Glomerulonefrite subacute

Glomerulonefrite Glomerulonefrite Glomerulonefrite Glomerulonefrite rapid progresive cu formare de semilune (proliferative) extracapilare maligne

Caracteristici generale
1) GN cu proliferare intens extracapilar Formarea de semilune n >60% din glomeruli
2) Sindrom nefritic cu particulariti

Edeme absente/moderate HTA rar IR (scdere a FG cu > 50%) n sptmni-luni (<3 luni)

3) Netratate, evolueaz invariabil ctre IRCT i deces n 6 luni-2 ani

Histopatologie renal (MO)

Formarea de semilune n spaiul urinar

Clasificare - IF
1) Cu depozite granulare (prin complexe imune) - 40% GN post-infecioase Boli sistemice (LED) Purpura Henoch-Schnlein Suprapuse unor nefropatii glomerulare primitive (NG IgA; GEM; GNMP; GSFS) 2) Cu depozite liniare (prin Ac anti-MBG) - 10-20%

cu hemoragie pulmonar - Sindrom Goodpasture fr hemoragie pulmonar

3) Fr depozite imune sau cu depozite minime (pauciimune), 10-20%, cea mai mare parte cu Ac anti-citoplasm de neutrofile (ANCA) [+] Vasculite vase mici: SISTEMICE Poliangeita microscopic Granulomatoz Wegener Sidrom Churg-Strauss LOCALIZARE EXCLUSIV RENAL

A) Debut
1. Debut brutal

Ac Anti MBG / Pauciimune

Oligurie + H-urie macroscopic + edeme Manifestri pseudo-gripale

(febr, astenie, cefalee, artralgii, angin)

2. Debut ~ purpurei reumatoide

Pauiciimune/CIC

Erupie purpuric Artralgii Colici abdominale, melen

3. Debut insidios: H-urie, P-urie, IR descoperite ntmpltor 4. Debut n doi timpi CIC (suprapuse GNC)

Iniial, P-urie, Ulterior, IR rapid progresiv

B) Manifestri clinice- Per. de stare

1. 2. 3. 4. Hematurie (macroscopic) + oligurie Edeme discrete/moderate +/- HTA +/- Manifestri sistemice: purpur,

pneumopatie acut, alveolit hemoragic, artrite, polineuropatie, febr etc

Simptomatologie
Date de laborator
Ac Anti MBG Ac anti-ADN, anti-Sm Crioglobuline C3NeF ASLO, anti DN-aza B, anti-hialuro-aza ANCA C4, C3 normal C4, C3 Complement C3, C4 normale IgG, IgM IgE IgA Sindrom Goodpasture LED Crioglobulinemie GNMP tip II GN post-streptococic Vasculite Crioglobulinemie LED GN post-infecioase GNMP tip I LED, vasculite, GN infecioase Sindrom Churg-Strauss Nefropatia cu IgA Purpura Henoch-Schnlein
66

Imunoglobuline

Simptomatologie
Date de laborator
Proteinele de faz acut Scderea serinei PCR + VSH PCR N + VSH Neutrofilie, trombocitoz Eozinofilie Leucopenie, trombopenie Anemie sever Vasculite LED Vasculite Vasculite Sindrom Churg-Strauss LED Sindrom Goodpasture Endocardit, unt cerebral infectat
67

Hematologic

Hemoculturi pozitive

Diagnostic pozitiv

Sindrom nefritic cu:

HTA +/Sindrom hidropigen(edematos) +/IR rapid progresiv (sptmni, luni) Modificri serologice caracteristice Formare de semilune >60% din glomeruli

Biopsie renal:

Diagnostic diferenial

GNDA Microangiopatiile trombotice

PTT, SHU IRA post-partum sclerodermie HTA malign

NIA alergic Atero-embolismul renal IRC de alte cauze

Glomerulonefritele subacute
GNSA prin Ac anti-MBG GNSA pauciimune GNSA prin CIC

1. 2. 3.

1 - Sindrom Goodpasture (10%)

1. 2.

<1-2 cazuri/1 milion locuitori, pe an Anticorpi PATOGENI:

3. 4. 5. 6.

