Sunteți pe pagina 1din 57

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

CAROL DAVILA BUCURETI


CLINICA NEFROLOGIE I DIALIZ

NOIUNI INTRODUCTIVE
anatomia, fiziologia aparatului renal

I. Anatomia rinichiului
A.Nr. Rinichilor- 2
-pot fuziona prin: extremitatea inferioara (rinichiul in
potcoava), fie prin ambele extremitati(rinichiul inelar); fie
extremitatea inferioara a unuia cu extremitatea superioara a
celuilat (rinichiul sigmoidiform).

B. Dimensiuni-

variaza cu varsta si starea


functionala a rinichilor; greutate 115-150 g.

C. Culoare- rosie bruna

D. Consistenta- ferma

E. Forma - bob de fasole

-2 fete: anterioara-convexa, posterioara-plana


-2 margini: laterala-convexa, medial- concava pe
care se gaseste hilul renal
- 2 extremitati superioara si inferioara

.
F. Hilul renal-

2 buze (anterioara, mai mica si


posterioara, mai mare). Este strabatut de elementele pediculului
renal. Hilul conduce intr-o excavatie, situata in profunzimea
rinichiului, numita sinus renal.

G. Situatie-

organe retroperitoneale, de o parte si de alta a


coloanei lombare, in fosele lombo-diafragmatice portiune lombara si
una diafragmatica. Separarea celor doua se face prin insertia lombara
a diafrgamei.

H. Delimitare-

sus -> orizonatale ce trece prin corpul

vertebrei T11
jos-> orizontala ce traverseaza corpul vertebrei L2 sau L3 (RD cu 1-2
cm mai jos decat RS)
medial- > verticala care trece prin varful proceselor transverse ale
vertebrelor
lateral- > verticala care trece la 2 latimi de deget in afara muschilor
masei comune lombare.

I. Loja renala

rinichii se afla in spatiul retroperitoneal.


Fascia renala 2 foite-lama prerenala si lama retrorenala. Intre
foitestrat grasos, fluid numit capsula adipoasa sau grasimea
perirenala. Intre fascia retrorenala si muschii patrat al lombelor si
iliopsoas se gaseste un alt strat adipos- grasimea pararenala Gerota.

J. Raporturile anterioare ale rinichilor


-RD- glanda suprarenala dreapta, portiunea descendenta a duodenului,
flexura colica dreapta, fata viscerala a ficatului;
-RS- glanda suprarenala stanga, fata posterioara si curbura mare a
stomacului, fata renala a splinei, corpul pancreasului, colonul transvers

Capsula renala - memebrana translucida, subtire de


aproximativ 0,2 mm. capsula este aderenta dar se poate
desprinde usor.

Sinusul renal- contine multa grasime, vase,nervi si canale


excretoare ale rinichiului(caliciile si pelvisul renal).

Parenchimul renal

Corticala- culoare bruna, galbuie sau cenusie, cu un aspect


granulat determinat de prezenta unor corpusculi rosiatici,
glomerulii renali. Corticala se insinueaza si intre piramide-pe care
le inconjoara-formand coloanele renale Bertin. Coloanele ajung
pana in sinus unde determina proeminentele interpapilare.

Pars radiata-

este formata
din radiatiile medulare Ludwig sau
piramidele
Ferrain
.
Numarul
radiatiilor este foarte mare, pt.
fiecare piramida renala Malpighi
revin 400-500 radiatii medulare, iar
fiecare radiatie medulara cuprinde
50-100 tubi renali.

Pars convoluta-

are o
culoare mai inchisa, este
situate intre piramidele Ferrain.
In ea se gasesc corpusculii
renali, tubii contorti si vase
sangvin.

Cortex corticis

-zona cea

mai
externa
a
corticalei,
dispusa continuu, neintrerupta
de radiatiile medulare, este
lipsit de glomeruli grosime
aproximativ 1mm.

Medulara renala-

formata din piramide renale inconjurate din toate

partile de corticala.

Piramidele renale

Malpighi- varf papilla renala care proemina in sinusul


renalinsertie unui caliciu mic 10-20 orificii papilare reprezentand capetele
distale ale tubilor colectori Belliniarea cribrosa.
- Sunt 7-14 pentru fiecare rinichi. Pot fi simple sau compuse (se unesc la varf
-area cribrosa- 30-80 orificii) . Pe sectiune frontal apar ca niste triunghiuri, cu
striatii longitudinale date de vasele sangvine si tubii colectori care le strabat.

Sistematizarea
rinichiuluirinichiul poate fi
divizat in lobi, iar
lobii in lobuli.
Lobulatia
prezenta in cursul
embriogenezei
persista la fat, dar
se atenueaza
dupa 4 ani.

Lobul renal este


format dintr-o
piramida renala
Malpighi
impreuna cu
toate piramidele
Ferrein
dependente de ea
si corticala
adiacenta.

Lobulul renalreprezinta
unitatea de
structura formata
dintr-un grup de
nefroni care
dreneaza in
acelasi tub
colector. Lobulul
apartine numai
corticalei si este
format dintr-o
piramida Ferrein
si din portiunea
convolute
inconjuratoare,
care cuprinde
nefronii tributari
canalului colector
respectiv.

