator

PBR este indicat n caz de deteriorare a rapid a funciei renale

DIFERENTIAL

hematurie macroscopic + istoric familial negativ = NGIgA

hematurie microscopic persistent + istoric familial de hematurie, dar nu i de IRC

= Boala membranelor bazale subiri

hematurie microscopic persistent + istoric familial de IR/surditate = sindrom Alport

EVOLUTIV

NG cu cea mai lent progresie spre IR , HTA 33% , IRC <25% dup 20 ani de la diagnostic

Factori prognostic negativ

vrsta naintat
proteinurie >2g/24h
HTA
Cr >3mg/dL
leziuni interstiiale/ semilune
HLA-B35

Deteriorarea rapid funciei renale:

NTA (secundar hematuriei glomerulare masive)

Leziuni glomerulare severe cu formare de semilune

Leziuni tubulo-interstiiale severe

TRATAMENT
Amigdalectomia (la cei cu episoade frecvente)

reduce hematuria, proteinuria

Proteinurie nefrotic

funcie renal bun (Cl Cr >70mL/min)

Corticoterapie 1mg/kg zi (8 luni) Citostatice

16

funcie renal degradat (Cl Cr <70mL/min)

Ulei de pete (1,2-1,8g/zi)

Declin funcional renal progresiv lent : Ulei de pete (1,2-1,8g/zi)

GN FIBRILARA SAU IMUNOTACTOIDA

Prezenta de structuri fibrilare ( 30 nm diametru) sau micronodulare (> 30 nm diametru)

Nu se coloreaza cu rosu de Congo

Crioglobuline, paraproteine (-)

Frecvent asociate cu neoplazii

DIAGNOSTICUL COMPLICATIILOR ASOCIATE

1. INFECTIOASE
- respiratorii, urinare, cutanate
- copii peritonita
2. TULBURARI HIDROELECTROLITICE
- hiponatremie cu hiperhidratare celulara (cefalee, convulsii, edem pulmonar)
- hiperpotasemia (la oligurici) aritmii
- hipovolemie scaderea p.c.o. => colaps, IRA oligurica
3. TROMBOEMBOLICE

membre inferioare, vase pulmonare, cerebrale, mezenterice, vene renale

determinare de hipovolemie, trombocitoza, tulburari de hemostaza

4. DIGESTIVE

crize dureroase abdominale

5. MALNUTRITIA PROTEICA la copii

6. IRA cauze

hipovolemia -> scaderea RFG

tromboza bilaterala de vene renale
nefrita interstitiala (!! Furosemid)

TRATAMENT
SUPORTIV
Repaus pat ; reducerea aportului proteic(0.8-1.0g/kg/d) ; restrictie hidrica si salina (NaCl<3g/zi)
Diuretice- antialdosteronice: Spironolactona, amilorid, triamterene
+/_ diuretic de ansa (Furosemid- 40- 400 mg/zi)
antiproteinurice: IECA si/sau BRA
(doze maximale, mai bine decat combinatii dintre cele 2 clase- discutii)
Plasma/albumina umana - persistenta scazuta in vas
ANTICOAGULANTE / ANTIAGREGANTE

Inhibarea inflamatiei si a raspunsului imun

17

 CORTICOSTEROIZI (debut):
copii: prednison 60mg/m2/zi
adult: prednison 1mg/kg/zi (<80mg/d)
Dupa 4-6 sapt , daca apare remisiune completa a proteinuriei, scadere progresiva (10% doza la 1-2
sapt).
!!! Efectele adverse
TRATAMENT
Citotoxice plus corticosteroizi (forme steroid dependente sau steroid rezistente)
Ciclofosfamida (CTX): p.o. sau intravenos
=> RA: hepatita toxica, aplazie medulara, etc.
Ciclosporina- inhibitor de calcineurina (forme non- responsive la combinatii CS + citotoxic)
Doza: 5mg/kg/d, bid, p.o.
=> RA: toxicitate renala si hepatica, pret ridicat, etc.

18

GLOMERULONEFRITE SUBACUTE

Glomerulonefrite rapid progresive

Glomerulonefrite cu formare de semilune
Glomerulonefrite (proliferative) extracapilare
Glomerulonefrite maligne

CARACTERISTICI GENERALE
1)

GN cu proliferare intens extracapilar :Formarea de semilune n >60% din glomeruli

2)

Sindrom nefritic cu particulariti

3)

Edeme absente/moderate

HTA rar

IR (scdere a FG cu > 50%) n sptmni-luni (<3 luni)

Netratate, evolueaz invariabil ctre IRCT i deces n 6 luni-2 ani

HISTOPATOLOGIE RENALA (MO) : Formarea de semilune n spaiul urinar

=> Formarea semilunelor

Activarea coagularii

1. AGRESIUNI DIVERSE

Atac al MBG (PMN , C5b-9 , MO etc)

2. RUPEREA PERETELUI CAPILAR

3. FIBRINA IN SPATIUL URINAR

Fibrinogen in spatiul urinar

Atractie Mo , L

Proliferarea celulelor epiteliale ale

capsulei Bowman
4. FORMAREA SEMILUNELOR

Capsula Bowman rupta

Capsula Bowman intacta => DISPARITIA SEMILUNEI

SEMILUNE celulare , fibro-celulare , fibroase => sinteza MB , colagen IV=> FIBROZA

GLOMERULARA
CLASIFICARE IF
TIP I.

Cu depozite liniare (prin Ac anti-MBG) - 10-20%

cu hemoragie pulmonar - Sindrom Goodpasture

fr hemoragie pulmonar

TIP II.

Cu depozite granulare (prin complexe imune) - 40%

GN post-infecioase

Boli sistemice (LED)

1

TIP III.

Purpura Henoch-Schnlein

Suprapuse unor nefropatii glomerulare primitive (NG IgA; GEM; GNMP; GSFS)

Fr depozite imune sau cu depozite minime (pauciimune), 10-20%,

cea mai mare parte cu Ac anti-citoplasm de neutrofile (ANCA) [+]

Vasculite vase mici:

SISTEMICE : Poliangeita microscopic
LOCALIZARE EXCLUSIV RENAL : Granulomatoz Wegener , Sidrom Churg-Strauss

Tip IV.

=> combinatie tip I si III

Tip V.

ANCA-negative pauci-immune renal vasculitis (5-10%)

MANIFESTARI CLINICE

1.

DEBUT
Debut brutal

2.

Ac Anti MBG / Pauciimune

Oligurie + H-urie macroscopic + edeme

Manifestri pseudo-gripale (febr, astenie, cefalee, artralgii, angin)

Debut ~ purpurei reumatoide

3.

Pauiciimune/CIC

Erupie purpuric

Artralgii

Colici abdominale, melen

Debut insidios: Hematurie, Proteinurie, IR descoperite ntmpltor

4.

Debut n doi timpi

CIC (suprapuse GNC)

Iniial, Proteinurie,

Ulterior, IR rapid progresiv

PERIOADA DE STARE
1.
Hematurie (macroscopic) + oligurie
2.
Edeme discrete/moderate
3.
+/- HTA
4.
+/- Manifestri sistemice: purpur, pneumopatie acut, alveolit hemoragic, artrite,
polineuropatie, febr etc

DATE DE LABORATOR
Ac Anti MBG

Sindrom Goodpasture

Ac anti-ADN , anti SM

LED

Crioglobuline

Crioglobulinemie

C3NeF

GNMP tip II

ASLO , anti DN-aza B , anti hialuronidaza

GN post-streptococica

ANCA

COMPLEMENT

Vasculite
C4 , C3 normal

Crioglobulinemie

C4 , C3

LED

C3 , C4 normale

GN post-infectioase
GNMP tip I

IgG , IgM

LED , Vasculite , GN infectioase

IgE

Sindrom Churg- Strauss

IMUNOGLOBULINE
Nefropatie cu IgA
IgA
Purpura Henoch-Schonlein

PROTEINELE DE FAZA ACUTA

PCR + VSH

VASCULITE

PCR N + VSH

LED

SCADEREA SERINEI

VASCULITE
NEUTROFILIE
TROMBOCITOZA

VASCULITE

EOZINOFILIE

SINDROM CHURGSTRAUSS

LEUCOPENIE
TROMBOPENIE

LED

ANEMIE SEVERA

SINDROM
GOODPASTURE

HEMOCULTURI POZITIVE

ENDOCARDITA , SUNT
CEREBRAL INFECTAT

DIAGNOSTIC POZITIV
Sindrom nefritic cu:

HTA +/-

Sindrom hidropigen(edematos) +/-

IR rapid progresiv (sptmni, luni)

Modificri serologice caracteristice- Ac, CIC, C3

Teste inflamatorii

Biopsie renal:

Formare de semilune >60% din glomeruli

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

GNDA

Microangiopatiile trombotice

PTT, SHU

IRA post-partum

sclerodermie

HTA malign

NIA alergic
Atero-embolismul renal , IRC de alte cauze

GLOMERULONEFRITE SUBACUTE:
1. GNSA prin Ac anti-MBG = SINDROM GOODPASTURE
2. GNSA prin CIC
3. GNSA pauciimune

1. GNSA prin Ac anti MBG = SINDROM GOODPASTURE - 10%

< 1-2 cazuri/1 milion locuitori, pe an

Anticorpi PATOGENI:

anti-MBG (MB alveolo-capilara)

dirijai mpotriva lanului alfa3 al colagenului tip IV

dispoziie liniar n IF

GNRP Alveolit hemoragic

Evoluie: recidive rare

1% din GN

10-20% din GNRP

EPIDEMIOLOGIE
Inciden cu distribuie bimodal

decada a III-a

decada a VI-VII-a

Factori declanani de mediu

Infecii virale

Expunere la hidrocarburi (sudori)

Litotripie extracorporal

Fumat (hemoragie pulmonar)

Asocieri cu alte afeciuni

GN ExtraMembranoasa

Vasculite ANCA + (10-20%)

HISTOPATOLOGIE
MO : leziunile au aceasi varsta

Expansiune mezangial + hipercelularitate

GN focal i segmentar

Necroze segmentare ale anselor capilare

Formarea de semilune

IF : Depozite liniare de Ig (Ig G, IgM, IgA)

SIMPTOMATOLOGIE
Manifestri renale

Oligurie

Hematurie (macroscopic)

Proteinurie <3.5g/24h

IR dramatic progresiv

Alveolit hemoragic:
precede, coincide, succede GN sau poate lipsi
este favorizat de:
fumat
infecii
uremie
suprancrcare lichidian
variaz ca intensitate
are evoluie imprevizibil (cauz frecvent de deces)
DIAGNOSTIC POZITIV
Sindrom pneumo-renal cu evoluie rapid
5

 hemoragie pulmonar (70%)

GNRP
Demonstrarea Ac anti-MBG
circulani (ELISA - 5% fals pozitiv)
fixai pe MBG (IF indirect - 40% fals pozitiv)
Biopsie renal
Formare semilune (aceeai vrst a leziunilor)
IF Ac anti-MBG, cu dispoziie liniar
EVOLUTIE . PROGNOSTIC
Evolutie => recidive RARE

Creatinina < 5mg/dl

Creatinina > 5 mg/dl
Dializa

TOTAL

Supravietuire bolnav %

19

100

95

13

83

82

39

65

71

77

63

Creatinin seric >5mg/dL

> 75% semilune + fibroz

Supravietuire rinichi %

=> PROGNOSTIC INFAUST

TRATAMENT => Obiectiv: reducerea rapid a titrului Ac anti-MBG

Plasmaferez 60mL/kg (Mx 4L) 14 zile sau pn Acanti-MBG neg
Prednisolon

1mg/kg zi (max 60mg) 7 zile iniial

scdere cu 5mg pe sptmn

ntrerupere la 6 luni

Ciclofosfamid

2-3mg/kg zi (2mg/kg peste 50 ani)

ntrerupere la 3 luni

2. GNSA PRIN CIC

ETIOPATOGENIE
FRECVENTA

20-30% din GNSA (date cumulate n lume)

15% din GNSA (Romnia)

ETIOLOGIE
Frecvent secundare

GNDAc post-infecioase

NIgA/Purpura Henoch-Schnlein

Glomerulonefritelor membrano-proliferative

Nefropatiei glomerulare membranoase

Nefropatiei din LED

Crioglobulinemiilor

Excepional primitive
PATOGENIE => Depunere/formare de complexe imune
SIMPTOMATOLOGIE
1. Apar n contextul unei suferine pre-existente (renale sau sistemice)
2. Manifestari sistemice mai rar dect toate celelalte GNSA
3. Manifestri renale:

Sindrom nefritic

IR rapid progresiv

Asociaz mai frecvent dect toate celelalte GNRP:

SN
HTA

4. Profil imunologic caracteristic

CIC, crioglobuline prezente

Complement seric sczut

ANCA frecvent abseni

TRATAMENT
Inducie, n funcie de substrat
7

Corticoterapie

Metilprednisolon 7-15mg/kg zi, 3 zile

Prednison 60mg/zi, 7 zile, apoi scdere

Ciclofosfamid : 3 mg/kg zi, 8-12 sptmni

Schimburi plasmatice (?)

Meninere, n funcie de substrat

Prednisolon 40mg/zi, scdere lent

Azatioprin 1-2mg/Kgc/zi

3. GNSA PAUCIIMUNE
CARACTERISTICI GENERALE

Inciden 10-15 cazuri/1 milion locuitori

Clinice

GNSA frecvent asociat cu Manifestri sistemice (gen, cutanat, art, resp, dig, neurol)

Anatomo-patologice

GN cu formare de semilune i depozite imune reduse/absente

Vasculit a vaselor mici

Imunologice

ANCA (+)

Absena: CIC, Ac anti-MBG i a crioglobulinelor

Complement seric normal

Evolutive recidive/recderi frecvente

PRINCIPALELE SUBSTRATURI => Angeite necrotice ale vaselor mici

a) Fr granuloame
1. Angeit localizat exclusiv renal
36,2%
2. Angeita microscopic sistemic
32,8%
b) Cu granuloame
1. Granulomatoz Wegener
20,7%
2. Alte angeite (Churg-Strauss etc)
10,3%
HISTOPATOLOGIE
MO :
Iniial, glomerulonefrit segmentar necrozant
Ulterior, formare de semilune ( Leziuni de vrste diferite coexist adesea)
Arterit necrozant
ME :
Bre la nivelul membranei bazale glomerulare.
Absena depozitelor.

Ac anti-citoplasm de neutrofile ANCA

Davies (1982) identific Ac reactivi cu citoplasma neutrofilelor, la bolnavi cu GN necrotic
de Wounde (1985) asociere cANCA granulomatoza Wegener
Falk i Jennette (1990) ANCA pot activa leucocitele
cANCA (citoplasmatic: anti-proteinaza 3)

pANCA (perinuclear: anti-mieloperoxidaz)

Sunt ANCA patogeni ?