GNRP Alveolit hemoragic Evoluie: recidive rare 1% din GN 10-20% din GNRP

anti-MBG (MBAlv) dirijai mpotriva lanului alfa3 al colagenului tip IV dispoziie liniar n IF

Ernst Goodpasture, anatomopatolog american

Epidemiologie

Inciden cu distribuie bimodal decada a III-a decada a VI-VII-a Factori declanani de mediu Infecii virale Expunere la hidrocarburi Litotripie extracorporal Fumat (hemoragie pulmonar) Asocieri cu alte afeciuni GEM Vasculite ANCA + (10-20%)

Histopatologie (MO)

Expansiune mezangial + hipercelularitate GN focal i segmentar Necroze segmentare ale anselor capilare Formarea de semilune Leziunile au aceiai vrst

Histopatologie (IF)

Depozite liniare de Ig (Ig G, IgM, IgA)

Simptomatologie
Manifestri renale

Oligurie Hematurie (macroscopic) Proteinurie <3.5g/24h IR dramatic progresiv

Simptomatologie
Alveolit hemoragic:

precede, coincide, succede GN sau poate lipsi este favorizat de:

fumat infecii uremie suprancrcare lichidian

variaz ca intensitate are evoluie imprevizibil (cauz frecvent de deces)

Diagnostic pozitiv

Sindrom pneumo-renal cu evoluie rapid

hemoragie pulmonar (70%) GNRP

Demonstrarea Ac anti-MBG

circulani (ELISA - 5% fals pozitiv) fixai pe MBG (IF indirect - 40% fals pozitiv)

Biopsie renal

Formare semilune (aceeai vrst a leziunilor) IF Ac anti-MBG, cu dispoziie liniar

Evoluie. Prognostic
Evoluie - recidive rare
n Creat <5mg/dL Creat >5mg/dL Dializ Total
Levy et al, 2001

19 13 39 71

Supravieuire bolnav (%) 100 83 65 77

Supravieiure rinichi (%) 95 82 8 63

Creatinin seric >5mg/dL >75% semilune + fibroz

prognostic infaust

Tratament
Obiectiv: reducerea rapid a titrului Ac anti-MBG

Plasmaferez

60mL/kg (Mx 4L) 14 zile sau pn anti-MBG neg

Prednisolon

Ciclofosfamid

1mg/kg zi (max 60mg) 7 zile iniial scdere cu 5mg pe sptmn ntrerupere la 6 luni 2-3mg/kg zi (2mg/kg peste 50 ani) ntrerupere la 3 luni

Glomerulonefritele subacute
GNSA prin Ac anti-MBG GNSA pauciimune GNSA prin CIC

1. 2. 3.

Caracteristici generale

Inciden 10-15 cazuri/1 milion locuitori Clinice

Anatomo-patologice

GNSA frecvent asociat cu Manifestri sistemice (gen, cutanat, art, resp, dig, neurol) GN cu formare de semilune i depozite imune reduse/absente Vasculit a vaselor mici ANCA (+) Absena: CIC, Ac anti-MBG i a crioglobulinelor Complement seric normal

Imunologice

Evolutive recidive/recderi frecvente

Principalele substraturi
Angeite necrotice ale vaselor mici a) Fr granuloame
1. 2.

Angeit localizat exclusiv renal Angeita microscopic sistemic

36,2% 32,8%

b)

Cu granuloame
1.
2.

Granulomatoz Wegener 20,7% Alte angeite (Churg-Strauss etc) 10,3%

Histopatologie (MO)

Iniial, glomerulonefrit segmentar necrozant

Histopatologie (MO)

Ulterior, formare de semilune Leziuni de vrste diferite coexist adesea

Histopatologie (ME)

Bre la nivelul membranei bazale glomerulare. Absena depozitelor.

Histopatologie (MO)

Arterit necrozant

Ac anti-citoplasm de neutrofile - ANCA

Davies (1982) identific Ac reactivi cu citoplasma neutrofilelor, la bolnavi cu GN necrotic de Wounde (1985) asociere cANCA granulomatoza Wegener Falk i Jennette (1990) cANCA ANCA pot activa (citoplasmatic: leucocitele

anti-proteinaza 3)

pANCA (perinuclear: antimieloperoxidaz)

Simptomatologie clinic

Debut frecvent insidios Manifestri generale frecvente

subfebr, febr transpiraii astenie, curbatur scdere ponderal

Simptomatologie clinic

Manifestri sistemice (utile diagnosticului pozitiv)

Angeita microscopic GW Churg-Strauss

Cutanate Musculo-scheletice Neurologice Gastro-intestinale Ci respiratorii Pulmon Rinichi

40 60 30 50 35 50 90

40 60 50 50 90 90 80

60 50 70 50 70 70 45

Simptomatologie clinic

Manifestri renale

Sindrom nefritic IR rapid progresiv rar, hidronefroz

ANCA n GNSA pauciimune

anti-PR3 (cANCA) GW 85% Angeita microscopic 45% Churg-Strauss 10% anti-MPO (pANCA) 10% 45% 60%

Diagnostic
1.

Tablou clinic sugestiv

GNRP + Manifestri generale + Manifestri sistemice

2.

Serologie caracteristic Biopsie renal

ANCA + CIC, crioglobuline absente, complement normal

3.

