1 Vol.

4 13-168 sDiferene intre creieul brbatului i al femeii 19-165: 2 figs, a: vol3 pag 329 pt Arghezi; b: caut la Tommy 21- 165 Fig. Rsul nainte de culcare, vezi Sandy 69-168 cifre in fig. 91-168 idem 105-165 cifre in fig. 146-164 nr.4- de pus sgeat -lichidul cefalorahidian n esutul cerebral.

SISTEMUL NERVOS
Alctuirea sistemului nervos Creierul Funciile creierului Activitatea zilnic a creierului ngrijirea creierului Examinarea neurologic Teste de diagnostic folosite n neurologie Durerea Durerea acut Durerea cronic Durererile de cap Nevralgia de trigemen Somnul Somnul normal Tulburrile de somn Insomnia Apneea de somn Bruxismul Sindromul de picioare agitate Narcolepsia Convulsiile Epilepsia Accidentele vasculare cerebrale Accidentele vasculare cerebrale ischemice Atacul ischemic trector Tromboza cerebral Embolia cerebral Accidentele vasculare cerebrale hemoragice Hemoragia cerebral Anevrismul intracranian Malformaiile arteriovenoase Hemoragia subarachnoidian Hematomul subdural Hemoragia peridural Tulburrile de structur

2 Tumorile cerebrale (primare i metastatice) Cancerul cerebral Hidrocefalia Neurofibromatoza Tumorile mduvei spinrii Sindromul de compresie medular Paralizia facial Hipertensiunea intracranian benign Tulburrile de micare Ticuri Sindromul Tourette Micrile involuntare lente i rapide Atetoza Coreoatetoza Distonia Distoniile localizate: Torticolusul spasmodic Crampa scriitorului Fasciculaiile musculare Mioclonosul Micrile anormale provocate de medicamente Boala (choreea) Huntington Spasticitatea Traumatismele Traumatismele craniene Fracturi craniene Traumatismele craniene minore Traumatismele craniene de severitate medie Traumatismele cranio-cerebrale grave Comoia cerebral Contuzia cerebral Hematomul subdural Hematomul extradural (peridural) acut Traumatismele mduvei spinrii Boli degenerative Scleroza multipl Scleroza lateral amiotrofic Infecii Meningitele Bacterian Viral Cronic Encefalitele Boala vacii nebune Neuropatiile periferice Paralizia facial Bell

3 Neuropatia alcoolic Sindromul Guillain-Barr (Poliradiculoneuropatia acut) Neuropatia ereditar Strile confuzionale Confuzia mental Delirul Delirul tremens Coma Coma reversibil Starea vegetativ Starea de contien minim Moartea cerebral

SISTEMUL NERVOS Alctuirea sistemului nervos Principala celul nervoas, neuronul, primete i transmite impulsurile electrochimice. Neuronul are dou feluri de prelungiri: unul lung, numit axon prin care impulsurile sunt trimise de la celul i alte ramuri mai scurte numite dendrite, care conduc impulsurile spre celul. Fibrele nervoase sunt nconjurate de mielin, care le izoleaz.

Fig. Neuronul. Legend: 1. Corpul celulei, 2. Dendrite, 3. Axoni, 4. Teac de mielin, 5. Butoni terminali. Neuronii sunt nconjurai de celule gliale care i protejeaz, susin i i hrnesc. n creier sunt cca 100 miliarde celule, predominnd cele gliale.

Fig. Nevroglii atasate de axonul neuronului. Legend: 1. Nucleul 2. Corpul celulei 3. Axon 4. Terminaii axonice 5. Dendrite 6. Celule gliale: a, b
Sursa: home.apu.edu

Fig. Principalele tipuri de celule gliale: 1-astrocite, 2-oligodendrocite, 3-microgliale, 4ependimale. Un alt grup de celule nervoase descrise recent sunt Popescu; au roluri multipe, printre altele cel de susinere. telocitele, denumite i celule

Fig. Telocite (Celule Popescu). Comunicarea ntre celulele nervoase se face prin zonele numite sinapse.

Fig. Sinapse neuronale.

Sursa: BrainBlogger

Sinapsele conin substane chimice speciale numite neurotransmitori. Acetia sunt eliberai cnd impulsul electric ajunge la nivelul sinapsei i stimuleaz celula urmtoare.

Fig. Neotransmitori la nivelul sinapsei.

Tabel. Tipuri de neurotransmi tori i func iile lor principale.

Nume Dopamina Serotonina Noradrenalina Acetylcholina GABA* Enkephalin (opiaceu endogen) Localizare Creier, muchii netezi Creier, muchii netezi Creier, muchii netezi Sistemul nervos parasimpatic, trunchiul cerebral Creier Creier, mduva spinrii Func ii Controleaz starea de trezire Efecte asupra strii de dispoziie, somn, poft de mncare i durere Provoac trezire, acentueaz starea de dispoziie Rol n memorie, vasodilataie Controleaz nivelul de anxietate Scade stresul, ajut calmarea, efect mpotriva durerii.

Legend: *GABA: acid aminobutiric.

Funciile sistemului nervos: Sistemul nervos (SN) controleaz toate activitile organismului. Principalele funcii ale sistemului nervos: - primirea i procesarea senzaiilor, de ex.: - stimulii din afara i interiorul corpului ce provoac senzaii de care eti contient cum ar fi: auzul, vzul, gustul, mirosul, pipitul, temperatura, poziia corpului, durerea i altele; - ali stimuli sunt procesai incontient de exemplu: presiunea sngelui, a gazelor din snge sau aciditii sngelui (pH); - integrarea senzaiilor; senzaiile declanez rspunsuri care pot fi imediate, memorate sau ignorate; - regleaz funciile miliardelor de celule, precum i activitile circulaiei, respiraiei, rinichilor i glandelor endocrine pentru a menine relativ constant mediul intern din corp (homeostazia); - controlul muchilor i al glandelor; - activitatea mintal ca gndirea, contiena (contiina), emoiile i memoria. Evoluia funciilor creierului la adult S-au descris 5 stadii ale evoluiei n timp a creierului uman: gestaia, copilria, adolescena, viaa adultului i cea a vrstnicului. n stadiul de adult evoluia creierului uman atinge puterea maxim n jurul vrstei de 22 de ani i dureaz cca. 5 ani, dup care ncepe declinul. Primele funcii care se maturizeaz i primele care scad sunt acelea care implic controlul executiv din cortexul prefrontal i temporal. Memoria episodic pentru evenimentele recente, scade rapid, iar memoria de lucru, poate stoca mai puin informaie. Sistemul nervos este mprit n sistem nervos central (SNC) i periferic.

7 Sistemul nervos central este format din creier i mduva spinrii. Sistemul nervos periferic este format din: receptori senzitivi, nervi i ganglioni.

Receptorii senzitivi sunt situai n piele, mucoase, muchi, articulaii i organe interne. Nervii sunt cordoane de prelungire a celulelor nervoase care leag SNC de receptorii senzitivi, muchi i glande. Sunt 12 de perechi de nervi cranieni care ies din creier i 31 de perechi de nervi spinali (rahidieni) care pornesc din mduva spinrii. Ganglionii sunt aglomerri de celule nervoase situate n afara SNC de ex. ganglionii spinali situai de-a lungul mduvei spinrii. Fibrele nervoase pot fi senzoriale (sensitive) care aduc semnale de la receptorii periferici la SNC sau motorii care transmit impulsul nervos de la SNC la muchi i glande. Aceste fibre motorii sunt mprite la rndul lor n: fibre somatice care transmit impulsul la muchii scheletici i fibre autonome (vegetative) care transmit impulsuri la muchii netezi, inim (miocard) i unele glande. Sistemul nervos autonom (vegetativ) acioneaz involuntar asupra muchilor netezi i secreiilor glandulare. Sistemul nervos autonom este submprit n: sistem nervos simpatic care intervine n activitatea fizic i sistem nervos parasimpatic ce regleaz funciile n repaus, funciile digestive i ajut meninerea energiei corpului.

Fig. Localizarea i funciile principale ale sistemului vegetativ simpatic i parasimpatic. Legend: Sistemul parasimapatic: Sistemul simpatic:

8 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Contract pupila, Stimuleaz salivarea, Inhib inima, Contract bronhiile, Stimuleaz activitatea digestiv, Stimuleaz vezica biliar, Contract vezica urinar, Relaxeaz rectul, segmentul cervical (a), toracic (b), lombar (c), 1. Ganglionii simpatici: 2. Dilat pupila, 3. Inhib salivaia, 4. Relaxeaz bronhiile, 5. Accelereaz inima, 6. Inhib activitatea digestiv, 7. Stimuleaz eliberarea de glucoz de ctre ficat i 8. Secreia suprarenal de adrenalin i non-adrenalin, 9. Relaxeaz vezica urinar, 10. Contract rectul.

Sursa: becomehealthynow.com

CREIERUL Subdiviziunile creierului

Submprirea i funciile principale ale creierului Legend: 1. Lobul frontal, 2. Lobul parietal, 3. Lobul occipital, 4. Lobul temporal, 5. Controlul micrilor voluntare, 6. Sensibilitatea cutanat, 7. Aria limbajului, 8. Aria vederii, 9. Aria auzului, 10. Aria vorbirii,

9 11. Cerebelul, 12. Coordonarea micrilor, 13. Bulbul rahidian, 14. Puntea. Scoara cerebral ( Cortexul cerebral) este partea cea mai mare din creier; cntrete n medie 120-130 de grame. Mrimea creierului este asociat cu aceea a corpului, nu a inteligenei. Scoara cerebral este mprit n dou emisfere cerebrale: dreapt i stng. La suprafa prezint numeroase anuri care limiteaz circumvoluiunile (girii cerebrali). Fiecare emisfer are patru lobi: frontal, parietal, temporal i occipital. n poriunea profund a scoarei sunt fibre de asociaie ntre emisfere, ntre diferitele pri ale corpului i ctre mduva spinrii. Substana cenuie este alctuit din celule situate la suprafaa scoarei cerebrale sau grupate adnc n creier, formnd nucleii bazali (de la baza creierului).

Fig. Nucleii bazali. Legend: 1. Capul nucleului caudat, 2. Putamen, 3. Tractul optic, 4. Nucleul amigdalei, 5. Coada nucleului caudat, 6. Corpul geniculat lateral, 7. Talamus. Nucleii bazali au rol principal n controlul funciilor motorii. Scoara cerebral conine mai multe feluri de celule nervoase, denumite dup form: piramidale, stelate i fuziforme. Substana alb a creierului este format din fibre nervoase care leag diferitele zone ale scoarei cerebrale sau alte pri ale SNC. Func iile creierului

10 lobul frontal - intervine n funcia micrilor voluntare, miros, motivaie, agresiune, stare de dispoziie, etc. parietal - conine zonele senzoriale principale care primesc impulsuri ale echilibrului i ale mirosului; temporal - primete impulsuri olfactorii i auditorii; intervin n memorie, gndirea abstract i judecat; occipital - conine centrii vederii (vizuali).

Fig. Proiecia zonelor senzoriale (A) i motorii (B) pe scoara creierului.

(A) Zonele senzoriale: 1. 2. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Intra abdominal Faringele Dinii, gingii i mandibul Buza inferioar Buza superoar Faa Nasul Ochii Degetul mare Indexul Muchii degetelor Inelarul Degetul mic Mna (B) Legend zonele motorii: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Deglutiia Mandibula Faa Sprnceana Degetul mare Muchii degetelor Degetul mic ncheietura minii Umrul

3. Limba

10. oldul
11. Glezna

12. Faringele
13. Limba 14. Buzele 15. Ochii

11
16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. ncheietura minii Antebraul Cotul Braul Umrul Capul Gtul Trunchiul oldul Gamba Piciorul 27. Degetele piciorului 28. Organele genitale
Sursa: ridge.icu.ac.

16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

Gtul Indexul Degetul inelar Mna Cotul Trunchiul Genunchii Degetele piciorului

De remarcat ca mrimea zonelor proiectate pe creier este diferit de aceia a organelor respective; buzele, de ex. sunt proiectate pe o suprata mult mai mare. Nu e de mirare c ne place s srutam...
Func iile emisferei cerebrale stngi:

Capacitatea lingvistic - Uurina de a vorbi, de a formula ideile n cuvinte i mai ales de a asculta; - Comunici uor cu alii, verbal sau non-verbal; - nelegi uor aspectele non-verbale ale comunicrii care exprim cea mai mare parte a mesajului; - Asculi cu mintea i cu sufletul (pui la inim). Logica - ncerci s gndeti logic, s nelegi tot mai profund; - i ofer capacitatea de a raiona; - Urmreti soluii folosind i alte funcii ale creierului. Matematica - Folosirea matematicii i ofer o nelegere mai adnc a lucrurilor din jur pn la infinit. tiina i ordinea - tiina te nva s clasifici, s organizezi, s descoperi legile naturii i s-i formezi o metod de cunoatere. - i ofer o nelegere mai profund a ceea ce ncerci s faci. - nvei s lucrezi organizat.

12

Fig. . Localizarea principalelor funcii n emisferele cerebrale.

Func iile emisferei cerebrale drepte:

Observaia Este un aspect al inteligenei pe care o foloseti pentru a gndi critic i a nva; - Eti plin de curiozitate i uimire; - Te minunezi de frumuseile naturii; - Remarci ideile mari i mici i legturile dintre ele; - Observi ordinea lucrurilor i ncerci s o nelegi. Imaginaia - Capacitatea de a crea imagini necesare pentru memoria de lung durat; - i permite s creezi ceva nou uneori fr limite; - Poi vedea astfel soluii noi pe care alii nu le vd. Intuiia - Este un sentiment profund care te ndrum dac ar trebui s faci ceva sau nu; - i scoate la iveal o parte de care nu eti ntotdeauna contient; - Este o nelegere mai profund dect gndirea; - Este un subiect de interes n tiina modern. Capacitatea vizual i spaial - Eti capabil s vezi n imagini i s-i nchipui; - nelegi mai uor lund notie sau privind o imagine; - Eti atras de artele vizuale. Capacitatea auditiv sau muzical - Influeneaz toate celelalte funcii ale creierului; - Muzica este o art complex, intuitiv, creativ, vizual, comunicativ i o tiin logic, matematic, spaial prin sunet; Tonul, viteza, ritmul vorbirii d nelesuri profunde gndirii umane.

13

Capacit ile ambelor emisfere cerebrale Mi crile corpului (sim ul chinestezic) - nvei mai uor scriind i practicnd; - Foloseti observaia, imaginaia, intuiia i logica; - nelegi mai uor aspectele mecanice din natur; - Eti abil/ n micrile corpului. Capacitatea de conectare i vederea de ansamblu - i permite s foloseti celelalte capaciti ale creierului pentru a-i forma noi idei; - nvei s lucrezi cu ideile, devii mai nelept. Diferen e intre creierul brbatului i al femeii Diferenele dintre creierul brbatului i al femeii, sunt structurate nc nainte de natere sub influena hormonilor i posibil al genelor. Deseori ei reacioneaz diferit la fapte i stimuli. Relaiile interumane. Femeile tind s comunice mai eficient dect brbaii, preocupate cum s gseasc o soluie i folosesc semne non-verbale ca tonul vocii, expresia feei, emoia i empatia pe cnd brbaii tind s fie orientai mai mult ctre gsirea de soluii, mai puin vorbrei i mai izolai. Brbaii neleg mai greu emoiile care nu sunt exprimate clar, pe cnd femeile tind s intuiasc emoiile i semnalele emoionale non-verbale. Ele tind s observe mai uor cnd brbaii le mint n fa. Prieteniile dintre brbai arat diferit de ctre acelea dintre femei. Brbaii tind s proceseze mai bine cu emisfera stng a creierului i sunt mai buni n activitile orientate ctre un scop, n timp ce femeile proceseaz egal cu ambele emisfere i tind s rezolve problemele mai creativ, innd seama de sentimente n comunicare. Reacia la stres. Brbaii au mai degrab un rspuns de fug sau lupt n situaii stresante, pe cnd femeile tind ctre o strategie de grij pentru ele i copii lor i formarea de legturi puternice de grup. Explicaia este n parte hormonal. Oxitocina este secretat n timpul stresului la fiecare, dar efectul ei este ntrit de estrogeni, producnd calm i grij pentru ceilali n timp ce testosteronul produs la brbai n ssituaii de stres reduce efectele oxitocinei. Limbajul. Zonele din creier care comand limbajul sunt mai mari la femei dect la brbai ceea ce explic n parte de ce femeile sunt mai bune n exprimare i n gndirea asociat cu limbajul pe care l proceseaz n ambele emisfere. Femeile sunt capabile s se recupereze mai repede dect brbaii n urma unui accident vascular cerebral care lezeaz zona limbajului din creier. Emoiile. Femeile au un sistem limbic mai mare dect brbaii, ceea ce le permite s simt i s exprime mai profund emoiile care ntrete legturile cu ceilali. Aspectul negativ este c aceasta le face mai vulnerabile la depresie n special dup sarcin sau n timpul ciclului menstrual. Creierul brbailor este n general cu cca. 10% mai mare ca al femeilor. Aceast diferen ns nu are legtur cu inteligena, posibil datorit diferenei dintre mrimea corporal a acestora. Femeile simt durerea mai intens dect brbaii. Femeile au nevoie de mai multe analgezice i solicit mai mult tratament pentru durere dect brbaii.

14 Brbaii au abiliti mai mari de orientare spaial putnd s-i reprezinte mental forma i dinamica obiectelor. Brbaii sunt mai predispui la dislexie i alte tulburri de limbaj, autism i sindrom Tourette, iar femeile la depresie i anxietate.

Fig. Creierul la brbat i la femeie (schj umoristic)

Sursa: grvishal.webs.com

Legend: Creierul brbatului 1. Sex 2. Zona responsabilitilor 3. Sport 4. Conersaii ntre brbai 5. Lobul mainilor 6. Probleme la serviciu 7. Explorare i aciune 8. Mnuirea computerului 9. Centrul ochilor dulci 10. Sistemul venirii acas de la bar 11. Sinapsa igienii personale.

15

Creierul femeii 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Lobul brfelor Neurotransmitorii ciocolatei Preocupri materne, cstorie i flori Sistemul fanteziilor, emoiilor i al antajului Zona dispoziiilor bizare Lobul cumprturilor Perceperea TV-ului i a telenovelor Coordonarea imbrcminii i a coafurii Neuronul judecii logice

Date recente despre creierul tu Se evalueaz c n creier sunt cca 100 miliarde neuroni i 40 cvadralioane (1015) de legturi nervoase. Creierul poate creea noi neuroni i noi conexiuni ntre acetia. Unele zone din creier se dezvolt n funcie de necesiti. n special prin repetiie, de ex. zonele motorii ale degetelor la violoniti. Creierul se auto-controleaz, pierznd conexiunile din zonele mai puin folosite i ntrind altele mai folosite, ajutnd astfel memoria. Stresul cronic slbete creierul, pe cnd activitatea fizic i meditaia l ntresc.

Activitatea zilnic a creierului Fiecare din noi are un ceas biologic personal, care urmeaz un orar zilnic al creierului.

16

Fig. Ceasul biologic.

Legend: 6 am 1. Cretere brusc a tensiunii arteriale 2. nceteaz secreia de melatonin 3. Folosirea toaletei 4. Secreia maxim de testosteron 5. Foarte alert 12 am- amiaza 6. Coordonare optim 7. Timpul cel mai rapid de reacie 8. Activitate cardio-vascular maxim 6 pm 9. Tensiune arterial maxim 10. Temperatura corpului maxim 11. ncepe secreia de melatonin 12. Micrile intestinale ncetinesc 12 pm - miezul nopii 13. Somn profund 14. Temperatura corpului sczut
Sursa: avogel.ca/biological_clock.

Trezirea de diminea: 5 a.m.- 8 a.m. - 5 a.m. ceasul intern este activat prin sistemul reticular din trunchiul cerebral. Aciunea asupra neurotransmitorilor: non-adrenalin, acetilcolin, serotonin, dopamin (care regleaz micrile voluntare i atenia), cresc cortizolul, iar prin aceasta temperatura corpului, tensiunea arterial i respiraia, odat cu trezirea.

17

Fig. Trezirea de diminea.

Sursa: timesofmalta.com

Ereciile nocturne sunt normale la brbai, dar i la femei, n timpul fazelor de micri rapide ale globilor oculari (REM). Programul de diminea, de la du la nclarea pantofilor, le faci fr prea mult efort, deoarece creierul te ndrum de la un nivel aproape subcontient. 6 a.m. trezirea complet. La 6 dimineaa, mintea se trezete. Localizarea contiinei n creier este difuz, n zonele de asociere ale scoarei cerebrale care ajut perceperea contient a spaiului, orientarea, imaginaia i cu centrul memoriei emoionale. Se refac legturile contiinei cu emoiile i memoria. Contiina, memoria i emoiile sunt puternic asociate. Nu vei uita niciodat unele momente, ca acela cnd ai cerut sau ai fost cerut n cstorie. La aceast or apar cu predilecie: o declanarea menstruaiei; o nivelul de insulin din snge este cel mai sczut; o melatonina (hormonul somnului) ncepe s scad, n timp ce adenozina crete, favoriznd trezirea: o crete nivelul de cortizol (hormonul de stres); o tensinea arterial i frecevena inimii ncep s creasc; o crete riscul infarctului de miocard i accident vascular cerebral (AVC). 7 a.m. La aceast or se agraveaz reaciile alergice la polen, urmnd ca la 7.30 a.m. s nceteze secreia de melatonin. Neurochimia emoiilor matinale. Dac te scoli suprat/, gata de ceart, se datoreaz hipotalamusului, care declaneaz secreia de cortizol i nor-adrenalin din glandele suprarenale i te trezete stresat/ i frustrat/. Calmarea emoiilor negative matinale: Organizeaz-te din timp, pentru a limita conflictele. Evit presiunea timpului, trezindu-te puin mai devreme.

18 Ia masa de diminea pentru a crete secreia de serotonin. Adaug cteva minute de ntinderi musculare, respiraii adnci, yoga sau cteva minute de meditaie sau rugciune. Toate pot scdea nivelul de stress matinal. Rugciunea ca i meditaia, te fac mai linitit/, mai fericit/ i uneori mai sntos/. n timpul rugciunii sau a ncercrii de a comunica cu Dumnezeu, apar activiti n creier detectate de tehnici moderne de imagistic n zone diferite, variabile. 8 a.m. o Activitatea matinal obinuit. o Rolul memoriei este evident. o Se agraveaz simptomele de artrit reumatoid. o Risc maxim de infarct de miocard i AVC. 9 a.m. - Ieirea din cas. o ntlnirea cu ceilali. Recunoaterea feelor, este o funcie complex a creierului, care implic multiple procese, ce se suprapun i suport unul pe altul. o Interpretarea fizionomiei. Femeile sunt mai bune la perceperea social i au o memorie mai bun a feelor i a informaiei verbale, dect brbaii. Ele pot folosi aceasta pentru a nelege motivele sau inteniile ascunse ale unei persoane, mai bine dect brbaii.

Fig. Figur atractiv. 10 a.m. o Ora de agerime maxim. o Rolul stresului cronic asupra creierului. Stressul cronic se asociaz cu un risc mai mare de infarct de miocard i scade ansele de supravieuire dup aceea. Distruge celulele tinere din creier. Stresul cronic poate fi controlat sau cel puin micorat prin medicamente, psihoterapie, activitate fizic, muzic sau prin meditaie i variantele ei, yoga i tai-chi.

19 11 a.m. o Ora lurii deciziilor. Creierul - factor de decizie. Funcia creierului, pe lng multe altele, este de a coordona o varietate larg de informaii primite, ntr-un mod logic i a le coordona cu numeroase activiti necesare pentru a lua decizii, cum ar fi: de a stabilii scopuri, a face planuri pentru a le realiza i a le modifica atunci cnd situaia se schimb. 12 a.m. o La aceast or nivelul de hemoglobin n snge este maxim. o Funcia creierului n declanarea foamei. Pofta de mncare i foamea, este o funcie complex, reglat de hormoni din mucoasa stomacului, amigdala din creierul profund i pri din hipotalamus. Aceti centri nervoi, urmresc nivelul de glucoz i secreia de insulin mpreun cu ali hormoni ca leptina, produs de esutul adipos i ghrelina, produs de stomac. o Ce i cnd mncm pot influena memoria, concentraia, nvtura i luarea deciziilor. o Deoarece creierul consum mult energie - 20 % din nevoile metabolice - el funcioneaz cel mai bine cnd nivelul de glucoz din snge este stabil. Ajut-i creierul mncnd cte puin i des. o Alimente pentru hrana creierului. Oferind creierului o alimentaie adecvat, l ajui s-i menin o activitate optim. Creierul, ca i restul corpului, beneficieaz de o alimentaie bine echilibrat. Numeroase substane nutritive din alimente, pot influena concentrarea, memoria, nvtura i bunstarea creierului.
Tabel. Efectul unor alimente asupra creierului. Func ia Rol multiplu, de ex. n circulaie i transport Conine glucoz pentru energie Dilat vasele creierului, concentrarea i memoria Transport oxigenul crete Alimentele ce o con in Ap i ceai Cereale integrale, fructe n special merele, zarzavaturi Cafea, ceai verde i negru Carne roie, semine de dovleac, susan, soia, mei, ovz, mrar, ptrunjel, spanac, nsturel, linte, fasole. Produse lactate, nuci, susan, soia, leguminoase, smochine, cereale integrale, brocolli, nsturel i alte zarzavaturi de culoare verde intens Cereale integrale, semine de dovleac, susan, ou, carne, produse lactate, pete, cartofi, morcovi. Pete (pstrv, ton .a.), carne, produse lactate, soia, cereale integrale.

Substan a nutritiv Lichide Glucide Cafein n cantiti mici Fier

Calciu

Conducerea impulsului nervos

Zinc Tirozina i fenilanalina, precursori ai adrenalinei i dopaminei.

Important memorie

pentru

concentrare mintal

i i

Rol n claritatea concentrare

20
Serina i metionina, precursor al acetilcolinei. Vitamina B1 Acizi grai nesaturai, inclusiv acizi grai, omega 3 Rol n nvtur i memorie Rol n metabolismul glucozei i a funciei celulelor nervoase Structura i funcia membranelor celulare, sinapselor i a substanei cenuii Pete, pasre, soia, carne de vit, cereale integrale, orez, brocolli, spanac, mazre. Cereale integrale, ovz, semine de floarea soarelui, nuci, leguminoase. Pete, nuci, ulei de semine de struguri, de soia, spanac.

Sursa: Brain Food, Scientific American Mind, oct.-nov. 2007

Fig. Nsturel; conine fier i calciu.

Sursa: dailyperricone.com

Sugestii alimentare pentru a ajuta funciile creierului: 1. Bea ap mult. 2. Micoreaz consumul de calorii. 3. Include pete, ulei pete i grsimi bune. 4. Adaug antioxidani alimentari, fructe i zarzavaturi ca afine, merior, cpuni, zmeur, prune, portocale, struguri roii, ciree, kiwi, spanac, varz de bruxelles, brocolli, sfecl, avocado, ardei gras rou. 5. Echilibreaz proteinele, grsimile bune i carbohidraii. Consum sptmnal dintre alimentele cele mai bune pentru funciile creierului: - proteine slabe: pete, carne de pasre fr piele, carne roie slab de vac i porc, ou din psri crescute n curte, tofu i produse de soia, produse lactate sczute, sau fr grsime, fasole i linte (conin i glucide), nuci i semine (conin i grsimi), - glucide complexe, ovz, fin i pine integral, arpaca, quinoa, fructe ( fructe de pdure, citrice, prune, pere, piersici), zarzavaturi (ardei gras rou sau galben, spanac, roii, cartofi dulci),

Fig. Quinoa. grsimi, ulei de msline extra virgin, msline, pete gras, nuci, avocado. lichide i ceai verde sau negru.

21
(Dup Daniel G. Amen

1 pm. 4 p.m. - Dup amiaza: 1 p.m. o Oboseala creierului, dup dejun; dup vrsta de 50 de ani, poate fi doar un efect normal. Ca i restul corpului, creierul i arat vrsta. Una din cauze, este rodarea tecii de mielin, din axoni, care ngreuneaz comunicarea dintre zonele creierului. La aceasta se adaug scderea neurotransmitorilor, odat cu naintarea n vrst. o Uitarea este ns bun pentru creier, deoarece l ajut s conserve energie, mbuntete memoria de scurt durat i reamintirea detaliilor importante. Pentru a-i menine creierul tnr, folosete-l ct mai mult, ncearc s nvei noi deprinderi, perfecioneaz-i unele din cele vechi, menine contactele sociale i antreneaz-i corpul. Meninerea unui cerc de prieteni are de asemenea rol tonifiant. o Un pui de somn, chiar de cteva minute, ntrete memoria de scurt durat. 2 p.m. o Dac acum eti neatent, plictisit i nu te poi concentra, poi avea un nivel sczut de dopamin, neurotransmitorul care ntrete legturile dintre centrele de compensare i de aciune ale creierului. 3 p.m. o Nivele maxime ale ritmului respirator, puterii de a prinde i a sensibilitii reflexelor. 4 p.m. o Se aproprie sfritul orelor de lucru i creierul cere odihn. Este ns ora cnd muchii sunt mai suplii, cu risc sczut de lezare. Exerciiul fizic ajut la creterea neuronilor i ameliorarea memoriei.

5 p.m. 8 p.m. - ntoarcerea acas: 5 p.m. o Ora maxim de for muscular i cardio-vascular. o Lsarea serii, poate aduce o uoar ntristare, n special iarna. Aceast tulburare afectiv sezonier, prezent la unele persoane din rile nordice, se asocieaz cu o cretere a melatoninei, scderea serotoninei i dereglarea ceasului biologic intern ( circadian). 6 p.m. o Este or de flux urinar i presiune maxim a sngelui. o Venirea acas. ntlnirea membrilor familiei i a prietenilor i face plcere.

22

Cnd vii pete slobod, rzi i cnt Necazul tu l luit-ntrg pe prag... Fig. T Arghezi vol 3, p329 Este efectul oxitocinei, hormonul iubirii de mam, al ncrederii i ataamentului. Oxitocina are un rol pozitiv n relaiile dintre oameni, acionnd ca hormon i ca neurotransmitor. La femei ea stimuleaz contraciile naterii, secreia de lapte i ataamentul de copil. La ambele sexe, nivelul oxitocinei crete n timpul activitii sexuale i culmineaz la orgasm, ncurajnd ataamentul cuplului i ntrind sentimentul de iubire. A fost numit i hormonul dezmierdrii.

Fig. Relaxarea tatlui

Sursa: methodisthealthsystem.org

o Singurtatea cronic i o via izolat, n contrast, crete riscul de boal prin mrirea activitii genelor inflamatorii i scderea anticorpilor. Prieteniile prelungesc i ntresc viaa sntoas, cel puin tot att de mult ca legturile cu copiiii celelalte rude. o Dependena alcoolic i leziunile creierului. O butur mic, luat seara, mpreun cu prietenii i familia, este bun, ns abuzul este duntor. Dependena este o boal cronic a creierului, manifestat prin cutarea obsesiv a substanei i folosirea ei n ciuda consecinelor duntoare. Este o aciune distructiv, de recompens, repetare i reluare, care modific creierul, corpul i viaa. Dopamina are un rol major n toate dependenele, deoarece ajut senzaia de plcere. Numeroase aciuni i substane utile biologic, ca alptarea, alimentele i orgasmul, stimuleaz creterea de dopamin. 7 p.m. Timpul de dans. o Rolul creierului n auz. Creierul permite ascultarea unei singure conversaii pe un fundal muzical puternic; el poate elimina selectiv cea ce nu i se pare important.

23 Urechea muzical se nva, iar creierul se dezvolt n zonele corelate cu activitatea muzical nvat. Se pare c tango-ul ajut ameliorarea echilibrului la persoanele vrstnice i cei cu boala parkinson. Muzica declan eaz emo ii puternice, datorit interven iei sistemului limbic din creier. Ea influeneaz buna dispoziie i alin pe cel deprimat. Este folosit pentru a calma bolnavul cronic i fr speran i a ajuta mic orarea durerii i a stresului. Muzica scade de asemenea tensiunea arterial i ntre te sistemul imunitar. Dac nu dansezi, poi fi creator prin alte activiti sau hobbi-uri. Potenialul creativ al fiecruia, poate fi mrit prin atitudine, exerciiu i mediu, aceai factori care ajut dezvoltarea muscular. Creativitatea pare s se bazeze mai mult pe capacitatea de a gndii n afara regulilor obi nuite, numit gndire divergent, situat mai ales n emisfera cerebral dreapt, care este mai abstract, imaginativ i intuitiv. Emisfera stng este mai degrab analitic, logic, verbal i orientat spre detalii, favoriznd gndirea convergent. Persoanele creative, folosesc ambele pri ale creierului. Temperatura corpului este maxim la aceast or.

o o

o -

8 p.m. Timp de relaxare pentru o comedie la televizor. Umorul este sntos; poate ntrii memoria, oxigenarea creierului, sistemul imunitar, buna dispoziie i viaa social. Un rs bun, stimuleaz glanda hipofiz s secrete endorfine, care mic oreaz durerea i scade hormonii de stress, cortizolul i adrenalina i cre te anticorpii. n plus, umorul ajut memoria.

Fig. Rsul nainte de culcare.

Sursa: athomewithlorettaonline.blogspot.com

o Rsul este un bun medicament. 9 p.m. 12 p.m. - Relaxare, sex, somn i vise

24

- 9 p.m. o Pragul de durere este cel mai sczut. ncepe secreia de melatonin. o Ce se poate ntmpla noaptea. Un zgomot nocturn te poate speria. o Frica aciunea asupra creierului. Frica mpreun cu foamea i furia sunt mecanisme de supravie uire esen iale. Frica este o reacie fizic la pericol, care declaneaz o alarm n tot corpul, inclusiv creierul. Semnele de pericol, ajung din talamus ( partea din creier care primete informa ia prin sim uri) la amigdal prin scoar a cerebral ( unde analizeaz raional datele) i hipocampus ( centrul memoriei care compar informaia prezent cu cea din trecut), dup care hipotalamusul acioneaz asupra glandelor suprarenale i hipofizei pentru a secreta hormoni de stres. Efectele trzii ale fricii pot persista ndelungat dup trecerea pericolului. O asemenea reacie extrem formeaz tulburarea de stres postraumatic. Frica este sor cu stresul, declannd acelai rspuns neurochimic i fizic. Cnd frica persist mult timp dup trecerea pericolului, se poate transforma n fobie, sau alte tulburri de anxietate. Noaptea de asemenea, este timpul de violen maxim, n special cea domestic. o Componentele creierului violent. Comportamentul violent este rezultatul unei combinaii de factori biologici i de mediu, care includ sexul, n special la brbai, genetica, structura creierului, biochimie i o copilrie traumatizant. 10 p.m. - Senzualitate, sex i dragoste: o Aciunea creierului asupra sexualitii. Noaptea, gndurile, sentimentele i neurotransmi torii te ndeamn spre roman sau senzualitate. Dorina ncepe cu un gnd, parfum, atingere sau vederea unui obiect de dorin la femei ca i la brbai. Unele pri din creier trebuiesc inhibate, pentru a excita altele. Orgasmul de ex. necesit o eliberare a inhibiiilor, o nchidere a centrului vigilenei, la ambele sexe n special la femeie. o Plcerea sexual vine dintr-o cascad de hormoni i neurotransmi tori care stimuleaz centrul recompensei, declannd o avalan de sentimente plcute i dorin a de a fi mpreun. Dopamina implicat n dorine i dependene, declaneaz sistemul de recompens, prin eliberarea de testosteron, hormonul libido-ului, la ambele sexe, culminnd prin orgasm. Prolactina provoac satisfacia sexual i scade efectul de trezire (al dopaminei), permind vasopresinei asociat cu mperecherea ca i oxitocina, adevrat elixir al dragostei. Oxitocina, hormonul dexmierdrilor, stimuleaz sentimentul de iubire dup orgasm, diferit la femei i la brba i. La femei, estrogenul declanat de oxitocin, ntrete sentimentele de iubire, pe cnd la brba i, testosteronul, are tendin a s le scad. o Orgasmul, la femei ca i brba i, este n mare parte asemntor. Aceai neurotransmitori mresc pasiunea i aceleai pri din creier sunt activate. i

25 femeile au erecii nocturne prin congestia labiilor vaginului i clitorisului n timpul somnului cu micri oculare rapide (REM). Sunt ns i diferen e importante. Femeile pot avea orgasme multiple, iar dorina i funcia sexual nu scade cu timpul. Femeile au un orgasm mai puternic cnd sunt ndrgostite. o Biologia srutului. Srutul pare s fie un schimb important de informaii cu un rol major n alegerea partenerului. Srutul combin senzaia de presiune a buzelor bogat inervate cu mirosul celeilalte persoane i declaneaz dopamin, care provoac plcerea i oxitocin, hormon care stimuleaz apropierea intim. Cele dou sexe, srut din motive diferite. Brbaii srut pentru a iniia alte activiti intime, iar femeile pentru a obine mai multe informaii intuitive despre cealalt persoan.

Fig. Srut
Sursa: reviewpopservice.blogspot.com

o Biologia orientrii sexuale. Orientarea sexual pare a fi ceva cu care oamenii se nasc. 11 p.m. La aceast or reaciile alergice sunt mai frecvente. Acum adormi linitit. o Stadiile somnului. n timp ce dormi, corpul, creierul i mintea trec de obicei prin patru faze distincte, care se repet de 4-5 ori pe noapte ( vezi capitolul Somnul). o Somnul insuficient, pe o perioad scurt de timp, ngreuneaz activitatea creierului, a vederii, memoriei i a conducerii automobilului. Efectele ndelungate sunt obezitatea, boala de inim i riscul de diabet. 12 p.m. Miezul nopii. o Acum sunt secretai hormonii de cretere, iar nvtura este consolidat. o Alunecarea n lumea viselor. Nu se cunoate exact ce sunt visele, dei sunt numeroase teorii. 1 a.m - 4 a.m echipa de noapte; creierul nu face pauz.

26

1 a.m. Tura de noapte. n somn corpul i mintea se odihnesc, dar creierul lucreaz: el ntrete amintirile i unele legturi dintre neuroni, distruge celulele i legturile nenecesare dintre sinapse, elibereaz hormoni de cretere i face o pauz relativ n timpul somnului. Teoria dup care folosim doar 10 % din creierul nostru, nu este adevrat, deoarece diferitele zone din creier lucreaz n permanen. o Stimularea creierului n somn, poate ajuta memoria. o Femeile gravide intr deseori n travaliu. o Unele celule ale sistemului imunitar au activitate maxim. 2 a.m. mpotriva ceasului biologic. Cei care lucreaz pe timp de noapte o fac mpotriva ciclului de lumin- ntuneric. Cei mai muli nu se pot adapta nici dup ani ndelungai, mai ales dac lucreaz n schimburi de tur; creierul le spune c ar trebui s doarm, cnd mintea trebuie s fie treaz. o Riscurile turei de noapte. Somnolena continu i poate favoriza greeli la lucru. Scade capacitatea creierului de a face planuri, a lua decizii i a evalua riscurile. Crete riscul de a te ngra i ngreuneaz procesul de slbire. o Nivelul hormonului de cretere este cel mai ridicat. 3 a.m. Treaz i anxios. Noaptea ai tendina s fii anxios. O cauz posibil de team nocturn i comaruri poate fi activitatea sczut a amigdalei, centrul de orientare i supravieuire din creier.

Fig. Comar nocturn. Cnd anxietatea se perpetueaz i intensific, poate duce la sindromul de anxietate generalizat. o 4 a.m. Ultimul somn.

