De-a lungul anilor, copilul nostru va fi uneori bolnav.

Cele mai multe boli vor fi uoare i de neevitat, rceli sau vnti. Altele puine vor fi mai grave i-i pot pune uneori viaa n pericol. Deseori, prinii nu pot diferenia o boal uoar de una grav. Ducei copilul la pediatru de la primele semne ale bolii. O faringit acut (angin) streptococic netratat la timp poate fi urmat de reumatism, lezarea grav a inimii i chiar deces. Pentru a fi pregtii la nevoie, citii i nvai! Consultai periodic medicul pediatru, n scop preventiv, chiar i atunci cnd copilul este sntos. Copilul nostru trebuie examinat periodic de ctre medic, chiar dac este perfect sntos. Acesta trebuie consultat mai des n primul i al doilea an de via i anual ntre 3 i 18 ani. Examen medical

Prevenirea bolilor

COPILUL BOLNAV

Partea a 2-a

COPILUL BOLNAV

Consultul copilului sntos

Unii pediatri au studii adiionale ntr-o subspecialitate, pot fi i specialiti n nou nscui sau cardiologi. Dac nu sunt pregtii i n alte domenii, acetia pot ndruma copilul ctre un specialist. E bine ca prinii s cunoasc medicul i asistentele lui i s se obinuiasc cu modul lor de practic. Ca printe, observ cum se poart medicul cu ceilali pacieni, dac sala de ateptare a cabinetului su este aglomerat, dac exist o zon separat pentru copiii contagioi, dac este curat i dac personalul este prietenos. De asemenea, prinii sunt datori s ntrebe medicul pediatru ce precauii va lua pentru a evita transmiterea hepatitei i contaminarea cu HIV. Este important ca prinii s aib ncredere n personalul medical i s-i urmeze sfaturile. Sntatea copilului, o parte esenial a vieii acestuia, este foarte scump, de aceea nici ngrijirea medical nu poate fi ieftin. Oriunde, de-a lungul istoriei omenirii, doctorii au fost apreciai. Acest lucru devine ns dificil n condiii de srcie n mas. Dac ai un medic competent, preuiete-l! Prinii petrec ore i zile n ir ngrijindu-i copiii acas sau, mai rar, n spital. Cei mai muli copii sunt mai puin activi cnd au o boal infecioas; cnd sunt treji, majoritatea nu vor s stea n pat; ei prefer s se uite la televizor sau s se joace cu jucriile. Repausul la pat nu mai este considerat obligatoriu n tratamentul bolilor copilriei; acesta nu scurteaz durata bolii, nici nu previne complicaiile; copilul i alege singur nivelul de activitate. Insuficiena cardiac i respiratorie sunt principalele boli n care repausul la pat este folositor; copiii cu aceste boli grave stau n pat, pentru c se simt foarte ru. Prinii nu trebuie s foreze copilul bolnav s stea n pat! Cele mai multe boli ale copilriei sunt nsoite de lipsa poftei de mncare. n limita toleranei digestive, acesta trebuie ns hrnit. Ca regul general, copiii bolnavi trebuie hrnii ct vor ei, fr a-i fora. Dei copiii bolnavi pot refuza multe alimente, este important s fie ncurajai s bea frecvent lichide. Lichidele se pot da sub form de ap, ceaiuri, sucuri de fructe, supe de zarzavat strecurate, zeam de compot sau fructe proaspete, pasate. Nevoile calorice ale copilului bolnav i febril sunt ridicate; cum pofta sa de mncare este sczut, pierde deseori n greutate.

Medicul va evalua creterea i dezvoltarea fizic, emoional, mental, social i spiritual a copilului i va da indicaii prinilor asupra condiiilor de igien, prevenirea bolilor, a accidentelor i a vaccinrilor; acestea trebuie notate n fia de sntate. n cadrul consultului, medicul evalueaz modul de via al familiei, alimentaia, climatul emoional, stilul de disciplin, semnele de neglijare a copilului i motivele de ngrijorare ale prinilor. Medicul pediatru urmrete copilul de la natere pn la adolescen, l examineaz periodic cnd este sntos i l trateaz cnd este bolnav, accidentat sau ntr-o urgen ce i amenin viaa. Pediatrul d sfaturi prinilor despre modul n care trebuie crescut copilul, despre dezvoltarea, nutriia i comportamentul acestuia, despre prevenirea accidentelor; el prescrie medicamente i poate face mici intervenii chirurgicale.

ngrijirea copilului bolnav

Alegerea medicului pediatru

Hrnirea copilului bolnav

217

Sugestii - D-i s mnnce cnd este odihnit i nu are dureri. - Ofer-i alimentele care-i plac i care sunt n acelai timp nutritive: iaurt, macaroane cu brnz, pine cu unt i cu gem etc. - Servete-i mese mici i dese i gustri nutritive. - Pentru calmarea durerilor n gt ofer-i ap cldu cu miere, suc de mere, iaurt, sup, gelatin sau budinc. Cnd tolereaz alimente mai solide, ofer-i piur de cartofi, orez bine fiert, compot de fructe, sandvi cu unt. - Las-l s participe n alegerea i pregtirea mesei cnd e posibil. - Evit alimentele piperate, puternic mirositoare. - Ofer-i buturile rcoritoare favorite. - ncurajeaz copilul febril s bea lichide multe. - Prezint-i mncarea ntr-un mod atractiv. - Laud-l, pentru ct mnnc. - Nu pedepsi copilul, pentru c n-a mncat destul. Se recomand s ai ntr-un dulap, sub cheie, o trus de medicamente i instrumentar simplu, care s conin: termometru leucoplast par de cauciuc pentru a cura nasul nfundat pensete pentru a scoate ghimpii sau cpuele pungi pentru ghea fee i vat, pansamente adezive i comprese sterile paracetamol picturi, tablete sau supozitoare ibuprofen algocalmin unguent cu antibiotice antiseptice sau dezinfectante de ex.: ap oxigenat 3%, pentru a cura rnile superficiale. Se dilueaz pe jumtate cu ap fiart i rcit; Clorhexidin (Hibiscrub, Hibitame, Desmanol) i soluie sau unguent de iod organic: Betadine (Iodosept, Poliodine), Cetaphil (emolient i antimicrobian) vaselin supozitoare de glicerin crem cu oxid de zinc 10g% picturi srate pentru nas (ser fiziologic pentru a subia secreiile nazale i a le aspira mai uor cu para de cauciuc). Soluia se poate pregti n cas dizolvnd 1/2 linguri de sare ntr-o ceac de ap. soluie de rehidratare care conine: ap, zahr, clorur de sodiu i de potasiu. O formul preparat n cas: - 1 litru de ap fiart i rcit - 1/4 linguri (2,5g) sare de buctrie - 4-8 lingurie rase (20-40) de zahr crem de hidrocortizon, pentru a scdea inflamaia i edemul iritaiilor pielii sau alergiile, cum ar fi eczema, nepturile de insecte etc., la recomandarea medicului: abuzul poate provoca sensibilizarea i subierea pielii; nu se aplic pe pielea infectat.

COPILUL NOSTRU

Truse de prim ajutor

difenilhidramin (Feniramin, Clorfeniramin) antihistaminic, pentru a calma simptomele de reacie alergic i de mncrime, produse de nepturile de insecte. Consult medicul nainte de administrare. loiune de calamin, pentru a micora mncrimea produs de nepturile de insecte, vrsat sau de dermatita de contact. produse naturale, apicole, plante medicinale. Aceste produse completeaz tratamentul clasic al medicinei alopate i nu trebuie s fie o alternativ. Copilul mai ales de vrst fraged trebuie dus la medic, de la primele semne ale bolii, pentru a-i preciza diagnosticul i a-i indica tratamentul clasic alopat. leacuri populare: ceaiuri, cataplasme, propolis etc. n ciuda progreselor industriei medicamentoase, tratamentul cu plante medicinale i-a pstrat o oarecare valoare terapeutic. Trebuie subliniat, ns, c extractele sau ceaiurile cu plante trebuie bine cunoscute, deoarece nu sunt neaprat lipsite de efecte secundare i pot fi chiar toxice. Ceaiul de tei este n primul rnd un ceai tradiional, pe cnd cel de cruin este un medicament. Un copil bolnav are un organism mai sensibil dect unul sntos i poate rspunde la un produs natural printr-o reacie puternic. Dac planta nu este recoltat dintr-o zon ecologic i provine de pe marginea oselei care este o zon poluat cu plumb sau alte metale grele, pesticide sau iradiate, ea devine un produs toxic. Aceste lucruri trebuie verificate de prini, nainte de a administra plante copilului. Pe ct posibil, produsele naturale trebuie procurate de la magazine care garanteaz calitatea lor, de ex. de la plafar sau de la farmacie. Uneori, produselor medicamentoase de origine vegetal li se atribuie efecte miraculoase, de exemplu un sirop care poate vindeca 12 afeciuni. i mai grav este faptul c uneori se recomand ca, pe parcursul tratamentului cu acest sirop, s nu se mai ia nici un alt medicament. Alteori, dei exist ansa de a vindeca copilul prin medicamente, prinii folosesc terapia alternativ sau natural i aduc copilul la medic doar ntr-o faz avansat a bolii. Impostorii trebuie evitai i trebuie dat crezare profesionitilor. Cele mai frecvente intoxicaii la copii sunt cele cu medicamente. Medicamente care trebuie pstrate ncuiate: - barbituricele i alte somnifere - diazepam-ul i alte tranchilizante - haloperidol-ul i alte neuroleptice - hipotensoarele de orice tip - antispasticele - antihistaminicele - papaverin, beladon i derivai - analgezice puternice i derivai morfinici (opioizi) - antiemetice: Torecan i Emetiral - antidiabetice orale

218

- preparate cu potasiu i alte minerale - Sintron, Trombostop i alte coagulante orale - antiaritmice tablete, capsule - orice drajeuri i tablete colorate - diuretice puternice - vasodilatatoare periferice - blocani de calciu - inhibitori ai enzimei conversiei (Captopril, Enalapril) - antiseptice i dezinfectante puternice, iritante, concentrate - hormoni de orice fel, n drajeuri sau comprimate - antifungice, antibiotice - antitusive - antiepileptice (Fenobarbital, Fenitoin, Tegretol) - antiparkinsoniene (Akineton, Credanil, Madopar, Parlodel, Sinemet .a.). Plante medicinale toxice: ttneas, rostopasc, lcrmioare, arnic, omag, mrul lupului, piperul lupului, rodul pmntului, cucuta de ap, brndua de toamn, iarba fiarelor, cnepa codrului, hamei, vsc, hribul dracului, ciuperci: amanita, muscaria i faloides; laur, mtrgun, zrna, strigoaie. prile aeriene din: nemiorii de cmp, degeel, mixandre slbatice, cetina de negi, brdior, mac (cu excepia seminelor mature care sunt comestibile), pelin, ferig, fructe de ienupr rdcini de spnz. Cnd s ii copilul acas: ine seama de simptomele copilului i ct pare acesta de bolnav. Febra: copilul febril i iritabil sau somnolent trebuie inut acas. Un copil cu febr uoar, care se joac i mnnc bine, poate merge la grdini. Rceala uoar: nu trebuie s mpiedice copilul s mearg la coal, n afar de cazurile n care tusea este persistent. Infecii ale urechii: dureroase sau care dreneaz puroi (n prima zi de tratament cu antibiotice, copilul trebuie s stea n cas). Faringita streptococic (angina): copiii cu dureri n gt, din cauza infeciei cu streptococ, trebuie s stea acas n prima zi de tratament cu antibiotice. Varicela: copilul este contagios n primele 10 zile de la apariia erupiei; trebuie inut acas. Infecii digestive: copilul cu febr i diaree trebuie inut n cas, pn cnd tolereaz din nou alimentele. Vrsturi: copilul trebuie s stea n cas nc 24 de ore, dup oprirea lor. Cnd i d un medicament copilului, printele trebuie s cunoasc: numele i concentraia medicamentului alte denumiri ale acestuia

Administrarea medicamentelor

aciunea lui doza exact care trebuie administrat de cte ori pe zi se ia dac se d pe stomacul gol sau dup mas dac se scutur sau se agit, nainte de a se administra cum s recunoasc efectele terapeutice ale medicamentului care sunt riscurile i efectele secundare frecvente condiiile de pstrare dac interacioneaz cu alte medicamente. De multe ori, copilul refuz s ia medicamente. n acest caz, medicul le poate prescrie ntr-o form acceptat de copil, de ex. cu iaurt. Sugestii pentru administrarea medicamentelor: - citete eticheta nainte de administrare; - administreaz doza prescris i nu mai mult; - d-i ntreaga doz prescris, chiar cnd copilul se simte mai bine, altfel boala poate reaprea sau se poate nruti; - copilul de 4-5 ani trebuie nvat cum s nghit o tablet, avnd printele ca model. Copilul aeaz tableta pe limb, bea o nghiitur de ap, d capul uor pe spate i nghite tableta, mpreun cu lichidul; - administrarea medicamentelor lichide este mai exact cu ajutorul unei seringi: vrful seringii, fr ac, se plaseaz ntre marginea limbii i obraz; se injecteaz ncet, n cantiti mici, pentru a evita scurgerea medicamentului sau vrstura; se scoate seriga i se las copilul s nghit, nainte de a continua injectarea; - anun medicul dac apare o reacie alergic sau secundar la medicament; - pstreaz medicamentele ntr-un loc ncuiat, uscat i rcoros, inaccesibil copiilor mici; - nu pstra medicamente vechi i expirate; - nu-i da unui copil medicamentele prescrise altuia; - copilul colar poate dori s bea din ceac; medicamentul trebuie msurat, iar copilul trebuie urmrit pn termin fiecare doz; - picturile n nas se administreaz astfel: se ine sugarul pe genunchi, cu faa n sus, sau copilul mai mare n pat, cu capul aplecat pe spate; se ine capul copilului cu o mn i cu cealalt se pun picturile, fr a atinge pielea cu picurtorul; se menine copilul n aceeai poziie, nainte de a repeta operaiunea la cealalt nar. - picturile n urechi se administreaz astfel: se nclzete soluia ntr-o can cu ap cald, nu fierbinte, se ine copilul cu capul ntors pe o parte, cu urechea afectat n sus i se picur n ureche, fr ca picurtorul s ating pielea, deoarece bacteriile ar putea fi aspirate n picurtor. Se menine copilul n aceast poziie timp de cteva minute, pentru a permite medicamentului s ptrund n interiorul urechii. La

COPILUL BOLNAV

219

COPILUL NOSTRU

sfrit, se pune un tampon de vat n canalul auditiv, care oprete scurgerea medicamentului n afar. - picturile de ochi conin deseori un antibiotic a crui dat de expirare trebuie respectat. Deoarece picurtorul se poate contamina, trebuie curat dup fiecare ntrebuinare. Administrarea antibioticelor Antibioticele sunt medicamente ce omoar bacteriile, care sunt organisme vii, formate dintr-o singur celul. Antibioticele opresc creterea i nmulirea bacteriilor, n genere prin distrugerea stratului lor protector. Deoarece viruii nu sunt organisme vii, nu au perei celulari, triesc i se nmulesc doar n alte celule. Antibioticele nu sunt eficace mpotriva virusurilor, de aceea medicul trebuie s determine mai nti dac infecia copilului este bacterian. Unele infecii, cum ar fi rceala, sunt produse doar de virusuri, de aceea nu se trateaz cu antibiotice. Alte infecii (cum ar fi aceea produs la o unghie ncarnat) sunt produse de microbi, iar pentru acestea medicul prescrie antibiotice. Numeroase infecii ca: pneumonia, infecia n gt (faringita), cea a urechii (otita), pot fi produse fie de virusuri, fie de bacterii (microbi). Pentru a determina cauza infeciei, medicul poate lua o cultur de secreie, din zona infectat. De ex: dac aceasta este recoltat din gt i arat c este prezent un streptococ, medicul prescrie antibiotice. Cnd secreiile pentru cultura microbian sunt greu de obinut, (cum ar fi cele din urechea medie) medicul poate prescrie antibiotice, chiar dac unele otite medii nu sunt produse de microbi i se vindec de la sine. Efectele nocive ale antibioticelor Medicamentele printre care i antibioticele pot provoca reacii adverse, chiar mortale. Uneori e drept, extrem de rar leacurile pot fi mai nocive dect boala. Medicul competent poate diagnostica o suferin n care singurul mod de tratament rmne ntruruperea medicaiei. Antibioticele trebuie administrate dup indicaia medicului. Dozele i durata tratamentului depind de boala copilului, de antibioticul prescris i de calea de administrare. Copiii, ca i adulii, au nevoie de cel puin 7-10 zile de tratament cu antibiotice, pentru infeciile la gt, ureche, piele sau n caz de pneumonie. Chiar dac copilul se simte bine, tratamentul trebuie luat dup cum a fost prescris. Dac opreti medicamentul prea devreme sau dac acesta nu este luat n doz suficient, infecia (de exemplu cu streptococ) poate reveni. O infecie cu streptococ tratat incorect poate duce la reumatism i poate ataca inima pentru restul vieii.

220

Rezistena la antibiotice Prescrierea inutil a medicamentelor poate provoca apariia de microbi rezisteni la antibiotice. Pentru a avea efect, antibioticele trebuie s treac mai nti prin peretele celulelor bacteriene. Unele bacterii dezvolt diverse modaliti de a respinge antibioticele, nainte ca acestea s-i fac efectul; alte bacterii produc enzime care inactiveaz sau degradeaz antibioticele, fcndu-le ineficace. Infeciile produse de microbii rezisteni la antibiotice sunt mai greu de tratat. n acest caz, poate fi nevoie de un antibiotic mai scump sau de unul administrat doar pe cale venoas, ceea ce necesit internarea copilului n spital. Rezistena la antibiotice este mai frecvent cnd se folosesc un numr mare de antibiotice i mai grav n cree, spitale i n centrele de bolnavi cronici, unde o mare parte din copii folosesc antibiotice. Cnd un adolescent ia antibiotice pentru acnee, pot aprea forme rezistente la antibiotice pe pielea altor membri ai familiei. Prinii trebuie s evite s-i cear medicului antibiotice, cnd acesta nu le consider necesare. Antibioticele nu sunt un tratament miraculos pentru orice infecie! Antibioticele nu sunt eficace mpotriva guturaiului (rcelii), care este o viroz i nu sunt necesare pentru multe n cazurile de sinuzit i aproape toate cazurile de bronit. Aceste boli se vindec, n timp, singure. Pneumonia bacterian necesit, totui, antibiotice. Folosirea corect a antibioticelor permite unor bacterii rezistente s-i recapete sensibilitatea. Ce se poate face: - evit folosirea antibioticelor pentru infeciile respiratorii obinuite; - asigur-te c durerea n gt este cauzat de un streptococ; principalul tip de faringit (angin), tratat cu antibiotice, este cea produs de streptococ; de aceea, medicul ar trebui s ia probe de laborator, nainte de a prescrie antibiotice; nu fora medicul s prescrie antibiotice, chiar dac n trecut medicamentul a fost eficient pentru o boal asemntoare; - dac tratamentul cu antibiotice este necesar, urmeaz strict indicaiile medicului; asta nseamn s-i dai copilului toat doza prescris, chiar dac ncepe s se simt mai bine; nu sri dozele; - dac este tratat cu antibiotice pentru infecie (cum ar fi otita medie) ine copilul acas, nu-l trimite la cre; vaccineaz-l ori de cte ori este posibil; - evit spunurile antimicrobiene care favorizeaz rezistena; pentru piele, folosete soluii diluate de amoniac, ap oxigenat sau alcool. Un nou produs antiseptic i emolient Cetaphil conine printre altele glicerin i alcool; este folosit mult n unitile sanitare americane. Antibioticele au deseori efecte secundare neplcute ca: diaree, grea i vrsturi; asemenea efecte

sunt de obicei uoare; la un copil bolnav de viroz pot agrava boala, fr a duce la vindecarea ei. Tetraciclina poate colora dinii. Antibioticele provoac diaree, prin distrugerea bacteriilor nepatogene din intestin i din cauza nmulirii celor care produc boli, de ex. clostridium dificile. Acest microb elibereaz o toxin care irit intestinul i produce diaree. n asemenea cazuri, copilul trebuie s bea ap mult i trebuie consultat medicul. Medicamentele antidiareice sunt periculoase, fiindc ajut organismul s rein toxina. Dup expuneri repetate, antibioticele pot provoca reacii alergice, uneori grave. Acestea se manifest prin erupii urticariene pe piele. Erupiile pot fi grave cnd apar la gur, gt sau ochi. Pot aprea dificulti n respiraie i, n cazuri rare, oc anafilactic sau chiar deces.Antibioticele mai ales penicilina i ampicilina pot provoca reacii alergice, uneori grave. Aceasta nu nseamn c trebuie s evii s-i dai copilului antibiotice, atunci cnd au fost prescrise de medic, pentru o infecie.

multe ori, sau un timp ndelungat, au tendina de a ntrzia n dezvoltare. Boala copilului se poate agrava dac nu mnnc, nu bea sau nu se mic. A treia faz este cea de detaare, cnd deja s-a adaptat cu lipsa prinilor. Acesta devine mai interesat de cele din jur, se joac cu alii, inclusiv cu surorile din spital i pare bucuros. Se ataeaz mult de unele obiecte. Aceast faz apare rar, doar dup perioade ndelungate de spitalizare. Dei spitalizarea este stresant pentru copii, ea poate avea i efecte bune. n primul rnd, copilul se vindec de boal, apoi nva s fac fa stresului, s se adapteze la noi condiii i s stabileasc relaii cu alte persoane. Spitalizarea i poate ajuta pe cei mai mari s se maturizeze; cei singuratici au ocazia s se mprieteneasc cu ali copii sau aduli, cnd exist o atmosfer prietenoas n spital. Ambiana prietenoas ntr-un spital modern de copii

COPILUL BOLNAV

Efectele bune ale spitalizrii

NGRIJIREA COPILULUI N SPITAL Efectele spitalizrii asupra copilului

Spitalizarea reprezint un stres pentru toi copiii. Izolarea, lipsa de control, lezarea corpului i durerea, reprezint principalele cauze de stres, pe durata spitalizrii. Reacia copilului este influenat de vrst, experien, de timpul petrecut anterior departe de prini, de posibilitile de adaptare, de gravitatea bolii i de sprijinul echipei medicale. Lipsa prinilor este principala cauz de stres a copiilor ntre 6 luni i 2 ani i jumtate. Ct este departe de ei, copilul se poate manifesta n trei feluri: protesteaz, este disperat sau se detaeaz. Aspectul trist al unui salon de copii din spital

La nceput, copilul protesteaz a g r e s i v, cnd este separat de prini. Acesta plnge i ip, se aga de printe, l caut cu ochii, evit contactul cu strinii i este de neconsolat. Faza aceasta poate dura de la cteva ore, la cteva zile. n faza de disperare, plnsul se oprete, iar depresia este evident. Copilul este mai puin activ, nu-i place s mnnce sau s se joace, nu este interesat de cele din jur, nu vorbete i regreseaz n comportare: i suge degetul, folosete suzeta, biberonul, face pipi n pat etc. Copiii care au stat singuri n spital de mai

Reacia prinilor la spitalizare depinde de gravitatea bolii copilului, de experiena lor, de spitalizarea anterioar, de tratamentul aplicat, de alte probleme, gradul de educaie i modul n care pot face fa stresului. Majoritatea prinilor rspund la boala i spitalizarea copilului lor, cam n acelai fel. La nceput, nu le vine s cread, mai ales dac boala apare pe neateptate i dac este grav. Dup ce se obinuiesc cu gndul, ncep s se nvinoveasc i sunt suprai. Dau vina pe ei pentru boala copilului i nu mai vorbesc nici cu alii, despre care cred c au contribuit la mbolnvire. Prinii se ntreab dac i-au ngrijit destul de bine copilul, ce-ar fi putut face pentru a preveni boala sau prin ce anume au contribuit la declanarea ei. n plus, exprim sentimente de fric, nelinite i frustrare fa de boala i durerea provocat copilului. Nelinitea prinilor vine din cauza necunoaterii procedeelor de diagnostic i tratament, a funcionrii spitalului i se poate amplifica din cauza atitudinii neprietenoase din partea echipei medicale i din teama de a pune ntrebri. n timpul spitalizrii, prinii pot nva multe lucruri noi despre creterea, dezvoltarea i boala copilului lor, dac li se explic. n unele boli, acest lucru este chiar necesar (de ex. ngrijirea copilului cu diabet).

Reacia prinilor la spitalizarea copilului

221

Prinii trec apoi printr-o stare de depresie, manifestat prin epuizare fizic i nervoas, grij exagerat fa de copiii de acas i fa de evoluia copilului bolnav, dup ieirea din spital; poate aprea i din cauza grijilor materiale, provocate de spitalizare. Cu cteva zile nainte, prinii trebuie s pregtesc copilul pentru spitalizare, pentru a-i micora frica de necunoscut. Pentru aceasta i pot citi poveti, se pot juca mpreun cu ppui sau pot pune n scen piese de teatru etc. Ori de cte ori este posibil, copilul va fi internat n spital mpreun cu unul dintre prini. Ceilali membri ai familiei trebuie ncurajai s viziteze copilul. Este de preferat ca vizitele s fie scurte i dese, formate din puine persoane, care trebuie s intre pe rnd n salon. Copilul i poate aduce la spital un obiect preferat. Prinii sunt ncurajai s participe la ngrijirea copilului, sub supravegherea echipei medicale i s respecte regulile de igien ale spitalului. Copilul este ncurajat s spun ceea ce simte i s aib ncredere n asistente. Unele spitale moderne ncep s dezvolte un sistem de ngrijire axat pe familie. Prin aceasta, se recunoate rolul familiei n viaa copilului i importana legturii dintre echipa medical, copil i familie. Prinii nu mai sunt privii drept simpli vizitatori n spital. n lipsa printelui, o asistent medical este desemnat pentru ngrijirea zilnic, de rutin. Aceasta petrece o mare parte din timp mpreun cu copilul; l ine n brae, i spune poveti, vorbete cu el, se joac mpreun, i prezint ceilali copii din salon i personalul medical, i explic procedurile de tratament i i alin durerea. n spital, copilul i familia sa trebuie s aib dreptul la: - respect i demnitate personal, - informaie pe care o poate nelege, - ngrijire medical de calitate, - sprijin emoional, - grij pentru nevoia de joc, nvare i dezvoltare, - participare n luarea deciziilor. Amenajarea salonului pentru copii (condiii ideale, comparativ cu realitile din Romnia) trebuie s includ organizarea de activiti apropiate vrstei. Pentru a face fa stresului, n spital copiii au nevoie s se joace. Jocul este esenial pentru bunstarea mental, emoional i social a copiilor. Nevoia de joc nu se oprete cnd copiii sunt bolnavi sau spitalizai. Rolul jocului n timpul spitalizrii: - ofer relaxare, - distrage atenia de la tratament i spitalizare, - copilul are un rol activ, - i poate exprima ideile, interesele i ceea ce simte, - i permite s se simt mai bine ntr-un loc strin, - diminueaz dorul de prini i de cas. Internarea la salonul de terapie intensiv este deosebit de traumatizant pentru copil i familie.

COPILUL NOSTRU

Boala este foarte grav, iar evoluia este nesigur. Copilul devine centrul preocuprii prinilor. Ei vor s tie dac va fi tratat pentru durere, dac sunt auzii, chiar dac copilul nu este treaz, dac acesta va supravieui i dac va fi la fel ca nainte. Sunt numeroase cauze de stres pentru copilul din salonul de terapie intensiv i familia sa: Salon de terapie intensiv - durere, produs de injecii, aspiraie, schimbri de pansament i altele; - lipsa somnului; - neputina de a bea i a mnca; - imobilizarea prelungit; - legarea minilor i a picioarelor cu fee; - zgomot de la echipament, personal, ali copii; - miros neplcut i neobinuit, de la medicamente i pacieni; - iluminat constant, care tulbur bioritmul zi noapte; - activitatea de urgen din jur, care pare de neneles; - lipsa intimitii; - ngrijorarea prinilor din cauza gravitii bolii; - lipsa jocului i a celor apropiai. O parte din pregtirea pentru operaie este fcut de echipa medical, adic sedarea cu medicamente sau curirea pielii din regiunea operatorie. Prinii pot participa la pregtirea pentru operaie, pentru a-i micora frica copilului, a-l face mai cooperant, a-l nva cum s respire dup operaie sau cum s se relaxeze, pentru a-i micora durerea. Explicaiile date de medic prinilor trebuie s fie concrete (de ex.: dup scoaterea amigdalelor, copilul poate s vorbeasc). Prinii i vor explica ceea ce vede, simte, miroase sau atinge n timpul operaiei. De exemplu: s stea linitit, s numere tare, s strng mna, s in o ppu; de asemenea i poate spune c merge apoi acas i altele. n spitalele moderne, un printe poate rmne cu copilul, n timp ce acestuia i se administreaz anestezia general. Dup operaie, printele se altur copilului n salonul de trezire, aa nct printele, de obicei mama, i poate liniti copilul, micornd astfel nevoia de medicamente care s-i calmeze durerea.

Pregtirea pentru operaie

Copilul internat n salonul de terapie intensiv

222

Dup etapa de sugar, tuturor copiilor le este fric de durere, mutilare, infirmitate i moarte. Pregtirea copiilor pentru intervenii dureroase le diminueaz aceast fric. Explicaiile preliminare date de asistente, medici i prini au un efect calmant. Copiii pot nelege explicaiile doar dac le sunt prezentate la nivelul lor de cunoatere. Interveniile trebuie descrise n termeni simpli, iar denumirile explicate. Durerea copiilor trebuie evaluat ct mai corect posibil. Din pcate, n general, medicii i surorile subestimeaz i trateaz sporadic durerea copiilor. Comparativ cu adulii, copiii primesc mai puine medicamente pentru calmarea durerii. Nou nscuii i sugarii simt durerea. Copiii nu tolereaz mai bine durerea, dect adulii. Dup vrsta de 4 ani, copiii pot arta unde i doare. De teama injeciilor, unii dintre ei evit s spun c au dureri. Copiii nu se obinuiesc cu durerea nici dup intervenii repetate. Manifestrile lor nu reflect ntotdeauna intensitatea durerii. Narcoticele nu sunt mai periculoase la copii, dect la aduli. Copilul care spune c are dureri trebuie crezut. Durerea se poate manifesta verbal, dar i fr cuvinte. Durerea provoac: creterea transpiraiei, a pulsului, a tensiunii arteriale i a respiraiei, nroirea pielii, agitaia i dilatarea pupilelor.

Durerea copilului n timpul spitalizrii

Metodele de scdere a durerii pot fi nemedicamentoase i medicamentoase. Primele nu trebuie s nlocuiasc medicamentele, ci s le suplimenteze. Ori de cte ori este posibil, acestea trebuie folosite mpreun. ngrijirea durerii fr medicamente Deoarece durerea este deseori asociat cu nelinite, fric i stres, se folosesc numeroase tehnici de relaxare, imaginaie ghidat, stimulare a pielii i distragere a ateniei, pentru a scdea i a face mai tolerabil durerea i nelinitea i pentru a mri efectul medicamentelor. Asemenea metode nu fac ru, sunt ieftine i pot fi la ndemna prinilor. Copiii trebuie nvai s foloseasc asemenea tehnici, nainte ca durerea s devin prea sever. Tratamentul medicamentos al durerii Medicamentele folosite mpotriva durerii se numesc analgezice. Pe ct posibil, medicamentul, doza, calea i momentul administrrii trebuie s fie potrivite. Pentru durerea uoar sau moderat se folosesc medicamente neopioide (nenarcotice) ca Paracetamol (acetaminofen) i antiinflamatorii nesteroide. Narcoticele sunt necesare pentru durerea intens; se elibereaz doar cu prescripie medical. Combinarea celor dou feluri de analgezice calmeaz durerea la dou nivele: neopioizii acioneaz mai ales asupra sistemului nervos periferic, iar opioizii (substane asemntoare opiumului), la nivelul sistemului nervos central. Aceast combinaie crete efectul mpotriva durerii, fr a mri efectele secundare; de ex. acetaminofen cu codein (narcotic). Medicamente antiinflamatorii nesteroide (cu aciune analgezic, antiinflamatorie i antifebril) folosite la copii sunt: - Paracetamol (acetaminofen) 10-15mg/Kg/doz, la 4-6 ore; doza maxim 25 mg/Kg/zi, pe gur. Paracetamolul are o aciune antiinflamatorie mic. - Ibuprofen, (Advil) pentru copii peste 6 luni: 510mg/kg/zi. Doza maxim: 40 mg/Kg/zi. Siropul conine 100 de mg/5 ml (o linguri), iar picturile 100 de mg n 2,5 ml. - Naproxen (Naprosyn, Nycopren, Reuxen, Nopain, Sanaprox) la copiii peste 2 ani: 5 mg/kg/zi de dou ori pe zi, n sirop sau tablete. - Tolmetin, la copiii peste 2 ani: 20 de mg/kg/zi, mprit n 3-4 doze; tabletele au 200, 400, 600 de miligrame. - Trisalicilat de magneziu (Trilisate), la copiii de 11 ani, sub 37 de Kg, doza este de 25 mg/kg/zi, de dou ori pe zi. La copiii peste 37 de kg: 2250 de mg/zi, mprit n dou doze. Siropul are 500 de mg/5 ml. Trebuie evitat la copiii cu infecii virale. - Aspirina (acid acetilsalicilic, Aspirin Bayer, Cartia Europirin, Upsarin,) este tot un antiinflamator nesteroid, dar nu este recomandat pentru copii, deoarece

COPILUL

BOLNAV

Pentru a evalua durerea copiilor, prinii i asistentele trebuie s-l ntrebe cum l doare, s foloseasc o descriere a intensitii durerii i s observe modificrile corpului provocate de durere. Exist mai multe sisteme de a descrie intensitatea durerii la copil. Unul dintre acestea gradarea feelor dureroase const n 6 expresii ale feei: de la o fa normal, la una plin de lacrimi pentru cea mai mare durere. n unele dureri localizate, copiii se trag de urechea dureroas, ntorc capul de pe o parte pe alta (pentru dureri de cap sau de ureche), se aeaz pe o parte cu picioarele ndoite (pentru durerea abdominal), chiopteaz (pentru durerea de picior) i refuz s mite mna sau partea de corp dureroas. Copiii cu dureri repetate sau cronice au anumite gesturi prin care nva singuri s se relaxeze: strng mna, numr, vorbesc, se relaxeaz sau se gndesc la ceva plcut. Tratamentul durerii Este dreptul oricrui copil s beneficieze de tratament pentru durere. Este de asemenea o nevoie de baz a tuturora.

Intensitatea durerii dup expresie

223

COPILUL NOSTRU

risc s provoace sindromul Reye (encefalit i hepatit toxic). Efectele secundare ale Ibuprofenului, Naproxenului i Tolmetinei sunt grea, vrsturi, diaree, constipaie, ulceraie gastric, sngerare, nefrit i edeme. Paracetamolul i Trisalicilatul sunt bine tolerate de tubul digestiv i nu provoac sngerri. Medicamentele de mai sus, cu excepia Paracetamolului, trebuie evitate la copiii alergici la salicilai. Medicamente opioide, folosite n spital pentru calmarea durerii la copii, includ Morfina i Fentanil, n injecie sau pe gur (Fentanil oralet), sub form de bomboan de supt i Mialgin (meperidin). Sedativele folosite la copil sunt: Midazolam (Versed), 0,25-0,5/mg/Kg, iar la copiii agitai, ntre 6 luni i 6 ani, 1mg/Kg. Doza maxim care poate fi administrat este de 20 de mg pe gur, 10-20 de minute nainte de operaie i Diazepam (Valium), pentobarbital i cloralhidrat; 50-75 de mg/kg/corp. Doza maxim este de 100 de mg/kg/corp, sau 2,5 grame pe gur sau n clism. Cile de administrare a medicamenlor mpotriva durerii: - Pe gur (oral): medicamentul este nghiit; este calea de preferat, datorit uurinei, a costului i a eficacitii. Efectul maxim apare dup o or, dou. - Sub limb sau bucal: tableta sau siropul sunt aezate sub limb sau ntre obraz i gingie. Efectul este mai rapid dect a celor administrate pe gur, deoarece astfel se absoarb prin mucoas i nu mai trec prin ficat (unde sunt transformate), ca cele administrate oral, astfel nct au un efect mai puternic. Sunt ns puine medicamente care exist sub aceast form: Fentanil oralet i Actiq. - Intravenos (n ven) ntr-o singur injecie, pentru controlul rapid al durerii puternice: efectul apare n 5 minute. Trebuie repetat frecvent. - Intravenos continuu: ofer un control mai bun asupra durerii, deoarece menine o concentraie stabil n snge. Doza se poate ajusta uor. - Subcutanat continuu: cnd nu este posibil pe gur sau intravenos. - Analgezia controlat de pacient: nseamn administrarea medicamentului de ctre bolnavul nsui, de obicei, cu ajutorul unei pompe de perfuzie, programat automat, pe cale intravenoas sau subdural. Cnd are dureri, pacientul apas pe un buton pentru a declana pompa, care injecteaz o anumit doz medie de medicament. Medicul programeaz o anumit doz pe minut i intervalul minim de timp dintre doze. Pompa poate fi activat i de printe sau de asistenta medical. Trebuie respectate instruciunile medicale. - Intramuscular (IM). Nu se recomand pentru tratamentul durerii, deoarece injeciile sunt dureroase, unele medicamente, ca Demerolul, pot leza muchii, absorbia este variabil de la un muchi la altul, durata de aciune este relativ scurt, medicamentele sunt mai scumpe dect cele luate pe gur, ca cele intravenoase

i exist riscul transmiterii hepatitei B i HIV, risc care exist i la celelalte tipuri de injecii. - Intranazal, pulverizat: de exemplu, pentru Midazolam (Dormicum, Fulsed). - Intradermic: folosit pentru anestezia pielii, de exemplu Xilina. - Local (transdermic): de exemplu, amestec eutectic (echilibrat) de unguent compus din dou anestezice (Xilin i Prilocain), Fentanil transdermal (Duracesic) sub form de plasturi, pentru controlul continuu al durerii de cancer, la copiii peste 12 ani. - Spray rcitor: de exemplu clorur de etil, pulverizat pe piele, imediat naintea injeciei sau aplicarea de ghea pe piele, timp de 30 de secunde. - Rectal: sub form de supozitoare sau clisme. Viteza de absorbie este variabil. Este neplcut pentru copii. - Blocarea nervoas, regional: folosirea unui anestezic local cu aciune lung, de exemplu Marcain, injectat n jurul nervilor, pentru a bloca durerea ntr-o anumit regiune. Poate fi folosit n timpul operaiei, ca anestezie local sau dup operaie. - Inhalaie: sub form de anestezie general, pentru intervenii dureroase, de ex. Halothan. - Peridural i subarahnoidian: printr-o singur injecie sau continu, cu ajutorul unui cateter, situat n spaiul epidural sau sub arahnoid, se injecteaz anestezic local (Marcain sau Xilin) sau un opioid, de exemplu Fentanil, morfin sau Mialgin. Exist riscul unei tulburri respiratorii, ca i cum copilul ar uita s respire. De aceea prinii trebuie s urmreasc respiraia copilului. Dac respiraia se oprete sau ncetinete mult, printele poate stimula copilul (l poate scutura uor, l poate striga pe nume i s-i cear s respire). Alte efecte secundare sunt pruritul, retenia urinar i scderea uoar a tensiunii arteriale. Agenii care produc infecii la om sunt: - prionii particule proteice infecioase, fr acizi nucleici (aa cum au ali ageni infecioi), care pot infecta anumite celule, mai ales din creier, n care se nmulesc i produc boala; de ex. boala vacii nebune. Prioni - virusurile organisme mici, simple, fr membrane proprii. Pot fi vzute doar cu microscopul electronic. Triesc n celulele unui alt organism. n afara celulei gazd, virusurile sunt destul de rezis-

BOLILE INFECIOASE

224

tente i sunt distruse doar cu ajutorul substanelor antiseptice i dezinfectante. Medicamentele antivirale sunt foarte puine; antibioticele obinuite nu omoar virusurile. Se rspndesc de obicei prin contactul cu alt persoan. Produc rceala, gripa, hepatita, SIDA. - bacteriile microorganisme vizibile la microscopul optic, cu o alctuire dintr-o singur celul complet; triesc n afara celulelor omului; sunt rspndite pretutindeni (n ap, aer, alimente); au forme diferite; de ex. sferice (coci stafilococi), bastonae (bacili) i spiralate (spirocheta sifilisului).

Corpul copilului este atacat constant de milioane de virusuri, bacterii i ciuperci microscopice care pot produce boli (patogene); cele mai multe dintre ele sunt nlturate prin barierele de protecie ale organismului, fizice i chimice: pielea, saliva, mucusul, lacrimile i sucul gastric. Milioanele de bacterii nepatogene, care triesc n mod normal pe pielea i n mucoasele corpului, protejeaz i ele mpotriva invaziilor microbilor productori de boal. Pielea este o puternic barier mpotriva microbilor, dar acetia ptrund uor, dac pielea are leziuni. Celulele care cptuesc cile respiratorii opresc microbii care trec dincolo de gur i nas; acetia sunt expulzai prin tuse sau strnut. Microbii care ncearc s intre prin ochi sunt splai i atacai de lacrimi. Cei care triesc n ap i alimente intr n organism pe gur, dar sunt atacai de sucul gastric, care este acid. Intestinele conin colonii de bacterii nepatogene care omoar microbii ce ptrund pn aici i ar putea provoca boli. Ali microbi pot intra n vagin sau n penis. Vaginul se apr i el, dar n mai mic msur, mpotriva microbilor ce-l invadeaz. Cnd un grup de microbi reuete s strpung aceast aprare i s intre n organism, este atacat de ndat de diversele componente ale sistemului imunitar. Virusul este o spiral de materie genetic (acid nucleic), nconjurat de un strat proteic. Acesta nu poate supravieui sau nmuli dect n interiorul unei celule vii. Celulele albe B produc anticorpi care atac virusurile din snge, ca bacteriile. Virusurile care nu sunt distruse de anticorpi, intr n celule. ntr-o asemenea celul infectat, virusul se ataeaz de formaiuni specifice din membrana celulei. n interiorul celulei, virusul i desface nveliul proteic. Pri din virus se ataeaz de membrana celulei, unde rmn inactive sau se multiplic. Celulele ucigae T atac celulele infectate de virus; ele recunoasc prile virusului de pe suprafaa celulei ca fiind substane strine i le atac. Celulele ajuttoare T stimuleaz multiplicarea celulelor ucigae T i le ajut s lupte contra virusurilor ce invadeaz celula. Se face prin: - secreiile din nas, gt, gur i ochi, care sunt sursele cele mai frecvente de boli respiratorii. Ele sunt rspndite prin minile contaminate, mai ales la copiii mici i mai rar prin srut; - picturi de tuse i strnut rspndite pn la 2 metri distan: sunt o alt modalitate de transmitere a infeciilor respiratorii;

Cum se apr copilul de infeciile bacteriene

COPILUL

BOLNAV

Cum lupt copilul mpotriva infeciilor virale

- chlamidia este apropiat de mrimea virusurilor; triete n interiorul celulelor (ca virusurile); are unele proprieti asemntoare bacteriilor. Produce pneumonie i infecii pelvine. - mycoplasma aproape tot aa de mic ca virusurile; triete n afara celulelor (ca bacteriile); provoac pneumonia. - rickettsiile triesc n interiorul celulelor, spre deosebire de cele mai multe bacterii, provoac boli numite rickettsioze; (Rickettsia prowazeckii este agentul tifosului). - ciupercile microscopice (fungii) parazii ce cresc n afara celulei, mai mult pe piele i pe mucoase; (de ex. pe pielea capului, ntre degetele de la picioare etc.) - protozoarele organisme cu o singur celul; unele sunt parazii n celul (plasmodiul malariei) sau n afara celulei (giardia, Trichomonas). - viermii parazii multicelulari mari, ca cei intestinali (helmini, tenii) sau mici (Trichinella spiralis); tratamentul lor este dificil i trebuie repetat, din cauza reinfestrii.

Ciuperc microscopic

Rspndirea bolilor infecioase

225

- contaminarea minilor i a obiectelor cu materii fecale: contribuie la rspndirea celor mai multe cazuri de diaree i a hepatitei A. O mare parte din materiile fecale este format din bacterii; urina este de obicei steril; - alimente i ap contaminat: rspndesc bacterii care provoac diaree; de ex. Salmonella poate contamina 50% din carnea crud de pasre, dar numai 1% din oule crude; - vesel contaminat: poate fi uneori o surs de infecii intestinale sau respiratorii; - obiecte contaminate: perii, piepteni, epci pot rspndi pduchii, ciupercile i alte infecii ale pielii; - secreii, din erupiile de varicel (vrsat de vnt) i herpes: pot fi contagioase. Cele mai multe erupii fr secreii nu sunt, ns, contagioase. Msurile de igien public au cea mai mare importan n prevenirea rspndirii bolilor infecioase. Sursele de ap potabil i canalizarea deeurilor au eliminat practic epidemiile de febr tifoid i holer. Vaccinarea este o alt contribuie a medicinei moderne n controlul bolilor infecioase (ex. poliomielita i variola). ntrirea sistemului imunitar crete rezistena organismului la infecii. Pentru aceasta se folosesc gamaglobuline, un concentrat de anticorpi obinui de la adulii imunizai mpotriva tusei convulsive, rujeolei, varicelei, variolei, tetanosului i hepatitei A i B. Nu sunt eficace mpotriva infeciilor respiratorii curente, nici pentru ntrirea organismului. Msurile igienice de acas, de la cre, grdini i coal, reduc rspndirea bolilor gastro-intestinale. Controlul rspndirii rcelilor sau a durerilor de gt n cadrul unei familii nu este nc posibil. Ce se poate face: - nva copilul s-i spele minile. Splarea minilor ajut la prevenirea bolilor gastro-intestinale mai mult dect toate celelalte metode la un loc; este de asemenea metoda principal de prevenire a bolilor respiratorii. Este important mai ales dup folosirea toaletei, la intrarea n cas, schimbarea scutecelor, tergerea sau chiar atingerea nasului. Splatul trebuie s fie viguros, amnunit, cnd este posibil cu ap cldu de la robinet i spun sau fie doar cu ap, timp de 15-20 secunde. - nva copilul s evite s-i ating nasul i gura, pentru a nu transmite infecia altora; s nu-i ating ochii dup ce a pus mna la nas, pentru c asta poate provoca infecii ale ochilor. Prinii trebuie s se obinuiasc s-i spele minile nainte de a-i atinge faa. (Dac cineva crede c i atinge doar rareori faa, se neal i i recomandm s-i pun praf de cret pe degete i s se priveasc n oglind. Dup scurt timp se va convinge de contrariul.)

COPILUL NOSTRU

Controlul splrii minilor Copilul mai mricel trebuie nvat s-i acopere faa cu cotul ndoit n timp ce tuete sau stnut; altfel, printele trebuie s acopere faa copilului cu un serveel de hrtie de unic folosin. Acoperirea feei cu cotul ndoit n timpul tusei sau strnutului - Nu fuma n prezena copiilor; fumatul pasiv crete frecvena i gravitatea rcelilor, a infeciilor la urechi, a astmului bronic i a infeciilor respiratorii grave. - nva copilul s nu pupe animalele, care pot transmite viermi sau boli diareice; le poate ns mngia. Animalele de cas trebuie splate sptmnal. - Evit contactul cu adulii care au TBC activ. - Gtete carnea complet; carnea de pasre insuficient gtit este o cauz frecvent de diaree. Dup pregtire, spal-i bine minile i orice obiect care a venit n contact cu carnea crud, nainte de a-l folosi pentru alte alimente. - Cur cu grij toctorul (fundul) de lemn, bureii i ervetele de buctarie; microbii nu pot fi complet nlturai de pe toctorul de lemn; unul din plastic este de preferat. - Evit s mnnci ou crude, carne crud, stridii. - Cur zonele contaminate cu dezinfectani: acetia omoar cele mai multe bacterii din zonele de pstrare a scutecelor, patul, cruciorul, jucriile, obiectele de buctrie; aceasta limiteaz rspndirea bolilor intestinale n colectiviti i acas. - Vaccineaz copilul, dup program. - Izolarea copilului are o valoare limitat. Cnd simptomele de boal au aprut, germenii s-au rspndit deja la membrii familiei. - Copilul trebuie dus la doctor dac a venit n contact cu ali copii bolnavi de hepatit sau meningit. - Mrete rezistena organismului copilului prin nutriie sntoas, exerciii fizice, repaus adecvat i via n aer liber.

Prevenirea bolilor infecioase

226

- Crete imunitatea organismului, prin tratamente naturale. Echinaceea i Gheara pisicii acioneaz ca interferonul, crescnd rezistena mpotriva bolilor infecioase, n special a celor virale. Alte produse: coenzima Q10, ginsengul siberan, golden yacca, complexe antioxidante, imunostim CPR, produse apicole (lptior de matc, prolenapin, meltoni), ribomunyl, septilin .a - Precauii standard n spital (soluie antiseptic i emolient pe mini, mnui, halate, masc i ochelari protectori), pentru a preveni transmiterea bolilor prin snge, excreii sau secreii (cu excepia transpiraiei). - Cnd ai posibiliti, crete-i copilul acas, n loc s-l duci la cre. Se face n general prin izolarea copiilor cu diaree acut, boli infecioase eruptive, infecii ale cilor respiratorii, infecii ale pielii (herpes, impetigo, abces deschis, furunculoz stafilococic), difterie, infecii urinare i infecii cu microbi rezisteni la antibiotice. Cei mai muli copii se vindec, dup boli infecioase contagioase, fr complicaii. Unele categorii de copii prezint ns un risc mare la complicaii, n special dup varicel i eritem infecios. Acetia sunt copiii cu imunitate sczut: cei sub tratament cu steroizi, cu leucemie sau SIDA. Prevenirea complicaiilor n boli specifice se face: - n scarlatin i difterie, prin doza complet de antibiotice, - n varicel i zona zoster: imunoglobulin la copii cu risc crescut; se poate adaug un medicament antiviral acyclovir (Zovirax). Bolile mpotriva crora copilul trebuie vaccinat: - cele care sunt extrem de contagioase, - care nu stimuleaz producerea de anticorpi la nou nscut, iar cei primii de la mam scad rapid dup natere,

Excursie n aer liber

- produc un numr mare de complicaii grave: poliomielita produce paralizie i ulterior poate produce handicap permanent; rujeola poate produce pierderea vzului i a auzului, convulsii i ntrziere mental; hepatita B poate fi fatal la adulii tineri, la muli ani dup o infecie fr simptome, care trece neobservat. - unele din ele pot produce chiar deces. Vaccinurile sunt suspensii de microorganisme atenuate sau omorte, din antigenii sau toxinele lor, administrate copilului pentru a preveni sau ameliora o boal infecioas. Microorganismele sunt inactivate prin cldur sau chimic. Injectate unei persoane, vaccinurile provoac dezvoltarea de anticorpi, ca n caz de boal, pregtind organismul pentru aprare. Aceti anticorpi vor recunoate microorganismele productoare de boal dac organismul va fi atacat n viitor i le va distruge.

COPILUL

BOLNAV

Prevenirea complicaiilor

Vaccinrile (imunizrile)

Alturi de vaccinuri, medicii mai folosesc toxoizi pentru imunizare activ, imunoglobulin i antitoxine pentru imunizare pasiv. - Toxoizi toxin bacterian inactivat, care stimuleaz formarea de antitoxine pentru tetanos i difterie; - Imunoglobuline pentru varicel, zona zoster, hepatita A i B, turbare, citomegalovirus, virusul sinciial respirator; - Antitoxine anticorpi specifici, care ofer imunitate pasiv pentru tetanos. Imunizarea salveaz astzi milioane de viei anual, dar nu este perfect.

Schia etapelor de pregtire a unui vaccin

227

Experii organizaiei mondiale a sntii (OMS) i ali cercettori din numeroase ri, inclusiv din Romnia, lucreaz pentru mbuntirea vaccinurilor existente, prepararea altora noi i obinerea unui vaccin ideal (folosind ingineria genetic i tehnicile moleculare) cu eficien total i fr reacii adverse. Institutul Cantacuzino, Bucureti Vaccinurile nu mbolnvesc copilul, iar accidentele produse de ele sunt extrem de rare. Majoritatea copiilor au doar o reacie minor la vaccinare; civa se mbolnvesc, dar foarte puini n mod grav. La unele tipuri de vaccin exist un risc, dei extrem de mic, de leziune grav sau permanent, sau chiar de deces. Copilul trebuie s fie sntos, cnd este programat la vaccinare, iar mama trebuie s respecte programul vaccinrilor, s observe i s raporteze medicului eventualele reacii secundare. Contraindicaiile vaccinrilor sunt n general puine: reacie anafilactic anterioar la un vaccin; boal grav sau moderat, cu sau fr febr. Vaccinrile sunt indicate i nu trebuie evitate n caz de: reacie local uoar sau moderat (roea, edem, durere) la acel vaccin; febr uoar sau moderat, dup vaccinarea anterioar; boal acut uoar, fr febr sau boal, cu diaree uoar, la un copil cu stare general bun; tratament cu antibiotice; faz de convalescen a unei boli; prematuritatea; malnutriie; contact recent cu o boal infecioas; alergie la medicamente, inclusiv penicilin, la copil sau la membrii de familie; alimentaie la sn. n Romnia, vaccinrile includ i vaccinarea antituberculoas, cu vaccin BCG, care nu se mai practic n alte ri. n schimb, nu se efectueaz vaccinarea contra oreionului, varicelei, haemophilus influenzae i meningococului. Sistemul imunitar este aprarea natural a organismului mpotriva infeciei. El combate substanele

COPILUL NOSTRU

Imunitatea la copil

228

strine cum ar fi: microbii sau virusurile, celulele canceroase, sngele incompatibil sau organele transplantate n organism. Funcia sistemului imunitar este de a diferenia ceea ce aparine organismului de ceea ce e strin i de a declana reacii, spre a elimina substanele strine, numite antigeni. Corpul are mai multe bariere de protecie: - Pielea i membranele (mucoasele) intacte; - Celulele sistemului imunitar, care atac agenii patogeni; - Neutrofilele, monocitele i probabil eozinofilele; acestea sunt fagocite, care nglobeaz, diger i distrug substanele strine; - Limfocitele (celulele T i B) se pot transforma n alt fel de celule (monocite) i produc anticorpi. - Formarea de Anticorpii specifici care se formeaz la un antigen. - Secreiile din corp, ca mucusul, saliva, transpiraia i lacrimile, conin substane chimice care ucid numeroase microrganisme. Cele care se afl n mucusul din nas i gur pot fi eliminate prin tuse i strnut (de aici zicala: s fii sntos!). Dac substanele strine au strpuns aceste bariere ale organismului, sunt mobilizate celule speciale, care ofer protecie adiional. Sistemul imunitar este format din: timus, mduva osoas, amigdalele, vegetaiile adenoide, ganglionii i vasele limfatice, splina i esutul limfatic din intestin i din alte organe, plus fagocitele, limfocitele T i B, imunoglobulinele i sistemul complementar. Organele sistemului imun sunt rspndite n tot corpul. Funciile sistemului imunitar sunt nespecifice i specifice. Aprarea imunitar nespecific este activat prin expunerea la o substan strin, fr a o identifica, ca antigen: aceasta recunoate doar c substana respectiv nu face parte din organism. Se manifest mai ales prin fagocitoz, adic ingestia i digestia substanelor strine. Celulele fagocitare includ neutrofilele i monocitele (macrofagele). Sistemul de aprare specific poate recunoate antigenul i rspunde n mod selectiv, prin dou componente: imunitatea umoral cu anticorpii sub forma de imunoglobulin, care dau primul rspuns la antigenii strini i imunitatea celular care ofer protecie mpotriva microorganismelor celor mai invadante. Fiecare parte a sistemului imunitar contribuie la activarea i dezvoltarea celulelor albe din snge, care lupt mpotriva infeciei. Unele celule albe, ca limfocitele, circul la timus, unde se specializeaz n lupta mpotriva infeciei i sunt cunoscute ca limfocite T sau celule T. Ele atac i distrug agenii infecioi, care invadeaz organismul, unele celule canceroase i alte substane strine. Alte limfocite, numite celule B, lupt mpotriva infeciei, formnd anticorpi sau imunoglobuline, care atac bacteriile i virusurile invadatoare. Anticorpii rmn n corp gata s atace particulele (antigenii) care invadeaz ulterior organismul.

n cursul unei reacii imune, antigenele strine (de ex. microbi) sunt nglobate i parial digerate de macrofage (celule albe), sub aciunea unor globuline (imunoglobuline) din snge, ntr-un lan de reacii celulare complexe. Organismul se apr mpotriva microbilor patogeni n primul rnd prin imunitatea nespecific, format de: aciunea de barier a pielii i a mucoaselor, a unor substane chimice din sucul gastric i lacrimi, a celulelor albe i a altor proteine din snge, ca interferonul i complementul. Sistemul imunitar al copilului este imatur la natere. Sugarul i formeaz imunoglubulina proprie ncepnd din luna a 2-a. Nou nscutul primete anticorpi de la mam, prin laptele de sn. Ei sunt protejai n primele 3 luni contra principalelor boli infecioase ale copilriei (difteria, poliomielita, pojarul i rubeola), dac mama i-a dezvoltat aceti anticorpi prin vaccinare sau dac a avut boala n copilrie. Pe msur ce copilul este expus la infecii, corpul dezvolt un sistem imunitar tot mai puternic i cu mai muli anticorpi, mrindu-i capacitatea proprie de a lupta mpotriva bolilor. Dereglarea sistemului imunitar poate mpiedica organismul s fac fa substanelor strine (antigenii), rezultnd o stare de imunodeficien. La cealalt extrem, poate permite organismului s reacioneze anormal la propriile lui esuturi, ca i cum ar fi substane strine, rezultnd o boala autoimun (de ex. lupus, artrita reumatoid, anemia hemolitic autoimun).

Copiii cu tulburri ale sistemului imunitar nu pot lupta suficient mpotriva microorganismelor care invadeaz corpul i de aceea fac infecii repetate, deseori grave. Imunodeficienele pot fi congenitale sau cptate. Acestea se manifest printr-o sensibilitate crescut la infecii, diaree, malabsorbie i cretere ntrziat. Imunodeficiena trebuie suspectat la orice copil cu dou sau mai multe pneumonii pe an, cinci sau mai multe episoade de otit medie, sinuzit cronic sau alte boli pulmonare sau infecii grave, neobinuite. Exemple de imunodeficien cptat: - infecie HIV, - cancere, boli de ficat, diabet, - scderea rezistenei organismului, dup viroze sau stres, - medicamente i tratamente: corticoizi, chimioterapie, radioterapie. Complicaii la un copil cu sistem imunitar deficient: - infecii respiratorii repetate, - diaree cronic, - cretere ntrziat, - bronit sau pneumonie cronic sau repetat, broniectazie, - boli bacteriene invazive grave. Tratamentul acestor copii n stare grav trebuie fcut sub ndrumarea unui imunolog pediatru. Plantele medicinale, cu rol ajuttor n stimularea sistemului imunitar, sunt: rdcina de genian (sub form de ceai), preparatul nutritiv Golden Yacca, iar dintre legume fasolea i lintea. n bolile autoimune, organismul reacionez mpotriva propriilor lui esuturi. Exemple de boli autoimune: - Boala Addison, - Artrita reumatoid juvenil, - Dermatomiozite, - Diabet zaharat tip 1 (juvenil), - Hiper/Hipotiroidism, - Tiroidita autoimun (Hashimoto), - Lupus eritematos diseminat, - Anemia hemolitic autoimun. Alte boli cu mecanism autoimun includ: reumatismul articular acut, purpura trombocitopenic i encefalomielita postviral. Bolile autoimune sunt tratate cu corticosteroizi pentru efectul antiinflamator, i salicilai pentru ameliorarea simptomelor. Temperatura normal a copilului variaz ntre anumite limite, n funcie de: - vrst (sugarii au o temperatur mai mare); - momentul zilei (mai sczut dimineaa i mai mare seara); - activitate;

Sindromul de imunodeficien

COPILUL

BOLNAV

Boli autoimune la copil

Febra

Atacul microbilor de ctre globulele albe

229

- locul unde este msurat (mai mic n axil i mai mare oral i rectal). Fiecare copil are propria sa temperatur normal. Pentru a cunoate temperatura normal a copilului tu: ia-i temperatura rectal dimineaa la trezire i din nou trziu dup amiaz, cnd e linitit i sntos; acestea sunt temperaturile sale medii.

COPILUL NOSTRU

Tabel nr. 18 - Temperaturile medii normale la copii La 3 ani, limita supeC Vrsta / ani rioar a temperaturii normale rectale este de 38C, 1 37,7 iar cea oral de 37,5C. 3 37,2 Febra se produce cnd o 5 37,0 boal, nu neaprat infecia, 7 36,8 stimuleaz globulele albe 9 36,7 din corp s produc anu11 36,7 mite proteine, numite pirogeni. Acestea ajung la o zon a creierului numit hipotalamus, cu rol de termostat, care ajusteaz temperatura corpului la un nivel mai ridicat. Arderile din organism cresc, pn ce ating un nou nivel. Temperaturi considerate ridicate sunt: peste 38C rectal; peste 37,5C n gur sau la ureche ; peste 37C axilar. Febra msurat rectal se consider astfel: sub 38,9C moderat; peste 40C ridicat. Febra nu este o boal, ci un semn normal, care arat c organismul lupt mpotriva infeciei produse de virusuri, bacterii sau ciuperci. Febra nu ajut copilul s scape de boal; nu este nici prieten, nici duman. Face parte mai degrab din manifestarea normal a infeciei. Febra se msoar cu termometrul. Sunt mai multe feluri de termometre: - de sticl, cu mercur: sunt ieftine, lente i greu de citit; au vrful ascuit sau rotunjit, dar ambele pot fi folosite pentru luarea temperaturii rectale. Se pot sparge i pot leza mucoasa rectal; - electronice: folosesc un senzor termic; se pot folosi oral, rectal sau axilar; sunt foarte exacte i rapide; - cu infraroii: citesc radiaia termic din ureche sau din axil; sunt foarte exacte i rapide, chiar dac exist dop de cear sau infecii ale urechii. Pentru un rezultat mai exact, la copilul mai mare de un an se trage urechea n sus spre a ndrepta canalul i a msura temperatura timpanului, nu a canalului.
0

Poziia copilului pentru msurarea temperaturii rectale

230

- termometru plcu, pentru aplicat pe frunte i termometru suzet: i schimb culoarea, ca rspuns la modificrile de temperatur; nu sunt destul de exacte. Mama poate simi febra i prin atingerea frunii sau a abdomenului cu mna, pe lng alte semne: obraji roii, respiraie mai rapid i cald, bti repezi ale inimii i transpiraie. La sugar i la copilul mic este preferat msurarea rectal a temperaturii; la copilul de peste 5 ani, cea timpanic (n ureche), oral (n gur), sau n axil ( subsuoar) mai puin exact. Cum se msoar temperatura: - rectal: se scutur termometrul, pn cnd mercurul scade sub 36 C; se aeaz copilul n poal, cu faa n jos, pe spate sau lateral; se pune un pic de unguent pe termometru i pe deschiderea anusului; se introduce termometrul cu grij, ndreptat ctre ombilic, cam 2 cm, fr a-l fora, pentru a evita lezarea rectului; se apropie apoi fesele, pentru a-l stabiliza; termometrul se ine cu dou degete, iar mna se sprijin pe fese; copilul se menine linitit cu termometrul nuntru, timp de 2 minute; se citete micnd uor termometrul, pentru a vedea coloana de mercur. Nu se las niciodat copilul singur cu termometrul n rect. Exist riscul de perforare a rectului i de peritonit! - axilar: vrful termometrului se aeaz la subsuoara uscat; se apropie cotul de piept, timp de 5-6 minute. Dac se scoate termometrul prea repede, citirea nu este corect. - oral (n gur): se poate folosi dup vrsta de 5 ani; copilul nu trebuie s bea lichide calde sau reci, cu 10 minute nainte. Vrful termometrului se aeaz sub o latur a limbii, ctre spate, nu n faa limbii. Copilul fixeaz termometrul cu buzele i cu degetele, nu cu dinii, deoarece se poate sparge. Copilul respir pe nas i ine gura nchis; nasul trebuie desfundat nainte. Se las termometrul n gur 3 minute. Febra se asociaz cu creterea pulsului. Un puls relativ rar la copilul febril sugereaz febr medicamentoas, reumatism articular acut cu prinderea inimii, miocardit viral, endocardit infecioas, febr tifoid .a. Cei mai muli prini tiu cnd copilul lor este bolnav, pentru c nu mnnc, nu doarme i nu se joac normal. Copilul poate plnge, se poate aga de prini, poate avea un comportament de copil mic sau poate deveni linitit i retras. n afara febrei, copilul poate prezenta alte simptome de boal, cum ar fi: iritabilitate, insomnie, pierderea apetitului sau vrsturi. O febr mare nu nseamn ntotdeauna un copil mai bolnav; unele boli virale minore produc febra cea mai ridicat (40 40,5C). Unii copii mici fac febr ridicat la infecii mici, n timp ce alii fac febr moderat, n boli foarte grave. Sub 41,7C, timp de cteva ore, febra nu lezeaz copilul. Mai important este ct de bolnav arat copilul.

Febra care apare brusc are cel mai frecvent o cauz viral. Cea produs de infecii nu depete 41,2C. Cauzele temperaturilor foarte mari, peste 41C, sunt de natur nervoas sau oc termic. Temperaturi anormale (sub 36C) apar la expunerea la frig, la abuzul de antipiretice, n infecie grav i rapid i n hipotiroidism. Febra care crete treptat, nsoit de o nrutire continu a strii copilului, este mai ngrijortoare. Rspunsul febrei la medicamente antitermice nu este un indicator al gravitii bolii; mai important dect nivelul febrei este cum se comport copilul: dac pare bolnav, chiar cnd febra scade, este ngrijortor. Cu ct copilul este mai mic, cu att ngrijorarea este mai mare. Febra la un sugar de 2 luni este mai ngrijortoare dect la un copil de 4 ani. Cere ajutor medical de urgen, dac te ngrijoreaz febra copilului, spune acest lucru medicului, menionnd urmtoarele: - cnd i cum a nceput febra: de cte ore sau zile, rapid sau gradat; - valorile febrei scrise pe hrtie; - cum a progresat boala: copilul este mai bolnav, mai puin, sau la fel; - ce alte simptome are: plns dureros, vrsturi, diaree, i freac urechea etc. Febra peste 41,7C nu prezint un beneficiu pentru organism; n acest caz, rspunsul imunologic este inversat i trebuie s apelezi imediat la ajutorul medical. Consult medicul, atunci cnd: - copilul este mai mic de 3 luni i are o temperatur de peste 38,9C; febra, chiar moderat, la sugarii mici, poate fi singurul semn precoce al unei infecii periculoase. (Vezi i vol. 1) - Nu-i da paracetamol sau alte medicamente unui copil mic, pentru a-i scdea febra, pn cnd nu a fost vzut de un pediatru sau i s-a spus s faci acest lucru. n unele cazuri, sugarul poate fi doar nclzit, pentru c a fost mbrcat prea gros ntr-o camer nclzit; dac arat normal, dezbrac-l i ia-i temperatura din nou dup 15 minute; cnd febra persist, ai nevoie de ajutor medical; - copilul de orice vrst are febr de peste 40C i pare bolnav; deseori febra apare din cauza unei infecii virale obinuite i foarte rar din cauza unei infecii bacteriene grave, cum ar fi meningita sau septicemia. - copilul mic are simptome de grip; - febra dureaz de peste 24 de ore, fr o cauz clar de boal; - urineaz foarte frecvent sau dureros; - copilul a avut convulsii n trecut; - febra nu a sczut deloc, dup administrarea medicamentelor; - dup un guturai (rceal) sau grip, atunci cnd febra indic o complicaie, cum ar fi infecia urechii medii sau faringita streptococic;

- copilul plnge cnd este atins sau micat, ca cum ar avea dureri i geme sau suspin; - are dificulti de respiraie, chiar dup curirea nasului; - nu poate nghii i nu-i poate nghii saliva, care i curge din gur; - nu tolereaz lichidele pe gur; - pare s aib dureri abdominale; - ceafa este rigid (copilul nu-i poate pune capul n piept): poate avea meningit; - are semne de deshidratare: gur uscat, ochi nfundai, nu a udat scutecul timp de 6-8 ore sau plnge fr lacrimi: necesit lichide imediat; - are respiraie grea i rapid; - are o erupie roiatic; - are dureri n gt; - arat tot mai bolnav, pielea este palid sau cenuie; - temperatura este de 40,5C i nu scade dup tratament (aceasta este o urgen major!) - copilul nu se simte mai bine, dei febra i-a sczut; - plnge sau geme nencetat sau tot mai slab; - are un comportament neobinuit: plnge ncontinuu, nu poate fi linitit, este foarte somnolent (letargic), are insomnii, este sensibil la lumin sau se trage de urechi, iar la vrste mai mari delireaz (este nspimntat, vede obiecte inexistente sau vorbete ciudat); - copilul este moale i nu reacioneaz; - febra este nsoit de convulsii. Cele mai frecvente boli febrile sunt cele produse de infecii cu virusuri i bacterii: grip, pojar, varicel, rubeol, parotidit epidemic, meningite, poliomielit, febr tifoid sau paratifoid .a. Febra poate aprea i n boli care produc inflamaii ca: artrita reumatoid juvenil, lupus, cancer, boala Kawasaki. Tratamentul febrei Pentru a liniti copilul, febra trebuie tratat. Dup ce s-a linitit, prinii trebuie s-i urmreasc comportamentul i trebuie s previn agravarea simptomelor. Tratamentul febrei nu vindec boala asociat. Gravitatea bolii nu este indicat ntotdeauna de evoluia febrei. Decizia i urgena cu care un printe cere ajutor medicului ine seama de vrsta copilului, ct de bolnav pare i de simptomele asociate febrei. Msuri utile pn la consultul medicului i dup dac doctorul nu a recomandat altceva: - d-i copilului s bea multe lichide, des i n cantiti mici, fr a-l fora (lapte de sn sau lapte praf adaptat pentru sugari, ap, sucuri de fructe, inclusiv citrice diluate, zeam de la sup, ceaiuri din plante sau din fructe). Nu ntrerupe alptatul la sugar, pentru a preveni deshidratarea. Ofer-i alimente uor de digerat (orez, biscuii, supe, iaurt) de mai multe ori pe zi i las-l pe el s decid, n funcie de pofta de

COPILUL

BOLNAV

231

Tabel nr. 19 - Dozele de paracetamol pe zi, n funcie de vrsta i greutatea copilului

Vrsta 0-3 luni 3-5 kg 40-80 mg
1/ 2

mncare, ce i ct mnnc. Copiilor mai mari le place s sug cuburi de ghea. Ei au nevoie de multe lichide, chiar dac nu au poft de mncare. - acoper-l cu o ptur uoar i mbrac-l subire, dac are frisoane, pentru a permite cldurii s se elimine; temperatura camerei trebuie s fie de 20-21C, chiar pe timp clduros. Se poate folosi un ventilator pentru a menine aceast temperatur, care s nu fie ndreptat ns ctre copil. Poi deschide fereastra sau poi scoate copilul febril afar: aerul proaspt i face bine. - ajut copilul s stea linitit; febra consum energie. Stai cu copilul i arat-i dragoste; citete-i poveti cnd este treaz i nu lsa televizorul s te nlocuiasc; muzica l poate liniti. - cnd febra este mare, copilul nu poate dormi, are dureri sau este agitat, medicul poate recomanda paracetamol. ntreab ntotdeauna medicul, nainte de a-i administra medicamente copilului; el i va spune i ce s faci cnd copilul are febr n mijlocul nopii. Respect dozele recomandate.

COPILUL NOSTRU

4-11 luni 12-23 luni 5,5 kg 80120 mg 1

1/ 2

2-3 ani 10,5 16 kg 2

4-5 ani 16,3 21 kg

Greutatea Doza Picturipipete (80mg) Sirop-lingurie (160mg/5ml) Tablete (80 mg)

120160 mg 1 1/2 3/4 1 1/2

810,5 kg

160240 mg

11/2 2 3

Supozitoare (80 mg) Supozitoare (325 mg)

Tablete (160 mg)

1/ 2

- Dozele vor fi date la fiecare 4-6 ore, fr s se depeasc ns 5 doze sau 75 de miligrame paracetamol/Kg de greutate corporal, n 24 de ore. - Supozitoarele se taie pe jumtate, n lungime. - Nu-i da copilului febril aspirin. La copiii cu viroze (grip sau varicel) poate produce, sau se poate asocia cu Sindromul Reye (inflamaia grav a creierului i ficatului, uneori fatal). Aspirina mai are i alte efecte secundare: tulburri de stomac, sngerare prelungit i reacii alergice, n special la copiii astmatici. - Paracetamolul (acetaminofenul), poate produce leziuni hepatice i poate declana reacii alergice; acestea sunt extrem de rare i de aceea medicii l reco-

232

mand pentru scderea febrei la copii. Acioneaz prin restabilirea termostatului din creier. Se administreaz sub form de sirop sau supozitoare la sugari i tablete de mestecat pentru copiii mai mari de 2 ani. Supozitoarele se recomand copiilor care vomit. Paracetamolul ncepe s scad temperatura la or de la administrare i are efect maxim de scdere a temperaturilor mari: cu 1,7C, ntre 2 i 4 ore; rareori poate cobor o temperatur ridicat, pn la normal. Ca toate celelalte medicamente, paracetamolul poate fi periculos n doze mai mari, provocnd intoxicaie. Intoxicaia acut cu paracetamol trece prin 4 stadii: - ntre 1/2 de or 24 de ore de la ingestie, apar: anorexie (lipsa poftei de mncare), grea, vrsturi, stare general proast, paloare i transpiraie; - dup 1-2 zile: semnele de mai sus dispar; apare durere n partea dreapt a abdomenului superior; scade urina; cresc enzimele hepatice i bilirubina; - ntre 3-4 zile: probele funcionale hepatice sunt foarte alterate, reapar greaa, vrsturile i starea proast; - ntre 4 zile i 2 sptmni: fie se mbuntete funcia hepatic, fie evolueaz ctre insuficien hepatic grav. Accidentele de supradozare sunt totui rare, deoarece doza toxic este de 6-8 ani 9-10 ani 11 ani 12 ani 10-15 ori mai mare dect cea recomandat. Cei mai muli 43 kg 21,5 27,2 32,5 prini i dau de obicei 27 kg 32,2 kg 41kg copilului o doz mai mic, dect cea prescris. Copilului i se poate da iniial o doz dubl, dac este agitat de la febr mare sau are 2 2 3 dureri, dar numai la indicaia medicului. - Umezete copilul cu 5 6 1 buretele sau cu prosopul ud, doar n cazuri de urgen; cnd febra este peste 4 2 3 21/2 41C, apar convulsii sau delir, asociate cu febr i oc caloric. Metoda este mai eficace dup administrarea 2 1 1 1 1/2 paracetamolului. - Culc copilul pe pat, pe un prosop sau pe genunchii ti. Dezbrac-l i acoper-l cu un cearceaf subire; ud un prosop cu ap cldu (29-30 C), stoarce-l, astfel nct s nu curg din el i pune-l pe fruntea copilului; ud-l din nou, cnd ncepe s se usuce. Cu alt prosop ud, freac uor pielea copilului, mai ales pe zonele care au vase mari de snge sub piele: gtul, faa, abdomenul, ncheietura cotului i a genunchilor, sub bra i n regiunea inghinal. Pe msur ce apa se va evapora de pe piele, sngele adus la suprafaa corpului se va rci. Continu s i umezeti pielea timp de 20-30 de minute. - Alt metod: foloseste osete umede, pe care le schimbi periodic.