Nefronul-unitatea morfologica si functionala a


rinichiului;
aproximativ 2,5 milioane de nefroni;
2 portiuni: corpusculul renal si tubul renal
Corpusculul renal- situati in corticala-unii
superficial, altii juxtamedular;
Sunt formatiuni sferoidale de aproximativ 200
microni;
Sunt formati din glomeruli si capsula glomerulilor.
Glomerulul- este un ghem de anse capilare arteriale
incolacite, interpuse intre doua arteriole- aferenta
(ramificatie finala a arterei renale)-patrunde in
corpuscul, se divide in 3-6 ramuri, care dau nastere
unui numar de 50 canale preferentiale separate
printr-un tesut intercapilar , denumit mezangiu.
Arteriola aferenta inainte de a patrunde in glomerul,
prezinta pernita polara . Aici celulele musculare
netede ale tunicii medii sunt inlocuite de celule
epiteloide sau mieloepiteloide care formeaza un
manson in jurul arteriolei- regland fluxul sangvin prin
glomerul. Aceste canale urmeaza un traseu sinuos si
se varsa intr-una din radacinile arteriolei eferente.

Glomerulul este continut intr-o capsula epiteliala cu


pereti dublii- capsula Bowman
Foita interna (viscerala) este subtire, imbraca ansele
capilarelor glomerulare, printr-un epiteliul visceral
(podocite)

Peretele capilar este constituit din endoteliu


fenestrat, membrana bazala si podocite. Aceasta foita
impreuna
cu
peretele
capilarului
formeaza
membrana filtranta glomerulara.
In M.O- MBG delimiteaza aparent lumenul capilarelor;
In ME are aspect trilaminar- o zona central mai densa
(lamina densa) si doua zone periferice mai putin
dense (lamina rara interna-polizaharide neutre- catre
endoteliu si lamina rara externa- bogata
in
mucopolizaharide acide- catre podocite. Dpdv fizicochimic MBG este un gel hiperhidratat care impiedica
trecerea celulelor sangvine. Un rol important in
procesul de formare si reinnoire a MBG il detin
celulele mezangiale, endoteliale si podocitare.
Permeabilitatea ei scade odata cu cresterea greutatii
moleculare
a substantelor. MBG este incarcata
negative datorita situsurilor anionice la nivelul celor 3
componente formate din glucozoaminoglicani bogati

Foita externa (parietala) este mai groasa si se


continua la polul urinar cu tubul renal. Cele doua
foite se continua una cu cealalta la nivelul unde
vasul aferent si cel eferent se pun in contact cu
glomerulul (polul vascular). Intre cel doua foite se
delimiteaza un spatiu ingust spatiul lui Bowman-in
care este primit filtratul glomerular. Acest spatiu se
continua la nivelul polului urinar cu lumenul tubului
renal.

Tubul renal- incepe la polul


urinar al corpusculului.
Incepe in portiunea convoluta a
corticalei si patrunde in radiatia
medulara invecinata. Coboara
apoi prin piramida renala, spre
papila formand o bucla, numita
ansa lui Henle, care are un brat
mai subtire descendent si unul
mai gros ascendant. Tubul se
intoarce
catre
corpusculul
corespunzator, in vecinatatea
caruia descrie iar niste cotituri,
si se deschide intr-un tub
colector prin intermediul unei
portiuni de legatura.
Portiunile tubilor situate in
corticala sunt incolacite si se
numesc tubi renali contorti si
cele din medulara si din
radiatiile medulare sunt drepte
si se numesc tubi renali drepti.
Pe
baza
unei
deosebiri

Segmentul proximal - este format din tubul


contort de ordin I si tubul drept (15 mm), este gros
si are un lumen larg; prezinta un epiteliu cubic
simplu cu marginea in perie si cu limite intercelulare
abia vizibile. Marginea in perie
constituie
caracteristica esentiala a celuleor tubului proximal
si reprezinta substratul morfologic al unei intense
activitati rezorbtive(80-85 % din apei din urina
primara, este aici resorbita, precum si glucoza si
natriul).
Segmentul intermediar - este reprezentat de
portiunea subtire a ansei lui Henle. Functional
participa la la procesele de concentratie si dilutie a
urinei.
Segmentul distal - format dintr-o portiune dreapta
(partea larga, ascendenta a ansei lui Henle) situate
in medulara si tubul contort de ordin II situate in
corticala in imediata apropriere a tubului contort de
ordin I.
Tubii colectori - sunt situati in medulara, au rol de
colectare si excretie a urinei.
Piese intermediare - 1 mm lungime, 30 microni
diametrul; incep in corticala unde pot primii cativa
tubi distali, apoi trec in medulara.
Tubi colectori drepti- formeaza cea mai mare parte a
medularei. Au 10 mm lungime, 60 microni diametrul
Ductele papilare Bellini- situate in portiunea pailara,
juxtasinusala a piramidelor renale; se deschid prin
orificii papilare ale ariei cribroase. Au 10-12 mm
lungime si 80-100 microni diametru. Din 4000-6000
de canale colectoare de la baza unei piramide se
formeaza 15-20 ducte papilare la varful ei. Intreg
sitemul tubilor colectori are un epiteliu simplu
prismatic .

Complexul juxtaglomerular - situat la polul vascular al


corpusculului renal; serveste la autoregalrea activitatii rinichiului
si a unor procese extrarenale. Are o bogata inervatie.
Este constituit din: macula densa (o grupare de celule epiteliale
prismatice, inalte, situate in peretele tubului contort de ordin 2, la
locul de contact intre el si corpusculul sau corespunzator) si celule
mezangiale extraglomerulare. Este o zona chemosenzitiva care
inregistreaza concentratiile ionilor de sodium din urina tubulara si
determina eliberarea, dupa necesitati, a reninei, de catre celulele
pernitei polare. Pe langa renina produce si angiotensinaza A.

Vascularizatia - de la arterele renale, ramuri ale aortei abdominale.


