1 APARATUL URINAR Alctuire Cum funcioneaz Evaluare Bolile rinichiului i tractului urinar Uretra i vezica urinar Hematuria Uretrita

Cistita Incontinena de urin Vezica urinar hiperreactiv Cancerul de vezic urinar Rinichii Infeciile tractului urinar Infecii urinare la brbat Pielonefrita acut Pietrele la rinichi Pietrele la vezic Cistoscopia Glomerulonefrita acut Glomerulonefrita cronic Nefroze Rinichiul polichistic Insuficiena renal acut Insuficiena renal cronic Stenoza arterei renale Cancerul de rinichi Alctuirea aparatului urinar Aparatul urinar este un sistem elaborat de organe, care recicleaz lichidele i substanele minerale i elimin produsele de uzur, produse prin funcia corpului. Aparatul urinar este format din 2 rinichi, 2 uretere, vezica urinar, prostata la brbai i din uretr. Rinichii sunt situai pe laturile coloanei vertebrale, n partea inferioar a coastelor, n spatele peritoneului. Sngele intr n fiecare rinichi prin artera renal, care se ramific ntr-o reea de artere mici n fiecare rinichi. Fiecare rinichi conine circa 1 milion de organe microscopice de filtrare numite nefroni. Nefronii ncep cu un mnunchi de capilare, situate n glomeruli unde sunt filtrate lichidele i produsele de eliminare din snge. Proteinele i celulele din snge rmn n capilare, nefiind filtrate.

Fig. Nefronul ( schi). Legend: 1. Glomerul 2. Tub colector Lichidele i produsele de eliminare, de ex. ureea, trec printr-un set de tuburi microscopice (tubuli), nainte de a iei din rinichi sub form de urin. n aceste tuburi, rinichiul regleaz lichidele, electroliii i lichidul acido-bazic al rinichiului. Dac aceste tuburi mici primesc semnal de la corp c e nevoie mai mult de o anumit substan, de ex. minerale, ei o absorb napoi n snge. Dup ce sngele a fost filtrat, iese din rinichi prin vena renal. Produsul de eliminare, trece n tuburi colectoare tot mai mari, care se unesc la ieirea din rinichi i dreneaz urina prin ureter n vezica urinar. Ureterele conin muchi netezi care se contract ritmic pentru a mpinge urina ctre vezic. Fibrele musculare din vezic se relaxeaz pentru a acomoda urina pe msur ce este colectat. n timp ce sfincterul urinar se contract pentru a pstra urina n vezic. Vezica depoziteaz n medie pn la 400 cm3 de urin, cnd fibrele musculare din vezic se ntind pn la un anumit nivel, celulele nervoase anun creierul c vezica este plin. La urinat muchii pelvici i sfincterul uretrei se relaxeaz iar muchii vezicii se contract.

Fig. Tractul urinar la femeie i brbat. Legend: Femeie 1. Rinichi 2. Uretere 3. Vezica urinar 4. Sfinctere 5. Uretra 6. Muchii planeului pelvin

Brbat 1. Rinichi 2. Ureter 3. Vezic 4. Uretr

La brbai uretra trece de-a lungul penisului i se deschide la vrf. La femei, uretra se deschide deasupra vaginului. Cum funcioneaz Rinichii regleaz cantitatea de ap, minerale i de acizi din corp. Ei funcioneaz n plus drept glande endocrine, producnd un hormon numit renin, care regleaz presiunea sngelui i un altul numit eritropoetin, care regleaz cantitatea de hematii. n plus, contribuie la activarea vitaminei D, care regleaz calciul din corp. Un adult poate funciona destul de bine, la nevoie, doar cu un singur rinichi.

Evaluarea aparatului urinar Medicul va examina urmtoarele organe i funcii: Greutatea corporal, Tensiunea arterial, frecvena pulsului, Venele de la gt, Ascultarea inimii i plmnilor, Abdomenul, la care observ dac e dureros la presiune uoar,

4 Picioarele i gleznele pentru edeme, Atenia i memoria.

Teste i examinri: Snge pentru electrolii ( minerale) de ex. sodiu, potasiu, clor, calciu, magneziu, fosfor i bicarbonat. Prob de urin, caut prezena de glucoz, protein, leucocite, sau hematii, care pot indica o boal de rinichi sau vezic. Colectarea urinei pentru analize de laborator. Pentru a obine rezultate fidele urina trebuie colectat la/din mijlocul jetului urinar. Indicaii pentru a obine o prob de urin curat / Sugestii: Spal-i minile i organele genitale cu ap i spun sau erveele desinfectante.

Femei: terge cutele organelor genitale din fa spre spate; brbai: trage napoi pielea prepuiului i terge capul penisului i deschiderea uretrei.

Deschide paharul /containerul/ de plastic fr a-i atinge interiorul.

ncepe s urinezi n toalet. La jumtatea jetului, apropie paharul pentru a colecta urin curat, fr microbi de pe piele. Deprteaz paharul dup ce l-ai umplut pe jumtate; nu-l umple ochi. Acoper paharul si aeaz-l pe stativ, la indicaia laborantului.

Sursa: Robert Torrey Jr., MD

Ureea i creatinina pentru a evalua funcia renal. Hemograma, pentru anemie. Alte examinri mai rare: - Pielograma intravenoas, ofer imagini ale aparatului urinar prin injectarea n ven a unei mici cantiti de substan de contrast care este eliminat prin urin. Radiologul va cuta obstrucie n aparatul urinar, pietre sau tumori la rinichi sau cauza de snge n urin. - Ct scan, efectuat pentru a observa animalii ale rinichiului i - Biopsie de rinichi, este examinarea unei poriuni mici de esut, obinut fie prin puncie percutan sau prin operaie. Este util cnd diagnosticul este neclar n cazul de insuficien renal, glomerulonefrit sau nefroz. esutul extras este trimis la laborator unde medicul l examineaz la microscop. - Cistoscopie, medicul examineaz direct pereii interni ai vezicii urinare i deschiderea ureterelor, folosind un endoscop flexibil, cu fibre optice. Se pot lua probe de esut din peretele vezicii urinare, sau cauteriza zone mici de esut anormal. Pentru examinare se folosete un anestezic local, sub form de gel, instilat n uretr. Dup examinare, poate rmne un uor discomfort i rareori urin cu snge.