- Nu pune niciodat alcool n ap; nu-l freca cu alcool sau uic. Alcoolul se poate absorbi prin piele i poate produce accidente grave (frisoane, scderea zahrului din snge, convulsii, sau chiar com ). - Nu pune n ap copilul care a avut convulsii! - Evit s-l mbraci gros; linitete-l, nu-l lsa s plng; nu-i face clism, dac nu a recomandat medicul; d-i copilului s mnnce att ct poate el, nu-l fora, nu-i da alimente grase, greu de digerat; evit s-i dai paracetamol, dac bnuieti c are oc caloric; nu recurge la tratamente homeopatice sau la acupunctur, despre care nu sunt suficiente dovezi tiinifice c ar fi eficiente n asemenea cazuri. Copilul poate avea o temperatur ridicat, fr a fi febril. Temperatura corpului poate fi mare i din alte cauze: activitate fizic, emoii, dup mese, din cauza mbrcminii groase, prin expunere la temperaturi ridicate sau umiditate crescut. Febra este privit ca un simptom al bolii de baz. Medicul va ncerca s vad dac exist o boal infecioas grav i s gseasc cauza. Felul n care evalueaz medicul un copil febril depinde de vrst. Sugarii sub trei luni: febra este deosebit de ngrijortoare, din cauza frecvenei mari a infeciilor bacteriene grave. Sugarii mici sunt susceptibili la infecii grave, din cauza sistemului lor imunitar imatur. La nceputul bolii, pot fi febrili, dar pot arta bine. Tratamentul nceput n aceast etap este foarte eficace. Fr tratament, ns, starea sugarilor se agraveaz brusc. Ei devin letargici, moi, palizi i prea slbii ca s mai poat plnge. Asemenea copii trebuie tratai ct mai curnd posibil. Sugarii trebuie internai pentru stabilirea diagnosticului i pentru tratament cu antibiotice: Ampicilin-Unasyn, Cefotaxinimin sau Gentamicin. Copiii ntre trei luni i doi ani, cu stare general bun, fr semne de infecie, cu o temperatur de 39,3C au nevoie de paracetamol i de urmrire medical, spre a evita agravarea bolii. La aceast vrst, un copil cu o temperatur rectal de peste 39,4C, dar fr o surs evident de infecie, prezint un risc de 3% de a avea bacteriemie (microbi n snge). Cnd globulele albe sunt ridicate, riscul de bacteriemie este de 10%. Dup cteva zile, unii dintre ei pot face meningit. Unii medici administreaz preventiv amoxicilin pe gur sau ceftriaxone intramuscular, alii urmresc clinic copilul, prin probe de laborator (culturi ale sngelui prin care se urmresc i sunt cutate bacteriile). Copiii de peste 2 ani, cu febr i stare general bun, pot avea o infecie. Cea mai frecvent este viroza (infecia viral), de care copilul se vindec fr nici un tratament. Cele mai multe viroze dau febr timp de 3-5 zile. Cu ct febra dureaz mai mult, cu att scade posibilitatea de avea o viroz. Medicul pediatru va urmri copiii care preau la nceput s aib o viroz, pentru c acetia pot face de fapt pneumonie, infecie la ureche, la sinusuri, la vezica urinar sau la rinichi.

ocul termic Febra este diferit de ocul termic, care se produce prin tulburri de reglare a temperaturii corpului i se manifest prin temperaturi foarte mari. Acestea apar cnd corpul produce prea mult cldur sau nu se poate rci suficient din cauze interne sau externe, de ex. staionarea ntr-un automobil parcat n soare, cu ferestrele nchise; cnd temperatura de afar atinge 30C, nuntru ajunge la 45C; la fel ntro baie fierbinte sau pe plaj, n miezul verii sau atunci cnd copilul este gros mbrcat i se agit pe o vreme cald i umed. Dac a fost expus la cldur mare i pare bolnav, mut copilul imediat ntr-un loc rcoros, ventileaz-l i pune-i comprese cu ap rece, pe rnd, la fiecare extremitate; nu folosi alcool. Convulsiile febrile Apar la copii din cauza creterii rapide a temperaturii corpului i nu reflect amploarea febrei. Convulsiile se manifest astfel: ochii sunt dai peste cap, iar corpul este nepenit, braele i picioarele prezint tremurturi i spasme, copilul se nvineete, face spume la gur, respiraia pare s se opreasc; poate pierde urin sau fecale; copilul nu rspunde i nu-i d seama de ceea ce se ntmpl n jur. Convulsiile febrile nu influeneaz inteligena copilului i nici nu reprezint cauza crizelor de epilepsie. Convulsiile febrile sunt date de imaturitatea creierului i mai puin de cauze ereditare. Pe msur ce creierul crete, convulsiile dispar. Convulsiile febrile se pot repeta la sugar n urmtorii civa ani. Cei mai muli copii au convulsii febrile doar o singur dat. Convulsiile febrile dureaz n jur de 5 minute, dup care copilul plnge sau adoarme; nu trebuie confundate cu micrile tremurate sau spastice n somn. ngrijirea copilului cu convulsii: rmi calm; aeaz copilul pe o suprafa moale, pe o parte, cu capul uor ntors, astfel nct saliva s se poat scurge din gur; nu ncerca s-l imobilizezi sau s-i pui o lingur n gur: nu i poate nghii limba. Desf-i mbrcmintea strmt. ncearc s notezi durata convulsiilor. Dup terminarea convulsiilor, aeaz copilul pe o parte, n poziie de somn i consult medicul. ntre timp, ncerc s-i reduci temperatura, aplicndu-i comprese cu ap cldu sau un supozitor de Paracetamol pentru copii. Nu aeza copilul n cada cu ap, pentru c exist riscul de a se sufoca, dac apare o nou convulsie. Dac copilul nu respir normal dup convulsii, practic reanimarea respiratorie. Febra de origine necunoscut Este o stare febril de 38,5C, cu durata de peste 10 zile, fr o cauz evident dup examinri repetate. De cele mai multe ori, aceasta este o prezentare neobinuit a unei boli comune (obinuite). Uneori, cauza nu poate fi gsit.

COPILUL

BOLNAV

233

COPILUL NOSTRU

Cauze posibile: - infecii bacteriene: sinuzite, infecii urinare, abcese, tbc, osteomielit, endocardit, salmoneloz .a.; - infecii virale: citomegalovirus, hepatite virale; - alte infecii: toxoplasmoz; - boli de colagen: reumatism acut, artrit reumatoid juvenil, lupus eritematos, boala serului; - cancere: leucemie i limfom, neuroblastom; - altele: febr provocat, febr medicamentoas i inflamaii intestinale. Prinii pot fi ntrebai de medic dac micul pacient: - a intrat recent n contact cu animale posibil bruceloz, leptospiroz, tularemie; - a fost ntr-o cltorie posibil infecie, ciuperci, malarie; - a consumat carne, pete nepreparat, lapte nefiert sau ap contaminat posibil giardia, hepatit, trichinoz, TBC; - mnnc pmnt, noroi i altele posibil infecie cu ciuperci; - a but ap nefiart de fntn posibil infecie cu giardia; - au aprut modificri ale comportamentului sau a activitii curente posibil TBC, virusul E-barr, tumor cerebral; - tolereaz greu cldura; - a luat medicamente care pot crete temperatura, de ex. atropin .a. La examinarea copilului, medicul va nota dac acesta prezint: - sensibilitatea sinusurilor i a secreiilor nazale: posibil sinusit; - faringit posibil boala Kawasaki; - respiraie frecvent i sufluri la inim posibil endocardit bacterian subacut; - splin i ficat mrite: posibil hepatit, virus Epstein-Barr; - anomalii la examenul rectal posibil abces pelvian; inflamaii intestinale; - artrit posibil artrit reumatic juvenil; - dureri osoase posibil osteomielit, leucemie, artrit juvenil reumatic. Cnd se bnuiete o boal de colagen, se pot administra antipiretice. Trebuie evitat folosirea empiric a antibioticelor, din cauza riscului de a ntrzia stabilirea diagnosticului corect. Febra de origine inflamatorie, dar neinfecioas Exist boli care produc inflamaia diferitelor organe, dar care nu sunt rezultatul unei infeciei, de ex. boala Crohn, artrita juvenil reumatoid i boala Kawasaki. Boala Kawasaki Este o boal febril, de cauz necunoscut, la copiii sub 5 ani, caracterizat prin inflamaia vaselor de snge mici i mijlocii.

Cum se manifest: - febr mare, cel puin 5 zile (durata medie este ntre 10 i 14 zile); dup tratamentul cu aspirin sau gamaglobulin, febra scade dup o zi dou; - ochii roii: iritaie conjunctival a pleoapelor, fr secreii; - erupie cutanat variabil, mai ales pe corp, fr vezicule; - lezarea mucoasei gurii (cilor respiratorii superioare), roea, crpturi ale buzelor, uscciune, cruste pe buze i n gur, limb cu aspect de zmeur; - edem sau nroirea minilor i a picioarelor; descuamarea degetelor; dup o lun dou, apar anuri transversale pe unghii; copiii refuz s in ceva n mn sau s stea n picioare; - ganglioni cervicali mrii unilateral; nu cedeaz la tratament cu antibiotice; - boala pare s fie infecioas, posibil viral. Boala se poate asocia cu: boal de inim, iritabilitate crescut mai ales la sugari, meningit aseptic, otit medie, pneumonie, dureri de articulaii i artrit, tulburri hepatice i diaree. Boala trece prin trei faze: Aspectul limbii, n boala Kawasaki acut, de 12 sptmni, cu febr mare, iritabilitate, aspect toxic, erupie a pielii i modificri ale mucoasei bucale. Picioarele sunt dureroase i se nroesc. Descuamare pielii de pe talp, n boala Kawasaki subacut, de la a 2-a sptmn de la izbucnire, la a 8-a: febra scade, palmele i tlpile se cojesc (descuameaz). Pot aprea dureri de articulaii i semne de infarct miocardic. convalescen, dureaz luni sau ani de zile. Simptomele dispar treptat, iar analizele de laborator revin la normal. Anevrismele i tulburrile inimii scad sau mai rar persist pentru restul vieii. Fr tratament, 15-20% din copii dezvolt anevrisme (dilatarea pereilor arterelor) coronare; anevrismele se pot tromboza, ducnd la infarct de

234

miocard i deces. La alii, se produce inflamaia muchiului inimii (miocardit) sau a sacului fibros ce nconjoar inima (pericardit). Ce se poate face: - imunoglobulin intravenos, n primele 10 zile de boal. - Aspirin n doze mari, timp de 2 sptmni. - Repaus la pat timp de trei sptmni i evitarea eforturilor, cteva luni dup aceea. Tusea convulsiv (mgreasc) Este o infecie bacterian contagioas a cilor respiratorii i a plmnilor. Numele bolii vine de la crizele de tuse i zgomotul pe care l face copilul, care trage aer prin glota ngustat. Se mai numete pertusis (tuse intens). Boala se transmite prin contactul direct cu o persoan bolnav sau prin contact indirect (prin respirarea aerului care conine picturi microscopice infectate sau prin diverse obiecte contaminate de secreii, atinse cu mna). Cea mai frecvent surs de infecie la copiii mici o reprezint adolescenii sau adulii care au simptome uoare de boal. Bolnavul este contagios n primele 6 sptmni de boal. Microbul atac laringele, bronhiile i plmnii. Incubaia (perioada de la infectarea cu microbi, pn la apariia semnelor de boal) este lung, de 1-2 sptmni. n evoluia bolii se recunosc trei faze: - precoce, de invazie sau cataral, de 1-2 sptmni; se manifest ca o infecie a nasului i gtului: copilul are febr uoar, i curge nasul, tuete uscat, din ce n ce mai des, nu rspunde imediat la tratament; - convulsiv, paroxistic, dureaz 2-4 sptmni i se manifest prin tuse caracteristic, n accese; copilul tuete frecvent, de 10-20 de ori, se nroete sau chiar se nvineete din cauza lipsei de oxigen; la sfritul fiecrei reprize de tuse trage aer n piept, puternic, uiertor, producnd un sunet ca de mgar care rage. Asemenea crize pot fi declanate de un strnut, cscat, butur sau mncare, schimbare de temperatur. La sfritul accesului, copilul expectoreaz o sput albicioas, vscoas i vomit. Accesele de tuse sunt epuizante, iar dup ele copilul este obosit, apatic; ncepe s piard n greutate. - de convalescen, dureaz 1-2 sptmni, crizele de tuse se rresc i scad n intensitate, dar pot persista cteva luni; copilul nu mai vars. n lunile care urmeaz bolii, unii copii pot continua s tueasc, iar n cazul unei infecii respiratorii, tusea poate recpta aspectul convulsiv. Complicaiile apar din cauza efortului de tuse (sngerri nazale, sngerri n conjunctive sau n creier, rupturi ale alveolelor pulmonare i ale diafragmului, hernie nghinal), a lipsei de oxigen, a febrei (convulsii), a suprainfeciei cu ali microbi (pneumonia, otita medie, sinuzita). Cea mai frecvent compli-

caie este pneumonia, dat de bacilul tusei convulsive sau de ali microbi cum ar fi pneumococul, H. influenzae, stafilococul auriu. Pneumonia este cea mai grav complicaie, mai ales dac apare la sugar. Ce se poate face: Scopul tratamentului este de a limita numrul crizelor de tuse, a ajuta copilul, a-i asigura o nutriie adecvat, repaus i o recuperare fr sechele. Tratamentul tusei convulsive se face cu antibiotice (Eritromicin sau Claritromicin- Klacid) timp de 8-14 zile; este eficace, dac este nceput n prima faz a bolii. Medicamentele pentru calmarea tusei nu sunt eficiente. n cazuri grave, se pot administra aerosoli cu salbutamol (albuterol). Cnd copilul este treaz i i-a recptat fora, dup o criz de tuse, el trebuie hrnit imediat dup aceea. Prevenirea tusei convulsive se face prin vaccinarea tuturor copiilor cu vaccinul combinat DiTePer (mpotriva difteriei, tetanosului i tusei convulsive), n cadrul schemei obligatorii de vaccinri, la indicaia medicului de familie. Este prudent s se revaccineze i prinii copilului. Pentru a preveni contaminarea altora, copilul bolnav trebuie izolat timp de 5 zile, dup nceperea tratamentului cu eritromicin. Se poate da profilactic eritromicin (50 mg/kg/zi, timp de 14 zile) la ceilali membri ai familiei i copiilor de la grdini. Contacii sub 7 ani trebuie revaccinai. Cadrele sanitare care prezint simptome de tuse trebuie testate pentru pertusis i tbc, chiar dac nu au fost expuse la tuse convulsiv. Scarlatina este o boal care se manifest prin febr, faringit, limfadenit cervical i o erupie tipic, produs de streptococul beta-hemolitic de tip A; acesta secret toxine care provoac erupia pielii. Nu toate persoanele sunt sensibile la toxina streptococic, astfel c ntr-o familie un copil poate face scarlatin, altul faringit (angin) i al treilea poate doar s poarte microbul, fr s fie bolnav, dar l poate transmite la alii. Boala se transmite direct sau prin picturi de saliv, n timpul tusei, vorbitului i strnutului sau prin contaminarea obiectelor sau alimentelor. Foarte rar poate urma unei plgi chirurgicale infectate, unei arsuri sau unei infecii streptococice a pielii. Apare deseori n colectiviti de copii. E mai frecvent n primii ani de coal. La vrsta de 10 ani, 80% din copii au dezvoltat imunitate specific la toxina streptococic. Modul de transmitere, simptomele, complicaiile i tratamentul scarlatinei sunt aceleai ca ale faringitei streptococice. Scarlatina este o faringit streptococic cu erupie toxic. Perioada de incubaie dureaz 2-7 zile, n medie 3 zile, dup care boala se declaneaz brusc, cu febr mare i faringit acut.

COPILUL

BOLNAV

Scarlatina

235

COPILUL NOSTRU

Boala ncepe ca o faringit acut. Dac e lsat s progreseze, bacteriile produc o toxin ce se rspndete repede n corp, producnd febr ridicat, erupie cutanat i limb ca zmeura. Aspectul de zmeur roie al limbii, n scarlatin

Copilul are dureri n gt, dificulti la nghiire, dureri de cap, agitaie, stare general proast, uneori delir. Gtul este rou aprins, amigdalele sunt mrite, roii, uneori acoperite cu puncte albe-cenuii, cu puroi; vlul palatin i omuorul sunt umflate i roii. Limba este acoperit cu un depozit albicios, prin care apar papile roii edemaiate (limba ca zmeura alb); dup cteva zile, stratul alb se descuameaz i limba rmne roie i cu papilele persistente (limba de zmeur roie). La 1-2 zile dup faringit, apare erupia, care este roie, punctat, fin; pielea pare aspr ca pielea de gin; erupia dispare la apsarea cu degetul. Erupia cutanat n scarlatin Apare mai nti la cute, unde pielea este mai subire (axile, gt, regiunea nghinal) i se generalizeaz n 24 de ore, fiind mai intens pe torace i abdomen. n formele grave, erupia are aspect hemoragic. Este mai intens n axile, pliurile coatelor, genunchilor i abdomenului, sub form de dungi roii-violacee, care nu dispar la presiune (liniile lui Pastia). Erupia cuprinde i faa; obrajii sunt rou aprins, cu benzi stacojii (aspect de fa plmuit), iar pielea din jurul nasului i gurii rmne palid. Erupia ncepe s dispar dup 3-4 zile, dup care pielea se descuameaz, la nceput pe fa i pe corp, n scuame mici ca mtreaa, apoi pe palme i tlpi, n fii mai mari. Febra este mare n perioada eruptiv i scade de obicei dup a 5-a zi. Pe baza erupiei, a aspectului limbii, a faringelui inflamat i a culturii din gt, medicul pune diagnosticul de scarlatin. Cnd un copil a fost expus la o infecie streptococic de la alt membru din familie,

236

medicul ia o cultur a secreiei din gt, chiar dac nu au aprut simptome. Dac rezultatul este pozitiv, tratamentul prompt cu antibiotice poate preveni declanarea scarlatinei. Formele uoare de boal se manifest doar prin erupie, care cuprinde aua nasului, obrajii, umerii i partea superioar a pieptului, fr secreii n gt. Medicul poate ntreaba prinii, dac: - boala a nceput brusc cu febr mare (40,5C ), dureri n gt, grea, vrsturi i stare toxic aspect de boal cu streptococ A; - cnd a aprut erupia de obicei apare la 12- 48 de ore, dup instalarea febrei; - erupia este aspr senzaia la pipit e mai important dect aspectul; - a avut dureri abdominale sau musculare nainte de apariia erupiei dac da, poate fi scarlatin; - alte persoane apropiate au infecie streptococic ajut stabilirea diagnosticului. Complicaiile apar mai ales n formele nediagnosticate i netratate la timp. Acestea pot fi: otit medie acut, abces amigdalian i retrofaringian, sinuzit, infecia ganglionilor cervicali (limfadenit cervical), pneumonie, reumatism poliarticular acut, glomerulo-nefrit acut postinfecioas, meningit, abces cerebral, tromboza sinusurilor venoase ale creierului, hepatit, osteomielit i artrit septic. Complicaiile neinfecioase cuprind reumatismul care poate fi: scarlatinos n timpul erupiei, sau tardiv dup 2-3 sptmni de la nceputul bolii, care este numit reumatism articular acut. Gravitatea deosebit de mare a reumatismului const n lezarea inimii (endocardit i miocardit reumatic); din aceast cauz, tratamentul prompt al faringitei streptococice i al scarlatinei este extrem de important. Infecia streptococic nu confer imunitate; dac bolnavul se napoiaz n familia n care exist un purttor de streptococ, boala poate reaprea. De aceea, tuturor membrilor familiei unui copil cu faringit streptococic sau scarlatin trebuie s li se ia cultur din gt (exudat), pentru a depista purttorii de streptococ i a urma tratamentul preventiv cu penicilin. Complicaia renal (glomerulonefrita), este rar i nu poate fi prevenit prin tratamentul cu antibiotice. Ce poi face: Consult medicul imediat dac: copilul are simptome de faringit sau de scarlatin n timpul tratamentului, febra reapare (dup dou zile de temperatur normal) sau alte simptome ca: dureri de urechi, grea, vrsturi, tuse, secreii nazale purulente, dureri n piept sau respiraie dificil dac nghite greu i i curge saliv din gur urina devine roie sau maronie copilul pare foarte bolnav. Baza tratamentului scarlatinei, ca a celorlalte infecii streptococice, o reprezint administrarea de

Penicilin V (Clacil, Megacilin, Novo Pen, Ospen, Penhexal), timp de 10 zile. La cei alergici la peniciline, se poate folosi Eritromicin sau Clindamicin. Dup 2 zile de tratament, bolnavul nu mai este contagios. Tratamentul cu antibiotice reduce riscul de complicaii i vindec boala; trebuie nceput imediat, fcut n ntregime, dup indicaia medicului i nu trebuie ntrerupt nainte de vreme, chiar dac copilul se simte bine. Tratamentul preventiv se face cu Penicilin V, administrat zilnic pe cale bucal sau lunar injectabil cu Penicilina G (depozit). Este necesar repausul la pat, pn la dispariia semnelor de boal, dup care copilul poate ncepe s ias afar. Alimentaia trebuie s includ fructe i zarzavaturi proaspete (cnd sunt tolerate) i lichide din abunden, n perioada febril. Copiii afebrili se pot napoia la coal, dup 24 de ore de tratament. Reumatismul articular acut este o inflamaie difuz a mai multor organe, dup o infecie (deseori o faringit cu streptococ A). Este o boal a copilriei, cu dureri articulare multiple i lezare grav a inimii. Se ntlnete mai frecvent ntre 5 i 15 ani, la copiii sraci, dei poate aprea att la sugari ct i la aduli. Se produce printr-o reacie imun, influenat genetic, la infecia netratat cu streptococ betahemolitic grup A. Cum se manifest: Boala se manifest foarte diferit, fiind deseori greu de diagnosticat. Manifestrile clinice apar de obicei la 26 sptmni, dup o durere n gt (faringit), netratat. Principalele manifestri sunt localizate la: Manifestri ale reumatismului articular acut Inim (n 40 -80% din cazuri): frecven crescut a inimii (tahicardie) disproporionat cu febra; inim mrit; sufluri noi sau diferite; bti puternice ale inimii; durere precordial i modificri EKG. Articulaii (n 70% din cazuri): artrita reumatic se manifest n faza acut; prinde dou sau mai multe articulaii mari (genunchi, coate, olduri, umeri

Reumatismul articular acut

i pumni), mai rar pe cele mici sau n vertebre; ncheieturile sunt umflate, nroite, foarte dureroase, cu micri limitate. Este asimetric i se mut de la o ncheietur la alta, dup o zi dou; dureaz mai puin de o lun. Se amelioreaz repede cu aspirin. De obicei, nu persist dup faza acut. Piele: erupie roie, macular, trectoare, fr mncrimi, pe corp i pe faa intern a extremitilor; umflturi (noduli) sub piele, nedureroase, peste proeminenele osoase (eritem marginat reumatic). Sistem nervos (n 15% din cazuri): Coreea Sydenham (Dansul Sfntului Viceniu) Micri involuntare, necoordonate, fr scop, asociate cu oboseal muscular i comportament anormal. Apar trziu, pn la 6 luni de la declanarea bolii, la 15 % dintre bolnavi i pot dura de la cteva sptmni la civa ani. Alte manifestri: febr, VSH crescut, cultur pozitiv din gt pentru Streptococ A i nivel crescut de anticorpi streptococici (proba ASLO). Medicul poate cuta i alte semne la un copil cu o infecie streptococic recent (faringit streptococic), scarlatin sau anticorpi antistreptococici n numr mai mare (prob numit i ASLO AntiStreptoLizin-O). Aceste semne pot fi: pete roietice nepruriginoase pe corp i la baza membrelor (eritem marginat) sau noduli subcutanai nedureroi la ncheietura braelor, ntre degete, la ncheieturile picioarelor i la glezne sau pe scalp i pe ira spinrii. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH-ul) poate fi mrit. EKG-ul poate arta modificri. Cultura din gt poate fi negativ la dou treimi din copiii cu reumatism acut. Complicaiile cardiace sunt cele mai grave: - Inima poate fi prins n ntregime (pancardit), cuprinznd pericardul (pericardit cu lichid), muchiul (miocardit) i valvele (endocardit); - Apar tulburri de ritm (aritmii sau disritmii); - Leziuni ale valvelor inimii; cel mai des valva mitral, apoi cea aortic. Inflamaia valvei duce la insuficien. Reacia imun prelungit duce la fibroz, calcifiere i la stenoza valvei; - Insuficien cardiac progresiv, la adult. Evoluie: Copiii cu un episod anterior de reumatism acut au un risc mare de a face din nou boala, dup o faringit streptococic, dac nu urmeaz un tratament profilactic secundar. Leziunile inimii se pot vindeca n timp sau pot progresa. Reumatismul la inim (cardita reumatic) se vindec la 70-80% dintre copiii care urmeaz tratamentul profilactic. Nu exist n prezent un vaccin mpotriva reumatismului. Ce se poate face: - Tratamentul urmrete distrugerea streptococilor hemolitici;

COPILUL

BOLNAV

237

- Prevenirea leziunilor cardiace permanente; - Calmarea celorlalte simptome; - Prevenirea reapariiei reumatismului acut. Tratamentul reumatismului articular acut este nespecific: repaus la pat, aspirin pentru durerile articulare i penicilin, pentru a elimina streptococul beta-hemolitic. Steroizii nu sunt eficieni n reducerea leziunilor valvulare, dar medicul i poate folosi la copiii cu boli de inim extrem de grave. Dup stabilirea diagnosticului, medicul poate prescrie un tratament profilactic permanent cu Penicilina, fie c inima este afectat, fie c nu. Penicilina G injectat lunar, n muchi este mai sigur dect dozele mici date pe gur, de 2 ori pe zi. Dup un asemenea tratament urmat timp de 10 ani, boala se amelioreaz simitor. Doar 1/3 din pacienii care au avut un suflu de insuficien mitral n copilrie, l vor avea dup anii de tratament. Foarte puini pacieni tratai fac mai trziu stenoz mitral; tratamentul incomplet se asociaz frecvent cu dezvoltarea stenozei mitrale. Tratamentul prelungit cu penicilin previne repetarea atacurilor de reumatism i nltur majoritatea leziunilor cardiace cronice. Prevenirea: - Primar: tratamentul complet al faringitei streptococice, cu penicilina V, benzatin penicilinmoldamin sau eritromicin (eritroteva, ilosone, porphirocin), sub control medical. - Dup apariia simptomelor: antibiotice (benzatin, penicilin, penicilin V, sulfadiazine (dermazine, flamazine) sau eritromicin). Durata tratamentului cu antibiotice depinde de gradul de atingere a inimii. Copiii care nu au inima atins necesit profilaxie timp de cel puin 10 ani sau pn la vrsta adult (care este cea mai ndelungat dintre ele). Copiii cu boal de inim reumatic trebuie s urmeze tratamentul profilactic cel puin 10 ani sau cel puin pn la vrsta de 40 de ani. Tratamentul inflamaiei se face cu Aspirin (6-8 sptmni) i Prednison (3-4 spt.) n faza acut, leziunile inimii se ngrijesc prin repaus la pat, cu Digoxin (Corlan, Lanicor, Lanoxin, Novodigal) sau alte medicamente de ntrire a inimii i mai trziu cu tratament chirurgical. Copiii complet vindecai pot avea o activitate fizic normal. Cei cu inima mrit trebuie s se limiteze la activiti mai puin intense. Prinii nu trebuie s neglijeze durerile n gt ale copilului, ce se pot asocia cu faringite streptococice i pot avea urmri foarte grave. Difteria este o infecie bacterian grav ce prinde mucoasa cilor respiratorii superioare i formeaz membrane false alb-glbui. n prezent este extrem de rar, datorit vaccinrii. Bacilul difteric produce o

COPILUL NOSTRU

toxin puternic, ce agraveaz starea copilului, cu efecte asupra inimii (miocardit), nervilor (demielinizare) i rinichilor (necroza tubilor renali). Se rspndete prin tuse i strnut de la o persoan la alta, prin obiecte contaminate sau prin purttori. Boala apare mai ales la populaia dezavantajat social i economic, ce triete n aglomeraie. Incubaia dureaz 2-5 zile. Cum se manifest: Nasul i gtul se inflameaz i se acoper cu o membran cenuie, care ngreuneaz respiraia i nghiitul. La nceput apare ca o rceal, dar scurgerile din nas sunt muco-purulente, cu snge. Localizarea la gt provoac dureri spontane la nghiire, lipsa poftei de mncare, stare general proast, febr sczut cu un puls ridicat, ganglionii gtului umflai; n gt sunt prezente membrane aderente albicioase sau cenuii. n cazuri grave, apare starea toxic, ocul, paralizia, pneumonia, miocardita i chiar decesul. Localizarea la laringe produce rgueal, tuse, obstrucia cilor respiratorii i nvineirea. Alte localizri rare: vulvo-vaginal, conjunctiv i ureche. Bacili difterici Ce se poate face: Prevenire: imunizarea activ antidifteric este factorul principal. Se face repetat la vrsta 2, 4, 6, 12 i 30-35 de luni, apoi la 7, 14 i 24 de ani. Tratamentul bolii trebuie fcut, de urgen, n spital. Copilului i se administreaz antitoxin difteric i antibiotice. Este produs de Mycobacterium tuberculosis sau bacilul Koch. Copiii sunt susceptibili la bacilul tuberculos uman i la cel bovin. Din cauza condiiilor economice grele, a apariiei germenilor rezisteni la tratamentul clasic i a scderii fondurilor pentru sntate public, frecvena tuberculozei a crescut. Se ntlnete mai des la copiii sraci, din familii numeroase, care au intrat n contact cu aduli i n special btrni, cu tuberculoz pulmonar activ. Infecia la copii se produce dup inhalarea picturilor contaminate, transmise prin tuse sau strnut, din secreiile infectate ale tractului respirator. Se produce mai ales prin contactul apropiat i prelungit, ntr-un loc slab ventilat, cu persoane care au o form cavitar activ i netratat, cu sput pozitiv. Sursa de infecie

Tuberculoza

Difteria

238

la copil este de obicei un adolescent sau adult din familie, mai rar un vizitator. Plmnul este de regul poarta de intrare. Perioada de incubaie de la infectare, pn la producerea unei reacii cutanate pozitive la tuberculina, este de 2-6 sptmni. Srcia favorizeaz apariia tuberculozei

Dup intrarea n plmni, microbul tuberculozei este nglobat de celulele albe din alveolele pulmonare. Microbii se nmulesc n aceste celule, se formeaz noduli (granulom pulmonar), apoi se ntind la ganglionii limfatici regionali i se pot rspndi, prin limf i snge, la alte organe. Cnd puterea de aprare a organismului scade, boala nu se limiteaz la granulom n plmn, ci este mult mai grav. Cauzele care predispun la nrutirea bolii sunt: vrsta sub 3 ani sau pubertatea (mai ales la fete), scderea puterii de aprare (malnutriie, tratament cu steroizi, tuse convulsiv, pojar, SIDA), sarcina i boala n familie. Cnd copilul neimunizat inhaleaz microbi, dezvolt o leziune n plmn i n ganglionii limfatici satelii. Aceast leziune este numit de medici complexul primar.

Tuberculoza pulmonar; complexul primar

Microbii sunt apoi rspndii n alte pri ale corpului (restul plmnului, pericard, peritoneu, rinichi, meninge, creier sau oase).

Medicii consider c tuberculoza are trei stadii: expunere, infecie i boal. Expunerea: nseamn c un copil a intrat n contact cu un adolescent sau un adult cu tuberculoz pulmonar contagioas. Pentru a constata dac la acel copil exist infecie sau nu, trebuie fcut proba la tuberculin. Aceasta se efectueaz att n cazul contactului cu o persoan cu tuberculoz confirmat, ct i n cazul suspiciunii de TBC. Pentru copiii n vrst de pn la 6 ani, atitudinea Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS) este urmtoarea: dac pacientul index are bacili n sput, iar copilul nu prezint semne de boal, indiferent de rezultatul testului la tuberculin (pentru o perioad de pn la 3 luni de la contact, testul la tuberculin poate fi negativ) se indic efectuarea chimioprofilaxiei cu izoniazid (INH), zilnic, timp de 6 luni. Dac pacientul index are baciloscopie negativ, copilul este testat la tuberculin. Dac testul este pozitiv, dar nu exist semne de boal, se procedeaz la chimioprofilaxie cu INH, timp de 6 luni zilnic. Dac testul este negativ i nu exist semne de boal, se ncepe chimioprofilaxia cu INH timp de 3 luni, dup care se repet testul la tuberculin. Dac acesta se menine negativ, se ntrerupe chimioprofilaxia i se vaccineaz BCG. Dac acesta a devenit pozitiv, se continu chimioprofilaxia, pn la 6 luni. Dac asemenea msuri sunt neglijate, la copiii sub 6 ani i mai ales la sugari poate aprea o tuberculoz grav, n mai puin de 3 luni, cu manifestri pulmonare, nervoase (meningeale) sau generalizate. La aceti copii mici tuberculoza se poate dezvolta nainte ca proba la tuberculin s devin pozitiv. De aceea este extrem de important s se stabileasc rapid (5-7 zile) pentru toate persoanele care vin n contact cu copilul, dac sunt sau nu purttoare de leziuni TBC active, pentru a ncepe la timp tratamentul. Infecia: se produce cnd copilul inhaleaz picturi ce conin bacili TBC, care se localizeaz n plmni i n ganglionii limfatici din jur. n faza de infecie, proba la tuberculin este pozitiv, copilul nu are semne sau simptome de tuberculoz, iar radiografia toracic este normal sau arat doar calcifieri n plmn sau n ganglionii din mediastin (spaiul dintre cei doi plmni). Practic, toi copiii cu infecie tuberculoas trebuie s primeasc tratament, pentru a preveni dezvoltarea bolii, n viitorul imediat sau ndeprtat. Acest tratament e numit uneori preventiv sau chimioprofilaxie. Boala: apare cnd manifestrile clinice sau radiologice produse de bacilul tuberculos devin aparente; i se spune pe scurt tuberculoz; persoanele infectate au un risc diferit de a face boala. Pn la 40% din sugarii cu infecie tuberculoas netratat fac boala n urmtorii 1-2 ani, cu riscul unor complicaii grave, ca meningit i infecie generalizat; pe de alt parte, adulii anterior sntoi, cu infecie tuberculoas netratat, au un risc de 5-10 % de a se mbolnvi de tuberculoz de-a lungul vieii. Adulii cu SIDA, infec-

COPILUL

BOLNAV

239

tai cu bacilul tuberculozei, au un risc anual de mbolnvire de 5-10%. La copii, infecia tuberculoas i boala sunt mai puin distincte dect la adult, deoarece semnele radiologice pot fi minime, iar simptomele pot lipsi la jumtate din copiii i adolescenii cu tuberculoz pulmonar. Cum se manifest: Tuberculoza pulmonar primar la copii este de obicei asimptomatic, n faza incipient; este diagnosticat doar prin reacia cutanat pozitiv la tuberculin i de modificri minime ale radiografiei pulmonare (infiltrat cu ganglioni hilari vizibili). Cnd apar simptomele, copilul prezint oboseal, febr mic, eritem nodos (erupie cutanat cu noduli roiatici), conjunctivit cu flictene i, eventual, alte simptome care apar din cauza ganglionilor limfatici mrii. La copiii mai mari i la adolesceni, diagnosticul se face prin examinare, istoric al bolii, reacia la probele de tuberculin, examene radiologice i culturi de microbi. n plus, se determin dac leziunea este n faza activ, latent sau este vindecat. La aceast vrst, tuberculoza primar se prezint ca un infiltrat n lobul superior, care se golete formnd o cavitate, fr calcifiere. Sub vrsta de 3 ani, infecia este progresiv, producnd tuberculoza miliar sau meningita tuberculoas. Tuberculoza pulmonar progresiv rezult cnd infecia primar nu este limitat i se manifest ca bronhopneumonie sau pneumonie n lobul mijlociu sau inferior, cu formare de caviti. Se asociaz cu febr, transpiraii n timpul nopii, stare general rea, pierdere n greutate, tuse cu sput sau cu snge (hemoptizie). La copilul sntos, imunitatea dobndit limiteaz, de obicei, infecia la focarele inactive din plmni, ganglionii limfatici i viscere, care se calcifiaz dup 1-2 ani. Leziunea aparent vindecat conine microbi n stare inactiv, dar viabili. Cnd rezistena copilului scade, boala progreseaz la zone mai ntinse din plmni sau n afara lor. Scderea rezistenei organismului i favorizarea reactivrii tuberculozei se produce dac copilul este malnutrit, sufer de oboseal cronic, dup modificrile hormonale de la pubertate, n timpul sarcinii, n caz de diabet, insuficien renal cronic, unele infecii, ca rujeola, tusea convulsiv, SIDA, varicela sau alte viroze i tratament cu steroizi. Tuberculoza pulmonar reactivat este mai frecvent la adolescente i apare mai ales n partea superioar a plmnilor. Tinerii fac febr, transpir noaptea, pierd n greutate i sunt obosii. n plmn, leziunea cuprinde bronhiile i formeaz caviti (tuberculoza cavitar); aceasta se manifest prin tuse cu sput i hemoptizie; este foarte contagioas. Tuberculoza poate ataca laringele provocnd dureri n gat, rgueal i tuse neccioas, sau urechea medie producnd scderea sau pierderea auzului, perforarea timpanului i scurgeri din ureche. Exudatul pleural este acumularea de lichid n cavitatea pleural (pleurezie), produs frecvent printr-un mecanism alergic. Leziunea este de obicei de o sin-

COPILUL NOSTRU

240

gur parte i se asociaz cu acumulare de lichid n pericard (pericardit) i peritoneu (peritonit). Lichidul dispare treptat, n timpul tratamentului. Tuberculoza miliar este diseminarea prin snge a infeciei, n numeroase alte organe. Leziunile sunt de mrimea unui bob de mei. Boala se caracterizeaz prin apariia brusc a febrei, oboseal, stare general rea, lipsa poftei de mncare, pierdere n greutate, transpiraii nocturne, mrirea ganglionilor limfatici, a splinei i a ficatului. Sunt afectai ntotdeauna ambii plmni, iar meningita este prezent la 1/3 din copii. Tuberculoza ganglionar: din afara toracelui (scrofuloza), include mai ales ganglionii din regiunea gtului, de deasupra claviculei i de sub mandibul. Evolueaz lent, mai mult de o parte, iar ganglionii sunt tari i nedureroi. La radiografie, pot aprea semne de tuberculoz pulmonar, cu ganglioni hilari mrii. n lipsa tratamentului, ganglionii pot supura i pot drena prin fistule, la suprafaa pielii. Meningita tuberculoas apare n primele 6 luni de la infecia primar, de obicei la copiii sub 5 ani. Este forma cea mai grav de TBC. Ruperea nodulilor tuberculoi din creier, formai n timpul infeciei primare, provoac inflamarea meningelor de la baza creierului. Boala progreseaz ncet, n etape. ncepe cu o stare care amintete de grip i care dureaz 1-2 sptmni. Febra sczut se asociaz cu tulburri de comportament. n etapa urmtoare, copilul prezint dureri de cap, rigiditate a gtului, nu vorbete (afazie), este dezorientat, are un mers nesigur (ataxie), paralizeaz de o parte (hemiplegie) i are convulsii. ntr-o faz i mai avansat, creterea presiunii n craniu produce stupoare, com, rigiditate a corpului; n lipsa tratamentului, decesul survine n cteva sptmni de la apariia simptomelor. Medicul va face o puncie n ira spinrii pentru analize i va lua culturi din lichidul cefalorahidian, a crui presiune este ridicat. Cu un tratament precoce, copiii recupereaz, dar pot rmne cu sechele grave ca: surditate, paralizie muscular, hidrocefalie i ntrziere mental. Tuberculoza abdominal se produce dup nghiirea laptelui sau a sputei infectate. Se manifest prin tulburri la nghiit, dureri n abdomen, semne de ocluzie sau de perforare a intestinului, hemoragie digestiv, colit sau prin formarea de fistule. Rspndirea infeciei la peritoneu (peritonita) provoac febr, dureri abdominale i lipsa poftei de mncare. Prevenirea se face prin inspectarea vacilor pentru tuberculoz i prin consumarea de lapte pasteurizat sau suficient fiert. Tuberculoza osoas este mai frecvent la ira spinrii (boala lui Pott) i mai puin la old, sau la degete. La nivelul vertebrelor produce necroza acestora, prbuirea lor i apariia cocoaei (cifozei). Diagnosticul bolii este dificil, deoarece tuberculoza primar este deseori ocult. Semnele obinuite de tuberculoz activ ca: febra, lipsa poftei de mn-

care, starea general rea, transpiraiile nocturne, tusea, scderea n greutate sau oprirea creterii lipsesc deseori la copilul mic. Cnd sunt prezente, aceste simptome arat o tuberculoz progresiv, dar nu sunt indicii de gravitate a bolii. Copiii sub 3 ani au un risc mai mare de a se infecta, dect cei mari. De aceea, este important s se cerceteze toi copiii care au venit n contact cu aduli cu TBC activ i s li se fac testul cutanat la tuberculin. O reacie pozitiv la tuberculin indic prezena infeciei TBC la sugar i copil, putnd fi singura metod de diagnostic. Proba cutanat la tuberculin se citete dup 72 de ore de ctre personalul medical i se consider pozitiv cnd zona de induraie este de 15 mm sau mai mare. Dac ns copilul a intrat n contact cu persoane cu TBC activ, chiar un test la tuberculin, (PPD- Purified protein derivative) cu diametru de 5 mm este considerat pozitiv. Testul la tuberculin se face la copiii bnuii de TBC, la cei evaluai pentru revaccinare BCG, nainte de a intra la grdini i la clasele 1-a i a 7-a, precum i la copiii pn la 10 ani, n a cror familie s-a descoperit un caz de TBC. Deoarece obinerea unei culturi pozitive de bacili este foarte dificil, boala are semne necaracteristice i 95% din TBC-ul primar e localizat n plmni, diagnosticul TBC se bazeaz pe interpretarea radiografiei toracice. Ce se poate face: Tratamentul se face iniial n spital, n secii speciale. Medicamentele antituberculoase se folosesc n combinaii de 3 4, deoarece deseori microbii sunt rezisteni la medicamente. n zonele cu peste 4 % TBC multi-rezistent, se ncepe cu 4 medicamente. De obicei, tratamentul se ncepe cu: izoniazid (INH), rifampicin (RMP), pirazinamid (PZM). Dac este cazul, se adaug streptomicin (SM) sau etambutol (EMB). La copiii sub 6 ani nu se indic asocierea EMB, din cauza tulburrilor de vedere, care pot aprea la copilul mic, fr a fi sesizate. n unele cazuri, n care viaa este periclitat, cum ar fi tuberculoza miliar i poliserozita TB, se asociaz corticoterapia. Tratamentul multimedicamentos vindec boala i previne rezistena la antibiotice. Vindecarea este lent i dureaz cam un an de zile. Bacilul Koch nu este distrus, ci este nchistat n organism, unde rmne toat viaa, ca reacia la tuberculin, care rmne pozitiv. OMS a stabilit scheme-standard de tratament pentru cazurile noi i pentru rembolnviri, care trebuie urmate. Medicamentele anti-TB pot avea efecte secundare neplcute i pot da reacii adverse sau toxice, pe care prinii trebuie s le recunoasc, pentru a i le spune medicului. Muli pacieni cu tuberculoz nu respect indicaiile de tratament ale medicului; acetia iau medicamentele neregulat i incomplet. Cauzele care contribuie la nerespectarea tratamentului sunt: ignorana, mbuntirea

strii generale (mai ales la adolesceni), efectele secundare, numrul mare de medicamente, durata ndelungat a tratamentului sau indicaii insuficiente. Prevenirea tuberculozei se face prin: - meninerea unei stri de sntate optim, - nutriie adecvat, - evitarea oboselii i a infeciilor debilitante, pentru a crete rezistena natural, - condiii de trai igienice, - evitarea contactului cu persoanele infectate i cu cei care sufer de tuse cronic, - aerisirea locuinei, - diagnosticul precoce al bolii, - vaccinarea BCG, - profilaxia cu izoniazid la copiii cu reacie negativ la tuberculin, din mame tuberculoase, - diagnosticul i tratamentul bolii la gravide. Vaccinul BCG (Bacilul lui Calmette Guerin) este fabricat din bacili vii cu virulen sczut. BCG scade riscul de tuberculoz generalizat (miliar), meningeal i de tuberculoz osoas, cnd este administrat la nou nscuii ce sunt expui sau infectai cu tuberculoz, n primii 4 ani de via. n Romnia, sunt vaccinai obligatoriu toi nou nscuii, n primele 5 zile de via. Efectul protector al vaccinului BCG apare dup dou luni de la vaccinare. Dac prinii unui nou nscut au fost scoi n trecut din evidena TBC, acetia trebuie s se prezinte la dispensar pentru un nou control TBC. Este o infecie generalizat produs de spirocheta Treponema pallidum. n prezent, incidena bolii este n cretere i n Romnia. Spirocheta sifilisului

COPILUL

BOLNAV

Sifilisul

Are mai multe forme: Sifilisul congenital Transmis de la mam la ft nainte de natere sau la nou nscut. Cam n jumtate din cazuri rezult moartea ftului n uter, avort spontan, deces la natere, natere prematur. Numrul copiilor sifilitici nscui n Romnia a crescut dramatic n ultimii ani, deoarece boala a devenit mult mai frecvent la aduli, iar gravidele sifilitice nu-i fac ntotdeauna cele dou serologii obligatorii, n cadrul depistrii prenatale. n forma precoce, simptomele apar n primii doi ani de via: greutate mic la natere, lipsa prului i a spncenelor, crpturi (fisuri) la gur, nri i anus, rinit cu secreii cu snge sau puroi,

241

 ganglioni limfatici mrii, anemie, fontanele proeminente (dac exist neuro-sifilis), erupie buloas (pemfigus sifilitic) pe palme, tlpi i alte pri ale pielii, fals paralizie, ficat i splin mrite, cu sau fr icter, pneumonie i miocardit. Sifilisul congenital tardiv este rar cnd manifestrile sifilisului precoce se trateaz; se manifest mai trziu n copilrie, prin: deformaii osoase: maxilar scurt, protuberan a mandibulei, tibie arcuit, nas turtit n form de a, cerul gurii arcuit, deformri ale dinilor: incisivii centrali superiori sunt crestai, ciobii, conici sau helicoidali, ntrziere mental. Sifilisul dobndit este transmis pe cale sexual de la o persoan infectat la alta, neinfectat. La copil, poate fi rezultatul abuzului sexual, mai rar prin transfuzii de snge. Favorizeaz infectarea cu HIV. Are trei stadii: Primar: - ulcer nedureros plin cu spirochete, cu marginile ridicate, ndurate (ancru) la locul inoculrii, cel mai frecvent pe organele genitale; dureaz 1- 6 sptmni; - ganglioni inghinali mrii, nedureroi. Secundar: apare la 2-10 sptmni dup leziunea primar netratat i dureaz alte 2-10 sptmni: - stare gripal cu febr, dureri de cap i n gt, secreii nazale, dureri n toi muchii i ncheieturile, ganglioni mrii, dureroi i stare general proast; - erupie generalizat, fr mncrime, cu forme diferite, mai ales macule i papule pe palme (puternic infecioase), tlpi i mucoase; - cderea prului; - splin i ficat mrite; - semne de meningit, hepatit, nefrit i leziuni oculare. Faza latent: pacienii nu au simptome, sunt necontagioi, dar pot transmite infecia prin transfuzie de snge sau prin placent. Teriar: la 1- 40 de ani dup infecie. - leziuni distructive progresive ale sistemului nervos central: neurosifilis; - aortit; - leziuni cutanate (gome); - leziuni osoase. Diagnosticul de sifilis se pune pe baza: - semnelor clinice i radiologice de boal, - examenului de snge (serologic) i a lichidului cefalo rahidian cu proba VDRL .a. Toate persoanele, inclusiv adolescenii diagnosticai cu sifilis, trebuie testate pentru alte boli cu transmitere sexual precum chlamidia, gonoreea i HIV. Tratamentul se face cu penicilin G, n spital. Indicai-

COPILUL NOSTRU

ile medicale n ce privete tratamentul i supravegherea pacientului sunt eseniale. Prevenirea: - Toate femeile gravide sunt examinate serologic pentru sifilis. - Toate cazurile trebuie raportate la secia regional de sntate. - Toi contacii sexuali trebuie examinai. - Se iau msuri de protecie tip drenaj al secreiilor la sugarii cu sifilis congenital netratat, nc din primele 24 ore de tratament. Este o infecie produs de microorganismul (Rickettsia prowazekii) transmis de pduchii de corp i de pr. n prezent, cel mai rspndit este un tifos cu manifestri i tratament asemntor, transmis de la obolani. Pduche de corp

Tifosul

obolanii pot transmite tifos

242

Rickettsiile sunt eliminate n fecalele pduchilor, care ajung la om, prin zgrieturile pielii, conjunctive i mai rar prin inhalarea prafului de pe haine sau mobil. Boala apare mai frecvent iarna i primvara, n condiii proaste de igien, asociate cu aglomeraie, mizerie social, foamete i rzboi. Tifosul (exantematic) este diferit de febra tifoid, care este o infecie intestinal, produs de Salmonella typhi. Cum se manifest: Tifosul numit i exantematic sau epidemic apare brusc, cu febr, delir, frisoane, dureri de cap severe, dureri abdominale, stare general proast i erupie sub form de macule i papule (vezi capitolul Pielea) de culoare roz-roiatic, care se albesc la presiunea degetului. Erupia devine hemoragic dup 4-7 zile i se rspndete de la trunchi spre extremiti; cuprinde palmele i tlpile. Se asociaz cu dureri ale muchilor i ncheieturilor, lipsa poftei de mncare, tuse seac, ameeli, grea, jen la lumin (fotofobie), constipaie i, mai rar, vrsturi. Complicaii: pneumonie, pericardit, miocardit, insuficien cardiac. Ce se poate face: Tratamentul: tetraciclin, doxiciclin sau cloramfenicol timp de 5-10 zile. Copilul trebuie izolat, pn la dezinsecia (despducherea) ntregii familii. Rufele, lenjeria i

obiectele personale, trebuie dezinfectate periodic i splate cu ap fiart. Prevenirea: - aerisirea locuinelor, deoarece inhalarea prafului ce conine excremente de pduchi infectai poate transmite tifosul; - deratizarea trebuie asociat cu msuri de igien comunal i distrugerea vectorilor, cu substane contra mutelor, pduchilor, cpuelor, a altor insecte din cas (acarieni) i a obolanilor. Altfel, mutele vor cuta gazde umane dac nu mai sunt obolani i vor agrava epidemia. Pojarul (rujeola) este o boal viral extrem de contagioas la persoanele neimunizate, care se manifest prin febr mare, tuse, secreii la nas i ochi i o erupie tipic pe piele i mucoasa gurii. Pojarul a fost una dintre bolile caracteristice copilriei, pn la introducerea vaccinrii. n prezent, poate apare la copiii mari, adolesceni sau adulii care nu au fost vaccinai sau la care imunitatea dat de vaccin s-a epuizat; la sugarii nc nevaccinai apare rareori, pentru c ei sunt protejai de anticorpii primii de la mam. Majoritatea cazurilor au o evoluie uoar sau medie. Virusul pojarului se gsete n sngele, urina i secreiile nazale ale persoanelor infectate. Bolnavul este contagios cu 1-2 zile nainte i 5 zile dup apariia erupiei. Perioada cea mai contagioas este la nceputul bolii. Virusul din picturile de saliv i secreiile nazale se transmite la nasul i ochii (conjunctivele) copilului sntos. Spitalele i slile de ateptare de la cabinetele medicale pot fi surse de contaminare. Incubaia dureaz 7-10 zile de la contactul cu o persoan bolnav. Cum se manifest: Erupie de pojar la fa Pojarul ncepe cu simptome de rceal: febr nsoit uneori de frisoane, tuse uscat, rgueal, strnut, secreii nazale i oculare; pleoapele sunt roii i uor umflate, conjunctivele roii; pe copil l supr lumina i nu are poft de mncare; este somnolent i obosit; poate avea dureri de cap, abdominale, musculare,

Pojarul

vrsturi i diaree. Ganglionii de la gt sunt mrii, la fel i cei abdominali care dau dureri abdominale. Cu o zi nainte de erupie, n gura copilului apare un semn caracteristic (semnul lui Koplick): pe mucoasa obrajilor, n dreptul molarilor inferiori, apar pete roiatice centrate cu un punct alb ca un bob de gri; dureaz 12-24 de ore. Febra crete treptat la 39 40,50C. La 2 zile de la primele simptome, apare erupia: ncepe pe fa, dup urechi i pe cap, apoi se ntinde la trunchi i n 2-3 zile la membre, cuprinznd tot corpul. Apar pete roii de diferite forme i dimensiuni, cu margini neregulate, cu poriuni de piele sntoas ntre ele, catifelate la atingere. Petele se albesc, dac sunt apsate i uneori copilul are i o uoar mncrime. Erupie pe mucoasa obrazului n pojar

COPILUL

BOLNAV

Dup 3-4 zile, febra ncepe s scad i erupia dispare treptat, n aceeai ordine n care a aprut: de la cap spre picioare. La o sptmn de la nceputul bolii, ncepe convalescena, cnd n locul erupiei apar pete maronii care se descuameaz, timp de nc o sptmn. Dac nu sunt complicaii, copilul ncepe s se simt bine, devine mai vioi i i reapare pofta de mncare. Boala se vindec n aproximativ 10 zile. Forme atipice de pojar apar la adulii tineri, care fac o boal grav, cu febr mare, acut, dureri de cap, tulburri respiratorii cu pneumonie i uneori lichid n pleur (pleurezie). Erupia este atipic, adic apare la nceput pe extremiti i progreseaz n sus, pe trunchi i la cap. Pojarul poate da numeroase complicaii, mai frecvente la copiii sub 2 ani i la cei subnutrii. Rujeola scade mult rezistena organismului, infeciile microbiene concomitente sunt foarte grave, chiar mortale; slbirea puterii de aprare a organismului poate reactiva o tuberculoz latent. Apariia complicaiilor se manifest prin: febr persistent sau reapariia ei la 2-3 zile dup revenirea la normal i nrutirea strii generale, dup scderea erupiei. Copilul devine somnolent i nu mnnc; tusea se agraveaz, respir greu, cu gemete; are dureri de urechi sau de cap. Cele mai frecvente complicaii sunt diareea, deshidratarea, otita medie i pneumonia interstiial. Alte complicaii: stomatita, laringita obstructiv (crupul rujeolic), ce poate duce la asfixie, miocardit i foarte rar encefalit.

243

Ce se poate face: Consult medicul, dac: respiraia este dificil, chiar i dup curirea nasului; copilul este confuz, delireaz sau este greu de trezit; are dureri mari la cap i gtul nepenit; are dureri de ureche sau secreii galbene la nas i ochi; febra persist dup 4 zile de erupie sau revine dup ce a fost normal timp de 24 de ore. Tratamentul pojarului este simptomatic. Spitalizarea este necesar pentru complicaii, sau cnd nu sunt condiii de ngrijire acas. Cteva sugestii pentru ngrijirea copilului acas: - Acas, trebuie evitat contactul cu persoanele rcite, cu grip sau infecii ale pielii. - Dieta trebuie s fie uoar: copilul nu are poft de mncare i refuz alimentele solide. - Este important s bea suficiente lichide, n special dac are febr. - Copilul va sta ct mai linitit, nu neaprat n pat, dac nu este foarte bolnav. - Camera trebuie s fie aerisit i s aib o temperatur optim, s fie umidificat, pentru a scdea tusea. - Copilul va fi mbrcat subire, ferit de cureni (curentul este aerul care rcete pielea), iar dac are febr mare i se pot pune comprese reci, dar cu grij pentru a nu-i irita pielea; se poate folosi paracetamol. - Cnd pe copil l ustur ochii i l supr lumina, poate fi inut ntr-o camer mai ntunecoas i nu va fi lsat s citeasc sau s se uite la TV. - Ochii trebuie teri frecvent de secreii i se pot pune comprese calde pe ochi i frunte, timp de 15-20 de minute. - Compresele calde se pot pune i pe piept, pentru calmarea tusei, n special noaptea. - Medicamentele pentru tuse nu sunt eficace; mai bine d-i copilului s bea ap, dup fiecare episod de tuse. - Vitamina A n trei doze luate pe gur poate fi recomandat de medic la copiii cu vrsta ntre 6 luni i 2 ani. - Mierea; gargara cu ap srat uureaz durerea de gt. - Durerile de cap pot fi tratate cu bi fierbini la picioare i comprese calde i reci pe frunte. - Nu se va da copilului aspirin pentru combaterea febrei, din pricina riscului de sindrom Reye. Antibioticele nu sunt indicate n tratamentul pojarului. Erupia nu necesit nici un tratament. Prevenirea: Vaccinul previne infecia i este administrat obligatoriu copiilor la vrsta de 9-11 luni i 7 ani. Este contraindicat la femeia gravid, n timpul unei boli febrile, dac s-au administrat gamaglobuline cu 3 luni nainte i la cei cu SIDA. Unui copil neimunizat sau celor bolnavi cronici, care sunt expui la boal, li se poate administra gamaglobulin n primele 5 zile, pentru scderea gravitii bolii.

COPILUL NOSTRU

Msuri de control a infeciei: Un copil aflat n spital, suspect de pojar, trebuie izolat timp de 5 zile de la apariia erupiei, sau pe toat durata bolii la copilul cu imunitatea sczut.Tot personalul sanitar ce particip la ngrijirea lui, trebuie s poarte masc, halat i mnui. Rubeola (pojrelul, pojarul german, boala a 3-a) este o viroz contagioas cu evoluie scurt i de obicei uoar la copil. Se rspndete pe cale respiratorie, prin picturi de saliv de la persoana bolnav. Incubaia (perioada de la expunerea la virus i apariia simptomelor) dureaz ntre 14-21 de zile. Este mai frecvent la copiii ntre 5 i 15 ani; d imunitate pentru restul vieii. Apare n epidemii, n special primvara. Cum se manifest: Boala ncepe cu febr moderat, dureri de cap i uoare secreii nazale i oculare. Erupia este redus, discret, uneori necaracteristic sau poate chiar lipsi; cnd apare, este sub form de pete roz palide, care se unesc, mai nti pe fa, apoi pe gt, trunchi i membre; dureaz 1-2 zile. Rubeola n prima i a doua zi

Rubeola

244

Uneori, erupia de pe piele poate fi precedat de o erupie sub form de pete roz n gt (palatul moale), dureri de gt, de ncheieturi i musculare, rigiditatea gtului i oboseal. Boala se vindec ntr-o sptmn la copii i n ceva mai mult timp la aduli. Caracteristic rubeolei sunt ganglionii limfatici inflamai, n special cei de la ceaf (occipitali), din spatele urechilor i pe laturile gtului. Ce se poate face: Cheam doctorul dac: erupia devine purpurie, febra dureaz peste 3 zile sau copilul pare foarte bolnav. Medicamentele nu sunt n genere necesare. Copilul va sta ct mai linitit; are nevoie de o diet uoar, cu lichide multe, fr grsimi sau zahr. Se pot folosi: apa srat pentru gargar, comprese cu ser fiziologic pe ochi, inhalaii cu aburi, pentru tuse. Copilul este contagios i va fi izolat nc o sptmn dup dispariia erupiei. Dei rubeola e o boal n general uoar, exist riscul unor complicaii ca: pneumonie, infecii de ureche i encefalit. Semnele de complicaie includ durere n ochi de la lumina puternic, somnolen, durere de cap puternic i convulsii. Riscul e mai mare la sugari, copiii cu diabet, astm sau alte boli

cronice. Copilul nu trebuie inut ntr-o camer ntunecoas, pentru a-i proteja ochii. Infecia rubeolic la nceputul sarcinii poate duce la moartea ftului, defecte congenitale sau moarte prematur. Malformaiile sunt cu att mai grave cu ct infecia apare mai devreme. n primul trimestru de sarcin sunt afectai 85% din fetui. Malformaiile mai frecvente: surditate; oculare: cataract, glaucom, ochi mici; cardiace: canal arterial, defect de sept ventricular, stenoz pulmonar, coarctaie de aort; neurologice: ntrziere mental, microcefalie (capul mic); complicaii tardive: diabet zaharat, degenerarea progresiv a creierului. Femeile gravide care nu au avut boala n copilrie trebuie s evite contactul cu copiii bolnavi de rubeol. Dac o femeie gravid a fost contaminat i refuz avortul, i se poate administra gamaglobulin. Femeile expuse la rubeol trebuie s evite s rmn nsrcinate n urmtoarele trei luni de la expunere. n unele ri, exist vaccin antirubeolic, administrat tuturor copiilor precolari; n altele, numai fetelor la pubertate; imunitatea apare n 95% din vaccinri i dureaz tot restul vieii. O femeie creia i s-a administrat acest vaccin nu trebuie s rmn nsrcinat timp de trei luni. Este o boal produs de virusul herpetic uman-6. Boli asemntoare rozeolei sunt produse de numeroase alte virusuri. Cum se manifest: Prin febr mare i erupie discret, de pete roietice. Apare sporadic, ntre vrsta de 6 luni i 3 ani. Febra apare brusc, pn la 410C rareori asociat cu convulsii i scade n a treia sau a patra zi de boal. Erupia apare cnd febra dispare i dureaz o zi dou. n timpul febrei, copilul arat surprinztor de bine. Erupie la fa n rozeol Complicaii posibile: convulsii asociate febrei mari, dar care nu produc leziuni la creier; otit medie i extrem de rar infecie la creier (encefalit viral). Vindecarea de la sine se produce, de regul, dup o sptmn.

Rubeola congenital

Ce se poate face: Nu este nevoie de tratament specific (pentru febr, vezi capitolul respectiv). Se menine o diet normal. Cnd febra a sczut, copilul se poate napoia la grdini. Prevenire Virusul rozeolei se transmite prin secreii respiratorii sau mini murdare. Uneori, boala se poate contacta din spital, n lipsa msurilor de control a infeciilor. Este o boal infecioas viral uoar, cu erupie i uneori cu febr. Se mai numete i boala a cincea pentru c este a cincea erupie infecioas descris de medici; celelalte patru sunt pojarul (rujeola), rubeola (pojrelul), scarlatina i rozeola (exantemul subit). Este produs de parvovirusul uman B-19, iar contaminarea se face prin aer. Incubaia dureaz 4-14 zile, iar dup apariia erupiei copilul nu mai este contagios i nu mai trebuie izolat. Sunt afectai mai ales copii ntre 5 i 14 ani. Cum se manifest: Boala ncepe cu erupie, fr febr sau cu febr uoar i uneori faringit i conjunctivit. Erupia roz sau roie apare pe ambii obraji, pentru 1-3 zile, dnd aspectul de obraji plmuii sau de aripi de fluture mare; se rspndete apoi pe trunchi, fese i extremiti, cu aspect de reea sau dantel. Erupia vine i trece timp de 1-3 sptmni, n special dup baie cald, efort fizic, expunere la soare, frecare i stres. Nu apar complicaii la copiii sntoi; la cei cu imunitatea sczut sau cu tipuri rare de anemie (cu hematii n form de secer), boala poate produce o reacie anemic grav. Aspectul feei n eritemul infecios

COPILUL

BOLNAV

Eritemul infecios (boala a cincea)

Rozeola (exantemul subit)

Ce se poate face: Boala se vindec fr nici un tratament. Pentru dureri, se poate administra ibuprofen (Nurofen). Bi cu fin de ovz pentru mncrimi.

Oreionul este o boal viral contagioas, ce produce umflarea dureroas a glandelor salivare. Cel mai des sunt afectate glandele parotide (glande salivare situate n partea din spate a obrazului, ntre ureche i mandibul). Mai rar, atac i alte organe: celelalte

Oreionul (Parotidita epidemic)

245

glande salivare (submandibulare i sublinguale), testiculele, ovarele, pancreasul, snii, nervii, mduva spinrii, creierul i meningele (membranele ce acoper creierul), tiroida, rinichii, ochii i articulaiile. Boala se rspndete prin contact direct cu omul bolnav, picturi de saliv i secreii respiratorii, sau obiecte contaminate. Incubaia este de 12 22 de zile. Virusul se poate transmite cu dou pn la ase zile nainte de apariia bolii i timp de 1-2 sptmni, dup umflarea feei. Virusul poate fi gsit n urina persoanelor infectate nc 2-3 sptmni de la apariia bolii. Dup acest interval, copiii se pot napoia la coal. Cum se manifest: Glandele parotide se umfl i devin dureroase timp de 1-3 zile; pielea de deasupra nu se nroete; durerea iradiaz spre urechi i se accentueaz cnd copilul nghite, vorbete, mestec sau bea sucuri acide. Urechea este deplasat n sus i n afar. Copilul poate avea febr (pn la 400C), frisoane, dureri de cap, lipsa poftei de mncare i uneori grea i vrsturi. Umflarea atinge maximul n a 3-a zi. n 2/3 din cazuri, sunt afectate ambele glande, a doua umflndu-se dup 4-5 zile. Aspectul feei n oreion La 3-7 zile dup nceputul bolii, pot aprea simptome de meningoencefalit: febr mare aprut brusc, gt rigid, dureri de cap foarte severe, grea, vrsturi, somnolen, convulsii i semne neurologice de focar. Se poate produce uneori inflamaia unui nerv (neurit), cu surditate temporar sau permanent; 65% din persoanele cu parotidit au modificri ale lichidului cefalorahidian i peste 10% au manifestri clinice de meningoencefalit. Durerea abdominal transversal (n bar) poate indica cuprinderea pancreasului sau a ovarelor. Un sfert din persoane pot avea oreion fr nici un simptom; alteori, simptomele sunt att de vagi, nct nimeni nu bnuiete diagnosticul. Ce se poate face: Cheam medicul cnd copilul: - are gtul eapn sau febr mare; - vomit repetat; - umfltura dureaz peste 8 zile; - pielea de deasupra glandei parotide se nroete; - la adolesceni, testiculele devin dureroase; - copilul pare foarte bolnav.

