1

INIMA I VASELE
Cum circul sngele Sistemul limfatic Probe de diagnostic n cardiogogie Bolile de inim Bolile arterelor coronare Ateromatoza Prevenirea bolilor de inim Angina pectoral Infarctul de miocard Tulburri de ritm cardiac Sincopa cardiac Stopul cardiac Insuficiena cardiac Edemul pulmonar acut Cardiomiopatiile Cordul pulmonar Boli ale valvelor inimii Insuficiena aortic Stenoza aortic Insuficiena mitral Stenoza mitral Prolapsul de valv mitral Pericardita Endocardita infecioas Hipertensiunea arterial Hipotensiunea arterial ocul cardiogen Boli ale arterelor i venelor Anevrismul de aort Embolia arterial Boli ale arterelor extremitilor Boala Raynaud Tromboza venelor profunde Varicele Flebita

Pentru a nelege mai bine bolile inimii i a vaselor, v propun s v familiarizai cu structura lor i felul cum funcioneaz.
Alctuirea inimii

2 Inima este o pomp de mrimea pumnului, al crei muchi (miocardul) este puternic i rezistent. Are patru camere: 2 atrii (drept i stng) i 2 ventricule (drept i stng).

Fig. Fluxul sngelui n inim i vasele mari. Partea dreapt a inimii primete snge de la venele mari din corp, sczut n oxigen (O2) i bogat n bioxid de carbon (CO2). Atriul drept este prima camer care primete sngele. Aceast camer se relaxeaz pentru a se umple cu sngele venit din corp. Sngele intr n a doua camer numit ventricolul drept. Aceasta este unul din cele dou pompe ale inimii; el pompeaz sngele n plmni. Plmnii ncarc sngele cu oxigen i elimin prin expiraie bioxidul de carbon. Partea stng a inimii primete snge de la plmni, bogat n oxigen. Sngele se napoiaz la inim prin venele pulmonare i ajunge n atriul stng. De aici sngele curge n ventricolul stng, ceea mai puternic pomp a inimii, care pompeaz sngele n restul corpului. Sngele iese din inim prin aort, principala arter care alimentez cu snge ntregul corp. Contracia inimii se numete sistol iar relaxarea ei, diastol.

Fig. Inima n faza de contracie (sistol) i de relaxare (diastol).

Ai grij de inima ta. De-a lungul vieii tale inima va bate cam de 2,5 miliarde ori. Contraciile ventricolului stng produc presiunea sanguin sistolic (maxim). Presiunea diastolic (minim) este msurat cnd ventricolul stng se relaxeaz pentru a se umple cu snge ntre dou contracii. Inima are patru valve care direcioneaz fluxul sanguin. ntre atriul drept i ventriculul drept este valva tricuspid, iar ntre atriul stng i ventriculul stng este valva mitral. Ele se deschid cnd atriile se contract i se nchid cnd ventriculele se contract, mpiedicnd refluarea sngelui napoi n atrii. ntre ventriculul drept i artera pulmonar este valva pulmonar, iar ntre ventriculul stng i aort este valva aortic. Aceste valve permit sngelui s fie pompat din inim n vase cnd ventriculele se contract (sistola) i nu las sngele s se scurg napoi n inim, cnd ventriculele se relaxeaz (diastola). Inima este mbrcat ntr-o foi protectoare, subire, numit pericard. Arterele inimii nconjoar inima ca o coroan i se numesc artere coronare, dreapt i stng, iar venele, care colecteaz sngele din capilare, se vars n atriul drept.

Fig. Arterele coronare ale inimii.

Sursa: wikipedia

Legend: 1. Vena cav superioar 2. Aorta 3. Atriul drept 4. Artera coronar dreapt 5. Artera descendent posterioar 6. Artera marginal dreapt 7. Ventricolul drept
Sursa: wikipedia

8. Artera pulmonar stng 9. Venele pulmonare stngi 10. Artera coronar stng 11. Artera marginal stng 12. Artera descendent stng anterioar 13. i 14. Ramurile diagonale stngi 15. Ventricolul stng

Funciile inimii:

transport sngele n sens unic prin inim i vasele de snge, genereaz presiunea sngelui prin contraciile inimii i mic asfel sngele prin vase, regleaz cantitatea de snge necesar organelor i esuturilor diferite n funcie de repaos, activitate fizic sau poziia corpului, prin schimri n frecvena i fora contraciilor.
Cum circul sngele

Sngele venos din corp vine la inim n atriul drept, apoi n ventriculul drept i trece prin artera pulmonar la plmni. Aici sngele se ncarc cu oxigen i elibereaz bioxidul de carbon, care este eliminat prin expiraie. De la plmni sngele oxigenat vine prin venele pulmonare la inim, n atriul stng, apoi n ventriculul stng, de unde este pompat prin aort n arterele corpului i ajunge la esuturi.

Fig. Inima i vasele mari. Sngele care trece prin intestine preia lichidele i substanele nutritive, care au fost digerate i absorbite. Din intestin, sngele ajunge la ficat, care neutralizeaz substanele toxice i adaug proteine eseniale cu rol n coagulare .a. n splin sngele descarc celulele roii mbtrnite, unde sunt distruse, iar n rinichi sunt eliminate excesul de minerale, uree i sruri.

La nivelul capilarelor din corp, se face schimbul de gaze i substane nutritive. Sngele este preluat apoi de vene i se ntoarce la inim prin venele cave. Pentru ca sngele s treac prin toate esuturile corpului, el parcurge aprox. 96.000 km.

Fig. Reeaua capilar. Legend : 1. Arteriole, 2. Metaarteriole, 3. Anastomoz capilar, 4. Sfincter precapilar, 5. Capilare arteriale, 6. Capilare venoase, 7. Venule.

Func iile circula iei periferice

- transport sngele, hormonii, enzimele, substanele nutritive, gazele, componentele sistemului imunitar i alte substane n diferite pri ale corpului; - permite schimbul de substane nutritive, gaze i produse de eliminare rezultate din arderile tisulare; - regleaz presiunea sngelui.
Sistemul limfatic

O alt cale de ntoarcere a lichidelor i subsatanelor nutritive din vase i esuturi este prin sistemul limfatic format din: - vasele limfatice, - ganglionii limfatici i - limf, care este lichidul dintre celule (intercelular) ce se scurge n snge.

Fig. Sistemul limfatic

Legenda: 1. Vegetaiile adenoide 2. Amigdala 3. Ganglioni limfatici 4. Canalul toracic la intrarea n ven 5. Timusul 6. Splina 7. Vas limfatic 8. Ganglion limfatic 9. Apendicele 10.Petele lui Peyer n intestinul subire 11. Canalul toracic 12. Canalul toracic drept la intrarea n ven.
Sursa: faculty.irsc.edu

Funciile sistemului limfatic

- echilibrul lichidelor din corp, - absorbia lipidelor din tubul digestiv, - aprarea mportiva micro-organismelor i altor substane strine duntoare, n cadrul sistemului imunitar. (Vezi Cap. Imunitatea).
Teste diagnostice n cardiologie

n ngrijirea bolnavilor de inim (cardiologie) se folosesc teste i examinri speciale cu care e bine s fii familiarizat, dac medicul i le va recomanda. Probe de snge pentru determinarea nivelului lipidelor, proteinei C reactive. Colesterolul i trigliceridele sunt grsimi (lipide) transportate n snge cu ajutorul unor proteine numite lipoproteine, deoarece singuri nu se dizolv n snge.

8 Colesterolul i derivatele lui sunt extrem de importante n evoluia i tratamentul bolilor de inim, de aceea este necesar s le cunoti, s le nelegi rolul i s urmreti modificarea lor sub influena tratamentului i a schimbrii stilului tu de via, ceea ce i poate salva viaa. Riscul de boli coronariene este mrit prin: - creterea colesterolui total, - a colesterolui ru, cu densitate sczut (LDL) i/sau, - a trigliceridelor, asociate cu niveluri sczute de colesterol bun (HDL. Se recomand msurarea lipidelor cel puin o dat la cinci ani, tuturor adulilor n vrst de peste 20 de ani. Tabel. Clasificarea nivelelor de lipidelor n snge.
Colesterolul total optim crescut la limit mrit LDL colesterol optim aproape normal crescut foarte crescut HDL colesterol optim normal sczut Trigliceride optim risc la limit crescute foarte crescute sub 200 mg/dl; 200-239 mg/dl; peste 240 mg/dl; sub 100 mg/dl; chiar sub 70 la pacienii cu risc mare de boal coronarian; 100-130 mg/dl; 130-160 mg/dl; peste 160 mg/dl. egal sau peste 60 mg/dl; 40-59 mg/dl; sub 40 mg/dl.

sub 150 mg/dl; 150-199 mg/dl; 200- 499; peste 500 mg/dl.

Nivelul optim al colesterolului LDL (cel ru) depinde de numrul factorilor de risc pentru boli coronariene: - la persoanele cu un singur factor de risc- LDL sub 160 mg/dl; - la cei cu angin pectoral sau ali factori de risc, hipertensiune arterial, diabet zaharat LDL ntre 70-100 mg/dl. Nivelul de colesterol HDL (cel bun) sub 40 mg/dl chiar dac colesterolul total este bun, constituie un factor de risc de boal coronarian, n special la femei. Un nivel de HDL peste 60 mg/dl are efect protector i contrabalanseaz ali factori de risc coronarian, deoarece transport colesterolul de la plcile ateromatoase la ficat. Oximetria pulsului folosete o clem ataat la deget care eman lumin i msoar gradul de oxigenare a sngeluii. Valori normale: 95-100%.

Fig. Sensor digital pentru oximetrie i frecvena pulsului.

Sursa: China Medical Device

Enzimele cardiace msurate n diagnosticul infarctului de miocard sunt: - Troponina, cu un maxim la 4 ore de la infarct i - Creatinin kinaza fraciunea MB, cu un maxim ntre 12-24 ore de la infarct.

Fig. Evoluia coenzimelor cardiace dup infarct miocardic. Legend: Activitatea enzimelor serice: CK - creatine kinaza AST aspartat aminotransferaza LDH lactat de hidrogenaz

10 Sensibilitatea i specificitatea enzimelor (mai ales tropominele) le fac mai importante dect EKG-ul pentru diagnosticul infarctului de miocard acut. Electrocardiograma (EKG sau ECG) - folosete electrozi aplicai pe piele pentru a nregistra i msura activitatea electric a inimi. Undele msurate de EKG i notate cu litere corespund contraciei i relaxrii diferitelor pri ale inimii.

Fig. Etapele transmiterii impulsului nervos n inim i corespondentul lor pe EKG normal.
Legend: 1. Contracia atriilor, 2. Conducerea impulsului n atrii, 3. Excitarea nodulului atrio-ventricular, 4. Excitarea nodulului sino-atrial, 5. Impulsul transmis prin septul dintre ventriculi, 6. Impulsul ajunge la vrful inimii, 7. Impulsul atinge reeaua nervoas terminal din ventriculi.

Unda P este asociat cu contracia atriilor. Complexul QRS este format dintr-o serie de unde asociate cu contraciile ventriculilor. Undele T i eventual U urmeaz contraiilor ventriculare. EKG este foarte util pentru detectarea unui infarct de miocard acut, a unuia vechi, tulburri de ritm, hipertofia ventricului stng, tulburri de conducere a impulsului (bloc atrioventricular sau bloc intraventricular de ramur). EKG- l normal nu elimin posibilitatea unei ischemii acute (infarct miocardic); traseele ulterioare o pot nregistra. EKG n infarct arat lezarea miocardului, care poate fi pe toat grosimea peretelui (infarct cu und Q) sau doar o parte din grosimea peretelui (fr und Q).

11

Fig. EKG Traseu normal i n infarct de miocard sau angin.

Legend:

A. EKG normal, B. EKG cu segmentul ST ridicat, infarctul de miocard. Monitorizarea ambulatorie continu prin EKG ataat de corp (monitor Holter) permite detectarea ischemiei silenioase, fr simptome (asimptomatic). Monitorul Holter poate fi util pentru decelarea palpitaiilor, evaluarea unor aritmii, stri de lein (sincope) i eficacitatea medicamentelor aritmice. De asemenea poate monitoriza tensiunea arterial (Holter pentru tensiune).

Fig. Pacient cu monitor Holter.

Sursa: student.mica.edu

Proba de efort fizic (EKG la efort). Dac EKG la repaus este normal, iar angina este suspectat ca fiind cauza durerii de piept, se recurge la testul de efort. Acesta const n nregistrarea EKG n timp ce mergi pe o band rulant sau pedalezi o biciclet medical, la un efort care crete progresiv pn la o valoare de 90% din frecvena maxim a inimii, corespunztoare vrstei tale.

12

Fig. Proba de efort pe band rulant. Frecvena maxim se calculeaz scznd din 220 vrsta ta. De ex. dac ai 50 de ani, frecvena cardiac maxim este 170/min. Testul indic dac exist blocaje de snge care micoreaz fluxul sanguin la un efort crescnd. Testul se oprete dac prezini dureri de piept, ameeli, respiraie dificil, oboseal, hipertensiune sau aritmie. Proba la efort are limite: nu diagnosticheaz ntotdeauna boala coronarian i poate fi anormal la persoane fr boli coronariene, n special la femei tinere. Riscul de infarct miocardic sau stop cardiac n timpul probei de efort este mic; se iau totui msuri de monitorizare i tratament prompt la nevoie. Proba la efort produs medicamentos se face cnd persoana nu poate exersa. Se folosete un medicament (dobutamina) injectat intravenos, pentru a crete activitatea inimii. Efectele secundare ale acestui medicament pot fi greaa i respiraia dificil. Testul la efort cu izotopi radioactivi const n injectarea unei substane radioactive cnd se atinge o anumit frecven a inimii prin exerciiu sau medicaie. Odat injectat, substana radioactiv ajunge la inim i poate fi detectat cu camere speciale. Segmentul din muchiul inimii n care vasele de snge sunt obstruate capteaz mai puin substan radioactiv (zon rece). Acest test este mai sensibil dect testul standard la efort. Cantitatea de radiaie este asemntoare cu a unei radiografii, fiind nepericuloas.

13

Fig. Efectuarea testului la efort cu izotopi radioactivi

Sursa: indiana.edu

Ecocardiografia (Ecocardiograma sau ecograma inimii) folosete ultrasunete (sunete de frecven joas) pentru a msura micarea i fracia de ejecie (procentul de snge expulzat din ventricolul stng, normal: 50-60%). De asemenea detecteaz defecte ale valvelor inimii, cheaguri de snge n inim, anomalii ale ventriculilor .a.

Fig. nregistrarea ecocardiogramei,.

Sursa: Yale University, School of Medicine

Contraciile anormale la repaus i efort pot arta leziuni ale inimii datorit unui infarct miocardic anterior. Contracii normale la repaus, dar anormale la efort indic ishemie (reducerea aportului de oxigen datorit obstruciei fluxului de snge) a miocardului.

14

Left: an echocardiogram of a normal heart: notice how the left ventricle (LV) is clear and full of blood. Right: an echocardiogram with a thickened left ventricle wall (Left Ventricular Hypertrophy), a sign of heart failure. Abbreviations: LV=left ventricle; RV: right ventricle; LA=left

Fig. Ecocardiograma normal

Sursa: Healthywomen.org

Ecocardiograma la efort poate fi fcut n timpul unei probe de efort sau dup injecia unui medicament (dopamin) care crete efortul inimii. Poate arta dac i ct din muchiul inimei este lezat. Scanarea (procedeu pentru examinarea organelor interne) prin tomografia computerizat (CT scan/ scanarea CT) se folosete pentru a evalua boala arterelor coronare. Scanarea (examinarea digital a) calciului coronarian determin cantitatea de calciu din peretele arterelor coronare care corespunde cu ateroscleroza inimii. Arterele sntoase nu conin calciu. Proba este nedureroas, neinvaziv i scurt. Se folosete o main mare care emite raze X puternice ce nconjoar corpul, pentru a obine o imagine complet a inimii. Un program computerizat calculeaz scorul de calciu din plcile ateromatoase care apar ca pete albe pe scan.

15

Fig. Calciu n arterele coronare, nainte de tratament (scorul de calciu 200).

Fig. Acelai pacient dup tratament (scorul de calciu 13).

Sursa: oregonwholehealth.com

Un scan al inimii fr calcificri pune riscul de infarct sau accident vascular cerebral al persoanei la mai puin de 1 la 1.000 n urmtorii 3-5 ani. Un scor mrit arat formarea excesiv de plci ateromatoase nu numai n vasele coronare ci i n alte artere din corp, cu un risc crescut de infarct de miocard. n SUA se recomand scanul de calciu doar la persoanele cu risc intermediar de boal de inim, ceea ce nseam c au doi din urmtorii factori de risc: boli de inim n familie, hipertensiune, obezitate, diabet, colesterol crescut, vrsta de la 45 de ani la brbai sau 55 de ani la femei. Probe de imagistic radionuclear Aceste teste folosesc tehnici de imagistic i analiz computerizat pentru a proiecta i analiza o substan radioactiv injectat i.v., n diferite regiuni ale inimii.

16 Proba imagini de perfuzie (flux de snge) miocardic (Testul de thaliu la stres) Const ntr-o prob de efort cu injectare de substan radioactiv i.v. (de ex. thaliu), dup care pacientului i se face o scanare a inimii pentru a msura fluxul de snge. Imagini de rezonan magnetic nuclear cardiac. Permit examinarea camerelor i pereilor imimii, funciei inimii, extinderea leziunilor unui infarct i nivelul de blocaj n arterele coronare dup injectare de substan radioactiv i.v. Angiografia coronarian (Coronarografia) este un test invaziv folosit la pacienii care prezint semne de obstrucie sever la proba de efort i la cei cu sindrom coronarian acut. Testul se efectuaz n spital, ntr-un laborator special dotat i const din: - introducerea unui tub (cateter) subire, ntr-o arter de la picior sau mn, folosind anestezie local i sedare contient; - se injecteaz o substan de contrast i sub control video, se avanseaz cateterul pn n arterele coronare; - se fac radiografii repetate pentru a detecta zonele obstruate (blocate) ale vaselor inimii; - dac este necesar, este urmat de plasarea unui stent (angioplastie) sau chirurgie vascular (by-pass coronarian).

Fig. Angiografie coronarian patologic.

Surs: patient.co.uk

Legend: 1. Inima, 2. Aorta, 3. Cateterul introdus n artera femural, este manipulat de medic, 4. Cateterul este mpins ctre inim, 5. Vrful cateterului ajunge n artera coronar dreapt, 6. Substana de contrast este injectat n arter, care devine vizibil la raze-X,

17 7. Stenoza ( ngustarea) arterei coronare este vizibil pe imagine, 8. Cateterul urc n aort.

Fig. Stenoza unei ramuri a arterei coronare stngi vizibil pe angiogram. Riscurile angiografiei sunt mici i se datoresc reaciilor alergice la substana de contrast, sngerare, infecii sau leziuni ale rinichilor. Foarte rar exist risc de infarct de miocard sau deces. Doza de iradiere 5-15 milisiveri (mSv). (Expunerea anual din surse naturale: 1-10 mSv). Angiografia cu rezonan magnetic este un test mai nou, neinvaziv, care ofer imagini n trei dimensiuni ale arterelor coronare. Folosete o substan radioactiv i se poate face la pacientul n repaos sau la efort.

Bolile inimii
Se pot submpri n bloi ale arterelor coronare i boli le inimii propriu zise. Arterele sunt formate din trei straturi: intima (intern), media i adventiia (extern). Principala lor funcie este de a transporta oxigen de la inim la intreg corpul.

18

Fig. Structura unei artere normale. Legenda: 1. Fibre elastice 2. Endoteliu 3. Lumenul arterei 4. Celule musculare netede 5. Intima 6. Media 7. Adventiia 8. Fibroblast
Sursa: Society for Biomaterials Special Interest Group.

Bolile arterelor coronare Boala arterelor coronare (BAC), numit i boala cardiac ischemic, este faza final a aterosclerozei (ntrirea arterelor), n care depozite de plci grase se formeaz n arterele inimii. Aceste plci ngusteaz, apoi blocheaz arterele, mpiedicnd sngele cu oxigen i substanele nutritive s ajung la muschiul inimii. BAC poate fi prezent chiar n lipsa simptomelor (asimptomatic). Este o cauz major de deces la aduli i cnd simptomele apar, ele pot fi uoare, progresive sau brute i catastrofale.
Cazele bolilor coronare.

Cauza major a bolilor coronariene este ngroarea i stenozarea arterelor prin formarea de plci cu grsime, colesterol i calciu pe artere (ateromatoz).

Ateromatoza

19 Ateromatoza este un proces lent, dezvoltat n decurs de muli ani, prin formarea de plci de aterom, n interiorul arterelor din corp, inclusiv ale inimei, pe care le ngusteaz (stenozeaz) i ncetinete fluxul sanguin. Evoluia ateromatozei Arteroscleroza; ncepe printr-o leziune minor, n stratul intern al peretelui arterial (endoteliu) provocat de: - o infecie localizat, - hipertensiunea arterial, - glucoza din snge crescut, - inflamaia cronic, - leziuni produse de fluxul turbulent al sngelui, - exesul de radicali liberi provocat de fumul de igar i alte substae toxice din mediu, - creterea colesterolului, n special a colesterolului ru (LDL-C) i a trigliceridelor.

Normal- De la vrsta de 10 ani (2) De la vrsta de 30 de ani(3,4)- De la vrsta de 40 de ani(5,6) A. Evoluia plcii Normal 1. Arter norml De la vrsta de 10 ani 2. Strat de grsime: celule albe i LDL-C intr n endoteliu De la vrsta de 30 de ani

20 3. Formarea plcii: LDL i celule albe se acumuleaz n peretele arterei 4. Creterea plcii n lumenul arterei De la vrsta de 40 de ani 5. Placa ateromatoas obstructiv: amestec toxic de LDL, celule albe i produse inflamatorii 6. Fisurarea plcii 7. Angin instabil a. Probe neinvazive normale b. Probe neinvazive anormale c. Trombosul produs prin ruperea plcii provoac infarct de miocard acut A. Markeri inflamatori (protein C- reactiv) B. Deces prin boal coronarian Ateromatoza este o boal cronic, generalizat, care evolueaz n etape. Placa ntr-o arter coronar se asociaz frecvent cu alte plci ale arterei coronare, ca i n arterele carotide i vasele mici din creier, n arterele renale, aorta abdominal i n arterele de la picioare. Cele mai multe plci ateromatoase proeminente n lumen, nu sunt vizibile la angiogram sau proba de efort i nu blocheaz fluxul de snge. n arterele mici placa poate nconjura simetric ntregul perete, rmnnd invizibil pe angiogram. Cnd placa se rupe, i vars coninutul n snge. Corpul rspunde trimind molecule s nchid rana. Dac sprtura a fost mic i reparat repede, episodul trece neobservat. Dac ruptura plcii este ntins, cheagul poate bloca n ntregime circulaia sngelui din poriunea aceia de miocard, provocnd infarct. Dac cheagul nu este dizolvat sau aspirat rapid, celulele miocardului ncep s moar. Inima poate trece ntr-o faz de ritm rapid, neregulat, numit fibrilaie ventricular. Ventriculii nu se mai contract eficace, circulaia nceteaz i moartea survine dac ritmul nu este restablit rapid. Cnd infarctul nu este mortal, lezarea muchiului poate duce la insuficien miocardic. Cnd placa se rupe ntr-o arter a creierului sau cheagul ajunge acolo, poate produce infarct cerebral ischemic, forma cea mai frecvent de accident cerebral acut. Factorii de risc ai bolii de inim:
Factori care pot fi schimbai

- Stilul de via nesntos: Fumatul scade colesterolul bun, lezeaz vasele de snge, favorizeaz formarea de cheaguri i crete riscul de infarct cu 36%. Dac ai fumat doar 3 igri pe zi, ai un risc mai mare de leziuni ale vaselor de snge i ale inmii. Chiar i fumatul pasiv timp de 30 de minute pe zi la nefumtori este nociv, deoarece plcuele sanguine devin mai aderente, favoriznd formarea de cheaguri. o Sedentarismul. Persoanele sedentare au aproape dublu riscul de a face infart de miocard, comparativ cu cei care exerseaz regulat. Activitatea fizic amelioreaz nivelul colesterolului, scade tensiunea arterial i controleaz greutatea; previne astfel bolile coronariene i infarctul miocardic.

21 o Alimentaia nesntoas, nediversificat, bogat n grsimi de origine animal, grsimi trans, glucide rafinate (dulciuri, pine alb), sare n exces, insuficiente zarzavaturi i fructe. o Colesterolul din snge n concentraii anormale: colesterolul total crescut, LDLcolesterol (cel ru) crescut, colesterolul-HDL (cel bun) sczut i trigliceridele crescute. o Hipertensiunea arterial (peste 140/90 mmHg) i prehipertensiunea (TA maxim ntre 120-139 sau minim ntre 80-89 mgHg). o Sindromul metabolic diagnosticat cnd sunt prezente cel puin trei din urmtoarele: obezitatea abdominal (grsime n jurul taliei); orice lrgire a curelei, dup vrsta de 20 de ani, te apropie de infarctul de miocard; HDL (colesterolul bun) sczut, trigliceride crescute, tensiunea arterial crescut, rezistena la insulin.

Fig. Grsime n jurul taliei, corpul n form de mr.

http://www.englemed.co.uk/11/11mar111_obesity_waist.php Sursa: Englemed health news UK

Abuzul de alcool lezeaz inima; de fapt bolile de inim sunt cauza major de deces la alcoolici. Prin contrast consumul moderat de alcool (1-2 porii pe zi) poate crete nivelul de colesterol bun i previne formarea cheagurilor de snge i a inflamaiei. O porie maxim de alcool nseamn la brbai 1-2 phrele de vin de cte 150 ml, 360 ml de bere sau 45 ml de trie pe zi i jumtate din acestea la femei.

22

Fig. Pahare de vin, uic i bere.