Artera renala dreapta mai lunga ca cea stanga. In vecinatatea hilului se
impart in 5 ramuri terminale - patru ramuri sunt situate inaintea pelvisului
renal si una retropielic. Cele 5 ramuri segmentare dau nastere in sinusul
renal la arterele interlobare. Ajunse la baza piramidelor, se inflecteaza in
unghi drept formand arterele arcuate. Acestea se ramifica in arterele
interlobulare. Din ele se desprind arteriolele aferente , care se
capilarizeaza pt. a forma glomerulul renal, care se continua cu arteriola
eferenta, care se rezolva intr-un plex capilar bogat in jurul tubilor renali.
Arteriolele eferente ale glomerulilor juxtamedulari destinate medularei
coboara rectiliniu formand arteriolele drepte false. Medulara mai dispune si
de vase propri- arteriole drepte adevarate.Acestea provin din artera
arcuata.
Debitul sangvin renal variaza intre 1000-1300 l/min in ambii rinichi (25%
din debitul cardiac).
Venele au o dispozitie asemanatoare cu cea a arterelor. Venele renale ies
prin hil si se varsa in VCI. Vena renala dreapta este mai scurta decat cea
stanga.

Inervatia rinichiului - provin din ganglionii celiaci, mesenteric superior,


aorticorenal. Se gasesc si fibre vagale.
Pediculul renal - plan anterior-vena renala; mijlociu- artera renala; plan
posterior-pelvisul renal. Acestora li se mai adauga vase limfatice si plexul
nervos renal.
Caliciile mici - tuburi musculo-membranoase, care se insera cu una dintre
extremitati pe papilele renale, iar cu cealalta se unessc cu alte calicii mici si
formeaza caliciile mari. Numarul lor este egal cu cel al papilelor renale(6-12).
Caliciile mari - sunt 2 sau 3 palnii musculo-membranoase situate in sinusul
renal, care rezulta din unirea caliciile mici. Se unesc la randul lor si formeaza
pelvisul renal.
Pelvisul renal - are forma de palnie. Prin baza palnia primeste caliciile
mari si prin varf se continua cu ureteral.
Cand curgerea normal a urinii este impiedicata(obstacol), pelvisul renal se
destinde mult formand o punga plina cu lichid (hidronefroza).
Cand
inglobeaza si ureteral se numeste ureterohidronefroza.
Ureterul - aproximativ 25-30 cm lungime, diametrul 5-10 mm. Portiune
abdominala cu 2 segmete segmentul lombar(de la bazinet pana la aripioara
sacrului), segmentul iliac(de la aripioara sacrului pana la linia terminala).
Portiunea pelviana- cu 2 segmente- unul parietal care este fix si unul visceral
deplasabil dupa starea de repletie a organelor invecinate.
Vezica - forma piramidala; 3 portiuni-varful, fundul si corpul. Capacitatea de
250 ml, dar omul,poate rezista nevoii de mictiune si pana la 700ml.

Anatomie ecografica

Aspect general - pe sectiuni sagitale si frontale au aspect ovalar, cu


parenchimul hipoecogen la periferie si sinusul ecogen situat central. Conturul
rinichilor este neted si regulat.

Dimensiuni - la adult sunt identice cu cele anatomice. Diferenta de lungime


dintre cei 2 rinichi poate fi de maximum 2 cm.

Ecostructura - parenchimul este hipoecogen prin comparatie cu sinusul


renal, grasimea perirenala, ficat si splina. Grosimea parenchimului renal
(indice parenchimatos) este de minimum 15 mm. Se masoara la nivelul
portiunii mijlocii a rinichiului si nu la nivelul polilor.

Corticala - grosimea ei este uniforma, fiind mai mare la cei 2 poli. Coloanele
Bertin sunt dsipuse intre piramide si au structura identica cu cea a cortexului.
Piramidele renale care alcatuiesc medulara apar sub forma de arii
triunghiulare, ovalare sau rotunde, aproape transonice, bine delimitate situate
la zona de contact dintre parenchim si sinus. Vf. piramidelor este orientat
spre sinusul renal unde corespunde caliciilor minore. La jonctiunea dintre
piramide si cortex apar ecouri punctiforme sau lineare care reprezinta arterele
arcuate si marchiaza limita dintre corticala si medulara.

Sinusul renal - are ecogenitate mare datorita tesutului


adipos. Forma este ovoida, iar delimitarea fata de parenchim
neta, regulata sau amprentata de coloanele Bertin. Capsula
renala apare sub forma unei linii ecogene care margineste la
exterior rinichiul.

Aparatul pielocaliceal - nu poate fi evidentiat ecografic in


mod normal. Componentele lui devin aparente doar in conditii
de crestere marcata a diurezei sau in caz de obstructie.
Caliciile minore - apar ca zone transonice lineare sau
semilunare la varful piramidelor. Caliciile majore - apar ca zone
transonice liniare care divizeaza sinusul si conflueaza in
centrul acestuia. Uneori sunt greu de deosebit de vasele
intrasinusale. Bazinetul apare ca o mica punga lichidiana bine
delimitata in centrul sinusului, in continuare cu caliciile majore.

Ureterul - nu poate fi vizualizat ecografic in mod normal.


Poate deveni aparent in aceleasi conditii ca si restul aparatului
pielocaliceal.

Vezica urinara (sectiune transversal suprapubiana) - are


forma trapezoidala, cu unghiurile rotunjite. Continutul este
transonic, perfect omogen. Peretele vezical este omogen cu o
grosime de 4 mm la nivelul placii bazale si de 3 mm in rest. Se
pot obsrva 3 straturi - intern omogen corespunzand mucoasei si
interfatei cu urina; mijlociu hipoecogen - corespunzand
muscularei si extern- ecogen corespunzand seroasei. Ecografic
vezica are un perete anterior (partea de sus a ecranului), unul
posterior (partea de jos a ecranului) si doi pereti laterali.