27 La aceast or respiraia, btile inimii, presiunea sngelui i temperatura sunt la nivelul cel mai sczut. Frecvena atacului de astm este crescut. Acum este perioada ultim i cea mai lung de somn cu micrile oculare rapide (REM) i visele cele mai intense i active, de care-i aminteti cnd te trezeti. o Trezirea devreme dac eti ciocrlie.
Adaptat dup Judy Horsman Scientific America 2009.

Creierul de mine. o Cunotinele privind activitatea creierului se vor accelera n viitor, odat cu progresele genetice i noi metode tehnologice. n prezent tim deja c atunci cnd creierul se trezete dimineaa i trece prin etapele familiare din ziua anterioar, nu mai eti aceeai persoan ca cea de ieri. Creierul tu se transform odat cu noile experiene, emoii i fapte, adaptndu-se la prezent i uneori la viitor. Vom tii ntr-un viitor apropiat, cum lucreaz acest organ, conectnd mintea, spiritul i sufletul pentru a da sens vieii, a simii dragostea sau a nelege arta i cum i este modelat creierul de gndurile i cunotinele noi, inclusiv, poate, citind aceste rnduri. ngrijirea creierului Sugestii pentru a menine agerimea minii: Educaie. Absolvirea cel puin a liceului i tripleaz ansele de a fi ager/ la minte. Evitarea fumatului. Nefumtorii au aproape de trei ori mai multe asemenea anse. Activitate fizic. Cei care exerseaz moderat cel puin o dat pe sptmn au cu 30 % anse de a-i menine o activitate cerebrala mai ridicat. Alcool. Dac obinuieti s bei un pahar mic cu vin (rou) zilnic, i creti ansele cu o treime; dac nu consumi alcool, nu ncepe acum. Viaa n familie. i crete ansele cu 24 %. Munc sau voluntariat. La fel. O alimentaie sntoas. Scade riscul de ateromatoz cerebral. Nu totdeauna aceste trsturi pot avea o legtur clar ntre cauz i efect; este bine ns s le ai.

Structurile subcorticale ale creierului includ: sistemul limbic i diencefalul. Sistemul limbic - include pri profunde din creierul mare i structurile subcorticale (diencefal) cu rol n controlul funciilor viscerale (nutriie i reproducere) prin intermediul sistemului nervos vegetativ (autonom) i a celui endocrin, care intervin n emoii i memorie.

28

Fig. Sistemul limbic. Legend: 1. Talamus, 2. Glanda hipofiz, 3. Hipotalamus, 4. Amigdala, 5. Hipocampusul, 6. Corpii mamilari, 7. Fornixul, 8. Glanda epifiz, 9. Girul cingulat. Diencefalul este poriunea din creier situat ntre creierul mare i trunchiul cerebral. Componentele principale ale diencefalului sunt: o Talamusul este un centru important de legturi multiple, ntre care cele senzoriale influeneaz micrile, starea de dispoziie i emoiile puternice (frica i furia). o Hipotalamusul are numeroase funcii importante. (Vezi tabelul de mai jos).
Tabel Nr. Funciile hipotalamusului
Funcii Endocrin Descriere Regleaz secreiile glandei hipofize, influeneaz metabolismul i regleaz concentraia substanelor minerale; dezvoltarea i funciile sexuale; produce hormonul antidiuretic (rol n controlul volumului de urin) i oxitocin (rol n contraciile uterine i secreia lactat).

Vegetativ (Autonom) Rol n controlul frecvenei inimi, eliminarea urinei, micarea alimentelor n tubul digestiv i contracia vaselor de snge. Controlul muscular Reglarea temperaturii Controleaz muchii care particip la nghiire (deglutiie) i stimuleaz frisonul (tremuratul la frig). Crete transpiraia care favorizeaz pierderea de cldur, ajut n producerea de cldur prin declanarea frisonului.

Reglarea aportului de Centrul foamei favorizeaz centrii de mncare i saietate iar centrul setei favorizeaz consumul de ap. ap i alimente Reglarea ciclului veghe/ somn Dezvoltarea de Coordoneaz rspunsurile cu alte zone din creier i cu stimuli de la ochi privind lumina sau ntunericul i intervine n reacia schimbrilor de fus orar. i Stimuleaz dezvoltarea sexual, interesul i comportamentul sexual.

29
comportamentul sexual Emoiile Influeneaz o gam larg de emoii asupra funciilor organismului; intervie n bolile psiho-somatice sau cele corelate cu stresul i n stri de fric.

Subtalamusul- conine fibre i nuclei nervoi; intervine n controlul funciilor motorii. o Epitalamusul- conine glandele pineal sau epifiza - are rol n declanarea pubertii, ciclul de somn i veghe i alte bioritmuri.
o

Cerebelul (Creierul mic) este situat n partea posterioar a trunchiului cerebral. Este format dintr-o scoar cerebeloas, nuclei i o substan alb ntre ele. Cerebelul controleaz echilibrul, mersul i coordoneaz micrile; permite nvarea prin antrenament a numeroaselor activiti motorii complexe.

Fig. Seciune prin creier. Legend: 1. Emisferele cerebrale, 2. Diencefalul, 3. Mezencefalul, 4. Puntea, 5. Bulbul rahidian, 6. Mduva spinrii, 7. Cerebelul.
Sursa: aids.hallyn.ac.kr

Trunchiul cerebral face legtura dintre creier i mduva spinrii. Trunchiul cerebral controleaz numeroase funcii de baz ale organismului. Este format din creierul mijlociu (mezencefalul), puntea, bulbul rahidian i substana reticulat.

30 Mezencefalul (creierul mijlociu) - conine ci nervoase ascendente (ctre cortex) i descendente (ctre mduva spinrii) i nuclei pentru nervii cranieni (III,IV,V). Puntea conine ci nervoase ascendente i descendente; nucleii din punte regleaz respiraia i somnul i nucleii nervilor cranieni (V-IX). Bulbul rahidian (Mduva prelungit), se continu cu mduva spinrii; conine ci ascendente i descendente, de ex. cile piramidale pentru controlul micrilor voluntare. Nucleii intervin n funcia de echilibru, coordonare i modulare a sunetului; ali nuclei din bulbul rahidian regleaz inima, vasele de snge, respiraia, tusea, strnutul, sughiul, deglutiia (nghiitul), voma, precum i nucleii nervilor cranieni (V, IX- XII). Substana reticulat - const n nuclei rspndii n trunchiul cerebral. Are rol n activitile ciclice, ca starea de veghe i somn.

MDUVA SPINRII Se ntinde de la orificiul mare (foramen magnum) situat la baza craniului, pn la a doua vertebr lombar, fiind mai scurt dect coloana vertebral. Este compus din mai multe segmente: cervical, toracic, lombar, sacrat. Din mduva spinrii pornesc 31 de perechi de nervi spinali sau rahidieni.

Fig. Mduva spinrii (schi).

Legend: 1. Mduva spinrii, 2. Substan alb, 3. Substan cenuie, 4. Ganglion spinal, 5. Nervi spinali, 6. Corpul vertebrei.

31 Pe seciune transvers mduva const din substan alb la periferie i substan cenuie n interior. Substana alb conine fibre care poart impulsuri de la i ctre centrii nervoi superiori. Substana cenuie a mduvei spinrii produce rspunsuri prin mecanisme reflexe. Centrele superioare din creier pot inhiba aceste reflexe spinale. Meningele Creierul i mduva spinrii sunt acoperite de trei foie protectoare numite meninge: dura, arahnoida i pia mater. Inflamaia lor provoac meningita. Dura mater se ataeaz de os (craniu i vertebre), iar n unele locuri ia parte la formarea sinusurilor venoase cerebrale. Arahnoida - spaiul de sub arahnoid conine lichidul cefalo-rahidian (cerebro spinal). Aici se fac injeciile pentru anestezia spinal (rahidian). Pia mater se ataeaz direct de suprafaa creierului i a mduvei spinrii.

Fig. Seciune schematic prin meninge. Ventriculii cerebrali Sunt caviti pline cu lichid cefalo-rahidian (lcr) sau cerebro-spinal, situate n interiorul creierului. Exist doi ventriculi laterali la fiecare emisfer; ventriculii 3 i 4 sunt situai pe linia mijlocie; ultimul se prelungete cu un canal subire din interiorul mduvei spinrii.

32

Fig. Ventriculii cerebrali. Legend: 1. Ventriculul lateral stng. 2. Ventriculul lateral drept. 3. Poriunea central a ventriculul lateral stng. 4. Ventriculul al treilea. 5. Apeductul cerebral. 6. Plexurile coroide 7. Canalul central al mduvei spinrii. 8. Ventricolul al patrulea. Ventriculii cerebrali sunt dilatai anormal n cazuri patologice de hidrocefalie, mai frecvent la nou nscui.

Examinarea neurologic
Are unele pri specifice. Neurologul i va examina: Poziia corpului, a membrelor, micri involuntare sau imobilitatea; Activitatea motorie examinat prin observaie, palparea muchilor, testarea forei musculare i a reflexelor i executarea diverselor micri. Sensibilitatea subiectiv, ceea ce simi, de ex. durere i obiectiv, evaluat de medic, care poate fi: superficial, tactil, prin atingerea pielii i profund de la muchi, articulaii i tendoane, folosind un diapazon.

33

Neurologul va nota zona cutanat care corespunde unui anumit nerv spinal sau cranian.

Fig. Zonele sensibilitii cutanate a membrelor inferioare.

Sursa: Iustinian Gr. Zegreanu

Legend: 1. L1- zona nervului lombar 1. 2. L2- zona nervului sacrat 5 .a. Reflexele se caut simetric i comparativ. Cnd reflexele nu pot fi obinute, medicul va putea cere s i tragi cu putere mnile ncletate (o manevr de deblocare a sistemului nervos).

Fig. Reflexul patelar.

Sursa: Iustinian Gr. Zegreanu

34 Reflexele osteo-tendinoase mai cunoscute sunt cel rotulian (se percut tendonul sub rotul) i cel plantar (se stimulez pe marginea extern a tlpii). Reflexul plantar normal provoac flexia plantar a degetului mare. Reflexul anormal, numit semnul Babinski, const n extensia dorsal a degetului mare, uneori mpreun cu rsfirarea celorlalte degete i arat prezena unei leziuni motorii centrale, n creier; mai rar apare n coma alcoolic sau dup convulsii.

Fig. Reflexul plantar (a) normal i (b) anormal (semnul Babinski). Neurologul va cuta i tulburri de orientare, de memorie, judecat, puterea de concentrare, de a efectua calcule, gndirea abstract i vorbirea fluent. Examenul strii mintale cuprinde: evaluarea nivelului de contien: normal, deprimat sau foarte alert; identitatea proprie: cum te numei? orientarea temporo-spaial: ce zi este astzi? unde te afli? Se ine seama de viteza, claritatea i logica rspunsului; atenia; intuiia; cooperarea: memoria de scurt durat (eti ntrebat despre activitatea ta din ultimile cteva minute) i cea de lung durat; testarea limbajului - se urmrete fluena vorbirii, modul n care sunt legate cuvintele n fraz, tonalitatea vocii, prezena greelilor gramaticale i pronunia incorect a unor cuvinte; nelegerea: i se cere s numeti unele obiecte simple (ceas, mas), apoi altele mai complicate (computer, tablou cu peisaj), s repei unele cuvinte simple i s explici semnificaia lor; Judecata (logica): i se cere s rezolvi unele probleme simple de logic. Ex. Dac Ion este mai puternic dect Sandu, iar Sandu este mai puternic dect tefan, cine este cel mai puternic? Apoi i se cere s explici unele proverbe simple;

35 cunotinte generale - Cine este preedintele Romniei? Ce ri fac parte din Uniunea European? capacitatea intelectual - Poi s numeri din 12 n 12 ? sau din 13 n 13?

Examenul nervilor cranieni Evaluarea mirosului care ine de nervul cranian I. Micrile ochilor pentru evaluarea nervilor III, IV i VI. Spasmul pleoapelor - arat un reflex anormal, mediat de nervii V i VII. Spamul sau paralizia jumtii feei, ine de nervul cranian VII (facial). Articularea vorbirii, coordonat de nervii cranieni: VII, IX, X, XI, XII. Tulburrile n tonusul muchilor gtului i umerilor; pot fi produse de leziuni ale nervului cranian XI.

Fig. Nervii cranieni. Aciunile principale. Legend: I. nervul olfactiv miros II. nervul optic- vedere III. nervul oculomotor micarea ochilor i a pupilei IV. nervul trohlear micarea ochiului V. nervul trigemen sensibilitatea dinilor, limbii, sinusurilor i feei VI. nervul abducens muchii ochiului VII. nervul facial- gust, muchii feei VIII. nervul vestibulo-cohlear auz i echilibru IX. nervul gloso-faringean gust, faringe, ureche mijlocie X. nervul vag

36
XI. XII. nervul spinal nervul glosofaringian
Sursa: wikimedia.com

Teste de diagnostic folosite n neurologie:

Electroencefalograma (EEG)

Indicaii: evaluaz activitatea electric a creierului pentru diagnosticul convulsiilor i tulburrilor de somn, a comei, tumorilor cerebrale, traumatismelor cerebrale . a.

Fig. Electroencefalogram n diverse stadii. Legend, ( de sus n jos) : 1. Emoionat 2. Relaxat 3. Somnoros 4. Adormit 5. Somn adnc
Sursa: The Neurodevelopment Center

Cum funcioneaz: semnalele electrice produse de neuronii din creier sunt captate de 1630 de electrozi de pe pielea capului i transmise la un calculator cuplat la un monitor. Proba dureaz ntre 10 minute (nregistrarea EEG standard, clasic), 7 ore (pentru EEG de somn) i 24 ore (pentru EEG Holter).

37 Pregtire: evit medicamente sedative naintea probei, spal-i prul i odihnete-te cu o zi nainte, dac nu ai primit instruciuni medicale diferite. Interpretarea trebuie fcut de un medic de specialitate. Avantaje: este neinvaziv (nu necesit injecii sau tierea pielii) i ofer numeroase informaii. Dezavantaje: poate fi uor anormal la persoane sntoase i normal la cei bolnavi. Ofer mai puine detalii dect probele de imagistic n localizarea leziunilor.
Radiografia de craniu i coloan vertebral

Indicaii: pentru a vedea fracturi sau anomalii dup traum, n special n regiunea cervical sau lombar.

Fig. Radiografia unei fracturi de craniu cu nfundare, n regiunea parietal. Cum funcioneaz: razele X emise de aparat sunt absorbite diferit de esuturile din corp care apar pe film sau monitor ca umbre n form de zone cenuii sau albe, opace. Pregtire: scoate bijuteriile i mbrcmintea. Avantaje: este rapid, neinvaziv, ofer numeroase informaii, relativ acesibil i mai puin costisitoare. Dezavantaje: expune la radiaii i nu stabilete un diagnostic n multe cazuri.
Cantitatea de radiaii n probele de imagistic:

Cantitatea de radiaii pe care o primeti la o prob de imagistic depinde mult de modelul aparatului folosit, vrsta i modul cum este manipulat aparatul respectiv.

Tabel Nr.

Iradierea n probele de imagistic

Doza de iradiere * 0,005 0,01 0,03 0,1 0,4

Sursa de iradiere Radiografie dentar Scan de densitate osoas Zborul cu avionul de 6 ore Radiografie toracic, dou expuneri Mamogram

38
Radiografie abdominal Expunerea anual din surse naturale Radiografie lombar CT Scan pentru a vedea depozitele de calciu n arterele inimii Radiografie de colon cu barium Colonoscopie virtual cu CT Scan CT Scan la inim (CT angiogram) Prob de efort cu scan nuclear prin injectare de substan radioactiv CT Scan (la piept, abdoment sau pelvis) Angioplastie pentru lrgirea unei artere coronare blocat de chiag, folosind imagini X ray repetate. 0,7 1-10 1,5 1-3 3-6 5 5-16 5-41 6-8 7-57

*Dozele sunt n milisiveri (mSv) (n Romania se folosete mai mult REM; 1 sivert = 100 REM )

Puncia lombar

Tehnica: se extrage lichid cefalo rahidian (LCR) din spaiul subrahnoidian al coloanei vertebrale din regiunea lombar. Indicaii: diagnosticul infeciei sau hemoragiei la creier sau mduva spinrii, al leucemiei, hidrocefaliei i msurarea presiunii lcr.; administrarea anestezicelor locale la nivelul mduvei spinrii, de ex. rahianestezia. Cum funcioneaz: eti aezat n poziie lateral sau eznd, cu spatele ndoit; pielea spatelui este curat i dezinfectat; se ptrunde cu un ac la locul punciei, dup care rmi culcat 10-15 minute. Consum lichide multe n urmtoarele 24 de ore pentru a scdea riscul durerilor de cap. Avantaje: permite indentificarea rapid a infeciei sau a altor anomalii din lcr. Dezavantaje: este invaziv, urmat uneori de dureri de cap, mai ales cnd se folosete un ac gros.
Proba de ultrasunet Doppler (Ecografie transcranian)

funcie.

Indicaii: evaluaz fluxul de snge al arterelor spre i n creier i anomalii de form sau

39

Fig. Ultrasound Doppler ar arterei carotide.

Sursa: National Heart, Lung, and Blood Institute

Cum funcioneaz: se aplic un gel pe piele peste care examinatorul mut un senzor care detectez sunetul (traductor) pentru a observa fluxul de snge din arterele carotide sau intracraniene (la copiii mici prin fantele craniene). Aparatul emite ultrasunete care sunt refelectate de organul examinat; aceste ecouri sunt amplificate i proiectate pe un monitor sau computer. Proba Doppler folosete un traductor care trimite unde ultrascurte n vasul de snge, reflectate apoi de globulele roii n micare. Aceast reflexie lipsete atunci cnd vasul este blocat. Se poate aduga culoare pentru a mbunti informaia despre felul i viteza fluxului de snge.

Fig. Examen cu ultrasunete, comune.

evideniaz stenoz avansat a arterei carotide

Sursa: Department of Radiology, The Children's Hospital of Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania.

40

Avantaje: neinvaziv, rapid, nedureros i relativ simplu. Dezanvantaje: relativ costisitor, exactitatea depinde de competena operatorului.
Angiografia cerebral (Angiografia creierului)

Radiografie luat dup ce se injecteaz o substan de contrast (de obicei soluie iodat) n artera examinat.

Fig. Angiografie, evideniaz stenoz avansat a arterei carotide comune. Legend: - artera carotid extern, irig faa, - artera carotid intern, irig creierul.
Sursa: Mayfield Clinic & the University of Cincinnati Neuroscience Institute.

Indicaii: - examinarea arterelor creierului pentru a depista un eventual blocaj sau o anomalie (anevrism cerebral). Cum funcioneaz: se introduce un ac ntr-o arter mare, de obicei n artera femural n regiunea inghinal (la rdcina coapsei). Prin ac se introduce un cateter subire de plastic pn la zona ce trebuie examinat: progresul cateterului este urmrit pe ecran. Cnd s-a atins zona dorit, se injecteaz prin cateter substana de contrast. n acest moment se iau o serie rapid de imagini care sunt procesate imediat de computer i gata pentru examinare. Pregtire: vei fi ntrebat dac eti alergic la iod. Nu mnca sau bea cu 8 ore nainte de test: se poate administra un sedativ nainte de examinare. ntrerupe cu cteva zile nainte aspirina i alte medicamente care mpiedic coagularea sau formarea de cheag. Regiunea inghinal va fi dezinfectat nainte de procedur. Ca monitorizare vei avea o perfuzie intravenoas la bra, electrozi EEG i senzori de oximetrie a pulsului pe un deget.

41 Dup test se scoate cateterul n timp ce se preseaz pe locul punciei. Se msoar periodic tensiunea arterial, pulsul i alte semne n urmatoarele 8 ore. Bea lichide multe n acest interval pentru a grbi eliminarea substanelor de contrast i a preveni deshidratarea. Vei fi fi inut sub observaie pentru reacii alergice ntrziate i complicaii ca sngerare, anomalii de ritm cardiac, blocarea fluxului de snge i altele. Anun medicul sau mergi la camera de gard imediat dac apar complicaii. De obicei reluarea activitii normale se efectuaz dup cteva zile. Avantaje: ofer informaii corecte despre starea arterelor. Dezanvantaje: proba este invaziv i poate produce complicaii grave ca reacii alergice la substana de contrast, hemoragie, tulburri de ritm cardiac, blocarea arterei, infecie i accident vascular cerebral. Necesit aparatur complex, personal experimentat i este destul de costisitoare.
Tomografie computerizat (CT scan) -

de craniu i coloan vertebral.

Indicaii: obinerea unei imagini n dou dimensiuni a unei seciuni dintr-un organ de ex. creierul. Detectarea tumorilor, sngerrilor, i a altor anomalii vizibile pe radiografii.

Fig. CT scan al craierului normal. Cum funioneaz: pe msur ce tubul de raze CT se mic n jurul pacientului, se preiau numeroase imagini X. Computerul calculeaz densitatea razelor X n zonele examinate i le proceseaz n nuane de cenuiu care apar pe monitor i pe film. Vei sta culcat i nemicat pe o mas de examinare n timp ce tubul CT se mic ncet pentru a lua imagini multiple. Dup test bea lichide multe pentru a elimina substana de contrast. Observ eventualele reacii ntrziate ca urticarie, mncrime a pielii sau puls rapid. Acestea dispar de obicei n cteva ore. n cazuri grave se prescrie un medicament antihistaminic sau steroid. Pregtire: i se va cere s nchizi ochii sau s iei un sedativ dac te irit s stai ntr-un spaiu nchis pentru o jumtate de or. Nu lua nimic pe gur cu patru ore nainte de examinare deoarece i se poate injecta o substan de contrast sau bariu. Scoate bijuteriile care pot influena imaginile.

42

Fig. CT scan al creierului, arat leziuni n ganglionii bazali i capsula intern stng, posibil prin infarct cerebral. Sursa: K. Basiri, Isfahan University of Medical Science, Isfahan, Iran. Avantaje: metoda neinvaziv, nedureroas; obine imaginea detaliat a organelor interne. Deseori elimin nevoia unor teste mai invazive ca angiografia. Dezanvantaje: aparatur complex, costisitoare, contraindicat n sarcin, nu vizualizeaz baza de craniu, expune corpul la radiaii.
Imagini de rezonan magnetic (MRI)

Indicaii: Obinerea de imagini n dou dimensiuni a organelor interne n special a creierului i a mduvei spinrii. Evalueaz efectul tratamentului dup chimioterapie i radioterapie. Util n diagnosticul leziunilor traumatice osteoarticulare i n diagnosticul leziunilor de baz de craniu.

43

Fig. MRI, seciune sagital prin creier normal. Surs: NASA. Cum funcioneaz: MRI folosete un cmp magnetic puternic i unde radio pentru a modifica poziia normal a atomilor de hidrogen din corp. Computerul nregistreaz activitatea acestor atomi i o prezint n imagini. Pregtire: scoate bijuteriile i alte obiecte metalice. Avantaje: ofer imagini cu contrast pentru o mai bun evaluare a esuturilor. Permite luarea de imagini n planuri multiple spre deosebire de CT care este de obicei ntr-un singur ax. Ofer informaii detaliate fr s expun corpul la iradiere. Dezanvantaje: este costisitor i accesibil doar n centrele medicale mari. Nu poate fi folosit de pacieni cu pacemaker (stimulator de ritm cardiac) i de alte obiecte metalice din corp.
Tomografie cu emisiune de pozitroni sau scan ( PET)

Testul combin tehnici de scanare nuclear cu analiza chimic pentru a observa cum lucreaz anumite organe. Indicaii: evalueaz activitatea diferitelor organe cum este creierul, inima i efectul unor medicamente pe anumite esuturi.

44

Fig. PET comparativ ntre un fumtor, alcoolic obez persoane normale. Figurile arat c i i cei dependen i au mai pu ini receptori de dopamin n creier.
Sursa: Brookhaven, National Laboratory, USA.

Pregtirea: dou perfuzii intravenoase una pentru substana radioactiv i alta pentru probe de snge. Nu folosi alcool, tutun, cafein, calmante, sau stimulante cu 24 de ore nainte de prob. Cum funcioneaz: se injecteaz substana radioactiv, dup care pacientul trebuie s execute anumite activiti n funcie de test, de exemplu pentru creier s fac un calcul matematic. Scanrile luate n timpul testului arat cum acioneaz organul studiat asupra substanei injectate. Dup prob ridic-te ncet, pentru a evita ameelile. Avantaje: Ofer informaii care nu pot fi obinute prin alte teste. Dezanvantaje: metoda este nc nou, costisitoare, accesibil doar la centrele medicale mari. Ce urmeaz dup interpretarea testelor Dup interpretarea rezultatelor pot fi necesare alte teste pentru stabilirea diagnosticului i se ncepe tratamentul afeciunii neurologice.

AFECIUNI NEUROLOGICE Durerea Durerea rezult din mesajul trimis la creier prin anumite fibre nervoase cnd pielea, muchii, articulaiile sau organele interne au fost lezate sau nu funcionez normal. Durerea acut: ncepe atunci cnd sunt activai anumii receptori speciali din piele sau organele interne. Tieturi, nepturi, presiune sau cldur i altele excit aceti receptori provocnd durere. Informaia este transmis prin nervi la mduva spinrii. O neptur la mn, de

45 ex., provoac un impuls care ajunge la mduva spinrii i de aici la muchii braului, care se contract n mod reflex.

Fig. Cile nervoase de transmitere a durerii.

Sursa: changingstates.co.uk

La mduva spinrii mesajul dureros este micorat sau mrit n intensitate i transmis la diferite pri din creier. Creierul interpreteaz mesajul ca durere, localizeaz intensitatea i felul dureri (neptur, arsur, difuz). Mesajul dureros circul de-a lungul nervilor purtat de substane chimice numite neurotransmitori. Felul durerii depinde de ce fel de receptor i neurotransmitori sunt activai. Exemple de neurotransmitori sunt enkefaline i endorfine ce acionez ca sedative care amelioreaz durerea. Unii receptori pentru durere sunt att de sensibili nct la o uoar atingere provoac durere extrem de intens. Intensitatea durerii depinde de gravitatea leziunii i de tolerana la durere a persoanei. Fiecare individ percepe durerea diferit. Durerea proiectat este durerea simit pe piele sau mucoase cnd organele interne sunt lezate sau inflamate. Pacienii cu infarct de miocard acut simt deseori durerea proiectat pe piele de la umr la braul stng. Durerea fantom apare la persoane care au avut un dinte extras sau o extremitate amputat (membru superior sau inferior), ca i cum segmentul din corp ar fi rmas pe loc. Rolul durerii. Durerea este un semnal de alarm important pentru posibile leziuni n organism. Cnd ns durerea devine cronic, poate fi supratoare i debilitant, pierzndu-i n parte valoarea de semnal. Tratamentul durerii acute: -repaus - comprese reci locale - calmarea anxietii - analgezice (medicamente mpotriva dureri).

46 Durerea cronic Se menine cteva luni sau ani. Poate avea o anumit cauz ca durerea de spate; alteori sursa nu este evident, putnd fi datorit unei leziuni vindecate i uitate. n asemenea cazuri nervii continu s transmit senzaia de durere, chiar dup dispariia cauzei. Alteori durerea este simit la distan de locul leziunii. Modul cum semnalele dureroase sunt procesate n creier determin dac durerea este simit ca minor sau intens i ct este de suprtoare. Cnd puterea de control a creierului scade, durerea este simit mai intens. Persoane cu durere cronic pot deveni deprimate, inactive i dependente de analgezice, ceea ce agravez durerea printr-un cerc vicios; rezult astfel sindromul de durere cronic.

Fig. Cercul vicios al durerii cronice. Durerea cronic influeneaz restul organismului. Persoana este deseori deprimat. iar pofta de via scade. Alteori obinuina durerii poate rmne chiar dup ce cauza a fost nlturat i intensific senzaii dureroase de altfel minore. Tratamentul durerii cronice este deseori complex: trateaz leziunile dureroase; menine-te activ; exerseaz zilnic, n limita toleranei; exerciiile aerobe moderate, cu durat de cel puin 30 de minute, de ase ori pe sptmn pot micora durerea cronic prin eliberarea de endorfine, cu rol analgezic, ca o adevrat auto-medicaie mpotriva durerii; n durerile osteoarticulare rareori este necesar s rmi imobil peste 24 de ore. Imobilizarea prelungit este duntoare: risc de ncetinire a circulaiei, tromboz venoas, scderea tonusului i atrofie muscular, a respiraiei, depresie, accentuarea durerii i altele;

47

nva sau practic tehnici de relaxare, masaj (vezi capitolul Stresul); accept pe ct poi durerea cronic i concetreaz-te pe micorarea factorilor de

risc; meine un program regulat de mese i somn; scade folosirea stimulantelor ca: fumatul i cafeina; nva s accepi durerea i s meni un program zilnic, n ciuda durerii; nu abuza de medicamente analgezice; consult medicul dac durerea persist dup cteva sptmni, se intensific sau se asociaz cu alte simptome. - Asociaia American de Inim a recomandat n 2007 pentru tratamentul pacienilor cu durere s se nceap metode nemedicamentoase: fizioterapie, exerciii, scdere n greutate, aplicare local de cldur sau rece. Dac aceste metode nu sunt eficace, se recomand dozele cele mai mici posibile de acetaminofen sau aspirin i n ultim instan inhibitor COX-2, de exemplu celecocxib.

DURERILE DE CAP Durerea de cap (cefaleea) este cel mai frecvent simptom neurologic. Are cauze multiple, de la cele uoare pn la unele care amenin viaa. Tabel
Tipuri Durerea de cap dup beie

Durerile de cap mai frecvente

Factori Denclanani Tratament Alcoolul provoac dilatarea i iritarea vaselor de snge ale creierului si meningelor. Prevenie

Simptome Asemntoare migrenei, durere pulsatil i grea, fr localizare pe o parte.

Lichide, consum de fructoz Evit s (miere, suc de roii), castravei, consumi alcool. ciorb de burt acrit.

ntreruperea cafeinei Cefalee pulsatil provocat Cafea, ceai, cacao. de dilatarea vaselor de snge; apare la cteva zile dup consumul unor cantiti mari de cafein. Dureri cauzate de foame

Reducerea treptat a consumul Evit consumul excesiv de cafein. de cafein.

Durerea apare n timpul Srcie, mese Mese hrnitoare, regulate, Aceiai ca tratamentul. mesei, provocat de neregulate, diet sever. coninnd suficiente proteine i tensiunea muscular, glucide complexe. scderea zahrului din snge i dilatarea vaselor de snge prin absena hranei sau dup un somn ndelungat. Dureri de cap generalizate cu Majoritatea au legatur durat ntre cteva minute i cu migrena, cefaleea n o or n timpul sau dup o ciorchine i rareori activitate fizic intens asociate cu anevrisme, (srituri, alergare sau act tumori sau malformaii sexual) sau dup activiti vasculare. pasive (tuse, strnut, defecaie, etc). Cefalea generalizat apare n Infecii Necesit descoperirea cauzei prin teste. Medicamente: aspirin, indometacin sau propranolol. Intervenia chirurgical poate fi uneori indicat. Alte forme de activitate fizic i evitarea celor trepidante.

Activitate fizic excesiv

Durerea febril

Aspirin, acetominofen,

Prevenirea infeciei.

48
strile febrile provocate de dilatarea vaselor de snge ale capului. Dureri post traumatice. Durerea generalizat sau localizat care poate fi asemnat cu migrena sau cefalea de tensiune. Apare zilnic i este rezistent la tratament. Durere de tipul contraciei musculare asociat de un sunet dureros la deschiderea gurii. Durerea poate aprea dup traume relativ mici. antibiotice.

Medicamente anti-inflamatorii, Precauii pentru propranolol sau biofeedback. prevenirea traumatismelor.

Dureri ale articulaiilor temporomandibulare (TMJ). Artrite.

Malocluzie Relaxare, tehnici de (nepotrivirea dinilor de biofeedback, protez dentar sus cu cei de jos), protectoare. n cazuri grave, scrnirea dinilor, corectarea malocluziei. stres, artrit.

Asemenea tratamentului.

Dureri n spatele capului sau Modificri degenerative Tratament antiinflamator, al gtului, ale cartilajelor relaxante musculare. limiteaz micrile. articulare. Provocate de inflamaia vaselor de snge ale capului sau alterri osoase ale gtului. Durere frontal, bilateral, Miopie, hipermetropie, Corectarea vederii. corelat cu forarea ochiului. astigmatism necorectate, dezechilibrul muchiulor oculari. Durere prelungit produs Cauz necunoscut, Steroizi, dup prescripia de inflamaia arterelor posibil afectare imun. medicului. temporale situat in jurul urechii n timpul mestecrii; asociate cu tulburri de vedere i scdere n greutate la persoane peste 50 ani. Dureri care se agraveaz Cauzele tumorii de progresiv, vrsturi intense, obicei necunoscute. tulburri de vedere, de vorbire; uneori modificri de personalitate; tulburri de echilibru, de mers sau de coordonare. Durere de tip migrenos care Modificri la nivelul apare la scurt timp nainte, n estrogenului. timpul sau imediat dup mestruaie sau n timpul ciclului n perioada ovulaiei. Dureri generalizate sau la nivelul scalpului, mai frecvente dimineaa care scad n timpul zilei. Hipertensiune grav: 200/110 mmHg. Dac este descoperit n timp se trateaz prin intervenii chirurgicale sau radiologice.

Vezi cap. Artrit

Forarea ochiului.

Asemenea tratamentului indicat de oftalmolog.

Arterita temporal.

Nici una.

Dureri de cap tumorale

Nici una.

Dureri menstruale

Asemntor migrenei.

Doze mici de medicamente vasoconstictoare, nainte sau n timpul menstruaiei.

Hipertensiunea

Medicamente antihipertensive. Vezi cap: Hipertensiunea arterial. Decongestionante nazale, antibiotice, uneori drenaj chirurgical. Asemenea tratamentului.

Durere de cap sinusal

Simptome n zona nazal Infecii, polipi nazali, accentuate n timpul zilei, deviaie de sept care provocate de o infecie acut, blocheaz canalele uneori asociat cu febr ce sinusurilor. provoac blocarea canalelor sinusurilor care mpiedic drenajul normal al secreiilor.

Alergii

Durere de cap generalizat, Alergii de sezon: polen, Antihistaminice; spray nazal cu Evitarea alergenilor.

49
congestia nasului i a ochilor. Anevrism igrasie. Alergiile alimentare nu contribuie de obicei. cortizon sau injecii pentru desensibilizare. tensiunii

Asemntor migrenei sau Origine congenital, Intervenie chirurgical Controlul cefaleei n ciorchine hipertensiune puternic. dac anevrismul este descoperit arteriale. provocat de dilatarea unui din timp. vas de snge; se poate rupe i poate produce o durere de cap brusc, insuportabil, vedere dubl i rigiditatea cefei, urmat de pierderea rapid a constiinei. Durere scurt, tic nervos n Mestecarea, atingerea Anticonvulsive i relaxante Lipsete. anumite zone din jurul gurii feei, curenii de aer musculare. Neurochirugie. sau brbiei. Este relativ rar. rece. La cei sub 55 de ani cauza poate fi o boal neurologic, de ex: scleroza multipl.

Tic dureros

Cefaleea de tensiune Vezi mai jos. Cefaleea n ciorchine Vezi mai jos. Migrena Vezi mai jos.
Dup National Headache Foundation,2009

Originea durerilor de cap Durerea de cap nu ncepe din creier, care este insensibil la durere, ci de la meninge (membranele care acoper creierul), centrii nervoi de la baza creierului sau de la muchii i vasele din jurul capului, feei i a gtului. Clasificare Durerile de cap pot fi primare sau secundare. Durerile de cap primare - nu au o cauz organic evident: - cefaleea de tensiune, cea mai frecvent i - cefaleele neurovasculare: - migrena i -durerea de cap n ciorchine. Tratamentul lor se axeaz pe ameliorarea simptomelor i prevenirea reapariiei. Durerile de cap secundare, - sunt produse de leziuni organice i considerate un simptom al bolii de baz, - cam la 2% din cazuri, - scopul tratamentului este tratarea bolii cauzatoare. Aceiai persoan poate avea o combinaie de diferite forme de dureri de cap! n schimb unele persoane, inclusiv acest autor, nu au avut cndva aceast suferin. Durerile de cap mai pot fi clasificate n acute, recurente (repetate), cronice progresive i cronice neprogresive.

50

Fig. Categorii de durere. Legend

1. 2. 3. 4. Dureri Dureri Dureri Dureri acute acute repetate cronice progresive cronice neprogresive

Durerea de cap acut Poate fi uoar sau grav. Asociat cu febr, se datoreaz frecvent unei viroze. Cnd febra este nsoit de rigiditatea cefei se datoreaz probabil unei meningite. Alte cauze de dureri acute de cap sunt traumatismele craniene, hemoragiile intracraniene i rareori hidrocefalia. Dac febra se asociaz cu modificri n starea mintal, medicul va investiga pacientul pentru a exclude encefalita. Durerea de cap din glaucomul acut se situeaz la ochi i este nsoit de tulburri de vedere. Tromboza sinusului cavernos provoac cefalee asociat cu infecie nazal, operaii ORL sau medicamente anticoagulante. Semne i simptome de gravitate ale durerii acute de cap: - instalarea brusc cu agravare progresiv, - febr, vrsturi, rigiditatea cefei, dureri de muchi i articulaii, - tulburri neurologice, - somnolen, dezorientare sau confuzie, - apariia dup un traumatism cranian acut. Pacientul necesit un consult neurologic rapid cu examinarea de CT scan i puncie lombar. Durerile de cap acute recurente (repetate) sunt cele mai frecvente i includ: cefaleea tensional, migrena i durerea n ciorchine.

51

Cefaleea tensional - cuprinde cam 90% dintre durerile de cap; - poate dura de la cteva minute, la zile. Caracteristici: - durerea este descris frecvent ca o strngere, dar nu pulsatil; - se produce de ambele pri ale capului i este simit n frunte, ceaf i gt i umeri; - nu este provocat de activitatea fizic obinuit; - se poate asocia cu depresie, nelinite, tulburri de somn sau cu simptome migrenoase, ca sensibilitate la lumin, zgomote puternice sau cu tulburri de vedere. Lipsete ns greaa sau limitarea activitilor zilnice, ca n migren.

Fig. Cefaclee tensional. Legend: 1. Muchi 2. Zone dureroase

Tabel
Cefaleea de tensiune Lipsete aura Durere, presiune sau senzaie de strngere concentric de intensitate constant Durerea este deseori bilateral Durere uoar sau moderat, nu incapacitant Neagravat prin activitatea obinuit De obicei nu este asociat cu grea i intoleran la lumin sau sunete.

Deosebiri dintre cefaleea tensional i migren

Migrena Aura prezent la 15-30% din pacieni Durerea are un caracter pulsatil Unilateral sau uneori bilateral Moderat sau sever, incapacitant Deseori agravat prin activitate fizic Asociat deseori cu grea i la 25 % din cazuri, de vrsturi. De cele mai multe ori sensibilitate la lumin i/sau sunet n timpul atacului.

Durerile de cap tensionale pot fi acute, de cteva minute, cronice cnd persist ore ntregi sau pot fi continui.

