FACULTATEA DE MEDICINA SI FARMACIE GALATI

-MEDICINA DENTARA-



FIZIOLOGIA APARATULUI
URINAR



S.L. DR. DINU CIPRIAN

RINICHIUL

1. Organizarea morfofunctionala a rinichiului

Este organul de eliminare a substanelor toxice din
organism, indiferent de originea lor.
Corespunde vertebrelor T12-L3, este localizat
retroperitoneal n loja renal, are forma unui bob de fasole,
culoare roie-brun si greutatea de 120 g.
Prezint la polul superior glanda suprarenal, iar la nivelul
marginii mediale, hilul renal.

Acesta este o zon strbtut de elementele vasculo-
nervoase i bazinet.
Hilul conduce ntr-o excavaie situat n profunzimea
rinichiului numit sinus renal.

Rinichiul are la exterior o capsul renal fibroas sub care
se afl parenchimul renal ce delimiteaz sinusul renal.
a) Capsula este format din esut fibroconjunctiv.

b) Sinusul conine grasime, vase, nervi i canalele
excretoare renale (calicele i pelvisul renal).



Peretele sinusal prezint 2 feluri de proeminene:

1. papilele renale (aparin medularei i ptrund n
cortical)


2. proeminenele interpapilare (aparin coloanelor
renale ale corticalei).











c) Parenchimul renal este organizat in 2 zone: medular
i cortical.

Medulara este situat central, discontinu, fiind format
din mai multe fragmente (piramidele renale) nconjurate
de cortical.
Piramidele renale Malpighi sunt formaiuni tronconice
sau piramidale n numar de 7-14 pentru fiecare rinichi. Au
baza spre periferie i vrful spre sinusul renal.
Vrful poart numele de papila renal i se deschide ntr-
un calice mic.
Suprafaa papilei are 15-20 orificii i se numete aria
ciuruit.
Substana cortical care separ 2 piramide renale se
numete coloana renal Bertin.
Seciunea piramidelor prezint numeroase striaii
longitudinale date de arterele renale drepte i de tubii
colectori Bellini.

Corticala reprezint substana continu n care sunt
incluse piramidele Malpighi.
Poriunea ei principal este situat la periferia organului i
se ntinde ca o band de la baza piramidelor Malpighi pn
la capsula renal.



Corticala se insinueaz ntre piramidele renale i formeaz
coloanele renale Bertin ce ajung pn la sinusul renal i
formeaz proeminenele interpapilare.

Zona periferic a rinichiului conine 2 portiuni: radiata i
covulata.
Poriunea radiat sau piramidele Ferrein reprezint
formaiuni piramidale situate pe baza piramidelor Malpighi,
cu vrful spre capsul i baza pe piramidele renale Malpighi.
Sunt n numr de 300-400 pentru fiecare piramid Malpighi
i reprezint prelungiri ale medularei n cortical.
Fiecare piramid Ferrein cuprinde 50-100 tubi uriniferi.
Poriunea convulat sau labirintul renal este situat
ntre piramidele Ferrein i cuprinde corpusculii renali, tubii
contori i vasele de sange.
Rinichiul poate fi mprit n lobi i lobuli.
Lobul renal este format dintr-o piramid Malpighi mpreun
cu toate piramidele Ferrein dependente de ea i cu toat
substana cortical adiacent (cortical periferic i
coloanele renale).
Lobulul renal este format dintr-o piramida Ferrein i
labirintul renal nconjurator.

Parenchimul renal conine tubi renali i vase de snge.
Sistemul de tubi renali este format din nefroni i tubi
colectori.


2.Nefronul

Nefronii sunt aezai n cortical i reprezint poriunea
secretoare. Ei sunt in numar de 1-1,3 milioane/rinichi si
formeaza unitatea morfo-funcional a rinichiului.

Nefronul este alctuit din 2 poriuni: corpusculul renal
Malpighi i tubul renal.

a) Corpusculul renal Malpighi este situat n cortical
fiind format din glomerulul renal i capsula
glomerular Bowman.

- Capsula glomerulara este poriunea iniial a
nefronului, are forma unei cupe cu perei dubli (foita
interna si foita externa) i prezint 2 poli:

1) vascular unde exist glomerulul renal

2) urinar este situat n partea opus celui vascular si se
continua cu tubul contort proximal.

Foia intern a capsulei este format din celule epiteliale
turtite i se muleaz pe ghemul capilar.

Foia extern se continu cu tubul contort proximal.



- Glomerulul renal Malpighi este format din 20-40
anse capilare ncolcite, dispuse ntre 2 arteriole:
aferent i eferent.



a) Arteriola aferent este o ramificaie final a arterei
renale, intr n capsula Bowman i se capilarizeaz.


b) Capilarele au celulele endoteliale cu numeroase orificii
(fenestratii) si sunt separate de capilarele vecine prin esut
mezangial

c) Arteriola eferent rezulta din confluarea capilarelor
glomerulare.


Foia intern a capsulei Bowman mpreun cu
peretele capilarului formeaz membrana filtrant
glomerular cu rol n formarea urinei (filtrat glomerular).