Infectie virala bacterina

Citokine (TNF-alfa , IL1)

ANCA

Exprimare MPO/PR3 la suprafata neutrofilelor

Legare de endoteliu(beta integrine)

Activare neutrofile(RLDO ,enzime litice

Leziune endoteliala

SIMPTOMATOLOGIE CLINICA

Debut frecvent insidios

Manifestri generale frecvente

subfebr, febr

transpiraii

astenie, curbatur

scdere ponderal

Manifestri sistemice (utile diagnosticului pozitiv)

GW

Churg-Strauss

Angeita
microscopic
Cutanate

40

60

40
Musculo-scheletice
60

60

50

Neurologice
30

50

70

Gastro-intestinale
50

50

50

Ci respiratorii
35

90

70

Pulmon
50

90

70

Rinichi
90

80

45

MANIFESTARI RENALE
Sindrom nefritic
IR rapid progresiv
rar, hidronefroz
MANIFESTARI CUTANATE
Vasculita leukocitoclastica (40-60%),membre inferioare.
Arterita necrotizanta noduli eritematosi durerosi, necroza focala, ulceratii, livedo reticularis.
In Vasculita cu granulomatoza Wegener sau Sdr. Churg-Strauss apar noduli granulomatosi cutanati.
MANIFESTARI GASTRO-INTESTINALE 50%
GI ischemie ocluzie intestinala, hemoragii digestive, uneori oculte, pancreatita.

MANIFESTARI RENALE
GN proliferativa necrotizanta crescentica (PBR).
Hematurie microscopica +/- proteinurie.
Afectare : 90% in Poliangeita microscopica, 80% in Wegener granulomatosis, si 45% in
Churg-Strauss disease.
MANIFESTARI MUSCULO-SCHELETALE 60%
Durere+ enzime tisulare (CPK)
Artrite simetrice, migratorii, articulatii mici
MANIFESTARI RESPIRATORII
Complicatia cea mai severa (mortalitate!!) in ANCA vasculite. Infiltrate pulmonare, noduli
pulmonari, aspect de EPA/ Bronhopneumonie
50% in Poliangeita microscopica, 90% in granulomatoza Wegener, si 80% in Churg-Strauss
10

Manifestari respiratorii superioare: sinuzita, otita medie, ulceratii ale mucoasei nazale .
MANIFESTARI OCULARE 2%
Iritis, uveitis, and conjunctivitis are the most common ocular manifestations of ANCA.
MANIFESTARI NERVOASE 30-70%
Mononeuritis multiplex, polineuropatii
SNC- convulsii.

EXPLORARI PARACLINICE
Hemograma:
anemie IRC sau HDS.
Eosinofilie > 13% sugestiva pt maladia Churg-Strauss .
/ N creatininei si ureei serice.
Ex. Urina + sediment:
Proteinurie < 2-3 g/ 24 h.
Hematurie microscopica + cilindri hematici.
VSH, PCR
ANA- negativi
ANCA cu subtipare ELISA: ANCAp
Crioglobuline
profil hepatic
Electroforeza proteine serice si urinare Boala lanturilor usoare / mielom multiplu
Echografie abdominala - pt excluderea nefropatiei obstructive.
Pt stabilirea oportunitatii PBR ( punctie-biopsie renala )

BIOPSIE RENALA (PBR)

MO
Formare de semilune
Leziuni caracteristice bolii renale pre-existente
IF
Depozite granulare de Ig (Complement) de-a lungul capilarelor
ME
precizeaz localizarea depozitelor
subepitelial GNDAc
subendotelial LED
mezangiu - NIgA
ANCA n GNSA pauciimune
anti-PR3
(cANCA)
GW

85%

10%

Angeita

45%

45%

11

anti-MPO
(pANCA)

microscopic
10%

Churg-Strauss

60%

DIAGNOSTIC
1. Tablou clinic sugestiv
GNRP
Manifestri generale
Manifestri sistemice
2. Serologie caracteristic
ANCA +
CIC, crioglobuline absente, complement normal
3. Biopsie renal
EVOLUTIE.PROGNOSTIC
Evoluie
recidive frecvente 17-30% din bolnavi
durata medie pn la recidiv 2,2 ani (40 zile 15 ani)
Prognostic la 2 ani
IRCT 21% ; Deces 26%
TRATAMENT INDCUTIE ( Creatinina < 5mg/dl )
Prednisolon : 1mg/kg, cu reducere sptmnal pn la 20mg/kg
Ciclofosfamid 3 luni

iv (puls) 0,5-1g/mp

po 3mg/kg

+/- (cazuri severe)

Schimburi plasmatice 4L zilnic, 7-10 zile
Metilprednisolon : 10-15mg/kg zi, 3 zile
TRATAMENT MENTINERE
~ 2 ani (studii in desfasurare)
Prednisolon 40mg/zi, scdere lent
Azatioprin 1-2mg/Kgc/zi
Ciclofosfamida cp 50 mg, 1-2mg/Kgc/zi

12

SAU

NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTITIALE
Nefropatiile interstiiale sunt afeciuni renale plurietiologice, acute sau cronice, caracterizate
histopatologic prin afectarea dominant a interstiiului renal i a tubilor, leziunile glomerulare i vasculare
fiind de importan minor.
CRITERIUL ETIOLOGIC
NTI infecioase (microbiene):
- nespecifice
- specifice
NTI amicrobiene
CRITERIUL ETIOLOGIC SI MORFOLOGIC

NTI nesupurate

NTI granulomatoase:

- NTI secundare infeciilor:

NTI tuberculoas
NTI din lepr

- NTI din:

mononucleoza infecioas , febra tifoid , toxoplasmoz

aspergilloz, candidoz

- NTI din sarcoidoz

- NTI din angeitele necrozante
- NTI din granulomatoza Wegener
- NTI din boala granulomatoas cronic familial
CRITERIUL TOPOGRAFIC

NTI unilaterale

NTI bilaterale

CRITERIUL EVOLUTIV

NTI acute

NTI cronice

CRITERIUL ETIOPATOGENIC

NTI de cauz urologic

NTI de cauz medical

NTI cu etiologia necunoscut

PATOGENIE

Majoritatea NTI sunt determinate de factori infecioi sau toxici, ce acioneaz direct asupra
interstiiului i tubilor.

Germenii implicai acioneaz fie direct asupra structurilor renale,

pe care le elibereaz n circulaie.
1

fie prin intermediul exotoxinelor

Medicamentele i substanele toxice acioneaz, de asemenea, asupra unei anumite zone din rinichi,
deci au un tropism special.

Implicarea mecanismelor imune n geneza NTI este numai parial demonstrat:

- producerea de NTI prin modele experimentale pe animale
- infiltrat inflamator (limfocite, plasmocite);
- transformarea frecvent a formelor acute n cronice;

FIZIOPATOLOGIE
Fiziopatologie

Particulariti anatomo-funcionale favorizante din medulara:

Fluxul sanguin ridicat;

Capacitatea nefrocitelor de a decupla legturile proteice;
Substanele care n mod normal nu sunt toxice la pH = 6,8-7,4 pot deveni foarte toxice;
Fagocitoza este diminuat n condiiile creterii osmolaritii.
Concentraia ridicat a amoniacului din interstiiul renal inhib activarea complementului.

Consecinele funcionale ale afectrii structurilor medulare (ansa Henle, vasa recta, celulele
interstiiale i tubii colectori) sunt:

Scderea capacitii de concentrare a urinii.

Scderea capacitii renale de conservare a sodiului.
Acidoza renal.
Reducerea excreiei renale a potasiului.

ANATOMIE PATOLOGICA

Macroscopic:

NTIA - R de dimens crescute, suprafata regulata, uni/bilateral

NTIC - rinichii de dimensiuni reduse inegali ca talie i greutate ; suprafaa neregulat, cu cicatrici profunde

Microscopic:
- predominana leziunilor n interstiiul renal, evidente ndeosebi n zona cortical;
- alternana zonelor inflamatorii cu arii de parenchim sntos;
- Infiltrat cu PMN, monocite - NTIA, PNA
- infiltrat limfo-plasmocitar - NTIC, PNC

papila renal este afectat n unele forme etiologice de NTI (analgetice, diabet zaharat, obstrucia
tractului urinar, siclemie, etc.), mergnd pn la necroz papilar;

examenul n IF poate furniza aspecte variabile:

- prezena de anticorpi anti-MBT;
- prezena de complexe imune (Ig i C) de-a lungul MBT i n interstiiul renal;
2

SIMPTOMATOLOGIE
EXAMENUL CLINIC

Anamneza
infecii generale (septicemii, stari toxico-septice actuale sau in APP - NTIC) sau locale, de vecintate;
afeciuni inflamatorii n micul bazin (mai ales la femei);
tulburri digestive (constipaie, dispepsii intestinale,enterocolite, megadolicocolon);
tulburri endocrino-metabolice;
consumul exagerat de medicamente (antinevralgice, sulfamide, antibiotice, etc.).

Sindromul infecios: febr, frisoane sau frisonete, astenie, adinamie, cefalee, transpiraii moderate,
artralgii, mialgii, scdere ponderal.
Sindromul digestiv: anorexie, greuri, vrsturi, fr a fi legate totdeauna de alimentaie, tulburri de
tranzit intestinal.

Manifestrile clinice generale

Tulburrile funcionale renale

Dureri reno-urinare, care pot da tabloul unei colici nefretice, dureri suprapubiene, incontinen sau
retenie de urin;
Tulburri ale diurezei sub form de poliurie/nicturie sau oligurie;
Tulburri de miciune de tipul disuriei sau polakiuriei.

Examenul fizic
tegumente palide, uneori hiperpigmentate;
mucoase palide i uscate;
strat celular subcutanat diminuat;
tensiunea arterial este normal sau crescut la 18-80% din cazuri(NTIC)
TA scazuta- soc toxico-septic PNA
examenul local nefro-urinar poate constata: manevra Giordano+, ptoz renal uni sau bilateral, puncte
costomusculare i costovertebrale dureroase i, uneori, prezena globului vezical;
tactul rectal i tactul vaginal obligatoriu- focare infectioase de vecinatate

INVESTIGATII PARACLINICE
EXAMENUL DE URINA
Cantitatea de urin din 24 ore este variabil n raport cu stadiul bolii;
Densitatea urinar, valabil n urina din 24 ore, este sczut;
Culoarea urinii este palid, mbrcnd adeseori aspect hidruric;
Proteinuria este, n general, discret pn la moderat (0,5-1,5 g/24 h);
Sedimentul: leucociturie, cilindri leucocitari, glitter cells, hematurie.

PROBELE DE PROVOCARE A LEUCOCITURIEI SI CILINDRURIEI

Testul Pears-Hutt-Wardener de provocare a leucocituriei prin injectare de pirogeni;
Testul Katz-Wardener de provocare a leucocituriei/ cilindruriei prin injectarea a 40mg de hemisuccinat
de hidrocortizon.
Examenul bacteriologic al urinii+ antibiograma, (bacteriurie semnificativa> 100.000 germ/ml)
PROBELE FUNCTIONALE RENALE
tulburri de concentrare a urinii; PROBA VOLHARDT
tulburri de acidifiere a urinii;
natriurez crescuta;
pierdere de bicarbonai, care induce acidoz hipercloremica;
scderea filtratului glomerular n faze mai avansate
Alte investigaii de laborator
hemograma arat anemie normocrom normocitar,
VSH constant crescut;
o ionograma sanguin i urinar arat modificri n PN;
fibrinogenul - valori moderat crescute, datorita proceselor inflamatorii din rinichi;
electroforeza poate evidenia hiper- i hiper- globulinemie.
EXAMENELE IMAGISTICE
1. Examenele radiologice
Radiografia renal simpl evideniaz:
rinichi asimetrici ca talie, uneori cu diferen > 1.5 cm (PNC) ;
conturul neregulat, boselat, atrofie pol, calcificri posibile.
Urografia in PNC:
papilele renale apar modificate sub form de mciuc, farfurie;
hidrocalicoz; indicele parenchimatos redus; hipoplazii polare segmentare.
2. Scintigrafia renal:
asimetrie renal dimensional;
captare slab, neomogen a radiofarmaceuticului;
3. Sonografia (echografia) evideniaz forma, dimensiunile rinichilor, ecostructura
parenchimului i a cavitilor reno-urinare.

Principalele forme etiopatogenice i clinice de nefropatii INTERSTITIALE

Nefropatiile interstiiale prin uropatie obstructiv
Nefropatiile tubulo-interstiiale de cauz medical:
Nefropatiile tubulo-interstiiale infecioase (pielonefritele)
Nefropatiile tubulo-interstiiale toxic-medicamentoase
Nefropatiile interstiiale de cauz metabolic
hiperuricemic
hipercalcemic (nefrocalcinoza)
oxalic
kaliopenic
4

cistinoza renal)
Nefropatiile interstiiale imunologice
Nefropatiile tubulo-interstiiale granulomatoase
Nefropatiile tubulo-interstiiale n hemopatii sau neoplazii (NTI infiltrative)
Nefropatiile tubulo-interstiiale n bolile ereditare
Nefropatiile interstiiale de cauz necunoscut
Nefrita interstiial primitiv cronic
Pielonefrita xantogranulomatoas,
Nefropatia endemic balcanic

NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTIIALE DE CAUZ MEDICAL

NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTIIALE INFECIOASE (PIELONEFRITELE)
PIELONEFRITELE ACUTE
Definiie. Prin PNA se nelege o afeciune bacterian acut concomitent a esutului interstiial
renal i a pielonului, infecia fiind propagat pe cale
ascendent (MAI FRECVENT) sau
hematogen (descendent).
Pielonefrita acut ascendent (NTI acut ascendent)
Etiopatogenie: dou categorii de factori:
factorii determinani microbieni
factorii favorizani.
1/3 PNA tractul urinar este normal.
Infecia se produce pe cale ascendent:
ureteral
prin cile limfatice ( mai rar ), localizndu-se iniial n medular, unde sunt condiii de
dezvoltare a infeciei.
INFECIILE URINARE

Infecia tractului urinar (ITU)

prezena i multiplicarea microorganismelor n tractul urinar
cuprinde colonizarea microbian asimptomatic a urinii i infecia simptomatic
(invazia microbilor + inflamaie)
nu precizeaz substratul morfologic i sediul infeciei
Infecii urinare JOASE
afecteaz uretra, vezica urinar, uretere, bazinet, prostat
uretrite, cistite, pielocistite, prostatite
Infecii urinare INALTE
afecteaz parenchimul renal i fascia perinefretic
5

pielonefrite, pionefroz, abces renal i perirenal

Infecii urinare NECOMPLICATE
persoane sntoase (des, femei), fr anomalii ale aparatului reno-urinar
nu produc leziuni renale permanente (nu conduc la IRC)

Infecii urinare COMPLICATE

persoane cu anomalii ale aparatului reno-urinar sau cu boli sistemice predispozante
au risc de leziuni renale severe i de septicemie
rspuns slab la antibiotice i risc de recuren a ITU
ITU RECURENTE
recdere - acelai microorganism, la 2-3 spt. dup terapia eficace
reinfecie (80%) :
microorganism diferit, la peste 6 spt. dup terapia eficace
semnific susceptibilitatea tractului urinar la ITU- necesita investigarea factori favorizanti
BACTERIURIE
prezena bacteriilor n urin
nu difereniaz ntre contaminarea probei i infecie
BACTERIURIE SEMNIFICATIVA
creterea bacteriilor n interiorul tractului urinar
criteriul Kaas : peste 105 CFU/ml (la o prob - 80%, iar la 2 probe - 90% probabilitate ITU)
criteriile Johnson:
la femei simptomatice peste 102 CFU coliformi/ml sau peste 105 CFU non-coliformi/ml
la brbai simptomatici peste 103 CFU/ml
la pacieni asimptomatici peste 105 CFU/ml n 2 uroculturi
la pacieni cateterizai vezical peste 102 CFU/ml
n urina obinut prin puncie vezical suprapubian orice germene