Sursa: boards.straightdope.com

Diabetul i prediabetul (cnd nivelul de glucoz pe nemncate este ntre 100-125 mg/dl). La acetia diabetul se complic cu hipertensiunea, colesterolul crescut, tulburri de coagulare i ale nervilor periferici, care toate pot leza inima. Boala de inim i accidentul vascular cerebral sunt principalele cauze de deces la diabetici. Inflamaia cronic; de ex. peridontita, infecia cronic bacterian a gingiilor, favorizeaz inflamaia arterelor. Dezvoltarea i ruperea plcii ateromatoase favorizat de ignoran, neglijarea simptomelor, lipsa controlului medical periodic i a tratamentului preventiv. Depresia, stresul, temperamentul agresiv.
Factori de risc ce nu pot fi schimbai

- Vrsta de peste 40 de ani la brbai, 45 de ani la femei. Primele leziuni ateromatoase au fost descrise la adolesceni, adulii tineri i copiii obezi, iar la cei predispui familial, chiar la copiii cu greutate normal. Adulii tineri, ntre 24 i 29 de ani, cu factori majori de risc ( fumat, colesterol crescut, obezitate) au deja un risc de 25 % de a avea leziuni aterosclerotice. - Sexul: brbaii se mbolnvesc de inim mai tineri dect femeile. Dup menopauz efectul protector al hormonilor estrogeni se pierde i riscul de boli coronariene crete abrupt i la femei. - Motenirea genetic. Dac rudele de primul grad (prini, frai, surori) au fost diagnosticate cu boal coronarian nainte de 55 de ani la brbai i 65 de ani la femei, atunci riscul tu este mult crescut. - Istoricul personal al bolilor de vase i de rinichi. Dac ai avut deja simptome de accident vascular cerebral sau claudicaie intermitent, ai risc crescut de a face angin sau infarct miocardic. Bolile de rinichi se asociaz cu hipertensiune, diabet, creterea colesterolului ru, toi fiind factori care contribuie la dezvoltarea bolilor coronariene. Cei mai muli pacieni cu boal arterial periferic au i boala coronarian, chiar dac nu prezint simptome. Factori cu rol neclar, care sunt n studiu i se pare c ar crete riscul pentru bolile coronariene sunt: - nivele crescute de homocistein, proteina C-reactiv i unii factori de coagulare a sngelui (trombocitele, fribrinogenul i factorul VII); - creterea depozitului de calciu n arterele coronare (vezi coeficientul de calciu coronarian);

23 - apneea de somn grav i netratat. Prezena mai multor factori de risc la adulii aparent sntoi crete riscul cardiovascular tot aa de mult ca la cei cu simptome. Cnd ai 2 sau mai muli factori de risc simultan, cum se ntmpl deseori, ei intervin sinergic pentru a crete riscul de boli cardiovasculare. Prezena a 5 factori de risc crete enorm riscul de boli de inim i vase comparat cu prezena unui singur factor. Studii recente din 52 de ri de-a lungul lumii au artat c 9 factori au contat pentru 90% din riscul de infarct de miocard, anume: - fumatul, - nivelul anormal de lipide (grsimi) din snge, - hipertensiunea, - diabetul, - obezitatea abdominal, - stresul, - lipsa activitii fizice, - consum insuficient de fructe i zarzavaturi i - consumul excesiv de alcool.
Clasificarea bolilor coronariene

Boala arterelor coronare cuprinde: o angin de piept (pectoral) stabil, o angin de piept instabil, o sindrom coronarian acut, o stenoz coronarian vizibil pe angiografie dar fr simptome (nesimptomatic), o infarct de miocard i o moarte cardiac subit (brusc). Simptome Un sfert din adulii cu boli coronariene nu au simptome i nu sunt contieni c sufer. Deseori acetia nu merg la vizite medicale periodice i nu se informez despre sntatea lor. Boala coronarian fr simptome este denumit ischemie silenioas. Simptomele frecvente ale bolii areterelor coronare sunt: - angina, - respiraia dificil, n special la efort, - creterea frecvenei btilor inimii. Angina pectoral Angina pectoral este un semn c inima primete mai puin oxigen dect are nevoie; survine cnd artera este ngustat la cel puin 60-75% prin ntrirea pereilor (ateroscleroz/ateromatoz) sau printr-un cheag de snge. Angina este principalul simptom al bolii arterelor coronare; este un simptom, nu o boal.

24 Angina poate fi stabil, previzibil, sau instabil, mai greu de prevzut i mai grav. Angina stabil este datorat aterosclerozei coronariene i mai rar, spasmului arterelor coronariene. Este un semn de alarm de boal coronarian i cnd survine la repaus pate fi un semn iminent de infarct de miocard. Angina poate fi simit diferit; poate fi uoar, moderat sau puternic. Intensitatea durerii nu corespunde totdeauna cu gravitatea bolii. Cea mai frecvent manifestare a anginei este o senzaie de apsare n mijlocul pieptului, deseori ignorat. Angina poate fi descris de pacient ca o senzaie de strngere, greutate, amoreal, ghiar, arsur, sufocare, cu durata ntre 30 de secunde pn la 15 minute. Rareori durerea este ascuit.

Fig. Adult cu durere tipic de angin. Dac durerea persist peste 20 de minute poate indica un infarct de miocard.

25

Fig. Proiecia durerii n angina pectoral. Localizarea durerii n angina stabil Durerea sau disconfortul ncepe n spatele sau la stnga sternului i radiaz la falc, la gt, la umrul sau braul stng, mai rar la umrul sau braul drept sau chiar la partea superioar a abdomenului. Atenie, angina atipic se poate manifesta prin durere la orice nivel deasupra taliei! Durerea nu este influenat de poziia corpului i de respiraie (ca n pericardit i pleurezie). Durerea se poate asocia cu: respiraie dificil, rapid, palpitaii, ameeal, senzaie de indigestie, de sufocare, de fric, grea, vrstur sau transpiraii reci. Declanarea anginei Angina poate fi declanat de: - efort fizic, de ex. urcuul pe o pant, vreme rece, mese bogate, activitate sexual, folosirea braelor la mturat, curatul zpezii, cosit, etc., sau stres emoional: fric, suprare, frustrare, doliu. Alte cauze de angin: aritmii, boli ale valvelor inimii, anemie, spasm al arterelor coronare (numit angina Printzmetal), insuficien cardiac, hipertiroidism. Angina nceteaz dup eliminarea factorului precipitant, la repaos sau nitroglicerin sub limb. Orarul anginei Angina apare la orice or din zi, dar mai ales ntre 6 dimineaa i prnz. Dureaz puin, de obicei sub 3 minute, mai mult dup mas sau o suprare. Atacul de peste 20 minute sugereaz angin instabil, infarct de miocard sau alte boli. Jena precordial care apare n repaos sau noaptea poate fi datorat spasmului coronarian. Diagnosticul anginei se bazeaz pe: durere n piept (precordial), de obicei declanat de stres sau efort, calmat repede prin repaos sau nitrai; semne de ischemie la ECG sau ecocardiogram n timpul durerii sau a probei de efort; evidena prin angiografie a obstruciei (stenozrii) vaselor coronare mari. Angina la femei Femeile au simptome mai des la repaus i dup emoii intense; simptomele pot fi vagi: durere n epigastru sau la falc, asociate cu grea, oboseal, dificulti de respiraie. Simptomele pot fi provocate de obstrucia vaselor mici, ramuri ale arterelor coronariene.

26

Fig. proiecia durerii n angina pectoral la femei. Sindromul coronar acut Sindromul coronar(ian) acut este un grup de afeciuni provocate de ischemia acut (snge insuficient) a muchiului inimii i include angina instabil i infarctul de miocard atipic, fr ridicarea segmentului ST pe ECG (denumit n trecut infarct subendocardic). Pacienii cu sindrom coronarian acut au un risc mare de a face infarct de miocard. Angina instabil Angina instabil este o form grav de angin, datorit blocrii complete a unei artere coronare. Cum se manifest: - durerea devine mai intens, crescnd, i dureaz peste 20 de minute; - durerea trezete pacientul din somn i nu trece dup administrarea de nitroglicerin sau la repaus; - se poate asocia cu lein. Angina instabil este considerat drept preinfarct i necesit tratament medical imediat, cu internare n spital, deoarece poate evolua rapid spre infarct de miocard.

27

Fig. Angina stabil i instabil.

Caracteristici : Durata: 10 - > 20 minute Aspect: durere, presiune, strgere, crampe, greutate, arsur de obicei mai intense dect n angina stabil, Localizare: n spatele sternului, deseori cu iradiere ctre sau disconfort izolat la gt, falc, umeri sau brae, mai ales la stnga, Alte caracteristice : o Declanat de o activitate fizic mai mic, frig, suprare sau la repaus, o Zgomote anormale la ascultarea inimii, o Enzimele cardiace normale.

Infarctul de miocard fr segment ST ridicat pe ECG (fr denivelarea ST) este o form mai uoar de infarct, fr a cuprinde toat grosimea peretelui inimii, diagnosticat cnd probele de laborator i ECG sugereaz infarctul. Alte forme de angin Angina prin spasm coronarian numit i angina variant sau Prinzmetal, apare la repaos sau dimineaa n somn, se asociaz cu ritm neregulat i cedeaz uor la nitroglicerin sau blocante de calciu.

28

Fig. Spasmul arterei coronare n artera normal (jos) i n artera ateromatoas (sus). Angina cu artere coronare aparent normale poate apare dup consumul de cocain prin spasm i creterea nevoilor de oxigen ale miocardului. Ischemia silenioas (tcut, fr simptome) poate exista la cei cu leziuni coronariene avansate, dar fr durere anginoas. Situaia este periculoas deoarece persoana nu este avertizat c sufer de inim. Riscul de complicaii este mai mare dect la cei cu dureri anginoase. Diagnosticul Stadiul anginei Se descriu 4 stadii de angin pectoral, dup uurina apariiei durerii toracice: Stadiul I apare dup activitate fizic puternic, rapid sau prelungit; efortul fizic obinuit, ca mersul i urcatul scrilor nu provoac angin. Stadiul II apare la activiti fizice obinuite: urcarea a dou etaje de scri sau peste, mersul la vitez obinuit pe pante nclinate n frig, vnt. Stadiul III exist o limitare marcat a activitii fizice obinuite. Angina apare cnd urci un etaj de scri sau mergi cca. 100-150 de metri. Stadiul IV angina apare la orice fel de activitate fizic i poate apare i la repaus. Evaluarea pacietului cu angin Dup istoricul bolii i examinarea clinic i se fac o serie de teste (probe), ncepnd cu cele mai simple, urmate de altele mai complicate i mai scumpe: - Msurarea tensiunii arteriale;

29 Probe de snge pentru glucoz i hemoglobin (Hb); EKG (ECG) la repaos, medicul urmrete n special segmenul ST i unda Q. ntre 25 50% dintre persoanele care sufer de angin sau ischemie silenioas au ns o ECG normal.

Fig. EKG Traseu normal i cel de infarct sau angin. Legend: a. EKG normal b. EKG cu segmentul ST ridicat, infarctul de miocard

ECG la efort (vezi descrierea mai sus) Profilul (profilul lipidic sau analiza colesterolului i a derivailor lui); vezi tabelul de mai jos: LDL sau colesterol ,,ru,, ; valori normale : HDL sau colesterol ,,bun,,: Colesterolul total: Trigliceride: VLDL (lipoproteine cu densitate foarte joas):
Legenda: mg/dl : miligrame pe decilitru.

70- 130 40 - 60 sub 200 mg/dl 100- 150 mg/dl 2 38 mg/dl

Probe de imagistic: 1. Ecocardiografia (Ecograma) la repaos i la efort

30
Fig. Proba de ecocardiogram.

2. Examinri de medicin nuclear: - proba de perfuzie miocardic (de talium) la stres. 3. Angiografia - angiografia coronarian; - angiografia radionuclear; - angiografia cu rezonan magnetic (scan ARM). 4. Tomografia computerizat (CT). 5. CT a arterelor coronare. 6. Procentajul (coeficientul) de calciu al arterelor coronare. Complicaii posibile Angin instabil, Infarct de miocard, Moarte subit prin fibrilaie ventricular.

Tratamentul anginei pectorale Plan de tratament pe care medicul i-l poate recomanda: - ce medicamente s iei pentru a preveni angina; - care activiti i sunt permise i care nu; - ce medicamente s iei cnd ai angin; - care sunt semnele c angina ta se agraveaz; - cnd s chemi doctorul sau salvarea. Cheam medicul dac: angina apare mai des, este atipic (diferit), trebuie s iei tot mai mult nitroglicerin pentru a o calma, respiri greu. Cheam imediat salvarea i nu ofa la spital dac: jena din piept este nsoit de ameeli, transpiraii reci, intense, respiraie dificil, grea, vrsturi sau senzaie de febr, angina dureaz peste 5 minute sau se repet, angina persist dup ce ai luat 3 tablete de nitroglicerin la cte 5 minute interval.
Tratamentul preventiv al anginei de piept

Prevenirea bolilor coronariene este necesar nainte de a i se spune c eti bolnav de inim. Aproape toi adulii au ateroscleroz; ncepe prevenirea ei ct mai devreme.

31 Dac ai angin sau alte simptome descrise aici, iar angiograma i probele de efort nu arat blocaj al arterelor coronare, lupt viguros pentru a-i proteja inima, chiar dac medicul te asigur c nu ai nimic! - Tratamentul intensiv doar cu medicamente (statine .a.) scade frecvena infarctului i a AVC iar ateromatoza poate scdea ntr-o zon, dar continu s creasc n alta. Triete o via echilibrat sub aspect fizic, sexual, mintal, emoional, social, moral i spiritual. Msuri importante de luat: - Las-te de fumat i nu tolera pe alii s fumeze n jurul tu. - Menine-te activ fizic zilnic. - Dac ai angin este bine ns s nu faci exerciii fizice intense, de ex. curatul zpezii sau ridicare de greuti peste 5 kg; limiteaz activitile zilnice care i provoac angina. Cere n prealabil aprobarea medicului. Ascult-i atent corpul pentru semne de avertizare n timp ce exersezi. - Scade n greutate dac eti gras/ i pstreaz o greutate normal prin activitate fizic i alimentaie sntoas. Pstreaz un IMC de 18,5-24,9. Chiar o scdere de 10 % din excesul de greutate poate reduce mult riscul bolii de inim. Scderea n greutate este important n special dac ai hipertensiune arterial, sindrom metabolic, colesterol crescut sau diabet. Tratamente pe care le poi ncerca pentru a-i cura arterele, mpreun cu un statin i o doz mic de aspirin, cu avizul medicului: - ''Dieta mediteranean bogat n legume, fructe, pete, ulei de msline i nuci, cu 1-2 pahare mici de vin rou (unul n cazul femeilor i 2 pentru brbai). - Programul Dean Ornish care include diet predominent vegetarian, cu mai puin de 10 % din calorii provenite din grsimi i foarte puin colesterol (sub 5mg pe zi), activitate fizic zilnic, controlul stresului i suport (terapie) de grup. - Reducerea caloric nseamn o diet sntoas, echilibrat, care furnizez toate substanele nutritive de care ai nevoie dar cu 15% - 25% mai puine calorii dect consumi acum. - Consum multe fructe, zarzavaturi i cereale integrale, bogate n fibre. - Limitez consumul de grsime animal, grsimi trans, colesterol, dulciuri, amidon. - Menine-i tensiunea arterial sczut: sub 120/80 mm Hg. valori ntre 120/80 i 140/90 nseamn pre-hipertensiune. - Controleaz-i glucoza din snge, dac ai diabet. - Folosete medicamente, de ex. aspirina i statine, cu avizul medicului. - ngrijete-i bolile asociate i vacineaz-te periodic, de ex. contra gripei. Concluzii: Dac ai blocaj vizibil de coronare, atac boala pe toate fronturile, inclusiv mbuntirea stilului de via. Tratamentul obinuit se axeaz n special pe comprimarea plcii cu balon, plasarea unui stent sau oparaie de bypass. Aceste tratamente mai degrab ntrzie boala dect o vindec. Alte plci din artere se pot mri i rupe. Dac ai un risc mic de a face infarct, activitatea fizic zilnic i alimentaia sntoas te pot proteja. Dac ai un risc mare de infarct sau o boal de inim: exerseaz, mnnc sntos, controleaz-i TA, colesterolul i glucoza din snge i ia medicamente pentru a stabiliza placa i a mpiedica formarea cheagurilor n artere.

32 Urmrete progresele medicale n lupta contra inflamaiei cronice i pentru scderea colesterolui LDL. Cu asemenea eforturi poi opri formarea plcii sau chiar o poi micora, dar placa ateromatoas probabil nu va disprea niciodat...

Tratament Schimbrile stilului de via, cu activitate fizic de peste or de cel puin de 5 ori pe sptmn, consum de fructe i zarzavaturi zilnice, controlul greutii corporale, al stresului i renunarea la fumat, formeaz primul pas n prevenirea i tratamentul bolilor coronare. Tratamentul depinde de intensitatea anginei, dac s-a agravat recent chiar dac nu este foarte sever i de stilul tu de via. Tratamentul primit de obicei n spital const n oxigen, morfin, aspirin, singur sau asociat cu clopidogrel (Plavix), nitrai, beta blocante, blocante ale canalelor de calciu (diltiazem), angioplastie sau bypass coronarian. Medicamentele folosite n tratamentul anginei i bolii arterelor coronare includ: - Anti-trombocitare i anti-coagulante: inhib cheagurile de snge; se folosesc n fiecare etap a bolii de inim. Aspirina este un medicament anti-inflamator, nesteroid, care impiedic trombocitele (plcuele sanguine) s adere mpreun pentru a forma un cheag de snge. Aspirina este foarte util la pacienii cu boli coronariene, boal arterial periferic sau la cei care au avut un accident vascular cerebral, scznd riscul de infart miocardic i de accident vascular ischemic. Dezavantaje: crete riscul de sngerare gastric i de hemoragie cerebral, mai ales la vrstnici. Clopidogrel (Plavix) un medicament anti-trombocitar recomandat la pacienii cu sindrom coronar acut (angin instabil sau la cei cu primele semne de infarct miocardic) ct i la pacienii care au un stent mbibat cu medicamente. Warfarin (Cumadin) este un anti-coagulant care se ia pentru a preveni cheagurile de snge la pacienii cu fibrilaie artrial. Beta-blocante includ: propranolol (Inderal), carvedilol (Coreg), bisoprosol (Zebeta), acebutolol (Sectral), atenolol (Tenomin), labetalol (Tradate), metoprolol (Lopressor), esmolol (Brevibloc). Indicaii: prevenirea anginei, ischemia silenioas, n faza inial a infarctului de miocard i scderea hipertensiunii. Efecte secundare: oboseal, visuri vivide i comare, depresie, ameeli, scderea memoriei i scderea colesterolului HDL (bun). Unele beta-blocante, ca propanololul, pot produce spasm al brohiilor i nu sunt indicate la pacienii cu astm, emfizem sau bronit cronic. Beta-blocantele nu trebuiesc oprite brusc, deoarece produc creterea pulsului i al tensiunii arteriale.

- Inhibitori ai enzimei de convertire a angiotensinei (Inhibitori ACE). Aceste medicamente protejeaz inima, mai ales la cei cu hipertensiune i diabet. Inhibitori ACE includ: captopril (Capocard, Capoten), ramipril (Ampril, Emren, Altace), enalapril (Enalap, Vasotec), quinapril (Aquril, Accupril), benazepril (Cibacen, Lotesin), perindopril (Prestarium, Aceon), i lisinopril

33 (Lisigramma, Prinivil, Zestril). Efecte secundare: tuse iritant, scderea accentuat a tensiunii arteriale, a potasiului din snge i reacii alergice. Nitraii

Nitraii sunt folosii n tratamentul anginei de peste un secol. Cel mai frecvent folosite sunt nitroglicerina, isosorbit dinitrat i nitrai. Pot fi absorbii de sub limb, din tablet sau spray, prin intestin sau prin piele din unguent sau plasture. n atacul acut se folosete n special nitroglicerina sub limb sau ntre buza de sus i gingie; angina cedeaz n cteva minute. Mod de administrare: La nceputul anginei, pacientul ia o tablet sub limb sau o doz fix de spray; aceast doz poate fi repetat de dou ori la interval de cinci minute dac durerea continu. Dac durerea nu cedeaz dup trei doze n 15 minute, pacientul trebuie s mearg imediat la camera de gard. Nitroglicerina este un medicament instabil a crei activitate se pierde uor. Precauii: nu cumpra mai mult de 100 de tablete din care pstreaz cteva la ndeman n caz de angin iar restul trebuiesc inute ntr-un loc rcoros. Nitraii cu aciune intermediar sau lung sunt folosii pentru a preveni angina la efort sub form de plasture aplicat dimineaa pe piele n zone neacoperite de pr. Unguentul de nitroglicerin se folosete n cantitile indicate de medic aplicat pe piele fr a-l freca sau masa. Efectele secundare ale nitraiilor: ameeal, vedere nceoat, durere de cap, grea i vrsturi, creterea pulsului i roeal a feei. Aceste efecte sunt agravate de alcool, beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu i alte depresante. Sunt contra indicai la cei care iau medicamente pentru dificulti de erecie (impoten) ca de ex. viagra. Efectele secundare foarte rare includ: febr, dureri n piept, la articulaii sau n gt, erupia feei, sngerare sau echimoze i umflarea gleznelor. ntreruperea nitraiilor se face gradat pentru a evita provocarea anginei. Blocante de calciu: Scad frecvena inimii i presiunea arterial. Cele cu aciune lung ca nifedipina (Procardia) i nicardipina (Cardene) pot fi utile la unii pacieni cu angin, combinate cu un beta-blocant. Blocantele de calciu cu aciune scurt nu sunt folosite pentru angina stabil sau instabil. Blocantele de calciu nu trebuie ntrerupte brusc, datorit riscului de hipertensiune. Nu consuma grefe dac iei blocante de calciu, deoarece pot crete efectele medicamentului, uneori la nivel toxic. Blocantele de calciu recomandate n angina pectoral sunt Viltiazemul i nifedipina cu eliberare prelungit combinat cu beta blocant (cci produc tahicardie). Ranolazina (Ranexa) se folosete pentru a trata angina cronic atunci cnd alte medicamente nu au efect. Nu oprete criza de angin, odat nceput. nainte de a-i prescrie acest medicament, medicul i va controla EKG-ul pentru a se asigura c nu ai probleme cu activitatea electric a inimii (sindrom de segment ST prelungit) i te va ntreba dac: - ai potasiul sczut n snge, - suferi de ficat sau rinichi, -

34 eti alergic la acest medicament. Intervenii chirurgicale Angioplastia coronar percutant - ajut deschiderea unei artere blocate i poate scade frecvena atacurilor anginoase. Angioplastia este indicat la pacienii cu cu sindrom coronar acut pentru prevenirea infarctului de miocard sau la cei cu un infarct de miocard recent. Angioplastia nu are un efect mai bun dect tratamentul medicamentos obinuit pentru a evita infartul de miocard i accidentul vascular cerebral la pacienii cu boal coronarian stabil. Tehnica: Cardiologul introduce un tub subire de plastic (cateter) printr-o arter de la baza coapsei pn la vasul stenozat. Medicul introduce un balon de angioplastie desumflat prin cateter la vasul blocat. Medicul deschide vasul blocat prin umflarea balonului. Balonul umflat comprim placa de pereii arterei, aa nct sngele poate circula din nou cu uurin prin vas. Pentru a menine artera deschis, medicul folosete o pies numit stent coronarian, o plas tubular metalic expandabil pe care o aeaz la nivelul blocajului. Stentul apas pe pereii arterei pe care o menine deschis. Stentul poate fi metalic sau acoperit cu un medicament care este eliberat continu n snge i mpiedic astuparea lui cu endoteliul din vecintate.