Bolile rinichiului i tractului urinar

Hematuria Hematuria nseamn snge sau hematii n urin. Poate fi macroscopic, dac urina este roie sau brun i microscopic, dac hematiile pot fi vzute doar la microscop ( > 5.000/ml).

Fig. Hematurie masiv i microscopic. Sursa: drugs.com Simptome. Urina poate fi roz, roie sau brun, dac urina are cheaguri de snge, poi avea dureri. Cnd hematuria este microscopic, poi s nu ai niciun simptom. Unele alimente ca sfecla, fructe de pdure i rubarba, pot colora urina n rou.

Fig. Rubarba.
Sursa: gradinamea.ro

Cauze: - Menstruaie, efort viguros asociat cu deshidratare, activitate sexual, viroze, sau alte cauze mai grave: - Infecii ale tractului urinar sau ale rinichiului, - Pietre la rinichi sau vezic, - Prostata mrit, - Boli de rinichi: glomerulonefrit, rinichi polichistic sau traumatism, - Cancer de vezic, prostat sau rinichi, Medicamente: aspirin, penicilin, heparin i citotoxice, de ex. Citoxan, chinin, sulfonamide i fenitoin. Factori de risc: - Infecie recent, - Medicamente ca aspirin, antibiotice, etc. - Prostat mrit, la brbai peste 50 de ani, - Pietre pe tractul urinar,

7 Eforturi intense ca la alergtorii de distan lung,

Diagnostic Ori de cte ori notezi, sau observi snge n urin, consult imediat doctorul. Pregtete-te de consult, notnd bolile de care suferi, tratamentul urmat i suplimentele pe care le iei. Pregtete-te s ntrebi medicul: - Care pot fi cauzele? - De ce analize i tratament am nevoie? - Dac medicul are informaii tiprite sau recomand site-uri pe internet ce-mi pot folosi. Medicul i va pune ntrebri despre mprejurrile n care a aprut hematuria, istoricul medical i i va face un examen fizic. Examenul de urin, poate fi colectat n cadrul vizitei i asistenta va face o analiz simpl introducnd o fie de hrtie tratat chimic n containerul de urin. Cnd aceast prob arat prezena de hematii, medicul va examina urina la microscop, pentru a diagnostica hematuria. Alte teste: - Snge pentru msurarea nivelului de creatinin, a crei cretere poate indica o boal de rinichi. - Cistoscopie, efectuat de medic sub anestezie local n policlinic, care nu necesit internare n spital. - Rareori sunt necesare alte probe ca: cele imagistic renal: pielogram intravenoas, ecogram, CT scan sau biopsie de rinichi. Tratament: hematuria este tratat prin tratarea bolii cauzale. n cazurile simple, poate s nu fie nevoie de niciun tratament. Hematuria produs de infecii ale tractului urinar, se trateaz cu antibiotice, dup care examenul de urin se repet la 6 sptmni pentru a se asigura c infecia a disprut. Infeciile cilor urinare Infeciile urinare se instaleaz de regul/obicei pe cale ascendent, cnd microorgorganismele (microbi, virusuri sau ciuperci) se ataeaz i multiplic la intrarea uretrei. Cel mai des agentul cauzal este Escherichia (E) coli, aflat n mod normal n colon i rect. Microbii ce se gsesc n mod normal la intrarea n uretr i vagin, pot avansa n anumite condiii (virulen crescut, imunitate scrzut, graviditate/sarcin, act sexual traumatic, staz urinar .a.) i produc infecia vezicii (cistita) i uretrei (uretrita), mai rar a rinichilor (pielonefrita). Sunt mai frecvente la femeile active sexual, datorit vecintii ei cu regiunea genital i cu anusul.

Fig. Schia cilor urinare la brbai ( a) i la femei (b). Legend: 1. Ureter 2. Muchi netezi 3. Deschiderea ureterului 4. Sfincterul intern 5. Diafragma pelvin 6. Sfincterul extern 7. Uretra 8. Prostata 9. Glandele lui Cowper 10. Orificiul uretral extern Sursa: Columbia St Marys, WI.

URETRITA La femei, infecia uretrei este greu de difereniat de inflamaia vezicii urinare, deoarece manifestrile clinice sunt asemntoare. La brbai, uretrita este provocat mai frecvent de ctre gonococi i chlamidia. Infeciile bacteriene produc simptome acute i urin cu snge; cele datorit chlamidiei simptomele se instaleaz treptat, peste o sptmn, fr snge n urin. Uretrita virotic, prin adenovirusuri, este deasemenea transmis sexual. Uretrita neinfecioas poate fi provocat de iritaie prin activitate sexual viguroas, spermicide, prezervativ sau difragm sau, rareori, prin cateter urinar. Complicaii. Netratat corect, uretrita se poate complica cu strictura (ngustarea) uretrei, boala inflamatorie pelvin, prostatit, epididimit, meningit, endocardit /?/ i artrit (triada: uretrit, artrit i inflamaia conjunctivei formeaz sindromul Reiter). Tratamentul depinde de cauz. Uretrita chlamidian

9 Infecia uretrei cu Chlamidia trachomatis se asociaz frecvent cu infecia cu gonococi. Uretrita chlamidian poate persista dup tratamentul cu succes al componentei gonococice. Uneori infecia epididimului, prostaei, sau a rectului este produs de infecia cu chlamidia. Femeile infectate cu chlamidia pot s nu aib nici un simptom sau s aib manifestri de cervicit (infecie a colului uterin), salpingit (inflamaia salpingei) sau boal inflamatorie pelvin, fiind o cauz major de infertilitate. Secreia uretral datorit C. trachomatis este mai puin dureroas sau purulent, i apoas, comparativ cu infecia gonococic. O femeie cu uretrit sau cervicit negonococic se presupune c are infecie chlamidian pn la proba contrarie. Diagnosticul se bazeaz pe frotiu din colul uterin sau pe proba amplificrii acidului nucleic n urin. . Tratamentul medicamentos: azitromicin o singur doza pe gur (preferabil i sigur n sarcin), doxiciclin sau levofloxacin timp de o sptmn (contraindicate n sarcin). Concomitent se fac probe pentru sifilis i HIV. Uretrita dup actul sexual la femei Unele femei prezint urinri frecvente i dureroase timp de cteva zile, care se repet /repetate/ dup fiecare act sexual. Pentru a micora riscul acestor infectii urinare, se recomand evitarea atingerii anusului de ctre penis in timpul foreplay-ului, folosirea unui lubricant vaginal hidrosolubil/ solubil n ap/ i urinrea de ndat dup actul sexual. Medicul i poate prescrie preventiv un antibiotic n doze mici, de ex. trimethoprin, dup actul sexual.