52 Forma acut de cefalee tensional apare dup efort fizic, psihic sau intelectual intens sau lips de somn. Persoana este irascibil, anxioas, palid, cu puls rapid, uneori cu rigiditatea cefei i intoleran la lumin, fr alte semne neurologice. n forma cronic, cefaleea zilnic apare seara, n form de casc, este moderat i permite continuarea activitii. Durerea se accentueaz la oboseal, stres sau la ciclul menstrual. Cauze: - contractura muchilor capului, gtului i oldurilor; durerea poate continua mult timp dup relaxarea muchilor; - sensibilitate crescut la nivelul sistemului nervos central; - mesagerii chimici (neurotransmitori) din creier, ca serotonina i dopamina, acioneaz mai intens la persoanele sensibile, provocnd cefalee tensional i migren; - scderea magneziului; - oxidul nitric, un transmitor molecular, poate activa nervii din creier i muchii, producnd durere; - fluctuaia estrogenului, la femeie; - inflamaia nervului maxilar (o ramur a nervului trigemen); - factori genetici, cu rol predispozant; - stresul- la persoane care nu-i pot exprima suficient emoiile i i exprim stresul, anxietatea sau depresia prin contracii musculare; - traumatisme, chiar minore, la cap i gt; riscul persist timp de ani dup traum. Condiii care favorizeaz apariia cefaleei tensionale: - postura incorect a corpului; - munca intens cronic; - activitate sportiv intens, inclusiv cea sexual. Asemenea activiti nu trebuie ns evitate; - tulburri de somn; - infecii respiratorii, ca rceala i gripa; - obezitatea; - igiena dentar defectuoas; - alergiile; - abuz de alcool i alte droguri; - tulburri n articulaia temporo-mandibular; - hipotiroidism (scderea funciei tiroide). - oboseala; - mese neregulate; - episoade stresante; - plnsul (depresia); - ntreruperea abuzului de medicamente cronice, de ex. nicotin, alcool, cofein, analgezice (medicamente contra durerii); - abuz de medicamente pentru cefalee, unele antihipertensive i antideprimante, nitrai .a. - oboseala ochilor prin munc prelungit la calculator, vizionare la televizor .a. - alimente ca ciocolata, brnzeturi i glutamatul de sodiu (intensificator de arom). Diagnosticul

53 Diagnosticul este bazat pe simptome, istoricul medical i examenul fizic. Medicul poate cere n plus o serie de examinri speciale i te poate ntreba cnd a nceput durerea, ct este de intens, unde este localizat, ce fel de durere este: ca arsur sau pulsatil. Fii pregtit/ s descrii medicului urmtoarele: - durata i frecvena durerilor de cap, - felul durerii (pulsatil sau presiune continu), - intensitatea durerii: - uoar, de abia simit; - simit, dar nu influeneaz activitatea zilnic; - tulbur activitatea zilnic i munca; - dificultate de a continua munca; - intolerabil; - simptomele asociate durerii de cap: .. boli recente sau cronice i tratamentul lor, .. lovituri la cap sau spate, .. medicamente sau suplimente curente sau retrase recent, .. folosirea de alcool, cofein sau droguri, .. stres, depresie sau anxietate, .. boli ntlnite n familie, n special migren i epilepsie. Tratamentul - urmrete reducerea tensiunii musculare i a durerii prin: exerciii de relaxare, activitate fizic, medicamente. - medicamente: o acetaminofen, analgezice non-steroidale (aspirin, ibuprofen, naproxen, ketoprofen) o aspirin sau acetaminofen combinate cu cofein. Cofeina mrete efectul analgezic (contra durerii); folosirea frecvent poate ns declana dureri de cap cronice. o opioide (opiacee): mialgin, butalbital .a. sau combinaii. Atenie: barbituricele pot provoca dureri de cap cronice. Msuri nemedicamentoase: - controlul stresului, tehnici de relaxare, bio feed-back, fizioterapie (masaj, pungi cu ghea, corectarea posturii (poziiei corpului), acupunctur, controlul bolilor mentale (psihiatrice) asociate. - plante medicinale. Prevenire: - identific i evit situaiile care i provoac tensiune sau stres. ncearc s reduci stresul din viaa zilnic; - exerseaz regulat i dormi suficient; - alimenteaz-te raional, nu te suprasolicita, nu fuma, nu consuma alcool n exces, nva s te relaxezi, menine simul umorului; - medicamente cu scop profilactic: amitriptilina .a. toxina antibotulinic A (n scopul reducerii contraciei musculare) sunt relativ eficace, dar au numeroase efecte secundare; evitarea abuzului de medicamente pentru a scade frecvena i intesitatea durerilor de cap recidivante.

54

Migrena
Migrena este considerat o boal cronic, nu doar o simpl durere de cap. Este clasificat dup cum se asociaz sau nu cu aur (pete luminoase). Aura lipsete la circa 75% dintre pacieni. Cnd aura este prezent, migrena are 4 faze: prodromul, aura, atacul i faza final, de postdrom. Prodromul este un grup de simptome vagi care preced atacul migrenos cu cteva ore sau chiar zile i includ: sensibilitate la lumin sau sunet, oboseal, cscat, indispoziie, modificri de apetit. Aura este o faz de tulburri senzoriale, mai ales vizuale, lumini sau forme strlucitoare, mobile, la periferia cmpului vizual. Alteori apar ca puncte negre sau ca vedere tubular (nu poi vedea lateral). Alte simptome asociate: furnicturi, amoreli sau slbiciune muscular la extremiti, tulburri de vorbire, distorsiunea formei i mrimii obiectelor, confuzie. Femeile care au migren cu aur poart un risc mrit de angin pectoral i infarct de miocard. Atacul migrenos include: durere pulsatil pe o parte a capului care se poate ntinde la tot capul. Este agravat de activitatea fizic, se asociaz cu grea, uneori cu vrsturi, furnicturi i amoreal a feei, manifestri vizuale, sensibilitate mare la lumin i zgomot. Dureaz ntre 4-72 de ore. Ari palid i i-e frig; mai rar un ochi lcrimeaz, este rou, pleoapa se umfl i i curge nasul.

Fig. Migrena; caracteristici.

Sursa: Ch. Daetwyler and M. Mumenthaler, headache.interactive.com.

Legend: 1. Durerea culmineaz dup 1-2h 2. Durerea intens dureaz ntre cteva ore la cteva zile.

55 3. Aura include, sensibilitate la lumin i zgomot. 4. Intervalul dintre crize: de la cteva zile pn la cteva luni. 5. Mai frecvente la femei, ntre vrsta de 20 i 50 de ani. Majoritatea atacurilor migrenoase se sfresc lent n 24 48 de ore. La copii au o durat mai scurt. Dup atac persoana se poate simi epuizat i se instaleaz o stare de somnolen, cu intrare ntr-un somn profund, n cele mai multe cazuri. Caracteristicile migrenei Cel puin cinci atacuri de durere de cap cu urmtoarele caracterisitice: atacul de cefalee dureaz ntre 4 - 72 de ore dac nu este tratat sau tratat ineficace; durarea de cap are cel puin dou din urmtoarele caracteristici: - localizat unilateral, - pulsatil, - intensitate moderat sau grav, incapacitant, - agravat de activitatea fizic. n timpul atacului apar: grea i/sau vrstur, sau intoleran la lumin i/sau la sunete.
Variante de migren

Migrena cronic rezult din abuzul de medicamente antimigrenoase numit migren de revenire, sau se poate transforma n timp, migren transformat.

- Migrena recidivant, cea mai frecvent migren cronic, include ca etape: o folosirea ndelungat de medicamente, ca acetaminofen, aspirin, ibuprofen, barbiturice, sedative, narcotice, cele care conin cafein sau consumul excesiv de cafea; o cnd nu mai iau medicamente, reapare cefaleea; o ncep s ia din nou medicamentul, care nu mai este eficace iar durerea de cap persist. -Migrena transformat: migrena evolueaz ntr-o durere zilnic, cronic. Seamn cu cefaleea de tensiune, dar este nsoit deseori de tulburri gastrointestinale i este influenat la femei de ciclul menstrual. -Migrena menstrual se ntlnete cam la jumtate dintre femeile cu migren la nceputul menstruaiei. Tinde s fie mai grav, mai lung i fr aur. Se trateaz i se previne cu medicamente antimigrenoase (agoniti de serotonin, de ex. triptani). - Migrena oftalmic, centrat pe un ochi; este destul de intens. - Migrena retinian, provoac pete negre sau orbire trectoare ntr-un ochi.

56 - Migrena bazilar, ncepe n zona bazei craniului. Simptomele includ: ameeal, dezechilibru, iuituri n urechi, vorbire neclar, pierderea contiinei, cefalee puternic. - Migrena hemiplegic familial, este motenit, rar, asociat cu paralizia temporar a unei pri din corp, cu tulburri de vedere i ameeli care apar cu 10-90 minute nainte de durerea de cap. - Statusul migrenos este o form rar, grav i prelungit de migren. Necesit internarea n spital. -Migrena din sarcin. Gravidele cu migren au cu 80% mai puine dureri de cap dup primul trimestru. Migrena nu mrete riscul sarcinii, dei nou nscuii pot avea o greutate mai mic. Cum se produce: Migrena ncepe printr-o tulburare a sistemului nervos central, n care anumii stimuli declaneaz un lan de modificri n vasele de snge ale capului. Factori ce pot declana migrena: - alimente bogate n tiramin: brnzeturi vechi i procesate, carne conservat, salamuri, pine pregtit cu drojdie de bere, fasole, mazre, msline, ficat de pasre, vin, bere, alimente ce conin brnz, nuci sau ciocolat; - stresul emoional; - activitatea fizic intens; - exerciiul, chiar activitatea sexual; - ridicarea unui obiect greu; - efortul la toalet; - schimbri brute de vreme; - lumini puternice; - parfumuri; - lipsa de somn; - scderea zahrului n snge (hipoglicemie); - aditivi alimentari: cofeina i alii peste 100, - boli care cresc incidena migrenei: astm i alergii, infecii cu H. pylori, epilepsia, fibromialgia, lupusul eritematos generalizat, prolapsul de valv mitral, narcolepsia; - trsturi de personalitate: femeile care reacioneaaz excesiv la situaii stresante; ele sunt de obicei contiincioase, muncitoare i sensibile la nevoile altora. Evoluie: pentru muli migrena intr n remisie i eventual dispare cu vrsta (de ex. dup menopauz). O evoluie mai bun o au cei cu migren fr aur, nedeclanat de lumin. Migrena, n special cea cu aur, i durerile de cap grave sunt un factor de risc pentru accident vascular cerebral, n special naintea vrstei de 50 de ani. Fumatul, hipertensiunea i pilulele anticoncepionale cresc acest risc.

57 Tulburri emoionale asociate: migrena influeneaz calitatea vieii, relaiile din familie, productivitatea muncii, mai mult dect alte boli cronice ca astmul, diabetul sau artritele. Diagnostic: - localizarea i felul durerii (constant sau pulsatil); - simptome asociate ca grea, vrsturi sau tulburri de vedere; - comportamentul cnd ai durere; masajul capului, al tmplelor i cefei sugereaz cefaleea de tensiune; - bandajarea frunii i tmplelor cu o earf sau comprese reci sugereaz migrena, ca i izolarea, culcatul la orizontal sau ridicatul pe perne; - tulburrile vizuale nu identific ntotdeauna migrena, deoarece pacienii cu sinuzit grav pot avea vedere dubl sau pierdere temporar de vedere, care arat c infecia s-a ntins la zonele din jurul ochilor; - menine un jurnal zilnic timp de 3 cicluri menstruale pentru a descrie ce declaneaz durerile de cap. Include alimentele pe care le-ai consumat nainte de atac, medicamentele i intensitatea durerii; - descrie medicului toate condiiile asociate cu durerile de cap, durata, frecvena, intensitatea durerilor de cap i modificarea lor recent. Examenul fizic. Medicul va face un examen neurologic pentru a testa fora muscular, reflexele, coordonarea i senzaiile cutanate. i va pune apoi ntrebri pentru a evalua memoria pe termen scurt i alte aspecte ale funciei mentale. Testele de imagistic a creierului pot fi necesare cnd istoricul i examenul fizic sugereaz tulburri neurologice, la pacienii cu dureri de cap crescnde sau la vrstnici, la care medicul va exclude boli asociate vrstei, ca accident vascular cerebral, scderea zahrului din snge sau traumatism cerebral. Cheam medicul dac ai unul din urmtoarele simptome(simite de tine) sau semne (observate de medic): - durere de cap brusc, foarte grav, mai puternic dect oricare alta; poate indica un anevrism rupt; - durere brusc, grav, persistent sau de intesitate crescnd n urmtoarele ore, asociat uneori cu grea, vrsturi sau alterarea strii mintale; posibil hemoragie cerebral; - dureri de cap n ceaf, asociate cu confuzie, pierderea echilibrului, a forei musculare i a memoriei, modificri de vorbire sau vedere, furnicturi la mini sau picioare; posibil hemoragie mic la baza creierului; - ceflee dup un traumatism cranian (lovitur la cap) n special asociat cu grea i somnolen; posibil hemoragie cerebral; - asocierea de febr, grea, vrsturi i rigiditatea cefei - posibil meningit; - cefalee agravat de tuse i efortul la toalet - posibil edem cerebral; - durere pulsatil n spatele sau n jurul ochilor sau la frunte, asociate cu nroirea ochiului i apariia de inele luminoase; posibil glaucom acut;

58 - durere brusc i persistent pulsatil n jurul ochiului care se poate ntinde la ureche i gt i nu cedeaz la medicamente analgezice; posibil cheag de snge la unul din sinusurile venoase ale creierului; - durere la o tmpl la vrstnicii crora artera temporal apare rigid, fr puls, iar pielea din jur este dureroas; posibil arterit temporal, care netratat poate provoca pierderea vederii i chiar accident vascular cerebral. Tratamentul migrenei Scopul tratamentului - trateaz rapid atacul migrenos, dac e posibil n prima or a apariiei simptomelor; - ncepe cu doze mici i mrete-le treptat. Alege, la avizul medicului, medicamente cu ct mai puine efecte secundare; - ncepe cu medicamentul pe care-l tolerezi cel mai bine; - folosete ct mai puin medicamentele puternice ca opiaceele (de ex. mialgin); - nu lua nici un medicament mai mult de 2 zile pe sptmn, pentru a te proteja mpotriva efectului de revenire a durerii; - rezerv 2-4 luni pentru un medicament de a deveni eficace. Tratamentul progresiv - Compresele reci pot ajuta nceputul unui atac. Unele conin un gel care rcesc pielea pn la 4 ore. Pot fi plasate pe frunte, tmple sau la ceaf. ncepe cu un analgezic uor (analgezic nesteroid), precum i tehnici de scdere a stresului. Dac acestea nu sunt eficace n primele 2 ore, ia medicamente antimigrenoase ca de ex. triptani sau derivate de ergot; - cnd migrena se asociaz cu grea sau vrsturi severe, ia medicamente n injecii sau n supozitoare; - trateaz greaa cu metroclopramid; - dac medicamentele antimigrenoase nu sunt eficace n primele 4 ore, poi folosi medicamente de ultim soluie ca opioide (opiacee) i corticosteroizi, prescrise de medic. ntreruperea medicamentelor Dac se dezvolt migrena de revenire datorit abuzului de medicamente,trebuie s opreati medicamentele. Cnd factorul cauzal este cafeina, se pot reduce cafeaua sau ceaiul, fr le elimina; - cele mai multe medicamente de dureri de cap pot fi oprite brusc, cu avizul medicului; - medicamentele anti-anxietate i beta-blocantele trebuiesc ntrerupte treptat; - trebuie s se atepte la o perioad de agravare a durerii de cap cnd oprete medicamentele. Simptomele de cefalee pot persista pn la 4 luni, dei cei mai muli se simt mai bine dup 2 sptmni. n primele zile se pot administra alte medicamente ca dihidroergotamina, analgezice nesteroidale, corticosteroizi sau valproate. Dac simptomele nu rspund la tratament, poate fi nevoie de internare n spital. Unii bolnavi prezint ns o uurare ndelungat a durerilor de cap dup ntreruperea medicamentelor. Tratamente n stadiul experimental

59 - stimularea magnetic transcranian. Folosete un aparat aezat n spatele capului care emite pulsaii magnetice rapide i ajut oprirea migrenelor nainte s apar sau le atenueaz; - administrarea inhalatorie a medicamentelor. De ex. prochlorperazina, tranchilizant folosit n tratamentul greei i vrsturilor; - aparate nazale care pulverizeaz soluia sau pudra n nas; se folosete capsaicin aflat n ardeii cayenne pentru uurarea durerii; - plasturi cutanate, transdermale: folosete un sistem prevzut cu baterie pentru a elibera triptan prin piele; - medicamente noi: - injecii cu toxin botulinic A (Botox) folosit n tratamentul ridurilor, relaxeaz muchii netezi; - antihipertensive: lisinopril (Prinivil), Zestril; - blocante de angiotensin, de ex. candesartan (Atacand), cu efecte remarcabile; - tonabersat, blocant al jonciunii nervoase; - trexima, combinaie de triptan i un antiinflamatoriu nesteroid; - anticonvulsivantul topiramat (Topamax) poate preveni apariia migenei pn la 14 luni.
Tabel Tratamentul medicamentos al migrenelor
Medicamente Nespecifice Acetaminofen Analgezice antiinflamstorii nesteroide aspirin, ibuprofen, naproxen .a. Nu este recomandat singur. Util n combinaie cu cofeina i aspirina. (AINS): Utile n durerile de cap uoare sau moderate. Recomandri

Isometheptene + dichloralphenazone + acetaminophen n durerile de cap uoare. (Midrin) Analgezici opoizi (butalbial, mialgin, conbinaii de Evit cefaleea prin abuz de medicamente. butalbial + aspirin + cofein .a.) Medicamente ajuttoare metoclopramida) Ketorolac (AINS n injecii) Corticosterozi Xilin intranazal (n nas) Specifice Derivai de ergotamin Ergotamin Ergotamin + cofein Dihydroergotamin Triptani Sumatriptan Rizaptriptan Naratriptan Zolmitriptan Eficiente - Atenie: risc de intoxicaie cu ergot, cefalee prin abuz de medicamente i vasoconstricie periferic. (prochlorperazina i Utile n tratamentul greei. Micoreaz puin durerea. Folosit n situaii acute. Utili mai ales la pacienii cu stare migrenoas. Efect nesigur.

Siguri i eficieni. Ci de administrare multiple (pe gur, n muchi, sub piele, n ven, n nas), permite individualizarea tratamentului.

Medicamente:

60 - Combinaiile de aspirin, acetaminofen i cofein sunt eficace la circa 70% din pacieni; utile i n migrenele menstruale. - Analgezice antiinflamatorii nesteroide (AINS) pentru migrenele uoare sau moderate: aspirina, ibuprofen, acetaminofen, naproxen ofer beneficii pentru migrena moderat. - Combinaii de gen diclofenac-potasiu acioneaz rapid i scade greaa. De evitat la persoanele alergice la aspirin sau cu risc de sngerare. - Analgezice antiinflamatorii nesteroide injectabile: ketorolac (Toradol) este mai eficace dect triptanul sau opioizii pentru migrena sever i persistent. AINS pot produce ns leziuni gastrointestinale i cardiovasculare, cu excepia aspirinei care are un efect cardiovascular protector. - Inhibitori COX 2 au efecte antiinflamatorii fr a irita stomacul. Unele din aceste medicamente au fost scoase de pe pia datorit riscului de infarct de miocard i accident vascular cerebral. Celecoxib (celebrex) este singurul COX 2 disponibil. - Triptanii sunt agonitii de serotonin folosii n tratamentul migrenei; ajut meninerea nivelului de serotonin n creier. Se recomand n tratamentul migrenei cnd AINS nu sunt eficace. Beneficii: sunt eficace la cei mai muli pacieni cu migren sau cu cefalee de tensiune. Pot preveni migrenele menstruale, nu au efect sedativ. Cefaleea dup ntrerupere este de scurt durat i mai uoar dect n cazul altor medicamente. Sumatriptan (Imitrex) este cel mai cunoscut. Este folosit ca pilul, injecie sau pulverizare nazal. Triptani receni includ: almotriptan, zolmitriptan, naratriptan, frovatriptan .a. Aceste medicamente noi scad durerea n primele 2 ore i au mai puine efecte secundare. Efectele secundare ale celor mai muli triptani includ: furnicturi i amoreli la picioare, grea, ameeli, somnolen, slbiciune muscular, senzaie de greutate i durere n piept, creterea pulsului. Complicaii ale triptanilor: contracia vaselor de snge care poate duce rareori la atac de inim (infarct de miocard) i accident vascular cerebral. Persoanele cu risc cardiovascular trebuie s evite triptanii. Tripanii nu se iau mpreun cu medicamentele inhibitoare selective de serotonin (SSRI) deoarece poate provoca o compliaie grav, numit sindrom serotoninic manifestat prin agitaie, halucinaii, puls rapid, tremurturi, creterea temperaturii, diaree, grea i vrsturi, care necesit ngrijire medical imediat. Triptanii trebuiesc evitai la pacienii care au factori de risc pentru stroke (AVC), hipertensiune, boli de inim, diabet necontrolat, gravide, copii i adolesceni. - Ergotamina contract vasele de snge i este util n migren. Preparate: dihidroergotamin sub form de spray nazal sau n injecii, ergotamina n tablete sau supozitoare rectale. Unele preparate conin i cafein. Sunt utile la pacienii cu stri migrenoase sau la cei cu dureri recidivante frecvente. Efecte secundare: grea, ameeli, furnicturi, crampe musculare, dureri abdominale sau toracice. Efecte secundare grave: toxicitate, constricia persistent a vaselor de snge. Riscant la cei cu boli de inim. Poate produce fibroz reversibil n plmni, inim sau rinichi.

61 Contraindicate la gravide deoarece poate provoca avort, la persoane peste vrsta de 60 de ani sau cele cu tulburri de inim i circulaie. - Xilina este un anestezic local; administrat la interval de 15 minute, ca picturi nazale, poate uura migrena. Poate fi util doar la nceputul atacului de migren. - Opioizii (opiaceele): prescrise de medic, cnd durerea este foarte puternic i nu rspunde la alte medicamente. Denumiri: codein, mialgin, oxycodone, morfin, butorphanol (opoid folosit sub form de pulbere nazal). Nu se recomand ca tratament de nceput pentru migren. Efecte secundare: somnolen, grea, alterarea judecii. De evitat la pacienii cu risc de abuz de droguri, ct i cei cu tulburri psihiatrice sau de personalitate. - Metroclopramida se folosete pentru tratamentul greii i vrsturilor. Prevenirea migrenei - gsirea i evitarea factorilor care declaneaz crizele; - diet sntoas, evitarea alimentelor care declaneaz migrena; - meninerea hidratrii; - somn suficient i activitate fizic regulat. Tratamentul nemedicamentos trebuie ncercat mai nti: - tratamentele de comportament scad stresul i reduc migrena. Sunt incluse aici bio feedbackul, tehnici de relaxare i tratament cognitiv comportamental (Vezi cap. Boli mintale); - tratamente alternative nemedicamentoase includ: comprese reci, hipnoza, meditaia, vizualizarea i imagini ghidate, acupunctura, yoga i exerciii de relaxare; - evitarea anticoncepionalelor orale la femeile cu migren clasic. Anticoncepionale pot totui preveni migrenele menstruale. Migrena se agraveaz la femeile care fumeaz sau au rude apropiate cu infarct sau boli de inim.
Tabel
Denumirea Betablocante: - mai eficace: propranolol, timolol; - mai puin eficace: atenolol, metoprolol. Verapamil, diltiazem. Antidepresive triciclice : amitriptiline fluoxetine (Prozac). Anticonvulsivante (Antiepileptice). Eficace: divalporex (Depakote) i topiramate Puin eficace: carbamapezina, gamapentin. AINS: aspirina, ketoprofen, naproxen.

Medicamente pentru prevenirea migrenei

Folosirea Utile la pacienii hipertensivi. Atenie la efectele secundare. Eficacitate slab; efecte secundare puternice. Singurele cu efecte preventive dovedite. Toate au efecte secundare puternice. Efecte secundare gastrointestinale. Nu sunt dovezi pentru folosirea profilactic a ibuprofenului.

62
Legenda: AINS - analgezice antiinflamatorii nesteroide.

Tratament complementar Plante medicinaleInfuzie din flori de tei, frunze de roini, rozmarin, coada oricelului i talpa gtii; Ceai de mueel, levnic sau pducel; ghimbir. Extractul din rdcin de valerian.

Fig. Pducel.
Sursa: otdyhmam.ru

Pentru uz extern: cataplasme reci cu infuzie din fruze de ment, masaj la tmple, frunte i ceaf cu ulei de ment.

Suplimente alimentare: magneziu (dicitrat de trimagneziu): util, relaxeaz vasele de snge, ns are efect diareic; vitamina B2 (riboflavina): beneficiu dup 3-4 luni; - ulei de pete bogat n acizi grai omega 3, cu aciune antiinflamatorie i neuroprotectoare; - coenzima Q10. Relaxare include metode de scdere a stresului zilnic: relaxare muscular progresiv, exerciii de respiraie, imagini ghidate, terapie cognitiv comportamental modific gndurile i reaciile stresante la ceea ce simte pacientul (vezi Cap. boli mintale). Hipnoza: ajut prevenirea i controlul durerii n special la gravide. Meditaia: ameliorez starea de dispoziie, tonusul muscular, reacia la durere i tensiunea arterial. Acupunctura- eficace n prevenire i tratament. Schimbri n stilul de via:

63 - mese regulate cu evitarea alimentelor i buturilor care declaneaz migrena: glutamat de monosodiu, alimente procesate care conin nitrai, fructe uscate care conini sulfii, brnz veche, alcool, vin rou, ciocolat, cafea, ceai; - diet alimentar sczut n grsimi i bogat n glucide; - ine un jurnal n care notezi cnd i apare fiecare episod dureros, ce l provoc, descrie situaii asociate ca oboseala, felul de somn sau stresul, lista medicamentelor folosite, menstruaia, dac este cazul, i arat-l medicului; - exerciii aerobice - culc-te ntr-o camer ntunecoas linitit la aceiai or, chiar n weekend sau vacan. Informeaz-te despre tot ce apare nou n acest domeniu. Cefaleea n ciorchine Durerea de cap n ciorchine; alte denumiri: nevralgia ciliar sau mai modern cefalalgia trigeminal autonom; se refer la atacuri de durere puternic, unilateral, n jurul ochiului sau la tmpl, cu durat de 15 minute 1 ore, care apar de la 1-2 zile pn la 8 pe zi. Este o boal rar; afecteaz n special brbaii, ncepnd cu vrsta de 20-40 de ani.

Fig. Durerea n ciorchine.

Sursa: Ch. Daetwyler and M. Mumenthaler, headache.interactive.com 2005 2009.

Legend: 1. 2. 3. 4.

durere maxim n 20 de minute, dureaz ntre 1-2 ore, 1 -3 ori pe zi, Predomin la brbai dup vrsta de 40 de ani.

Simptome unilaterale n timpul atacului:

64 Este cea mai puternic durere de cap, mai intens n primele 5-10 minute, situat la ochi sau tmpl. Cefaleea apare tipic la aceiai or, cel mai des ntre 1 pm i 3 pm, n cicluri sezoniere de 1-3 luni, primvara i toamna, urmate de perioade libere, fr dureri, cu durat de cteva sptmni pn la 20 de ani. Se asociaz cu cel puin una din urmtoarele: nroirea ochiului, lcrimare, nasul congestionat, cu secreii, fruntea i faa congestionat, transpirat, pleoapa este umflat, czut, iar pupila micorat (triad numit sindrom Horner). Persoana este agitat i activ. Factori declanatori: alcoolul, mai ales vinul rou, altitudinea (crri de munte, cltoria cu avionul). Diagnosticul se face de obicei pe baza istoricului i a examinrii medicale. Studii de imagistic (CT, MRI, radiografii) sunt rareori indicate, cnd se asociaz tulburri neurologice de focar. Evoluie. Perioadele dureroase tind s fie mai rare odat cu naintarea n vrst. Tratament o nemedicamentos: evitarea tutunului, alcoolului, nitroglicerinei, crnii afumate i a stresului, n timpul atacului. o abortiv: cafergot, triptani (de ex. sumatriptan) sau dihidroergotamin, pot preveni sau scurta atacul dac sunt luai nainte; indometacina i alte analgezice antiinflamatorii nesteroide pot fi eficace n crizele prelungite; n crizele scurte, efectul lor nu se instaleaz suficient de rapid; inhalaii de oxigen pe masc timp de 15 minute. o preventiv: verapamil, litium, ergotamin, prednison. Durerile de cap secundare Cefaleea este n aceste cazuri doar un simptom provocat de numeroase cauze. Durerea de cap sinusal. Durererile sunt localizate n fa, n jurul ochilor, la obraji sau frunte. Sunt mai uoare dimineaa, se intensific ziua i pot fi nsoite de febr, congestie i secreie nazal i de stare de slbiciune. Uneori e dificil de difereniat de migren; cele dou pot dealtfel coexista.

65

Fig. Cefalee sinusal. Zone de proiecie ale durerii.

Sursa: wipbiz.com

Tabel - Diferene dintre migren i cefleea sinusal

Migrena Cefleea sinusal Durere acut repetat, pulsatil, care durez 4-72 Durere continu care poate s nu fie pulsatil. ore. Rspunde la medicamente antimigrenoase specifice Poate s nu rspund la medicamente pentru migrena acut; i la analgezice. rspunde insuficient la opiacee, poate necesita antibiotice, tratament pentru scderea edemului, drenajul i meninerea deschiderii sinusurilor. Poate fi asociat cu rinit i secreii clare. Lipsete febra. Poate fi asociat cu rinit i secreii purulente. Febra poate fi prezent.

Cefaleea de oringin cervical. Cauze: artit, postur incorect, leziuni i anomalii ale coloanai cervicale. Durerea este situat sau predomin de o parte i poate fi asemntoare cu o migren uoar fr aur. Disfuncia articulaiei temporomandibulare. Durerea apare n ureche, obraz, tmple, gt sau olduri. Este produs prin ncletarea flcilor, scrnirea dinilor n somn sau anomalii n articulaie. Nevralgia de trigemen este durerea datorit unei leziuni a nervului facial i seamn cu cefaleea sinusal sau cu migrena. Nevralgia de ganglion sfeno-palatin: durere acut de cap pe jumtatea capului (hemicranie), congestia ochiului i a nasului. Glaucomul acut, produs de creterea presiunii intraoculare, produce durere pulsatil n jurul sau n spatele ochiului sau la frunte. Ochiul este rou i poi vedea halouri n jurul luminilor electrice. Necesit tratament imediat.

66 Hipertensiunea malign: urgen medical rar, n care tensiunea arterial crete brusc la nivele extreme, lezeaz vasele de snge din creier, inima i rinichii. Hiperteniunea nu produce de obicei cefalee. Accidentul vascular cerebral prin cheag de snge sau hemoragie produce o durere de cap brusc i foarte puternic, asociat cu confuzie mintal, stupoare i alte simptome neurologice; necesit ngrijire medical imediat. Tumora cerebral se asociaz la nceput de modificri de personalitate i funcia mental, vrsturi, convulsii .a. Durerea de cap nu este aproape niciodat primul semn de tumor. Cnd apare, este deseori mai grav dimineaa i poate trezi pacientul din somn. Epilepsia se asociaz frecvent de dureri de cap prelungite, n special migrene. Traumatismele craniene produc durere de cap asemntoare cefaleei de tensiune i se trateaz asemntor. Durerea persistent poate indica ns o leziune grav, de la fractur de craniu la hemoragie intern i necesit monitorizare ( supraveghere cu aparatur special). Meningita, infecia sau iritarea meningelor (membranele ce nvelesc creierul i mduva spinrii); produc dureri de cap puternice, asociate cu grea i rigiditatea cefei. Arterita temporal (cu celule gigante) se ntnete mai des la vrstnici, n special femei cu mialgie reumatic. Alte cauze de dureri de cap benigne: tulburri menstruale, chiste de ovar, dup puncia rahidian, forarea vederii, alergii, infecii, leziuni dentare, activitate sexual i alte activiti fizice intense, consumul rapid de ngheat sau bururi foarte reci, ce pot fi prevenite prin inerea timp de cteva secunde n partea anterioar a gurii nainte de nghiire. Informaii suplimentare pe Internet: www.headaches.org/education www.americanheadachesociety.org Nevralgia de trigemen Nevralgia trigemen se manifest prin atacuri repetate, brute, de durere care dureaz de la cteva secunde la dou minute, pe una sau mai multe ramuri ale nervului trigemen (al 5-lea nerv cranian). Era numit n trecut tic dureros.

67

Fig. Distribuia nervului trigemen Legend: 1. Ganglionul nervului trigemen 2. Zona nervului oftalmic 3. Zona nervului maxilar 4. Zona nervului mandibular

Simptome: durere intens, acut, superficial sau penetrant, de durat scurt, declanat de o atingere uoar, rs, mestecat, nghiit sau chiar de o adiere a vntului. Durerea este perceput ca o arsur, neptur, fulgurant i foarte jenant. Atacurile de durere se manifest identic la acelai pacient, pot fi rare sau apar de cteva sute de ori pe zi, mai rar n timpul somnului; se manifest de obicei pe o singur parte. Cauze: comprimarea nervului trigemen de ctre vasele cerebrale cu traseu anormal, un anevrism, leziuni nervoase sau deformaii osoase. Diagnostic Diferenial: medicul va deosebi nevralgia de alte afeciuni cu manifestri asemntoare; vezi tabelul urmtor.
Tabel Diagnosticul diferenial al nevralgiei de trigemen
Diagnosticul Migren Cefaleea n ciorchine Durere dentar (carie, pulpit abces dentar) Manifestri distincte Durere ndelungat provocat de lumin sau zgomote i istoric n familie. Durere prelungit n regiunea ochiului, poate trezi persoana din somn. Durere localizat, provocat de strngerea dinilor, alimente calde sau reci, leziuni vizibile la examinare gurii. Durere persistent asociat cu simptome nazale. Durere localizat la ureche, anomalii la examinare.

Sinuzit Otit medie

68
Nevralgie glosofaringian ( IX) Arterit cu celule gigante Sindromul articulaiei temporomandibulare Tumori craniene Scleroz multipl Nevralgia dup herpes (zona zoster ) Dup R.M., Krafft, 2008 Durere n limb, gur sau faringe provocat de vorbire, nghiit sau mestecat. Durere persistent n zona lateral, deseori bilateral. Durere persistent, sensibilitate localizat, anomalii ale articulaiei. Pot avea alte simptome neurologice. Simptome oculare i neurologice. Durere continu, furnicturi, deseori lrgirea ochiului.

Tratament Medicamente: antidepresive: amitriptilin, nortriptilina, duloxetine; anticonvulsivante: carbamazepin (cel mai des folosit n asemenea cazuri), gabapentin, lamotrigin sau fenitoin; analgezice de trie moderat: aspirin, acetaminofen; codein pe termen scurt pentru durere puternic, dei efectul este nesigur; creme cu capsaicin, injecii locale sau blocaj nervos cu anastezice (exp. xilin, marcain). Tratament nemedicamentos: cldur sau injecie local de substane chimice; fizioterapia poate fi uneori util; liza ganglionului trigemenului prin radio frecven percutan (prin pielea intact); decompresia microvascular (neurochirurgical); n cazuri extreme se plasez un electrod pe zona senzorial a suprafeei creierului care este stimulat de un generator pulsatil, implantat sub piele. Somnul Somnul normal Somnul este un proces natural, esenial la cele mai multe organisme vii. Mai multe centre din creierul uman intervin n producerea i reglarea somnului prin numeroi hormoni (noradrenalina, hormonul de cretere, prolactina, ACTH, melatonin, neurotransmitori . a.). Majoritatea adulilor au nevoie de circa 8 ore de somn zilnic. n realitate adulii difer n durata somnului necesar pentru a se simi odihnini n timpul zilei. Ritmul circadian - ciclul zilnic al vieii care include somnul i starea de veghe- este numit ritm circadian care nseamn aproape o zi; mai este numit i ceasul biologic. Sute de funcii din organism urmeaz ceasul biologic dintre care somnul i veghea sunt cele mai evidente. La oameni ciclul tipic dureaz ceva mai mult de 24 de ore i are drept caracteristic programarea pentru activitate ziua i odihn noaptea, cu o somnolen natural la mijocul zilei (perioada siestei). Ritmul zilnic este influenat de: ciclul menstrual la femei, semnalele luminoase din timpul zilei i cele sezoniere. Principalul hormon prin care lumina influeneaz organismul este melatonina produs de glada epifiz (pineal). Secreia melatoninei este stimulat de ntuneric i sczut de lumina puternic. Melatonina declaneaz de asemenea nevoia de somn.

69 Ceasul biologic al unora este ns diferit de al altora.

Fig. Ceas biologic diferit.

Surssa: health. indiaviolet.com

Somnul const din dou stri distincte care alterneaz n cicluri ce reflect nivele difererite de activitate ale creierului: somn fr micri oculare rapide (NonREM) i somn cu micri oculare rapide (REM). Somnul NonREM numit i somn linitit este mprit n 3 stadii progeresive: somn superficial, somn adevrat i somn profund cu unde lente sau delta. Trezirea devine mai grea cu fiecare stadiu.

Fig. Stadiile somnului la adult.

Sursa: psych-your-mind.blogspot.com

70

Somnul REM, de micri rapide ale ochiului, numit i somn activ, este perioada cnd apar vise intense. Muchii corpului sunt relaxai cu excepia muchilor oculari i a organelor vitale ca inima i plmnii. Somnul REM este important pentru nvtur i bun dispoziie. Ciclul dintre somnul linitit (NonREM) i cel activ (REM) urmez n genere urmtorul ciclu: dup circa 90 de minute de somn NonREM ochii ncep s mite rapid n spatele ploapelor nchise; ciclurile de NonREM/REM se repet de-a lungul somnului; cu fiecare ciclu somnul NonREM devine tot mai superficial iar somnul REM mai lung, de la cteva minute la nceputul somnului la aproape o or ctre sfrit.

Fig. Electroencefalograma i ciclurile de somn i veghe la adult. Modificri normale n timpul somnului Activitatea creierului crete n faza REM, n zonele motoare i senzoriale. Frecvena inimii, a respiraiei, tensiunii arteriale i excitarea sexual, cresc n faza REM. Crete secreia de hormoni de cretere i luteinizant. Scad funciile renale i digestive. Crete aciditatea gastric la cei cu ulcer peptic.

71

Fig. Zonele active din creier n timpul visrii.

Sursa: science.education.nih.gov

Legenda:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Atenia Procesarea vizual Trezirea Formarea memoriei. Emoiile. Motivarea.

Tulburrile de somn Insomnia Insomnia se manifest prin dificultatea de a adormi, a sta treaz, trezirea prea devreme dimineaa, somn neodihnitor sau o combinaie a lor. Predomin la femeile i adulii de peste 60 de ani.