COPILUL NOSTRU

Nu exist un tratament specific pentru oreion. Tratamentul se adreseaz simptomelor: - febr (vezi cap. respectiv); - dieta va fi compus din lichide (fr sucuri acide) i alimente moi, va fi sczut n grsimi pentru a nu afecta pancreasul; - comprese reci sau calde dup cum tolereaz copilul pe zonele inflamate; un fular n jurul gtului, pentru a menine cldura; - copilul va fi izolat n familie; nu trebuie s stea n pat, dar nici s se agite; i poate relua activitatea normal dup dezumflarea complet; - gura va fi curit cu ap srat, deoarece mrete confortul i scade riscul de infecii n gur; - comprese reci locale i folosirea unui suspensor; acetaminofen, pentru durerile testiculare. Nu folosi aspirin! Prevenirea: vaccinarea la vrsta de 12-15 luni, repetat la 4-6 ani este eficient n 75-95% din cazuri. Nu se administreaz la sugari, gravide sau persoane cu imunitatea sczut. Boala confer imunitate pentru restul vieii. Mai sunt i alte cauze, n afara oreionului, care pot produce umflarea glandei parotide: astuparea canalului cu semine de susan, calculi, reacie dup medicamente cu antihistaminice i substane de contrast, cum ar fi iodul; Aproape a disprut, dup introducerea vaccinului antipolio. Poate aprea mai ales n cree sau leagne, atunci cnd vaccinarea nu a fost corect aplicat. Riscul de boal rmne, de aceea toi copiii trebuie vaccinai. Este produs de un enterovirus, care rezist bine la frig i n apele poluate, dar este sensibil la cldur. n alimente, rezist n laptele nefiert i produsele lactate, dar este distrus prin pasteurizare sau fierbere. Se transmite prin contact direct i indirect, prin praf, ap i alimente neacoperite, contaminate de fecale. Incubaia dureaz ntre 3-30 zile. Cum se manifest: La 95% din copiii infectai nu apare nici un simptom. Perioada de nceput (de invazie, prodromal sau boal minor) se manifest ca o viroz respiratorie sau digestiv, cu febr uoar, indispoziie, congestia cilor respiratorii sau lipsa poftei de mncare, greuri, dureri abdominale i diaree. Urmeaz o perioad de 2-5 zile, n care simptomele scad, iar copilul pare sntos. Boala major cuprinde doar 2-5% din cazuri i se manifest la nceput cu febr peste 39 de grade, dureri de cap i musculare, indispoziie, stare general proast, nevralgii i furnicturi. Medicul care examineaz copilul poate remarca o rigiditate a cefei, ca n meningit. Dup 2-4 zile apar brusc, dimineaa, paralizii la diferite grupe musculare. Paraliziile ncep la ncheietura membrelor, care devin moi i flasce, lipsite de

Poliomielita (paralizia infantil)

246

reflexe. Paraliziile nu apar dup o anumit ordine, sunt asimetrice i prind un singur grup muscular, de ex. cei care produc flexie sau extensie. Pot s dispar dup 1014 zile de la apariie. Primii muchi care se recupereaz sunt ultimii paralizai. Recuperarea este rareori total. De obicei, unii muchi rmn afectai. Paralizia este nsoit de transpiraie i vasodilataie n zona respectiv. Dup instalarea paraliziilor, starea general se mbuntete i febra scade. Acest aspect bifazic al curbei febrile, mai mic la nceput i mai nalt la instalarea paraliziilor, seamn cu cocoaa unui dromader. Forme uoare, scurte, nespecifice se manifest prin stare general proast, febr, lipsa poftei de mncare, grea i vrsturi, dureri de gt, cap i de abdomen. Forma neparalitic: numit i meningita aseptic, este asemntoare cu cea de mai sus, la care se adaug: ceafa dureroas la ndoire, dureri ale muchilor spatelui, vrsturi puternice, bombarea fontanelelor la sugar i intolerana la lumin. Forma paralitic: la cele de mai sus se asociaz slbiciunea muchilor scheletici. Apar n plus: durere, nepenirea muchilor, tulburri ale respiraiei, pulsului i tensiunii arteriale, tulburri intestinale i ale vezicii urinare. Cel mai caracteristic semn este apariia paraliziei flasce, de o singur parte a corpului. Medicii deosebesc: poliomielita mduvei spinrii, care cuprinde muchii extremitilor, trunchiului, muchii intercostali i diafragma; pot aprea tulburri respiratorii grave. forma bulbar atac nervii cranieni, cu paralizie la nivelul muchilor capului i gtului, centrii respiratori i cardiaci; vocea devine nazonat sau se pierde, copilul se neac cu saliv, nu poate tui, iar pielea apare marmorat; tulburrile respiratorii i cardiace pot fi mortale. forma encefalitic produce dezorientare, somnolen, iritabilitate i tremurturi. Sugarii fac forme grave, cu insuficien respiratorie, sechele majore i mortalitate ridicat. Copiii mai mari sunt afectai la nivelul mduvei spinrii. Gravitatea const n sechelele care produc deformri ale corpului, greu de corectat. Adolescenii ca adulii fac n general forme mai uoare. La gravide, infecia provoac avort. Copiii vaccinai pe cale bucal pot face rareori boala la vrsta adult, chiar cu paralizie. Cei vaccinai prin injecie sunt de obicei protejai mpotriva paraliziilor ulterioare. Ce se poate face: Tratamentul mpotriva virusului nu se cunoate. Copiii cu poliomielit sunt internai n spital. Repausul la pat este obligatoriu n perioada n care exist riscul de instalare a paraliziilor. n formele grave, cu paralizia muchilor respiratori, se face respiraie artificial cu un ventilator mecanic, printr-o sond de plastic introdus pe gur n trahee, n salonul de terapie intensiv. Plmnii de oel nu se mai folosesc, nefiind eficace. Recuperarea n spital ncepe imediat dup retragerea paraliziilor, prin micri pasive n pat sau n cad, cldur aplicat local, vitamine i altele. Ulterior,

se aplic raze ultraviolete sau infraroii i gimnastic de recuperare. Nu se administreaz corticosteroizi. Poliomielita a fost practic eradicat, prin vaccinarea generalizat. Vaccinarea antipoliomielitic este obligatorie. Se administreaz copiilor de la vrsta de 6 sptmni, prin dou doze, la interval de 6-9 sptmni. O alt doz se administreaz la 10-15 luni dup cea de-a doua doz, apoi la vrsta de 6-9 ani. Dei, aparent, poliomielita a disprut, prinii trebuie s-i vaccineze totui copiii. Infeciile virale intestinale (nepoliomielitice) sunt frecvente, deoarece lipsete un vaccin mpotriva lor. Transmiterea se face de asemenea de la gur la gur sau prin contactul oral cu fecalele (cale fecal-oral). Incubaia este de la 3 la 6 zile. Mai mult de jumtate din aceste viroze nu au nici un simptom. Cum se manifest: Ca o boal febril nespecific, care dureaz cam 3 zile i se asociaz cu stare general proast, dureri de cap i de muchi i faringit. La nou nscui pot aprea simptome gastrointestinale. Virusurile intestinale produc numeroase boli ale aparatului respirator: conjunctivita, faringita, herpangina, stomatita (infecia gurii), parotidita, crupul, bronita, pneumonia i pleurodinia (viroz manifestat printr-un atac de durere sever n piept, nsoit de febr). Faringita se asociaz cu gt rou i uneori cu secreii. Herpangina apare mai ales la sugari i copiii mici, singur sau asociat cu alte boli. Nu este produs de virusul herpetic, ci mai ales de enterovirui, de exemplu coxsackie. Se manifest prin cteva vezicule albicioase sau alb-cenuii n spatele cavitii bucale i gtului, care se umfl i ulcereaz. Veziculele sunt limitate la gt; nu se ntind la restul mucoasei bucale. Apar dureri n gt i febr 38-410C, rareori convulsii. nghiirea poate fi dureroas, uneori apar: vrsturi, diaree, pierderea poftei de mncare, dureri abdominale i somnolen. Dureaz 3-6 zile, dei vindecarea complet necesit 2-3 sptmni. Virusurile intestinale (enterovirusuri) pot provoca numeroase boli, localizate n afara aparatului respirator: boli febrile uoare boli febrile cu erupie a pielii boala mn-picior-gur conjunctivita hemoragic stomatita aftoas miocardita viral (interstiial) pericardit meningit encefalit poliomielit paralizii de nervi cranieni, inclusiv de nerv facial inflamaii ale nervilor (poliradiculonevrite)

COPILUL

BOLNAV

Virozele intestinale

247

COPILUL NOSTRU

enterocolit de var pancreatit hepatit acut nefrit acut hemoragic posibil diabet zaharat juvenil, dependent de insulin. Ce se poate face: Nu exist vaccinare pentru celelalte virusuri intestinale. n epidemiile cu enterovirusuri din cree, imunoglobulina uman poate proteja sugarii neinfectai. Dup apariia acestor viroze intestinale n spital, sunt necesare msuri igienice speciale de prevenire a contaminrii fecal-orale a celorlali copii. Tratamentul se adreseaz simptomelor: lichide dulci, controlul durerii i afeciune. Tratamentul cu steroizi nu este eficace. Dieta cu alimente moi este bine tolerat. Consult medicul pentru a confirma diagnosticul. Transport copilul de urgen la camera de gard, dac apar convulsii. Prevenirea include o bun igien personal, care ncepe cu splarea minuioas a minilor.

tlnete mai rar, apare mai ales pe dosul minilor i degetelor, dar poate cuprinde i alte regiuni ale membrelor. Ganglionii limfatici de la gt sunt uneori mrii. Este de obicei o boal uoar, ce se rezolv n 10 zile, fr complicaii. Cea mai frecvent complicaie este deshidratarea copilului. Dei rar, pot aprea totui complicaii: neurologice (menigit, encefalit i paralizii, asemntoare poliomielitei), pneumonie, prinderea miocardului (miocardit), iar la femei poate fi o cauz de avort. Erupie pe picior n boala mn-piciorgur

Cum se manifest: Este o viroz caracterizat prin erupie de vezicule i papule pe mini i picioare, stomatit cu vezicule i ulceraii mici pe limb i mucoasa gurii i semne generale de boal uoare, ca indispoziie, febr, dureri n gur, secreia nazal, lipsa poftei de mncare, diaree i dureri abdominale. Erupie pe palm n boala mn-piciorgur

Boala mn-picior-gur

Ce se poate face: Tratamentul const n badijonarea leziunilor cu un beior cu vat, nmuiat n soluie de hidroxid de aluminiu i de magneziu i difenilhidramin. Se recomand izolarea copilului de la coal sau cre. Prevenire: splarea frecvent a minilor, mai ales dup schimbarea scutecelor i o igien personal riguroas. Este o boal viral deosebit de contagioas, n care erupia cuprinde pielea i mucoasele. Virusul herpetic, numit varicelo-zosterian, produce o infecie primar (vrsatul de vnt) i o infecie latent reactivat repetat (zona Zoster). n varicel, virusul intr n organism prin conjunctiv sau cile respiratorii superioare, se nmulete n ganglionii limfatici regionali, se rspndete n snge, apoi n ficat i splin, dup care apare erupia cutanat. Se transmite de la bolnav prin tuse, strnut i contactul cu coninutul elementelor eruptive. Copilul este contagios pe toat durata bolii, pn la cderea crustelor (2-3 sptmni). Se ntlnete la toate vrstele, dar varicela este mai frecvent la copiii ntre 2 i 15 ani. Apare mai des iarna i primvara. Incubaia este de 11-20 de zile. Cum se manifest: Simptomele de nceput sunt: febr, dureri de cap, roea n gt, lipsa poftei de mncare i dureaz n general o zi. Erupia caracteristic apare la nceput sub form de pete roii, care n cteva ore se umfl, formnd papule; acestea se umplu apoi cu un lichid clar, formnd vezicule ca picturi de rou, cu baza roie, ca nite couri mici; n 2-3 zile, lichidul din vezicule se tulbur, formnd pustule, care apoi se sparg (ulcereaz), se usuc n cteva ore i formeaz cruste maronii, care se vindec i cad n 7-10 zile. Dac nu au fost rupte de copil sau infectate, crustele nu las semne (cicatrice), altfel rmn semne

Varicela (vrsatul de vnt)

Virusul este rspndit prin fecale, cu contaminare pe gur sau pe cale respiratorie. Virusul atac mai frecvent copiii sub 5 ani, dar poate afecta i adulii. Erupia din gur (numit de medici enantem, adic n interior) este format din 2-10 ridicturi mici roietice, ce se umplu cu lichid, formnd vezicule, dup care ulcereaz. Cuprinde gura i faringele i dureaz cam o sptmn. Erupie pe limb n boala mn-picior-gur Erupia pe piele (exantem) se n-

248

pentru tot restul vieii. Erupia continu s apar n valuri, timp de 3-4 zile, mai nti pe trunchi, apoi pe cap, pe fa i mai puin pe membre. Copilul poate avea ntre 100 i 300 leziuni eruptive, de toate vrstele (de la macule pn la cruste). Erupia se nsoete de mncrimi intense i apare i pe mucoase (conjunctive, gur, rect, vagin, uretr). Erupie cutanat n vrsat de vnt

Ganglionii limfatici sunt mrii, iar febra poate fi mai mare la copilul cu erupie masiv, n a 3-a i a 4a zi de boal. Unii copii au doar cteva leziuni eruptive i febr uoar. Dup cderea crustelor, rmn pe piele pete albe care pot persista pn la un an, dup boal. Varicela se poate manifesta ca o boal grav, cu complicaii respiratorii. La femeia gravid, poate provoca avort sau infecia ftului, care se caracterizeaz prin: greutate sczut la natere, atrofie a scoarei cerebrale, cap mic (microcefalie), convulsii, ntrziere mental, inflamaia retinei, cataract, calcificri n craniu, cicatrice pe corp i membre. Pentru cei mai muli copii, vrsatul de vnt este o boala uoar ce dureaz 6-8 zile; se poate ns complica deseori. Este mai grav la nou nscui, adolesceni, aduli, astmatici i persoane cu imunitate sczut. Boala se poate termina prin vindecare complet, iar imunitatea dat este pentru toat viaa; alteori ns, dup dispariia simptomelor, virusul poate rmne n corp, inactiv, la rdcina nervilor mduvei spinrii. Acest virus poate provoca mai trziu zona Zoster, de-a lungul unuia sau a dou dermatoame (zon cutanat inervat de un nerv al mduvei spinrii). Complicaiile pot fi grave i apar chiar dac se folosete acyclovir. Cea mai frecvent complicaie este infecia secundar a erupiei cutanate, cu streptococi i stafilococi, uneori rezistei la antibiotice, favorizat de scrpinat i lipsa de igien a pielii. Erupia infectat provoac piodermit, abcese, flegmoane, conjunctivit i stomatit (inflamaia gurii). n cazurile grave, infecia se poate generaliza (septicemie). Pot aprea leziuni hemoragice, prin scderea plachetelor (trombocitelor) din snge. Pneumonia este rar la copii, dar apare la 15-20% dintre aduli. Complicaii mai rare sunt: miocardita (prinderea miocardului), pericardita, inflamaia testiculelor (orhita), hepatita, gastrita ulcerativ, pancreatita, apendicita, glomerulonefrita i artrita. O form de encefalit

(sindromul Reye) poate complica vrsatul de vnt, de aceea aspirina trebuie evitat n timpul bolii. Complicaiile neurologice sunt deosebit de rare i includ meningoencefalita (inflamaia creierului i a nveliurilor lui), tulburri de echilibru (ataxie cerebeloas), nistagmus i tremurturi. La copiii cu SIDA, varicela poate fi fatal, datorit rspndirii n organe, encefalitei sau pneumoniei. Anun medicul dac copilul are: erupie pe piele, roie i dureroas, o erupie ca de scarlatin, dificulti la mers, ceafa nepenit, sensibilitate la lumin, respiraia rapid i dificil, vrsturi de 3 sau mai multe ori, sngerri de orice fel, confuzie, e greu de trezit sau pare foarte bolnav, o erupie cu vezicule i pustule ce dreneaz puroi (se poate folosi un unguent cu antibiotic pn e vzut de medic), febr mai mult de 3 zile, un ganglion mai mare i dureros, dureri mari la urinat, mncrime puternic ce nu rspunde la tratament. Prevenire: Varicela poate fi prevenit prin vaccinare. Vaccinarea anti varicel-zona Zoster, este eficace n 8498% din cazuri. Imunitatea dup vaccinare dureaz cel puin 10-20 de ani. Tratamentul este de obicei simptomatic. Simptomul cel mai suprtor este pruritul (mncrimea). Copiii nu trebuie lsai s se scarpine, deoarece se pot infecta i rmn cu cicatrici. Unghiile trebuie tiate scurt, minile splate des cu ap i spun, iar copilul supravegheat s nu se scarpine. Lenjeria de corp i pat trebuie schimbat zilnic, pentru prevenirea suprainfeciilor pielii. Pentru a nu lsa copilul mic s se scarpine, mai ales noaptea, i se pot pune pe mini osete de bumbac. Pentru reducerea mncrimii: copilul trebuie inut linitit i rcorit (cldura i transpiraia accentueaz pruritul). Se pot folosi comprese cu ap rece, sau bi cu ap rece n care se dizolv can de amidon, bicarbonat de sodiu sau oet de mere; bile se pot face la fiecare 4 ore, n primele cteva zile. Nu se freac pielea, ci se usuc prin tamponare, pentru a scade riscul de infecie. Bile nu rspndesc vrsatul. O loiune cu calamin pe zonele pruriginoase poate reduce mncrimile; loiunile cu mentol sau camfor trebuie folosite cu grij, deoarece cantiti mari absorbite n snge pot fi toxice. Medicul poate prescrie: paracetamol, mpotriva febrei mari (nu folosi aspirin sau salicilai!); unguent cu xilin (crema Emla), pentru leziunile dureroase din regiunea genital; acyclovir intravenos la pacienii cu imunitate sczut; medicamente antivirale, de ex: acyclovir (euvirox, zovirax, medovir, felvir), vidarabine, famvir i foscarnet .a. pe cale bucal, scad dura-

COPILUL

BOLNAV

249

COPILUL NOSTRU

ta bolii la copiii normali. Antibioticele nu ajut. Antiinflamatoarele nesteroide pot crete complicaiile datorit suprainfeciei bacteriene, de ex. ibuprofen. Din cauza erupiei din gur, se recomand ca alimentele date copilului s fie moi i reci, nu srate sau condimentate; se evit citricele. Se poate face gargar cu o soluie antiacid dup fiecare mas (1/2 linguri de sare de mas la un pahar cu ap). Copilul trebuie s bea multe lichide, mai ales dac are febr. Ochii pot fi splai cu ser fiziologic. Pentru a evita contaminarea altor copii, este bine s nu duci copilul cu varicel la cabinetul medicului, ci s chemi medicul acas. La copil este mai puin grav dect la adult, iar durerile nevralgice sunt mai rare. Cea mai frecvent complicaie const n durere prelungit n zona cutanat afectat, uneori pe perioade lungi, luni sau chiar ani. Erupie de zona zoster pe corp

Erupie de herpes la fa Herpesul oral simplu (al gurii sau gingivo-stomatita) este o boal viral frecvent la copil, localizat la gur, buze, gingii i pielea din jur, uneori putndu-se ntinde la nervul facial i la ochi. Este produs de virusul herpetic simplu oral tip 1 (HSV-1). Transmiterea se face de la persoan la persoan, prin contact direct cu secreiile din gur, ochi sau de la leziuni. Incubaia dureaz ntre 2 si 12 zile. Cum se manifest: Prima dat infecia, numit herpes primar, produce durere, nroirea gingiilor i creterea salivaiei. Dup o zi-dou, apar bici dureroase pe gingii, n gur sau pe obraji, nsoite de febr. Febra poate aprea naintea leziunilor orale. Bicile se sparg de la sine i formeaz ulceraii galbene, care se vindec dup cteva zile. Copilul poate avea dureri de cap, iritabilitate, pierderea poftei de mncare i ganglionii mrii timp de o sptmn. Uneori, simptomele imit pe cele asociate cu ieirea dinilor; alteori, sunt att de uoare, nct nu sunt observate. Odat ce copilul s-a infectat cu herpes, l are pe via. Dup ce infecia iniial a disprut, virusul rmne n stare latent (inactiv) n organism; copilul rmnnd deci purttor de virus. Infecia reapare la copilul mare sau adult, n condiii de stres (rceal, grip, febr, oboseal, emoii puternice, expunerea prelungit i neprotejat a buzelor la soare etc.). Aceste erupii secundare n jurul buzelor formeaz bici dureroase, cu secreie. Cojile formate pot produce usturimi i mncrimi, pe o durat de pn la trei sptmni. Se poate asocia cu dureri de cap i infecii ale ochilor de tip conjunctivit sau chiar mai grave; degetele de asemenea se pot infecta. Complicaii: O complicaie rar, dar grav, este encefalita herpetic; meningita herpetic este de obicei uoar. Encefalita herpetic ncepe cu febr i iritabilitate timp de 1-7 zile ce progreseaz la alterarea strii mentale, convulsii i com. Pot s apar paralizii i tulburri de vedere. Lipsesc erupiile orale sau genitale. Vulvo-vaginita ncepe cu febr, stare general proast i dureri musculare. Simptomele genitale locale cuprind durere, mncrimi, usturime la urinat, scurgere vaginal i jen n regiunea ganglionilor inghinali. Leziunile genitale dureaz 2-3 sptmni; ele ncep ca vezicule ce se ulcereaz i se acoper apoi cu cruste. Virusul rmne latent i provoac erupii

Zona Zoster

Erupie de zona zoster la fa

Sunt dou subtipuri de virus herpetic simplu (HSV) 1 i 2, ce produc un spectru mare de boli, de la cteva bici pe buze, pn la encefalit viral fatal. Herpesul nou nscutului este de obicei grav; provine de la leziunile vulvare ale mamei cu HSV-2, care uneori nu sunt vizibile. n plus, orice adult cu leziuni active pe buze i poate transmite HSV-1. Se manifest printr-o erupie vezicular la natere sau n primele cteva zile. n unele cazuri, infecia este generalizat i cuprinde ficatul, plmnii, glandele suprarenale i creierul. n alte cazuri, infecia e localizat la creier si se manifest prin bombarea fontanelelor, iritabilitate i convulsii. Alteori, herpesul e localizat la piele (erupie), gur i ochi.

Herpesul

250

repetate. Se poate asocia cu meningit aseptic (febr, dureri de cap, jen la lumin i semne de iritaie meningeal). Herpesul este foarte contagios i se poate transmite de la un copil infectat, chiar dac nu are simptome de boal. Cele mai multe persoane contract virusul fr a se mbolnvi, dar se imunizeaz. ntruct nu exist vaccin antiherpetic, iar boala este mai grav la persoanele n vrst, se consider c expunerea timpurie a copilului mic, sntos, la virus este favorabil, dar nu n primele 6 luni de via. Cam jumtate din copiii la vrsta de 5 ani sunt seropozitivi pentru virusul herpetic de tip I, iar 20% din adolesceni, pentru virusul de tip II. Herpesul nou nscutului este luat de la mam i n 80% din cazuri este produs de tipul II. Ce se poate face: Nu trebuie s lai pe nimeni cu herpes s-i srute copilul i nici s foloseasc tacmurile altor copii. Copilul cu herpes trebuie inut acas, pentru a preveni transmiterea infeciei la alte persoane.Oricine trebuie s-i spele bine minile, dup contactul cu un copil cu herpes, nainte de atingerea propriilor mucoase (ochi, gur, nas, organe genitale). Tratament: comprese reci, pn la o or, la primul semn de mncrime; consult pediatrul; ntre timp se recomand repaus la pat, multe lichide reci, alimente moi, dar nutritive, neacide; paracetamol pentru dureri, tablete cu bacil acidofilic de supt sau pisate i amestecate n iaurt sau n lapte. Cnd copilul pare bolnav sau dac are un sistem imunitar deficitar datorit altei boli, medicul poate prescrie un medicament antiviral local (acyclovir) care scade durata bicilor, dar nu are efect asupra simptomelor de boal. Pentru infecii ale ochilor se prescriu picturi de ochi antivirale. Puin vaselin aplicat pe buze poate micora frecarea i durerea. Vulvo-vaginita primar i cea repetat (recurent) se trateaz cu acyclovir pe gur; tratamentul local nu este eficace. Faringita i meningita herpetic trebuie tratate cu acyclovir pe cale intravenoas. Nu folosi creme sau unguente care conin steroizi (cortizon), deoarece aceste preparate pot rspndi infecia viral. Septicemia este o infecie generalizat, cu microbi sau toxine n snge i esuturi i reacia organismului la acestea prin febr mare, creterea circulaiei i a respiraiei. Simpla prezen a microbilor n snge este numit bacteremie. Se mai vorbete de asemenea de sindrom septic produs de numeroase infecii, cu semne generale, de ex. alterarea strii mentale, scderea oxigenului din snge i scderea urinei. Cnd infecia generalizat provoac scderea tensiunii arteriale, rezult ocul septic. Septicemia este o infecie grav, necontrolat de mijloacele de aprare ale organismului, progresiv, asociat cu numeroase complicaii i cu risc de deces. Numeroi microbi pot provoca septicemie, mai ales la copiii cu o rezisten sczut.

Consultul medical prompt al copilului febril. Profilaxia cu antibiotice a copiilor ce au venit n contact cu bolnavi de H. influenzae i meningit bacterian. Orice ran sau infecie a pielii sau mucoaselor, ct de mic ar fi, trebuie tratat corect, pentru a preveni septicemia, mai ales la sugar. Prinii trebuie s cear ajutor medical de la primele semne de infecie local la copiii mici, s evite stoarcerea coleciilor purulente i aplicarea de leacuri naturale (naturiste) neverificate i hazardate. Trebuie evitat ntreruperea prematur a tratamentului medicamentos antiinfecios. Copiii care-i administreaz singuri medicamentul, de ex. diabeticii, trebuie s fac injectarea n condiii aseptice. Interveniile sngernde, cu risc de rspndire a microbului n snge (bacteriemie), de ex. cele dentare, chiuretaj uterin la adolescentele cu leziuni ale valvei mitrale, trebuie fcute dup administrarea prealabil de antibiotice. Dei cazuri de malarie (friguri de balt) nu au mai fost raportate recent n Romania, o prezentm aici pe larg, deoarece poate fi contactat de copiii familiilor ce lucreaz sau cltoresc n unele ri tropicale. Este o boal febril provocat de un parazit cu organism simplu (protozoar) numit plasmodium, transmis prin neptura femelei narului anofel. Malaria a fost eradicat n ara noastr, ct i n restul Europei. Pot aprea ns cazuri de import, de la muncitorii sau turitii din zonele tropicale. Se observ n plus o cretere a rezistenei narilor la insecticide i a parazitului la medicamentele antimalarice. Speciile de plasmodium care infecteaz omul pot fi: P. vivax, P. malariae, P. falciparum i P.ovale. Parazitul se multiplic i triete n insect i sngele omului, dup neptur. La om se dezvolt n interiorul i n afara globulelor roii, pe care le distruge, provocnd anemie.

Cum se manifest: copilul cu septicemie are de obicei febr ridicat, respiraia este rapid i dificil, inima bate repede, pielea poate fi marmorat, cu purpur sau echimoze, iar copilul poate fi confuz sau agitat. Este necesar internarea de urgen n spital, n salonul de terapie intensiv. Acolo i se administreaz oxigen, la nevoie pe sond traheal, lichide pe cale intravenoas, prin perfuzie, n care se introduc antibiotice selectate n funcie de vrst, prezena meningitei, antibiogram i starea general a copilului. n strile de oc, se administreaz n perfuzie medicamente de susinere a circulaiei (de ex., dopamina). Medicii vor cuta poarta de intrare a infeciei i drenajul eventualelor zone infectate. Ce se poate face: Prevenirea: vaccinarea mpotriva microbului H. influenzae i a S. pneumoniae la copiii cu risc crescut.

COPILUL

BOLNAV

Malaria

Septicemia

251

COPILUL NOSTRU

Cum se manifest: febr mare, frisoane, transpiraie i dureri de cap. Se poate asocia cu: vrsturi, dureri abdominale, dureri de spate sau articulaii, tuse i lipsa poftei de mncare. La copil, curba febril este mai puin periodic, dect la adult. n formele cronice, ficatul i splina sunt mrite. Formele cele mai grave sunt produse de P. falciparum, care provoac astuparea vaselor mici de la creier prin hematii (globule roii), infectate (malarie cerebral). narii pot transmite boli virotice, ca meningoencefalite. Ce se poate face: - Asanarea apelor stagnante din subsolurile blocurilor inundate sau chiar apa din vasele de curte, folosite pentru animale, precum i cea din mlatin. - Dup muctur, se va spla imediat locul cu ap i spun i se va aplica un antiseptic i eventual o loiune calmant. Trebuie folosite spray-uri de alungarea narilor, autorizate de Ministerul Sntii i a Familiei (ex: Mobil gel-Elidor i Antan Bayer), spre a evita pe cele duntoare. Tratamentul antimalaric are ca medicament de baz chloroquine (clorochin), cu excepia P. falciparum, care poate fi rezistent i care se trateaz cu chinin plus tetraciclin. n formele rezistente la medicamentele obinuite, se folosesc antimalarice mai noi: mefloquine, fansidar sau clindamicin. Prevenirea: controlul narilor i msuri de protecie individual mpotriva lor. Soluiile mpotriva narilor pot fi toxice pentru copiii mai mici de 2 ani, la care trebuie folosite concentraii mai sczute. Pentru cei ce cltoresc n regiuni endemice, se recomand chimio-profilaxia antimalaric (cu clorochine sau mefloquine), cu o sptmn nainte de sosire, o dat pe sptmn n perioada de expunere i o lun dup prsirea regiunii endemice. Dac n asemenea zone un individ face o boal febril, n timp ce ia chloroquine i nu poate consulta imediat medicul, va trebui s se trateze cu fansidar (antimalaric combinat). Antraxul, crbunele, buba neagr, sau dalacul, este o form rar de infecie, produs de bacillus anthracis. Bacilul formeaz spori, ce pot infecta pielea, prin contact direct, pot fi consumai cu carne infectat, sau pot fi inhalai n plmni. Boala este contagioas. Cum se manifest: La nceput, simptomele antraxului sunt deosebite de a altor boli infecioase mai uoare. Formele cele mai grave de antrax sunt mortale. Antraxul este mai degrab o boal a vitelor din jurul casei. Riscul cel mai mare de infecie este al persoanelor ce lucreaz n abatoare, sau la cei ce tbcesc pieile. Sporii produi ca arm bacteorologic pot fi rspndii n scop terorist. Sunt trei forme de antrax, dup locul unde sporii au ptruns n organism:

Antraxul

Antraxul cutanat (Pustula maligna, buba neagr) este forma cea mai frecvent i mai uoar. Produce o leziune cutanat, rareori dureroas. Contaminarea se face de la animale bolnave ( oi, vaci, capre, cai). Boala debuteaz cu o vezicul pe prile descoperite i poate fi confundat cu o pictur de insect. n 24/48 de ore, leziunea devine hemoragic i n centrul ei apar cruste negre, iar ganglionii limfatici din zona respectiv se mresc rapid i devin dureroi. Apar n plus: febr, dureri de cap, uneori grea i vrsturi. Netratat, boala evolueaz extrem de rapid. Leziunea se ntinde, ajunge la snge i produce deces, n unul din 20 de cazuri. Antraxul intestinal, produs prin consumul de carne contaminat, provoac simptome de felul intoxicaiei alimentare acute, cu febra i septicemie. E deseori mortal. Antraxul respirator apare cnd sporii sunt inspirai de copil i sunt adpostii n plmni. Simptomele bolii ncep ca o grip cu febr moderat, indispoziie, oboseal, dureri musculare, tuse seac i uneori dureri sau presiune n piept. Aceast faz a bolii poate dura una sau mai multe zile i este urmat de o perioad far simptome. O radiografie toracic, luat n acest interval, arat ns lrgirea ganglionilor limfatici din mediastin. n acest stadiu, boala este vindecabil. A doua faz ncepe brusc, cu tulburri grave de respiraie i nvineirea pielii (ceanoz), respiraia devine zgomotoas, nsoit de transpiraii intense, hipotensiune i oc. Decesul apare n 24 de ore, datorit toxinelor produse de microbi. Ce se poate face: - Este necesar prezentarea la medic de la primele simptome ale bolii. Antraxul este o boala vindecabil cu antibiotice, cu excepia formelor pulmonare supraacute. Copilul trebuie internat n secia de boli contagioase ale spitalului. - Controlul veterinar al animalelor tiate pentru consum. Carnea i produsele animalelor suspecte de antrax (snge de culoare neagr, ce nu se coaguleaz, cu splina mult mrit i la care nu se instaleaz rigiditatea cadaveric) vor fi stocate n condiii de securitate maxim. - Campanii epidemiologice de vaccinare a animalelor sau eventual a unei pri din populaie n condiii de terorism biologic. Tratament Bacilul este sensibil la antibiotice din familia penicilinei. Penicilina G i.v., combinat cu streptomicin i.m. sau eritromicin, plus vancomicin i.m. (injecia este dureroas). Vancomicina poate fi nlocuit cu oxacilina, methicilina sau nafcilina, cu rezultate mai puin eficace. Este o boal infecioas acut, evitabil, uneori fatal, provocat de o toxin produs de bacteria clostridium tetani.

Tetanosul

252

Bacilul tetanic C. tetani este un microb care se gsete n pmnt, mai ales n zonele agricole contaminate cu fecale animale sau umane. Sporii acestuia pot supravieui luni i ani de zile dac nu sunt expui la soare i se gsesc n flora intestinal a unor animale domestice, obolani i chiar oameni. Sporii pot contamina rnile, prin pmnt sau praf. Acetia se dezvolt n lipsa oxigenului (anaerob) n rnile necrozate, supurate sau necurate, care conin corpi strini. Rnile care favorizeaz apariia tetanosului sunt nepturile adnci, zdrobiri care produc necrozarea esuturilor i cele vizibil contaminate cu pmnt sau fecale. Toate rnile, inclusiv cele mici, cum ar fi jupuiri sau arsuri mici ale pielii, nepturi de insecte, scrpinturi sau zgrieturi la ochi, pot fi inoculate cu spori i pot duce la apariia tetanosului. Toxina produs de microbi se transmite, prin nervi, la sistemul nervos central. Cum se manifest: se ntlnete la copiii nevaccinai sau parial imunizai, care au avut o ran pe piele; primele simptome: durere uoar la locul rnii, urmat de creterea tonusului i spasmul muchilor locali; rigiditatea crescnd a muchilor cefei i maxilarelor; dificultatea de a deschide gura (trismus); acesta este un semn caracteristic; spasmul muchilor feei provoac o grimas care imit rsul (zmbet sardonic); dificultatea nghiirii (chiar lichide) i convulsiile sunt declanate de stimuli mici ca sunet, lumin sau micare; spasmele se pot repeta de cteva ori pe or sau pot fi aproape continue; spasmul muchilor laringelui i a muchilor respiratori provoac acumularea secreiilor, pneumonie i oprirea respiraiei; pacienii sunt complet contieni i lucizi; n zilele urmtoare, tensiunea arterial poate crete, inima bate mult mai repede i neregulat, acestea fiind semne clare de agravare a bolii. Complicaii: - fracturi ale coloanei vertebrale din cauza spasmului muscular; - insuficien i stop respirator; - neputina de a nghii i retenie urinar, pneumonie. Ce se poate face: - prezentarea de urgen la spital;

- tratamentul trebuie nceput ct mai repede, trebuie s fie complex i s previn complicaiile; - primele msuri de tratament urmresc ntreruperea formrii i absorbiei toxinei tetanice; asta se face prin imunoglobulin uman antitetanic. n lipsa acesteia, se administreaz ser antitetanic de la cai, care poate provoca ns reacii anafilactice grave; de aceea, n alte ri nu mai este folosit; - simultan, copilul poate fi vaccinat, pentru a stimula apariia propriilor anticorpi tetanici; - plaga este curat larg, chirurgical; - antibiotice, ca penicilin G, sub form de injecii intravenoase, sau tetraciclin oral; unii medici prefer metronidazol; - copilul este internat la terapie intensiv, ntr-o camer linitit, cu stimulare minim; pentru controlul spasmelor i prevenirea perioadelor de asfixie se folosete diazepam intravenos, uneori n doze mari; - n cazuri grave, este necesar ventilarea mecanic a copilului. Tratamentul intensiv a redus enorm mortalitatea n tetanos. Prevenire: - toate rnile trebuie curate cu mare grij, cu spun i ap, iar corpii strini trebuie cutai cu grij i nlturai; - evitarea contaminrii rnilor, prin aplicare de pmnt, urin, frunze de patlagin i altele; - vaccinarea i revaccinarea antitetanic. Este o infecie acut a sistemului nervos, provocat de virusul rabic. Se transmite prin saliva animalelor infectate, care este introdus n corp prin muctur sau zgrierea pielei. Dup intrarea n organism, virusul se rspndeste prin nervi, fr a declana un rspuns de protecie al organismului. Animalele slbatice care transmit turbarea sunt: vulpile, lupii, jderii, dihorii, bursucii; cele domestice sunt pisicile, cinii, vacile i caii. Animalele slbatice turbate ies la vnat n cursul zilei (sau invers) i atac oamenii, de care, n mod normal, se feresc. Vulpea turbat intr n sate, pare blnd, dar muc pe neateptate. Lupul turbat hoinrete sute de kilometri, atac muli oameni i-i muc mai ales la cap i gt. Cinele turbat devine agitat, nu doarme, se agit, are ochii injectai, nu mnnc hrana obinuit, ci muc din lemne, crmizi, bea ns ap n mod normal, fuge de acas, este agresiv, muc pe oricine, chiar i pe stpn. (i un cine sntos i poate muca stpnul, dar se ntmpl n situaii n care predomin instinctele: mnnc, are pui, se apr sau nu-l recunoate, ori dac stpnul miroase a alcool). Dup 2-3 zile de agitaie, cinele paralizeaz, ncepnd cu labele posterioare i moare dup cteva zile. Pisica turbat pleac i ea de acas, este agitat i agresiv, muc i zgrie persoane cunoscute, paralizez rapid i moare. Caii i boii devin de asemenea agitai i agresivi.

COPILUL

BOLNAV

Turbarea (Rabia)

253

Boala poate aprea ntre 5 zile i doi ani, dup muctur; media este de una, dou luni; apare mai repede dup mucturile la cap i gt. Perioada lung de incubaie permite imunizarea (vaccinarea), naintea declanrii bolii. Cum se manifest: n primele 2-4 zile, copilul poate simi furnicturi, amoreli sau durere la locul mucturii; de multe ori, copiii uit c au fost mucai. Pielea devine tot mai sensibil, zgomotele sunt suprtoare; copilul are febr timp de 2 10 zile, care se asociaz cu o stare general proast, durere n gt, anorexie, depresie sau vrsturi. Semnele caracteristice ale omului turbat sunt: frica de a nghii lichide (chiar i auzul apei curgtoare) i de suflul unui curent de aer peste fa, care i provoac accese de agitaie i violen; devine agresiv cu persoanele din jur. Dup aceste accese, se calmeaz brusc i i pstreaz contiina. n faza a doua, neurologic, copiii pot fi furioi (n 80% din cazuri) sau pot paraliza (n 20 % din cazuri). Apar manifestri nervoase, agitaie, copilul vorbete tot timpul, este rguit, are spasm al muchilor deglutiiei, astfel saliva curge din gur, neputnd fi nghiit, insomnie, auz exagerat, rigiditatea cefii, delir i frica de a bea lichide (hidrofobie); urmeaz paralizii, convulsii, cianoz (nvineirea pielii), oprirea respiraiei i a inimii. Bolnavul devine incontient i moare. Ce se poate face: Prevenirea: - evitarea contactului inutil cu animalele; copiii nu trebuie s ating animalele strine, necunoscute, mai ales dac sunt bolnave, accidentate sau hituite. - protecia mpotriva intrrii n gospodrie a animalelor slbatice. - vaccinarea animalelor de cas; vaccinul cultivat pe ou de ra clocit, practicat n prezent, nu ofer securitate complet i permite infecia rabic. Vaccinarea pe gur a animalelor slbatice se practic n alte ri. - solicitarea medicului veterinar, la cea mai mic suspiciune privind animalul domestic. - strpirea cinilor vagabonzi. - vaccinarea preventiv a persoanelor cu risc mare de infecie rabic (ngrijitori la cresctorii, personal veterinar, pdurari .a.). - evitarea omorrii animalului care a mucat copilul, pentru a permite o diagnosticare exact i rapid, pentru c examinarea creierului animalului n laborator necesit trei sptmni. Turbarea poate fi prevenit, prin vaccinarea animalelor domestice i evitarea contactelor cu animalele care poart riscul de infecie. Prevenirea dup accident: - Supravegherea timp de 10-14 zile a animalului care a mucat copilul. Dac animalul prezint semne suspecte de boal, dispare sau moare, se ncepe tratamentul antirabic. - Plaga mucat se spal din abunden cu ap i spun; plaga curat amnunit se las s sngereze

COPILUL NOSTRU

pn se oprete spontan, dac sngerarea nu este masiv. Plaga se acoper cu un pansament steril; se aplic alcool sau iod, dar nu se sutureaz. - Se administreaz antibiotice, pentru combaterea altor infecii n afar de turbare. Orice copil mucat de un animal slbatic sau de un animal domestic, fr a fi provocat, este expus la turbare i trebuie tratat. Tratamentul profilactic specific se face cu vaccin antirabic i cu ser antirabic. Tratamentul trebuie aplicat de urgen i const din imunizare pasiv cu globulin imun antirabic; concomitent, se injecteaz prima doz de vaccin antirabic, care se continu la 3,7,14 i 28 de zile. Vaccinul poate da reacii alergice: de la roea la locul injeciei, la oc anafilactic. Prin folosirea vaccinului preparat pe creier, dup cel pregtit pe culturi de esuturi, reaciile s-au redus i au disprut n totalitate. SIDA (Sindromul Imuno Deficienei Achiziionate) este o boal provocat de virusul imunodeficienei umane (HIV). HIV se integreaz n materialul genetic al organismului pe care l infecteaz, triete n nucleul celulei, fapt ce i permite s reziste tratamentului antiviral. HIV invadeaz principalele sisteme ale organismului (creier, inim, plmni, rinichi i tub digestiv). Virusul se nmulete nuntrul limfocitelor de care se ataeaz i pe care le distruge n procesul de multiplicare. Aceast nmulire continu dup infectare, chiar i n perioada n care copilul nu pare bolnav. Cu timpul, sistemul imunitar al organismului nu mai poate limita nmulirea virusului i nici nlocui celulele CD4 pierdute. n acest proces de multiplicare viral, n organism iau natere numeroase forme noi de virus. HIV trece cu uurin de la o form viral la alta, proces numit mutaie; se ajunge astfel la mii de variante virale n organismul copilului infectat. Aceast explic n parte de ce nu s-a obinut pn acum un vaccin anti-HIV, n ciuda numeroaselor cercetri tiinifice. n urma prbuirii imunitii, apar foarte uor infecii (numite oportuniste), cu virusuri, ciuperci, bacterii, parazii i unele forme de cancere. O infecie oportunist este produs de un microorganism care profit de starea precar a aprrii imunitare, pentru a se dezvolta (ex. Bacilul Koch pentru tuberculoz). SIDA apare mai repede la un copil infectat cu HIV, deoarece anticorpii sunt mai puin dezvoltai la natere; de aceea copii cu HIV sunt mai sensibili la infeciile bacteriene, dect adulii. Evoluia bolii este mai grav. Transmiterea infeciei cu HIV La mam i copil, HIV se transmite prin: sarcin, de la mama infectat la ft, natere i alptare. n prezent, este cea mai frecvent cale de transmitere la nou nscut.

SIDA

254

 snge i alte lichide organice, infectate cu HIV: - transfuzii de snge sau produse de snge (cum ar fi cele pentru tratamentul copiilor hemofilici), fr control HIV, - contactul involuntar cu sngele altei persoane: n spital sau n caz de acordare de prim ajutor unei persoane rnite, - injecii cu ace i seringi reutilizate, fr o sterilizare corect (vaccinri, injecii cu medicamente n spital sau mai rar injectri de droguri), - intervenii cu instrumente tioase (bisturiu sau alte instrumente) care au fost murdrite cu snge infectat cu HIV ( ace de tatuaj, acupunctur, lam de ras, brici, trus de unghii, periu de dini), - transplant de organe, - fertilizare in-vitro cu sperm de la donatori infectai. contact sexual neprotejat pe cale vaginal, anal sau oral este calea cea mai frecvent n prezent la femeia gravid. Actul sexual anal este cam de 20 de ori mai riscant n transmiterea infeciei HIV, dect calea vaginal. HIV nu se transmite prin: aer (tuse, strnut), atingere, mbriare, srut uscat (pe obraz), jucrii, alimente, tacmuri, apa din bi i bazine de not, nepturi de insecte. Un elev sau un profesor, purttor de virus HIV, nu constituie un pericol pentru ceilali elevi din clas, n condiii igienice i sociale normale. Nu exist un risc de infectare cu HIV pentru donatorul de snge, deoarece instrumetarul folosit la recoltare este de unic folosin. Cum se manifest: Nou nscuii pot arta normal. Mai trziu, boala se manifest la toii copii infectai i netratai prin: ntrzierea creterii, ficat i splin mrit, pneumonie cronic. La sugari apar, n plus, infecii ale gurii cu candida, iar la copiii mici mrirea ganglionilor limfatici, inflamaia glandei parotide (parotidit), anomalii de dezvoltare, infecii bacteriene repetate i tulburri neurologice. La vrsta de 2 ani, 90 la sut din copii infectai i netratai au semne de boal. SIDA atac ntreg organismul: inima, plmnii, rinichii, intestinele (diaree persistent sau repetat), ficatul i favorizeaz apariia unor cancere (de exemplu sarcomul Kaposi la piele). Pe piele, se manifest n plus prin infecii bacteriene, virale sau fungice, eczem, scabie i erupie pruriginoas (mncrimi). Copiii infectai, par la nceput sntoi; ei se joac, se simt bine i nu tiu c sunt bolnavi. Copilul este ns contagios i poate rspndi infecia cu HIV. n aceast faz latent, doar analizele de laborator indic prezena infeciei. ntrzierea n cretere poate fi primul simptom de infecie cu HIV. Pe msur ce boala progreseaz, copilul slbete tot mai mult, devine anemic, i scad

globulele albe i trombocitele. Infecia HIV poate dura peste 10 ani. Copil cu SIDA, spitalizat Semnele majore asociate cu SIDA sunt: cretere ncetinit n greutate sau o scdere a greutii mai mare de 10 %, febr prelungit, diaree cronic de peste o lun, infecii pulmonare grave. Semne minore: mrirea generalizat a ganglionilor limfatici, infecii cutanate generalizate, infecii multiple sau repetate, infecia gurii i a gtului cu candida, infecii cronice cu herpes, zona zoster extins, infecia cronic a glandei parotide (gland salivare aezat la nivelul feei), mrirea ficatului i a splinei. Boli asociate: limfoame (cancer al esutului limfatic), sarcom Kaposi (cancer al pielii), infecia creierului cu HIV i tulburri neurologice, pn la demen, slbirea accentuat, tuberculoz, pneumonie, infecii oportuniste, care apar din cauza scderii imunitii, inclusiv a limfocitelor CD4. Diagnosticul infeciei cu HIV se face prin probe de laborator; cea mai frecvent este ELISA. Diagnosticul de SIDA este evideniat de agravarea infeciei HIV i modificri imunologice, cum ar fi scderea limfocitelor T4 (sub 400 200; n mod normal numrul lor este peste 800) i semne clinice majore, minore i boli asociate. Probele de laborator obinuite sunt indirecte, pentru c evideniaz anticorpii mpotriva HIV i nu virusul propriu-zis. Din momentul infectrii, pn la apariia n snge a anticorpilor HIV, trece un interval de 6 sptmni pn la 6 luni, dup care proba devine pozitiv. De aceea, pentru a fi siguri c o prob de HIV este negativ, ea trebuie repetat dup 6 luni. Probele copiilor nscui din mame infectate cu HIV ies pozitive n primul an i jumtate, din cauza anticorpilor transmii de la mam. Anticorpii mpotriva HIV dispar cu timpul, astfel nct la vrsta de 18 luni proba devine negativ, dac copilul nu este infectat. Cnd proba rmne pozitiv i dup aceast vrst, nseamn c virusul a infectat i copilul, care a nceput s-i produc anticorpi proprii i se va mbolnvi de SIDA. n tot acest timp, copilul este contagios. Ce se poate face: Prevenirea infeciei HIV la copil ncepe cu prevenirea infeciei la mam: - evitarea sarcinii la femeile infectate cu HIV, - depistarea infeciei HIV n timpul sarcinii, prin control periodic, - evitarea infectrii accidentale cu HIV a copilului sntos,

COPILUL

BOLNAV

255

- tratamentul cu medicamente (Zidovudin la mam, n ultimele dou trimestre de sarcin i n timpul naterii i n primele ase sptmni la sugar) - naterea prin cezarian, - evitarea alptrii de ctre mama infectat cu HIV. Tratamentul anti-HIV: - este necesar pentru tot restul vieii i nu vindec boala; se fac eforturi imense n toat lumea pentru gsirea unui vaccin anti-HIV; - micoreaz riscul de complicaii i mrete durata de via ; - tratamentul este mai eficient cnd se combin dou patru medicamente anti-HIV, care acioneaz asupra virusului, la diferite niveluri; - msuri preventive de verificare a produselor sangvine i sterilizarea produselor transfuzate la copiii hemofilici; - medicamentele anti-HIV (Zidovudin Novo Azt, Retrovir Didanozin Videx, Zalcitabin Hivid, Lamivudin, Stavudin Zerit, Nevirapin Viramune, Delavirdin, Indinavir .a.) sunt din pcate foarte scumpe i nu orice familie cu un copil infectat cu HIV poate dispune de ele. Profilaxia i tratamentul infeciilor asociate (oportuniste) ngrijirea copilului cu SIDA Se face n centre specializate de ctre personal medical devotat ngrijirii acestor copii. Se recomand pstrarea unei igiene riguroase, pentru a nu-i contamina pe alii i a nu se recontamina.Contaminrile repetate cu HIV agraveaz evoluia bolii. ngrijirea copilului cu SIDA Igiena copilului care sufer de SIDA include curenie, odihn, o alimentaie corect, evitarea medicamentelor sau drogurilor care duc la scderea imunitaii, eliminarea activitilor cu risc de rnire i o educaie sexual serioas. Dieta trebuie s fie echilibrat i suficient, pentru a menine creterea n greutate i dezvoltarea. Poate fi necesar o suplimentare nutritiv cu vitamine i concentrate lichide. Imunizarea la copii cu SIDA urmeaz n mare aceleai reguli a celorlali copii. Cu unele excepii, de ex. vaccinarea cu BCG; se folosesc aceleai vaccinuri. n ngrijirea copilului infectat cu HIV sau care are SIDA, acas sau n colectiviti, trebuie respectate anumite precauii standard (numite, n trecut, universale!), pentru a evita transmiterea bolii prin contact direct cu lichidele corpului, n special sngele i secreiile.

COPILUL NOSTRU

256

Prevenirea transmiterii infeciei HIV n comuniti de copii. Precauii standard: - minile trebuie splate nainte i dup contact cu lichidele corpului (snge, secreii, lichid din pleur, peritoneu sau o ran deschis; - la cre i grdini, copiii trebuie s se spele sau s fie splai pe mini: cnd ajung, nainte i dup mas, dup folosirea toaletei, dup contactul cu animalele de cas, dup ce se joac afar, ori de cte ori minile sunt murdare i nainte de a se napoia acas; - personalul de cre trebuie s-i spele minile: la sosirea la serviciu; naintea atingerii alimentelor, pregtirea biberoanelor sau hrnirea copiilor; dup atingerea secreiilor nazale, salivei, vrsturii, scutecelor murdare; dup curirea copilului, a bii, jucriilor, camerei de joac, camerelor sau cnd minile sunt murdare; dup scoaterea mnuilor, dac aceastea au fost folosite; folosirea mnuilor nu trebuie s nlocuiasc splarea minilor; nainte de a i se da medicamente copilului i nainte de a merge acas; - se recomand ap cald, curgtoare i un spun neiritant, de preferat lichid; spunul anti-bacterian nu este necesar; erveelele umezite, preambalate, nu cur suficient i nu pot nlocui splarea minilor; - freac minile viguros, cu spum, cel puin 20 de secunde; - freac bine ntre degete, sub unghii, pe palme i pe dosul minii; - limpezete i usuc minile cu hrtie de unic folosin i evit s atingi robinetul cu mna curat, ci doar cu erveelul; - arunc hrtia folosit, n pungi de plastic; - spal-te pe mini, dup ce ai ajutat copilul s-i spele minile; - mbrcmintea ptat de snge sau secreii trebuie introdus ntr-un sac de plastic i dus la spltorie. Splarea cu ap fiart (peste 71 grade C), clor i detergent este suficient, dar trebuie s fie mai lung de jumtate de or. Cnd splarea se face cu ap rece, trebuie folosite dezinfectante chimice, dintre care: cloramina, hipocloritul, fenolii, srurile de amoniu i apa oxigenat. - trebuie folosite de asemenea mnui, halat, masc i ochelari de protecie, atunci cnd exist riscul de a se stropi cu snge sau secreii, ca n sala de operaii; - dup injectare, acele i seringile folosite trebuie puse imediat ntr-un recipient special i nu aruncate la coul de gunoi. Pentru a evita nepturile accidentale, acul nu trebuie ndoit, nici rupt i nici pus n teaca lui, ci aruncat direct, imediat dup folosire; - nu trebuie folosite n comun: periua de dini, lama de ras i forfecua de unghii. Colegul sau profesorul care a ngrijit rana (tietur, zgrietur) unui copil trebuie s se spele pe mini imediat dup aceea. HIV nu ptrunde prin pielea intact. Cnd pielea minii celui care acord ajutor este lezat, el trebuie s poarte mnui de cauciuc.

Cnd este posibil, fiecare copil cu HIV trebuie nvat s-i ngrijeasc singur rnile mici de pe piele i s-i apese nasul timp de 10 minute, innd gura deschis n caz de epistaxis ( cnd i curge snge din nas). Mucturile ntre copiii infectai cu HIV sunt extrem de rare; cnd acestea provoac sngerare, rana trebuie splat imediat i din abunden cu ap i spun, apoi dezinfectat cu cloramin, alcool la 70 de grade sau ap oxigenat. Fiecare coal sau teren de sport trebuie s aib ap curent, spun, erveele de hrtie, cloramin, mnui chirurgicale (nesterile) i saci din plastic. Pentru a micora riscul transmiterii HIV prin contaminarea cu snge: - este preferat tratamentul cu tablete sau siropuri, n loc de injecii, ori de cte ori este posibil; - injeciile trebuie efectuate doar de ctre personal medical competent; - prinii s fie ateni dac personalul folosete ac i sering sterile, scoase din ambalaj n faa lor; - personalul trebuie s fie atent, pentru a nu se nepa, iar dac se neap nainte de a face injecia trebuie s arunce acul; - dac se neap cu un ac contaminat, riscul de infectare este de 1 la 100 1 la 300; trebuie consultat specialistul, pentru nceperea imediat a tratamentului profilactic anti-HIV i urmrirea probelor de laborator; - la gurirea urechilor pentru cercei se folosesc ace sterile, de unic folosin; - circumcizia trebuie considerat o intervenie chirurgical i fcut doar n spital, de medici competeni; - tatuajul trebuie fcut doar cu ace sterile de unic folosin, n condiii chirurgicale; - la frizerie, prul nu trebuie tuns cu briciul sau lama: n afar de virusul HIV, clientul se poate contamina cu virusul hepatitei B, care este mai rezistent n afara organismului; - instrumentarul dentar i cel pentru manichiur i pedichiur trebuie sterilizat atent, naintea fiecrei utilizri ; - folosirea de droguri injectabile, cu seringi mprumutate, crete enorm riscul de infecie cu HIV. Declararea infeciei HIV, dei nu este obligatorie, dar fiind o boal infecioas, prinii trebuie s anune educatoarea, nvtorul, directorul i medicul colii, pentru protecia copilului i luarea precauiilor necesare. E bine ca prinii s-i spun copilului de ce boal sufer, c din aceast cauz se poate mbolnvi mai uor dect alii i c trebuie s fie mai atent s nu se rneasc i ce anume trebuie s fac n asemenea cazuri. Copilul infectat cu HIV nu trebuie exclus de la coal sau grdini. Educatorii nu trebuie s divulge starea copilului, din cauza prejudecilor sociale. Odat descoperit, copilul cu HIV este izolat social i umilit. Trauma lui emoional este intens i se rsfrnge asupra ntregii familii, care este izolat i

stigmatizat de prieteni i vecini. n realitate, mai sunt i ali copii sau aduli despre care nu s-a aflat c sunt infectai. Pentru c aproape oricine poate avea SIDA, societatea trebuie educat n privina bolii. Un colar nu se afl n pericol, dac un coleg sau un profesor este infectat cu HIV. Dac se respect normele de igien, folosirea n comun de rechizite, jucrii, tacmuri, WC-uri, aparate de sport, locuri de joac sau bazine de not nu este periculoas; la fel i convieuirea n familie sau n comunitile de copii.

COPILUL

BOLNAV

Aparatul respirator ncepe la nas i gur i se termin n plmni, la alveole. Aerul circul prin nas, faringe, laringe, trahee i bronhii, care sunt tuburi mari de aer ce duc la plmni. Cile aeriene superioare includ nasul, faringele i laringele; cele inferioare includ traheea, bronhiile, bronhiolele (o reea de tuburi mici n plmni) i alveolele (sculei mici la captul fiecarei bronhiole, prin pereii crora oxigenul trece n snge). Transportul gazelor, la nivelul alveolelor pulmonare Respiraia este un act automat, controlat de centrul respirator din creier. n inhalaie (inspiraie), aerul intr n corp prin nas sau gur i este umezit i nclzit. Acesta trece apoi prin faringe, laringe i trahee, la plmni. Un cartilagiu numit epiglot acoper deschiderea laringelui, numit glot, n timpul nghiirii i previne alimentele sau lichidele ingerate s intre n cile aeriene. Glota este mrginit de corzile vocale, care produc vorbirea. Sunetele sunt formate cnd aerul din plmni trece prin corzile vocale, parial nchise i le face s vibreze. Din aparatul respirator, prinii pot observa urmtoarele: La nas: prezena i aspectul secreiilor nazale, nrile nasului care se zbat la copilul care respir din greu, prin ridicarea vrfului nasului, se observ aspectul mucoasei nazale, n caz de edem, secreii, uscciune sau sngerare,

Alctuire

APARATUL RESPIRATOR

257

COPILUL NOSTRU

deviaia septului: provoac astuparea unei pri a nasului, pentru a testa simul mirosului, i se cere copilului s identifice, cu ochii nchii, mirosuri diferite: cafea, ceap etc.

Mucoasa normal este roz, umed, strlucitoare, neted i uniform. Dinii sunt analizai, pentru a se vedea eventualele erupii, ocluzii i pentru igien. Decolorarea smalului e un semn clar de depunere a plcii i necesit o ngrijire mai atent. Amigdalele sunt situate lateral; de abia se vd ntre cele dou arcuri palatine; normal, au aceeai culoare ca mucoasa din jur, dar nu sunt netede, ci glandulare. Funcii: n afar de miros, nasul contribuie la nclzirea i umidificarea aerului respirat, precum i la fonaie, ca o camer de rezonan. Sunt filtrate particulele mai mari de 6 milimicroni. Nasul contribuie cu 50% la rezistena aerului respirat. Secreiile nazale conin imunoglobuline i lizozomi, cu activitate antimicrobian. Stratul de secreii este nlocuit la fiecare 10-20 de minute. La copilul bolnav, medicul va examina aparatul respirator i va ntreba prinii ce simptome au remarcat. Una din cele mai frecvente manifestri a bolilor respiratorii este tusea. Este un reflex care elimin brusc aerul din plmni, cu un zgomot puternic. Reflexul pornete din cile respiratorii mari i medii (nu din cele mici), faringe, sinusuri, canalul auditiv extern i din stomac. Expiraia cu vitez mare nltur secreiile din cile respiratorii. Tusea poate fi uscat (cea produs de alergii, astm, substane iritante sau corpi strini) sau umed i productiv ( n cile aeriene exist secreii, care trebuie eliminate). Tusea este un mod natural al organismului de a cura cile aeriene. Orice irit sau blocheaz cile aeriene, stimuleaz reflexul de tuse. Tusea nu trebuie suprimat, pn cnd nu tii ce anume a produs-o i dac este folositoare. Cauzele tusei acute: - infecii: de cele mai multe ori, tusea la copil este din cauza rcelii i se amelioreaz dup cteva zile. Unele virusuri, ca cel al gripei i al tusei convulsive, produc tuse ce dureaz sptmni sau chiar luni de zile. Alte infecii ce produc tuse sunt: laringita (crup), sinuzita, bronita, pneumonia i tuberculoza pulmonar; - boli reactive ale cilor aeriene, de ex. Astmul; - aspiraia de corpi strini (apare cnd o bucat mic de mncare ia calea greit, spre plmni); - sinuzita: durere localizat la sinusuri, secreii n fundul gtului (faringele posterior), edem n jurul ochiului, miros greu al gurii (halistoz); - aerul rece; - alergic; sezonier, eczem, rinit, conjunctive nroite. Cauze de tuse cronic: - infecii; - sinuzit: se manifest noaptea i dis-de-diminea; - refluxul gastro-esofagian (apare cnd coninutul stomacului copilului vine napoi n esofag i o

Tusea

Schia aparatului respirator

Gura i partea corespunztoare din faringe (gt): cere copilului s deschid gura larg, s spun: aaa... ceea ce coboar limba, pentru a vedea n gt: palatul moale, amigdalele, arcurile palatine, uvula i orofaringele;

Prile anatomice ale gurii

258

dac se foloseti o coad de linguri ca deprttor, aceasta se aeaz pe marginea limbii, nu n centru, unde ar provoca reflexul de vom. La mucoasa gurii se noteaz: culoarea, pete albe sau ulceraii, umezeala, sensibilitatea i sngerarea.

parte mic este aspirat n cile aeriene, producnd iritaie i tuse) - alergii; - fum de tutun i alte substane iritante din aer; - astmul bronic; - dup infecii ale cilor respiratorii; - anomalii anatomice: polipi nazali, fistule, tumori; - insuficien cardiac: se adun lichid n plmni; - reflexe: iritarea sau gdilarea urechii; - nervoas: tusea este zgomotoas, metalic; - ticuri: dup o boal n care, din cauza tusei, copilului i s-a dat o atenie deosebit; - fibroz chistic; se asocieaz ntrziere n cretere; - imunodeficiene: HIV, deficit de fagocite i de imunoglobuline. Tusea nu este produs de vaccinri. Cei mai muli copii sub 8 ani nu tiu s scuipe ceea ce expectoreaz i nghit mucusul, care trece n stomac, fr urmri; dac ns este nghiit n cantiti mari, poate irita stomacul, producnd grea sau chiar vrsturi. Diagnosticul tusei se face prin: simptome, examenul copilului, radiografii i alte probe de laborator. De cele mai multe ori, cauza tusei poate fi determinat dup caracteristicile acesteia, cum ar fi alte simptome asociate: febr i respiraie uiertoare i dup examinarea copilului. Ce se poate face: Scopul este acela de a trata cauza tusei, nu tusea nsi (simptomul). Suprimarea tusei productive (umede) este duntoare. La copiii sub 5 ani, oprirea tusei nu este avantajoas, din contr. Tusea care are drept cauz pneumonia bacterian, se amelioreaz dup cteva zile de antibiotice; pe de alt parte, virozele pot leza mucoasa cilor aeriene, lsnd plmnii copilului slbii, sptmni sau luni. Sugarii cu tuse sau pneumonii repetate, mai ales cei care nu cresc bine, trebuie cercetai pentru fibroza chistic. Uneori, radiografia plmnilor sau a sinusurilor poate fi util. O reacie dermic (numit de medici IDR), un examen de sput pentru tuberculoz sau o prob de snge pentru globulele albe, poate fi necesar. Prevenirea tusei: evitarea fumului de igar, mai ales n cas sau n automobil. Fumul irit cile aeriene i provoac tuse, chiar la copiii sntoi; vaccinarea mpotriva tusei convulsive; protecia scade de-a lungul anilor. La vrsta de 20 de ani, 90% dintre cei imunizai pe cnd erau copii, se pot mbolnvi din nou de tuse convulsiv; la acetia, boala este uoar (pot s nu mearg la medic, dar pot transmite boala copiilor neimunizai; tratarea cauzei bolii, cum ar fi astmul bronic sau alergiile;

evitarea contactului cu ali copii bolnavi. Cu ct grdinia este mai aglomerat, cu att copiii sunt mai expui la infecii. Tratamentul tusei trebuie fcut spre a vindeca boala de baz, mai degrab dect de a opri tusea. Aceasta poate indica o problem grav, care trebuie tratat: pneumonie, astm bronic sau tuberculoz. Tusea poate fi cea mai bun aprare a organismului mpotriva pneumoniei virale. Tusea poate mpiedica ns copilul s doarm. Medicamentele pentru tuse sunt de trei feluri: - de suprimare a tusei, - expectorante (fluidific secreiile), - picturi de tuse care stimuleaz secreia de saliv. 1. lnhibitoarele de tuse nu sunt folositoare. Prin tuse, organismul nltur excesul de secreii, substanele iritante i corpii strini din cile aeriene. Tusea are un rol protector i de vindecare i nu trebuie oprit artificial, prin medicamente. La copiii sub 12 ani, nu sunt mai eficace dect o substan inactiv (placebo) i pot avea efecte secundare grave ca: iritabilitate, letargie i creterea tensiunii arteriale. Nu sunt recomandate pentru copii. 2. Expectorantele fluidific secreiile, uurnd eliminarea lor prin tuse: - Trecidul (guaifenezin) sau Robitusin nu sunt mai folositoare dect placebo n scderea frecvenei sau gravitii tusei. Nu se recomand pentru tratamentul copiilor cu tuse. 3. Picturile de tuse cu mentol sau eucalipt acioneaz prin creterea salivaiei, umezirea i calmarea gtului iritat i decongestioneaz nasul nfundat; o simpl bomboan are acelai efect. Nu se dau picturi de tuse sau bomboane tari copiilor sub 4 ani, din cauza riscului de aspiraie. Ceaiul cald cu miere linitete gtul iritat. Cnd copilul tuete din cauza crupului, astmului bronic sau a alergiei, trebuie folosit tratamentul recomandat de medic (sau altul pe care l-ai gsit util); n crup, de exemplu, epinefrina racemic pulverizat n spray poate salva viaa copilului, producnd uurarea respiraiei n cteva minute; se asociaz cu corticosteroizii, care scad inflamaia i edemul. Antibioticele nu au nici un rol n tratamentul tusei produse de virusuri. Dac tusea este produs de pneumonie, bronit sau infecie a sinusurilor de origine bacterian, sunt necesare antibiotice. La fel, pentru tuberculoz. Nutriia: d-i copilului s bea lichide multe, pentru a menine fluide mucusul i flegma, spre a fi mai uor de eliminat; menine o alimentaie echilibrat i hrnitoare. Activitatea fizic: ncurajeaz copilul s se odihneasc. Pentru a drena flegma din plmnii copilului cu tuse umed, pune-l s stea cu capul i pieptul n jos, la marginea patului, timp de 5-10 minute; pune-l apoi s tueasc tare, pentru a elimina flegma.

COPILUL

BOLNAV

259

COPILUL NOSTRU

260

ncearc s mreti umiditatea camerei: aceasta ajut mult copiii cu crup. Tusea este mai frecvent la copiii care triesc n case cu igrasie. Dac copilul tuete din cauza secreiei nazale sau este prea mic pentru a-i sufla nasul, ncearc s-i aspiri secreiile nazale cu o par de cauciuc, la fiecare cteva ore. Dac secreiile sunt prea groase, pune cteva picturi de soluie salin n fiecare nar, nainte de aspirare. Remedii populare pentru tuse: - 5 cei de usturoi pisai, amestecai cu 100 g miere au proprieti antibacteriene, nu sunt duntori, dar nu exist studii tiinifice pentru a evalua efectul lor n tratamentul tusei. Se d copilului cte o linguri, de mai multe ori pe zi. Nu se administreaz la sugari. - sirop de tuse din ceap i miere: se combin 2-3 cni de ceap tocat, cu o jumtate de can de miere i se fierb la foc mic 2-3 ore; se d cte o linguri la 12 ore. Nici acest tratament nu a fost testat tiinific. - miere i lmie: formeaz o combinaie, cu gust mai bun, pentru tusea uscat. Se poate da ca sirop sau se poate aduga n ap cald sau n ceaiul de plante. - ardeiul iute crete secreia de lacrimi i prin aceasta fluidific secreiile din nas. Cnd copilul suport, ncearc alimente picante, pentru a-i subia flegma din piept. - pentru diferite feluri de tuse sunt folosite diferite feluri de plante, dar nu sunt studii tiintifice pentru a evalua efectul lor. Sunt folosite de obicei sub form de ceaiuri, iar dozele variaz n funcie de vrst: la copiii de 1 an o linguri de 3-4 ori pe zi, iar la adolesceni -100ml, la 4-6 ore. Ceaiurile calde mresc circulaia n gt, grbind astfel vindecarea. - plante cu efect antiinfecios: eucalipt, usturoi, cimbru; - plante care stimuleaz sistemul imun: echinaceea, ginseng; - expectorante: flori de lumnric, tei, nalb, ptlagin; - calmante ale tusei uscate, stimularea i nclzirea copilului: cuioar, anason, cimbru; - efect relaxant pentru tusea din timpul nopii: ceai de mueel, de lmie. Unele ceaiuri pentru tuse pot fi duntoare, de ex, florile de potbal, care sunt toxice pentru ficat i pot produce cancer. Supradozarea cu ceai de liquiritzia poate tulbura echilibrul de ap i sare al organismului. Cataplasmele pentru tuse cu usturoi, ceap, semine de mutar, camfor cresc circulaia n piept, dnd o senzaie linititoare, de cldur. Nici unul dintre aceste remedii populare nu a fost supus unei evaluri tiinifice riguroase. Dac starea copilului nu se amelioreaz ntr-o zi dou, consult medicul, spre a te asigura c nu este vorba despre o boal grav, care provoac tuse.

Consult medicul cnd: sugarul ntre 1 i 3 luni tuete timp de 3 zile, copilul are febr mare (peste 38 C), respiraia grea nu se amelioreaz dup curirea nasului, tusea nu rspunde la tratament, copilul nu tuete, dar are respiraie rapid i dificil, copilul a leinat sau dup un acces de tuse spasmodic (tuse continu care dureaz mai mult de 5 minute), i s-au nvineit buzele, scuip sput cu snge (hemoptizie), suspectezi c i s-a oprit n gt un corp strin sau un aliment, mai ales dac tusea ncepe brusc, dup o perioad de sufocare, tusea dureaz peste trei sptmni, copilul are sinusurile congestionate, tusea a produs 3 sau mai multe reprize de vrsturi, dureri n piept sau copilul nu poate dormi; cauza ar putea fi o alergie (cum este cea la polen), din cauza tusei copilul a pierdut cel puin 3 zile de coal. Consult de urgen medicul, cnd tusea este asociat cu dificulti de respiraie. Senzaia de respiraie dificil se numete dispnee. La copil, cauzele pot fi numeroase: Congenitale: limb mare, paralizie a corzilor vocale etc. Infecii ale cilor respiratorii superioare: crup, epiglotit, abces amigdalian; inferioare: broniolit, pneumonie, tuse convulsiv, TBC, Toxice: corp strin sau lichid aspirat, fum inhalat, intoxicaie cu oxid de carbon, Tumori sau chisturi, Reacie alergic grav (anafilaxie), Edem pulmonar, Insuficien renal cu retenie de lichid, Anemie, Distrofie muscular, Exerciiu intens, altitudine mare, anxietate. De cele mai multe ori, cauza este una pulmonar: infecie, corp strin sau astm. Cum se manifest: - La copilul mic, dispneea care se declaneaz brusc poate fi provocat de aspiraia unui corp strin sau a unui lichid. Dac se instaleaz n cteva zile, se pot suspecta alte cauze: respiratorii, cardiace sau renale; - Asocierea cu febr, tuse, secreii n nas i dureri n piept sau existena altor bolnavi n cas, sugereaz infecie; - Respiraie uiertoare la un copil care a suferit n trecut de astm: posibil criz de astm; - Prezena unui suflu la inim, nvineirea buzelor i a unghiilor (cianoz), arat o cauz cardiac.

Respiraia grea

- Copilul care respir greu, pare bolnav i-i curge saliva din gur, necesit tratament de urgen: posibil epiglot. Ce se poate face: Consult medicul pentru a gsi cauza i pentru tratament. Medicul va examina copilul n ntregime. Uneori e nevoie de o radiografie pulmonar, de numrarea globulelor albe sau de intra-dermoreacie. Copiii expui la fumul de tutun au un numr mai mare de boli respiratorii i o funcie pulmonar sczut. Prinii care fumeaz mresc riscul de mbolnvire al copiiilor lor. Fumatul mamei n timpul sarcinii se asociaz cu naterea unui copil mic n greutate, natere prematur, copii nscui mori, o frecven mai mare a sindromului de moarte subit la sugar i o frecven ridicat a bolilor respiratorii (bronit, astm, otit medie). Fumul de igar complic astmul, mrete numrul consultaiilor la camera de urgen i ntrzie recuperarea, dup spitalizarea de astm acut. Fumatul pasiv, n copilrie, contribuie la dezvoltarea bolilor pulmonare cronice n adolescen i mai trziu. Intensitatea expunerii la fumul de igar crete proporional cu numrul de fumtori din cas. Recomandri pentru prinii care refuz s renune la igri: - meninei casa fr fum de igar; - nu fuma n preajma copiilor; - nu fuma n camerele folosite de copii; - nu permite vizitatorilor s fumeze n cas; - limiteaz fumatul la o zon izolat, n afara casei; - nu fuma n automobil cu copiii; - fii contieni c dai un exemplu ru copilului nostru. Nrile (intrarea n nas) sunt nguste la noul nscut i la copilul mic. Cnd copilul mic respir greu, aripile nasului se mic, pentru a dilata nrile. n interior, nasul este faringe format din dou fose, separate de septul nazal. Septul prezint deseori deviaii n partea cartilaginoas, n urma traumatismelor cptate nc din primii ani de via. Pereii din afar ai nasului au trei ridicturi, ca nite trepte, numite cornete; meatele sunt spaiile de sub ele. n meatul de sus i n cel mijlociu, se deschid cavitile oaselor din jur, numite sinusuri paranazale; Sunt trei perechi de sinusuri: maxilare, frontale si etmoidale i unul sfenoidal, profund. n meatul de jos, se deschide canalul prin care se scurg lacrimile. Funciile nasului sunt de a permite aerului s circule n cile respiratorii, a-l nclzi, a-l purifica de particole, de a mirosi i a contribui la rezonana vocii. n plus, nasul apr mpotriva infeciilor, nlturnd

o parte din microbii i virusurile din aerul inspirat. Este organul mirosului. Malformaiile congenitale ale nasului sunt relativ rare. Uneori, oasele nazale sunt malformate, ngustnd trecerea aerului. Canalul nazolacrimal poate fi astupat, blocnd scurgerea lacrimilor n nas. Anomaliile nasului pot fi asociate cu altele, ale feei. Localizare vegetaiilor adenoide i a amigdalelor n faringe

COPILUL

BOLNAV

Fumatul pasiv

Nasul

Perforaia i deviaia septului nazal Septul nazal este format, n spate, din oase i din cartilagii, ctre vrf. Perforaia septului apare mai curnd dup infecie, sub form de tuberculoz sau sifilis sau dup un traumatism. Deviaia poate aprea din cauza traumatismului la natere sau poate fi cptat mai trziu. Cum se manifest: Dac este moderat, de obicei nu provoac simptome. Uneori, copilul are nasul strmb i respir greu, deoarece deviaia astup parial fluxul de aer. Acestuia i curge deseori nasul, mai ales cnd este rcit, vocea poate fi nazal i e predispus la sinuzit. Deviaia provoac un flux de aer turbulent, ce usuc nasul. Ce se poate face: Dac este recunoscut imediat, poate fi reparat uor, prin meninerea unor comprese n nas. Deviaia septului care nu provoac simptome, nu necesit nici un tratament. Cnd copilul are dificultai de respiraie, medicul poate recomanda corectarea chirurgical, la vrsta adolescenei. Corpii strini n nas Copiii introduc deseori n nas semine, pietre, alimente, creioane, hrtie, jucrii i ali corpi strini. Cum se manifest: Simptomele de nceput sunt: astupare local, strnut i rareori durere. Iritarea provoac edemul mucoasei. Unii corpi strini absorb apa din secreii, cresc n volum i provoac obstrucie progresiv. Se asociaz cu infecia, cu secreii purulente, mirositoare sau sngernde. Exist riscul necrozei locale i a aspirrii acestora n plmni. ncercarea nendemnatic de a scoate corpul strin, l poate mpinge mai adnc n nas. Medicul l poate extrage cu penseta.

261

Sngerarea din nas (epistaxis) Epistaxisul este sngerarea din una sau din ambele nri ale nasului. Sngele curge dintr-o ven mic din nas; se scurge n fa sau n spate, n faringe. Este produs prin uscarea mucoasei nasului, frecarea i bgarea frecvent a degetelor n nas, ca de suflarea puternic a nasului, de infecii virale sau bacteriene, alergii, infecii ale sinusurilor sau dup fracturi ale nasului. Mai rar, apare n tulburri de coagulare, tumori n nas, hipertensiune sau prizare de cocain, la adolescenii drogai. Apare mai frecvent ntre vrsta de 2 i 10 ani. Ce se poate face: pune copilul n ezut, cu capul aplecat nainte (nu pe spate), aa nct s nu nghit sngele; sngele nghiit irit stomacul, producnd vrsturi de culoare nchis. Acesta se poate scurge ntr-un lighean sau n chiuvet. Sufl-i nasul de cheaguri; strnge-i uor partea moale a nasului, timp de 10 minute, dup ceas; n acest interval nu desprinde degetele. Pensarea nasului n epistaxis

COPILUL NOSTRU

Cere-i copilului s respire pe gur n acest timp i s nu nghit, doar s scuipe. Dac sngerarea nu se oprete sau rencepe, preseaz-i din nou nasul i n acelai timp pune-i comprese reci cu ghea sau cu ap rece, la rdcina nasului. Se poate folosi, cu avizul medicului, un tampon cu picturi de vasoconstrictor de ex: neosinefrina, oximetazolin, afrin sau vaselin. Strnge-i din nou nasul, timp de 10-15 minute i cere-i copilului s nu-i sufle nasul, timp de 24 ore, asigur copilul c sngerarea se va opri curnd; rareori, cnd sngerarea persist, copilul trebuie vzut de medic; copilul sngereaz deoarece vena respectiv este mai sus dect locul unde se comprim nasul; sngerrile repetate din nas, de 1-2 ori pe sptmn, necesit controlul medical. Medicul ORL-ist va examina nasul copilului i va plasa o mea cu unguent i antibiotice n nara sngerand; ulterior, poate cauteriza vena care sngereaz. Dac copilul este examinat n timpul sngerrii sau curnd dup sngerarea din nas, medicul gete uor vena. Complicaiile posibile sunt rare: pierderi mari de snge, anemie, aspiraie n plmni, astuparea cilor aeriene i vrsturi. Ce se poate face: Prevenire: - nva copilul s-i sufle nasul corect. De obicei, un nas care curge, se terge cu maneta. nainte de a

262

Furunculul nazal Este o infecie a foliculului de pr, n nar. Este favorizat de scobirea n nas sau de smulgerea prului. Microbul cel mai frecvent este stafilococul aureus. Cum se manifest: - umfltur dureroas, roie, ferm, n nar. Ce se poate face: - dicloxacilin sau cefalexin, pe gur, timp de 3 zile, pentru a preveni rspndirea la sinusul cavenos din creier;

ncepe coala, nva copilul s-i sufle nasul eficient i discret; - Arat-i cum s-i astupe o nar cu un deget i apoi s i-o sufle pe cealalt; - ine-i o batist de bumbac sau de hrtie, pentru a colecta secreiile. Curnd, copilul va nva s-i adune singur secreiile n batist. Cnd copilul ncearc s-i sufle nasul incorect, cu ambele nri astupate, mucusul poate fi forat n trompele lui Eustache i poate provoca infecii ale urechii mijlocii. Batista de hrtie trebuie aruncat dup folosire. Batista de bumbac este neigienic, deoarece se folosete de mai multe ori i de aceea contribuie la rspndirea rcelii (guturaiului); - Aplicarea unei picturi de vaselin, de 2 ori pe zi, pe septul central, micoreaz uscciunea i iritaia, - Prevenirea uscrii mucoasei nazale: 2-3 picturi de ap cldu n fiecare nar, naintea suflrii nasului, fluidific secreiile groase; la fel aspirarea pe fiecare nar, pe rnd, a apei calde, sub du. Evit aspirina pentru c poate prelungi sngerarea; - Dezvarea copilului de a se scobi n nas. - Taie-i unghiile scurt sptmnal i pune-i un leucoplast pe deget, pentru a-i reaminti s nu-l bage n nas. Uneori, sngerarea din nas poate fi semnul unei boli a ntregului organism: alergie, leucemie, scderea trombocitelor din snge, hemofilie, anemie aplastic. Copilul trebuie dus la medic dac: - are vnti pe piele fr a se fi lovit; - i sngereaz gura sau gingiile; - a pierdut o cantitate mare de snge; - ameete cnd st n picioare; - arat bolnav; - sngerarea se repet i este greu de oprit; - ali membri din familie au avut sngerri; - are vrsta sub un an. Greeli frecvente n ngrijirea sngerrii din nas: - nghiirea sngelui, ce provoac apoi vrsturi; - apsarea pe partea osoas a nasului; - ntreruperea apsrii nainte de 10 minute; - comprese reci pe frunte, la ceaf sau pe buza superioar, care nu ajut; - lsarea de ctre prini a unui tampon n nas, care provoac resngerare, cnd este scos.