Detaliat, membrana filtrant glomerular, este format
din:


1) lamina fenestrat a endoteliului capilar (pori de 500-
1000 , fara diafragm) cu incarcare electrica negativa ce
impiedica filtrarea proteinelor.

2) membrana bazal ce ader la endoteliu i la foia
intern a epiteliului capsulei Bowman. Aceasta conine o
zon central opac (lamina dens) i dou zone
vecine (lamina rar intern situat lng capilar i
lamina rar extern situata langa epiteliul visceral al
capsulei). Membrana bazala are o incarcare electrica
negativa ce impiedica filtrarea proteinelor.

3) epiteliul visceral al capsulei Bowman. La acest nivel se
afl celulele podocitare ce formeaza spatii lacunare.
Prelungirile secundare ale podocitelor se numesc pedicele
si se fixeaz pe lamina rar extern.

Pedicelele au intre ele o fanta de 250 , ce prezinta o
membrana (diafragma) cu un orificiu central de 40-100
(adevarata zona de filtrare).

La nivelul podocitelor i a laminei fenestrate se gsesc
sarcini negative, care resping moleculele anionice.

Epiteliul visceral are o incarcare electrica negativa ce
impiedica filtrarea proteinelor.




b) Tubul renal este format din tubul contort proximal,
ansa Henle i tubul contort distal.

- Tubul contort proximal este situat n labirintul cortical
n prelungirea capsulei Bowman.

Peretele este format dintr-un epiteliu cubic unistatificat cu
margine n perie la polul luminal.

- Ansa Henle continu tubul proximal i este format din: o
ramura subire descendent, un varf, o ramura
subire i apoi groas ascendent .

Ramura descendent continu tubul proximal, face o bucl
inferior i urmeaz apoi un traiect ascendent.

Ramura ascendent, impermeabila pentru apa, prezinta o
poriune dreapt subire, n medular i o poriune groas
sinuoas, care trece n cortical si se continua cu tubul
contort distal din momentul trecerii printre cele 2 arteriole
(aferenta si eferenta).

- Tubul contort distal (TCD) este situat n cortical, n
continuarea ansei Henle. Prima jumatate a TCD este
impermeabila pentru apa.

TCD are o poriune dreapt i una ntortocheat
(contort).

Peretele este format din epiteliu unistratificat cilindric cu
microvili fr margine n perie.

Poriunea iniial a tubului trece prin unghiul dintre
arteriola aferent i eferent.

Celulele epiteliale ale tubilor contorti distali care vin
n contact cu arteriolele, sunt foarte inghesuite, au aspect
mai dens, nu prezinta membrana bazala (MB) si sunt numite
macula densa.
Celulele musculare netede din pereii arteriolelor
aferent i eferent, au caracter epitelial, sunt mai
umflate, conin granule cu renin i se numesc celule
juxtaglomerulare (mioepiteliale).
Structura format din macula densa , lacis (celule
mezangiale) i celulele juxtaglomerulare se numete aparat
juxtaglomerular.


Cei mai muli receptori pentru renine se afl la nivelul
arteriolei eferente.
Renina produs de celulele arteriolei eferente, acioneaz pe
plan local i menine presiunea sngelui n glomerul n cazul
scderii tensiunii arteriale (efect de feed-back).

3.Tipuri de nefroni:

a. Nefronii juxtamedulari (15%) (situati langa medulara)
au glomerulii localizati in partea interna a corticalei, ansa
Henle lunga si acelai calibru la arteriolele aferent i
eferent.

b. Nefronii corticali (superficiali) (85%) au glomerulii
localizati in partea externa a corticalei, ansa Henle scurta iar
arteriola eferent mai ngust dect cea aferent. Aceasta
variatie a diametrului arteriolar faciliteaza filtrarea
glomerulara.


4. Tubii colectori continua tubii contorti distali, ncep n
cortical, strbat medulara (tubi Bellini) i se deschid prin
orificiile papilare ale ariei ciuruite la nivelul calicei mici (15-
20 ducte papilare Bellini).
Au peretele format din esut epitelial prismatic unistratificat.

5. Inervatia si vascularizatia renala

Vascularizaia arteriala renal este asigurat de artera
renal.
Aceasta intr n hil i d ramuri pielice care ncojur
bazinetul.
De aici pornesc arterele interlobare, care merg pn la
baza piramidelor Malpighi i se continu cu arterele
arcuate.
Din arterele arcuate se desprind spre cortical arterele
interlobulare i spre medular arterele drepte
adevarate.

Din artera interlobulara se desprinde arteriola aferenta
care intra in capsula Bowman, se capilarizeaz i formeaz
glomerulul renal.
Din glomerul pleac prin polul vascular arteriola eferent,
care la nefronii corticali se capilarizeaz n jurul tubului
urinifer formnd reeaua capilar peritubular situat
predominant n cortical.
Din arteriolele eferente ale nefronilor juxtamedulari
pleac ramuri lungi -vasa recta (vase drepte false)-, ce
strbat medulara pn la papilele renale. Acestea se ntorc
n cortex i se vars n venele corticale.
Arterele drepte adevrate vascularizeaz piramidele
Malpighi de la baza la vrf.

