Sunteți pe pagina 1din 50

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

CAROL DAVILA BUCURETI


CLINICA NEFROLOGIE I DIALIZ

INFECIILE TRACTULUI
RENOURINAR

ITU= ptrunderea i multiplicarea bacteriilor n


tractul urinar, manifestate prin bacteriurie.
FRECVENA
- prima copilrie - > 55 ani - ITU mai frecvente la
femei
- 30% dintre femei cel puin un episod de ITU n
cursul vieii

CLASIFICARE INFECII URINARE


NECOMPLICATE -> aparat urinar integru, cu
funcie renal normal
-> frecvente la femei 18-40 de
ani, inciden crescut decada a doua i a treia de
via
COMPLICATE
-> aparat urinar cu anomalii
anatomice, funcionale obstructive (reflux vezicoureteral, nefropatii de reflux, calculi)

COMPLICATE -> la pacieni cu deficiene n


aprarea gazdei: DZ, IR, sarcin, transplant,
imunosupresie
-> apar frecvent la extremele de
vrst - nou-nscui/copii cu anomalii anat. ale
tractului urinar
- vrstnici > 60 ani, frecv. brbai cu
patologie obstructiv prostatic

GERMENI IMPLICAI N ITU


ENTEROBACTERIACEE: Gram (-)
-E. Coli - 90% din ITU n ambulator, 50% ITU la
spitalizai
-Klebsiella pneumonia - ITU intraspitaliceti; 5% din
flora saprofit tub digestiv
-Proteus - asociere frecvent cu litiaz coraliform; ITU
complicate
-Pseudomonas aeruginosa - 50% din ITU
intraspitaliceti, ITU imunodeprimai
-Enterobacter, Serratia, Citrobacter - ITU la
spitalizai, imunodeprimai

GERMENI IMPLICAI N ITU


STAFILOCOCI : Gram (+)
- Staf. Epidermidis- ITU oportuniste post manevre instrumentale
- Staf. Saprophyticus - ITU necomplicate la femei adulte
UREAPLASMA UREALYTICUM:
- 5-10% din uretritele negonococice
- transmitere pe cale sexual
CHLAMIDIA TRACHOMATIS:
- infecii urogenitale la femei/transmitere pe cale sexual
- > 50% din uretritele negonococice la brbai
B. KOCH
FUNGI: Candida, Cryptoccocus, Coccidioides
- imunodeprimai, DZ, cateter urinar, cortizon doze mari, postantibioterapie
VIRUSURI -adeno 21 si 11-1/4 din cistitele hemoragice la copii
-polyomavirusul - ITU la TR

CLASIFICARE
ITU:
- MONOMICROBIENE
- POLIMICROBIENE:
-cateterizare urinar de lung durat
-fistule tractul urinar i tubul digestiv sau
tract genital
-tumori, calculi

CALEA DE INVAZIE BACTERIAN


ASCENDENT: 95%
- E. Coli
- Staf. Saprophyticus
- alte enterobacteriacee
HEMATOGEN: 5% - iniial parenchimul renal
colonizat cu germeni
- Staf. Auriu
- Pseudomonas aeruginosa
- Salmonella
- Fungi

FACTORI CARE IN DE GAZD I


FAVORIZEAZ INFECIA
-Obstrucia tractului urinar cu staz urinar secundar
-Refluxul vezicoureteral i intrarenal
-Sarcina
-Diabetul zaharat
-Manevre la nivelul tractului urinar
-Activitatea sexual
-Constipaia
-Reducerea ingestiei de lichide
-Miciuni rare
-Prostatita cronic
-Homosexualitatea

FACTORI DE APRARE AI
TRACTULUI URINAR
Fluxul urinar realizeaz un efect de splare a tractului urinar
Flora periuretral saprofit ce se opune dezvoltrii bacteriilor
patogene
pH-ul vaginal acid
Secreia prostatic cu aciune bactericid
pH-ul urinar acid (imunoglobuline IgA, IgG, lizozim, concentraie
crescut de uree, acizi organici)
Proteina Tamm-Horsfall
Celulele epiteliale, polinucleare
Valvele vezicoureterale
Mecanisme imune umorale i celulare