- se poate aduga unguent local cu bacitracin; - medicul poate drena puroiul din furuncul cu un ac, cnd a aprut un punct galben; - medicul va urmri copilul pn la vindecarea complet; - internarea n spital i antibiotice intravenos, dac infecia s-a rspndit n jur. Prinii nu trebuie s stoarc sau s scobeasc un furuncul n acest loc, deoarece infecia se poate propaga la creier.

Polipii nazali Sunt tumori benigne (necanceroase) pedunculate, formate de mucoasa nazal edemaiat i inflamat cronic. Cei mai muli polipi nazali pornesc din sinusul etmoidal i apar n meatul mijlociu de pe peretele lateral al nasului. Polipul pare moale, neted, palid, rotund sau are form de par, este mobil, nedureros i nu sngereaz. Polip nazal

Cauza cea mai frecvent de polipi nazali la copii este fibroza chistic. Se poate asocia i cu rinita alergic, sinuzita cronic, astmul sau cu alergia la aspirin. Polipii apar mai frecvent la copiii mai mari de 10 ani. Cum se manifest: - obstrucie nazal, - secreii apoase, - scderea simului mirosului i ulterior a gustului, - voce nazal, - strnut, - sforit, - secreii faringiene, - rareori deformarea nasului. Ce se poate face: - tratamentul bolii asociate; - pulverizare (spray) n nas cu steroizi (becnase, vancenase, funisolide); - steroizii administrai pe gur, dei eficace, se folosesc rareori i pentru scurt durat, deoarece au efecte secundare grave (tulburri de cretere, suprimarea secreiilor hipotalamice -hipofizare- suprarenale i apariia de cataract). Sunt contraindicai la copiii cu hipertensiune, diabet zaharat, ulcer gastric, herpes; - chirurgical, operaie minor sub anestezie local. n ciuda operaiei meticuloase, polipii pot reaprea. Atenie: Nu da niciodat aspirin copilului cu polipi, deoarece poate avea o reacie alergic grav.

Rinita alergic Este o reacie alergic ce provoac iritaia membranei nazale i a sinusurilor. Poate fi declanat de polen produs de iarb, copaci, flori, de praf, particule mici din aer sau de mucegaiuri. Este frecvent la copiii alergici. Poate fi sezonier cu simptome produse de polen sau de-a lungul ntregului an din cauza alergiilor sezoniere multiple sau a expunerii continue la alergeni (cum ar fi praful din locuin). Cauze: - alergeni din locuin, - praf de purici de cas (acarieni), - pr de animale, mtrea (particole microscopice din pielea descuamat), - fum de igar, - mucegaiuri, - vopsele. Cum se manifest: - congestie nazal sau nas nfundat; - strnut; - secreii i mncrimi n nas; - copilul i freac deseori nasul cu mna (salutul alergic). Salutul alergic

COPILUL

BOLNAV

- respiraie zgomotoas; - sforit; - lcrimare, usturimi i roeaa ochilor; - tuse de la secreiile nazale ce se scurg n faringe; - dureri de cap, de ureche i scderea auzului; - respiraie pe gur i scderea temporar a simului mirosului i a gustului. Copilul cu rinit alergic prezint, deseori: - urticarie, - eczem, - astm, - polipi nazali, - vegetaii adenoide, - conjunctivit alergic, - vorbire ntrziat. Frecvena este mai mare n familiile cu afeciuni alergice. Diagnosticul se bazeaz pe semne i simptome; mai rar, medicul poate face un test cutanat, prin injectarea unei cantiti foarte mici din iritantul suspect i poate observa ulterior cum reacioneaz pielea la aceast substan. O alt prob, de snge, poate detecta anticorpii la anumite substane. Complicaii posibile: rgueal, scderea auzului i a mirosului, sinuzit cronic, otit medie repetat.

263

Ce se poate face: Prevenire: - evitarea expunerii la praful din cas, polen i mucegai; - scoaterea covoarelor, mobilei acoperite cu plu i a perdelelor; - nchiderea geamurilor, n sezonul cu polen; - scoaterea florilor din dormitor; - pstrarea umiditaii ntre 35-50%; - evitarea pivnielor; - splarea frecvent, n ap fierbinte, a lenjeriei; - limitarea contactului cu animalele; - amponarea frecvent a animalelor, dac nu pot fi nlturate din cas; - acoperirea pernelor i a saltelei, cu material izolant, special; - folosirea de soluii anti-fungice, ce conin benzoat de benzil; - evitarea substanelor ce provoac alergii, ceea ce este uneori dificil. Tratament: - fluidificante ale secreiilor nazale care includ inhalarea de aburi, picturi cu ser fiziologic, spray cu bicarbonat, acetilcistein pe gur sau inhalat. - antihistaminice ( nu sunt eficace mpotriva congestiei nazale): cele mai vechi, de ex. benadril (difenil-hidramin) are efecte secundare: somnolen i agitaie. modeme: hismanal (astemizole), nu produce somnolen. - decongestionani locali: neosinefrin, cu aciune scurt i afrin, cu aciune de lung durat. Efecte secundare: uscarea mucoasei i usturimi. Se folosesc doar pentru o zi dou. Dup 3-4 zile de folosire, provoac vasodilataie i congestie (numit rinit medicamentoas). - tablete ce conin decongestionante i anhistaminice combinante. - steroizi locali (sunt eficace dup cteva zile de tratament): beconase, nasaliede, rhinocort, nasacort etc. - imunoterapie: injecii cu alergeni specifici, la copiii ce nu au rspuns la tratament medicamentos. - aparatul Salin purificator de aer cu plci saline; reduce prin aero-ionizare ncrctura cu bacterii i cu alergeni (praf, mucegai, fum de igar, polen), mbuntind calitatea aerului respirat - propolis pentru stimularea sistemului imun. Reprezint cele mai frecvente cauze de boal i deces la copil. n general, copiii au 7-9 infecii respiratorii pe an, majoritatea n forme uoare.

COPILUL NOSTRU

Infecii acute ale cilor respiratorii superioare

264

Rceala (guturaiul, coriza acut sau rinofaringita acut) Este o infecie a cilor respiratorii superioare (nas, gur, gt-faringe i laringe), produs de virusuri sau

mai rar de bacterii. Unele rceli se localizeaz mai ales la nasul copilului, altele coboar n piept. Congestia nazal, strnutul i forniala nu sunt ntotdeauna rceli. Ele pot fi iritaii provocate de fumul de igar, fumul de sob sau de aerul uscat, ca de alergii. Rcelile sunt mai frecvente n intervalul noiembrie februarie, nu att din cauza vremii reci, ct mai ales a aerului uscat din cas. Rceala nu se produce din cauze precum: copilul merge iarna cu capul descoperit, cu picioarele ude sau este expus la curent de aer rece. Cauza cea mai frecvent a rcelii o reprezint virusurile. Sunt peste 200 de virusuri care produc rceli, printre care virusul sinciial respirator, rinovirusul, gripal, para-gripal, herpetic, adeno- i entero-virusuri. Deoarece viruii rcelii sunt numeroi, iar anticorpii specifici produi nu ofer protecie ndelungat, nu exist un vaccin care s i combat pe toi. Copiii fac 5-8 rceli pe an, mai uor n primii doi ani de viat; cei din cree i cei malnutrii se mbolnvesc mai repede. Copiii mici au avut puine ocazii s-i creeze imunitate la toi aceti virui, prin infecii anterioare, de aceea ei sunt mai expui la rceal. Dup vrsta de doi ani i dup ce au fcut 6-8 rceli, copiii devin mai rezisteni. Un copil de 3 ani care face mai puin de 5 rceli pe an nseamn c este protejat excesiv i din aceast cauz nu-i va dezvolta ndeajuns sistemul imun mpotriva virusurilor. Mod de transmitere: prin picturile de saliv rspndite, prin strnut sau tuse i prin contactul minilor: cnd copilul i terge nasul cu mna i apoi se ine de mn cu un prieten la joac, acesta se freac la ochi i astfel se transmite virusul. Rceala se transmite mai rar prin contactul cu jucrii, doar att timp ct picturile rspndite prin tuse rmn pe obiecte. Sugarii, care vin n contact cu copiii mai mari, fac 5-6 rceli pe an; uneori le curge nasul toat iarna. Rcelile sunt mai frecvente la copiii ai cror prini fumeaz i la cei din cree i grdinie. Cum se manifest: Incubaia (perioada dintre contactul cu persoana bolnav i apariia simptomelor bolii) dureaz ntre 1-4 zile. Rceala ncepe de obicei brusc, dezvoltndu-se, de la un strnut dimineaa la o faz deplin seara. Dup ce secreiile nu mai curg, rceala devine mai puin contagioas. Aceasta dureaz ntre 7-10 zile (primele 3 zile sunt mai grele), dar tusea din timpul nopii poate dura mai mult. Rceala nu este o boal grav, dar se poate agrava, n special la sugar. O rceal simpl poate mbolnvi foarte grav noul nscut. Dac mama suspecteaz o rceal, iar nou nscutul se comport anormal, trebuie consultat de ndat medicul, indiferent de temperatura copilului. La sugar, febra mare poate produce vrsturi, ntreruperea suptului i deshidratare. Deoarece cile respiratorii ale aces-

tuia sunt foarte strmte, excesul de secreii produse de rceal l tulbur mult mai mult dect pe copilul mare; are dificulti de respiraie; deoarece nasul i este nfundat, nu poate respira cnd suge la sn, biberon sau suzet i se agit, plngnd. Simptomele includ: - secreii nazale, care la nceput sunt apoase i apoi se ngroa i devin opace, uneori glbui sau chiar verzui; dup cteva zile, devin din nou apoase; - congestie nazal sau nasul nfundat: rceala este mai ales o infecie viral a cilor nazale; - strnut, deoarece secreiile irit cile aeriene; - deseori, febr 38-38,9o C, n special la copilul mic; - uscciunea mucoasei din nas i faringe; - dureri la nghiire i rgueal, laringit dac infecia se ntinde la laringe; - supt dificil, deoarece nu poate respira pe nas; - ochii uor nroii i plini de lacrimi; - tuse uscat (mai ru n cursul nopii); - dureri de cap; - poft de mncare sczut; - oboseal. Rceala este mai grav la copiii mici. ntre 3 luni i 3 ani, rceala ncepe cu febr, agitaie, iritabilitate i strnut. Dup cteva ore, secreiile nasului predomin i acesta este nfundat. Copilul mnnc greu, respiraia este zgomotoas; uneori are vrsturi i diaree. Urechea medie este congestionat. Febra dureaz ntre cteva ore i 3 zile; o febr de lung durat arat complicaii. Rceala trebuie deosebit de numeroase alte boli. Boli care imit rceala:
Cauze/Infecii Sinuzit

Tabel nr. 20 Boli care imit rceala

Caracteristici

Faringit streptococic Grip

Vrsta peste 2 ani, durata peste 10 zile, febr, durere de cap sau de fa, secreii nazale Secreii, puncte hemoragice, ganglioni cervicali sensibili, congestie minim

Pneumonie viral Semne respiratorii sau bacterian Rinit alergic Corpi strini Polipi Fibroz chistic

Febr, tuse, cefalee, oboseal, dureri musculare

Alergii asociate, prurit la ochi i lcrimare, fa alergic Pe o parte, urt mirositori Cronici, unilaterali

Complicaiile posibile ale rcelii sunt: infecii secundare ale urechilor, sinusurilor i mai rar

ntrziere n cretere, durat de peste 2 luni, diaree

pneumonie, prin invazie cu microbi. Leziunile produse de virui uureaz invazia cu microbi a cilor respiratorii, urechilor i sinusurilor. Semne c rceala simpl s-a complicat cu infecie secundar sunt: Starea copilului se nrutete n loc s se mbunteasc, Dureri de urechi, mai ales cu febr, Dureri de cap, mai ales cu febr: posibil sinuzit, Dureri n gt i febr: posibil amigdalit, Tusea se intensific i copilul respir mai greu: posibil infecii respiratorii. Dac suspectezi o infecie secundar, du copilul la medic. Nu trata singur copilul cu cteva doze de antibiotice rmase n cas. Nu se cunoate nc un tratament care s vindece rceala; antibioticele nu vindec, nu previn i nu scurteaz evoluia unei rceli. Semne c situaia copilului se agraveaz i trebuie consultat medicul: - Copilul respir greu, respiraia devine zgomotoas, nrile se dilat cu fiecare respiraie sau se nvineete n jurul buzelor i a gurii; - Este letargic, nu mnnc sau nu doarme sau este agitat n somn; - Este deshidratat, nu ud scutecele i nu vrea s bea; - Are tuse sever, care nu dispare dup o sptmn; cnd tuete i se nvineete pielea; - Are secreii cu snge; - Are febr de peste 38oC, timp de 3 zile; - Are ceafa nepenit sau are dureri de spate, - Este rcit de mai mult de o sptmn; - Tusea se asociaz cu vrsturi; - Secreiile din nas sau din sput devin groase, verzi sau galbene, ru mirositoare i dureaz de peste o sptmn; - Are o erupie cu coji sub nas sau gur (posibil impetigo); - Se plnge de dureri n piept, - Se plnge de dureri n gt; are dificulti la nghiit, gtul este rou sau sunt vizibile puncte albe sau glbui; - Are secreii la ochi, mai tot timpul zilei; - Are ganglionii mrii; - Se trage de urechi zi i noapte sau este foarte agitat i se trezete din somn, ip n mijlocul nopii; copilul mai mare se plnge de dureri de urechi. Simptomele ce persist mai mult de 10 zile, pot indica o infecie secundar. Rcelile ndelungate i repetate sunt produse mai degrab de alergii. Ce se poate face: Prevenirea se bazeaz pe meninerea unei igiene stricte: evit fumatul i fumul de sob, care scad rezistena la rceal. Fumul de tutun paralizeaz cilii, care au rolul de a da afar virusurile din nas i din gt. ine copilul departe de persoanele infectate, n

COPILUL

BOLNAV

265

special dac este un sugar sub 3 luni. Spal-i minile, dup ce a atins o persoan rcit. spal-i frecvent minile, att ale tale ct i ale copilului . nva copilul cum s-i sufle nasul i s-i spele minile, dup ce i l-a suflat. nva copilul s-i acopere gura i nasul, cnd tuete sau strnut. O alternativ a strnutului i tuitului n palme sau n batist, care aparent rspndete mai puin germenii, este tehnica cotului. Copilul i ntoarce capul ctre un umr, n timp ce i ridic braul ndoit, cu cotul n faa nasului i a gurii. Adic tuete n cot. suprafaa obiectelor care au fost contaminate se poate dezinfecta cu spirt medicinal, ns nimic nu va proteja n totalitate copilul de virui. Rcelile repetate nu sunt ngrijortoare, att timp ct copilul crete i se dezvolt bine. Simptomele rcelii pot fi ameliorate prin: - administrare de lichide din abunden, mai ales calde: supa de pasre este ntr-adevr eficace; d-i copilului s bea ncet sup, pentru a inhala aburii calzi. Efectul dureaz cam o jumtate de or, de aceea trebuie but des. Lichidele calde, aburinde, care sunt bute la trezire, ajut desfundarea nasului i uneori a ochilor lipii de secreii. Sugarul hrnit la sn trebuie alptat suplimentar, iar cel alimentat la biberon trebuie s bea ap n plus. Un copil are destule lichide atunci cnd urineaz la fiecare 2-3 ore, cnd este treaz. - alimentaie hrnitoare la copiii mai mari, cu 2-3 porii de vitamina C zilnic; mese mici i repetate. Copiii nu trebuie forai s mnnce dac nu au poft de mncare sau s fie oprii dac vor s mnnce mai mult. Ofer-i des alimente uor digerabile ca: supe, fructe, morcovi, iaurt, brnz de vaci, piure de cartofi. - nu este necesar s se limiteze consumul de lapte: lichidele fluidific secreiile, uurnd eliminarea lor. - copilul este inut n cas o zi-dou, dei nu este indicat s i se limiteze activitatea; exerciiile, de fapt, stimuleaz producerea adrenalinei, care este un decongestionant natural - ncurajeaz copilul s-i sufle nasul. Un copil, care-i elimin mucusul din nas, nu va tui att de mult ca atunci cnd secreiile se scurg n faringe. Dac merge la culcare cu nasul curat are ansa s nu mai fie trezit curnd de tuse. Unii copii nu vor s-i sufle nasul inflamat, fiindc i doare. - ine copilul n brae; prinii trebuie s-l asigure c l iubesc i c se va vindeca, pentru a-i micora stresul i a-l ajuta s doarm. - copilul doarme ridicat pe perne; sugarului i se pune o pern sub saltea i este ncurajat s doarm pe o parte. Aceasta ajut scurgerea n afar a secreiilor din nas. - obstrucia respiratorie se combate prin aspirarea i drenarea secreiilor i prin picturi n nas.

COPILUL NOSTRU

266

- picturi nazale cu soluie srat; picturile calde, dar nu fierbini, cu ap potabil sunt, de asemenea, utile: cte 1- 3 picturi n fiecare nar de 2-3 ori pe zi pn cnd secreiile devin mai clare; picturile se pun nainte de mas sau nainte de somn. De evitat: - picturile care conin alcool i au tendina s ard mucoasele, - picturile uleioase, care pot fi aspirate n plmni, - soluiile de medicamente n picturi, care pot produce intoxicaii, - baghete cu tampoane mici de vat, - administrarea picturilor mai mult de 4- 5 zile. Cum se pun picturile n nas: - ine copilul ridicat i picur 1-2 picturi n fiecare nar; - aeaz-l apoi cu capul mai jos dect corpul, pentru un minut, permind apei srate s subieze secreiile i s stimuleze copilul s strnute; prin strnut, secreiile sunt aduse la vrful nasului, de unde pot fi aspirate cu pompia de cauciuc. Folosirea pompiei de cauciuc: strnge para i introdu cu grij vrful acesteia ntr-o nar a copilului, apoi desf mna ncet; para se umfl astfel, aspirnd mucusul din nas. Scoate para din nar i golete-i coninutul pe un tifon sau ntr-un vas cu ap, comprimnd-o rapid de cteva ori. Repet la cealalt nar; cur para de cauciuc cu spun i ap cald, dup ce ai terminat. Nu folosi para de cauciuc i la ali copii, deoarece poate transmite infecia. Picturile nazale din comer sunt mai bine tolerate de mucoasa nazal. n lipsa serului fiziologic de la farmacie, se poate pregti n cas o soluie de picturi pentru nas, dintr-un sfert de linguri de sare de buctrie (ct se ia ntre dou degete) dizolvat ntrun pahar cu ap (250ml). Nu folosi picturi de nas care conin medicamente; ar putea fi absorbite n cantiti excesive. Folosete doar picturi cu sare. Umidificarea aerului din camer previne uscarea mucoaselor i ajut la desfundarea nasului. Umiditatea ideal a camerei se situeaz ntre 30-50% ap n aer. Se poate realiza punnd un vas cu ap pe pervazul ferestrei sau rufe puse la uscat pe sob sau pe calorifer. Jocul ntr-o baie cu aburi sau chiar splarea feei cu un prosop cald au un efect similar. Vaselina protejeaz pielea din jurul nrilor; nu se pune n nri. Substanele decongestionante i antihistaminice sunt ineficace la copii. Antihistaminicele pot fi utile n tratamentul alergiei, dar nu ajut copilul cruia i curge nasul din cauza rcelii. Decongestionantele nazale de tipul pseudoefedrinei (Claritine) i fenilpropanolaminei, scad congestia nazal i strnutul doar la aduli, dar nu sunt eficiente n tratarea rcelii la copii. Ambele categorii de medicamente pot avea efecte secundare, unele grave.

Antihistaminicele dau somnolen, iritabilitate, gur uscat, sete. Decongestionantele: tulburri ale ritmului inimii, creterea tensiunii arteriale, ameeli, halucinaii, scderea poftei de mncare. Medicamentele pentru rceal sau tuse nu trebuie date niciodat copilului sub trei ani, dac nu au fost prescrise special de medicul pediatru. Tusea este un mecanism protector care cur secreiile din partea de jos a tractului respirator i, de regul, nu este nici un motiv s fie suprimat. Trateaz febra n primele dou zile cu Paracetamol sau mai rar cu Ibuprofen, dac este ridicat (vezi cap. febra); consult medicul sau sora, pentru indicaii. Nu-i da copilului aspirin, care poate provoca sindromul Reye. Antibioticele sunt ineficace i se administreaz numai n cazul unor infecii secundare, ca aceea a urechii medii sau n cazul pneumoniei. Nu ncerca s nclzeti copilul cu ajutorul mbrcminii groase sau prin supranclzirea camerei; acestea i produc disconfort i nu combat virusul. Nu trata copilul cu medicamente de rceal pentru aduli; sunt ineficiente sau chiar periculoase. Nu cere medicului s-i prescrie medicamente pentru rceal, dac el nu consider necesar. De obicei, picturile srate pentru nas, lichidele, repausul i timpul, sunt suficiente pentru vindecarea rcelii. Nu ncerca s-i suprimi tusea. Tusea previne ca secreiile (i viruii) s coboare n plmni. n plus, cele mai multe medicamente contra tusei sunt ineficace. Nu-l freca pe piept cu unsori; nu au efect terapeutic. Ceaiuri pe care poi s i le dai copilului rcit: flori de mueel, tei, lumnric, nalb i ciuboica cucului sunt calmante; rdcin de liquiriia uureaz durerea de gt i crete nivelul de interferon (substana care lupt mpotriva virusurilor). Pentru dureri i iritaii sau usturimi n gt, ncearc: - zeam de lmie, cu o linguri de miere, la o can de ceai fiebinte. - oet i miere n pri egale, n ap fierbinte. Unele mame folosesc remedii de tip vechi ca: ceap sau ttneas, sub form de cataplasme (nu ca ceaiuri). Dac ele fac parte din tradiia familiei, merit s fie ncercate, dar numai extern. Suplimentarea cu vitamina A nu este necesar, n schimb, vitamina C n doze mari poate uura simptomele rcelii, deoarece stimuleaz aprarea organismului, dei nu o poate preveni. Propolisul stimuleaz aprarea organismului mpotriva virusurilor, pe lng efectul mpotriva unor bacterii, micoze i parazii, dar este contraindicat copiilor alergici la polen. Gripa este o boal febril acut, caracterizat prin simptome respiratorii, gastro-intestinale i generale. Spre deosebire de rceal, gripa se dezvolt mai

Gripa

repede, e mai debilitant, afecteaz cile respiratorii superioare i inferioare, poate duce la pneumonie, poate fi nsoit de diaree, vrsturi i oboseal accentuat. Se asociaz cu febr i frisoane, uneori cu tuse spastic. Copilul pare bolnav i zace n pat. Gripa cuprinde multe forme de boal viral, manifestate prin febr, dureri de cap, simptome de rceal i uneori oboseal sever i depresie. Uneori, cnd copilul are o viroz fr un simptom specific pentru alt diagnostic, se presupune c are grip. De multe ori, boala difer de la un copil la altul. Virusurile gripale sunt diferite de la un sezon la altul i de la un grup la altul, de aceea protecia dat de un vaccin dureaz cam un an, necesitnd reimunizare. Vaccinarea este de obicei- rezervat pentru cei cu risc mare de a se mbolnvi: copiii cu boli de inim, boli pulmonare cronice, imunodeficien, btrni, personal medical etc. Gripa este foarte contagioas; se transmite prin picturi de saliv infectate i prin contact direct sau indirect, de la o persoan la alta. Cum se manifest: Simptomele seamn cu cele ale unei rceli, dar apar mai brusc, sunt mai severe i mai ndelungate. Perioada de incubaie este de 1-2 zile. La nceput, apare congestia nasului i a faringelui, infecia fiind localizat; concomitent, apare febr, durere de cap sever, stare general proast, iritabilitate, lipsa poftei de mncare, dureri n gt i musculare. Tulburrile respiratorii difer de la tuse uoar, pn la tulburare respiratorie grav, la sugari. Copii mici prezint vrsturi, diaree i dureri abdominale severe. Se pot asocia dureri de spate, de membre i frisoane. Simptomele din prima zi sunt cele mai puternice; de cele mai multe ori, infecia dureaz 3-4 zile i este urmat de o tuse suprtoare. Nou nscuii pot avea un aspect septic, cu erupii pe piele, scderea tensiunii arteriale i oprirea respiraiei. Convalescena la cei mai muli copii i tineri sntoi este rapid, ei putndu-i relua activitile normale la 2-3 zile, dup dispariia febrei. Oboseala sau depresia prelungit este frecvent mai ales la btrni. Gripa este o infecie a cilor aeriene superioare, mult mai grav dect rceala. Complicaiile cele mai frecvente rezult din rspndirea virusului la cile respiratorii inferioare, producnd: - pneumonie viral grav, - infecii bacteriene secundare de ex. pneumonie stafilococic sau pneumococic, - infecii ale urechii mijlocii sau ale sinusurilor, - unele forme de virus gripal pot ataca creierul sau meningele, producnd encefalit i meningit viral, - miozit acut, n perioada de convalescen, cu dureri musculare, mai ales la gambe, lezarea fibrelor musculare i eliminarea n urin a pigmentului respirator din muchi (mioglobin),

COPILUL

BOLNAV

267

- convulsii febrile, - sindromul Reye: degenerarea gras a ficatului i encefalopatie difuz acut; poate aprea dup folosirea aspirinei, n timpul unei boli acute, - rareori, miocardit difuz, edem cerebral, meningit, encefalit, necroza ganglionilor limfatici mediastinali i moarte brusc. Gripa este mai grav la copii cu astm bronic i alte boli pulmonare cronice, la cei cu boli de inim accentuate, diabet, boli renale cronice i la cei cu imunitate sczut. Persoanele care transmit mai frecvent gripa sunt copiii din cre i orfelinate, personalul din spital i contacii din familiile copiilor cu grip sever. Ce se poate face: - Tratament preventiv; - Vaccinarea anual mpotriva gripei previne boala n peste 70% i decesul n peste 90% din cazuri. Cnd un copil are grip, are nevoie de ngrijirea simptomelor, dac nu prezint tulburri mai specifice. Repausul la pat, lichide multe n faza febril i evitarea aspirinei sunt cele mai importante. Cei mai muli copii cu grip au nevoie de hidratare pe gur, antitermice i tratament decongestionant nemedicamentos. Dac un copil pare s aib doar o simpl grip, prinii tot trebuie s consulte medicul, care va cerceta dac nu este ceva mai grav. - Medicamentele contra tusei nu sunt n general indicate. Pentru a uura tusea se poate folosi un sirop de miere cu lmie care se prepar astfel: o lmie fiart 10 minute, pn se nmoaie coaja, se taie n dou i se stoarce ntr-un pahar; se adaug dou linguri de glicerin, se amestec, apoi se umple paharul cu miere. Se iau 1-3 lingurie de sirop pe zi. Cu excepia sugarilor, copiii sntoi care fac grip necesit rareori tratament de urgen. Umidificarea aerului, la nevoie cu adaos de oxigen, ajut copiii cu simptome respiratorii. Copiii cu tensiune arterial sczut i semne de suferin respiratorie grav trebuie tratai n saloanele de terapie intensiv pediatric. Medicamentele antivirale (Amantadine si Ribavirin) sunt recomandate la copiii cu forme severe sau la cei cu risc mare de complicaii. Sugarii i copiii mici trebuie s stea acas timp de 10-14 zile, dup grip; copii mai mari se pot napoia la coal, dup dispariia simptomelor. Sinusurile sunt patru perechi de caviti cu aer, cptuite de mucoas, aezate n oasele feei, avnd legtur cu nasul. Sinusurile maxilare i etmoidale sunt vizibile pe radiografie, dup vrsta de 5-6 ani.

COPILUL NOSTRU

Sinusurile din jurul nasului Inflamarea lor se numeste sinuzit. Cnd e iritat, membrana sinusurilor se umfl (edematiaz) i blocheaz orificiile de scurgere a secreiilor mucoase. Creterea presiunii provoac dureri de cap i congestie nazal. Sinuzita acut urmeaz deseori dup o rceal sau grip i dureaz 7-10 zile; cea cronic se refer la episoade persistente ori repetate, de obicei mai uoare dect cele acute; pot dura 3 luni sau mai mult. Sinusurile maxilare sunt cele mai des afectate. Cauzele frecvente sunt: infecie viral, bacterian, mai rar micotic, ce se rspndete de la nas la sinus, alergii, iritaii de la fumul de tutun, praf, poluani atmosferici, aerul uscat, notul n ap contaminat, septul deviat, polipii nazali i infecia transmis de la abcese ale dinilor superiori. Cum se manifest: presiune n cap i la zonele din jurul nasului, congestie nazal care determin respiraia pe gur, secreie nazal sau n gt (faringe) galben verzuie, durere de cap pulsatil i presiune deasupra unuia sau a ambilor ochi (sinuzita frontal), mai accentuat dimineaa, sensibilitate la presiune pe sinusurile afectate, dureri n obraji, asemntoare durerii de dini (sinuzita maxilar), umflarea pleoapelor superioare (sinuzita etmoidaI), durere de cap mai sever dimineaa sau la aplecarea nainte a capului, febr i frisoane, respiraie greu mirositoare, tuse seac persistent, o rceala care nu se vindec. Diagnosticul este dat de medic, dup istoricul pacientului i dup examinarea acestuia. Uneori, sunt necesare radiografii pentru localizarea sinusului blocat. Complicaii posibile: - cronicizarea infeciei, - propagarea infeciei la ochi (celulit, abces, nevrit), os (osteomielit), meninge (meningit) i creier (abces, tromboza sinusurilor creierului). Ce se poate face: Prevenirea se face prin: ngrijirea alergiei, picturi nazale srate zilnice, creterea umiditii ambiante,

Sinuzita

268

inhalarea de aburi, limitarea expunerii la substanele iritante i ridicarea capului n timpul somnului, pentru a uura drenajul. Consult medicul de urgen, cnd copilul prezint: roea, durere sau umfltur a unui ochi, paralizia micrilor ochiului sau grea i vrsturi, asociate cu alte semne de sinuzit. Tratament: - inhalarea de vapori dintr-un vas cu ap fierbinte sau du fierbinte, pentru a micora congestia sinusal; - comprese calde sau reci pentru a micora durerea pe sinusuri i nas; - consum crescut de lichide pentru a fluidifica secreiile nazale. Picturile nazale de soluie srat, pot fi tot att de eficace ca cele medicamentoase i sunt mai sigure. Picturile sau spray-urile cu medicamente, pot tulbura funcia nasului i a sinusurilor; - decongestionantele nazale prescrise de medic nu trebuie folosite mai mult de trei zile, pentru a evita congestia de reacie, care apare cnd medicamentul este ntrerupt; - steroizii cum sunt picturile sau spray-ul, la cei cu rinit alergic; - antihistaminicele sunt ineficace pentru sinuzit i ar trebui evitate; - medicul poate prescrie paracetamol pentru durere, spray nazal pentru a micora inflamaia i durerea i antibiotice pentru infeciile bacteriene; trebuie luate timp de 10-14 zile, dei copilul se poate simi bine dup patru zile. Antibioticele obinuite (ampicilin-unasyn, eritromicina sau cefalexin) sunt deseori ineficace pentru combaterea bacteriilor rezistente, din infeciile sinuzale de azi. De aceea, medicul poate alege un antibiotic mai nou, ca amoxicilina clavulanate (Augmentin), cefprozil (Cefzil), cepodoxime proxetil (Vantin), azithromycin (Zithromax), levoflaxacin (Levaquin) sau loracarbef (Lorabid) i uneori amoxicilina (Amoxil). Alegerea antibioticului depinde de felul bacteriilor care predomin n regiunea respectiv. Sinuzita i congestia nazal acut: cu durat sub 10 zile: posibil infecie respiratorie acut, cu sinuzit viral. Tratament: umidificarea aerului, picturi cu sare n nas; medicamente pentru durere. cu durat peste 10 zile, fr ameliorare sau asociat cu febr, edem n jurul ochilor i durere de cap sever: posibil sinuzit bacterian. Mai recent se folosete endoscopia cu fibre optice, flexibile, pentru a examina i a nltura blocajul sinusurilor. Pentru sinuzitele bacteriene grave se face internarea n spital, pentru administrarea intravenoas de antibiotice. Drenarea cu acul a lichidului din sinusul maxilar poate fi necesar, pentru a determina felul infeciei i a o trata. Rareori, operaia chirurgical poate fi necesar, pentru a drena sinusurile, a scoate esuturile inflamate i a crea noi ci de drenaj pentru secreii.

Durerile la nghiire sunt o cauz frecvent de suferin a copilului. Durerea provine de la inflamaia mucoasei din gt (a faringelui). Majoritatea durerilor sunt produse de infecii, iar dintre acestea 80% sunt virale. Gtul copilului este rou cu sau fr secreii. Majoritatea durerilor n gt se fac din cauza infeciei, iar 80% dintre ele sunt de origine viral. Medicul va cerceta mai nti dac infecia este din cauza streptococului hemolitic, care trebuie tratat cu antibiotice. Faringita produs de microbi, nu se poate deosebi de cea viral doar dup aspect. Pentru a le diferenia, medicul ia, cu un tampon, secreie din gt pentru cultur sau antigen de streptococi. Diagnosticul i tratamentul corect al durerii n gt este important, deoarece unele infecii, ca aceea cu streptococ, pot provoca complicaii grave, ca reumatism i boli de inim. Cauzele: infecii n nas i gt (rinofaringite), faringite, amigdalite, abcese amigdaliene, laringite, epiglotite, crup (laringotraheobronit), otit medie (durerea radiaz de la ureche), abcese dentare, ganglioni cervicali infIamai, scarlatin (faringit streptococic, cu erupie a pielii), difterie, mononucleoza infecioas, produs de un virus, se manifest prin amigdalit, ganglioni limfatici i splin mrite i alterarea strii generale. Medicul va cere prinilor s-i spun care sunt caracteristicile bolii copilului, deoarece acestea l pot ajuta n stabilirea diagnosticului: - durerea de gt, nsoit de febr, de cap i de abdomen se ntlnete n faringita cu streptococ; - durerea n gt, asociat cu febr, simptome de infecie a cilor respiratorii superioare (tuse, secreii n nas i conjunctivit) sugereaz mai degrab faringit viral; - schimbarea vocii, scurgerea salivei din gur, arat o infecie mai grav, ca epiglotit sau abces amigdalian; - nghiirea unui os provoac iritaie sau leziuni, uneori vizibile; - expunerea la aerul cald i uscat provoac uscarea parial a mucoasei din gt; - contactul cu copiii bolnavi de difterie poate sugera aceast boal; - abuzul sexual poate provoca faringita gonococic. Ganglionii cervicali pot fi mrii i dureroi, n caz de infecie.

Disfagia (durerea la nghiire)

COPILUL

BOLNAV

269

COPILUL NOSTRU

Obstrucia cilor aeriene se asociaz cu o stare grav de boal, febr, scurgerea salivei din gur, schimbarea vocii i poziia ridicat, pentru a uura respiraia. Asemenea stri se ntlnesc n boli, ca: - amigdale mrite mult (hipertrofie amigdalian), - epiglotit, - difterie. Gtul mai puin nroit, cu aspect marmorat, sugereaz o cauz alergic. Aspectul de vezicule sau mici ulceraii poate fi produs de herpes sau de alte virusuri. Diagnosticul i tratamentul greit al unor dureri n gt produse de unii microbi, de ex. streptococi hemolitici, pot provoca complicaii grave. Tratamentul cu antibiotice, n faringita cu streptococi A, trebuie nceput n primele 9 zile de la apariia simptomelor, pentru a preveni reumatismul (poliarticular) acut. Majoritatea infeciilor n gt apar din cauza infeciilor, numite de medic virale. Se asociaz cu: tuse, curgerea nasului (rinoree), conjunctivit, ulceraii n gt i rgueal (cnd infecia se ntinde la corzile vocale). n general, medicul nu poate deosebi, doar prin examinarea gtului, o faringit viral, de una produs de streptococ. Dei infeciile virale sunt deseori uoare, iar cele streptococice, mai grave sunt prea multe excepii pentru a generaliza diagnosticul. Infeciile streptococice n gt sunt foarte rare la sugar i mai frecvente dup vrsta de 2 ani. Deoarece nu exist probe de laborator pentru a diagnostica infecia viral, medicul pune un diagnostic, eliminnd alte cauze, n special infecia cu streptococ, care poate lsa urme grave. El face aceasta prin recoltarea i cultura secreiilor din gt sau eventual prin detectarea antigenului streptococic. O dat eliminat posibilitatea infeciei cu streptococ, se presupune c infecia este datorat unui virus. Se manifest deseori ca o faringo-amigdalit cu secreii (exudat) i puncte albe n gt. Cnd se asociaz cu nroirea ochilor i lcrimare (conjunctivit), este numit febr faringo-conjunctival; n acest caz, copilul poate avea i adenopatie latero cervical. Faringita produs de grip produce manifestri grave n tot organismul. Numeroase virusuri pot produce faringit la copil: adenovirusurile, gripa, enterovirusurile, pojarul, herpesul, rinovirusurile i HIV. De obicei, faringita viral nu produce complicaii grave ndelungate. Ce se poate face: tratamentul simptomelor i msuri generale de ngrijire; nu se administreaz antibiotice, spre deosebire de faringita streptococic;

Faringita viral

uurarea simptomelor la copilul mai mare, prin gargar cu ap srat, cldu; badijonri cu produsul miere de trandafiri sau cu Aftolizol; gargar cu infuzie din flori de mueel sau din frunze de salvie sau din frunze i flori de nalb, la care se adaug o jumtate de linguri de sare de buctrie; gargar preparat dintr-un pahar cu ap, la care se adaug o jumtate de lingur de sare, sucul unei lmi i o linguri de miere; gargar cu Ceai pentru gargar produs de Plafar, decoct din coaj de salcie i rizomi de cerenel (Rhizoma Gei) sau cu tinctur de propolis: 5-10 picturi la o can de ceai de mueel sau de glbenele; cei prea mici pentru a putea face gargar, se linitesc dup ce beau lichide calde sau reci. Unii copii prefer lapte cald sau laptele cu cacao, pe cnd alii sucurile reci. Este o form destul de periculoas, care trebuie diagnosticat i tratat la timp i cu seriozitate. Microbul care o cauzeaz (streptococul grup A) Streptococi

Farinigita (angina) streptococic

270

produce o toxin care atac rinichii (glomerulonefrita), articulaiile (reumatism articular prin mecanism auto imun) i inima (endocardita sau pancardita), consecinele infeciei streptococice fiind din aceast cauz -deosebit de grave (streptococul linge articulaiile i muc inima ). Cum se manifest: Faringita streptococic se manifest n funcie de vrsta copilului: sugarii au doar febr sczut, copiii mici pot avea dureri uoare n gt, febr mic, scderea poftei de mncare i ganglioni umflai la gt, pe cnd copiii mai mari par mai bolnavi, durerea n gt poate fi extrem de puternic, pot avea febr de 39 C i puroi pe amigdale. Diagnosticul de faringit cu streptococ se pune pe baza culturii recoltate din gtul copilului (exudat faringian); secreiile se recolteaz cu ajutorul unui beisor steril cu vat n vrf, apoi se nsmneaz pe medii de cultur speciale. Pentru mai mult exactitate, este bine ca recoltarea s se fac dimineaa, nainte de a da copilului s bea sau s mnnce i nainte de a-l spla pe dini; de asemenea, exudatul va fi prelevat naintea nceperii tratamentului cu antibiotice. Exist i teste rapide de diagnostic, dar

rezultatele nu sunt tot att de exacte, ca acelea date de cultur. Examinarea medical a faringelui Ce se poate face: Dac rezultatele de laborator indic prezena streptococului, medicul va recomanda tratament cu Penicilin sau Eritromicin, timp de 10 zile. Este important ca tratamentul s se fac n ntregime, chiar dac simptomele dispar dup 2- 3 zile. Nerespectarea dozelor i a duratei prescrise favorizeaz aparia complicaiilor, cu toate consecinele lor nefaste asupra sntii copilului. Anun medicul cnd copilul prezint: - febr peste 38,3C, - semne ale unor dureri de ureche, - respiraii frecvente, peste 50 pe minut, - iritabilitate, - agitaie, - plns prelungit, - respiraie uiertoare, - refuzul mncrii, - refuzul de a dormi sau are insomnii. Att faringita viral ct i cea streptococic sunt contagioase i se transmit ca rceala: prin aer i picturile de saliv. Singurul mod de a preveni mbolnvirea copilului este izolarea lui de persoanele bolnave i evitarea aglomeraiilor, n special n sezonul rece. Cele mai multe persoane sunt contagioase nc dinaintea apariiei simptomelor de boal, astfel c prevenirea contaminrii este relativ. Durerile n gt mai pot avea i alte cauze: - neinfecioase: strigtul sau cntatul excesiv, alergii, fumul i ali iritani din mediu sau cancer; - infecioase: pojar, difterie, parotidit epidemic i herpes; - pot fi transmise sexual ca: gonoreea i chlamidia prin sex oro-genital. Amigdalele i vegetaiile adenoide (polipii) sunt formaiuni normale aflate n gtul copilului, cu rol de aprare a organismului mpotriva infectii lor. Amigdalita este infecia amigdalelor, care apare de obicei mpreun cu infecia faringelui, avnd aceleai cauze. Ele produc anticorpi, limitnd infecia la nivelul gtului i mpiedicnd astfel rspndirea ei n organism. Sunt deosebit de utile sugarului i copilului pn la vrsta de 3 ani. Amigdalele ating mrimea maxim ntre 8 i

12 ani, apoi se micoreaz, ca ganglionii.

COPILUL

BOLNAV

Amigdalita

Cum se manifest: Amigdalele pot fi mari, dar nu bolnave (unii copii le au n mod normal mai mari); cnd ns i mresc volumul, din cauza unor alergii sau rceli frecvente, pot produce dureri n gt i dificulti de nghiire i respiraie. Dac examinezi gtul copilului, punndu-l s deschid gura mare i s spun AAAAA, vei vedea amigdalele mrite, roii i uneori cu depozite de puroi, albe sau glbui; Cnd exist i puroi, copilului i miroase urt gura, acesta putnd fi uneori primul semn de boal. Amigdalit cu puroi Alte boli asemntoare amigdalitei sunt difteria care acoper amigdala cu o secreie cenuie, groas, ce sngereaz, dac e dezlipit i mononucleoza infecioas nsoit de obicei de oboseal i alte simptome, cum ar fi adenopatia (mrirea ganglionilor limfatici). Ce se poate face: Dac este produs de bacterii, amigdalita beneficiaz de tratament cu antibiotice; dac este vorba de un virus se trateaz numai simptomele. Dac amigdalele i vegetaiile adenoide sunt deosebit de mari i nu se micoreaz de la sine, dup tratamentul cu antibiotice sau dup diagnosticarea i tratarea alergiilor, atunci medicul poate recomanda tratament cu autovaccin din secreiile din gt sau scoaterea lor, prin operaie (amigdalectomie). Aceasta nu se mai face att de frecvent ca n trecut, cnd se considera c scoaterea amigdalelor reduce riscul infeciilor respiratorii. Indicaiile de amigdalectomie sunt urmtoarele: - blocarea sever a respiraiei, pn la oprirea ei, n timpul somnului (apnee de somn) i sforit puter-

Amigdalita

271

nic n timpul nopii, asociat cu retragerea spaiilor dintre coaste. - amigdale foarte mari, care produc dificulti la nghiire i tulburri la inim i plmni, numite cord pulmonar. - modificarea grav a vorbirii, din cauza vegetaiilor adenoide mrite. Medicul ORL-ist va consulta copilul, pentru a elimina alte cauze posibile de modificare a vorbirii. - copilul a avut infecii repetate cu streptococ n gt, incluznd: febr 38,3 grade Celsius sau mai mare, ganglioni mrii, puroi n gt sau pe amigdale i faringite cu streptococ, repetate (7 pe an, 5 la doi ani sau 3 la trei ani). - dac infecia a produs un abces (o colecie de puroi) n jurul sau n spatele amigdalelor. - inflamaia amigdalelor i vegetaiilor adenoide nu se amelioreaz complet dup 6 luni de tratament corect cu antibiotice, iar ganglionii cervicaIi rmn mrii i sensibili. Amigdalele inflamate cronic pot s nu fie mrite; zona din jurul lor este ns nroit, iar ganglionii de la unghiul mandibulei sunt mrii. - infecii repetate ale urechii, n ciuda tratamentului medical i chirurgical. Operaia nu este indicat dac amigdalele sunt mrite, dar fr simptome de obstrucie sau infecie. Uneori, amigdalele sunt att de mari, nct aproape se unesc pe linia mijlocie, fr a produce tulburri. Amigdalectomia nu este indicat pentru a preveni sau trata sinuzita acut sau cronic, otita medie cronic i surzenia cptat din cauza urechii medii, rcelilor repetate sau infeciilor pulmonare. n general, operaia se face dup vrsta de 3 ani i nu este lipsit de riscuri. Polipii (Hipertrofia vegetaiilor adenoide) Adenoida este amigdala faringian, situat n spatele nasului, la baza faringelui numit popular i polip (polipi nazali). Hipertrofia i infecia vegetaiilor adenoide tinde s se produc mpreun cu acelea ale amigdalelor din faringe. Hipertrofia lor umple bolta faringelui, ngreuneaz trecerea aerului prin nas, astup trompele lui Eustache i mpiedic eliminarea mucusului nazal. Cum se manifest: respiraie pe gur, uneori doar n somn, mai ales cnd copilul doarme pe spate. Se poate asocia cu sforitul. Cnd hipertrofia este avansat, copilul ine gura deschis i n timpul zilei. rinit repetat, secreii nazale, vocea este nazonat, gustul i mirosul diminuat, tuse cronic, tuse persistent, mai ales noaptea,

COPILUL NOSTRU

otit medie cronic, respiraia ndelungat pe gur poate predispune la un arc palatin ngust i o mandibul prelungit cu o muctur caracteristic (copil de tip adenoidian). Dac amigdalele sunt foarte mari, copiii au tulburri respiratorii. Respiraia se poate opri pentru scurt timp n timpul somnului, cu scderea concentraiei de oxigen, creterea dioxidului de carbon i acidoz. Se adaug creterea presiunii n arterele pulmonare. Ce se poate face: Extirparea chirurgical a adenoidelor, poate fi indicat n: - respiraie prelungit pe gur, - fa adenoidian, - otit medie repetat sau cronic cu secreie, - nazofaringit repetat. Tonsilectomia (extirparea amigdalelor faringiene) nu este indicat n asemenea cazuri, dac nu sunt indicaii specifice. Extirparea amigdalelor i adenoidelor (tonsiladenoidectomie) de rutin nu se mai practic i nici nu este recomandat. Aspectul feei la un copil cu vegetaii adenoide i amigdale mrite

Contraindicaii: - amigdalit acut, - tulburri de sngerare cronice, - vl palatin scurt: datorit riscului de agravare dup operaie, cu vorbire supranazal i regurgitare pe nas, cnd copilul nghite. Abcesul faringian Este o complicaie infecioas a amigdalitei sau a faringitei, care rezult din acumularea de puroi n spatele faringelui sau n jurul amigdalelor. Apare la copiii cu faringite repetate, dup amigdalit, aspiraia unui corp strin i dup infecii dentare. Se manifest prin: - febr ridicat, - durere n gt, - schimbarea vocii, - dificulti de nghiire, cu scurgerea salivei din gur, - refuzul de a mnca, - ganglioni cervicali dureroi, - limitarea micrilor gtului.

272

Dac abcesul nu este tratat, se poate rupe spontan i puroiul poate fi aspirat n plmni, unde produce o infecie extrem de grav. Alteori, abcesul se extinde prin esuturi pn la mediastin (spaiul dintre plmni). Este necesar tratament de urgen, cu antibiotice injectabil (Clindacin) i eventual incizie chirurgical pentru drenaj, realizat de un medic specialist ORL. Laringita Este inflamaia laringelui, organul vocal i uneori a traheei de dedesubt. Inflamaia e produs de obicei de virusul rcelii i mai rar de microbi. Faringele i organele vecine Copiii mari cu laringit au o voce groas, sau absent, o tuse iritant i poate uoar durere n gt. La sugari i copiii mici, cile respiratorii sunt foarte strmte, iar inflamaia i edemul lor le micoreaz, pn la astupare. Un edem mic, suficient pentru a ngreuna respiraia, se poate agrava repede, dac nu se iau msurile necesare. Crupul viral sau spastic (laringita acut spastic) apare mai frecvent la copiii cu alergii ntre vrsta de 6 luni i 3 ani i dureaz mai puin de 5 zile. Cum se manifest: La 2-3 zile dup o rceal, copilul se plnge de durere n gt, iar vocea i devine mai groas. Cnd merge la culcare, copilul este bine sau are simptome respiratorii uoare, dar se trezete brusc, cu tuse metalic, ltrtoare, un zgomot ascuit cnd inspir (stridor), rgueal i agitaie. Pe msura ce boala progreseaz i infecia coboar mai jos n plmni, respiraia devine mai grea, nrile se dilat cu fiecare respiraie i copilul prezint retracia spaiilor dintre i de sub coaste. Copilul devine agitat, nfricoat, arat palid cenuiu, extremitile i se nvineesc i respir mai greu cnd st culcat. Agitaia agraveaz i mai mult dificultile respiratorii; atacul dureaz cteva ore, iar n ziua urmtoare copilul arat bine. Stridorul respirator apare de obicei noaptea (crupul de la miezul nopii), timp de cteva ore i se repet n urmtoarele cteva nopi. Copilul de obicei nu pare bolnav sau are doar simptome respiratorii superioare uoare. Cele mai multe cazuri de crup sunt uoare i simptomele se amelioreaz n 3-5 zile. Copilul va avea o tuse uoar nc o sptmn dou.

Ce se poate face: - Copii cu crup spastic pot fi tratai acas, dei diferenierea de alte forme de crup o poate face doar medicul i acesta uneori cu dificultate. - Aburi reci n camera copilului. - Aburi calzi n camera de baie, pentru 15-20 de minute. n lipsa bii, aeaz-l deasupra unui vas cu ap cald, nvelit cu un prosop. - Expunerea la aer rece. Deschide fereastra i las copilul s respire aerul rece, mai ales dac plou afar. - Copilul trebuie s doarm spijinit pe perne n aer umidificat, pentru a preveni episoadele ulterioare. - Dac crupul reapare, reia msurile de tratament, dar este nevoie de doctor. Cheam ambulana. - Medicul trebuie consultat imediat, dac starea copilului nu s-a ameliorat dup inhalarea de aburi n baie, febra este de peste 39,4 grade Celsius, copilul devine somnoros sau inactiv, i curge saliv din gur sau nu poate nghii, nu poate dormi, nu bea suficient, timp de 24 de ore, se nvineete, iar starea general se agraveaz. - Formele mai grave pot fi tratate n spital, cu aerosoli de aer rece i adrenalin, pentru scderea edemului, precum i lichide din abunden pe gur. Copilul poate s nu aib poft de mncare, dar trebuie alimentat des, cu cantiti mici. Fumul i alte substane iritante agraveaz starea copilului. Medicamentele de tuse nu amelioreaz crupul viral. Medicul poate aduga un corticosteroid la tratament, ca pentru laringo-traheo-bronit. Mai rar, crupul poate fi consecina unei infecii bacteriene a cilor respiratorii de sub laringe, cu streptococ, stafilococ, sau pneumococ; medicii o numesc traheit bacterian. Stridorul este la fel de intens ca i crupul viral, iar starea copilului se agraveaz treptat. Spitalizarea este de lung durat. Extrem de rar, crupul se manifest din cauza difteriei, la copiii nevaccinai. Predispoziia de a face crup nu nseamn c e ceva ru cu aparatul respirator al copilului. Pe la vrsta de cinci ani, aceast tendin va disprea deoarece odat cu creterea laringele se lrgete. Epiglotita Este o infecie bacterian acut a epiglotei, ce se ntinde la ntregul laringe i poate amenina viaa copilului. Epiglota este cartilagiul n form de limb, care acoper laringele. Epiglota previne inhalarea lichidelor i alimentelor n laringe, n timpul nghiirii (deglutiiei). Boala este produs de o bacterie numit hemofilus influenzae B n 90% din cazuri i poate amenina viaa copilului, deoarece epiglota umflat poate bloca deschiderea laringelui (glota: spaiul dintre corzile vocale) i mpiedic respiraia normal. Boala este mai frecvent iarna, la copiii ntre 2-4 ani. Transmiterea se face prin contact direct, de la persoan la persoan sau prin picturi de saliv, n timpul strnutului sau tusei.

COPILUL

BOLNAV

273

lut necesar. Copilul trebuie dus la spital imediat, deoarece epiglotita progreseaz att de rapid i are urmri att de grave, nct trebuie evitat orice ncercare de a-l trata la domiciliu. ncearc doar s calmezi copilul: ine-l n poziia aezat, uor aplecat nainte, cu limba uor n afar. Nu insista s-i examinezi gtul sau s se culce; nu-i oferi Cum se ap sau mncare, care pot produce vrsturi i pot manifest: ngreuna i mai mult respiraia. Nu ezita s mergi Boala napoi la medic, dac durerea din gt se nrutete dureaz sau copilului ncepe s-i curg saliv din gur din nou ntre 4 i 7 sau respir zgomotos, cnd ai ajuns acas. zile. SimpEpiglotita i alte infecii produse de H. influenzae tomele ncep brusc, cu dureri n gt i febr mare, au fost reduse cu 90% dup vaccinare, n rile n care rgueal, tuse puternic, ca un ltrat, respiraie aceasta se practic (la 2, 4 i 6 luni). rar, aspr, zgomotoas la inspiraie, dificulti de Dac medicul suspecteaz epiglotita, va interna nghiire, astfel nct saliva se scurge din gur. Unecopilul n spital. n cazurile grave, rezistente la trataori limba este scoas afar; pielea dintre coaste i de mentul medicamentos, pentru a ajuta respiraia, sub marginea coastelor i a stemului se nfund, cu copilul poate fi intubat. Este o manevr care se face fiecare respiraie, buzele i degetele se pot nvinei. numai n sala de operaie, de o echip de urgen, Simptomele se nrutesc rapid; copilul este bolnav, care include un anestezist, ORL-ist i un pediatru. agitat, irascibil, speriat, refuz s stea culcat i se Oxigenul este suflat cu masca pe faa copilului, n simte mai confortabil dac st aplecat n fa, cu gura timp ce mama l ine n brae. Este nevoie de mam, deschis, pentru a putea respira. pentru a calma copilul. Copilul este adormit Epiglotita este greu de diagnosticat i trebuie (anesteziat) profund, cu un anestezic (halotan) dat pe difereniat de alte boli cu simptome asemntoare masc. Se intubeaz traheea cu o sond subire, pen(vezi tabelul 21): tru a menine libere cile aeriene i a preveni asfixia. Tubul se scoate dup 1-2 zile, cnd edemul laringelui Tabel nr. 21 Comparaie ntre sindroamele de crup s-a micorat. Se adaug tratament cu Epiglotit acut Traheit acut Laringotraheo- Laringit spasantibiotice (cefuroxim, ampicilin(supraglotit) bronit acut tic acut unasyn sau cloramfenicol). Corti(L TB) (crupul spastic) costeroizii par s nu fie eficieni. Cile aeriene inferioare sunt situGrup de 1-8 ani 1 lun-6 ani 3 luni-8 ani 3 luni-3 ani ate de la laringe n jos, pn la alvevrst olele pulmonare. Epiglota normal i inflamat
Agentul cauzal Debut Simptome bacterii, de obi- bacterii de obicei virusuri cei H. Influen- stafilococ zae rapid progresiv moderat progresiv virusuri cu component alergic

COPILUL NOSTRU

ncet progresiv brusc, noaptea

Infecii ale cilor respiratorii inferioare

Tratament

- disfagie, -stridor agravat n poziie culcat scurgerea salivei -febr mare -aspect toxic -puls i respiraie rapid stare grav - antibiotice - meninerea cilor aeriene libere

- semne de IRS - tuse ltrat, spart - stridor - secreii purulente -febr mare - antibiotice

-IRS - stridor - tuse persistent - rgueal - dipsnee - agitaie - iritabilitate - febr sczut - aspect netoxic - umiditate adrenalin n aerosoli

- umiditate

Ce se poate face: ntruct cile aeriene se astup progresiv i copilul se asfixiaz, tratamentul de urgen este abso-

Aparatul respirator

274

Traheita acut este o infecie bacterian a mucoasei traheei. Se ntlnete la copiii ntre o lun i 6 ani i poate provoca obstrucia grav a cilor respiratorii, pn la oprirea respiraiei. Microbul cel mai frecvent este stafilococul auriu, mai rar streptococul A beta-hemolitic sau H influenzae. Traheita acut Cum se manifest: Simptomele sunt asemntoare cu ale laringo-traheo-bronitei acute, dar nu rspund la tratamentul acesteia. n forma acut, simptomele progreseaz la un interval de 8-10 ore, cu febr, tuse, dispnee, rgueal, stridor, respiraii zgomotoase, letargie i stare general grav. n forma subacut, progresul este mai lent, copilul are treptat nevoie de aer, respir greu, cu retracia prilor moi de la baza gtului. Traheita seamn, de asemenea, cu faringita acut, mai ales la nceput, dar se deosebete prin prezena stridorului i aspectului grav, toxic. Copilul cu traheit bacterian a avut mai nainte infecii ale cilor superioare cu tuse ltrtoare, stridor (inspiraie zgomotoas) neinfluenat de poziie, stare grav toxic i febr ridicat. Secreiile sunt groase, purulente i provoac respiraie dificil. Ce se poate face: Tratamentul se face n spital, de urgen i cuprinde: oxigen umidificat, antipiretice (mpotriva febrei) i antibiotice: Penicilin semisintetic (Oxacilin). Poate fi necesar intubaia de urgen a traheei, pentru a preveni obstrucia respiratorie. Dup vindecare, traheea poate rmne strmt, copilul nu are simptome, pn la o nou infecie respiratorie. La cei nevaccinai contra H influenzae se dau cefalosporine (cefuroxim). Prevenire: - Vaccinare anti Haemophilus influenzae B (HIB) la toi copiii; - Vaccinare antigripal. Laringo- Traheo-Bronita Acut (LTB) Este o infecie viral acut caracterizat prin 3 simptome: tuse puternic, ca un ltrat, stridor la inspiraie i rgueal; toate rezult din stenoz sub nivelul glotei. Este forma cea mai frecvent de crup i apare la copiii sub vrsta de 5 ani. Apare mai frecvent la sfritul toamnei i iarna. Inflamaia mucoasei laringelui i traheei strmtoreaz cile respiratorii. Cum se manifest: Copilul se lupt s inspire aer, producnd un stridor (inspiraie zgomotoas) respirator caracteristic i retracia prilor moi de deasupra sternului. De cele mai multe ori e vorba de un copil mic, care dezvolt o tuse ltrtoare i face zgomot la inspiraie, cteva zile dup rceal. Cnd nu poate inspira suficient aer, apar simptome de lips de oxigen (hipoxie). Cnd expiraia este i ea ngreunat, se acumuleaz bioxid

de carbon, care provoac acidoz i insuficien respiratorie. La nceput, copilul este speriat, rguit, are tuse spart i un stridor respirator, cnd se agit. n faza a 2-a, stridorul respirator este continuu, coastele inferioare i prile moi de la baza gtului se retract, odat cu inspiraia. Respiraia este dificil; se observ contracia muchilor gtului cu fiecare respiraie. n faza a 3-a, copilul este agitat, anxios, transpirat, palid, iar respiraiile sunt rapide. n ultima faz, copilul se nvineete mai nti intermitent, apoi permanent i n final respiraia se oprete. Ce se poate face: - Cei mai muli copii evolueaz bine, dup un tratament scurt la camera de gard, continuat apoi acas. - Umidificarea aerului se face prin deschiderea duului fierbinte n baie (cnd exist ap cald la bloc) sau la bi de aburi, cu un prosop pe cap. - Iarna, o plimbare afar n aerul rece, amelioreaz deseori simptomele. n spital, aerul umidificat se poate administra pe masc sau sub cort de oxigen. - Adrenalin racemic, dat cu nebulizator (aparat de mn de aerosoli): ofer scderea rapid a edemului laringian i ameliorare. Aciunea este rapid, n doar 10-15 minute, dei simptomele pot reaprea dup 2 ore, necesitnd o nou doz. Se folosete la copiii cu tulburri respiratorii grave sau la cei la care aerul umidificat nu mbuntete stridorul. Se repet dup jumtate de or. - Steroizi folosii intramuscular n camera de gard sau spital, de ex. dexametazon. Efectul apare dup 6 ore. Steroizii scad gravitatea bolii, dar nu i durata. Budesonid, un steroid administrat ca aerosol, este un medicament modern i foarte eficace n tratamentul crupului. Este uor de administrat i are aciune rapid. - Lichide: Copiii cu forme uoare de crup, trebuie ncurajai s bea lichidele care le plac. Altfel poate fi necesar perfuzie intravenoas. - Prinii vor ncerca s liniteasc copilul ct pot mai bine, de ex. poate fi inut n brae, legnat, plimbat. Corpi strini n laringe, trahee i bronhii Aspiraia corpilor strini n laringe, trahee i bronhii, este posibil cnd copiii sunt insuficient supravegheai. Este mai frecvent la copiii sub 3 ani. Cei mai muli corpi strini aspirai n cile respiratorii, sunt eliminai imediat, prin tuse i nu necesit ngrijiri medicale. Cnd corpul strin este prea mare pentru a fi eliminat prin tuse, poate astupa cile respiratorii i pune viaa n pericol. Cum se manifest: Semnele depind de obstrucie i de natura corpului strin. O smn, de ex. fasole, alune, smburi de fructe, nu se dizolv, ci se poate umfla, agravnd obstrucia. Deseori, alimentele (buci de carne, cmai,

COPILUL

BOLNAV

275

COPILUL NOSTRU

pine, bomboane tari, nuci, boabe de struguri, biscuii, morcovi, mr etc.) produc leziunile cele mai grave. Fragmentele de baloane sunt deosebit de grave, fiind greu de eliminat. Alte obiecte sunt: jucrii mici, monede, pietricele etc. La nceput, un corp strin aspirat n cile respiratorii, poate provoca tuse, senzaie de sufocare i respiraie mai zgomotoas. Urmeaz o perioad de ore, pn la cteva sptmni, fr simptome. Apar apoi simptome, n funcie de zona n care obiectul este fixat i de infecia respiratorie, dincolo de locul obstruciei. Rareori, aspiraia de corpi strini poate astupa complet cile respiratorii, ameninnd viaa copilului, mai ales la sugar. Ce se poate face: Prevenire: - Nu lsa copiii s mearg, s alerge sau s sar cu mncarea sau cu alte obiecte n gur. - Nu lsa copilul mic nesupravegheat, cnd mnnc. - Taie-i copilului alimentele n buci mici, aa nct s le poat nghii uor. - nva-l s mute cte puin i s mestece bine alimentele. - nva copilul s nu vorbeasc cu alimente n gur. - Nu-i da copilului mai mic de 4 ani alimente ca: floricele, bomboane tari, struguri, elin, semine, morcovi ntregi, nuci. Pn la aceast vrst, copiii nu pot mesteca suficient, pentru a le nghii fr pericol. - Nu-i permite copilului s mnnce sau s mestece gum, n timp ce se afl n automobil, deoarece nu este ntotdeauna posibil s opreti repede, pentru a-i acorda primul ajutor, dac se sufoc. - Aranjeaz casa n aa fel nct obiectele periculoase, ce pot fi aspirate, s nu fie la ndemna copilului. - Apleac-te la nlimea copilului i caut obiecte la care ar putea ajunge i pe care le-ar putea bga n gur. - nltur jucriile care conin piese mici, sub 3 cm diametru, ce pot fi aspirate i nghiite. - Cere-i medicului s te nvee manevra Heimlich (vezi capitolul Resuscitarea Cardio-Respiratorie). Tratamentul de urgen al copilului sufocat include: compresie n poriunea abdominal, sub stern, fcut cu minele pumn (manevra Heimlich) pentru sugari, la care se adaug lovituri pe spate, pentru copiii mai mari. Manevra Heimlich Tratamentul n spital poate include extragerea

corpului strin cu ajutorul bronhoscopului, sub anestezie general. Bronhoscopia pulmonar este dificil i riscant. Bronhoscopie pulmonar Bronita acut Bronita este infecia care produce inflamarea i creterea secreiilor de mucus din bronhii tuburile care transport aerul de la trahee la plmni. Cum se manifest: Bronita apare la copilul care are deja o rceal sau o alt infecie a cilor aeriene superioare; starea lui se nrutete i apar alte semne ca: tuse umed, care o poate nlocui pe cea uscat; copilul care tie s expectoreze i nu nghite, elimin o sput groas, galben-verzuie; mucusul nghiit poate provoca vrsturi; febr uoar; lipsa poftei de mncare; copilul nu se simte bine; respiraia este sonor, umed, din cauza mucusului care vibreaz n bronhii. Sugarul cu episoade repetate de bronit poate avea tendina s capete astm bronic i trebuie consultat de medic.

276

Broniolita acut Apare cnd infecia a ajuns la bronhiile mici (bronhiole), care se umfl i se umplu cu mucus, astfel c aerul ajunge tot mai greu la alveole. Este de obicei produs de un virus; cel mai frecvent este virusul sinciial respirator (VSR). Aceast infecie pulmonar rar, dar care poate fi grav, afecteaz copiii sub 2 ani, putnd aprea n epidemii, n timpul sezonului de rceal i grip, la aduli. Apare mai frecvent la sugarii ntre 3 si 6 luni, din familiile ce triesc n srcie, aglomeraie, expui la fum de igar, alimentai cu biberonul i nevaccinai. Boala este mai grav la sugar, dect la adult. Cum se manifest: La nceput, copilului i curge nasul i are gtul rou. Tuete sau strnut, iar respiraia este uor uiertoare. Are febr uoar. Se poate asocia cu o infecie a urechii sau cu o secreie a ochilor. Pe msur ce boala avanseaz, crete tusea, btile aripilor nasului, iar respiraia devine tot mai dificil, mai zgomotoas i mai rapid. Respiraia provoac retracia prilor moi de la baza gtului, dintre coaste i de sub coaste. Inima bate rapid (tahicardie), iar unghiile i buzele se nvineesc. n forma grav a bolii, respiraia este superficial i foarte rapid, pn la 70 pe minut, cu pauze respiratorii interpuse. Copilul este agitat, din cauza lipsei de oxigen.

Bronhiole i alveole pulmonare De obicei, copilul afectat are deja semnele unei rceli mai grave i ncepe s strnute i s tuseasc, s respire uierator i s lupte cu respiraia; se poate observa nvineirea n jurul gurii i sub unghii, aceasta artnd c nu ajunge suficient oxigen la sngele din plmni, datorit bronhiolelor astupate. Boala are n general o evoluie bun, atunci cnd nu survin complicaii la copiii debilitai sau cu boli anterioare la inim i plmni. Boala dureaz ntre 3-10 zile. O parte din copiii cu broniolit prezint dup aceea respiraie uiertoare.

Ce se poate face: Copilul necesit ngrijire medical imediat, deseori prin internarea n spital. Tratamentul bronhiolitei include umidificarea camerei sau inhalaie de aerosoli, administrarea de lichide i repaus cu capul i toracele ridicate la 30-40o, cu gtul uor ntins. Cnd copilul este prea slbit i nu poate suge, mama trebuie s-i stoarc snii i s-l alimenteze cu lapte de sn, dup indicaiile medicului. Pot fi necesare perfuzii intravenoase cu lichide. Pentru durere i febr, se poate da Paracetamol. La copiii cu broniolit i respiraie uiertoare, medicul va recomanda oxigen umidificat i rece, medicamente bronho-dilatatoare (beta-adrenergice de ex. albuterol-Proventil, terbutalin-Bricanyl sau metoproterenol-Alupent) cum ar fi aerosolii, pentru a vedea dac amelioreaz starea bolnavului. Cnd cianoza (nvineirea copilului) nu se corecteaz sub oxigen, este necesar ajutarea respiraiei cu un aparat special (ventilator pentru respiraie artificial). Antibioticele nu sunt eficace la aceast boal viral, afar doar de cazul n care copilul are o infecie bacterian suprapus. n formele grave, se recomand medicamentul antiviral numit Ribavirin, ca aerosol. Preparatul profilactic ce conine anticorpi monoclonali (Palivizumab) i gamaglobulin hiperimun scade gravitatea infeciei cu virusul sinciial respirator. Pneumonia i bronhopneumonia Pneumonia este o inflamaie acut a alveolelor, care sunt invadate de lichid, ce mpiedic oxigenul s

treac prin pereii lor, n snge. Pneumonia poate fi produs mai ales de virusuri (VSR), apoi de bacterii sau ciuperci, de inhalarea unor substane iritante sau a vrsturii. Gravitatea ei depinde de cauza i de proporia afectat din plmn. Bronhopneumoina este o form de pneumonie care ncepe n bronhiolele terminale, care se astup cu secreii purulente i se ntinde n zonele pulmonare (alveolele) vecine. Cum se manifest: - febr mare, - tuse cu sau fr sput albicioas, - respiraie rapid, - bti ale aripilor nasului, - dureri n piept, - paloare sau nvineire (cianoz), - retracia prilor moi de la baza gtului i dintre coaste, cu fiecare respiraie, - lipsa poftei de mncare, dureri abdominale, vrsturi i diaree, - copilul este iritabil, agitat sau somnolent. Pneumonia interstiial este numele medical pentru inflamaia ce cuprinde mai ales pereii alveolelor (interstiiul) i esutul din jurul bronhiilor. Dac sunt cuprinsi ambii plmni, (pneumonie dubl), respiraia este mult mai grea, dect n pneumonia care afecteaz un segment sau un lob din plmn. Cum se manifest: Pneumonia viral poate ncepe brusc sau treptat. n formele uoare, copilul are febr moderat, tuete puin i este indispus. n formele grave, febra este mare, tusea este intens, iar copilul arat bolnav. Tusea este uscat la nceputul bolii. Pneumonia lobar (afecteaz un singur plmn) ncepe de obicei brusc, cu febr mare, pe cnd bronhopneumonia, care afecteaz ambii plmni, ncepe gradat, ca o agravare a unei boli existente, iar febra poate lipsi. Absena febrei nu nseamn ns i absena bolii. Copilul peste 10 ani poate tui cu o flegm galben verzuie, uneori cu uvie de snge. Este de origine bacterian de la nceput la copilul care: respir foarte rapid (disproporionat cu febra, dac o are), geme i nrile i se dilat cu fiecare respiraie; la ascultarea pieptului se pot identifica zonele afectate din plmni. O radiografie pulmonar confirm diagnosticul i arat ntinderea pneumoniei n zonele profunde, care sunt greu de ascultat. Cazurile grave se pot complica prin acumularea de lichid n pleur (pleurezie) i insuficien respiratorie. Ce se poate face: Tratamentul pneumoniei depinde de vrsta copilului, felul i gravitatea bolii. Internarea n spital permite, n plus, tratamentul cu oxigen. Tratamentul cuprinde antibiotice, cnd pneumonia este bacterian sau cnd o infecie bacterian se suprapune peste una viral. Unii medici i-au probe de sput nainte de nceperea tratamentului, pentru a face culturi i a modifica apoi tratamentul, dac este nevoie. La copiii mici care nghit sputa, recoltarea se face prin spltura stomacului.

COPILUL

BOLNAV

277

Cnd copilul este ngrijit acas, medicul va da instruciuni specifice: dac de exemplu copilul vomit des, va recomanda lichide bogate n calorii, cte puin i frecvent; dac are dureri de piept medicamente pentru calmarea lor i va nvaa prinii cum s fac fizioterapie toracic. Orice infecie a plmnilor produce acumularea de secreii n bronhii, bronhiole i alveole; antibioticele lupt cu infecia bacterian, nu i cu cea viral; ele nu pot ndeparta ns secreiile; pentru aceasta, copilul trebuie s bea lichide multe i s tueasc, pentru a le aduce pn n faringe, de unde pot fi eliminate n afar sau pot fi nghiite. Secreiile pot fi aspirate din nrile copilului mic, cu o par de cauciuc. Drenajul postural i percuia sunt termeni medicali pentru aezarea copilului ntr-o poziie cu capul n jos i lovirea toracelui cu palmele; prin aceasta se cura pieptul, cnd tusea nu este eficient. Manevra este deosebit de important nu numai n infecii ca pneumonia, dar i pentru prevenirea lor, la copiii cu astm bronic. nvarea i practicarea acestei tehnici este una din cele mai importante contribuii pe care prinii o pot avea la nsntoirea copilului lor. Mucoviscidoza (Fibroza chistic) Este o boal genetic motenit, ce provoac astuparea i infecia cilor respiratorii, tulburri de digestie i de cretere. Copilul motenete cte o gen anormal, situat pe cromozomul 7, de la ambii prini. Acetia sunt purttori, fr a avea simptome de fibroz chistic. Dac prinii sunt purttori, un copil din patru, risc s fac fibroz chistic i unul din doi va fi purttor, fr a fi ns bolnav. Fibroza chistic provoac: - deficit de enzime pancreatice, prin blocarea pancreasului cu secreii vscoase; - boal pulmonar cronic progresiv, prin astuparea cilor respiratorii cu mucus aderent i distrugerea ulterioar a bronhiilor i a plmnilor; - tulburarea glandelor sudoripare, cu transpiraie mai srat dect n mod normal. Cum se manifest: - Ileus intestinal la nou nscut, din cauza astuprii cu meconiu. - Malabsorbie intestinal i ntrzierea creterii. - Infecii respiratorii cronice. - Secreiile bronice sunt crescute, vscoase i aderente. Acestea astup bronhiile i favorizeaz infeciile cronice pulmonare. Mecanismul tulburrilor pulmonare n fibroza chistic: - Secreii groase, aderente i alterarea funciei cililor vibratili; - Secreiile mucoase nu pot fi eliminate; - Dopuri de secreii, n care cresc bacterii i ciuperci; - Aerul blocat n alveole; infecie cronic;

COPILUL NOSTRU

Inflamarea i ngroarea peretelui bronhiilor; Toxine produse de bacterii; Scderea rezistenei la infecii; Dilatarea progresiv a bronhiilor (broniectazie); Lezarea plmnilor.