72

Fig. Insomnie.
Sursa: massagetherapycenter.wordpress.com

Se asociaz cu dificultatea de a adormi la momentul dorit i somnolen, oboseal, iritabilitate sau neputina de a se putea concentra n timpul zilei. Ca durata insomnia poate fi trectoare, scurt sau cronic, persistent. Insomnia persistent se asociaz treptat cu tulburri majore de sntate. Cauze de insomnii scurte i trectoare: stres, mai ales acela asociat cu griji i gnduri negative; tulburri de mediu (zgomot, sforitul partenerului, cldur, frig, loc nefamiliar, lips de confort, schimbri atmosferice, etc.); boal; cltorie (de-a lungul fusului orar); fluctuaii hormonale la menstruaie sau prima faz a menopauzei; lumin excesiv noaptea sau insuficient ziua, care scade secreia de melatonin; cafeina i nicotina; medicamente stimulante. Cauze de insomnii persistente: tulburri emoionale: anxietate, depresie, sindrom bipolar (maniaco-depresiv); obiceiuri greite, neigenice de somn; stil de via sedentar, sarcina; tulburri ale ritmului circadian: ntrzierea mersului la culcare, ture de noapte, persoanele oarbe (prin lipsa ciclului luminntuneric pentru a sincroniza ceasul biologic): tulburri respiratorii n somn: apneea obstructiv de somn, infecii respiratorii; boli: artrite, alergii, boli de inim, hipertensiune, astm, emfizem, reflux gastroesofagian, diabet, hipertiroidism, urinatul noaptea (nocturia), reumatisme i alte dureri cronice; medicamente: antidepresante, diuretice, beta blocante .a.; abuz de droguri, inclusiv alcool i tutun; sindrom de picioare agitate. Diagnostic

73 Istoricul medical. Cnd este posibil va fi ntrebat i partenerul. Ateapt-te ca medicul s-i pun urmtoarele ntrebri: Cum descrii tulburarea dumitale de somn ? De ct timp dureaz ? Ct timp i i-a ca s adormi ? De cte ori pe saptamann se ntampl aceasta ? i este greu s adormi sau te trezeti prea devereme ? Cum este camera n care dormi? Zgomotoas, luminoas ? Te trezeti odihnit/ dup somn ? Te tulbur partenerul n timpul nopii ? Sfori noaptea ? Cum i afectez insomnia activitatea zilnic ? Consumi sau ai oprit s consumi cafea, ceai sau tutun ? Ct alcool consumi pe zi ? Ce te streseaz n prezent ? Ai ntmpinat schimbri major recente n via ? Lucrezi n ture de noapte ? Adu la vizita medical un jurnal de somn relatat timp de dou sptmni n care notezi gradul de somnolen ntre 0-3, n diferite situaii din timpul zilei: cnd stai i citeti, priveti la TV, la edin, n main ca pasager, cnd stai i vorbeti cu cineva dup masa de prnz fr consum de alcool. Probe de laborator pentru anemie eventual pentru funcia tiroidei, uremie. Centrele de somnoterapie pot fi consultate cnd insomnia este: - datorit apneei de somn sau narcolepsei, abuzului de droguri; - asociat cu sindrom grav de picioare agitate; - somnolen persistent ziua; - suspiciune de narcolepsie (episoade bute de somn n cursul zilei). Prevenire Msuri igienice de somn care pot preveni sau ameliora insomnia: - Pstreaz ore regulate de somn i de trezire dimineaa. Menine-i programul n weekend i de srbtori. - Evit mesele copioase; ia cina cu 4-5 ore nainte de culcare. O mic gustare, de ex. un pahar cu lapte degresat, cald, la culcare, poate ajuta. - Evit cafeina, alcoolul sau tutunul cu trei ore nainte de culcare. Dac eti sedentar/, crete activitatea fizic ziua, pentru a te simi obosit/ noaptea. - Exerseaz nainte de cin. Iei afar la soare sau la lumina natural or pe zi, preferabil dimineaa. Poart nbrcminte i crem protectoare. Rezist tentaiei de a dormi ziua, n special seara. Respect un ritual de culcare: limiteaz lectura i televizorul. F o baie cald 1-2 ore nainte de culcare. O baie cu puin nainte de culcare accentueaz starea de veghe. Facei ceva relaxant cu or nainte de culcare: citit, meditaie, sex sau o plimbare uoar.

74 Menine dormitorul relativ rece i aerisit. Folosete patul doar pentru somn i sex, nu pentru citit, TV sau lucru. Nu te uita la ceas. Obsesia timpului i ngreuneaz somnul. Evit lichidele nainte de culcare, ca s nu te deranjeze nevoia de a urina. Mergi la culcare cu mintea calm; rezolv certurile sau problemele devreme, n cursul zilei. Dac nu poi scpa de anumite griji care te in treaz/, gndete-te la ele n imagini mai degrab dect n cuvinte, ceea ce-i va permite s adormi mai repede i s te trezeti mai puin ngrijorat/ sau anxios/oas. Coboar din pat dac nu adormi dup 15-20 de minute, mergi n alt camer, citete sau f o activitate linitit la lumin slab, pn te simi obosit/ sau somnoros/oas. Nu privi TV sau folosi lumin puternic. Repet aceasta dac te trezeti n cursul nopii. Dac te deranjeaz partenera/ul de somn, mut-te temporar pe o canapea sau alt pat.

Tratament La nceput se folosesc metode nemedicamentoase. - Msuri de igien a somnului, ca cele de menionate mai sus. - Consiliere psihologic (terapie cognitiv - comportamental) pentru anxietate, depresie i obiceiuri care perpetueaz insomnia. Se urmrete scderea timpului necesar pentru a adormi sub 30 de minute i a perioadelor de trezire din cursul nopii. Primul pas este o igien corect a somnului, la care se adaug msuri de comportare: Controlul stimulilor cu scopul de-a renva c patul este pentru dormit i anume: Mergi la pat doar cnd eti gata de somn sau de fcut dragoste. Dac nu poi adormi n 15-20 de minute, scoal-te i mergi n alt camer. Dac nu.te poi mica uor, citete o carte. Menine ore regulate de trezire, indiferent ct de puin ai dormit. Evit s dormi ziua. Schimbarea comportrii acionnd asupra gndurilor negative n legtur cu somnul, de ex. Nu pot s mai adorm. Tehnica este mai eficace dect medicamentele. o Relaxarea muscular progresiv. Necesit circa 10 minute, astfel: o Concentreaz-te pe cte un grup muscular. ncepe cu cei ai piciorului. Trage ncet aer n piept n timp ce-i contractezi muchii timp de 8 secunde. o Relaxeaz piciorul i las-l s cad moale. Stai linitit timp de 15 secunde apoi repet la cellalt picior. o Urc progresiv la urmtorul grup muscular: gamb, coaps etc. de fiecare parte la abdomen, piept, brae i fa. Masajul propriu: - talpa piciorului: comprese umede sau picioarele n ap cald, urmate de masaj circular; - faa: n special ntre sprncene i de-a lungul lor, tragerea uoar i frecarea lobului urechii;

75

Fig. Masaj al feei.

Sursa: amazon.com

gtul: frecare repetat n spatele urechii ( mastoidei) i de-a lungul muchiului sternocleido-mastoidian. Preseaz cu palma spatele gtului, timp de 10-15 secunde. abdomenul: masaj uor.

Intenia paradoxal se bazeaz pe a face invers de ceea ce vrei sau i-e tem, de ex. n loc s ncetineti activitile nainte de culcare, te pregteti s stai treaz/ i s acionezi energic. Tratamentul de limitare a somnului este o metod de a obine somnul i a limita tipul petrecut n pat. Studiile arat c aceast metod d rezultate mult mai bune dect tehnicile de relaxare. ncepe prin a calcula numrul orelor de somn eficace. Calculeaz numrul mediu de ore de somn i de stat n pat, de ex. 4 ore de somn din cele 8 ore n pat. Procentajul somnului eficace este n acest caz 50%. Scopul este de a atinge o eficien a somnului de 85-90%, adic s stai treaz n pat doar 10-15% din timp. Pentru aceasta procedeaz astfel: n prima sptmn mergi la pat cu 15 minute mai trziu dect obinuit. Dac nu ai atins 85% eficien de somn la sfritul primei sptmni, adaug alte 15 minute nainte de a merge la pat, chiar dac eti obosit/. Timpul total n pat nu trebuie ns redus sub 5 ore. Cnd ai ajuns la o eficien de 90% sau mai mult, ncepe s mergi la pat 15 minute mai devreme n fiecare sptmn. n acest timp ntrerupe orice medicament hipnotic i aplic msurile de igien a somnului. Probele de imaginaie pentru cei cu insomnie cronic asociat cu griji i gnduri nedorite sau necontrolabile. Li se d o tem de activitate mintal care le ofer sentimentul sau senzaia de control pozitiv, opus grijilor din viaa real. Aceste imagini i distrag i le permit s adoarm mai devreme. Metoda include educaie despre somn, tehnici de relaxare i aplicarea msurilor de igien a somnului. Asemenea tratament dureaz n medie 5 ore pe lun, este eficace la 70-80% din pacieni i scade nevoia de medicamente. Activitatea fizic este tot att de eficace ca i benzodiazepinele. Yoga, o practic ce include meditaie, tehnici de respiraie profund i micri centrate pe ntinderi musculare i echilibru; are beneficii specifice asupra somnului sntos.

76 Biofeedback-ul necesit nregistrarea undelor creierului (EEG). nvei s recunoti unele stri de tensiune sau faze de somn, aa nct poi s le evii sau s le repei n mod voluntar. Terapia cu lumin (Fototerapia). Cei ce nu pot dormi noaptea beneficiaz de fototerapie dimineaa i de scderea luminilor puternice seara, iar cei ce se trezesc devreme dimineaa, de fototerapie seara. Ritmul circadian ine mai mult de ntuneric i lumin dect de ora actual. ntunericul provoac somnolen, ziua sau noaptea, iar lumina scade moleeala. Fototerapia poate fi util la: o lucrtorii n ture de noapte; o cltorii de-a lungul fuselor orare; o persoanele cu ntrzierea fazei de somn, mai ales adulii tineri, care au tendina de a adormi foarte trziu noaptea sau dis-de-diminea, dup care dorm normal. Se adaug tratament cu melatonin sau medicamente cu efect asemntor acesteia. Fototerapia nu este indicat la: persoanele cu pielea i ochii sensibili la lumin; cei ce iau medicamente care cresc risul de fotosensibilitate (chinidina, unele chimioterapeutice); persoanele cu sindrom psihic bipolar.

Medicamente Atenie! n timp ce metodele nemedicametoase pot vindeca insomnia, folosirea prelungit de hipnotice (medicamente care mbuntesc somnul) poate provoca doar dependen. La adulii de peste 60 de ani, riscul hipnoticelor depete cu mult beneficiile lor. Precauii: ncepe cu medicamente simple, obinute fr reet. Nu lua un hipnotic mai mult de 7-10 zile n ir sau n doz mai mare dect cea recomandat de medic, datorit riscului de abuz. Hipnoticele trebuie retrase treptat, altfel insomnia poate reapare. Evit alcoolul, deoarece poate intensifica efectul hipnoticelor sau provoac trezirea repetat n timpul nopii. Dac insomnia cronic se asociaz cu anxietate sau depresie, trateaz mai nti aceste probleme. Hipnoticele sunt de dou feluri: de tip vechi (bezodiazepide) i cele mai noi (nediazepide) mai bine tolerate i cu risc sczut de dependen, care ns pot fi asociate cu reacii alegice sau accidente grave. Hipnotice (medicamente care provoac somn) obinute fr reet Antihistaminice: diphenhydramina singur sau asociat cu analgezice. Au efecte secundare multiple: somnolen n timpul zilei, ameeli, vedere neclar, gur i faringe uscat, fr a oferi un somn odihnitor. Trebuiesc evitate la cei cu angin, aritmii cardiace, glaucom i/sau dificulti la urinat. Hipnotice de tip vechi ( Benzodiazepine hipnotice) Aciune lung: flurazepam (Dalmane), clonazepam i quazepam (Doral)

77 Aciune medie sau scurt: triazolam (Halcion), lorazepam (Ativan), alprazolam (Xanax), temazepam (Restoril), oxazepam, prazepam, estazolam i flunitrazepam. Efecte secundare: o Reacii alergice grave, de ex. umflarea (edemul) feei; apar cnd medicamentul este folosit prima dat. o Insuficien respiratorie prin supradozare sau la persoane cu boli repiratorii anterioare. Supradozarea poate fi uneori fatal. o Cele cu aciune lung dau somnolen rezidual n ziua urmtoare; risc mrit de accidente auto, prin cdere i incontien. o Pierderea temporar de memorie (amnezia cltorului), mersul, mncatul i ofatul n timpul somnului; efecte potenate de alcool i cimetidin. o Contraindicate n sarcin i alptare. o Sindromul de abstinen apare dup folosire prelungit; indic dependen, dureaz 1-3 sptmni i include: transpiraii, tulburri de ritm cardiac i gastrointestinale, rareori halucinaii i convulsii tardive. o Revenirea insomniei apare mai ales dup cele cu aciune scurt, sub form de o noape-dou de tulburri de somn, somnolen ziua i anxietate.

Hipnotice noi, cu aciune scurt (Nebenzodiazepine) Pot provoca somn cu mai puine efecte secundare dect hipnoticele precedente. Sunt recomandate pe termen scurt (7-10 zile), fr a depi 4 sptmni. Zolpidem are efect relativ prelungit. Nu trebuie luat dac nu vrei s dormi cel puin 7-8 ore. Zopiclone (Imovane) ajut somnul fr somnolen diurn. Poate produce dependen. Ramelteon (Rozerem), aprut recent, nu produce dependen. Efectele secundare sunt uoare dar pot include: oboseal, somnolen, ameeal, cefalee, gust neplcut i diaree; alte reacii sunt posibile. Citete cu atenie informaia din ambalaj i urmeaz recomandrile. Nici un hipnotic nu trebuie luat fr aprobarea medicului mai mult de 7-10 zile sau n doz mai mare dect cea recomandat. Indiplon; se afl n faza de cercetare. Hipnotice vechi, care nu mai sunt folosite n prezent: Barbiturice (Fenobarbital, Nembutal, Seconal). Supradozarea este frecvent i periculoas, adicia i abuzul survin deseori. Cloral hidrat; s-a folosit din 1832. Este cancerigen, iar suprpadozarea poate fi mortal. Nu mai are un rol n tratamentul insomnei.
Remedii naturale

Melatonina. Hormon secretat de glanda epifiz n timpul nopii, regleaz ciclul veghesomn. Reduce timpul de instalare al somnului, dar i durata lui. Doza sugerat este de 0,3 mg. Doze mai mari pot provoca tulburri mintale, comaruri i dureri de cap puternice. Poate fi de folos pentru combaterea diferenei de fus orar i a insomniei iniiale. Plante medicinale. Ceaiurile din flori de piersic, de porumbar, sau din semine de mrar au efect sedativ. Valeriana, are efect sedativ i poate folosi persoanelor care sufer deseori de insomnie.

78 Kava, este contra indicat deoarece poate produce insuficien hepatic i deces, la cei cu boli de ficat. Aciunea acestei plante este potenat de alcool, medicamente hipnotice i antidepresive. Triptofanul, este un amino-acid folosit n sinteza serotoninei, care intervine n somn. Nu este recomandat, deoarece este puin eficace i poate fi contaminat rezultnd accidente grave i chiar fatale. Mai bine bea un pahar cu lapte cald seara la culcare. Informaii suplimentare: www.sleepfoundation.org (Fundaia naional de somn din SUA). Apneea de somn Apneea de somn se caracterizeaz prin ncetarea repetat a respiraiei pe perioade scurte n timpul somnului, cu scderea saturaiei oxigenului din snge. Se deosebesc dou forme: apneea obstructiv de somn i apneea central de somn. Apneea obstructiv de somn se ntlnete mai frecvent ntre 40 i 65 de ani, n special la brbaii obezi i femei dup menopauz, dar i la unele persoane cu greutate normal. Se produce prin relaxarea excesiv a muchilor din spatele gurii (faringelui) n timpul somnului, care astup cile respiratorii, oprind respiraia (apnee) de peste 10 secunde sau doar parial, micornd-o (hipopnee,) de zeci sau sute de ori pe noapte.

Fig. Fazele apneei obstructive: Legend: A. Treaz: aerul intr i iese n mod normal. B. Adormit: blocarea cilor respiratorii n faringe mpiedic fluxul de aer; crete nivelul de bioxin de carbon i scade nivelul de oxigen. C. Trezit: respiraia este reluat cu un sforit; trezirea scurt deschide cile respiratorii i restabilete gazele din snge. Ciclul: respiraie normal- apnee recuperare, - repetare. Dup cteva momente, cnd oxigenul din snge scade mult, respiraia rencepe cu un sforit tare, caracteristic, pn la reluarea respiraiei normale. Ciclul se poate repeta de 50 de ori pe or, fr s-i aminteti.

79 Apneea central de somn, mult mai rar, se datoreaz impulsurilor nervoase anormale de la creier, care nu dilat suficient plmnii. Cile aeriene rmn deschise, dar muchii, inclusiv diafragma, nu se contract normal. Dimineaa persoana se trezete obosit, fiindc apneea o mpiedic s ating fazele profunde, odihnitoare, de somn. Sunt incluse aci: hipoventilaia alveolar central (sindromul Ondine),

Fig. Mr. Pickwick, personajul obez din Jurnalul postum al clubului Pickwick, de Charles
Dickens.
hipoventilaia din obezitate (sindromul Pickwick) i forme combinate de obstrucie a cilor repiratorii cu apneea central.

Cauze Scderea tonusului muscular n spatele gtului cu ngustarea cilor respiratorii, provocat de: creterea n greutate pn la obezitate slbirea muchilor folosirea alcoolului, tutunului sau sedativelor limba mare sau mandibula (falca) mic boli neuromusculare, pulmonare i metabolice. Simptome: Oprirea repetat a respiraiei ntrerupt de o izbucnire de sforit tare. Sforit evideniat de martor sau nregistrare pe casetofon, micri brute ale picioarelor, treziri frecvente, i urinare nocturn. Muli oameni care sforie nu au apnee, dar aproape oricine are apnee, sforie. Somnolen crescut i nevoie de a dormi ziua. Obezitate, gtul gros (obezitate central). Cefalee (durere de cap) matinal. Dificultate de concentrare, tulburri de memorie curent, iratibilitate.

80

Scderea apetitului sexual, variaii n dispoziie, depresie.

Evoluie Apneea de somn poate fi reversibil prin scderea n greutate; de regul ns evolueaz cronic. Tratamentul este justificat dac apneea survine mai des de 5 ori pe or, i nu trebuie amnat dac este mai frecvent de 30 de ori pe or. Complicaii Apneea de somn netratat crete riscul de boli cardiovasculare: hipertensiune arterial, infart de miocard, accident vascular cerebral, fibriaia atrial (ritm neregulat) i moarte subit. Agraveaz astmul, convulsiile, durerile de cap cronice, glaucomul, unele complicaii ale sarcinii, tulburrile emoionale, depresia i comarele. Diagnostic Medicul te va ntreba despre poziia de somn, sforit, oprirea respiraiei observat de altcineva, ntreruperea somnului, somnolena din timul zilei, cefalee matinal, consumul de alcool, cretere n greutate i schimbri de dispoziie sau personalitate. Examinarea faringelui poate arta roea provocat de sforit i ngustare produs de limba mrit, o uvul mare i flasc (uvula este partea mijlocie a vlului palatin) i falca retras (retrognaie). Evaluarea mai amnunit la un centru de somnoterapie va include teste multiple la orele obinuite de somn. Diagnosticul necesit peste cinci perioade de apnee pe or cu scderea saturaiei de oxigen sau treziri concomitente. Probele de laborator pot include radiografii pulmonare i a prilor moi din faringe, EKG, saturaia oxigenului din snge, micrile toracelui i ale aerului prin gur i nas n timpul somnului i teste pentru a detecta anemia i insuficiena glandei tiroide. Prevenire Evit alcoolul i tabletele pentru durere sau somn cu cteva ore nainte de culcare. Dormi pe o parte dac ai apnee de somn poziional; dificil de obinut pe timp ndelungat. Menine o greutate corporal normal. Tratament Practic msurile de igien a somnului. Evit s dormi n poziia culcat() pe spate. Evit alcoolul i sedativele. Scade n greutate dac eti gras sau obez. Tonific-i muchii faringelui prin gargar puternic, antrenamentul vocii i cnt puternic; au aprut pe Internet programe cu asemenea instructaj. Steroizi n nas la cei cu alergie sau sinuzit. Presiune pozitiv continu pe cile aeriene (CPAP) n timpul nopii. Const n folosirea unui aparat care trimite n gt aer sub presiune n tot timpul nopii, fiecare noapte.

81

Fig. Aparat CPAP. Se poate ataa un umidificator pentru a micora uscciunea cilor aeriene sau oxigen suplimentar dac exist leziuni pulmonare. Acesta este principala form de tratament n prezent; se nltur apneea, dei somnolena de zi poate continua. Principalul obstacol este acceptarea redus de ctre pacieni. Piese orale adaptate de ctre dentist, de folosit noaptea pentru cei cu apnee de somn obstructiv uoar sau moderat. Exemple: o piese de mpingerea mandibulei (seamn cu cele folosite n sport) permite mpingerea nainte i puin n jos a mandibulei i crete deschiderea faringelui; o piese de gur care menin limba, previn cderea ei i astuparea cilor respiratorii.

Fig. Pies dentar pentru susinerea limbii. Avantaje: scade frecvena i intensitatea sforitului la cei mai muli dar nu la toi pacienii. D rezultat mai bun dect interveniile chirurgicale. Dezavantaje: sunt mai puin eficace dect CPAP, relativ scumpe, necesit uoare modificri repetate i greu tolerabile de circa jumtate din pacieni. Extirparea amigdalelor i a vegetaiilor adenoide este eficace la copiii cu hipertrofie adenoidian. Plastia de uvul i vl palatin, standard sau cu laser; poate trata sforitul, dar nu este unanim acceptat. Septoplastia la cei cu deviaie de sept nazal; nu este recomandat de unii experi. Medicamente: Hormon tiroidian la cei cu scaderea funciei glandei tiroidei. Atenie: cei care sufer de apnee de somn nu trebuie s foloseasc sedative, tablete de somn, tranchilizante sau narcotice, care le pot agrava apneea. Aceste medicamente slbesc tonusul organelor faringelui i deprim puternic respiraia. Spune medicului

82 chirurg i anestezist nainte de operaie c ai apnee de somn, pentru a lua precauile necesare. Tratamente experimentale Medicamente care modific biochimia creierului i crete tonusul muscular n timpul somnului. Pacemakere care simt prezena blocajului i stimuleaz muchii faringelui pentru a deschide faringele nainte de a te trezi. Sindromul picioarelor agitate Sindromul picioarelor agitate (SPA) este o tulburare neurologic de micare, manifestat prin impulsul irezistibil de a mica picioarele cnd persoana este n repaus.

Fig. Picioare agitate n timpul somnului.

Sursa: sleepapneadisorder.info

Cauza nu se cunoate dar se bnuiete c simptomele se datoresc scderii dopaminei, un neurotransmitor din creier. Ereditatea joac un rol important. Factori favorizani. Lipsa de fier, magneziu i de acid folic, sarcin, oboseal, stres, expunere la rece, folosirea de cafein, alcool sau tutun, medicamente (antihistamine, antidepresante, antiemetice, diuretice, antiastmatice, blocante de calciu). Se ntlnete la toate vrstele: poate ncepe n adolescen, este mai frecvent la femei, iar prevalena crete cu vrsta i afecteaz 3-15 % din populaie. Simptome. Senzaii descrise diferit: furnicturi, micri uoare, nepturi etc. sub piele, asociate cu mncrimi dureroase, mai des la gambe, ce produc nevoia de a mica picioarele. Pot apare i n alte pri din corp. Sunt mai frecvente la repaos, noaptea, la interval de 30-60 secunde i tulbur deseori somnul. Senzaiile neplcute sunt calmate de ndat ce persoana merge sau mic picioarele. Dac nu se mic picioarele, tensiunea crete pn ce tresar necontrolabil. Partenera/ul

83 de pat observ micri ritmice sau periodice ale picioarelor persoanei afectate. Nevoia de a mica picioarele pentru a calma simptomele, creeaz dificulti persoanei n cltorii prelungite, meetinguri etc. Diagnostic Diagnosticul se bazeaz pe simptome i examenul medical. Medicul va cuta s exclud tulburarea de micare periodic a piciorului, anemia, apneea obstructiv de somn, crampele musculare nocturne cu sau fr boala arterial periferic, boli ale nervilor periferici .a. Tulburarea de micare periodic a piciorului (mioclonus nocturn): ca i n SPA: micri repetitive, involuntare, ale extremitilor, n special a picioarelor, n timpul somnului, de amploare maxim n jurul miezului nopii. Lipsesc sezaiile neplcute sau dorina de a mica picioarele pentru a se calma i nu trezesc persoana din somn, care nu tie c are aceast tulburare, dar partenera/ul de pat descrie agitaie sau lovituri cu picioarele n somn. Cele dou tulburri se pot asocia i se trateaz asemntor. Crampele nocturne de picior pot fi foarte dureroase i trezi persoana din somn; afecteaz o anumit parte din gamb sau talpa piciorului. (Vezi cap. Crampele musculare). Tresririle nocturne sunt micri scurte i brute care apar de ndat ce persoana sntoas adoarme i o poate trezi din somn. Evoluie SPA are evoluie cronic, tinde s progreseze i s cuprind i alte pri din corp. SPA poate provoca insomnie i somnolen, dar nu constituie un risc major pentru sntate, nici nu este un semn preliminar de leziuni neurologice grave. Tratament Plimb-te 10-15 minute nainte de culcare pentru a-i ntinde muchii picioarelor. Masajul, contractarea i nclzirea picoarelor pot ameliora simptomele. Evit medicamentele care declaneaz sindromul. Pstreaz o bun igien a somnului. Suplimente alimentare: n caz de anemie: fier pe gur, mpreun cu vit. C, cu avizul medicului. Medicamente (rareori necesare deoarece pot avea efecte secundare mai grave dect tulburarea iniial): Derivai de dopamin: ropinirole, pramipezole, pergolide, carbidopa, Sinemet CR. Anticonvulsivante: carbamazepine, gabapentin. Analgezice: tramadol, oxicodone, codein. Benzodiazepine: clonazepam. Informaii suplimentare pe Internet: www.rls.org Narcolepsia

84 Narcolepsia este o tulburare nervoas manifestat printr- o nevoie de somn brusc i necontrolabil. Persoana cu aceast tulburare are o somnolen excesiv n timpul zilei i poate adormi pe neateptate de cteva ori pe zi. Apare ntre intervalul de 10-55 de ani i dureaz tot restul vieii. Cauza acestei tulburri nu se cunoate. Poate fi datorat unui deficit al neuronilor din hipotalamus. Simptome: - somnolen excesiv n timpul zilei cu atacuri frecvente de somn sau nevoia de a dormi pe perioade scurte de mai multe ori pe zi;

Fig. Nevoie de somn n timpul zilei la persoan cu narcolepsie. Sursa: http://avepae.org - atacuri de somn n care dorina de a dormi este irezistibil i nevoia de perioade de somn scurt, odihnitor, cu durata de la cteva minute la o or. Apare mai frecvent dup consum de alcool, mese copioase, n cursul conducerii auto, a activitilor monotone, n camere nclzite i n timpul menstruaiei la femei. Narcolepticii pot adormi brusc stnd n picioare, cnd mnnc, conduc o main sau chiar n timpul actului sexual; - pierderea controlului muscular parial sau total (cataplexie) cu pstrarea contienei, poate produce cderea brusc din picioare a persoanei. Aceasta este declanat de emoii intense, rs, stres, atacuri de furie i altele; poate fi nsoit de ameeli (vertij) sau tulburri de vedere; - halucinaii: persoana vede sau aude lucruri care nu sunt reale, n timp ce adoarme sau se trezete. Viziunile sunt de forme colorate fixe, sau mobile, de animale sau persoane, n scene complexe, nfricotoare sau erotice; - paralizia de somn: neputina de a mica sau vorbi pentru o perioad scurt la trezirea din somn sau nainte de a adormi. Paralizia se manifest prin cdere la pmnt sau doar cderea capului. Pacientul devine incapabil de a vorbi sau deschide ochii la trezirea din somn, dei este contient. Criza l sperie avnd senzaia de moarte iminent; - comportare n trans, ca i cum persoana ar fi pe autopilot; - somnul de noapte este fragmentat i poate fi interpretat greit drept insomnie. n aceste episoade scurte de somn persoana se comport n mod automat, dar fr a fi contient de aceasta; - se pot aduga i alte simptome suprtoare: lapsusuri de memorie, comportament stereotip automat, depresie sau anxietate. Diagnostic

85 Narcolepsia este greu de diagnosticat. Diagnosticul este deseori pus dup muli ani de la nceputul primelor simptome. Unii pacieni descriu unele simptome nc din copilrie. Diagnosticul clinic de narcolepsie poate fi pus cnd exist un istoric clar de cataplexie (pierderea brusc a tonusului muscular) i somnolen excesiv n timpul zilei. Medicul care te examineaz, te va ntreba despre: - felul cum dormi, -dac ai avut tendina s dormi ziua n ultimele 6 luni, -slbiciune muscular brusc, -halucinaii (fenomene vizuale sau auditorii puternice) i/sau - neputina de a te mica la trezire; Uneori va trebui s consuli un specialist de somn sau s fii investigat la un centru de diagnostic pentru tulburri de somn. n asemenea centre se fac nregistrri continuu, pe tot timpul nopii, ale respiraiei, tonusului muscular, micrile ochilor, frecvena i ritmul btilor inimii, undele electrice ale creierului (EEG) i nivelul de oxigen din snge. Medicul va trebui s diferenieze narcolepsia de alte cauze care produc: - somnolen excesiv n timpul zilei: durat insuficient de somn, insomnie, apnee de somn, folosirea unor medicamente sau alcool, scderea funciei glandei tiroide (hipotiroidism), fragmentarea somnului de cauze multiple. - cataplexie (pierderea brusc de tonus muscular): insuficien cardio-vascular, convulsii, paralizie periodic, convulsii sau cauze psihogene ngrijorri, stres. Tratament - nemedicamentos perioade scurte de somn programate n timpul zilei, de exemplu 15 minute nainte de masa de prnz i cea de sear; - evitarea meselor copioase i alcoolului; - tratamentul medicamentos se adreseaz simptomelor majore de somnolen prin stimulente i de cataplexie prin antidepresive. Se poate ncepe cu modafinil sau un altul mai nou, ca armodafinil pentru somnolen excesiv de zi i oxybate de sodiu pentru pierderea brusc a controlului muscular. Pentru mai multe informaii pe Internet: www.narcolepsy.org CONVULSIILE Convulsia este un simptom datorit unei tulburri trectoare a funciei creierului printr-o descrcare paroxistic, anormal a neuronilor cerebrali. Convulsia poate provoaca spasme musculare, modificri sau pierderea contienei, precum i senzaii i comportri anormale. Diferite feluri de convulsii Deseori se confund convulsiile cu epilepsia deoarece simptomele sunt asemntoare. Convulsiile epileptice sunt frecvente i repetate, fr o cauz evident. Convulsiile neepileptice sunt datorite unor cauze fizice sau mentale.

86

Fig. Diferite tipuri de convulsii. Legend: 1. Fisura central. 2. Girusul (circumvoluia) precentral/. 3. Micri tonico-clonice ale extremitilor. 4. i 5. Capul i ochii se ntorc n poziii opuse. 6. Automate. Transpiraie, roea sau paloare i/sau dureri epigastrice. 7. Auditorii. Sunet, fit, zgomote. 8. Vizuale. Vede raze de lumin, pete, nceoare, uni sau bilateral. 9. Somato-senzitiv; furnicturi n extremitatea opus, fa sau jumtatea corpului. 10. Girusul poscentral. Sursa: typesofeverything.com.

Sunt mai multe feluri de convulsii. (vezi tabelul urmtor)

Tabel Clasificarea convulsiilor
Denumirea Convulsii pariale (focale) - Pariale simple - Pariale complexe Convulsii generalizate - Absena (petit-mal) Caracteristici ncep ntr-o zon specific din creier (dar se pot uneori generaliza). Sunt mai frecvente dup vrsta de 65 de ani. Pstrarea contienei, asociat cu spasme convulsive sau furnicturi la membre sau pe corp, senzaii luminoase, zgomote, un anumit gust n gur. Tulburarea contienei se asociaz cu simptomele de mai sus. Provoac o activare difuz a ntregului creier. Perioad scurt (10-30 secunde) de privire n gol, btaia pleoapelor sau fasciculaii ale muchilor feei, tulburarea contienei, scderea tonusului muscular, pierderea urinei.

- Epilepsia tonico clonic Tulburare caracterizat prin convulsii musculare repetate generalizat Mioclonice Tonico-clonice (epilepsie) Convulsii mioclonice singure sau multiple n dou faze: - tonic: pierderea brusc a contienei cu rigiditate i oprirea respiraiei - clonic: convulsii cu durat mai mic de 2-3 minute. Confuzie dup convulsii de durat variabil. Se poate asocia pierderea urinei. Convulsii repetate, continui, fr recptarea contienei ntre atacuri.

Status epileptic

87

Convulsiile pariale simple includ manifestri motorii sau senzitive, tulburri de vorbire, halucinaii vizuale, auditive sau olfactorii, senzaii viscerale, fric sau panic. Convulsiile pariale complexe se asociaz cu pierderea sau scderea strii de contien. Pot fi precedate de simptome preliminare (aur) sau se pot asocia cu automatisme (activiti mintale sau motorii care scap controlului contient al pacientului) sau modificri de comportament. Dup convulsii urmeaz deseori o stare de confuzie i/sau de oboseal. Cauze: - leziuni neurologice ca accidentul vascular cerebral, traumatismul cranian, tumor, infecii sau malformaii vasculare. n 65% din cazuri cauza nu se cunoate. Diagnostic: - EEG msoar activitatea electric din creier, - permite deosebirea convulsiilor pariale de cele generalizate, localizarea lor i posibil prezicerea reapariiei convulsiilor; - probe de laborator de snge i urin, concentraia n snge a medicamentelor anticonvulsive; - puncie lombar; - medicul va cuta s disting convulsiile pariale de sincop, migren, accident vascular cerebral sau tulburri psihiatrice (de ex. tulburri de conversie); - studii de imagistic (MRI i CT scan) ajut n eliminarea unei cauze localizate a convulsiilor, dac diagnosticul nu este clar doar prin istoric i EEG.

Fig. EEG n convulsii epileptice.

Sursa: wikipedia.org

Epilepsia

88 Epilepsia este o afeciune n care persoana are convulsii frecvente i repetate fr o cauz evident. Convulsiile generalizate epileptice Manifestri Pacienii cu epilepsie primar de cauz necunoscut se manifest normal din punct de vedere neurologic n perioadele dintre convulsii. Convulsia generalizat se poate manifesta n mai multe feluri: - tonico-clonic sau aa numita criz grand - mal: ncordarea tonic, rigid, urmat de micri clonice, brute, a extremitilor timp de 1-2 minute i terminate printr-o stare de confuzie; - tonice: spasmele trunchiului cu flexia membrelor superioare de durat scurt sub 1 minut;

Fig. Convulsie tonic.

Sursa: epilepsyfoundation.org

- clonice: micri repetate, ritmice ale extremitilor;

Fig. Convulsii clonice.

Sursa: epilepsyfoundation.org

- atonice: slbirea brusc a muchilor i pierderea contienei (cotiinei) urmat de cdere la sol; - mioclonice: spasme musculare scurte, fr pierderea contienei; - absena: schimbarea de comportament i pierderea contienei asociat cu clipirea pleoapelor mai mic de 30 de secunde. Cauze:

89 - traumatisme craniene anterioare; - infecii ca meningite i encefalite virale sau bacteriene; - tumori cerebrale n special ale lobului temporal, ale meningelor, tumori maligne, metastaze cerebrale, malformaii arterio-venoase; - tulburri ale circulaiei vaselor de snge din creier: hemoragii, embolii sau infarcte cerebrale; - ntreruperea brusc de alcool i medicamente sau droguri: narcotice, cocain, tranchilizante, hipnotice (tablete de somn); - tulburri metabolice: scderea glucozei din snge i altele. Statusul epileptic Statusul epileptic const n convulsii continue care dureaz cel puin 5 minute, sau dou sau mai multe convulsii far recuperarea contiinei ntre ele. Se deosebesc dou forme: - Status epileptic convulsiv n care pacienii au micri cronice, tonice sau clonico-tonice ale extremitilor; acest tip este forma cea mai grav. - Status epileptic neconvulsiv include stri cuprinse ntre lipsa oricrei reacii cu activitate motorie pn la starea confuz, cu sau fr micri automate. Cauze declanante: ntreruperea medicaiei antiepileptice, febr mare, intoxicaii, infecii sau tumori ale sistemului nervos central, dezechilibre minerale n special Ca, Na, K, tulburri metabolice (ex. scderea glucozei la diabetici), ntreruperea abuzului de alcool, hipoxie ( scderea oxigenului din snge), traumatismul cranian, accidentul vascular cerebral (AVC). Probe de laborator: n timp ce se ncepe tratamentul de urgent, se i-au probe de snge i urin; puncia lombar la cei cu febr sau alte simptome de infecie SNC. Tratament: Tratamentul de urgent: administrare de oxigen pe sond nazal, masc sau la nevoie intubaie traheal, meninerea tensiunii arteriale, perfuzii intravenoase. Medicamente: Glucoza hipertonic, dac glucoza nu este crescut, lorazepan, fosfenytoin sau fenytoin; fenobarbital n cazuri de refractare la tratament sau anestezie general prin perfuzie intravenos cu midazolam, propofol sau pentobarbital. Se umrete EEG n strile neconvulsive dac pacientul nu-i recapat contiina n 1/2 ore dup ncetarea convulsiilor.

90 Tratamentul cronic cu anticonvulsivante la cei cu epilepsie prealabil. Evoluia este favorabil n lipsa leziunilor anterioare SNC, dar este grav la cei vrsnici.
Convulsiile de tip absen (Crizele comiiale sau Petit-mal)

Acestea sunt caracterizate prin tulburri de contien scurte ce pot fi asociate cu scderea sau pierderea tonusului muscular, pierderea de urin. nceputul i terminarea atacurilor sunt brute. n timpul conversaiei de exemplu, pacientul poate scpa cteva cuvinte sau rmne tcut n mijlocul frazei timp de cteva secunde. Pot aprea convulsii tonice - clonico la cca. 40% din pacieni. Persoana afectat poate avea ntre 50-100 de atacuri pe zi. De obicei asemenea convulsii ncep n copilrie i nceteaz uneori la adulii tineri, ns rar se pot transforma n convulsii generalizate. Electroencefalograma (EEG) este esenial pentru diagnostic. Tratament Evit lipsa de somn i hiperventilaia. Tratamentul convulsiilor depinde de cauz. Medicamente uzuale: ethosuximida, valproat sau lamotrigin. Alte antiepileptice pot agrava aceste convulsii. Deoarece unele convulsii dispar spontan, tratamentul anticonvulsivant se poate ntrerupe dac pacientul nu a mai avut convulsii timp de 2 ani i EEG este normal. Tratamentul medicamentos este indicat la cei cu: - istoric de epilepsie n familie, - examen neurologic anormal, - leziuni cerebrale i - activitate asemntoare epilepsiei pe EEG. Medicamentele anticonvulsivante -ajut prevenirea convulsiilor. - medicamentele tradiionale fenitoin, carbamazepine, valproate sunt limitate prin efectele secundare; - medicamente mai noi ca lamotrigine, topiramate, oxcarbazine, zonisamide, gabapentin, levetiracetam, pregabalinul au mai puine efecte secundare i sunt mai bine tolerate, n special de ctre vrstnici; - alegerea medicamentului se face n funcie de eficacitate, cost, efecte secundare i uurina administrrii; - femeile care doresc s rmn gravide trebuiesc ngrijite de un specialist, datorit riscului de malformaii congenitale i de accidente la natere; - dac continui s ai convulsii n timp ce iei medicamente, medicul are urmtoarele opiuni: se asigur c iei medicamentul aa cum l-a recomandat i c nu consumi deloc alcool sau droguri; te ntreab dac mai iei alte medicamente care pot influena efectul anticonvulsivantului;

91 afl nivelul de medicament din snge. Toate medicamentele anticonvulsivante au efecte secundare majore pe care medicul le va meniona, iar pacientul trebuie s le cunoasc din descrierea ataat fiecrui flacon. Noi forme de tratament pentru convulsii: - intervenie chirurgical n zona creierului unde apar convulsiile, prin secionarea corpului calos, formaiune nervoas care face legtura ntre cele dou emisfere cerebrale, cu efecte relativ bune n anumite forme de epilepsie refractr la tratamentul medicamentos; - stimularea nervului vag la gt printr-o pies plasat sub piele. Durata tratamentului depinde de felul de convulsii i frecvena lor; dac n-ai mai avut nici o convulsie n timp ce iei medicamente timp de cel puin cinci ani, medicul i poate recomanda scderea dozelor de medicament i mai apoi ntreruperea medicaiei. Primul ajutor de ctre familie sau prieteni n caz de convulsii: - desfacerea mbrcminii n jurul gtului; - ajut-l s nu se loveasc atunci cnd cade, fr a ncerca s-l imobilizezi; - ndeprteaz obiectele din jur pentru a evita s se loveasc; - nu ncerca s-i pui nimic n gur; riscul de a-i muca limba este mult mai mic dect pericolul de a inhala n plmni n caz de vrstur; - ntoarce-l pe o parte dup terminarea convulsiilor, pentru a preveni asfixia provocat de vrstur;

Fig. Primul ajutor dup convulsii.