FACTORI DE VIRULEN BACTERIAN


CARE INFLUENEAZ INFECIA
ADERAREA bacterian = sisteme de adeziune
(pili/fimbrii) => legtur ireversibil ntre adezinele
bacteriene i receptorii celulelor epiteliale.
E. Coli antigenele O (somatic) i K (flagelar) =>
virulen, uropatogenitate pt. tulpin
- tulpinile cu pili ,,P prezint cele mai
importante caractere de adeziune i virulen =>
PNA

ALTE componente uropatogene ale tulpinilor


bacteriene:
- hemolizine induc formarea de pori n
membranele celulare, favorizeaz inflamaia =>
efect citolitic pe celula renala => hemoliz =>
eliberare Fe
- aerobactina proteina ce permite captarea Fe
din mediu i confer rezisten la aciunea
bactericid a plasmei

Proteus mirabilis - fimbrii manozo-rezistente:


secret ureaz, hemolizin => efect toxic asupra
celulelor TCP i proteaza care distruge IgA
Klebsiella pneumonia - fimbrii manozo-sensibile,
secret aerobactina rezistent la serul uman
Streptococcus faecalis - ader la uroteliu; trece n
snge => endocardita
Staphylococcus saprophyticus - ader la uroteliu
prin intermediul unui rezidiu lactozaminic

DIAGNOSTICUL POZITIV
ANAMNEZA
EXAMEN URIN
DIAGNOSTIC RADIOLOGIC I UROLOGIC

ANAMNEZA
Primul episod de ITU
- femei
- copii => RVU, malformaii
- brbai - < 20 ani - malformaii
- 20-50 ani - prostatit, litiaz
- > 50 ani - adenom prostat, stricturi, neoplazie
Antecedente: ITU joase/nalte, litiaz, DZ, manevre instrumentale, boli
neurologice, afeciuni genitale
Recurena -recdere
-reinfecie

CLINICA
Polakidisurie, dureri hipogastrice, urini tulburi =
cistit, prostatit
Dureri lombare, Giordano pozitiv + febr = ITU
nalt
Stare generala alterata, semne de sepsis = ITU
nalt, ITU complicat
Dureri hipogastrice i lombare n timpul sau dup
miciune = RVU

SUMARUL DE URINA
Infecia urinar definit, dupa ECBU (ex.
citobacteriologic urinar) prin asocierea unei leucociturii
> 104/mL (sau 10/mm3) cu bacteriurie > 105 UFC/mL
Leucocituria este totdeauna prezent n ITU
Leucocituria prezent n absena germenilor n
urmtoarele situaii:
- cu infectie: germeni particulari (TBC, Chlamydia,
Mycoplasma) prostatita acut, infecii decapitate prin
antibioterapie prealabil
- fr infecie: contaminare urinar prin secreie
vaginal, NIC, tumori uroteliale, inflamaii vezicale

Bacteriurie > 105 germeni/mL+Leucociturie=ITU


B+piurie+polakidisurie+/-hematurie=cistit
B+piurie+polakidisurie+/-hematurie
+Giordano=pielocistit
Idem+cilindri leucocitari+stare toxic=PNA

Bacteriurie < 105 => contaminarea urinii


Bacteriurie < 105 se interpreteaz ca ITU n
condiiile -asocierii bacteriuriei joase cu piurie i
simptome clinice sugestive
-bacteriurie > 103 UFC/mL la un brbat
simptomatic
-identificarea Staphilococcus
Saprophiticus

EXPLORRI IMAGISTICE I
BIOUMORALE
Ecografia: de rutin, permis la gravide, depisteaz
malformaii, calculi, HIN
UIV+CUGM: anomalii morfologice/funcionale,
volum rezidual postmicional, grd. RVU
Ex. prostat / ex. genital: adenom de prostat,
prostatit, dg. diferenial cu afec. ce ntrein ITU
Scintigrafie: detectarea precoce a cicatricilor
postRVU la copil
Snge: leucocitoz, neutrofilie, VSH crescut;
normal n ITU joase

