Doar SD NEFRITIC

SD NEFRITICE- GLOMERULONEFRITE
Glomerulonefrita rapid progresivă (semiluna)
Glomerulonefrita rapid progresivă (GNRP) este un sindrom care se prezintă cu:

- hematurie glomerulară:
o cilindrii hematici
sau
o hematii dismorfe
- dezvoltarea rapidă a insuficienţ ei renale acute, î n decurs de săptămâni până la luni
ş i
- necroză glomerulară focală cu sau fără dezvoltarea de semilune glomerulare la biopsia renală.
Glomerulonefrita rapid progresivă (GNRP)

Săgeţile arată „semilunele" cu agregate de macrofage şi
celule epiteliale în spaţiul lui Bowman.
(A) Glomerulonefrita necrotizantă focală.
(B) Glomerulonefrita cu semilune.
— .,Semiluna" este un agregat de macrofage ş i celule epiteliale î n spaţ iul lui Bowman.
(se fm doar daca exista brese in cap glomerulare care sa permita elem celulare sa treaca din vas in
capsula Bowman )
— GNRP se poate dezvolta: (unele boli pot duce la fm de semilune)

o cu depozite imune (anti-MBG sau tipul cu complexe imune, ex. LES)
sau
̆ ̆
o fara depozite imune ----> pauci-imune; ex:
 vasculite anti-proteinaza 3 - (PR3)
ş i/sau
 vasculite anti-mieloperoxidaza anticorpilor anti-citoplasma neutrofilelor pozitive
(MPO- ANCA))
— Poate, de asemenea, să se dezvolte ca:

o o boală glomerulară primară idiopatică
sau
o poate să fie suprapusă bolilor glomerulare secundare precum:
o nefropatia lgA
o GN membranoasă (are posibilitatea sa devina si nefritica)
ş i
o GN postinfecţ ioasă
— Aceasta poate fi clasificată pe baza modelului de depunere a complexelor imune î n glomeruli

(observate la imunofluorescenţ ă): adică liniari, granulari ş i modele imunofluorescente negative
33
Tipuri de GNRP
model liniar imunofluorescent Model imunofluorescent Model imunofluorescent
(vezi Fig. 36.20A) granular negativ (GNRP pauci-imune)
(imun RPGN mediat
complex;Fig. 36.20B)
• GNRP mediat de anticorpi GNRP mediat de complex imun • Vasculite sistemice asociate
idiopatic anti-MBG idiopatic ANCA
Asociat cu alte GN primare:
• Sindromul Goodpasture - GN mezangiocapilară (tip II>
tip I)
- Nefropatie lgA
- Glomerulopatie membranoasă
Asociat cu GN secundare:
- GN postinfecţioase
- LES
- Sindromul Henoch-Schiinlein
- Crioglobulinemie
Glomerulonefrita post-streptococică
 Glomerulonefrita post-streptococică (GNPS) apare î n copilărie.

 nefrită acută urmează la 1-3 săptămâni după o infecţ ie streptococică.
 pot fi toate responsabile:
o Angina streptococică
o otita medie
sau SBHGA
o celulita
 Organismul infectant este un streptococ -hemolitic de grup A Lancefield de tip nefritogenic.
 Intervalul latent dintre infecţ ie ş i dezvoltarea simptomelor ş i semnelor de afectare renală reflectă
timpul necesar complexului imun să se formeze şi să se depună, precum ş i timpul necesar ca
injuria glomerulară să se producă.
 GNPS este acum rară î n ţ ările dezvoltate.
34
 Biopsia renală arată:
o inflamaţ ie acută, difuză, activă î n glomerul
 fără necroză (daca am necroza=> e GNRP)
 dar ocazional cu semilune celulare (fara necroza)
o cu neutrofile
o ş i depunere de lgG ş i complement (Fig. 36.18).
NB: De unde sunt? Prin depunerea de CI activarea complementului
Erata: depozite
 Rezultate similare ale biopsiei pot fi observate î n glomerulonefrita postinfecţ ioasă non-streptococică
(Cadranul 36.14).
Infectie LCR => sunt ventriculo-peritoneal
Tratament:
 Se urmăreş te obţ inerea unui control bun al tensiunii arteriale, administrarea de diureticele ş i
restricţ ia de sare pentru tratamentul edemelor, ş i instituirea dializei, dacă este necesară.
 Dacă recuperarea este lentă, corticosteroizii pot fi de ajutor.
COPII:
 Prognosticul este de obicei bun la copii. De ce? Pt ca nu difuzeaza in torentul sangvin bacteria, ci
doar complexele imune; bacteria ramane cantonata la nivel faringian)
ADULTI:
 Un număr mic de adulţ i dezvoltă mai târziu pe parcursul vieţ ii.:
o HTA
ş i/sau
o BCR
 Prin urmare, la adult:
 monitorizarea anuală a tensiunii arteriale
ş i
 determinarea creatininei serice sunt recomandate
35
 Lipsesc dovezi î n sprijinul profilaxiei cu penicilină pe termen lung după dezvoltarea GN.
 În GN post-infecţ ioase non-streptococice, prognosticul este la fel de bun dacă infecţ ia subiacentă
este eradicată
Glomerulonefrita cu endocardită infecţ ioasă
— GN apare rar la pacienţ ii cu:

o endocardită infecţ ioasă
sau
o cu şunturi ventriculoperitoneale infectate (nefrită de şunt)
— Aspectele histologice:
o seamănă cu cele ale GN postinfecţ ioase
o dar leziunile sunt de obicei focale ş i segmentare
— GN cu semilune ş i injurie renală acută au fost descrise, î n special î n infecţ ia cu Staphylococcus
aureus.
— Tratamentul antibiotic adecvat sau eradicarea chirurgicală a infecţ iei î n cazuri fulminante are de
obicei ca rezultat recuperarea funcţ iei renale normale
— GN apare ş i î n asociere cu abcese viscerale (î n principal pulmonare) ş i nu se distinge de GN

postinfecţ ioase.
— Nivelurile de complement sunt normale ş i depozitele imune sunt absente la biopsie
— Terapia cu antibiotice ş i drenajul chirurgical al abcesului duc la recuperarea completă a funcţ iei
renale î n aproximativ 50% din cazuri
Nefropatia cu lgA
A: MO arata proliferarea celulelor

mezangiale (sageata) si matrice crescuta
B: depuneri de IgA (sageti) prin colorarea

imunoperoxidazei
Nefropatia cu lgA (Fig. mai sus) a devenit cea mai frecventă formă de GN la nivel mondial, î nlocuind
GNPS î n acestă privinţ ă.
Studiile demografice ş i familiale susţ in existenţ a unei contribuţ ii genetice î n patogeneza nefropatiei lgA,
dar rezultatele studiilor de asociere genetică a genelor candidate sunt inconsistente.
Un studiu de analiză la nivel de genom efectuat la pacienţ ii europeni a arătat o asociere puternică pe
cromozomul 6p î n regiunea locusurilor CMH/DQ şi HLA-B
36
Histologie:
Se evidenţ iază o GN proliferativă focală ş i segmentară (unii glomeruli si unele anse ale glomerulului) cu
depozite mezangiale de IgA1 polimerice.
În unele cazuri, sunt de asemenea obiectivate î n mezangiul glomerular (printre ansele capilare, in
glomerul- tot prolif mezangiala mai e nefropatia diabetica):
- Ig M, IgG
- C3 (pt ca se activeaza calea alterna a complementului in urma contactului de CI la nivel mezangial, NU e complex imun
circulant adica deja format, ci se intalnesc la nivel renal, e in situ adica=> nu se activeaza calea complementului clasica
=> deci de aceea nu vom vedea C1, C2 sau C4 la imunoflorescenta- imagine cu verde ca mai sus. C1 e pt LES! Daca
gasesti asa ceva te gandesti ca se asociaza LES)
Formarea concomitentă de “semi-luna” este frecventă, î n special ca urmare a hematuriei macroscopice

asociată cu infecţ ii de tractului respirator superior
semiluna= proliferarea cel epiteliale care

captusesc capsula Bowman (marker injurie
glomerularala severa)
O clasificare histologică OXFORD a nefropatiei cu lgA este prezentată î n tabelul de mai jos
Caracteristicile histologice au semnificaţ ie prognostică ş i ar trebui să fie luate î n considerare pentru
prezicerea prognosticului independent de tabloul clinic, atât î n momentul prezentării, cât ş i pe parcursul
urmăririi.
Clasificarea histologica OXFORD a nefropatiei cu IgA

Variabila histologica Descriere Clasa
Hipercelularitate mezangiala Hipercelularitate mezangiala medie < 0,5 M0
Hipercelularitate mezangiala medie* > 0,5 M1
Glomeruloscleroza Fara scleroza segmentala S0
segmentala Parte din ghemul glomerular afectat prezinta scleroza S1
Hipercelularitate Fara celularitate E0
endocapilara Hipercelularitate care produce ingustarea lumenului capilar E1
Atrofie tubulara/ Procent din aria corticala implicata:
fibroza interstitiala
(NB: asta apare in cronic!!- 0-25% din aria afectata T0
poza ce e fibroza e colorant in
albastru; sageata rosie = atrofie 26-50 T1
tubulara= tubi dilatatie cu
epiteliu atrofiat si cu colloid
inauntru) >50 T2
In nefropatia IgA cand ai atrofie tubulara, doctorii o numesc tiroidizare

a tubilor renali ) pt ca tubii se umplu cu coloid si incep sa semene cu
tes de tiroida, mai ales daca e T2 cu > 50% din tubi afectati.
37
*Hipercelularitatea mezangială primeş te:
- scorul 0 pentru glomerulii cu < 4 celule mezangiale pe arie mezangială
- scorul 1 pentru aceia cu 4-5 celule
- scorul 2 pentru cei cu 6-7 celule
- scorul 3 pentru cei cu ≥ 8 celule
Ulterior se face media din scorurile obtinute pentru toţ i glomerulii
Patogeneză: anomalii IgA1, celule mezangiale