Semnele bolii sunt de obicei progresive. La nceput, tusea este uscat, spart, fr a produce secreii, respiraia este mai frecvent, iar copilul mai puin activ. ntr-o faz ulterioar, tusea este mai frecvent, copilul face infecii respiratorii repetate, pieptul copilului devine mai bombat, pofta de mncare scade, ctig mai puin sau chiar pierde din greutate i obosete tot mai uor. Formele avansate de fibroz chistic se manifest prin tuse cronic cu secreii, n crize repetate. Copilul respir tot mai greu, mai rapid, prefer s stea n ezut spre a respira mai uor i se nvineete la eforturi din ce n ce mai mici. Respiraia este zgomotoas, din cauza secreiilor din bronhii. Expectoraia poate conine snge (hemoptizie). Copilul este febril, tahicardic i arat bolnav. Vrful degetelor i unghiile devin bombate. Scaunele sunt decolorate i ru mirositoare. Copilul nu absoarbe destule substane nutritive din intestin (malabsorbie), din cauza lipsei enzimelor, provocate de blocajul cilor pancreasului sau a fibrozei pancreatice. Grsimile i proteinele nedigerate sunt eliminate n scaunele abundente i ru mirositoare. Complicaiile cele mai grave sunt cele pulmonare i apar de cele mai multe ori nainte de vrsta de un an. Copilul nu poate expectora secreiile i respir tot mai greu; se asociaz cu lipsa de oxigen (hipoxie), retenie de bioxid de carbon (hipercapnie) i acidoz. Tulburrile pulmonare se manifest la nceput prin respiraie uiertoare i tuse uscat, fr secreii, iar - mai trziu - prin crize de tuse, respiraie grea, nvineirea extremitilor i prin unghii bombate. Complicaiile fibrozei chistice sunt numeroase: respiratorii: - bronite i pneumonii repetate; - polipi nazali; - sinuzit cronic;

Secreii bronice

278

- pneumotorax; - tuse cu snge (hemoptizie). gastrointestinale: - insuficien pancreatic: scaune cu grsimi nedigerate, (steatoree), scderea vitaminelor solubile n grsimi (A, D, E i K), malnutriie, ncetinirea creterii; - boli hepato-biliare; - prolaps rectal; - obstrucie (ocluzie) intestinal; - sterilitate la brbai i infertilitate la femei; - diabet zaharat. Majoritatea copiilor cu fibroz chistic, care pot supravieui, ating vrsta de 20-30 de ani, iar brbaii sunt infertili; cei care ating vrsta de 40 de ani prezint handicap de diferite grade. Diagnosticul este stabilit de medic, prin apariia bolii n familie, gustul srat al transpiraiei copilului cnd e srutat de prini, lipsa enzimelor din pancreas, infecii pulmonare repetate i alte analize anormale de laborator. Ce se poate face: Tratamentul urmrete scderea complicaiilor pulmonare, asigurarea unei nutriii suficiente pentru cretere i ndrumarea familiei pentru a se adapta la o boal cronic. Pentru prevenirea i tratamentul infeciilor pulmonare, medicul va explica prinilor i copilului urmtoarele: - tehnici de drenaj postural al bronhiilor, prin aezarea copilului cu capul n jos, n aa fel nct gravitaia s mping secreiile ctre faringe i s provoace tusea, pentru a fi eliminate. Drenaj postural - prinii iniiaz jocuri de drenaj, de ex. jocul de-a roaba, n care copilul sprijinit pe mini - este inut de picioare de ctre prini, capul fiind aplecat n jos sau, un alt joc - cum ar fi cel prin care prinii cronometreaz ct de mult poate sta copilul cu capul n jos. - tapotarea lovirea pieptului cu palma fcut cup provoac vibraia plmnului i mobilizarea secreiilor acumulate n bronhii, ce devin mai uor de expectorat. Tapotare

- antibiotice prescrise de medic, pot fi administrate pe gur, inhalate ca aerosoli, sau - mai rar intravenos. - hidratarea copilului cu soluii srate, recomandate de medic. - bronhodilatatoare, administrate naintea folosirii tehnicilor de mobilizare a secreiilor. - activitatea fizic stimuleaz eliminarea secreiile bronhice i ajut la revigorarea copilului. Orice form de activitate fizic trebuie ncurajat. - tulburrile gastrointestinale se trateaz prin preparate de enzime pancreatice, luate n timpul mesei. Copiii cu fibroz chistic au nevoie de o dieta echilibrat, bogat n calorii i proteine; la care se pot aduga i multivitamine. n ciuda numeroaselor progrese n tratament, fibroza chistic rmne o boal progresiv i incurabil. Asemenea copii sunt handicapai i au nevoie de sprijin, pentru a se adapta la condiiile colii. Vor avea dificulti n privina alegerii unei cariere, a cstoriei i n relaiile sociale. Sfatul genetic este necesar; 95% dintre brbaii cu aceast boal sunt sterili, dar nu neaprat impoteni. Astmul bronic (Astmul) este o inflamaie cronic a bronhiilor mici (cile aeriene din plmni) care reacioneaz excesiv de puternic la substane sau situaii care - n mod normal - nu sunt vtmtoare. Bronhiolele, inflamate cronic, sunt foarte sensibile i se astup, iar fluxul de aer scade din cauza bronhoconstriciei, a mucusului excesiv i a edemului generat de anumii stimuli. Stimulii care declaneaz astmul includ: infeciile respiratorii, n special cele virale, ca rceala i bronita, sinuzitele bacteriene, alergenii (cauzate de substane care produc reacii alergice, ca praful din cas, animalele cu blan, gndacii, polenul i mucegaiul), poluarea atmosferic, efortul fizic n aer rece, emoiile puternice i unii iritani chimici.

COPILUL

BOLNAV

Astmul bronic

Bronhiile n plmnul normal i n cel astmatic

Apare mai devreme la biei, dect la fete (media vrstei fiind de 3 ani - la biei, fa de 8 ani - la fete). Frecvena astmului a crescut n ultimele decenii, una

279

COPILUL NOSTRU

din principalele cauze fiind creterea polurii atmosferice. Este mai frecvent la copiii din familiile numeroase, srace, n care se fumeaz, familii n care exist cazuri de alergii i eczeme, la cei nscui prematur. De multe ori, simptomele se amelioreaz n adolescen, dei - la unii - primele simptome pot aprea abia atunci.

Astmul nu poate fi vindecat; poate fi ns prevenit, tratat i controlat. La sugarii cu manifestri de eczem sau astm n familie, prevenirea se face prin evitarea fumatului n cas i a alergenilor din mediu (praful din cas, animale cu pr i altele). Controlul i tratamentul astmului permite copiilor s aib o activitate fizic normal, o funcie respiratorie aproape normal, s evite simptomele suprtoare ale astmului, s micoreze cantitatea de medicamente administrat i s previn crizele grave. Cum se manifest: Simptomele de astm sunt: - tuse uscat, n special noaptea; - respiraie accelerat i uiertoare, n timpul expiraiei (numit medical wheezing): expiraia este prelungit; - senzaie de constricie n piept; - nfundarea (retracia) pielii pieptului (la baza gtului, ntre coaste i sub coaste) n timpul inspiraiei. Uneori copiii au un singur simptom (de ex. tuse), alteori au simptome doar o dat sau de dou ori n via. Simptomele astmului sunt date de trei modificri produse n cile aeriene mici (bronhiole): edemul i inflamarea pereilor, creterea producerii de mucus, care le blocheaz reversibil i bronhospasmul (constricia muchilor care nconjoar bronhiolele). n timpul unei alergii sau infecii, cile aeriene se inflameaz, pereii se umfl (edemaiaz) i blocheaz fluxul de

Aspectul plmnului normal i cel astmatic

280

aer ctre alveole care sunt situate la captul bronhiolelor. Iritaia declaneaz tusea, iar mucusul, care n mod normal cur cile aeriene, blocheaz bronhiolele, fiind prea abundent. lritaia duce la constricia muchilor bronhiolelor, pe care le strmteaz, reducnd i mai mult fluxul de aer. Rezult astfel o respiraie uiertoare - deoarece aerul trece cu zgomot prin tuburile strmtate - i o senzaie de constricie n piept. Cei mai muli copii cu astm au simptome doar ocazional. Uneori, simptomele se declaneaz brusc, de ex. cnd copilul iese afar ntr-o zi de var cu polen, ncepe imediat s respire uiertor; alteori, simptomele apar mai trziu (copilul este expus la alergeni ziua, dar simptomele apar abia seara la culcare). Boli asemntoare astmului: Alte boli care produc tuse i respiraie uiertoare, ce trebuie difereniate de astm, sunt: infeciile virale, aspiraia de alimente sau ali corpi strini n plmni i bolile genetice, ca fibroza chistic, paraziii intestinali care ajung n plmni, malformaiile congenitale ale inimii, insuficien cardiac (astmul cardiac) i altele. Pe de alt parte, astmul poate fi diagnosticat greit la copii mici, ca bronit sau pneumonie, care se manifest mai ales prin tuse sau respiraie uiertoare. n asemenea cazuri, tratamentul cu antibiotice sau antitusive nu este eficace; copii necesit medicamente anti-astmatice. Diagnosticul de astm - pus de medic - se bazeaz n mare parte pe o examinare amnunit. Acesta poate cere anumite analize n plus: probe de snge, radiografie toracic i o prob a funciei respiratorii, numit spirometrie. Dac copilul are simptome n timpul vizitei, medicul i poate da un medicament anti-astmatic, ameliorarea simptomelor confirm diagnosticul de astm. Medicul va ntreba ct de des i cnd apar simptomele copilului i dac par s fie declanate, agravate sau uurate de ceva anume. Printele trebuie s fie pregtit s descrie condiiile de mediu n care triete copilul (acas, la coal, la joac). Clasificarea astmului n funcie de gravitate, n patru categorii: 1. Astm uor intermitent: - simptomele sunt rare, mai puin de dou ori pe sptmn; - dureaz de la cteva ore - la cteva zile; - simptomele din timpul nopii apar cam o dat pe lun; - ntre episoadele de astm, funcia plmnului este normal, iar probele respiratorii (fluxul respirator maxim i volumul expirator forat) sunt mai mari de 80 la sut din normal; - ntre crize, copilul pare normal; - se administreaz la nevoie inhalaii cu aciune scurt. 2.Astm uor i persistent: - simptomele apar o dat sau de dou ori pe sptmn;

- crizele pot tulbura somnul i activitatea n timpul zilei; - simptomele din timpul nopii apar mai dese de dou pe lun; - probele respiratorii sunt peste 80% din volumul normal; - medicamentele sunt necesare zilnic i includ inhalante cu aciune lung; - copilul are activitate normal, lipsete rareori de la coal. 3. Astm persistent moderat: - simptomele sunt zilnice, iar crizele pot tulbura activitatea copilului; - simptomele din timpul nopii sunt mai frecvente dect o dat pe sptmn; - probele respiratorii sunt ntre 60 i 80% din volumul normal; - medicamentele sunt administrate zilnic, sub form de inhalaii: corticosteroizi, bronhodilatatoare cu aciune lung i beta-2 agoniti. 4. Astm persistent sever: - simptomele sunt continue, frecvente, n timpul zilei i al nopii i limiteaz activitatea zilnic; - probele respiratorii sunt sub 60% din normal; - sunt necesare medicamente multiple, sub form de corticosteroizi inhalatori, n doze mari i eventual pe cale bucal - bronhodilatatoare cu aciune lung; - copilul se trezete frecvent din somn, cu constricie toracic i dificulti de respiraie. Criza de astm - semne preliminarii: - copilul se comport diferit: poate deveni prea linitit sau agresiv, obosit sau hiperactiv, nervos, suprcios sau trist; - se schimb la fa: aceasta poate deveni palid, roie sau umflat, cu cearcne sub ochi sau traspirat; - are modificri ale respiraiei, cu tuse, respiraie pe gur sau respiraie greoaie; - copilul se poate plnge de dureri sau strnsoare n piept sau are senzaia c pieptul e umflat, gura e uscat sau are dureri de cap; poate spune c nu se simte bine sau se simte altfel dect de obicei; ali copii au obiceiul s se scarpine la gt; fiecare copil are semnele lui preliminare, pe care prinii vor nva cu timpul s le recunoasc. Factorii care declaneaz astmul: Infeciile virale: rceli, sinuzite, bronite i broniolite - sunt cele mai frecvente cauze care declaneaz astmul. Copilul astmatic nu trebuie inut acas, pentru a preveni expunerea la virusuri. Se recomand, ns, vaccinarea antigripal i evitarea contactului cu copii care au infecii respiratorii acute. Tratamentul cu antibiotice nu duce la vindecarea infeciilor virale. Cnd copilul are atacuri frecvente de astm, tuete mult noaptea sau are rceli repetate, care dureaz peste 10 zile, trebuie dus la medic, pentru eventualitatea unei infecii a sinusurilor.

Exerciiul fizic, n special n aer rece i uscat, declaneaz simptome cam la 80% dintre astmatici. Astmul provocat de exerciiu este cel n care simptomele apar n primele 5 minute de efort intens. Astmul declanat de exerciiu poate fi prevenit i tratat. Apariia simptomelor n timpul activitii fizice arat ns c astmul nu este bine controlat. Nu exist nici un motiv de evitare a exerciiului fizic din cauza astmului; copiii astmatici, sub un tratament corect, pot performa la fel de bine ca cei fr astm. Muli schiori de fond, patinatori de vitez, de performan i unii campioni olimpici au avut astm. Copilul astmatic trebuie s-i aleag sportul preferat, nu medicul; totui cel mai recomandat sport este notul. Pentru a preveni astmul provocat de exerciiu, sunt necesare: - nclzirea aerului, prin respiraie pe nas sau purtarea unui fular pe vreme rece; - folosirea unui medicament adrenergic sau inhalator cu cromolin - 15 minute nainte de exerciiu - sau o doz de teofilin - cu o or nainte. substanele iritante ale cilor aeriene: fumul de igar, mirosuri puternice, parfumuri, aerul poluat, fumul de lemne, substanele chimice din cas (din gaze, propan, monoxid i bioxid de carbon, fixativ de pr, insecticide, deodorante) oxizi de metal, gaze sulfuroase, praf de cereale, hormoni estrogeni, reflux de acid gastric. Fumul de igar este cel mai frecvent factor care declaneaz astmul. Copiii ai cror mame au fumat n timpul sarcinii au un risc mai mare de a avea mai trziu astm. Trebuie evitat fumatul n prezena copilului, n cas sau n main, mai ales dac este astmatic. Nu fuma i nu permite altora s fumeze n jurul copilului. Alergeni alimentari (albuul de ou, petele, soia, fina i laptele de vac), buturile reci i cele rcoritoare artificiale, iar pentru adolesceni, berea i vinul, bomboanele, portocalele, conservanii alimentari din fructele uscate, brnzeturile, margarina, cremele de prjituri, alimentele mai vechi de o zi. Evit vasele de plastic i pungile de plastic pentru alimente; folosete celofan i hrtie cerat - pentru mpachetat i vase din ceramic, sticl, lemn sau metal - pentru a servi i a depozita alimentele. Modificri endocrine, menstruaie, sarcin, tulburri tiroidiene. Medicamente ca: aspirina, ibuprofenul i naproxenul, beta-blocantele ca propranololul. Paracetamolul nu declaneaz astm. Stresul emoional, frica, rsul i plnsul. Factorii care cresc poluarea aerului i favorizeaz apariia astmului sunt: praful din cas, igrasia, drumurile aglomerate, fabricile din apropiere, termocentralele. Copiii care triesc la ar au alte surse de poluare: fumul sobelor, praful, prul de animale i substanele chimice din agricultur, fulgii psrilor

COPILUL

BOLNAV

281

Pentru a identifica numrul respiraiilor pe minut, de curte, fnul. Agravarea polurii aerului poate fi printele poate ine o mn pe abdomenul copilului, responsabil pentru creterea frecvenei i gravitii timp n care se uit la ceas. Frecvena normal a resastmului la copii. piraiei pe minut este: Praful din cas poate fi iritant i alergen. Parti- la sugar de 25-60, culele invizibile de praf, provenite din dezintegrarea - 1-4 ani: 20-30, covoarelor, mochetelor, saltelelor, jucriilor din plu, - 5-13 ani: 15-25, pielea omului i a animalelor din cas, precum i a - adolesceni: 11-23. excrementelor insectelor din cas (acarieni i gndaci) plutesc n aer. Praful de insecte este cel mai puTabel nr. 22 - Jurnalul unui copil astmatic ternic alergen din cas. Astmul grav poate fi mortal. Copilul trebuie dus la medic, dac prezint unul din Data Resp. Tuse Acti- Noap Adre- Teofi Pred- CroSpiro Comen Protere urmtoarele simptome: uiervitate tea nergice lin nison molin metrie tarii nol - respir greu sau mai rapid toare lnhalaMeta torii dect de obicei; - respiraia grea se asociaz cu 1/5 1 2 2 2 ++ ++ Somn dificil oboseal sau agitaie; - geme cnd expir; Nu se - buzele i unghiile i se njoac vineesc; 0 1 I 0 0 ++ Se simte - spaiile dintre coaste se retrag mai bine cu fiecare respiraie; 0 0 0 0 0 ++ Normal - simptomele l impiedic s doarm sau de la alte activiti; Explicaia nsemnrilor din tabelul nr. 22 - are febr mare i nu are poft de mncare; - respiraia copilului nu s-a ameliorat, dup tratamentul la Respiraie Zero 0 Cteva 1 Moderate 2 Severe 3 domiciliu. uiertoare Prinii pot urmri 4 semne Fr 0 Cteva 1 Moderat 2 Grav 3 importante care arat c astmul Tuse se agraveaz: Activitate Normal 0 Distan mic 1 Poate doar 2 St n cas. Nu poate 3 1. Respiraia uiertoare este merge merge la coal un sunet ascuit ce apare cnd Noaptea Bun 0 Doarme bine 1 Se trezete de 2-3 2 Treaz, cea mai mare 3 aerul trece prin bronhiolele ngusuierturi uori cu respiraie parte din noapte tate; la nceputul atacului astmatic, oare uiertoare se aude doar cum copilul d aerul Jurnalul copilului astmatic afar (expiraie); n formele mai uoare, acelai lucru se poate auzi dac urechea este lipit de torace, ca i cum Este bine ca prinii s in un jurnal al simpai asculta cu stetoscopul. Pe msur ce atacul se tomelor copilului. n acest jurnal, acetia (mai trziu, agraveaz, respiraia uiertoare se aude i cnd copilul) noteaz cauzele care par s declaneze astmul, semnele preliminarii (tuse, strnut, iritaie n copilul trage aer n piept. Cnd sunt blocate din ce n ce gt, indispoziie i altele). La fiecare consultaie sau mai multe bronhiole, uierul respiraiei scade; acesta n cazurile de urgen, la camera de gard, jurnalul este un semn foarte grav, dac se asociaz cu expiraia trebuie artat cadrelor medicale. prelungit i retracia pielii, la nivelul pieptului. Cnd Un asemenea jurnal permite prinilor i ulteristarea copilului se mbuntete cu tratament, bronhior copilului s: olele se redeschid, iar respiraia uiertoare reapare. - urmreasc zilnic simptomele, valorile spiro2. Retracia pielii de pe piept, la baza gtului, dintre metrii, efectele medicamentelor; coaste i sub coaste: pielea este tras nuntru cu - comunice mai uor cu medicul; fiecare respiraie; este un semn precoce, mai evident - tie cnd s nceap i cnd s reduc doza de la copiii slabi. medicamente. 3. Expiraia este mai lung dect inspiraia (copilului Supravegherea (monitorizarea) astmului: i ia pn la de 2 ori mai mult s dea aerul afar din Funcia plmnului copilului se poate msura n plmni, dect s inspire). Prinii trebuie s se spital i acas, cu ajutorul unui fluxometru (instrument obinuiasc cu felul de a respira al copilului, spre a foarte util i nu prea scump), care msoar ct de tare nota aceste diferene. poate expira copilul, (s sufle afar aerul din plmni). 4. Respiraia este mai rapid, dect n mod normal. Scderea fluxului expirator, msurat prin fluxo-

COPILUL NOSTRU

282

metru, apare naintea simptomelor clinice de astm. Citirea fluxometrului (Peak Flow Meter) ofer - din timp - un indiciu c simptomele se pot agrava curnd. Pn i copiii de 6 ani pot nvaa s foloseasc acest instrument. Este util n controlul tratamentului astmului grav. Msurarea forei expiratorii

- Copiilor cu simptome frecvente ar trebui s li se msoare fluxul expirator cel puin dimineaa i seara i s fie nregistrat ntr-un jurnal, mpreun cu simptomele i factorii care le-au declanat. Aceast informaie este util medicului, care trebuie vizitat trimestrial, pentru a monitoriza creterea copilului, rspunsul la tratament i modificarea acestuia. Medicul trebuie s cunoasc valorile optime ale msurtorilor cu fluxometrul, obinute de copil. Pentru aceasta, trebuie fcut cel puin o prob, o dat pe zi, la aceeai or, timp de 2-3 sptmni, ntr-o perioad cnd copilul nu are simptome sau cnd astmul este sub control. - Cum se msoar aerul expirat: n poziie ridicat, aeaz indicatorul la 0, trage adnc aer n piept, prinde aparatul cu buzele fr a-l astupa cu limba, sufl o dat, ct de repede i de puternic poi. Repet de dou ori i noteaz cea mai mare valoare obinut. Aceast valoare optim trebuie cunoscut de prini, copil i medic: cu aceasta se vor compara valorile obinute zilnic. Acestea se mpart n trei categorii, dup culorile de pe aparat: - verde: ntre 80% 100% din capacitatea optim a copilului; aceasta nseamn c doza de medicamente nu trebuie modificat, iar copilul i poate continua activitatea din plin. - galben nseamn atenie: fluxul este ntre 50% 80% din msurtorile anterioare ale copilului, considerate normale pentru el; asta nseamn c trebuie ncepute medicamentele antiastmatice sau trebuie luate n doze mai mari. - rou nseamn pericol: fluxul este sub 50% din valorile normale ale copilului; copilul trebuie s ia imediat un bronhodilatator, iar dac valorile rmn sub 50%, s consulte medicul. Ce se poate face: Tratamentul astmului bronic are ca scop: prevenirea crizelor, controlul lor ct mai devreme i o activitate fizic normal. Prevenirea i nva pe micii pacieni cum s-i controleze astmul cu medicamente, ce fel de schimbri s fac n stilul de via i ce fel de tratament alternativ exist.

Medicamentele se folosesc n scop preventiv sau n crizele de astm. n atacul de astm, acestea pot salva viaa copilului. Preventive: cromolin (taleum), nedocromyl, beta 2 agoniti cu durat lung, corticosteroizi inhalatori i teofilin, cu aciune lent (aminofilin). Cu aciune rapid: beta 2 agoniti cu aciune scurt, adrenalin, teofilin (theo, teotard, unidur) i anticolinergice: ipatropium (atrovent, ipravent). Alegerea medicamentelor depinde de vrsta copilului, durata astmului, factorii declanani, rapiditatea instalrii, durata i gravitatea crizelor, efectele secundare i costul. Tratamentul antiastmatic poate fi privit ca o scar sau o piramid: cu ct astmul este mai grav, cu att se dau mai multe medicamente. Cnd boala se amelioreaz, tratamentul coboar, iar n perioadele de criz urc. Pentru astmul cu simptome rare, care nu necesit un tratament zilnic, alegerea medicamentelor se face ntre: adrenergice inhalatorii sau - pe gur - teofilin i prednison. Adrenergicele administrate prin inhalaie au avantajul c i fac efectul n cteva minute. Se folosesc n doze mici, iar efectele generale sunt minore. Dezavantajul este c, dac nu sunt administrate corect, nu-i fac efectul. Aciunea lor dureaz 4-6 ore. Adrenergicele sub form de tablete sau sirop sunt uor de administrat, dar efectul lor dureaz doar 6-8 ore. Dozele necesare sunt mai mari i pot avea efecte secundare. Teofilina se administreaz uor i are efect ndelungat, de 8-12 ore. Efectele secundare constau n dureri de cap i de stomac i agitaie. Teofilina ca medicament de nceput: ameliorarea trebuie s survin n primele dou ore, dup a doua doz. Starea copilului nu trebuie s se nruteasc sub tratament. Dac se ntmpl asta, se adaug un adrenergic inhalator. Dac simptomele nu dispar n primul sfert de or dup luarea adrenergicului inhalator, consult medicul. Prednisonul se folosete mpreun cu un medicament adrenergic sau cu teofilin, niciodat singur. Se administreaz n cazurile mai grave, dac teofilina sau medicamentul adrenergic nu au adus nici o ameliorare sau dac astmul se agraveaz sub tratament. Pentru a evita spitalizarea i consultul la camera de gard, medicul i prinii vor institui un tratament, bazat pe specificul astmului copilului. Prinii trebuie s urmreasc durata de aciune a diferitelor medicamente. Reapariia simptomelor nainte de urmtoarea doz, nseamn c orarul medicamentos nu este potrivit. Adrenergicele inhalatarii folosite singure, la nceputul bolii: albuterol (proventil), metaproterenol (alupent, osmopent) i terbutalin (bricanyl). La primele semne de astm, copilul poate lua dou doze, dintr-un inhalator simplu sau o singur doz dintr-un inhalator cu rezervor sau nebulizator, ambele la intervale de 2 minute. Dac copilul se linitete ntr-un

COPILUL

BOLNAV

283

COPILUL NOSTRU

sfert de or cu acest tratament, l poate continua la fiecare 4-6 ore, cnd este treaz sau dac este trezit n cursul nopii. Dac simptomele reapar n primele 4 ore, tratamentul este insuficient, iar medicul i va prescrie n plus teofilin. Ameliorarea survine la 2-4 ore dup a doua doz de teofilin. Tratament nceput cu teofilin i adrenergic inhalator: pentru copiii care au trecut recent printr-o criz grav de astm. Cnd atacul astmatic nu a putut fi oprit cu primele dou medicamente, se adaug prednison pe gur (la adrenergicul inhalator i teofilin), pentru o perioad scurt (3-7 zile). n timpul spitalizrii copilului, prinii trebuie s nvee cum s foloseasc acas, cel puin dou medicamente antiastmatice. Aceste medicamente trebuie pstrate n cas i purtate cu copilul n deplasri. Cu avizul medicului, prinii pot opri treptat medicamentele, dup ce copilul nu a mai avut simptome (tuse, respiraie rapid i uiertoare) timp de dou zile. Antiinflamatorii - cromolin (taleum) sau nedocromil - scad secreia de histamin, declanat de factorii iritani (virusurile rcelii sau fumul de igar) i reduc simptomele de astm; acioneaz doar cnd sunt luai nainte ca plmnul s fie iritat; nu sunt eficace n tratamentul astmului acut; sunt deosebit de utili la copiii care au simptome 3-4 zile pe sptmn. Simptomele se amelioreaz, dup un tratament de 2-3 sptmni. Sunt medicamente bine tolerate. Beta-2 agonitii - salmeterol, formoterol - bronhodilatatoare cu durat lung de aciune, previn simptomele astmatice provocate de efort (inhalate cu 20-30 de minute nainte) i trateaz simptomele de astm, relaxnd muchii cilor aeriene. Sunt folosite de atlei, nainte de competiii. Durata aciunii lor este de 4-6 ore. Se administreaz sub form de spray (pulverizatoare) la copiii mai mari; la sugari i copiii mai mici, se dau pe gur, dei provoac mai multe efecte secundare. Efectele secundare ale beta-agonitilor seamn cu cele produse de excesul de cafea: creterea frecvenei btilor inimii, tensiunii arteriale i a zahrului din snge, scderea poftei de mncare i uoar agitaie. Cu timpul, plmnii se obinuiesc, necesitnd doze tot mai mari de beta-agoniti. Alte medicamente: teofilin (miofilin /aminifilin, eufilin), ipratropium, adrenalin i terbutalin. Teofilina i aminofilina se folosesc tot mai puin pentru tratarea astmului la copii. Ele dilat bronhiile i scad inflamaia. Teofilina trebuie luat la intervale regulate, n dozele prescrise de medic. Teofilina produce numeroase efecte secundare: hiperactivitate, scderea ateniei i a poftei de mncare, creterea riscului de convulsii. Pentru a scdea efectele secundare, trebuie msurat frecvent nivelul medicamentului n snge. Copiii care iau albuterol, nu mai au nevoie de teofilina. Ipratropium (atrovent) spray se folosete n urgen, la copiii cu atac grav de astm. Adrenalina injectat este un tratament rapid n atacul

acut i grav de astm; efectul ei este ns de scurt durat. Terbutalina injectat - n loc de adrenalin are un efect mai lung. Se folosete mai ales n seciile de terapie intensiv. Steroizii sub form de spray sau pe gur: sub form de spray (aerobid, azmacort, beconase, decadron, vanceril) se folosesc pentru a preveni i a trata astmul moderat sau grav. Substanele generice (fr marca fabricii) includ prednison, prednisolon i melilprednisolon. Constituie modul cel mai ieftin de a trata asmul cronic la copil. Asemenea preparate sunt eficace, sigure i ieftine. Steroizii scad inflamaia, secreiile i edemul cilor aeriene; administrai imediat n criz, pot preveni internarea n spital; luai cnd fluxometrul ncepe s scad, pot preveni izbucnirea unei crize. Administrai pe cale inhalatorie, aceti steroizi merg direct la plmni; sunt resorbii foarte puin n snge, de aceea efectele secundare sunt foarte mici. Steroizii, sub form de spray, nu mpiedic creterea; pot produce ns iritaie a gtului, rgueal i infecii cu ciuperci ale gurii. Aceste efecte secundare pot fi reduse prin gargar cu ap, fcut dup administrare. Copiii cu astm grav pot lua steroizi pe gur timp de 3-5 zile, ceea ce poate preveni internarea n spital. Se recomand administrarea lor prin injecii la copiii cu tuse sever, care i impiedic s nghit. O singur injecie cu steroizi are efectul a 3 zile de terapie pe gur. Administrai timp ndelungat, steroizii pe cale bucal pot avea efecte secundare (ntrziere a creterii, scdere a imunitii, pierderi osoase, variaii ale zahrului n snge). La copiii cu astm grav este indicat vaccinarea antigripal n fiecare toamn. Folosirea nebulizatorului (aparat care pulverizeaz medicamentul), sau a inhalatorului cu doza msurat: medicamentele administrate prin inhalaie trec direct n cile aeriene, acioneaz mai repede dect cele pe gur i au mai puine efecte secundare. Sunt mai multe feluri de aparate de inhalat: - inhalator cu doze msurate, declanat prin apsare; - inhalator cu doze msurate declanat de respiraie; - inhalator cu doze msurate i rezervor; rezervorul (spacer) uureaz folosirea, mrete cantitatea de medicamente ajuns n plmni i - prin aceasta efectul medicamentului. Rezervorul pentru inhalator poate fi confecionat din cartonul interior al unei role de hrtie igienic, ataat de inhalator cu o band de scotch, sau dintr-o coal de hrtie. - inhalator cu pudr uscat - nebulizator acionat de un compresor, foreaz aerul s treac printr-o soluie ce conine medicamentul, producnd un nor fin (aerosoli). Copilul l inhaleaz printr-o masc, respirnd normal, dar i ine respiraia o secund, dou, dup fiecare inhalaie. Se folosete mai ales n spital, dar pentru cei ce-i pot permite, poate fi folosit i acas, evitnd tratamentul de urgen la camera de gard.

284

Folosirea inhalatorului cu rezervor

Folosirea nebulizatorului Pentru a folosi acas compresorul, prinii trebuie s nvee cum s-l foloseasc, n timp ce copilul este n spital. Acetia trebuie s aib un plan scris de ntrebuinare, s cunoasc semnele de agravare a astmului, s poat folosi fluxometrul, s in un jurnal de astm i s neleag efectele medicamentelor folosite. Aparatul este destul de scump. Cum se folosete inhalatorul: Poziia corect a inhalatorului - se scoate capacul, se scutur inhalatorul i se ine n poziie vertical; copilul ine capul puin pe spate i d aerul uor afar din plmni; - inhalatorul simplu se prinde cu buzele sau se aeaz n faa gurii deschise, iar inhalatorul cu rezervor sau cel cu pulbere uscat se prinde strns cu buzele; - se apas inhalatorul, pentru a elibera medicamentul i se trage aer n piept ncet, numrnd n gnd pn la 3 sau 5; - se ine respiraia timp de 10 secunde, pentru a permite medicamentului s ajung la plmni i s fie absorbit; - intervalul dintre dou doze inhalatorii trebuie s fie de cel puin 2 minute;

- la inhalatorul cu pulbere uscat, se trage aer n piept repede i nu se ine respiraia. Pentru a evita greelile de ntrebuinare, copilul trebuie: - s dea aerul afar nainte de a apsa pe inhalator, - s respire pe gur, nu pe nas, - s apese pe inhalator la nceputul inhalaiei, - s inspire ncet, n timp ce apas pe inhalator; dac respir prea repede, medicamentul se depune pe gur i faringe, n loc s ajung la broniole, - s apese o singur dat pe inhalator cu fiecare respiraie, - s respire adnc, egal i continuu, - s-i in respiraia ct numr cel puin pn la 10, - s curee aparatura des i s nvee cum s vad ct medicament a mai rmas n inhalator. Gimnastica respiratorie urmrete s-l nvee pe copil s respire corect: s trag aer (s inspire) pe nas i s-l dea afar (expire) pe nas sau pe gur. Copilul astmatic trebuie s nvee s inspire pe nas i nu cu gura deschis, pentru a evita ca aerul rece i uscat s ajung la bronhii pe care le poate irita, provocnd tuse i crize de astm. El trebuie s nvee prin exerciii repetate - toate fazele respiraiei, pentru a surprinde de la nceput micile semne de alarm i ai stpni respiraia n ritmul crizei de astm. Exerciiile de respiraie profund antreneaz musculatura respiratorie accesorie, care obosete mai repede n crizele de astm i duce la agravarea respiraiei. Exemple: - se trage aer adnc n piept i se d afar lent, pronunnd sunetul ; - cu palmele pe partea de jos a pieptului, se inspir profund. Se las aerul s ias lent; - cu minile pe olduri, se inspir lent, apoi se d aerul afar lent, pronunnd sunetul m n timp ce trunchiul se apleac n fa; - culcat pe spate cu un scule cu nisip sau sticl cu ap de 1-2 kg se trage ncet aer n plmni. Apoi, se expir lent, pronunnd sunetul . n timpul crizelor de astm, mama poate ajuta eliminarea aerului din plmni, apsnd uor cu palmele pe laturile cutiei toracice; - umflarea unui balon colorat este un bun exerciiu de expiraie profund forat: se urmrete progresul umflrii balonului; - se stinge o lumnare aezat la o distan care se va mri progresiv. n alt variant, lumnarea este inut de mam, deasupra capului copilului, care sufl n ea n timp ce sare. Tratamentele complementare cele mai utile sunt cele bazate pe relaxare, exerciii respiratorii sau pe creterea rezistenei fizice: biofeedback, hipnoz i vizualizare; meditaie i yoga; homeopatie (dac asmul nu se amelioreaz n cteva minute, se va folosi un medicament obinuit); not i masaj. Rugciunea poate scdea uneori simptomele astmaticilor, avnd un efect calmant. Dintre speciile de plante cu aciune antispastic se recomand: cimbriorul (herba serpylli), cimbrul

COPILUL

BOLNAV

285

de cultur (herba thymi), unguraul (herba marrubii) - sub form de infuzie. O infuzie calmant ajuttoare n crizele de astm se prepar dintr-un amestec de pri egale de isop (herba hyssopi), sovrv (herba origani), din frunze de ptlagin (folium plantaginis) sau frunze de podbal (folium farfarae); o linguri de amestec de plante la o can cu ap. Se bea 1-2 cni pe zi ndulcite cu miere. Nu limita activitatea fizic a copilului astmatic; simptomele de astm pot fi controlate chiar n timpul exerciiilor viguroase. Cel mai bun exerciiu pentru copiii astmatici este notul. nva copilul s fac nclzire nainte de exerciii, s respire pe nas, nu pe gur i s-i acopere nasul i gura cu fularul, cnd exerseaz pe vreme foarte rece. Poate ncerca yoga (exerciii de respiraie speciale) sau chiar autohipnoza. Ceilali aduli din cas, profesorii i rudele trebuie s cunoasc simptomele copilului, ce msuri trebuie s ia i unde s transporte copilul, n caz de urgen. Alimentaia: ofer-i copilului alimente bogate n vitamina C i magneziu, include petele n alimentaie, suplimente nutriionale (multivitamine, extract glandular de timus) i evit conservanii (sulfitul, acid benzoic, MCG). Ceapa i ardeiul rou pot uneori s ajute, prin eliberarea de histamin. Un dietetician poate ajuta la identificarea alimentelor care declaneaz astmul i poate recomanda o diet echilibrat. Pentru reducerea prafului din cas se recomand: - Pstrarea n camera copilului a unui minim de ci, jucrii, haine i alte obiecte ce colecteaz praf. - nlocuirea mochetelor cu linoleum, duumea, parchet sau gresie. - Folosirea unor covoare ce se pot spla des. - Acoperirea saltelelor i a pernelor copilului cu plastic sau vinil, prin care nu trece praful; acestea se spal o dat pe sptmn. Cnd copilul este alergic la plastic, se folosete o saltea i o pern din bumbac 100%. - Folosirea unor jaluzele din plastic sau aluminiu, n loc de perdele sau draperii textile. - Folosirea purificatoarelor de aer n ct mai multe camere. Se recomand aparatul romnesc purificator de aer cu plci saline numit Salin, care micoreaz concentraia de praf, mucegai, polen i fum de igar i bacteriile din aer. - nlocuirea canapelelor i scaunelor pluate cu altele din lemn. - Curirea prafului ct mai des, cu o crp umed, nu cu mtura, care ridic praful n aer; folosete aspiratorul cnd copilul nu este acas. - Splarea regulat a jucriilor de plu; nu lsa copilul s doarm cu ele. - Splarea lenjeriei copilului sptmnal, n ap fiart. - Curirea frecvent a casei, folosind substane netoxice. - Evitarea parfumurilor, a spunurilor parfumate, vopselelor - dac i-au provocat dificultai de respiraie n trecut.

COPILUL NOSTRU

286

Pentru a scdea igrasia din cas: - Cur des zonele predispuse la igrasie; folosete oet cu ap, sub form de spray, Borax sau un preparat comercial. - Menine baia ct mai uscat. - terge igrasia de sub covoare i de sub tapetul dezlipit. - Aerisete pivnia sau - dac stai la bloc - particip activ la curirea subsolului blocului. - Pune crbune n rafturile de cri, pentru a preveni mucegirea acestora. - Cur periodic nebulizatorul, aparatul de inhalat i rezervorul de aer care este ataat. - Evit s ii plantele n camera copilului. - Nu lsa copilul s se joace prea des cu frunze, fn sau iarb. - Cnd lucreaz n grdin sau mtur, pune-l s poarte o masc pe fa, pentru a-i micora expunerea la substane iritante i alergeni. Pentru a limita expunerea copilului la polen: - ine-l n cas, pe ct posibil, n perioada n care concentraia polenului este ridicat, adic pn la 10 dimineaa. - Folosete un purificator de aer, de ex. Salin, care creeaz n camer aerul din minele saline, cu efect bun pentru astmatici. - ine aerul condiionat deschis (cnd exist), n loc s deschizi fereastra. - Nu usca lenjeria de corp i de pat afar, n sezonul cu polen. - Cere-i copilului s se spele pe mini i pe fa, dup ce a fost afar, pentru a nltura polenul care se depune pe pr, pe restul corpului i pe mbrcminte; acesta se poate lua pe perne i poate fi respirat n cursul nopii. - Planteaz n grdin copaci i flori care nu dau de obicei reacii alergice (brad, pr, prun, oleandru, orz, azalee, camelie, begonie, lalele, irii). - Evit - cnd e posibil - copacii care dau reacii alergice: ulm, stejar, plop, salcie. Pentru a micora reaciile alergice la animalele de cas: - Dac ai un animal de cas, ine-l afar ct mai mult timp; dac nu ai, nu i cumpra dect peti de acvariu. - Spal-i cinele sau pisica cel puin o dat pe sptmn i perie-i des, pentru nu se scrpina singuri i a mprtia alergeni, prin saliv. - Nu folosi perne cu fulgi. - Evit s ai gndaci n cas. Pentru a preveni i trata infeciile: - ncurajeaz-i copilul s-i spele minile des i s nu duc mna nesplat la fa. - Ajut-l s-i ntreasc sistemul imunitar, prin alimentaie sntoas i suplimente nutritive (multivitamine, minerale, antioxidani, usturoi). - Ajut-l s fac fa stresului. Autotratamentul este cheia controlrii astmului. n primul rnd, trebuie identificat cauza care

declaneaz atacul i trebuie fcute eforturi pentru a o evita. Dac nu poate fi gsit, i se va da copilului cromolin (taleum). Alte msuri de autongrijire: - nu fuma i nu permite altora s fumeze n jurul copilului; - evit pe ct posibil fumul sobelor de lemn sau crbuni; n condiii ideale, se poate ataa un convertizor catalitic, care micoreaz fumul sobei i scade poluarea camerei; - nva-l s ia medicamentele anti-astmatice corect; - ine o eviden a simptomelor care preced un atac de astm; de ex. nelinite, respiraie rapid, tuse uscat. Cnd simi asta, f exerciii de respiraie i bea un pahar cu ap pentru a subia secreiile; copilul mare poate practica vizualizarea (imaginarea unei scene plcute, linititoare) pentru a preveni un atac; - practic tapotarea toracelui drenajul postural, pentru a elimina secreiile din cile respiratorii; - cere ct mai devreme sfatul medicului pentru tratamentul rcelii i a altor infecii respiratorii; - evit s respiri aer rece i uscat; dac trebuie s iei afar pe frig, acoper-i faa i inspir pe nas; - stai n interior cnd aerul este foarte poluat; - menine o umiditate a casei ntre 25 i 40 grade Celsius: o umiditate mai mare poate fi iritant i poate favoriza creterea igrasiei i a gndacilor; ngrijirea copilului astmatic la diferite vrste: Copilul mic, semnele apariiei crizei de astm: - schimbri brute n timpul somnului, - mucus galben sau verde la nas, - paloare a pielii, - cearcne sub ochi, - bale mai abundente dect de obicei, - tuse uoar, - iritabilitate. Agravarea poate aprea rapid, deoarece plmnii copilului sunt mici i se astup uor cu secreii. La copilul precolar astmul poate influena dezvoltarea fizic, social i intelectual. Prinii i pot explica copilului boala de care sufer, n termeni simpli: - astmul face respiraia grea, dar se trateaz cu medicamente; - nu este contagios; - nu apare din vina lui; - se ntlnete i la ali copii i oameni mari i se poate ameliora cu timpul; - nva copilul s recunoasc primele semne ale unei crize de astm i s spun cnd apar; - explic-i ce anume declaneaz crizele i nva-l cum s le recunoasc i s le evite; - nva-l cum s fac exerciii respiratorii simple i s bea ap, cnd simte c apar crizele; - nva-l s foloseasc instrumentele: nebulizatorul i - mai trziu - spirometrul; - d-i s fac treburi n cas, pentru a nu se simi

diferit de ceilali copii; - cnd refuz un medicament, d-i cteva alternative ntre care poate alege: de exemplu, cu ce fel de sirop s amestece medicamentul; Cu timpul, asemenea copii nva foarte bine s-i controleze boala. Copilului de vrst colar: - explic-i mai detaliat ce este astmul i cum poate fi controlat; - cere-i s-i pun ntrebri i s-i explice ce simte; - insist asupra schimbrilor din viaa de zi cu zi i din alimentaie; - asigur-te c nelege ce anume trebuie s fac pentru a-i controla astmul, treptat, de unul singur, micornd dependena de personalul medical, de camerele de gard sau de internrile n spital; - ncurajeaz-l s devin tot mai independent i s fac sport; - discut cu personalul de la cabinetul medical, profesorii, antrenorii i ali aduli implicai n ngrijirea copilului, pentru a cunoate felul n care este tratat copilul astmatic; - ajut-l s devin ct mai responsabil, pentru a observa ce-i declaneaz astmul, s noteze cnd i ia medicamentele i cum se simte; - nva-l s caute pe internet informaii suplimentare despre astm, ali copii astmatici etc. Pleurezia Este inflamarea pleurei, cu acumulare de lichid n cavitatea pleural. n mod normal, exist 10-15 ml de lichid pleural. Pneumonia bacterian (stafilococ, streptococ, H. influenzae i TBC) i bolile de inim, reumatice i neoplasme (leucemie i limfom) sunt cauzele cele mai frecvente care declaneaz pleurezia la copil. Cum se manifest: Se ntlnete la copiii mai mari i la aduli, mpreun sau dup o boal respiratorie. Durerea n pleurezie se produce n timpul respiraiei profunde i poate fi simit nu numai n piept, ci uneori i pe o parte sau n spate, sub coaste. Cnd durerea pleural se asociaz cu pneumonia, copilul respir superficial, ceea ce poate ntrzia vindecarea i poate fi chiar periculos. n acest caz, medicul va prescrie medicamente pentru combaterea durerii, pentru a-i permite copilului s respire adnc i s tueasc. Scderea durerii n pleurezie, nu nseamn ameliorarea bolii; poate aprea din cauza lichidului n pleur. Radiografic, anteroposterior n poziie eznd, se pot detecta 400 ml de lichid n pleur, iar - la proiecia lateral - 200 ml. Radiografia toracelui poate necesita 6 luni, pentru a se normaliza. Complicaii: fibroza pleural, o form de vindecare cu ngroarea pleurei i abces n pleur.

COPILUL

BOLNAV

287

COPILUL NOSTRU
Complicaiile pleureziei Ce se poate face: - internare n spital, - antibiotice, dup identificarea microorganismului, - drenajul lichidului din pleur, - deschiderea pleurei printr-un tub cu vizor (toracoscopie), - deschiderea toracelui (toracotomie) cu rezecie de coaste. Pneumotoraxul Este prezena anormal de aer n spaiul pleural. Aerul intr aici prin peretele toracic, ca dup un traumatism penetrant sau vine din plmni, prin ruperea alveolelor; n acest caz aerul din pleur mpinge plmnul nuntru i produce colapsul lui parial sau total. Pneumotorax-ul poate aprea la copiii cu astm, dup infecii pulmonare, aspiraii de corpi strini, fibroz chistic, fracturi costale sau chiar spontan. Cum se manifest: Simptomele depind de mrimea pneumotoraxului i de starea sntii copilului. Copilul are o durere ascuit n piept, ce se ntinde la umr i abdomen, tuse uscat i respiraie dificil i se poate nvinei la buze i la degete. Cnd pneumotoraxul este mic, poate s nu provoace nici un simptom. Asocierea cu snge n cavitatea pleural este numit de medici hemopneumotorax. Diagnosticul se pune dup ascultarea plmnului i prin examen radiologic. Ce se poate face: Pneumotoraxul mic, la un copil anterior sntos, poate s nu necesite tratament, deoarece se vindec de la sine, n cteva zile. Formele mai grave necesit internarea n spital, administrarea de oxigen i scoaterea aerului din pleur, printr-un tub plasat prin peretele toracic ntre coaste, timp de cteva zile. Cnd aceast metod este ineficace, poate fi necesar intervenia chirurgical. Concomitent, medicii trateaz boala asociat (astmul, infecia pulmonar). Pneumotorax simplu sau asociat cu snge n cavitatea pleural

Alctuire Cuprinde inima i vasele de snge. Inima este un organ musculos, situat n piept, uor n stnga. Inima normal este o pomp puternic ce lucreaz din greu, este format din esut muscular i are mrimea pumnului fiecrei persoane n parte. Are 4 camere: cele dou de sus se numesc atrii, iar - cele de jos - ventricule. Sngele este pompat prin aceste camere ntr-un singur sens, cu ajutorul a 4 valve: pulmonar, aortic (la originea arterelor respective), iar ntre atrii i ventricule - valva tricuspid la dreapta i cea mitral la stnga. Sngele sczut n oxigen (de culoare nchis) se napoiaz la inim, n atriul drept, dup ce a circulat prin corp. Acest atriu i golete sngele prin valva tricuspid, n ventricolul drept, de unde sngele este pompat sub presiune sczut, prin valva pulmonar, n artera pulmonar. Sngele merge la plmni, unde se mbogete n oxigen, (devenind rou aprins), apoi se ntoarce - prin venele pulmonare la atriul stng. De aici trece prin valva mitral n ventricolul stng; acesta pompeaz sngele bogat n oxigen, rou aprins, prin valva aortic n aort, care duce sngele n circulaia general a corpului.

APARATUL CIRCULATOR (Cardiovascular)

Contracia ventricolelor, de 70-110 ori pe minut n repaus, pompeaz sngele afar din inim. Viteza de contracie a inimii se numete ritm cardiac i se msoar n bti pe minut. Cu fiecare btaie, unda presiunii se propag de-a lungul arterelor, formnd pulsul, ce poate fi simit la nivelul pumnului (artera radiaI), pe partea lateral a gtului (artera carotid) sau n faa urechii (artera temporal superficial). Arterele mari i cele mici (arteriole) transport sngele oxigenat n tot corpul. Arteriolele se ramific n capilare, vase cu pereii foarte subiri, prin care trec gazele (oxigen i bioxid de carbon), substanele nutritive (glucoz, aminoacizi) i substanele de eliminare (uree, sruri minerale). Sngele care a trecut prin capilare, sczut n oxigen, de culoare mai nchis i bogat n bioxid de carbon, se napoiaz n partea dreapt a inimii, prin venele cave superioare i inferioare.

Alctuirea inimii

288

Sngele, mbogit cu oxigen i substane nutritive, este necesar pentru cretere, dezvoltare i activitatea normal a copilului. Examinare Examinarea inimii copilului de ctre medic cuprinde de regul cercetarea pulsului, ascultarea inimii i msurarea tensiunii arteriale, iar uneori folosirea unei aparaturi complexe, moderne. (Vezi tabelul nr. 23) Frecvena pulsului variaz cu vrsta.

Tabel nr. 24 Examinarea inimii cu aparatur modern

EXAMEN Radiografie toraci- Arat dimensiunile inimii i circulaia snc gelui n plmni INDICAlI

COPILUL

BOLNAV

Electrocardiografie Msurarea grafic a activitii electrice a inimii (EKG) Monitorizare Holter

Vrsta

Tabel nr. 23 Frecvena pulsului la sugari i copii Frecvena (bti pe minut) n repaus n repaus (treaz) (adormit) 80 150 70 110 55 90 70 120 60 90 50 90 Pn la 200 Pn la 200 Pn la 200

Ecocardiografia (Ecograma inimii) Eco- Transtoracic Eco M-mode

Folosirea undelor sonore de nalt frecven aplicate printr-un (senzor) transducer, pentru a produce o imagine a structurii inimii Fcut cu un senzor aezat pe torace

nregistrarea EKG continu timp de 24 de ore pentru a evalua aritmiile

3 luni 2 ani 2 ani- 10 ani 10 ani adult

Bidimensional (2D) Eco Fetal

Reprezentarea grafic ntr-o singur dimensiune pentru a evalua mrimea i funcia ventricular

Medicul va asculta cu atenie sunetele inimii copilului, modificarea lor, respiraia i eventualele sufluri. Cele mai multe murmure la inim, descoperite de medic la copil, nu sunt asociate cu anomalii importante ale inimii. Ele sunt numite murmure inocente, funcionale, fiziologice sau normale. Peste 30% din copii au un murmur funcional la inim, pe o anumit perioad, ntre 2 ani i adolescen; acest procentaj crete cnd inima bate mai repede din cauza febrei, infeciei sau anxietii. Murmurul funcional pare a fi produs de scurgerea turbulent a sngelui n ventricolul stng. Medicul va explica prinilor c acest murmur inocent este doar un zgomot i nu arat o boal cardiac important. Asemenea murmure se intensific n cursul bolilor febrile; majoritatea lor dispar cu timpul. Uneori, sunt necesare examinri suplimentare, pentru a elimina o boal congenital de inim. Trebuie evitate examinrile EKG, radiografiile toracice i ecogramele, la copiii care se simt bine i au doar un murmur inocent la inim. Presiunea sngelui n artere este creat de scurgerea sngelui, cnd inima pompeaz n vase. Valorile tensiunii arteriale arat ct de tare mpinge sngele n pereii vaselor. Cu un stetoscop i o manet care se umfl, doctorul sau asistenta msoar presiunea sngelui copilului, la fel ca la adult. (Vezi capitolul hipertensiunea arteriaI). Msurarea tensiunii arteriale

Eco Transesofagian Doppler Cateterizare cardiac

Imaginea inimii ftului n uter, permite diagnosticarea anomaliilor cardiace majore, nc din luna a patra; ofer prinilor opiunea unui avort Senzorul, plasat n esofag, n spatele inimii, obine imagini din partea posterioar a inimii; este folosit n timpul operaiei

Vedere secional a inimii n timp real, pentru a observa structurile cardiace i anatomia inimii

Identific modul de scurgere a sngelui i diferenele de presiune din inim i vasele mari Studierea imaginilor cu ajutorul sondelor radioopace (vizibile la razele X) introduse n vasele periferice de snge (ex. femurale) i avansate n inim, pentru a msura presiunea i nivelul de oxigen din camerele inimii, pt. a vedea structurile inimii i modul de circulaie al sngelui Folosete substane de contrast pentru a evidenia structurile inimii i modul de circulaie al sngelui

Studii de hemodinamic Angiografie Biopsie

Msoar presiunile i saturaia de oxigen din camerele inimii

Electrofiziologie Proba de efort

Folosete un cateter special pentru a scoate probe mici din muchiul inimii, pentru examinare microscopic; se folosete n diagnosticul infeciilor, inflamaiilor sau tulburri ale funciei musculare. De asemenea, pentru a evidenia respingerea inimii dup transplant. Catetere speciale cu electrozi folosii pentru a nregistra activitatea electric din interiorul inimii i a diagnostica tulburrile de ritm Supravegherea sau nregistrarea frecvenei inimii tensiunii arteriale, EKG-ului i a consumului de oxigen n repaus i n timpul efortului progresiv, la biciclet sau band rulant

Imagine de rezonan (Tomografia computerizat cardiac)

Tehnic nou de obinere a imaginilor magnetic cardiac neinvazive (far injecii); folosite pentru evaluarea anatomiei vaselor din afara inimii

289

COPILUL NOSTRU
Sincopa (leinul) este o pierdere brusc i de scurt durat (cteva secunde) a contienei, asociat cu o pierdere a tonusului muscular. Cum se manifest: Copilul devine moale, poate cdea jos, ameete, vederea i se tulbur, urechile i iuie, transpir intens; i revine n poziia culcat. Cnd se trezete, este complet contient i orientat. Cauzele cele mai frecvente sunt: reacii vasovagale, schimbri brute de poziie (sincop ortostatic), hiperventilaie, crize de oprire a respiraiei i isterie (numit i sindrom bipolar). Dac perioada de pierdere a contienei dureaz cteva minute, nu secunde, dac apar micri spastice ale minilor i ale picioarelor sau copilul este confuz la trezire, atunci cauza poate fi alta, dect leinul. Reacia vaso-vagal: copilul lein, deoarece corpul lui reacioneaz la unele situaii printr-o relaxare brusc a pereilor venelor. Aceasta face ca sngele s stagneze n partea de jos a corpului. Presiunea i circulaia acestuia la creier scad, iar copilul lein. Dup ce copilul lein, venele se contract, tensiunea arterial se reface, fluxul de snge la creier crete, iar copilul se trezete. Copiii lein cnd vd c li se ia snge, cnd stau mult timp n picioare n cldur i n aglomeraie, atunci cnd le e fric sau la durere i suprare. Ce se poate face: evitarea situaiilor care provoac aceste stri o alimentaie mai srat i un consum mare de lichide. Este mai rar la copii, dect la aduli. n mod normal, cnd o persoan se ridic n picioare, vasele de snge se contract pentru a menine presiunea sangvin. La unii copii, vasele de snge reacioneaz ncet, tensiunea arterial scade brusc, iar cantitatea de snge care circul la creier este redus, producnd leinul. Asemenea copii nva s se ridice ncet din poziia culcat. Se ntlnete la unii adolesceni anxioi, cnd respir adnc i repede. Astfel, bioxidul de carbon scade n snge, reacie ce contract vasele din creier. Copilul simte furnicturi n degete, ameeal, spasme musculare i eventual lein. Se corecteaz prin respiraie ntr-o pung de hrtie. Aceasta permite reinhalarea bioxidului de carbon care a fost eliminat. Se observ ntre vrsta de 6 luni i 6 ani. Cnd copilul cade, are crize de furie sau i se face o injecie,

Sincopa

Hipotensiunea ortostatic

uneori nu ip imediat, ci deschide gura, dar nu respir timp de 10-15 secunde, timp n care ncepe s se nroeasc, iar prinii se nelinitesc, pn cnd copilul scoate un ipt puternic. Uneori, copilul i ine respiraia pn ce devine moale i lein. Imediat dup aceea, copilul respir din nou i se trezete. Asemenea crize nu sunt periculoase i nu lezeaz creierul; copilul nu le poate controla. De obicei, copiii mici plng cnd sunt suprai sau nfricoai. Cnd ns glota se nchide, aerul nu poate iei, pentru a ipa; e nevoie ca glota s se relaxeze, pentru a respira. Ce se poate face: observ de aproape copilul. prinde-l cnd cade. dac rmne incontient (nu reacioneaz) i se nvineete, ncepe imediat reanimarea respiratorie, cu respiraie gur la gur. stabilete limite de disciplin la copilul mic cu crize de furie repetate. nu ipa la el, nu-l pedepsi sau rsfa inutil; nu-i da medicamente, pentru c nu ajut. Isteria, numit i sindrom bipolar, se observ la adolescenii tulburai emoional. Nu produce pierderea contienei; leinul este simulat. Cauze rare de lein: boli congenitale de inim, ca ngustarea aortei sau a arterei pulmonare, unele boli cianogene, tulburri de ritm (aritmii); asemenea sincope pot amenina viaa, mai ales cnd apar dup palpitaii sau exerciii viguroase. Copilul trebuie examinat de cardiolog. scderea glucozei din snge (hipoglicemie) crize de tuse convulsiv. Este mai rar dect durerea de cap sau de abdomen. Frecvena maxim este n jurul vrstei de 12 ani. Copiii mici nu descriu bine durerea. Intensitatea i frecvena durerii nu sunt paralele cu gravitatea bolii. Cauzele frecvente ale durerii n piept: - necunoscut; durerea nu este provocat de o boal patologic, nici de exerciiu sau traumatism. Este o durere cronic, cu durat de peste 6 luni la copiii i adolescenii perfect sntoi, crora durerea le produce stres i anxietate. Se calmeaz, dup atenia acordat de prini. Drept tratament, medicul va asigura prinii i copilul c nu este nimic grav. - musculo-scheletic, prin traumatisme, ntinderi ale muchilor peretelui toracic sau inflamaia coastelor i a cartilagiilor lor (costocondrit); peretele toracic i zona de unire dintre coaste i cartilagii sunt dureroase la palpare. Muchii dintre coaste, precum i oasele i articulaiile toracelui, pot fi ntinse, lovite i dureroase este durerea musculo-scheletic. Tratamentul const n repaus, cldur, tehnici de relaxare i paracetamol.

Durerea n piept

Ameeala prin hiperventilaie

Crize de oprire a respiraiei (Spasmul hohotului de plns)

290

Cauze mai rare de dureri n piept: - traumatism: prezint echimoze; - tulburri respiratorii: fumat, tuse, astm, pneumonie (febr, tuse, starea general alterat), pleurit (inflamaia pleurei), pneumotorax (aer n cavitatea pleural), embolie pulmonar; - snii mrii: dezvoltare normal la adolescente; se va lua n considerare sarcina; - tulburri gastrointestinale; - esofagit (arsuri dup mncruri picante, calmate de medicamente antiacide); - corp strin n esofag; - durere iradiat, n boli abdominale (gastrit, duodenit, ulcer gastroduodenal); - boli de inim; - pericardit: inflamaie a sacului fibros ce nconjoar inima - provoac durere acut, ca un cuit, care scade n poziia eznd (ridicat); - suflu la inim, aritmie: posibil boal congenital, infecie la inim (miocardit), boala Kawasaki (lezeaz arterele coronare la copii), sindromul Marfan (copil nalt i slab, cu picioare i brae foarte lungi, articulaii laxe, dilataia aortei i pneumotorace); - boli de colagen: artrit reumatoid juvenil, lupus eritematos i dermatomiozit (vezi mai jos). Articulaiile din corp, inclusiv cele ale coastelor, sunt umflate i dureroase, iar durerea nu cedeaz la repaus; - prolaps al valvei mitrale: o anomalie a valvei dintre atriul i ventricolul stng, n care valva se umfl (prolabeaz), atunci cnd ventricolul stng se contract. De obicei nu are simptome, dar unii copii au aritmie sau dureri de piept. Nu are un tratament specific. Nu este grav, dar necesit profilaxia cu antibiotice, nainte de intervenii dentare sau chirurgicale, pentru a evita endocardita infecioas. Deoarece la adult durerea n piept este asociat cu bolile de inim, tinerii care au dureri n piept sunt ngrijorai c sufer de inim, ceea ce de obicei nu este adevrat. Dac ns se asociaz cu un puls neregulat sau rapid, durerea n piept apare din cauza scderii sngelui din inim; aceasta se ntmpl extrem de rar, dar poate fi periculos. La copilul febril, medicul va suspecta pneumonie sau miocardit viral. La copilul cu durere cronic n piept, care are o stare general bun, este normal la examinarea clinic i nu are un istoric de boal, medicul va evita analizele costisitoare de laborator. Acesta se va asigura, ns, c micuul se poate napoia la activitatea lui normal, ntr-un interval adecvat de timp, iar dac nu, va urmri semnele unui astm provocat de efort sau de tulburri emoionale (care nu erau evidente iniial). Consult medicul de urgen, n caz de: - Tulburare acut, - Traumatism major, - Istoric de boal a inimii sau probleme medicale severe, - Durere la exerciii, palpare, ameeli sau sincopa, - Corp strin n esofag, ingestie de substan caustic ,

Bolile congenitale de inim rezult din dezvoltarea anormal a inimii sau a vaselor mari. Apar cam la 0,8% din copiii nscui vii. Cauzele sunt multiple. Exist o predispoziie genetic, asociat cu un factor de mediu, de ex. un virus, tutunul, mai ales la tat, consumul de alcool de ctre mam, hormoni sexuali, acid retinoic etc. Unele boli congenitale se asociaz frecvent cu boli de inim, de ex. 40% din copii cu sindrom Down au acest defect. Sunt prezente la natere, chiar dac nu se manifest ntotdeauna. Bolile congenitale sunt categorisite de medici ca cianogene sau necianogene, depinznd de modificrile circulaiei, care rezult din anomalia inimii. n bolile necianogene, circulaia general nu este expus la snge neoxigenat. n bolile de inim cianogene, sngele neoxigenat se amestec n circulaia general. Defectele, aa zise necianogene, survin din cauza unor comunicri anormale a prii stngi cu cea dreapt a inimii (de ex.: persistena canalului arterial; defect de sept - atrial sau ventricular) sau ngreunri ale fluxului de snge (coarctaia aortei, stenoz aortic sau pulmonar).

Copilul cu boli congenitale de inim

- Pneumotorax (aer n pleur), lichid n pleur, - Tulburare emoional grav.

COPILUL

BOLNAV

Persistena canalului arterial Canalul arterial este o legtur vascular, care la ft scurtcircuiteaz circulaia din plmn i ndreapt sngele din artera pulmonar n aort. nchiderea funcional a ductului se produce n mod normal, curnd dup natere. Dac rmne deschis, direcia curgerii sngelui n canalul arterial, este inversat, din cauza presiunii sangvine, care este mai mare din aort, spre artera pulmonar. Apar greuti n respiraie, de la nivel mediu la grav. Cnd canalul arterial este larg, copilul obosete repede, crete ncet, respir repede i se mbolnvete des de pneumonie. Simptomele pot aprea n primele sptmni sau luni de via. Nou nscuii cu un canal arterial mic, par normali. La prematuri, canalul se nchide - n mod spontan - la circa 4 sptmni. La nou nscuii la termen cu acest defect la care canalul nu dispare n cteva zile, nchiderea ulterioar spontan este rar. Tratamentul medicamentos se face, la prematuri, cu inhibitori de prostglandin de tip Indometacin, mai ales la cei cu suferin respiratorie. Ocluzia canalului arterial persistent se poate face prin sond introdus prin piele (percutan) sau prin intervenie chirurgical, la vrsta de l 2 ani. Defectul de sept atrial Este o deschidere anormal ntre atriul drept i cel stng. Rezult un unt (scurtcircuitare) al sngelui de la atriul stng la cel drept. Cei mai muli copii cu acest

291

COPILUL NOSTRU

defect au simptome puine, sau de loc; tolerana la efort este excelent, iar dezvoltarea fizic nu este influenat. Tratamentul chirurgical se face prin deschiderea inimii i nchiderea orificiului cu un petec de dacron, teflon sau gortex. Prin tratament modern, defectul este nchis mecanic, ajungndu-se la inim (fr a o deschide) prin artere; se folosete un ocluzor, format din dou umbrele, care se plaseaz de o parte i de alta a defectului septal. Aceste umbrele sunt acoperite spontan - dup o lun - cu esuturi din inim.

Defectul de sept ventricular Este o deschidere anormal ntre ventricolul drept i stng. Din cauza presiunii mari, sngele din ventricolul stng este scurtcircuitat n cel drept, n timpul contraciei inimii (sistola). Sngele este trimis napoi la plmni, n loc s fie pompat n restul corpului. Ca rezultat, crete cantitatea de snge din vasele pulmonare, ceea ce duce la respiraie grea, dificulti n alimentare, transpiraie excesiv i lipsa creterii normale n greutate; mrirea volumului ficatului arat instalarea insuficienei cardiace. Presiunea n vasele de snge din plmni crete, producnd leziuni permanente n pereii vaselor. Simptomele pot aprea dup cteva sptmni de la natere. Operaia la copilul mic previne aceste complicaii. Dac deschiderea dintre ventricule este mic, inima nu sufer, singura manifestare fiind un suflu puternic. Aceste defecte au tendina de cele mai multe ori de a se nchide de la sine. Tratamentul cu medicamente ncearc s previn insuficiena cardiac; se folosesc diuretice, digital i vasodilatatoare. Tratamentul chirurgical se face prin cateterism venos i prin plasarea unei umbrele duble ocluzante. n stenoza pulmonar i aortic, inima trebuie s pompeze mai tare, se ngroa i obosete, ducnd la insuficien. Stenoza pulmonar Este o ngustare a valvei pulmonare, care se deschide pentru a lsa sngele s treac din ventricolul drept, n plmni. Tratamentul formelor grave const n lrgirea valvei pulmonare cu un balona care se poate umfla, situat la vrful unui cateter introdus - prin ven - n inima; aceasta se numete valvuloplastie pulmonar percutan cu balona gonflabil. Se practic sub control radioscopic. Stenoza aortic (subaortic) Este o ngustare a valvei aortice, valv ce se deschide pentru a lsa sngele s treac din ventricolul stng n aort i de aici n corp. Cei mai muli copii cu stenoz aortic nu au nici un simptom. Cnd stenoza este sever, apar dureri de piept, oboseal neobinuit, ameeli i lein.

Sugarul cu acest defect, care supravieuiete, va prezenta, dup vrsta de 10 ani, tulburri la effort, iar - n al treilea deceniu de via - degradarea progresiv a funciei inimii. Tratamentul medical se adreseaz insuficienei cardiace. Cateterul cu balona, pentru valvulotomie, se introduce n inim, prin arter. Tratamentul chirurgical la copilul sub 10 ani urmrete pstrarea valvelor aortice. Dup 16 ani, asemenea operaii conservatoare nu mai dau rezultate bune, iar valvele aortice sunt nlocuite cu proteze valvulare. (Pionierul metodei de folosire a valvelor de porc a fost Dr. B. Ionescu de la Spitalul Fundeni). Coarctaia aortei (stenoza istmului aortic) Este o ngustare a aortei. Coarctaia reduce aportul de snge n jumtatea inferioar a corpului, de aceea pulsul i tensiunea arterial sunt mai sczute, dect n mod normal, la picioare i mai mari, la brae. Cei mai muli sugari nu au simptome. Unii copii au dureri de cap, le curge snge din nas din cauza presiunii crescute n partea de sus a corpului, precum i a durerii de picioare, din cauza tensiunii sczute. Este diagnosticat, la examenul medical, prin diferenele de puls i tensiune arterial i confirmat prin EKG, radiografie i ecocardiogram. Necesit operaie la copilul de vrst precolar. Leziunea poate fi bine tolerat pn la adolescen, dar - dac nu se intervine chirurgical - un sfert din bolnavi mor naintea vrstei de 20 de ani, iar jumtate dintre ei nainte de 32 de ani, prin insuficien cardiac, endocardit bacterian, insuficien a aortei sau, mai rar, hemoragie la creier. n absena pulsului la artera femural, vrsta optim pentru operaie este ntre 2 i 4 ani. La sugari i copiii mici se face angioplastie cu balon gonflabil introdus prin arter. Intervenia chirurgical presupune rezecia zonei stenozate i anastomoza cap la cap a segmentelor. Intervenia este complex i necesit circulaie extracorporeal. Tetralogia Fallot Malformaia cuprinde patru anomalii: strmutarea (stenoza sau atrezia) arterei pulmonare; comunicarea ntre ventricolul drept i cel stng (comunicare interventricular); deplasarea aortei ctre ventricolul drept, n loc s porneasc normal din ventricolul stng (dextropoziia aortei); lrgirea i ngroarea peretelui (hipertrofia) ventricolului drept. Defectul produce nvineire (cianoza) care se instaleaz progresiv, curnd dup natere sau - mai trziu - n copilrie, deoarece sngele care circul prin corp, nu este suficient de oxigenat. Apare nti la buze i la unghii i devine apoi permanent; copilul mare are frecvent vrfurile degetelor ngroate (degete hipocratice).

292

Unii sugari rmn stabili, cu un grad moderat de cianoz, permind operaia n jurul vrstei de 2 ani, dei n unele centre se opereaz mult mai devreme. Ali copii prezint simptome mai grave, care influeneaz creterea i dezvoltarea lor normal. Ei pot avea crize de cianoz, dup plns sau scaun; sugarul devine foarte vnt, respir foarte greu i i poate pierde contiena sau are convulsii. Propranololul poate fi folosit pentru a preveni aceste atacuri. Un asemenea copil necesit operaie pe cord deschis, cu circulaie extracorporeal. Fr operaie, evoluia este grav; complicaiile pot fi neurologice (tromboza vaselor din creier, abces la creier), endocardita bacterian sau moarte subit n timpul crizelor. Copilul cu simptome de boli congenitale cardiace sufer ntrzieri n dezvoltare, n greutate i nlime. Corectarea chirurgical amelioreaz creterea. Dezvoltarea intelectual nu este ntrziat n mod evident. Pot aprea ns modificri neurologice. Sugarii, cu astfel de simptome, plng mult mai mult dect cei sntoi, ceea ce ngrijoreaz inutil prinii. Alimentaia copilului poate fi dificil, deoarece necesit un numr mai mare de calorii, iar copilul nu are poft de mncare. Digoxina (o forma concentrat de digital) trebuie pstrat ntr-un loc sigur, pentru a evita ingestia accidental i intoxicaia copilului. Prinii trebuie s nvee metodele de resuscitare cardio-pulmonare, care pot fi necesare la copilul cu crize de cianoz. Vaccinrile trebuie respectate, la fel ca pentru un copil normal. La cei cu forme grave, se recomand i vaccinul antigripal. Igiena dentar trebuie respectat cu atenie. Tabel nr. 25 - Metode de cateterizare a inimii
PROCEDEUL DIAGNOSTICUL

ngrijirea copilului cardiac

vagi: febr, lipsa poftei de mncare, indispoziie, transpiraie nocturn, mrirea splinei. Pentru orice suspiciune, trebuie consultat cardiologul. Infeciile respiratorii sunt mai frecvente i mai grave. Simptomele gastrointestinale pot aprea la copilul cu insuficien cardiac sau intoxicaie cu digoxin. Pierderile mari de lichide sunt periculoase la copiii cianotici. Simptome neurologice: o febr neexplicat, durere de cap, convulsii, pot indica un abces cerebral. Medicamentele: administrarea corect a digoxinei este foarte important. Nu se recomand decongestionante la copii cu hipertensiune sau cu tulburri de ritm cardiac. Somnul copiilor cardiaci, poate fi dificil, din cauza respiraiei frecvente sau a foamei. Copiii care urmeaz tratament cu diuretice nvat mai greu s fac la oli. Disciplina normal trebuie ns aplicat, n ciuda bolii cardiace. Deseori, prinii protejeaz i rsfa excesiv asemenea copii. Copiii trebuie s cunoasc medicamentele i s recunoasc simptomele bolii, atunci cnd apar; la fel i educatorii, care trebuie s tie s aplice metode de resuscitare de urgen. Prinii subestimeaz de obicei tolerana copilului cardiac la efort. n general, copiii se limiteaz singuri. Cei mai muli copii cu defect congenital de inim pot duce o via activ; nu trebuie s li se impun restricii; de fapt pediatrii ncurajeaz copiii s fac activitate fizic, care i ajut s-i menin inima puternic i s se bucure de via. Activitile sntoase includ alergarea, sritul corzii, mersul pe biciclet, notul, tenisul. Trebuie evitate activitile fizice obositoare, cum ar fi sporturile de competiie. n mod normal, inima copilului bate cu un ritm de 90-120 de bti pe minut, n mod regulat i ordonat. Frecvena btilor inimii la copil depinde de vrst. Tabel nr. 26 - Frecvena inimii la copil
Vrsta Frecvena Inimii Bti/min. Media 126 160 147 139 130 121 98 86 135

COPILUL

BOLNAV

Tulburri de ritm (aritmii sau disritmii)

Secionarea septului atrial cu Transpoziia marilor artere balonul la nou nscui se face Defect congenital de inim cu un singur ventricul sub control ecografic

Dilatarea cu balonul; tratament Stenoza congenital a valvelor pulmonare, a arterei pulmonare, preferat a arcului aortic, reumatic i congenital a valvei mitrale Coarctaia aortei Ocluzia cu arc metalic (poate Persistena canalului arterial nlocui operaia) nchiderea instrumental cu sonda Plasarea unui arc metalic

Prima zi 8-30 zile 1-3 luni 3-6 luni 1-3 ani 1-7 zile

Limite 100-180 120-190 114-170 95-170 95-150 70-130 65-120 95-200 95-155

Defect septal atrial (persistena orificiului atrial) Stenoza arterei pulmonare Pentru unele tahiaritmii prin sonde de radiofrecven

Secionarea unor ci nervoase

6-12 luni 3-5 ani

Orice intervenie dentar cu sngerare ct de mic, trebuie precedat de profilaxia endocarditei. Endocardita infecioas se manifest prin simptome

*Dup: Allen HD and others

*Adaptat dup Scwartz Mw. 2000

5-16 ani

293

COPILUL NOSTRU

Fiecare btaie normal a inimii ncepe printr-un impuls electric, generat ntr-un grup mic de celule musculare specializate, numit nodul sinoatrial (SA). Nodul sinoatrial este situat n atriul drept. Acesta bate automat, dar primete ordine i de la creier (cnd copilul este speriat, inima bate mai repede). Semnalul de la nodul SA se rspndete repede la pereii atriului, pe care i contract. Semnalul electric ajunge apoi la alt mnunchi de celule specializate, nodul atrio-ventricular (AV) i apoi la ventriculi, pe ci speciale, numite fascicolul lui Hiss, ramura dreapt i stng. Semnalele electrice ajung astfel ntr-o fraciune de secund la ventriculi, dup contracia atriilor (timp n care s-a umplut cu snge) i se contract. Din ventricule, sngele este pompat n restul corpului. Componentele sistemului de conducere a impulsurilor electrice din inim

Activitatea electric a inimii creeaz o serie de cureni ritmici care pot fi nregistrai sub numele de electrocardiogram (EKG). EKG-ul poate fi urmrit i la pacientul ambulator, care poart ataat la bru, un mic monitor, numit Holter, ataat de electrozii lipii pe piele. Se pot observa astfel anomaliile de ritm, pe parcursul a una - dou zile i mprejurrile care le-au declanat. n mod normal, inima bate mai repede, n timpul activitii fizice sau la emoii. Ea rspunde astfel nevoilor crescute de oxigen i necesitii ridicate de a elimina produsele rezultate din arderile organismului. Inima bate mai repede dect n mod normal, cnd copilul are febr, anemie, n cazul activitii crescute a glandei tiroide, dup cofein sau dup medicamente, ca decongestionantele nazale. Anomalii ale frecvenei i ritmului inimii: apar cnd exist o disfuncie a sistemului electric al inimii. Anomaliile de ritm (aritmii sau disritmii) variaz de la cele uoare, care nu necesit nici un tratament, la cele grave, care pun viaa n pericol. Clasificarea aritmiilor: - Bradicardie frecven anormal de sczut, - Tahicardie frecven crescut, - Tulburri de conducere ritm neregulat. Bradicardia sinusal: este o frecven a inimii sub limita normal (60 de bti pe minut, pn la 6 ani; 45 de bti pe minut ntre 7- 11 ani i 40 de bti pe minut, peste 12 ani). La copiii grav bolnavi, cauzele frecvente

sunt: scderea oxigenului din snge (hipoxie), leziuni ale sistemului nervos central i efectele secundare ale medicamentelor. Se asociaz cu o cretere a tonusului nervului vag (a 10-a pereche de nervi cranieni). Nu toate bradicardiile necesit tratament (cu atropin sau stimulator electric artificial, numit pace maker), ci doar cele care provoac simptome (sincop cu pierderea contienei sau intolerana la efort fizic). Tahicardia sinusal: inima bate mai repede, ca rspuns la febr, anemie, deshidratare sau insuficien cardiac. Aritmia sinusal: este o variaie normal a ritmului inimii cu respiraia, denumit aritmie respiratorie (crete cnd inspiri i scade cnd expiri). Variaii exagerate se ntlnesc la copiii normali i la cei cu tulburri respiratorii sau n cazul creterii presiunii intracraniene. Tulburri de conducere: blocarea complet a transmiterii impulsului electric de la nodul atrioventricular, la ventricule, este numit de medici bloc-complet al inimii. n aceast situaie, ventriculele se contract autonom, independent de atrii. Se poate ntlni dup operaii pe inim sau pot fi congenitale. Drept tratament, inima poate fi stimulat, temporar, prin electrozi plasai pe nveliul ei (epicard) i conectai la un stimulator automat, numit pace maker extern. Extrasistole sau contracii ventriculare premature (CVP): pot porni din ventricolul drept sau stng i provoac ritm neregulat, cu modificri caracteristice ale EKG. Cele mai multe CVP care pornesc din acelai loc nu sunt grave. Cele care pornesc din diferite zone ale ventricolului (multifocale) sunt anormale i periculoase; pot aprea n supradozarea cu digital sau digoxin (un derivat din digitaI), n tulburri de electrolii, de ex. creterea potasiului sau n cazul hipoxiei. Cnd CVP se repet dup fiecare a doua btaie, se numete bigeminism i este o form grav de aritmie. n reumatismul articular acut, inima este aproape ntotdeauna atins n totalitatea sa (pancardit): valvele, mai ales cea mitral i aortic, muchiul inimii (miocardul) i nveliul inimii (pericardul). Inima bate mai repede (tahicardie) dect s-ar putea explica n cazul febrei; apar sufluri la inim i chiar insuficien cardiac. Traseul electric al inimii (EKG) se modific, iar viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) crete. Febra este 38-39OC. Boala de inim (cardiopatia) reumatic cronic, provoac leziuni specifice: insuficien mitral, stenoz mitral, care apar de unele singure sau asociate; insuficien aortic sau insuficien aortic cu stenoz aortic. Prevenirea efectelor dezastruoase ale bolilor de inim la copil se face prin tratamentul viguros cu antibiotice al amigdalitei streptococice i al reumatismului acut (vezi i capitolul respectiv).