ETIOLOGIE
Factori DETERMINANTI
Bacterii
a. Germeni Gram-negativ: Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa
(piocianic), Enterobacter etc
b. Germeni Gram-pozitiv: stafilococ alb, stafilococ auriu, enterococ, streptococ grup B
c. Alte: mycobacterium tuberculosis, anaerobi
Mycoplasme (ureaplasma urealyticum), chlamydii
Fungi: candida albicans, cryptococcus neoformans
Factori FAVORIZANTI
Virulena bacterian- fimbrii, secretia de enzime
Susceptibilitatea gazdei- uretra scurta, femei, receptori hormono-sensibili pt E. Coli, malformatii
tract urinar, diabet

ETIOPATOGENIE
Infecii urinare dobndite extraspitalicesc (des, ITU necomplicate)
E. coli: 80-90%
stafilococ alb: 10-20%, mai ales la femei tinere
Infecii urinare dobndite intraspitalicesc (instrumentare vezical) sau ITU complicate
E. coli: 45%
spectru etiologic larg
mai frecvent: proteus, klebsiella, piocianic, enterococ, fungi
este posibil asocierea de germeni (3-5%)
Mecanismele naturale de aprare a tractului urinar
efectul mecanic de splare realizat de jetul urinar i miciune
peristaltica normal pielo-ureteral
secreia de uromucoid i imunoglobuline
absena reziduului vezical postmicional
flora microbian normal a vaginului
Cile de producere a infeciilor urinare
ascendent (cea mai frecvent) : flor intestinal
hematogen (rar - n bacteriemii) : stafilicoc auriu, mycobacterium tuberculosis, fungi
DIAGNOSTIC
Markerii de laborator ai ITU
evidenierea bacteriuriei semnificative
screening: test Griess i benzi-test pentru nitrit
urocultura din mijlocul jetului urinar
evidenierea leucocituriei
screening: benzi-test pentru esteraza leucocitar
sediment urinar cantitativ (> 10/mm3 la proba Stansfeld-Webb sau proba ADDIS > 2000/mm3 )

Alte anomalii la examenele de urin

hematurie microscopic izomorf
cristale de fosfat amoniaco-magnezian (germeni productori de ureaz: proteus, pseudomonas,
klebsiella, stafilococ alb)
proteinurie redus cilindri leucocitari

Bacteriuria poate lipsi dac:

sediul infeciei nu este n contact cu jetul urinar (obstacol ureteral complet, abces perinefretic,
abces prostatic)
urocultura a fost recoltat dup antibioterapie
Diagnosticul ITU COMPLICATE
7

investigaiile imagistice indicate pentru identificarea anomaliilor tractului reno-urinar

de elecie: urografia intravenoas
Indicaiile urografiei intravenoase la pacienii cu ITU:
a) la femei
ITU recurente (peste 2 episoade n interval de 6 luni)
PNA sever sau greu responsiv la tratament
leucociturie persistent dup eradicarea bacteriuriei
dureri lombare persistente
b) la brbai
prima demonstrare a bacteriuriei semnificative
Urografia iv trebuie practicat n afara episodului de ITU acut (la 4 spt. dup vindecare)

TRATAMENTUL ITU
1. Msuri terapeutice generale (profilactice)
aport lichidian peste 2l/zi
miciuni diurne frecvente (la 2-3 ore)
reglarea tranzitului intestinal
evitarea instrumentrii tractului urinar ,corectarea chirurgical a obstruciilor tractului urinar
2. Tratament biologic
Urovaxom: 1 cps/zi , 10 zile/lun - 3 luni consecutiv ; Autovaccin

SCHEME DE ANTIBIOTERAPIE
Terapia IN DOZA UNICA
indicat n ITU joase necomplicate
nu este indicat la brbai i la persoane care nu pot fi evaluate post-tratament
medicamente/doze: Cotrimoxazol 2-4cp; Amoxicilin 3g; Nitrofurantoin 100 mg cp 2,
Nolicin 800mg; Ciprofloxacin 500mg
=> rata de vindecare: 85% (slab eficient pe stafilococ alb)
=> necesit uroculturi de control

Terapia de SCURTA DURATA (3-5 zile)

indicat n ITU joase necomplicate
pentru primul episod sau pentru reinfecii tardive rare (1-2/an)
medicamente: unul dintre antibioticele sau antisepticele menionate
necesit urocultur de control (la 7-10 zile)
Terapia DE ATAC UZUALA (10-14 zile)
indicat n ITU recurente cu recderi precoce
indicat n PNA necomplicat
poate fi prelungit la 4-6 spt. n PNA complicat sau n caz de recderi precoce dup o prim
terapie de 10-14 zile
medicamente: unul dintre antibioticele menionate (p.o sau parenteral)
Terapia de LUNGA DURATA
8

 indicat n ITU cu recurene frecvente (2 episoade n 6 luni)

indicat n PNC
metode:
discontinuu cte 10 zile/lun n doze de atac, alternnd antibioticele - 6-8 luni
profilactic continuu cu doz de ntreinere - 3-6 lu (pn la 1 an):
Nitrofurantoin 100mg/zi
Cotrimoxazol 1 cp/zi, seara la culcare
FORME CLINICE ale ITU

BACTERIURIA ASIMPTOMATICA
peste 105 CFU/ml n 2 uroculturi, la pacient asimptomatic
asocierea leucocituriei certific infecia asimptomatic
bacteriuria asimptomatic necomplicat nu necesit tratament in general
indicaiile antibioterapiei n bacteriuria asimptomatic:
gravide
pacieni cu boli care predispun la necroz papilar (diabet zaharat, siclemie, abuz de analgetice)
pacieni imunodeprimai
pacieni cu obstrucie reno-urinar
germeni productori de ureaz (Proteus, Klebsiella)
terapie n doz unic sau de scurt durat
la gravide: Ampicilin, Cefalosporine, Nitrofurantoin

CISTITA SI PIELOCISTITA
infecie cantonat la
vezica urinar cu inflamaia mucoasei (cistita)
extins pn la bazinet (pielocistita)
sindrom cistitic: polakiurie, miciuni imperioase, arsuri uretrale, tenesme vezicale, dureri
suprapubiene i/sau perineale, urini tulburi i urt mirositoare
1/3 din cazuri au hematurie
pielocistit: + lombalgii i semne generale; fr proteinurie i cilindri leucocitari
cazurile necomplicate nu produc PNA i leziuni renale
cistita acut izolat terapie de scurt durat (de elecie: Cotrimoxazol)
recderea - terapie cu doze de atac 2 spt. + investigaii imagistice
cistite recurente terapie de lung durat cu doz de ntreinere
!!! Conditii locale favorizante!
PIELONEFRITELE ACUTE
ANATOMIE PATOLOGICA
MACROSCOPIC:
rinichii sunt edematoi, mrii de volum, prezint multiple abcese vizibile la suprafa, care uneori
strpung capsula.
9

Suprafaa rinichiului prezint regiuni parcelare de congestie i paloare.

Pe seciune se observ zone triunghiulare, cenuii-albicioase, cu dispoziie radiar, cu vrful la papil,
precum i abcese n cortical.
Arborele pielo-caliceal apare dilatat, congestionat i acoperit cu secreii purulente.

MICROSCOPIC :
inflamaie acut cu edem interstiial i infiltraie focal cu polinucleare neutrofile, mici abcese;
necroza epiteliului tubular, dispariia MBT, cilindri granuloi n lumen;
n formele severe, glomeruli invadai de PMN (glomerulit invaziv);
tromboza capilarelor segmentare, uneori cu ruptura membranelor bazale capsulare i capilare, cu
proliferare celular mezangial;
n formele severe apar: excluderea circulaiei prin obliterarea arterelor de calibru mediu, cu zone de
ischemie n jur;
vindecarea se realizeaz prin apariia de cicatrice lineare cu retracie n medu

SIMPTOMATOLOGIA
Debutul
Examenul fizic
Investigaiile paraclinice:
Examenul sumar de urin;
Examenul urinii din 24 ore;
Examenul bacteriologic (uroculturi, hemoculturi);
Probele funcionale renale;
Examenul sngelui.
Examenul radiologic:
Radiografia renal simpl.
Urografia
DIAGNOSTIC POZITIV:
anamnez care relev prezena unor factori favorizani,
sindrom infecios
lombalgii, colici nefretice, sindrom cistitic
examen de urin cu proteinurie discret, leucociturie-piurie, cilindri leucocitari, uroculturi pozitive
mrirea de volum a rinichilor la examenul radio-urografic.
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL se va face cu:
cistitele, cistopielitele, litiaza renal
tuberculoza renal
bolile febrile (malarie, septicemii, febra tifoid, meningit)
pneumonia bazal
pancreatita acut.

10

EVOLUTIA SI PROGNOSTICUL PNA.

Tratat corect PNA ascendent are un prognostic favorabil. Se poate vindeca spontan, dar n
acest caz exist riscul cronicizrii. Se va ndeprta orice factor favorizant, iar bolnavul va fi urmrita
1-2 ani prin examene de urin periodice.
COMPLICATIILE PNA sunt:
Pionefroza, care este secundar, de regul, unor factori obstructivi.
Flegmonul perinefretic, aprut datorit efraciei focarelor corticale prin capsul n zona perirenal.
Necroza papilar, care este att o complicaie, ct i oform clinic, la diabetici
Septicemia, prin deversarea masiv a germenilor n circulaie.
Insuficiena renal acut, numai n formele severe, bilaterale de PNA.
NEFRITA INTERSTIIAL HEMATOGEN
(pielonefrita acut hematogen sau descendent)
ETIOPATOGENIE
nsmnarea parenchimului renal se face pe cale hematogen (descendent), cu germeni
provenii din focare de infecie de vecintate sau de la distan.
Germenii implicai: Staphylococcus aureus, Enterococcus,Pseudomonas aeruginosa,
leptospire, ricketsii, brucele
Germenii Gram negativi (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella).
ANATOMIE PATOLOGICA
Leziunile apar la 3-7 zile de la localizarea germenilor, fiind asemntoare cu cele din PNA ascendent.
Microscopic:
focarele de inflamaie acut parcelar, microabcese, distrucii de tubi sau tubi ngroai, destini de
coninutul leucocitar sau de cilindri.
n vasele medulare apar trombi n primele trei zile, secundar crora rezult infecii septice.
SIMPTOMATOLOGIE
este marcat de tabloul septicemiei i numai examenele sistematice de urin surprind localizarea
germenilor n rinichi.
EVOLUTIA SI PROGNOSTICUL
se confund cu cel ale bolii cauzale
unele forme regreseaz sub tratamentul instituit, altele se complic cu IRA
altele se cronicizeaz
linia evolutiv este n funcie de virulena germenului, de prezena factorilor favorizani.
Tratamentul este n principal cel al bolii cauzale

11

TRATAMENTUL PIELONEFRITELOR ACUTE

MASURI GENERALE DE TRATAMENT
Principii eseniale de terapie a PNA
Tratamentul antibiotic
nainte de identificarea germenilor se va administra ampicilin 3-4g/zi, dup care se trece la terapia
intit conform antibiogramei, timp de cteva sptmni.
Tratament de atac:
cefalosporine (Ceftazidim, Ceftriaxon, Cefuroxim)
tetracicline
carbenicilina (Pyopen) singure sau in combinaii cu quinolone sau aminoglicozide
- n cazurile grave, se indic administrarea parenteral a antibioticelor pentru a realiza concentraii
sanguine ridicate.
- Tratamentul de ntreinere: quinolone sau sulfamide cu aciune prelungit.
n PNA RECIDIVANTA exist dou atitudini posibile:
tratarea fiecrui puseu acut timp de 10-15 zile cu antibiotic;
tratament continuu:
iniial se administreaz Ampicilin 3-4g/zi ca tratament de atac,
apoi se continu cu unul din preparatele: Cotrimoxazol, Norfloxacin dimineaa i seara.
- Prezena unei septicemii oblig la administrarea a dou antibiotice:
Ampicilin 3-4g/zi x 20 zile
Gentamicin 80mg la 8 ore x 10 zile(!! Functia renala!!).

PNA la GRAVIDE => se pot utiliza:

ampicilin
unele cefalosporine i carbenicilin,
iar furantoinul cu mari rezerve.
Sunt contraindicate:
tetraciclinele ce prezint riscuri pentru: mam (icter grav sau IRA), i pentru ft (fixare n esutul osos i
mugurii dentari)
sulfamidele, n special cotrimoxazolul, datorit aciunii antifolice i teratogene a trimetoprimului
streptomicina i kanamicina care au efecte toxice pe nervii cranieni ai ftului
rifampicina care este toxic n primul trimestru de sarcin
quinolonele ce trebuie evitate n primele L3 i dup L8; acidul nalidixic induce icter fetal prin
inhibarea glucuroniltransferazei
cloramfenicolul- hematotoxic medular pentru fti mam
PIELONEFRITA CRONICA
Pielonefrita cronic reprezint o nefrit interstiial bacterian asociat cu inflamaia bazinetului, n
12

care leziunile sunt dominante n interstiiul renal i secundare n tubi.

EPIDEMIOLOGIE=> PNC reprezint cauza a minimum 20% din insuficienele renale cronice.
ETIOLOGIE => Bacteriologia PNC dup diferii autori~ PNA
SIMPTOMATOLOGIA PNC
Manifestri clinice => de obicei in acutizari
Generale
febr, frisoane
astenie, adinamie
scdere ponderal
cefalee, migren
CUTANATE
pigmentare pseudo-addisoniana
CARDIO-VASCULARE
HTA
hipertrofie ventricul stng/
hipertrofie cardiac global
pericardit
DIGESTIVE
anorexie, vomismente
limb sabural
OSOASE
osteopatie
NEFRO-URINARE

lombalgii surde
colici nefretice
polakiurie, disurie
urini tulburi, urt mirositoare- in acutizari

INVESTIGATII PARACLINICE
EXAMEN DE URINA:
hipo-izo-subizostenurie
osmolaritate urinar sczut
leucociturie, piurie
celule Sternheimer-Malbin
cilindri leucocitari
hematurie microscopic
bacteriurie
13

EXAMEN BIOCHIMIC:
diselectrolitemie
acidoz hipercloremica
Azotemie crestere uree, creatinina serica

EXPLORARE FUNCTIONALA RENALA

clearance-urile sczute uree, creatinina

natriurez

prob de concentrare deficitar

acidoz hipercloremic

HEMATOLOGIC

anemie moderat, leucocitoz

VSH crescut
RADIOLOGIC ECHIGRAFIC :

rinichi mici asimetrici, contur neregulat

indice parenchimatos redus, atrofia unui pol renal

deformri caliceale +/- (Uretero) Hidronefroza

Explorri izotopice + sonografia:

inegalitate morfologic i funcional ntre rinichi

zone de hipocaptare

Biopsie renal: INUTILA

infiltrat inflamator i zone de scleroz n interstiiu, alternnd cu zone sntoase

tubi deformai, ngroai cu aspect pseudotiroidian

TRATAMENTUL PNC

Principii:
tratarea infeciei urinare - tratament antiinfecios;
tratarea HTA;
corectarea factorilor favorizanti - tratament urologic;
corectarea tulburrilor funciei renale - tratament fiziopatologic i simptomatic.
Msuri generale
Tratamentul antibiotic - imperative:
identificarea agentului infecios i a sensibilitii acestuia;
tratamentul antiinfecios nu va fi instituit pn nu s-au recoltat cel puin dou uroculturi i o hemocultur
administrarea iniial a unei scheme de atac timp de 1-2 sptmni, urmate de un tratament de lung
durat care poate fi aplicat continuu n doze reduse, timp de mai multe luni pn la 1 an sau intermitent
7-10 zile/lun, n doze mari, timp de ani de zile.
n alegerea medicamentului antiinfecios trebuie respectate cteva principii:
14

s aib un spectru ct mai limitat la agentul infecios izolat din urin;

s se elimine predominant prin urin sub form de metabolii activi;
s nu precipite n urin, indiferent de pH;
s fie bine tolerat;
s produc ct mai puin rezisten microbian.
Amoxicillina acid clavulanic (amoksiklav, augmentin) sau Cefalosporine gen I-II (Cefalexin,
Cefaclor, Cefuroxim) de elective pt ITU gram-negativi + biodisponibilitate orala buna.
Copii mari si adulti: Trimethoprim-sulfamethoxazole (Bactrim), Acid Nalidixic sau Nitrofurantoin.
Once one antibiotic is chosen, frequent changes in the antibiotic regimen are discouraged to
help prevent the development of resistance.