CISTITA Cistita acut este cea mai frecventa infecie a vezicii urinare; provocat de E. Coli i mai rar de enterococ. Semne i simptome. Urinat frecvent, dureros, urgent, nsoit de arsuri, jen/presiune n abdomenul inferior. Urina poate fi hemoragic sau urt mirositoare. La femei simptomele apar de obicei dup actul sexual. Starea general nu este alterat. Examenul de laborator al urinei arat puroi, bacterii i hematii. /Cultura de urin este pozitiv./ Medicul va diferenia cistita la femei de alte infecii, ca vulvovaginit i boal inflamatorie pelvin, iar la brbai, de uretrit i prostatit. Cistita este rar la brbai i se asociaz cu infecia prostatei, pietre la rinichi infectate i retenie urinar cronic. Simptome de cistit fr infecie pot apare dup iradiere, chemoterapie cu ciclofosfamide, cancer de vezic urinar, cistit interstiial, tulburari de miciune i psihice. Prevenire Pentru femeile care au trei cistite n interval de ase luni se recomand: - Suc de cranberry

10 Alimente de evitat: Alimente care pot irita vezica: roii i derivatele lor, buturi alcoolice i carbogazoase, buturi i medicamente cu cafein, alimente picante, zahr, miere, ndulcitori artificiali, citrice, ciocolat, produse lactate. Antibiotice selectate, de ex. trimethropin- sulfamethoxazole, nitrofurantoin sau cephalexin. Femeile care fac peste trei episoade de cistit pe an, sunt examinate pentru anomalii anatomice (pietre, reflux sau fistul) inainte de tratamentul profilactic Tratament Antrenarea vezicii urinare ( exerciiile Kegel), vezi mai jos. Msuri igienice: - Bea mai multe lichide, evit intervale lungi ntre urinri, maximum 4-5 ore ziua i 8 ore noaptea, - Urineaz imediat dup actul sexual, evit diafragma i substanele spermicide pentru contracepie. Bi calde de ezut i analgezice urinare (phenazopyridine) pentru calmare. Antibiotice: Nitrofurantoin sau fluoroquinolone pentru cistita necomplicat. La brbai se investigheaz n prealabil cauzele asociate. Cistita interstiial Este rar, de cauz necunoscut. Apare mai frecvent la femei, ntre 18 i 40 de ani. Cum se manifest: Durere cnd vezica este plin, care scade cnd este golit, asociat cu senzaia de urinare imediat, nocturn i frecvent. Simptomele cedeaz spontan la jumtate din cazuri dup aprox. 8 luni. Examenul de urin este normal, cu excepia cistoscopiei care arat uneori hemoragie n stratul submucos.

Fig. A. Hemoragie submucoas n cistita interstiial. B. Aspect cistoscopic a aceluiai pacient, la 6 luni dup tratament.
Sursa: Citrus Valley Interstitial Cystitis Support Group

11 Urologul va elimina alte cauze posibile de durere urinar, ca cistita chimic, vaginita, herpes genital i diverticul genital. Tratamentul este simptomatic, de ex. eliminarea alimentelor iritante i a altor factori declanatori, distensia vezicii, amitriptilin, nifedipin (blocant de calciu), vaccin BCG, acupunctur i biofeedback pentru a nva s relaxezi muchii planeului pelvin.

Incontinena de urin Incontinena de urin sau pierderea involuntar de urin este de dou ori mai frecvent la femei dect la brbai, datorit sarcinii, naterii pe cale natural, menopauzei i structura tractului urinar. Incontinena se produce datorit funciei defectuase a muchilor i nervilor care ajut s pstreze i s elimine urina. Tipuri de incontinen urinar: Incontinena de stres, pierderi de cantiti mici de urin la micri fizice, de ex. tuse, strnut, efort fizic. Muchii planeului pelvin, ligamentele care suport vezica i muchii vaginului, pot fi slbii de ex. dup sarcin. n asemenea cazuri, vezica coboar ctre vagin i mpiedic uretra s se contracte destul de puternic. Incontinena de stres se poate agrava n sptmna dinaintea menstruaiei i dup menopauz. Nivelul sczut de estrogeni, scade presiunea muchilor din jurul uretrei i crete riscul de pierdere de urin. Incontinena de urgen, pierderea de urin fr niciun motiv aparent. Simi nevoia brusc de a urina. Poate apare n timpul somnului, dup ce bei puin ap, sau chiar auzi apa curgnd. Este favorizat de anxietate, diuretice, hipertiroidism i diabet necontrolat. Poate apare prin lezarea nervilor vezicii urinare, a mduvei spinrii i creierului, sau a muchilor vezicii. De ex. scleroza multipl, parkinson, accident vascular cerebral, traumatism, .a. Incontinena mixt. Incontinenele de urgen i de stres, se pot asocia. Este tipul cel mai frecvent de pierdere de urin la femei. Vezica hiperactiv, urinatul este frecvent de 8 sau mai multe ori pe zi i de 2 sau mai multe ori pe noapte. Urinatul de pn la 7 ori pe zi este normal la femei. Se asociaz cu nevoia brusc, puternic de a urina imediat, att ziua ct i noaptea. Incontinena funcional, se ntlnete la persoane care au tulburri de micare, de comunicare sau de gndire. De ex. boala Alzheimer, la cei n scaun cu rotile, sau artrit avansat la femei n vrst. Incontinen de supraplin, apare cnd vezica nu se poate goli complet. Este rar i se ntlnete la diabetici, sau cei cu pietre la rinichi sau tumori care blocheaz uretra. Incontinena trectoare, se ntlnete dup medicamente, constipaie puternic, rceal cu tuse, infecii de tract urinar sau imobilizare temporar.