Boala poate fi rezultatul mai multor evenimente, incluzând:
 răspuns imun exagerat al măduvei osoase ş i al amigdalelor la antigeni virali sau de altă natură
cu producţ ie crescută de IgA1
 anomalie î n galactozilarea O-linkată î n regiunea balama a moleculei IgA1 (ca diferenta fata de
IgA are o anomalie in reg balama => astfel fiind modificat el devine au autoantigen => RI cu
formare de IgG impotriva IgA1 => si fm complexe imune care ajung sa se depun mezangial)
NB:
Prin sializare => se ataseaza acidul sialic care face
ca IgA sa fie intens electronegative precum celulele
mezangiale => nu lasa sa adere de MBG (fiind
electronegativa)
 Molecula IgA traverseaza mai usor bariera
de filtrare glomerulara si ajunge la nivel
mezangial
NB: se formeaza agregate de IgA care nu sunt fiziologice => organismul “fabrica” Auto-Ac de tip IgG
impotriva agregatelor de IgA pe care il vede ca un non-self; se cupleaza => fm CIC
 complexe imune circulante compuse dintr-un lgG glican specific ş i un anticorp lgA1 cu deficit de
galactoză; (traverseaza bariera de filtrare si ajung in cel mezangiala)
 Complexele imune bogate î n lgA depuse î n mezangiul glomerular
 induc activarea ş i proliferarea celulelor mezangiale, dar ş i sinteza ş i depunerea de
matrice
 glomerulul se incarca cu celule mezangiale => inghesuie ansele glomerulare
 exista anomalii funcţ ionale a doi receptori IgA: (pe langa asta tot ei se ocupa de eliminarea IgA
normale din sange)
o CD89 exprimat pe celulele mieloide din sânge
ş i
o receptorul de transfer (CD71) exprimat pe celulele mezangiale
 NB: deci, odata ajung CI IgA-IgG, ele se patrung in celula mezangiale cu ajutorul Rec de
transfer (CD71) => patrunge in celula si ii schimba fenotipul  celule mezangiala incepe sa
fie proinflamatorie si profibrotica
In 89’ revolutie => sange (cel mieloide)
— Îndepărtarea acestor complexe de către proteazele bacteriene atenuează leziunile ş i se crede că

anticorpii specifici anti-glican joacă un rol î n patogeneză mai mult decât IgA1
— Până la 50% dintre pacienţ i prezintă lgA seric crescut (policlonal) reacție imunologică la multiple
antigene diferite
— Mai multe boli sunt asociate cu depozitele de lgA, inclusiv:
o purpura Henoch-Schonlein
o digestiv: (nu elimina IgA din circulatie)
 boli hepatice cronice
38
 boala celiacă
o tegument:
 mycosis fungoides (nu scrie in carte, dar e o forma de limfome cu celule T strict
cutanata)
 psoriazisul
o tumori maligne (î n special carcinoamele bronşice !!!)
o spondiloartrită seronegativă
Tablou clinic:
— Nefropatia cu lgA apare mai frecvent la copii ş i bărbaţ i tineri
— manifestându-se prin: (hematuri de cauza glomerulara, sd nefritic= hematii dismofe si cilindrii
hematici; e cronic)
o hematurie microscopică asimptomatică
sau
o hematurie macroscopică recurentă după o:
 infecţ ie respiratorie superioară
sau
 gastro-intestinală de etiologie virală
(prin ep infectios unde exista tes. limfatic atasat mucoasei, placi Payer, amigdale etc => se activeaza
aceste comp ale sist imun innascut care genetic este hiperreactiv si vor produce Ac de tip IgA care se
depun la nivel renal => vor da hematuri MACROscopica si recurenta; evolutia este in zeci de ani; asta
apare mai devreme in evolutia bolii => e prognostic bun; poate fi cauza de injurie renala acuta pt ca se
elibereaza multe hematii degradate, elibereaza hemoglobina, hematina care sunt toxice pt celulele
tubulare; cu hidratare isi revine)
o poate aparea HTA * nu scrie asta, dar scrie ca daca ai TA=N prognosticul e mai bun
— altă manifestare este proteinuria --------> iar 5% din cazuri pot fi cu proteinurie nefrotică
— Prognosticul este de obicei bun, mai ales la cei cu:

o TA normală
o functie renală normală
ş i
o absenţ a proteinuriei la prezentare
— În mod surprinzător, hematuria macroscopică recurentă este un semn de prognostic bun,
deoarece pacienţ ii cu hematurie evidentă vin pentru asistentă medicală î ntr-o etapă precoce a bolii
— Riscul dezvoltării BCR terminale este de aproximativ 25% la cei cu:

o proteinurie mai mare de > 1g pe zi – nu trebuie deci sa fie de rang nefrotic neaparat, doar
5% au de rang nefrotic
o HTA (daca un tanar are HTA te gandesti sa nu fie secundara nefropatiei IgA)
o creatinină serică crescută
o polimorfism al genei ECA (izoforma DD) (enzima de conv al angiotensinei)
ş i
o fibroză tubulointerstiţ ială la biopsia renală (NB: asta practic devine cronica => afectare
iminenta)
 ele au risc mai mare de BCR !!!!
39
Tratament:
1).
- TOŢI pacienţ ii, cu sau fără HTA ş i proteinuria
 ar trebui să primească un IECA sau un BRA
 pentru a reduce proteinuria ş i a prezerva funcţ ia renală 😊
(nu e obligatoriu sa aiba HTA, ma potdoargandi
e suficient daca au laproteinurie
Delia, hematurie
=> eu vreau sa macroscopica,
scad proteinuria ptproteine
ca e toxicain urina dar
glomerulara nu de
si tubulo-
interstitiala; daca proteinele ajung inrang
tub e nefrotic
nasol si pot da tubulopatie interstitiala care agraveaza prognosticul bolii)
2).
- Pacienţ i cu proteinurie >1-3 g/zi, modificări glomerulare uşoare ş i funcţ ia renală normală
 pot fi trataţ i cu steroizi, cu scopul de a reduce proteinuria ş i a stabiliza