TRATAMENTUL LITIAZEI RENO-URINARE ASOCIATE

1) Dietetic:

aport bogat n lichide inerte

modificarea pH-ului urinar
excluderea alimentelor cu minerale sau proteine implicate in producerea cc.

2) Medicamentos = solubilizarea calculilor cu :

Cystone, Rowatinex, Urinex, Cystinol, Poligemma 12, etc. (+ efect antiseptic i antispastic)
Allopurinol n litiaza uric
Sruri de Mg si B6 n litiaza calcic = al colicii nefretice
spasmolitice: Papaverin /drotaverina, novocain, atropin
analgezice (dup spasmolitice): algocalmin, mialgin
sedative: Diazepam, Fenobarbital +/- neuroleptice: Haloperidol
= bi fierbini, mpachetri umede i calde.
3) Chirurgical: - indicat n cc. > 7 mm ce nu se pot elimina/ dizolva
=> ablaia calcului, litotriie direct sau cu US.
4) Tratamentul complicaiilor:

15

antibioterapie energic n caz de suprainfecie

tratament chirurgical n caz de UHN

NEFROPATIE DE REFLUX
Prin nefropatie de reflux se nelege inflamaia rinichiului,consecutiv fluxului urinar retrograd la nivelul
ductelor Bellini.
Consecutiv refluxului intrarenal, apare ruptura epiteliului cu extravazarea urinii n interstiiu cu rspuns
inflamator la urina steril sau un rspuns mult mai amplu n cazul urinei infectate, conducnd n final la
fibroz.
Progresiunea fibrozei i deteriorarea funciei renale dup rezoluia refluxului este o consecin a HTA
renin-dependente ce se instaleaz.
Tratamentul const n:
meninerea urinii sterile;
evitarea constipaiei;
golirea periodic a vezicii urinare;
cistografii micionale anual.
NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTITIALE TOXIC-MEDICAMENTOASE
Nefropatia la analgetice

Nefropatia la analgetice este o nefropatie interstiial cronic, asociat cu necroze papilare datorate
consumului excesiv i prelungit de analgetice.
Patogenie = Necroza papilar este rezultanta a 2 categorii de factori agresivi: ischemici i toxici.
Prototip => nefropatie la la fenacetin (Zollinger i Spuhler).
Anatomia patologic: nefropatie interstiial bilateral, avnd drept caracteristic prezena
obligatorie a necrozelor papilare.
Macroscopic:
rinichii apar de dimensiuni reduse, cu capsula aderent,brzdai de striuri albicioase
Suprafaa rinichilor apare neregulat cu cicatrici retractile

16

INSUFICIENTA RENALA ACUTA

DEFINITIE
Sindrom caracterizat prin:
pierderea parial sau total a funciilor renale:
instalat acut i brutal
survenind, deobicei, pe un parenchim renal sntos, dar, mai rar, i pe un rinichi cu
nefropatie preexistent;
factori etiologici multipli, acionnd asociat;
substrat morfologic, n majoritatea cazurilor, leziuni de nefrit tubulo-interstiial acut
(NTA);
manifestat clinic prin oligo-anurie, scderea brusc a FG (ore, zile), creterea rapid a
produilor de retenie azotat (ore, zile), tulburri ale echilibrului H-E i A-B
evoluie dependent de substrat, n general reversibil, fr sechele

Mecanismele oligo-anuriei:
1) Modificri hemodinamice glomerulare
2) Sderea permeabilitii glomerulare
3) Obstrucie tubular
4) Retrodifuzie urin primitiv

DIAGNOSTICUL POZITIV
1. Contextul etiologic sugestiv
2. Manifestri clinice ale uremiei acute dintre care reducerea brusc a diurezei pn la oligo-anurie (500300mL/24 ore) este cel mai caracteristic
3. Demonstrarea unei creteri rapide (ore zile), recente, a concentraiilor serice ale ureei (50-80mg/dL) i
ale creatininei (1,2-1,4mg/dL)
4. Examene repetate de urin
5. Dinamica modificrilor ionogramei serice i ale parametrilor echilibrului acido-bazic
6. Dimensiunile rinichilor normale/crescute ale rinichilor

ETAPELE DIAGNOSTICULUI IRA

Retentie azotato / oligo-anurie -> Diferentiere IRA-IRC -> Excluderea IRA obstructive -> Diferentiere
IRA pre-renala IRA renala -> Diagnosticul formei patogenice de IRA -> NTA
-> NIA
-> GN
-> Boli vasculare

DIFERENTIEREA DE IRC

Excluderea IRA obstructive

Date clinice
A. Anamnez sugestiv
Istoric de litiaz renal, gut, neoplasm, afeciuni urologice, intervenii chirurgicale n micul bazin etc
Context etiologic sugestiv (traumatisme bazin, tratament anticoagulant, tratament
citostatic/radioterapic etc)
Anurie total brusc instalat sau variaii extreme ale diurezei de la o zi la alta (anurie poliurie),
eventual precedat de colic nefretic i nsoit de hematurie
Elemente sugestive pentru obstrucia subvezical: disurie, polakiurie, nicturie
Echografie abdomino-pelvina

Diferenierea IRA prerenal IRA renal

1) Condiii clinice care pot produce IRA pre-renal
a) Reducerea volumului circulant efectiv
b) Scderea debitului cardiac
c) Vasodilataie periferic
d) Creterea rezistenei vasculare renale
2) Semne ale reducerii volumului circulant efectiv
3) Indici diagnostici

A. Cauze ale reducerii volumului circulant efectiv

1. Pierderi de volum
a) Ap i electrolii, pe cale:
gastro-intestinal: vrsturi, diaree, fistule (biliare/pancreatice), ileostomie
cutanat: arsuri, hipertermie, transpiraii excesive, dermit buloas/exfoliativ a
urinar: diabet insipid, acido-cetoz diabetic, insuficien CSR, supradozare diuretice
b) Snge:
hemoragii ext/int (post-operator, -partum, -traumatic, HDS etc)
2. Redistribuie volemic (al III-lea spaiu)
ileus, peritonite, pancreatite
hiposerinemii: sd. nefrotic, ciroz hepatic, sd. malabsorbie
traumatisme tisulare ntinse
insolaii, arsuri, cldur excesiv
3

 expuneri la frig, degerturi

B. Cauze ale scderii debitului cadiac

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Insuficien cardiac congestiv sever (decompensare brusca)

Infarct miocardic acut
Tahiaritmii paroxistice prelungite
Pericardit exudativ cu tamponad
Embolism pulmonar acut, hipertensiune pulmonar sever
Ventilaie mecanic prelungit cu presiune pozitiv

C. Cauze de vasodilataie sistemica severa

1.
2.
3.
4.

Septicemii cu germeni Gram (-) - CID

Reacii anafilactice sistemice grave
oc termic
Medicamente:
vasodilatatoare
antihipertensive

Alterarea autoreglrii circulaiei renale

Evaluarea status-ului volemic [1]

a) Semne clinice ale depleiei volumului intra-vascular
- presiune venoasa jugulara redusa
- vene periferice colabate
- hipotensiune arteriala, scaderea presiunii arteriale > 10mm/Hg si cresterea AV > 10 b/min in ortostatism
(sau sezand, daca ortostatismul nu este posibil)
- extremitati reci (nas, degete)
- puls mic si rapid
- oligurie cu urini concentrate

b) Semne clinice ale depleiei volumului extracelular (2)

- astenie, sete
- scadere recenta, rapida a greutatii corporale
- reducerea temperaturii cutanate
- turgor scazut, pliu cutanat pretoracic persistent
- mucoase uscate
- globi oculari hipotoni (scaderea presiunii intraoculare)
- presiune venoasa jugulara redusa
- vene periferice colabate
- hTA, scaderea presiunii arteriale > 10 mmHg si cresterea AV > 10b/min in ortostatism sau sezand
4

- oligurie cu urini hipercrome

Evaluarea statusului volemic

Clinic
Semne clinice de hipervolemie
Presiune venoas jugular crescut
Galop
Creterea presiunii arteriale
Edeme, hepatomegalie congestiv, raluri de staz
Parametri hemodinamici
Presiunea venoas central
Presiunea n capilarul pulmonar
Test terapeutic
Perfuzie iv de lichide n depleia volemic
Eliminarea de lichid (diuretice, hemofiltrare/hemodializ, excepional venesecie) n hipervolemie
DIFERENTIEREA IRA prerenala IRA renala

Diagosticul formei patogenice a IRA

SEDIMENTUL URINAR (3)

Leucocite si Cilindrii leucocitari
Nefrita interstitiala acuta
Pielonefrita acuta
Urocultura poate diferentia de obicei aceste doua diagnostice.
5

Eosinofiluria este sugestiva pentru nefrita interstitiala alergica.

SEDIMENTUL URINAR (4)

Celule epiteliale tubulare renale, cilindrii epiteliali, cilindri granulosi pigmentari (muddy brown)

Necroza tubulara acuta

CLASIFICAREA NECROZEI TUBULARE ACUTE
Ischemie-Hipoperfuzie renala > 48 h
Nefrotoxice - endogene
- exogene
INSUFICIENTA RENALA ACUTA INTRINSECA Nefrotoxica
Toxine endogene
Pigmenti sanguini (mioglobina, hemoglobina, bilirubina directa, acid uric)
Mielom multiplu- lanturi usoare
Toxine exogene
Antibiotice (ex., aminoglicozide, amfotericina B, peniciline, cefalosporine, AINS)
Substante de contrast
Metale grele (ex. cisplatin, mercur)
Etilen glicol
Nefrita Interstitiala Alergica
Hipersensibilitate la medicamente
(-lactamice, sulfonamide, fluoroquinolone - ciprofloxacin si norfloxacin, izoniazida si rifampicina,
tiazidele si diureticele de ansa, cimetidina, ranitidina, inhibitorii de pompa de protoni, allopurinol, AINS,
inhibitorii COX-2 , mesalazina)
Histologie
LM : Glomerul normal
Interstitiu - edem si infiltratie pronuntate, cu PMN, limfocite, plasmocite in unele cazuri,
numeroase eozinofile, necroza tubulara si degenerare (sever)
IF : depozite de Ig si complement pe membrana bazala glomerulara
Caracteristici Clinice
Febra
Rash
Artralgii
Eozinofilie
Ex. urina
Hematurie microscopica
Piurie sterila+cilindrii leucocitari
Eozinofilie( nu 100% cazuri)

Discrazie plasmocitara
Rinichiul mielomatos
Histologie: atrofie tubulara,cilindrii eozinofilici intratubulari, celule gigante in peretii tubilor si in
interstitiu
Fiziopatologie:
- Proteina Bence Jones:
1) toxicitate directa asupra celulelor tubilor renali
6

2) poate precipita in tubi cauzand obstructie intrarenala

- Hipercalcemia sau hiperuricemia: efect indirect
- Anomalii ale tubilor proximali sindrom Fanconi

Boala atero-embolica renala

Boala atero-embolica este o cauza rar dg de IRA, greu de diferentiat de NI Alergica, cu exceptia biopsiei
renale. Alte manifestari: cutanate (livedo reticularis), infarcte digitale, ischemie periferica cu puls periferic
prezent. Eosinofilia tranzitorie, hipocomplementemia si cresterea VSH-frecvent asociata.

IRA contrast indusa

Mai putin de 1% la pacientii cu functie renala normala
Creste semnificativ la pac cu insuficienta renala preexistenta
Factori de risc
Insuficienta renala
Diabet zaharat
Mielom multiplu
Substanta de contrast cu osmolaritate inalta
Caracteristici clinice
o Decelabila la 24-48 ore dupa expunere
o Durata - 5 - 7 zile
o Non-oligurica (majoritatea cazurilor)
o Dializa rar necesara
o Sediment urinar - variabil
o Fractie de excretie a Na scazuta
Profilaxie
Administrarea contrastului I.V. doar cand este necesar, sau preferabil RMN, cand are indicatie
Hidratare parenterala Na Cl izotonica, bicarbonat de Na !!! Pac. cu edeme (SN, ICC, CH)
Minimalizarea volumului contrast
Substante de contrast cu osmolaritate joasa
N-acetilcisteina, fenoldopam, vit E forte-rezultate discutabile

MANIFESTARI CLINICE - FAZELE IRA

1. FAZA INITIALA -coincide cu etapa expunerii la un agent nefrotoxic sau ischemie
2. FAZA DE INTRETINERE (citeva zile-6 sapt)
- oligurie persistenta 85% sau 15%- cu DIUREZA CONSERVATA
- frecvent pacientii sunt dependenti de terapia de substitutie renala
3. FAZA POLIURICA (de recuperare functionala)
- recuperare gradata a functiei renale
- nivelul ureei si creatininei revin in general la normal
- poate persista disfunctie tubulara (luni sau chiar ani) - incapacitatea de a concentra urina in conditiile
lipsei de aport hidric

Diagnostic IRA
Sediment urinar
Evolutia retentiei azotate
Indici urinari
7

Volum urinar
Electroliti urinari
Radiologie- Echografie, CT
Tipul : pre-, post-renala sau intrinseca renala= dg. etiologic

T. Screening
Electroliti urinari
Ex.urina + analiza microscopica
Ultrasonografie
BUN/Cr ratio > 15-20
Na si K pot fi crescuti
FeNa* = Cr S x NaU x 100
CrU x Na S
* < 1 prerenal, >2 renal
Na urinar < 20
Osm urinara > 500
Alte teste:
o Urina/24ore pentru proteine si creatinina
o Eozinofile urinare- col Hansel- NTIA
o colesterol, albumina, glucoza
o ANA , C-ANCA, HIV, Hepatita B/C, ASLO, C3, C4
o Biopsie renala
o PSA

IRA postrenala
IRA apare cand obstructia este bilaterala, sau unilaterala cand survine pe rinichi unic
functional/congenital
Tumori, stenoze,stricturi:
- reno-ureterale bilaterale
- vezicale
- subvezicale (prostatice)
Invazie/compresiune tumorala de vecinatate (colon, genitala, retroperitoneala)

Complicatiile IRA cauze de deces

Infectii (30-70%)
Complicatii cardio-vasculare (5-30%)
Complicatii gastrointestinale,pulmonare sau neurologice (7-30%)
Hiperpotasemia sau probleme tehnice legate de dializa

Tratamentul IRA

Restrictionarea aportului de lichide, Na,K, fosfat

Restrictionarea aportului de proteine
Diuretice pentru a controla hipervolemia
Administrare de bicarbonat de Na pentru a corecta acidoza
Reducerea dozelor de medicamente metabolizate sau eliminate pe cale renala
Alegerea metodelor de epurare extrarenala atunci cind terapia conservatoare nu este suficienta pentru
mentinerea echilibrului hidroelectrolitic si acido-bazic
8

Indicatiile hemodializei
- Hiperhidratare refractara la diuretice
- Hiperpotasemie > 7 mEq/l
- hipo- sau hiper Na+ severa
- Acidoza metabolica severa,incorectabila
- Creatinina serica> 8 mg% si in crestere
- Pericardita uremica

INSUFICIENTA RENALA CRONICA

BOALA CRONICA DE RINICHI
Funciile rinichiului normal
1) Excretorie - eliminarea:
produilor de catabolism
substanelor toxice
2) Homeostatic - meninerea echilibrelor:
hidro-electrolitic
acido-bazic
3) Metabolic - metabolizare:
principii alimentare
substane humoral-hormonale
4) Endocrino-humoral
secreia de renin i alte substane vasoconstrictoare
secreia de eritropoietin
hidroxilarea vitaminei D2
5) Reglarea TA

Definiia clasica a IRC

Sindrom:
cu etiologie multipl,
caracterizat fiziopatologic prin incapacitatea rinichilor de a asigura normal funciile lor,
avnd drept substrat morfopatologic leziuni organice ireversibile bilaterale sau unilaterale n caz de
rinichi unic congenital sau dobndit,
cu evoluie stadial, cronic, progresiv, ireversibila spre terapii de substitutie renala si exitus.