Venele au traiect invers arterelor i se vars n final n vena
renal.

Inervaia rinichiului este simpatic i parasimpatic (X)
i regleaz debitul sanguin.

Cea mai mare parte din fibre abordeaz rinichiul sub forma
plexului renal.




6. Caile urinare

Sunt intrarenale si extrarenale.

Caile urinare intrarenale sunt calicele renale mici,
calicele renale mari i o parte din bazinet.

Calicele renale mici sunt situate la vrful piramidelor
Malpighi, fiind n numr de 6-12.

Calicele renale(2-3) mari sunt situate n sinusul renal
care rezult din unirea calicelor mici. Ele se unesc i
formeaz bazinetul.
Bazinetul sau pelvisul renal este o formaiune cu form
de plnie, avand o baza si un varf.

Zona bazal a bazinetului este situat n sinusul renal, vine
n contact cu calicele mari i aparine cilor intrarenale.

Zona vrfului se continu cu ureterul i aparine cilor
extrarenale.

Cile extrarenale cuprind vrful bazinetului, ureterele,
vezica urinar i uretra.


7. Rinichiul prezint numeroase roluri:

a) formeaz urina i elimin astfel substanele toxice i
produii de catabolism inutilizabili.
b) menine constant volumul sanguin, echilibrul acido-
bazic, presiunea osmotic, concentraia ionilor
plasmatici i a glucozei, ureei,etc.
c) secret renina care contribuie la reglarea presiunii
arteriale
d) secret eritropoietina care regleaz eritropoieza
e) secret 1,25 dihidroxicolecalciferol care regleaz
metabolismul calciului
f) gluconeogeneza in timpul postului prelungit.
Formarea urinei se realizeaz prin 3 procese: filtrare,
reabsorbie i secreie.

A) Filtrarea (ultrafiltrarea) glomerular este un proces influenat de forele fizice
i const n trecerea apei si a unei pri din substantele din snge, prin membrana filtrant
glomerular, in capsula Bowman.

Factorii determinanti ai filtrarii glomerulare sunt:
a) Membrana filtranta glomerulara
b) Caracteristicile particulelor solvite in plasma
c) Presiunea neta de filtrare
d) Coeficientul de filtrare al capilarului glomerular Kf

a) Membrana filtranta are permeabilitate selectiv, n funcie de greutatea molecular,
ncrcarea electric i forma moleculelor.

Apa strabate pasiv, prin osmoza, membrana filtranta, urmand substantele osmotic active.
Principala substanta osmotic activa este Na
+
.

b) Caracteristicile particulelor solvite in plasma
Substantele cu molecula mare nu pot strabate endoteliul capilar, pe cand cele cu molecula
mica (GM < 6000)(ionii, glucoza, inulina) il strabat si se repartizeaza aproximativ egal de o parte
si de alta a membranei filtrante.
Repartitia este aproximativ egala, deoarece o parte dintre ionii plasmatici (de ex. ionii de
calciu) sau majoritatea acizilor grasi sunt fixati de proteinele plasmatice si nu pot strabate astfel
membrana filtranta glomerulara.
Masa moleculara a Hb este de 64500 68000. Hemoglobina libera (nelegata de proteine)
care rezulta din liza hematiilor, poate strabate membrana filtranta si de aceea in filtratul
glomerular, Hb este cel putin 5% din concentratia plasmatica (hemoglobinurie).

Proteinele plasmatice electronegative, strabat endoteliul capilar fenestrat de la nivelul
membranei filtrante glomerulare, dar sunt respinse de sarcinile electrice negative de la nivelul
membranei bazala, fiind apoi fagocitate de catre celulele mezangiale.

Proteinele nu strabat astfel membrana filtranta glomerulara, ci doar portiunea ei initiala.

Seralbuminele au masa moleculara de 69000 70000. Ele trec in cantitati f mici, avand in
filtratul glomerular o concentratie de 0,2 % din concentratia plasmatica.

Substantele cu diametrul > 8 nm nu pot strabate porii membranei filtrante.

Datorita incarcarii negative a membranei, substantele incarcate electric cu sarcina +
strabat mai usor membrana filtranta decat cele cu sarcina -, chiar daca au aceeasi dimensiune.

c) Presiunea efectiva de filtrare (PEF) reprezinta diferenta dintre fortele care sunt
favorabile si cele care se opun filtrarii.

I. Fortele favorabile filtrarii sunt :

a) presiunea hidrostatica capilara ( Ph=60 mmHg)
b) presiunea coloidosmotica (oncotica) din capsula Bowman (care datorita inexistentei proteice
de la acest nivel este zero) (Ponc = 0 mmHg)

II. Fortele ce se opun filtrarii sunt:
a) presiunea hidrostatica din capsula Bowman (Ph
1
= 18 mmHg)
b) presiunea coloidosmotica (oncotica) din capilar (Ponc
1
= 32 mmHg)

Presiunea efectiva de filtrare (PEF) = Ph + Ponc Ph
1
Ponc
1
= 60-18-32 = 10mmHg

d) Coeficientul de permeabilitate al capilarului glomerular (Kf) variaza direct
proportional cu filtrarea glomerulara.