funcţ ia
3).
- La pacienţ ii cu proteinurie de >750 mg/zi, cu boală progresivă cu risc crescut, ş i eGFR care
scade la <60 ml/min
 Prednisolonul singur timp de 3 luni, urmată de î ntreţ inere cu

sau prednisolon, nu a reuş it să demonstreze vreun
 Prednisolon cu Ciclofosfamidă beneficiu
4).
- Amigdalectomia poate reduce proteinuria ş i hematuria la cei cu amigdalită recurentă (daca
infectia de tract resp sup se localizeaza amigdalian)
Sindromul Alport
(MBG e de proasta calitate ☹- e genetic, afecteaza ochi + ureche)
— Sindromul Alport este o nefrită ereditară rară

— Se prezinta cu:
o Hematurie
o proteinurie (< 1-2 g/zi)
o boală renală progresivă
ş i
o surditate neurologică
— aproximativ 15% din cazuri pot avea anomalii oculare, cum ar fi:
o lenticonus anterior bilateral (lenti= lentila(cristalinul); conus= )
si
o pete retiniene maculare si perimaculare
40
Cristalinul este bombat
— la aproximativ 85% dintre pacienţ ii cu sindrom Alport există o mutaţ ie moştenită legată de
cromozomul X, î n gena COL4α5 care codifică lantul de colagen COL4α5, o componentă critică a
MBG
— La purtătorii de sex feminin, penetranţ a este variabilă ş i depinde de tipul de mutaţ ie sau de
gradul de mozaicism care urmează hibridizarea cromozomului X (sansa sa fie ambii XX mutanta e
mai mica la femei, fata de barbati care au doar un X si sansa e mai mare sa aiba un X mutant)
 Gen e mai frecventa la barbati – am reformulat eu :))
— Aceste mutaţ ii:
o se prezintă ca defecte post-translaţ ionale î n lanţ urile α3, α4 ş i α5 ş i
o duc la asamblarea sau plierea incorectă a monomerilor; monomerii defecţ i se degradează
rapid
 În timp, membrana bazală suferă procese proteolitice selective ş i
membranele glomerulare se î ngroaşă inegal, se despart ş i se deteriorează î n
cele din urmă
— Desi membrana bazală este anormală => funcţ ia podocitară ş i fanta de filtrare NU sunt afectate
=>
o proteinuria î n sindromul Alport fiind cel mai adesea uşoară =>
o proteinuria apare ca rezultat al sclerozei glomerulare, mai degrabă decât a pierderii
primare de pori
— La unii pacienţ i cu sindrom Alport ş i la purtători, o membrană bazală subţ ire, precum cea
observată î n hematuria familială benignă, este singura anomalie detectată histologic
 din acest motiv, graniţ a dintre sindromul Alport ş i hematuria familială
benignă a devenit din ce î n ce mai vagă
Tratament:
— boala este progresivă end stage Kidney disease
— ş i reprezintă aproximativ 5% din cazurile cu progresie spre ESKD î n copilărie sau adolescenţ ă
— pacienţ ii cu BCR uşoară pot fi trataţ i cu inhibitori ai ECA pentru a atenua proteinuria
— dovezi experimentale incitante sugerează că celulele stem mezenchimale se pot diferenţ ia î n
podocite, celule stem mezenchimale pot repara anomaliile membranei bazale si pot î ncetini rata
de progresie – ce tare – ador :X
3 pastori au vizitat 5 porturi
NB:
Alport Good-Pasture
Ambele au afectare de membrana, afectarea colagenului, insa cu diferente
Mutatie a genei care codifica lantul α5 al colagenului de Ac impotriva a doi epitopi ai lantului α3 ai colagenului
tip IV forma X-linkata IV
=> organismul are timp sa se adapteze => e o leziune mai severa, difuza, organismal nu se
poate adapta, nu are timp, apare acut cu rupere de perete
capilar printr-o cascada de evenimente
Genetica => le dai doar IECA pt proteinurie Autoimuna => raspunde la imunosupresie
Afectare ochi + ureche Afectare pulmonara, nu afecteaza si ochiul sau urechea
Afectare renala pt ca nu au cum sa ajung acolo AutoAc
Afectare renala
41
Boala membranei bazale glomerulare subţ iri
 Această afecţ iune este cu transmitere autosomal dominant ş i se prezintă de obicei cu hematurie
glomerulară microscopică persistentă (cilindri hematici sau hematii dismorfe)
 Diagnosticul se face cu ajutorul biopsiei renale, care demonstrează subţ ierea membranei bazale
capilare la microscopie electronică. (in Alport se ingroasa inegal)
 Afecţ iunea a fost sub-diagnosticată ş i este mult mai frecventă decât se credea anterior.
 Prognosticul funcţ iei renale este de obicei foarte bun dar unii pacienti dezvoltă insuficienţ ă
renală de-a lungul deceniilor.
 Niciun tratament, NU are un beneficiu cunoscut
Glomerulonefrita anti-MBG ( SD GOOD-PASTURE )
NB: MBG= alcatuita din apa si proteine si anume, cel mai frecvent este colagenul de tip IV (format din lanturile alfa
1 si 2 IU, si mai apoi lanturile alfa 3,4,5 ca adult de ii da rezistenta), mai contine laminina imp pt insertia podocitului
si proteoglicani heparan sulfat. MBG apare ca triplu helix format din alfa 3,4,5 (la fel apare in plaman si rinichi,
aceasta combinatie, in alte organe sunt late combinatii de colagen, exista 6alfa-uri). Alfa 3 e situat mai profund. De
ce? Ac de tip IgG care fac parte dintr o react de hipersensib tip II si care se fm cand ai o conditie de mediu (fumat,
stres oxidativ, hidrocarburi) care in timp => afecteaza colagenul => desface lanturile 4 si 5 si expune lantul alfa 3
recunoscut ca non-self => se fm Ac care se leaga de alfa 3 si se depuner liniar! Fiind o reactie de hipersensibilitate =>
presupune si activare de complement care prin fract C3a C4a C5a atrag neutrofilele (enzime distrug direct MBG dar si
endoteliu, pt ca MBG e crema de la ore iar endoteliu biscuitele, deci ca sa ajungi la crema, distrugi si biscuitele putin)
+ complexul de atac al membranei C5-C9 => ambele ataca MBG
Cei cu Sd Alport nu au Ac anti MBG , in Sd Alport e dat de mutatie genetica in care MBG e cand subtire cand groasa.
In schimb cei cu Alport cu transplant renal => nu le apare din nou Alport, dar pot face altele pe Alport (gen
glomerulonefrita anti MBG)- pt ca practic e un colagen strain, non-self
Glomerulonefrita anti-MBG (Fig. A), caracterizată prin:

- depunere liniară (e doar in boala asta depunerea liniara) de lgG ş i C3 la nivelul anselor
capilare
ş i
- formarea extensivă a semilunelor
Reprezintă 15-20% din toate cazurile de GNRP, deş i per total reprezintă mai puţ in de 5% din toate
formele de GN.
42
Imunofluorescenta:
(A) depozite liniare de anticorpi anti
MBG, aspect tipic pentru sindromul
Goodpasture;
(B) depozite granulare difuze de compexe

imune.
Această afecţ iune este rară , cu o incidenţ ă de 1 la 2 milioane î n populaţ ia generală.

- Aproape două treimi 2/3 dintre aceş ti pacienţ i au sindrom Goodpasture cu hemoragie pulmonară
asociată
 Anii 40’: pacientul Goodpasture, 18 ani, cu hemoptizii, IRA a murit, i s-a
facut necropsie si s-a vazut un plaman plin de sange
1/3 - Restul au GNRP anti-MBG cu afectare strict renală
- care se observă la pacienţ ii cu vârsta peste > 50 de ani ş i afectează î n mod egal ambele sexe.
 Anticorpii anti-MBG (detectaţ i prin metoda imunoenzimatica sau ELISA) sunt prezenţ i î n ser ş i
sunt direcţ ionaţ i î mpotriva ---> domeniului non-colagenic 1 (NCI) al lantului α3 al colagenului tip
(IV) din membrana bazală.
 GN anti-MBG NU apare niciodată la pacienţ i cu sindrom Alport; deşi se poate dezvolta la pacienţ ii
cu Alport după transplant renal, aloanticorpii anti-MBG evoluând ca răspuns la reţ eaua de
colagen „străin" α3, α4, α5 (IV), absentă la proprii rinichi.
 Timusul exprimă peptide NCI α3 (IV) care elimină celulele T helper CD4+ autoreactive, dar
câteva astfel de celule scapă de eliminare ş i sunt menţ inute sub observaţ ie prin celulele regulatoare
circulante (Treg).
 Incălcarea acestei toleranţ e periferice (al cărei mecanism este necu- noscut) rezultă î n celule CD4+
autoreactive care produc anticorpi anti-MBG.
 Aceş ti anticorpi sunt foarte specifici: anticorpii î mpotriva α1, α2 şi α3 ş i domeniile NCI (erata: ai
domeniilor NCI) NU determină GNRP.
 Deoarece epitopul α3 (IV) NCI este ascuns î n cadrul promotorului α3, α4 şi α5 (IV), se presupune
că un factor de mediu, cum ar fi expunerea la hidrocarburi sau fum de ţ igară, este necesar pentru
a descoperi epitopii criptici sistemului imunitar.
(deci avem nevoie de o leziune la nivelul MBG pt a expune acesti epitopi de care sa se lege Ac;
celula prezentatoare de Ag le prezinta Ly, nu stim de ce, )
 Mecanismul leziunilor renale este complex.
 Când anticorpii anti-MBG se leagă de membrana bazală, se activează complementul ş i
proteazele ş i se produce lezarea barierei de filtrare glomerulare ş i a capsulei Bowman,
provocând proteinurie ş i formarea semilunelor.
o Formarea semilunelor este facilitată de: IL-12 stimulează Prod de IFN g și activează macrofagele
 IL-12 ş i
 interferon-gamma care sunt produse de celulele inflamatorii locale ş i infiltrative.
Tratamentul implică:
1) schimburi plasmatice pentru î ndepărtarea anticorpilor anti-MBG circulanţ i plasmafereza
2) corticosteroizi pentru a suprima inflamaţ ia produsă de anticorpii deja depuş i î n ţ esut
3) ciclofosfamidă pentru a suprima sinteza suplimentară a anticorpilor.
Prognosticul este legat direct de gradul afectării glomerulare la debutul tratamentului
măsurat prin:
o procentul de glomeruli care conţ in semilune
o creatinina serică
ş i
43
o necesitatea iniţ ierii dializei
Când apare oliguria sau creatinina serică creş te peste 600-700 mmol/L ===> insuficienţ a renală este de
cele mai multe ori ireversibilă. normal : 60-110 micromol/ L (0,7-1,2 mg/dL)
- Odată ce boala activă este tratată această entitate patologică, spre deosebire de alte boli autoimune,
nu urmează o evoluţ ie de tip remisie/reactivare.
- Netratată boala se caracterizează prin autoanticorpi care dispar spontan î n decurs de 3 ani, iar
celulele T autoreactive NU pot fi detectate la pacienţ ii convalescenţ i =>
Cel T normale  Acest lucru sugerează restabilirea toleranţ ei periferice, care coincide cu
care produc reaparitia celulelor CD25+ in sângele periferic; acestea joacă un rol cheie î n
autoatc, răspuns inhibarea răspunsului autoimun.
anormal
 Apariţ ia ş i persistenţ a acestor celule de reglare subliniază natura „single hit" a
acestei afecţ iuni
CD 25+ sunt cel T reglatorii - rol supresor asupra sistemului imun
Vasculitele de vase mici ANCA pozitive