Boala cronic de rinichi

SAU

Clasificarea actuala a IRC

Formula Cockcroft-Gault (ml/min/1,73mp)
(140 - vrsta) x greutatea
RFG =----------------------------------------- x 0,85 (femei)
Creatinina seric x 72
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) :
1

eGFR =170 x PCr - 0.999 x Age - 0.176 x BUN - 0.170 x Albumin 0.318 x 0.762 (for women) x 1.180 (for
blacks)
CKD-EPI
GFR = 141 X min(Scr/,1) X max(Scr/,1)-1.209 X 0.993Age X 1.018 [if female] X 1.159 [if black]
Where Scr is serum creatinine (mg/dL), is 0.7 for females and 0.9 for males, is 0.329 for females
and 0.411 for males, min indicates the minimum of Scr/ or 1, and max indicates the maximum of
Scr/ or 1.
www.mdrd.com/ www.nephron.com GFR adult

Boala cronic de rinichi (BCR)

Descriere
Risc crescut

FG
> 90 cu factor de
risc crescut BCR
> 90

Prevalenta
-

Afectare renala cu FG
normala/crescuta

3,3 %

2
3

Afectare renal cu FG discret

Afectare renal cu FG moderat

60-89
30-59

3,0%
4,3%

4
5

Afectare renal cu FG sever

Decompensare renala

15-29
<15 / dializa TR

0,2%
0,1%
10,9%

Plan masuri
Screening
Reducere factori de risc
Diagnostic i tratament
Trat condiii co-morbide
ncetinire progresie BCR
Reducere risc CV
Evaluare progresie
Evaluare si tratamentul
complicatiilot
Pregatire dializa / TR
Dializa / TR

Clasificarea ACTUALA a BCR (2013)

Medicul de familie monitorizeaza stadiile 1, 2, 3a BCR

Nefrologul monitorizeaza stadiile 3b, 4, 5 BCR

Etiologie

Rom
2

EDTA

SUA

Glomerulonefrite
Nefropatiiinterstiiale
Obstructive
Neobstructive

Pielonefrite

Toxicmedicamentoase

Metabolice

Nefropatieendemicbalcanic
Polichistozrenal
Nefropatiivasculare
Nefropatiidiabetice
Bolisistemice
Altele
Necunoscut

61,3
21,8
5,4
16,4
9,3
2,1
3,9
1,1
7,7
2
1
1,8
4,5
0

24,1
19,4

12,7
6,7

8,2
9,8
13,1
6,4
16,5
14,4

4,4
31,2
24,5
1,7
4,6
2,3

Morfopatologie
Macroscopic
rinichi mici atrofici, bilateral
suprafa neregulat
decapsulare dificil
pe seciune: tergerea diferenei ntre cortical i medular
chisturi dobndite
EXCEPTIE: nefropatia diabetic, amiloidoza renala, boala polichistica renala autosomal
dominanta
Microscopic
tergerea structurii renale
esut fibros, scleros

Patogenie
Teoria nefronului patologic (Oliver, 1950)
Teoria nefronului intact (Hayman, Merill, Platt, Bricker)
Modificri cantitative:
reducerea FSR, FG, Tm tubular
Modificri calitative:
modificarea EF a diferiilor solui, ca expresie a interveniei mecanismelor adaptative
(compensatorii): crete FE a Na, K, Cl, PO4, urat etc
Modificri defective:
reducerea capacitii de conservare a Na
reducerea amoniogenezei
reducerea capacitii de concentrare a urinii
Toxine uremice
Creatinin

Depresiecontractilitate,inhibiieClCN,hemoliz

Acidguanidinosuccinic
generaresuperoxid,convulsii

SindromhemoragiparprininhibareaFP3,inhibiie

Metilguanidin

Tulburridigestive,neurologice,hemoliz,
inhibareaeritropoezei
3

Acidguanidinopropionic

HemolizprininhibiiaG6PD

Aciduric

Gutsecundar,pericardit,boalvascular

Compuifenolici

Sindromhemoragiparprintrombopatie,tulburri
neuropsihice

Dimetilitrimetilamine

Neurotoxice

Mioinozitol

Neurotoxic(invitro)

PolipeptideGM5002000
(moleculemedii)

Polinevrit,pericardit,encefalopatie(?)

Fiziopatologia stadiilor IRC

BCR Stadiul 0
Factori de risc pentru Boala Cronic de Rinichi
i
eFG >90mL/min/1.73m2
> 3luni
dar
Indicatori de afectare renal abseni
BCR Factori de risc
Factori de susceptibilitate
Socio-demografici
Vrsta naintat
Etnie (afro-americani, hispanici etc)
Paupertate
Nivel sczut de educaie
Clinici
Istoric familial de boli renale
Greutate mic la natere
Reducerea masei rinichilor
Antecedente de IRA
Gref renal funcional
Factori de iniiere
Socio-demografici
Expunere la substane chimice i condiii de mediu
Clinici
Diabet zaharat
Hipertensiune arterial
Boli autoimune
Infecii sistemice
Infecii urinare
Litiaz reno-urinar
Obstrucii ale tractului urinar
Medicamente nefrotoxice
BCR Stadiul 1
eFG >90mL/min/1.73m2
4

i
Anomalii morfologice renale >3 luni
i/sau
Anomalii biochimice sanguine sau urinare
Indicatori de leziune renala
Anomalii anatomice
Explorri imagistice- echografice
Explorri morfopatologice la PBR- GNC, NTIC
> 3 luni
Anomalii ale examenului de urin
Proteinuria >250mg/zi (Albumin >30mg/zi)
Sedimentul urinar patologic
BCR Stadiul 2-4

eRFG

Funcierenal
2

Stadiul2
Stadiul3
Stadiul4
Stadiul5

(mL/min/1.73m )
8960
5930
2915
<15

saudializ
Stadiul compensat Faza poliurica
BCR stadiul 2
Numr nefroni funcionali: 50% 35%
Mecanisme compensatorii:
hipertrofia/hiperplazia nefronilor restani
poliuria compensatorie
Criterii:
D>1022
Us=N, Crs~ 1-1.5 mg/dl
Cl Cr=60-90 ml/min
Nr. hematii: 4 3,5 milioane
Stadiul compensat Retentie azotata fixa
BCR stadiul 3
Numr nefroni funcionali: 35%25%
Mecanisme compensatorii:
HTA
retenia azotat fix
Criterii:
D>1017
Us=50-100, Crs=1,5-2,5 ( 3 la tineri, sex M)
Cl Cr=5930 ml/min/1.73 mp
Substadii 3a eRFG= 45-59 ml/min
3b- eRFG= 30-44 ml/min
Nr. hematii: 3.5-3 milioane ANEMIE MODERATA
5

rezidual
8960%
5930%
2915%
<15%

>3luni

Stadiul decompensat (preuremic)

BCR / IRC stadiul 4
Numr nefroni funcionali: 25%10%
Mecanisme compensatorii - depite
alterri ale - izovolemiei
- izoioniei
- izotoniei
- izohidriei
Criterii:
D>1010-1011
Us=100, Crs> 2,5-3 mg/dl
Cl Cr=29 15 ml/min
Nr. hematii: 3- 2.5 milioane
ANEMIE MODERAT-SEVERA
Stadiul uremic
IRC stadiul 5
Numr nefroni funcionali: < 10%
Apar suferine pluriviscerale
Criterii:

D >1010 / <1010

Us >300-500; Crs >6

Cl Cr <15ml/min

Nr. hematii <2.4 milioane

ANEMIE SEVERA (exc: boala polichistica renala, fumatori cu BPOC severa)
Stadiul de uremie depasita IRC stadiul 5 D / 5 T
Supravieuire posibil prin:
Hemodializ- 5 D
Dializ peritoneal- 5 D
Transplant renal- 5 T
Trat conservator- pac. varstnici >80 ani- suprav la 1 an ~ similara/mai buna conservator vs
dializa
Criterii:
U s, Cr s variabile
Cl U, Cl Cr variabile
Nr. Hematii ~ 2 milioane (fara trat cu Epoetin si preparate de fier)
Relatia creatinina serica FG
Creatinina seric depinde de:
Vrst
Sex
Masa corporal
Masa muscular
Etnie
Relaia CrS FG nu este liniar
Crs nu este un indicator fiabil pentru filtratul glomerular.
Filtratul glomerular (FG)
a) Determinarea direct
6

 Cl Cr endogen
Cl inulin
Cl izotopice
Cistatin C
b) Estimarea prin ecuaii (eFG)
Cockroft & Gault (vrst, G, sex, creatinin)
MDRD (vrst, etnie, G, sex, creatinin, uree, albumin)
In practica zilnica fiecarui bolnav caruia i se determina creatininemia trebuie sa i se calculeze FG.
Este clinic utila interpretarea eFG ca procent din functia renala reziduala (eFG 60 mL/min = 60% functie
renala reziduala)

Fiziopatologia marilor sindroame

Tulburarea echilibrului HE
Apa in IRC
Deshidratarea extracelular (cea mai frecvent anomalie n IRC)
Hiperhidratarea (global/extracelular):
Sindrom nefrotic
Ciroz hepatic
Insuficien cardiac
Iatrogen(exces aport pev/po la indicatie medic)

Sodiul in IRC
A) Negativarea balanei sodiului Hipo Na - cea mai frecvent tulburare a homeostaziei sodiului n IRC
Mecanism: pierderea obligatorie de sodiu din IRC (creterea excreiei fracionale)
Consecine: pierdere de sodiu -> hipotonie osmotica extracelulara -> varsaturi -> pierderi mari de Na
-> anorexie -> aport mic de Na
B) Pozitivarea balanei sodiului - Hiper Na
Mecanisme:
1. Scderea FG
2. Hiperaldosteronism
3. Creterea presiunii n calea urinar
Consecine: Retenie corespunztoare de ap, rezultnd hiperhidratare

Potasiul in IRC hiperkaliemie (> 5,2 mEq/L)

Cauze i mecanisme
1. Aport > 60-90 mEq K+/zi
Alimentar
Medicamente: substitueni ai NaCl; KCl; antibiotice
2. Scderea excreiei renale a K+:
a) Scderea FG (oligurie)
b) Scderea reversibil a secreiei tubulare de K+:
- Aport sczut de sodiu la nefronul distal: depleii de Na+; deshidratri;
- Anti-kalidiuretice (amilorid, triamteren)
c) Scderea aldosteronului:
- Sintez deficitar (insuficien CSR)
- Deficit de stimulare a secreiei de aldosteron
(i) Scderea sintezei de renin (NI, DZ, vrstnici, AINS)
(ii) Scderea angiotensinei (IECA, BR AT 1, betablocante)
7

(iii) Antagoniti ai aldosteronului (spironolacton)

d) Scderea rspunsului tubular la aldosteron:
amiloidoz, NI (anemie falciform, LED), rejet TR
3. Modificri ale distribuiei K+
a) Acidoz
b) Hipoxie tisular
c) Distrucii tisulare ntinse
d) Hipercatabolism (infecii severe, hiperpirexie etc)
e) Antianabolism (tetracicline)

Manifestri
Cardiovasculare
Neuromusculare
Digestive
Bradicardie
Prestezii
Grea

Aritmii
Sbiciunemuscular
Vrsturi
AsurzireazgomotelorcardiaceParalizieflascDureriabdominale
ScdereaPA
Ileusdinamic
EKG:
UndeTascuite,supranlate,
DiminuamplitutineaundeiP
QTscurtat
AlungirePR
SubdenivelareaST
BlocAV
LrgireaQRS
FV

Potasiul in IRC hipokaliemia (< 3,5 mEq/L)

Cauze i mecanisme
1. Aport sczut de K+ (diet, anorexie)
2. Pierderi de K+
a) Extrarenale (vrsturi, diaree-laxative, fistule)
b) Renale:
- Renin crescut: HTA malign, HTRV
- Renin sczut: hiperaldosteronism primitiv
- Renin variabil: SN, ICG, ciroz hepatic, diuretice,
liquiritia/analogi
3. Modificarea distribuiei K+:
- alcaloz acut iatrogen;
- glucoz+insulin iv
Manifestri
1. Neuro-musculare:
Slbiciune muscular
Paralizie flasc, cu arefelxie
Confuzie, depresie, apatie
2. Digestive
Ileus i dilataie gastric
3. EKG
Bradicardie
Amplitudine P crescut
ST deprimat progresiv
8

T izoelectric/bifazic
U proeminent
Intervalul QT crete
Durata complexului QRS crete
Tulburri de coducere AV
Tulburri de ritm