Evoluia post-operatorie: Angioplastia este mai puin invaziv dect operaia pe inim cu toracele deschis. Bolnavul prsete de obicei spitalul a doua zi, iar convalescena ine circa o sptmn. Durerea de piept este frecvent dup aceast operaie mai ales cnd se folosete un stent, datorit extinderii arterei. Complicaiile mai importante sunt: ngustarea sau blocarea arterei care poate produce un infarct i poate necesita o repetare a interveniei. Folosirea stentului i a medicamentelor anticoagulante au sczut asemenea complicaii. Stenturile care sunt mbibate cu medicamente ajut prevenirea restenozrii dar pot crete riscul de tromboz. Pacienii care au stent cu medicamente trebuie s ia aspirin i clopidogrel cel puin un an dup operaie pentru a scade riscul formrii cheagurilor de snge. Din statistici mai reiese c angioplastia cu stent nu este mai bun dect tratamentul medicamentos agresiv al anginei stabile n prevenirea infarctului de miocard sau prelungirea vieii. Ameliorarea simptomelor survine mai repede dup angioplastie dar, dup doi ani nu mai este nici o diferen n angin, rezistena fizic i calitatea vieii, ntre persoanele tratate cu ambele metode. Este vorba numai de angina stabil nu i de cea instabil. Concluzii: - ncepe tratamentul anginei stabile cu medicamente. Evii asfel riscurile angioplastiei, dei rare, de infarct sau paralizie cerebral. Medicamentele controleaz (micoreaz) angina i combat ateroscleroza, ceea ce nu poate face angioplastia;

35 - Tratamentul medical agresiv include medicamente care relaxeaz arterele, anume un beta blocant, un calciu blocant i un nitrat cu aciune lung, mpreun cu un statin care scade colesterolul i un inhibitor ACE sau blocant al receptorilor de angioensin pentru a preveni un infarct sau accident vascular cerebral. Alegerea cea mai bun a acestor medicamente o face cardiologul pentru fiecare pacient. Operaia cu grefon de by pass a arterei coronare. (Vezi cap. Infarctul de miocard). Infarctul de miocard Infarctul de miocard sau atacul de inim se produce atunci cnd este blocat fluxul de snge ctre muchiul inimii i esuturile mor din lips de oxigen, ceea ce lezeaz grav poriunea respectiv din inim. Placa arterosclerotic din artele coronare se poate fisura sau rupe. Plcuele sanguine (trombocitele) ader la acest nivel i formeaz un cheag de snge care poate bloca artera. Artera poate fi blocat complet prin creterea treptat a plcii arteromatoase. Cum se manifest: Simptomele infarctului de miocard pot fi diferite: la unii apar brusc i puternic iar la alii progreseaz ncet, ncepnd cu o mic durere. Simptomele pot fi diferite la femei i brbai. Majoritatea pacienilor descriu simptome de angin de piept nainte de a avea un infarct iar unii din ei au episoade mai frecvente i severe de angin, n zilele precedente infarctului; alii ns nu au nici un simptom de angin i pot face infarct miocardic! Simptomele de alarm (preliminare unui infarct) pot fi vagi: apsare, presiune sau durere n piept de peste 10 minute. Semnele i simptomele frecvente de infarct de miocard includ: - Durere sau jen n piept (angina) este principalul semn de infarct de miocard; - Poate fi simit ca o presiune suprtoare, strngere, ghiar sau durere n mijlocul pieptului, care dureaz mai mult de cteva minute; poate ceda dar reveni curnd. - Durerea (jena) n partea superioar a corpului iradiaz n tot pieptul, la spate, gt, falc, umeri, ambele brae, abdomenul superior, ca o durere (arsur) n stomac sau indigestie cu grea i vrsturi. - Durerea se poate asocia cu transpiraii reci, grea, ameeli, respiraie dificil, constrngere toracic (n piept), uneori lein. Simptomele la femei includ deseori: - indigestie,

36

- dureri, ca cele provocate de gazele abdominale, - grea, - ameeal, - slbiciune sau oboseal neexplicabile, - disconfort sau durere n spate, ntre omoplai, - disconfort repetat n piept i - senzaie de pericol sau moarte iminente. Femeile au mai rar dureri n piept. Aceste simpome de infarct miocardic sunt uneori nerecunoscute sau ignorate, mai ales la persoanele tinere, chiar cnd apar la personalul medical nsi. Infarctul de miocard este mai puin probabil cnd apar urmtoarele simptome: - Durere pe care o poi arta cu vrful degetului. - Durere localizat mai ales n mijlocul sau partea de jos a abdomenului. - Durerea provocat de tuse sau de respiraie. - Durerea care poate fi reprodus de presiunea sau micarea braelor sau a peretelui toracic. - Durere scurt care dureaz doar cteva secunde. - Durere care se rspndete la picioare. - Durerea care dureaz mai multe ore, dei nu trebuie s atepti ore ntregi dac suspectezi c ai un atac de inim. Prezena acestor simptome nu te asigur ns c nu ai un infarct de miocard. Obstacole n recunoaterea simptomelor de infarct miocardic: te crezi prea tnr ca s ai un infarct; atribui simptomele altor cauze; ezii s ceri ajutor, nefiind sigur/, eti prea ocupat/ pentru moment, nu ai ncredere n medici/ ajutorul medical; simptomele sunt atipice i prelungite. Ce msuri s iei dac ai simptome de atac de inim (infarct): ia o tablet de nitroglicerin sub limb la nceputul anginei; ia o alt doz la fiecare 5 minute pn la trei doze sau pn cnd durerea a cedat nainte de acest interval;

37 cheam salvarea dac angina persist dup ce ai luat trei doze de nitroglicerin. Atenie: doar 20 % din infarctele de miocard apar la persoanle cu angin de piept diagnosticat anterior, de aceea oricine are semne de atac de inim trebuie s cheme imediat salvarea; pn la sosirea salvrii, suge o aspirin de 250-500 mg i spune echipei medicale despre aceasta, pentru a nu-i da o alt doz; salvarea sau numai n lipsa ei o alt persoan, trebuie s te transporte imediat la cea mai apropiat camer de grad. Pe parcurs se poate acorda primul ajutor: oxigen, perfuzie i.v., ECG, medicamente. Nu conduce singur deoarece exist riscul s nu ajungi viu la spital.

Fig. Ora de aur. Procentajul de miocard salvat de la instalarea infarctului pn la tratamentul din camera de gard. Legend: Simptome: a. Jen uoar n piept b. Durere persistent c. Durere puternic n piept 0-1 ora de aur 1-4 timpul scurs (n ore)

Diagnosticul se bazeaz pe istoricul bolii, examenul clinic, EKG, probe de snge i eventual alte teste (de efort, nucleare, angiografie). Descrie-i echipei de gard toate simptomele i evoluia lor. Examinarea clinic Medicul i va cerceta starea general, va msura pulsul i tensiunea, apoi va asculta inima i plmnii pentru a evalua funcia inimii. mpreun cu simptomele descrise i examenul fizic, diagnosticul de infarct de miocard se bazeaz pe electrocardiogram (EKG /ECG) i probe de snge pentru enzimele cardiace. Undele EKG cele mai importante pentru diagnosticul infarctului de miocard sunt ridicarea (supra denivelarea) segementului ST i undele Q.
Durata Imagine Schimbare

38
Minute Unda T hiperactiv

Supra denivelarea segmentului ST Ore Supra denivelarea segmentului ST, cu unda T negativ Zile Unda Q patologic, (anormal)

Fig. EKG n evoluia infarctului de miocard acut.

Sursa: wikidoc.org

Totui aceste modificri nu nseamn cu siguran c ai infarct de miocard. Segmentul ST poate s nu fie ridicat la pacienii cu angin stabil sau cu sindrom coronarian acut. Aproape jumtate din persoanele care au angin sau ischemie coronarian silenioas au un EKG normal. Exist infarcturi de miocard fr ridicarea segmentului ST, doar cu modificarea undei Q. Pentru precizarea diagnosticului sunt necesare alte probe de laborator. Ecocardiograma - este o prob neinvaziv; permite medicului s vad zona lezat din inim care nu mai mic. Probe de imagistic (cu thalium) folosit mai rar, permite evaluarea graviti anginei instabile, a bolilor arterelor coronare. Markeri biologici: diferite enzime sau alte substane eliberate n snge sau urin de celulele miocardului lezat. Ex. troponine i creatine kinaze miocardice.

39

Fig. Modificrile concentraiei enzimelor din snge dup infarctul de miocard.

Legend: a. b. c. d. Nivelul troponinei n infarctul netratat Nivelul troponinei n infarctul tratat prin stent CK MB (creatin kinaza miocardic) n infarctul netratat CK MB n infarct dup reperfuzie prin stent Nivelul normal Zile dup instalarea simptomelor
Sursa: wikipedia.org

Prevenirea Schimbarea stilului de via constituie primul pas n oprirea sau ncetinirea progresiei bolilor coronariene. Aceasta se realizeaz prin: - Renunarea la fumat i evitarea fumatului pasiv. Scade mortalitatea n general i cea cardiac n special. Micoreaz angina prin scderea progreului aterosclerozei, a spasmului arterelor coronare i permite o mai bun oxigenare a inimii. Fumatul crete de 6 ori riscul de a face un infarct de miocard; dup renunarea la fumat riscul scade rapid. Tabel: Beneficiile renunrii la fumat Timpul de la ultima igar 20 minute Beneficiile pentru sntate Tensiunea arterial scade Frecvena pulsului descrete Circulaia sngelui se amelioreaz, minile i

40 picioarele se simt mai calde. Respiraia devine mai uoar. Scade riscul de infarct de miocard. Mirosul i gustul ncep s revin la normal. Terminaiile nervoase ncep s creasc. Circulaia continu s se amelioreze. Mersul devine mai uor. Funcia plmnilor crete. Dispar simptomele ca tusea, congestia nazal, oboseala i respiraia dificil . Riscul de boli de inim scade la jumtate. Riscul de boli de inim scade la acela al unei persoane care nu a fumat niciodat. Riscul de cancer pulmonar scade pn la 50 % Scade riscul de cancer de gur, faringe, esofag, vezica urinar, rinichi i pancreas. Riscul de accident vascular cerebral scade ca acela al unei persoane care nu a fumat niciodat. Riscul de deces dintr-o cauz legat de tutun devine aproape de acela al unei persoane care nu a fumat niciodat.

8 ore 24 ore 48 de ore 2 sptmni 3 luni 1-3 luni 1 an 5-15 ani 10 ani 15 ani

- scderea colesterolului prin diet, exerciii i medicamente. Cu ct este mai ridicat nivelul de colesterol cu att este mai mare riscul de boli cornariene. Riscul de boal coronarian coboar cu 2% pentru fiecare procent de colesterol pe care l scazi, cnd acesta este crescut. ncepe printr-o alimentaie sczut n grsimi, n special cele de origine animal de ex. dieta de timp mediteranean scade cu 70 % tulburrile cardio-vasculare. Alimente care scad colesterolul: Ovzul, orzul i alte cereale integrale bogate n fibr solubil. Fasolea, vinetele i bamele. Nucile: 30 g/ o mn de nuci pe zi scad LDL-ul cu 5 %. Uleiul de rapi, floarea soarelui, ofran .a. n locul untului sau a slninei. Merele, strugurii, cpunile i citricele. Zarzavaturi cu frunze de culoare nchis, germeni de gru. Soia, tofu sau laptele de soia au un efect minor: 300 g de tofu sau 2 cni cu lapte de soia, scad LDL cu 5 %. Petele gras de ap rece scade LDL prin nlocuirea crnii i prin aportul de acizi omega-3. Alimentele suplimentate (fortificate) cu steroli i stanoli, de la margarin la ciocolat; citete eticheta. O porie de 2 g steroli sau stanoli pe zi scade colesterolul cu 10 %. Suplimentele de fibr alimentar solubil din unele laxative. Alimente care cresc colesterolul LDL ,,ru,,: Grsimile saturate din carnea roie, lapte i produse lactate, uleiul de palmier i de cocos. Acizii grai trans cresc colesterolul ru (LDL) i scad colesterolul bun, protector (HDL), favorizeaz inflamaia i cresc tendina de formare a cheagurilor n circulaie.

41 Excesul n greutate crete LDL-ul duntor, n timp ce sedentarismul scade HDL.

Alimentele funcionale au proprieti bioactive pe lng valoarea lor nutritiv, scad riscul de boli vasculare: - Ceai (n special cel verde), ciocolat, nuci, sterol din plante. - Alte alimente bogate n fibr solubil ca: ovz, vinete. - Nucile - bogate n calorii, fibr solubil, acizi grai omega-3, steroli i minerale. - Alcoolul n cantitate mic scade riscul de boal coronarian dar are un risc important, personal i public dac este folosit n exces sau cnd ofezi. Sugestii: combin alimentele care scad colesterolul, n loc s te bazezi doar pe unul sau dou. Scazi astfel nu numai LDL, dar i trigliceridele i presiunea sngelui. Desigur, alegerea unor alimente i efortul fizic planificat care scad colesterolul sunt mai dificile dect s nghii zilnic tablete de statin, dar evii astfel durerile musculare i alte efecte secundare ale medicamentelor. n plus, consumul larg de zarzavaturi, fructe, fasole i nuci ajut meninerea normal a tensiunii arteriale, a vaselor de snge, este bun pentru digestie, oase, vedere i sntatea mintal. n concluzie, merit efortul. Suplimente care-i pot proteja inima: - acizii grai omega-3 scad riscul de chiaguri de snge, embolie arterial, aritmii, trigliceride crescute i moarte prin boal de inim. Necesarul zilnic: 1 g DHA i EPA din ulei de pete sau alge marine sau 1-2 linguri ulei din semine de in (vezi cap. Nutriia); - niacina (vit. B-6) 1 g/zi crete colesterolul bun (HDL) i-l scade pe cel ru (LDL); - coenzima Q10 (ubiquinona), amelioreaz simptomele n insuficiena cardiac i cardiomiopatii. Doza: 300 mg/zi. - vitamina D are funcii multiple, asemntoare hormonilor; este esenial pentru activitatea muchiului i vaselor inimii. Persoanele cu nivel sczut de vitamina D au risc mrit de infarct de miocard, insuficien cardiac, hipertensiune, diabet i deces, pe lng osteoporoz i ameliorarea sntaii n general. Doza zilnic: 800-1000 U.I. - fitostanolii i sterolii, din uleiul de soia i extractul de pin, scad absorbia colesterolului din intestin. - ciuperca roie a orezului este component activ din lovastatin (Mevacor), un medicament care scade colesterolul ru (LDL) i trigliceridele, n timp ce crete HDL-C (colesterolul bun). Aceste suplimente au efecte optime cnd sunt asociate cu o diet sntoas. Alte suplimente cu potenial, dar cu dovezi mai puine: - Policosanol extras din trestia de zahr, coaja de orez brun i germenii de gru. - Fruct de pducel, cu efect vasodilatator pentru a ameliora circulaia. - O enzim din soia fermentat, ajut dizolvarea cheagurilor din snge. Consult medicul dac ai nevoie de medicamente pentru scderea colesterolui; - scderea trigliceridelor mai ales asociat cu creterea HDL-colesterolului (colesterolul bun) prin diminuarea consumului de dulciuri i glucide rafinate din alimentaie i tratarea diabetului; - controlul hipertensiunii; dac ameliorarea stilului de via nu contribuie la scderea tensiunii arteriale se ncepe tratamentul medicamentos, chiar dac nu ai simptome;

42 - activitate fizic regulat; riscul de infarct de miocard scade cu o treime dac exersezi zilnic; ncepe treptat un program de exerciii cu avizul medicului; la exerciiile aerobice poi aduga pe cele de yoga sau tai-chi pentru a-i crete flexibilitatea i ameliora circulaia; - dac eti gras/ mnnc mai puin i mic-te mai mult; - tratamentul diabetului; diabetul necontrolat crete mortalitatea cardiovascular de 3 pn la 7 ori; urmeaz cu strictee recomandrile echipei medicale; - limitarea consumului de alcool la maximum o butur pe zi la femei i dou la brbai. O butur nseamn un phrel de vin (150 ml), 360 ml bere sau 45 ml de uic. Alcoolul n exces este ns toxic pentru inim: lezeaz miocardul, crete riscul de hipertensiune, insuficien cardiac, accident vascular cerebral i de grsimi nesntoase n snge. Boala de inim este o cauz principal de deces la alcoolici; - bea 6-8 pahare de ap pe zi, fr a include buturi dulci; - o tablet de aspirin pentru brbaii peste 50 de ani; doza recomandat este 75(81) mg zilnic. La femei beneficiile sunt mai puin clare. Consult medicul nainte de a lua aspirin, deoarece ea prezint i riscuri (sngerare gastrointestinal i potenarea altor anticoagulante); - tratamentul infeciilor dentare cronice (paradontite, paradontoze); - administrarea unei multivitamine zilnice; - ngrijirea sntii mental-emoionale i spirituale. Pacienii cu boli coronariene au o prevalen crescut de stress cronic i depresie; Controlul stresului i a depresiei ajut echilibrarea sistemului nervos simpatic i funcia glandei hipofize. Imaginaia ghidat folosete sugestii pentru imagini mintale legate de relaxare i sntate. - Alte forme de control al stresului includ: respiraia abdominal, yoga, hipnoza, terapia cognitiv, antrenamentul mental. Deorece terapiile cognitive pot modifica strile mentale alterate anterior, trebuiesc practicate sub ndrumarea unui specialist (psiholog, psihiatru). - Meditaia scade tensiunea arterial i mortalitatea prin boli vasculare. - ngrijirea spiritual- nseamn preocupri pentru sensul, calitatea vieii i legtura cu natura i/sau o fiin suprem. Practicile spirituale i asocierea la un grup cu orientri spirituale amelioreaz evoluia bolilor cardio-vasculare. Sprijinul i tratamentul spiritual sunt mai necesare datorit ameninrii vieii, uneori neprevzute, ale bolilor coronariene. Tratamentul de urgen

Fig. Fiecare secund conteaz! Ce trebuie s faci n caz de suspiciune de infarct:

43 Cheam imediat salvarea sau cere cuiva s o fac, explicnd c e vorba de un posibil infarct de miocard. Avantajul transportului cu salvarea este c se poate ncepe tratamentul nainte de a ajunge la spital. Dac salvarea ntrzie roag pe cineva s te duc la spital, dar nu conduce tu pentru c este posibil s leini n timp ce conduci. ntre timp mestec o tablet de aspirin (325 mg) cu un pahar de ap, pentru a preveni formarea cheagului de snge.

Fig. Efectul aspirinei n prevenirea formrii cheagului. Legend. Efectul aspirinei asupra trombocitelor n infarctul de miocard acut. 1. Artera coronar 2. Inima 3. Globule roii 4. Cheagul 5. Trombocite 6. Peretele arterei 7. Fisur mic

44
A. Placa aeromatoas cu trombocite aderente B. Efectul aspirinei de scdere a aderrii trombocitelor de placa ateromatoas

Dac ai nitroglicerin, ia una pn la 3 tablete i pune-le sub limb. ntinde-te pe un pat, respir adnc i rar i ncearc s-i pstrezi calmul.

Tratamentul infarctului de miocard n spital include : - oxigen administrat pe un tub subire nazal; - calmarea durerii prin nitroglicerin sau morfin; - tratamentul aritmiei (ritm anormal al inimii), dac exist; - limitarea coagulrii cu aspirin, clopidogrel sau heparin; - deblocarea de urgen a arterei coronare prin angioplastie i stent sau medicamente trombolitice; - administrarea de beta-blocante ale canalelor de calciu sau inhibitori ai angiotensinei pentru a ajuta funcia miocardului i a arterelor. Principalele forme de tratament sunt medicamentele trombolitice sau angioplastie cu stent n artera coronar.

Fig. Efectele tratamentului trombolitic n infarctul de miocard.

Legend: a. Artera coronar trombozat, nainte de tratament, b. Descompunerea trombusului dup tratament. 1. Aorta

45
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Artera pulmonar Cheag de snge Globule roii Plcue Fibrin Placa de aterom Circulaia ncetinit insuficient a sngelui Refacerea circulaiei dup dizolvarea cheagului prin medicamente

Alegerea ntre medicamente tromobolitice i angioplastie pentru revascularizarea miocardului depinde de: dotarea spitalului cu posibiliti de angioplastie; necesitatea de a transporta pacientul la alt spital pentru angioplastie; ansele ca bolnavul s aib un infarct; intervalul de timp de la nceputul simptomelor (preferabil sub 12 ore); nivelul tensiunii arteriale; vrsta pacientului; numrul arterelor coronare blocate; asocierea altor factori de risc: sngerare, accident vascular cerebral sau cancer. Procedeele de revascularizare n tratamentul infarctului de miocard sunt angioplastia i operia de bypass. Ambele procedee sunt eficace dar beneficiile i riscurile sunt diferite. Angioplastia este intervenia preferat n caz de urgen pentru deschiderea arterelor n infarctul miocardic acut. Ea trebuie efectuat rapid, preferabil n primele 90 de minute de la sosirea n spital i nu mai trziu de 12 ore dup un infarct care a cuprins ntreaga grosime a muchiului inimii. n cele mai multe cazuri angioplastia este urmat de plasarea unui stent pentru a menine artera deschis.

Fig. Angioplastie i stent coronarian. Legend: 1. Sond introdus la nivelul ocluziei arteriale.

46
2. Stentul rmas, menine artera deschis. Sursa: cardiacforum.org

Beneficii i riscuri ale angioplastiei: Avantaje: - mai puin invaziv dect CABG cu recuperare mai rapid; - rezultate mai bune la pacienii cu boli coronariene uoare sau moderate; - risc mai mic de AVC. Riscuri: - nu este indicat la pacienii cu blocaje ntinse n mai multe artere coronare; - mai puin eficace n tratarea durerii de piept (anginei); - cu timpul poate fi nevoie de intervenii adiionale. Operaia de bypass coronar cu gref (CABG) este o alt alternativ pentru deblocarea arterelor coronare. Aceasta este o intervenie major, foarte invaziv, efectuat sub protecia circulaiei extracorporale.

Fig. Variante de bypass coronarian. Legend: a. Gref din vena safen. b. Gref anastomoz ntre artera mamar intern i ramul descendent al arterei coronare stngi.

Principalii timpi operatori n operaia de bypas coronarian: - deschiderea toracelui i preluarea circulaiei de ctre main, inim-plmn, artificial; - oprirea inimii pe o parte din durata operaiei;

47 scoaterea unor segmente din venele membrelor inferioare pentru a le folosi ca gref. Grefele sunt plasate naintea i sub segmentul arterei blocate. Sngele va circula prin grefele venoase, evitnd zona blocat. Astzi se prefer folosirea arterelor mamare i radiale care se trombozeaz foarte rar.

Fig. Sala de operaie pentru bypass coronrian n Loma Linda Medical Center, California Beneficii i riscuri ale grefei cu bypass de artere coronare (CABG): Beneficii: - calmeaz mai bine angina dect stentul coronarian; - scade riscul de infarct repetat; - mai puin probabil s fii supus unei alte intervenii. Riscuri: operaie mare, cu deschiderea toracelui, punerea pacientului pe pompa artificial de cordplmn i ngrijirea dup operaie n salonul de terapie intensiv; risc mrit de accident vascular cerebral postoperator; simptome dup operaie: durere, oboseal i depresie.

Vei fi internat n salonul de terapie intesiv, dotat cu personal i echipament pentru a supraveghea i trata infarctul i complicaiile acestuia. n primele zile vei sta n pat, cu oxigen la nas i monitorizare cardiovascular continu. Vei avea o perfuzie intravenoas pentru medicamente. Dac eti n oc cardiogen sau ai insuficien cardiac, poi avea o canul n arter pentru a msura continuu presiunea sanguin. O alt canul poate fi introdus la gt, ntr-o ven central pentru a msura presiunea venoas central. O sond plasat n vezica urinar msoar cantitatea de urin zilnic. Medicaia primit: oxigen, morfin, nitroglicerin intravenos, heparin, aspirin, trombolitice dac nu esist contraindicaii i infarctul a survenit n ultimele 12 ore, beta blocante (de ex. atenolol), inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (captopril, enalapril). Complicaii ale infarctului de miocard: ocul cardiogen; insuficena cardiac; tulburrile de ritm (fibrilaie ventricular, bloc de ramur, etc); stopul cadiac dup infarct prin fibrilaie ventricular este mai frecvent n prima lun; anevrismul peretelui inimii; ruptura peretelui inimii care necesit operaie de urgen, ruperea muchilor papilari, ale valvelor atrioventiculare; pericardit la nivelul zonei de infarct; embolii prin plecarea unui cheag de la inim n circulaie (de ex. embolie cerebral); depresia nervoas dup infarct; este frecvent dar tratabil.

Prevenirea stopului cardiac dup infarct: - ia-i medicamentele prescrise; - ncepe programul de recuperare cardiac;

48 consum pete gras de ap rece bogat n acizi grai omega-3; verific dac membrii familiei i prietenii tiu cum s fac reanimarea cardio- respiratorie i s cheme imediat salvarea dac faci brusc un colaps.

ocul cardiogen Este o tulburare grav n care presiunea sngelui este foarte sczut i numeroasele organe din corp sufer datorit insuficienei de pompare a sngelui de ctre inim. Cauze: Infarctul de miocard cu lezarea a 40 % sau mai mult din muchiul inimii este cauza major. Simptome: Presiunea sngelui sczut este principalul simptom i se nsoete de: oboseal extrem, traspiraie, mini i picioare reci, piele palid, respiraie superficial i rapid, grea i scderea urinei. Cnd infarctul este mai puin grav, ocul se dezvolt n mai multe ore. Tratament: - internare la terapie intensiv cardiac, dac este posibil; - medicamente pentru a mbuntii circulaia sngelui la organele din corp, inclusiv a inimii; - folosirea unor aparate pentru a ajuta funcia de pomp a inimii, de ex. pompa cu balon intra-aortic; aceasta const ntr-o sond cu balon introdus n aorta abdominal prin artera iliac de la rdcina coapsei. Balonul este umflat de o pomp extern, sincron (n acelai timp) cu btile inimii, artate de ctre EKG. Obstacolul creat ritmic de pomp n aorta inferioar, crete presiunea sngelui din aorta toracic i din arterele care irig arterele i inima. Fig. Evoluie: Doar unii pacienii cu oc cardiogen supravieuiesc chiar cu tratament optim. Supravieuirea depinde de gravitatea cauzei, rapiditatea nceperii tratamentului i asocierea cu alte boli. Prevenirea unui nou infarct Scderea riscului unui alt infarct necesit msuri de prevenire la care trebuie s aderi riguros: - Menine un stil de via sntos, n special dieta de protecie cardiac (vezi dieta Mediteranean) i evitarea expunerii la fumul de igar; fumatul este desigur interzis cu desvrire. - Controleaz-i presiunea sngelui. Tinde ctre o tensiune arterial mai mic de 140/90 mm Hg sau de 130/80 mm Hg la diabetici. Limiteaz sarea, alcoolul i urmeaz tratamentul cu medicamente (beta blocante i/sau inhibitori ACE. - Controleaz colesterolul din snge.