ITU JOASE
- BACTERIURIA ASIMPTOMATIC
- CISTITA
- URETRITA
- PROSTATITA ACUT I CRONIC

ITU NALTE
-PIELONEFRITA ACUT
-PIELONEFRITA CRONIC
-ABCESE NEFRETICE I
PERINEFRETICE

CISTITA ACUT
Clinic:
-polachiurie, disurie, dureri suprapubiene, tenesme
vezicale
-febr i manevra Giordano absente
Urinar - leucociturie, hematuria (50%)
- bacteriurie semnificativ (peste 105 UFC/mL
sau 10 2(103) UFC/mL + piurie + simptome specifice)
Sangvin:
-leucocite, VSH normal

Diagnostic diferenial: vaginite, uretrite/cervicite


transmise sexual, prostatite, sindromul uretral, PNA
Recurente - recdere (acelai germene - pacieni cu
prostatit, afeciuni genitale, menopauz, act sexual)
- reinfecie (cu germene diferit)

TRATAMENTUL
Profilactic:
tratarea afeciunilor ginecologice, igiena corporal i
vestimentar, hidratare suficient, combaterea contipaiei,
cateterizare vezical numai cnd este absolut necesar;
la femeile predispuse la recurene de cistit - creme
antiseptice locale n aria periuretral inaintea actului sexual,
profilaxie antimicrobian, postmenopauza (estrogeni
intravaginal), screeningul gravidelor.

Tratament etiologic:
Scheme de administrare
doza unic - riscul apariiei recurenelor:
-cotrimoxazol 480 mg 4 cp
-norfloxacin 800 mg
-ciprofloxacin 500 mg
schema de 3-5 zile - cea mai frecvent utilizat la femei tinere,
etiologie previzibil, terapie empiric n ambulatoriu
schema de 7 zile - pacieni cu DZ, sarcin, frecvente obstrucii de
TU, cateterizai urinar, bacteriurie fr piurie

Antibioterapia n cistita acut


Biseptol 2cp/12 ore
Norfloxacin 400 mg/12 ore
Nitrofurantoin 100mg /6h
Ciprofloxacin 250 mg/12 ore
Amoxicilina+acid clavulanic 625mg/12h
Ofloxacina 200 mg la 12 ore
Lomefloxacin 400 mg/zi
Enoxacin 400 mg/12 ore
La gravide:
-Amoxicilina 250 mg la 8 ore, Nitrofurantoin 100 mg/6
ore, Cefpodoxim 200 mg la 12 ore

CISTITA ACUT - EVOLUIE


DISPARIIA SIMPTOMELOR: 80%
PERSISTENA
SIMPTOMELOR
SAU
RECIDIVE: 20% => investigaii suplimentare
paraclinice: eco, UIV =>
aparat
urinar
anormal
morfologic/funcional=>ITU complicat
aparat
urinar
normal
morfofuncional=>profilaxie: antibiotice doz seara
la culcare sau de 2-3 ori/sptmn

PIELOCISTITA ACUT

Termen contestat/similar cu ITU joase


Reprezint infecia VU, uretere, bazinet
Nu intereseaz parenchimul renal
Clinic identic cu cistita + dureri lombare i
Giordano pozitiv
Paraclinic, evolutiv i abord therapeutic - identic cu
cistita

PIELONEFRITA ACUT
Inflamaie microbian a bazinetului asociat cu invadarea interstiiului
renal
Debut brutal cu sindrom infecios (febr, frisoane, transpiraii, cefalee,
grea, vrsturi, stare general alterat), dureri lombare, sindrom
cistitic, oc toxicoseptic, IRA prerenal
Ex. ob. Giordano + uni/bilateral, semne de sepsis
Laborator:

-leucocitoz/ neutrofilie,VSH cresc., PCR valori crescute, uree i creat.