Sursa: epilepsyfoundation.org

- cheam salvarea cnd: convulsia apare dup un traumatism cranian sau convulsiile se repet frecvent (stare epileptic). ngrijirea proprie: - urmeaz tratamentul prescris de medic i nu uita s te prezini la vizitele medicale recomandate; - nu ntrerupe medicamentele nainte de a consulta medicul; - poart o brar sau un card de identitate medical; - consum o diet nutritiv i menine un echilibru ntre munc, repaus, recreaie i activitatea fizic; - asigur-te c dormi suficient n fiecare noapte; prea puin somn i poate agrava convulsiile;

92 - evit alcoolul i medicamentele stimulante sau sedative neprescrise de medic; - ia imediat aspirin sau acetaminofen dac ncepi s ai febr, - consult medicul dac ai efecte secundare de la medicamente sau continui s ai convulsii; - spune colegilor de lucru c poi avea o convulsie i ce s fac dac apare una; - evit sporturile riscante, ca schiat, alpinism sau not, cnd convulsiile nu sunt bine controlate; - evit profesiile riscante, ca mnuirea de echipament greu, munca la nlime sau alte situaii n care i poi acccidenta pe alii; - ntreab medicul dac poi conduce din nou un automobil; n caz de epilepsie nu este permis s ai carnet de conducere; - nva dozele, efectele secundare i contraindicaiile medicamentelor prescrise; - menine o atitudine pozitiv i dezvolt-i metode pentru a micora stresul; - nu te cosidera un stigmat social, ci doar un suferind de o boal obinuit cronic. Informaii adiionale pe Internet: www.epilepsyfoundation.org

ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE Vascularizaia creierului Creierul primete circa 25% din oxigenul corpului, dar nu l poate depozita. Pentru a funciona normal neuronii necesit un aport constant de oxigen, transportat continuu de snge. Sngele ajunge la creier prin dou grupe de artere mari: arterele carotide situate pe partea lateral a gtului; le poi simi pulsul apsnd uor cu vrful degetelor sub nivelul mandibulei. artera bazilar format din unirea arterelor vertebrale situate profund la gt, de-a lungul vertebrelor cervicale.

93

Fig. Vasele mari ale gtului i capului, evideniate prin angiografie.

Sursa: http://www.tongrenstation.com/brain-tumors

Legend: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. arcul aortic, trunchiul brahiocefalic, artera carotid dreapt, sinusul carotidian, artera (a) tiroid superioar, a. lingual, a. carotid intern, a. facial, a. maxilar, a. temporal superficial, a. occipital, a. carotid extern, a. vertebral, trunchiul tiro-cervical, trunchiul costo-cervical, a. subclavicular dreapt, trunchiul toracic intern (transport lichidul cefalo-rahidian).

Blocarea fluxului de snge chiar pentru o perioad scurt, lezeaz creierul, uneori ireversibil, cu efecte dezastruoase. Atacul ischemic tranzitoriu

94 Atacul ischemic tranzitoriu (AIT) reprezint pierderea temporar a funciilor creierului, cnd creierul sau retina nu primesc destul snge pe timp scurt, rezultnd o tulburare cerebral minor, trectoare. Este ns o urgen medical care necesit examen neurologic prompt i eventual intervenie. Apare mai frecvent la brbaii de peste 60 de ani. Cauze: - ateroscleroza cu formare de plci i ngustarea vaselor de snge care blocheaz temporar fluxul sanguin; - ruperea unui segment de plac aterosclerotic cu blocarea complet a unui vas de snge mai mic; - embolie cerebral prin cheaguri de snge din alte pri din corp, de ex. de la inim cu ritm anormal sau valve mecanice artificiale; - creterea coagulrii sngelui; - spasm al vaselor cerebrale. Simptome (simite de pacient) i semne (observate de medic: - depind de care parte a creierului s-a ntrerupt circulaia sngelui; - simptomele frecvente, singure sau combinate, sunt: pierderea micrilor la mn, fa sau picior; slbiciune la picioare, vorbire neclar, dificulti la nghiire (disfagie), vedere dubl sau absena vederii la un ochi, amoreal sau furnicturi pe piele, ameeli. Atacul ncepe fr semne premonitorii i dureaz 2-30 de minute, rareori o or sau dou. Se pot succeda mai multe atacuri pe o perioad de zile sau sptmni. Diagnostic, cu scopul de a gsi rapid cauza: - istoricul i examinarea fizic amnunite, - probe de snge i de urin, - radiografie toracic i EKG, - probe de imagistic, CT scan al capului pentru a exclude hemoragia (de ex. hemoragie subdural), - studii Doppler pentru a identifica stenoza arterelor carotide sau bazilare;

95 Fig. Ultrasound Doppler ar arterei carotide.

Sursa: National Heart, Lung, and Blood Institute

- ecografia inimii, dac se suspecteaz o cauz cardiac, - MRI (imagine de rezonan magnetic), - angiograma cerebral folosete imagini radiologice ale unei substane de contrast injectat n arter pentru a gsi blocajul sau ngustarea arterelor din creier. Este util dac se consider scoaterea plcii ateromatoase din artera carotid (endaterectomie carotidian), - telemetrie timp de 24 de ore la pacientul spitalizat. Evoluie: Pacienii cu AIT au un risc crescut de a face un AVC major n zilele i sptmnile urmtoare, n special dac prezint: - vrsta peste 60 de ani, - tensiunea arterial egal sau mai mare de 140/80 mm Hg, - tulburri de vorbire sau slbiciune pe o parte a corpului, - durata simptomelor AIT de peste o or, - LDL colesterol peste 100 mg/dL, - diabet asociat. Tratament: Este imporatant s nelegi c dei simptomele de AIT dispar rapid, ele se datoreaz unei tulburri grave care trebuie tratat. - tratamentul nemedicamentos: modificarea factorilor de risc, include schimbarea stilului de via pentru a controla ateroscleroza. (vezi Ateroscleroza din capitolul Inima i vasele) - internarea n spital; este indicat pentru: -- pacienii vzui n primele dou zile de la primul atac sau cu atacuri de intensitate crescnd, -- la cei cu simptome ce dureaz peste o or, -- cei cu semne de stenoz de arter carotid, cu leziuni cardiace sau cu stri de cretere a coagulrii sngelui; - dac vasele de snge la gt ce duc la creier sunt stenozate ntre 70-99% i se poate face o endarterectomie carotidian pentru a nltura placa aterosclerotic sau plasa un stent (pies folosit n a menine deschis un organ circular) al arterei carotide pentru a micora stenoza arterei.

96

Fig. Angiografia arat: stenoza arterei carotide, nainte i dup plasarea stentului.
Sursa: ocaheart.com

Operaia nu este indicat dac stenoza este mic (sub 75 %), nici cnd stenoza puternic se asociaz cu leziuni aterosclerotice craniene difuze. Tratamentul medical urmrete prevenirea altor atacuri ischemice. Se folosesc medicamente care: - subiaz sngele i previne formarea de cheaguri de ex. aspirina singur sau asociat cu dipiridamol sau clopidogrel, plavix, la cei cu fibrilaie atrial; - trateaz alte boli asociate (hipertensiune, diabet, colesterolul din snge crescut, arterite, .a.). ngrijirea personal urmrete modificarea factorilor de risc legai de stilul de via: - controleaz-i greutatea corpului dac eti gras sau obez (BMI peste 24,9 respectiv 30 la brbai); - oprete-te din fumat, dac este cazul; - urmeaz un regim alimentar bogat n zarzavaturi i fructe proaspete i sczut n grsimi saturate de origin animal i colesterol; - exerseaz regulat, cel puin o jumtate de or n cele mai multe zile ale sptmnii; - practic metode de scdere a stresului din viaa zilnic; - dac bei, limiteaz consumul de alcool la cel mult un phrel de vin pe zi. Accidentele vasculare cerebrale Accidentele vasculare cerebrale (AVC) sunt de dou feluri: ischemice, produse de blocajul unei artere, i hemoragice, produse prin ruptura peretelui unei artere cu sngerare n

97 creier. Urmrile, funciile i gravitatea AVC depind de localizarea i amploarea leziunii. Fiecare adult ar trebui s recunoasc manifestrile principale ale accidentului vascular cerebral (vezi mai jos). Tabel: Caracteristicile subtipurilor de accidente vasculare cerebrale Denumirea Manifestri Tratament tipului i subtipului AVC ischemic (cca 87 % din cazuri) Infarct lacunar Leziuni mici (<5 mm) n zonele Aspirin; controlul hipertensiunii arteriale profunde ale creierului mare sau mic; i a diabetului. manifestrile depind de localizare, se pot agrava n primele 36 de ore, dar evoluia este n general bun. Ocluzia (blocarea) circulaiei n arterele carotide sau vertebrale prin: - tromboz Cheagul de snge (trombusul) se dezvolt la nivelul plcii ateromatoase. Aspirin plus dipiridamol; trombolitice intravenos, ca alteplaza(Activase) i reteplaza (Vetavase) sau lizarea mecanic intraarterial a trombosului.

-embolie

Cheagul format la inim sau arterele Anticoagulante pentru AVC embolic de mari de la gt sau piept ajunge la origine cardiac. vasele creierului i blocheaz unul din ele. AVC hemoragic (cca 13 % din cazuri) Hemoragia Asociat frecvent cu hipertensiunea n special meninerea strii generale; intracerebral arterial, rareori cu tulburri de medicamente anhipertensive dac este sngerare. Localizare: n poriunea cazul; sngerrile la creierul mic sau profund a creierului. hematoamele compresive se pot trata prin evacuare chirurgical urgen. Hemoragia Provoac cea mai puternic durere de Vezi descrierea mai jos. subarahnoidian cap din via, pierderea rapid a contienei, rigiditatea cefei. Cauze majore: anevrism sau malformaie arteriovenoas. Anevrismul De obicei nu produce simptome Prevenirea sngerrii ulterioare prin intracranian pn la apariia sngerrii clamparea sau embolizarea anevrismului; (cerebral) subarahnoidiene. nimodipina pentru prevenirea spasmului vascular. Malformaie Deficit localizat prin hematom sau Intervenie chirurgical dac MAV a arteriovenoas compresie de ctre MAV sngerat sau pentru a preveni agravarea (MAV) deficitului neurologic.

98
Dup M.J.Aminoff 2008 i 2009

Accidentul vascular cerebral ischemic Ischemie nseamn deficitul de oxigen la esuturile importante. Accidentul vascular cerebral (AVC) ischemic este produs prin cheaguri de snge n trei feluri: tromboz, embolie sau leziuni lacunare. AVC trombotic este cel mai frecvent (cam n 60% din cazuri). Se produce de obicei cnd o arter din creier este blocat de un trombus (cheag de snge) ce se formeaz datorit aterosclerozei, adic ntrirea arterelor. AVC embolic este produs prin detaarea sau ruperea unui cheag de snge care migreaz n vasele de snge, formnd un embolus care se oprete ntr-o arter mai mic. AVC embolic reprezint cam 25% din toate AVC i are urmtoarale cauze: cheaguri de snge formate n inima care sufer de fibrilaie atrial. n asemenea cazuri o parte din snge stagneaz n atrii, unde se formeaz cheaguri care se pot rupe i migra prin artere la creier; - cheagurile se mai pot forma la nivelul valvelor artificiale ale inimii, n boli valvulare, n insuficiena cardiac sau mai rar prin particule de grsime dup fracturi (embolii grase), tumori sau bule de aer. AVC lacunar. Infarcturile lacunare sunt o serie de AVC foarte mici (sub 5 mm), ischemice, care produc oboseal, nendemnare i variaii emoionale. Pot precede uneori un AVC major. Infarcte cerebrale oculte, asimptomatice, fr simptome. Multe persoane vrstnice pot avea infarcte cerebrale mici care nu produc simptome evidente. Ele pot fi detectate prin probe de imagistic, dubleaz riscul unui AVC major n viitor i pot provoca tulburri mintale.

Accidentul vascular cerebral hemoragic AVC hemoragic rezult din sngerarea brusc (hemoragie) n creier. Dup modul i locul de producere se deosebesc trei feluri de AVC hemoragic: - cerebral: aceste AVC se produc n interiorul creierului (hemoragia intracerebral). Cauza cea mai frecvent este hipertensiunea arterial; - subarahnoidian (hemoragia subarahnoidian): rezult din ruperea unui vas de snge la suprafaa creierului. Sngele se scurge n spaiul subarahnoidian situat ntre creier i arahnoid, un meninge subire. Rezult deseori din ruptura unui anevrism, un vas de snge cu peretele slbit de cauz ereditar; - malformaie arterio-venoas: este o legtur anormal ntre artere i vene, care se poate rupe i provoac AVC hemoragic. Simptome.

99 Exist cinci semne de alarm ale AVC. Cheam imediat salvarea dac ai unul din urmtoarele simptome: - durere de cap puternic, brusc, fr cauz cunoscut, - amoreal sau slbiciune la fa, mn sau picior, mai ales de o parte a corpului, - confuzie, dificulti de vorbire sau de nelegere brute, - tulburri brute de vedere la unul sau ambii ochi, - tulburri brute de mers, ameeal, pierderea echilibrului sau a coordonrii.

Este extrem de important s ajungi la spital ct mai repede posibil. Pacienii care vin la camera de gard cu salvarea primesc tratament pentru AVC mai rapid dect cei care vin pe cont propriu. Simptomele depind de artera blocat. Simptome prin blocarea arterei carotide. Cnd AVC sau atacul ischemic tranzitoriu se produce datorit blocrii carotidei, cum se ntmpl cel mai des, simptomele rezult din lezarea retinei sau a emisferelor cerebrale (poriunea mare, superioar a creierului) i anume: - scderea vederii, ca o perdea de cea n faa ochilor; - dificultatea de a vedea la ntuneric; - pierderea brusc i trectoare a vederii ntr-un ochi; - lezarea emisferelor cerebrale provoac tulburri de vorbire, paralizie parial i trectoare, cderea pleoapei, furnicturi i amoreal pe o parte a corpului; - pacientul cu AVC nu-i poate exprima gndurile prin grai sau s neleag ce i se vorbete. Simptomele se dezvolt de partea opus leziunii (deoarece cile nervoase se ncrucieaz pe parcurs). Dac leziunea de AVC cuprinde partea stng a creierului, partea dreapt a corpului va fi afectat . Alte semne: - confuzie mintal sau doar lips de iniiativ, tulburri de memorie, modificri de comportament, pierderea urinei; - somnolen, stupoare, pn la com provocate de edemul emisferelor cerebrale prin blocarea arterei carotide; - stare confuzional, dificulti de a se mbrca, deficite de orientare n spaiu i de manualitate, dar vorbirea i nelegerea pstrate, cnd emisfera nedominant este lezat ; - imposibilitatea de a vorbi, adic afazie total sau global, cuprinznd toate funciile care formeaz vorbirea i comunicarea, dac este atins emisfera dominant. - Afazia este un defect sau imposibilitatea de exprimare prin vorbire, scris sau semne, sau de nelegere al limbajului vorbit sau scris datorit unor leziuni ale creierului, ca dup accidente vasculare cerebrale. Principalele forme de afazie:

100 - afazia motorie, const n alterarea posibilitii de a vorbi i a scrie, datorit leziunii. Pacientul nelege cuvintele vorbite sau scrise dar are dificulti n pronunie. Denumit i afazia expresiv, ataxic, nefluent, logofazic, sau afazia Broca; - afazia receptiv, este incapacitatea de a nelege cuvintele scrise, vorbite, datorit lezrii centrilor de vorbire, auditori sau vizuali. Mai este numit i afazia senzorial sau Wernicke; - afazia fluent, n care vorbirea este bine articulat i corect gramatical dar lipsit de coninut i semnificaie; - afazia amnezic sau nominal, const n neputina de a numi obiecte, caliti sau condiii. Blocarea arterei cerebrale anterioare provoac: Afazie n emisfera dominant sau pierderea abilitii de a executa micrile nvate n mod contient (o tulburare de planificare motorie) dac leziunea este n emisfera nedominant; Deficit de vedere n jumtate (dreapt sau stng) din cmpul vizual de partea opus leziunii (hemianopie). Pierderea forei musculare i a sensibilitii feei sau a membrului inferior mai intense dect ale braului. Simptome prin blocarea arterei bazilare Cnd AVC sau accidentul ischemic tranzitoriu (AIT) se produc datorit blocrii arterei bazilare, ambele emisfere ale creierului pot fi lezate iar simptomele apar de ambele pri ale corpului: - vedere nceoat, neclar sau absent n mod trector; - furnicturi sau amoreli la gur, buze sau gingii; - pareza (paralizia parial a) nervului facial; - dureri de cap, mai ales la spate; - ameeli, grea i vrsturi: - dificulti de nghiire; - slbiciunea muchilor la mini i picioare, mers nesigur. Ocluzia ambelor artere vertebrale sau a arterei bazilare duce la com cu pupile mici punctiforme, paralizia flasc a minilor i picioarelor (qvadriplegie), tulburri senzitivo senzoriale, cu semne de leziuni ale nervilor cranieni. Asemenea AVC poate leza i trunchiul cerebral, ceea ce poate afecta grav tensiunea arterial, pulsul, respiraia i alte funcii vitale, fr a tulbura vorbirea sau gndirea. Ocluzia unei artere mari ce duce la cerebel (creierul mic) produce ameeal, grea, vrsturi, nistagmus (micri involuntare ale ochilor), micri necoordonate (ataxice) ale unei extremiti de aceeai parte i pierdere senzorial la extremitatea de partea opus. Infarctul masiv al cerebelului poate duce la com i deces. Simptomele AVC hemoragic - hemoragie cerebral (spontan) provoac simptome cerebrale cu debut brusc care evolueaz n cteva ore: dureri de cap, grea i vrsturi, convulsii, alterarea strii mintale;

101 - hemoragie subarahnoidian produce simptome de alarm datorit unei hemoragii mici cu zile sau luni nainte de creterea sau ruperea anevrismului. Aceste semne de alarm sunt: durere de cap brusc, intens (cea mai puternic din via), grea i vrsturi, sensibilitate la lumin, tulburri neurologice diferite, de exemplu convulsii; - anevrismul cerebral rupt: pacientul prezint durere de cap intens, vrsturi, alterarea strii de contien, rigiditatea cefei, privirea fix sau pierderea vederii, stupoare, rigiditate, com.
Factorii care cresc riscul de AVC ischemic

- Vrsta. Cu fiecare decad dup vrsta de 55 de ani riscul aproximativ de AVC se dubleaz. Ateroscleroza crete cu vrsta i odat cu ea, riscul de AVC i infarct de miocard. - Sexul. Mai frecvent la brbai, dei ntre vrsta de 35-44 de ani e totui mai mare la femei datorit sarcinii. - Istoricul familiei. Prezena de AVC, AIT sau infarct de miocard n familie. - Hipertensiunea. Riscul de AVC crete treptat pe msur ce tensiunea arterial sistolic crete. Mortalitatea prin boli de inim i AVC se dubleaz cu fiecare cretere de 20 mm Hg a tensiunii arteriale sistolice, deoarece hipertensiunea accelereaz dezvoltarea aterosclerozei. Tratamentul hipertensiunii arteriale poate preveni circa 40% din AVC. - Diabetul. Riscul este datorat accelerrii aterosclerozei i a altor factori, ca obezitatea central, colesterolul crescut i hipertensiunea, asociate cu diabet. - Stenoza de artere carotide fr simptome; riscul crete cu severitatea stenozei. - Obezitatea, n special accea centrat pe abdomen i sindromul metabolic. - Boli de inim. n primii 5 ani dup infarct de miocard i fibrilaia atrial. - Alimentaia bogat n sodiu i redus n potasiu. Riscul de AVC scade cu fiecare porie de fructe i zarzavaturi consumate zilnic. - Tratamentul de substituie hormonal dup instalarea menopauzei, contrariu cu ceea ce se credea n trecut. - Creterea coagulrii sngelui. - Inflamaia i infecia de ex. afeciunile peridontale (ale gingiei) i pneumonia. - Stresul. Brbaii care rspund mai intens la situaii stresante. - Depresia crete riscul i scade supravieuirea dup AVC. - Migrena sau durerea de cap puternic. - Medicamente antiinflamtorii nesteroide (AINS), cu excepia aspirinei, n special ibuprofenul i diclofenacul, par s creasc riscul de infarct de miocard i AVC. - Apneea obstructiv de somn. - Sarcina, n perioada post partum, n special la femeile cu hipertensiune. - Abuzul de droguri, n special cocain, metamfetamina i steroizii anabolici. - Abuzul de alcool, constant sau n etape. - Deficitul de vitamine B6, B12 i acid folic. - Orele dimineii. AVC ca i infarctul de miocard i moartea cardiac brusc sunt mai frecvente dimineaa (posibil datorit creterii tensiunii arteriale la acele ore). Evoluia dup AVC Complicaii posibile: repetarea AVC, infarct de miocard, tromboz venoas profund cu sau fr embolie pulmonar, depresie i demen.

102 Mortalitatea prin AVC poate scdea simitor cu o ngrijire medical corect . n SUA peste 70% din pacieni supravieuiesc primului AVC n primul an i peste jumtate supravieuiesc peste 5 ani. Pacienii care sufer de AVC ischemic au o ans de supravieuire mai mare dect cei cu AVC hemoragic. Majoritatea pacienilor care supravieuiesc unui AVC pstreaz independena funcional, dar 15-30% dintre supravieuitori sufer handicap permanent. Cei ce supravieuiesc muli ani dup AVC pot avea o via independent, asemntoare cu cei care nu au suferit aceast boal. Repetarea AVC este mai mare n primele cteva sptmni i luni, aa nct msurile preventive trebuiesc adoptate ct mai curnd. Factori de risc pentru repetarea AVC includ: vrsta naintat, semne de blocare a arterelor (de ex. boala coronarian, boala arterial periferic, AVC ischemic), AVC hemoragic sau embolic, diabet, alcoolism, fibrilaie atrial, boal valvular cardiac. Prevenire: - nu fuma i evit fumul de tutun din jur; cei care fumeaz un pachet de igri pe zi au aproape de dou ori i jumtate risc mai mare de AVC, iar expunerea la fumul de tutun (fumatul pasiv) la aproape de dou ori dect nefumtorii. Fotii fumtori continu s aib un risc crescut de AVC timp de 14 ani de la renunare; - scade n greutate dac eti peste 20% supraponderal. Msura taliei nu trebuie s fie mai mare de 88 cm la femei i 100 cm la brbai; - activitate fizic moderat sau intens timp de 35 minute n cele mai multe zile din sptmn, dac nu n toate; - dac ai risc crescut de boli de inim i AVC, cuta s scazi nivelul de LDL (colesterolul ru) la mai puin de 100 mg/dl. i s creti nivelul de HDL (colesterol bun) peste 50mg/dl; medicul i poate recomanda statine (medicamente care scad colesterolul); - menine tensiunea arterial sczut, sub 139/80 mmHg dac eti sntos i la mai puin dac suferi de inim; este necesar tratamentul agresiv al hipertensiunii; - vaccineaz-te mpotriva gripei; - controleaz-i diabetul; ine zahrul sub control. Nivelul de glucoz n snge pe nemncate s fie sub 110 mg/dl, hemoglobina A1C sub 7%, iar tensiunea arterial de 130/80 mm Hg sau mai mic. Diabetul crete riscul de AVC. - aspirina poate preveni AVC ischemic, dar poate crete uor riscul celui hemoragic. Se recomand tratament cu aspirin n doze mici (82-164 mg) la femeile de peste 65 de ani care au risc de AVC i la brbai cu risc ridicat de boli de inim dac nu sunt motive s evite aspirina. Alte alternative sunt clopidogrel sau aspirin plus dipiridamol sau plavix; - nva semnele de alarm (debut) ale AVC; - tratamentul fibrilaiei atriale cu warfarin (un anticoagulant) i restabilirea ritmului cardiac normal; - intervenie chirurgical pe artera carotid, dac ai semne de stenoz aterosclerotic sever (>75%) a arterei carotide. Alimentaia i controlul greutii: - diet sntoas, bogat n fructe i zarzavaturi i srac n sare, grsimi saturate i colesterol, dar bogat n potasiu, de ex. cea mediteranean; - cereale integrale i nuci; - calciu, potasiu i magneziu au deasemenea un efect protector; - uleiuri vegetale, ca cel din msline i rapi;

103 - proteinele animale i grsimea saturat pot crete riscul de AVC hemoragic; - acizii grai omega 3 au un rol protector n AVC prin scderea formrii de cheaguri i a inflamaiei cronice. Consum pete gras de 2-3 ori pe sptmn sau, n lips, ia zilnic un supliment de ulei de pete; - ncearc s corectezi deficitul de vit. B n special acid folic, B6 i B12; - limiteaz consumul de alcool la un phrel pe zi; - cteva ceti de cafea pe zi nu sunt duntoare, dac eti sntos/oas. Se recomand totui nlocuirea cafelei cu ceai care pare s aib substane nutritive favorabile, iar dac ai hipertensiune s evii cafeaua, deoarece le crete riscul de AVC. Diagnostic Medicul va cere probe de snge, radiografii pulmonare i electrocardiograme. Examinarea arterei carotide determin severitatea stenozei. Ascultarea cu stetoscopul permite decelarea unui zgomot (suflu) produs de turbulena scurgerii sngelui ntr-o arter parial stenozat. Prezena suflului nu nseamn ns totdeauna iminena unui AVC, nici absena lui nu indic o arter nestenozat. - ultrasunetele sau Doppler carotidian este foarte util pentru msurarea stenozei arterei carotide. - msurarea presiunii de snge la nivelul ochiulu; dac fluxul de snge la ochi este sczut, artera carotid poate fi stenozat grav. Identificarea rapid a AVC Este esenial pentru salvarea vieii pacientului. Pentru a identifica rapid o persoan cu AVC, chiar nainte de a ajunge la spital, observ urmtoarele semne: - faa. Observ dac o parte a feei este cobort recent. Cere persoanei s zmbeasc sau s-i arate dinii: observi o grimas sau zmbet asimetric sau asimetria clar a feei;

Fig. Asimetria feei.

- braele. Cere-i s ridice ambele brae la 90 grade dac este aezat pe scaun sau la 45 grade dac este aezat pe spate i cere-i s le in ntinse timp de 5 secunde; observ dac unul din ele coboar sau cade repede;

104

Fig. Coborrea rapid a braului.

- vorbirea. Dac bolnavul/a ncearc s vorbeasc, noteaz apariia unor noi tulburri de vorbire sau remarcate de nsoitori; cere-i s repete o fraz simpl i observ dac gsete uor cuvintele, dac sunt clare i le repet corect.

Fig. Vorbire greoaie.

Dac o persoan prezint unul din aceste simptome, este esenial s fie transportat la spital cu ambulana, ct mai repede posibil.

105

Fig. Cheam urgent salvarea.

Sursa: Stroke Foundation

Diagnosticul AVC ischemic sau hemoragic. Etapa urmtoare dup stabilirea diagnosticului de AVC este aflarea ct mai repede posibil dac este ischemic sau hemoragic. Tratamentul medicamentos pentru dizolvarea cheagurilor poate salva viaa pacienilor cu AVC ischemic, dar numai n primele 3 ore. Dac AVC este produs de hemoragie, asemenea tratament poate fi mortal. Pentru a diferenia ntre AVC hemoragic i ischemic sunt necesare obinerea i interpretarea rezultatelor n primele 90 de minute de la sosirea n spital a probelor de imagistic, anume tomografie computerizat (CT) sau sonografie duplex transcranial. Factori care sugereaz un AVC hemoragic mai degrab dect ischemic sunt: com, vrsturi, cefalee grav, medicamente anticoagulante, tensiunea arterial sistolic foarte ridicat i creterea glucozei n snge la nediabetici. Medicul va elimina n acest timp alte boli care produc simptome asemntoare, de ex. convulsii, infecii cu confuzie mental, sincop, hipoglicemie, tumori cerebrale. Probe de imagistic folosite pentru diagnosticul AVC - imagini de rezonan magnetic (MRI), - tomografie computerizat (CT), - ecografie, - angiografie cerebral, - tomografie cu emisie de protoni, - tomografie computerizat cu emisie de un singur proton, - evaluarea inimii prin EKG i electrocardiogram.

106 Tratament: n trecut tratamentul AVC era limitat la susinerea funciilor vitale i recuperare ulterioar. n prezent eficacitatea tratamentului este mult mrit, dac se ncepe ct mai curnd posibil de la declanarea accidentului. Este esenial recunoaterea rapid a semnelor de AVC, transportul imediat cu salvarea la un spital dotat corespunztor, admiterea i investigarea rapid a pacientului i tratamentul corespunztor n primele 3 ore de la accident. La camera de gard pacientul are anse de a fi rezolvat mai repede dac este adus cu salvarea, dect dac vine cu mijloace proprii. n spital se diagnostic dac AVC este ischemic sau hemoragic. Medicul va determina apoi nevoia de tratament trombolitic dac AVC este ischemic. Pentru a ajuta n luarea acestei decizii spune-i medicului ora exact cnd au aprut primele simptome, chiar minore. Dac ns pacientul a avut nainte un AIT complet recuperat, nceputul AVC dateaz de la simptomele cele mai recente. Apoi spune medicului dac pacientul a luat medicamente anticoagulante, de ce boli mai sufer sau dac a avut o operaie sau traumatism recent. Tratamentul iniial urmrete meninerea funciilor vitale, scderea durerii, stresului i agitaiei; se iau urmtoarele msuri: - se administreaz oxigen, - se trateaz febra sau chiar i se scade temperatura corpului, - se trateaz tensiunea arterial, dac este foarte ridicat. Cretera presiunii n creier (hipertensiunea intracranian) se manifest n zilele urmtoare prin somnolen, confuzie pn la letargie, cefalee i slbiciune muscular i se trateaz cu o soluie de manitol i.v. i poziia n pat cu jumtatea corpului ridicat. n acelai timp se monitorizeaz inima, funcia renal i nivelul glucozei din snge. Tratamentul medicamentos: - trombolitice intravenoase. Pentru a preveni cheagul existent se face un tratament asemntor cu cel din infarctul de miocard n primele 3 ore de la apariia simptomelor. Se folosesc activatori de plasminogen din esuturi (t-PAs), de ex. alteplase (Activase) i reteplase (Retavase). Cele mai bune rezultate se obin cnd tratamentul este nceput n primele 90 de minute de la AVC; - trombolitice intraarteriale au fost administrate n mod experimental n primele 6 ore de la accident cu ameliorri la muli pacieni. Exist ns un risc crescut de sngerare i AVC hemoragic. Medicamente anticoagulante pentru a preveni reapariia AVC sunt de dou feluri: antitrombocite i anticoagulante. - antitrombocitele previn coagularea prin blocarea acumulrii trombocitelor (plcuelor sanguine) de a forma cheaguri. Aspirina se administreaz n primele 48 de ore de la atac i se continu n doze mici. Se recomand combinarea aspirinei cu dipiridamol. Nu se recomand aspirina dac AVC este hemoragic. Alte medicamente antitrombocitare: clopidogrel (plavix), abciximab .a. - anticoagulantele subiaz sngele: warfarin (cumadin) la pacienii cu fibrilaie atrial i mai rar heparin i.v.

107 - inhibitori direci de trombin. De ex. hirudina, o substan derivat din saliva de lipitori. Anticoagulante mai noi, de ex. ximelagatran (Exanta) ofer o protecie eficace mpotriva AVC la pacienii cu fibrilaie atrial, fr a mri mult riscul de sngerare. - Alte medicamente pentru a preveni reapariia AVC. Pentru a controla tensiunea arterial i a scdea nivelul de LDL (colesterol ru): se folosesc statine (n special pentru cei cu boli ale inimi asociate), diuretice, antihipertensive (ex. captopril, enalapril) i antidiabetice. Medicamente pentru AVC hemoragic: blocante de canale de calciu, de ex. Nimodipine, administrate n primele 6 ore. Relaxeaz vasele de snge i micoreaz spasmul; Medicamente protectoare de ex. sulfat de magneziu, citicoline, albumin, eritropoietin .a. Medicamnete pentru regenerarea nervoas, de ex. inosine Tratament chirurgical: - Endarcterectomie carotidian: procedeu chirurgical care extrage placa aterosclerotic i dezobstruiaz artera carotid. Se folosete uneori dup AVC cu ameliorri clinice evidente.

Fig. Endarterectomie carotidian. I. Arterele carotide localizate la gt. A. Artera carotid astupat parial prin plac ateromatoas, 1. Artera carotid intern, 2. Placa ateromatoas, 3. Artera carotid comun,

108 4. Scderea fluxului de snge, 5. Placa ateromatoas n arter, B. Extirparea chirurgical a plcii, 1. Peretele arterei secionat, 2. Placa extras chirurgical. C. Refacerea fluxului sanguin normal n artera carotid. 1. Fluxul sangvin restabilit, 2. Ligatura inciziei arterei, 3. Fluxul sangvin restabilit, normal.
Sursa: http://www.nhlbi.nih.gov/index.htm

- Angioplastie i plasarea de stent la artera carotid este mai puin invaziv dect precedenta. Tehnica: un cateter subire se introduce n regiunea inghinal i se avanseaz la zona de blocaj a arterei carotide. Medicul radiolog umfl un balona care dilat pereii vasului (angioplastie), dup care instaleaz o pies circular de srm (stent) pentru a menine deschis vasul. - Operaii pentru prevenirea i tratamentul AVC hemoragic. Anevrismul rupt se trateaz prin clamparea anevrismului n primele cteva zile dup accident. n anevrismele nerupte riscul de rupere este foarte mic. Exist controverse dac i cnd asemenea cazuri trebuiesc operate. Recuperarea dup AVC: Pacienii care supravieuiesc unui AVC beneficiaz de recuperare n 90% din cazuri i anume: - pacienii capabili s stea pe scaun cel puin o or; - cei capabili s fie ateni i s nvee; - cei care pot s-i mite oldurile i degetele la 3 sptmni dup accident; - pacieni cu extremiti spastice, ceea ce indic activitate nervoas; - cnd membrii familiei i prietenii particip n efortul de recuperare. Factori care prezic un rezultat mai redus la recuperare: - neputina de a nghii (disfagie); aceti pacieni sunt alimentai prin sonda gastric i au risc mare de infecie i malnutriie; - incontinena urinar; - neputina de a recunoate sunetele imediat dup accident; - neputina de a prinde mna la 3 sptmni dup AVC; - prezena convulsiilor puternice dup AVC. Factori care nu influeneaz recuperarea: - neputina de a vorbi (afazie); poate fi temporar i nu afecteaz gndirea; - deseori pacientul poate fi confuz dup AVC, dar recuperarea parial sau chiar complet este posibil. Componentele recuperrii: Nutriia:

109

consum crescut de fructe i zarzavaturi, bogate n fibre, alimente bogate n acid folic (fasole i zarzavaturi verzi), grsimi care conin acizi grai omega 3, n special din uleiuri vegetale, evitarea crnii de vit i a acizilor grai suprasaturai.

Suplimente alimentare O multivitamin pe zi, Ulei de pete; o capsul pe zi, Plante medicinale: Ceai verde; cteva ceti pe zi Extract de Ginko Biloba. Kinetoterapie Recuperarea fizic trebuie nceput de ndat ce pacientul este stabil i trece de faza flasc, adic la circa 4 5 zile dup AVC. Unii pacieni recupereaz repede n primele zile, dar muli continu mbuntirea timp de 6 luni sau mai mult. Metodele de recuperare difer de la un pacient la altul deoarece AVC afecteaz diferitele pri din creier. Program de exerciii (activitate fizic). Recomandrile recente sunt de a ridica pacientul pe picioarele lui ct mai devreme posibil pentru a preveni tromboza venoas profund. Pacientul ncearc s mearg cel puin 15 metri pe zi cu sprijin. Exerciiile trebuiesc adaptate la condiia fizic a pacientului i pot include activiti aerobice de ntrire, flexibilitate, coordonare, de echilibru i plimbri n natur. Recuperarea muscular. Exerciii de ntrire i micri din articulaii ajut tratamentul spasticitii musculare i recuperarea unui membru paralizat. Pacientul nva s se mite cu muchii slbii sau paralizai.

110

Fig. Aspectele multiple ale recuperrii: vorbirea, ateniea, micrile minilor i picioarelor, mersul, echilibrul, .a.
Sursa: stroke.org

Terapie de vorbire i prin semne. Pacienii cu dificulti de a vorbi sau de a nelege vorbirea (afazie) beneficiaz de terapia vorbirii. Acest tratament trebuie ns aplicat intensiv, cu ajutorul unui logoped afazeolog. Se recomand 9 ore de terapie pe sptmn timp de 3 luni. Perioade mai scurte de tratament par a da totui rezultate la fel de bune. Tehnici de biofeedback combinate cu fizioterapie. Stimularea electric a faringelui ajut recuperarea bolnavilor cu disfagie pentru a nghii mai uor. Exerciii de deglutiie (nghiire). Pacientul culcat pe spate ridic capul de 3 ori timp de 1 minut, cu o pauz de 1 minut ntre ridicri, urmat de 30 ridicri consecutive ale capului. Antrenarea ateniei. Tulburrile de atenie sunt frecvente dup AVC. Pacienii nva s execute repetitiv diverse manevre n urma unor anumii stimuli. De ex. li se cere s apese pe o sonerie de fiecare dat cnd aud un anumit cuvnt sau s nvee din nou deprinderi din viaa zilnic, de ex. s susin o conversaie, s curee prin cas sau eventual s conduc auto. Antrenament ocupaional pentru ameliorarea activitii zilnice i a participrii sociale. De ex. viaa n familie, relaiile cu prietenii .a. Pacientul nva cum s mnnce, cum s se mbrace i s se ngrijeasc singur. Alte metode de recuperare: - scderea n greutate, dac este cazul, - masaj i yoga terapeutice, - program de scdere a stresului prin tehnici de meditaie, - exerciii respiratorii, - terapie prin ataament fa de un animal de cas, - meninerea unui jurnal, - muzic i exprimare prin art. Medicamente folosite n recuperare: - aspirin, statine; - antispastice, anticoagulante; - medicamente pentru tratamentul unor simptome ca sughi .a. Recuperarea tulburrilor emoionale. Depresia este foarte frecvent dup AVC, mai ales cnd afecteaz emisfera dreapt. AVC poate provoca o tulburare numit plnsul post-accident sau aa numitul sindrom pseudo-

111 bulbar. Dac aceast stare se prelungete, ngreuneaz recuperarea i crete riscul de deces i sinucidere. Antidepresive, de ex. fluoxetine (Prozac), uureaz recuperarea general i mintal. Alte medicamente folosite: amitryptiline (Elavil) i nortryptiline (Pamelor). Starea emoional a persoanelor care ngrijesc pacientul. Cam jumtate din membrii familiei care ngrijesc pacientul cu AVC sunt ei nsi deprimai, n special dac victimele rmn cu sechele mentale grave. Cnd ngrijitorii sunt deprimai, deosebit de protectori sau needucai asupra AVC, evoluia pacienilor este mai grav. De aceea ntreaga familie trebuie s se informeze despre aceast boal. Hematomul subdural Hematomul subdural (hemoragia subdural) este o colecie de snge la suprafaa creierului, n spaiul de subdural.