49 Colesterolul LDL (ru) trebuie s scad mult sub 100 mg/ml. Dac trigliceridele sunt peste 200 mg/ml, colesterolul ne-HDL trebuie s scad sub 130 mg/ml. Redu consumul de grsimi saturate sub 7% din totalul caloriilor. Crete consumul de acizi omega-3, din pete sau suplimente i de fibre alimentare din fructe i zarzavaturi. Ia medicamente de scdere a colesterolului (statine, niacin, fibrai) prescrise de medic. - Exerseaz 30-45 de minute zilnic sau cel puin de 5 ori pe sptmn. - Controleaz-i greutatea corpului. Combin activitatea fizic cu o diet sntoas, bogat n zarzavaturi, fructe i produse lactate degresate sau sczute n grsimi. Indexul tu de mas corporal ar trebui s fie ntre 18,5-24,9 iar circumferina taliei sub 102 cm (brbai) sau 89 cm (femei). - ngrijete-i depresia. - Medicamente prescrise de medic: Aspirin zilnic (75- 150 mg) continuat indefinit dac nu este contraindicat. Clopidogrel (Plavix). Beta blocante. Inhibitori de ACE, de ex. enalapril, captopril, .a., folosii n tratamentul hipertensiunii i insuficienei cardiace. Nitroglicerin sublingual sau spay n gur pentru angin sau nainte de efort. Nitrai cu aciune lung pt simptome rezistente la beta blocante, cu pauze periodice. Antagoniti de calciu petru spasm coronarian. Ranolaxin, medicament nou pentru angina cronic i alopurinol (Milurit) utilizat n tratamentul hiperuricerniei i al gutei. - Vaccinare anual antigripal. Recuperarea dup infarct Recuperarea cardiac dup infarct de miocard este un program de exerciii i educaie care te ajut s revii ncet i sigur la normal. Programul folsete celor care au avut un atac de inim, dup operaii pe inim sau angioplastie i celor care au angina, insuficien cardiac sau risc de infarct miocardic. Recuperarea cardiac are trei etape: Etapa 1-a: ncepe n spital cu exerciii care te ajut s te refaci dup infarct sau operaie. -Vei fi ajutat s mergi puin i s te miti n pat. -Asistentele te vor supraveghea i msura tensiunea arterial i pulsul nainte i dup exerciii. -i se vor da sfaturi despre ce trebuie s faci pentru a-i recupera sntatea. -Vei avea o prob de efort i instructaj de activitate nainte de externare.

50 Etapa 2-a ncepe dup ce ai ajuns acas, dureaz aprox. 3 luni cu 3 edine pe sptmn. -Tu i familia ta nvai mai multe despre boala ta, cum s te ngrijeti i cum s evii complicaii n viitor. -Vei participa la exerciii fizice, lecii de alimentaie sntoas i ce schimbri n stilul de via ai nevoie. -Devii acum mai activ, te simi mai ncreztor i-i faci planuri s-i reiei activitatea normal. Etapa 3-a este de meninere. n aceast faz capei deprinderi pentru restul vieii ca s-i protejezi sntatea inimii. Activitatea sexual dup infarct are un risc minor, mai ales dac a fost practicat constant nainte de atac. Intimitatea i dragostea ce nsoesc activitatea sexual normal au un mare efect antidepresiv. Dac ai impoten cu disfuncie erectil i poi ameliora funcia sexual prin activitate fizic supravegheat medical. Nu se recomand sildenafil (Viagra) dac foloseti nitrai (nitroglicerin). Recuperarea emoional ajut controlul depresiei care afecteaz deseori pacienii cu infarct. Const n educaia aa zis de terapie cognitiv comportamental. (Vezi cap. Boli mentale). Beneficiile recuperrii: - i crete ansele de supravieuire dup o boal de inim, ca infarctul; - te ajut s devii mai activ, mai educat, mai optimist i s revii la o via normal, uneori chiar mai bun dect naintea infarctului. Infermaii suplimentare pe Internet: www.americanheart.org - American Heart Association www.acc.org - American College of Cardiology.

Tulburrile de ritm cardiac. (Aritmiile) Ritmul normal al inimii Btile inimii normale cuprind contracia coordonat a celor patru camere ale inimii, dou atrii, care umplu cu snge cei doi ventriculi situai dedesupt; la rndul lor ventriculii se contract i pompeaz sngele n restul corpului (inclusiv n inim). Inima normal bate regulat ntr-un ritm de 60-100 de ori pe minut. La adulii care exerseaz frecvent sau iau medicamente pentru a ncetini inima, ritmul poate scade sub 55 bti pe minut (bradicardie). Frecvena inimii peste 100 de bti pe minut este numit tahicardie. Inima bate mai repede la efort fizic, emoii, anemie, febr, hipertiroidism, dup unele medicamente, etc.

51

Fig. Cile de conducere a impulsului nervos n inim. Legend: 1. Nodul sino-atrial 2. Nodul atrio-ventricular 3. Fascicolul lui His 4. Ramura dreapt a fascicolului 5. Fascicolul stng anterior 6. Fascicolul stng posterior 7. Ventricolul stng 8. Septul ventricular 9. Ventricolul drept 10. Ramura dreapt a fascicolului
Surs: Wikipedia

Contraciile inimii ncep printr-un impuls electric declanat de un grup de celule specializate, automate, numite nodul sinoatrial sau sinus, situat n peretele atriului drept. Semnalul se rspndete rapid la ambele atrii, pe care le contract i ajunge la alt grup de celule specializate, nodulul atrioventricular, de unde se rspndete prin dou ramuri - dreapta i stnga- la ventriculi, pe care i contract.

52

Fig. Electrocardiogram normal cu denumirea undelor.

Fig. Undele EKG reflect frecvena contraciilor inimii. Legend: P contracia atriilor QRS- contracia ventricular T relaxarea ventriculilor

Aritmiile Aritmia sau disritmia este o anomalie a frecvenei btilor inimii i a pulsului. Aritmiile care ncep n atrii sunt n general mai uoare dect cele care pornesc din ventricole. Clasificarea aritmiilor Inima poate bate prea repede (tahicardie), prea ncet (bradicardie) sau neregulat. Bradicardia (ritmul lent al inimii)- Inima bate foarte rar, cu o frecven de sub 55 bti pe minut. Cauze: n mod normal: n timpul somnului, la atlei. n cazul inimii bolnave:

53 - medicamente: beta blocante, blocante ale canalelor de calciu, digital, amiodarona. nva s i iei pulsul cnd iei asemenea medicamente pentru a consulta medicul n caz de scdere accentuat a btilor inimii. - bloc de ramur, - sindrom de sinus bolnav: n boli de inim, la vrstnici sau la cei cu defecte congenitale. Alte cauze: - scderea temperaturii copului (hipotermie), - hipotiroidism (scderea hormonilor tiroidieni), - creterea presiunii intracraniene. Simptome: Poi simii doar bti foarte rare ale inimii. Se pot asocia ameli, perioade de lein, oboseal. Diagnostic: n cadrul istoricului bolii medicul te va ntreba ce medicamente ai folosit, i va examina inima i plmnii, electrocardoiograma (EKG), poate cere probe de laborator i radiografie toracic. Rareori medicul va recomanda monitor Holter (aparat portativ pentru nregistrarea EKG pentru o zi- dou). Tratament: Bradicardia nu necesit deseori tratament dac nu produce simptome grave. Medicul poate ntrerupere sau scade dozele medicamentelor cauzale sau prescrie hormoni tiroidieni n cazul hipotiroidismului. Pacemaker permanent, un aparat aplicat sub piele cu fire introduse n inim, pentru a controla btile inimii, la bolnavii cu simptomele grave. Prevenire: Ritm de via sntos cu meninerea greutii normale, diet echilibrat, activitate fizic zilnic, evitarea fumatului i examen medical periodic dup vrsta de 40 de ani. Anomaliile de ritm ale atriilor Aritmiile atriilor mai cunoscute sunt tahicardia atrial, fibrilaia atrial i fluterul atrial. Tahicardia atrial. Inima bate regulat, dar mai repede dect normal (100/minut). Cnd apare brusc i dureaz puin se numete tahicardie atrial paroxistic. Poate s apar la persoane care nu sufer de boal de inim, la stres sau emoii intense.

Fig. EKG n tahicardia atrial.

54 Fibrilaia atrial - este o tulburare de ritm (aritmie) n care partea superioar a inmii (atriile) se contract rapid, de cteva sute de ori pe minut i dezorganizat. Pereii atriali apar c tremur, nereuind s pompeze suficient sngele n ventriculi. Ventriculii se contract neregulat iar pulsul apare rapid i neregulat. Atriile necontractndu-se eficient, sngele stagneaz n inim i formeaz cheaguri de snge care pot migra n circulaie provocnd embolie cerebral sau pulmonar.

Fig. Traseu EKG n fibrilaia atrial.

Cauze: boli de inim, de plmni, hipertensiune arterial, abuz de alcool, cafea, hipertiroidism, viroze, deshidratare, efort fizic, stres, cocain i unele medicamente, de ex. digital. Uneori, cauza nu poate fi gsit. Fluterul atrial. Contraciile atriilor sunt regulate, dar rapide i slabe pentru o contracie eficace. Simptome Tulburrile de ritm atrial pot s nu produc nici un simptom sau le simi sub form de palpitaii. Se pot asocia: oboseal, ameeli, presiune n piept, dificulti de respiraie mai ales n poziie culcat, confuzie mintal. Intensitatea simptomelor difer de la uoare la debilitante. Dup durata ei, fibrilaia atrial este clasificat n: paroxistic: vine i trece; aritmia dispare singur ntr-o zi sau o sptmn; persistent: fibrilaia atrial dureaz peste o sptmn i necesit medicamente sau alt tratament pentru a o converti la un ritm normal; permanent: persist cu sau fr tratament.

Diagnostic Ce ntrebri i poate pune medicul: - Eti obosit/? Respiri greu la efort sau cnd eti culcat/? - Ai presiune sau dureri de piept? - i s-au umflat picioarele? - Eti ameit/? - Bei buturi cu cafein? Alcool? - Ai slbiciuni n mini sau picioare? Tulburri de vedere? Acestea pot fi semne de embolie cerebral posibile la cei cu fibrilaie atrial.

55 Dac tulburarea de ritm este tranzitorie i EKG-ul nu o detecteaz; este necesar nregistrarea instantanee a aritmiei cu un monitor special sau continu cu monitorul Holter. Ambele monitoare sunt portabile. Monitorul Holter nregistreaz EKG-ul pentru 24 de ore, n timp ce monitorul evenimentelor l pori cu tine pentru cteva luni sau sptmni i este activat prin apsarea unui buton cnd simi palpitaii; va nregistra EKG-ul pentru 30 de secunde. Alte probe de diagnostic sunt cele pentru a gsi cauza care a provocat fibrilaia atrial. Probe de laborator pe care le poate comanda medicul: nivelul de potasiu i magneziu din snge, hormoni tiroidieni, probe de rinichi, nivelul de digoxin dac iei digoxin, timpul de protrombin dac luai warfarin. Evoluie: fibrilaia atrial poate fi controlat de obicei prin tratament, are tendina s devin cronic i poate reapare chiar sub tratament. Complicaii posibile: lein (sincop), dac pulsul este prea slab sau rar; insuficien cardiac; accident vascular cerebral printr-un cheag pornit din inim, care ajunge la creier. Acest risc scade cnd se folosesc medicamente anticoagulante (heparin i coumadin). Prevenire: urmeaz indicaiile medicului n tratarea bolilor de inim i evit abuzul de alcool. Manevre pentru oprirea tahicardiei atriale paroxistice: - extinde ct mai mult posibil capul pe spate; - sufl ct poi de tare ntr-un balon; - expir puternic cu gura nchis, n timp ce te strngi de nas (manevra Valsalva). Dac aceste manevre nu sunt eficiente consult medicul. Tratament: tratamentul se axeaz pe controlul frecvenei i ritmului inimii i prevenirea accidentului vasculocerebral. - Ablaia prin radiofrecven este o metod nou care folosete curent electric aplicat la inim pentru a-i bloca impulsurile anormale. Metoda se folosete pentru tratamentul aritmiilor ca: fibrilaia atrial, fluotterul atrial tahicardia ventricular.

56

Fig. Cateter de radio-frecven, introdus prin vena cav, pentru ablaia fibrilaiei atriale, nainte de a trece prin septul dintre atrii.

Legend: atriul drept atriul stng

Sursa: Brannon-Estates.com

Procedeul are loc n spital, pacientul primete o sedare profund sau anestezie general. Printr-o ven mare de la rdcina coapsei se introduce la inim un cateter subire care nregistreaz semnalele electrice ale inimii, pentru a gsi locul care produce aritmia. n vrful cateterului este ataat un mic electrod prin care se coaguleaz zone mici din muchiul inimii, iar cicatricea format blocheaz calea impulsului anormal. Activitatea electric a inimii este nregistrat n tot timpul procedeului, care dureaz cteva ore. Riscurile procedeului: sngerare, lezarea inimii sau a esofagului, cicatrice mai mare dect necesar poate provoca bloc de ramur, care necesit implantarea unui peacemaker. Ruperea unor cheaguri de snge care produc accident vascular cerebral. Tratamentul de urgen este necesar dac simptomele sunt severe (insuficien cardiac acut). Pentru restabilirea ritmului normal este nevoie de: - Cardioversie const n aplicarea unui oc electric sincronizat cu EKG-ul, care ntrerupe ritmul anormal al inimii, permind nodulului sinoatrial s preia ritmul normal.

57

Fig. Cardioversie electric; traseul EKG, nainte i dup tratament.

Legend: 1. Inim, 2. Electrozi EKG, 3. Defribilator. a. Fibrilaie atrial b. EKG normal

Sursa: Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston.

Medicamente. Dac ritmul nu revine la normal, el se ncetinete prin medicamente ca beta blocante, blocante ale canalelor de calciu i digital. Odat ritmul ncetinit, simptomele dispar sau se atenueaz. Medicul i prescrie anticoagulante i i verific timpii de coagulare periodic, pentru a scdea riscul formrii de cheguri i embolie sau de sngerare. n funcie de rezultatul acestor analize, el poate modifica sau opri doza de anticoagulante.

Tulburri de ritm ventricular Sunt mult mai grave dect ale atriilor i includ: extrasistole, tahicardia ventricular i fibrilaia ventricular. Extrasistolele sunt contracii ventriculare premature. Pot aprea la persoane cu inim normal, declanate de ceai, cafea, cola, alcool, medicamente (de ex. decongestionante), fumat. Contraciile ventriculare premature care nu sunt asociate cu leziuni ale inimi nu sunt n genere grave. Dac extrasistolele sunt rare sau nu produc simptome, nu necesit tratament. Evit cafeina, alcoolul, decongestionantele i alte cauze care le pot declaa. Drept tratament, se folosesc doze mici de beta blocante sau antiaritmice pentru a scdea numrul de extrasistole.

58 Fig. Traseu EKG cu extrasistol ventricular.

Sursa: Kardiol.com

Palpitaiile Palpitaiile sunt senzaii neplcute ale btilor inimii proprii. Le poi simi n piept sau la gt. Palpitaiile nu sunt de obicei grave, depinde totui dac ritmul este normal sau anormal (aritmie). Ritmul inimii poate fi anormal cnd: palpitaiile se asociaz cu boli de inim, anomalii ale unei valve a inimii sau cu anomalii ale electroliilor din snge de ex. potasiu. Cauze: fric, anxietate, stres, activitate fizic intens, hiperventilaie, consum de alcool, ceai sau cacao, somn neregulat, creterea funciei glandei tiroide, infecii virale, tulburri psihice, medicamente ca: beta-blocante, antiastmatice, antitiroidiene, antiritmice, stimulante de ex. pseudoefedrin, cafein, nicotin, pilule de slbit, cocain, anemie, scderea oxigenului din snge, boli de inim, de ex. prolapsul valvei mitrale. Vizita medical va include istoricul boli, examinarea clinic i EKG. Dac nu ai simptome n timpul vizitei medicale medicul te va ntreba cnd palpitaiile apar i dac ritmul inimii prea sau nu normal i dac se asociau cu alte simptome. Palpitaiile rareori amenin viaa dar necesit control medical cnd sunt asociate cu boal de inim sau alte boli generale. Cnd palpitaiile nu se asociaz cu tulburrile de ritm, medicul poate trata anxietatea, stresul sau atacul de panic. Cheam ajutor de urgen dac: - ai tulburri de respiraie, dureri n piept, ameeal, transpiraie neobinuit, - simi bti anormale grupate de peste 6 pe minut, - pulsul este de peste 100 bti pe minut fr s fi anxios, s ai febr sau s fi exersat recent sau, - dac ai factori de risc pentru boli de inim. ngrijirea proprie: Evit factorii favorizani, dac i poi identifica. Fii activ fizic dac aceasta nu declaneaz palpitaii. Evit factorii de risc ai bolilor de inim. Previno stresul i dormi suficient. Consum sptmnal pete sau ia zilnic ulei de pete. Cnd apar palpitaiile, ncearc exerciii respiratorii sau de relaxare prin ncordare, urmat de relaxarea treptat, a fiecrui grup muscular din corp. Menine un jurnal n care notezi cnd apar palpitaiile, ct dureaz, frecvena inimii i cum te simi n acele momente. Dac medicul a stabilit c nu se datoreaz unei cauze grave, ncearc s nu dai atenie palpitaiilor cnd ele nu se intensific sau schimb.

59 Blocul de ramur. Rezult cnd impulsul electric de la atrii ctre ventricule este ncetinit sau oprit prin lezarea ramurii drepte sau stngi.Ventricolul afectat se contractat cu o fraciune de secund mai trziu dect cellalt. Dac inima este n rest sntoas, aceasta nu produce niciun simptom. Cauzele pot fi mbtrnirea treptat a sistemului de conducere a impulsului inimii. Dac nu produce simptome, nu este niciun motiv de ngrijorare. Acest lucru este valabil pentru blocul de ramur dreapt. Blocul de ramur stng este de obicei simptomatic. Blocul de ramur dreapt poate arta o leziune n ventricolul drept produs de boli pulmonare cronice, embolie pulmonar sau infecie la plmn. Blocul de ramur stng poate arta o leziune a ventricolului stng produs de hipertensiune, infarct de miocard, bolile arterelor coronare, insuficien cardiac sau lezarea valvei aortice.

Fig. EKG n bloc de ramur stng.

Sursa: wikipedia.com

Simptome: ameeli, lein, respiraie dificil. Exist i cazuri asimptomatice. Tratament: supraveghere medical, pacemaker i tratamentul bolii de baz. Sindromul de sinus bolnav. Semnalele electrice ale inimii nu mai pornesc regulat. Inima bate prea ncet sau alterneaz ntre bti rapide, prea rapide sau prea lente. Simptome Oboseala poate fi unicul simptom n caz de bradicardie. O scdere puternic a ritmului produce slbiciune, ameeal, lein, accident vasculat cerebral i eventual stop cardiac.

60 Fig. Traseu EKG la un pacient cu sindrom de sinus bolnav nainte de tratament.

Louis Lemberg, MD, University of Miami Miller School of Medicine, Division of Cardiology Am J Crit Care May 1, 2007 vol. 16 no. 3 294-297

Tratament Medicamente administrate de urgen pentru a restabili ritmul inimii. Pacemaker-ul temporar, poate fi extern sau intern folosind un cateter introdus prin ven. Pacemaker-ul permanent este implantat chirurgical sub piele, de la care pornesc fire prin venele mari ctre inim. Tahicardia ventricular -const n contraii regulate i rapide care pornesc din ventriculi n loc de atriu drept. Inima bate ntre 120 -170 pe minut.

Fig. ECG Sursa:cardiachealth.org de cerut permisiunea !!! Cauze: lezarea inimi dup infarct, insuficien cardiac i cardiomiopatii (leziuni ale muchiului inimei). Simptome: pot lipsi dac dureaz doar cteva secunde. Cnd tahicardia este prelungit, simptomele pot fi: oboseal i transpiraie, ameeli, durere toracic, palpitaii i respiraie dificil. Tahicardia ventricular denot o boal de inim avansat care poate duce la fibrilaie ventricular fatal. Tratament: - medicamente ca: sotalol (antiaritmic i antihipertensiv) sau amiodaron, quinidina, procainaminda; - cardiovesie (oc electric la inim) n spital; este necesar deoarece tahicardia ventricular prelungit poate degenera n fibrilaie ventricular; - cardioverter- defibrilator implantat sub piele cu fire prelungite n inim care recunote tahicardia i trimite un oc electric slab la inim pentru a o readuce la ritmul normal; necesar cnd defibrilarea repetat nu este eficace.

61

Fibrilaia ventricular. n acest caz ventriculii, n loc de contracii, au un tremurat ineficace, necontrolat. Inima nu mai pompeaz snge n corp, rezultnd un stop cardiac i colaps al circulaiei sanguine. Dac nu se intervine medical imediat, rezult decesul n cteva minute. Este cea mai frecvent cauz de deces dup infarctul de miocard.

Fig. Traseu EKG n fibrilaia ventricular. Cauze: infarct de miocard, cardiomiopatii, boli de inim congenitale, traumatisme ale inimii i accidente prin electrocutare, stop cardiac la atlei dup lovituri precordiale i n operaii pe inim. Simptome - colaps brusc, pierderea rapid a contienei i moarte subit dac nu se intervine de urgen; - cu circa o or nainte de colaps pot aprea: durere n piept, puls rapid, dificulti de respiraie, ameeal i grea. Prevenire exerseaz regulat atta timp ct aceasta nu declaneaz aritmii; scade factorii declanani de ex. fumat, hipertensiune, alcool sau cafea n excces i colesterolul crescut; menine un echilibru caloric i o greutate normal; controleaz stresul folosind meditaie, tehnici bioenergetice i yoga; dormi cel puin 7-8 ore zilnic; consum pete de 2-3 ori pe sptmn sau suplimentez cu ulei de pete 1-2 gr pe zi; evit medicamente stimulante ca decongestionante, cafein i altele. Evoluie - fibrilaia ventricular provoac deces n interval de cteva minute pn la cteva zile. Tratament Reanimare cardiorespiratorie imediat: oc electric, adrenalin i antiaritmice pentru a salva viaa persoanei (vezi cap. Reanimarea cardiorespiratorie). La pacienii care rmn n com dup tratament se poate folosi hipotermie moderat n cadrul tratamentului. Defibrilator/Cardioverter implantabil - se recomand la supravieuitorii fibrilaiei ventriculare sau la cei care prezint riscul unui alt stop cardiac n viitor. Complicaii: moarte rapid. La supravieuitori: com, tulburri neurologice i mintale.

62 Prevenire: tratamentul bolilor cardiace, defibrilator implantabil, vest defibrilatoare individual, defibrilatoare externe automate de folosit n urgene pe care pacientul le pstreaz acas, educaia familiei pacienilor cu boli de inim prin cursul de CPR (reanimare cardiorespiratorie).

Fig. Defibrilator extern automat pe care pacientul l pstreaz acas.

Sursa: defibrillatorportable.info

Sincopa (leinul, lipotimia). Este pierderea temporar a contienei. Cauzele sincopei: Cardiace: stenoza aortic stenoza mitral cardiomiopatie hipertrofic aritmii: brahicardie sau tahicardie Necardiace: atac ischemic tranzitoriu hipotensiune ortostatic vaso-vagal La adulii tineri cauza cea mai frecvent este sincopa vago-vagal (provocat de reflexe anormale care ncetinesc btile inimii i dilat arterele mici, scznd mult tensiunea arterial i circulaia la creier). Alte cauze: deshidratarea, viroze recente, rsul sau tusea puternic, scremete, excesul de alcool, unele medicamente. Cauze mai grave de lein sunt convulsiile, tulburrile de ritm cardiac, stenoza aortic. Pentru a afla cauzele mai grave de lein, medicul te va ntreba dac ai avut palpitaii sau dureri de piept cnd ai leinat, dac ai avut timp s te aezi jos (sincopa vago-vagal) sau a fost

63 brsuc, dac te-ai lovit, dac cei din jur au observat c leinul a durat mai mult de un minut, ai avut convulsii, ai pierdut controlul urinii sau fecalelor, ct de repede i-ai revenit dup lein, etc. Stopul cardiac - prin oprirea brusc a inimii sau fibrilaie ventricular, flutterul ventriculilor i tahicardia paroxistic ventricular provoac moartea cu sau fr semne de avertizare. Cauze: Blocuri atrioventriculare, fibrilaia atrial, bradicardia, prin bloc sino-atrial, cardiomioptia i boli de inim congenitale. Stopul cardiac poate apare dup infactul de miocard, miocardit viral, intoxicaie cu alcool, oc electric accidental, abuzul de cocain. Tratament: Singurul tratament este restabilirea ritmului i forei de contracie normale ale inimii nainte de apariia leziunilor grave. Reanimarea cardiorespiratorie trebuie nceput imediat pentru a menine o circulaie parial, pn la sosirea echipei de salvare. Este foarte important ca fiecare adult s urmeze cursuri de reanimare i s le practice la nevoie. Prevenire: Se trateaz bolile care cresc riscul de stop cardiac brusc prin schimbri n stilul de via i medicamente, de ex. beta-blocante sau peacemaker. Pacienii cu risc crescut de stop cardiac pot beneficia de un defibrilator cardioverter implantabil. Acesta detecteaz apariia brusc a unui ritm cardiac anormal i trimite la inim un oc electric slab pentru a restabili ritmul normal.

Fig. Defibrilator cardioverter implantabil (AICD).

Sursa : wikipedia.org

64

Defibrilatorul automat extern (DAE) este un alt aparat introdus recent pentru reanimarea cardiac produs de fibrilaia sau tahicardia ventricular. Defibrilatorul extern se plaseaz pe pieptul pacientului, poate recunoate diferite ritmuri ale inimii i decide dac un oc este necesar. Are avantajul de a putea fi folosit i de alte persoane n afara medicilor. DAE nu nlocuiete reanimarea (resuscitarea) cardiorespiratorie, doar o ajut. Reanimarea este necesar ncepnd cu evaluarea dac persoana este incontient, fr puls i fr respiraie. Orice persoan antrenat n reanimarea cardiorespiratorie poate nva s foloseasc un DAE. n viitor asemenea aparate vor fi probabil disponibile n unele locuri publice i avioane cu pasageri.

Cardiomiopatiile
Cardiomiopatiile sunt boli ale muchilui inimii care pot duce la insuficien cardiac. Sunt de trei feluri: - Cardiomiopatia dilatat- miocardul (muchiul inimii) slbit, se subiaz, se dilat i nu mai poate pompa suficient snge. - Cardiomiopatie hipertrofic- pereii inimii se ngroa anormal, ceea ce limiteaz capacitatea de pompare a ventriculilor. Cu timpul muchiul inimii slbete, iar inima se dilat. - Cardiomiopatia restrictiv - inima devine relativ rigid astfel nct ventriculii nu se pot dilata suficient pentru a se umple i pompa sngele.