III. FIZIOLOGIA RINICHIULUI


Rinichiul indeplineste urmatoarele roluri in organism:
-functia de excretie a organismului de substante nefolositoare
endogene si exogene cum ar fi- substante azotate rezultate din
metabolismul intermediare (uree, acid uric, creatinina) si
substante neazotate (pigmenti biliari, resturi lipidice, resturi
glucidice, fosfati, bicarbonat) etc;
-rol in mentinerea echilibrului acido-bazic. Prin rinichi se elimina
cetoacizii si amoniacul pentru a contracara devierea echilibrului
acido-bazic.
-rol in mentinerea echilibrului osmotic. In functie de eliminarea
apei si electrolitilor prin rinichi, acest echilibru se mentine
constant.
-functie endocrina- secreta produsi cu proprietati de hormonirenina, prostaglandine,kinine, eritropoetina etc.

Mecanismul de formare a urinei


Filtrarea glomerulara - procesul de ultrafiltrare, intregit de un
al doilea proces fizic-difuziunea.
Formarea urinei primitive necesita interventia unor forte:
presiunea hidrostatica, coloid osmotica si intracapsulara.
Difuziunea are un rol important
in filtrarea glomerulara,
depinzand exlusiv de gradientul de concentratie a moleculelor
aflate de o parte si de alta a membranei filtrante.
In mod normal, la nivelul celor doi rinichi rezulta prin procesul de
ultrafiltrare aproximativ 125-130 ml urina primara in fiecare
minut, aproximativ 170-180l filtrat glomerular/zi din cei peste
1000-1500l sange care trec zilnic prin cei doi rinichi. Toate
substantele aflate in mod normal in apa plasmatica apar in
aceleasi concentratii in urina primara, cu exceptia proteinelor.
Clearenceul reprezinta capacitatea rinichiului de a epura plasma
de diverse substante ce ajung in filtratul glomerular.

Filtrarea glomerulara poate fi influentata de :


-constrictia AA scade filtratul. Dilatarea AA creste presiunea intaglomerulara
crescand cantitatea de filtrat glomerular .
-constrictia AE
creste
rezistenta la curgerea sangelui
si presiunea
intraglomerulara marind volumul filtratului glomerular.
- stimularea moderata a fibrelor nervoase simpatice produce o constrictie
proportionata atat a AA cat si AE, fara modificari ale filtrarii glomerulare.
Excitarea mai mare a acestor fibre duce la o constrictie a AA mai mare decat a
AE, scazand filtratul glomerular.
-variatiile in plus sau in minus ale PA sistemice, chiar in limitele de actiune ale
autoreglarii, se insoteste de modificari pasagere ale
volumului de filtrat
glomerular. Crestere peste 200 mmHg duce la o crestere a volumului filtratului,
iar scaderea la valori de 35-40 mmHg se insotesc de blocarea procesului de
filtrare.
-Cresterea sau scaderea concentratiei
proteinelor plasmatice determina
modificari ale volumului filtratului glomerular, prin modificarea presiunii
coloidosmotice. Pco ridicata scade filtratul iar reducerea Pco creste filtratul (bem
apa scade Pco, creste volumul filtratului glomerular).
-starea membranei filtrante, cresterea permeabilitatii membrane filtrante (effort
fizic, sarcina), este urmata de trecerea in urina aunor protein cu greutate
moleculara peste 70000 daltoni.

capillary hydrostatic pressure (P) - 50 mmHg


capillary colloid osmotic pressure ()- 25
mmHg
In the glomerulus (Bowman's capsule)
hydrostatic pressure (P) - 17 mmHg
colloid osmotic pressure () - 0 mmHg
P = 50 - 17 = 33 mmHg (profiltration)
= 25 - 0 = 25 mmHg (antifiltration)

Rolul tubului proximal-reabsortia celei mai mari parti din apa si substante
solvate filtrate la nivel glomerular -glucoza total, apa 85%, Na, cationii, in
general acizii aminati(98%), Cl(99%), HCO3(80%), fosfat(95%), K(100%),
urea(40-60%) .
Prin endocitoza are loc reabsortia cantitatilor reduse de proteine care au
traversat membrana glomerulara.
Favorizeaza eliminarea de produsi finali de catabolism -fie prin limitarea
reabsortiei lor tubulare (uree, ac uric), fie prin procesul de secretie (acid uric,
acizi si baze organice endogene).
Incepe procesul de acidifiere a urinei, sinteza si secretia de amoniac,
participa astfel la excretia produsilor acizi de metabolism.
Secretia unor medicamente introduse in organism
Sinteza principalului metabolit activ al vit. D 1,25 dihidroxicalciferolul din 25
hidroxicalciferol de origine hepatica.
Lichidul tubular (apa si elementele solvate) odata trecut din lumen in
interstitiul peritubular, trebuie sa intre in capilarul peritubular traversand
endoteliul acestuia. Aceasta se realizeaza prin factori fizici- diferenta de
presiune hidrostatica, coloidosmotica si datorita particularitatilor
de
permeabilitate pentru
proteine ale capilarelor peritubulare. Variatii ale
acestor factori vor putea sa modifice si reabsortia tubulara proximala.
Cresterea presiunii hidrostatice si scaderea Pco, care apar in conditiile
expansiunii acute
a volumului extracellular, determina o scadere a
reabsortiei solvitilor si o diminuare a reabsortiei transcelulare a apei. (backleak)

Rolul tubului distal


In prima parte a sa are loc reabsortia activa a sodiului si calciului.
Urmatoarele portiuni au celule cu proprietati functionale diferite.
Celulele principale se caracterizeaza prin procese de reabsortie a Na si
secretie a K ce depind de activitatea Na-K ATP-azei care functioneaza la
nivelul polului bazal al celulei. Alte celule intercalare secreta H sau
HCO3. Hormonul antidiuretic (ADH) aici creste permeabilitatea pentru
apa, iar aldosteronul creste activitatea pompelor de Na si K si a secretiei
de H, iar la polul luminal creste permeabilitatea pentru Na si K.
Rolul tubului colector
In portiune corticala aceleasi procese ca pentru segmentele terminale
ale tubului distal.
In zona medulara externa- secretie activa a ionilor de H. Aici se
formeaza NH4 si fosfat acid, in schimb se diminueaza schimburile active
de Na si K pentru a face loc schimburilor pasive in sens invers. Aici
aldosteronul are efect decat asupra secretiei H.
In meduara interna- in prima parte a tubului colector
hormonal
antidiuretic are actiune maximal asupra permeabilitatii pt. apa si mai
putin pt. uree, in timp ce in ultima portiune, permeabilitatea peretelui
tubular pentru uree este controlata de catre hormonal antidiuretic.