pauciimun- nr scazut atc in peretii vaselor
Vasculitele asociate cu ANCA sunt caracterizate prin:

- absenţ a depunerilor de imunglobuline (vasculite pauciimune) î n pereţ ii vaselor mici
- cu prezenţ a unor leziuni inflamatorii ş i de necroză la acest nivel
 Astfel de leziuni apar î n multe tulburări vasculitice primare:
Vasculitele de vase mici ce interesează rinichii includ:

• granulomatoza cu poliangeită (GPA, granulomatosis with polyangiitis)- Wegener
• poliangeita microscopică (MPA, microscopic polyangiitis)
• vasculita limitata renal (fără modificari sistemice)
• granulomatoza eozinofilică cu poliangeită (care este frecvent ANCA-negativă)- Churg-
Strauss
NB:
Toate se asociaza cu afectare pulmonare si renala
GPA (tract resp sup): cel mai adesea se asociaza cu sinuzica, otita medie, mastoidita,
perforatie sept nazal
Churg-Straus (trasct resp inf)– poate mima astmul, are si eozinofile
DD: Good-Pasture NU am niciodata afectare de tract resp sup, nu am elemente de eozinofilie, plus la
imunofluorescenta ma lamuresc clar pt ca Anti-MBG (din care Good-Pasture face parte) e singura cu depozite liniare
Vasculitele vaselor mici asociate cu ANCA sunt:

- GPA
- MPA
ş i
- vasculita limitată renal
GPA ş i MPA au o patogeneză comună cu leziuni necrotizante focale, care afectează mai
multe vase ş i organe diferite:
• capilarită pulmonară ce poate provoca hemoragie pulmonară
• la nivel renal, GN cu semilune ş i/sau leziunile necrotizante focale pot determina

injurie renală acută
44
Glomerulonefrita rapid progresivă (GNRP)
Săgeţile arată „semilunele" cu agregate de macrofage şi
celule epiteliale în spaţiul lui Bowman.
(A) Glomerulonefrita necrotizantă focală.
(B) Glomerulonefrita cu semilune.
• î n derm, pot exista erupţ ii purpurice sau ulceraţ ii vasculitice
Rash vasculitic
Histologia renală este considerată „standard de aur" pentru diagnosticul ş i prognosticul GN asociate
ANCA.
S-a propus o clasificare cu valoare prognostică pentru supravieţ uirea renală la 1 şi 5 ani ş i cu potenţ ial de
a ghida terapia, bazată pe patru categorii generale de leziuni:
Fo • focale (≥50% glomeruli normali, neafectaţ i de procesul patologic)
Se • cu semilune (≥50% din glomeruli cu semilune celulare)
Mi • mixte (fenotip glomerular heterogen unde NU predomină niciun tip de leziune glomerulară)
Sclerotice
• sclerotice (≥50% din glomeruli au scleroză globală)
S-a demonstrat că acest sistem are o valoare prognostică pentru rezultatele renale de 1 şi 5 ani ş i poate de
asemenea ghida terapia.
Patogeneza:
Există două forme de anticorpi tip ANCA:
- cANCA= anti proteinaza 3 (anticorpi anti-citoplasma neutrofilelor anti proteinazei 3)
ş i
- pANCA= anti mieloperoxidaza (anticorpi perinucleari ai neurofilelor anti-mieloperoxidaza)
Glomerulonefrita ANCA pozitivă:

(A) - citoplasmatic (cANCA)
(B) perinuclear (pANCA)
Dacă pentru detectia lor se combină tehnicile ELISA ş i imunofluorescenţ a indirectă, specificitatea
diagnosticului este de 99%
ANCA pot apărea î mpreună cu anticorpii anti-MBG, la pacienţ i cu istoria naturală de sindrom
Goodpasture (care ma rog e tot o vasculita :D) => cat ghinion poti sa ai, frate, sa faci Good-Pasture, care el
se poate remite si dupa sa faci si Vasculita ...
• Pozitivitatea PR3-ANCA (cANCA) se găseş te la:

- majoritatea (>90%) pacientilor cu GPA activă -Wegener
ş i
- până la 50% dintre pacienţ ii cu MPA.
45
• Pozitivitatea anti-MPO (pANCA) este prezentă la:
- majoritatea pacienţ ilor cu vasculită limitată renal
ş i
- î ntr-un număr variabil de cazuri de MPA.
Există dovezi care sugerează că anticorpii ANCA: patogeni + markeri de boala
- sunt patogeni ş i
- NU reprezintă doar markeri de boală
 anticorpii ANCA: patogeni + markeri de boala
De unde stim?
 de exemplu, prezenta ANCA indusă de medicamente este asociată cu leziuni
vasculitice (deci ai ANCA si la vasculite date de medicamente)
Granulomatoza eozinofilică cu poliangeită este asociata cu ANCA, fie anti-MPO fie anti PR3.
• Pozitivitatea pentru ambele tipuri de anticorpi ANCA apare până la 10% dintre pacienţ i cu o evoluţ ie
clinică variabilă, dar pe plan renal cu rezultate mai slabe. 10% au și cANCA și pANCA, clinic variat, afectare renală
slaba… ce exprimare fratele meu,,,,
• Medicamentele (ex.) pot induce vasculită asociată (cel mai frecvent) cu MPO-ANCA, adesea î n titruri
foarte mari:
 PTU: propiltiouracil
PTU H (antiHTA de tip vasodilatator) ATB
Anb
 Hidralazină
 Minociclină
 Penicilamină afectează întreg corpul : febra, inapetența, oboseala
Clinic se remarcă simptome constituţ ionale, artralgii ş i vasculită cutanată.
Pot apărea ş i glomerulonefrite cu semilune ş i hemoragii pulmonare.
Ambele autoantigene ANCA sunt prezente î n granulele neutrofilelor imature.

La pacienţ ii cu vasculită ANCA asociată, PR3 ş i MPO sunt exprimate aberant î n neutrofilele mature
datorită unor modificari epigenetice, î n contrast cu subiecţ ii sănătoşi.
• NU este clar cum ş i de ce autoimunitatea determină formarea de anticorpi ANCA.
Pacienţ ii cu anti-PR3 prezintă autoanticorpi adresaţ i unei peptide din catena ADN antisens a PR3 (PR3
complementar; cPR3).
Acest lucru sugerează că autoimunitatea este iniţ iată printr-un răspuns î mpotriva unei peptide care este
antisens sau complementară auto-antigenului, care induce apoi anticorpi antiidiotipici (autoanticorpi) ce
reacţ ionează î ncrucişat cu acest autoantigen.
• Infecţ ia cu bacterii cu fimbrii (agenţ i patogeni gram-negativi precum Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae ş i Proteus mirabilis) poate, prin mimetism molecular, să declanş eze autoimunitatea prin
favorizarea unor reacţ ii î ncrucişate cu o proteină membranară lizozomala 2 (LAMP-2), o proteină
membranară co-localizată cu PR3 ş i MPO î n veziculele intracelulare ale neutrofilelor.
Tratament: CS + imunosupresoare
Tratamentul instituit precoce, creste şansele de a obţ ine recuperarea funcţ iei renale.
• Corticosteroizii orali în doze mari ş i Ciclofosfamida (imunosupresor) intravenos î n pulsuri sunt
benefice î n inducerea remisiunii.
Hemoragia pulmonară ş i severitatea insuficienţ ei renale la prezentare sunt cei mai buni indicatori ai
prognosticului negativ
• Rituximab-ul este la fel de eficient î n inducerea remisiunii î n vasculitele asociate ANCA pe termen
scurt (6-12 luni), cu rate similare de evenimente adverse.
Rituximab-ul poate fi o opţ iune terapeutică la pacienţ ii care NU pot tolera ciclofosfamida, la cei a căror
boală este slab controlată ş i care prezintă recidive î n timpul tratamentului cu ciclofosfamidă.
46
Deci eu tratez pacientii cu vasculite ANCA pozitive, astfel:
1. inductie a remisiunii:
CS in doze mari (pt a stinge inflamatia) + Ciclofosfamida IV / Rituximab (stingem mecanismele
autoimune)
2. mentinere a remisiunii pt ca ele recad, de aceea este bine sa existe si perioada de mentinere
Azatioprina Și micofenolat mofetil
sau
Rituximab (la 3 luni- superioara ) AZA > MMF
RITUXI > AZA
Boala fulminantă necesită intensificarea imunosupresiei:

- asocierea plasmaferezei (NB: scoate repede din plasma Ac, citokinele, fract complementului sau Ag ca
anti proteinaza 3 ş i anti mieloperoxidaza ) 😊
sau
- administrare de Metilprednisolon intravenos î n pulsuri (1 g/zi timp de 3 zile consecutive).
În studiul PEXIVAS, ce a inclus peste 700 de pacienţ i cu GNRP ANCA pozitivă severă, cu sau fără
hemoragie pulmonară, adăugarea plasmaferezei NU a influenţ at mortalitatea sau evoluţ ia către
insuficienţ ă renală terminală.
Acest studiu a demonstrat, de asemenea, că glucocorticoizii orali î n doze mai mici decât cele utilizate î n
mod convenţ ional au redus semnificativ ratele de infecţ ie gravă, fără a se î nregistra un control mai puţ in
eficient al bolii
• Odată ce remisiunea a fost atinsă:

- Azatioprina poate î nlocui ciclofosfamida
- Azatioprina fost mai eficientă decât micofenolat mofetilul î ntr-un studiu comparativ.
- În menţ inerea remisiunii utilizarea Rituximabului (Anti CD20) la fiecare 3 luni î n doză fixă s-a
dovedit a fi superioară Azatioprina
• Colonizarea căilor respiratorii superioare cu Staph. aureus creşte riscul de recidivă, iar tratamentul
cu Sulfametoxazol/Trimetoprim (Biseptol-el nu se recomanda in mod normal in staf, dar mna) reduce
rata recidivelor
• Poate fi necesară menţ inerea imunosupresiei pe termen lung, cu doze relativ mici î ntrucât recidiva
după î ntreruperea completă a imunosupresiei apare relativ frecvent !!! (Pt ca unora le raman Ac crecuti in
plasma, de aceea le dai imunosupresie pe termen lung)
• Până la 25% dintre pacienţ ii cu anticorpi PR3-ANCA dezvoltă anticorpi î mpotriva:

plasminogenului uman
şi/sau
activatorului plasminogenului tisular
 Prezenţ a acestor anticorpi a fost corelată cu:
 evenimente tromboembolice venoase
ş i
 leziuni glomerulare necrotice fibrinoide
sugerând o interferenţ ă funcţ ională cu procesul de fibrinoliză. ☹
 Cu toate acestea, rolul anticoagulării la pacienţ ii cu GN asociate ANCA
rămâne incert !!!
NB:
Ac cANCA – Wegener
pANCA recad mai greu fata de cANCA
47

Doar SD NEFRITIC

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Doar SD NEFRITIC

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

SD NEFRITICE- GLOMERULONEFRITE

Glomerulonefrita rapid progresivă (semiluna)

Glomerulonefrita rapid progresivă (GNRP) este un sindrom care se prezintă cu:

Glomerulonefrita rapid progresivă (GNRP)

— GNRP se poate dezvolta: (unele boli pot duce la fm de semilune)

— Poate, de asemenea, să se dezvolte ca:

— Aceasta poate fi clasificată pe baza modelului de depunere a complexelor imune î n glomeruli

 Glomerulonefrita post-streptococică (GNPS) apare î n copilărie.

Infectie LCR => sunt ventriculo-peritoneal

Glomerulonefrita cu endocardită infecţ ioasă

— GN apare rar la pacienţ ii cu:

— GN apare ş i î n asociere cu abcese viscerale (î n principal pulmonare) ş i nu se distinge de GN

A: MO arata proliferarea celulelor

B: depuneri de IgA (sageti) prin colorarea

Formarea concomitentă de “semi-luna” este frecventă, î n special ca urmare a hematuriei macroscopice

semiluna= proliferarea cel epiteliale care

Clasificarea histologica OXFORD a nefropatiei cu IgA

In nefropatia IgA cand ai atrofie tubulara, doctorii o numesc tiroidizare

Patogeneză: anomalii IgA1, celule mezangiale

— Îndepărtarea acestor complexe de către proteazele bacteriene atenuează leziunile ş i se crede că

— Prognosticul este de obicei bun, mai ales la cei cu:

— Riscul dezvoltării BCR terminale este de aproximativ 25% la cei cu:

 pot fi trataţ i cu steroizi, cu scopul de a reduce proteinuria ş i a stabiliza

 Prednisolonul singur timp de 3 luni, urmată de î ntreţ inere cu

— Sindromul Alport este o nefrită ereditară rară

Glomerulonefrita anti-MBG ( SD GOOD-PASTURE )

Glomerulonefrita anti-MBG (Fig. A), caracterizată prin:

(B) depozite granulare difuze de compexe

Această afecţ iune este rară , cu o incidenţ ă de 1 la 2 milioane î n populaţ ia generală.

Prognosticul este legat direct de gradul afectării glomerulare la debutul tratamentului

CD 25+ sunt cel T reglatorii - rol supresor asupra sistemului imun

Vasculitele de vase mici ANCA pozitive

Vasculitele asociate cu ANCA sunt caracterizate prin:

Vasculitele de vase mici ce interesează rinichii includ:

Vasculitele vaselor mici asociate cu ANCA sunt:

• la nivel renal, GN cu semilune ş i/sau leziunile necrotizante focale pot determina

• î n derm, pot exista erupţ ii purpurice sau ulceraţ ii vasculitice

Glomerulonefrita ANCA pozitivă:

• Pozitivitatea PR3-ANCA (cANCA) se găseş te la:

Ambele autoantigene ANCA sunt prezente î n granulele neutrofilelor imature.

Boala fulminantă necesită intensificarea imunosupresiei:

• Odată ce remisiunea a fost atinsă:

• Până la 25% dintre pacienţ ii cu anticorpi PR3-ANCA dezvoltă anticorpi î mpotriva:

S-ar putea să vă placă și