Fig: Cardiomiopatia dilatat( A), hipertrofic (B) i restrictiv(C). Cauze: boala coronarian, miocardite virale, alcoolul (cardiomiopatia alcoolic care apare dup 4-5 pahare pe zi, timp de 5-10 ani), avitaminoze asociate cu alcoolism, abuzul de cocain, hipertensiune arterial netratat, infecia cu HIV. Unele boli ca: infecii i cancere produc cicatrici n pereii inimii care mpiedic funcia normal a miocardului. Deseori cauza bolii nu se cunoate i este numit cardiomiopatie idiopatic. Alteori se ntlnete n familie.

65 Simptome: la nceput sunt asimptomatice; treptat apar scderea energiei, oboseal, dificulti de respiraie la eforturi mici, apoi la repaus. Cnd se asociaz cu tulburri de ritm, simptomele includ palpitaii, ameeli, stop cardiac. Cei cu cardiomiopatie hipertrofic pot avea dureri de piept. Diagnosticul se bazeaz pe rezultatele examenului fizic, EKG, ecocardiografie i radiografia toracic. Rareori necesit un monitor Holter sau o biopsie din miocard, cu ajutorul unui cateter introdus n inim. Tratamentul se adreseaz n primul rnd insuficienei cardiace (vezi mai jos). Cardiomiopatia dilatativ: renunarea la alcool i tratamentul insuficienei cardiace prin medicamente i modificri de diet. Cardiomiopatia hipertrofic: se trateaz simptomele de dureri toracice, hipertensiunea i tulburrile de respiraie prin beta blocante, blocante ale canalelor de calciu, inhibitori ACE, antiaritmice i uneori anticoagulante. Se evit activitile fizice puternice, care pot declana o moarte subit. Uneori este necesar implantarea de pacemaker sau defibrilator automat. Rareori este necesar intervenie chirurigical pentru a exciza o parte din muchiul inimii.

Evoluie: depinde de cauz. Unele forme de cardiomiopatie se pot ameliora n cteva sptmni sau luni. Slbirea miocardului produse de bolile arterelor coronare dureaz pentru restul vieii dei funcia inimii este mbuntit prin tratamentul medicamentos. ngrijirea la domiciliu: respect instruciunile medicale; consum o diet sntoas bogat n fructe i zarzavaturi i evit alimentele srate; menine activitatea fizic zilnic cu avizul medicului; cntrete-te zilnic; anun medicul pentru orice cretere brusc n greutate, dac ai dificulti de respiraie, dureri n piept sau ameeli.

Insuficiena cardiac
Insuficiena cardiac este incapacitatea inimii de a pompa destul snge pentru a acoperi nevoile corpului. Clasificare: Cronic - insuficiena cardiac se dezvolt lent ca urmare a altor boli care slbesc inima, de ex. hipertensiunea i bolile arterelor coronare. Acut - apare brusc ca rezultat al lezrii muchiului cardiac. Stng - ventriculul stng nu mai pompeaz suficient snge n circulaia corpului. Dreapt - ventriculul drept nu mai pompeaz suficient snge n plmni. Global - include ambii ventriculi.

66 Cauze: boala coronarian, hipertensiunea arterial necontrolat, boli ale valvelor inimii, cardiomiopatii, boala pulmonar obstructiv cronic, hipertensiunea pulmonar i boli ale glandei tiroide. Factori de risc: hipertensiune arterial, colesterol crescut, boli de inim n trecut, diabet, obezitate, boli ale glandei tiroide, i obiceiuri ce in de stilul de via: fumat, abuzul de alcool, sedentarism.

Fig. Sedentarism i obezitate Ali factori de risc: droguri, istoricul n familie de cardiomiopatii, medicamente chemoterapeutice (anticancer), tratament cu radiaii, examinri repetate prin CT scan .a.

. Fig. Principalele simptome i semne ale insuficienei cardiace.

Legend: 1. Tuse

67 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Edem n jurul plmnilor (n pleur) Abdomen umflat ( ascit) Oboseal Respiraie dificil Edem pulmonar Scderea forei de pompare a inimii Edem al gambelor i picioarelor
Sursa: wikipedia.org

Semne i simptome: La nceput sunt uoare, apoi progreseaz cu agravarea bolii. Oboseala, slbiciunea la efort i dificultatea de a respira (dispnea) sunt cele mai frecvente simptome. Dispnea este mai accentuat n poziie culcat iar ridicarea pe perne o amelioreaz (ortopnee) sau poate trezi brusc bolnavul din somnul (dispnee paroxistic nocturn). Apare la nceput la efort apoi n stadiul final intervine i la repaus. Simptomele sunt amplificate de rspunsul altor organe la lipsa de oxigen: rinichiul insuficient perfuzat, va reine apa i sarea i va agrava edemele. Dup severitatea simptomeleor insuficiena cardiac se mparte n 4 stadii care reflect evoluia i agravarea bolii: Stadiul 1: simptomele nu apar la efort obinuit, dar apar la activitate mai intens. Stadiul 2: simptomele apar la efort moderat. Stadiul 3: eti comfortabil la repaus, dar exist o limitare evident a activitii. Stadiul 4: simptomele apar la repaus i cnd stai culcat/. n stadiile avansate apare tusea cu flegm alb striat cu snge, respiraie uiertoare, foarte grea, datorit acumulrii de lichid n plmni (edem pulmonar), care necesit tratament medical imediat. Retenia de lichide produce umflarea picioarelor (edemul), a abdomenului, creterea n greutate i urinare frecvent. Apar n stadiile mai avansate de insuficien cardiac. Edemele se produc i n alte locuri: plmni, abdomen (ascit) i ficat (congestie hepatic). Prin apsarea cu degetul pe piele rmne o urm nfundat.

Fig. Edem al picioarelor, cu nfundarea pielii dup apsarea cu degetul.

Sursa: clinicalexamskills.blogspot.com

68 La ascultarea plmnilor se aud raluri pulmonare, provocate de un exces de fluid. Respiraia devine uiertoare, ca la astmatici, asociat cu o tuse seac aprut n poziia culcat, care dispare n poziia ridicat. Venele gtului devin mai vizibile, mai ales la apsarea ficatului. Inima este mrit i se asociaz cu zgomote cardiace suplimentare. Atrofia muscular se datoreaz scderii activiti fizice i a circulaiei. Tulburri gastro intestinale: scderea poftei de mncare, senzaia de balonare dup ce bolnavul mnc puin (alteori tulburri abdominale). Apnee de somn: ntreruperea respiraiei n timpul somnului poate trezi pacientul din somn n panic. Tulburri de ritm: episoade de puls rapid anormal rapid sau lent. Edem pulmonar: provocat de acumularea de lichid n plmni, ceea ce agraveaz simptomele i se poate instala brusc (edem pulmonar acut) sau treptat, n cteva zile. Se manifest prin tuse cu secreii roze asociate cu respiraie dificil. Pacientul are senzaie de sufocare sau necare. Pielea este umed i uneori vnt; n acest caz situaia este grav i necesit ajutor medical imediat. Complicaii: scdere rapid n greutate (caexie cardiac), insuficien renal, acumulare de lichid (edeme), aritmii, angin i infarct de miocard, depresie, deces. Diagnosticul Se face pe baza urmtoarelor: Istoricul medical. Medicul v-a cuta factorii de risc pentru insuficiena cardiac. Examenul fizic prin semne observate de medic i simptome constatate de pacient, care sugereaz insuficiena cardiac: inima mrit, sunete cardiace anormale, sunete anormale la ascultarea plmnilor, edeme la picioare i abdomen, umflarea venelor gtului, mrirea i sensibilitatea ficatului. Probe de laborator. n snge i urin pentru ficat, rinichi i diabet: msurarea globulelor roii i a hemoglobinei, probe de rinichi din urin i snge, electrolii ca sodiu, potasiu, clorul, calciul, magneziul, bicarbonatul, msurarea concentraiei digitalei n snge, colesterolul i alte lipide, glucoza din snge, teste pentru funcia glandei tiroide. O prob mai recent msoar un hormon numit peptida natriureic din creier, crescut n insuficiena cardiac. Electrocardiograma ajut diagnosticul aritmiilor, a lrgirii inimi i prezena bolilor coronare. Oximetria pulsului: o clem-sensor ataat la deget msoar gradul de oxigenare a sngelui. Probe de efort. Radiografia toracic arat inima mrit, lichid pleural i o transparen sczut a plmnilor, datorit acumulrii de lichid. Ecocardiografia - este cea mai bun prob de diagnostic pentru insuficina cardiac. Evalueaz funcia valvelor, modificri n aspectul inimii, msoar fora de pompare a inimii numit fracia de ejecie (procentajul de snge din ventriculul stng pompat cu fiecare contracie). Valorile sub 50-60% ale fraciei de ejecie sunt considerate anormale. Tratamentul

69 Insuficiena cardiac nu poate fi vindecat; scopul tratamentului este de a-i ncetini evoluia aa nct s poi tri ct mai ndelungat o via ct mai normal posibil. ngrijirea factorilor declanatori: luarea incorect a medicamentelor; pacienii pot evita sau uita s ia un medicament sau nu i-l pot permite; - greeli alimentare: de ex. consumul unei sarmale sau crnat cu mult sare poate precipita o decompensare; - alcoolul: 1-2 pahare cu vin pot agrava simptomele; - aritmiile pot ngreuna funciile inimii; - anemia accentuat trebuie tratat prompt deoarece agraveaz insuficiena cardiac; - angina sau infarctul scad puterea de pompare a inimii deja slbit; - previne sau trateaz bolile care cresc riscul de insuficien cardiac: boala coronarian, hipertensiunea, diabetul, dac sunt prezente; - menine un program regulat de activitate fizic dup recomandarea medicului i scade n greutate, fie i doar 10 %; - dieta pentru cardiaci, bogat n zarzavaturi, fructe, cereale integrale, acizi grai omega- 3, sczut n sare i bogat n potasiu dac iei diuretice; - evit fumatul activ sau pasiv; - ferete-te de oamenii bolnavi de grip sau infecii respiratorii, inclusiv copiii, spal-i minile des, nu duce mna nesplat la fa i vaccineaz-te anual. Tratamentul medical Tratamentul depinde de stadiul insuficienei cardiace. Stadiul A (1) Scopul tratamentului: - oprirea fumatului, - corectarea greelilor alimentare, - ncurajarea activitii fizice, cu aviz medical, - renunarea la alcool i droguri, - educarea pacientului i a familiei. n aceast etap se trateaz factorii de risc care provoac sau complic insuficiena cardiac: Include pacieni cu factori risc mare de a face isuficient cardiac (IC) dar fr modificri n structura inimi sau simptome de IC: - Hipertensiunea. Tensiunea normal a sngelui este 90-119 i 60-79 mmHg. Persoane cu ateroscleroz, diabet, boli cronice de rinichi trebuie s menin o presiune sanguin de 130 /80, iar ceilali hipertensivi ar trebui sa nu aib tensiune arterial mai mare de 140/90 mmHg. - Colesterolul crescut; tratamentul include schimbri n stilul de via i medicamente, n special statine. - Boli ale arterelor coronare: se trateaz prin activitate fizic, diet sntoas, evitarea fumatului, medicamente i eventual angioplastie, mai rar bypass coronarian. - Obezitatea i sindromul metabolic (vezi cap. respectiv). -

70 Diabetul - tratamentul diabetului scade riscul de boli de inim. Metformin (are rol n prevenirea insuficienei cardiace) i inhibitori ACE, sunt utile la pacienii cu diabet. Anemia - corectarea ei necesit medicamente de stimulare a formrii hematiilor (globulelor roii). Aritmiile - pot fi necesare peacemak-ere biventriculare. Tiroida- se trateaz funcia excesiv (hiper-) sau insuficient a tiroidei (hipo-tiroidism). Dieta alimentar - consumul de sodiu sczut la mai puin de 1500 mg pe zi. Activitatea fizic - participarea ntr-un program de exerciiu, cu avizul medicului. Evitarea medicamentelor care agravez simptomele de insuficien cardiac, de ex. ibuprofen, blocante de calciu (verapamil, diltiazem), noi medicamente antidiabetice de tipul thiazolidinedione, factori de necroz antitumorale, .a.

Medicul i va recomanda: - o diet fr sare (sub 2 g pe zi), - s te cntreti, s-i controlezi tensiunea arterial i s le notezi regulat, - s-i raportezi dac ai ctigat mai mult de 1,5 kg pe sptmn, - s stai cu picioarele ridicate pe un scaun sau perne n momentele de relaxare; aceasta ajut transferul de lichide de la picioare n circulaie i la rinichi, ceea ce mrete cantitatea de urin eliminat; - s evii statul prelungit n picioare. Medicamente: antihipertensive, statine, inhibitori ACE i antidiabetice. Stadiul B (2) - pacienii au modificri ale inimii dar fr simptome de insuficien cardiac de ex. hipertrofia ventricolului stng, infarct miocardic n trecut i boli valvulare fr simptome. Scopul tratamentului: asemntor stadiului A. Medicamente: Asemntor stadiului A, plus beta blocante i inhibitori a enzimei convertoare de angiotensin (AC) sau blocante ale receptorilor de angiotensin. Aparate: defibrilator-cardioverter implantabil. Stadiul C (3) - cuprinde pacienii care au leziuni la inim i simptome de insuficien cardiac n trecut sau prezent, de ex. pacieni cu infarct miocardic anterior care prezint oboseal i respiraie grea. Scopul tratamentului: ca n stadiul A i B, plus limitarea activitii fizice, restricia srii din alimente pentru a ajuta efectul diureticilor, beta blocante, bisoprolol, carvedilol i metoprolol cu aciune lung, digital sau inhibitori de aldosteron. Diuretice: de ex. furosemida (Lasix). Aparatur: peacemaker biventricular i defibrilator cardiac implantabil. Stadiul D (4) - pacienii cu insuficien refractar la tratament, simptome accentuate n repaos, n ciuda tratamentului medical optim cu spitalizri repetate.

71 Scopul tratamentului: msuri adecvate pacientului din stadiile A, B, C, opiuni: ngrijirea bolnavului n faza terminal, medicamente inotrope (de ex. digital), aparat de asistare a contraciilor ventricolului stng, operaii sau medicamente experimentale, transplant de inim.

Medicamente: tot ce este n stadiul A, B, C, plus controlul strict al lichidelor. Aparat pentru ntrirea contraciilor ventricolului stng i transplant de inim. Medicamentele folosite n insuficiena cardiac cronic: Diureticele mresc cantitatea de urin eliminat de rinichi i micoreaz reinerea de lichide n corp. Tiazidele i furosemidul, diuretice larg folosite, elimin potasiul i el trebuie nlocuit prin alimentaie (banane, suc de fructe). Dac doza de diuretic este prea puternic elimini prea mult urin i te deshidratezi. Alte medicamente folosite n tratamentul insuficienei cardiace sunt beta blocantele (atenolol), vasodilatatoare, digitala. Beta blocantele fac inima s bat mai ncet, prin scderea frecvenei cardiace i s nu se oboseasc aa de tare. Alturi de aspirin i spironolacton sunt singurele medicamente dovedite c scad mortalitatea prin boli cardiace. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), de ex. Captopril, reduc munca inimii; nu sunt indicate n cazul bolnavilor cu insuficien renal. Antagoniti ai receptorilor de angiotensin (Losartan) li se recomand bolnavilor alergici la IECA. Vasodilatatoarele includ hidralazina i nitraii cu aciune lung; sunt folosite cnd pacienii nu tolereaz IECA. Digitala ntrete contracia inimii. Nivelul ei n snge trebuie msurat regulat, deoarece poate produce toxicitate, manifestat prin tulburri de ritm, de conducere, grea, vrsturi, vedere n galben. Intervenii chirurgicale: - angioplastie sau operaie de bypass; - aparat de suport al ventricolului stng; - cardiomioplastie: un fascicol de muchi este ataat de inima slbit pentru a-i ntri contraciile; - transplant de inim. Insuficiena cardiac acut se trateaz n secia de terapie intensiv cu: repaus la pat, oxigen, morfin intravenos, nitroglicerin intravenos i diuretice intravenos. Terapie Integrativ: controlul stresului prin meditaie, relaxare . a., exerciii treptate ntr-un program de recuperare cardiac, meninerea unei activiti sexuale satisfctoare, cu avizul medicului, diet anti-inflamatorie bogat n acizi grai omega-3, sprijin emoional i spiritual, suplimentente alimentare: vitamina B complex, coenzima Q10 / 100-300 mg pe zi, carmitin 1-3 gr/zi, arginin 2-6 gr de trei ori pe zi.

72

Edemul pulmonar Este o acumulare de lichid n alveolele plmnului care ngreuneaz mult respiraia. Alte denumiri: congestie pulmonar. Cauze: insuficien cardiac, lezarea plmnilor prin infecii grave, traumatisme, gaze toxice cu efect secundar al unor medicamente, n insuficien renal, complicaii dup infarct de miocard, insuficien mitral sau aortic, cardiomiopatie i efort fizic la mare altitudine. Simptome: respiraie dificil, tuse, respiraie cu gemete, sete de aer i senzaia de sufocare uneori noaptea, piele palid sau vnt, transpiraie profund, agitaie i anxietate. Respiraie dificil n poziie culcat (ortopnee) ameliorat de ridicarea toracelui pe perne. n stri mai grave apar: tuse cu snge, neputina de a termina fraza, micri de dilatare a nrilor i scderea nivelului de contiin (obnubilare, somnolen).

Legend: 1. 2. 3. 4.

Nri dilatate Oftat pentru a respira Plmni ncrcai cu lichid Apsare n piept

Fig. Semne majore de edem pulmonar acut. Diagnostic: Examenul medical detecteaz paloarea sau cianoza pielei, respiraie rapid, sunete anormale la ascultarea plmnilor (raluri) i ale inimii, creterea pulsului. Teste: probe de snge pentru anemie, electrolii i funcia rinichiului. Oximetria pulsului la nivelul degetetului, radiografie toracic, electrocadiogram i ecocardiogram.

73

Tratament: Oxigen pe masc sau pe sond nazal. n cazuri grave se introduce un tub de plastic n trahee (intubaia traheal) care se conecteaz la un ventilator mecanic. Diuretice, de ex. forosemid. Se trateaz cauza edemului, de ex. insuficiena cardiac. Evoluie:Este o problem grav care netratat poate amenina viaa. Cordul pulmonar Bolnavii cu bronit cornic /i/sau emfizem au i inima afectat. Bolile pulmonare cronice distrug alveolele i vasele de snge din plmni, ngreunnd oxigenarea sngelui. Scderea oxigenului produce constricia arterelor i crete presiunea din circulaia pulmonar (hipertensiune pulmonar). Ventriculul drept lucreaz mai greu pentru a compensa aceast cretere a tensiunii pulmonare. Iniial muchiul inimii se ngroa (se hipertrofiaz), apoi se dilat treptat i n stadiul final se decompenseaz (insuficien ventricular dreapt). Simptome i semne: n faza compensat simptomele sunt legate de boala pulmonar i includ: tuse cronic productiv (cu flegm), dispenee la efort (dificultate de a respira la efort), respiraie uiertoare, oboseal precoce i slbiciune. Cnd ventriculul drept nu mai poate face fa, simptomele se intensific: apar edeme la picioare, durere la nivelul ficatului (ficat de staz). Semnele trzii de cord pulmonar includ cianoza (nvineirea extremitilor datorit scderii oxigenului din snge), bombarea unghiilor, dilatarea venelor gtului, pulsaii la nivelul capului, a pieptului, creterea edemelor, inima bate n trei timpi (galop ventricular). Diagnosticul se face prin istoricul bolii, examen fizic, ecocardiografie, EKG, radiografie pulmonar. Tratamentul se adreseaz att bolii cronice pulmonare ct i bolii cardiace: - reducerea srii din alimentaie i a lichidelor, - oxigen, - diuretice, - digital dac este prezent fibrilaia atrial, - antibiotice, umidificane i expectorante ale secreiilor cnd bronita cronic se agraveaz. Boli ale valvelor inimii Inima are patru valve unidirecionale, aort i pulmonar, care permit micarea sngelui spre ventriculi sau artere.

74

Fig. Valvele inimii. Legend: 1. Valva pulmonar 2. Valva aortic 3. Valva tricuspid 4. Valva mitral

Cnd deschiderea unei valve este ngustat (stenozat) inima trebuie s fac un efort n plus pentru a mpinge sngele prin valv. O valv care nu se nchide complet (este insuficient) permite sngelui s regurgiteze napoi, ceea ce mrete efortul inimii.

Fig. Valva mitral normal (stnga) i stenozat (dreapta).

Sursa: Mission Atritis India http://www.m-a-i.in

Cel mai des sunt lezate valvele mitral i aortic. O regurgitare mic a valvelor mitral, tricuspid i pulmonar este complet normal i sunt vizibile pe ecocardiogramele luate cu aparatur modern. Leziunile valvelor apar dup infecii, infarct de miocard, miocardite, anomalii congenitale sau cu vrsta. Bolile valvulare sunt nsoite de sufluri la inim caracteristice. Stenoza valvei mitrale Provoac acumularea de snge n atriul stng, care se lrgete, iar presiunea n el crete. Sngele stagneaz napoi n plmni, care se congestioneaz; rezultnd edem pulmonar.

75 n timp, ritmul inimii devine neregulat: fibrilaie atrial. Cauza cea mai frecvent este reumatismul articular acut datorit anginei streptococice. Rareori este congenital. Simptomele lipsesc timp de civa ani. Pe msur ce sngele stagneaz n plmni se dezvolt insuficiena cardiac. Rezult dificulti de respiraie la efort sau n poziie culcat, tuse cu expectoraie alb sau cu snge. Insuficiena mitral Este o afeciune cronic n care valva mitral nu se nchide corect, fornd sngele s curg napoi n camera superioar (atriul stng) cnd se contract ventricolul stng.

Fig. Insuficiena valvei mitrale. Legend: 1. Valva mitral 2. Ventriculul stng 3. Atriul stng 4. Aorta
Sursa: wikipedia.com

Cauze: leziuni reumatice ale inimii, o complicaie a anginei streptococice netratratat, prolapsul valvei mitrale, ateroscleroz, hipertensiune, endocardit, medicamente supresoare a poftei de mncare (fenfluramina i dexfluramina) i alte tulburri care slbesc sau lezeaz valva mitral. Simptomele pot lipsi. Cnd apar, se dezvolt treptat i includ; oboseal, ameeli, tuse, palpitaii (datorit fibrilaiei atriale), dificulti de respiraie la efort sau n poziie culcat, urinare excesiv noaptea i alte semne de insuficien cardic. Examenul medical. Doctorul poate simi o vibraie a peretelui toracic i auzi un murmur specific la nivelul inimii. Testele care se pot folosi: radiografie toracic, EKG, ecocardiogram, Doppler la nivelul inimii, posibil n culori, scan CT al toracelui, imagini de rezonan magnetic, scanri cu substane radioactive i cateterism cardiac.

76 Evoluia. Gravitatea bolilor valvei mitrale difer mult. Formele uoare nu produc simptome, nu necesit nici un tratament sau restricie i sunt bine tolerate toat viaa. Formele grave evolueaz ctre insuficien cardiac. Complicaii: aritmii, inclusiv fibrilaie atrial, endocardit, insuficien cardiac, formarea de trombusuri n inim, embolie pulmonar i accident vascular cerebral. Cheam medicul dac: - simptomele se agraveaz sau nu se amelioreaz sub tratament, - prezini semne de infecie, ca febr, frison, stare general proast, durei musculare sau de cap. Prevenirea (Vezi Prolapsul valvei mitrale). Tratamentul Alegerea tratamentului depinde de gravitatea bolii i urmrete ameliorarea funciei inimii, micorarea simptomelor i evitarea complicaiilor. Medicamente prescrise: - Antihipertensive i vasodilatatoare - scad efortul inimii i a ameliorraz circulaia. - Digitala ntrete inima i diuretice pentru a elimina excesul de lichid din plmni. - Anticoagulante previn formarea cheagurilor la cei cu fibrilaie atrial. - Antibiotice- dac ai o infecie bacterian.

Fig. Angioplastie cu balon pentru stenoza mitral.

Sursa: http://blog.naver.com, Korea.

Dac simptomele persist sau se agraveaz, se practic valvulotomia cu balon. Ca ultim alternativ se recurge la nlocuirea valvei prin operaie, cu valve artificiale. Valva artificial poate fi: mecanic, porcin (introdus de Dr. Marian Ionescu) sau din pericard de vac. Avantajul valvelor de la animal este c rareori necesit tratament anticoagulant; durata lor este mai mic ns dect a celor mecanice.

Prolapsul valvei mitrale

77

n aceast afeciune cele dou foie ale valvei mitrale sunt mai largi i bombeaz (prolabeaz) ctre atriul stng, n timp ce ventriculul stng se contract. Uneori foiele nu se nchid complet i sngele regurgiteaz napoi n atriu ca n insuficiena mitral. Frecvena prolapsului valvei mitrale a fost exagerat n trecut deoarece aparatura modern de ecocardiografie arat detalii care erau interpretate drept anormale. Multe femei tinere erau diagnosticate cu prolaps mitral cnd de fapt valvele normale aveau o form uor diferit. Valva mitral are de fapt forma de ea cu o uoar umfltur care este normal. Frecvena prolapsului valvei mitrale este evaluat n prezent de 2-3% la ambele sexe.

ok ok
Fig. Prolaps n care valva mitral se bombeaz doar ctre atriul stng.
Sursa: Patrick J. Lynch

78 Fig. Prolaps de valv mitral, n care sngele este mpins napoi ctre atriul stng..
Legend: 1. Ventriculul stng 2. Atriul stng 3. Artera pulmonar
Sursa: wikipedia.org

Cauze: ereditare, asociate cu hipertiroidism, deformaii toracice, rinichi polichistic i alte boli ale esutului conjunctiv. Simptomele de cele mai multe ori pot lipsi. Cnd apar, se manifest prin ritm neregulat cu palpitaii, dureri de piept ascuite, neproduse de boala arterelor coronare, ameeal nelegat de exerciiu fizic, tuse, respiraie dificil dup efort sau n poziie culcat, oboseal i lein. La examinare medicul poate simi o vibraie la mna aezat pe piept n regiunea inimii i auzi cu stetoscopul un murmur mai puternic n poziie eznd. Teste: EKG (poate arta fibrilaia artrial), ecocardiogram (poate arta valva ngroat sau bombat), studiul de flux sanguin cu Doppler color, radiografie toracic, eventual CT scan toracic, MRI toracic i cateterism cardiac. Complicaii: insuficiena valvei mitrale, aritmii, n special fibrilaia atrial, infecia valvei mitrale (endocardit), accident vascular cerebral sau embolii n alte organe.