Glucoza-----hexokinaza(din mambrana celulara a cel.tubulare)----glucoza-6 fosfat-------glucozo 6 fosftazei-------------glucoza care difuzeaza prin celula tubulara------circulatie
(pana la170-180 mg/dl).

Transportul Ureei- datorita reabsortiei apei, prin gradient osmotic , la nivelul tubului
urinifer, concentratia ureei in lichidul tubular creste, astefel incat se realizeaza un
gradient de concentratie pentru ea intre tub si lichidul interstitial; aceasta obliga ureea
sa difuzeze din interiorul tubului catre interstitiul renal. Aceasta trecere depinde de
cantitatea de apa care trece cat si de permeabilitatea membranei tubulare pentru
substanta respectiva. 40 % este resorbita in tubul proximal; difuziunea are loc si la
nivelul tubului distal.
Datorita dispozitiei particulare a vaselor in medulara renala, care realizeaza un
adevarat dispozitiv de schimburi contracurent, urea difuzata in interstitiul zonelor
profunde nu poate fi preluata in torentul sangvin asa cum s-ar intampla in cortexul
renal. De aceaa concentratia ureei peritubular este mai mare decat in urina. Fenomenul
are consecinte functionale importante: cantitatea de uree pierduta de urina este
redusa; efectul osmotic al ureei din urina tubului colector este contrabalansata de urea
din spatiul interstitial; o parte din ureea intrata in ramul descendent al ansei Henle este
recirculata prin sistemul tub distal-tub collector. S-a constatat ca urina primeste de-a
lungul ansei lui Henle o cantitate de uree echivalenta cu jumatate din valoarea filtrata.
Astfel , o mare parte din urea retrodifuzata din tubul colector este recirculata in tubul
distal, si doar o mica parte este preluata de torentul sangvin al medularei.
Procesul de reciclare medulara este reprezentat prin intrarile in bratul descendent
subtire al ansei H de uree, K, amoniac si Na, care provin din portiunea groasa a bratului
ascendant al ansei H in cazu Na, Cl, NH4, ureei si din canalul colector medular in cazul
K si ureei. Are loc astfel o crestere a concentratiei substantelor respective in interstitial
medularei interne. Acest reciclaj limiteaza, astfel reabsortia de Na, K si uree si/sau
favorizeaza secretia de NH3 si K, permitand mentinerea excretiei unei anumite

Mecanismele de dilutie si concentrare a urinei


Rinichiul produce urina cu o densitate ce poate varia intre 1000-1050.
S-a observant o crestere progresiva a osmolaritatii dinspre zona corticala catre cea
medulara. Osmolaritatea normala a ultrafiltratului glomerular este de 300 mOsm/l si
ea se echilibreaza cu presiunea osmotica a lichidului interstitial de la acest nivel. Cu
cat se avanseaza catre medulara ea creste, ajungand la 1200-1400mOsm/l la nivelul
papilei renale. Se datoreaza transportului activ de Na, Cl, dar si de uree si alti ioni
dar si datorita diferentei de flux sangin intre medulara(2%) si corticala, dar si a
dezvoltarii unui mecansim in contracurent. Cele 2 anse sunt f. aproape una de
cealalta in asa fel incat ele pot sa-si schimbe diferitii constituienti. Ramul
descendent este permeabil pt. apa, asa incat paraseste lumenul, realizandu-se
concentrarea catre varful ansei. Procesul este amplificat de transportul activ de Na,
Cl, din ramul ascendant in interstitiu si de aici in descendent (aceasta fiind
permeabila pt. acesti ioni). Acesti ioni se adauga celor veniti odata cu filtratul
glomerular, de unde in aceeasi masura sunt transportati in afara ramurii ascendente;
acest fenomen este numit de contracurent multiplicator. Fluxul sangvin din vasele
drepte realizeaza, de asemenea, un sistem care functioneaza prin mecanism de
concentrare prin contracurent, contribuind la concentrarea NaCl si ureei la nivelul
medularei. Ele scot doar cantitati mici de NaCl din interstitiu medular mentinandu-se
un puternic gradient osmolar cortico-medular.

La nivelul tubului proximal are loc o reabsortie izoosmotica, el fiind permeabil in