Evaluare Proba de stres a vezicii:

12 Medicul observ pierderea de urin cnd tueti puternic. Sumar i cultur de urin. Ecogram, folosete ultrasunet pentru a obine imagini ale rinichiului i cilor urinare. Cistoscopie i dinamic urinar prin tehnici care msoar presiunea n vezic i fluxul urinar. Tratament Colectarea excesului greutii corporale Tratamentul tusei sau constipaiei cronice Antrenarea vezicii urinare i se cere s pstrezi un jurnal n care notezi frecvena i mprejurrile urinrii. Medicul i va sugera s mergi la baie, la intervale regulate, temporizate. Pe msur ce controlul vezicii crete, vei prelungii acest interval. Concomitent vei nva cum s foloseti exerciiile Kegel. Controlul vezicii urinare este ajutat la femeie, prin exerciiile Kegel, de ntrire a muchilor planeului pelvin. Contracia i relaxarea acestor muchi dintre pubis i coccis, permite controlul voluntar al urinatului. ncepe prin a localiza aceti muchi. n timp ce stai culcat, fr a contracta muchii abdomenului sau coapselor. Vei simii o tensiune n muchii din jurul deschiderii vaginului i mpingerea lui n sus. Exersarea acestor muchi se face prin ncordarea lor nceat, pn numeri la 2, apoi la 4, urmat de pauze egale. Nu-i ine respiraia. La nceput ine o mn pe abdomen sau pe coapse, spre a te asigura c nu contraci aceste zone. Dup ce muchii se ntresc, poi exersa stnd pe scaun sau n picioare. Repet ciclul de contracie i relaxare, prelungind durata i numrul lor, de ex. de 10 ori cte 10 secunde. Repet aceste cicluri dimineaa, la prnz i seara, ori de cte ori ai ocazia. Pe scaun, n main, n pat, etc. Dup 3-6 sptmni, vei observa c-i controlezi mai bine vezica. Persoanele cu leziuni nervoase, necesit controlul unei asistente medicale, pentru a examina dac fac corect exerciiile Kegel. Antrenarea vezicii la brbai. Pentru a ameliora controlul vezicii urinare, trebuie s exersezi grupele de muchi, care se contract cnd vrei s reii eliminarea gazelor din rect i a celor de la baza penisului, pe care i foloseti cnd elimini ultimele picturi de urin. Contract muchii folosii pentru a opri eliminarea de gaze din rect. Contract n acelai timp muchii de la baza penisului, pe care-l vei simii mpins uor ctre corp. Menine aceast contractur a muchilor ct de tare poi, pn numeri la 10. Relaxeaz aceti muchi i f o pauz de 1 minut. Repet aceste exerciii timp de 5-10 minute, preferabil n poziie eznd. Progreseaz treptat, fr a-i obosi muchii. Continu exerciiile pentru a-i menine aceti muchi n form. Aceste exerciii ajut i activitatea sexual, ca de exemplu n ejacularea prematur. Medicamente Dac ai vezic hiperactiv, medicul i poate prescrie medicamente care relaxeaz muchii vezicii si previne spasmele vezicale. Asemenea medicamente numite anticolinergice au

13 numeroase efecte secundare: gur uscat, constipaie, puls crescut, vedere tulbure, nroirea trectoare a feei. Feedback biologic Folosind piese electronice pentru a detecta cnd se contract muchii vezicii i ai uretrei, poi controla control asupra lor. Aceasta suplimenteaz exerciiile Kegel.

Fig. Vedere frontal a vezicii. Muchii planeului pelvin slbii permit pierderea de urin (stnga). Muchii pelvini puternici menin uretra nchis (dreapta).
Sursa: NIH

Instrumente - Pesarul este un inel rigid, inserat de medica sau asistent n vagin pentru a ajuta repoziionarea uretrei i scdea pierderea de urin. Riscul folosirii: posibile infecii vaginale i de tract urinar. - Injecii cu teflon sau colagen, n jurul sfincterul urinar. Pentru a micora deschiderea vezicii i a scade incontinena de stres. Asemenea injecii pot necesita repetarea lor. Se experimenteaz folosirea propriilor celule musculare. Intervenii chirurgicale. Exist diferite tehnici chirurgicale pentru a repoziiona vezica, de ex. suspensia retropubic, folosete suturi sau benzi rezistente pentru a sprijini colul vezicii urinare.

14

Fig. Schia tehnicii de uretropexie prin band suspensoare. Legend: 1. Vezica urinar 2. Colul ( gtul) vezicii 3. Uretra 4. Banda suspensoare 5. Osul pubic
Sursa: NIH

Cancerul de vezic urinar Cancerul de vezic urinar, este cancerul care ncepe n vezic. Aceste tumori sunt clasificate dup aspect n: - tumori papilare, apar ca negii, ataate printr-un peduncul i - tumori nepapilare, flate, mai frecvente i mai invazive. Factori de risc: Fumatul. Expunerea chimic (carcinogeni), la lucrtorii cu vopsele, cauciuc, aluminiu, pielrie, pesticide i oferii de camioane, coafeze ( soluie pentru permanent). Chemoterapie, Cytoxan. Tratament de iradiere pentru cancer de col uterin. Infecii cronice de vezic urinar. Prevenirea: Factori care scad riscul de cancer de vezic:

15 Fructe i zarzavaturi de culoare galben-portocaliu, n special morcovi i citrice. Zarzavaturi din familia verzei. Seleniu.

Semne i simptome: - Snge n urin, care poate fi vizibil cu ochiul liber, sau doar la microscop (hematurie microscopic). - Durere n timpul urinrii. - Urinare frecvent. - Senzaia de a urina, ns fr rezultate. - Dureri osoase. - Oboseal. - Pierderi de urin (incontinen). - Scderi n greutate cnd cancerul s-a rspndit la alte organe. Deoarece alte boli pot provoca simptome asemntoare, este nevoie s consuli urgent medicul pentru diagnostic. Diagnostic: Medicul va efectua un examen medical, inclusiv tueu rectal i pelvin. Teste de diagnostic: Cistoscopie: examinarea interiorului vezicii, cu un tub flexibil prevzut cu vizor. Biomarkeri de urin, folosii recent, pentru a ajuta diagnosticul de cancer de vezic; unele din aceste teste pot fi efectuate acas, dar nu trebuie s nlocuiasc examenul medical, n special cistoscopia. Biopsie de vezic, efectuat n timpul cistoscopiei. Examen sumar de urin cu citologia (examen microscopic al celulelor) urinei. Dup confirmarea cancerului de vezic se fac alte teste pentru a vedea dac s-a rspndit cancerul. De ex. CT scan abdominal sau pelvin, RMN abdominal.