Evoluia prolapsul valvei mitrale nu altereaz de obicei stilul de via. Unele aritmii asociate cu prolapsul valvei mitrale pot amenina ns viaa. Dac incompetena valvei se agraveaz, evoluia bolii poate fi asemntoare cu acelora care au insuficient mitral de alte cauze. Tratamentul Cei mai muli oameni cu prolaps de valv mitral nu au niciun simptom i nicio complicaie, nu au nevoie de nici un tratament i se pot atepta s triasc la fel de mult ca cei fr aceast anomalie. Meninerea stilului de via sntos este desigur foarte important. Dac palpitaiile i durerile n piept sunt suprtoare, medicul poate prescrie medicamente: - antiaritmice, - vasodilatatoare care uureaz munca inimii, - beta blocante propranolol, atenolol .a. pentru palpitaii, - diuretice pentru a nltura excesul de lichid din plmni, - anticoagulante care previn formarea de cheaguri la cei cu fibrilaie atrial. Dac prolapsul valvei mitrale este grav sau simptomele se nrutesc poi avea nevoie de operaie pentru a repara sau nlocui valva. nlocuirea valvei mitrale trebuie fcut din timp nainte ca funcia ventricului stng s se agraveze ireversibil. Agravarea se manifest prin: - accentuarea simptomelor, - lrgirea i slbirea contraciilor ventricolului stng.

79 Prevenire: Prolapsul valvei mitrale nu poate fi prevenit dar se pot preveni unele complicaii. n trecut persoanelor cu prolaps al valvei mitrale li se administrau antibiotice naintea unor intervenii chirurgicale sau dentare pentru a prevenii endocardita bacterian. American Heart Assciation nu mai recomand din 2005 administrarea de rutin a antibioticelor la cei cu prolaps de valv mitral, dect la cei cu insuficien mitral asociat sau care au avut endocardit bacterian n trecut. Dac ai prolaps de valv mitral fr simptome, consult totui cardiologul la fiecare 3-5 ani.

Leziunile valvei aortice Valva aortic poate fi ngustat (stenoza aortic) sau nu se nchide complet, permind sngelui s curg napoi n ventricolul stng (insuficiena aortic). Stenoza aortic Valva aortic nu se deschide complet iar fluxul de snge este ngreunat. Sngele se acumuleaz n ventriculul stng, care se hipertrofiaz, apoi dilat i pompeaz mai greu. Pe msur ce presiunea crete, sngele stagneaz n plmni iar respiraia devine mai dificil.

Legend: A. Valva aortic normal deschis B. Deschiderea incomplet a valvei stenozate

Cauze: congenital (prezent la natere), reumatismul articular acut (la 5-10 ani) i vrsta (prin depuneri de calciu la nivelul valvei, tratament de iradiere toracic i unele medicamente). Simptome: pot lipsi pn trziu n evoluia bolii. Cnd apar simptomele includ: respiraie dificil la efort, dureri de piept sub form de presiune mrit la efort i cedeaz la repaus, palpitaii, oboseal, ameeal i lein la efort, angin pectoral.

80 Examinare: medicul poate simii o vibraie cnd plaseaz mna la nivelul inimii i un murmur sau alt sunet anormal la ascultarea cu stetoscopul. Pulsul la arterele mari (carotide) de la nivelul gtului poat fi slab iar tensiunea arterial sczut. Teste: EKG, radoiografie toracic, ecografie cu Doppler i ecografie trans-esofagian, prob de efort, MRI al inimii i cateterism cardiac stng. Evoluia: Dup ce apar simptomele, evoulia nu este bun; fr tratament adecvat aproape 75% din bolnavi decedeaz n urmtorii 3 ani. Complicaii: aritmii, hipertrofia ventricolului stng (dezvoltarea exagerat a miocardului stng), insuficien cardiac i endocardit. Prevenirea: unele complicaii pot fi prevenite chiar dac stenoza nsi nu poate fi. Urmeaz cu atenie recomandrile medicului. Tratament: medicamentele folosite trateaz simptomele de insuficien cardiac sau aritmii i includ: nitrai, diuretice, beta-blocante i antihipertensive. Este necesar controlul periodic la treiase luni de ctre cardiolog. Cnd apar simptome, eforturile fizice intense trebuiesc evitate. Intervenia poate fi minim invaziv (valvulotomie cu balon) sau nlocuirea valvei prin deschiderea toracelui.

Fig. Tratamentul stenozei aortice, cu balona, plasat prin cateter. Legend: a. Cateter introdus prin artera femural i aort. b. Balona la nivelul valvei mitrale stenozate.
Sursa: University of Virginia.

Operaia de nlocuire a valvei pentru a repara sau nlocui valva este tratamentul preferat de ctre adulii cu simptome de stenoz aortic.

81

Fig. Aspectul slii de operaie n intervenia de nlocuire a valvei aortice la o clinic chirurgical din Braov.

Insuficiena aortic Este o boal a valvei aortice slbite care nu se nchide complet iar sngele curge din aort napoi n ventricolul stng.

82

Fig. Valva aortic normal i cu insuficien Sursa: virtualmedicalcentre.com Inima se dilat treptat dar pompeaz tot mai puin snge n corp. Pentru a compensa acest deficit, contraciile inimii devin mai puternice iar pulsul perferic mai amplu. Cauze: - reumatism articular acut, - congenital (prezent la natere), - hipertensiune, - endocardit, - lupus eritomatos, - sifilis. Insuficiena aortic este mai frecvent la brbai ntre 30-60 de ani. Simptome: puls periferic puternic, neregulat i rapid, palpitaii, dureri n piept, respiraie dificil la efort sau la repaos n poziie culcat, oboseal excesiv. Examinare: bti puternice ale inimii simite cu mna aezat pe piept. Medicul poate auzi un murmur i semne de lichid n pmni prin ascultare cu stetoscopul. Tensiunea arterial diastolic (minim) poate fi sczut. Teste: vezi stenoza aortic. Complicaii: insuficien cardiac stng, endocardit i edem pulmonar acut. Prevenire. Tratamentul infeciei de streptococ pentru a preveni reumatismul articular acut. Alte cauze nu pot fi prevenite; doar unele complicaii. Anun medicul sau dentistul naintea oricrei intervenii invazive, care pot introduce bacterii n circulaie i provoca endocardit, pentru administrarea preventiv de antibiotice.

83 Tratamentul. Insuficiena aortic, fie i minor, nu este normal i necesit atenie. Dac siptomele sunt uoare sau lipsesc, pacientul are nevoie de supraveghere medical periodic prin ecocardiogram i indicaii de ordin general. Cnd simptomele sunt grave se administreaz diuretice i inhibitori ACE. Se face cu medicamente care scad tensiunea arterial i reduc efortul inimii. Medicamentele ntrzie intervenia chirurgical pentru civa ani. Se fac ecocardiografii repetate, iar cnd ventriculul stng d semne de decompensare se intervine chirurgical prin repararea sau nlocuirea valvei aortice. O contribuie important n tratamentul bolilor valvulare ale inimii, a avut-o chirurgul Marian Ionescu, prin introducerea valvelor artificiale, aortic, mitral i tricuspid, din pericard porcin.

Fig. Valva pericardic, Marian Ionescu-Shiley.

Sursa: wikipedia.org

Intervenia chirurgical poate nltura complet simptomele dac insuficiena cardiac nu este grav sau nu apar alte complicaii. Endocardita Este o infecie a valvelor inimi sau a foiei care cptuete inima la interior. Vegetaiile se formeaz cu predilecie pe valvele mitral i aortic.

84

Fig. Aspectul valvei aortice n endocardita bacterian

Cauze.: cea mai frecvent cauz este infecia bacterian, mai rar cea fungic (ciuperci microscopice). De regul sunt afectate valvele lezate anterior de reumatism sau alte boli. Factori de risc: - leziuni reumatice ale valvelor, - defecte congenitale ale inimii sau valvelor, - prolaps de valv mitral, - ngroarea muchiului inimii (cardiomiopatie hipertrofic), - endocardit n antecedente, - prezena unei valve artificiale, - folosirea de droguri intravenoase. Intervenii chirurgicale i stomatologice: - curarea profund a dinilor, - alte proceduri dentare asociate cu sngerare, - intervenii chirurgicale: ginecologice, pe vezica urinar, extirpare de hemoroizi, de colecist, de colon, polipi, tatuaje, body-piercing. Profilaxia cu antibiotice este necesar n aceste intervenii. Alt mod de a preveni endocardita este stilul de via sntos pentru a ntri imunitatea, evitarea infeciilor i ngrijirea minuioas a dinilor i gingiilor. Simptomele se pot dezvolta lent (endocardita subacut) sau brusc (endocardita acut). Febra poate fi mic i intermitent; este simptomul major de nceput. Alte simptome: frisoane, transpiraie intens ziua i noaptea, paloare, dureri articulare i musculare, respiraie dificil la efort, umflarea (edem) la picioare i abdomen, scderi n greutate, pete roiatice pe pielea palmelor i a tlpilor, noduli roii i nedureroi pe degete minilor i picioarelor (Noduli Osler), oboseal intens i slbiciune. Examinare: medicul poate auzi cu stetoscopul sunete anormale (murmur) la inim. Splina poate fi mrit, mici hemoragii se pot observa sub unghii sau n retin. Diagnosticul: se bazeaz pe hemoculturi (culturi de snge) i ecocardiogram. Teste: radiografie toracic, examen de snge periferic, viteza de sedimentare i ecocardiogram esofagian.

85

Evoluie: evoluia este bun sub tratament precoce. Tratamentul tardiv se poate asocia cu leziuni valvulare care necesit intervenii chirurgicale Complicaii:lezarea valvelor, insuficien cardiac, aritmii, embolii septice, prin ruperea vegetaiilor cu microbi i rspndirea lor n diferite pri din corp (plmni, rinichi, creier, piele). Emboliile provoac simptome de obstrucie (ischemie, infarct) sau infecie (abces cerebral). Prevenire:Antibiotice administrate preventiv naintea interveniilor dentare sau chirurgicale pe aparatul respiator urinar sau tubul digestiv la persoanele cu risc de endocardit infecioas i anume: cei cu valve artificiale ale inimii, endocardit infecioas anterioar i cu defecte congenitale de inim. Evitarea drogurilor intravenoase, tratamentul adiciei i folosirea de ace i seringi sterile. Tratamentul: const din antibiotice intravenoase timp de 4-6 sptmni. Se ncepe ct mai repede, chiar nainte de rezultatetele antibiogramei. n cazurile grave, cnd valvele sunt compromise, se recurge la nlocuirea chirurgical a valvei/lor afectate. Pericardita Este inflamaia celor dou foie care nconjoar inima (pericardul). Foia intern este aderent de inim, iar cea extern, fibroas, formeaz un sac protector. ntre ele se afl lichid pericardic, care micoreaz frecarea. Cauze:Infecia viral este cea mai frecvent, mai rar bacterii sau fungi (ciuperci microscopice). Urmeaz deseori o viroz respiratorie. Se asociaz cu boli ca: lupusul eritematos sistemic, infarct de miocard, miocardit, insuficien renal, cancere, inclusiv leucemia, radioterapie toracic, tuberculoz, traumatisme toracice i unele medicamente care suprim sistemul imunitar. Uneori cauza nu se cunoate. Simptome: durere acut care poate radia la gt, umeri, n spate sau abdomen; crete odat cu respiraia adnc, tuse sau nghiire i scade n poziie eznd.

Fig. Pericardita.

86

Durerea este agravat de respiraie, schimbarea poziiei i tuse. Este uurat de statul pe scaun i aplecarea n fa.

Fig. Poziia pacientului de calmare a durerii n pericardit.

Sursa: Medicontacto.org

Tusea seac i respiraia dificil sunt simptome comune. Oboseala, febra i frisoanele sunt semne generale. La ascultarea cu stetoscopul se aude un freamt. n sacul pericardic se poate acumula lichid, uneori n cantitate mare, care ngreuneaz umplerea inimii cu snge i duce la insuficien cardiac, oc. Lichidul care se acumuleaz rapid i n cantitate mare produce tamponad cardiac, o condiie care necesit tratament imediat. n forma cronic, numit pericardita constrictiv, inflamaia prelungit provoac cicatrici ale pericardului. Dignosticul: Se bazeaz pe: - examen clinic; la ascultare cu stetoscopul medicul poate auzi o frecare pericardic, iar zgomotele inimii apar estompate; - probe de snge; - radiografie de torace; - ecocardiografie; - EKG. Tratamentul: Se amelioreaz durerea i inflamaia cu antiinflamatorii nesteroideiene (aspirina, ibuprofen). Se trateaz boala, care a dus la constituirea pericarditei, se elimin lichidul prin ace i sering (pericardiocentez), dac este n cantitate mare. Drenaj continuu poate fi indicat uneori. n pericardita constrictiv; se taie poriuni din pericard (pericardectomie) pentru a uura activitatea inimii. Reumatismul articular acut

87 Apare de obicei la copii, dei uneori afecteaz i adultul tnr. (Vezi volumul 2 Copilul
nostru).

Bolile arterelor i venelor

Boala arterelor periferice Alte denumiri: boala arterial periferic, arteroscleroza membrelor inferioare, arteriopatia cronic obliterant i impropriu arterita membrelor inferioare. Se datoreaz aterosclerozei arterelor periferice, rezultnd un flux de snge insuficient la membrele inferioare.

Fig. Arter normal (A) i aterosclerotic (B). Legend: 1. Flux sanguin normal, 2. Peretele arterei, 3. Seciune prin arter, 4. Arterele piciorului, 5. Flux sanguin sczut, 6. Placa aterosclerotic, 7. Arter ngustat.
Sursa: odlarmed.com

Cauza: Acumularea de plci aterosclerotice n peretele arterial. Factori de risc: fumatul, sedentarismul,

88 colesterolul crescut, hipertensiunea arterial, diabetul, stresul, sexul masculin, femei dup menopauz, istoric de boli de inim n familie, vrsta de peste 50 de ani, inflamaia persistent a arterelor. Diagnosticul: Se bazeaz pe: - Istoricul bolii i examenul fizic. Medicul caut: semne de hipertensiune, boli de inim, blocaj arterial n arterele gtului i anevrism arterial. El/Ea va examina pielea membrelor inferioare pentru culoare, infecii sau ulceraii i va cuta pulsul n arterele picioarelor. - Tensiunea arterial comparativ la brae i picioare. pentru diagnosticul claudicaiei intermitente (vezi mai jos) i al bolii arteriale periferice fr simptome, se compar tensiunea arterial sistolic de la brae cu cea de la glezne; tensiunea arterial la picioare se msoar cu un aparat Doppler; se folosete un calcul numit indexul glezn-bra (IGB) care mparte presiunea sistolic la glezn cu presiunea sistolic de la bra; De ex.: 90/100 mmHg = 0.90 IGB. IGB sub 0.90 permite diagnosticul de BAP. IGB sub 0.40 indic un blocaj grav arterial i risc de gangren.

Fig. Msurarea comparativ a tensiuniii arteriale, la bra i glezn. Legend: A. Ultrasound doppler, amplific sunetul fluxului de snge din artere. B. Presiunea este nregistrat la artera brahial. C. Sunetul fluxului de snge localizat la glezn prin doppler. D. Presiunea nregistrat la arterele gleznei.

89 E. Doppler. Sursa: daviddarling.info - Examinarea angiografic arat gravitatea i locul blocajului; proba de efort; se folosete pentru a evalua gravitatea durerii la mers i eficacitatea tratamentului; angiografia cu rezonan magnetic este o alternativ neinvaziv; se injecteaz intravenos o substan de contrast pentru a mbuntii calitatea imaginii; angiografia prin tomografie computerizat, folosete raze X pentru a vedea arterele din corp. Simptome: Muli pacieni sunt asimptomatici, dei au leziuni avansate de ateroscleroz ( ischemie silenioas). Boala evolueaz nediagnosticat ns are aceleai pericole ca i la cei cu simptome. Se suspecteaz la aceia cu tensiune arterial mai mic la gambe dect la brae. Crampe, durere sau greutate n muchi sub nivelul zonei blocate. Durerea se simte n muchii gambei, n spatele coapsei, chiar fese i old. Ca i la angin, durerea este indus de efortul fizic i cedeaz dup cteva minute de repaus. Durerea apare dup acelai nivel de activitate fizic, de exemplu: mersul pe o anumit distan sau urcatul unui numr de scri. Secvena de mers, durere i repaus este numit claudicaie intermitent. Simptomele de claudicaie intermitent se agraveaz n timp, apar nti la un picior apoi la ambele.

Fig. Aspect de claudicaie intermitent.

Sursa: findmeacure.com

Alte simptome includ rceala i amoreala picioarelor la repaus. Pot s apar ulcere cutanate i uneori impoten la brbai. Arsuri, amoreal i dureri n picioare.

90 Scade sensibilitatea pielii; bolnavul se poate lovi fr s simt i dezvolt arsuri, degerturi i infecii. n stadii avansate: o durereri i amoreli intense la picioare nct fac inolerabil chiar i lenjeria de pat, o dureri la piciore i la repaus care te pot trezi din somn, dar se pot ameliora innd picioarele atrnnd la marginea patului, o atrofia muchilor gambei, o piele lucioas, ntins i unghii ngroate, o gangren sub form de ulceraii dureroase, nesngernde, negre i greu de vindecat; mai frecvente la diabetici. Complicaii: Infarct de miocard i accident vascular cerebral. Ocluzie arterial acut prin embolie ntr-o arter mare a piciorului. Se manifest prin durere, amoreal, rceal, culoarea palid i absena pulsului. Complicaia este grav i poate necesita amputaie. Limitarea activitii fizice i declin mintal (mental). Evoluie: Netratat, boala duce la gangren i necesit amputaia membrului afectat. Tratament Scopul tratamentului: - controlul dureri claudicaiei intermitente, ameliorarea activitii fizice i prevenirea agravrii bolii, inclusiv a gangranei; - scderea riscului de infarct miocardic i accident vascular cerebral. Pentru a scade factorii de risc al ateriosclerozei, dac simptomele sunt uoare: - Renun la fumat, deoarece fumatul scade concentraia de oxigen din snge i favorizeaz formarea plcii ateromatoase. - Ia msuri pentru scderea colesterolului din snge prin alimentaie, medicamente (statine, acid nicotinic sau fibrai). - Mic-te mai mult; este cea mai important msur pentru a preveni i trata BAP. Efectele activitii fizice: ajut inima, permite ameliorarea circulaiei pe msur ce vasele colaterale se dezvolt i evit (scurt-circuiteaz) segmentul blocat. Se practic la indicaia medicului, n mod regulat i consistent. Poi urca srile sau pedala o biciclet medical pn la punctul n care simi durere. Treptat vei putea crete durata i intensitatea efortului fizic. Dac nu poi merge datorit crampelor la picioare, vei beneficia totui de exerciii aerobice a prii superioare a copului. - Practic ntinderi musculare nainte de a porni la mers. Noteaz-i distana parcurs cnd ncepe durerea. Continu de la acest punct pn ce durerea devine intens i te oblig s te opreti. Oprete-te cteva minute pn ce durerea dispare, apoi reia mersul. Repet aceast secven timp de 45-60 de minute. ncearc s mergi astfel cel puin de 4 ori pe sptmn. Noteaz-i distanele iniiale de claudicaie i de oprire. Ambele ar trebui s creasc dup cteva sptmni. Dac ai o boal de inim cunoscut, prezini dureri de piept, puls rapid sau dificulti de respiraie cnd mergi, oprete-te i cere sfatul medicului.

91 Controlul hipertensiunii- se umree scderea tensiunii arteriale (presiunii sanghine) sub 130/80 mmHg. prin alimentaie, scderea consumului de sare i creterea potasiului. Medicamentele cele mai eficace n asemenea cazuri sunt: captopril, enlapril, lizinopril .a. Aspecte din stilul de via care-i scad riscul cardiovascular: meninerea unei greuti corporale normale, scderea grsimilor animale din alimentaie i a stresului din viaa zilnic. ngrijete atent piciorul afectat deoarece chiar zgrieturi mici se pot infecta i duce la gangren, care necesit amputaie. Poart nclminte comod i clduroas. Suplimente alimentare: multivitamin zilnic plante medicinale: - via de vie: coaja, smburii, vinul rou n cantiti moderate, 100-200 ml. i chiar frunzele au proprieti antioxidante; - ceapa i usturoiul au efecte antiaterosclerotice.

Medicamente: - aspirin zilnic, clopidogrel sau plavix ca alternativ, dipyridamol (Persantin) asociat cu aspirin, analgezice pentru durere, medicamente care amelioreaz circulaia: citostazol i pentoxifyllin, trombolitice (dezolv cheagul): alteplase (Activase) i reteplase (Retavase) folosite n cazuri de ocluzie arterial acut; se pot injecta n arter ca alternativ a interveniei chirurgicale. Intervenii chirurgicale: Angioplastie cu balon, aterectomie sau by-pass la persoanele cu claudicaie sever pentru a preveni amputaia. operaia de by-pass nseamn redirecionarea fluxului de snge prin zone neobstruate cu ajutorul unui grefe din material sintetic sau propriile vene. Grefa din material sintetic are un risc mai mare de formare a cheagurilor i reblocare dect vena natural. Pentru a le menine deschise se folosesc medicamente ca aspirina. arterectomia const n extragerea plcii ateromatoase cu ajutorul unui cateter introdus printr-o arter mare de la nivelul coapsei. Placa de aterom poate fi extras dup tierea cu lame introduse prin cateter.

92

Fig. Aterectomie cu instrument de rzuire al plcii.

Vascular and interventional radiology, Chicago.

angioplastia cu stent; se introduce n arter un cateter cu balon care se umfl la nivelul plcii pentru a o dilata, apoi se plaseaz un stent (me metalic) ce va ine artera deschis.

Ca Fig. Angioplastie cu balon. Legend. A. Arter parial blocat prin placa ateromatoas. B. Balon umflat, C. Cateter D. Arter deschis
Vascular and interventional radiology, Chicago.

angioplastie cu laser.

93

Fig. Angioplastie cu laser.

Sursa: Vascular and interventional radiology, Chicago.

Informaii suplimentarepe Internet: www.padcoalition.org--Peripheral Arterial Disease Coalition.

Embolia arterial Embolusul este o particul purtat de snge n alt loc i se oprete ntr-un vas mai mic, blocnd circulaia sngelui. Particula de embolus poate fi format dintr-un cheag de snge, plac ateromatoas, microbi (emboli septici), gaz, grsime dup fracturi, lichid amniotic i altele. Puncte de plecare: atriul stng n fibrilaia atrial, ventriculul stng dup un infarct de miocard, cheaguri de snge de la venele piciorului care pot ajunge la plmni, vegetaii ale valvelor, fracturi osoase, placa de ateroscleroz din care se desprind particule de colesterol microembolii, etc. Embolul poate bloca orice arter din corp, mai frecvent cele ale extremitilor inferioare, rinichi, creier, plmni.

Fig Embolus oprit la bifurcarea unei artere.

Sursa: thefreedictionary.com

Simptomele depind de mrimea embolusului i de amploarea cu care blocheaz fluxul sangvin. Cnd este blocat circulaia la picior, zona respectiv devine palid, rece, amorit, dureroas i lipsit de puls. Fr tratament pentru a restabili circulaia, n interval de cteva ore, esuturile mor, apare gangrena i poate fi necesar amputaia.

94 Embolia renal poate leza rinichii, provoca hipertensiune i snge n urin. La creier embolia cerebral produce accident vascular cerebral. Uneori efectele blocajului sunt mai puin grave, pentru c alte vase colaterale pot suplini esuturile cu snge. Pentru diagnostic se folosete angiografia. Tratament. Emboliile pot fi tratate medical sau chirurgical. Tromboliza. Doze mici de medicamente care lezeaz embolii constituii din cheaguri de snge: streptokinaza, urokinaza, activatorul tisular al plasminogenului; se administreaz printr-un cateter direct la nivelul cheagului. Metoda este eficace i are mai puine efecte secundare dect dac se injecteaz intravenos. Se continu cu heparin i aspirin pentru a preveni formarea de noi cheaguri. Angioplastia cu balonae: se extrage cheagul pe msur ce cateterul cu balonul umflat este retras. Tromboliza mecanic folosete un cateter rotativ, care frmieaz cheagul ale crui fragmente sunt aspirate prin vas.

Fig. Tromboliz mecanic endovascular.

Sursa: Vascular and interventional radiology, Chicago.

Dac metodele de mai sus nu sunt eficiente se practic o embolectomie sau se face un bypass al vasului blocat.

Anevrismele Anevrismul const n lrgirea anormal a unui segment de arter, datorit slbirii peretelui vasului. Segmentul dilatat se poate rupe, provocnd sngerare intern. Localizrile frecvente ale anevrismelor: aort, creier (anevrism cerebral), artera poplitee din spatele genunchiului, intestin (anevrism al arterei mezenterice) i splin.

95

Factori de risc: hipertensiunea, arteroscleroza, sarcina, ereditatea, boli ca: artrita reumatoid, spondilita anchilozant, endocardita infecioas, boala Kawasaky (vezi vol.2) .a. Anevrismul de aort Anevrismele aortei pot fi toracice sau abdominale.