aceeasi masura pt. apa cat si pt. solviti, in ansa H intrand un lichid cu osmolaritatea
identica cu a filtratului glomerular dar cantitativ mult redusa (20% din ultrafiltrat).
In segmentul descendent - osmolaritatea urinei creste rapid datorita: difuziunii
ionilor de Na si Cl din interstitiu intraluminal; sinteza de uree si trecerea prin
difuziune in lichidul tubular; trecerea osmotica de apa din tub in interstitiu datorita
gradientului osmotic transversal. La varful ansei osm. este de 1200-1400 mOsm/l .
In segmentul ascendent -trec activ Na si Cl in interstitiu; este impermeabil pentru
apa., avand consecinta o scadere brutala a osmolaritatii la 100-200mOsm/l. De la
acest nivel osmolaritatea urinei depinde de procesele de reabsortie ce au loc in
segmentul distal si colector.
In cazul in care organismal are nevoie de apa se elibereaza ADH de la nivelul
hipotalamo-hipofizar, care permeabilizeaza tubul distal si colector pentru apa, astefel
se pierd cantitati mari de apa si se echilibreaza osmotic cu interstitiul asa incat in tubul
colector urina ajunge la concentratii de 300 mOSm/l. La nivelul tubului colector ajunge
5% din volumul ultrafiltrat, care travereseaza zone cu osmolaritate din ce in ce mai
crescuta a medularei si apa trece din tub in interstitiu. Astfel urina finala ajunge la
nivelul papilei la o concentratie de 1200 mOsm/l si reprezinta doar 0,5-1% din valoare
ultrafiltratului glomerular. In caz de hiperhidratare ADH nu se mai elibereaza, astfel
urina din tubul distal nu mai pierde apa; se pot reabsorbi mici cantitati de Na si alte
substante, ducand la o scadere mai accentuate a osmolaritatii urinei finale, ajungand
uneori si la 70 mOsm/l.Hiperhidratarea duce si la o crestere a volumuli sangvin ce
duce la o crestere a debitului de filtrare glomerulara, a sangelui prin vasele drepte, a
fluxului tubular, contribuind la eliminarea unei cantitati mai mari de urina cu
concentratie scazuta
Ureea atinge valori ridicate la nivelul medularei, insa printr un mechanism diferit de
recirculare din tubul colector in interstitiu si ramul ascendent al ansei H producandu-se
o concentrare pana la 300 mOsm/l fata de 4,5 mOsm cat exisa in ultrafiltratul

Osmolalitatea urinara este comparata cu cea serica, raportul normal variind


intre 0.2-4.7, cu valori > 3 in cazul deshidratarii nocturne. In afectiunile
caracterizate de capacitate scazuta de concentrare raportul este scazut, dar inca
1.
Osmolalitatea urinara este de 500-850 mosmol/kgH2O. Rinichiul normal poate
concentra urina la 800-1400 mosmol/kg, iar in cazul unui aport excesiv de
lichide, determina o osmolalitate de 40-80 mosmol/kg. In conditii de
deshidratare, osmolalitatea urinara este de 3-4 ori mai mare decat cea
plasmatica.
O valoare a osmolalitatii <150 mOsmol/kg H2O sugereaza o diureza apoasa, ce
se caracterizeaza prin excretia unui volum urinar crescut cu dilutie scazuta, ce
are drept cauza reducerea reabsorbtiei apei la nivelul tubilor colectori. Aceasta
reducere poate fi motivata prin lipsa secretiei de hormon antidiuretic ADH
(diabet insipid central) sau prin incapacitatea rinichiului de a raspunde la
stimularea ADH-ului (diabet insipid nefrogen). Diabetul insipid nefrogen poate fi
de doua tipuri: congenital (defect la nivelul receptorului ADH-ului sau la nivelul
canalelor de apa aquaporine) sau dobandit (intoxicatie culitiu, metoxifluran,
amiloidoza, hipercalcemie, hipokalemie, uropatie obstructiva).
Lipsa secretiei de ADH poate fi de cauzata de: degenerescenta celulara, tumori,
granuloame, interventii chirurgicale, traumatisme, infarct sau infectii hipofizare
sau hipotalamice, sarcina (ca urmare a supresiei secretiei ADH prin productia
excesiva de vasopresina); de asemenea pot fi implicate cauze psihogene sau
iatrogene.

Diureza osmotica, cu nivel al osmolalitatii >400 mOsmol/kg H2O, este o marire a


volumului urinar consecutiva cresterii presiunii osmotice plasmatice, ce survine in
cursul diabetului zaharat, supraincarcarii azotate a sangelui, administrarii de
glucoza, uree sau manitol. Prin proba de diureza osmotica, se poate monitoriza
excretia apei sub influenta diureticelor osmotice .
In SIADH valorile urinare ale sodiului si osmolalitatii sunt mai mari decat cele
plasmatice.
Cresteri

Scaderi

Azotemia prerenala;

Insuficienta renala cronica;

Insuficienta cardiaca congestiva;

Diabet insipid;

Sindrom de secretie inadecvata de hormon

Hipokalemie;

antidiuretic (SIADH);

Hipernatremie;

Boala Addison;

Polidipsie primara;

Deshidratare;

Hipercalcemie;

Amiloidoza:

Ingestie excesiva de apa1.

Hiponatremie.


LEGEND
PT = Proximal Tubule
TAL = Thick Ascending Limb
DT = Distal Tubule
CnT = Connecting tubule
CCT = Cortical Collecting Tubule
(collecting duct)
MCT = Medullary Collecting
Tubule (collecting duct)

VR = Vasa Recta
Note: Numbers represent total
osmolal concentration in
mOsm/kg

Participarea rinichiului la mentinerea echilibrului acido-bazic


Rinichiul excreta acizii formati, recuperand bazele. Din aceasta cauza phul urinei este acid (6,2-6,5).
Mecanisime:
1. Secretia tubulara a ionilor de H
2. Reabsortia aproape totala a bicarbonatului
3. Acidifierea sarurilor fosfatice din sistemul tampon fosfat
disodic-fosfat monosodic
4. Excretia de amoniac
1. Ionul de H este trecut din citoplasma celulei epiteliale in lumenul
tubular. Mecanismul este necunoscut dar se semnaleaza capacitatea
maxima a celulei tubului colector de a expulza H impotriva unui
puternic gradient de concentratie. Astfel secretia acestor ioni continua
in acest sector chiar daca in urina ionii sunt de o mie de ori mai
concentrati decat in lichidul extracelular. Procesul se poate observa
pana cand urina ajunge la un ph de 4,5, care reprezinta limita maxima
a epiteliului tubular de secretie a ionilor de H. 80-85% se elimina la
nivelul tubului proximal. Capacitatea tubului distal de a secreta este
intermediara. Ionul de H este trecut in tub in schimbul ionului de Na.
Secretia este reglata de concentratia bioxidului de carbon din lichidul
extracelular. Transferul de H este secundar transferului de Na. Acesta
din urma creeaza un exces de sarcini negative in tub si pozitive in
celula tubulara. Acest dezechilibru este contracarat fie prin eliminara
de H in tub, fie prin reabsortia de Cl din lumen in celula.