Fig. Localizri ale hematoamelor cerebrale. Legend: 1. Piele 2. Os 3. Hematom extradural 4. Dura mater 5. Arahnoida 6. Spaiul subarahnoidian 7. Hematom extradural 8. Pia mater 9. Hematom intracerebral Cauze: ruptura venelor din spaiul de sub dura mater provocat de un traumatism, uneori uor, al capului.

112 Factori de risc: Abuzul ndelungat de alcool, leziuni repetate ale capului (boxerii) medicamente anticoagulante, vrsta tnar sau foarte naintat. La alcoolici i vrsnici venele sunt mai ntinse datorita atrofiei creierului i se pot rupe mai uor la micrile brute ale capului. Simptome i semne: - apar ntre cteva ore i dou sptmni dup accident; durere de cap vag, uneori mai puternic dimineaa; apatie; confuzie, letargie pna la pierderea constiinei (com); pupile inegale; unii pacieni nu-i amintesc c s-au lovit la cap. Hematomul subdural cronic poate provoca simptome asemntor demenei. Simptome neurologice trectoare asemntoare atacului ischemic trector: Amoreli, tulburri de vedere, slbiciune muscular pe o parte a corpului, dificulti de echilibru sau mers (hemiparez), vorbire neclar, grea i vrsturi, convulsii. Consult medicul dup o lovitur la cap n special dac se asociaz cu tulburri de memorie sau deficien mintal. Diagnosticul necesit examenul neurologic complet i CT scan. Complicaii posibile - Convulsii. Slbire muscul (pareze), amoreli, dificulti de vorbire trectoare sau permanente. Tulburri de memorie, dureri de cap, ameeli, dificulti de concentrare mintal i anxietate permanent. Hematomul subdural cronic poate fi o cauz de deme. Presiunea intens pe creier provocat de hematom poate fi att de grav, nct produce coma i deces nainte de a ajunge la spital. Prevenire Msuri de protecie pentru prevenierea traumatismelor craniene. Tratament: Transport de urgen la spital. Gtul accidentatului trebuie sa fie imobilizat nainte i n timpul trasportului, deoarece se pot asocia cu leziuni ale coloanei vertebrale. Corectarea rapid a tulburrilor de coagulare dac pacietul a fost tratat cu anticoagulante. Drenajul neurochirurgical al sngelui din spaiul subdural prin guri perforate n cutia cranian. Tratamentul convulsiilor, dac este cazul. Diuretice i corticosteroizi, pentru a scade edemul cerebral. Admitere i tratament n salonul de terapie intensiv. Hematomul epidural

113 Hematomul sau hemoragia epidural rezult dup traumatisme cerebrale puternice cu fractura craniului care provoac ruperea vaselor de snge n afara durei mater. Sngele n cantitate mare se acumuleaz ntre dura mater i os (calota cranian). Simptome (ce simte pacientul) i semne ( ce vede medicul): sngele se acumuleaz rapid i provoac simptome imediate. Pacientul lovit la cap i pierde imediat contiina, dup care urmeaz un interval lucid de cteva minute sau ore, apoi nivelul contiinei scade rapid; apar dureri mari de cap, grea i vrsturi. Examinarea medical de urgen va urmri semnele neurologice specifice ale leziunilor de focar din diferite localizri ale creierului. Tratament: deschiderea chirurgical a creierului (craniotomie) de urgen cu pensarea vaselor lezate i aspirarea sngelui colectat, ceea ce scade presiunea pe creier. Evoluia: este bun dac este diagnosticat i tratat precoce. Recuperarea este ndelungat, de peste ase luni, timp n care pot persista dificulti de concentrare a ateniei i dureri de cap.

Hemoragia subarahnoidian n hemoragia subarahnoidian sngele se acumuleaz ntre creier i arahnoid (al doilea strat meningial). Cauze: anevrism arterial rupt, dup traumatism cranian sau malformaie arterio - venoas. Semne i simptome Durere puternic de cap de o intensitate maxim, asociat cu rigiditaea cefei, grea i vrsturi. Pierderea trectoare sau progresiv a cunotiinei, pn la com; dac i recapat cunotiinta pacientul poate rmne confuz i iritabil. Probe de laborator - probe de coagulare; - tomografie computerizat (CT scan) pentru a confirma hemoragia i a indica eventual sursa. Dac CT scanul nu este posibil, pacientul ar trebui transferat imediat; - puncia lombar este indicat cnd semnele clinice sugereaz hemoragia dar CT este normal; - arteriografia cerebral pentru a se gsi locul sngerri i doar dup ce condiia pacientului este stabilizat i se indic intervenia chirurgical. Tratament - repaus complet la pat, - poate fi necesar suportul respiraiei: oxigen, eventual intubaia traheei, - perfuzie intravenoas, - transferul la serviciul neuro-chirurgical sau neuro-radiologic intervenional, - monitorizarea presiunii intercraniene.

114 Medicamente: - morfin intravenoas n doze mici, - sedative, - prevenirea convulsiilor, a spasmului vascular, hipertensiunii arteriale grave, - laxative uoare, - tratamentul durerii de cap i anxietii. - tratament neuro chirurgical al malformaiei arterio-venoase sau a anevrismului.

Anevrismul cerebral Anevrismul este o dilatare sau balonare anormal a unei poriuni de vas de snge, arter sau ven. Cnd anevrismul este localizat la creier se numete anevrism cerebral. Cauze: - poate fi prezent la natere (congenital) sau se poate dezvolta mai trziu n via, de exemplu dup lezarea unui vas. Clasificare: Anevrismul poate fi: - sacular sau n form de mur; variaz de la civa milimetri la peste 1 cm. Apare de obicei la bifurcarea arterelor; - pot fi unici sau multipli; - alteori anevrismul apare ca o balonare a vasului de snge dup traumatism sau infecie care traumatizeaz peretele vasului.

Fig. Tipuri de anevrism cerebral: sacular, fuziform i disecant (prin ruperea incomplet a peretelui arterial) .
Sursa: uchospitals.edu

Se ntlnete destul de frecvent, cam 5% din populaie, mai frecvent la cei cu istoric n familie de anevrism cerebral, sau cei ce sufer de rinichi polichistic sau coarctaia aortei.

115

Simptome: - anevrismul nu produce de obicei simptome dac nu se rupe i provoac sngerare n creier; - este gsit de obicei ntmpltor cnd se face un CT scan sau MRI pentru alt motiv. Cele mai multe anevrisme sunt localizate la baza creierului, unde arterele mari ale creierului comunic ntre ele formnd aa-zisul cercul sau poligonul lui Willis. Factori de risc: - fumatul, - hipertensiunea arterial, - creterea colesterolului n snge. Semne i simptome. Cele mai multe anevrisme cerebrale nu produc simptome (sunt asimptomatice) sau produc doar simptome nespecifice cnd se rup i rezult hemoragie sub meningele subiri (subarahnoidian). Rareori anevrismul poate produce un deficit neurologic localizat prin comprimarea structurilor alturate i pot include: - vedere dubl sau pierderea vederii, - ochi dureros, - dureri de cap, - dureri de ceaf. Semne de alarm apar la unii pacieni cnd o cantitate mic de snge se scurge dintr-un anevrism, cu cteva ore sau zile naintea unei hemoragii masive. Se manifest prin dureri de cap nsoite uneori de grea i rigiditatea cefei, dar aceste semne nu sunt de obicei interpretate corect pn la apariia hemoragiei masive. Probe de imagistic: - CT scan confirm hemoragia, dei uneori imaginea poate fi normal, - angiografia de artere carotide i vertebrale indic locul leziunii,

Fig. Angiografia unui anevrism n artera cerebral.

Sursa: wikipedia

- puncia lombar confirm hemoragia subarahnoidian,

116 - alte examene: electroencefalograma indic locul hemoragiei, dei uneori arat doar o anomalie difuz, - electrocardiograma poate arta tulburri de ritm cardiac sau ischemia miocardului. Tratament: - scopul major al tratamentului este de a preveni agravarea hemoragiei cerebrale prin clamparea anevrismului de ctre neurochirurg sau embolizare de ctre radiolog. Medicul plaseaz prin artere un stent la nivelul anevrismului care iniiaz formarea unui cheag i previne sngerarea. Aceast abordare este mai puin invaziv dect chirurgia pe creier i cnd este indicat, este considerat forma cea mai bun de tratament; - anevrismele nerupte care produc simptome merit tratament promt prin embolizare endovascular sau neurochirurgical. Anevrismele mici, nesimptomatice, descoperite incidental, sunt de obicei supravegheate prin arteriografie i corectate chirurgical doar dac depesc 10 mm n diametru. Decizia de a opera un anevrism cerebral nerupt se bazeaz nu numai pe dimensiune, dar i pe localizarea anevrismului, pe vrsta i starea general a pacientului. Decizia trebuie considerat cu grij, datorit riscurilor legate de operaie dar i de amnarea ei. Cnd s ceri ajutor medical. - cheam salvarea sau mergi la camera de gard dac apare o durere de cap brusc i puternic, mai ales dac durerea este cea mai mare din cte ai avut vreodat i este asociat cu grea, vrsturi, convulsii, sau alte simptome neurologice.

Malformaii ateriovenoase (MAV) Malformaia arteriovenoas (MAV) este un defect de natere ce const ntr-o conectare anormal ntre arterele i venele creierului fr intervenia capilarelor. Variaz ca mrime i localizare n creier. Apar la mai puin de 1% din populaie.

Fig. Circulaia capilar normal i n malformaia arteriovenoas. Legend: 1. 2. 3. 4. Arter Capilare Ven Molecule de oxigen

117
Sursa: spinalavminfo.com

Simptomele pot fi provocate de hemoragie, prin rupterea MAV sau prin efect de unt. untul este o scurt-circuitare a sngelui ntre arter i ven, astfel nct sngele nu mai circul prin capilare pentru a hrni esuturile, care sufer din lips de snge (ischemie). Adesea nu provoac nici un simptom pn cnd nu se rup i produc sngerare n creier (AVC hemoragic). Simptomele iniiale sunt de hemoragie, cefalee i alte leziuni neurologice. Cam 70% din MAV sngereaz n cursul vieii, mult mai des dect la anevrismele cerebrale, mai frecvent nainte de vrsta de 40 de ani. Odata ce a sngerat, MAV are tendina s sngereze din nou. Tratament - tratamentul chirurgical este justificat pentru a preveni repetarea hemoragiei, cnd leziunea este accesibil iar pacientul are o ans rezonabil de via; - convulsiile se trateaz medicamentos; - MAV inoperabile datorit localizrii pot fi tratate prin embolizare. Tehnici moderne de tratament: - injectarea unui polimer oclusiv vascular printr-un microcateter ghidat radiologic; - ocluzia vascular permanent prin catetere cu balon detaabil, plasate la nivelul MAV i umplerea lor cu material de contrast ce se solidific rapid; - radiochirurgie stereotactic cu bisturiu gamma pentru MAV cerebrale inoperabile folosite i n neuromul acustic i nevralgia de trigemen. Tehnica folosete o singur edin de iradiere cu un fascicol de raze gamma produse de cobalt (Co 60).

TUMORILE CEREBRALE Tumorile cerebrale sunt compuse din celule care prezint o cretere necontrolat n creier. Clasificare Tumorile cerebrale pot fi benigne (necanceroase), adic nu se rspndesc n alte pri, nici nu invadeaz esuturile din jur sau maligne (canceroase). Tumorile benigne reprezint mai puin de jumtate din tumorile creierului. Celulele lor au un aspect relativ normal, cresc ncet i nu se rspndesc la alte pri din corp. Pot fi totui grave dac sunt situate n zonele vitale ale creierului pe care le preseaz sau cnd cresc presiunea intracranian. Tumorile benigne sunt tratate chirurgical, de obicei cu succes. Tumorile canceroase ale creierului sunt mprite n primare i secundare. Tumorile primare ncep n creier iar cele secundare ajung la creier din alte pri din corp. Tumorile de creier secundare (matastatice). Tumora metastatic de creier se produce cnd celulele canceroase ajung la creier dintr-un cancer primar situat n alte pri din corp. Aceste tumori secundare i au originea n plmni, sni, rinichi sau melanomul cutanat i sunt de obicei multiple. Tumorile cerebrale primare maligne.

118 Aceste tumori i au originea n creier, se pot rspndi n alte pri din creier i mduva spinrii dar rareori n restul corpului. Ele sunt clasificate dup celulele din care provin i localizarea unde se dezvolt. Categorii de tumori cerebrale dup felul de celule: Jumtate din tumorile cerebrale primare sunt glioame, adic forme canceroase ale celulelor gliale (celule care conecteaz i susin sistemul nervos central). Dup felul celulelor gliale se descriu mai multe forme de glioame.

Fig. Principalele tipuri de celule gliale: 1-astrocite, 2-oligodendrocite, 3-microgliale, 4ependimale. Categorii de tumori cerebrale dup localizare: - meningiome. Se dezvolt n meninge (membranele care acoper creierul i mduva spinrii). - astrocitome. Se dezvolt n poriunile profunde din creierul mare i cerebel. - glioame ale trunchiului cerebral. Tumori hipofizare sunt deseori benigne i cresc ncet n glanda hipofiz. Alte tumori pot fi localizate n spatele ochiului sau pe traseul nervului acustic. Tumori clasificate dup evoluia lor: de la gradul I cretere foarte nceat, la gradul IV cu cretere foarte rapid. Tabel: Tumori cerebrale primare
Tumora Glioblastom Manifestri clinice Evoluie i tratament Tulburri nespecifice, de cretere a presiunii Progreseaz rapid cu evoluie grav. intracraniene i deficite localizate pe msur ce Extirparea chirurgical total nu este de obicei se dezvolt tumora. posibil. Radioterapia i chimoterapia pot prelungi supravieuirea. Se manifest asemntor glioblastomului dar cu Cnd s-a ajuns la diagnosticare, extirparea evoluie prelungit mai benign. total este rareori posibil. Tumora poate fi sensibil la tratament cu radiaii i

Astrocitom

119
chimoterapie; extirparea chirurgical total este posibil cnd este localizat la cerebel. Meduloblastom Mai frecvent la copii, produce creterea presiunii Tratament chirurgical asociat cu iradiere i intracraniene cu semne de trunchi cerebral i chimoterapie. cerebeloase. Mai frecvent n ventriculul al IV-lea, cu semne Intervenia chirurgical, cnd este posibil, rapide de cretere a tensiunii intracraniene. urmat de terapie prin iradiere. Cretere nceat n emisferele cerebrale. Intervenia chirurgical este eficace. Se asociaz iradiere i chimoterapie dac tumora are caractere maligne.

Ependimom Oligodendrogliom

Hemangioblastom Dezechilibru, ataxia trunchiului i extremitilor, Tratament chirurgical cu iradierea tumorii cerebelos (al creierului semne de cretere a presiunii intracraniene, reziduale. mic) posibil asociate cu leziuni ale retinei, cancer renal .a. Tumor pineal (epifizar) Craniofaringiom Creterea presiunii intracraniene, leziuni ale unt ventricular pentru scderea presiunii din ochiului i trunchiului cerebral. craniu, urmat de operaie i iradiere dac tumora este malign. Comprim chiasma optic. Produce defecte n Tratament chirurgical i iradierea tumorei ambii cmpi vizuali n poriunea lateral. reziduale.

Neurinomul de nerv Iniial pierderea auzului de aceeai parte. Ulterior Extirpare chirurgical cu evoluie de obicei acustic iuit n urechi, ameeli, cefalee, amoreal i bun. scderea tonusului muchilor feei. Meningiom Originea n dura mater sau arahnoid. Tratament chirurgical. Tumora se poate reface Comprim formaiunile nervoase alturate, de ex. dac nu este extirpat complet. nervul olfactiv sau optic Mai frecvente la vrstnici. Simptomele depind de localizare. Tumora este de obicei benign. Asociat cu SIDA i alte stri imunodeficientare. Doze mari de metotrexat urmate de iradiere. Manifestri de deficit focal sau tulburri de Evoluie sever. contien.

Limfom cerebral

Cele mai frecvente tumori la adult sunt glioblastomul, astrocitomul i meningiomul. Semne i simptome. Tumorile cerebrale produc semne i simptome prin invazia local, comprimarea structurilor alturate i creterea presiunii intracraniene. Localizarea, mrimea i viteza de cretere determin simptomele i semnele. - convulsii repetate cu sau fr pierderea contienei. Convulsiile sunt de obicei localizate, fr pierderea contienei dar asociate cu confuzie, micri spastice, furnicturi, sau manifestri emoionale i mintale bizare. Convulsiile generalizate cu pierderea contienei sunt mai rare. - modificrile mentale pot fi singurele simptome de tumor cerebral i includ: pierderi de memorie, dificulti de concentrare, dificulti de vorbire i de logic, judecat, somnolen. Caracteristicile durerii de cap n cazul tumorilor cerebrale: -- durerile de cap persistente, mai puternice la trezire dimineaa, dup care cedeaz n cteva ore; -- cefalee nemigrenoas persistent n timpul somnului, nsoit de vrsturi, confuzie, vedere dubl, amoreli sau slbiciune muscular. Se poate agrava prin tuse, efort sau schimbarea de poziie;

120 -- poate fi sau nu pulsatil i se poate asocia cu dureri la ceaf; - vedere neclar, tulburri de contien, somnolen pn la com, slbiciune muscular progresiv, dezechilibru, mers nesigur, ameeli, paralizie pe o parte a corpului, dificulti de vorbire, scderea mirosului sau auzului, tulburri de personalitate. Simptome asociate cu anumite tumori: - glioame de trunchi cerebral provoac apariia brusc de simptome ca vrsturi la trezire, mers nesigur, slbirea tonusului muscular pe o parte a feei, dificultate la nghiire, vorbire nazal sau neclar i tulburri de auz sau vedere; - glioblastomul provoac apariia i agravarea rapid a simptomelor care include dureri de cap, convulsii, pierdere de memorie i modificri de comportament; Simptome grave care care arat o stare de urgen i necesit ajutor medical imediat: -- dilatarea pupilei, -- privirea fix, -- paralizia de o partea sau ambele a corpului, -- orbire sau vedere deficitar brusc ntr-un ochi. Factori de risc: - vrsta: predomin la copii ntre 3-12 ani i la aduli ntre 55-65 de ani; - expunere ndelungat la radiaii; telefoanele celulare par s creasc riscul de tumori cerebrale la tineri; - metale grele i substane chimice industriale; de ex. produse de petrol, clorur de vinil, plumb, arsenic, mercur i pesticide; - factori ereditari: la circa 5% din cazuri; - tratamentul cu imonosupresoare la cei cu transplante de organ. Cauze: - anomalii genetice motenite sau cptate n cursul vieii, - factorii de mediu i alii necunoscui afecteaz materialul genetic (ADN) din celule care declaneaz tomori cerebrale la persoane susceptibile. Printre acetia enumerm: anomalii de dezvoltare n uter, virusuri, hormoni, substane chimice, iradiere ionizant i posibil alimentaie defectuoas. Diagnosticul. Sunt necesare istoricul i examenul fizic amnunit. Teste suplimentare: - tomografie computerizat sau MRI pentru localizarea tumorei, - n unele cazuri se practic puncia lombar pentru a scoate i analiza lichidul cerebrospinal, - elecroencefalogram, - arteriografie cerebral naintea operaiei, - biopsia tumorei este esenial pentru diagnosticul tipului de tumor. Neurologul va diferenia tumora cerebral primar de tumorile metastatice la creier, accident vascular cerebral, boli demielizante ca scleroza multipl i encefalite postinfecioase, limfoame ale creierului i abcese sau chiste parazitice cerebrale.

121 Evoluie. Supravieuirea pacienilor cu tumori la creier depinde de: - felul tumorii (malign sau benign); - felul de celule canceroase ce permite clasificarea tumorilor n grade. Gradul I este cel mai puin canceros, iar gradele IV i V sunt cele mai periculoase; - localizarea; - nivele crescute ale unor molecule asociate cu cancerul, care pot indica evoluia lui. Evoluia terminal se datoreaz n general creterii presiunii intracraniene. Analize care identific tipul genetic vor permite clinicienilor n viitor s determine dac pacienii cu o anumit tumor pot rspunde mai bine la un tratament dect la altul. Tratament: Tumorile superficiale pot fi extirpate chirurgical. Deseori ns nu se poate scoate dect o parte din tumor deoarece extirparea total ar produce leziuni cerebrale inacceptabile.

Fig. Sal de operatie neuro-chirurgical, spitalul Bagdasar-Arseni, Bucureti. tumorile profunde ale creierului pot fi tratate prin iradiere, microchirurgie sau chirurgie cu laser; iradierea convenional folosete un fascicol extern timp de cteva sptmni, n timp ce radiochirurgia stereotaxic trimite un singur fascicol de iradiere n doz mare pe o anumit zon mai mic de 1 cm 2 ; tumorile primare maligne sunt tratate operator, urmate de iradiere sau chimoterapie; iradierea poate fi fcut i naintea operaiei; neurochirurgul prescrie corticosteroizi, anticonvulsivante i medicamente contra durerii (analgezice).

Tratamente experimentale sunt n continu dezvoltare i folosesc substane biologice, imunoterapie, inhibitori ai creterii vaselor de snge, perfuzie de medicamente n interiorul tumorii .a. Imunoterapiea

122 Pentru a mri capacitatea sistemului imun al pacientului de a localiza i distruge celulele canceroase se folosesc: - radioimunoterapia cu anticorpi monoclonali; folosete medicamente produse prin inginerie genetic pentru a aciona mpotriva unui anumit fel de tumor. Aceti anticorpi monoclonali sunt ataai unei substane radioactive i trimii direct n tumora cerebral. Ei se ataeaz pe anumite zone specifice a unor celule din tumor pe care o distrug. Se crede c aceast abordare va fi tratamentul cel mai eficace mpotriva acestor cancere; - interleukine sunt proteine naturale produse de sistemul imun cu efect terapeutic posibil. Interleukina se ataeaz de receptorii celulei canceroase, iar medicamentul cu efect toxic, combinat cu interleukina, intr n tumor, pe care o distruge; - vaccinuri tumorale. Celulele tumorale sunt scoase de la pacient, inactivate i transferate napoi la pacient. De data aceasta nu mai sunt duntoare, dar au o reacie imunologic puternic mpotriva tumorei; - inhibitori de cretere celular i de formare de vase, de ex. inhibitori de farnesyl transferaz, - alte medicamente experimentale. Sprijinul emoional. Datorit procentajului sczut de vindecare a celor mai multe tumori maligne ale creierului, este nevoie de sprijin emoional al pacientului i familiei lui. Depresia frecvent asociat poate fi tratat medical. Membrii familiei manifest n mod inevitabil tensiune, stres i depresie, produse de dificultile ngrijirii pacientului. Tehnicile de relaxare, meditaia, resursele spirituale, inclusiv cele religioase, sunt deosebit de folositoare. Tumori ale mduvei spinrii Tumora mduvei spinrii este o cretere anormal de celule localizat n mduva spinrii, dar mai ales n membranele din jur (meninge). Tumorile lezeaz mduva spinrii prin comprimare direct, ischemie prin astuparea vaselor de snge sau prin infiltrare invaziv n mduv. Tumorile benigne cresc de obicei ncet, dar pot comprima mduva spinrii. Tumorile maligne sunt mai ales metastaze de la prostat, sn, plmn sau rinichi i pot crete n mrime n cteva zile. Semne i simptome: Simptomele apar treptat: - durere ca o senzaie de arsur agravat de tuse, strnut, poziie orizontal; - durere de spate constant ce se poate rspndi ca o band orizontal de-a lungul pieptului, abdomenului sau poate fi simit difuz ntr-o extremitate; - se pot asocia slbirea forei musculare la picioare, amoreal, furnicturi; - pierderea senzaiei de durere i temperatur sub nivelul tumorei; - incontinen de urin i fecale. Prevenire:

123 - nu se cunosc metode de prevenire a tumorelor mduvei spinrii. Examenul medical periodic al snilor la femeie i prostatei la brbai ajut ns detectarea precoce a cancerelor n aceste organe, naintea formrii metastazelor. Diagnostic: - istoricul i examenul fizic, - radiografii de coloan, MRI, tomografie computerizat (scan CT) cu substane de contrast, - puncie lombar cu analiz de lichid cefalorahidian, - biopsia tumorei pentru confirmarea diagnosticului. Tratament: - operaie prompt pentru a micora comprimarea mduvei prin scoaterea parial sau total a tumorei, - doze mari de corticosteroizi de ex. dexametazon, - tratament prin iradiere, chimoterapie, fizioterapie, - tratament emoional pentru pacient i familia sa.

Neurofibromatoza Neurofibromatoza (NF) este o tulburare genetic care afecteaz sistemul nervos, oasele, pielea i esuturile moi. Sunt dou subtipuri: tipul I (boala Recklinghausen) i tipul II (NF central). Manifestri clinice ale NF tip 1 - apare timpuriu i se dezvolt rapid la pubertate; - leziuni cutanate intens pigmentate, numite pete cafea cu lapte, rspndite pe corp cu excepia feei, palmelor i tlpilor; - noduli subcutanai (neurofibroame multiple) de mrimi diferite;

Fig. Leziuni ale pielei n boala Reclinghausen

Sursa: globalskinatlas.com

124 - pistrui n regiunea axilar (subioar) i inghinal; - noduli oculari mobili (n iris) i defecte vizuale; - tulburri de dezvoltare nervoas; - o rud de gradul I (printe, frate, sor, copil) poate prezenta simptome asemntoare. NF 2 se manifest prin: - scderea auzului i iuit n urechi datorit neuroamelor acustice bilaterale; - cataract; - dureri de cap; - mers instabil; - neurofibroame cutanate mai rare dect la NF1. Neurofibroamele pot fi localizate i la creier sau mduva spinrii. Cauze: - mutaii de ADN pe cromozomii 17 i 22. Tratament: - nu exist tratament curativ pentru NF; - se urmrete ameliorarea simptomelor si complicaiilor; - pacientul necesit consiliere privind evoluia, consilierea genetic prenatal, probemele emoionale i sociale asociate bolii; - sunt necesare probe auditive, evaluarea i corectarea vorbirii; - operaia leziunilor cutanate se face doar cnd sunt suspecte de transformare malign; - neuronul acustic poate fi extirpat operator sau tratat prin radiochirurgie stereotactic folosind bisturiul gamma; - intervenii neurochirurgicale pot fi indicate pentru leziunile spinale sau craniene; - n condiii ideale asemenea pacieni necesit o echip medical complex care cuprinde neurolog, neurochirurg, orelist, dermatolog, anestezist, genetician, audiolog, logoped (terapia vorbirii) i neuropsiholog.

TULBURRI DE MICARE Micrile corpului sunt sub controlul sistemului nervos central.

125

Fig. Controlul sistemului nervos central al micrilor voluntare. Legend: 1. Creier 2. Ochi 3. Tendon 4. Ligament 5. Muchi 6. Nervi 7. Mduva spinrii 8. Canalele semicirculare din urechea intern
Sursa: down-syndrome.org

Impulsurile nervoase de la creier i mduva spinrii ajung la receptorii muchilor striai voluntari care se contract, realiznd micri. n condiii anormale controlul nervos este dezorganizat iar contraciile musculare apar necoordonate i necontrolate. Cele mai multe din aceste tulburri nu au un tratament eficace, dei progresele tiinifice sunt continui i n acest domeniu. Ticuri Ticurile motorii sunt micri involuntare abrupte, scurte i repetate, incontiente sau semicontiente, cu aceeai localizare, iar cele vocale sau fonice sunt sunete vocalizate. Ele se repet n mod stereotip i reproduc o micare voluntar care s-a automatizat. Apar mai frecvent n copilrie dar uneori pot persista la adult sau pot disprea treptat. Ticurile se accentueaz cnd persoana este emoionat sau stresat i dispar n somn sau cnd este preocupat de altceva. Manifestri: - micri sau sunete repetate aprute iniial n copilrie. - ticurile motorii cuprind muchii feei, umerilor, braelor sau altor pri din corp. Pot fi simple ca: ridicarea pleoapelor, clipit, atingerea gurii sau a nasului, ntoarcerea capului sau o anumit grimas a feei, uierat, icnit, strmbarea feei, ridicarea umrului. Sau pot fi complexe: lovirea cu picioarele sau srituri.

126 - ticurile vocale se manifest prin sunete guturale de curire a faringelui i inspiraia rapid pe nas, repetarea involuntar, compulsiv, a cuvintelor rostite de alii (ecolalie) sau coprolalie (njurturi i repetarea de fraze vulgare). Cauza nu se cunoate. Pot apare ca un mod de a micora tensiunea emoional. Tratament: - ticurile simple, trectoare dispar fr tratament n civa ani. - cazurile moderate sunt tratate prin terapie de comportare n care persoana nva cum s-i controleze ticul. Sindromul Tourette Sindromul Tourette sau Gilles de la Tourette este o tulburare caracterizat prin ticuri motorii i vocale multiple care se schimb de-a lungul evoluiei bolii. Sindromul apare nainte de vrsta de 21 ani. La o treime din pacieni simptomele dispar aproape complet, iar o alt treime rmn cu ticuri uoare i persistente. Manifestri: - examinarea neurologic este normal; - ticurile motorii multiple predomin la fa, cap i umeri sub form de clipire, grimase, ncruntare, micarea brusc a capului, ridicarea umerilor, gesticulri; - ticurile fonice constau din tuse, curirea faringelui, sunete guturale, cuvinte obscene i repetarea stereotip de cuvinte sau fraze; - unele ticuri sunt automutilante ca roaderea unghiilor, mucarea buzelor sau a limbii, trasul de pr; - ticurile se pot modifica de-a lungul evoluiei; - ticurile variaz n timp. Tulburarea este cronic cu pauze i agravri i se poate asocia cu comportament obsesiv compulsiv i tulburri de somn.

Fig. Aspect de sindrom Tourette. Sursa: mtv.com Cauze:

127 - exist o contribuie genetic puternic i se ntlnete deseori n familie; - dopamina, un neurotransmitor, joac un rol important; - pot apare tulburri psihiatrice datorit jenei cosmetice i sociale asociate. Tratament: - medicamente blocante de dopamin: haloperidol, pimozidone; - evitarea medicamentelor care agraveaz sindromul, de exemplu: amfetamine, anticolinergice, antihistaminice .a. - injecie toxin botulinic tip A n muchii cu ticuri mai puternice; - tratament experimental: stimularea bilateral a talamusului cu unde de nalt frecven; - tratamentul nu este necesar dac boala nu intervine n capacitatea persoanei de a funciona social; - metode de a preveni i a se adapta stresului; - consiliere de ctre prini, profesori, medici colari, psihologi; - informaii suplimentare pe Internet: www.tsa-usa.org .
(Tremurul esenial (benign) i boala Parkinson vor fi descrise n volumul 5).

Micri involuntare lente i rapide Micrile involuntare lente sunt datorate tulburrilor de tonus muscular, mai ales a grupelor de muchi mari, care duc la contracii necontrolabile ale capului, gtului, extremitilor sau trunchiului. Denumiri: - micri coreice: sunt micri involuntare, neregulate, uneori lente, alteori rapide, asociate de scderea tonusului muscular i tulburri de coordonare. De ex. coreea Syndenham i Huntington; - atetoza: micri musculare, lente, sinuoase de rsucire, neregulate, cu amplitudine mic a extremitilor, accentuate de emoii. - coreoatetoza: micri coreo-atetozice provocate de medicamente i de boli ca: tireotoxicoza, reumatism poliarticular acut, ciroza ficatului, diabet zaharat, lupus eritematos, boli degenerative ale creierului: corea Huntington i/sau de leziuni de focar de ex. accidentul vascular cerebral, tumor si malformatiile arterio venoase.

Fig. Coreoatetoz. Sursa: youtube.com

128

Distonia Se caracterizeaz prin contracii musculare involuntare prelungite sau spastice care provoac micri de rsucire sau poziii anormale ale corpului. Pot fi localizate sau generalizate, cu debut precoce nainte de 20 de ani sau tardiv.

Fig. Micri i poziii anormale distonice.

Sursa: whitetigernaturalmedicine.com

Cauze: pot apare spontan sau pe baz ereditar. Manifestri: Distoniile localizate produc contracii anormale prelungite ntr-o parte a corpului: - gt (torticolis): tendina de a ntoarce capul pe o parte. Apare la nceput izolat, dar cu timpul poate menine gtul pe o parte. Contractura poate ceda spontan dup circa un an sau persist pentru restul vieii. Tratamentul cu toxin botulinic A este eficace. Cnd acesta eueaz, poate fi necesar secionarea unor nervi cervicali. - pleoape (blefarospasm): nchiderea involuntar a pleoapelor. - gur i fa: deshiderea i nchiderea involuntar a gurii, micri de mpingere a limbii, ncordarea muchiului anterior al gtului (platysma), grimase. - mn (crampa scriitorului): se caracterizeaz prin torsiunea distonic a minii i antebraului cnd mna este folosit pentru scris, cntatul la pian, folosirea tacmurilor, a urubelniei etc. Este afectat scrisul i alte micri manuale. n mod tipic creionul este apucat cu o for prea mare, i mpins n hrtie, pe care o perforeaz. Tratament: - cldur, masaj, fizioterapie pentru a calma durerea; - atele pentru a preveni contracturile; - tratamentul este deseori ineficace. Pentru distoniile localizate tratamentul standard const n injecii de toxin botulinic A n muchii afectai; - distonia generalizat poate beneficia de tratament cu carbidopa, levodopa; - n cazuri grave, rezistente la alte tratamente, intervenii chirurgicale ca secionri de nervi, de rdcini nervoase, stimulri ale zonelor profunde din creier sau secionri de talamus.

129

Mioclonia Mioclonia (mioclonusul) este o contracie muscular brusc, involuntar, ritmic sau neregulat, repetat la intervale variabile, a unui muchi sau unui grup de muchi. Mioclonia este de obicei normal; altfel este doar un simptom mai degrab dect o boal.

Fig. Uoare micri mioclonie la nceputul somnului.

Sursa: ehow.com

Categorii: - mioclonie fiziologic: normal: nainte de a adormi, sughi, produs de activitate fizic sau team. - simptomatic: dup traumatisme craniene, insuficien hepatic, uremie, viroze, n boli neurologice ca epilepsia, Parkinson sau Huntington, supradozare de medicamente (de ex. levodopa sau opioizi asociai cu fenotiazin), abstinen de alcool. Tratament: - corectarea anomaliei de baz acid valproic, clonazepam, piracetam. Sindromul de picioare agitate (Vezi capitolul Somnul) Micri anormale provocate de medicamente Butirofenonele (Haloperidol, Droperidol) i fenotiazinele (Clorpromazina, Piperazina, Trifluoperazina ) pot provoca micri anormale variate, ca parkinsonism, agitaie muscular, micri distonice coreice-coreiforme i dischinezie. - Micrile coreice pot apare i la pacienii tratai cu levodopa, medicamente anticolinergice (atropin, scopulmin), fenitoin, carbamazepin, litiu, amfetamine, pilule anticoncepionale; ele cedeaz dup ntreruperea sau reducerea dozelor substanei cauzale. - Micrile coreo-atetozice pot fi provocate de medicamente antiepiletice (fenitoin, fenobarbital, carbamazepina, gabapectin, valproat), stimulante psihice: cocain, amfetamin, metamfetamin, dextro-amfetamin, metilfenidat; anti-Parkinsoniene (levodopa, psihotrope) pentru bolile psihice (litiu and anti depresive triciclice), i altele de ex. cimetidina. -

130 - Distonia poate fi provocat de levodopa, litiu, metoclopramid, bromocriptina i carbamazepina. - Parkinsonismul poate apare dup reserpin, metoclopramid, tetrabenzin. - Tremurul postural (de poziie) poate fi produs de medicamente ca teofilin, cofein, izoprotenerol, adrenalin, hormoni tiroidieni, antidepresive triciclice i acid valproic. Boala Huntington Boala sau coreea Huntington este o tulburare neurologic degenerativ motenit, manifestat prin micri involuntare, tulburri psihice i declin intelectual pn la demen. Predomin la aduli cu debut dup vrsta de 30-50 de ani. Cauza: - boal genetic; gena Huntington este situat pe cromozomul 4. Manifestri: - micri coreiforme: neregulate, rapide, involuntare, nestereotipizate; - boala este progresiv, simptomele de nceput constau n micri anormale sau modificri intelectuale, dezorientare, confuzie, tulburri de personalitate dar ulterior se manifest mpreun; - primele manifestri mintale sunt de comportament cu iritabilitate, schimbri brute de dispoziie, comportare antisocial, micri lente, rigiditate i clipiri din ochi, halucinaii. Complicaii: pierderea capacitii de a se ngriji, de a menine relaii cu cei din jur, accidentarea proprie sau a altora, risc crescut de infecie, depresie i suicid. Diagnostic: - neurologul va diferenia coreea Huntington de alte stri de coree cu istoric n familie. Cauze negenetice de coree includ accidentul vascular cerebral, lupusul, diferite medicamente (dopamin, anticonvulsivante, antidepresive, pilule anticoncepionale); - coreea Syndenham dup reumatism acut la tineri cu evoluie rapid benign; - coreea ereditar benign ce ncepe n copilrie, simptomele nu progreseaz i nu se asociaz cu demen; - coreea senil datorit sclerozei vaselor cerebrale dup infecii; - coreea gravidelor apare n primele 4-5 de sarcin i cedeaz dup natere; - coreea n stri neoplazice: cancer de plmni i limfome. Tratament: - nu exist n prezent tratament pentru boala Huntington. Progresul nu poate fi oprit iar tratamentul este doar simptomatic; - consiliere de ctre psihiatru i neurolog pentru tulburrile afective i de micare; - consiliere emoional i genetic pentru urmai. Se atrage atenia la cstorie c nu ar fi indicat s fac copii. Testarea genetic permite detectarea bolii nainte de apariia simptomelor; - terapie fizic i ocupaional; - ngrijire la domiciliu. Este nevoie de ajutor i supraveghere progresiv care devine permanent. Persoanele care ngrijesc pacientul trebuiesc instruite pentru a evita depresia i stresul rezultat din asociarea cu un asemenea bolnav grav; - coreea nu necesit tratament dac nu produce handicap; - simptomele pot fi sczute cu haloperidol, amantadin i tetrabenzin; - depresia cu tendina de sinucidere beneficiaz de tratament cu antidepresive triciclice sau medicamentele inhibitoare selective de serotonin.

131

Spasticitatea Spasticitatea este rigiditatea muscular cu reflexele tendoanelor exagerate. Cauze: Spasticitatea rezult din lezarea unor pri din creier care controleaz micrile voluntare sau din leziuni ale nervilor spinali care pornesc de la mduva spinrii. Cauze frecvente: traumatisme craniene sau ale coloanei vertebrale, accidente vaculare cerebrale, leziuni grave ale creierului produse din lipsa de oxigen (de exemplu dup sufocare sau nec), boli degenerative ale sistemului nervos, scleroz multipl, paralizie cerebral i altele. Simptome: tulburri de mers, de micare sau de vorbire. Micri musculare brute i repetate (clonus), reflexe tendinoase exagerate (de ex. reflexul patelar la genunchi, poziia neobinuit a corpului. ncordarea prelungit provoac contractarea muchilor fornd articulaiile s se ndoaie ntr-o poziie fix anormal.

Fig. Poziii anormale prin spasticitate muscular.

Sursa: mdvu.org

Tratament: Fizioterapie cu program de ntinderi musculare pentru a prevenii contractura muscular i poziiile vicioase. ngrijire la domiciliu include exerciii fizice i bi calde pentru a amelioara simptomele. Medicamente: dantrolen, lioresal. Alte metode terapeutice: Electro-stimulare nervoas transcutan. Intervenii chirurgicale. Seciune de tendoane, de nerv. Intervenii pe mduva spinrii pentru denervarea unor muchii spastici.