Rspndirea cancerului n corp se exprim prin stadii. Clasificarea n stadii ajut alegerea tratamentului i planificarea ngrijirilor dup operaie ca i orientarea la ce te poi atepta n viitor. Pentru stadiile cancerului de vezic urinar, se folosete sistemul TNM ( tumor, nodului sau ganglioni limfatici i metastaz). De ex. Ta: cancerul este doar n mucoasa vezicii i nu s-a rspndit. T1, cancerul a strbtut mucoasa vezicii, dar nu a ajuns la muchiul vezicii. T2, cancerul s-a rspndit la muchiul vezical, T3, cancerul s-a rspndit n esutul din jurul vezicii, T4, cancerul s-a rspndit la organele din jur (ganglionii limfatici, oase, ficat i plmni).

16

Fig. Stadiile cancerului de vezic urinar. Legend: 1. Grsime. 2. Peretele muscular. 3. esut conjunctiv. 4. Mucoasa. 5. Cancer in situ. 6. Ta. 7. T1. 8. T2. 9. T3. 10. T4. Sursa: cancerhelp.cancerresearchuk.org

Tratament: Tratamentul depinde de stadiul cancerului, gravitatea simptomelor i starea general a pacientului. Tratamentul n stadiul Ta i T1: - Operaii pentru a scoate tumora, fr a scoate restul vezicii urinare, prin rezecie transuretral de vezic, cu ajutorul cistoscopului. - Prin imunoterapie, medicamentul stimuleaz sistemul imunitar s atace i distruge celulele canceroase. Se folosete frecvent vaccinul Bacille Calmette- Guerin ( BCG) introdus direct n vezic. Dac BCG este eficace, pacientul poate primi interferon. - Chemoterapie, de ex. valrubicin (valstar) instilat n vezic n cazuri n care BCG-ul nu a fost eficace.

17 Cistoscopii de control la fiecare 3, apoi 6 i la 12 luni, timp de civa ani. Tratament pentru stadiile T2 i T3: - Operaie pentru a scoate ntreaga vezic urinar (cistectomie radical) i ganglionii limfatici vecini. Intervenia chirurgical pentru a ajuta drenarea urinei dup scoaterea vezicii, poate include: 1. Folosirea unei pri mici a intestinului subire i a crea un mic rezervor pentru urin. Cellalt cap de intestin este suturat la piele i de aici colectat de pacient ntr-o pung de plastic. 2. Punga de colectare a urinei, poate fi plasat n abdomen, folosind un segment de intestin; de aici, este drenat afar cu o sond. 3. O nou vezic urinar, format din intestin i ataat n locul celei extrase. Acest procedeu, permite pacientului meninerea unui oarecare control urinar. - Operaie pentru a scoate doar o parte din vezic, urmat de iradiere i chemoterapie. - Chemoterapie pentru a micora tumora nainte de operaie. - Chemoterapie i iradiere combinat la pacienii care nu pot sau nu vor s aib operaie. Pacienii din stadiul T4 nu pot fi vindecai prin intervenii chirurgicale. Deseori ei pot face chemoterapie. Complicaii: Metastaze n ganglioni limfatici pelvini i n ficat, plmn i oase, anemie, incontinen urinar i staz urinar n rinichi prin blocarea ureterelor. Cauza nu se cunoate.

Pielonefrita acut Este infecia rinichiului i a pelvisului, a unuia sau ambilor rinichi. Cauze: - Bacterii grav negative, n special E-coli, transmii pe calea ascendent, de la uretr i vezic. Factori de risc: Infecii ale vezicii urinare, Malformaii ale tractului urinar, Diabet, Sarcin, Scderea sistemului imunitar.

Simptome i semne Simptome ( ce simi) includ: - Febr,

18 Frisoane, Dureri n regiunea lombar, sub coaste, Tulburri la urinare (durere, frecven i urgen). Rareori grea i vrsturi i diaree. Semne (ce observ medicul la examinare) includ: Febr, Puls frecvent, Sensibilitate pe partea lateral a vertebrelor, sub ultima coast, Probe de laborator, Leucocite crescute, n urin, puroi, bacterii i globule roii, Cultura de urin, arat microbul cauzal, iar cea de snge poate fi pozitiv.

Pielonefrita cronic provoac dureri de spate sau abdominale persistente, febr, stare general proast, scderea poftei de mncare, scdere n greutate, care sunt semne de infecie i snge n urin. Diagnostic: Teste, analiz de urin; prezena de celule albe i microbi n urin, indic infecie, Cultura urinei; pentru a identifica bacteriile i sensibilitatea la antibiotice, Ecografie, Examen rectal digital al prostatei. Complicaii: Boli renale cronice, hipertensiune arterial i insuficien renal, oc septic, Pielonefrit cronic, Abces renal.

Tratament: Formele grave, necesit internarea n spital i tratament intravenos cu antibiotice. La bolnavii ambulatori, se poate ncepe cu nitrofurantoin, dup care antibioticul se ajusteaz dup sensibilitatea microbian, detectat la laborator. Tratamentul se continu timp de 2-3 sptmni, timp n care se recomand consumul crescut de lichide. Sunt necesare culturi de urin, la terminarea tratamentului. Cu un tratament corect adulii sntoi se vindec de obicei complet.

Glomerulonefrita

19 Glomerulonefrita este o aciune renal, n care sunt lezate poriunile din rinichi care filtreaz lichidele i substanele de eliminare. Alt form de nefrit numit interstiial sau alergic, rezult din lezarea (inflamarea) esutului dintre tubii renali i se poate produce brusc ( acut) sau cronic, ducnd la insuficien renal. Factorii de risc sunt infecii n gt, la inim, abcese sau viroze. Folosirea ndelungat de aspirin, ibuprofen, .a. Expunere la solveni organici, boli autoimune, .a. Simptome: Snge n urin, Urin spumoas prin exces de proteine eliminate, Edem al feeii, picioarelor sau abdomenului, Dureri abdominale, Vrsturi sau diaree cu snge, Urinat excesiv, Epistaxis (sngerare nazal), Febr, Stare general rea, Oboseal i lips de poft de mncare, Simptome i semne de insuficien renal cronic, (leziuni ale nervilor periferici i edeme), Anemie, Hipertensiune, Teste Examenul de urin anormal, Rezultate anormale pentru ureea i creatinina, albumina i anticorpi specifici n snge.