Calciul in IRC
METABOLISMUL NORMAL AL CALCIULUI
Aport alimentar: 1000 mg Ca/zi
Absorbie intestinal 350 mg mg Ca/zi
a) Activ (controlat de Vit D) - intestin proximal
b) Pasiv (independent de Vit D) - intestin distal
ABSORBIA NET = 200 mg/zi (150 mg Ca sunt resecretate)
Excreie
a) renal 150-300 mg/24 ore (controlat de PTH)
b) intestinal 600-800 mg/24 ore
Distribuie
Calciu osos
988 g
Calciu ic 11 g
Calciu ec 1 g
Calciul total
1000 g
Bilan intern
a) Se fixeaz n os 450 mg Ca/zi (sub controlul Vit D, CT)
b) Se elibereaz din os 450 mg Ca/zi (sub controlul PTH)
Calcemia 9-11 mg/dL (4.5-5.5 mEq/L)
METABOLISMUL CALCIULUI N IRC
Hipocalcemie (<4,2mEq/L)
Mecanismele hipocalcemiei din IRC
1) Aport alimentar sczut de calciu
2) Absorbie intestinal sczut a calciului prin:
a) Deficit de Vit D activ
b) Exces de fosfai (sulfai) n secreiile digestive
c) Alterarea enterocitelor de ctre toxinele uremice
3) Hiperfosfatemie
4) Rezistena scheletului osos la aciunea PTH

Fosfatii in IRC
METABOLISMUL NORMAL AL FOSFAILOR
Aport alimentar: 1.000 mg fosfai/zi
Absorbie intestinal 700 mg Ca
a) Activ (controlat de Vit D) - intestin proximal
b) Pasiv - intestin distal
ABSORBIA NET = 300mg/zi (200-400mg PO4 resecretate)
Excreie
a) renal 500-1.400 mg/24 ore
b) intestinal 400 mg/24 ore
Distribuie
9

 Fosfat osos
500-600 g
Fosfat ic 140- 200 g
Fosfat ec 0.6-0.7 g
Fosfat total
700-800 g
Bilan intern
a) Se fixeaz n os 150-300 mg fosfat/zi (sub controlul Vit D)
b) Se elibereaz din os 150-300 mg Ca/zi (sub controlul PTH, CT)
Fosfatemia 2,7-4,5 mg/dL
Hiperfosfatemie + Hipofosfaturie
Mecanismele hiperfosfatemiei
1) Scderea eliminrii renale (ClCr <35 mL/min)
2) Mobilizare crescut din schelet (hiperparatiroidism secundar)
3) Absorbie intestinal crescut a fosfailor
Consecinele hiperfosfatemiei sunt
HIPOCALCEMIA i
HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR prin:
Reducerea calciului ionic
Scderea absorbiei intestinale a calciului
Inhibarea 1alfa-25OH Vit D hidroxilazei (deficit de Vit D activ)
Rezistena scheletului la aciunea PTH

Tulburarea echilibrului AB
Echilibrul AB normal
pH sanguin normal 7.35-7.45 (6.8-8)
Rinichiul normal particip la meninerea EAB prin:
eliminarea zilnic a 60-90 mEq H+ (1mEq H+/kg), rezultai din metabolism, sub forma ionilor de
amoniu (60%) i a aciditii titrabile (40%)
resorbia (regenerarea) bicarbonailor

Echilibrul AB in IRC
ACIDOZ METABOLIC (cea mai frecvent anomalie)
Mecanisme:
Reducerea amonioformrii
Reducerea aciditii titrabile (FG <20 mL/min)
Reducerea reabsorbiei (regenerrii) bicarbonailor
Retenia acizilor nevolatili
Consecine:
pH sanguin 7.3-7.2; HCO3- 12-15 mEq/L;
Dispnee acidotic, Kussmauhl
TA scade
Com, convulsii
Mecanism compensator al anemiei, prin meninerea capacitii de disociere a hemoglobinei
Mecanism compensator al hipocalcemiei: menine [calciu ionic]

Manifestarile clinice ale IRC

10

Manifestarile digestive
Bucale
Foetor amoniacal, uremic
Glosita
Gingivita
Stomatita
Parotidite: uni-/bilaterale
Gastrice - Gastrita uremic
Intestinale - Enterocolita uremic
Pancreatice - Pancreatit
Hepatice
Hepatoz
Hepatit
Hemocromatoz
Mecanisme
retenia azotat
descompunerea ureei NH3
uree+NH3=carbamat de amoniu
tulburri hidro-electrolitice
Substrat
inflamaie
hemoragii
necroze perforaii

Manifestarile clinice ale uremiei

NEUROLOGIC
Cefalee, apoplexie (AVC, hematom subdural),
oboseal, letargie, com, insomnii/somnolen,
iritabilitate muscular, asterixis,
Sd. de dezechilibru osmotic, crize convulsive,
mioclonii, encefalopatie uremic sau aluminic

IRC
IRC
PRINCIPALELE
RI
MANIFEST
PRINCIPALELEMANIFEST
MANIFESTRI

OCULAR
Sd. de ochi roii, conjunctivit,
keratit, calcificri pericorneene,
retinopatie hipertensiv

RESPIRATOR
Dispnee Ksmaul, respiraie Cheyne-Stokes
Plmnul uremic, Pneumopatii acute
Pleurezie

ENDOCRIN
Hiperparatiroidism secundar
Tulburri gonadice:
- amenoree, infertilitate
- disfuncie sexual, impoten
- pierderea libidoului, aspermie
Insulin, glucagon
Disfuncii tiroidiene

GASTROINTESTINAL-PANCREATIC-HEPATIC
Gur uscat, grea, vrsturi, foetor uremic,
stomatit , gingivite, glosit, parotidite, anorexie,
gastroenterite, ulcus gastro-duodenal, sngerri
digestive, colici intestinale, diaree
Insuficien pancreatic, pancreatit
Alterri ale funciilor metabolice hepatice
Hepatite virale B i C

CARDIOVASCULAR
HTA, pericardit, cardiomiopatia
Ateroscleroz, IVS acut, IC
Aritmii diverse

HEMATOLOGIC
Anemie normocrom, normocitar
Leucocitoz moderat
Sindrom hemoragipar mixt
NEUROPATIE PERIFERIC
Sd. gambelor nelinitite, burning feet syndrom,
parestezii, hiperreflectivitate, contracturi musculare, sughi, paralizie
Sd. de tunel carpian
METABOLIC
Deshidratare, rareori hiperhidratare,
Intoleran la glucide, hiperlipoproteinemie,
Malnutriie protein-caloric
Dureri osoase, gut, condrocalcinoz
osteodistrofie, osteomalacie (carenial, aluminic),
amiloidoza beta2-microglobulinic
Hipotermie

DERMATOLOGIC
Uscciunea tegumentelor, paloare
tegumentar cu tent murdar,
pigmentare (semn Terry), prurit, chiciura uremic, echimo-ze,erupii diverse, edeme faciale i la glezne0
URINA
Oligurie, nicturie
Izo-/subizostenurie
Proteinurie
Leucociturie
Cilindrurie
Infecii urinare
Litiaz

Manifestari cardio-vasculare
11

PSIHIC
Euforie nemotivat, depresie,
astenie, anxietate, demen, psihoz

IMUNOLOGIC
Deficit imunitar
Infecii bacteriene i virale
BIOCHIMIC
Produi retenie azotat crescui
Alterri ale ionogramei sanguine (Na+,
K+, hipocalcemie, hiperfosfatemie),
acidoz metabolic, Cluree,
ClCr, ClPAH sczute

HTA
Prevalen - 70-80% la iniierea TSFR
Mecanisme
Hipervolemie (retenie hidro-salin)
Intervenia SRA A
Intervenia sistemului nervos simpatic (catecolaminele)
Disfuncia endotelial:
ET
NO (Inhibarea NO-sintetazei)
Producia de subst vasodepresoare: PG, KK, FNA
Hiperreactivitatea pereilor arteriali la substanele vasoconstrictoare (creterea coninutului n Na+
al pereilor arteriali)
Creterea Ca2+ intracelular (?)
Inhibitori circulani ai Na+K+-ATP-azei (?)
Ali factori (medicamente, complian perei vasculari)
hTA
Mecanisme
Hipovolemie
Exces de medicaie antihipertensiv
Disfuncie miocardic sistolic
Disfuncie SNV - polineuropatie vegetativ
Pericardit (tampnad cardiac, constricie pericardic)
Pericardita - clopotul de moarte al uremicului - R Bright, 1827
Frecven - 30% din uremici
Patogenie
Teoria toxic
Teoria mecanic (Widal i Weil)
Teoria infecioas (Merrill)
Teoria sindromului hemoragipar
Clinic:
pericardit sero-fibrinoas, puin exudativ, la cei dializati devine hemoragica, datorita admin de
heparina
Miocardopatia uremic
Frecven - 66%
Patogenie
1) Factori vasculari
HTA
Ateroscleroz coronarian
Fistula arterio-venoas
2) Sanguini
Anemia
Tulburri hidro-electrolitice (hiper/hipofosfatemie, calcemie, kalieme)
Tulburri ale EAB
Toxine uremice nedializabile
3) Metabolici
Carene proteice/vitaminice
Amiloidoza
12

 Hiper PTH
Hemocromatoza
4) Miocardici
Cardiomegalia
Aritmii
Tulburrile de ritm
Cauze:
boala ischemic cardiac
hipertrofia ventricular stng
tulburri hidro-electrolitice (mai ales K, Ca, Mg, PO4)
pericardita
amiloidoz cardiac
intoxicaia digitalic
Tipuri de tulburri de ritm
extrasistole atriale/ventriculare
fibrilaie atrial
tahicardie paroxistic supraventricular/ventricular

Manifestari respiratorii
Dispnee
sine materia - Kssmaul
Plmn uremic
Patogenie
Suprancrcare hidric, HTA, insuficien cardiac
Toxine uremice, hipoxia, anemia
Hipoproteinemia
Mecanisme imunologice
Alterarea surfactantului alveolar
Clinic: discrepan grad dispnee - examen obiectiv
Radiologic: opaciti bilaterale, n fluture, cu baza hilar i infrahilar, fr contur net, de intensitate
subcostal, neomogene
Pleurita/pleurezia uremic

Manifestari neurologice
ENCEFALOPATIA UREMIC
Patogenie:
Tulburrile HE i AB
Sindromul de dezechilibru osmotic
Edem cerebral de cauz hipertensiv
Efect advers al medicaiei
Hiperparatiroidism, intoxicaie cu aluminiu
Clinic:
Manifestri psihice: tulburri ale somnului, modificri ale ateniei i concentrrii, astenie,
iritabilitate, anxietate, nesiguran, delir, somnolen, com
Manifestri motorii: disartrie, asterixis, tremurturi, mioclonii, eventual convulsii (sindrom
convulsivant uremic)
EEG: micorarea frecvenei i creterea amplitudinii undelor alfa + complexe rapide, vrf-und
LCR: modificri nespecifice
13

POLINEUROPATIA UREMIC
Patogenie:
Suferin metabolic axonal, care nu poate fi suplinit de corpul neuronal:
transketolaz
Na/K ATP-aza
alte enzime
Determinat de:
Acumularea de toxine uremice : mioinozitol, metilguanin
Acumularea de calciu (hipeparatioidism secundar)
Deficit de tiamin

Manifestari endocrine
HIPERPARATIROIDISMULSECUNDAR
Patogenie:
Hipocalcemia
Hiperfosfatemia
Deficit de 1,25 (OH)2D3
Deficit de catabolism renal al PTH
Rezistena scheletului la aciunea PTH
Acidoza de lung durat
Creterea nivelurilor circulante ale vit A
Pierderea calciului n baia de dializ
Accentuarea hiperfosfatemiei
(diet liber - diurez absent)
Acumularea n schelet de oligoelemente (Al, F, Cd, Mn)
Heparinoterapia de lung durat
Osteodistrofia renala
Clinic:
Dureri osoase
Scderea duritii osului
Eventual, fracturi spontane
Deformri osoase
Artrit/periartrit microcristalin (pseudoguta McCarthy)
Rupturi de tendoane
Prurit
Calcifilaxie
Rar, miopatie proximal
Calcificarile partilor moi
Apar cnd produsul fosfo-calcic (n mg/dL) depete 70
Localizare
Articular, periarticular - pseudoguta McCarthy
Oculare (conjunctivale, corneene) - ochii roii
Cutanate - prurit
Vasculare (subintimal sau n medie, precoce la art pedioas)
Parenchimatoase (miocardice, renale, splenice etc)
Tulburrile gonadice
14

 Testosteronul -Scade, datorit:

creterii metabolizrii (hepatic i extrahepatice)
scderii produciei de testosteron
Estradiolul
Crete, datorit activrii transformrii extrahepatice a testosteronului
Alterarea sistemului hipotalamus-hipofiz-testicul
Scad FSH i LH:
Suprimarea spermatogenezei
Ginecomastie bilateral
Consecine: la brbai: impoten; ginecomastie
la femei: dismenoree; metroragii
la ambele sexe: scderea libidoului; sterilitate

Anemia renala caracteristici

Normocrom, normocitar
(foarte rar, macrocitar deficit folati nutritional ,sau hipocrom, microcitar- deficit fier, prin
pierderi, dieta)
Anizo- poikilocitoz (schizocite, sferocite)
Moderat sever (Hb7g/dL, Ht21-22%) functie de gradul IRC
Bine tolerat clinic:
Acidoz metabolica
Mduva osoas: tulburri n maturarea seriei eritrocitare
Patogenie
1) Scderea produciei medulare de eritrocite
a) Deficit de producie renal a Epoetinei
b) Aciunea mielodepresiv a produilor de retenie azotat, toxinelor uremice
c) Carena, tulburrile de mobilizare i de utilizare a Fe
d) Carenele proteice (diet carenat)
e) Perfuziile repetate de snge
2) Scurtarea duratei de via a hematiilor
a) Aciunea mediului uremic asupra hematiilor circulante
b) Deficitul de acid folic i de Vit B12
c) Hemoliza microangiopatic
3) Pierderi de snge
a) sngerri (diferite localizri- frecv GI= HDS, HDI)
b) pierderi - 3.5 L/an la bolnavii hemodializai
Policitemie rara
Cauze
Polichistoz
Hidronefroze
Tuberculoza renal
Tumori renale

Alte manifestari hematologice

SINDROMUL HEMORAGIPAR
Patogenie:
1. Deficit calitativ trombocitar (FPIII, FPIV)
2. Fragilitate capilar crescut
15

3. Deficit al factorilor coagulrii (complex protrombinic)

4. Accentuate de anemie
Manifestri clinice:
1. Echimoze, purpur, epistaxis, gingivoragii, hemoragii digestive, genitale
2. Hemoragii cerebrale, hemopericard, hemoragii retroperitoneale
LEUCOCITOZA
(10 000 - 12 000/mmc) cu neutrofilie, n absena infeciei
DEPRESIA IMUNA toxinele uremice inhiba imunitatea celulara +/- umorala
1. Frecven ridicat i gravitate mai mare a infeciilor (inclusiv tuberculoza)
2. Utilitate redus a testelor cutanate de hipersensibilitate la bolnavi cu IRC
3. Insucces frecvent al vaccinrii
4. Creterea incidenei neoplaziilor
5. Accelerarea bolii osoase i a suferinei vasculare

Manifestari cutanate
1) PALOARE MURDAR (palid-teroasa)
1. Anemie
2. Vasoconstricie cutanat
3. Depozite intradermice de cromogeni neeliminai de rinichiul insuficient
2) PRURIT
1. Atrofia glandelor sebacee
2. Compoziie sudoral modificat (uree, aa, lipide)
3. Depozitare intradermic de calciu
4. Proliferare intradermic a mastocitelor
5. Alterarea treminaiilor nervoase cutanate
3) UREMIDE
4) CHICIURA UREMIC