TRAUMATISME ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Traumatismele craniene

132 Traumatismele craniene formeaz cam jumtate din traumatismele mortale, n special la tineri. Evoluia depinde de localizarea i gravitatea leziunilor cerebrale. Traumatismul poate provoca fracturi de craniu, hematom subdural (ntre dura mater i creier) sau hematom extradural (ntre dura mater i craniu), leziuni ale nervilor cranieni, comoie cerebral, leziuni (contuzii) cerebrale cu sau fr hemoragii n creier. Fracturile de craniu Fracturile de craniu se nsoesc des de rni ale pielii capului, osul poate fi nfundat iar meningele rupt.

Fig. radiografie de fractur de craniu cu nfundare n regiunea parietal. Radiografiile i CT de craniu pot evidenia fracturile. Se iau de asemenea radiografii ale coloanei cervicale deoarece traumatismele craniene se asociaz frecvent cu leziuni ale coloanei vertebrale. CT scanul evideniaz hemoragia din creier, edemul cerebral i deplasarea structurilor din creier. Clasificare: - fracturi liniare cele mai frecvente, se nsoesc de hematoame sub sau n afara durei mater; - fracturi de la baza craniului (FBC) sunt cele mai grave. Se pot complica de scurgerea lichidului cefalorahidian (LCR) sau de infiltrarea aerului la creier. Fracturile mici de la baza craniului se vindec n mod spontan. Se poate manifesta prin scurgerea LCR pe nas sau prin meningit repetat. Fracturile stncii temporale lezeaz urechea intern i nervul facial i produc sngerare n urechea extern. Fracturile frontale lezeaz sinusurile frontale i fibrele nervului olfactiv. Semnele clinice de fractur de baz de craniu includ echimoze n jurul orbitei, snge n canalul auditiv extern i pierdere de LCR (care poate fi identificat prin coninutul de glucoz) din nas sau ureche. FBC se pot asocia cu leziuni ale nervilor cranieni.

133

Fig. Nervii cranieni la baza creierului.

Sursa: edoctoronline.com

Legend, vezi tabelul de mai jos.

Tabel Leziunile nervilor craniei provacate de traumatisme

Perechile de Denumirea nervilor Leziunile provocate de traumatism nervi cranieni I olfactiv Pierderea mirosului i a aromelor, cu pstrarea senzaiei gustative II optic Pierderea vederii de o parte i pupila nereactiv III oculomotor Vedere dubl, neclar, datorit devierii laterale a ochiului; cderea ploapei; pupila fix IV traclear Vedere dubl datorit devierii laterale i inferioare a ochiului V trigeminal Nevralgie de trigemen Durere intens pe zona de distribuie a unei ramuri a nervului, pierderea senzaiei tactile la fa; slbirea mucturii sau a strngerii dinilor VI Abducens Vedere dubl datorit devierii ochiului spre interior (oculomotor extern) VII Facial Paralizie facial: pierderea senzaiei de gust n primele dou treimi ale gurii, scderea salivaiei

134 VIII acustic Deficit auditiv, ameeli, grea, vsturi, lipsa echilibrului i nistagmus (micri involuntare ale ochilor) Dificulti la nghiire, pierderea gustului a prii posterioar a limbii, scderea salivaiei Dificulti la nghiire, rgueal, devierea lateral a luetei (omuorului) din fundul gurii Dificultatea de a ridica omoplatul (scapula) sau de a roti gtul Devierea limbii, cnd este scoas afar ctre partea lezat

IX X XI XII

Glosofaringian Vag Accesor Hipoglos

Tratament conservator: - ridicarea capului, limitarea lichidelor, acetazolamid dac exist pierderi de LCR; - puncie lombar dac pierderile de LCR se prelungesc; - antibiotice dac apare infecia, bazate pe probe de cultur i sensibilitate microbian; - rareori este nevoie de intervenie chirurgical; - chirurgie pentru repararea lezrii durei mater datorit persistenei pierderii de LCR sau meningitei repetate. Traumatismele cerebrale Traumatismele cerebrale craniene (TCC) pot provoca comoie cerebral, contuzie sau laceraie cerebral, hemoragie acut extradural i subdural sau hemoragie cerebral (n creier). Leziunile cerebrale nu se termin cu traumatismul; ele continu, n cascad i sunt agravate frecvent de creterea presiunii intracraniene, provocat de obstrucia respiraiei, poziia anormal a gtului, convulsii, de edem cerebral sau de hematom n creier. TCC sunt clasificate cu ajutorul scrii de coma Glasgow (SCG) n minore (uoare) SCG 14-15), medii (SCG 9-13) i grave (SCG 8 sau <). TCC uoare formeaz aprox. 80 % din toate cazurile, cele medii 10%, iar 10% sunt grave. Tabel: Scala Glasgow pentru msurarea gradului de com
O (deschiderea ochilor) spontan Spontan La zgomot sau la vorb La stimulare dureroas Absent La ordin Orientat: flexie adaptat Retragere: flexie orientat La durere Flexie anormal Extensie reflex Absent V (rspuns verbal) Adecvat, orientat Confuz O4 O3 O2 O1 M6 M5 M4 M3 M2 M1 V5 V4

M (rspuns motor)

135
Incoerent, inadecvat Neinteligibil, de neneles Absent V3 V2 V1

Traumatismele craniene minore Traumatismele craniene minore sunt acelea cu leziuni cerebrale izolate i un scor de SCG 14 la 15. La prezentarea n camera de gard pacienii de obicei nu prezint simptome, iar la examenul radiologic nu exist fractur cranian. De obicei pacienii sunt contieni, aleri, cooperani, dei pot prezenta o durere de cap uoar cu stare de ru generalizat, greuri i cel mult o vrstur. Pacienii pot descrie o uoar dezorientare, confuzie, tulburri de memorie imediat i uoar tulburare a vederii; aceste simptome sunt de obicei scurte, trectoare i apar imediat sau la puin timp dup traumatism datorit comoiei cerebrale. Cefaleea moderat poate persista cteva zile i este pulsatil, asemntoare migrenei. Pacienii cu traumatisme craniene minore trebuie supravegheai timp de 24 de ore deoarece o proporie mic din ei pot prezenta o agravare neurologic brusc. Evaluarea riscului de leziuni intracraniene la pacienii cu traumatism cranian minor permite mprirea acestora n 3 grupe: - risc mare: scorul SCG de 14 sau 15, pupile asimetrice, fractur de craniu, traumatism multiplu, leziuni grave, dureroase, semne de traumatism la cap i gt, semne neurologice la examinare, pierderea contienei, confuzie dup traumatism, durere de cap agravat progresiv, vrsturi, convulsii dup traumatism, intoxicaie recent (de exemplu cu alcool), condiiile traumatismului necunoscute sau nesigure, vrsta peste 60 de ani. CT scanul este indicat la aceti pacieni. - risc mediu: scorul SCG iniial de 15, pierderea scurt de contien i amnezie posttraumatic, vrstur, durere de cap, intoxicaie cu alcool. Aceti pacieni necesit CT scan i observare prelungit. - risc sczut: lipsa simptomelor la examinare, lipsa leziunilor asociate, lipsa simptomelor neurologice, orientare i memorie intact, scor SCG de 15, istoricul bolii explicat corect, traumatism minor vechi de peste 24 de ore, lipsa durerilor de cap, a vrsturii sau a altor factori de risc. Cei mai muli pacieni cu risc sczut dup un TCC pot fi eliberai din camera de gard dac dup o observare competent de 4-6 ore examenul clinic este normal. Pacienii cu TCC i risc moderat sau crescut trebuiesc reexaminai dup eliberarea din camera de gard. Toi pacienii trebuiesc instruii despre semnele i simptomele complicaiilor trzii ale traumatismului cranian. Cnd medicul nu este convins c pacientul sau un adult responsabil a neles sau poate observa apariia eventualelor complicaii este preferabil admiterea i supravegherea n spital pentru 12-24 de ore. TCC pot fi tratate n spitale generale i la nivelul reelei primare. Traumatisme craniene de severitate medie

136 Pacienii cu TCC moderat au un SCG de 9 la 13. Aceti pacieni au n general o fractur de craniu vizibil radiologic i necesit un CT scan pentru depistarea unor hematoame subdurale sau extradurale care necesit intervenie chirurgical, precum i a hemoragiilor din creier. Pacienii pot prezenta diferite manifestri neurologice: pierderea trectoare de contien, confuzie i cefalee persistent, ameeli, tulburri de echilibru i de comportament, vrsturi, sensibilitate la lumin (fotofobie). Pot fi prezente deficite neurologice (de ex. hemiparez i/sau afazie uoar.Cei mai muli din aceti pacieni pot executa comenzi la sosirea la camera de urgen. Unii din pacienii cu TCC moderat care pot vorbi la sosirea n camera de gard se agraveaz treptat n interval de 48 de ore. Circa 75% din aceti pacieni care se deterioreaz treptat au hematoame sub sau extra durale care necesit diagnostic i tratament rapid cu efect salvator. Dac aceti pacieni care pot vorbi iniial n camera de gard i se agraveaz ulterior, iar scorul SCG scade de la 9 la 8 sau mai mic, evoluia lor este mult mai grav. Cheia ngrijirii cu succes a pacienilor cu TCC moderat este observarea clinic atent pentru modificri mintale fine sau semne neurologice localizate, folosirea CT scanului i intervenie neurochirurgical precoce. n absena unui serviciu de neurochirurgie se poate considera trepanarea i evacuarea de urgen a hematomului naintea transferului la un centru de traumatologie pentru ngrijire neurochirurgical corespunztoare. Toi pacienii cu TCC moderat trebuiesc examinai cu CT scan i admii pentru observaie chiar dac CT scanul este normal. Ei trebuiesc examinai neurologic frecvent n spital, iar dac situaia nu se amelioreaz CT scanul trebuie repetat. Cei mai muli pacieni cu TCC moderat se amelioreaz evident n urmtoarele cteva zile. Traumatismele cranio-cerebrale grave Pacienii cu TCC grave se prezint la camera de gard cu un scor SCG de 8 sau mai mic. Aceti pacieni gravi sunt comatoi sau stuporoi i necesit examinare neurologic imediat i msuri energice de reanimare. Reanimarea este efectuat n etape: - meninerea libertii cilor aeriene prin sond n faringe sau intubaia traheei; - tratamentul hipotensiunii arteriale; - tratamentul edemului cerebral; - prevenirea convulsiilor; - examinri neurologice inclusiv CT scan, radiografii de coloan vertebral i analize de snge; - intervenie neurochirurgical pentru decompresie intracranian dac se gsete un hematom extra sau subdural sau hemoragie intracranian. Cea mai important msur pentru a scade presiunea intracranian este evacuarea operatorie a hematomului cranian. Celelalte aspecte de tratament ca ventilaia crescut, perfuzia cu manitol, diuretice intravenoase i corticosteroizi au efecte minore. Ce se poate face: Dup un TCC relativ minor trebuie consultat imediat medicul de familie chiar cnd pacientul este contient dar prezint urmtoarele: - alterarea strii de contine; - pierderea memoriei (amnezie) total sau lacunar dup traumatism; - asocierea de: durere de cap intens i persistent, greuri i/sau vrsturi, convulsii posttraumatice, deficite neurologice dup traumatism, agitaie i iritabilitate, pacient cu risc

137 medical anterior ca epilepsie, consum de droguri, tratament anticoagulant, intervenie neurochirurgical anterioar; - politraumatism asociat cu TCC minor. Comoia cerebral Comoia cerebral este o pierdere de contien imediat i tranzitorie dup un accident sau traumatism cranian. Pacienii nu-i mai amintesc nimic din perioada imediat dup accident sau se plng de o intens confuzie i dureri de cap care pot dura cteva zile. Tulburarea se datoreaz micrilor succesive brute ale creierului, de oc (biciuire) spre fa i spate n urma unui impact violent brutal sau deceleraie a zonelor frontale i occipitale din accidentele auto.

Fig. Micarea brusc a coloanei cervicale prin accident rutier.

Sursa: Iustinian Gr. Zegreanu.

Nivelul neurotransmitorilor specifici rmne ridicat i o stare de hipermetabolism persist n creier timp de cteva zile sau sptmni dup traumatism. Aceasta explic de ce o a doua comoie cerebral la atlei care au fost complet asimptomatici dup prima, poate rezulta ntr-o tulburare neurologic rapid deseori fatal, numit sindrom de impact secundar. n primele 5-7 zile dup o comoie cerebral creierul este deosebit de vulnerabil la o nou traum. Dup o comoie cerebral survenit n cursul sportului se recomand persoanei s nu revin la sport timp de cel puin o sptmn, chiar dac nu au simptome n acest interval. Dac pierderea de contien sau amnezia dup traum au fost prelungite, se recomand persoanei s nu reia sportul nainte de o lun dup dispariia simptomelor. Sindromul postcomoional se manifest prin simptome vagi ca dureri de cap, sensibilitate senzorial cu accentuarea simurilor, tulburri de memorie, de concentrare sau de somn, iritabilitate sau depresie ce pot persista timp de sptmni sau luni, rareori pentru ani de zile dup o comoie. Iniial reapare memoria de lung durat, apoi memoria recent. Studiile de neuroimagistic i neuropsihometrice recente au demonstrat anomalii n asemenea cazuri. Contuzia cerebral

138 Traumatismul deplaseaz creierul n raport cu craniul i provoac leziuni la punctul de impact sau n zona opus, de contra lovitur. TCC asociate de com prelungit provoac contuzii (laceraii) cerebrale de diferite grade, de la mici puncte hemoragice la hemoragii masive ale creierului. Accidentele auto determin fracturi craniene cu leziuni cerebrale de vecintate, vizibile la CT scan.

Fig. Traumatism cranian frontal, urmat de contuzie cerebral.

Sursa: hubpages.com

Sngerrile n creier pot aprea dup un TCC minor la pacienii n vrst sau la cei cu tulburri de sngerare anterioar. Pacientul prezint hemiparez (hemiplegie parial, uoar) cu sau fr deviaie a privirii n leziunile temporale sau parietale, o stare de indiferen n traumatisme frontale sau de agresivitate n cazul contuziilor la tmple. Creierul din jurul hematomului se edemaiaz (umfl) ceea ce crete presiunea intracranian i provoac hipertensiune. (leziunile axonilor din substana alb sunt nlocuite treptat de proliferarea celulelor gliale, ceea ce explic starea vegetativ sau coma persistent). Hematomul extradural acut Hematomul extradural este situat ntre dura mater i os i rezult mai ales dup o fractur direct de craniu, cu ruperea arterei meningee medii sau a unui sinus al durei mater. Hematomul desprinde dura mater de os i este vizibil pe CT scan. Locul cel mai frecvent este regiunea temporal i parietal. Este de obicei unilateral iar agravarea pacientului prin sngerare arterial este rapid i grav. Existena unui interval liber de cteva minute dup accident pn la apariia comei se ntlnete la o treime din cazuri; majoritatea pacienilor ajung la spital n stare de com. Este necesar intervenia operatorie imediat pentru evacuarea hematomului la pacienii comatoi cu hematom extradural acut i cu pupile inegale.

Hematomul subdural

139 Hematomul subdural (HSD) este produs frecvent de leziuni de accelerare-decelerare ca accidente auto sau lovirea de o suprafa dur. Cheagul de snge (hematomul) subdural se formeaz ntre dura mater i creier. Deoarece presiunea crete ncet pe msur ce hematomul se lrgete, provoac leziuni ale creierului ntinse n zona din jurul cheagului. HSD este mai frecvent dect HED. Este mai frecvent la vrstnici dup o cdere, deseori uitat. Pacienii prezint deseori durere de cap a crei intensitate variaz cu poziia corpului asociat cu o tulburare de gndire sau de exprimare verbal, tulburri de personalitate, somnolen, uoar hemiparez, convulsii aprute la cteva sptmni sau luni dup un traumatism cranian uor. Aspectul de demen progresiv dup un traumatism minor ridic suspiciunea unui hematom subdural. Evoluia poate fi grav; mortalitatea postoperatorie este de 40-60%. Traumatismele mduvei spinrii Mduva spinrii este un fascicol de celule i ci nervoase situate de-a lungul aproape a ntregii coloane vertebrale care leag creierul de nervii din restul corpului. Vertebrele formeaz un tunel osos ce nconjoar i protejeaz mduva spinrii. Dac o lovitur este destul de puternic mduva spinrii este totui vulnerabil la traum. Traumatismele coloanei vertebrale cu luxaii sau fracturi sunt mai frecvente n regiunea toracal. Lezarea mduvei spinrii poate rezulta printr-o leziune de acceleraie-deceleraie, dar mai frecvent printr-un traumatism grav asociat cu fractur de dislocaie (deplasare) ce produce compresia i deformarea angular a mduvei n regiunile cervical, toracic inferioar sau lombar superioar.

Fig. Coloana cervical, C 6- 7 cu contuzia mduvei spinrii.

Sursa: radiopaedia.org

Lezarea mduvei spinrii este o urgen medical care poate provoca paralizia picioarelor (paraplegie) sau n cazul lezrii gtului paralizia braelor, a trunchiului i a picioarelor (tetraplegie). Cauze: traumatisme din accidente auto sau sportive, cderi sau arme de foc. Vertebrele rupte sau deplasate pot leza mduva spinrii direct sau indirect prin ntreruperea circulaiei la mduv. Cheaguri de snge sau edem (umflarea esuturilor) din jur pot comprima

140 mduva spinrii. Persoane cu osteoporoz, artrit reumatoid sau metastaze n coloana vertebral au un risc crescut de leziuni a mduvei spinrii. Simptome: - secionarea total a mduvei spinrii produce paralizia flasc i pierderea senzaiei sub nivelul leziunii; se asociaz durere intens la spate sau gt; - slbiciune, amoreli, furnicturi la membre sau trunchi sub zona lezat; - pierderea controlului urinar i fecale; - impoten (disfuncie erectil); - tulburri de respiraie i oc; - pe msur ce funcia reflex revine n urmtoarele zile sau sptmni se instaleaz paralizia spastic cu creterea reflexelor. Vezica i colonul recapt deasemenea oarecare funcie reflex, permind eliminarea la intervale, de urin i fecale. Cu timpul spasticitatea crete, apar spasme tulburtoare la picioare iar pacientul poate face leziuni cutanate prin presiune (escare) i infecii urinare. Se instaleaz paralizia membrelor inferioare (paraplegie) cu picioarele n extensie (decerebrare) sau flexie (decorticare).

Fig. Rigiditate decerebrat (sus) i decorticat (jos). Cnd leziunile sunt mai puin intense, pacienii pot rmne cu slbirea muscular a membrelor, tulburri senzoriale la extremiti sau ambele. Se asociaz frecvent cu incontinen urinar de tip spastic. Diagnostic: - istoricul bolii i examenul fizic; - radiografii de coloan; - radiografii dup injecii de substan de contrast (mielografie); - CT scan i MRI. Prevenire: - poart centuri de siguran auto la umeri i abdomen; - ofeaz defensiv; - evit sriturile n apa insuficient de adnc; - micoreaz riscul de osteoporoz prin suplimente de calciu.

141 Tratament: - cheam imediat salvarea. Nu ncerca s miti o persoan care poate avea leziuni ale mduvei spinrii deoarece micarea i poate agrava leziunea; - imobilizarea atent a gtului i spatelui prin atele, eventual improvizate i traciune; - orice traumatism cranian mediu sau grav se poate asocia cu o leziune a coloanei vertebrale, de aceea gtul trebuie imobilizat n timpul transportului pentru a preveni apariia unei leziuni a mduvei spinrii; - oxigen pe sond nazal sau masc n ambulan; - metilprednizolon, un corticosteroid, 30 mg pe kg corp ntr-o singur injecie intravenoas urmat de doze mari (5,5 mg/kg/or) n urmtoarele 23 de ore a fost demonstrat c amelioreaz vindecarea neurologic dac este administrat n primele 8 ore dup traumatism; - tratamentul n spital const din imobilizare i traciune pentru realinierea mduvei spinrii. Dac exist compresia mduvei spinrii se practic laminectomie decompresiv i fuziune osoas, care poate restabili unele funcii dac lezarea mduvei spinrii este incomplet. Interveniile chirurgicale n primele 2 ore dup traumatism ofer anse optime de recuperare a funciilor mduvei spinrii. - ngrijirea deficitului neurologic rezultat din paralizie necesit tratamentul spasticitii i ngrijirea pielii, vezicii urinare i a intestinului; - poate fi nevoie de alimentarea pe sond pentru o nutriie mai echilibrat; - ciorapi elastici i medicamente anticoagulante ca heparina folosite pentru a preveni formarea de cheaguri favorizate de imobilizarea n pat; - schimbarea frecvent a poziiei n pat pentru a evita leziunile cutanate la punctele de presiune; - fizioterapie intensiv pentru a preveni anchilozarea articular i contractarea muchilor; consiliere i psihoterapie pentru pacieni i familie spre a se adapta la schimbrile majore ale stilului de via dup accident.

BOLI DEGENERATIVE ALE SISTEMULUI NERVOS Scleroza multipl Scleroza multipl (SM) este o o boal cronic autoimun demielinizant a sistemului nervos central (creierul, nervii optici i mduva spinrii) caracterizat prin distrugerea tecilor de mielin i de degenerescena axonului. Teaca de mielin izoleaz nervii i menine viteza transmiterii impulsului electric n neuroni. n SM zone multiple ale tecii de mielin sunt distruse i nlocuite cu esut cicatricial numite plci, iar procesul este denumit scleroz. Scleroza ngreuneaz transmiterea impulsului nervos din zonele afectate pn la eliminare.

142

Fig. Neuron normal i n scleroz multipl n formele grave boala distruge poriunea intern a prelungirii nervoase (axonii) producnd leziuni ireversibile. Pacienii sunt de obicei sub vrsta de 55 de ani la apariia bolii. Boala are probabil o baz autoimun i predomin n rile scandinave, urmate de sudul Europei. Simptomele apar i dispar n mod neprevzut i variaz de la pacient la pacient. Tulburri frecvente: oboseal, tulburri de vedere, ameeli, amoreli, furnicturi, mers nesigur, tulburri urinare i mentale. - slbiciune muscular i rigiditate n brae i picioare; - amoreli, slbiciune sau paralizie n unul sau mai multe extremiti; - spasme musculare; - durere, furnicturi sau senzaie de nepturi de scurt durat; - tremurturi, lips de coordonare sau mers instabil; - dureri la micarea ochiului, vedere neclar, pierderea vederii ntr-un ochi sau neputina brusc de a distinge culorile, vedere dubl sau nistagmus (micarea rapid, involuntar a ochiului); - ameeli cu grea i vrsturi; - vorbire neclar; - impotena la brbai; - depresie i schimbri de dispoziie; - confuzie mental sau pierdere de memorie; - paralizia unei jumti din fa; - paralizia parial sau complet a unei pri din corp; - agravarea i remisia (dispariia) simptomelor i semnelor amintite. Diferitele simptome pot apare n combinaii i difer n timp.

143 Forma benign se manifest n 10-15% din cazuri, este o form mai uoar care nu se agraveaz. SM se manifest n dou forme majore: forma de pusee acute i remisii la 70-80% din pacieni cu circa cinci episoade acute pe an separate de perioade de sntate normal sau aproape normal. Remisiile pot fi scurte sau pot dura luni i ani de zile, ns muli pacieni acumuleaz treptat tulburri neurologice permanente. Sperana de via este de peste 35 de ani. Cea mai mare parte din pacieni decedeaz din alte cauze n special cele cardio-vasculare sau infecioase. Alt form de SM are evoluie cronic i progresiv cu episoade acute frecvente, cu alterarea treptat fr remisii. Rareori progresul este rapid cu supravieuire de cteva luni sau ani. Femeile sunt afectate mai mult dect brbaii. Multe persoane funcioneaz aproape normal timp ndelungat i pot avea o gam larg de activiti normale cu ajutorul tratamentului de susinere. Cauze: SM se crede ca este produs de o interaciune ntre gene multiple care influeneaz sistemul imun i factori de mediu care includ posibil unele virusuri, vitamina D i expunerea la soare nainte de etapa adult. Diagnostic: - istoricul pacientului i examenul amnunit neurologic i ocular; - probe pentru a detecta anomalii vizuale i senzoriale; - puncie lombar; - imagini de rezonan magnetic pentru a detecta plci de esut cicatricial chiar n lipsa simptomelor asociate; - nu exist o prob de diagnostic sigur pentru SM, fiind necesare apariia mai multor atacuri naintea unui diagnostic sigur. Prevenire: nu se cunosc mijloace de a preveni apariia SM. Tratament - nefarmacologic: educarea pacientului privind boala, evoluia ei i opiunile de tratament. Tratamentul acut: - n faza de agravare: corticosteroizi pe gur sau n injecii n doze mari este principala form de tratament Tratamentul cronic se poate grupa n 4 categorii: - tratamentul primar - imunomodulator: folosete interferonul beta 1a, beta 1b i glutiramat acetat; - imunosupresoare: mitoxantona cu supravegherea funciei cardiace, hepatice i a hemoglobinei; - tratament simptomatic: - spastiscitate: baclofen, tinazidine, diazepam, lorazepam; - durere: carbamazepin, gabepentin, amitriptilina sau pregabalin; - vezic spastic: oxibutilin, tolterodine, prazosin; - oboseal: amantadine sau fluoxetine; - tremurturi: clonazepam, carbamazepine, propanolol; - tratamentul de recuperare urmrete ameliorarea calitii vieii cu integrare social ct mai prelungit. Asemenea terapie se adapteaz fiecrui pacient n funcie de manifestrile bolii i se

144 adreseaz invaliditii motorii, tulburrilor sfincteriene i emoionale, deficitului mental, dificultilor de comunicare verbal .a. - kinetoterapia ajut meninerea stabilitii poziiei corecte, previne contracturile i scade spasticitatea prin folosirea gimnasticii respiratorii i a unei aparaturi corectoare; - terapia ocupaional urmrete toate activitile vieii zilnice pentru a ajuta integrarea pacientului n familie i societate i o via independent ct mai prelungit. Scleroza lateral amiotrofic Scleroza lateral amiotrofic (SLA) sau Boala Lou Gherig este o tulburare degenerativ lent a neuronilor motori din mduva spinrii i trunchiul cerebral care produce o pierdere treptat a controlului muchilor voluntari. Funcia mental i nervii senzitivi nu sunt afectai. Boala apare de obicei ntre 50-70 de ani i este mai frecvent la brbai. Cauza nu se cunoate. n 5-10% din cazuri pare s fie motenit. Manifestri: - slbirea i atrofia lent dar progresiv a muchilor extremitilor corpului, muchilor respiratori, faringelui i limbii, asociate de fasciculaii i scderea reflexelor; - fasciculaii, crampe musculare i oboseal; - vorbire lent tot mai de neneles (dizartrie); - dificulti de nghiire (deglutiie); - sufocare la nghiire; - pierdere n greutate datorit dificultilor de a nghii i atrofiei musculare: - modificri progresive n mers pn la neputina de a umbla; - meninerea micrilor muchilor oculari i a funciei vezicale i intestinale; - tulburarea funciilor lobului frontal (miros, motivaie, agresiune, stare de dispoziie, etc.).

Fig. Celebrul astrofizician Stephen Hawking, sufer de scleroz lateral amiotrofic.

Sursa: wikipedia.org.

Diagnostic: nu sunt probe specifice pentru a confirma diagnosticul de SLA. Diagnosticul se bazeaz pe istoricul i manifestrile clinice ale bolii. Elecromiografia (EMG), probe de conducere nervoas i imagini de rezonan magnetic (IRM) sunt efectuate pentru a elimina alte cauze posibile.

145 Evoluie: durata medie a simptomelor este ntre 3-5 ani. Doar 20% din pacieni supravieuiesc peste 5 ani. Tratament: - dei boala nu poate fi vindecat exist unele medicamente n stadiul experimental. De ex. riluzole, un antagonist de glutamat, cu un efect modest n prelungirea supravieuirii; - ventilaie asistat cu masc pentru a ajuta respiraia i a ntrzia traheostomia; - alimentaie pe sond; - discuia cu pacientul n faza iniial privind directive de resuscitare, dorina sau refuzul sondei gastrice sau traheostomiei i a altor preferine finale; - ncurajarea contactului cu membrii familiei; - pacienii sunt instruii n folosirea unor instrumente pentru alimentaie, folosirea bastonului sau mergtorului i controlul i sprijinul emoional oferit de familie i prieteni. Nu se cunosc modaliti de a preveni SLA. Miastenia grav ( n vol. 5) Boala Wilson (vezi capitolul Boli hepatice).

LEZIUNI DEGENERATIVE ALE MDUVEI SPINRII Siringomielia Siringomielia (caviti n mduva spinrii) este o boal a mduvei spinrii caracterizat prin formarea de caviti pline de lichid n interiorul mduvei, uneori ntinzndu-se n trunchiul cerebral. Manifestri clinice: - primele simptome apar treptat n prima sau a doua decad de via; - mduva cervical este cea mai frecvent afectat; - tulburrile neurologice se manifest cel mai adesea n partea superioar a trunchiului, n pelerin; - pierderea treptat a senzaiei de temperatur i durere la gt, umeri i braele superioare; senzaia tactil este ns pstrat. Focul sau obiectele ascuite nu produc durere dei pacientul simte obiectul ca ascuit; - atrofia i scderea forei musculare la mini; - se pot asocia devierea ochilor, modificri trofice ale pielii, spasticitatea membrelor inferioare i scolioz; - ntinderea n sus a cavitilor duce la distrugeri n bulbul rahidian cu paralizie de nervi cranieni i pierderea senzaiei la fa. Cauze: cauza nu se cunoate; poate rezulta uneori din traumatismul mduvei spinrii fiind asociat deseori cu o malformaie congenital numit Arnold-Chiari 1 care mpiedic circulaia lichidului cefalorahidian.

146

Fig. Sindrom Arnold Chiari; sunt vizibile hernierea parial a cerebelului i o cavitate larg n mduva spinrii..
Sursa: asap.org

Diagnostic: examen radiologic, radiografii, mielografie, MRI. Evoluia: progres lent dei variabil de la caz la caz. Intervenia chirurgical oprete deseori progresul dar rareori duce la ameliorarea tulburrilor neurologice existente deja. Tratament: - intervenie chirurgical pentru a drena cavitatea, repara anomaliile osoase i decomprima mduva spinrii.

INFECIILE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL Sistemul nervos central (SNC) este foarte bine protejat de piele, oase, lichid cefalorahidian (LCR) i de meninge care nvelesc creierul i mduva spinrii. Cele trei meninge sunt submprite n meninge moi (numite medical leptomeninge formate din pia mater i arahnoid lipite ntre ele) i meningele dure (pahimeninge, formate din dura mater). ntre meningele moi i cele dure este localizat spaiul subarahnoidian umplut de LCR. LCR este format prin filtrarea sngelui de ctre plexurile coroide din ventriculii cerebrali, circul ntr-o singur direcie i este absorbit la nivelul sinusurilor venoase.

147 Epiteliul capilarelor din creier mpreun cu membrana arahnoid i cu plexurile coroidiene formeaz bariera hemato-encefalic cu rol de aprare antiinfecioas i antitoxic a SNC.

Fig. Bariera hemato-encefalic. Legend: 1. celule gliale astrocite 2. snge capilar 3. bariera ntre snge i creier 4. lichidul cefalorahidian n esutul cerebral.
Sursa: medical-dictionary.thefreedictionary.com

n inflamaii, bariera hemato-encefalic devine mai permeabil, microorganismele ptrund mai uor n LCR i apare edemul cerebral care crete tensiunea n creier (hipertensiune cranian). Bacteriile i virusurile ajunse n spaiul subarahnoidian se pot rspndi pe suprafaa creierului i n spaiul din jurul vaselor. Spaiul subarahnoidian are o putere de aprare foarte redus. Infectarea spaiului subarahnoidian se poate face pe mai multe ci: - prin snge, de ex. n tromboflebite craniene; - prin limf de la infecii n nas, sinusuri, faringe, mediastin (spaiul din mijlocul toracelui situat ntre cei doi plmni), spaiul epidural .a.; - de la focare infecioase din vecintate, de ex. abcese, otite .a.; - traumatisme craniene cu infectarea din exterior; - infecii medicale, dup puncie rahidian sau postoperator; - malformaii congenitale la nou nscut, de ex. spina bifida. Infeciile SNC pot fi produse de bacterii, virusuri, spirochete (treponema, rickettsii, micoplasma .a), ciuperci microscopice (candida .a), parazii protozoare (entameoba), plasmodium, trichinella, viermi intestinali (helmini). Cele mai multe infecii ale SNC au unele simptome comune: febr, dureri de cap, ceaf eapn, tulburri ale strii mintale, anomalii ale LCR. Infeciile SNC constituie o urgen medical. Diagnosticul i tratamentul din vreme poate salva viaa i preveni leziuni grave ale creierului, mduvei spinrii sau nervilor. Meningitele

148

Meningita este inflamaia meningelor. Cele mai multe meningite sunt acute. Pacientul se mbolnvete brusc i boala evolueaz de la 2 zile la 1-2 sptmni. Meningitele acute pot fi produse de bacterii sau de virusuri, iar cele cronice de bacili tuberculoi sau ciuperci microscopice. Meningita bacterian Meningita bacterian sau spinal este inflamaia meningelor prin invazia bacteriilor n spaiul subarahnoidian care provoac tulburri neurologice. Poate apare la toate vrstele de la nou nscui la vrstnici, dar sunt mai frecvente la copii sub 5 ani. Manifestri: - meningita ncepe de obicei brusc cu febr mare, dureri de cap puternice i vrsturi. - febr, dureri de cap, rigiditatea cefei, alterarea strii mentale pn la letargie, stupoare pn la com, grea i vrsturi, sensibilitate la lumin, convulsii, erupii cutanate punctiforme (peteii) n meningita meningococic; - dureri musculare, anomalii ale nervilor cranieni ai ochiului i ai feei, pupile dilatate i nereactive, poziia corpului rigid; - n faze avansate: poziia de decorticare i decerebrare; - manifestri de gravitate: erupie cutanat purpuric, tulburri de nghiire, scderea tensiunii arteriale, creterea frecvenei respiratorii, com, stupoare, convulsii; - la examenul medical semne neurologice. Cauze: bacteriile cele mai frecvente sunt pneumococul, Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus Influenzae, Neisseria Meningitiditis, mai rar bacili Gram negativi localizai la nivel urinar sau intestinal cu rspndire favorizat de paraziii intestinali. Unele forme de meningite sunt contagioase. Bacteriile se pot rspndi prin tuse, strnut, srut, periu de dini sau tacmuri. Infecia ncepe deseori ca o boal respiratorie sau dup o infecie la dini, nas sau urechi. Diagnostic: - se bazeaz pe istoric, examenul medical i evaluarea LCR - probe de laborator: snge i examenul LCR pentru a se cunoate speciile de bacterii. Antibioticul administrat n prima or de la admiterea n spital poate fi schimbat ulterior n funcie de rezultatele hemoculturii i a evoluiei bolii. n plus pacientul poate necesita tratament pentru dureri de cap, convulsii i oc. - CT scan i MRI al capului n caz de cretere a presiunii intracraniene, com sau leziuni neurologice Tratament: dac se suspecteaz meningit bacterian, este necesar tratament empiric ct mai rapid posibil, cu antibiotice i.v. dac pacientul are LCR purulent la puncia lombar. Pacientul primete perfuzii i.v. n perioada cnd nu se poate alimenta pe gur.

149 Meningita viral Meningita viral sau aseptic este o meningit acut provocat de virusuri cu culturi negative ale LCR. Manifestri clinice: febr, dureri de cap, rigiditatea cefei, sensibilitate la lumin, dureri musculare, vrsturi i erupii cutanate. Aspecul clinic poate fi asemntor cu meningita bacterian, dar culturile de LCR sunt negative. Culturile virale sau probele serologice pot ajuta n diagnostic. Cauze: - infecii virotice respiratorii, digestive sau cutanate pot duce la inflamaia meningelor. Apar mai frecvent vara i toamna la copii i tineri sau n snul unei familii; - sunt produse n special de enterovirusuri i sunt transmise pe cale oral-fecal; - mai rar de virusul gripal (A i B), urlian (dup inflamaia glandelor parotide), adenovirusuri, virusurile rujeolic, rubeolic i herpetic, HIV. Virusurile intr pe cale respiratorie i digestiv. Tratament: - nu exist tratament specific antiviral pentru cele mai multe forme de meningit viral; - dac este detectat virusul herpetic se poate trata cu aciclovir i.v.; - tratamentul este de susinere a strii generale i al complicaiilor. Meningita cronic Evoluia meningitelor cronice dureaz sptmni sau luni ntregi. Cauza cea mai frecvent este bacilul tuberculos, mai rar ciuperci (candida, aspergillus) i spirochete. Diagnosticul se bazeaz pe rezultatul de cultur LCR sau probe serologice. Tratament: este necesar un tratament de urgen de ctre medicul de boli infecioase sau de familie. Encefalitele Encefalita este inflamarea creierului, aproape totdeauna de origine viral. Se prezint ca un sindrom febril acut cu dereglarea funciei creierului mare, cerebelului (creierul mic) sau a trunchiului cerebral. Alte denumiri: encefalita arboviral sau letargic. De obicei virusul atac direct creierul dup o neptur de tnar sau mai rar de cpu. Boala poate apare izolat sau n epidemii, mai frecvent vara sau la nceputul toamnei. (Vezi i cap. Boli infecioase ) Manifestri: - simptomele pot apare brusc sau n decursul unei sptmni; - sindrom gripal cu febr, dureri de cap i de muchi, oboseal, iar dup cteva zile apar vrsturi, confuzie, somnolen, pierderea treptat a contienei pn la com. Coma poate dura zile sau sptmni;

150 - sensibilitate mare la lumin, rigiditatea cefei i a spatelui datorit asocierii cu meningita sau convulsii. Alteori aceste simptome apar brusc. Cele mai multe cazuri de encefalit sunt uoare i pot fi interpretate ca o rceal sau grip, dei la copiii mici i la vrstnici boala poate amenina viaa; - confuzie mintal, iritabilitate, halucinaii i schimbri de personalitate; - paralizie de o parte a corpului. Cauze: - infecie viral transmis prin nari sau cpue care transmit un arbovirus de la animale domestice sau psri domestice sau slbatice; - mai rar de la un herpes sau infecii cu vrsat de vnt, pojar, HIV, mononucleoz, parotidit epidemic sau o reacie la vaccin. Diagnostic: - istoric i examen neurologic; - puncie lombar; - probe de snge i de LCR; - mai rar CT scan i MRI care arat edem i hemoragie cerebral. Prevenire: - mbrcminte protectoare i spray contra insectelor n activitile de var din afara casei, n zonele cu iarb, copaci sau mlatini infestate de nari i cpue; - poart cmi, pantaloni, ciorapi lungi i ghete; - n epidemii de encefalit limiteaz expunerea n asemenea zone; - folosete o tehnic corect pentru a scoate o cpu ataat de piele.

Fig. Cum scoi o cpu.