cresc n PNA severe
-bacteriurie + piurie + cilindrii leucocitari + proteinuria < 1g/24h, dens.
normal sau crescut

Sumar normal n PNA complet obstructiv


Uroculturi (+)
20% hemoculturi (+)
IMAGISTICA
RRS, ECO, UIV, Scintigrafie, Tomografie, RMN
ANATOMO-PATOLOGIC
Nefrita interstiial acut: infiltrat interstiial cu PMN,
edem interstiial

COMPLICAII: flegmon perinefretic, pionefroz,


necroz papilar (DZ), oc toxico-septic, IRA

Dg. DIFERENIAL: pielocistit acut, PNC


acutizat, apendicit acut, sarcin ectopic rupt,
chist ovarian rupt, BIP, endometrioz, diverticulite

TRATAMENT
Se poate face n ambulator sau n spital
internare -adm trat. Parenteral (intoleran
digestiv)
-PNA complicat cu evoluie
imprevizibil
-lips complian la antibioterapie

Tratamentul etiologic - antibiotice (dup recoltarea


uroculturii,+/- hemocultur
- iniial empiric, apoi dup
antibiogram
n formele uoare i moderate, stare bun
=> terapie oral n ambulator ,10-14zile:
-Biseptol 2cp/12h
-Norfloxacin 400mg/12h
-Ciprofloxacin 500mg/12h -Ofloxacin 200mg/12h
-Lomefloxacin 400mg/zi -Enoxacin 400mg/12h
-Augmentin 1000mg/12h -Cefpodoxim 200mg/12h

n formele severe => terapie parenteral n spital/se


prefer biterapie: asociere betalactamine+chinolone
sau aminopeniciline+aminoglicozide
-Biseptol 1g/12h
-Gentamicina1mg/kg/8h
-Ceftriaxona1g/12h
+Ampicilina1g/6h
-Ciprofloxacin 400mg/12h -Netilmicina2mg/kgc
-Ofloxacin 400mg/12h
-Amik 7,5mg/kg/12
-Imipenem 250-500mg/8h

Dup febr tratament oral timp de 14 zile n ITU


necomplicate i 2-6 sptmni n cele complicate
Biseptol, Fluorochinolone sau n funcie de
antibiograma
Urocultura de control la 7, 14, 30 zile i apoi
lunar, timp de 6 luni
Uroculturi negative => vindecare
Uroculturi positive => factori favorizani

PNA - EVOLUIE
EVOLUIE bun => control sumar i urocultur la
ncheierea terapiei i la o lun
EVOLUIE cu persistena simpt. dup 72 ore
=>internare=>investigaii-ecografie (abces renal/perirenal,
litiaz, obstrucii de tract urinar)
-UIV: dup dispariia semnelor de
sepsis - litiaz, malformaii, RVU
-tomografie: abces renal/perirenal
====ITU complicat

ITU COMPLICATE

Cateterizare urinar
Intervenii urologice
Uropatie obstructiv
RVU
Nefrolitiaz
BPR
Vezic neurologic
Sarcin
TR
Dz

Germeni:
-E.coli
-Proteus
-Providencia
-Serratia
-Klebsiella
-Enterococi
-Stafilococ auriu
-Candida

ITU N SARCIN

PARTICULARITI:
patologia cea mai frecvent n sarcin (3-10%)
risc crescut de PNA (25%)
posibilitatea apariiei complicaiilor obstetricale
riscul de prematuritate la femeia cu sarcin complicat cu
IU
- hipotrofia fetal - frecvent n IU rebele la tratament
- PNA cu stare septic poate fi responsabil de moarte in
utero

Factori favorizani ITU n SARCIN


Factori hormonali: progesteronul i estrogenul
Factori mecanici: uter gravid => compresiune la nivelul
vezicii i ureterelor => RVU
Factori fizico-chimici: urina gravidic concentraie
crescut de acizi aminai i zaharuri, este alcalin =>
favorizeaz dezvoltarea germenilor