Lezarea inimii n reumatismul articular acut

294

- Copiii reumatici, fr leziuni la inim, necesit tratament profilactic cu antibiotice, timp de 5 ani sau pn la vrsta de 21 de ani. - Copiii cu istoric de reumatism la inim, dar fr semne la examenul clinic sau ecografic, necesit profilaxie timp de cel puin 10 ani sau pn trziu n viaa adult. - Copiii cu boli de inim reumatice trebuie s fac antibiotice preventiv, cel puin 10 ani sau pn la vrsta de 40 de ani, cel puin. Tratamentul bolilor valvulare cuprinde: - valvulotomie cu balon, - nlocuirea valvei, - profilaxie antimicrobian, pentru a preveni endocardita bacterian infecioas. Plante medicinale n tratamentul simptomelor: - decoct din scoar de salcie, muguri de pin sau cimbru de grdin; - ceai medicinal, compus din coaj de salcie, rizom de pir, rdcin de brusture i fructe de ienupar; - comprese sau bi cu fin de mutar negru; - unguent cu arnica oil produs de Plant Extract - Cluj.

Modul de producere al reumatismului la inim

Numit i endocardit bacterian subacut, este o infecie a valvelor i stratului interior al inimii, provocat de bacterii (streptococ viridans, mai rar stafilococ aureus sau ciuperci candida). Se ntlnete mai frecvent la copiii cu malformaii congenitale la inim i cardiopatie reumatic dobndit, boli ale valvelor inimii, operaii recente pe inim. Poarta de intrare poate fi: tratamentul dentar, infecia urinar sau perfuziile intravenoase prelungite. Microbii se rspndesc n snge (bacteriemie) i se localizeaz la valvele i nveliul intern al inimii (endocard). Se formeaz cheaguri infectate, care se rup apoi i se rspndesc la creier, plmni, rinichi sau splin (embolii septice). Endocardita netratat lezeaz permanent inima, creierul i alte organe majore, provocnd moartea. Cum se manifest: Semnele i simptomele sunt la nceput uoare i nespecifice. Apare febra uoar, intermitent i fr explicaie, lipsa poftei de mncare, oboseal, scdere n greutate i stare general proast; dureri de cap, de muchi, transpiraii nocturne, frisoane, durere n articulaii i respiraie dificil. Medicul va cuta alte semne caracteristice, produse de embolia septic: linii negre, subiri sub unghii, noduli dureroi roietici pe degete, puncte hemoragice pe mucoasa gurii sau pe retin i semne de embolie cerebral. La inim pot aprea sufluri, tulburri de ritm, puls rapid, iar picioarele se umfl din cauza insuficienei cardiace. Diagnosticul este pus pe baza simptomelor i confirmat prin culturi de snge repetate.

Endocardita infecioas

COPILUL

BOLNAV

Aspectul valvei mitrale normale i n endocardita infecioas

Ce se poate face: ngrijire general: repaus, antitermice (paracetamol), nutriie optim, hidratare i igiena dinilor. Trebuie nceput imediat tratamentul, care dureaz timp de 4-8 sptmni. Acesta const n doze mari de

295

COPILUL NOSTRU

antibiotice intravenos, la care sunt sensibili microbii respectivi, obinui prin hemocultur. ngrijirea corect a dinilor i a gurii este foarte important pentru reducerea riscului de endocardit infecioas la copiii susceptibili. Tratamentul serios al infeciilor locale i generale scade frecvena acestora. Tratamentul preventiv, la copiii susceptibili de endocardit bacterian, se face cu antibiotice (amoxicilin, ampicilin-unasyn, clindamicin sau vancomicin vancocin, plus gentamicin), naintea interveniilor chirurgicale, care cresc riscul intrrii microbilor n organism i anume: - toate interveniile stomatologice ce produc sngerare a gingiilor, inclusiv curarea dinilor de ctre dentist; - amigdalectomie; - operaii, biopsii sau endoscopii pe aparatul respirator, gastrointestinal i genito-urinar; - incizie i drenaj de abcese. Profilaxia endocarditei subacute nu este indicat la copiii cu sufluri funcionale (inocente) la inim. Bolile miocardului (muchiul inimii) sunt numite de medici cardiomiopatii. Au cauze multiple: - infecii: virusul coxsackie, adenovirui, bacterii meningococ, difterie, streptococ, parazii, toxoplasmoz, trichinoz, ciuperci (histoplasmoz); - ereditare: distrofie muscular i miopatii congenitale; - nutritive: deficit de vitamine i proteine, malnutriie, copii din mame diabetice; - hormonale: tiroid, reumatism, artrit reumatoid; - boli de esut conjunctiv: lupus; - medicamente i factori toxici: adriamycin, alcool, iradieri, ierburi toxice; - anomalii congenitale ale arterelor coronare: boala Kawasaki, anemie, ischemie, hipoxie i tahicardie cronic. Cum se manifest: - puls rapid i slab, inim mrit (cardiomegalie), respiraie rapid, dificil, ficatul mrit, lichid n abdomen (ascit), n cazuri avansate - edem periferic (la picioare): arat o insuficien cardiac. - inima poate fi mrit n totalitate sau doar ventricolul stng (cardiomiopatie dilatativ, hipertrofic); poate fi de mrime normal (cardiomiopatie restrictiv: muchiul inimii devine tot mai rigid; boala poate fi asociat cu miopatii scheletice i are o evoluie grav). Ecocardiograma permite msurarea contraciei ventricolilor i o poate diferenia de hipertrofia inimii, la atletul normal. Ce se poate face: Tratamentul medical, complex i dificil, se face n saloane de terapie intensiv cu dotare modern. Nu exist posibiliti de prevenire direct.

Cardiomiopatii

296

Pericardita Este inflamaia pericardului - sacul fibros ce nconjoar inima; produce acumularea de lichid seros, fibrinos, purulent, hemoragic sau limfatic. Cauze: - infecii: virale (coxsakie, grip, HIV), bacteriene (strepto-, stafilo-, meningo-coci), TBC, fungi (ciuperci microscopice), parazii (toxoplasmoz); - reumatice: reumatism acut, artrit reumatoid, lupus, sarcoidoz;

Miocardita Este inflamaia miocardului (muchiului inimii) cu distrugerea (necroza) celular. Se poate asocia cu inflamarea i lezarea stratului intern, numit endocard (endocardit), sau a celui extern, numit pericard (pericardit). Cauza cea mai frecvent o constituie infeciile virale (enterovirusuri - coxsackie, echo; de aici importana igienei, mai ales a splrii minilor). Cum se manifest: Insuficien cardiac uoar sau moderat, n majoritatea cazurilor. Copilul este obosit, arat bolnav, nu are poft de mncare, respir frecvent, cu greutate, pulsul este slab i rapid chiar i n repaus, venele de la gt (jugulare) sunt dilatate, ficatul este mrit, extremitile reci, iar medicul aude un suflu la inim. Cei mai muli copii se refac repede. Un mic procentaj prezint necroze de miocard i inim mrit. Cam 25% din cazurile de miocardite ncep cu stare grav, de oc. Doar o treime din aceti copii se vindec; restul fac boli de inim cronice sau mor. La o parte din ei se ncearc transplantul de inim. Miocarditele virale sunt deseori uoare i trec neobservate. Manifestrile formelor grave depind de vrst. La sugar, apare ca o boal viral acut, cu febr, tulburri respiratorii, nvineire (cianoz), puls foarte ridicat i neregulat, insuficien cardiac grav i oc. Se poate asocia cu erupii pe piele i semne de meningit. La radiografie, inima apare foarte dilatat i plmnii ncrcai cu edem. n cazurile grave, decesul poate aprea n 1-7 zile. La copii mai mari, semnele de insuficien ale inimii apar treptat, dup ce viroza acut s-a vindecat. Ritmul este neregulat, iar inima mrit. Ecograma poate arta contracii slbite ale inimii, mrite mult, lichid n pericard i anomalii ale valvelor. Ce se poate face: - Repaus la pat n faza acut. - Tratamentul urmrete suportul general al organismului, pentru a compensa insuficiena cardiac. - Medicamente ce ntresc contraciile inimii (inotrope), ca: dobutamina, dopamina i digoxina (extract de digital), diuretice i gama globulin. Efectul corticosteroizilor este neclar. Copilul este internat la secia de terapie intensiv. Cu tot tratamentul, mortalitatea miocarditei acute virale grave este foarte ridicat.

- endocrine i metabolice: hipotiroidism, uremie; - neoplasme: limfom, leucemie, metastaze; - postoperator: chirurgia inimii; - altele: medicamente (izoniazida, hidralazina, procainamida), traumatism, cauze necunoscute. Cum se manifest: Febr, tuse, durere n regiunea inimii (precordial) i n umr, agravat prin schimbarea de poziie i micorat cnd copilul se apleac nainte. Poate aprea dup o viroz respiratorie sau gastroenterit. Alteori, poate produce edeme la picioare, dilatarea venelor de la gt i ficat mrit. Cnd acumularea de lichid se face ncet, copilul poate s nu aib nici un simptom. Medicul poate asculta cu stetoscopul frecturi ale pericardului sau alte semne. Analize de laborator: - radiografia arat o inim mrit; - ecocardiografia este cel mai sensibil examen pentru pericardit; uneori, inima pare s noate n sacul pericardic; - EKG-ul prezint voltaj sczut; - puncia pericardului (pericardocenteza), cu ac i sering, permite recoltarea de lichid ce este trimis pentru analiza celulelor i cultur (bacterii, virusuri, M. tbc i fungi ciuperci). Tratamentul depinde de cauza bolii. Insuficiena cardiac (congestiv) este o boal n care inima copilului nu poate pompa suficient snge n corp, pentru a-i satisface nevoile (metabolice). Inima devine prea slab pentru a pompa destul snge prin corpul copilului; drept rezultat, sngele se adun n alte organe, n special n plmni i ficat. Cauzele insuficienei cardiace, dup vrst: copilul mic - malformaii congenitale (defect septal ventricular), - cardiomiopatii, - insuficien renal acut. copil colar i adolescent - reumatism acut, - glomerulonefrit cu hipertensiune arterial, - miocardite virale, pericardite, endocardite, - boli congenitale de inim, necorectate chirugical, - hipertensiune arterial, - hipertiroidism, - iradiere pentru cancer, chimioterapie, - fibroz chistic. Cum se manifest: Copiii mai mari cu insuficien cardiac pot avea numeroase semne care in de tulburarea miocardului: puls rapid, scderea urinei, oboseal, slbiciune, transpiraie excesiv a capului, agitaie, extremiti palide i reci, puls slab, tensiunea arterial sczut, lipsa poftei de mncare i inim mrit. Stagnarea sngelui n plmni se manifest prin respiraie difi-

cil, frecvent, uiertoare (astm cardiac), respiraie mai uoar n poziie ridicat (ortopnee), bti ale aripilor nasului, tuse, respiraie uiertoare, gemete, cianoz, intoleran la efort fizic. Stagnarea sngelui n vene provoac mrirea ficatului, edeme ale ochilor i picioarelor, n abdomen (ascit), umflarea de la gt i mrirea ficatului.

COPILUL

BOLNAV

Insuficiena cardiac

Manifestrile insuficienei cardiace

Diagnosticul este pus de medic, pe baza simptomelor de mai sus, dublate eventual de radiografie de torace, ecocardiogram i eventual EKG. Rareori, copilul este transferat la un cardiolog pediatru, care poate efectua un cateterism cardiac, n care o sond subire se introduce printr-o ven de la picior la inim, pentru a o cerceta. Prin sond se introduce o substan de contrast, urmrit radiologic, pentru a evalua defectele inimii. Procedura se face sub anestezie local, este puin dureroas, dar necesit dotare cu echipament performant i personal competent. Ce se poate face: Tratamentul urmrete gsirea i nlturarea cauzei, cnd este posibil. Multe anomalii congenitale ale inimii beneficiaz de intervenii chirurgicale, precedate i urmate de tratament medical. Dac insuficiea cardiac este produs de o infecie, copilul v-a primi antibiotice intravenos, n timp ce este internat n spital. Unele cardiomiopatii vor beneficia - n viitor - de transplant de inim. ngrijirea copilului cu insuficien cardiac include repaus la pat, somn suficient, cu partea de sus a corpului sprijinit pe perne. Medicamentele prescrise de medic includ: digital, diuretice (pentru a elimina excesul de lichide) i alte medicamente pentru a mbunti ritmul i funcia inimii. n cazuri severe i se administreaz copilului i oxigen. Semnele intoxicaiei cu digital: - lipsa poftei de mncare,

297

- grea i vrsturi, - diaree, - intoleran la alimente, - puls rar (bradicardie) sau neregulat (aritmie), - letargie, - depresie, - ameeli, - vedere nceoat, - vedere dubl, - fotofobie, - vedere colorat n galben sau verde. Prevenirea este dificil; cauzele sunt numeroase, iar tratamentul nu este ntotdeauna posibil. Exemple: prevenirea endocarditei infecioase, tratamentul cu imunoglobulin pentru miocardite i controlul aritmiilor cu medicamente, ablaia cu radiofrecvene sau pace-maker. n hipertensiunea arterial, presiunea sangvin a copilului n repaus este mai mare dect cea normal, pentru vrsta, sexul i nlimea sa. Se iau cel puin trei msurtori diferite. Tensiunea arterial (presiunea sangvin) este fora creat de scurgerea sngelui n artere, prin pomparea inimii. Ea arat ct de tare mpinge sngele pe pereii vaselor. Pentru a o msura, medicul sau asistenta folosesc o manet umflat cu aer i un stetoscop. Exist n comer i aparate cu citire numeric automat, ce pot fi folosite acas. Limea manetei trebuie s fie puin mai mare dect diametrul braului, acoperind cam 75% din bra. O manet prea larg arat cifre mai sczute, dect cele reale i invers. Tensiunea arterial (TA) are 2 msurtori: numrul mai mare este numit presiune sistolic sau maxim (este cea din vase, atunci cnd inima pompeaz sngele); al doilea numr, mai mic, reprezint presiunea diastolic sau minim (arat presiunea din vase, cnd inima se relaxeaz ntre bti). Pentru mai mult exactitate, tensiunea arterial se msoar n mm de mercur. Tensiunea arterial optim este aceea destul de mare nct copilul s nu aib ameeli datorit hipotensiunii, dar destul de sczut ca s nu depeasc limita superioar, bazat pe vrst i nlime. Copiii mruni au TA mai sczut, dect cei nali. Presiunea sangvin normal se modific din minut n minut i este influenat de efort i repaos, temperatur, emoii, poziie i de unele medicamente. TA trebuie controlat la fiecare vizit medical, ncepnd de la vrsta de 3 ani. Hipertensiunea este fie primar, fie secundar. Hipertensiunea primar este o boal ce dureaz de-a lungul vieii, iar cauza nu se cunoate. Este forma cea mai frecvent la adolesceni i aduli. Hipertensiunea primar sau esenial, apare la fete dup vrsta de 9 ani, iar - la biei - dup 12 ani. Exist o predispoziie genetic pentru aceast boal. Se ntlnete mai frecvent n familiile n care sunt i ali

COPILUL NOSTRU

hipertensivi (bunici, prini sau frai). Este mai frecvent la copiii obezi i la cei cu nivel de colesterol ridicat. Bolile cele mai frecvente care provoac hipertensiune secundar la copii sunt: - boli renale: glomerulonefrita acut, insuficiena renal cronic; - cardiace: insuficiena aortic, stenoza mitral; - endocrine: hipertiroidism, feocromocitom (tumor a glandei suprarenale, asociat cu crize de hipertensiune); - medicamente: corticosteroizi, anticoncepionale; - droguri: cocain, fenciclidin .a. - obezitate, arsuri, lupus. Tabel nr. 27 - Valorile normale ale tensiunii arteriale la bieii cu vrsta cuprins ntre 1- 13 ani
Vrsta 1 Valorile medii ale TA 80-89/34-39 84-92/39-44 86-95/44-48 88-97/47-52 91-100/53-57 92-101/55-59 94-102/56-61 95-104/57-62 97-106/58-63 101-110/59-64 104-112/60-64 99-107/59-63 90-98/50-55 Limita superioar a TAS 98-106 101-110 104-113 106-115 108-116 109-117 110-119 111-120 113-121 114-123 116-125 119-127 121-130 Limita superioar a TAD 55-59 59-63 63-67 66-71 69-74 72-76 74-78 76-81 77-82 78-83 79-83 79-84 75-80

Hipertensiunea arterial

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Tabel nr. 28 - Valorile normale ale tensiunii arteriale la fetiele cu vrsta cuprins ntre 1- 13 ani
Vrsta 1 Valorile medii ale TA 83-90/38-42 85-91/43-47 86-93/47-51 88-94/50-54 89-96/52-56 91-98/54-58 93-99/55-59 Limita superioar a TAS 101-107 102-109 104-110 105-111 107-113 108-114 110-116 Limita superioar a TAD 57-60 61-65 65-68 67-71 69-73 71-75 73-76

2 3 4 5 6 7

298

8 9 10 11 12 13

95-101/57-60 96-103/58-61 100-107/60-63 102-109/61-64 104-110/62-65 98-105/59-62

112-118 114-120 116-122 118-124 120-126 121-128

74-78 75-79 77-80 78-81 79-82 80-84

Legend: TA- tensiunea arterial; TAS- tensiunea arterial sistolic (maxim); TAD- tesiunea arterial diastolic (minim).

Cum se manifest: Semnele sau simptomele hipertensiunii lipsesc de obicei; de aceea tensiunea arterial trebuie msurat periodic. O metod modern de msurare a TA este monitorizarea ambulatorie a presiunii sangvine, n care copilul poart o manet de tensiune toat ziua: este mai exact dect cea controlat n cabinet, fiind mai puin influenat de emoii. Tensiometru simplu Semnele de hipertensiune grav cuprind: dureri de cap, ameeal, tulburri de vedere, respiraie grea, oboseal i convulsii. La copiii mici se poate manifesta prin iritabilitate, trezire i plns n timpul nopii, precum i frecarea sau lovirea capului. Dei hipertensiunea grav este rar la copii, chiar hipertensiunea uoar sau moderat poate cu timpul s lezeze inima, rinichii i vasele de snge. Muli dintre aceti copii continu s aib hipertensiune ca aduli. Ce se poate face: Prevenirea hipertensiunii se aseamn cu prevenirea bolilor de inim, n privina vieii sedentare, consumului ridicat de sare, obezitii i a colesterolului ridicat. ncepnd cu vrsta colar i continund n adolescen, prinii trebuie s descurajeze fumatul, oferind n primul rnd exemplul propriu. Componentele din fumul de igar cresc rigiditatea arterelor i vscozitatea sngelui, provocnd hipertensiunea. n coal, educaia de sntate trebuie s includ dezvoltarea interesului pentru activitatea fizic de-a lungul vieii i scderea consumului de sare. - Tratamentul hipertensiunii secundare se adreseaz cauzei. Tratamentul general cuprinde modificri ale dietei i ale modului de via a copilului. - Limitarea srii la copiii hipertensivi. chiar dac nu are o mare influen n toate cazurile, este o msur prudent. - Adaosul de potasiu, calciu i magneziu n alimentaie este important, deoarece aceste substane

minerale duc la scderea hipertensiunii arteriale. Potasiul se gsete n cartofi, prune, struguri, caise, roii, pepene galben, tre, fasole i banane. Alimentele bogate n magneziu sunt: zarzavaturile verzi i fina integral, iar n calciu: produsele lactate i petele. - Activitate fizic regulat: mers, alergat, ciclism i not, cel puin o or, de 4 ori pe sptmn. Scderea n greutate pentru copiii supraponderali, chiar i numai 5-10%, poate scdea presiunea sangvin. Cei mai muli medici prefer s nu prescrie medicamente la copiii hipertensivi. Dac, ns, modificrile de mai sus nu sunt eficiente, medicul poate recomanda: - diuretice: furosemid, hidroclorotiazid, spironolacton; - vasodilatatoare: hidralazin, minoxidil, nifedipin (nifedipin, corinfar); - beta-adrenergic-antagoniti: propranolol, atenolol (vascoten), labetalol; - alfa-adrenergic-antagoniti: clonidin; - inhibitori de enzime: captopril (capoten, falcopril), enalapril (enap, renitec, enareal). Scopul tratamentului hipertensiunii la copil este s coboare, treptat, tensiunea arterial sub limita superior a normalului, s evite efectele secundare ale medicamentelor i s previn complicaiile. Majoritatea copiilor hipertensivi reacioneaz bine dup reducerea srii din alimentaie i a obezitii, exerciii fizice i eventual - un diuretic, de tip tiazid. Tratamentul hipertensiunii dureaz toat viaa. Dintre medicamentele cu plante se recomand o pulbere de frunze i rmurele de vsc (recoltat numai de pe mesteacn, brad, frasin, mr i pr pdure), ct ncape pe un vrf de cuit ascuit, sub limb, de trei ori pe zi timp de 5 minute. O cur dureaz 30 de zile. Seara, se recomand un ceai format din pri egale din flori i frunze de pducel (crataegus sp.) i talpa gtii (leonurus cardiaca): o linguri la o can cu ap sau produsul Hipotens (Plantavorel). Copilul sub tratament antihipertensiv trebuie s: - se ridice ncet din poziia orizontal; - evite schimbrile brute de poziie; - ia medicamentele conform prescripiei; - anune medicul, nainte de a ntrerupe medicamentele, dac apar efecte secundare (modificarea pulsului, dureri de cap, ameeli); - copiii cu hipertensiune sever trebuie s evite sporturile competitive i eforturile statice (ridicare de greuti), pn ce boala este controlat. Atleii cu hipertensiune controlat sunt ncurajai s continue sportul, s evite hormonii androgeni i de cretere, drogurile, n special cocaina, fumatul i abuzul de sare. Sngele este o component important a aparatului circulator. Este un esut lichid, format din celule i plasm. Celulele din snge sunt de trei feluri: 1. celule albe (leucocite) - sunt de mai multe feluri, fiecare cu o funcie specific pentru lupta

COPILUL

BOLNAV

SNGELE Alctuire

299

COPILUL NOSTRU

mpotriva infeciei. Unele distrug organismele strine, altele lupt mpotriva inflamaiei sau au rol n reaciile alergice. Dup culoarea i forma lor, leucocitele se submpart n: neutrofile, eozinofile, limfocite, monocite i bazofile. 2. hematii globule roii sau eritrocite. Au rol de a transporta oxigenul, legat de hemoglobin, la esuturi i de a napoia bioxid de carbon, la plmni.

infeciilor i a alergiilor i n vindecarea rnilor, prin formarea unui cheag. Celulele elibereaz produsele lor de eliminare n snge. Acestea includ bioxidul de carbon (din oxidarea glucidelor), ureea (din consumul proteinelor) i bilirubina (din desfacerea hemoglobinei). Cele mai multe produse de eliminare sunt transformate n ficat i sunt eliminate prin fecale sau sunt transportate la rinichi, pentru eliminarea lor prin urin. Formarea celulelor din snge are loc n mduva osoas - sursa hematiilor i trombocitelor i a celor mai multe dintre leucocite (globule albe). Toate celulele sngelui deriv dintr-o celul comun (stern), a crei producere este controlat de hormoni - produi de rinichi, glanda tiroid, suprarenal i hipofiz. Paloarea la copil poate aprea din cauza culorii deschise a tenului i a lipsei de expunere la soare, mai ales n lunile de iarn, a anemiei (scderea numrului de globule roii) sau a constriciei vaselor de snge ale pielei. Paloarea poate avea cauze ce in de snge (hematologice) sau din afara lui. Cauze nehematologice (din afara sngelui): - lipsa expunerii la soare; - piele de culoare deschis; - intoxicaie cu plumb; - hipoglicemie, la copilul nfometat; - infecii bacteriene ce duc la anemie; - eczem (dermatita atopic); - edem al pielii; - sincop; - uremie; - oc; - leucemie; - metastaze canceroase n mduva osoas. Cauze hematologice: - paloarea devine aparent cnd nivelul hemoglobinei scade sub 9 g/dl. Deseori, prinii nu observ paloarea, deoarece aceasta se instaleaz treptat, spre deosebire de bunici sau alii, care vd copilul mai rar. Tabel nr. 29 - Evaluarea copilului palid
ntrebare Posibiliti

Paloarea

Hemoglobina normal, ntre 6-12 ani, este de 11,5 15,5 g/dl. Numrul celulelor roii, ntre 2- 6 ani: 3,9 - 5,3 milioane/ mm; ntre 6-12 ani: 4 - 5,2 milioane/mm. 3. plachete (trombocite) - sunt celule mici, care se adun la locul unei leziuni, pentru a opri sngerarea, astupnd gurile n vasele lezate; ele ajut la coagularea sngelui, n formarea cheagurilor. Globule roii i plcue sangvine

Globule albe

300

Toate felurile de celule de snge sunt produse n mduva osoas: un esut n interiorul osului i n timus i splin. Plasma conine: ap, minerale, glucoz, grsimi, proteine, enzime, hormoni. Sngele este esenial pentru transportul oxigenului, a substanelor nutritive i de eliminare a hormonilor, pentru meninerea temperaturii, lupta mpotriva

Prinii copilului sunt palizi, fr s fie anemici

Paloare constituional Boal cronic: sindrom nefrotic, fibroza chistic sau leucemie Anemie asociat cu infecii cronice, boli inflamatorii cronice sau cancer Deficit nutriional

Paloare instalat ncet, fr alte semne majore de boal Copil cu boal cronic cunoscut

Copilul pare bolnav ,cu ganglioni, ficat i splin mrite

Anomalii ale limbii, stomatit la colul gurii

Boli cronice de sistem, cancer

Icter, ficat i splin mrite, Hemoliz Ficat mare sau ritm de galop al inimii

Sngerare excesiv, echi- Tulburri de coagulare sau ale moze, vnti, pete roii trombocitelor Insuficien cardiac Uree i creatinin crescut Uremie, sindrom hemoliticuremic Copil letargic, cu paloare proces acut cu infecie bacteriaprut brusc an, hipoglicemie, anemie acut, traumatism cranian

Scderea hemoglobinei sub valori normale se numete anemie. Sngele copilului anemic

Anemia

Anemia poate aprea din cauza: scderii producerii de globule roii (hematii) sau a componentelor lor, prin lips de fier sau lezarea mduvei osoase n cancer, radiaie, toxine chimice i alte boli grave; distrugerea (hemoliza) globulelor roii; pierderea excesiv de snge. Manifestrile copilului anemic: - paloare a pielei i a feei interioare a pleoapelor, - oboseal uoar, supt insuficient la sugar, - respiraie dificil, - pauze frecvente n activitate, - slbiciune muscular, - pica (consumul de ghea, pmnt .a) Manifestri nervoase: - ameeli - iritabilitate - dureri de cap, iuit n urechi, - gndire lent - apatie - depresie. Anemia poate mpiedica dezvoltarea mental i fizic a copilului. Copiii pot suferi de anemie din cauza nutriiei deficitare, cel mai frecvent prin lipsa de fier. n prezent, cam jumtate din copiii sub 2 ani din Romnia sufer de anemie, dei limita inferioar a valorilor normale este considerat 11 g/dl, n loc de 11,5g/dl, ca n alte ri mai dezvoltate. Anemia prin lipsa de fier este cea mai frecvent cauz de anemie la copil. O dat cu scderea rezervelor de fier din organism, scade i capacitatea de a produce hemoglobin. Globulele roii conin mai puin hemoglobin, sunt mai mici i mai decolorate. Aceste globule roii (hematii), transport mai puin oxigen la esuturi.

Copiii au nevoie de 10 mg de fier pe zi, pe care l iau mai ales din carne. Laptele ofer calciu, energie, proteine i vitamina B2, dar aproape deloc fier. Din acest motiv, copiii nu trebuie s bea mai mult de 3-4 cni de lapte pe zi, asfel ca laptele s nu in loc de carne, ou, pete, legume, cereale integrale sau produse mbogite cu fier. Deficitul de fier influeneaz sntatea copilului. Fierul ajut nu numai la transportul oxigenului n snge, dar i n celul, care folosete oxigenul pentru a produce energie. Fierul este, de asemenea, folosit pentru a forma substanele care fac legtura dintre celulele nervoase (neurotransmitori), n special ntre acelea care regleaz meninerea ateniei important pentru nvtur. Drept urmare, o lips de fier, produce nu numai o scdere a energiei i a performanei intelectuale, dar influeneaz i buna dispoziie, durata ateniei i capacitatea de nvare. Cum se manifest: - alimentaie srac n fier; lipsesc alimente ca: ficat, carne, scoici, cartofi cu coaj, spanac, fasole, stafide, mmlig, ciocolat, prune i ou; consumul excesiv de lapte peste 1/2 litru, sau sucuri la copilul sub 3 ani; - sngerri intestinale - din ulcer, inflamaie intestinal i boli care produc malabsorie. Copiii anemici cu deficit de fier nu au la nceput nici un simptom; treptat, apar simptome ca: paloarea minilor, oboseal i slbiciune. Se adaug respiraie dificil n timpul jocului sau a activitii fizice, apoi creterea neobinuit a frecvenei pulsului, ameeli, lipsa poftei de mncare, uoare dureri de stomac, de gur i limb. Comportamentul se modific; copilul pare capricios, ostil i lipsit de atenie. O alt urmare grav a anemiei la copil este creterea absoriei plumbului din mediul nconjurtor. Intoxicaia cu plumb - asociat cu ntrziere a dezvoltrii i a tulburrilor nervoase - este mai grav la copii anemici, dect la cei normali. Ce se poate face: Suplimentare cu fier (sulfat feros) pe gur, de dou - trei ori pe zi; fierul se d pe stomacul gol, cu suc de portocale sau roii ce conin vitamina C, pentru a crete absorbia. Alimentaie apropiat vrstei, ce conine fier; alimente bogate n fier: carne de vit i pasre, pete, struguri, nuci, fasole, mazre, legume de culoare verde nchis, fructe uscate i alimente mbogite cu fier. Chiar i un vas de fier, n care se fierbe sucul de roii cu alte alimente, adaug fier care se absoarbe n mncarea preparat. Greeli n tratamentul cu fier pe gur: - nerespectarea indicaiilor medicale, - durata insuficient de tratament, - intoxicaia cu plumb asociat, - copilul continu s piard snge, - diagnostic incorect, de ex. bolile cronice - asociate cu anemie - nu rspund la tratamentul cu fier, - exces de alimente care scad absorbia de fier (alimentaie excesiv vegetal).

COPILUL

BOLNAV

301

Prevenire: - meninerea alimentaiei la sn, cel puin n primele 5-6 luni; - formul (lapte praf umanizat) suplimentat cu fier, n primul an de via; - suplimentarea cu fier de la vrsta de 2 luni, la sugarii nscui cu greutate mic sau prematuri; - cereale mbogite cu fier, cnd se introduc alimente solide (n loc de gri simplu) la sugar; - evitarea laptelui de vac, n primul an de via. Deficitul de folat (acid folic) i vitamin B12 produce anemie megaloblastic. Poate fi congenital, sau apare dup tratament cu medicamente (care inhib aceste vitamine), la copii vegetarieni sau sugari cu mame vegetariene (deficit vit. B12) sau la copiii cu alimentaie deficitar sau hrnii cu lapte de capr (deficit de folat). Tratamentul include administrarea suplimentar de acid folic sau vitamina B12, ca tratarea cauzei. Anemii congenitale: - talasemia - sferocitoza ereditar - boala cu hematii n form de secer (siclemia), extrem de rar n Romania. Anemii dobndite: Numeroase boli pot ncetini producerea de globule roii de ctre mduv sau pot crete distrugerea lor (hemoliz), producnd anemie. Este o tulburare a sngelui, n care sunt distruse un numr excesiv de hematii. Anemia apare cnd mduva osoas nu poate nlocui globulele roii distruse. Viteza mare de distrugere a hematiilor poate fi produs de anomalii n globulele roii nsi. Aceasta poate ine de membrana hematiilor, ca n sferocitoza ereditar, sau de structura hemoglobinei, ca n anemia cu hematii n form de secer. Anomalia poate aprea din cauza lipsei unei enzime, care ajut nutriia hematiei, ducnd la distrugerea ei precoce (viaa normal n snge a hematiilor este de cca. 120 de zile). Globulele roii pot fi distruse prin obstacole n circulaie, ca valvele artificiale ale inimii, medicamente sau boli, de ex.lupus. Crizele trectoare de anemie hemolitic (aplastic) pot aprea dup o infecie viral de ex. parvovirusul. Simptome i semne: - paloare - oboseal - dureri abdominale - icter scleral (la albul ochilor) - urin de culoare nchis - splin mrit - febr - semne cardiovasculare: puls crescut; suflu sistolic Formele grave de anemie cu hematii n form, de secer se pot manifesta prin: - ntrziere n cretere, - anemie cronic accentuat, - scderea rezistenei la infecii.

COPILUL NOSTRU

Anemia hemolitic

n crize, se poate observa: - durere localizat; - zone de ischemie (ntreruperea circulaiei) la extremiti, articulaii, n abdomen, creier (produce tulburri de vedere), n piept (poate fi confundat cu pneumonia), n ficat (produce icter pn la com), n rinichi (urin cu snge), iar - n organele genitale la biei - erecia dureroas (priapism). Anemia hemolitic autoimun globulele roii au via mult mai scurt, deoarece corpul produce anticorpi ce atac propriile lui hematii. Diagnosticul anemiei hemolitice necesit, pe lng examinarea atent a copilului i interviul cu prinii, o serie de probe de laborator, pentru a gsi cauza care lezeaz hematiile i efectul acesteia asupra diferitelor organe. Tratamentul se adreseaz diferitelor cauze de anemie hemolitic. Uneori este necesar s se scoat splina (splenectomie), organ care depoziteaz i distruge hematiile uzate, pentru a micora distrugerea globulelor roii. Scoaterea splinei poate ameliora anemia, dar scade capacitatea copilului de a lupta mpotriva unor infecii microbiene. Medicamentele i substanele chimice ce produc hemoliz vor fi nlocuite, de ex. albastru de metil, sulfamide, naftalin, nitrofurantoin, acetanilin. n aceast boal, toate celulele sngelui sunt afectate. Examenul sngelui periferic arat o scdere a globulelor roii (anemie), celulelor albe (leucopemie) i a trombocitelor (trombocitopenie). Anemia hipoplastic nseamn o scdere accentuat a globulelor roii, dar cu un numr normal de globule albe i trombocite (plcue sangvine). Cauzele pot fi motenite (congenital) sau dobndite. O form mai cunoscut, dei rar, de anemie aplastic congenital, este numit de medici boala Fanconi. Cauzele anemiei aplastice cptate pot fi: - infeciile grave, hepatit sau alte infecii virale; - chimioterapicele i unele antibiotice (de ex. cloramfenicol); - substanele chimice (de ex. benzenul i derivatele lui) aflate n produse petroliere, vopsele, diluant pentru vopsele i lacuri; - leucemia i limfoamele n faz avansat i alte cauze necunoscute. Ce se poate face: Gsirea i nlturarea bolii care a declanat anemia. Imunosupresoare, cu scopul de a nltura factorii care prelungesc anemia. Medicamente: - globulina anti-limfocitar, sau anti-timocitar; - factori simulatori de colonii, pentru a mri producerea de mduv osoas hormoni androgeni; - ciclosporin (sandimun, consuprem); - metilprednisolon (medrol-pregnol), n doze mari.

Anemia aplastic

302

Transplantul de mduv osoas ofer o ans de supravieuire de aproximativ 69%, pe o perioad de 15 ani. Se poate asocia cu infecii cronice, boli de colagen, alte boli inflamatorii cronice, insuficien renal, leucemie, limfoame, cancere cu metastaze osoase i cauze necunoscute. Anemia apare treptat, nc din prima lun de boal i rmne oarecum stabil. Anemie post hemoragic, prin piedere excesiv de snge, acut sau cronic. Hemoragia poate fi intern sau extern. Dureaz pn cnd sngele pierdut este nlocuit. Copilul poate pierde snge din numeroase motive: de ex. ulcerul gastric: pierderile mici, repetate i prelungite, pot provoca anemie. Cnd copilul are ulcer sngernd, poate vrsa snge sau poate avea un scaun negru sau dureri abdominale. Cnd pierderea de snge este mare, pielea copilului devine umed i rece, frecvena inimii crete, iar presiunea sngelui (tensiunea arterial) scade. Aceasta este starea de oc. Sngerare masiv din orice loc - nas, rect, plag sau vagin - poate provoca pierderi mari de snge i anemie. Medicul va trata cauza care produce pierderile de snge. n plus, va administra copilului fier i acid folic (o vitamin B). Tranfuziile de snge se fac cu totul excepional, cnd este n joc viaa copilului; asta din cauza numeroaselor riscuri asociate, inclusiv cu transmiterea de hepatit B i HIV, mai rar n prezent, dar totui posibil. Alctuirea i funciile splinei: Splina este format din esut limfoid (albicios) i un sistem de filtrare (rou). Totul este nvelit ntr-o capsul de muchi netezi, ce se poate rupe la traumatisme. Splina ndeplinete funcia de rezervor i de filtrare a sngelui i are un rol imunitar. Este principalul loc de distrugere a globulelor roii mbtrnite i a celor anormale. Splina produce imunoglobulin i, n plus, capteaz i distruge bacteriile sau globule roiile parazitate. Splina mrit e numit splenomegalie, pe cnd hipersplenism nseamn funcia exagerat a splinei, care provoac scderea celulelor din snge i uneori - mrirea splinei. Vrful splinei se poate palpa la 10% dintre copiii de 1 an i 1 % la 10 ani. Splina normal e moale i poate fi palpat doar n inspiraie adnc. Splina dureroas este anormal. O splin mrit (splenomegalie) poate fi consecina unei viroze uoare, un semn de infecie grav sau a unor boli metabolice sau leucemie. n astm, medicul poate simi o splin normal, deoarece plmnii dilatai apas pe diafragm. Medicii vor cerceta amnunit copilul cu splin mare, pentru:

Anemia asociat cu boli cronice

- infecie recent a cilor aeriene superioare posibil infecie viral uoar; splina poate rmne mrit timp de cteva luni; - pierdere n greutate posibil n mononucleoza infecioas, infecia cu citomegalovirus i malarie; de asemenea n leucemie i limfom; - erupie cutanat dup tratament cu penicilin posibil mononucleoz infecioas; - cltorie recent n delt sau n zonele tropicale posibil malarie; - traumatism recent posibil leziuni ale splinei; - faringit cu secreii, la un copil cu splina mrit posibil mononucleoz infecioas; - ntrziere n cretere la nou-nscut cu microcefalie; - asocierea cu vene destinse pe abdomen sau cu hemoroizi - sugereaz ciroz hepatic; - asocierea cu icter n boli hemolitice, ca sferocitoz i deficit de enzime n hematii; - ganglioni mrii i splenectomie posibil mononucleoz, mai rar limfom; - dureri abdominale localizate sugereaz distensia capsulei (nveliului) splinei, din cauza traumatismului, infiltraiei sau infeciei. La copilul bolnav acut, cu splin i inim mrit, indiferent de vrst, medicul va suspecta n primul rnd insuficiena cardiac. Hemostaza este mecanismul de oprire a sngerrii, cnd un vas de snge este lezat. Vntile, echimozele sau purpura, sunt cauzate de prezena sngelui n piele. Vntile sunt normale la copilul mic. Este anormal ca un copil mic (de la 10 luni la 4 ani) s nu aib vnti; prinii trebuie s se ntrebe dac nu este protejat prea mult sau ngrdit. Vntile excesive, care apar n zonele neexpuse traumei (fa, fese, spate i umr) nu sunt normale. Rezult din tulburarea uneia sau a mai multor faze din mecanismul de oprire a sngerrii (hemostaza): - vascular: vasoconstricie, - trombocitar: formarea unei dop (cheag) de ctre trombocite; - plasmatic: formarea de trombus din fibrin Sngerarea anormal se poate prezenta prin: - creterea frecvenei sau gravitii sngerrii din nas, a echimozelor sau a menstruaiei; - sngerare n locuri neobinuite, cum ar fi organele interne sau articulaiile; - sngerare excesiv dup un traumatism minor. Cauzele pot fi o tulburare congenital sau dobndit a: - factorilor de coagulare, - hemofiliei, bolilor de ficat i a deficitului de vitamina K, - scderii sau lezrii trombocitelor, datorate: medicamentelor (aspirin), anemiei plastice, bolii Von Willebrand,

COPILUL

BOLNAV

Sngerarea anormal

Splina mrit

303

COPILUL NOSTRU

- leziunilor vasculare: scorbut, lupus, teleangectazie hemoragic, - traumatismului accidental sau intenionat, - infeciilor, scderii (anomalii) trombocitelor sau ale factorilor de coagulare. Tabel nr. 31 Evaluarea copilului cu sngerare mare
ntrebare Posibil

Cnd copilul se lovete, se oprete Tulburare de coagusngerarea i apoi sngereaz din lare nou; are sngerri n articulaii sau echimoze mari pe corp? Sngereaz mult dup o tietur Tulburare de tromsuperficial, sau are numeroase bocite peteii, echimoze pe corp? A avut febr? I-a curs snge de repetate ori din Tulburare congenital gingii, tieturi, face hematom la locul vaccinrii sau articulaiei; ali membri de familie au sngerare anormal? Are copilul o boal cronic? Infecie

Trombocitele (plcue sangvine) sunt corpusculi ovali i plai, ce conin numeroase granule care adpostesc substane cu rol n oprirea sngerrii. Cnd un vas de snge este lezat, trombocitele se adun, ader unele de altele i de peretele vasului i opresc sngerarea. Ele elibereaz apoi substane chimice care ngusteaz vasul. Urmeaz apoi alte substane care iniiaz nchegarea (coagularea) sngelui. Se formeaz astfel un cheag la nivelul vasului lezat, care oprete sngerarea. Trombocitopenia este scderea anormal a numrului trombocitelor (sub 150000). n acest caz, exist o tendin crescut de sngerare dup traume minore, cum ar fi: vnti pe spate sau membre, dup cderi sau sngerri frecvente din nas (epistaxis). Poate produce echimoze i peteii ca n purpur, infecii cu meningococi i lips de vitamin C. Pot fi i cauze congenitale, mai rare, de lezri ale peretelui vascular. Purpura trombocitopenic Copilul dezvolt anticorpi mpotriva propriilor lui trombocite, pe care le distruge; cauza nu se cunoate. Apare deseori dup o viroz, mai frecvent ntre 1-4 ani. Se manifest prin peteii i vnti excesive. Purpura trombocitopenic Este acut, cnd se vindec n 6 luni, i cronic, dac numrul trombocitelor rmne sub 150000/mm3 dup 6 luni. Plcuele scad la la 10000-30000 mm3. Alte probe de laborator sunt de obicei normale. Copiii cu trombocite sczute au pe fa i la glezne pete mici roii (sub 3 mm n diametru) numite peteii (purpur), care apar spontan pe corpul lor i nu dispar la presiune. Sunt mai frecvente pe fa i piept. Debutul este acut, uneori apar peste noapte. Nu se observ oboseal, pierdere n greutate, paloare sau febr prelungit. Se poate asocia cu snge n urin sau n scaun, sngerarea gingiilor sau sngerare n nas (epistaxis); pot fi greu de oprit. O lovitur la cap, care produce doar o uoar vntaie la un copil normal, la un copil cu trombocite sczute poate produce o sngerare n

Trombocite sczute (trombocitopenie)

Inflamaia vaselor mici de snge

Ia copilul n prezent aspirin, al- Purpur medicamengocalmin, antibiotice, antihista- toas minice, corticosteroizi? Posibil ingestie pesticide A primi transfuzie de trombocite Purpur dup transsau de snge? fuzie

Tulburri de coagulare asociate cu o boal general

Intoxicaie cu warfarin

Are copilul perioade repetate de Deficit de factor de sngerare, ntrzieri n vinde- coagulare (XIII) carea rnilor sau a sngerat mult la cordonul ombilical? Sunt echimozele mari i de diferite Abuz fizic culori, n diferite faze de vinde- Infecie, leucemie sau limfom care? Deficit de vit.C, boli de ficat Boal de ficat

Este copilul malnutrit?

Se asociz vntile cu icter?

Prinii trebuie s fie pregtii s rspund la numeroase ntrebri, cnd copilul cu sngerare este prezentat medicului (vezi tabelul nr. 31). Cauzele sngerrii anormale, datorate trombocitelor, pot fi congenitale sau cptate, dup anumite medicamente (aspirin) sau asociate cu unele boli, ca leucemia. Trombocitele pot fi sczute, din cauza unei distrugeri mari, ca n purpur sau dup unele infecii bacteriene sau virale.

304

creier, care poate fi mortal. Cutia cranian osoas este fix i nu se poate ntinde atunci cnd creierul se umfl din cauza unei hemoragii. Presiunea crescut din creier poate provoca tulburri grave. Cum se manifest purpura, prin scderea trombocitelor: - vnti frecvente: echimoze, mai des pe proeminenele osoase - sngerri din mucoase: - epistaxis - gingivale - n urin: hematurie - tub digestiv (hematemez cu vrsturi) - melen (snge negru n scaun) - uterin: metroragie - n articulaii (hemartroz) - hematoame la extremitile inferioare. Ce se poate face: - ia msuri de prevenire a traumatismelor, prin limitarea activitii (srituri, alergri, sporturi de contact); - evit medicamentele ce scad aciunea trombocitelor, ca aspirina, ibuprofenul, medicamentele pentru rceal ce conin antibiotice; - nva care sunt semnele ce arat o cretere a presiunii intracraniene a copilului. O parte dintre copiii cu purpur trombocitopenic se pot vindeca de la sine. Pn atunci, copilul trebuie s evite activitile ce pot duce la traumatism cranian. Unii experi nu recomand nici un tratament pentru copilul fr simptome. Copiii cu trombocite sczute trebuie s poarte o casc, atunci cnd merg pe biciclet, s evite sporturile de contact, iar prinii trebuie s consulte medicul, la primul semn de traumatism cranian sau de dureri de cap. Alteori medicul poate recomanda: corticosteroizi pe gur, timp de 2-4 sptmni. Avantaje: uor de administrat, relativ ieftin. Efecte secundare: creterea poftei de mncare, cretere n greutate, schimbri de dispoziie. Dezavantaje: tratamentul prelungit poate avea efecte grave. nainte de tratament este necesar aspiraia de mduv osoas, pentru a exclude leucemia. imunoglobulin intravenos Avantaje: aciune rapid, nu necesit aspiraie de mduv osoas. Dezavantaje: cost foarte ridicat, necesit perfuzii prelungite (6-8 ore), reacii alergice, dureri de cap, vrsturi i febr. imunoglobulin anti-D, la copiii Rh pozitivi: protejeaz globulele roii. Este mai ieftin i are mai puine efecte secundare dect cea administrat intravenos. anticorpi anti-D n sngerri masive poate fi necesar transfuzia de trombocite i scoaterea de urgen a splinei. Copiii fr splin rmn cu riscul de infecii

grave, deoarece aceasta are un rol de aprare mpotriva infeciilor bacteriene. Apare la sugari i la copii mici, n urma unor infecii gastrointestinale, de ex. cu E-coli. Aceste bacterii elibereaz o toxin care provoac formarea de cheaguri n vasele mici din corp i care poate leza rinichii, ducnd la insuficiena renal. Cheagurile (trombusul) din arterele mici i capiIare, distrug globulele roii (anemie hemolitic) i trombocitele (trombocitopenie), care provoac sngerare normal (echimoze, peteii i diaree cu snge). Copiii sunt palizi, letargici i au semne de scdere a funciei rinichiului. Boala se poate vindeca de la sine sau se agraveaz. Nu se cunoate un tratament care s opreasc coagularea spontan din vase. Poate fi necesar dializa renal, pn la vindecare. Purpura vascular (infectoalergic, reumatoid) Acest tip de purpur, numit de medici Henoch Schonlein (H-S), este o inflamaie a vaselor mici din piele din tubul digestiv, articulaii i rinichi, de cauz necunoscut, probabil alergic. Se ntlnete ntre 6 luni i 15 ani dar este mai frecvent n prima decad a vieii. Uneori, copilul prezint tulburri abdominale (dureri, colici), artrit i purpur, dup un episod de infecie respiratorie acut. Erupia se produce prin ieirea sngelui din vasele inflamate. Echimozele trec prin diferite faze de culoare, de la rou la purpuriu, apoi se retrag. Numrul trombocitelor din snge este normal. Purpura este aezat simetric pe fese i extremitile inferioare. Jumtate din copii prezint lezri ale rinichilor (nefrit) i mai rar sngerri din tubul digestiv. Acest fel de purpur se vindec de la sine, de obicei n 1-6 sptmni. Medicul poate prescrie corticosteroizi. Rareori poate sngera la creier, producnd somnolen profund i chiar com. Purpura poate fi asociat cu infecii acute uoare sau grave, cum ar fi infecia meningococic; acestea pun n pericol viaa copilului. Complicaii (necesit internarea n spital): - hipertensiune persistent, - insuficien renal, - pancreatit, - perforaie intestinal - apendicit - invaginaie intestinal (o form de ocluzie intestinal) - neuropatii periferice - hemoragii pulmonare - hemoragie i infarct subarahnoidian i cerebral Sindromul hemolitic-uremic (de hemoliz i uremie)

COPILUL

BOLNAV

305

Evoluia este n general bun, mai ales la copiii mici. Spitalizarea nu este de obicei necesar. La 1/3 din cazuri, boala reapare de 2-3 ori, n primele 6 luni. Dac simptomele se prelungesc luni i ani de zile, se asociaz deseori cu lezarea grav a rinichilor (nefrit). Se crede c Mozart - care prezenta simptome de febr, vrsturi, erupii, artrit, edeme i com - a murit de purpur H-S. Ce se poate face: - Purpura H-S se vindec de obicei de la sine, fr tratament specific. - Medicamentele mpotriva durerii (analgezice) i paracetamolul, pot fi folosite pentru dureri i inflamaii ale articulaiilor. - Corticosteroizi, pentru a preveni agravarea leziunilor renale. - Imunosupresoare (azathioprine, ciclofosfamide (endoxan, lendoxin), ciclosporin, imunoglobulin intravenos. - La copiii cu episoade repetate de purpur, la care deseori culturile din gt sunt pozitive pentru streptococ hemolitic, se administreaz profilactic penicilin. Meningococemia Infecia generalizat cu meningococ (meningococemia) este o boal acut, grav, cu mortalitate mare, prin oc. Frecvena cea mai mare este la copiii ntre 3-5 luni. Meningococi Infecia bacterian cu meningococi invadeaz vasele de snge, produc inflamaia lor i ieirea sngelui din vase. Pe piele apar peteii i vnti (echimoze). Boala ncepe ca o rceal, apoi apare febr mare, dureri de cap i diaree sau vrsturi i erupie pe piele.

COPILUL NOSTRU

Dac nu e tratat, progreseaz rapid la stare de oc septic, mortal. La un copil bolnav cu febr, erupie i creterea leucocitelor, medicul pune diagnosticul prin cultura microbilor din snge. Tratamentul se face cu antibiotice intravenos. Purpura asociat cu medicamente Medicamente ce pot altera funcia trombocitelor sunt: - aspirina, - antiinflamatorii, de ex.: ibuprofen, - penicilin, - cefalosporine. Funcia trombocitelor revine la normal, dup 7 10 zile de la ntreruperea tratamentului. Medicamente care scad numrul trombocitelor sunt: - penicilina, - digoxin, - chinidina, - heparina, - acidul valproic (anticonvulsivant): convulex, depakine, petilim, - blocante H2 (contra aciditii gastrice). Orice copil cu febr i peteii trebuie examinat de medic, care - pn la proba contrarie - l v-a considera infecios. Hemofilia Este o tulburare de sngerare motenit, produs prin absena sau deficitul funcional al factorilor de coagulare VIII (hemofilia A) sau IX (hemofilia B). Copiii la care nu se formeaz cheaguri de snge, deoarece le lipsesc proteinele numite factori de coagulare, au sngerare excesiv i echimoze, cnd vasele lor sunt lezate. Copiii cu hemofilie sngereaz mult la locul injeciei i dup eventuale operaii, nc de la natere. n copilrie fac deseori vnti, hematoame mari, sngerri n articulaii i n muchi, dup traumatisme sau spontan. Sngerarea este mai frecvent cnd copilul ncepe s mearg sau i ies dinii. Articulaiile n care sngerarea apare mai des sunt cele mari, care poart greutatea corpului: genunchi, coate, glezne, umeri i old. La nceput, articulaia este mai puin mobil, cald, umflat i dureroas. Ulterior, dup repetate sngerri articulare, se aud pocnituri mici n articulaii, iar muchii din jur sunt atrofiai. n familie exist frecvent sngerri anormale, dei la 1/3 din cazurile de hemofilie sunt posibile mutaii spontane (hemofilie de novo). Boala genetic este transmis prin cromozomul sexual X, este recesiv. Femeile au doi cromozomi X; cnd unul din ei conine gena de hemofilie, fetele acestora nu fac boala, deoarece cellalt cromozom X

Anomalii ale factorilor de coagulare

Erupia cutanat n meningococemie

306

normal, produce destul factor de coagulare pentru a proteja copilul. Brbaii au un singur cromozom X i nu pot compensa gena anormal, aa nct fac boala.

Cum se motenete hemofilia)

n lipsa acestor factori de coagulare, sngerarea apare chiar dup traume minore (loviri, cderi, tieturi). Sngerarea, o dat nceput, va continua pn cnd este oprit n mod fizic (de ex. prin apsare) sau pn se administreaz factorii de coagulare. Complicaii ale bolii: - hemoragii intraarticulare (hemartroz); poate fi urmat de tulburri ale articulaiei (artropatie hemofilic); - sngerare intracranian; - obstrucia cilor respiratorii, din cauza sngerrilor n faringe, limb sau n gt; - hemoragie masiv, din cauza sngerrii gastrointestinale, dup traumatism, sau n timpul i dup operaie. Cele mai grave hemoragii la copiii hemofilici sunt cele din craniu, din cile respiratorii sau din spatele peritoneului. Boala este dificil de tratat; necesit nlocuirea factorilor de coagulare abseni, n centre specializate, sub supravegherea unui hematolog pediatru. Copiii cu hemofilie trebuie s viziteze periodic, pentru evaluare, un centru de tratament hemofilic i de coordonare a ngrijirii. Pe pia exist diferite preparate comerciale, de factori coagulani, folosite n tratamentul hemofiliei. Complicaiile tratamentului: - transmiterea de virusuri (HIV, hepatita B i C) din preparate provenite de la mai muli donatori de snge; din pcate, n trecut muli copii au fost expui la HIV, fr s se tie. Un copil hemofilic cu SIDA poate transmite infecia altora din famile, prin folosirea comun a periuei de dini. - oc anafilactic. - embolie i infarct miocardic. Recomandri: - meninerea igienei dentare;

- evitarea sporturilor de contact: fotbal, baschet, rugby, tenis, care pot provoca sngerri n articulaiile mici; - vaccinarea cu ace subiri, sub piele, nu n muchi; - tratamentul rapid al sngerrii n articulaie, pentru a evita leziunile cronice; atel, crje cu sau fr repaus la pat; fizioterapie precoce i evitarea imobilizrii prelungite; - epistaxis: strngerea continu a nasului; pensarea nasului cu dou degete, timp de 20 de minute, dup ceas; - extracii dentare fcute n spital, dup consult i tratament hematologic; - evitarea aspirinei i medicamentelor antiinflamatorii nesteroide, deoarece influeneaz funcia trombocitelor; - tieturi: de evitat suturile, cnd e posibil; - urinatul cu snge (hematurie): repaus la pat, lichide n cantiti mari; Prednison; dac persist factor antihemofilic; - tratamentul cu perfuzie se poate face i la domiciliu; n condiii optime, copilul mai mare de 11 ani, nva s-i instaleze singur perfuzia. Ca n multe alte boli cronice, copiii hemofilici devin, prin educaie, adevrai experi n boala de care sufer. Boala von WiIlebrand Este motenit de la unul din prini. Simptomele variaz de la un copil la altul i includ sngerri frecvente din nas, dup extracii dentare, dup operaie, menstruaie excesiv sau prelungit i sngerri spontane gastro-intestinale. Nu se face nici un tratament special, deoarece sngerarea este rar i mic. Sunt necesare ns msuri speciale pentru extracii dentare, operaii sau dup traumatisme.

COPILUL

BOLNAV

Copiii cu deficit de vitamina C au vase de snge fragile i pot sngera uor, mai ales la gingii. Copiii cu tulburri de sngerare au mai des echimoze mari, hematoame (echimoze palpabile) i echimoze n numeroase pri ale corpului. Echimozele sunt pete mari de snge extravazat, ridicate, sensibile. Cele recente sunt purpurii; cu timpul devin rou-mov, galben-maron. Echimozele pot fi produse prin traumatism: de ex. abuzul fizic al copilului. Echimozele pot avea urme de palm, de lovituri, de arsuri de igar etc. Vntile pot fi n diferite faze de vindecare. Se asociaz cu alte forme de abuz: emoional i neglijen.

Deficitul de vitamina C

Copilul cu echimoze (vnti pe corp)

307

COPILUL NOSTRU

Copil cu echimoze

Consult medicul cnd: echimoza este la ochi sau la cap, copilul are tulburri de mers, vz sau auz, ameete, i pierde cunotiina, pupilele sunt inegale, vntile se specializeaz cu umflarea unei articulaii, vntaia se mrete brusc, este nsoit de febr, este situat pe abdomen, dup o lovitur puternic, echimoza nu are o cauz aparent. Tratamentul de urgen n sngerare const n presiune local, ridicarea segmentului i aplicarea unor comprese cu ghea. Tratamentul ulterior depinde de natura deficitului de sngerare. Pentru diagnostic, medicul va examina copilul amnunit, va face o anamnez (istoricul bolii), va cuta tulburri asemntoare la ali membri ai familiei i va cere probe de laborator a sngelui (numrtoare de trombocite, factori de coagulare, timpul de sngerare .a.).

SISTEMUL LIMFATIC Alctuire

Sistemul limfatic Este format din vase asemntoare celor de snge, care transport lichid, limf, ce se scurge din esuturile corpului i din ganglioni (organe ct un bob de fasole ce filtreaz lichidul care trece prin ele). Ganglionii limfatici pot fi gsii la: cap, gt, piept, abdomen, regiune inghinal i la extremiti. Sistemul limfatic include de asemenea organe ca: splina, timusul i mduva osoas, care conin globule albe.

308

Ganglionii limfatici sunt relativ mai mari la copil, dect la adult. Ganglioni cervicali, axilari i femurali, moi, cu un diametru sub un cm, sunt normali la copiii sub 10 ani. Copiii n faza de cretere au n mod normal o hipertrofie a esutului limfatic. Dup infecii virale uoare, ganglionii mrii pot persista cteva luni. Ganglionii limfatici normali sunt mici, moi i mobili. Boala determinat de ganglioni limfatici mrii, de peste un cm, se numete limfadenopatie. Aceasta trebuie difereniat de limfadenita, care este mrirea lor, plus semnele de inflamaie, cum ar fi roeaa i durere. Ganglionii care sunt mai tari, nroii, dureroi, calzi, fluctuani sau adereni, sunt suspeci. n plus, adenopatia n zonele de deasupra claviculei (supraclavicular), din spatele urechii, din partea intern a cotului sau din spatele genunchiului, este ntotdeauna anormal. Limfoadenopatia (ganglioni mrii) se produce prin: - rspuns la o infecie sau la un proces canceros; - infiltrare cu produse metabolice sau de metastaz; - ca rspuns la infecie local sau generalizat. Cauzele ganglionilor mrii sunt: - infecii virale (herpes, varicela, rubeola, HIV); - infecii bacteriene (sifilis, TBC); - cu parazii (toxoplasmoz, malarie); - ciuperci mieroscopice (histoplasmoz). - neoplasme: - limfatice (limfom), - metastalice (leucemie), - imunologice (lupus eritematos, artrit reumatoid, boala serului), - medicamente (izoniazid, fenitoin). Complicaii: - inflamaia (limfadenit); - supuraia poate progresa i formeaz abces, care se sparge prin piele; - bacteriemie (bacterii n snge, infecie generalizat) la copiii cu imunodeficien; - ganglionii mrii pot comprima zonele nvecinate, cum ar fi vasele de snge sau cile aeriene. Evaluarea copilului eu ganglioni mrii: - cu ct durata e mai lung i cu ct ganglionul este mai mare, cu ct este mai ngrijortor. - ganglionii nroii sau dureroi sugereaz o inflamaie (limfadenit). - copilul cu ganglioni mrii i febr, care pierde n greutate, are transpiraii nocturne, cu sau fr contact cu bolnav TBC, sugereaz TBC sau limfom; asocierea cu faringit (angina), sugereaz infecie streptococic. - asocierea cu vnti, pete i/sau sngerri, paloare i oboseal, sugereaz leucemie. - copilul care a avut febr sau erupie i simptome generale poate avea scarlatin, rubeol, rozeol, mononucleoz infecioas. - copil cu durere sau umflturi la ncheieturi: posibil artrit reumatic juvenil sau lupus eritematos.

- zgriere sau muctura de animal sau cpu: sugereaz tularemie sau boala Lyme. - tranfuzie de snge, folosire de droguri, abuz sexual. - suspect HIV. - consum de fenitoin i isoniazid: pot provoca ganglioni mrii. - ganglionii tari i imobili pot fi maligni. - asocierea cu un ficat i o splin mrite, poate fi semn de mononucleoz infecioas sau leucemie. - o infecie sau inflamaie a pielii sugereaz tinea capului sau eczem (dermatit atopic). Cancerul apare n momentul n care corpul nu poate regla producerea de celule normale. n aceste condiii, se produce o nmulire i rspndire anarhic a celulelor anormale, care - dac nu este controlat poate duce la moartea copilului. Boala poate s afecteze sngele i mduva osoas, oasele, ganglionii limfatici i orice alt organ din corpul copilului. Cancerul la copii difer de cel al adulilor i btrnilor. Cea mai important diferen este evoluia mult mai bun a copiilor, dect a celor n vrst. Cu un tratament modern, 2/3 din copiii diagnosticai cu cancer pot fi vindecai, uneori dup prima etap de tratament. De exemplu, aproape 70% din copiii cu leucemie acut limfoblastic - forma cea mai frecvent de cancer n copilrie - triesc fr semne de boal, dup 5 ani de la diagnostic. Acesta este un progres imens, innd seama c - nainte aproape toi aceti copii mureau. Cheia succesului o reprezint tratamentul modern. Vrsta medie de diagnostic a cancerului la copil este 6 ani; pentru aduli este 67 ani. La copil, cancerul nu mbrac forme att de grave ca la adult i btrn, unde acesta se asociaz cu alte boli, care complic tratamentul. Copiii cu cancer sunt tratai n general n centre specializate, spitale de copii sau centre universitare. Echipa terapeutic este format din specialiti, care acoper fiecare aspect, de la diagnostic - la pregtirea copilului pentru napoierea la coal. Cauzele cancerului la copil nu se cunosc, dar sunt probabil, multiple. Acestea pot fi: genetice (anomalii cromozomiale), predispoziie familial (leucemia mieloid la gemeni), factori de mediu (radiaii, expunere cronic la chimicale, folosirea unor medicamente anticanceroase) i posibile infecii virale. De obicei, medicii nu pot spune de ce un anumit copil a fcut cancer, n timp ce prinii caut cu disperare o explicaie. Modul n care prinii i copiii fac fa cancerului, depinde, n bun parte, de ce cred ei c a produs boala. Cei care se acuz singuri, creznd c boala este motenit sau este o pedeaps divin, nu fac fa bine crizei. Dac, de exemplu, o mam are cancer, nu-l va transmite ftului prin placent.

Cancerul

Iradierea nuclear (Cernobl) crete frecvena leucemiei la copiii mici. Specialitii au descoperit c exist unele asocieri ntre cancer i unele tulburri cromozomiale, din care rezult un risc mai mare de tumor Wilms i retinoblastom (vezi glosarul). Cnd un copil are cancer, riscul frailor sau surorilor sale de a face boala este aproape dublu fa de cel al restului populaiei, n general. n unele familii, cancerul apare repetat; mai mult de un sfert din membrii acestora prezint boala de-a lungul vieii. Nu se poate spune dac aceasta are rdcini ereditare, o predispoziie genetic, e dat de expunere la factori cancerigeni sau este o combinaie a cauzelor. n prezent, cancerul nu este considerat contagios. Cancerul la copil poate fi provocat de unele substane luate de mam n timpul graviditii; de exemplu: dietilstilbestrolul produce cancer de vagin i col uterin la fetele a cror mam a fcut acest tratament la nceputul sarcinii, iar - la biei - apare o tumor a testiculului, numit seminom. Gravidele alcoolice nasc mai frecvent copii cu neuroblastom, cancer de gland suprarenal (adrenocortical) i cancer de ficat. Unele substane chimice, inclusiv medicamente, au fost asociate cu dezvoltarea cancerului, de exemplu, excesul de vitamina A poate provoca defecte de natere; substane chimioterapice ca VP-16 - folosite pentru a trata unele cancere, poate produce leucemie secundar. Influena mediului asupra cancerului la copil este mai mic dect la aduli, n parte deoarece copiii nu au fost expui la carcinogene industriale. Chiar cancerul de piele, prin expunere la soare, este mai rar la copii. Leucemia se pare c are cauze multiple: genetice, de mediu, virusuri sau tulburri imunologice. Leucemia acut leucocitar a fost asociat cu expunerea prelungit la benzen i iradiere, prin care se trateaz timusul lrgit la nou nscut, infecia pielii capului (tinea capitis) i spondilita anchilozant. Copiii cu sindrom Down au un risc de 15 ori mai mare de a face leucemie. Cum se manifest cancerul la copil Semnele cancerului sunt de multe ori vagi i incerte. n lipsa unei cauze evidente urmtoarele simptome necesit un examen prompt i minuios: o tumor nou, care crete, vnti sau sngerri neexplicate, durere neateptat, infecie prelungit sau repetat, febr prelungit, paloare, oboseal i slbiciune prelungit, pierdere n greutate, nsoit de oricare din simptomele de mai sus, transpiraii nocturne, ganglioni mrii. Uneori simptomele sugereaz cancerul i copilul este trimis la oncolog; alteori, existnd doar o bnuial, pediatrul cere examene suplimentare (examen de snge, ecografie, biopsie, tomografie computerizat).