Sursa: blog.ecosmart.com

151 Tratament: - tratament de susinere a organismului cu evaluare i examinare neurologic frecvente; - tratament pentru a scdea durerea i febra: acetaminofen, ibuprofen, naproxen; - perfuzie i.v. cu lichide, electrolii i lichide nutritive pe sonda introdus pe nas n stomac cnd pacientul nu se poate alimenta pe gur; - asistarea ventilaiei la pacienii gravi; - tratament anticonvulsiv la nevoie; - la pacienii comatoi ngrijire minuioas pentru a evita leziunile cutanate prin presiunea zonelor de contact ale corpului, supravegherea greutii (este nevoie de un pat-cntar), cantitilor de lichide administrate i eliminate zilnic i a electroliilor; - corticosteroizi pe termen scurt pentru a controla edemul cerebral i a preveni hernierea creierului; - aciclovir timp de 2 sptmni pentru encefalita herpetic; - la pacienii la care se suspecteaz turbarea se administreaz globulin imuno-uman antirabic; - vaccinarea antirabic; - observarea atent a animalului suspect cnd este posibil i sacrificarea lui prompt dac se observ o comportare anormal; - tratamentul cronic poate fi necesar pentru sechelele (complicaiile) neurologice printr-un program de recuperare intensiv care include fizioterapie, logoterapie i terapie ocupaional. Boala vacii nebune Boala vacii nebune sau encefalopatia spongiform subacut transmisibil (ES), denumit medical boala Creutzfeldt-Jakob (BC-J) este o boal progresiv, demenial i fatal, produs de un agent infecios cu structur foarte simpl numit prion.

Fig. Prioni. Boala este extrem de rar. Manifestri clinice: - pierdere de memorie, comportare anormal, tulburarea funciilor corticale superioare, mioclonii, scderea forei musculare, modificri de mers, tremurturi.

152 Cauza este o infecie cu particule proteice mici (prioni);. - boli asociate la om: kuru, insomnia familial fatal i variante noi de boal BC-J; - boli asociate la animale: boala vacii nebune (encefalopatia spongiform bovin). Tratament: - pacientul necesit ngrijire permanent n familie sau instituie; - tratamentul specific nu se cunoate; - evoluia bolii este fatal, cu o durat de 8 luni. Abcesul cerebral Abcesul cerebral este o colecie de puroi n creier, nconjurat de o capsul vascularizat. Manifestri clinice: - febr, dureri de cap persistente localizate pe partea abcesului, grea, vrsturi; - convulsii pariale sau generalizate, tulburri de vedere, de mers, de vorbire, hemiparez (paralizia parial la jumtate din corp); - evoluia simptomelor poate fi fulminant n cteva ore sau lent de peste o lun. Cauze: - infecii de vecintate de la sinusurile paranazale, otit medie i mastoidit, infecii dentare, traumatisme craniene sau dup operaie; - transmiteri pe calea sngelui: endocardit, infecii urinare, abdominale, pulmonare sau boli de inim congenitale. Diagnostic: istoric, examen neurologic, probe de laborator, studii de imagistic. Prevenire: tratamentul corect al infeciilor extracerebrale care pot deveni surse de infecie. Tratament: - tratamentul se bazeaz pe antibiotice i drenaj chirurgical; - tratamentul antimicrobian cu antibiotice n doze mari este la nceput empiric pn la obinerea rezultatelor culturilor i poate fi modificat ulterior dup rezultatele antibiogramei (sensibilitatea la antibiotice a microbilor obinui prin cultur); - pe cale intravenoas se administreaz perfuzii, anticonvulsivante i corticosteroizi; - corticosteroizi mpotriva edemului cerebral; - tratamentul chirurgical const ntr-o gaur de trepan cu instilarea local de antibiotice; - abcesele superficiale sunt evacuate prin deschiderea craniului (craniotomie). n acelai timp se trateaz focarele de infecie sinuzal, dentar .a. Neuropatiile periferice Neuropatiile periferice (nevrite periferice) sunt un grup de tulburri care rezult din degenerarea nervilor periferici, adic a nervilor care nu sunt n creier i mduva spinrii.

153 Sunt afectai nervii senzitivi din membrele superioare, inferioare i ai trunchiului care trimit informaii la creier, nervii motori prin care creierul i mduva spinrii trimit comenzi pentru a controla micrile muchilor i nervii autonomi (vegetativi) care controleaz funcia inimii, vaselor de snge, tubului digestiv i alte funcii de baz ale organismului. Neuropatiile se pot mpri n dou categorii mari, dup distribuia leziunilor: leziunile pot fi izolate, ale unuia sau mai multor nervi periferici, din cauze mecanice, vasculare sau neoplazice, iar altele pot fi difuze i simetrice n urma unor tulburri metabolice, toxice, careniale sau imune. Cauze: - pot fi numeroase dar uneori cauza nu poate fi identificat; - boli generale sau metabolice care afecteaz ntregul corp: diabet (neuropatia diabetic), deficite alimentare (n special vit. B12), abuzul de alcool (neuropatia alcoolic), uremie prin insuficien renal, cancer (de ex. mielomul multiplu, leucemie, cancer de plmni); - infecii i inflamaii ca hepatita, viroze, vaccin antigripal, sifilis, HIV i SIDA, poliarterita nodoza, artrita reumatoid, lupusul eritematos, amiloidoza; - substane toxice ca substane chimice n special solveni (pesticide i ierbicide), metale grele (plumb, arsenic, mercur), inhalarea de compui toxici, medicamente n chimoterapie .a.; - cauze diverse: comprimarea nervilor prin atel, crje i alte instrumente, folosirea unui pickamer etc, scderea circulaiei i a oxigenului (ischemie), lezarea direct a nervului de ex. n fracturi, expunerea prelungit la temperaturi joase (degerturi), presiunea prelungit pe nerv ca n boli cronice; - leziunea nervilor poate rezulta din boli ereditare ca boala Sarchot-Marie-Totch; - ataxia Friederich. Simptome. Simptomele depind de felul de nerv afectat: senzitiv, motor, vegetativ. Neuropatia poate afecta una sau mai multe din aceste 3 feluri de nervi. Simptomele mai depind i de lezarea unui singur nerv sau a mai multora. Nervii lungi sunt mai uor lezai dect cei scuri, ceea ce explic de ce simptomele la picioare sunt mai frecvente dect la mini. - Mai frecvent simptomele se dezvolt treptat n luni sau ani de zile. Rareori ca n sindromul Guillain-Barr simptomele se agraveaz n cteva zile. - Simptomele se datoresc degenerrii fibrelor nervoase, i anume a axonilor. Degenerarea tecii de mielin permite transmiterea ngreunat a impulsului nervos prin axon. Cnd axonul sufer degenerare, rezult atrofia muchilor respectivi. Corpul celular al neuronului rmne de obicei intact, ceea ce permite uneori regenerarea nervilor i recuperarea funciilor. Asemenea leziunile de axon dau dureri asociate cu arsuri.

154

Fig. Progresul leziunilor n neuropatiile periferice

Sursa: healthtap.com

Legend: 1. Corpul celulei 2. Membrana bazilar 3. Teaca de mielin 4. Axonul a. Neuron normal b. Axon comprimat c. Pierderea tecii de mielin d. Deconectare e. Degenerare. - Leziuni senzitive. Lezarea fibrelor senzoriale produce modificri n senzaii cu furnicturi, amoreli i durere neuropatic (asociat cu senzaia de arsuri), neputina de a localiza poziia articulaiei care provoac necoordonarea micrilor. Deseori modificrile senzitive ncep la picior i progreseaz ctre centrul corpului. Senzaiile de arsur la picior sunt mai frecvente noaptea n pat, de ex. n alcoolism i diabetul zaharat. - Dificulti de micare. Lezarea fibrelor motorii scade controlul muscular, dexteritatea i produce atrofie muscular. Rezult dificulti de la nghiire i respiraie, neputina de a mica o parte din corp (parez sau paralizie), cderi sau mpiedicri n mers, pierderea dexteritii, ca neputina de a se ncheia la cma, pierderea controlului muscular, mers nesigur, atrofie muscular (pierderea masei musculare), fasciculaii sau crampe musculare. - Simptome autonome (vegetative). Afecteaz controlul funciilor involuntare sau semivoluntare ca cel al organelor interne, tensiunii arteriale .a. Se manifest prin: vedere tulbure, balonare abdominal, constipaie, senzaia de stul dup consumul unei mese mici, grea i vrsturi dup mese, pierdere neintenionat n greutate (mai mult de 5% din greutatea corporal), incontinen urinar, dificultatea de a ncepe urinatul, scderea transpiraiei, intoleran la cldur n efortul fizic, ameeal sau lein la ridicarea n picioare datorit scderii tensiunii arteriale, impoten la brbai. Diagnostic: - istoricul bolii i examenul neurologic i medical;

155 - electromiografie (nregistrarea activitii electrice n muchi), teste de conducere nervoas, puncie lombar, probe de snge, biopsie de nervi. Prevenire: scderea sau eliminarea expunerii la substane toxice, alimentaie echilibrat, evitarea abuzului de alcool i a fumatului, msuri de protecie n caz de imobilizare prelungit i controlul bolilor cronice, ca diabetul. Tratament: - tratamentul necesit identificarea i tratarea bolii de baz, sau nlturarea cauzei (diabet sau fracturi); - controlul simptomelor i ajutarea pacientului s-i ctige independen ct mai mare i s se poat ngriji singur; - controlul strict al diabetului prin medicamente, diet i activitate fizic; - examinarea zilnic a picioarelor; - abstinen de la alcool n neuropatia alcoolic; - suplimente cu multivitamine; - medicamente mpotriva durerii neuropatice care nu rspunde la analgezicele obinuite. Medicul poate prescrie amitriptilin i doluxetine (antidepresiv triciclic) sau fenitoin, carbamazepin, gabapentin, pregabalin (anticonvulsivante). - Pentru simptomele autonome/vegetative: - folosirea ciorapilor elastici i a patului cu capul ridicat sau a medicamentelor fludocortizon (n cazuri de hipotensiune postural); - medicamente care cresc motilitatea gastric, de ex. metoclopramid; - mese mici i frecvente i ridicarea capului pe perne n timpul somnului; - presiunea asupra vezicii cu ambele mini sau - medicamente ca bethanechol pentru disfuncie vezical. Impotena, diareea, constipaia i alte simptome sunt tratate n mod specific. - Msuri de siguran la persoanele care au dificulti de micare: - nlturarea obstacolelor de pe podea, de ex. preuri; - instalarea unor bare de susinere n baie, pentru persoane cu dificulti de senzaie; - iluminarea adecvat a casei; - ncercarea prealabil a temperaturii apei la baie; - folosirea nclminii protectoare cu evitarea sandalelor, a tocurilor nalte sau a poriunilor rigide care pot leza piciorul. Paralizia facial Bell Paralizia Bell este paralizia muchilor de o parte a feei. Rezult din inflamaia nervului facial (a aptea pereche de nervi cranieni). Simptome: - simptomele apar de obicei brusc, deseori la trezire; - scderea tonusului pn la paralizia muchilor de pe o parte a feei cu un zmbet distorsionat sau o privire inexpresiv;

156 - amoreala feei pe aceeai parte; - cderea sprncenii, neputina de a nchide pleoapele i lcrimare de partea afectat; - scurgerea salivei dintr-un col al gurii; - durere n ureche sau n spatele urechii, scderea auzului; - pierdera gustului pe partea afectat.

Fig. Asimetria feei.

Sursa: obatsakit2011.blogspot.com

Cauze: nu se cunoate cauza n cele mai multe cazuri. Boala poate fi produs de un virus care atac nervul; nu este datorat ns unui accident vascular cerebral. Poate fi uneori asociat cu herpesul, hepatita, dup vaccin antivariolic i boala Lyme. Paralizia Bell nu este grav de cele mai multe ori, iar simptomele trec de la sine. n unele cazuri grave ns rezult leziuni ale ochiului datorit uscrii corneei. Diagnosticul se face prin examinare medical. Paralizia include muchii superiori i inferiori ai feei. Asimetria izolat a muchilor inferiori ai feei de o parte poate fi datorat unui accident vascular cerebral i necesit consult neurologic. n cazuri atipice se fac n plus probe de snge i de imagistic (Raze X i MRI). Tratament: - vindecarea spontan rezult n 80-90% din cazuri n circa 3 sptmni; - evoluia este mai bun cnd paralizia este incomplet i ameliorrile apar curnd; - tratamentul urmrete uurarea simptomelor i prevenirea lezrii ochilor; - uscarea corneei, dac pleoapele nu se pot nchide, se evit prin purtarea unui bandaj n timpul nopii pentru a ine pleoapele nchise i de ochelari protectori (ca cei de schi) n timpul zilei. Se mai pot folosi soluie de lacrimi artificiale ziua i unguent oftalmic noaptea pentru a preveni uscarea excesiv a corneei; - o cur de prednison n primele 48 de ore de la apariia simptomelor poate ameliora ansele de recuperare complet. Dup 2 zile acest tratament nu mai este eficace, de aceea trebuie consultat medicul ndat dup apariia simptomelor; - adugarea tratamentului cu aciclovir la prednizon nu este eficace; - comprese calde inute 15 minute n zonele dureroase i analgezice uoare; - pe msur ce fora muscular revine se recomand exersarea muchilor feei

157 - toxina botulinic poate fi dac persist dup paralizia Bell. Neuropatia alcoolic Neuropatia alcoolic este o tulburare a nervilor periferici, frecvent la alcoolicii care sufer i de un deficit nutritiv. Cauze: Efectul toxic al consumului prelungit de alcool asupra esutului nervos. Simptome: - furnicturi n mini i picioare; - amoreli, durere i crampe musculare, mai ales la picioare; - slbiciune muscular; - intoleran la cldur; - dificulti la urinat: incontinen, dificulti de a ncepe s urinezi i senzaia de golire incomplet a vezicii; - grea, vrsturi, constipaie sau diaree. Se pot asocia: dificulti de nghiire, vorbire, de micare sau spasme musculare. Diagnosticul: istoricul bolii, expunerea la substane toxice, examen fizic, probe de laborator, electromiografie i studii de conducere nervoas. Evoluia este bun dac diagnosticul este precoce. Leziunile nervoase trzii sunt de obicei ireversibile i progreseaz dac consumul de alcool continu. Boala nu este mortal, dar compromite mult calitatea vieii. Tratamentul are ca scop controlul simptomelor, nbuntirea vieii independente i prevenirea accidentelor. Recomandri: - oprirea consumului de alcool; - sprijin familial i social; - suplimente cu vitamine (B1 i acid folic); - tratament cu analgezice: aspirin, ibuprofen sau acetaminofen. Pentru durerea fulgurant se folosesc antidepresive i anticonvulsivante ca: fenitoin, gabapentin sau carbamazepin, topamax. Pot fi necesare tratarea complicaiilor asociate: hipertensiunea, tulburri urinare, digestive, impotena, precum i prevenirea cderilor. util n tratamentul spasmului unei pri a feei

Sindromul Guillain-Barr Sindromul Guillain-Barre (SGB) sau poliradiculoneuropatia acut este un sindrom acut care afecteaz rdcinile nervoase i nervii periferici, n special motorii, cu mecanism imunologic.

158 SGB are mai multe forme clinice. n unele sunt lezate predominant rdcinile nervoase, n altele fibrele senzitive i motorii, n altele doar cele motorii.

Fig. Lezarea fibrei nervoase n sindromul Guillain-Barr. Legend: 1. neuron normal 2. fibr nervoas expus 3. nervul afectat de SCB 4. lezarea mielinei
Sursa: quizlet.com

Unele forme afecteaz predominant ochii i mersul, altele faringele i membrele superioare, iar altele fibrele nervoase vegetative (autonome). Incidena maxim este la adultul tnr. Cauze: SGB este o tulburare n care sistemul imun al organismului atac nervii periferici proprii. - Factori predispozani de risc: viroz, ulcer duodenal, limfomul Hodgkin, vaccinri. - Atacul este mediat imunologic n special mpotriva tecii nervilor periferici; n faza urmtoare pot apare leziuni ale axonilor (poriunea central a fibrelor nervoase). n asemenea condiii celulele nervoase nu pot transmite impulsul nervos la muchi. n acelai timp creierul primete mai puine semnale senzoriale, iar pacientul are mai puine senzaii de pipit, cldur, rceal i durere. Manifestri clinice: - boala apare ca un sindrom gripal cu stare febril, semne de faringit sau amigdalit i dureri musculare generalizate; - simptomele iniiale sunt de obicei senzaii de furnicturi, pierderea sensibilitii i scderea tonusului muscular la picioare. Acestea se ntind apoi la brae, poriunea superioar a corpului, fa, n interval de 1-3 zile. Intensitatea simptomelor crete pn ce persoana devine aproape complet paralizat; - se asociaz durere lateral de coloana vertebral, tulburri de ritm cardiac i scderea sau creterea tensiunii arteriale, slbirea muchilor feei, ochilor i a faringelui cu tulburri de vedere i de nghiire (deglutiie), dureri vii la membrele inferioare i superioare i la spate; - slbirea muchilor intestinali i ai diafragmei produce insuficien respiratorie. Boala trece prin 3 faze: faza iniial ncepe cu apariia primului simptom; faza de platou ncepe dup 1-3 sptmni i dureaz de la cteva zile la 2 sptmni; faza de vindecare dureaz 4-6 luni, uneori 2 ani.

159 Evoluie: vindecarea se produce n majoritatea cazurilor dup cteva sptmni pn la civa ani. Circa o treime din pacieni simt o slbiciune rezidual dup 3 ani. Decesele prin SGB se datoreaz insuficienei respiratorii, infeciilor sau cheagurilor de snge n picioare i plmni, care n majoritate pot fi evitate printr-o ngrijire medical adecvat. Tratament: - cea mai mare parte de tratament const din meninerea funciilor de baz ale organismului i evitarea complicaiilor; - funcia respiratorie este observat (monitorizat) ndeaproape. Se msoar frecvent capacitatea i fora inspiratorie; - se ncurajeaz micrile proprii ale pacientului; - aspiraie pe sond a secreiilor bronhice pentru toaleta pulmonar; - schimbarea frecvent a poziiei pacientului paralizat pentru a preveni leziunile cutanate de decubit; - prevenirea trombozei venoase i a emboliei pulmonare prin masajul membrelor inferioare, ciorapi elastici i injecie de heparin; - sprijin emoional i consiliere de ctre membrii familiei i echipa medical; - tratament acut: perfuzii i.v. cu imunoglobulin sau exanghinotransfuzii; - ventilaie mecanic dac respiraia este deprimat, pacientul nu-i poate elimina secreiile sau are risc de a aspira n plmni; - tratamentul cronic: continuarea asistrii ventilaiei poate fi necesar la o mic parte din bolnavi; - perfuzie i.v. pentru lichide, electrolii i substane nutritive; - poate fi necesar o gastrostomie percutan prin endoscopie pentru a fi alimentat pe sond temporar; - ngrijire permanent i competent n salonul de terapie intensiv de ctre asistente, pentru a preveni escare, paralizii prin presarea nervilor, infecii, impactul materiilor fecale i prevenirea ulcerului de stres; - tratamentul durerii i a tulburrilor senzitive cu doze mici de antidepresive triciclice, gabapentin .a.; - folosirea prelungit a narcoticelor nu este recomandat; - terapie de recuperare fizic i ocupaional.
Informaii suplimentare pe Internet: www.gbs-cidp.org

Neuropatia ereditar Neuropatia ereditar (NE) sau boala Charcot-Marie-Tooth, denumit dup cei 3 medici care au descris-o, este un grup de boli genetice manifestate prin slbirea muscular lent i progresiv a membrelor inferioare i a sensibilitii la nivelul degetelor. Manifestri clinice: - sunt variabile; poate ncepe la vrste diferite, din copilrie la btrnee; - se manifest prin slbiciune muscular la mini i picioare, nendemnare, cderi frecvente i mpiedicare n mers;

160 - atrofia muchilor i deformarea picioarelor, curbarea spatelui (scolioz); - dificultatea de a sta n picioare; - minile i picioarele sunt reci iar pielea marmurat; - reflexele musculare sunt sczute sau absente; - tulburrile musculare rezult din lezarea nervilor sau a tecii de mielin; - boala este transmis genetic i poate fi detectat n uter; Sunt mai multe forme de neuropatii ereditare; dup anomaliile cromozomiale au fost identificate peste 30 de subgrupe. Cea hipertrofic este cea mai frecvent i apare n copilrie. Diagnostic: - istoricul bolii pacientului i examinarea altor membrii din familie; - probe de snge i probe genetice, electromiografie, puncie lombar, biopsie de nerv i MRI. Tratament: nu exist tratament curativ pentru aceste tulburri; - ngrijirea este de sprijin al pacientului; - fizioterapie i terapie ocupaional pentru a ajuta mersul i coordonarea micrilor, exerciii de ntrire muscular; - se folosesc proteze, atele, bastoane, suporturi pentru mers, crucioare; - analgezice pentru durere i corectarea chirurgical a diformitilor la picioare - consiliere genetic pentru prini; consiliere privind cstoria i integrarea social.
Informaii suplimentare pe Internet http://www.neuro.wustl.edu/neuro-muscular

Nevralgia Nevralgia sau durerea neuropatic este durerea care urmeaz traseul unui nerv. De exemplu nevralgia de trigemen la fa. Cauze: presiune pe nerv prin lovituri sau tumori, inflamaie, infecii (ca zona zoster), diabet, insuficien renal cronic, porfiria, traumatism dup amputaie. Simptome: - durere de-a lungul nervului. - durere localizat de obicei pe sau aproape de suprafaa corpului n acelai loc de fiecare dat; - durerea poate mbrca forme diferite: acut, care vine i trece (intermitent) sau constant, sau ca o arsur; - atingerea, presiunea sau micrile pot fi dureroase. Semne: - examenul medical poate arta senzaii anormale pe piele i lipsa transpiraiei; - atrofii musculare; - sensibilitatea crescut de-a lungul unui nerv i durere provocat de atingerea unor anumite zone; - pierderea reflexelor tendinoase; - la examinarea gurii se pot descoperii un abces dentar care provoac durerea feei

161 - alte simptome ca edemul i roeaa pot indica afeciuni ca: artrita reumatoid, infecii sau fracturi. Teste: - probe de snge pentru glucoz i a funciei renale, mai rar MRI. Studii de conducere nervoas sau puncie lombar. Complicaii: handicap datorit durerii; efectele secundare ale medicamentelor folosite pentru a controla durerea; intervenii dentare inutile nainte de a se diagnostica nevralgia; eventuale complicaii ale interveniei chirurgicale. Tratamentul urmrete micorarea durerii i controlul cauzei dac este gsit. Cldur sau injecie de substane chimice pentru a scdea conducerea nervoas. Fizioterapia poate fi util n unele forme de nevralgie. Ablaie prin radio frecven. n cazuri extreme se plasez un electrod pe zona senzorial a suprafeei creierului care este stimulat de un generator pulsativ, implantat sub piele. Medicamente: antidepresive: amitriptilin, nortriptilin; anticonvulsivante: carbamazepin, gabapentin, lamotrigin sau fenitoin; analgezice de trie moderat: aspirin, acetaminofen; narcotice (codein): codein pe termen scurt pentru durere puternic dei efectul este nesigur. Creme cu capsaicin, injecii locale sau blocaj nervos cu anastezice (exp. xilin, marcain). Evoluie: cele mai multe nevralgi nu amenin viaa i rspund la tratament. Alte ori durerea poate fi puternic i tot mai frecvent, ceea ce necesit consultul unui specialist pentru a explora toate posibilitile de tratament.

Stri confuzionale Confuzia mental Confuzia este neputina de a gndi cu claritate i viteza obinuit, inclusiv senzaia de dezorientare i dificultatea de a fi atent, a-i reaminti sau a lua decizii. Alte denumiri: dezorientare, gndire neclar sau tulbure. Confuzia este un simptom, nu un diagnostic. Mecanism de producere. Contiena (popular: contiina) poate fi mprit sumar n elemente care in de starea alert sau stimulare i elemente care formeaz coninutul contienei. Confuzia are sensul de scdere a vigilenei (a strii de trezie), cu perturbarea grav a capacitii de memorare i orientare. De asemenea sunt ncetinite percepiile, ca i capacitatea de judecat i sintez, la care se poate aduga prezena halucinaiilor. Bolnavul confuz pare s fie rupt

162 de realitatea care-l nconjur, privete inexpresiv n deprtare, cu ochi care parc nu vd", gesturile sunt ncetinite, lipsite de ndemnare, vorbirea este incoerent, iar comportamentul, lipsit de logic, poate s ia aspectul unei agitaii dezordonate. Diagnostic Confuzia este deseori raportat de membrii familiei sau de nsoitori deoarece pacientul nu realizeaz c este confuz. Se descriu n plus dezorientare, vorbire cu persoane absente, halucinaii, neputina de a se orienta n jur i comportare neobinuit.

Confuzie mental
Sursa: sheknows.com

Medicul va cuta s afle cnd a prezentat pacientul ultima dat o gndire i comportare normale. Vor fi cerute apoi informaii privind durata confuziei, medicamente sau droguri folosite i boli asociate recent. Confuzia poate avea diferite grade, de la forme uoare, subtile pn la capacitatea total de a se concentra (com).

Medicul poate folosi un chestionar rapid pentru a msura starea mintal a pacientului: Sunt semne c s-a modificat ceva n starea mintal? Comportamentul anormal se modific de la o zi la alta, sau n cursul zilei? Are pacientul dificulti de concentrare? Apare gndirea sa dezorganizat, incoerent, cu idei neclare, nelogice? Trece rapid de la un subiect la altul? Cum i se pare n meninerea ateniei sale: Normal, Foarte atent, vigilent, Letargic, somnolent, dar poate fi trezit uor, Somnolent, greu de trezit, Comatos, nu poate fi trezit.

163 Confuzia poate apare rapid sau evolua lent n timp depinznd de cauz. Deseori confuzia este doar temporar, alteori ns este permanent i incurabil. Diagnosticul posibil se bazeaz iniial pe simptomele asociate. Cauze: febr, infecii, lips de somn, scderea nivelului de oxigen de ex. n boli pulmonare cronice, intoxicaie cu alcool, medicamente (unele diuretice, antidepresive, sedative, etc.), contuzie cerebral, tumori cerebrale, deficit nutritiv, n special vit. B1, B12, niacin (B3) i vit. C, scderea temperaturii corpului (hipotermie), convulsii. Diagnostic. Un mod de a afla dac cineva este confuz este s ntrebi persoana numele i vrsta ei/lui i data. Tabel: Scorul evalurii confuziei mintale ntrebri Scorul * Valoarea Suma n ce an suntem? 0 (dac rspunsul este incorect) sau 1 (daca X2 raspunsul este corect). n ce lun suntem 0 sau 1 X2 Repet i amintetei 0 sau 1 X2 adresa urmtoare: George Stoian Strada: Dunri 41 Tulcea Ct este ora? 0 sau 1 X2 Numr napoi de la 0 (daca sunt dou sau mai multe greeli), 1 X1 20-1 (daca este o greseal), 2 (daca raspunsul este corect) Spune lunile napoi 0, 1 sau 2 X1 Repet adresa 0,1,2,3,4,5 (scorul 5 este rspunsul corect; cu X1 meionat mai nainte fiecare greeal scorul scade cu cte un puct) Total: * Numrul cel mai mare din categorie indic un rspuns corect; scorul scznd indic numr crescut de greeli. Scorul final este suma totalurilor; un scor mai mic de 15 sugereaz o alterare mintal i necesit o evaluare mai amnunit. Dac rspunsurile sunt incorecte sau nesigure persoana este confuz. ngrijirea la domiciliu. O persoan confuz nu trebuie lsat singur. Pentru a evita accidente poate fi necesar uneori imobilizarea. Pentru a ajuta o persoan confuz prezint-te singur chiar dac persoana te-a cunoscut cndva. Reamintete-i unde se afl, aeaz-i un ceas i calendar n apropiere, vorbete-i despre faptele curente i planurile zilei, menine o atmosfer calm i linitit. Cnd confuzia este datorat scderii zahrului n snge, de ex. la diabetici, persoana trebuie s bea un lichid dulce sau s mnnce o gustare dulce.

164 Cheam salvarea cnd confuzia dureaz mai mult de 10 minute, cnd apare brusc sau se asociaz cu febr, cnd pacientul prezint dureri de cap, puls rapid, ameeal sau lein, pielea este rece sau marmorat, respiraie rapid sau superficial sau cu tremur necontrolabil; de asemenea cnd confuzia apare brusc la un diabetic dup un traumatism cranian sau cnd persoana este incontient. Cnd nsoeti o persoan confuz la vizita medical medicul te poate ntreba dac: persoana tie unde este, cunoate data i ora, poate rspunde corect la ntrebri simple, are dificulti s recunoasc alte persoane, a dormit suficient, a mai avut episoade de confuzie, confuzia vine i trece sau se agraveaz treptat, a avut vreo boal recent sau lovitur la cap, are diabet sau boal pulmonar cronic, ce medicamente ia, folosete alcool sau alte droguri. n afara istoricului i examinrii medicul mai poate cere teste de snge i urin, neurologice, electroencefalogram i eventual MRI. Delirul Delirul este o tulburare de contien manifestat prin scderea capacitii de orientare asupra mediului din jur i a concentrrii ateniei. Se asociaz deficit de memorie, dezorientare, tulburri de limbaj. Asemenea tulburri se dezvolt pe perioade scurte de ore sau zile i tind s fluctueze n decursul unei zile. Alte denumiri: stare confuzional acut, encefalopatie toxic sau metabolic. Cum se manifest: - atenie sczut, somnolen, agitaie sau psihoz; - neputina de a menine un ir de gndire sau aciune coerent de intensitate variabil; - dezorientare i nivel fluctuant a strii de trezire; - deluzii (credine false, fixe) i halucinaii; - unii pacieni apar letargigi iar alii agitaii; - alte manifestri depind de cauza tulburrii: febr, icter, creterea pulsului, ascit; - tulburri emoionale asociate frecvent: team, depresie, anxietate, agitaie, micri involuntare ca tremurturi, spasme musculare, poziii spastice anormale. Cauze: - boli grave, de exemplu insuficien hepatic sau renal; - tulburri ale glucozei, glandelor tiroid sau suprarenale, anemie, deficit de vitamine B1 i B12; - infecii acute i inflamaii diverse, inclusiv meningite i encefalite; - medicamente care pot provoca delir: antiaritmice (kinidina i lidocaina), antibiotice (sulfamide, tetraciclina, cefalosporina), barbiturice, imunosupresoare (tamoxifen, vincrisin) narcotice, steroizi, anticonvulsive (fenitoin), antideprimante (imipramin, amitripilin), anticolinergice (atropin, scopulmin), betablocante (propranolol, timolol, metidin), analgezice nesteroide, antiinflamatorii nesteroide (ibuprofen, maproxen), digoxin; folosirea unui numr mare de medicamente la acelai bolnav (polifarmacie), antihipertensive (reserpin, clonidin, captopril), antivirale (interferon, acciclovir), diuretice (acetazolamid), cocain, amfetamin i multe altele; - stres post operator, anestezie, durere, febr, scderea oxigenului din snge, schimbri de mediu, retenie urinar, tulburri de somn;

165 - accident vascular cerebral; - tulburri de lichide i sruri minerale: calciu, magneziu, potasiu, sodiu, deshidratare, retenie de lichide; - ali factori de risc: fracturi de old, febr sau scderea temperaturii (hipotermie), scderea tensiunii arteriale (hipotensiune), malnutriie, imobilizarea n pat, alcoolism, depresie. ngrijirea: - stimularea strii de veghe prin: reorientarea frecvent a pacientului i implicarea n activiti simple, indicaii despre timp i loc de ctre membrii familiei i echipa medical, mbuntirea somnului prin scderea zgomotului, linite n timpul zilei, lumin ziua cu tragerea perdelelor i ntuneric noaptea, masaj, .a.; - stimularea vederii prin ochelari; - stimularea auzului prin curirea auzului, pronunarea cuvintelor, hidratare; - corectarea cauzei bolii de baz: eliminarea medicamentelor nenecesare, evitarea imobilizrii forate dac sigurana pacientului o permite. Tratament medicamentos: haloperidol, risperidone. Delirul tremens O form special de delir, numit delirul tremens (DT), se ntlnete la alcoolici. Ea este reprezentat de hiperactivitatea sistemului nervos central aprut dup oprirea consumului de alcool. Survine de obicei la o sptmn dup scderea sau ntreruperea consumului de alcool i persist 1-3 zile. Alte denumiri: sindromul de abstinen alcoolic. Manifestri: - la nceput anxietate, insomnie, tremurturi; - ulterior: transpiraii, creterea pulsului, agitaie, cefalee, tulburri gastrointestinale; - tardiv: halucinaii vizuale, convulsii, delir.

Fig. Delirul tremens.

Sursa: arizonamedicalmarijuanablog.com

166 Cauza: alcoolism. Tratament: - pacientul trebuie admis n spital. Aceast boal poate fi mortal; netratat mortalitatea este de 15% i trebuie tratat cu grij; - hidratare i.v. cu glucoz, electrolii i vitamine (B1, multivitamine); - sedare cu lorazepam, diazepam sau midazolam; - tratamentul convulsiilor cu diazepam; - tratamentul afeciunilor medicale sau psihiatrice asociate. Coma Coma este o tulburare profund a strii de contien n care pacientul poate fi trezit i nu rspunde la stimulii externi sau nevoile interne, dei micrile reflexe pot fi pstrate. Stupoarea este starea n care pacientul nu reacioneaz cu excepia stimulilor viguroi repetai. Coma este o complicaie grav a sistemului nervos central produs de convulsii, tulburri metabolice, scderea temperaturii corpului (hipotermie), intoxicaie medicamentoas, leziuni bilaterale ale emisferelor cerebrale sau ale trunchiului cerebral. Coma se poate instala rapid sau progresiv, iar leziunea poate fi local (focal) sau difuz.

Fig. Pacient n stare comatoas

Sursa: strwkphoto n fordjefans.com

Evaluarea comei n spital se face concomitent cu primele ngrijiri oferite pacientului. Coma a fost clasificat n 4 stadii de gravitate dup uurina reaciei pacientului la stimuli. Alt clasificare urmrete scala Glasgow, bazat pe reacia la stimuli prin deschiderea ochilor, rspunsul motor i verbal. Tabel: Scala Glasgow O (deschiderea ochilor) spontan

Spontan La zgomot sau la vorb La stimulare dureroas Absent

O4 O3 O2 O1

167 M (rspuns motor) La ordin Orientat: flexie adaptat Retragere: flexie orientat La durere Flexie anormal Extensie reflex Absent Adecvat, orientat Confuz Incoerent, inadecvat Neinteligibil, de neneles Absent M6 M5 M4 M3 M2 M1 V5 V4 V3 V2 V1

V (rspuns verbal)

Scala evalueaz rspunsurile cele mai bune obinute i variaz ntre 3 i 15; coma survine la un scor egal cu 8 sau mai mic. n evaluarea comei, un rol important l are poziia anormal a pacientului. Poziiile anormale sau patologice sunt un semn de leziune grav a sistemului nervos central. Principalele poziii anormale sunt: - Poziia decerebrat: extensia(ntinderea) rigid a minilor i picioarelor, ntinderea n jos a degetelor de la picioare i ntinderea n spate a capului.

Fig. Poziia decerebrat Poziia decorticat: rigiditate, flexarea (ndoirea) braelor, pumnii strni i picioarele ntinse.

Fig. Poziia decorticat Opistotonus: rigiditate i arcuirea puternic a spatelui cu capul mpins napoi.

ngrijire de urgen Se ncepe prin msuri de reanimare a respiraiei. Pentru asigurarea libertii cilor aeriene pacientul comatos se aeaz pe o parte, cu capul uor mpins n spate (dac nu exist suspiciunea unui traumatism de coloan). Se nltur protezele i secreiile din gur.

168 n spital se introduce o pip orofaringian pentru a preveni cderea limbii care ar bloca respiraia. Se msoar semnele vitale, inclusiv temperatura (timpanic sau oral), se iau probe de snge i se instaleaz o perfuzie i.v. cu glucoz. nsoitorul va fi ntrebat trecutul medical al pacientului, condiiile apariiei comei i evoluia ulterioar. Instalarea brusc a comei sugereaz hemoragie cerebral, iar o alta cu progresie lent poate fi datorit unei tumori. Coma de origine metabolic este precedat de obicei de o stare de intoxicaie sau delir agitat. Medicul va examina n continuare reacia la stimuli dureroi, ochii ca poziie, micri la ntoarcerea capului, stimularea la lumin sau ap rece i micrile respiratorii. Evoluia comei - recuperare total lent n intoxicaiile cu medicamente sau rapid n comoia cerebral uoar; - recuperare parial cu sechele neurologice; - agravare prin complicaii rezistente la msurile de resuscitare. Rezult moartea cerebral, starea vegetativ i eventual decesul. Survine mai ales dup accidente vasculare cerebrale, stop cardiac, .a. Moartea cerebral. Moartea survine n etape. De obicei inima este primul organ care devine insuficient, urmat de scderea oxigenului la creier i oprirea respiraiei. Scoara cerebral este mai vulnerabil la lipsa de oxigen dect trunchiul cerebral, iar pacientul supravieuiete ntr-o stare vegetativ. O persoan decedeaz cnd creierul nu mai funcionez, inima nu mai bate iar respiraia i circulaia sngelui nceteaz. Datorit progreselor tehnice medicale este posibil s se menin cu medicamente btile inimi iar respiraia s fie meninut artificial cu un ventilator mecanic. Moartea cerebral se produce atunci cand creierul i trunchiul cerebral care controleaz restiraia i circulaia au ncetat s mai funcioneze. n cazuri mai grave este lezat i trunchiul cerebral, dar inima continu s bat deoarece este mai rezistent la lipsa de oxigen dect trunchiul cerebral. Asocierea de moarte cerebral, ventilaie meninut artificial i activitatea inimii spontan poate continua cteva zile i se ntlnete n sindromul de moarte cerebral. Manifestri clinice de moarte cerebral Lipsa reaciei la orice stimul nici o micare, grimas sau clipire. Nici un efort respirator cnd este deconectat de respirator (proba de apnee). Pupilele sunt dilatate i nu reacioneaz la lumin. Lipsa reflexului faringian sau al celui cornean (pacientul nu clepete atunci cnd se atinge suprafaa ochiului). Testele suplimentare nu sunt todeauna folosite pentru a declara moartea cerebral, de ex. electroencefalograma(EEG) are traseu linear, izoelectric. Angiografia cerebral arat absena circulaiei cerebrale. Scanul CT poate arta hemoragie, edem cerebral masiv i altele.

169 Moartea creierului survine la pacientul comatos ireversibil care arat pierderea tuturor reflexelor de peste 6 ore a trunchiului cerebral inclusiv reflexele pupilei, corneei, faringian i respirator. Convulsiile continue sau poziia decerebrat sau decorticat nu sunt semne sigure de moarte cerebral. Transplantul de organe i moartea cerebral: Unele organe ca inima, rinichii i cornea pot fi transplantate dac sunt recoltate de la o persoan cu moarte cerebral la care respiraia i circulaia sunt meninute artificial. Echipa care recolteaz organul donat nu particip la declararea morii cerebrale. Asemenea recoltri se fac cu aprobarea membrilor familiei iar uneori dup directivele lsate de pacient pe cnd era nc n viaa, cu respectarea legilor n vigoare. Coma reversibil Se aseamn cu moartea cerebral i se ntlnete n hipotermie grav (temperatura sub 35 de grade Celsius) i supradozri cu medicamente depresorii ale sistemului nervos central. Starea vegetativ Starea vegetativ persistent sau coma vigil survine dup o com iniial n care pacientul pare s fie treaz dar st nemicat i fr semne vigile de contien sau de activitate mintal. Evoluia este spre deces dup luni sau ani, dei s-a semnalat uneori o recuperare parial i rareori o recuperare suficient permind o via independent. Starea de contien minim n aceast stare pacientul prezint semne de contien oscilatorii. Exist unele manifestri ca vorbire simpl, gesturi adecvate, zmbete la stimuli emoionali dar nu neutri sau rspuns adecvat la comand ca deschiderea ochilor. Ameliorarea se manifest prin restabilirea comunicrii cu pacientul. Starea de contien minim poate fi temporar sau permanent. ansele de recuperare scad cu timpul. Dup un an exist riscul ca pacienii s rmn puternic handicapai i fr posibiliti suficiente de comunicare.