Tratament Depinde de cauz i gravitatea simptomelor. Controlul hipertensiunii hiperteriale este partea cea mai important din tratament. Medicul poate prescrie, antihipertensive, corticoizi i medicamente care micoreaz reacia sistemului imunitar. Se folosete uneori o tehnic numit plasmaforez, n care o parte din lichidele din corp sunt scoase i nlocuite cu lichide intravenoase sau plasma de la donator care nu conine anticorpi pentru a scade inflamaia rinichiului. Regimul alimentar cu scderea lichidelor, proteinelor, srii i a altor substane. Dializa sau transplantul de rinichi, pot fi necesare.

Nefroza

20 Nefroza este o boal renal, care cuprinde un grup de simptome ce include prezena proteinelor n urin, scderea proteinelor n snge, edeme i creterea nivelului de colesterol i trigliceride din snge. Cauze Boli ca diabet, ameloidoz, lupus, cancer, glomerulonefrit, .a. Infecii ca angina streptococic, hepatit i mononucleoz. Unele medicamente. Boli genetice i ale sistemului imunitar.

Simptome: Edem al feei, picioarelor i abdomenului ( ascit), Urin spumoas, Scdere n greutate, Lipsa poftei de mncare. Teste Probe anormale de urin i snge.

Tratament Are ca scop micorarea simptomelor, prevenirea complicaiilor i ntrzierea insuficienei renale. Antihipertensive pentru a menine tensiunea arterial sub 130/80 mmHg, spre a ntrzia leziunile renale. Corticosteroizi i alte medicamente care suprim sistemul imunitar. Tratament cu statine pentru scderea colesterolului i a trigliceridelor. Diet alimentar sczut n proteine i sare. Anticoagulante pentru prevenirea sau tratarea cheagurilor de snge. Suplimente cu vitamina D. Tratamentul cauzei ori de cte ori este posibil. Tratamentul va trebui continuat de-a lungul vieii.

Rinichiul polichistic Rinichiul polichistic este o boal ereditar n care se formeaz chisturi multiple, ce lrgesc rinichiul. Cauze Boala se motenete n familie, dac un printe poart gena, copii au anse de 50 % s fac boala. Se poate asocia cu alte boli ereditare ca anevrism la creier sau aort, diverticul de colon i chisturi n ficat, pancreas i testicole. Uneori niciun printe nu poart gena anormal i boala apare printr-o mutaie genetic spontan. Simptome

21 Unele persoane nu au niciun simptom. Alteori apar la adulii de vrst mijlocie, Dureri i tensiune abdominal, sau n spate, lateral, sub coaste, Urinat excesiv noaptea, Snge n urin. Se pot asocia creterea tensiunii arteriale i somnolen. Teste Ultrasunet i CT scan abdominal. Tratament Controlul tensiunii arteriale, prin medicamente i diet sczut n sare. Tratamentul infeciei urinare, cnd exist. Tratament chirurgical, cnd chisturile sngereaz, sunt dureroase, infectate, sau produc blocaj urinar. - Extirparea rinichiului poate fi uneori necesar. - Dializ sau transplant renal n faza de insuficien renal terminal. Stenoza arterei renale Stenoza arterei renale sau hipertensiunea renal, este creterea tensiunii arteriale, datorit ngustrii arterelor care duc la rinichi. Cauza cea mai frecvent este ateroscleroza, ntrirea arterelor prin colesterol crescut, care provoac plci ce strmtoreaz sau chiar blocheaz artera renal. Factori de risc: creterea tensiunii arteriale, a colesterolului, fumatul, consumul de alcool, sau cocain, diabet, vrsta naintat. Displazia fibromuscular, ngroa pereii arterelor rinichiului, ngustnd lumenul lor; este o cauz mai rar, ntlnit la femeile sub 50 de ani. Simptome Creterea tensiunii arteriale, la vrst tnr, sau apariia brusc i greu de controlat a hipertensiunii, manifestat prin dureri de cap puternice, confuzie, tulburri de vedere, grea sau vrsturi i sngerare din nas. Semne de ngustare a arterelor n alte pri ale corpului: inim, ochi, picioare, creier sau altele. Apariia brusc de lichid n plmni ( edem pulmonar acut). Probe de snge, pot fi anormale pentru nivelul colesterolului, uree, creatinin i potasiu. Probe de imagistic, pot arta ngustarea arterei renale, de ex. ultrasunet Dopler, arteriografia renal, .a. Tratament - Medicamente pentru a controla tensiunea arterial. Pot fi uneori ineficace.

22 Schimbri n stilul de via: - Renunarea la fumat. - Alimentaie sntoas, pentru protejarea inimii. - Activitate fizic zilnic, cel puin 30 min/zi. - Evitarea excesului de alcool. - Limitarea sodiului din alimente, sub 1500 ml/ zi. - Creterea consumului de potasiu. - Meninerea greutii normale. - Scderea stresului cronic, eventual prin meditaie i yoga. - Angioplastie cu stent al arterei renale, cnd tratamentul cu medicamente este ineficace, stenoza arterei este puternic, iar funciile renale se deterioreaz. -

Fig. Stent n artera renal. Legend: a. Angiograma arat o stenoz mare a arterei renale n rinichiul stng, singurul funcional. b. Angiograma dup inseria stentului confirm lrgirea satisfctoare a arterei renale.
Sursa: digithalamus.com

Nefrectomia rinichiului stenozat, poate fi necesar cnd celelalte forme de tratament au euat i hipertensiunea se agraveaz. Dup operaie, hipertensiunea se poate ameliora dramatic.

Pietre la rinichi Pietrele la rinichi ( calculii renali), sunt alctuite din cristale mici, care se formeaz n interiorul tractului urinar. n mod normal, urina conine substane chimice care inhib formarea de cristale. Cnd aceste cristale sunt mici, ele sunt eliminate din corp, fr a fi observate. Tipuri de pietre la rinichi: Pietrele de calciu, combinat cu oxalat sau fosfat; sunt cele mai frecvente. Pietrele produse de infecia tractului urinar la femei. Prin exces de acid uric, apar la cei cu gut sau cu chemoterapie. Pietre de cistin n unele boli familiale ( cistinurie).