Fig. Anevrisme de aort. Legend: A. Anevrisme ale aortei toracice 1. Aorta 2. Anevrism B. Anevrisme ale aortei abdominale 1. Aorta 2. Areterele renale

Anevrismul abdominal apare mai frecvent dup 55 de ani; cauza cea mai frecvent este ateroscleroza. Are o component genetic i este mai grav la fumtori. Poate fi descoperit ntmpltor prin palparea abdomenului sau ecografie. Simptomele anevrismului de aort deseori lipsesc sau se simte o mas pulsatil n abdomen. Anevrismul abdominal poate provoca senzaie de stomac plin dup mese mici, dureri n abdomen, spate sau regiunea inghinal (la rdcina coapsei). Anerismul toracic produce dificulti la nghiire i dureri n piept, dispnee, tuse, rgueal. Diagnostic Prin palparea uoar a abdomenului medicul poate descoperi anevrismul aortic ca o formaiune moale care pulseaz cu btile inimii. Teste: examinri radiografice, ecografie sau MRI. Evoluie:

96 Anevrismele aortice cresc de obicei ncet de-a lungul anilor. Riscul de rupere crete odat cu mrirea lor. Anevrsimul poate s ucid chiar fr simptome anterioare, ca i n cazul infarctului de miocard. Dac anevrismul se rupe, simi o durere puternic, intri n oc i i pierzi contiena. Anevrismul rupt necesit operaie de urgen. Mortalitatea este foarte mare, de 80%. Medicamentele nu au mare valoare terapeutic n asemenea cazuri. Dac este descoperit nainte de a se rupe, tratamentul chirurgical poate fi eficace. Tratament: Anevrismele mici (sub 5 cm diametru) i fr simptome sunt urmrite n timp de ctre medic prin ecografii repetate. Se intervine chirurgical nainte de a se rupe, dac anevrismul produce simptome sau este mai mare de 5 cm n diametru. Intervenia chirurgical const n nlocuirea poriunii lezate din aort, cu un tub din material sintetic.

Fig. Anevrism de aort abdominal operat prin grefon. Legend: 1. Rinichi 2. Arter renal 3. Gref/grefon sintetic/

Operaia poate fi clasic, cu deschiderea abdomenului sau gref endovascular se insereaz un tub sintetic, numit stent, pn la nivelul zonei lezate; presiunea sngelui mpinge acest stent ctre pereii aortei, reducnd riscul de rupere a peretelui aortic. Spitalizarea este de cteva zile versus cteva sptmni n operaia clasic.

97

Fig. Stent pentru aorta terminal i arterele iliace.

Sursa: euroinvestor.co.uk

Prevenire: - dac fumezi, renun i evit fumatul pasiv; - controlez-i periodic tensiunea arterial i colesterolul din snge; - exerseaz zilnic cu avizul medicului; - menine greutatea corpului n limite normale; - ine o diet alimentar sczut n grsimi i colesterol, bogat n fructe i zarzavaturi; cere sfatul unei dieteticiene; - practic metode de scdere a stresului; - ia o aspirin zilnic, cu avizul medicului. Varicele Varicele (Venele varicoase) sunt vene destinse, dilatate, erpuite, uneori dureroase, situate n special la membrele inferioare. Varicele sunt de obicei superficiale, dac nu sunt ns tratate se pot ntinde la venele profunde.

Fig. Aspect de ven normal i ven varicoas, dilatat n care valvele nu se nchid complet, iar sngele stagneaz n zonele declive. Sursa: varicoseveinprocedures.com

Venele varicoase se dezvolt datorit insuficienei valvelor mici din vene care au rolul de a mpiedica sngele s se napoieze ctre picioare. Exerciiul muscular este esenial n prevenirea stagnrii sngelui n membrele inferioare. Cauze: obezitatea, sarcina, statul prelungit n picioare sau pe scaun cu picioarele ncruciate, defect congenital. Simptome:

98 -arsuri, umflare, durere surd, pulsatil, crampe, greutate, oboseal la picioare, mncrime persistent n zona membrelor afectate; - vene vizibile, lrgite; -unflarea (edem al) gambei, pigmentarea pielei, eczem; - disconfort agravat de statul n picioare, la cldur sau menstruaie; - dermatit (inflamaia pielii), ulceraii dureroase, formare de cheag n vena inflamat (tromboflebit), dac nu sunt tratate. Venele n pianjen sunt dilatri ale capilarelor venoase de sub piele, diferite de varice.

Fig. Vene n pianjen Sursa: albanyveinclinic.com Diagnosticul se face prin examen clinic i ecografie Doppler pentru a identifica valvele lezate, gradul de reflux venos i eventual cheaguri venoase. Evoluie Varicele tind s se accentueze cu timpul. Poi micora disconfortul i ncetini agravarea prin ngrijire proprie. Complcaii: flebit, ulceraii, ruperea varicelor. Tratament conservator: - menine greutatea corporal normal; - fii activ fizic n mod regulat prin mers, ciclism i exerciii aerobice; activitatea fizic, n special mersul pe jos, este absolut necesar pentru a preveni reapariia varicelor; - ridic picioarele deasupra nivelului inimii, stnd culcat/ pe spate; - flexeaz gleznele pentru a contracta muchii gambei i a favoriza ntoarcerea sngelui la inim; - evit mbrcmintea strmt la talie; - poart pantofi cu tocul jos; - folosete ciorapi elastici care comprin venele i ajut micarea sngelui spre inim. Ciorapii se pun imediat dup trezire, nc nainte de a cobor din pat i a se forma edemul i se scot nainte de culcare.

99 Tratament local Unguent cu corticosteroizi pentru dermati. Pentru infecia secundar, asociat, se folosesc antibioticele adecvate. Tratamentul curativ poate fi neinvaziv sau chirurgical. Metodele sunt numeroase: scleroterapie, tratament cu laser, ablaia endovenoas cu laser, ablaia venelor prin radiofrecven, ablaia termal endovenoas, flebotomia cu for transiluminat. Riscurile oricrui tratament, pentru varice sunt: echimoze (vnti), cicatrici, lezare de nervi i revenirea varicelor. Tratamentul neinvaziv Se poate efectua ambulator, n cabinetul medical cu anestezie local i eventual sedare. Scleroterapia const n injectarea unei soluii sclerozante n venele mici, cu diametrul de 23 mm; sngele este astfel deviat spre venele sntoase.

Fig. Cum ac ioneaz scleroterapia. Legend: 1. Ven varicoas 2. Ven comunicant 3. Ven anormal 4. Soluie salin 5. Ven sclerozat dup injecie 6. Sensul curgerii sngelui.

Dup sclerozare se poart bandaje sau ciorapi compresibili timp de 2 -3 sptmni. Mersul i activitatea ajut recuperarea. Efecte secundare: edem uor la picioare, vnti mici, formarea de ulceraii. Bandajul compresiv, fr smulgerea venelor varicoase, de ex. metoda Horaiu Angelescu, de scoatere segmentar a varicelor prin incizii mici. Metode chirurgicale:

100 Tratamentul chirugical are urmtoarele indicaii: Persistena varicelor dup tratament conservativ; Eecul tratamentului sclerozant; Sngerare anterioar din venele varicoase; Durere debilitant.

Flebectomia ambulatorie Venele superficiale mici sunt scoase prin numeroase incizii mici, punctiforme; nu necesit sutura pielii. Este puin dureroas, iar echimozele dispar n cteva sptmni. Activitatea obinuit poate fi reluat a doua zi, dar ciorapii compresivi trebuie purtai timp de 2 sptmni. Endoscopia venoas Se aplic n cazul venelor varicoase mari asociate cu ulcere. Prin incizii cutanate mici, se introduce un tub prevzut cu o camer video (endoscop), cu care chirurgul vizualizeaz venele i le nchide. Ligatura i scoaterea venei safene Se folosete pentru extirparea venelor varicoase mari de la picior sub anestezie general sau regional (de ex. peridural). Chirurgul va identifica i lega fiecare ven perforant (comunicant) lezat, deoarece ele pot duce la un ntreg mnunchi de vene varicoase. Se fac cel puin dou incizii (teturi), una la nivelul regiunii inghinale i alta la nivelul genunchiului, prin care scoate vena varicoas. Dup cusutul (sutura) pielii se bandajeaz piciorul i se aplic ciorapi compresivi. Activitatea zilnic normal este preluat n circa 2 sptmni. Postoperator rmn cicatrici, dar durerea dispare.

Fig. Aspectul venelor varicoase, nainte i dup tratament chirurgical.

Chirurgia (ablaia) cu laser sau cu lumin puternic pulsatil poate fi folosit pentru venele pianjen de la fa sau la picioare. Cldura de la laser distruge venele anormale. Sunt necesare 2-6 tratamente laser. nainte de terapia cu laser este nevoie de tratamentul varicelor mari de la picioare pentru a evita reapariia lor. Riscurile metodei: tromboz (cheag de snge n ven), embolie pulmonar (cheagul ajunge la plmni), tromboflebit, arsuri ale pielii de la cateterul fierbite, deschiderea venei tratate i furnicturi ale pielii (parestezii). Ablaia prin radiofrecven este o tehnic nou, puin invaziv, pentru tratamentul venelor varicoase, mai ales a venei safene. Energia de radiofrecven produce cldur care contract vena

101 i o astup. Pacienii pot merge imediat dup intervenie i i pot prelua activitatea normal dup 24 de ore. Efectele cosmetice sunt bune, dar rezultatele ndelungate nc nu se cunosc.

Tromboflebita Tromboflebita sau flebita este inflamarea unei vene provocat de un cheag de snge. Poate fi superficial (sub piele) sau profund. Cauze: - Stagnarea sngelui n venele picioarelor (repaus prelungit la pat dup operaie, fracturi, varice, edere prelungit n automobil sau avion); - creterea coagulrii sngelui (prin anticoncepionale, dup operaie, cancer). Tromboflebita superficial se localizeaz cel mai frecvent la nivelul venei safene lungi, a membrului inferior. Factori de risc: Fumatul, repaus prelungit la pat, sarcina, obezitatea, medicamente ca extrogen i pilule anticoncepionale, creterea coagulrii sngelui, cancer i altele. Simptome: Durere surd n regiunea implicat, roea, cldur, umflarea (inflamaia) regiunii. Febra mare i frisoanele sugereaz flebita septic, aprut dup perfuzii venoase. Diagnostic: De obicei medicul pune diagnosticul prin inspectarea regiunii afectate. Se cerceteaz apoi pulsul, tensiunea arterial i aspectul pielii. Teste: Probe de coagulare, ultrasound Doppler i venografie. Tratamente: ibuprofen cu efect anti-inflamator i analagezic (micoreaz durerea); comprese calde; de evitat ns presiunea local; ridicarea piciorului; anticuagulante pentu a preveni formarea de noi cheaguri; mersul pe jos este ncurajat.

Evoluie: De obicei simptomele dispar dup o sptmn de tratament. Cnd persit peste dou sptmni sau tromboflebita revine, se recomand excizia venei. Tromboflebita septic necesit tratament cu antibiotice intravenoase. Tromboflebita profund afecteaz venele profunde ale picioarelor i este mult mai periculoas dect cea superficial deoarece poate duce la embolie pulmonar.

102 Simptome: Durere n gamb sau coaps asociat cu edem, vene colaterale destinse, febr. Se poate palpa un cordon dur, care este vena inflamat. Flexia piciorului provoac dureri n gamb (semnul Homans). Pielea poate fi vnt, cald sau rece, dac se asociaz spasm al arterelor. Deoarece examenul fizic este deseori neconcludent, iar consecinele bolii netratate sunt grave, sunt necesare teste adiionale: ecografie Doppler, venografie, MRI. Evoluie: multe tromboflobite dispar, dar pot reveni. Tratament: - Tratamentul modern const n injectarea de heparin cu greutate molecular mic, subcutanat, de dou ori pe zi. La heparin se asociaz cumadina (warfarina) cu aciune mai lung, timp de 3-6 luni. - n cazuri grave i n primele dou sptmni de la formarea trombusului, medicamentele trobolitice sunt injectate prin cateter la locul trombozei. - Ciorapi elastici purtai zilnic, care scad durerea la mers, previn umflarea picioarelor i infeciile. - n trombozele venoase profunde repetate, se recurge la plasarea de filtre, la nivelul venei cave inferioare care mpiedic progresia trombilor. - Cur balnear la mofete, de ex. Covasna.

Fig. Cura la mofete n Covasna.

Sursa: tvtravel.ro

Prevenire: Dup intervenii chirurgicale se recomand mobilizare precoce, aparat de compresie pneumatic intermitent a gambelor i micarea frecvent a picioarelor n timpul cltoriilor prelungite. Boala Raynaud Este o boal a vaselor mici de snge arteriole i capilare care se contract n mod exagerat n condiii de frig sau emoii. Simptome La frig degetele de la mini sau picioare devin albe, dureroase i amoresc, se fac apoi vinete sau cianotice datorit vasospasmului. n cele din urm, cnd spasmul cedeaz, pielea devine roie i cald. Este mai frecvent la femei, nainte de 40 de ani.

103

Fig. Fenomenul Raynaud.

Sursa: University of Michigan, Dept. Internal Medicine.

De cele mai multe ori este o tulburare nepericuloas. Poate apare secundar unor boli de esut conjunctiv (lupus eritematos, scleroderm), unor medicamente (betablocante, antimigrenoase care conin ergotamin, anticanceroase), unelte vibratorii (ciocan pneumatic); n aceste cazuri se numete fenomenul Raynaud. Fenomenul Raynaud se poate complica cu ulcer al pielii i chiar gangren. Se poate asocia cu acrocianoza, care se manifest prin rceala persistent a minilor i picioarelor i este nsoit deseori de transpiraii ale acestora. Diagnostic: Se face un test de stimulare la rceal, pentru a observa cum reacioneaz degetele introduse n ap rece. Medicul poate cere teste pentru anumii anticorpi, pentru a vedea dac exist o boal autoimun ca lupus sau scleroderma. Prevenire - Protejeaz-i minile i picioarele mpotriva frigului prin mnui i osete groase clduroase. - Evit fumatul i situaiile stresante. - Unele medicamente ca anticoncepionalele pot afecta circulaia i te fac mai susceptibil la atacuri. - Activitatea fizic este foarte indicat. Tratament - Medicamentele folosite sunt blocante ale canalelor de calciu (nifedipin, verapamil) sau vasodilatatoare (hidralazina). Aceste medicamente se evit la femeile gravide sau care vor s devin gravide, deoarece pot leza ftul. - Tehnicile de biofeedback-ul pot uura simptomele. - Blocajul regional al nervilor simpatici. - Simpatectomia (secionarea nervilor vegetativi simpatici) nu d rezultate constante.

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL Hipertensiunea, (HTA), presiunea sngelui crescut sau tensiunea arterial mrit este ridicarea presiunii sngelui n artere, peste limitele normale.

104

Ce este tensiunea arterial Presiunea sngelui sau tensiunea arterial (TA) este fora aplicat pe pereii arterelor cnd inima pompeaz snge n corp. Sngele curge prin vasele de snge n mod pulsatil, mpins cu fiecare btaie a inimii. Presiunea sngelui n artere crete i scade cu fiecare btaie a inimii.

Fig. Presiunea sngelui n diferite segmente ale circulaiei.

Sursa: encyclopedia2.thefreedictionary.com

Presiunea sanguin sistolic numit i tensiunea arterial sistolic (maxim) este fora pe care o exercit sngele pe pereii arterelor cnd inima se contract n sistol. Presiunea sitolic este un factor de risc mai mare dect presiunea diastolic pentru complicaii la inim, creier, rinichi, circulaie i deces, n special la adulii dup vrsta de 30 de ani. Presinea sanguin diastolic sau tensiunea arterial diastolic (minim) msoar fora sngelui n artere n timp ce inima se relaxeaz i se umple cu snge dup fiecare contracie, n diastol. Tensiunea arterial diastolic mrit la tineri indic un risc crescut de infarct de miocard i accident vascular cerebral. Presiunea pulsului este diferena dintre valoarea presiunii sitolice i cea diastolic. Creterea presiunii pulsului cu peste 10 mmHg. indic rigiditatea i inflamaia pereilor vaselor de snge; aceasta mrete riscul de accident vascular cerebral, boli cardiovasculare i mortalitatea, n special la adulii sub 40 de ani. Categorii de hipertensiune - Hipertensiune estenial, primar sau idiopatic (de cauz necunoscut), include circa 90 % din cazurile de hipertensiune. - Hipertensiunea secundar, este ceea n care cauza poate fi gsit. - Hipertensiunea sitolic izolat: este cea cu presiunea sistolic de peste 140 mmHg dar cu presiunea sistolic normal; se asociaz ateroscleroza i constitue un factor de risc pentru complicaii la inim i creier, chiar dac presiunea diastolic este normal. - Hipertensiunea diastolic: se refer la ceea n care valorile diastolice sunt ridicate; este mai frecvent la adulii ntre 30-50 de ani.

105

Clasificarea recent a hipertensiunii, mparte TA n 4 categorii: normal, prehipertensiune i hipertensiune de stadiul 1 i 2. Tabel Clasificarea presiunii sanguine

Categoria Normal Prehipertensiune Hipertensiune uoar (Stadiul 1) Hipertensiune moderatsever (Stadiul 2) Hipertensiune sistolic moderat

TAS (mmHg) 90-119 i 120-139 sau 140-159 160 sau mai mare 140 sau mai mare

TAD (mmHg) 60- 79 80-89

sau 90-99 100 sau mai sau mare 90 sau mai mic
Legend: TAS=Tensiunea arterial sistolic; TAD= Tensiunea arterial diastolic. (Dup 7th Joint National Commitee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, 2003)

Dac una din cifre este nt-o categorie mai mare dect cealalt, valoarea mai mare determin stadiul hipertensiuni, de ex.: dac tensiunea sistolic este 166 mmHg (stadiul 2) i tensiunea diastolic este 95 (stadiul 1), pacientul se consider c are hipertensiune n stadiul 2. Mecanism: Hipertensiunea rezult din aciunea a doi factori: Inima pompeaz sngele cu o for excesiv. Vasele de snge mici (arteriole) sunt ngustate, nct fluxul de snge exercit o presiune mai mare asupra pereilor vaselor.

Cauze n 90-95% din cazuri de hipertensiune esenial sau primar nu se cunoate cauza. Se cunosc ns, anumii factori care au un rol n apariia HTA (hipertensiunii arteriale) eseniale: - Genele: joac un rol major n hipertensiunea esenial. - Ereditatea: unele persoane hipertensive au motenit anomalii ale sistemului nervos simpatic care controleaz presiunea sngelui.

106

Cauze de hipertensiunea secundar: boli renale (insuficiena renal, stenoza arterei renale, rinichi polichistic, glomerulonefrite); boli cronice (ateroscleroz, diabet, insuficiena cardiac, apneea de somn); stenoza aortic congenital (coarctaie de aort); boli ale glandelor endocrine: feocromocitom (tumor a glandei suprarenale); hipertiroidism, sindromul Cushing, preeclampsie; medicamente: corticosteroizi, analgezice (ibuprofen, naproxen i aspirin), anticoncepionale orale n special la femei peste 35 de ani, fumtoare, obeze sau cele cu istoric de hipertensiune n familie, decongestionante nazale, medicamente de slbit care conin efedra, ciclosporina, medicament imunosupresor, scade imunitatea natural a persoanei care primete un transplant de organ, de ex. rinichii. droguri amfetamina, cocaina.

Factori de risc: - vrsta; riscul crete la brbaii de peste 45 de ani i la femei peste 55 de ani; - istoricul bolii la prini sau rude de snge apropiate; - obezitatea, chiar moderat, dubleaz riscul de hipertensiune; - alimentaia bogat n sare, grsimi i srac n fructe, zarzavaturi i produse lactate; - tutunul (nicotina este un vasoconstrictor); - sedentarismul; - sindromul metabolic; - excesul cronic de alcool (peste 2 pahare mici cu vin la brbai sau unul la femei); - stresul mental i emoional, poate crete temporar tensiunea arterial. Stresul cronic poate favoriza obiceiurile nesntoase ca: fumtul, alcoolismul, sedentarismul i supra-alimetaia, care contribuie la hipertensiune. Semne i simptome Aceast boal foarte frecvent (peste 30 % dintre aduli); nu produce de obicei nici un simptom. Dac nu i faci controale medicale regulate, poate rmne nediagnosticat pn apar complicaii; mai este numit asasinul tcut. Hipertensiunea netratat crete ncet de-a lungul anilor, de aceea fiecare adult, mai ales dac prezint factori de risc, ar trebui s-i msoare periodic tensiunea arterial. Cnd apar, simptomele se pot manifesta ca dureri de cap sau prin complicaiile bolii: tulburri de vedere, claudicaie intermitent, angin, infarct, atac ischemic tranzitoriu, accident vascular cerebral, insuficien cardiac. Alt complicaie care produce simptome de cefalee i sngerri din nas este criza hipertensiv. Aceasta necesit tratament medical imediat, pentru a preveni leziuni grave la nivelul organelor. Simptomele tensiunii maligne

107 n cazuri foarte rare tensiunea arterial crete brusc, de ex. tensiunea diastolic peste 130 mmHg, care poate amenina viaa dac nu este tratat imediat. Anun urgent medicul dac prezini brusc umtoarele simptome: confuzie, somnolen, grea, dureri de cap, pierderea vederii, respiraie dificil. Presiunea sngelui numit i tensiunea arterial (TA) se msoar n milimetri de mercur (mmHg), nu n centimetri. Aparatele de tensiune Instrumentul standard pentru msurarea TA este sfigmomanometrul cu mercur; compus dintr-o par de cauciuc, o manet gonflabil i o coloan de mercur gradat. Aparatele moderne pot fi mecanice sau electronice. Tensiometrele mecanice sunt mai greu de utilizat de ctre cei neiniiai, n plus este nevoie i de un stetoscop pentru asculta pulsaiile inimi.
Msurarea tensiunii arteriale

Fig. Msurarea tensiunii arteriale n cabinet medical.

Sursa: femei-moderne.ro

Aparatele aplicate pe deget sau ncheietura minii nu dau valori exacte. Maneta se aplic pe bra la nivelul inimii, iar para de cauciuc se umfl pentru a opri scurgerea sngelui n arter. Pe msur ce maneta se desumfl ncet, medicul sau tu nsui ascultai pulsaiile sngelui n arter, care se transmit la un monitor ataat de manet. Primul sunet auzit, arat tensiunea sistolic iar ultimul sunet este tensiunea diastolic. Limea manetei trebuie s acopere 2/3 din distana de la cot la umr; cnd distana n jurul braului este de 22-32 cm. se folosete o manet de adult medie (standard). Valorile citite pot fi n mod greit mai mari cnd maeta aparatului e prea mic sau msurtoarea se face curnd dup fumat, activitate fizic sau consumul de alimente sau cafea. Valorile tensiunii arteriale pot fi fals sczute (din eroare) cnd maneta braului este prea lat sau persoana este deshidratat. Msurarea tensiunii arteriale acas: Se recomand ca toi bolnavii cu hipertensiune s-i msoare tensiunea arterial acas, n mod regulat.

108

Fig. Tensiometru electronic.

Sursa: lifesource

Avantaje: - uureaz urmrirea efectele medicametelor i comunicarea cu medicul, - deosebete hipertensiunea adevrat de cea a halatului alb i - micoreaz numrul vizitelor medicale. Folosete un aparat de tensiune a crui manet s fie potrivit dimensiunii braului. Tensiometrele electronice, mai scumpe, sunt uor de folosit. Pentru siguran, compar valorile de acas cu cele obinute de medic. Recomandri: - Cere medicului sau asistentei s-i arate cum s foloseti corect tensiometrul. - Msoar-i tensiunea la aceeai or din zi, nainte de o activitatea fizic viguroas. - Ia-i tensiunea la cel puin o jumtate de or dup ce ai mncat, consumat alcool, cafea, tutun. - Golete-i vezica i stai linitit/ 5 minute nainte; emoiile i stresul cresc tensiunea. - Aeaz-te confortabil pe scaun cu spatele sprijinit. - ine braul la nivelul inimii. - Msoar tensiunea la amble mini. - Ia-i 2-3 msurtori la interval de 2 minute i f media rezultatelor. Monitorizarea ambulatorie TA poate fi msurat ambulator timp de 24 de ore cu aparate activate zi i noapte la fiecare 15-30 de minute. Sunt indicate la cei cu hipertensiune greu de controlat sau la limit precum i a deosebi hipertensiunea halatului alb de ceea permanent. Variaiile tensiunii arteriale Presiunea sngelui variaz la aceiai persoan de-a lungul zilei: este mai ridicat diminea pn la mijlocul dup-amiezei i mai sczut n timpul somnului.

109

Fig. Variaiile tensiunii arteriale normale, n 24 de ore.

Sursa: ew-med.com

La efort fizic inima bate mai puternic i crete TA. La trezire tensiunea crete brusc. La cei hipertensivi, acesta este mometul de cel mai mare risc pentru infarct de miocard i accident vascular cerebral. Emoiile cresc tensiunea prin declanarea de hormoni (adrenalin, noradrenalin, aldosteron). Modificrile presiunii sistolice i diastolice n evaluarea hipertensiunii arteriale (HTA) se ine seama de ambele valori sistolica i diastolica. Tensiunea diastolic tinde s creasc pn n jurul vrstei de 55 de ani, apoi ncepe s scad, n timp ce tensiunea sistolic continu s creasc cu vrsta. TA sistolic crescut, peste 140 mmHg, cu o TA diastolic sub 90 mmHg (hipertensiune sistolic izolat) se asociaz cu un risc mare de infarct de miocard i accident vascular cerebral. De aceea se folosesc valorile presiunii sistolice ca standard pentru evaluarea i tratamentul HTA, mai ales la cei cu vrsta peste 50-60 de ani. Indiferent de vrst, TA trebuie meninut sub 140/90 mmHg. Cei cu diabet sau boli renale trebuie s aib o TA sub 130/80 mmHg.

Hipertensiunea halatului alb Reprezint creterea tensiunii arteriale doar n prezena medicului sau personalului medical. Adrenalina secretat la emoie contract vasele i ridic tensiunea. n restul timpului tensiunea arterial este mai mic de 135/85 mmHg, iar persoana nu are simptome.

110

Fig. Hipertensiunea halatului alb.