Scaderea Kf apare in :
a) scaderea numarului de nefroni ( insuficienta renala)
b) cresterea grosimei membranei filtrante (DZ, HTA).

Fractia filtranta renala

Lichidul care filtreaz prin membran se numete ultrafiltrat glomerular. Acesta nu conine
deloc sau contine o cantitate infim de proteine i de aceea se poate spune ca ultrafiltratul
glomerular este o plasm deproteinizat.

Presiunea osmotica a ultrafiltratului este de 300 mOsm/l (izotona).

Cantitatea de filtrat glomerular este de 125ml/min, ceea ce nseamn c n 24 ore filtreaz
180 litri, care formeaza ultrafiltratul primar (urina primara).

Din aceast cantitate 99% este reabsorbit de tubii uriniferi iar restul de 1% (1,8 litri/24 h)
este eliminat sub form de urin finala (diureza) .

Fluxul plasmatic renal este cantitatea de plasma sanguina, exprimata in mililitri pe minut,
care iriga parenchimul renal.
Se utilizeaza substante ca acidul para-aminohipuric (PAH) sau diodrastul, care sunt complet
eliminate din plasma, in cursul unei singure treceri prin rinichi.

Clearance-ul acestor substante este de 650ml/ min.

Scade in soc, insuficienta cardiaca, glomerulonefrite cronice, scleroze renale.
Fractia filtranta renala reprezinta procentul de plasma filtrata, din plasma care trece prin
rinichi intr-un minut si se calculeaza ca raportul debit de filtrare/debit circulator renal (125/650 =
19-20 %).

Cresterea debitului circulator renal determina cresterea filtrarii glomerulare iar scaderea
debitului sanguin renal determina scaderea presiunii efective de filtrare si a volumului filtratului.

Scaderea presiunii arteriale sistolice la valori sub 60-80 mm Hg determina scaderea presiunii
efective de filtrare la o mm Hg si aparitia anuriei (diureza sub 100 ml/24h).

Clearance-ul sau coeficientul de epurare plasmatica al unei substante este cantitatea de
plasma in minilitri care, trecand prin rinichi, este curatata de aceasta substanta, intr-un minut. Prin
aceasta metoda se pot studia separat: filtrarea glomerulara, fluxul plasmatic renal, reabsorbtia sau
secretia tubulara.


Filtratul glomerular se cerceteaza cu ajutorul unor substante (inulina, manitol, creatinina),
eliminate numai prin filtrare glomerulara, fara a fi nici reabsorbite, nici secretate de tubi.

Valoarea clearance-ului acestor substante exprima valoarea filtratului glomerular, fiind de 125
ml/min, ceea ce revine la aproximativ 180 LITRI plasma filtrata/24 de ore.



In practica se foloseste clearance-ul creatininei, determinarea sa
fiind mai simpla.

Valoarea sa normala este de 120 15 ml/min.

Scaderea sub 70 ml/min. indica o insuficienta renala usoara.

Scaderea sub 30 ml/ min. inseamna o insuficienta renala grava.

In general, scade in glomerulonefrite acute si cronice, deci in
leziunile glomerulare.

Factorii de care depinde fluxul sanguin renal
1. Tensiunea arteriala sistemica
2. Rezistenta vasculara renala (cand creste rezistenta, scade fluxul)
3. SNV simpatic stimulat puternic (ex. hemoragiile masive, ischemia
cerebrala) determina contractia arteriolei aferente si eferente si in
final scaderea fluxului renal
4. Adrenalina si noradrenalina scad fluxul sanguin renal
5. Angiotensina II contracta arteriola eferenta si scade fluxul sanguin
renal, dar creste presiunea hidrostatica capilara si se opune
scaderii filtrarii glomerulare
6. Prostaglandinele PGE
1
, PGI
2
si bradikinina scad vasoconstrictia
arteriolei aferente (data de angiotensina si SNV simpatic)
Autoreglarea debitelor glomerulare

Variaia tensiunii arteriale ntre 80-200mmHg, modific foarte puin debitul
sanguin glomerular si filtrarea glomerulara, datorit mecanismelor de
autoreglare renale.

La valori mari ale tensiunii arteriale (de ex. 200mmHg), explicaia acestui
fapt este reprezentat de teoria "miogenica", conform creia "un muchi
supus unei stimulri mecanice rspunde printr-o contracie".

Astfel, presiunea crescut la intrarea n arteriola aferent, determin
contracia muchilor din pereii acesteia.

Efectul acestei modificri este meninerea relativ constant a debitului
sanguin glomerular.
La valori ale tensiunii arteriale de 80mmHg, are loc eliberarea de renin de la
nivelul arteriolei eferente.
Renina actioneaza pe arteriola eferenta(are mai multi receptori pentru
renina comparativ cu arteriola aferenta) si determin vasoconstricia
acesteia.
Urmarea acestui fapt este meninerea relativ constant a debitului sanguin
glomerular (scade foarte putin).
Scderea tensiunii arteriale sub 80mmHg, este urmat de scderea debitului
sanguin glomerular.