COPILUL

BOLNAV

309

COPILUL NOSTRU

Leucemia (cancerul organelor ce produc sngele) i tumorile sistemului nervos central sunt cele mai dese forme de cancer n copilrie. Clasificare: Leucemia denumete un grup de cancere (boli maligne) ale mduvei osoase i ale sistemului limfatic. Formele cele mai frecvente la copii sunt: leucemia acut limfocitar (LAL) i leucemia acut nelimfocitar (mielogen) sau LANL sau LAM. Ambele mai au numeroase alte denumiri. Leucemia este o proliferare nengrdit a globulelor albe, din esuturile ce formeaz sngele corpului. Dei nu este o tumor propriu-zis, celulele leucemice au aceleai proprieti ca i cancerul solid. Leziunile i manifestrile bolii sunt produse de infiltrarea i nlocuirea esuturilor din corp, cu celule leucemice nefuncionale. Organele cele mai bogat vascularizate, ficatul i splina, sunt cele mai mult afectate. n leucemia acut, n mod paradoxal, numrul leucocitelor din snge este deseori sczut. Spre deosebire de alte tipuri de cancer, celulele leucemice imature nu atac i nu distrug celulele normale ale sngelui. Distrugerea celulelor are loc prin infiltrarea organelor i competiie metabolic. Cum se manifest: Infiltrarea mduvei osoase are drept consecine: - anemie - prin scderea numrului de globule roii (hematii), care se manifest prin paloare i oboseal; - infecie - din cauza scderii globulelor albe, care se manifest prin febr; - tendine de hemoragie - din cauza scderii; producerii de trombocite (plcue sangvine) i se manifest sub form de hemoragii (peteii sub piele); - invazia osului i a periostului (nveliul osului) - i scade rezistena i se manifest prin dureri, iar copilul are tendina s fac fracturi; - invazia ficatului, a splinei i a ganglionilor limfatici - produce lrgirea i fibrozarea lor i se manifest prin mrirea ficatului, splinei i a ganglionilor limfatici; - infiltrarea creierului i a meningelor - crete presiunea intracranian, produce lrgirea ventricolilor i iritaie meningeal; acestea se manifest prin dureri de cap severe, vrsturi, edem al papilei optice (vizibil la examenul fundului de ochi), iritabilitate, letargie, com i rigiditatea gtului i a spatelui; - leucemia mai provoac i creterea metabolismului, restul celulelor fiind srcite de substanele nutritive - ceea ce se manifest prin scdere n greutate, oboseal, topirea muchilor i lipsa poftei de mncare. Diagnosticul este suspectat de medic pe baza istoricului, a examinrii copilului i a unui examen microscopic al unei picturi de snge, care conine forme imature de leucocite, deseori asociate cu scderea numrului total al acestora; diagnosticul de certitudine se bazeaz pe examinarea aspiraiei de

Leucemia

310

mduv osoas, care arat o cretere a numrului de celule, n special al celor foarte tinere. Cancerul la copil, i n special leucemiile, nu mai reprezint astzi o fatalitate, ca n urm cu cteva decenii. n instituiile moderne pot fi vindecai aproximativ 67% din copiii cu cancer, dac boala este diagnosticat precoce i tratat corect. Ce se poate face: Leucemia la copil se poate trata cu succes, n majoritate a cazurilor; aceasta este una dintre marile succese ale medicinii moderne din ultimele decenii. Tratamentul cuprinde folosirea substanelor chimioterapeutice, cu sau fr iradierea craniului. n centrele specializate, cu dotare modern, se aplic protocoale (scheme) de tratament n mai multe faze: tratamentul de nceput duce la remisie (vindecare temporar) complet sau aproape complet; ncepe imediat dup confirmarea diagnosticului i dureaz 4-6 sptmni; principalele medicamente folosite n LAL, n aceast faz, sunt prednison, vincristine (citomid, oncovin, sindovin) i L-asparginaz, cu sau fr doxorubicin. Tratamentul medicamentos pentru LANL cuprinde doxorubicin sau daunorubicin i citozin arabinozid, mpreun cu alte medicamente. Multe din aceste medicamente produc suprimarea mduvei osoase, pentru celulele normale din snge. Din aceast cauz, scade mult rezistena organismului la infecii i crete riscul hemoragiilor spontane. Copilul necesit acum o ngrijire special. tratamentul profilactic al sistemului nervos central previne celulele leucemice s invadeze SNC; tratamentul const n chimioterapie profilactic, prin puncie lombar (n lichidul cefalorahidian) cu metotrexat, cytarabine i hidrocortizon; se folosete la cei cu manifestri nervoase ale bolii. tratamentul de intensificare sau consolidare, distruge celulele leucemice rmase, pentru a preveni reapariia celulelor leucemice rezistente; chimioterapia intravenoas i n lichidul cefalorahidian, se face cu metotrexat, L-asparginaz, cytarabine, vincristine i mercaptopurin, timp de mai multe luni. tratament de meninere, pentru a susine faza de remisie i a micora n continuare numrul celulelor leucemice; schemele de tratament combinat includ mercaptopurin zilnic, metotrexat sptmnal i injecii n lichidul cefalorahidian (puncii lombare) periodice; toate administrate timp de 2 ani. Recderea, dup tratament: se manifest prin apariia de celule leucemice n mduva spinrii, SNC sau testicule; tratamentul const n administrarea de prednison i vincristine, mpreun cu alte medicamente chimioterapeutice, nefolosite anterior. Se continu apoi cu tratamentul de prevenire a leziunilor SNC i de meninere, menionat mai sus. Transplantul de mduv osoas se folosete cu succes pentru tratamentul ambelor forme de leucemie la copil. Mduva se obine de la un membru

al familei, de obicei frate sau sor, cu care copilul este compatibil ca grup de snge i ca esuturi; alteori, se folosete mduv osoas de la strini sau din snge de la cordonul ombilical al unui nou nscut; acestea sunt intervenii delicate, riscante sau cu riscul de complicaii, inclusiv respingerea organului, infecie supraacut, lezri grave de organe sau chiar deces. n centrele mari, specializate, vindecarea dup transplantul de mduv osoas este ntre 30-60%. Combinaia dintre medicamente i iradiere, variaz de la o instituie la alta i n funcie de posibiliti. Trebuie evitate tratamentele inventate de unii impostori n bolile canceroase, de ex. cu spnz sau mrul lupului, care sunt duntori sntii. Plantele medicinale sub form de ceaiuri nu sunt n general nocive, dar nu vindec cancerul. Ca tratament ajuttor, cu plante medicinale, s-a recomandat tinctura de propolis, vitamina C i E n doze mari, smburi de caise, piersici, nectarine sau migdale dulci, care conin vitamina B 17, un factor anticanceros i Ginsengul siberian i Golden Yacca. Evoluia bolii: Copiii diagnosticai ntre 2-9 ani, au n general o evoluie mai bun dect cei diagnosticai nainte de 2 ani sau dup 10 ani; fetele par s aib o evoluie mai bun dect bieii. Efectele secundare ale tratamentului: Dei tratamentul modem de cancer a mrit ansele de supravieuire a copiilor, prinii sunt ngrijorai pe bun dreptate de reapariia bolii i de efectele secundare ale medicamentelor. Aproape toate medicamentele contra cancerului, inclusiv iradierea, au efecte secundare severe. Sunt un grup de boli neoplazice (cancere) care se formeaz n sistemul limfatic i hematopoetic; sunt mprite n Boala Hodgkin i limfoame NonHodgkin. Dup frecven, sunt a treia cauz de tumori maligne la copii. Deoarece sistemul limfatic se ntinde n tot corpul, limfoamele pot s apar oriunde. Unele apar dup viroze, iar la altele, cauza este necunoscut.

Limfoamele

sunt tari, nedureroi i mobili. De cele mai multe ori, primul ganglion mrit este situat lng clavicula stng. Ganglionii limfatici din regiunea axilar i inghinal sunt prini mai rar. Alte semne i simptome de invazie a ganglionilor sunt: - tuse persistent, fr flegm, din cauza lrgirii ganglionilor limfatici din mediastin (spaiul toracic dintre cei doi plmni) - durere abdominal prelungit, produs de lrgirea ganglionilor limfatici retroperitoniali (din spatele cavitii abdominale, lng coloana vertebral). Simptomele generale aprute o dat cu instalarea bolii: febr uoar sau intermitent, grea, lipsa poftei de mncare, pierdere n greutate, transpiraii i mncrime. Medicul poate cere o biopsie de ganglioni limfatici, pentru a stabili diagnosticul de esut (histologic); tomografia computerizat identific metastazele. Ce se poate face: - tratamentul include iradierea sau chimioterapia, singure sau combinate, n funcie de stadiul de evoluie al bolii. - o schem chimioterapic mai des folosit cuprinde: mecloretamina, vincristine, procarbazina i prednison, alternnd cu adriamycin, bleomycin, vinblastin (cytoblastin, velbe) i dacarbazin (ABVD), timp de mai multe luni. Acest tratament provoac efecte secundare trzii foarte grave, mai ales cancere secundare; mai recent, se folosete ABVD alternativ cu cyclofosfamid, vincristin, prednison i procarbazin. n sperana de a micora efectele trzii ale tratamentului. Evoluie: - supravieuirea pe termen lung a copiilor cu boala Hodgkin este foarte bun, de peste 90%; n fazele avansate, supravieuirea se situeaz ntre 60 i 75%.

COPILUL

BOLNAV

Boala Hodgkin Este un cancer al sngelui care pornete din sistemul limfatic. Cam 40% dintre limfoame sunt cunoscute ca boala lui Hodgkin. Apar trziu n adolescen i sunt mai frecvente la adultul tnr. Metastazele se rspndesc dincolo de sistemul limfatic, mai ales la splin, ficat, mduva osoas i plmni. Cum se manifest: Mai nti, ganglionii limfatici din regiunea cervical sau lateral a gtului sau cei de deasupra claviculei se mresc, dar nu sunt dureroi. Ganglionii

Limfomul Non Hodgkin Boala este mai degrab difuz dect nodular, diseminarea se produce devreme i mai rapid, iar invazia mediastinului i a meningelui este mai frecvent dect n limfomul Hodgkin. Manifestrile depind de regiunea cuprins i de ntinderea bolii. Se manifest uneori asemntor cu Boala Hodgkin i cu leucemia, dar i prin simptome legate de compresia ganglionilor limfatici mrii, ca de ex.: obstrucia cilor respiratorii, ocluzia intestinal, paralizii ale nervilor cranieni sau ale mduvei spinrii. Tratamentul cuprinde iradiere i chimioterapie intens. Schemele de tratament sunt asemntoare celor din leucemie. Evoluia copiilor cu boal localizat este foarte bun sub tratament, dei sunt posibile recderi trzii.

Pe msur ce urmresc i nva tehnicile de tratament aplicate de asistente i medici, prinii internai mpreun cu copilul pot ajuta n supravegherea trata-

ngrijirea copilului cu cancer

311

COPILUL NOSTRU

mentului la perfuziile intravenoase i n rspunsul la medicaie. Unele tratamente chimioterapice ca: daunorubicin (daunoblastin), asparginaza, mechlorethamina pot produce necroza esuturilor, dac soluia iese din ven. Printele poate supraveghea perfuzia, poate imobiliza copilul la nevoie, chema asistenta - pentru a opri perfuzia, atunci cnd aceasta devine dureroas i poate continua terapia prin joc, nceput de asistent. Copilul cu cancer nu trebuie s sufere din cauza unei dureri netratate. Prinii trebuie s neleag, alturi de personalul medical, cnd copilul lor devine iritabil, anxios i nerbdtor n faa durerii, cnd are spaime nocturne, tulburri de somn i lips de poft de mncare. Ei trebuie s semnaleze personalului medical cnd durerea netratat deprim copilul i l izoleaz, scznd tria de a tolera tratamentul. Aceasta va fi cu att mai greu, cu ct prinii devin ei nii deprimai, iritai uneori mpotriva sistemului medical n care i pierd ncrederea sau se simt vinovai n faa durerii copilului lor. Durerea copilului cu cancer, insuficient tratat, afecteaz i personalul medical, crendu-le un sentiment de vinovie. Tratamentul medicamentos al durerii prin analgezice este esenial i se asociaz aspectelor emoionale, fizioterapeute i suportive (vezi capitolul Tratamentul durerii n spital). Prinii pot i trebuie s nvee semnele de anafilaxie (hipotensiune, nvineire, urticarie grav i respiraie uiertoare) ce pot aprea dup perfuzia cu bleomycin, asparginaza. Ei pot ajuta asistenta s aib la ndemn aparatura de urgen necesar (aparat de tensiune arterial, masc cu balon pentru reanimare respiratorie manual i medicamente de urgen (adrenalin, oxigen, antihistaminice, Miofilin (Aminifilin, Eufilin), corticosteroizi i vasopresoare), pentru a evita ntrzierea n tratamentul ocului anafilactic. Prinii trebuie s stea alturi de copil i n salonul de terapie intensiv, atunci cnd regulile spitalului o permit, deoarece copilul are mare nevoie de prezena lor. Sugestii pentru a micora riscul de infecie a copilului sub tratament anticanceros, la care funcia sistemului imunitar este sczut: - spal-i minuios minile, pentru a micora expunerea la agenii infecioi; - menine copilul n camera de izolare, dup indicaiile medicale; - limiteaz vizitatorii i interzice intrarea n salon a celor cu semne de infecie; - controleaz zilnic pielea i gura copilului i anun asistenta la apariia oricrui semn de posibil infecie (ex. ulceraii n gur, nroirea pielii la locurile de presiune); - alimenteaz copilului n cantiti mici i repetate, pentru a evita malnutriia i a ajuta mecanismele de aprare;

312

- ajut copilul s bea cantiti nsemnate de lichide, cte puin i des (peste 3 litri/zi la copilul colar); - ine tava cu mncare n afara salonului, pentru a evita mirosul alimentelor ce poate provoca greaa; - ofer copilului alimente moi, neiritante i fr miros; - las-l s mnnce tot ce tolereaz, de cte ori cere i servete-i porii mici; - mbogete alimentele, prin adaosul de lapte praf i multivitamine, pentru a mri valoarea nutritiv; - d-i copilului, cu avizul medicului, substane antiemetice (contra vrsturilor) nainte de nceperea edinei de chimioterapie, pentru a micora greaa i vrsturile provocate de chimioterapie; - spal-i gura cu degetul nvelit n vat sau cu o periu de dini moale, pentru a preveni traumatizarea mucoasei bucale; - ajut copilul s fac gargar ct mai des (la 3-4 ore i dup mese) cu soluie srat, cu sau far bicarbonat; - la indicaia medicului sau asistentei, aplic anestezice locale pe zonele ulcerate din gur, nainte de mese, pentru a micora durerea i a uura hrnirea. Aceste anestezice locale trebuie aplicate doar pe ulceraie; n cantitate mai mare pot s coboare n gt, poate tulbura reflexul de nghiire i crete riscul de aspiraie n plmn; - evit badijonarea cu glicerin aromat cu lmie, care irit ulceraiile i favorizeaz cariile dentare; se evit i apa oxigenat, care ntrzie vindecarea mucoasei bucale; - aplic unguent pe buze, pentru a le menine umede i a preveni crparea lor i ulterior - infectarea; - d-i s bea cu paiul, pentru a evita contactul cu zonele ulcerate din gur i evit sucurile acide, fierbini sau reci; - evit luarea temperaturii rectale pentru a preveni ulceraia i hemoragia rectal; - observ semnele de cistit (arsuri i dureri la urinare), dac exist; - ncurajeaz urinarea frecvent, ziua i noaptea, pentru a micora contactul medicamentelor iritante cu mucoasa vezicii urinare, pe care o pot leza; - ntoarce-l frecvent n pat, pentru a preveni escarele la locul de presiune; - limiteaz activitatea exagerat, care ar putea provoca accidente; - nva-l cum s-i opreasc hemoragia nazal, prin apsarea cu degetele; - spal-l la fund dup fiecare scaun, pentru a micora iritaia; - ine copilul n fundul gol, dac zona s-a nroit, pentru a menine pielea uscat; - dac apar ulceraii, f-i bi de ezut calde sau n cad, pentru a ajuta vindecarea; n acelai timp unge-i pielea cu unguente cu avizul medicului pentru a evita contactul direct cu urin sau fecale; - noteaz numrul scaunelor; cere un laxativ uor pentru a preveni constipaia; - observ dac copilul evit scaunul din cauza durerilor;

- evit hainele strmte pe zonele iradiate, care ar putea mri iritaia pielii; - ncurajeaz copilul s se mite din pat, atunci cnd o poate face; - discut cu copilul despre cderea prului, nainte de a se ntmpla; n acest fel, are timp s se obinuiasc cu ideea; explic-i c prul i va crete din nou dup 3-4 luni i va fi puin diferit de cel dinainte, acoper-i capul cu un ciorap de bumbac; dac ai bani, cumpr-i o peruc; - ajut-l s-i menin igiena corpului; - observ reaciile la durere i intensitatea ei, pentru a anuna asistenta; - ncurajeaz copilul s spun ce simte; - explic-i detaliile i motivele ngrijirii sau tratamentului, pentru a micora frica de necunoscut cere-i s coopereze, att n timpul tratamentelor, ct i n timpul analizelor; - este important ca s mngi copilul, s-l masezi, s-l alini i s-i spui poveti, s faci planuri pentru perioada de dup ieirea din spital; - s observi i s anuni asistenta dac apar unele reacii n timpul transfuziei cu snge ca de ex: reacii hemolitice (snge incompatibil): frisoane, febr, durere la locul perfuziei i de-a lungul venei, grea i vrsturi, durere sau constricie n piept, urin de culoare roie sau neagr, dureri de cap sau de ale i semne de oc, reacii febrile: frisoane i febr, alergice: urticarie, nroirea pielii, respiraie uiertoare, senzaie de sufocare, transfuzie prea rapid: durere n piept, respiraie dificil, tuse uscat, nvineire i destinderea sau lrgirea venelor de la gt, embolie gazoas: dificultate brusc n respiraie, durere acut n piept i nelinite, creterea brusc a potasiului n snge: grea i diaree, slbiciune muscular, furnicturi la extremiti, agitaie, puls rar pn la oprirea inimii. Cnd copilul i familia sa sunt pui n faa unei boli grave, posibil mortale, au nevoie de sprijin emoional i spiritual, pe lng cel medical propriu-zis. Cnd moartea este brusc si neateptat, membrii familiei trec printr-o stare de oc i o durere intens. Pentru printe, nimic nu este mai dureros dect pierderea unui copil. Un copil diagnosticat cu o boal ce i amenin viaa are nevoie de intervenii medicale pe o perioad mai scurt sau mai lung. Cnd vindecarea nu mai este posibil i msurile de prelungire a vieii provoac durere copilului, prinii trebuie s discute cu echipa medical despre msurile luate pentru a-i micora suferina. nelegerea i reaciile copiilor la fenomenul morii, depinde de vrsta i gradul lor de dezvoltare.

Copiii precolari Moartea este vzut ca o desprire, un fel de somn; pot recunoate moartea fizic, dar nu o separ de via. Vd moartea ca pe ceva temporar i gradat; ca n poveti, cineva moare i apoi nviaz. i imagineaz boala ca pe o pedeaps pentru gndurile sau faptele lor. Durerea lor cea mai mare este desprirea de prini. Chiar la aceast vrst, copii sunt foarte perceptivi; dei nu li s-a spus direct c sunt pe moarte, realizeaz c se ntmpl ceva foarte grav cu ei. Pot avea un comportament bizar, pot rde, pot avea izbucniri violente sau se pot purta ca nite copii mult mai mici. Copilul are nevoie ca prinii s rmn lng el, ct mai mult posibil. Copiii de vrst colar Au o mai mare nelegere a morii. Le este team mai ales de mutilarea asociat cu moartea, pe care o personific ca diavol sau monstru. Pe la vrsta de 910 ani, privesc moartea ca adulii i neleg c este inevitabil, fr ntoarcere i universal. Deoarece pot nelege multe, vor s li se explice cauza i urmrile bolii, dac pot transmite boala la alii i ce se ntmpl dac cineva moare. i pot manifesta frica, prin lipsa de cooperare. Frica lor de necunoscut este mai mare dect frica de ceea ce tiu. Prinii i personalul medical trebuie s dea ct mai multe explicaii copilului, spre a-i satisface nevoia de cunoatere. Copii trebuie ncurajai s vorbeasc despre ceea ce simt i s-i manifeste suprarea.

Sugarii i copiii mici Acest grup de vrst este influenat mai mult de schimbrile din viaa lor, dect de nelegerea morii. Cel mai dureros aspect pentru ei este separarea de prini i de alte persoane ndrgite. Copiii mici neleg doar prezentul i pe ei nii; ei raporteaz totul la ei nii i nu pot separa realitatea de fantezie, de aceea nu pot nelege lipsa vieii. Reacioneaz la nelinitea i suprarea prinilor, sunt afectai mai mult de durere i lipsa de confort, dect de sfritul tragic al bolii. Cnd cineva moare, copilul mic continu s se poarte ca i cum persoana ar fi n via. Este important ca prinii s rmn aproape de copil i s continue rutina zilnic din viaa lor.

COPILUL

BOLNAV

Copilul muribund

APARATUL DIGESTIV
Este format din tubul sau tractul digestiv i un numr de organe digestive anexe. Tubul digestiv este format dintr-o serie de organe cavitare: gura, faringele, esofagul, stomacul i intestinul subire i gros. Organele digestive asociate sunt glandele salivare, pancreasul i ficatul.

Alctuire

313

COPILUL NOSTRU
Aparatul digestiv Tubul digestiv are pereii musculari, care mping ritmic alimentele. Aceste micri sunt numite peristaltice. n gur, limba, obrajii, dinii i saliva acioneaz mpreun pentru masticaie, nceput de digestie i nghiire. Funcii Cnd concentraia de glucoz din snge sau de grsime din celulele grase scade, centrul foamei din creier trimite semnale care creeaz senzaia de foame. Digestia ncepe n gur. Alimentele sunt mestecate de dini i umezite de saliv. Saliva dizolv particulele alimentare, pentru a uura nghiirea, gustul, nceputul fermentrii carbohidrailor i cur gura. Alimentul este nghiit prin faringe un tub muscular ce las aerul i alimentele s treac. n timpul nghiirii (deglutiiei) epiglota astup laringele, evitnd intrarea alimentelor n cile respiratorii. Bolul alimentar coboar de-a lungul esofagului prin contracii musculare, pn ajunge n stomac. Stomacul dizolv alimentele ntr-o past uor digerabil. Sucul gastric diger proteinele; apa, zahrul i accidental - alcoolul se pot absorbi aici. Alimentele trec din stomac prin pilor n duoden, unde se amestec cu sucurile din pancreas, ficat i intestin. Digestia proteinelor, grsimilor i glucidelor n molecule mici este ncheiat n intestinul subire. Moleculele de aminoacizi, acizi grai i de glucoz sunt absorbite prin peretele intestinului subire, la nivelul vilozitilor intestinale. Alimentele se mic din intestinul subire n cel gros (colon). n colon, sunt absorbite apa i srurile (electrolii). Micrile intestinale ncete mping materialele nedigerabile, numite fecale, de-a lungul colonului. Fecalele devin mai solide n colonul transvers i sunt mpinse n colonul descendent, ctre rect. Microbii triesc n mod normal n intestinul gros, formnd o parte din volumul materiilor fecale. Numeroase boli din afara tubului digestiv pot produce simptome i semne asemntoare celor digestive. De ex.: - Vrsturi: infecii ale tractului urinar; toxine; medicamente (eritromicin, chimioterapie pentru cancer); creterea presiunii intracraniene; tulburri congenitale de metabolism; boli ale urechii interne, sarcin, psihogene.

- Diaree: infecii, de ex. otit medie; medicamente, de ex. antibiotice; uremie. - Constipaie: deshidratare (de ex. diabetul insipid); medicamente; hipotiroidism; ntrziere mintal; splin bifida. - Lipsa poftei de mncare: boli generale; inflamaii; tulburri cardio-respiratorii; tratament medicamentos; anorexie nervoas; depresie. - Dureri abdominale: pneumonie; infecii i colic renal; boli inflamatorii pelvine; frica de coal; abuz fizic sau sexual; endocardit; porfirie; medicamente antiinflamatorii. - Icter: boal hemolitic; infecii ale tractului urinar. Cauze: La copiii mici: respiraia pe gur i sugerea degetului sau a pturii cu care se acoper. La copiii mai mari i adolesceni: - carii dentare i gingivite (inflamaia gingiei), - sinuzite cronice, - infecii pulmonare: bronectazii, abces al unui plmn, - proteze ortodontice pentru corectarea danturii, dac igiena dentar nu este meninut, - particule de mncare descompuse, cuprinse n anurile amigdalelor mrite, - tutunul la adolesceni, - mirosul prelungit al picioarelor murdare se poate absorbi i poate fi eliminat prin plmni. Se recomand tratamentul cauzal i n primul rnd controlul stomatologic. nainte de culcare, un ceai din pri egale de anason, chimion i coriandru, o linguri la o can cu ap, iar dimineaa - cltirea gurii cu ceai de mueel, la care s-au adugat cteva picturi de tinctur de propolis. Apa de gur i guma de mestecat dau doar ameliorri limitate. Expulzia forat a coninutului gastric pe gur. Se produc atunci cnd muchii abdominali i diafragmul se contract viguros, n timp ce stomacul este relaxat. Aceast aciune reflex este declanat de centrul de vom din creier, care la rndul lui este stimulat de: - nervii din stomac i intestin, din cauza unei infecii sau ocluzii (obstrucie), - medicamente, - mirosuri sau aspecte neplcute, - stimuli de la nivelul urechii medii, ca n cazul sindromului de dezechilibru (vertiginos). Vrstura nu trebuie confundat cu regurgitarea, care este eliminarea nceat, fr efort, a unei mici cantiti din coninutul stomacului, pe gur, deseori asociat cu o eructaie (rgial). n vrstur, laptele este de obicei nchegat sub form de grunji mici i

Miros neplcut al gurii (Halitoza)

Vrsturile

Semne de tulburri digestive

314

proiectat la distan, pe cnd n regurgitaii care intervin la scurt timp dup supt - laptele este adesea nemodificat. Regurgitaiile nu au o cauz patologic. Cauze: - Infecii: gastroenterit viral sau bacterian, faringit streptococic, otit medie, sinuzit, infecii parazitare, giardia, ascarizi, hepatit A,B sau C, tuse convulsiv, pneumonie, infecii ale tractului urinar, meningit, infecii generalizate toxice. - Toxice: medicamente - aspirin, sirop de ipeca, teofilin digital, anticonvulsivante, intoxicaii cu plumb sau fier, ingestie de substane caustice i alcool. - Anatomice sau congenitale: stenoz esofagian, stenoz piloric, malrotaie intestinal, colon mare (megacolon) congenital, anus neperforat (imperforaie anal) la nou-nscut. - Inflamaii: apendicit, ulcer gastro-duodenal, peritonit, pancreatit, colecistit i pietre la ficat (litiaz biliar), enterocolit necrozant, boala celiac. - Gastrointestinale: reflux gastro-esofagian, obstrucie prin volvulus, hernie ncarcerat, invaginaie intestinal (o parte din intestinul subire intr ca un manon n poriunea urmtoare a intestinului, numit cec), corpi strini intestinali. Invaginaie intestinal

- Metabolice: intoleran la fructoz, galactozemia, diabet, insuficien suprarenal. - Neurologice: tumori, chisturi, hematom subdural, edem cerebral, hidrocefalie, migren, convulsii. - Boli renale: obstrucii ale cilor urinare, insuficien renal, glomerulonefrit. - Altele: sarcin, bulimie, medicamente, vitamine n doze toxice. Cauzele grave (foarte rare) de vrsturi pot fi: - obstrucia sau perforarea intestinului. Semne: vrsturile sunt repetate i puternice (n jet); vrstura este verde-maronie sau cu snge; durerea abdominal nu este calmat de vrstur; scaun mucos i cu snge; copilul este palid i somnolent; copilul mai mare merge aplecat sau chioapt; - septicemie (infecie n snge) sau a nveliurilor creierului i mduvei spinrii (meningita). Se manifest cu febr mare, aspect de copil foarte bolnav, eventual erupii cutanate; la copiii mai mari ceafa este rigid; - presiune crescut la creier prin sngerare, edem de la infecie sau tumor. Semne: lovitur la

cap n ultimele dou luni, asociat eventual cu pierderea cunotinei, dureri de cap persistente dimineaa sau care trezesc copilul noaptea, vrsturi brute, fr grea, repetate; semne neurologice ca mersul nesigur i slbiciunea, pierderea simetriei feei, lipsa de coordonare a micrilor; comportament neobinuit (iritabil, letargic, dezorientat); convulsii; - cauze toxice sau metabolice (ex. diabet decompensat). Semne: nelinite sau somnolen, comportament neobinuit (nu recunoate persoanele, delir), dureri de cap. Vrstura este o manifestare a multor tulburri ale copilului i deseori este singurul simptom al acestor boli. Ea se poate produce ca un mecanism de aprare, pentru a elmina substanele toxice ingerate, ca o reacie a centrului de vom la creterea presiunii intracerebrale, ca rezultat al obstruciei intestinale sau a unei tulburri metabolice generalizate. Consult medicul pediatru i fii pregtit s-i dai toate amnuntele legate de aceast tulburare n cazul n care: - vrsturile sunt repetate; - sunt asociate cu febr sau diaree, care produc deshidratare; - apar semne de deshidratare: plnge fr lacrimi, nu a urinat timp de 8 ore, nu tolereaz lichidele pe gur, are buze uscate, ochii sunt nfundai, fontanela deprimat, i este sete, are saliv puin; - copilul are dureri abdominale de peste 4 ore, iar abdomenul este dilatat; - n vrstur apar urme de snge, care nu provin din nas; uneori pot aprea cteva fire de snge din cauza ruperii unor vase mici de snge din esofag, n timpul efortului de a vrsa; nu sunt grave; - vrsturile sunt colorate n galben (bil); pot fi un semn de obstrucie intestinal; - dureaz de peste 12 ore; - copilul este greu de trezit, nu rspunde sau este foarte iritabil; - apar convulsii; - copilul a nghiit un corp strin. Prevenirea vrsturilor simple: Pstreaz alimentele la rece pentru a evita alterarea lor; menine curenia n buctrie; spal des minile, nainte i dup gtit; spal copilul pe mini, nainte de a-l aeza la mas; gtete complet carnea, pentru a distruge bacteriile care produc vrsturi i diaree; cur nasul copilului cnd este rcit, spre a-l mpiedica s nghit mult secreie. La primele semne de infecie intestinal, adreseaz-te imediat medicului! Ce se poate face: La copii, de cele mai multe ori, vrsturile se opresc de la sine, dup 6-24 ore. Cnd copiii vars mult, n sngele lor se formeaz acizi (corpi cetonici) care le mresc greaa. Acest cerc vicios poate fi ntrerupt lsnd stomacul s se odihneasc i dndu-i copilului cantiti mici de lichide cu zahr.

COPILUL

BOLNAV

315

La copilul mic, cea mai grav urmare este deshidratarea, (pierderea excesiv de lichide din organism). Pentru a evita deshidratarea, care poate fi grav, ajut copilul s consume suficiente lichide, pentru a recupera ce a pierdut prin vrstur. Cnd copilul vars, aeaz-l pe abdomen sau pe o parte; aceast poziie scade riscul ca vrstura s fie inhalat pe cile aeriene n plmni. Nu-i da copilului alimente solide n primele 24 de ore, d-i - n schimb - lichide clare, cum ar fi: apa, ap cu zahr (o linguri de zahr la 250 ml ap ), ap gelatinat (o linguri de gelatin aromat n 120 ml ap) sau - de preferat - o soluie de electrolii, de la farmacie. Ateapt 1-2 ore dup ultima vrstur, fr s-i dai nimic pe gur: nici ap, nici ghia, nici biscuii; nimic! Pentru copiii de peste un an: ap sau buci de ghea: este cel mai bun remediu, dac nu prezint i diaree; apa este absorbit repede, prin peretele stomacului. Alte opiuni: soluii de rehidratare sau ap mineral negazoas, cte o lingur la fiecare 10 minute. Mrete cantitatea dup primele 4 ore n care copilul nu a vrsat. Dup 8 ore, adaug-i sup, piure de mere sau cartofi, biscuii srai, pine alb sau prjit. Dieta normal poate fi reintrodus dup 2448 de ore. Nu se recomand pentru hidratare sucurile de fructe, care pot deranja mai mult stomacul. Nu trezi copilul, dac doarme linitit; de obicei, somnul golete stomacul i scade vrsturile. O reet la ndemna oricui, pentru prepararea n cas a soluiei de rehidratare oral: - un litru de ap fiart i rcit, - o linguri (2,5g) sare de buctrie, - 4-8 lingurie rase (20-40g) de zahr. Zahrul poate fi nlocuit cu mucilagiu de orez. Acesta se prepar din 50 de grame de orez (2 linguri cu vrf) fiert ntr-un litru de ap timp de o or, apoi trecut prin sit. Apa de orez cu sare este tot att de eficace ca soluiile de rehidratare de la farmacie. Administrarea unor cantiti mici de lichide, este cheia succesului nghiirii lor de ctre copil. ntrerupe pentru 8 ore toate medicamentele neeseniale; ele pot irita stomacul i agrava vrsturile.Consult medicul, cnd copilul se afl sub tratament cu antibiotice. Cnd copilul vomit i lichidele care i se dau pentru rehidratare, are i diaree sau simptomele devin mai grave, anun medicul pediatru. Acesta va examina copilul, l va interna n spital i va cere probe suplimentare de snge, urin i radiografii, pentru a pune un diagnostic. Greeli frecvente n tratamentul vrsturilor: - copilului i se dau lichide ct vrea el s bea, n loc s se mreasc treptat cantitatea; - copilul este forat s bea, cnd el nu dorete nimic; - se administreaz medicamente pentru vrsturi, fr avizul medicului; unele medicamente mpotriva vrsturilor prometazina (romergan) i clorpromazina (largactil), clordelazin - sunt foarte

COPILUL NOSTRU

puternice i pot fi periculoase pentru copil; - alimentaia normal se reintroduce prea devreme; introducerea precoce a laptelui i produse lactate, fructe i zarzavaturi crude, cereale cu tre (pinea integral); Copiii cu vrsturi trebuie s se odihneasc; uneori este necesar s fie aplicate comprese reci pe frunte sau la gt, sau comprese calde pe burtic. Cur copilul pe fa, dup ce a vrsat i - dac este mai mare - pune-l s-i curee gura; schimb-i hainele i aternuturile. Copilul mai mare trebuie asigurat c vrstura nu este ruinoas, ci c ajut corpul s elimine toxinele.

316

Vrstura cu snge Sngele vomitat poate fi rou sau nchis la culoare. Asta nseamn o sngerare a tubului digestiv proximal (esofag, stomac i duoden). Trebuie difereniat de hemoptizie (scuipat cu snge), sngerare din nas (epixtaxis), din gur i faringe. Sngerarea din tractul gastro-intestinal (GI), se poate manifesta i prin melen (scaun negru care apare din cauza sngelui digerat). Cauze: La copilul precolar: varice esofagiene, esofagit, gastrit, ulcer, corpi strini. La copilul colar: inflamaii intestinale, esofagit, gastrit, ulcer, varice esofagiene. Cum se manifest: - sngele rou aprins nseamn sngerare activ; sngele nchis la culoare, n za de cafea arat c acesta a rmas n stomac un oarecare timp i a fost modificat de ctre sucul gastric. - sngerarea rapid produce mai ales modificri ale pulsului i alte tensiunii arteriale i scderea hemoglobinei. Sngerarea lent se manifest - mai ales - prin anemie i scaune nchise la culoare. - copilul care a pierdut o cantitate mai mare de snge, poate prezenta paloare, creterea pulsului (tahicardie), agitaie i confuzie i hipotensiune (scderea tensiunii arteriale). Absena vrsturii cu snge nu elimin posibilitatea sngerrii n tractul GI, la nivelul duodenului. Un asemenea copil poate avea ns scaune voluminoase, negre, strlucitoare, numite melen. Ce se poate face: - Medicul va pune diagnosticul bolii dup aspectul vrsturii, probele de laborator, endoscopie gastro-duodenal sau n lipsa ei, radiografie eso-gastroduodenal i angiografie (n spitale bine dotate, cu echipament i personal). Angiografia permite detectarea cauzei i poate fi folosit i ca tratament, prin injectarea unei substane care astup vasul sngernd. Tratamentul de urgen cuprinde perfuzii intravenoase, cu lichide i snge, cnd este absolut necesar. Copilului i se poate introduce, pe nas, o sond subire n stomac.

Tratament specific pentru ulcer gastric duodenal sau pentru varice esofagiene. Prevenire: - Evitarea medicamentelor care produc gastrit sau sngerare n stomac. - Tratamentul bolilor cronice gastro-intestinale. - Corectarea tulburrilor de coagulare a sngelui i tratamentul varicelor esofagiene. Diareea acut: scaune moi, apoase, frecvente, nsoite sau nu de febr i de vrsturi. n mod normal, numrul i consistena scaunelor copilului depinde de vrsta i de dieta sa. La doi ani, copiii au de obicei unul sau dou scaune pe zi, dei unii pot avea mai multe dar mici, n special dac dieta lor include fructe i deci - fibra alimentar. Un scaun moale nu nseamn diaree; dar schimbarea brusc n scaune dese, moi i apoase, nsoite de mucus, iritarea i nroirea rectului sau asociate cu vrsturi, este diaree. n diareea simpl, copilul are scaune moi sau apoase, fr snge, nu are febr, nici vrsturi, nici simptome respiratorii sau erupie i nu este deshidratat; este activ i are poft de mncare. Copilul scade n greutate, cnd diareea continu mai multe zile; dup dou sptmni, diareea devine cronic. n diaree, mucoasa intestinal (stratul interior al intestinului) este lezat i pierde uor lichide. Scaunele devin moi, deoarece substanele nutritive i lichidele nu sunt digerate sau absorbite suficient de ctre intestin. Cauzele diareei: - Infecii cu virusuri, bacterii sau parazii. - Cel mai des, diareea este produs de virusuri, numite entero-virusuri; cel mai frecvent este rotavirusul. Diareea viral la copii se asociaz deseori cu vrsturi, febr i iritabilitate; scaunele sunt galbenverzui i apoase i uneori pot avea uvie de snge. - Bacterii i parazii (salmonella, E-coli, campylobacter, giardia) - Reacii la alimente: intoxicaii alimentare (alimente contaminate cu stafilococ, ciuperci); intoleran alimentar, sensibiliti i alergii alimentare: la lapte, ou, cpuni etc. - Reacii la medicamente sau vitamine: efecte secundare ale antibioticelor date pe gur, antiacide i altele; excesul de laxative sau de vitamina C. - Alte cauze: infecii n afara tractului intestinal: urinare, respiratorii sau ale urechii mijlocii, colit, hipertiroidism, ieirea dinilor (rareori); diareea la copiii mici alterneaz rareori cu constipaia, deoarece fecalele devin compacte n intestin i eliminarea scaunului apos din jur apare ca diaree fals. Dac inflamarea intestinului (enterita) este asociat cu vrsturi, atunci semnaleaz o infecie a stomacului i poart numele de gastroenterit.Cele mai multe gastroenterite sunt virale. Cele mai multe infecii virale au loc n lunile de iarn, iar cele bacteriene - n timpul

Diareea

verii. Calea cea mai frecvent de transmitere este prin fecale, la gur. Alte infecii sunt transmise prin alimente sau ap sau prin contact personal. De ex. la cre, de la personalul care ngrijete copii. Complicaii: deshidratare, rspndirea microbilor n snge (bacterinemie), convulsii, lezarea mucoasei intestinale, ceea ce prelungete boala; sindrom de hemoliz i uremie. Tratamentul diareei simple Scopul principal este prevenirea deshidratrii. Eliminarea cauzei este cel mai bun mod de a preveni diareea. De cele mai multe ori, aceasta nseamn nelegerea rolului igienei i a utilitilor (ap curent, toalet). n cazul sugarului alimentat cu biberonul, se nlocuiete laptele praf umanizat (formul) cu 1-2 mese de soluie de rehidratare (ca la vrsturi), sau cu o formul antidiareic, (Milupa HN, Humana Heilnahrung, Bebelac fr lactoz, Morinaga NL33, Pregestimil .a.) fr lactoz (zahrul din lapte). Cu avizul pediatrului, se poate relua alimentarea cu formula obinuit, diluat pe jumtate cu soluie electrolitic, la 8 ore dup nceperea tratamentului. n tot acest timp, sugarul primete soluie de rehidratare pe gur. Dup 24 de ore, se poate trece la formula obinuit, nediluat. Dup o infecie intestinal, n perioada de recuperare, de una pn la 6 sptmni, medicul poate recomanda o formul de soia, fr lactoz (antidiareic), deoarece - n aceast perioad intestinul ar putea s nu tolereze lactoza. n cazul sugarului cu alimentaie diversificat, dieta normal se oprete, cu excepia laptelui de sn i se nlocuiete cu soluie de rehidratare. Aceste soluii conin ap i electrolii n proporie echilibrat, care nlocuiesc ceea ce sugarul pierde prin diaree. Dup 24 - 48 de ore, dieta obinuit se poate relua, mai nti cu o banan, orez, mr ras, pine alb prjit, cartof sau paste finoase. Dup nc o zi, se poate aduga brnz de vaci i carne de pasre. Laptele de vac trebuie evitat, dar se poate folosi iaurtul. Pentru copiii care se recupereaz dup diaree acut, orezul i iaurtul sunt alimentele cel mai uor digerabile. Pentru o vreme, un lapte fr lactoz poate fi necesar. Intestinele se vindec ncet. Dac diareea reapare cnd se reintroduc alimentele solide, dieta obinuit trebuie din nou oprit i se poate continua doar cu orez, banan i mr ras. De regul, dieta solid se reia atunci cnd scaunul copilului devine mai solid. Soluiile de rehidratare pe gur constituie tratamentul de baz al vrsturilor i al diareei. Acestea trebuie s existe n orice familie cu copii. Soluiile de gelatin, cola, suc de fructe i ap ndulcit - nu se recomand. Ele conin prea puin sare i prea mult

COPILUL

BOLNAV

317

zahr, putnd agrava diareea. Lichidele de rehidratare se dau progresiv, n cantiti mici, cu linguria sau cu cana, la fiecare 2-3 minute. n 24 de ore, minimul de lichide necesare este de 130ml/kg corp. Postul prelungit (oprirea alimentelor), nu este folositor. Hrnirea ofer substane nutritive i grbete vindecarea Consult medicul pediatru, dac diareea este nsoit de: gur uscat, ochii nfundai, extremiti reci, fontanel nfundat, piele uscat i ncreit, turgor (elasticitatea pielii) sczut, urina este puin, de culoare nchis, copilul este prea linitit, somnolent sau iritabil, scdere n greutate (5-10%), peste 8 scaune diareice n 24 de ore sau snge n scaune, intolerana lichidelor pe gura, refuz s bea sau s mnnce, are febr, dureri abdominale sau alte semne evidente de boal, are vrsturi de culoare verzuie, ptate cu snge sau de za de cafea (snge digerat) abdomenul este destins, erupie sau colorare galben a pielii i a albului ochilor (icter ). Pune ultimul scutec murdar ntr-o pung de plastic, pentru a fi examinat de medic. Pentru a fi gsit cauza diareii pe baza scaunului, se fac n spital analize de laborator. n diareea sever, copilul are scaune apoase, explozive, 8-10 pe zi sau chiar mai multe; apare nsoit de semne de deshidratare grav (este somnoros, are ochii nfundai, degetele reci, pielea ncreit i nu urineaz). Dac copilul prezint deshidratare sever, du-l la spital; aici se face rehidratarea intravenos. Cnd este posibil, chiar n spital, rehidratarea oral se face cu o soluie de electrolii (sruri minerale) cu o concentraie echilibrat, asemntoare cu cea a organismului. De obicei, nu este nevoie ca alimentaia s fie eliminat mai mult de 48 de ore, deoarece copilul are nevoie de o nutriie normal, pentru a-i recpta forele. n acest timp, scaunele pot continua s fie moi, fr ca asta s nsemne c starea lui nu se amelioreaz. mbuntirea strii copilului se manifest prin creterea activitii i a poftei de mncare, urinarea mai frecvent i dispariia semnelor de deshidratare. De obicei, medicamentele nu sunt necesare pentru tratamentul diareii simple. Nu folosi pentru copil medicamentele antidiareice destinate adulilor. Consult medicul pediatru nainte de a da copilului orice medicament pentru diaree. Pentru enterite infecioase, medicul poate recomanda furazolidon sau antibiotice. Greeli n tratarea diareei: - revenirea la alimentaia normal prea devreme (cu excepia alptrii), adic din prima zi; - prelungirea dietei hidrice peste 2 zile. Copilul are nevoie de nutriie, pentru a se putea vindeca. O diet cu lichide produce ea nsi diaree, numit diareea de nfometare;

COPILUL NOSTRU

- administrarea prelungit de ap simpl, fr a nlocui srurile pierdute prin diaree, fapt ce poate duce la convulsii sau chiar com; - hidratarea cu buturi ndulcite; coninutul mare de zahr nrutete diareea; - oprirea alptrii. Laptele de sn nu este iritant, poate fi singurul aliment i lichid pe care copilul bolnav l poate tolera i poate fi chiar terapeutic; - administrarea medicamentelor antidiareice, fr avizul medicului sau nerespectarea dozelor i a duratei prescrise. Prevenirea diareei: - respect regulile de igien; splarea corect i frecvent a minilor, de ctre toi membrii familiei, este cea mai bun metod de prevenire a diareei. Splarea minilor se face nainte de a mnca, dup folosirea toaletei, a alimentelor (n special carne i pete), schimbarea scutecelor. Acas, la cre sau la grdini, copiii trebuie nvai s se spele pe mini. Diarea produs de microrganisme se transmite pe cale fecale-mn-gur sau prin alimente contaminate; - alpteaz copilul cel puin n primele 3-4 luni; alimentaia cu biberonul mrete riscul sugarului de a face diaree; laptele de sn scade gravitatea diareei, produs de bacterii sau parazii, datorit factorilor imunologici pe care i conine; - asigur-te c apa este bun de but; dac ai dubii, fierbe apa; - iaurtul folosit n alimentaia copilului ntre 5 luni i 2 ani, scade riscul diareii cu rotavirusuri. n prezent se experimenteaz vaccinuri care previn diareea, prin rotavirusuri; - nu-i da copilului cantiti mari de buturi sau sucuri ndulcite. Diareea cronic Cnd dureaz peste 2 sptmni, devine cronic. Cauzele diareei cronice sunt numeroase; printre cele cutate de medic sunt: - la copilul mic diaree dup infecii intestinale, din cauza deficitului de lactaz (enzima care diger lactoza), intoleran la proteinele din laptele de vac sau din soia, fibroza chistic, boala celiac, SIDA, diaree cronic de cauz necunoscut. Cauzele mai rare sunt: intestinul scurt sau alte boli congenitale. - la copilul mai mare diaree care urmeaz infeciilor intestinale, infestare cu giardia, sindrom de intestin iritabil, intoleran la lactoz, inflamaia intestinului i SIDA. Diareea cronic nespecific este o diaree cronic care se manifest la copilul activ, ntre 1-5 ani. Poate urma unei gastroenterite. Cauzele pot fi: exces de sucuri de fruct -, care duc la intoleran la glucide tulburri de motilitate sau o diet bogat n lichide i srace n fibre alimentare i grsime. Ali membri ai familiei prezint deseori simptome asemntoare. Cum se produce: Dup o infecie viral gastrointestinal, capacitatea intestinului subire de a absorbi fructoza

318

(zahrul din fructe) scade. Cnd un copil consum multe sucuri de fructe, fructoza nu este absorbit i provoac simptome gastrointestinale. Ce se poate face: Tratamentul general urmrete corectarea deshidratrii i a lipsei de sruri (electrolii), iar cel specific, difer n funcie de cauz. Copiii care pierd lichide prin vrsturi sau diaree se pot deshidrata, ceea ce presupune nlocuirea rapid a lichidelor pierdute. Deshidatarea este produs fie prin pierderi excesive de lichide, fie prin consum insuficient. Cum se manifest: - vrsturi i diaree cu sau fr febr; - la sugar i la copiii debili, setea poate lipsi; - gur uscat i buze crpate; - plns fr lacrimi i ochi nfundai; - urineaz puin (mai puin de 4 ori pe zi sau mai puin de jumtate din ct fcea de obicei; mai puin de ase scutece ude n 24 de ore); la un copil cu diaree, urina este mai greu de difereniat de scaun; - fontanela nfundat; - puls ridicat; - scdere n greutate. Persistana plicii cutanate n deshidratarea grav Dac deshidratarea se agraveaz, apar i alte semne: - rcirea minilor i a picioarelor i apariia unor pete marmorate pe piele; - scderea elasticitii pielii i ncreirea acesteia; elasticitatea pielii poate fi controlat prin ciupire uoar; cuta format va persista mai mult de o secund; - absena urinrii n timpul zilei, timp de 4 ore sau mai mult; - agitaie sau somnolen; - prelungire a timpului de recolorare capilar: pielea abdomenului sau cea din vrful degetelor se albete prin apsare; cnd culoarea nu revine la normal n 2-3 secunde, este semn de deshidratare. Pentru a putea observa acest lucru, este nevoie de o camer nclzit; ntr-o camer rece, chiar i pielea unui copil sntos revine mai greu la normal. n acest caz, anun imediat medicul, dar continu s hidratezi copilul pe gur!

Deshidratarea

Tabel nr. 32 Manifestrile deshidratrii, n funcie de gravitate

Ce se urmrete Uoar Activitatea Normal Moderat Somnolent Cenuiu F.puin (< 1ml/kg/h) Adncit Foarte uscate Foarte sczut Crescut Normal 10% Grav Incontient Marmorat Lipsete (Anurie) nfundat Crpate

Ce se poate face: Rehidratarea pe gur: se folosete o soluie care conine glucoz i sare, pregtit acas, dintr- o jumtate de linguri de sare de buctrie, o jumtate de linguri de praf de copt, o can de suc de portocale, peste care se toarn 3 cni de ap. Dup faza acut, cantitatea de sare este redus la un sfert de linguri. Soluii de rehidratare pe gur pentru copii (Pedialyte, Infalyte, Gesol).

COPILUL

BOLNAV

Culoarea pielii Palid

Volumul urinei Sczut Fontanela ntins

(< de 2-3 ml/kg7h) Mucoasele Uscate

Elasticitatea pielii Uor sczut Pulsul Uor crescut Tensiunea arterial Normal

Pliu persistent Foarte tahicardic Sczut 15%

De evitat lichidele prea dulci: sucul de fructe i alte buturi rcoritoare. Soluiile de rehidratare din comer sunt mai bine tolerate, dac sunt reci i amestecate cu suc de roii sau portocale: o parte de suc, la patru pri de soluie. n cazul deshidratrii uoare, deficitul de lichide se nlocuiete la 4-6 ore cu 50 de ml/kg. Pentru cea moderat sau grav, trebuie administrate 80-100 de ml/kg (greutate corporal) de lichide n plus. Pentru fiecare scaun diareic se adaug 5 ml de lichide/kg corp. La copilul care vars, se ncepe administrarea treptat a lichidelor pe gur: cte o linguri la fiecare 2 minute. Dac lichidele sunt bine tolerate, volumul i frecvena de administrare se mrete. Starea general a copilului, greutatea i cantitatea de lichide administrat trebuie urmrite atent. Cnd nu se observ o ameliorare dup 4 ore, vrsturile sunt

Pierdere n greutate 5%

319

COPILUL NOSTRU

persistente i starea copilului se agraveaz, se ncepe hidratarea intravenoas. Hidratarea intravenoas se face cu soluie de ap i sruri (aa-zisul ser fiziologic sau soluie Ringer). Originea durerii la copil poate fi n abdomen sau n afara lui.

Durerile abdominale

320

Durerile abdominale acute Copiii de toate vrstele au uneori dureri abdominale. Ei reacioneaz ns diferit, n funcie de vrst: copiii mici i freac abdomenul i spun c i doare burta. Cauzele sunt numeroase: - la copilul mic, cele mai frecvente sunt: colic, infecii gastrointestinale, ale tractului urinar sau generalizate, pneumonie, constipaie i invaginaie intestinal. - la copilul mai mare: infecii intestinale (gastroenterit viral sau bacterian), constipaie, intolerane alimentare, nghiirea unor substane toxice, stres (tulburri emoionale), infecii ale tractului urinar, apendicit, infecii din afara abdomenului (faringit streptococic, sinuzit, otit medie, pneumonie) i diabet juvenil. Cele mai multe dureri abdominale nu sunt grave i dispar fr tratament. Alteori - ns - cauza durerii este o tulburare mai grav i necesit atenia medicului. Consult medicul cnd: durerea este foarte puternic, iar copilul plnge n continuu, copilul zace i refuz s umble, copilul merge aplecat, inndu-se de abdomen, durerea apare i dispare (crampe) i dureaz peste 12 ore, durerea este constant i dureaz peste 2 ore, copilul este mai mic de 2 ani, durerea este n scrot sau testicule, durerea este nsoit de scaune cu snge, copilul s-a lovit de curnd n abdomen, exist posibilitatea unei intoxicaii cu substane chimice, medicamentoase sau plante, copilul pare foarte bolnav, plnge, nu mnnc nimic, nu se joac, durerea este recurent, copilul a fost abuzat fizic. Durerea abdominal poate indica o problem urgent, cum ar fi obstrucia intestinal, infecie puternic sau o boal metabolic ce necesit tratament imediat. n plus, observ: - comportamentul copilului: nu se poate juca, este dezorientat sau reacioneaz mai puin; sugarul sau copilul mic doarme intermitent, dup o criz de plns. - activitatea: refuz s umble, chioapt sau are dureri cnd sare. - aspectul: piele palid sau marmorat, n timpul

Durerile abdominale cronice Copiii se plng des c-i doare burta. Copilul poate avea o tulburare trectoare sau poate fi un mod de a-i exprima nelinitea i a cere mai mult atenie de la prini. Cnd ns durerile continu, influeneaz activitatea copilului sau se asociaz cu scderea poftei de mncare, diaree, pierdere n greutate - copilul trebuie vzut de medic. Cauze frecvente ale durerii abdominale cronice: - infecii: enterit cu giardia, H. pylori, infecie cronic urinar sau pelvin, abces apendicular; - toxice: intoxicaii cu plumb, aspirin, tratament ndelungat cu corticosteroizi; - neoplazice: leucemie, limfom, tumori; - metabolice: intoleran la lactoz (lapte), diabet zaharat de tip I (dependent de insulin), fibroza chistic, boala celiac, creterea lipidelor n snge, crize repetate de porfirie; - inflamaii: boal inflamatorie a intestinului, boli hepatobiliare, boli de colagen, alergie la proteina din lapte sau soia, pancreatit cronic, purpur; - psihosociale: frica de coal, depresia, durerile abdominale funcionale (nu se cunoate cauza, sunt cele mai frecvente); - anatomice: hernie (intermitent); - diverse: constipaie cronic, esofagit cu reflux, gastrit cu H. pylori, boal ulceroas, dispepsie, aerofagie, sindrom de intestin iritabil, endometrioz, chist ovarian, dureri ovulatorii, colic. Cauzele durerii abdominale n funcie de localizare: epigastru: - esofagit - gastrit - reflux gastroesofagian - ulcer peptic - pancreatit cadranul superior stng: - traumatism de splin cadranul superior drept: - colecistit - litiaz biliar - pneumonie

sau ntre crizele dureroase. ngrijirea la domiciliu: las copilul s se odihneasc pn se simte mai bine; pune-i comprese calde pe abdomen; ine la ndemn un vas, pentru eventuale vrsturi; cnd au grea, copiii mici spun c au dureri de burt; ofer-i lichide; evit alimentele solide; nu-i da medicamente pentru crampe de stomac, dac nu ai indicaii specifice de la medic. Medicamentele mpotriva durerii - ca aspirina - pot masca o problem mai grav, de aceea evit s-i dai copilului. Evit laxativele i clisma, care pot rupe apendicele, dac este inflamat. Plante medicinale: infuzie din fructe de anason, chimion, coriandru sau frunze de ment. Ceaiuri produse de Fitoterapia, Eurofarm, Ciprod-Pharm, Favisan i Daphne.

Tabel nr. 33 - Manifestri clinice ale copilului cu dureri abdominale

Intoxicaia cu plumb - dureri abdominale - pica (consum de substane nedigerabile) - anemie - nivel de plumb ridicat n snge Intoleran la lactoz Esofagit Tulburarea Manifestri clinice frecvente

Durerea din cauze funcionale Funcional nseamn c nu poate fi gsit cauza durerii. Poate aprea din cauza unor tulburri gastrointestinale, a factorilor de stres, fizic sau emoional. Tulburarea emoional produce uneori durere abdominal repetat, fr o cauz evident. Apare la copilul de peste 5 ani, care este foarte stresat (nceperea grdiniei, certuri n familie, apariia unui frate). Cum se manifest: Durerea vine i trece. Nu se asociaz cu alte tulburri (febr, tuse, dureri n gt, semne de rceal, diaree, grea sau vrsturi, oboseal, semne de infecie urinar). Asemenea dureri pot aprea i la ali membri din familie; copilul poate fi mai linitit sau mai zgomotos dect de obicei, poate avea tulburri de somn i poate exprima uor ce gndete sau ce simte. Prinii, cei care ngrijesc copilul, educatorii, trebuie s ncerce s afle ce anume tulbur copilul acas, la grdini sau la coal (fraii, rudele, prietenii, educatorii), dac a pierdut un prieten sau un animal iubit, dac exist probleme financiare n familie, dac tatl i bate copiii ori soia, sau este alcoolic, dac a fost molestat sexual etc.

cadranul inferior drept: apendicit boala Crohn inflamaia ganglionilor mezenterici

COPILUL
Dispepsia neulceroas Fals obstrucie intestinal cronic

BOLNAV

- dureri vagi n epigastru (coul pieptului) - senzaie de balonare i rgial (eructaii) dup mas, uneori grea i vrsturi fr alte semne de gastrit sau ulcer peptic

Constipaie cronic - scaune tari, pot fi simite prin abdomen - eructaie, balonare, crampe i durere dup consumul de produse lactate Exces de fructe (fructoz) - durere abdominal nespecific - eructaie, gaze i diaree - dureri abdominale difuze

- distensie abdominal, vrsturi periodice, constipaie, retenie de urin i pierdere n greutate

Hernie a peretelui abdominal

Apendicit cronic Abces periapendicular Invaginaie intestinal

- durere repetat n spaiul abdominal drept inferior - sunt cazuri rare - lipsa poftei de mncare i vrsturi - durere n partea dreapta jos a abdomenului - sensibilitate la palpare

Intestin iritabil Vezica biliar (boli ale colecistul) Pancreatit cronic

- colici abdominale, la 15-20 de minute - vrsturi nsoite de durere - scaune moi - clisma cu bariu pune diagnosticul i poate trata boala

- dureri n partea dreapt superioar a abdomenului la 5-10 min. dup mese, accentuat dup alimente grase - pietre la ficat n familie - durere episodic n partea stng superioar, apare la 5-10 min. dup mese, radiaz n spate i este accentuat de alimente grase vrsturi scaune decolorate - crampe i sensibilitate n partea inferioar dreapt, - anemie, urme de snge n scaun - dureri abdominale periodice severe, uneori asociate cu convulsii

- crampe n jurul ombilicului, accentuate de alimentaie i calmate dup defecaie - diaree i constipaii intermitente

- crampe n jurul ombilicului, ce cresc la dou ore dup consumul de produse lactate, asociate cu flatulaii i balonri - dureri n epigastru i arsuri retrosternale, calmate de antiacizi i accentuate n poziie culcat - anemie - lips de fier - urme de snge n scaun

Boala inflamatorie a intestinului Epilepsia abdominal Migrena abdominal Boala Crohn

Ulcer peptic (gastroduodenal)

Giardia i ali parazii Dispepsia neulceroas

- arsuri sau dureri ascuite n mijlocul epigastrului, la 1-3 ore dup mese, accentuate dup alimente picante i calmate cu substane antiacide; mai puternice la trezire sau nainte de mese - ulcer duodenal i la ali membri ai familiei - balonare, crampe, diaree eructaie sau rgial cu miros de sulf - oboseal, nervozitate, scdere n greutate, intoleran la lactoz

- durere abdominal sever - dureri de cap repetate, unilaterale sau occipitale - febr i vrsturi - migrene n familie - durere abdominal repetat - diaree - sngerare pe rect - pierderi n greutate - cretere ntrziat

Infeciile tractului urinar Hidronefroza

- durere difuz deasupra pubisului i lateral - arsuri la urinare - urinare frecvent

- dureri vagi n epigastru (coul pieptului) - senzaie de balonare i rgial (eructaii) dup mas, uneori grea i vrsturi fr alte semne de gastrit sau ulcer peptic

- durere abdominal unilateral sau bilateral - rinichi mrit la ecografie

321

COPILUL NOSTRU
Pietre la rinichi - durere progresiv sever din partea lateral, la rdcina coapsei i la testicul, n forme de crampe - zona dintre coaste i vertebre este sensibil la lovire uoar - durere deasupra pubisului - crampe dureroase suprapubice, apar n timpul menstruaiei - izolare de prieteni - scderea activitii - iritabilitate - dificulti de somn - neatenie

Inflamaii pelvine

Durere menstrual

Anemia cu hematii - durere n jurul ombilicului, care cedeaz la n secer repaus i rehidratare Depresia

Ce se poate face: Prinii trebuie s tie ce-l calmeaz pe copil: repausul, o anumit poziie, linitea etc. Absena de la coal depinde de frecvena, durata i gravitatea durerii, precum i de vrsta, maturitatea i de modul de adaptare al copilului. Uneori, paracetamolul poate ajuta. Unii medici prescriu medicamente puternice pentru migrenele abdominale, beta blocante i antidepresive triciclice sau antihistaminice. Acestea au ns efecte secundare care sunt mai grave dect calmarea durerii n sine. Copilul constipat are scaune tari, pe care le elimin greu, chiar dureros. Consistena scaunelor este mult mai important dect numrul lor. n mod normal, unii copii au 2-3 scaune pe zi, iar alii au unul de consisten normal, la 2-3 zile. Constipaia este un simptom, nu un diagnostic de boal. Netratat, tinde s devin cronic, indiferent care este cauza care o declaneaz; scaunul devine mai greu de eliminat, din cauza absorbiei continue de ap, care prelungete reinerea scaunului. Cauze: - Constipaia este cauzat de obicei de o alimentaie deficitar n fibre alimentare (vegetale). Aceste fibre care nu se diger, fac scaunele mai moi, mai voluminoase i mai uor de eliminat. - Copilul care ncepe s fie hrnit cu alimente solide poate fi constipat, dac dieta nu conine suficiente fructe, zarzavaturi proaspete i lichide. - Copilul care nva s foloseasc olia protesteaz, prin reinerea materiilor fecale, atunci cnd se simte constrns de prini. - Copilul mare poate evita s aib scaun n afara casei, cnd toaleta este murdar, nu i este familiar sau trebuie s atepte pn i vine rndul. - Copiii cu constipaie cronic urineaz frecvent n pat, sau au infecii ale tractului urinar. - Cei mai muli copii au constipaie funcional, fr o cauz evident. Aceasta ncepe acut i tinde s devin cronic. - Scaunul tare produce dureri anale sau fisur anal, iar copilul i reine scaunul din cauza durerii. Aceasta produce dilatarea rectului, scderea senzaiei de eliminare, scderea tonusului sfincterului anal i pierderi mici de materii fecale prin anus, cu murdrirea chiloilor. Constipaia este favorizat de: - trecerea de la alimentaia cu lapte de sn, la cea cu lapte de vac; - nvarea copilului de a folosi olia ntr-un mod autoritar; - refuzul copilului mic de a folosi olia; - infecii ale regiunii anale; - viroze intestinale cu diaree, urmate de constipaie.

Constipaia

Evitarea colii

Astfel de copii sunt de obicei sensibili, contiincioi, serioi, inteligeni, deosebit de protejai, chiar copii model; provin dintr-un mediu familial anxios; uneori, i dezvolt ticuri: i rod unghiile sau au tendina s stea acas, cnd le este greu. Copilul nu trebuie s lipseasc de la coal din cauza durerilor abdominale. Ce se poate face: nva-l s se relaxeze, stnd ntr-un loc linitit, s respire adnc i ncet, s se gndeasc la ceva plcut i eventual s asculte n acest timp muzic linititoare. Ajut copilul s vorbeasc despre ceea ce i declaneaz durerea i discutai despre cum ar putea s-i fac fa. Medicul poate recomanda nlturarea factorilor de stres i jocuri specifice, prin care copilul se poate exprima. Dac ai cea mai mic suspiciune c ar fi fost molestat sexual (se poart bizar, dup ce a fost cu o rud sau cu o persoan care l ngrijete, se masturbeaz mai mult, are o iritaie genital, se aga plngnd de tine), consult medicul pediatru. Migrena abdominal Const n atacuri de durere n jurul ombilicului identice, repetate, asociate cu grea, vrsturi, dureri de cap, paloare, transpiraie, febr, diaree, ncetinirea pulsului i dureri ale extremitilor. Se mai numete i vrstur ciclic. Durerea dureaz mai puin de 6 ore, este localizat mai ales n poriunea superioar a abdomenului i se repet identic, la intervale neregulate, de la o dat pe sptmn - la de cteva ori pe an. Se ntlnete mai des la fete, ntre 10-15 ani. Asemenea copii pot dezvolta mai trziu n via, migrene obinuite. Prinii lor pot suferi la rndul lor de migrene.

*Modificat dup Olson AD (1990) i Schwartz MW. (1998)

- dureri abdominale nespecifice, mai intense n timpul sptmnii i ameliorate la sfritul sptmnii - anxietate sever

322

Constipaia poate fi ns i efectul a numeroase boli ale tubului digestiv, al unor boli generale: deshidratare, sfincter anal prea strns la sugar, boala Hirschprung (boal congenital rar, cu absena nervilor de pe ultima poriune a intestinului gros i dilatarea colonului de deasupra), apendicit, obstrucie intestinal, scdere a funciei tiroidei, excesul de vitamin D, intoxicaie cu plumb, medicamente (fier, antiacide, codein, fenitoin, antihistaminice). Semne: - Scaune tari, compacte, uscate, eliminate dureros la 3-4 zile, perioade de dureri abdominale care se calmeaz dup un scaun abundent, snge la suprafaa fecalelor, murdrirea chiloilor ntre scaune. - Copilul poate avea scaune tari i n timpul unei boli febrile sau cu vrsturi; aceasta nu este constipaie adevrat, ci apare din cauza deshidratrii. Dup boal, activitatea intestinal revine la normal. Complicaii: - constipaia poate deveni cronic, dac nu se fac modificri n diet; - fisur anal: scaunele tari produc o crptur dureroas n mucoasa anusului; - encopresis: dilatare progresiv a rectului i pierderi mici, involuntare, de materii fecale; - ocluzie intestinal, manifestat prin vrsturi, dureri abdominale i constipaie; - volvulus de colon sigmoid cu simptome de abdomen acut, dureros, febr i o zon palpabil n abdomen; - dureri abdominale, infecii urinare la fete, probleme sociale la copilul precolar i colar, scderea poftei de mncare. Copilul constipat poate face o iritaie n jurul anusului (dermatit perianal) iar - cnd la suprafaa scaunului apare snge - poate avea o crptur a mucoasei (fisur anal). Copilul cu diaree cronic poate reine cantiti mari de scaun tare n intestin, pe care l elimin greu i dureros. Din cauza pierderii continue de scaun moale, format n jurul fecalelor tari, copilul poate prezenta diaree cronic. Dilatarea rectului inhib senzaia de scaun. La aceasta se adaug durerea unei eventuale fisuri anale sau refuzul de-a folosi toaleta colii. n aceste condiii, copilul este jenat, deoarece i murdrete frecvent lenjeria i miroase urt. Aceast tulburare este numit de medici encopresis. Medicul poate simi, prin abdomen, materiile fecale tari din intestinul gros sau - eventual - prin tueu rectal. Greeli: Prinii cred c lenjeria este murdrit deliberat de ctre copil. Ei nu neleg c acesta nu simte cnd este eliminat scaunul. Dup apariia primelor scaune normale, tratamentul este oprit, nefiind urmat n ntregime. Aceasta duce din nou la constipaie i encoprezis, deoarece tonusul rectului este nc slbit; dieta nepotrivit i comportamentul neadecvat au aceleai efecte.

Nu folosi supozitoare, clisme sau laxative, fr avizul medicului. Ele pot produce iritaii sau crpturi ale anusului, cu durere i reinerea scaunului. Pentru clism, nu se folosesc apa de la robinet, apa oxigenat sau soluia de spun. Nu ncerca s provoci scaun, folosind termometrul, coada de mucat, obiecte subiri, dure sau care se pot sparge. O dilatare rectal uoar se poate face cu degetul, acoperit de o foi de plastic i uns. Copilul care murdrete involuntar chiloii, dup ce a nvat s fac la oli, poate avea constipaie cronic, nu diaree. Lichidul din intestin se poate scurge pe lng materiile fecale compactate, care impiedic buna funcionare a sfincterului anal. Constipaia asociat cu dureri spontane sau care se simt la palpare n partea inferioar a abdomenului, cu febr sau vrsturi, poate fi din cauza apendicitei. Constipaia ndelungat, asociat cu vrsturi abundente, galben-verzui, urt mirositoare i cu un abdomen balonat, poate fi din cauza ocluziei intestinale. Medicamente: - Supozitoare (nu predispun copilul la homosexualitate). Supozitoarele cu glicerin - folosite repetat dau obinuin, iar copilul devenit dependent de ele, nu mai poate avea scaun spontan. - Laxative (folosirea ndelungat trebuie evitat, deoarece lezeaz nervii intestinului gros i devin ineficace). Laxativele puternice pot produce crampe abdominale, diaree cu deshidratare sau copilul se poate obinui cu ele. - Ulei mineral - Lapte de magneziu Consult medicul dac copilul: are dureri foarte mari, durerea este constant i dureaz mai mult de dou ore, nu a avut nici un scaun timp de patru zile sau mai mult, murdrete rufele ntre scaune, prezint fisuri anale care nu se vindec sau care sngereaz frecvent, prezint acelei simptome dup tratamentul cu supozitoare sau clism, nu vrea s nvee s fac la oli, sufer frecvent de constipaie. Ce se poate face: O alimentaie bogat n fibre - combinat cu un program regulat de scaun - este modul cel mai bun de a feri copilul de constipaie. Dieta copilului trebuie s conin alimente bogate n fibre: - cereale integrale, pine integral, tarte cu tre i fructe; - zarzavaturi crude, n special: varz, morcovi, spanac, conopid, elin, salat, broccoli; - zarzavaturi fierte (ca cele de mai sus) i fasole boabe i psti, mazre, porumb, cartofi, dovleac, varz de Bruxelles;

COPILUL

BOLNAV

323

COPILUL NOSTRU

- fructe crude i uscate, mai ales cu coaj i semine: prune, struguri etc; - nuci, semine, floricele de porumb. F-i copilului un program de scaun, ncurajeaz-i activitatea fizica regulat i ncearc s elimini sursele de stres. ncurajeaz-l s aib scaun la ore regulate, dup mese, de 1-2 ori pe zi. Dac dimineile sunt prea aglomerate, scoal-l mai devreme, pentru a-i da suficient timp s stea pe oli. Pentru a fi ocupat i relaxat, i se poate da o jucrie sau o carte. Cnd alimentaia - combinat cu lichide suficiente i cu un program de scaun - nu d rezultate, pediatrul poate recomanda folosirea unui ulei mineral care nmoaie scaunul, supozitoare cu glicerin sau laxative. Un laxativ natural bun este malul de orz, sub form de pulbere dizolvat n lichid. Poate fi amestecat cu o butur. Dozele pentru copii: o linguri de dou ori pe zi. Cnd simptomele sunt severe, medicul poate recomanda clisma. Clisma se face cu ap srat: se amestec dou lingurie de sare de buctrie la un litru de ap cldu. Copilul se aeaz pe burt, cu genunchii strni dedesubt. Tubul de clism, uns nainte, se introduce ncet, cu atenie. Lichidul se administreaz treptat, fr presiune, innd vasul de clism la cel mult 60 de cm peste nivelul anusului. Cantitatea de lichid folosit i distana tubului introdus, difer cu vrsta. Tabel nr. 34 - Administrarea clismei la copil
Vrsta Sugar 4-10 Cantitatea (ml) 100-120 200-300 300-450 450-700 2,5 7,5 10 5 Distana introdus cm)

Principalele tipuri de reacii alergice: 1. reacii alergice imediate; apar din cauza imunoglobulinelor E (IgE). Sistemul imunitar al unei persoane normale poate diferenia microorganismele sau substanele periculoase pentru organism (mpotriva crora produce anticorpi), de cele neduntoare, fa de care nu reacioneaz. Un organism alergic ns - va reaciona anormal (producnd anticorpi) i la substanele nepericuloase (care nu produc reacie imun la persoane normale).

2-4 ani Adolescent

Fisura anal poate fi tratat cu bi de ezut cu ap cald i uor srat, timp de 20 minute, de trei ori pe zi, urmat de ungerea cu o crem cu hidrocortizon 0,5%. Dac durerea este sever, se aplic puin unguent cu xilin 2%, de patru ori pe zi. Alergia este o sensibilitate (reacie) exagerat a sistemului imunitar, la o substan strin (numit alergen), dup expunerea anterioar la acea substan. Este o afeciune complicat, deoarece: - mecanismele ei nu se cunosc n ntregime; - ceea ce se cunoate este greu de neles pentru nespecialiti; - simptomele sunt numeroase, imit multe boli i variaz de la o simpl agitaie la oc mortal; - ngrijirea unui copil alergic influeneaz deseori viaa ntregii familii.

Reacie antigen-anticorp IgE stimuleaz anumite globule albe din snge (mastocite) care elibereaz unele substane chimice (de ex. histamina), care produc: edem, urticarie cu mncrimi, strnut, secreii abundente (lcrimare, secreii nazale), spasm al muchilor netezi (din cile respiratorii) i n cazuri grave, oc. Acest tip de reacie alergic rspunde repede la tratament. Unii copii reacioneaz la neptura de albine prin erupie masiv de urticarie i respiraie uiertoare, care le pot amenina viaa; dac sunt transportai la timp la camera de gard, pot fi salvai; dup o injecie cu adrenalin i eventual - una cu benadril, starea lor se amelioreaz. Reacia alergic imediat i grav se

Alergia la copil

324

Antigen, anticorp, reacie imun Alergiile sunt simptome ale unui sistem imunitar extrem de sensibil. Se produc cnd sistemul imunitar crede c ceva cu care corpul a venit n contact este periculos i trebuie distrus. Reaciile alergice locale sunt ntotdeauna asemntoare, dar simptomele ce rezult depind de localizarea lor n corp: - la piele: urticarie, edem, mncrimi, eczem, edem angioneurotic, dermatografism; - ochi: roea, mncrimi, lcrimare, edem, cearcne; - nas: secreie apoas, congestie, mncrimi, strnut, cute de-a lungul rdcinii nasului, dup frecare repetat; - gestul frecrii n sus a nasului, pentru a calma mncrimea este numit salutul alergic; - gur: mncrimi n cerul gurii, edem al buzelor, gingiilor i limbii; - gt: dureri i mncrimi n gt sau n urechi, lichid n urechea medie sau retracie a timpanului; - aparat respirator: astm, respiraie uiertoare, tuse, senzaie de constricie n piept - inim: bti rapide i neregulate; - muchi i articulaii: dureri, artrit; - intestin: grea, vrsturi, diaree sau constipaie, dureri, mncrimi n jurul anusului, uneori diaree cu snge; - aparat urinar: senzaia de a urina frecvent; - sistem nervos: dureri de cap, oboseal, dificulti de concentrare, depresie, confuzie, insomnie. Unele alergii depind de doza de alergen: un copil care e alergic la laptele de vac, poate tolera cteva linguri, dar poate face diaree grav, cu snge, dac

numete anafilaxie; poate fi produs de nepturi de insecte, de unele medicamente (penicilin) i chiar de alimente (ou sau nuci, naturale sau preparate). Cele mai multe reacii imediate produse de anticorpul IgE sunt mai puin grave; ele apar la 1-2 ore dup expunere la polen sau la pr de animale i se manifest prin lcrimare, mncrimi la ochi, strnut, tuse, respiraie zgomotoas i urticarie. Cele mai folosite medicamente pentru acest tip de reacie sunt antihistaminicele. 2. reacie care distruge globulele roii din snge, n cazul unei transfuzii greite (incompatibile) i n unele boli autoimune. 3. reacie n care anticorpii se unesc cu substanele strine (antigenele) formnd complexe mari ce se depoziteaz n diferite esuturi, cum ar fi articulaiile sau rinichii. Aceste complexe de antigeni i anticorpi produc artrita alergic, care apare uneori - la cteva zile dup diareea infecioas. 4. dermatita de contact reacie alergic ntrziat, la 2-3 zile dup contactul cu iedera sau cu obiecte din metal. Produce mncrimi i erupie care nu este grav.

bea o sticl plin. Altele nu depind de doza de alergen; o neptur de insect sau o singur bucic de ou, pot fi suficiente pentru a declana o reacie sever. Unele alergii - cum sunt cele la praf i pr de animale - apar tot timpul, pe cnd altele apar doar n unele anotimpuri la polen, primvara, sau la fn, vara (sunt sezoniere). Unele alergii dispar n copilrie (cele la laptele de vac), iar altele dureaz toat viaa sau apar la adult (rinita alergic). Substane care provoac alergii: - polenuri. - plante: iedera, stejarul otrvitor. - substane chimice: detergeni, spunuri, parfumuri, dezinfectani, solveni, vopsele, fertilizante, insecticide, pesticide. - descuamri de piele, pr, saliv, urin de animale. - praf, praf de insecte (cpue, acarieni). - venin de insecte: nepturi de albine. Cauze frecvente de alergii - alimente: lapte, nuci, soia, ou, fin, portocale, cpuni, ciocolat, roii, porumb, crustacee. - iritante: ln - colorani, aditivi, conservani, hormoni i antibiotice din alimente. - medicamente: aspirin, antibiotice, substane iodate de contrast folosite n radiologie. Copiii care sufer de alergii frecvente au o cretere ntrziat. O mare parte din energia lor este consumat de alergie i de aceea nu le mai rmne ndeajuns pentru a crete. Cei cu alergii nazale cronice sufer de obstrucie a nasului, respir pe gur, ceea ce duce la deformarea feei i la infecii repetate de urechi. Diagnosticul alergiei se bazeaz pe legtura dintre simptomele copilului i expunerea sa la alergeni. Prinii trebuie s observe atent copilul, pe o durat mare de timp. Cel mai bine e ca simptomele copilului i substanele ce ar fi putut declana alergia, s fie notate ntr-un jurnal. Pe lng examinarea copilului, medicul folosete o serie de teste pentru a diagnostica alergia. Unul dintre ele const n zgrierea pielii copilului, pe care se depune o pictur de lichid ce conine alergenul suspectat; testul este pozitiv dac n acel loc pielea se nroete i apare o urticarie. Uneori ns proba poate fi pozitiv, dei copilul nu este de fapt alergic (fals pozitiv). Aceast prob este folosit de obicei pentru diagnosticul rinitei alergice.