Forme clinice ITU n SARCIN


BACTERIURIA ASIMPTOMATIC: determinri
n trimestrul I i II, sporit la femeia diabetic.
Tratamentul previne n prop. 80% PNA gravidic.
CISTITA ACUT: mai frecvent in trimestrul II,
rspunde la tratament; reapariie infecie => control
urocultur lunar + antibiogram
PNA: apare n lunile a 5-a i a 9-a, tablou tipic sau
oligosimptomatic

Tratamentul ITU n SARCIN


ANTIBIOTICE - permise: peniciline, cefalosporine, +/aminoglicozide, +/- nitrofurantoin (nu n ultimul trim
sarcin)
- nepermise: chinolone, cotrimoxazol pot afecta ftul
Bacteriuria asimptomatic izolat - tratament 3 zile
Bacteriuria asimpt. + piurie - tratament 5 zile
Cistita acut - trat. 7-10 zile cu: amoxicilina 250mg/8h;
nitrofurantoin 100mg/6h; cefpodoxim 100mg/12h
PNA -trat. parenteral pn la rezoluia febrei: ceftriaxon 12g/zi; ampicilin 1g/6h +/- genta 1mg/kg/8h;
-apoi trat. oral cu amoxicilina sau cefalosporin
(14zile)

PNC DE REFLUX
22% din dializaii cronic
Nefropatia ascendent = prezent uni/bilateral de
cicatrice focale renale datorate refluxului vezicorenal
primitiv
RVU = regurgitarea urinii din vezic n uretere
2 tipuri de RVU -secundar obstruciei vezicale din motive
anatomice sau suferine neurologice nefropatie
interstiial cr. sec.
-primitiv, consecina unei anomalii
congenitale la nivelul jonciunii ureterovezicale (ad)

EPIDEMIOLOGIE
La copil -1-2% copii de vrst colar au RVR
-20-50% din acetia au cicatrici
-10-20% din cazuri dezvolt IRC
La adult -10% din femeile cu IU au RVR
-nefropatia ascendent este cauz de IRC
la 5-15% din adulii cu IRC

CLINICA
5 GRADE de reflux
1.reflux ureteral
2.reflux uretero-pielo-caliceal fr dilat. bazinet
3.reflux uretero-pielo-caliceal cu dilataie moderat a
ureterului i pielonului; calice normale sau discret
aplatizate
4.reflux uretero-pielo-caliceal cu ureter tortuos dilatat,
pielon dilatat, calice aplatizate, papile vizibile
5.reflux uretero-pielo-caliceal cu ureter tortuos dilatat,
pielon dilatat, calice dilatate, papilele nu se
vizualizeaz

SEMNE CLINICE
La nou-nscut
neonatal

-hidronefroz fetal sau


-IRC la 20-30% dintre

cazuri
La copil -IU: febr, stare general influenat,
ntarziere n dezvoltare, enurezis, dureri
abdominale
La adult -IU, proteinuria - secundar
glomerulosclerozei, HTA, IRC

PATOGENIA NEFROPATIEI
ASCENDENTE
Insulta hemodinamic
Infecie bacterian
Leziuni microvasculare cu pierdere de vase i
ischemie secundar
Rspuns imun la substane iritante din urin proteina Tamm-Horsfall i la antigenele bacteriene
cu iniierea fibrogenezei

Progresia nefropatiei ascendente depinde


de:
- ntinderea cicatricelor renale
- existena proteinuriei
Pierderea de nefroni hipertrofia i
hiperfiltrarea nefronilor restani => progresia
sclerozei focale i segmentale la nivelul
glomerulilor restani - GSFS

TRATAMENT
La copil - profilaxia i terapia precoce a infeciei,
eventual terapie chirurgical n funcie de gradul de
reflux
La adult - terapia chirurgical justificat numai n
infecii urinare netratabile medicamentos
Tratamentul preventive => reducerea incidenei
nefropatiei ascendente, trat. precoce al infeciilor,
sfatul genetic.

V MULUMESC