Cnd tensiunea sanguin a ajuns la 50mmHg, se oprete filtrarea glomerular i apare
anuria.

Creterea tensiunii arteriale peste 200mmHg determin creterea filtrrii glomerulare
i implicit a debitului urinar.

Variaia tensiunii arteriale ntre 80-200mmHg, determin modificarea diurezei.

Crete debitul filtratului glomerular de la 125ml/minut la 127ml/minut.

Chiar dac este o cretere mic, de numai 2ml/minut, n timp de 24 ore va avea loc o
cretere de aproximativ 3 litri de urina.

Acest fenomen explica diureza crescuta a pacientilor cu HTA.
B ) Reabsorbia tubular

Reprezint procesul prin care anumite substane utile sunt recuperate din urina prin reabsorbie si
trec in vasele de sange. Este facilitat de prezena microvililor i a depozitelor de ATP.

Exist mecanisme diferite de resorbie pentru substane, active i pasive.

Transpotrul pasiv se face prin difuziune (pe baza gradientelor electric, chimic) i osmoz, nefiind
limitat de o capacitate maxim de transport.

Pasiv se resorb apa, ureea, clorul i parial sodiu (la polul luminal trece pasiv datorit gradientului
de concentraie).

Transportul activ se face cu consum de energie (ATP) i mpotriva gradientelor.

Datorit nevoilor energetice, transportul activ este limitat n timp.
Se resorb astfel numai substanele utile, n funcie de necesitile organismului i de debitul lor de
filtrare.
Prin transport activ se resorb glucoza (100%), aminoacizii (100%), unele vitamine, fosfaii,
sulfaii, sodiu (din celule n spaiul intercelular), acidul uric, calciu, magneziu, acidul lactic.

Apa se reabsoarbe aproape n toate parile nefronului (cu excepia poriunii cuprinse ntre ramura
subire ascendent Henle i prima parte a tubului contort distal) dar n proporii variate.

Apa se absoarbe paracelular (printre celule) i transcelular (prin interiorul celulei) pasiv, prin
osmoz, urmnd substanele osmotic active (n special Na).

n tubul contort proximal se face resorbia obligatorie a apei (80%) n funcie de gradientul
osmotic dat de sodiu i glucoz.
La tubii contori distali i tubii colectori are loc resorbia facultativ (15%) n prezenta ADH, ceea
ce determin o diurez de numai 1,8litri/zi.
n absena ADH, apa se resoarbe numai n tubul contort proximal.


Transportul substanelor n tubul contort proximal.

n tubul contort proximal se reabsorb integral glucoza i aminoacizii.

Celulele de la acest nivel au la polul apical, microvili cu nalime egal (marginea n perie).

Contactul apical dintre 2 celule tubulare vecine se face prin intermediul zonulla ocludens, care se
opune trecerii substantelor.

La polul bazal exist falduri ale membranei, ntre care se afl mitocondrii, ceea ce demonstreaz
prezena unor fenomene active la acest nivel.

La polul laterobazal se descriu pompe ionice (ATP-aza Na/K dependent), care scot 3 ioni de Na i
introduc 2 ioni de K n celul.

Ieirea sodiului este urmat de ieirea apei.
Ionul de Na ajunge n interstiiu i de aici n vasele de snge peritubulare.
n capilarele peritubulare, presiunea hidrostatic este mica iar presiunea coloid osmotic este
mare. Aceasta faciliteaz trecerea Na n capilarele peritubulare.

Iesirea Na din celul, determin scderea concentraiei lui intracelular i apariia unei
electronegativiti la acest nivel. Datorit acestor factori, Na urinar tinde s intre pasiv n celul
prin polul apical (urinar).

La nivelul polului apical al celulelor tubulare proximale, exist nite proteine (carrier) numite
"ping-pong" care funcionaz numai n prezena gradientului de Na.

Acestea i modific conformaia dac pe ele se fixeaz concomitent ionul de Na i molecula de
glucoz sau aminoacid.

Se observ c glucoza i aminoacizii trec din urina primar n celulele tubulare, prin cotransport-
simport (transport activ secundar).
La o glicemie de 176-178 mg% (in sangele venos) sau de 200-220 mg% (in sangele arterial), cei
125 ml filtrat glomerular contin 220 mg/ml glucoza. Acesta este pragul renal de eliminare al
glucozei.

Daca glicemia creste pana la 250 mg%, filtratul glomerular contine 320 mg/ml glucoza. Aceasta
este valoarea capacitatii maxime de transport a glucozei (Tmg).

Intre glicemia de 176-256 mg% , in urina definitiva apar urme de glucoza (glicozurie).



In cazul reabsorbtiei aminoacizilor, se descriu proteine carrier diferite pentru fiecare subgrupa
de aminoacizi (a.a bazici si cei acizi nu concureaza pentru acelasi carrier).

Capacitatea maxima de transport pentru aminoacizi este de 1,5 mg/min.



C) Secreia tubular
Este procesul de eliminare a substanelor toxice, nefolositoare sau a medicamentelor i de reglare
a concentraiei de potasiu, acid uric, creatinin.