Sursa: medicographia.com

Hipertensiunea halatului alb se ntlnete la aproape un sfert din populaie. S-a crezut c aceste persoane nu necesit un tratament antihipertensiv. Studiile recente arat ns c ei pot face complicaii cardiace, de ex. infarct de miocard, ca i persoanele cu hipertensiune permanent. Aceste persoane au modificri ale vaselor de snge din rinichi i ochi, sunt mai frecvent obezi, cu trigliceridele crescute i muchiul inimii ngroat vizibil la ecogram. Evoluie Hipertensiunea halatului alb poate fi privit ca o etap ntre tensiunea arterial normal i hipertensiune. Unii pot dezvolta hipertensiune cronic, iar alii nu. Recomandri monitorizare ambulatorie; evitarea altor factori de risc; adoptarea un stil de via sntos; tratament antihipertensiv cnd se asociaz cu boli de inim sau de rinichi.

Hipertensiunea sistolic izolat presiunea sistolic (maxim) este ridicat dar cea diastolic (minim) este normal. Hipertensiunea sistolic este forma cea mai frecvent de hipertensiune la adulii vrstnici, datorit n special dezvoltrii plcilor de arteroscleroz i rigiditii arterelor asociate vrstei. Pentru adulii peste 50 ani presiunea sistolic este mai important de urmrit dect cea diastolic. Tensiunea arterial diastolic (minim), scade deobicei cu vrsta. Diagnostic Cel mai des HTA este descoperit n timpul unei vizite medicale de rutin. Istoricul medical va cuta s afle: o prezena hipertensiunii, a bolilor de inim, rinichi sau diabet la pacient i familia sa.

111 - Factori de risc: fumatul, sedentarismul, obezitatea, consumul de sare i creterea colesterolului. - Simptomele altor boli care pot provoca hipertensiunea secundar: o palpitaii, dureri de cap, transpiraie profund, urinare abundent, crampe musculare i altele. - Medicamentele luate zilnic i factorii de stres emoional. - Examenul fizic o medicul va examina inima pentru murmure i dilatarea ei, gtul pentru vene dilatate i tiroid mrit, apoi abdomenul i va cuta pulsul la picioare. - Teste: o probe de snge i de urin pentru potasiu, colesterol, glucoz, funcia rinichiului, infecie i altele. o Ecocardiogram, EKG i prob de efort. o Ecograma rinichilor i proba Doppler pentru arterele renale. Cnd TA sistolic este n mod repetat egal sau peste 140 mmHg, medicul caut s afle factorii de risc i cauza HTA. i va recomanda msuri pentru corectarea factorilor de risc, dac este cazul. Dac la examenul medical TAS este 120-139 mmHg sau TAD este 80-89 mmHg, trebuie s fii reexaminat ntr-un interval de un an sau la urmtoarea vizit medical. Diagnosticul de HTA secundar permite tratarea multora din cauze, dup care poi s nu mai avea nevoie de medicamente antihipertensive. Medicul va cerceta apoi dac hipertensiunea a produs leziuni n diferite organe i esuturi. Complicaiile hipertensiunii - Boli de inim: aritmii de ex. fibrilaie atrial, extrasistole ventriculare i fibrilaie ventricular, hipertrofia ventricului stng, angina, infarct de miocard, insuficien cardiac, moarte prematur. - Accident vascular cerebral, tulburri de memorie grave (demen vascular). - Anevrism n aorta abdominal sau arterele creierului, care se pot rupe. - Lezarea arterelor retinei (retinopatie hipertensiv) cu tulburri de vedere. - Boli renale cu pierderea progresiv a funciei renale i uremie. - Diabet de tip 2. - Tulburri sexuale- impoten. - Preeclampie i eclampsie la gravide -forme specifice de hipertensiune n sarcin.

112

Fig. Principalele localizri ale complicaiilor hipertensiunii arteriale.

Legend: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Creier Ochi Vasele de snge Arterele coronare Ventricolul stng Rinichii Anevrism al aortei abdominale

Riscul de complicaii este mai mare cnd hipertensiunea este foarte ridicat, netratat sau se asociaz cu vrsta naintat, diabet, bolile arterelor coronare, obezitate, fumat, colesterol crescut i alte semne de boli vasculare. Hipertensiunea rezistent Presiunea sngelui poate rmne ridicat chiar dac i-ai mbuntit stilul de via i iei 3 sau 4 medicamente antihipertensive. Recomandri: - Msoar-i tensiunea arterial acas de mai multe ori pe zi sau chiar poart un aparat de tensiune automat timp de 24 ore; - ia toate medicamentele prescrise n doza i orariul stabilit; - evit medicamentele i suplimentele care i pot crete tensiunea arterial; - consum mai puin sare i bea mai puin alcool; - alege un stil de via care-i scade tensiunea arterial n loc s o creasc; - redu i controleaz stresul mintal i emoional prin meditaie, respiraie profund i alte tehnici; - consult medicul pentru diagnosticul altor cauze ascunse de hipertensiune secundar.

113

Valorile tensiunii arteriale pe care ncerci s le obii: - sub 120/80 mmHg n condiii ideale; - sub 140/90 mmHg dac eti n tratament pentru hipertensiune; - mai puin de 130/80 mmHg dac ai hipertensiune i diabet sau boal de rinichi cronic. Prevenirea Trebuie nceput din timp deoarece leziunile organice se dezvolt cu mult timp naintea hipertensiunii clinice evidente. Cheia prevenirii HTA este adoptarea unui stil de via sntos. Tratament Colaboreaz cu medicul pentru a-i fixa nivelul de tensiune arterial care trebuie atins n funcie de factorii ti de risc, de ex. dac ai boli de inim sau diabet, ar trebui s atingi valori 130/80 mmHg sau mai mici. Dac nu prezini factori de risc, scopul minim este s atingi valori de 139/89 mmHg sau mai mici. ncepe cu modificrile stilului de via: activitate fizic cel puin 30 minute pe zi, menine greutatea normal, scade consumul de sodiu (sare) i crete pe cel de potasiu, consum multe fructe, zarzavaturi i produse lactate degresate sau cu 1% grasime, renun la fumat i limiteaz consumului de alcool la un pahar mic de vin (femei) sau 2 (la brbai). Sportul este foarte important deoarece face inima s lucreze mai puternic cu mai puin efort, care se traduce printr-un stres mai mic asupra arterelor. Activitatea fizic aerobic scade TA cu 5-10 mmHg. Este mai important s exersezi regulat, dect s creti intensitatea exerciiului. Dieta trebuie echilibrat nutritiv, pentru a contribui la scderea TA.

Dieta alimentr numit DASH (Dietary Approach to Stop Hipertension) din 1997 recomand o diet bogat n cereale integrale, fructe, legume, nuci i produse lactate degresate sau cu un coninut redus de grsime animal. Dieta DASH este sczut n sare, bogat n substae nutritive, fibre, potasiu, calciu i magneziu. Aceasta s-a dovedit c ajut scderea tensiunii arteriale dup cteva sptmni i poate preveni bolile de inim i ACV. Recomandrile dietei DASH: Limiteaz consumul zilnic de sodiu (sare) la maxim 2300 mg (cca 1 lingui) sau i mai bine la 1500 mg. Scade grsimea total la 27 % din caloriile zilnice i ceea saturat la cel mult 6 % din calorii. Include produse lactate fr sau cu 1% grsime, care scad tensiunea sistolic. Alege dintre grsimi uleiul de rapi sau de msline. Alege cerereale integrale, nlocuindu-le pe cele cu fin alb. Consum zilnic fructe i zarzavaturi proaspete, bogate n potasiu i fibre. Include zilnic nuci, semine sau fasole i mazre boabe.

114 Consum cantiti moderate de protein (cel mult 18 % din totalul de calori) preferabil din pete, pasre curat de piele i produse de soia. Limiteaz glucidele la 55% din caloriile zilnice, colesterolul din alimente la 150 mg i crete consumul de fibr alimentar la cel puin 30 grame pe zi

Tabel . Regimul alimentar DASH

Aliment Cereale 7-8 porii pe zi. Beneficii n special cele integrale, bogate n glucide complexe, fibre alimentare, alte substane nutritive; lipsite de grsimi; evit ncrcarea lor cu sosuri, unt, brnzeturi grase. Conin fibre alimentare, potasiu, magneziu, vitamine i fitoelemente ce scad riscul de boli cardiovasculare; sunt sczute n calorii i au foarte puine grsimi; ajut scderea n greutate, nlocuind alimentele bogate n calorii i contribuie la scderea TA; nu aduga sosuri grase. Conin calciu, proteine i vitamina D, dar bogate n grsimi animale; de consumat produse degresate sau sczute n grsimi. Bogate n proteine, vitamine B, fier i zinc; carnea conine ns grsime animal, care trebuie nlturat pe ct posibil; petele conine grsime cu acizi grai omega-3 care protejez inima i scad TA. Surs excelent de proteine; conin n plus magneziu, potsiu, fitoelemente, fibre alimentare; sczute n grsimi; nucile i seminele au grsimi mononesaturate care portejeaz inima; nu au colesterol. Exemple de porii O felie de pine din fin integral. 90 g de cereale integrale gtite, orez sau paste. 12 boabe de struguri, un cartof, mr sau banan mijlocii 60 g zarzavaturi cu frunze verzi. 250 ml (o can) de lapte sau iaurt degresat 45 g brnz parial sau complet degresat. 60 g carne de pasre fr piele, pete sau alt carne slab. Un pumn de nbuci sau semine; fasole sau mazre can de 250 ml.

Fructe i zarzavaturi 8-10 porii pe zi.

Produse lactate 2-3 porii pe zi. Carne, pasre i pete cel mult 2 porii pe zi. Legumnioase (nuci, semine, mazre, fasole, linte) 4-5 porii pe sptmn.

(dup National Institute of Health 1997)

Legenda: TA= Tensiunea arterial;

De remarcat n tabel, c poriile sunt mici, iar exemplele se bazeaz pe o diet de 2000 kcal/zi. Recomandrile ulterioare DASH-ului care scad i mai mult TA: Folosete ulei de msline sau rapi, cnd e posibi, deoarece au puine grsimi parial hidrogenate sau trans, care sunt duntoare. Margarina solid conine i ea grsimi parial hidrogenate. Untul, dei bogat n grsime saturat, poate fi mai sntos n cantiti mici dect margarina solid, pentru ca are mai puine grsimi trans. Consum mai mult pete de ap rece dect carne roie sau de pasre. Acizii grai omega-3 scad incidena bolilor de inim, n parte prin reducerea inflamaiei care duce la ateroscleroz.

Reducerea consumului de sare Sarea eate o clorur de sodiu (NaCl) format din 40% sodiu i 60% clor. n general consumul de sodiu din sare este cu mult mai mare dect necesar. Adulii n vrst de pese 50 de ani i cei hipertensivi ar trebui s-i reduc toat sarea din alimentaie la mai puin de 1500 mg/zi (2/3 de linguri). Scderea TA le-ar proteja i inima.

115 Unele persoane sunt mai sensibile la excesul de sare, mai ales cei cu diabet, grai, peste 65 ani sau cu hipertensiune n familie; acetia au un risc mai mare de ct restul populaiei de a face hipertensiune i alte boli de inim. Reducerea srii, asociat cu alte modificri ale stilului de via, poate fi suficient pentru a regla TA. nlocuitorii de sare pot fi riscani la persoanele cu boli de rinichi sau cei care iau medicamente ce rein potasiul, de ex. digoxin (digital), nhibitori de ACE de ex. Creterea consumului de potasiu Alimentaia bogat n potasiu ajut scderea presiunii arteriale. Alimentele bogate n potasiu, ca perele, prunele, roiile, pepenii galbeni, mazrea i fasolea boabe, portocalele i bananele, ajut echilibrarea consumului de sare. Recomandri - Nu aduga sare la bucate. Pentru gust folosete lmie, piper i alte ierburi condimentate. - Limiteaz folosirea sosurilor comerciale care conin mult sodiu; la fel murturile. - Consum multe fructe i zarzavaturi proaspete i mai puine alimente procesate, din conserve,care sunt bogate n sodiu. - Citete etichetele de pe pachete, pentru a afla ct sodiu exist ntr-o porie i cte porii sunt n pachet. - Arunc apa din alimentele conservate i cltete-le cu ap curat. - Folosete cu pruden nlocuitorii de sare, deoarece i ei conin sodiu; mai conin i potasiu, al crui exces poate leza rinichii i inima. Greutatea corpului. ncearc s scazi n greutate dac eti gras, adic ai un index de mas corpral (IMC) de peste 25 (normal este ntre 18,5- 24,9). Chiar o piedere uoar n greutate, n special a grsimii abdominale, i poate scdea TA. Dac ai HTA uoar, scderea n greutate mpreun cu limitarea consumului de sare, pot fi suficiente pentru a reduce sau renuna la medicamente, cu avizul medicului. Activitaea fizic. Exerciiile fizice de intensitate moderat, ca mersul pe jos, timp de 30 minute aproape zilnic, te ajut s-i menii arterele elastice i TA normal. Activitatea fizic intens poate fi riscant la cei cu HTA necontrolat sau cu alte boli grave. Tutunul, alcoolul i cafeua. Tutunul crete riscul de ateroscleroz, contract arterele mici, scade oxigenul din snge i agraveaza HTA. Femeile i brbaii mai slabi ar trebui s nu consume mai mult de un pahar mic cu vin pe zi. Cafeina trebuie limitat la 2 ceti de cafea pe zi sau 4 ceti de ceai. Stresul prelungit crete tensiunea arterial, care lezeaz arterele n special din inim, creier, ochi i rinichi. Tehnici de reduere a stresului, ca yoga i meditaia, te pot ajuta s-i controlezi Somnul. Insomnia cronic i apneea de somn pot crete TA la pacienii hipertensivi, mrindu-le riscul de boli de inim i moarte subit. Consult medicul pentru ameliorarea somnului i eventual folosirea medicamentelor antihipertensive cu aciune lung pentru a micora creterea TA care apare n primele orele de diminea.

116

Medicamente. Dac modificrile stilului de via nu sunt suficiente pentru a scdea TA la valorile normale, doctorul va aduga medicamente antihipertensive. Exist o gam larg de antihipertensive cu aciuni diferite; vezi tabelul urmtor. Tabel. Medicamente antihipertensive
Clasa de medicamente i exemple Diuretice -tiazide: hidroclorotiazida, clorotiazida -care menin potasiul: spironolactona -de ans: furosemida. Beta blocante: atenolol, propranolol, metoprolol, labetalol. Mod de aciune Crete eliminarea de sodiu i ap, scade volumul de lichid din corp i prin aceasta presiunea sngelui. Beneficii Tiazidele sunt preferabile n cele mai multe cazuri. Scad riscul de infarct i AVC. Se ia o tablet pe zi. Efecte secundare Scade potasiul , tulburri sexuale la brbai, urinare frecvent, oboseal, depresie, iritabilitate. Scderea necorectat a potasiului produs de furosemid i clorotiazid poate provoca aritmii. Spironolactona poate crete mult potasiul la cei cu leziuni renale. Oboseal, tulburri de somn, depresie, scderea memoriei i a toleranei la efort, rcirea extremitilor, impoten. ntreruperea lor brusc poate crete TA i pulsul, cu riscul de angin i infarct. Dac trebuie s ntrerupi un beta blocant, scade treptat doza nainte de a-l opri complet. Pot masca semenele de hipoglicemie la cei cu diabet. Propranololul poate contracta bronhiille i e contraindicat la pacienii cu bronit cronic, astm sau emfizem. Hipotensiune, ameeli, tuse uscat, crete potasiul, lezeaz funcia rinichiului, tulburri sexuale la brbai. Rareori scad globulele albe; angioedem. Contraindicai la gravide. Nu se folosesc mpreun cu nlocuitorii de sare sau cu diuretice care conserv potasiu. Rareori pot provoca: edem angioneurtic i scderea mare a globulelor albe (granulocitopenia). Hipotensiune, creterea potasiului, somnolen, congestie nazal, tulburri sexuale la brbai. Dureri de cap, oboseal, ameeli, edeme la picioare, gingivit, constipaie, tulburri sexuale la brbai. Contraindicate n insuficiena cardiac congestiv. Evit consumul de grapefruit.
Lupus, tulburri sexuale la brbai.

Scade frecvena i fora contraciilor cardiace, scade TA.

Scade riscul de infarct i AVC. Protejeaz inima celor cu boli coronariene.

Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA):: captopril, lisinopril, enalapril.

Relaxeaz vasele de snge i scade efortul inimii.

Protejeaz inima dup infarct, insuficien cardiac congestiv, rinichii n cazurile de diabet i insuficien renal.

Blocante ale receptorilor de angiotensin: losartan, eposartan. Blocante ale canalelor de calciu: verapamil, nifedipina, diltiazem, amlodipina.
Metil dopa..

Asemntoare cu IECA. Relaxeaz vasele de snge i scade efortul inimii.

Relaxeaz vasele de snge.

Indicate n caz de intoleran la IECA. Nu produc tuse. Utile la persoane cu angin i insuficien renal.
Indicat n sarcin.

Vasodilatatoare: hidralazina, clonidina, monoxidil. Blocante alfa: prazosin, doxazosin, terazosin.

Reserpina.

Relaxeaz snge.

vasele

de n

Relativ ieftin. Amelioreaz nivelul grsimilor din snge.

Ieftin.

Febr, tulburri sexuale la brbai Dureri de cap, ameeal, somnolen.

Numeroase, unele grave: ameeli, dureri de cap, diaree, congestie nazal, depresie, tulburri sexuale la brbai, aritmii., surditate .a.

Scade rezistena vasele mici.

Not. Metil dopa i reserpina se folosesc rareori n ultimele decenii. Legenda. AVC: accidenta vascular cerebral.

Blocheaz noradrenalina i ali transmitori , produce vasodilataie i sedare.

117

Informaii suplimentare pe Internet www.ash-us.org American Society of Hypertension

Hipotensiunea arterial Tensiunea arterial sczut este aceea sub 90/50 mmHg n repaus sau o scdere cu peste 20 de mmHg a TA sistolice i 10 mmHg a TA diastolice cnd te ridici n picioare din poziia culcat sau eznd. TA sczut este o problem serioas cnd scade brusc de la normal ca n deshidratare, hemoragie sau oc. Simptome Hipotensiunea arterial cronic poate s nu aib simptome i nu necesit tratament. De fapt i face bine, deorece foreaz mai puin inima. Persoanele cu tensiunea arterial sczut n mod normal tind s triasc mai mult dect cei cu TA normal. Hipotensiuena arterial cronic este ngrijortoare cnd este nsoit de ameeal sau lein, vedere tulbure, oboseal, slbiciune, grea, tremurturi, dificultate de concentrare, dureri de cap. Aceste simptome sunt trectoare i dispar dup cteva minute. Cauze Deshidratare cu scderea volumului de snge, activitatea sczut a glandei tiroide, sau a glandelor suprarenale, anemie, puls rar (bradicardie), medicamente antihipertensive, sarcina, ateromatoz, diabet zaharat, excesul de alcool.

Fig. Hipotensiune indus de verapamil, la persoan cu migren.

Sursa: University of Iowa, Ophtalmology and Visual Sciences

Hipotensiunea postural este aceea n TA scade rapid cnd te ridici din pat, de pe un scaun sau dup o mas bogat (hipotensiune postprandial). Tratament Nu se recomand tratament specific pentru hipotensiunea fr simptome. Dac ns hipotensiunea grav produce oc, necesit tratament de urgen. Medicul va corecta deshidratarea i lipsa de sare, va trata alte cauze care au dus la hipotensiune, de ex. diabetul sau insuficiena

118 suprarenal sau va ajusta medicamentele antihipertensive. Nu ntrerupe medicamentele nainte de a avea avizul medicului. Evoluie: La femeile tinere hipotensiunea cronic se amelioreaz cu vrsta. Hipotensiunea pote fi tratat de obicei cu succes. Prevenire: Evit s stai n picioare timp ndelungat, ridic-te ncet din pat sau de pe scaun, evit alcoolul i folosete ciorapi compresivi. ocul ocul este o condiie clinic grav care amenin viaa, aprut cnd circulaia sngelui este insuficient. ocul lezeaz numeroase organe i necesit tratament urgent. Clasificare i cauze oc anafilactic - produs de o reacie alergic grav; oc hipovolemic - scderea masiv a volumului de snge prin sngerare puternic sau pierdere de lichide prin vrsturi sau diaree; oc cardiogenic - infarct miocardic masiv, fibrilaie ventricular; oc septic - provocat de infecii grave, de ex. sindromul toxico-septic; oc neurogen - produs de leziuni ale sistemului nervos, de ex. traumatism al mduvei spinrii.

Simptome (simite de pacient) i semne (observate de medic): - presiune sanguin (TA) foarte joas; - puls rapid i slab; - piele palid, rece i marmorat sau umed; transpiraie intens; - buze i unghii vinete (cianoz); - respiraie superficial; - dureri de piept; - axietate sau agitaie, confuzie mintal, ameeal sau lein; - pierderea contiinei (contienei). Primul ajutor: cheam salvarea, controleaz cile aeriene, respiraia i circulaia persoanei i dac este necesar ncepe reanimarea cardio-respiratorie, dac persoana este contient i nu are leziuni traumatice la cap, gt, coloana vertebral sau picioare, aeaz-l pe spate cu picioarele ridicate la circa 30 cm. Capul nu se ridic ci se ntoarce lateral, slbete-i mbrcminea stmt, ofer primul ajutor ale rnilor i meine victima confortabil i cald, dac persoana e suspect de leziuni ale mduvei spinrii, capul i gtul nu trebuiesc micate,

119 victima se ntoarce pe o parte n ntregime (vezi cap. traumatismele coloanei vertebrale). Precauii: dac victima are secreii abundente n gur, ntoarce-i capul ntr-o parte ca s nu se sufoce, dup ce te-ai asigurat c nu prezint leziuni ale coloanei vertebrale cervicale; nu se recomand sa dai victimei nimic pe gur sau s o mui, dac suspectezi o leziune a mduvei spirii; nu amna s chemi salvarea dac victima are simptome de oc moderate.

Prevenire: - dac ai o alergie grav cunoscut, de ex. neptura de albine, poart cu tine o sering cu adrenalin i nva cum s o foloseti; - dac observi o persoan n oc, oferi de ndat primul ajutor. Cu ct ocul e tratat mai devreme cu att vor fi lezate mai puin organele vitale (creier, ficat, rinichi). ocul septic ocul septic este o boal grav care apare cnd o infecie fulminant duce la scderea tensiunii arteriale ce amenin viaa. Alte denumiri: ocul septicemic, endotoxic sau bacterian. Cauze: Toxinele eliberate de bacterii sau ciuperci microscopice i, mai rar, virusuri. Corpul rspunde la toxine printr-o inflamaie puternic ce lezeaz organele. Factori de risc: Vrsta: sugari i vrsnici. Persoane cu boli asociate: scderea sistemului imun, diabet, boli ale aparatului genitourinar i digestiv, leucemii. Infecie recent: fosirea ndelungat de antibiotice sau medicamente steroide. Catetere intravenoase i urinare meinute ndelungat. Intervenii chirurgicale sau medicale recente. Simptome: extremiti palide i reci; febr, frisoane sau temperatur sczut; tensiunea arterial sczut, puls rapid, palpitaii, respiraie dificil, agitaie, confuzie mintal sau letargie; scderea volumului de urin. Teste: probe de snge pentru a cuta prezena infeciei, pentru tulburri n funcia diferitelor organe i a nivelului sczut de oxigen din snge; radiografie pulmonar pentru diagnosticul pneumoniei sau a edemului pulmonar acut. Tratament:

120 Pacientul este internat n salonul de terapie intensiv, unde i se poate administra: oxigen, ventilaie mecanic, lichide intravenos, medicamente pentru tratarea infeciei, hipotensiunii sau coagulrii sngelui i intervenie chirurgical. Evluia Este deseori foarte grav. Complicaii Insuficiena diferitelor organe i sisteme separate sau multiple (isuficien de organe multiple). Sindromul toxico-septic Alt denumire: ocul toxic stafilococic. Sindromul toxic-septic este o boal grav manifestat prin oc, febr i lezarea numeroaselor organe din corp. Cauze: toxin produs de bacteriile de tip stafilococ sau mai rar de streptococ; peste jumtate din cazuri apar la femei care folosesc tampoane n timpul menstruaiei. Poate apare ns i la femei dup menstruaie, brbai sau chiar la copii. Factori de risc: corpi strini introdui i meninui timp ndelungat: tampoane interne feminine sau nazale pentru a opri sngenarea nazal; diafragm sau burete vaginal (anticoncepionale de barier); menstruaia, naterea, infecie prezent cu stafilococ auriu i dup intervenii chirurgicale.

Simptome: - stare general proast; - febr mare uneori cu frisoane, dureri musculare, tensiune arterial sczut; - erupie cutanat ntins, asemntoare unei arsuri de soare; pielea se cojete dup 1-2 sptmni, n special la palm i talpa piciorului; - dureri de cap i muchi; - grea i vrsturi; - ochi, gur i gt rou; - confuzie mintal i uneori convulsii. Examinare i teste Diagnosticul se bazeaz pe istoric, febr, tensiune arterial sczut, erupia cutanat i tulburarea fuciei a cel puin trei organe (rinichi, ficat, inim i altele). Cultura de snge poate fi pozitiv pentru stafilococ auriu. Tratament

121 scoaterea obiectelor strine ca: tampoane vaginale sau nazale; drenarea zonelor de infecii prin incizie chirurgical; antibiotice, uneori intravenos; lichide n ven (IV), tratament de susinere a presiunii sngelui; dializ extrarenal.

Complicaii - isuficien renl, hepatic sau cardiac; - oc. Evoluie Sidromul toxico- septic poate fi mortal n 50 % din cazuri i poate revenii la cei care au supravieuit. Prevenire - evit folosirea tampoanelor puternic absorbante; - schimb-le frecvent, la cel mult 4 ore; - folosete-le ocazional la menstruaie; - consult imediat medicul dac ai febr sau erupie pe piele, n special n timpul menstruaiei i foloseti un tampon intern sau ai avut de curnd o operaie.