Malnutritia
Aport redus (calorii + proteine)
Restricie dietetic
Spitalizri frecvente i proceduri chirurgicale
Factori economici i psiho-sociali
Dializa indecvat
Surse de inflamaie (infecii)
Medicaie
Efectul procedurii de hemodializ (instabilitate cardio-vascular, grea)
Efectul procedurii de dializ peritoneal (disconfort abdominal, absorbia glucozei din dializant)
Hipercatabolism
Factori generali (inactivitate fizic, aport energentic sczut, anomalii endocrine, inflamaie, acidoz)
Factori legai de procedura de HD /DP

TRATAMENTUL BCR
Tratamentul profilactic
16

1. Profilaxia primara a nefropatiilor cronice

2. Profilaxia secundara a IRC
1) Evitarea efortului fizic
2) Diet controlat: Lichide,NaCl,Aport caloric i proteine
3) Evitarea (tratarea precoce) a infeciilor, traumatismelor,
4) Evitarea: medicamentelor cu potenial nefrotoxic, vaccinrii, seroterapiei
perfuziilor cu snge i derivate, soluii proteice
5) Combaterea factorilor de progresie a IRC
a) HTA - control conform intelor de tratament fixate pentru persoanele cu funcie renal normal
(130/80mmHg)dar atentie la varstnici!!
b) Proteinuria:
mijloace specifice (tratament patogenic, dieta hipo-proteica)
mijloace nespecifice (IECA, BR AT1)
c) Hiperlipoproteinemia- statine, fibrai
d) Anemia - epoetin
e) Hiperfosfatemia
f) Hiperuricemia
Srategia tratamentului de reducere a progresiei
Obiectivele tratamentului
Filtrat glomerular: n cretere, stabil, limitarea descreterii
Presiune arterial
<130/85mmHg (JNC VI)
<130/80mmHg (ADA) DZ
125/75mmg (JNC VI) DZ, IRC, proteinurie
Proteinurie
<0.5g/24 ore
LDL Colesterol
<100mg/dL (2.6mmol/L)
Momentul iniierii tratamentului
ct mai precoce
beneficiaz de tratament i bolnavii cu RFG 30-10mL/min
Durata tratamentului
toat viaa
1. Reducerea aportului de sare
2. Primul medicament
IECA sau BR AT 1 n doze mici, cu monitorizare a:
FG (reduceri <30%)
potasemiei (creteri <5.5mEq/L)
proteinuriei
Creterea dozelor pn la
atingerea obiectivelor terapeutice
doza maxim tolerat
3. Al doilea medicament: adugarea unui diuretic
tiazidic (ClCr >30mL/min)
de ans (ClCr 30-15mL/min)
asociere tiazidic + ans (ClCr <15mL/min)
4. Al treilea medicament
17

K <5.5mEq/L
BR AT1 sau IECA (dup caz) CV (-)
Blocant calciu non-dihidropiridinic/betablocant CV (+)
K >5.5mEq/L
Blocant calciu non-dihidropiridinic sau Beta blocant
Creterea dozelor pn la
atingerea obiectivelor terapeutice
doza maxim tolerat
5. In lipsa controlului PA !- BCC non-dihidropiridinic sau Beta blocant
6. +/- Alfa blocant periferic
7. Asocieri probabil eficiente
Statine
Antialdosteronice !!! K
Vasodilatatoare- Pentoxifilina

Tratamentul patogenic
Dieta
Lichide
Forma comun 2000 mL
Forma poliuric 2500 mL
Forma oliguric: volumul diurezei + 500 mL
Sare
Forma comun
4-6 g/zi
Forma cu pierdere de sare 6-8 g/zi
HTA, IC, SN, Ciroz hepatic, edeme
2-3 g/zi
Calciu 800-1000mg/zi
Fosfai <800mg/zi
Aport caloric - 30-35cal/kg zi
Glucide
4-5g/kg zi
Lipide 0.8-1 g/kg zi
Proteine
Cl Cr
Proteine
Cl U
Proteine
Stadiul
Proteine
(mL/min) (g/kg zi) (mL/min)
(g/kg zi)
IRC
(g/kg zi)
10-15
0.5
10
20-25
Deplin
1
15-20
0.55
15
25-30
Compensare
20-25
0.60
20
30-35
Compensat
0.5-0.6
25-30
0.65
25
35-40
Decompensat 25-30
30-35
0.70
30
40-50
Uremic
25-30
35-40
0.75
35
50-60

Corectarea tulburarilor fiziopatologice

Tratamentul tulburarilor metabolismului
NA
Deshidratarea
aport corect de sodiu
repleie volemic cu soluie fiziologic
HD
Hiperhidratarea
18

 corectarea aportului de ap i sare

diuretice de ans n doz mare
HD
K
Hiperkaliemia
Reducerea aportului exogen (alimente, medicamente)
Redistribuia potasiului
Glucoz 10-20% 500mL + insulin ( 1UI/4g glucoz)
Soluie bicarbonat de sodiu 8,4% 100-200mL iv
Betamimetice - salbutamol 0,5mg iv
Antagonizare efecte
Gluconat de calciu 10%. 10-30mL iv
Soluie NaCl 10%, 20% iv 10-20mL iv
Eliminare crescut
Cale digestiv - rini schimbtoare de ioni (Resonium, Kayexalate) 30-50g po/clism
Cale renal - Furosemid iv
Epuraie extrarenal- dializa
Hipokaliemia
KCl po (2g/zi)/iv (soluie 7,4%, 40-80mL/zi)
Tulburarile metabolismului fosfo-calcic
1) Corectarea aportului dietetic Ca/PO4
2) Controlul fosfatemiei (5-6mg/dL) - chelatori intestinali ai fosfailor:
carbonat de calciu (iniial, 1,5g calciu elemental/zi apoi pn la 3,0g/zi)
acetat de calciu (iniial 0,6g calciu elemental/zi, apoi pn la 1,2-1,5g calciu elemental pe zi);
hidroxidul de aluminiu/srurile de aluminiu sunt formal contraindicate
sevelamer hidrocloric (Renagel).
4) Suplimentarea aportului de calciu
5) Derivai activi ai vitaminei D
- 1,25(OH)2D (calcitriol DCI, Rocaltrol capsule 0,25 sau 0,5g; Calcijex sol inj 2g/mL)
- 1(OH)D (alfacalcidol DCI, Alpha D3, capsule 0,25 sau 1g)
- analogi vit D- paricalcitol(Zemplar), pt hiper PTH cu Ca si P spre limita inferioara a normalului
- Calcimimetice- Cinacalcet (Mimpara)pt HiperPTH cu Ca si P spre limita superioara a normalului
6) Paratiroidectomia- hiper PTH sever, refractar, PTH> 1000, persistent
Tratamentul acidozei
Bicarbonat de sodiu 8,4% 100-200mL iv
THAM 100-200mL iv/zi
Tratamentul manifestarilor CV
HTA
Pericardita
Insuficiena cardiac
Tratamentul tulburarilor digestive
Igien bucal corect
Corectarea tulburrilor HE/AB
Antiemetice
19

 Diaree - Carbonat de calciu

Vaccinare anti VHB
Tratamentul anemiei renale
I. Deficitul de eritropoietin
Eritropoietina umana recombinanta: Eprex, Neorecormon
Androgeni de sintez
Preparate de fier, folati, B12
Transplant renal
Reducerea la minimum a perfuziilor de mas eritocitar
II. Inhibiia toxic" a MO
Tratamentul sindromului de retenie a toxinelor uremice
Tratamentul de substituie a funciilor renale (HD, DP, TR)
III. Aciunea mediului uremic asupra hematiilor
Tratamentul sindromului de retenie a toxinelor uremice
Tratamentul de substituie a funciilor renale (HD, DP, TR)

Tratamentul substitutiv al IRC

Hemodializa
Dializa peritoneala
Transplantul renal

Indicatii de initiere de urgenta a dializei

Insuficiena renal cronic cu tulburari ale echilibrelor hidro-electrolitic i acido-bazic:
severe;
necorectabile prin mijloacele terapeutice conservatoare;
Insuficiena renal cronic cu simptomatologie intens sau cu risc vital:
pericardit;
insuficien cardic rezistent la terapia clasic; malnutriie;
tulburri neurologice.
Contraindicatiile HD
Relative:
Vrsta naintat (peste 75 ani);
Boli cu deficiene funcionale severe ale altor organe (insuficien cardic cu disfuncie sistolic
sever, insuficien hepatic, insuficien respiratorie etc);
capital vascular deficitar.
Absolute:
20

 IRC asociat cu cancer cu metastaze/generalizat sau cu prognostic de supravieuire <1 an;

bolile psihice majore
Indicatii diferentiale DPCA/HD
1. Capital vascular deficitar;
2. Bolnavi de diabet zaharat;
3. Bolnavi cu vrste extreme;
4. Instabilitate hemodinamic datorat/accentuat de hemodializ;
5. Sindrom hemoragipar;
6. Alergie la heparin.
Contraindicatiile DPCA
Absolute:
Rezecii mezenterice ntinse;
Tumori abdominale mari;
Ileus;
Obezitate extrema;
Comunicri pleuro-peritoneale largi nnascute/dobndite;
Intervenii chirurgicale cu deschiderea peritoneului posterior;
Enterostomii;
Cisto-/ureterostomii;
Insuficien respiratorie;
Cecitate;
Bolnavi sub 18 ani, fr aparintori care s i asume responsabilitatea terapiei;
Psihoze, demen, retardare mintal,
Paralizii, osteo-artropatii cu deficit funcional al minilor- mpiedicnd efectuarea schimburilor.
Contraindicatiile DPCA
Relative:
Cicatrici ntinse ale peretelui abdominal;
Hernii;
Radioterapie pe abdomen n antecedente;
Discopatii lombare;
Drenaj post-operator al cavitii abdominale;
Sarcina avansat;
Polichistoz renal cu dimensiuni foarte mari ale rinichilor;
Diverticuloza colonic.
RENAL TRANSPLANTATION AN OVERVIEW
All patients with ESRD are condidates for KT unless
Systemic malignancy.
Chronic infection.
Severe cardiovascular disease.
Neuropsychiatric disorder.
Extremes of age (relative).
Kidney Donor
Living related.
Living unrelated (emotionally motivated).
21

 Cadaveric (Brain-dead)
Beating and non-beating heart.
CRITERIA FOR LIVING DONOR SELECTION
- Blood relative.
- Highly motivated.
- ABO blood group-compatible.
- HLA-identical or haploidentical with negative cross-match.
- Excellent medical condition with normal renal function.
CRITERIA FOR CADAVER DONOR SELECTION
- Irreversible brain damage.
- Normal renal function appropriate for age.
- No evidence of preexisting renal disease.
- No evidence of transmissible diseases.
- ABO blood group-compatible.
- Negative cross-match.
- Best HLA match possible, particularly at the DR and B loci.
Matching between Recepient And Donor
A- Tissue typing
Determined by 6 antigens located on cell surface encoded for by the HLA gen located on the short
arm of chromosom 6.
Class I antigens (HLA-A and HLA-B) are expressed on the surface of most nucleated cells.
Class II antigen (HLA-DR) are expressed on surface of activated lymphocytes.
These 6 antigens are refered to as major transplant antigens.
The match between donor and recepient can range from 0 to six.
B- Cross matching
A laboratory test that determines weather a potential transplant recepient has preformed antibodies
against the HLA antigens of the potential donor. (Donor Lymphocytest +Recepient Serum)
A Final CM is mandatory
C- Compatible ABO blood group.
Factors Influencing The Longivity Of Renal Allograft
Age
HLA matching
Delayed graft function
Ischemia time.
Number of acute rejection episodes.
Native kidney disease.
Ethnicity.
Others
Principles underlying current immunosuppressive treatment
1- The benefits of a successful transplant outweight the risks of chronic immunosuppression.
2- Immunosuppressive therapy is required indefinitely.
3- Multidrug regimens are generally employed.
22

4- Large doses of immunosuppressant drugs are used in the early transplant period.
Classes of Maintenance Immunosuppressive Drugs
Class
Examples
Immunophilin-binding
agents
Calcineurin inhibitors
Cyclosporine
Tacrolimus (FK506)
Calcinurin-independent agents
Sirolimus (rapamycin)
Glucocorticoids
Antimetabolites
Purine inhibitors: nonselective
Azathioprine
Purine inhibitors:lymphocyte selective
Mycophenolate mofetil (RS-61443)
Mizoribine*
Pyrimidine inhibitors
Brequinar*
Poorly understood mechanisms
Deoxyspergualin*
Leflunomide*
*Experimental or not yet approved by Food and Drug Administration (FDA).
Risks associated with chronic Immunosuppression
1- Malignancy
2- Infection
3- Side effects of different drugs (steroids, CsA, tacrolimus, MMF, ..)

23

NEFROPATII VASCULARE
Nefropatia ischemica prin stenoza de artera renala
Nefroangioscleroza benigna
Nefroangioscleroza maligna
Boala renala ateroembolica
Nefropatia ischemica
Stenoza aterosclerotica AR HTARV , NEF ISCH
Boala caracterizata prin reducerea semnificativa a ratei FG consecutiv unei stenozari hemodinamic
semnificative (>75%) a arterei renale (in cazul rinichiului solitar) sau a ambelor AR (daca exista ambii
rinichi)
PREVALENTA NEF ISCH putin cunoscuta; arteriografic: 14-42% (coasociere cu boala vasculara
periferica); 11-23% (la pac cu coronarografie)
CLINICA
3 SITUATII:
Asimptomatic clinic
IR
HTA + ateroscleroza sistemica (claudicatie / cardiopatie ischemica / ICC)
Profilul caracteristic: B, >60 ani, fumator, dislipidemic, hipertensiv +/- flash EPA
Diagnosis of ARVD
Clinical features suggestive of renovascular disease
Hypertension
Abrupt onset of hypertension in patients aged <30 years (suggestive of FMD) or >50 years
(suggestive of ARVD)
Absent family history of hypertension
Accelerated or malignant hypertension
Resistance to therapy (3 drugs)
Hypertension may be absent, particularly in patients with chronic cardiac disfunction.!!!
Renal abnormalities
Unexplained renal failure in patients aged >50 years
Elevation in plasma creatinine level after the initiation of ACE-I or AII-RB therapy (> 30% increase
in serum creatinine)
Asymmetrical kidneys on imaging
Cauze de IRA
1. Tratament IECA / ARA = 57%
6-38% in literatura
Hipovolemia, hTA
Reversibila (!)
2. Tromboza arteriala / intrarenala = 28.5%
3. Ateroembolismul colesterolic = 4.7%
4. nefrita interstitiala, radiocontrast = 4.7%
ATEROEMBOLISM: tablou pseudovasculitic:
- livedo reticularis
1

- placi bleu/purpurii cutanate la membrele inferioare

- paloare/necroza a degetelor membrelor inferioare
- eozinofilurie, hipocomplementemie
cresteri bruste ale TA AIT (afectarea vaselor mici)
deteriorarea functiei renale
OCLUZIA ACUTA A ARTEREI RENALE
IRA
Triada:
Durere severa in flanc
Hematurie
Crestere brusca a TA
+ anurie (in caz de rinichi unic sau ocluzie bilaterala)