Aceste substane trec din capilarele peritubulare n tubii uriniferi prin mecanisme active i pasive.
Ionul de hidrogen este secretat activ n tubul contort proximal.

La polul apical al tubului contort proximal exist o protein numit antiport, care permite
eliminarea n urin a ionului de H dac se reabsoarbe concomitent ionul de Na.
Intrare ionului de Na este facilitat de pompa ionic de la polul laterobazal, care scoate 3 Na i
introduce 2 K (vezi explicatia de mai sus).

n tubul contort distal, n prezena aldosteronului, prin schimb ionic se secret H i K i se resoarbe
Na.
Ionul de potasiu este secretat activ. Amoniacul (NH
3
) este secretat pasiv.
Secreiile de amoniac i hidrogen contribuie la meninerea echilibrului acido-bazic.

Caile urinare

Ureterul este un conduct lung ntins de la bazinet la vezica urinar.
Poriunea intravezical a ureterului strbate oblic musculara vezical
i se deschide n mucoas printr-un orificiu prevzut cu o plic a
mucoasei ce mpiedic refluxul vezico-ureteral.
Peretele ureterului este format din:
1)adventicea - tunica extern fibroas
2)musculara - tunica medie format din fibre musculare netede
circulare i longitudinale.
3)mucoasa - tunica intern format din uroteliu (epiteliu de tranziie
impermeabil).
Circulaia arterial este asigurat de arterele ureterale.
Nervii sunt simpatici i parasimpatici.


Vezica urinar este un organ musculo-cavitar asezat n loja vezical,
fiind un rezervor n care urina, secretat continuu de rinichi, se
acumuleaz i apoi este eliminat discontinuu prin miciune.
Prezint un varf (superior), un corp i un fund (baza) orientat
inferior. Partea inferioar a bazei se numete col vezical i se
continu cu uretra. Spaiul delimitat de orificiile de deschidere ale
ureterelor i uretrei se numete trigon vezical.
Peretele vezical este format din:
1)stratul extern format din peritoneul seros i adventicia fibroas.
2)tunica muscular format din fibre musculare netede cu traiect
longitudinal i circular aezate pe 3 straturi (muchiul detrusor
vezical). La nivelul poriunii iniiale a uretrei, fibrele circulare
vezicale formeaz sfincterul intern(neted) uretral.
3)tunica mucoas captuete interiorul vezicii urinare.
Cnd vezica este goal, mucoasa prezint numeroase cute (plice).
Plicele se terg cnd vezica este plin. Epiteliul mucoasei este de
tranziie (uroteliu).
Circulaia arterial este asigurat de arterele vezicale.
Venele se vars n final n vena hipogastrica.
Nervii pelvici transmit impulsuri de la mduva sacrat S
2
-S
4
. Fibrele
motorii parasimpatice se termin n ganglionii din peretele vezical.
De aici pleac fibre postganglionare scurte care inerveaz muchiul
vezical.

Uretra este canalul prin care urina se elimin din vezic la exterior.
La femeie servete numai la eliminarea urinei pe cnd la brbat are o
poriune comun pentru eliminarea urinei i a spermei.
La brbat poriunea iniial este nconjurat de prostat iar
poriunea final intr n constituia penisului.
Mucoasa uretral prezint glande uretrale.
n jurul poriunii iniiale a uretrei se afl sfincterul vezical extern,
controlat de fibrele nervoase somatice. Inervaia somatic pentru
sfincterul uretral extern este asigurat de nervii ruinoi.
Inervaia vegetativ provine din plexul hipogastric i parasimpaticul
sacrat.

Fiziologia miciunii
Miciunea este procesul de eliminare a urinii din vezica urinar.
Urina se acumuleaz n vezic pn la 200 ml, prin destinderea
detrusorului care-i adapteaz tonusul n funcie de coninut.
Presiunea intravezical nu se modific i se menine constant la 10-
15mmHg. Depirea acestui platou, datorit creterii acumulrii de
urin, determin creterea brusc a presiunii, nsoit de senzaia de
miciune. Dac mprejurrile permit, miciunea se realizeaz datorit
relaxrii involuntare a sfincterului intern neted.
Dac mprejurrile nu permit, are loc contracia voluntar a
sfincterului extern striat, care determin amnarea miciunii.
Urina se acumuleaz n continuare pn la un nivel maxim critic
(aproximativ 400 ml sau 70 mm Hg), depirea acestuia determinnd
relaxarea sfincterului extern striat si miciunea indiferent de
condiiile din jur.
Impulsurile declanate de distensia peretelui vezical sunt transmise
pe ci aferente parasimpatice (nervii pelvici) la centrii sacrai
medulari (S
2
). De aici prin fibre eferente simpatico-parasimpatice,
impulsurile ajung la detrusor.
Fibrele simpatice au originea n mduva lombar. Din maduva
lombara pleac fibre preganglionare pn la ganglionii simpatici
paravertebrali L
1
-L
4
.
De aici pleac fibre postganglionare, ce vor forma nervii hipogastrici,
care merg la detrusor, ureter i sfincterul intern determinnd
relaxarea peretelui vezical i contracia sfincterului intern,
impiedicand mictiunea.
Parasimpaticul are originea n mduva sacrat S
2
-S
4
, coboar pe
calea nervilor pelvici spre vezic i determin contracia vezicii i
relaxarea sfincterului intern, facand posibila mictiunea.
Sfincterul extern este inervat de nervul ruinos intern, care-i crete
tonusul.
REGLAREA ACTIVITATII RENALE
Se face pe cale nervoasa si pe cale umorala .