23

Fig. Diferite forme ale pietrelor la rinichi (mrimea lor este de obicei mai mic dect n ilustraie). Legend: 1. Zimat, 2. Form de coral, 3. Neted. Sursa: US National Institute of Health (NIH). Pietrele la rinichi ( litiaza renal), nu au legtur cu pietrele de la vezica biliar ( colecist). Cauze: Istoric de pietre la rinichi n familie. Infecii sau blocaj de tract urinar. Unele boli renale, ca rinichiul polichistic. Hiperfuncia glandelor paratiroide. Guta. Exces de vitamina D. Simptome: Deseori nu produc niciun simptom. O durere puternic, brusc, ascuit, ca o cramp n spate i lateral sau la abdomenul inferior, care se ntinde apoi ctre zona inghinal, este de obicei primul simptom. Uneori grea i vrsturi, Snge n urin. Nevoia de a urina frecvent i arsuri la urinare. Febr i frisoane cnd se asociaz infecia, ceea ce constituie o urgen medical. Diagnostic: Istoricul bolii, obiceiuri alimentare, locul de munc i examenul medical;

24 Probe de laborator: examen de urin, de snge pentru calciu, fosfor, acid uric i electrolii, eventual examinarea la laborator a pietrei. Medicul i poate cere s pstrezi i s prezini piatra/ele, eliminate. Pentru a determina tipul de piatr i tratamentul, doctorul i poate cere s colectezi i pstra urina la frigider timp de 24 de ore, dup ce piatra a fost eliminat sau extras, pentru a fi examinat la laborator. Ecografia renal, radiografie abdominal, simpl sau cu substan de contrast, CT scan abdominal. Tratamentul Depinde de gravitatea simptomelor i tipul de piatr: Pietrele mici sunt eliminate de obicei spontan. Schimbri n stilul de via: Bea mai mult ap; este nevoie s bei 8-10 pahare de ap pe zi, pentru a mri fluxul de urin. Pentru pietrele formate din oxalat de calciu, se recomand evitarea sau limitarea alimentelor care conin un exces de oxalat i a pilulelor de calciu. Nu se mai recomand evitarea produselor lactate. Alimente bogate n oxalat: spanac, sfecl, rubarb, germen de gru, alune americane, ciocolat, cartofi dulci.

Fig. Rubarb. Alimente care au cantiti moderate de oxalat i pot fi consumate cu moderaie: mmlig, struguri, elin, ardei gras verde, zmeur, cpuni, marmelad i ficat.

25

Fig. elin. Evit alimentele care au adugate vitamina D. Dac urina este puternic acid, poate fi nevoie s consumi mai puin carne i pete, care cresc aciditatea urinei. Medicamente: Unele diuretice, ca hidroclorotiazid, mpreun cu un consum sczut de sodiu, pentru pietrele de calciu. Allopurinol, pentru a preveni pietrele de calciu i acid uric. Medicamente care scad cistina din urin, de ex. thiola i cuprimina, dac pietrele cu cistin nu pot fi controlate prin creterea consumului de ap. Pentru pietrele asociate cu infecie, se fac examene de urin periodice, pentru a se asigura c nu mai sunt prezente bacterii n urin. Antibiotice cu efect prelungit pentru a preveni reinfectarea urinei dac aceste pietre nu au putut fi scoase. Tratament chirurgical: Operaia de scoatere a pietrei de rinichi, poate fi necesar dac nu a fost eliminat curnd i continu s produc dureri, este prea mare sau s-a blocat i oprete fluxul de urin, prelungete infecia urinar i sngerarea sau continu s creasc. - Intervenii chirurgicale mari nu mai sunt necesare n prezent, fiind nlocuite cu cele mai puin invazive. Litotripsie prin unde de oc extracorporale (LUE), este procedeul cel mai frecvent folosit pentru tratamentul pietrelor la rinichi. Aparatul folosete raze X sau ultrasunete pentru a sparge pietrele, care sunt apoi eliminate prin urin. Intervenia nu necesit internare n spital, dar anestezia este folosit.

26

Fig. Sfrmarea pietrelor din rinichi prin unde de oc extracorporale. Legend: 1. Generator de unde de oc, 2. Reflector de unde, 3. Undele de oc. Sursa: NIH. Complicaii posibile dup LUE: - Snge n urin i echimoze de la undele de oc. Pentru a scdea eventualele complicaii se recomand evitarea cu cteva sptmni nainte a aspiriniei i a altor medicamente care influeneaz coagularea sngelui. - Blocarea parial a cilor urinare prin particulele frmiate; se trateaz prin plasarea temporar a unui stent n ureter. Extragerea pietrei prin uteroscopie. Pentru pietrele situate pe traseul ureterului, urologul folosete un instrument cu fibre optice, numit ureteroscop, introdus n ureter prin uretr i vezica urinar. Dup localizarea pietrei, este prins i extras, sau sfrmat prin unde de oc. n ureter se poate lsa un stent ( tub din plas metalic), timp de cteva zile pentru a uura trecerea urinei.

27

Fig. Scoaterea pietrei cu ureteroscopul. Legend: 1. Rinichi, 2. Ureter, 3. Piatra, 4. Ureteroscop, 5. Vizorul, 6. Vezica urinar. n cadru: 1. Ureter, 2. Piatra, 3. Ureteroscop. Sursa: NIH. Extragerea percutan a pietrelor de rinichi. n acest procedeu, chirurgul face o mic incizie n spate i formeaz un tunel direct n rinichi. Introduce apoi un vizor numit nefroscop, pentru a localiza i scoate piatra. Dac piatra este foarte mare, se poate sfrma n piese mici cu un aparat ultrasonic. Asemenea pacieni rmn n spital cteva zile i pot avea un tub de drenaj n rinichi, n timpul convalescenei.