Nefrangioscleroza hipertensiva
DEFINITIE
afectare renala care poate fi iniiat, perpetuat sau accelerat ca o consecin a unor componente ale
PA (sistolica, diastolica, presiunea pulsului, variabilitatea PA).
INCIDENTA
SUA 28.3% (28% Afro-Americani, 24% la Caucazieni)
Europa 12%
Romania 6%

Mecanisme patogenice - Nefroangiscleroza benigna

Autoreglare aberanta
Pierderea capacitatii de autoreglare a fluxului sanguin renal la nivelul arteriolei aferente conduce la
transmiterea presiunii crescute catre glomerulii ramasi neprotejati, avand drept consecinta hiperfiltrarea ,
hipertrofia glomerulara si in final GSFS
Mecanisme protrombotice
- interventia factorilor genetici modulatori ai trombozei in producerea sclerozei vasculare.
Greutate redusa la nastere si reducerea numarului de nefroni
Factori genetici
Alelele D ale genei ECA
Sindrom dismetabolic
Blood pressure 130/85 mm Hg;
Low high-density lipoprotein cholesterol: < 1.0 mmol/L (40 mg/dL) in men; < 1.2 mmol/L (46
mg/dL) in women;
High triglycerides: > 1/7 mmol/L (150 mg/dL);
Altered fasting glucose: 5.6-6.9 mmol/L (102-125 mg/dL); and
Abdominal obesity: waist circumference > 102 cm in men; > 88 cm in women.
Criterii de diagnostic
1. Anamnez:
Istoric familial de HTA;
Absena oricrei suferine renale nainte de instalarea HTA.
2. Vrsta medie la diagnostic
>60 ani la populaia caucazian
45-64 ani la populaia afro-american.
2

3. Hipertensiune arterial:
fr afectare renal la momentul diagnosticului HTA;
de lung durat, la momentul diagnosticului nefrosclerozei benigne;
valori medii/moderate;
retinopatie i hipertrofie ventricular stng la momentul diagnosticului nefrosclerozei benigne.
4. Proteinurie:
<0,5gr/24 ore sau raportul proteinurie/creatininurie<2;
la valori ale creatininei serice >2,5mg/dL se accepta proteinurii>2g/24 ore.
5. Sediment urinar srac, necaracteristic.
6. Funcie renal:
normal la momentul diagnosticului HTA;
cretere insidioas a creatininei serice;
valori crescute ale acidului uric seric (independent de diuretice);
fracie de filtrare crescut.
Anatomie patologica
Rinichii sunt egali i au dimensiunile reduse proporional cu gradul insuficienei renale.
Caracteristic este suprafaa fin granular, trdnd suferina arterelor mici i a arteriolelor
Leziunile arteriale
- arterele arcuate, interlobulare, arteriolele aferente
Leziunea arterial caracteristic este nefroangioloscleroza, cu dou componente:
a) rspunsul hipertrofic
ngroarea intimal fibro-elastic,
dedublarea laminei elastice
hipertrofia/hiperplazia mio-fibroblastic a mediei
b) hialinoza
Leziunile glomerulare
- glomeruloscleroz focal global
- glomeruloscleroz focal segmentar
a) Glomeruli obsolesceni:spatiul Bowman este ocupat de colagen, material PAS pozitiv, iar ghemul de
capilare glomerulare este retractat
b) Glomeruli solidificai: intregul ghem capilar este solidificat, in absenta modificarilor colagenice din
spatiul capsular
c) Glomeruli pe cale de dispariie: sunt glomeruli global sclerotici, cu absenta sau disparitia partiala a
capsulei Bowman
Leziunile tubulo-interstiiale
atrofie tubular,
fibroz interstiial
infiltrat inflamator cu macrofage i limfocite

Nefrangioscleroza maligna
Definitie
Este un sindrom caracterizat prin HTA sever i fix (PAS 230 mmHg i PAD 140 mmHg),
encefalopatie hipertensiv, fund de ochi cu hemoragii, exudate i edem papilar (grad III i IV), deteriorare
rapid a funciei cardiace i renale, anemie hemolitic microangiopatic.
Anatomie patologica
n fazele iniiale, rinichii sunt normali sau usor mrii de volum, pentru ca n final s ajung micorai
simetric. Suprafaa renal este acoperit de mici zone hemoragice, izolate sau congruente.
3

Aspectul microscopic
1. Leziunile vasculare sunt cantonate la nivelul arterelor interlobulare i al arteriolei aferente:
Endarterita proliferativa.(arterele interlobulare)
Necroza fibrinoid (arteriola aferent)
2. Leziunile glomerulare: necroz parcelar a anselor glomerulare, depozite fibrinoide i proliferare variabil
a celulelor endoteliale i ale capsulei Bowman. Cicatrizarea se face caracteristic prin nlocuirea flocculusului cu un bloc de fibroz nconjurat la periferie de podocite. Sunt afectai ntre 5-30% dintre glomeruli.
3. Leziunile tubulare : atrofie tubular, fibroz i infiltrat inflamator cronic. Necroza tubular acut este un
aspect rar ntlnit n NASM.
Clinic
Reflect afectarea visceral multipl, caracteristic acestui sindrom.
1. Stare general alterat, paloare tegumentar, scdere ponderal important.
2. Encefalopatia hipertensiv; Se nsoete de modificri ale FO de gradul IV i III.
3. Cardiopatia hipertensiv
4. Manifestrile renale constau n proteinurie variabil neselectiv (ntre 0,4 - 20 g/24 ore), hematurie
microscopic sau macroscopic, degradare a funcie renale care poate fi acut oliguric, subacut sau
cronic.
Paraclinic
1. Modificrile hematologice sunt complexe: anemie de tip microangiopatic (cu schizocite i fragilitate
crescut a hematiilor), trombocitopenie. VSH este crescut.
2. Modificrile electrolitice constau n hipokalemie, hiponatremie i alcaloz pasager, prin creterea
compensatorie a reteniei de bicarbonai.
3. Explorrile renale: sumarul de urin asociaz proteinurie dozabil cu hematurie i leucociturie, cilindri
hialini, granuloi, hematici sau leucocitari.
Valorile produilor de retenie azotat cresc rapid, pe msura scderii concomitente a fluxului
plasmatic renal i a filtratului glomerular.
4. Dozarea hormonal relev creteri importante ale reninei, angiotensinei i aldosteronului plasmatic.
5. Puncia biopsie, practicat numai dup scderea valorilor tensionale, relev tabloul histologic specific
HTAM.

TRATAMENT
Tratamentul de urgen
scderea rapid a valorilor presiunii arteriale, folosind medicaie administrat pe cale parenteral.
La pacienii cu encefalopatie hipertensiv valorile presionale vor fi sczute lent, n 24 ore i la nivele de
minimum 170/100mmHg.
Se folosesc, n ordinea eficienei, nitroprusiatul de sodiu, diazoxidul, hidralazina, diuretice de ans.
Tratamentul de ntreinere
Va include o schem de 2-4 antihipertensive, asociate astfel nct s se obin o scdere a presiunii
arteriale la valori normale (<120/80mmHg) dup 2-3 luni, alegnd IEC de prim intenie.

PATOLOGIA RENALA IN SARCINA

Nefropatia gravidic primar este un sindrom hipertensiv aprut de novo la o primipar n al treilea
trimestru de sarcin asociind proteinurie i edeme.
4

Sinonime: Sindromul vasculo-renal gravidic; Toxicoza (toxemia) gravidic; Preeclampsia (marker lezional
endotelioza); Disgravidia pur; Gestoza genuin tardiv
Nefropatia gravidic secundar relev suferina renal preexistent sarcinii agravat sau scoas din
laten de ctre sarcin nc din primul trimestru.
Sinonime: Preeclampsia supraadugat; HTA agravat de sarcina; Gestoza secundar

NEFROPATIA GRAVIDICA PRIMARA

apare dup spt 20-a de gestaie i retrocedeaz post-partum nerepetndu-se la sarcinile ulterioare
sd. hipertensiv este definit de valori ale TA > 14/8 cm Hg
proteinuria - element definitoriu - poate depi 5g/24h
edemele consecin a proteinuriei, dar i a mecanismelor complexe endocrino-umorale
elementul fiziopatologic constant = vasospasmul generalizat
elementul histopatologic constant = endotelioza
uneori anomalii de coagulare

Simptomatologia
Elemente definitorii:
apariia la primipare;
instalarea n ultimul trimestru al sarcinii;
retrocedarea postpartum;
lipsa repetrii la sarcina ulterioar.
Simptome subiective: cefalee (intensificat nocturn), iritabilitate, irascibilitate, tulburri vizuale (fosfene,
scotoame, diplopie, scderea acuitii vizuale) sau auditive (tinnitus, acufene etc.)
Semne obiective:
HTA > 145/90mmHg;
sd. edematos;
cardiomegalie, tahicardie cu ritm de galop;
hepatomegalie dureroas (de staz);
paloare prin hemodiluie;
Investigatii de laborator
Ex. de urin:
oligurie discret pn la oligoanurie;
proteinurie neselectiv ntre 1 i 10 g/24h;
sedimentul urinar: rare hematii, cilindrii, rel. frecvente L i epitelii
Explorarea funcional renal:
uricemia > 4,5mg/dL = test predictiv !
produi de retenie azotat n general normali;
scdere relativ FSR, FPR, FG i FF
Tulburrile de coagulare (hipercoagulabilitate moderat = CIVD cronic)
cresc factorii I, II, V, VII, VIII, IX i X;
crete adezivitatea plachetar;
inhibiia fibrinolizei;
creterea PDF
Complicatii
Complicaii neurologice
5

Eclampsia = accident sever cu risc vital major pentru mam i ft ce complic stare de
preeclampsie;
= cretere paroxistic a TA encefalopatia hipertensiv sever dominat de convulsii i, n final,
stare de com.
Incidena = 5-10% din primiparele cu NGP
Mortalitatea fetal n eclampsie este 40-50% !
Complicaii obstetricale
Avortul
Moartea ftului in utero
Hematom retroplacentar
Hipotrofia sau prematuritatea fetal
Complicaii renale
IRA din ultimul trimestru al sarcinii
Tratamentul medical
Tratament igieno-dietetic
Tratamentul medicamentos:
1. tratamentul anti-HTA se va aplica la tensiuni peste 17/11cmHg
Dopegyt, Aldomet 250-1000mg/24h;
Hidrazinoftalazinele 25-100mg/24h;
Clonidina 0,1-0,3mg;
Antagonitii de Ca (nu nainte de spt 20!)
Prozosin (Minipress);
Diazoxidul 300mg i.v. n marile urgene
2. medicaia diuretic - numai n situaii speciale (IC, EPA, eclampsie)
3. medicaia antiadezivo-agregant i anticoagulant (controversat):
Aspririna, Dipiridamol, Prostaciclina, Heparina etc
4. medicaia sedativ (barbiturice, benzodiazepine)
Tratamentul eclampsiei
Declanarea travaliului mpiedic apariia eclampsiei dar incumb o mare responsabilitate n decizie.
Sub vrsta de 34 spt se temporizeaz declanarea travaliului i se monitorizeaz strict pacienta. Se aplic
antihipertensive, diuretice, Dextran, Manitol etc.
Tratamentul convulsiilor
Sulfatul de magneziu 4g i.v. n bolus + 5g i.m. profund, doz repetat n funcie de evoluie la
4-5 ore interval
Monitorizarea = verificarea ROT, a diurezei i a respiraiei !
Fenobarbitalul 0,10g i.m. la 2-4h
Amital sodic 0,25g i.v. lent
Diazepam 20mg i.v. lent
Mialgin 100mg i.m.
Tratamentul obstetrical = evacuarea uterului

Diabetic nephropathy
DN is the leading cause of CKD in the industrialised world.
6

One of the most significant long-term complications in terms of morbidity and mortality for individual
patients with diabetes.
Diabetes is responsible for 30-40% of all end-stage renal disease (ESRD) cases in the United States.
Although both type 1 diabetes mellitus (IDDM) and type 2 diabetes mellitus (noninsulin-dependent diabetes
mellitus [NIDDM]) lead to ESRD, the great majority of patients are those with NIDDM.
The glomeruli and kidneys are typically normal or increased in size initially, thus
distinguishing DN from most other forms of chronic renal insufficiency, wherein renal size is
reduced (except renal amyloidosis and polycystic kidney disease).
DN = Diabetic Renal Disease - which progresses through five predictable stages.
Definition
A microvascular complication of diabetes marked by albuminuria and a deteriorating course from
normal renal function to ESRD.
Albuminuria 30 - 300 mg/day got called
Microalbuminuria
it predicts the development of clinical nephropathy
one positive is not enough in the low range
detected by measuring the albumin/creatinine ratio on a spot urine sample
Natural History

Pathology
Expansion of mesangial matrix with diffuse and nodular glomerulosclerosis (Kimmelstiel-Wilson
nodules)
Thickening of glomerular and tubular BM
Arteriosclerosis and hyalinosis of afferent and efferent arterioles
Tubulointerstitial fibrosis
Pathogenesis
Exposure to the diabetic milieu
Hyperglycemia
Induce mesangial expansion and injury
Increased activity of growth factors
7

Activation of cytokines
Formation of ROS
accumulation of advanced glycosylation endproducts in tissues
Accumulation of ECM components, such as collagen
Genetic predisposition to or protection from diabetic nephropathy
Differences in prevalence of microalbuminuria, ESRD in different patient populations
Only half of patients with poor glycemic control will develop diabetic nephropathy
Family studies
Multiple genes may be involved

Stage 1 (very early diabetes)

Increased demand upon the kidneys is indicated by an above-normal glomerular filtration rate (GFR).
Hyperglycemia leads to increased kidney filtration (see later)
This is due to osmotic load and to toxic effects of high sugar levels on kidney cells
Increased Glomerular Filtration Rate (GFR) with enlarged kidneys
Stage 2 (developing diabetes)
Clinically silent phase with continued hyper filtration and hypertrophy
The GFR remains elevated or has returned to normal, but glomerular damage has progressed to
significant microalbuminuria (small but above-normal level of the protein albumin in the urine).
Significant microalbuminuria will progress to end-stage renal disease (ESRD).
Therefore, all diabetes patients should be screened for microalbuminuria on a routine basis.
Stage 3 (overt, or dipstick-positive diabetes)
Glomerular damage has progressed to clinical albuminuria.
Basement membrane thickening due to AGEP
The urine is "dipstick positive," containing more than 300 mg of albumin in a 24-hour period.
Hypertension (high blood pressure) typically develops during stage 3.
Stage 4 (late-stage diabetes)
Glomerular damage continues, with increasing amounts of protein albumin in the urine.
The kidneys filtering ability has begun to decline steadily, and blood urea nitrogen (BUN) and creatinine
(Cr) has begun to increase.
The glomerular filtration rate (GFR) decreases about 10% annually. Almost all patients have
hypertension at stage 4.
Stage 5 (end-stage renal disease, ESRD)
GFR has fallen to <15 ml/min and renal replacement therapy (i.e., haemodialysis, peritoneal dialysis,
kidney transplantation) is needed.
DIAGNOSIS/SCREENING
Spot urine albumin : creatinine ratio
24 hour urine collection
Dipstick
TREATMENT
Glycemic control
Hypertension control
Dietary protein restriction
8

RAS blockade- IECA/ ARBs

BARDOXOLONE ??!!