2. In mod normal toata cantitaea de bicarboant filtrata este reabsorbita.


Aceasta reabsortie implica un schimb intre ionii de H secretati si ionii de
sodium din urina. Ionii de H sunt disponibili in celula tubulara intrucat
anhidraza carbonica de la acest nivel converteste CO2 (produs de
catabolism existent in toate celulele) si apa in acid carbonic. Acesta
disociaza in H si HCO3. Ionul de H trece in lumenul tubular, se combina cu
ionul bicarbonat din urina si formeaza acidul carbonic sub influenta
anhidrazei carbonice de la nivelul membrane polului apical al celulelor
tubului contort proximal. Acidul carbonic se descompune in CO2 si H2O.
Apa se pierde in urina iar CO2 reintra in celula tubulara printr-un proces
pasiv de difuziune de-a lungul unui gradient de concentratie. Concomitant
sodiul trece din fluidul tubular in celulele tubulare unde se combina cu
3. La nivelul tubului distal si tubilor colectori, fosfatul disodic si alte substante
anionii bicarbonate prezenti aici spre a forma bicarbonatul de Na, care trece
tampon filtrate glomerular accepta ionii de H, care sunt secretati in mod
spre lichidul peritubular si de aici in plasma.
activ in competitie cu K, si ofera in schimb ionii de sodiu care sunt
reabsorbiti. In urina tubulara fosfatul disodic se disociaza Na2HPO4----Na+NaHPO4. Na se deplaseaza in celula in timp ce H se deplaseaza spre
lichidul tubular unde unindu-se cu fosfatul monosodic formeaza o sare
fosfatica dehidrogenata(NaH2PO4) care este excretata. Fosfatul disodic este
cel mai important sistem tampon urinar datorita cantitatii sale crescute in
lichidul tubular. Cand cantitatea de fosfat disodic a fost utilizata, secretia de
H se produce in continuare si are loc o sadere mai departe a ph-ului urinar,
titrandu-se substante tampon urinare secundare cum ar fi creatinina,
betahidroxibutiratul, etc.

4. Amoniacul este format in celula tubulara, avand ca sursa principala


glutamina, care este capabila sa puna in libertate NH3. Calea formarii
consta in conversia glutaminei in glutamat si amoniac. Reactia este
catalizata de glutaminaza I. Eliberarea amonicului se mai poate face si din
glicocol, alanina, leucina, histidina. Productia de amoniac renal scade daca
in celula tubulara creste concentratia de amoniac si glutamat. Amoniacul
eliberat difuzeaza pasiv din celula prin membrane acesteia in ambele
sensuri in functie de gradientul de concentratie. S-a stabilit ca amoniacul
trece in fluidul tubului urinifer de-a lungul intregii lungimi a tubului urinifer si
ca la nivelul ansei Henle exista un grad de retrodifuziune a acestuia. In
lichidul tubular acid amoniacul se uneste cu un ion de hidrogen si se
formeaza ionul amoniu (NH4), care este excretat sub forma de clorura de
amoniu. Ionii de amoniu fiind nedifuzabili sunt blocati in lichidul tubular si
eliminate in mod obligatoriu cu urina. Secretia de amoniac este cu atat mai
mare cu cat lichidul tubular contine mai putini fosfati sau bicarbonat si cu
cat reabsortia de sodium este mai intensa, iar secretia K mai limitata.

Functia endocrina a rinichiulu


Renina - are structura glicoproteica, eliberata la nivelul aparatului juxtaglomerular,
de catre celulele granulare. Renina eliberata in sange, transforma angiotensinogenul
in angiotensina I inactiva si a acestuia in angiotensina II sub influenta enzimei de
conversie. S-au evidentiat adevarate sisteme renin-like, denumite izorenine, in glanda
submaxilara, uter, lichid amniotic, placenta, glanda epifiza, hipofiza, limfa, peretele
arterelor si miocardului.
Exista o secretie de fond a reninei. Reglarea secretiei de renina la nivelul ap.
Juxtaglomerular se realizeaza prin intermediul mai multor factori: fluxul sangvin renal,
variatiile sodiului plasmatic si urinar, volumului sangvin total, modulatii ale activitatii
nervoase vegetative.
Rolul sistemului renina-angiotensina
Este punctul central in controlul volemiei si al presiunii arteriale.
Renina este o enzima care este sintetizata si stocata in celule specializate ale
arteriolei aferente care face parte din aparatul juxtaglomerular si este eliberata in
ciruclatie ca si raspuns la eliberare crescuta a sistemului nervos simpatic renal,
scaderea presiunii arteriale, scaderea cantitatii de NaCl ce ajunge la nivelul maculei
densa.
Renina catalizeaza producerea agiotensinei I din angiotensinaza secretata de ficat.
Angiotensina I este convertita in angitensina II de catre enzima de conversie.
Angiotensina II are o influenta in controlul volemiei si presiunii ateriale: cauzeaza
vasoconstrictie arteriolara incluzand arteriola renala efe. si aff, astfel crescand
presiunea arteriala si reducand fluxul sangvin renal. Tendinta de crestere a presiunii
hirostatice glomerulare este contracarata de angiotensina II prin contractia celulelor
mezangiale si reducerea coeficientului de ultrafiltrare. Asadar efectul general asupra
GFR este imprevizibil. Stimuleaza in mod direct reabsortia sodiului in tubul proximal.
Stimuleaza secretia de aldosteron in zona glomerulara a cortexului adrenal. Duce la

Angiotensina are 2 actiuni: vasoconstrictor si aldosteroneeliberator.