Evoluie. Prognostic

Evoluie

recidive frecvente 17-30% din bolnavi durata medie pn la recidiv 2,2 ani (40 zile 15 ani) IRCT 21% Deces 26%

Prognostic la 2 ani

Tratament INDUCIE

(Cr <5mg/dL)

Prednisolon

1mg/kg, cu reducere sptmnal pn la 20mg/kg iv (puls) 0,5-1g/mp po 3mg/kg

Ciclofosfamid 3 luni

+/- (cazuri severe)

Schimburi plasmatice 4L zilnic, 7-10 zile Metilprednisolon

sau

10-15mg/kg zi, 3 zile

Tratament MENINERE

2 ani
Prednisolon 40mg/zi, scdere lent Azatioprin 1-2mg/Kgc/zi

GLOMERULONEFRITELE SUBACUTE

1. 2. 3.

GNSA prin Ac anti-MBG GNSA pauciimune GNSA prin CIC

Etio-patogenie

Frecven

Etiologie

20-30% din GNSA (date cumulate n lume) 15% din GNSA (Romnia) Frecvent secundare

Patogenie

Excepional primitive

GNDAc post-infecioase NIgA/Purpura Henoch-Schnlein Glomerulonefritelor membrano-proliferative Nefropatiei glomerulare membranoase Nefropatiei din LED Crioglobulinemiilor

Depunere/formare de complexe imune

Simptomatologie
1. 2. 3.

Apar n contextul unei suferine pre-existente (renale sau sistemice) Manif. sistemice mai rar dect toate celelalte GNSA Manifestri renale:

Sindrom nefritic IR rapid progresiv Asociaz mai frecvent dect toate celelalte GNRP:

SN HTA

4.

Profil imunologic caracteristic

CIC, crioglobuline prezente Complement seric sczut ANCA frecvent abseni

Manifestari clinice

Cutanate
Vasculita leukocitoclastica (40-60%),membre inferioare. Arterita necrotizanta noduli eritematosi durerosi, necroza focala, ulceratii, livedo reticularis. Wegener granulomatosis or Churg-Strauss sdr apar noduli granulomatosi cutanati.

Manifestari clinice

Gastrointestinale 50%

GI ischemie ocluzie intestinala, hemoragii digestive, uneori oculte, pancreatita.

Renale

GN proliferativa necrotizanta crescentica (PBR). Hematurie microscopica +/- proteinurie. Afectare : 90% in Poliangeita microscopica, 80% in Wegener granulomatosis, si 45% in Churg-Strauss disease.

Musculoscheletale 60%

Durere+ enzime tisulare (CPK) Artrite simetrice, migratorii, articulatii mici

Manifestari clinice

Respiratorii

Infiltrate pulmonare, noduli pulmonari, aspect de EPA/ Bronhopneumonie 50% in Poliangeita microscopica, 90% in granulomatoza Wegener, si 80% in Churg-Strauss e. Manifestari respiratorii superioare: sinuzita, otita medie, ulceratii ale mucoasei nazale . Oculare 2% Iritis, uveitis, and conjunctivitis are the most common ocular manifestations of ANCA. Nervoase 30-70% Mononeuritis multiplex, polineuropatii SNC- convulsii.

Complicatia cea mai severa (mortalitate!!) in ANCA vasculite.

Expl paraclinice
Hemograma anemie IRC sau HDS. Eosinofilie> 13% sugestiva pt maladia Churg-Strauss . / N creatininei si ureei serice. Ex. Urina+ sediment: Proteinurie < 2-3 g/ 24 h. Hematurie microscopica+ cilindri hematici. VSH, PCR ANA- negativi ANCA cu subtipare ELISA: ANCAp Crioglobuline profil hepatic Electroforeza proteine serice si urinare Boala lanturilor usoare / mielom multiplu

Explorari paraclinice

Echografie abdominala - pt excluderea nefropatiei obstructive. Pt stabilirea oportunitatii PBR (punctiebiopsie renala)

Biopsia renal

MO

Formare de semilune Leziuni caracteristice bolii renale pre-existente

IF

Depozite granulare de Ig (Complement)

precizeaz localizarea depozitelor

ME

subepitelial GNDAc subendotelial LED mezangiu - NIgA

HISTOPATOLOGIE (IF)

Depozite granulare de IgG de-a lungul capilarelor

Diagnostic

Nefropatie preexistent + GNSA + Biopsie renal cu depozite granulare (IF)

Tratament

Inducie, n funcie de substrat

Corticoterapie

Metilprednisolon 7-15mg/kg zi, 3 zile Prednison 60mg/zi, 7 zile, apoi scdere 3 mg/kg zi, 8-12 sptmni

Ciclofosfamid

Schimburi plasmatice (?)

Meninere, n funcie de substrat

Prednisolon 40mg/zi, scdere lent Azatioprin 1-2mg/Kgc/zi