Reglarea nervoasa
Scaderea volemiei si a TA stimuleaza SNV simpatic, care inerveaza
musculature neteda din peretii arteriolelor aferenta si eferenta
precum si din peretii tubilor uriniferi. Efectul este vasoconstrictia
arteriolelor (scade filtratul glomerular), cresterea secretiei de renina
si a reabsorbtiei de Na
+
in tubii renali (refacerea volemiei si a TA).
Reglarea umorala
Hormonul antidiuretic (A.D.H.), secretat de nucleii hipotalamici si
eliberat din neurohipofiza, controleaza eliminarile urinare de apa,
actionnd la nivelul segmentului distal al nefronului si al tubilor
colectori.
Sub actiunea ADH creste reabsorbtia de apa n tubii distali si
colectori, concomitent cu diminuarea volumului si cresterea
concentratiei urinei. La o presiune osmotica sanguina de 280 mosm/l
secretia hipotalamica de ADH este la un nivel bazal de 0,5 pg/ml.
O crestere mica a presiunii osmotice pana la nivelul de 295 mosm/l
determina o crestere a secretiei de ADH pana la nivelul maximal de
40 pg/ml. Cei mai importanti stimuli ai secretiei de ADH sunt
scaderea cantitatii de apa si NaCl din sange.
Efectul actiunii ADH-ului de insertie si deschidere a porilor
aquaporini membranari este de scurta durata, volumul plasmatic
schimbandu-se in 5-10 minute.



Mineralocorticoizii, n special aldosteronul, controleaza
eliminarile urinare de Na
+
si K
+
la nivelul segmentului
distal al nefronului, stimulnd reabsorbtia de Na
+
si
excretia de K
+
. Actiunea se realizeaza datorita sintezei in
celulele tubulare de noi proteine care vor intra in
componenta canalelor proteice sau a carrier ilor
membranari.


Parathormonul mobilizeaza sarurile minerale din oase, stimuleaza
eliminarile renale de fosfati, K
+
si reabsorbtia de Ca
+2
si Na
+
in TCD.
Hormonii tiroidieni intensifica metabolismul celular, n special pe cel
protidic si prin cresterea generarii de produsi finali de metabolism,
maresc diureza, acelasi efect avnd si alterarea legarii apei si a sarii
n tesuturi.
Rinichiul n conditii de irigatie insuficienta sau ca urmare a unor
modificari ale compozitiei chimice a urinei ajunsa n tubii distali,
descarca o enzima-renina-care actionnd asupra unei globuline
plasmatice (angiotensinogen), produce angiotensina I, ce se
transforma enzimatic (enzima de conversie) n plasma si tesuturi n
angiotensina II, cel mai puternic vasoconstrictor natural si
stimulator al secretiei de aldosteron.
La nivel renal, angiotensina II creste reabsorbtia de Na
+
la nivelul
TCP, prin stimularea directa a ATP-azei Na
+
/K
+
dependenta si a
antiportului Na/H din celulele TCP.



Rolul ANP (peptidul natriuretic atrial)
Este secretat de miocardul atrial si determina cresterea eliminarii de
Na
+
si cresterea diurezei.


MECANISMUL DE CONCENTRARE A URINEI PRIN
CONTRACURENT MULTIPLICATOR

Densitatea urinei nu reprezinta o masura a concentratie solvitilor normal aflati in
urina. Densitatea nu depinde de numarul particolelor ci de masa lor (cantitatea
de substanta dizolvata). Proteinele au o contributie mai mare la realizarea
densitatii decat la realizarea presiunii coloid osmotica. Densitatea minima a
urinei este de 50 mosm/l iar densitatea maxima este de 1200-1400 mosm/l.

Toata substanta corticala renala, de la baza piramidelor Malpighi si pana la
capsula renala, prezinta o presiune osmotica (Po) de 300 mosm/l.
In medulara superficiala, langa corticala, presiunea osmotica este de 400 mosm/l.
De la acest nivel, descendent, presiunea osmotica din interstitiu creste, ajungand
la nivelul papilei renale (sau la varful anselor Henle lungi) la valoarea de 1200
mosm/l. Mecanismul poarta numele de concentrare a urinei deoarece urina
primara (care are o Po egala cu plasma 300 mosm/l (izoosmotica)) din capsula
Bowmann, iese din nefron (in prezenta ADH-ului) cu o Po de 1200-1400 mosm/l,
datorita cresterii proportiei de solviti raportata la solvent. In ramura groasa
ascendenta a ansei Henle, Na
+
este reabsorbit activ din urina in interstitiu, acest
fapt determinand si reabsorbtia pasiva a Cl
-
.