Angiotensina este cea mai puternica substanta vasoconstrictoare.
Polipeptidul actioneaza predominant la nivel arteriolelor, in teritoriul
precapilar, determinand cresterea rezistentei periferice si scaderea
fluxului sangvin in teritoriul respectiv. Actiunea vasoconstrictoare este
mai puternica in teritoriul splanhnic, piele si rinichi, decat la nivelul
vaselor din muschi, creier si inima.
Intre secretia de renina si aldosteron
exista relatii de directa
proportionalitate.
Peptidul natriuretic- daca volumul sangvin creste semnificativ,
contractia atriului stimuleaza eliberarea peptidului natriuretic din
miocitele atriale. Acest hormon creste excretia de sodium partial prin
suprimarea secretiei de renina si aldosterone si partial printr-un efect
inhibitor direct asupra reabsortiei sodiului in tubul colector medular. Un
efect aditional poate fi cresterea GFR deoarece in doze mari cauzeaza
vasodilatatia arteriolei aferente si relaxarea celulelor mezangiale.

Eritropoetina - se sintetizeaza continuu la nivel renal. Este produsa de


catre fibroblastele interstitiale din cortexul renal, localizate in apropriere
cu celulele epiteliale tubulare si capilarele peritubulare. Mai produc
eritropeotina hepatocitele si celulele ITO perisinusoidale. Ele domina
productia in viata fetala si imediat postnatala dar nu pot compensa
pierderea prin distructia renala. Schimbari ale concentratiei de O2 a
sangelui, scaderea cantitatii de O2 din mediului inconjurator sau
inaltimea stimuleaza secretia de eritropoetina prin sisitemul expresia
genei oxigen-dependente. Central este transcriptia dependenta de
hipoxie(HIF).
Este o glicoproteina formata din 165 aminoacizi. Stimuleaza producerea
de celule rosii, legandu-se de receptorii lor care sunt localizati pe celulele
progenitoare eritroide. Legarea de acestea salveaza acesti progenitori si
generarea de eritroblasti de apoptoza, permitand diviziunea lor si
maturarea in celule rosii. La pacientii cu CKD anemia se caracterizeaza
atat prin scaderea cantitatii de EPO si a eficacitatii ei, scaderea
disponibilitatii fierului mediate de citochinele inflamatorii. Recent este
descrisa hepcidina ca o cheie a metabolismului fierului. Eliberarea ei
hepatica creste in inflamatii , deasemenea blocheaza absortia fierului si
promoveaza sechestrarea acestuia in macrofage.

Factorul vasodilatator renal


S-a constatat ca rinichiul are si un rol in protectia asupra cresterii
presiunii arteriale printr-un lipid secretat la nivelul medularei renale
numit medulina. In medulara sunt celule interstitilae incarcate cu
lipide care sunt in stransa legatura cu vase recta si tubii uriniferi.
Medulina este formata din mai muti compusi de natura lipidicaPGE2, PGF1 alpha, PGA2. Actiunea vasomotorie cea mai marcata o
are PGE2. Acestea sintetizate la nivelul medularei renale pot apare
si in circulatia sistemica.
Ele produc vasodilatatie, creste fluxul plasmatic renal, debitul urinar
si excretia sodiului prin scaderea reabsortiei. Produc o crestere a
eliminarii K prin urina, dar nu interfera cu actiunea aldosteronului.

Imunologie renala
Rejetul grefei sau acceptarea grefei depinde de complexul major de
histocompatibilitate. Genele umane ale CMH se afla pe bratul scurt al
cromozonului 6 si codifica un plurimorfism de molecule de pe suprafata
celulara, aloantigene numite HLA. Se disting 2 clase de HLA clsI (A, B,
C) se afla pe toate suprafetele celulare in concentratie variabila.
Recunoasterea antigenelor
este realizata de limfocitele
T
CD8(citotoxice); cls II(HLA DR, DP, DQ) sunt prezente doar pe celulele
prezentatoare de anigen: monocyte B, macrophage, celule dendritice ale
organelor limfoide, celule mezangiale, limfocite si celule epiteliale
timice.
Recunoasterea antigenelor legate de aceste molecule este
realizata de limfocitele T CD4 (helper) cu rol foarte important in initierea
raspunsului imun fata de Ag de transplant.
Recunoasterea Ag de transplant de catre limfociteleT ale organismului
gazda se numeste alorecunoastere.

Exista 2 cai de alorecunoastere:


1. Calea directa- in care receptorii celulelor T CD8+ recunosc
moleculele CMH aflate pe celulele tinta ale donatorului, generandu-se un
raspuns cititoxic primar cu rol important in rejetul precoce al grefei.
2. Calea indirecta-in care receptorii celulelor T CD4+ recunosc
peptidele CMH ale donatorului numai dupa procesarea si prezentarea lor
de catre celula prezentaoare de Ag ale primitorului, fiind implicat in
rejetul cronic.
Limfocitele Th activate secreta
limfokine: IL2
necesara pentru
maturarea celulelor Tc; IL4 necesara pentru cresterea si diferentierea
celulelor B; IFN gamma ce induce exprimarea CMHcls II pe diferite
tesuturi si activeaza macrofagele.
Limfocitele Th atrag si leucocitele la locul reactiei imune si cresc
activitatea altor celule (natural killer).