28

Fig. Scoaterea percutan a pietrei din rinichi. Legend: 1. Nefroscop, 2. Sond ultrasonic. Pietrele asociate cu funcia crescut a glandelor paratiroide, situate la gt n spatele glandei tiroide: este nevoie de scoaterea glandelor; de obicei doar o singur gland este mrit. Insuficiena renal Insuficiena renal poate fi acut sau cronic. Insuficiena renal acut este pierderea brusc a capacitii rinichiului de a elimina substanele reziduale i de a concentra urina. Cauze posibile Scderea circulaiei renale datorit hipotensiunii care se ntlnete n hemoragie, deshidratare, traumatisme mari, arsuri, oc septic, boli grave i dup operaie. Boli care produc cheaguri n vasele renale: reacii la transfuzii de snge, hipertensiune malign, .a. Infecii renale: pielonefrita acut, septicemie. Complicaii de sarcin, de ex. dezlipirea brusc de placent i placenta previa. Supradozare de medicamente, accidental sau n chimioterapie.

Simptome Scderea cantitii de urin (oligurie), cnd volumul este sub 400 ml/zi la aduli, respiraie mirositoare, vnti (echimoze) produse cu uurin, scaun cu snge, scderea senzaiei cutanate la mini i picioare, scderea poftei de mncare, modificri mintale sau de dispoziie, oboseal, tremurturi ale minilor, gust metalic n gur, grea i vrsturi ndelungate, creterea tensiunii arteriale, sngerare din nas, sngerri prelungite, anemie, convulsii, edeme ale picioarelor sau generalizate, urinat excesiv noaptea, scderea sau oprirea complet a urinei (anurie).

29 Medicul poate gsi la examinare semne de edem n corp, inclusiv la inim i plmni. Probe de laborator cu rezultate anormale pentru examenul de urin i uree, creatinin i potasiu n snge. Alte examene: ultrasunet abdominal, radiografie abdominal, CT scan abdominal. Evoluie Rinichiul se poate reface deseori dup insuficiena acut. n acest timp este nevoie de tratament de susinere pn la recuperare total. Tratament Dup gsirea cauzei, tratamentul ncearc s restabileasc funcia rinichiului i s previn acumularea de lichid, potasiu i ali produi n snge. Limitarea cantitii de lichide, dieta alimentar bogat n glucide i sczut n sare, potasiu i proteine. Se administreaz antibiotice, diuretice i calciu sau glucoz cu insulin, pentru a preveni accidentele datorit creterii potasiului n snge. Dializa poate fi necesar, cnd potasiul crete mult sau starea mintal se altereaz, urina scade mult, ureea din snge crete i apare pericardita. Insuficiena renal cronic Insuficiena renal cronic, rezult din pierderea treptat a funciei rinichiului. Cauze - Diabetul i hipertensiunea sunt principalele cauze. - Boli autoimune, de ex. lupus. - Boli renale, de ex. rinichi polichistic, infecie i pietre la rinichi, glomerulonefrit, traumatism renal, unele substane toxice, unele medicamente contra durerii, sau contra cancerului.

Simptome n primele stadii simptomele pot lipsi, timp de luni sau ani la rnd. Simptomele pot apare doar dup ce funcia renal a sczut la mai puin de 1/10 din normal. Simptomele pot include: oboseal i stare general rea, scpderea poftei de mncare, grea, scderea n greutate, dureri de cap, piele uscat i mncrimi (prurit). Simptome nervoase: somnolen i confuzie, dificulti de concentrare, amoreli la mini i picioare, fasciculaii musculare, respiraie mirositoare, sete, sughi, echimoze sau scaune cu snge, oprirea menstruaiei ( amenoree), scderea sau lipsa apetitului sexual, respiraie dificil, tulburri de somn, vrsturi, n special dimineaa, edem al minilor i picioarelor. Probe de laborator. Valori anormale pentru azot i creatinin n snge, probe de laborator periodice necesare pentru albumin, calciu, potasiu, sodiu, magneziu, colesterol i celule din snge.

30

Cancerul de rinichi Cancerul care ncepe n celulele rinichiului, este mai frecvent ntre 50-70 de ani. Cancerul la rinichi poate fi i secundar prin metastaze de la un cancer de la alte pri din corp. Exist trei tipuri diferite de cancer de rinichi; carcinomul de celule renale este cel mai frecvent. Factori de risc: fumatul, folosirea prelungit de medicamente contra durerii, ca ibuprofen i naproxen, ereditatea, dializa cronic, analgezice, obezitatea, hepatita C, expunerea profesional la azbest i uzine metalurgice, tratament de iradiere. Simptome i semne n fazele precoce nu apar simptome evidente, poate fi descoperit ntmpltor n timpul unei ecografii abdominale pentru alt problem. Primul simptom este de obicei hematuria (snge n urin) microscopic sau evident; urina poate fi de culoare nchis sau tulbure. Tardiv apar dureri abdominale, n spate sau lateral, stare general proast, scderea poftei de mncare i pierdere n greutate, anemie, febr, uneori mas tumoral n partea lateral a abdomenului. Diagnostic Sunt necesare: - istoricul bolii i examinarea fizic, - examen microscopic de urin pentru snge i celule renale atipice, - ecografie abdominal, - radiografia rinichilor dup injectarea cu substan de contrast denumit pielografie intravenoas, - cistoscopie pentru a exclude cancerul de vezic sau a injecta substana de contrast n uretere, - CT, RMN, radiografie toracic i scanare osoas pentru detectarea metastazelor; - ecografie Dopller. Tratament Tratamentul principal pentru cancerul de rinichi care nu s-a rspndit, este nlturarea chirurgical a rinichiului afectat, ganglionii limfatici din jur (nefrectomie radical) i uneori vezica urinar. n unele forme de cancer se scoate i ureterul i o parte din vezic. Nefrectomie parial se poate considera la cei cu funcii renale bune i cu cancer mic. Bolnavii cu tumori limitate la capsula renal au o supravieuire de 90-100% la 5 ani. Cnd tumorile se extind dincolo de capsula renal, supravieuirea scade. De obicei chemoterapia i tratamentul de iradiere, nu sunt eficace pentru cancerul de rinichi. Unele medicamente noi, ca inhibitorii de raf kinaz, apar eficace la pacienii cu cancer de rinichi avansat. Cnd cancerul nu a putut fi vindecat prin intervenie chirurgical, se pot folosi alte tehnici ca: - nghearea tumorii (crioterapie),

31 arderea tumorii (ablaie prin radiofrecven), tratamente biologice ( folosete substanele naturale din corp), de ex. everollimus (afinitor), sau imunoterapie cu interferon i interleuchin 2, eficace n 10-15 % din pacieni.