Na/K/2Cl
Membrana ramurii descendente Henle este permeabila pentru apa si electroliti.
Ionul de Na trece din urina in interstitiu si determina cresterea Po interstitiale de
la 300 (presiunea corticalei inferioare) la 400 mosm/l (presiunea medularei
superficiale). Datorita permeabilitatii membranare pentru apa si electroliti de la
acest nivel, rezulta ca si presiunea urinei din ramura descendenta Henle este tot
de 400 mosm/l. Coborarea urinei spre varful ansei Henle este urmata de iesirea
Na si apei in interstitiu, urmarea fiind cresterea Po in interstitiul si urina de la
varful ansei pana la valori de 1200 mosm/l. Poriunea cuprinsa ntre ramura
subire ascendent Henle i prima parte a tubului contort distal, precum si o
parte din tubul colector, este impermeabila pentru apa

Reabsorbtia Na in ramura ascendenta Henle nu mai este urmata si de reabsorbtia
apei. Exista astfel un gradient de Na de 200-250 mosm/l intre ramura ascendenta
Henle si interstitiul renal, care trebuie invins de ATP-aza Na/K dependenta.
Datorita acestui fapt, Po urinara scade de la varful ansei, ascendent spre
corticala.

Pe fiecare linie orizontala imaginara trasata prin rinichi, exista un gradient
de presiune de 200-250mosm/l intre urina din ansa Henle ascendenta si interstitiu
renal. Acest aspect explica denumirea de mecanism multiplicator multiplica o
diferenta pe orizontala de 200 mosm/l la una pe verticala de 900 mosm/l ( 1200
300). Mecanismul se numeste contracurent deoarece Na care este reabsorbit la
ansa Henle ascendenta, trece in interstitiu si apoi este secretat in ansa Henle
descendenta, miscarea fiind ciclica si generand un circuit.

Urina care trece din ansa Henle in TCD este hipoosmotica. In momentul in care
aceasta urina iese din TCD (portiunea de dilutie), presiunea osmotica poate sa fie
de 50-100 mosm/l. Astfel, urina din segmentul de dilutie a TCD iese diluata,
indiferent de existenta sau inexistenta ADH-ului.

In portiunea proximala a nefronului, reabsorbtia este obligatorie (nu este
reglata), indiferent de necesitatile organismului. Astfel se face reabsorbtia apei si
sodiului in procent de 80%. ADH-ul actioneaza pe partea distala a nefronului
( TCD fara partea de dilutie) si in special pe tubul colector. El creste
permeabilitatea canalelor ionice de la nivelul membranelor, permitand trecerea
apei sau a apei si ionilor.
Aceasta reabsorbtie se numeste facultativa (15%) si depinde de prezenta ADH-
ului. Apa astfel resorbita este eliminata prin schimb in contracurent datorita
vaselor recta. In urma actiunii ADH-ului, urina din tubul colector, la intrarea in
portiunea superioara a medularei, are o Po de 300 mosm/l.
Pentru a intelege miscarea Na in rinichi trebuie sa cunoastem circuitul ureei.


CIRCUITUL UREEI
Ureea este un produs al catabolismului proteic, dar nu este un simplu deseu, ea
contribuind la mecanismul de concentrare a urinei. Ureea filtreaza glomerular si
apoi sufera procesele de reabsorbtie si secretie. In TCP se reabsorb izoosmotic
65-80% apa si Na, ceea ce determina ca urina la iesirea din TCP sa prezinte Po de
300 mosm/l. Viteza de reabsorbtie a apei este mai mare decat debitul filtratului
glomerular. Reabsorbtia ureei in TCP nu prezinta acelasi ritm cu cea a apei si
rezulta o concentrare relativa a ureei in urina tubulara proximala. Cea mai mare
reabsorbtie a ureei este in portiunea medularei interne din zona papilei renale a
tubilor colectori. Membrana tubilor colectori este permeabila pentru uree, dar
sub actiunea ADH-ului, permeabilitatea lor creste mult, determinand reabsorbtia
mare de substanta de la acest nivel. Din Po de 1200 mosm/L (de la nivelul
interstitiului situat la varful ansei Henle), 700 mosm/L se datoreaza Na si 500
mosm/L ureei. La nivelul varfului ansei Henle, ureea eliminata din TC este
secretata si intra in portiunea ascendenta a ansei. La acest nivel, Po URINARA
de 1200 mosm/L este formata din 900 mosm/L datorita Na si 300 mosm/L
datorita ureei. Rezulta ca Na se reabsoarbe pasiv de la Po 900mosm/L la 700
mosm/L (din urina din varful ansei in interstitiul varfului).
SCHIMBUL IN CONTRACURENT
Vasele drepte false (spruie)(vasa recta) rezulta din arteriola eferenta a nefronilor
juxtamedulari.Ele elimina surplusul de apa ce trece in interstitiu si impiedica
eliminarea ionilor de Na din interstitiu(se opun scaderii Po in interstitiu). Sangele
in vasa recta intra in medulara cu Po de 300 mosm/l si iese spre corticala cu 325
mosm/l.

Echilibrul acido-bazic