COPILUL

BOLNAV

325

Pentru diagnosticul alergiilor alimentare, se exclud toate alimentele potenial alergice timp de mai multe zile, apoi i se d copilului o capsul, fie cu un alergen suspectat, fie cu o substan inert (placebo). Copilul, prinii i medicul nu cunosc iniial ce conine capsula; codul este citit ulterior. Copilul este urmrit atent pentru orice tip de reacie alergic. O evaluare mai amnunit necesit internarea n spital, ntr-o secie de alergologie; este pus pe o diet sever, restrictiv; dup aceasta se introduc gradat anumite substane i se evalueaz reacia copilului, pe msur ce se adaug aliment, polen, praf etc. Acest tip de evaluare dureaz mult, este scump i stresant pentru copil i familie, de aceea este rareori folosit. n cazurile grave - ns - poate fi cea mai bun soluie. Pentru alergie se pot face i probe de snge, dar nu sunt exacte. Probele de diagnosticare a alergiei, bazate pe autoinjectarea de urin, electroacupunctur sau kinetoterapie, nu au fost verificate tiinific. Prevenirea alergiilor se face cel mai bine prin evitarea alergenului. Sugestii pentru a reduce alergenii din cas: - nu fuma i nu permite altora s fumeze n cas; - spal copilul foarte bine, imediat i dup ce a venit n contact cu substane care produc alergii ale pielii; - terge praful amnunit, cu o crp umed i aspir sptmnal casa; - scoate copilul din camera n care faci curenie i nu-l lsa s intre napoi, o or dup aceea; - scoate din camera copilului obiectele care adun praf: mocheta (dac este posibil), covoarele, jucriile pufoase, aternuturile de pat, draperiile, perdelele i altele; - evit pturile de ln i pernele cu fulgi; dacronul i pturile din material sintetic sunt mai puin alergizante; - spal sptmnal, n ap fiart, toat rufria de pat a copilului, pentru a distruge praful de insecte; - nu usca rufele afar, pentru a evita depunerea polenului; - nvelete salteaua i perna copilului n nailon sau muama, care sunt nealergizante; - evit detergenii i alte substane de curat, care las un miros persistent; - ine ferestrele nchise, ntre ora 5 i 10 dimineaa, cnd polenul este mai abundent; - dac este posibil, instaleaz un filtru eficient de aer, care s curee particulele de praf din camer; - ine plante ce cur aerul de poluani (filodendron i plante agtoare) n camera copilului; - nu lsa animalele cu blan sau fulgi n camera copilului; acestea trebuie inute afar; dac nu se poate despri de ele, trebuie splate sptmnal; - pstreaz hainele ntr-un dulap nchis; - nu ine i nu pstra nimic sub pat; - pstreaz alimentele acoperite;

COPILUL NOSTRU

326

- ine gunoiul ntr-o gleat cu capac; - menine umiditatea n cas sub 50%, pentru a micora creterea mucegaiurilor i a insectelor mici; - nu lsa copilul s se joace n pivni sau alte locuri cu umezeal i mucegai; - nlbitorul ajut la eliminarea mucegaiului; - cnd este posibil, spal pereii camerei n care st copilul; - omoar insectele periodic, cu sprayuri, sau d cu acid tanic pe covoare, tapierie i draperii i aspir a doua zi, pentru a nltura reziduurile; cere vecinilor s contribuie la nlturarea gndacilor; - d atenie reaciilor alergice ncruciate, dintre alergenii inhalatori i alimente. De exemplu, un copil alergic la polenul de mesteacn, poate reaciona i la mere, morcovi, cartofi, ciree. Cnd copilul este invadat de alergeni, sistemul su imunitar lucreaz din plin i este nevoie de foarte puin dintr-un alt alergen, pentru a declana o reacie masiv. Pe de alt parte, cnd copilul este alergic la polen, praf i animale de cas, reacioneaz mai puin la polen, dac reduci substanial expunerea la celelalte dou. Dac poi elimina ct mai multe substane din cas, care declaneaz alergia copilului, i vei putea reduce sensibilitatea i la altele, din afara casei, pe care le poi controla mai greu. Tratamentul medicamentos: Medicamentele antialergice acioneaz n diferite feluri: 1. Antihistaminicele sunt principalele medicamente antialergice i acioneaz prin blocarea histaminei, eliberat de mastocite. Sunt mai multe feluri i denumiri de antihistaminice i nu poi ti care este mai eficace pentru copil, nainte de a le ncerca. La nceput, se recomand folosirea celor mai ieftine; cele mai scumpe nu nseamn neaprat c sunt mai bune. Dac primele nu ajut sau au efecte secundare puternice, consult medicul pentru prescrierea altor antihistaminice. Multe din ele se pot obine de la farmacie fr reet, de exemplu: benadril (difenhidramina). Aproape toate trebuie luate la 4-6 ore i au efecte secundare: gur uscat, somnolen i dificulti de concentrare, iar - la unii copii - constipaie i dificulti de urinare. Alii, devin iritabili i hiperactivi. Ele micoreaz scurgerea secreiilor din nas, dar nu ajut prea mult congestia, de aceea unele preparate conin un decongestionant mpreun cu antihistaminicul. Decongestionantele adaug ns efectele lor secundare: creterea tensiunii arteriale i a contraciilor inimii i scderea poftei de mncare. Unele antihistaminice, ca atarax (hidroxizin), periactin, romergan-fenergan (prometazina), pot produce somnolen, uneori puternic. Antihistaminicele fr efect sedativ sunt: claritine (loratadin, latoren), hismanal (astemizol), seldane (terfenadin, histadin, teridin). Se ia o doz la 12-24 de ore, dar sunt mai scumpe i sunt

recomandate doar la copiii peste 12 ani. Ele nu trebuie luate mpreun cu antibioticele de tip eritromicin, din cauza toxicitii mari asupra ficatului. Antihistaminicele trebuie luate de copil nainte de producerea simptomelor. Pentru a crete tolerana copilului la efectul sedativ, se administreaz la nceput seara, la culcare, apoi se adaug treptat doze mici n timpul zilei, pn ce copilul se obinuiete. Dei antihistaminicele reduc simptomele alergice, ele nu se adreseaz cauzei. Se pot folosi cnd copilul are simptome moderate sau rare, n timp ce sunt luate alte msuri de prevenire. 2. Stabilizatoare ale mastocitelor: micoreaz eliberarea de histamin de ctre aceste celule. Trebuie administrate naintea nceperii simptomelor. Spre deosebire de antihistaminice, au foarte puine efecte secundare. Exemple: cromolin (nasalcrom, taleum) se folosete ca spray nazal, pentru prevenirea simptomelor de astm alergic i alergii alimentare; alomide (loxamid) ca picturi de ochi; tilade (nedocromil) inhalaie sau picturi de ochi. Aceste medicamente previn eliberarea de histamin n zonele unde sunt administrate (nas, ochi, plmni), dar nu afecteaz alte organe; au astfel un efect mai mult specific, dect general. Se pot folosi mpreun cu antihistaminicele sau steroizii. 3. Steroizii: creme sau unguente - ex.: 0,5-1% hidrocortizon (locoid), cortaid; spray nazal: beconase, vancenase, nasalide; inhalaii cu doze msurate pentru astmul bronhic alergic: beclovent, decadron, vanceril, azmacort, aerobid. Ali steroizi pe cale general: decadron, medrol (prednol), cortizon, prednison sub form de comprimate sau sirop. Cnd sunt luai pe gur, steroizii pot avea efecte secundare puternice: deprimarea sistemului imunitar, creterea tensiunii arteriale i a zahrului din snge; de aceea trebuie luai un timp ct mai scurt (sub o sptmn). Cnd sunt aplicai direct pe zona afectat, adic sub form de creme pe erupii sau spray n nas, au puine efecte secundare i pot fi dai chiar la copiii mici. 4.Tratamentul de desensibilizare const n injectarea unor cantiti foarte mici din substana care produce alergia; ea stimuleaz sistemul imun pentru a produce imunoglobulina bun (IgG), care blocheaz IgE productoare de alergie. Un asemenea tratament este eficace pentru alergiile la nepturi de insecte, polen, praf de acarieni i animale i mai puin pentru alergiile alimentare i mucegai. Uneori, tratamentul dureaz 3-5 ani; dac avanseaz prea repede, tratamentul poate produce o reacie alergic grav, de aceea se face doar la cabinetul medicului, care are aparatura necesar pentru a trata reaciile alergice grave. Asemenea tratamente nu se fac pentru alergenii care pot fi evitai, de ex. un animal de cas. 5. Decongestionantele nazale sub forma de spray trebuie evitate pe ct posibil; ele scad congestia nazal, producnd o uurare temporar. Vasele de snge

din nas se obinuiesc repede cu medicamentul, necesitnd doze tot mai mari, pentru acelai efect; n cteva zile, copilul devine dependent de sprayul nazal decongestionant. Dac administrarea lor se oprete brusc, edemul i congestia se agraveaz mai mult dect nainte. Pentru a evita asta, se ntrerupe administrarea medicamentului, la nceput ntr-o singur nar i - dup 2-3 zile - i n cealalt. 6. Picturi srate, pentru fluidificarea secreiilor nazale; se pot pregti acas (1/4 linguri de sare ntr-un pahar cu ap); se pun 1-2 picturi n fiecare nar, de cte ori e nevoie. n acelai timp, ele cur nasul de polen. 7. Medicamente noi, de exemplu atrovent (ipratropium) folosit la aduli, apar continuu pare a fi util i la copii; thymomodulin este un extract de timus, care moduleaz rspunsul imun; eficient n alergiile alimentare i nazale. 8. Alte remedii: pentru alergii alimentare s-au recomandat: doze mari de vitamina C; trebuie ntrerupt cnd apar semne de supradozare (diaree). uleiul de ciuboica cucului, poate fi eficient n erupiile cutanate. comprese cu ghea, pentru scderea edemului i a mncrimii. bi cu ap cldu, cu sau fr fin de ovz, pentru combaterea mncrimilor. pentru alergiile alimentare cere avizul medicului sau dieteticianului, n vederea eliminrii sau introducerii unor alimente noi n dieta copilului. pentru alergiile cronice, hipnoza pare a fi util; poate fi fcut de medic, bioterapeui obinuii cu copiii sau de ctre prini. Legtura ntre sistemul imun i minte este mult mai complex dect putem nelege n prezent. Hipnoza poate descoperi cauza problemei - dac este emoional, poate oferi sugestii pentru a preveni reaciile i i d copilului imagini utile - pentru a-l ajuta s fac fa reaciilor, atunci cnd apar. Imaginile care sugereaz frigul sunt utile. n timp ce i aplici tratamentul mpotriva mncrimilor, spune-i copilului s-i imagineze c se joac n zpad pe o zi nsorit sau c se d cu sania. Ierburi dovedite utile: ceai de ephedra (Ma huang) planta din care se extrage efedrina, medicament folosit n rceli i alergii; are efect decongestionant i antiinflamator; nu este indicat pentru folosire ndelungat, deoarece produce dependen i mrete tensiunea arterial i frecvena btilor inimii. Plante folosite des mpotriva alergiei, dar neverificate tiinific: magnolia, calendula, aglica. Toi copiii care au avut o reacie anafilactic (alergic major) la aliment, medicament, neptur de albin sau orice altceva, ar trebui s poarte o brar de atenionare, pentru alimentul la care este alergic i o sering i o fiol de adrenalin, pentru injecia subcutanat. O sering se pstreaz acas, iar alta o poart oriunde poate veni n contact cu un aler-

COPILUL

BOLNAV

327

COPILUL NOSTRU

gen. Exist n comer truse mici cu seringi ncrcate (pen), ce se injecteaz automat, cnd seringa se apas pe coapsa copilului. Ele pot salva viaa, cnd copilul are o reacie anafilactic grav. 9. Tratamente (antialergice) de urgen: injecie de adrenalin 1/1000 subcutanat, dac simptomele grave respiratorii i cardiace persist, difenilhidramin, pentru simptome uoare, metilprednisolon, perfuzie intravenoas cu lichide, pentru a corecta scderea volumului de snge circulant i hipotensiunea. Sensibilitatea la alimente nseamn orice fel de reacie advers la alimente; este de dou feluri: alergie i intoleran alimentar. n general, reaciile alergice se manifest prin: respiraie uiertoare, zgomotoas, rinit alergic, urticarie, edem angioneurotic al feei, eczem sau oc anafilactic. Intolerana alimentar se manifest prin erupie nespecific, diaree, gaze abdominale, dureri de cap sau hiperactivitate. Diagnosticul de alergie alimentar este pus multor copii cu simptome digestive. Aceast supoziie poate duce la diete restrictive extreme, cu riscul de malnutriie. Reaciile la mncare pot avea ns mai multe cauze: - alergie alimentar produce diaree i vrsturi, urticarie, edem, eczem, rareori oc anafilactic; - intoleran alimentar la substanele adugate n alimente (colorani, conservani - metabisulfit, sorbitol; arome glutamat monosodic) sau intoleran la lactoz - prin lipsa unei enzime, lactaza (enzima tubului digestiv care desface zahrul din lapte); - toxine toxiinfecie alimentar cu stafilococ, botulismul; - infecii: salmonella, E-coli, giardia, viroze intestinale; - contaminri accidentale: plumb, mercur, fier, penicilin; - substane farmacologice: alcool, cafein, tiramin din vin i brnz, nitrai din crenvurti; - boli gastrointestinale: deficit sau lipsa de lactaz, reflux gastroesofagian, ulcer, fibroza chistic; - boli metabolice: fenilcetonuri; - emoionale: frica de coal. Multe simptome considerate alergice, nu sunt de fapt produse de un alergen; de ex. majoritatea celor care nu tolereaz laptele, nu sunt de fapt alergici la lapte, ci le lipsete enzima necesar digerrii zahrului din lapte. Balonarea i gazele excesive dup consumul de fasole i zarzavaturi crude nu sunt nici ele alergii; iar ochii se nroesc dup not din cauza iritaiei, nu a unei alergii. Alergia alimentar Este provocat de alimente. De multe ori, ns, majoritatea reaciilor adverse la alimente nu au cauze alergice.

328

Cnd copilul prezint simptome alergice dup consumarea unor alimente, la care se adaug alte manifestri, ca eczem, rinit alergic sau astm i atunci cnd i ali membri ai familiei au alergii, poi suspecta alergia alimentar. Jumtate din copiii care fac eczem sunt alergici la cel puin un aliment care le agraveaz boala (erupie cutanat). Copiii alergici produc anticorpi mpotriva anumitor alimente; cnd aceti anticorpi din snge vin n contact cu alimentul care determin alergia, se produce o reacie prin care sunt eliberate unele substane chimice (imunoglobuline). Acestea provoac simptomele alergiei. Tendina de a fi alergic se motenete; copilul este alergic la acelai aliment ca prinii. Alergia alimentar este foarte rar la copilul hrnit la sn. Cele mai multe alergii alimentare apar n primul an de via i dispar treptat, ncepnd cu vrsta de 2-3 ani; la cei mai muli copii, alergia la laptele de vac dispare. Cum se manifest: - au loc de la cteva minute - la dou ore dup mas; - cele mai multe reacii apar n gur, cu umflarea buzelor sau a limbii; se pot aduga diaree i vrsturi; la nivelul pielii apare urticarie (roea cu mncrimi mai ales dac e asociat cu eczema). Mai rar pot aprea dureri de gt, tuse uscat din gt, congestie nazal, strnut. Foarte rar apar rapid simptome anafilactice: respiraie dificil, dificulti la nghiire, scderea tensiunii arteriale (oc anafilactic), paloare, urticarie, agitaie; acestea pot fi declanate de cantiti foarte mici din alimentul care d alergie. Exist i o alergie oral, localizat la faringe, ce se manifest prin urticarie i edem acut al feei. Uneori, o alergie alimentar poate declana un atac de astm, migren sau colici abdominale, la acestea adugndu-se i unele semne descrise mai sus. Alergiile alimentare nu produc tulburri de comportament sau diminuarea ateniei. Cele mai frecvente alergii sunt produse de ou i lapte la sugari, laptele de vac i produsele lactate, soia i fin de gru, pete, unele scoici, nucile, castanele, bananele, avocado i arahidele. Reaciile alergice produse de ciocolat, cpuni, porumb i roii - dei posibile - sunt totui rare. Anun medicul cnd copilul prezint: - simptome grave ca respiraie uiertoare, tuse spastic, respiraia dificil; - senzaie de constricie n gt sau piept; - lein; - urticarie, edeme sau mncrimi generalizate: - alte semne care apar la o jumtate de or dup consumul alimentului suspect. Sugestii: - Pentru a diagnostica o alergie alimentar: noteaz-i simptomele care apar dup consumul anumitor alimente, timp de dou sptmni; de fiecare dat cnd copilul are simptome, noteaz alimentele consu-

mate la masa precedent. Dup aceea, examineaz lista i vezi ce aliment a fost consumat mai des n zilele cu simptome. Diareea crete oarecum paralel cu cantitatea de aliment alergic consumat. Alergiile alimentare sunt mai frecvente n sezonul cu polen. - Elimin alimentul suspectat timp de 2 sptmni i noteaz simptomele ce apar n acest timp; dac ai eliminat alimentul cu pricina, toate simptomele ar trebui s dispar. Cei mai muli copii se fac bine dup 2 zile de la eliminarea alimentului alergizant i majoritatea - dup o sptmn. Alimentul suspect trebuie reintrodus, cu excepia cazurilor n care apar reacii anafilactice sau alte reacii grave. Aceasta se face cu scopul de a dovedi c alimentul suspect este ntr-adevr cauza simptomelor. D-i copilului o cantitate mic din alimentul suspectat; simptomele pot aprea ntre 10 minute i 2 ore, dup ingestie. Menine legtura cu medicul nainte i dup aceasta. - Evit substana alergizant; dac alptezi, continu s o faci, dar elimin din alimentaia proprie substana care produce simptome alergice la copil; discut aceasta cu asistenta dietetician. - Evit alimentele din acelai grup; unii copii sunt alergici la dou sau mai multe alimente din aceeai familie (pepene rou i pepene galben; alune, soia, mazre i fasole). - Dac ai eliminat un aliment major (laptele i produsele lactate), suplimenteaz alimentaia cu vitamina D i calciu, pentru a evita deficitul. Uneori, eliminarea din diet a unui aliment are rezultate rapide, clare i excelente, alteori nu. n timpul acestui program de eliminare, asigur-i copilului o alimentaie adecvat, bogat n calorii. - Dieta este restrictiv, greu acceptat de copilul mic care nu primete ciocolat, este lipsit de plcere i poate crede c este pedepsit. Copilul care nu primete gluten (proteina din fin) din cauza intoleranei, nu va putea mnca cu prietenii acas la ei sau la grdini; dieta sa l va face s se simt diferit, alimentndu-i un complex de inferioritate i izolndu-l de ceilali. Un copil mic cu diaree persistent, dar uoar, nu trebuie supus unei diete rigide i nu necesit alt tratament, dac diareea nu apare din cauza unei infecii. Nevoia unei astfel de diete scade cu timpul. Orict de afectat ar fi copilul, pe msur ce crete va tolera treptat alimentul alergizant. Restriciile alimentare trebuie s fie temporare, de 1-3 luni; ncearc s reintroduci periodic n diet alimentului alergizant, pentru a vedea cnd este tolerat. - Foarte puini aduli rmn cu intoleran la lapte. - Copiii cu risc mare de alergii, n special cei care au prini sau frai cu astm, trebuie alimentai la sn n primul an de via; n acest timp, mama trebuie s evite produsele lactate i oule.

Alergia la proteinele din laptele de vac Apare la copiii alimentai artificial prea devreme. Se manifest prin vrsturi, balonare abdominal, diaree cronic, snge microscopic n scaun care duce la anemie, cretere ntrziat. Sugarul este iritat i plnge mult. Alergia la lapte i face apariia doar dup cteva zile, pe cnd gastroenterita viral (o form de toxiinfecie alimentar) apare busc i se poate asocia cu febr. Exist ns o intoleran la lapte, care apare dup vrsta de 5 ani. Intolerana la lactoz (lapte) are o baz ereditar, se ntlnete mai frecvent n sud-estul Asiei i Africa tropical. Copilul nu poate digera zahrul din lapte (lactoz). Enzima din peretele intestinului (lactaza) care desface lactoza, scade pn la dispariie. Cum se manifest: Copilul elimin gaze exagerat, are diaree, iar abdomenul este balonat i dureros. Durerea este ascuit sau nsoit de crampe i este localizat n jurul ombilicului sau n partea de jos a abdomenului. Tulburarea apare treptat, n primii ani de via i continu i ca adult. La unii copii simptomele sunt uoare, ceea ce nseamn c au un deficit parial de lactaz, fapt ce ngreuneaz diagnosticul. Pentru a pune diagnosticul, medicul le poate cere prinilor s nu-i dea copilului lapte i produse lactate trei sptmni, timp n care trebuie s-i noteze toate simptomele care apar. n unitile cu dotare modern, se poate face un test respirator pentru hidrogen, care confirm diagnosticul de intoleran la lactoz. Mecanismul intoleranei la lactoz Lactoza nedigerat din lapte ajunge n colon unde provoac diaree, crampe i gaze abdominale. Intolerana la lactoz se mai poate ntlni n: - infecii virale, bacteriene, cu parazii intestinali - boala Crohn - fibroza chistic - boala celiac Ce se poate face: Tratamentul cuprinde: - o diet fr lapte i produse lactate, ceea ce lipsete copilul de un aliment preios; - iaurtul poate fi bine tolerat; - lapte special, ce conine cantiti mici de lactoz ( de ex. lactaid);

COPILUL

BOLNAV

329

- capsulele, tabletele de mestecat sau lichide, cu lactaz - nghiite dup consumul de lactate - permite digestia normal. Intolerana la lapte, aprut dup infecii virale, bacteriene sau parazii ca giardia, nu persist de-a lungul vieii.

COPILUL NOSTRU

Nutriia copilului alergic Excluderea alimentului alergizant din diet poate fi singura alternativ practic, pentru copilul cu alergie alimentar grav. Postul nu se recomand la copiii sub 6 ani; nici la ceilali nu trebuie practicat, fr supravegherea direct a unui dietetician. Eliminarea componentelor majore din alimentaie, ca laptele sau fin de gru, risc s produc deficite nutriionale grave. Copiii cu diet fr lapte pot primi prea puin calciu i acesta va trebui suplimentat. Carnea nu este mai alergizant dect proteinele din soia, iar carnea de miel este unul din alimentele cele mai puin alergizante. Pentru a scdea expunerea copilului la chimicalele care provoac alergii, folosete numai carnea anumitor animale hrnite cu furaje netratate cu chimicale, hormoni sau antibiotice. Zahrul nu favorizeaz alergia. Iaurtul poate fi folosit n alimentaia copiilor alergici la lapte. Iaurtul, care conine culturi vii, crete gamma-interferonul, una din substanele cu ajutorul creia corpul lupt mpotriva infeciei i alergiei. Iaurtul trebuie servit zilnic, cu cteva luni nainte de nceperea sezonului alergic, pentru a-i crete nivelul de gamma-interferon. Pentru reaciile alergice nu exist un tratament complet. Tensiunea i emoiile puternice plcute sau nu exacerbeaz simptomele alergice. ncercrile prinilor de a proteja copilul de stres pot ajunge la tratarea acestuia ca un invalid. Asemenea atitudine duce la un altfel de stres, copilul siminduse diferit de alii i dorind s fie independent.

stanele nutritive provoac slbirea muchilor, anemie prin lips de fier, deficit de vitamine i oprirea creterii n greutate. - copiii mai mari arat bolnvicioi, au o statur sczut, abdomen tare, piele fin, paloare, anemie, constipaie, oboseal, dureri de ncheieturi i pubertate ntrziat. Alte simptome: edeme, tulburri de comportament, alterri ale smalului dentar, stomatit repetat, cu afte. - simptomele continu att timp ct copilul consum alimente ce conin gluten.

Este o tulburare digestiv ereditar, n care copilul are intoleran permanent la gluten - protein gsit n alimentele care conin gru, orz, ovz i secar. Glutenul stimuleaz sistemul imunitar al organismului s atace i s distrug suprafaa intestinului. Se produce atrofierea mucoasei intestinului subire, iar copilul nu mai poate absorbi substanele nutritive, necesare creterii i dezvoltrii normale. Cum se manifest: - cam la o lun dup ce glutenul a fost introdus n alimentaie, copilul devine apatic i iritabil, fr poft de mncare, prezint paloare i oboseal, are vrsturi, distensie i durere abdominal, diaree cronic i repetate rceli. - scaunele sunt explozive, palide, voluminoase i urt mirositoare. Neputina de a absorbiri sub-

Boala Celiac

- boala celiac se asociaz deseori cu alte boli ca: diabetul zaharat, hipotiroidism, tireotoxicoz, anemie pernicioas, deficit de IgA, dermatit herpetiform. - simptomele se aseamn cu alte boli: intolerana la proteina din lapte, giardiaz, diareea copilului mic, gastroenterit, fibroza chistic. - formele atipice sunt: apariia trzie, cu dureri abdominale repetate, la copiii de vrst colar. O alt form de boal celiac este de intoleran trectoare la proteine; n acest caz, copiii mici prezint semnele bolii dar - dup civa ani - tolereaz alimentaia care conine gluten. - exist i forme uoare, cu simptome vagi ca: anemie rezisten la tratamentul cu fier, osteopenie, oboseal i tulburri de comportament. n forma latent a bolii celiace, copiii au semne uoare de boal, examenul endoscopic este normal, dar - dup administrarea de cantiti mari (20 g de gluten sau 2 felii de pine de gru) - apar semne tipice de boal.

Aspectul vilozitilor intestinului normal i n boala celiac

330

Diagnosticul medical se bazeaz pe simptomele de mai sus, ameliorarea lor dup o diet fr gluten, reapariia lor la introducerea glutenului i eventual - biopsie intestinal, prin endoscopie. Endoscopia arat atrofia vilozitilor intestinale. Complicaii: - anemie, din cauza deficitului de fier i acid folic; - osteomalacie (nmuierea oaselor) i osteoporoz (rarefierea oaselor), din cauza lipsei de calciu; - tetanie i convulsii, din cauza asocierii deficitului de magneziu; - statur mic, din cauza nutriiei insuficiente; - criz celiac, manifestat prin diaree sever i deshidratare, pn la oc. Este o tulburare digestiv ereditar, n care copilul are intoleran permanent la gluten, protein gsit n alimentele care conin gru, orz, ovz i secar; - perforaie a intestinului subire, din cauza apariiei de limfoame n peretele intestinal; - sngerare gastrointestinal, cu agravarea anemiei. Ce se poate face: Tratamentul const n diet fr gluten, adic excluderea finii i a produselor din gru, orz, ovz i secar. Cartofii, orezul, porumbul i meiul - care nu conin gluten - vor deveni o parte major din alimentaia copilului. Dup ce starea copilului se amelioreaz, biopsia de intestin se poate repeta. Dac intestinul apare normal, se introduce o cantitate mic de gluten; dac simptomele reapar, acestea confirm diagnosticul de boal celiac i copilul va trebui s urmeze o diet fr gluten, pentru tot restul vieii. Exist n comer fin fr gluten sau preparate dietetice, care vor permite copilului s duc o via normal. De obicei, copiii cu intoleran la gluten au i intoleran la zahrul din lapte (lactoza); aceasta este ns temporar i se vindec dup scoaterea glutenului din alimentaie. Orice aliment care conine urme de cereale cu gluten, inclusiv berea, trebuie evitat. Dup 2 ani de alimentaie fr gluten, simptomele dispar. Deficitul nutriional de calciu, magneziu, fier, vit. B12 i acid folic trebuie nlocuit. n criza celiac, medicul poate aduga predinson. Dei boala se ntinde de-a lungul vieii, medicul poate prescrie periodic - o alimentaie cu gluten, pentru a exclude diagnosticul de intoleran tranzitorie, care dispare cnd intestinul se vindec. Este neputina organismului de a absorbi substanele nutritive din tubul digestiv, n snge. Un copil poate fi subnutrit, pentru c nu primete destul hran sau are probleme digestive care l mpiedic s o digere; alteori aceste probleme se combin. Cum se manifest: Semnele i simptomele malabsorbiei includ: scaune frecvente, moi, voluminoase, grsoase, ru

Malabsorbia

mirositoare (numite, medical, steatoree); dureri abdominale i vrsturi; pierdere n greutate - cu scderea grsimii i a muchilor, n ciuda unei pofte de mncare nestpnite. Copilul consum multe alimente, pentru a face faa pierderii de substane nutritive. Mai trziu, copilul arat semne de ntrziere n cretere, abdomenul este voluminos, pielea uscat i solzoas; crete frecvena echimozelor i a hemoragiilor, prin lipsa vitaminei K, a fracturilor; apar tulburri de personalitate. Nu toi copiii prezint aceste simptome, dar - la unii - se asociaz rahitismul, din cauza deficitului de absorbie a vitaminei D, anemie prin lips de fier i vitamina B12 i crize de tetanie, prin lipsa de calciu. Cauzele cele mai frecvente de malabsorbie sunt fibroza chistic, boala celiac, giardia i cazuri de intestin subire scurt. Mecanismele de producere a malabsorbiei alimentelor consumate sunt numeroase: - scderea secreiei pancreatice, ca n fibroza chistic, pancreatit; - scderea secreiei biliare n hepatit, ciroz, atrezia (lipsa dezvoltrii) cilor biliare, scderea motilitii intestinului subire, care mpiedic amestecul alimentelor cu sucurile biliare i pancreatice; bacteriile anaerobe se nmulesc i mpiedic absorbia grsimilor; - deficit de enzime, ca lactaza, enterokinaza, sucraza (pentru zahr) i lipaza (pentru grsimi); - boli genetice cu deficit al enzimelor, ce au rol n absorbia alimentelor i scderea absorbiei glucozei i galactozei; - scderea suprafeei mucoasei intestinale n malnutriie, extirparea chirurgical a unei pri din intestinul subire, chimioterapie, boala Crohn; - boli ale intestinului subire: infecii bacteriene, virale, boala celiac, oxiuri, ascarizi, giardia, enterit alergic, SIDA; - boli ale glandelor endocrine (diabet, hipo i hiper- tiroidism, Addison); - insuficien cardiac, renal; - obstrucia limfaticelor: limfoame i ascit; - efectul medicamentelor: antibiotice, laxative; - boli de colagen: sclerodermia; - infestaii cu viermi: oxiuri, ascarizi, giardia. Ce se poate face: nainte de a se prescrie un tratament, trebuie gsit cauza. Prinilor li se va cere o list cu ce anume mnnc copilul: felul i cantitatea alimentelor. Pediatrul poate ncerca puterea de a digera i a absorbi anumite substane nutritive a copilului. Acestuia i se poate da s bea o soluie de lactoz (zahr din lapte) i apoi se poate msura nivelul hidrogenului din respiraie (testul respirator al hidrogenului din lactoz). Se mai pot face: analiza grsimilor din materiile fecale (dac sunt n cantitate prea mare, acesta este un semn de malabsorbie) i

COPILUL

BOLNAV

331

testul sudorii - pentru fibroza chistic. n cazuri rare, pediatrul gastroenterolog poate lua o bucat mic din peretele intestinului subire (biopsie), pentru a o examina la microscop. Aceasta se face n spital, n timp ce copilul primete o alimentaie special. Dup ce a fost gsit cauza malabsorbiei, se face tratamentul corespunztor acesteia (de ex. n infecii - se dau antibiotice). Cnd nu se gsete o cauz clar, dieta copilului se va modifica, prin includerea unor alimente i formule nutritive speciale, care sunt mai uor tolerate i absorbite. Terapia natural const n vitamine, fitohormoni, enzime, sruri minerale, microelemente, aminoacizi .a. sub form de drajeuri, ca lptior de matc, melcalicin, polenapin, revipol, epovital, VI-Fort, meltonic (tonic digestiv, tonic hepato-biliar etc.). Malnutriia se manifest mai evident prin ntrzierea n cretere, la nceput n greutate, apoi n nlime. n familiile srace, copiii sub 5 ani au creterea ncetinit, mai ales din cauza hranei insuficiente i a infeciilor. n condiii de srcie, subnutriia se asociaz cu un nivel de educaie sczut, familie numeroas, omaj, stres prelungit, infecii repetate, ngrijire medical insuficient, ajutor social redus, ap contaminat, locuin i condiii sanitare necorespunztoare. Cauzele malnutriiei sunt numeroase: - alimente insuficiente - din cauza srciei, foametei, dezastrelor naturale, rzboi; - obiceiuri culinare greite - alptare incorect, introducere de alimente nepotrivite sau n cantiti insuficiente; - depresia mamei; - copilul mnnc insuficient, nu are poft de mncare sau refuz masa, prezint hipertrofia amigdalelor sau a vegetaiilor adenoide, otit medie cronic, anomalii ale gurii i faringelui, carii dentare; - infecii frecvente sau prelungite: infecii cronice, hipertrofie adenoidian, boli pulmonare cronice, boli de inim congenitale, hipotiroidism, SIDA. Copiii malnutrii se mbolnvesc mai uor, ceea ce le agraveaz starea; - copilul reine insuficient hran, are vrsturi, diaree, reflux esofagian; - absorbie deficitar, fibroz chistic, boli de metabolism; - cretere defectuoas; - nevoi calorice crescute, boli cronice, cancer, insuficien renal, hipertiroidism. Malnutriia se manifest - la copilul mic - nu numai prin ntrzierea creterii n greutate i n nlime, dar i a organelor din corp i prin scderea mecanismelor de aprare contra infeciilor, a funciilor hormonale i a dezvoltrii creierului, asociate cu tulburri de nvtur.

COPILUL NOSTRU

Malnutriia

Din meniul copiilor malnutrii lipsesc cel mai des proteinele, vitamine, calciul, fierul i zincul. Alimentaia este sczut n calorii. Se ntlnete mai ales la copiii sraci, hrnii preponderent cu cartofi, pine i zarzavaturi. Un copil cu o nutriie deficitar poate fi iritabil, agresiv, neplcut sau trist i retras. Acesta poate fi etichetat ca hiperactiv, antipatic sau deprimat, cnd de fapt el este malnutrit. Alimentaia lui trebuie analizat de un dietetician, iar deficitele corectate prompt. Malnutriia are la baz lipsa multor substane nutritive; aceasta poate duce la complicaii, ca intoxicaia cu plumb, infecii s.a. Semne de malnutriie avansat: - prul este friabil, uscat, fr luciu i cade; - ochii au conjunctivele palide, sunt deseori roii i se adapteaz greu la ntuneric; - dinii sunt decolorai, cariai sau lipsesc; gingiile sunt umflate i sngereaz uor; - faa este palid-cenuie, pielea este crpat i se descuameaz; - ganglionii limfatici sunt mrii; - limba este neted, purpurie, umflat i sensibil; - pielea este uscat aspr, fr grsime; - unghiile sunt scobite, striate i se rup uor; - copilul este apatic, neatent, confuz sau iritabil, hiperactiv; - ritmul inimii i tensiunea arterial sunt anormal; - splina i ficatul sunt mrite; - digestia este anormal; - are arsuri i furnicturi la mini i picioare; - i pierde echilibrul i coordonarea; - muchii au aspect de muchi topii; prezint umflturi ale oaselor capului, extremitilor, picioarele sunt crcnate. Un copil malnutrit nu crete ct ar trebui; pe graficul de cretere, linia unui astfel de copil devine orizontal. Un copil malnutrit nu se poate concentra cu uurin la coal. Dac copilul este nfometat, neglijat emoional sau grav bolnav pe o perioad scurt, creterea i este afectat doar temporar. De ndat ce acestea dispar, copilul crete deosebit de repede. nfometarea pe perioade mari are efecte mai grave, iar recuperarea este mult mai dificil; chiar dac - la un moment dat - copilul poate rencepe s creasc normal, va rmne mai mic dect ceilali. Efectele mai puin vizibile asupra nlimii, dect a greutii sunt i mai grave. Organismul lipsit de substane nutritive folosete orice are la dispoziie pentru a supravieui. Copii cresc doar cnd au suficiente substane nutritive n plus. De aceea, un copil n cretere, orict ar fi de gras, nu trebuie supus la o diet care s i reduc greutatea, ci la una care s-i scad viteza de cretere n greutate. Va ctiga astfel n nlime, devenind mai nalt i mai slab.

332

Este ntoarcerea frecvent a coninutului gastric din stomac n esofag. Nu se cunoate cauza; factorii care contribuie sunt: dilatarea stomacului, creterea presiunii abdominale produs de tuse, boli nervoase, ntrzierea golirii stomacului, hernie hiatal i prezena unui tub de evacuare a coninutului din stomac, prin peretele abdominal (gastrostomie fcut chirurgical). Refluxul coninutului gastric n esofag predispune la aspiraia lui n cile respiratorii i la pneumonie. Iritarea esofagului cu suc gastric acid duce la esofagit (inflamaie a esofagului) i sngerare. Pierderea sngelui se face prin vrstur (hematemez) sau prin scaune (melen) i provoac anemie. Copiii mai mari se pot plnge de dureri n epigastru (capul pieptului).

Refluxul gastroesofagian (RGE)

cu forme uoare de RGE este bun; dup vrsta de un an, necesit doar tratament medicamentos. Dac RGE este grav i nu rspunde la tratament, apar complicaii multiple. n ambele situaii, stresul familiei este considerabil. Este inflamaia mucoasei esofagiene. Esofagul este tubul muscular care duce alimentele de la gur la stomac. Este produs de un reflux de acid sau de bil, de infecie cu virui sau H. pylori, alergie sau ingestie de substane caustice. Cum se manifest: Produce durere n coul pieptului, care se micoreaz n poziie ridicat i se agraveaz cnd copilul st ntins. Durerea este ascuit sau ca o arsur, copilul simte un gust acru n gur, are regurgitaie sau vrsturi. Se agraveaz noaptea i trezete copilul din somn. Este afectat creterea n greutate, dar nu i n nlime. Copilul poate pierde snge prin scaun i - mai rar - prin vrsturi i poate deveni anemic. Refluxul gastroesofagian este o cauz frecvent de esofagit. Refluxul se ntlnete cel mai des la sugar, este normal i dispare cu vrsta. Refluxul anormal este mai frecvent, mai abundent i persist dup un an. Se asociaz cu: esofagit, sngerare esofagian, ntrziere n cretere, iritabilitate, agitaie, durere, spasme, tuse, pneumonie de aspiraie i risc de moarte subit. Ce se poate face: Tratamentul se face n funcie de cauz: - dieta: mese frecvente, mici, ngroarea laptelui cu cereale (o linguri de cereale - la 30 ml de preparat din lapte). - ridicarea capului patului (300). - esofagita cu reflux de acid se trateaz cu medicamente ce scad micrile stomacului: metoclopramid (reglan), cisapride/ propulsid i blocante de acid gastric tagamet (cimetidin), zantac (ranitidin), pepcid (famotidine). - inflamatorie: substane protectoare (carafate, sucralfate gastrofaid, venter), diet, corticosteroizi. - esofagita infecioas: antibiotice. Aceste medicamente au efecte secundare i trebuie folosite cu pruden la copilul mic. Intervenii chirurgicale n cazurile refractare la tratament: scopul operaiei este s creasc tonusul sfincterului esofagian interior, nconjurnd partea de jos a esofagului cu o poriune din stomac. Complicaiile postoperatorii sunt multiple i grave. Copiii nghit diferite obiecte, care se pot opri n esofag.

COPILUL

BOLNAV

Esofagita

Cum se manifest: Semnele clinice ale RGE sunt: eructaie, vrsturi - uneori puternice, regurgitare uneori cu sufocare la sfritul mesei, tulburri respiratorii pn la oprirea respiraiei (apnee), pierdere n greutate i anemie. Ce se poate face: Tratamentul depinde de gravitatea refluxului. Copiii au nevoie de o alimentaie mai frecvent, cu mese mici; pentru a micora simptomele, pot sta pe burt, pn cnd dispare refluxul; trebuie s-i provoace eructaii frecvente; Pentru cazurile grave, medicul va recomanda medicamente care s determine golirea stomacului, s scad aciditatea i s previn esofagita. Se folosesc: cisapride (propulsid - cordinax, uniprid) cimetidin (tagamet), ranitidin (zantac, ulcoram), famotidin (pepcid, gastrosidin, oamatel), omeprazol (omez, omeram, prilosec) i metoclopramid (reglan). Tratamentul chirurgical se va face numai la copiii cu complicaii grave, ca pneumonie de aspiraie repetat, apnee i esofagit grav sau n cazul n care tratamentul medicamentos a euat. Evoluia copiilor

Refluxul gastric n esofag

Corpi strini n esofag

333

COPILUL NOSTRU
Corpi strini scoi din esofag, stomac sau din trahee Se manifest prin criz de tuse, scurgerea salivei i senzaie de sufocare. Se poate asocia cu dificulti n nghiirea alimentelor solide (disfagie), durere i - mai rar - respiraie dificil i zgomotoas. Dup o perioad fr simptome, edemul i inflamaia esofagului produc simptome de obstrucie. Esofagul se poate perfora, ceea ce se manifest prin: febr, durere intens i stare de oc. Obiectele ascuite, de ex. ace, pot perfora esofagul; bateriile, n form de disc, provoac necroza esofagului i trebuie scoase n primele patru ore. Medicul pune diagnosticul pe baza examenului radiologic, cu sau fr substan de contrast, sau esofagoscopie. Tratamentul include scoaterea obiectului prin esofagoscopie. Gastroenterita acut nseamn inflamarea tractului gastrointestinal. Se manifest prin diaree - cu sau fr grea - i vrsturi, cu sau fr febr; se asociaz cu crampele abdominale i lipsa poftei de mncare. La copii, cauza cea mai frecvent o reprezint virusurile, n special rotavirusurile; alte virusuri, cum sunt cele care dau rceal, pot infecta fie tractul respirator, fie cel gastrointestinal; depinde de poarta de intrare n organism i de sensibilitatea copilului. O rceal n familie poate da unui copil amigdalit i altuia diaree cu vrsturi. Poate fi produs i prin infectarea direct a intestinului cu bacterii, de obicei din alimente contaminate i se numete toxiinfecie alimentar. O form special de gastroenterit, produs de Shigella, este dizenteria. Cum se manifest: Gastroenterita se poate manifest fie uor (cteva scaune moi i puin grea), fie foarte grav (cu febr mare, vrsturi i diaree grav). Cu ct copilul este mai mic, cu att boala este mai grav, din cauza deshidratrii. Medicul trebuie consultat ntotdeauna n cazul diareei asociate cu vrsturi, cu sau fr febr, la sugar sau la copilul mic. El ns nu poate gsi exact microorganismul care a produs infecia, deoarece cultivarea virusurilor n laborator dureaz mult, este scump i inutil, iar copilul se vindec nainte de a se ti rezultatul. De obicei, medicul nu prescrie antibiotic, deoarece, n general, infecia este viral, iar medicamentul este inutil sau chiar dun-

Gastroenterita

334

Reprezint un grup numeros de boli, produse de enterovirusuri, ca virusul poliomielitei, coxsackie i echo. Din acest grup face parte i virusul hepatitei A. Sunt rspndite de la o persoan la alta, pe cale digestiv (ap i alimente contaminate), prin mini murdare (i prin intermediul insectelor) i pe cale respiratorie (praf ce transport virusuri), n special n familiile sau colectivitile aglomerate (grdini, cmine, cree, coli), la copiii cu igien deficitar. Sunt mai frecvente vara. La nou nscui, boala poate fi grav, generalizat, n timp ce - la copiii mai mari - poate fi mai uoar, dac lipsete atacarea inimii (miocardita), a creierului (meningoencefalita) sau paralizia. Incubaia dureaz 3-6 zile. Virusul se poate localiza la inim, plmn, ficat, creier, mduva spinrii i piele. Anticorpii de aprare apar cam n a aptea zi de infecie. Fiecare grup de asemenea virusuri are predilecie pentru anumite organe. Virusul poliomielitei se nmulete n special n mduva spinrii, dar i n

Virozele intestinale (vezi i cap. Boli infecioase)

tor. Formele simple de gastroenterit pot fi tratate acas; dac ns sunt grave, medicul va interna copilul n spital. Ce se poate face: ngrijirea acas: - oprete alimentaia i laptele (dar nu alptarea) i d-i copilului lichide multe. Pentru a evita deshidratarea, copilul trebuie s primeasc 200 ml lichide pentru fiecare kg de greutate corporal, n primele 24 de ore de diaree i vrsturi. - ia-i temperatura; - las-l s stea n pat dac se simte obosit, cu un vas lng el pentru eventuale vrsturi; nu-l obliga s stea n pat dac se plictisete; - nu-i da medicamente de durere pentru crampele ce nsoesc scaunele diareice. Consult medicul dac: - durerea este continu i puternic sau l scoal noaptea din somn; - copilul pare bolnav, confuz, deshidratat sau starea lui te ngrijoreaz; - vrsturile continu timp de peste 12 ore sau are peste 4 vrsturi n 6 ore; - are snge n scaunele diareice; - este bolnav de peste 24 de ore sau se simte din ce n ce mai ru; - mai muli membri ai familiei au diaree i vrsturi n acelai timp. Prevenirea gastroenteritei: virusul poate fi rspndit de la o persoan la alta prin mini nesplate i mai puin prin picturi de saliv sau din nas. Cnd boala exist n familie, trebuie evitat mbolnvirea sugarului; ncearc s dezinfectezi orice a fost atins de diaree sau vrsturi. Fiecare membru al familiei trebuie s aib un prosop individual; n mod special - spal-i minile nainte de a te juca sau de a alimenta copilul.

Tabel nr. 35 - Forme frecvente de toxiinfecie nervii cranieni. Virusurile coxsackie atac faringele, producnd herpangina, pielea (boal mna-picioralimentar gur), inima (miocardita), Aliment Microb sau toxin Incubaie Durat Simptome Tratament creierul (meningoencefalita) i - mai rar - ficatul, pancreasul, plmnii i glan- Carne de vit, de Toxine de stafilococ ntre 1-8 ntre 8 - Vrsturi, diaree, Lichide pe gur, dele suprarenale. Cele mai porc, lapte praf, aureus, clostridium ore 24 ore crampe abdomifr antibiotice nale, rareori febr multe forme de infecie sunt orez i fructe uscate i b. cereus uoare, unele neobservate. Carne de pasre salmonella, ntre 6 h- ntre 7 Diaree, dureri Bactrim Ce se poate face: Ou i lapte crud shigella 4 zile zile -1 abdominale, febr lun Tratament: - nu exist nc nici un Raci, scoici, melci Salmonella, vibrio 4-48 ore 5-10 zile Diaree apoas, Hidratare, la copitratament mpotriva acescholerae, calicrampe abdomiii slbii cefotaxin, tor virusuri; civirus nale, cloramfenicol - simptomele uoare Mruntaie de porc Y. enterocolitica 4-6 zile 1-3 spt. Diaree, dureri abdo- Cefotaxin, tetraciale copilului (durere, febr) minale puternice, clin, bactrim, closunt tratate acas, iar tulramfenicol, pseudoapendicit burrile grave n spital, ca Ciuperci Toxine de ciuperci 2-24 ore Grea, vrsturi, Hidratarea, cele circulatorii (miocardite dureri abdominale, susinere cardiovirale) sau respiratorii vascular i paralizii, insuficien hepato-renal hepatic (crup, pneumonii). Prevenire: *(dup M.W. Schartz, 1999, 2000 i Nelson 2000) - igien, curenie, splarea minilor; par banale, dar au o importan fundamental; Simptome: crampe abdominale, febr, vrsturi, - copiii bolnavi trebuie izolai la domiciliu sau n scaune moi i frecvente ce pot conine mucus, snge spital, iar cei cu care au intrat n contact vor fi supravegheai i izolai, la primele semne ale bolii; sau puroi, oboseal muscular, frisoane, lipsa poftei - o grij special trebuie acordat personalului de mncare. Aceste simptome apar la 3-72 de ore de ngrijire din spital, care poate avea infecii virale dup consumarea alimentului. Bacteriile din alinemanifeste sau uoare, pe care le pot transmite la mente elibereaz toxine, care produc inflamaia copii, mai ales la copiii slbii. mucoasei intestinale. Intoxicaiile alimentare nebacteriene pot fi produse prin consumarea unor chimiToxiinfeciile alimentare cale, plante, sau insecticide. Toxiinfeciile (intoxicaii) alimentare sunt forme Infecia cu salmonella de gastroenterit, produse prin consum de alimente contaminate, inclusiv ap, cu toxine produse de obiSalmonella provoac tulburri diferite: de la cei de bacterii. Sunt multe feluri de bacterii care proinfecie fr simptome, la gastroenterit acut. duc aceast boal, din care cele mai frecvente sunt Exist dou tipuri de salmonella care produc boli salmonella, stafilococii, shigella, i E-coli. grave (febr tifoid i paratifoid); acestea nu sunt Alimentele nu sunt toxice, ci ncrcate cu de fapt toxiinfecii alimentare, ntruct boala apare microorganisme patogene. Alimentul nu trebuie s dup 10 -14 zile de la contaminarea cu microbul. fie stricat pentru a produce boala; de fapt, alimenCum se manifest: tul alterat, mirositor sau mucegit trebuie evitat. Intoxicaia cu salmonella este frecvent i deseori Cele mai multe alimente conin un numr mic de uoar, fiind diagnosticat ca diaree i vrsturi. bacterii, chiar patogene i cei mai muli copii le pot Primele simptome apar la 6-24 de ore dup contolera fr simptome. Boala rezulta doar cnd bacsumul alimentului infectat i constau n febr, teriile patogene s-au nmulit, sunt vii i active sau urmat imediat de diaree i vrsturi. Copilul este atunci cnd rezistena copilului la infecii a sczut febril timp de mai multe zile, iar dup dispariia mult. Alimentele cele mai frecvent contaminate sunt simptomelor poate elimina salmonele prin fecale, produsele lactate insuficient rcite i carnea negtit timp de cteva luni. la temperaturi suficient de ridicate. Sursele de salmonella sunt: carnea animalelor, n Cum se manifest: special porc, roztoarele, oule (cele de ra sunt de Manifestrile intoxicaiei alimentare sunt ca cele multe ori contaminate intens i nuntru i n afar; ale gastroenteritei virale: diaree, vrsturi, febr. De cele de gin sunt rareori contaminate nuntru, dar obicei, toxiinfecia alimentar apare dup ce copilul cnd coaja este crpat - bacteriile pot ptrunde nuna mncat ceva; sunt afectate mai multe persoane care tru; nu folosi pentru maionez ou crpate); produsele au consumat acel produs. lactate pot fi contaminate i dup pasteurizarea lor;

COPILUL

BOLNAV

335

COPILUL NOSTRU

petele i scoicile din apele contaminate sunt deosebit de periculoase, dac sunt mncate crude. Ce se poate face: - hidratare, -antibiotice: cefalosporine, ampicilin-unasyn intravenos, n spital. Febra tifoid i paratifoid Este produs de alte feluri de salmonella dect cele care produc toxiinfecia alimentar. Incubaia este mult mai lung, boala se instaleaz treptat, n 27 zile, febra este mare, pn la 41 de grade, asociat cu lipsa poftei de mncare, dureri abdominale, constipaie i stare general proast. Copilul acuz dureri musculare, dureri de cap, tuse; poate avea diaree, scaunele pot fi apoase, cu mucus sau cu snge, vrsturi, deshidratare, ganglioni limfatici mrii, iar copilul poate delira. Ficatul i splina sunt mrite. Netratat, boala se prelungete, este foarte grav, chiar mortal. Toxiinfecia alimentar cu stafilococ aureus Stafilococ Simptomele apar cam la 6 ore dup consumul alimentelor contaminate i se manifest prin vrsturi violente, urmate de diaree; episodul se termin ntr-o jumtate de zi. Se poate asocia cu febr. La copiii mai mari, boala nu este grav, dar la sugarii mici poate fi mortal, prin deshidratare i oc. Poate fi transmis de adulii care prepar alimentele i care au infecii stafilococice n gt sau la mini. Infecia provine de obicei din alimente infectate, care nu au fost pstrate n frigider sau au fost inute la cldur timp ndelungat.

Toxiinfecia alimentar cu clostridia Apare din cauza unor bacterii care formeaz spori rezisteni, la 4-5 ore de fierbere. Asemenea spori se nmulesc doar ntr-un mediu cu foarte puin oxigen sau fr, de exemplu n cutii de conserve. La 24 de ore dup consumul alimentului infectat, apare diaree i colici abdominale; simptomele dureaz tot cam 24 de ore; febra i vrsturile sunt rare; intoxicaia poate fi evitat prin gtirea alimentelor la temperaturi ridicate i rcirea rapid, dup aceea.

Botulismul Toxina, produs de sporii clostridiei botulinum, atac nervii, provocnd paralizie acut. Intoxicaia poate fi mortal, prin paralizia muchilor respiratori. Paraliziile progreseaz de sus n jos, cuprinznd mai nti nervii cranieni, ceea ce duce la dificulti de nghiire i pierderea reflexelor de protecie a cilor respiratorii, de ex. tuse. Pleoapele cad, copilul ncepe s priveasc cruci i s nu vad bine la distan; ncepe s nghit greu, la nceput alimentele solide apoi i lichidele. Copilul este contient i nu are febr. Sporii supravieuiesc ani de zile i sunt foarte rspndii; devin vtmtori cnd se nmulesc n aliment i sunt consumai mpreun cu toxina. Sporii se nmulesc n mediu lipsit de oxigen i sunt distrui de cldur prelungit. Boala apare cnd alimentul este conservat, fr a fi sterilizat i este apoi consumat, fr a fi preparat termic. De multe ori intoxicaia botulinic rezult din conservarea incorect a alimentelor n cas. Poate fi vorba de jamboane, costie, crnai afumai ori srai, sau carne de porc pregtit din porcul de Crciun i prjit insuficient, pstrate n untur; aceasta ofer un mediu de cultur pentru microbii anaerobi de tip botulism. Fructele conservate n cas nu sunt periculoase, datorit aciditii lor. Zarzavaturile nefierte i conservate fr oet, pot fi ns riscante. La fel de riscante pot fi conservele din pete sau vegetale, insuficient sterilizate: gogoari, castravei i spanac. Sporii se gsesc pe suprafaa legumelor care conin amidon (cartofi, orez); acestea trebuie s fie bine splate, nainte de a fi gtite. Botulismul a fost descris la un numr de 300 de sugari sub 10 luni, dup consumul de miere de albine. Sporii de bacil botulinic se pot dezvolta i pot produce toxine n intestinul sugarilor. Dei mierea nu provoac dect rareori botulism la sugari, este prudent s fie evitat, nefiind o parte necesar a dietei lor. n afara intoxicaiei alimentare, botulismul poate aprea dup o plag infectat, care supureaz. Ce se poate face: - copiii suspeci de botulism trebuie internai n spital i supravegheai ndeaproape; - pentru a elimina eventualele resturi din stomac se poate provoca vrstura i se poate face spltur gastric; - formele grave sunt tratate la terapie intensiv, la nevoie prin respiraie artificial; - antitoxin botulinic; - antibioticele se folosesc doar n botulismul cu plag infectat. Dizenteria bacterian Este o infecie intestinal (mai ales a intestinului gros), produs de bacteriile shigella transmise de la

336

o persoana la alta, pe cale fecalo-oral, prin ap sau alimente contaminate. Infecia poate provoca: - forme care nu sunt vizibile, dar sunt purttoare de microbi; acestea constituie un rezervor de infecie, deoarece nu sunt diagnosticate corect i nu sunt tratate cu antibiotic de sterilizare a bolii; - toxiinfecie alimentar, acut; n acelai timp sunt infectai mai muli copii; - enterocolit difuz nespecific, uoar; se manifest mai ales prin diaree apoas; - forme grave, la sugari i copiii mici, cu deshidratare, febr de peste 40, crampe abdominale i diaree, cu mucus i snge. Pot aprea convulsii i semne de meningit, mortalitate ridicat; - dizenterie tipic; dup 1-3 zile apar manifestri digestive, iar starea de sntate se altereaz. Crampele abdominale se asociaz cu scaune tot mai moi, mai frecvente i mai mici, fr miros, cu aspect inflamator, care alterneaz cu usturimi rectale. Fr un tratament corect, sugarii i copiii mici se deshidrateaz repede. Complicaii: conjunctivit, vaginit, artrit nesupurativ i sindrom hemolitic- uremic. Ce se poate face: - internare i izolare n spital. - tratamentul de susinere a strii generale. Antibiotice cu spectru larg: ampicilin-unasyn, amoxicilin, augmentin, cefalexin sau preparate ce nu se absorb din intestin (furazolidon, colistin).

Prevenirea: - msurile de igien trebuie respectate cu rigurozitate de cei care se deplaseaz n regiuni edemice. Consum de ap fiart i rcit sau ceaiuri fierte. Evitarea apei locale, chiar i pentru splarea dinilor, a fructelor i legumelor i a cuburilor de ghea. - nu exist vaccinare sau prevenire cu medicamente. Intoxicaiile acute cu ciuperci Sunt frecvente n Romnia, unde apar cazuri grave, chiar mortale, din cauza consumului de ciuperci slbatice. Cele mai frecvente ciuperci otrvitoare sunt: Amanita Faloides, Amanita Verna, Amanita Viros. Cum se manifest: Dup simptomele principale i rapiditatea instalrii lor, se deosebesc mai multe forme de intoxicaii cu ciuperci. Intoxicaia cu amanit i galerin provoac lezare gastrointestinal, cu semne trzii. Sunt cele mai frecvente. Toxinele (faloidene i amanitoxine) produc necroz gastrointestinal a tractului, atrofie acut a ficatului i necroz renal.

COPILUL

BOLNAV

Dizenteria amoebian Este una din manifestrile bolii, produs de un protozoar (Entamoeba hystolitica). Protozoarul trece prin mai multe faze de dezvoltare. Forma adult triete n intestin, de unde elimin chisturi n fecale. Acestea sunt rspndite prin mute, cureni de aer, alimente i ap. Boala se ntlnete n rile calde, de unde poate fi adus i n rile cu clim temperat. Intoxicaiile alimentare nebacteriene pot fi produse prin consumarea unor chimicale, plante sau insecticide. Cum se manifest: Incubaia dureaz cteva sptmni. Boala apare treptat, prin oboseal i lipsa poftei de mncare, dup care scaunele devin diareice, cu mucus i snge; se adaug usturimi i dureri abdominale difuze sau sub form de colic. Evoluia este ndelungat, combinat cu faze de ameliorare i agravare, care se ntind pe muli ani. n afara formei dizenterice, amoeba poate provoca o infecie fr simptome, n care persoana este ns purttoare de enterocolit sau produce abces hepatic n ficat. Ce se poate face: - internare n spital, - tratamentul specific cu diloxanid, clorochin i tetraciclin

Ciuperci otrvitoare

Semnele apar dup 6-24 ore de la consum, sub form de grea, vrsturi i dureri abdominale acute.

337

Se instaleaz apoi o diaree apoas sever, timp n care copilul pierde cantiti masive de lichide. La o zidou dup ingestie - apare icter, insuficien renal i com. Decesul poate surveni dup alte cteva zile. Tratamentul intoxicaiei cu amanit se face n spital i include nlocuirea lichidelor pierdute i nlturarea toxinei, prin crbune activat i lactuloz. Intoxicaia cu galerin se trateaz cu penicilina G intravenos i chiar hemodializ. Intoxicaia cu giromitr provoac depresia sistemul nervos central, convulsii i hemoliz. Tratamentul include administrarea de albastru de metil, piridoxal i hemodializ. Intoxicaia cu muscarin provoac lezarea rapid a sistemului nervos vegetativ (autonom). Simptomele apar la un interval de 1/2-2 ore dup consum, sub form de transpiraie, salivare, vrsturi, lcrimare intens, micorare a pupilelor i incontinen de urin i fecale. Cea mai grav complicaie este tulburarea respiratorie, provocat de spasm i de creterea secreiei bronhice. Simptomele dispar de la sine, dup 6-24 de ore. Se trateaz n spital cu atropin injectat intravenos. Intoxicaiile cu amanit, muscarin i pantherin conin i toxine care atac sistemul nervos central. Semnele de intoxicaie a SNC apar la un interval de 1/2 3 ore dup ingestie, sub form de somnolen, care alterneaz cu agitaie i uneori - convulsii. n formele grave, secreiile de saliv, lacrimi i transpiraie cresc. Tratamentul n spital include administrarea de ypeca la copilul contient - i injecie de fizostigmin. Intoxicaia cu psilosibe, provoac - la 1/2 de or dup ingerare - simptome nervoase sub form de halucinaii, euforie, ngustare a pupilelor i cretere a frecvenei pulsului. Toxinele sunt halucinogene. La aceste stri, se pot aduga convulsii i febr; simptomele dureaz cam 6 ore. n cazuri severe, se trateaz cu diazepam (valium). Semnele gastrointestinale pot aprea rapid, la o or dup ingestia multor ciuperci toxice. Copilul prezint dureri abdominale, grea i vrsturi severe, care dureaz de la cteva ore la cteva zile. Tratamentul necesit nlocuirea pierderii mari de lichide. Formele uoare trebuie difereniate de intoxicaiile mai grave - cu amanit i galerin. n caz de intoxicaie rapid cu ciuperci se poate provoca vrstura acas, n primele ore (prin excitarea faringelui sau cu sirop de ypeca, 15 ml, pe gur). Nu i se va da copilului intoxicat s bea lapte. Laptele ingerat este bun doar n intoxicaii cu substane arsenicale (raticide, tbcrii, mpieri). Intoxicaia cu ciuperci nu are antidot chimic, cu excepia amanitei f. pentru care exist ser fabricat n Frana. La camera de gard, medicul poate face o spltur gastric cu ap cldu i 15 tablete de crbune medicinal (activ) n primele ore, dar nu mai trziu i

COPILUL NOSTRU

nu la intoxicaiile ce se manifest tardiv. Tratamentul intoxicaiilor acute cu ciuperci necesit internarea de urgen n spital, eventual n salonul de terapie intensiv. La internare este nevoie s se precizeze ce fel de ciuperc a provocat intoxicaia, fiecare avnd un tratament diferit. Pentru aceasta sunt necesare analize de laborator a cror aparatur lipsete n prezent (Iulie 2001) din multe spitale judeene. n lipsa lor, medicii sunt nevoii s trateze copilul de urgen, bazndu-se pe simptome i pe ce afl de la prini. Tratamentul intoxicaiilor grave este complex; acesta cuprinde medicamente de protecie a ficatului i rinichilor, hemodializ i resuscitare, n caz de com. Mortalitatea rmne ns ridicat. Prevenire: Nu consumai ciuperci culese din pdure sau de pe cmp, ci numai din cele crescute n sere autorizate. Nu exist cunosctori precii pentru ciupercile culese din natur. Metodele de recunoatere a ciupercilor otrvitoare (inclusiv cu obiecte de argint) sunt total nesigure. Ciupercile comestibile pot fi toxice, din cauza mediului agricol poluat sau din cauza recoltei care este stropit cu insecto-fungicide i erbicide. Nu folosii mai multe soiuri de ciuperci la o mncare, deoarece, n caz de mbolnvire, pentru fiecare exist un alt tratament. Rugai educatoarele s ia de pe perei ilustraiile cu ciupercuele roii cu pete albe (Amanita muscaria) dac exist - deoarece aceasta este toxic i transmite un mesaj periculos. Dac vd zilnic aceste desene, copiii pot fi atrai de ciupercile roii. Prevenirea toxiinfeciilor alimentare Depinde parial de membrii familiei, prin felul n care depoziteaz, prepar i servesc alimentele. Prinii nu pot preveni intoxicaia alimentar la copiii care iau masa n alt parte (la cre, grdini, restaurant). Chiar pentru alimentele servite n cas, prevenirea depinde n mare parte de msurile de sntate public i de responsabilitatea industriei alimentare. Orice neglijen n circuitul alimentelor poate provoca boala. Prepararea corect a alimentelor previne toxiinfeciile alimentare. Sugestii: - alege fructe i zarzavaturi proaspete, care nu sunt lovite sau decojite. - verific dac produsul de carne de pasre este etichetat i marcat cu data de fabricaie i cu data de valabilitate. - controleaz carcasele de pasre, dac au o culoare uniform, fr poriuni vinete n zona aripilor i copanelor. Pielea de pasre nu trebuie s se lipeasc de degete, la pipit. - nu cumpra carne de pasre cu resturi de fulgi sau de intestine, care au o ncrctur microbian foarte mare.

338

- nu cumpra gustri acoperite de praf sau de mute i servite de mini nesplate. - dup ce ai stocat carnea, nu amna pregtirea ei, deoarece microbii ptrund mai uor n ea i - n interval de 24 de ore - se nmulesc de peste 450 de ori. - carnea n membran (salam, crnai, tobe .a) nu este proaspt, dac membrana este lipicioas. Aceste produse se altereaz uor i trebuie pstrate n spaii frigorifice, la o temperatur de +50C, fr a fi ngheate. De altfel, aceste produse nu sunt echilibrate nutritiv i nu sunt recomandate n alimentaia copilului. Salamul de Sibiu poate prezenta, n mod normal, un nveli de mucegai alb. - spal-i minile cu ap cald i spun nainte i dup mnuirea oricrui aliment. - cur bine - cu ap rece de la robinet - toate fructele i zarzavaturile, nainte de a le consuma (chiar cele pe care le curei de coaj) i nltur prile cojite sau alterate. - freac cu peria produsele cu coaja subire, de ex. castravei. - spal des cuitele, crpele i bureii de buctrie. - folosete o scndur separat, pentru a tia carnea. - pstreaz bureii de buctrie uscai, peste noapte. - gtete suficient alimentul, aa nct fiecare parte a lui s fie expus la temperatur ridicat; aceasta omoar cele mai multe bacterii, iar alimentul este bun de consumat imediat. - dac alimentul trebuie rcit, pentru a fi consumat mai trziu, acoper-l (pentru a preveni intrarea bacteriilor) repede (aa nct bacteriile vii s nu se multiplice prea mult), pentru c bacteriile se nmulesc cel mai repede n alimentele calde; pstreaz alimentul la rece. - pstreaz alimentele pe care le-ai gtit acoperite, pentru a evita contaminarea lor cu bacterii de la alte alimente negtite sau de la mute. - refuz mititeii care au fost pstrai la cald.. - dac alimentul trebuie renclzit, e bine ca acesta s fie fiert din nou, pentru ca bacteriile care au scpat la gtit sau au intrat dup aceea, s fie distruse - pentru sugar nu nclzi un aliment gtit; refierbe-l, rcete-l rapid i apoi d-l sugarului. - nu pstra alimente care trebuie mncate negtite, la temperatura camerei. - nu cumpra alimente gtite, din vitrine nerefrigerate. - bacteriile din alimentele negtite, mutele, minile nesplate i infeciile pielii, pot contamina alimentele gata de consum. - nu pune n contact cu alte alimente carnea de pasre crud; aceasta conine bacterii periculoase, care dispar doar prin gtire; spal-i bine minile i fundul de lemn, dup folosire. - nu cumpra carne preparat, dac se vinde la acelai stand cu carnea crud. - laptele, oule i zahrul sunt un mediu ideal pentru creterea bacteriilor; cumpr alimente doar

din magazinele curate, fr mute i cu frigider. - este necesar controlul riguros al condiiilor igienice, pentru alimentele vndute n apropierea colilor. Este inflamaia mucoasei stomacului. La copii mai mari, este cauza cea mai frecvent de hemoragie gastrointestinal. Cum se manifest: - vrsturi dup mas, dureri epigastrice, spontane i la examinare, iritabilitate, nervozitate i scdere n greutate, lipsa poftei de mncare, mai rar: hematemez (vrsturi cu snge), melen ( scaun cu snge), dureri n piept. Cauze: - infecie (Helicobacter pylori), parazii, TBC, citomegalovirus; pot fi transmii prin minile murdare i srutul unor persoane bolnave; - medicamente: aspirin, antiinflamatoare nesteroidiene; - ingestii de substane caustice (ex. leie, acizi puternici); alergie la proteina laptelui de vac; alcool; boala Crohn i necunoscute. Ce se poate face: - antiacizi. - blocante H2, pentru a micora aciditatea gastric: ranitidin, cimetidin, famotidin i omeprazol. - eliminarea medicamentelor antiinflamatorii (aspirina), a alcoolului i tutunului. - schimbarea dietei nu ajut. - gastrita cu H pylori: - tratament cu blocante H2, - se poate asocia amoxicilina, tetraciclina, metronidazolul, bismutul, - urmeaz schemele de tratament pe care pediatrul le va prescrie copilului tu. Gastrita cu H pylori poate reaprea. H pylori este o bacterie gsit frecvent n mucoasa gastric a pacienilor cu gastrit i ulcer duodenal. Ulcerul gastric sau duodenal poate rezulta din infecii (ex. Helicobacter pylori cauza major), aciditate gastric crescut, lezarea direct a mucoasei prin medicamente (aspirin, antiinflamatorii), substane caustice sau corpi strini i - mai rar - din creterea hormonilor. Ulcerul gastric

COPILUL

BOLNAV

Gastrita cronic

Ulcer gastric

Stresul are un rol minor n producerea bolii. H pylori este mai frec-

339

COPILUL NOSTRU

vent n condiiile unei igiene deficitare, ap potabil contaminat i n familiile n care ali membri sunt infectai deja cu H. pylori. Ulcerul este asociat mai frecvent cu unele boli cronice: astm, fibroza chistic, ciroz hepatic, boala Crohn, artrit reumatic i anemie cu hematii n form de secer. Ulcerele secundare apar dup nghiirea de aspirin, medicamente antiinflamatorii sau alcool. La copiii sub 6 ani sunt mai frecvente ulcerele gastrice, iar - la cei mai n vrst - cele duodenale. Cum se manifest: Simptomele cuprind: - durere abdominal ascuit sau ca o arsur, - vrsturi, - lipsa poftei de mncare, - ameeli, din cauza anemiei, - pierdere n greutate sau ntrzieri n cretere, - hemoragie gastrointestinal. La copiii sub 6 ani, cele mai frecvente manifestri ale bolii ulceroase sunt vrstura i sngerarea gastrointestinal. Copiii mai mari se pot plnge mai des de dureri abdominale i au vrsturi sau scaun cu snge (numit i melen). Durerea poate aprea la 1-3 ore dup mese, dis de diminea sau poate trezi copilul din somn; este agravat de alimentele picante i ameliorat de antiacide. Apare deseori n familie. Metoda optim de diagnostic este endoscopia.

ticul. O prob suplimentar de detectare este cea a ureei din respiraie. Ce se poate face: - nici un tratament nu este eficace singur, sut la sut, n distrugerea H Pylori. - n prezent, tratamentul const n suprimarea producerii de acid gastric (omeprazol, claritromicin (Klacid), mpreun cu amoxicilin sau metronidazol). - substane antiacide moderne: antagoniti H2: omeprazol i lansoprazole (lamzap, lamzul); sunt inhibitori puternici ai aciditii gastrice, dei nu se cunosc efectele lor de durat la copii. - cimetidin sau ranitidin pe gur, nainte de mese i la culcare. Sngerarea profund se poate trata prin electrocauterizare cu endoscop. Chirurgia se practic rareori, doar n cazuri de perforare sau hemoragie netratabile. Nu mai este indicat dieta sever pentru ulcer, dup trecerea fazei acute; nu exist o diet special pentru ulcer; alcoolul, cafeaua i tutunul nu sunt bine venite; se recomand trei mese regulate. Cei mai frecveni parazii intestinali sunt giardia (un protozoar) i viermii intestinali: oxiurii, ascarizii, tenia i trichinela. Giardia (Lamblia) Giardia Este un protozoar (animal simplu, unicelular), cu prelungiri (flageli), care triete n duoden i jejun (poriunea superioar a intestinului subire) i formeaz chisturi n intestinul terminal. Infecia se produce dup ingerarea de chisturi din apa contaminat cu fecale sau prin transmitere direct, fecalo oral, n condiii proaste de igien. Se transmite prin obiecte, alimente i chiar prin ap contaminat (chisturile de giardia rezist la clorinarea apei, mai ales n bazinele de not).Se ntlnete la copii, ca i la aduli. Giardiaza (Lambliaza) este o boal care apare din cauza igienei precare. Cum se manifest: - uneori simptomele pot lipsi. - la sugari i copiii mici, se manifest prin diaree, vrsturi, lipsa poftei de mncare i ntrziere n cretere. Copiii peste 5 ani prezint crampe abdominale, scaune moi intermitente i constipaie.De multe ori, la nceput se instaleaz prin diaree cu

Paraziii intestinali

Aceasta identific poziia ulcerului, arat dac este unic sau multiplu i permite cauterizarea lui, n caz de sngerare acut. n jumtate din cazuri, examenul radiologic cu substan de contrast permite diagnos-

Ulcer peptic

340

scaune explozive, apoase, ru mirositoare, febr, eructaii, greuri, vrsturi, lipsa poftei de mncare, balonare abdominal i - mai rar - constipaie; dup cteva zile sau sptmni, se poate vindeca de la sine. Alteori, diareea devine cronic, repetat sau continu, cu scaune urt mirositoare, decolorate, pstoase i este nsoit de balonare abdominal. Copilul este obosit, nu crete suficient sau scade n greutate. Se asociaz cu tulburri de absorbie a alimentelor (dulciuri, grsimi i vitamine solubile n grsimi); boala poate dura luni de zile. Giardia poate produce atrofierea vilozitilor intestinale, tulburnd astfel absorbia substanelor hrnitoare. Cnd parazitul ajunge n cile biliare din ficat i vezicula biliar, poate provoca icter, mrirea ficatului i tulburri ale funciei hepatice. Parazitul exercit o uoar aciune toxic i alergic, manifestat la nivelul plmnilor, prin bronite i criz de astm, reacii alergice a ochilor sau a pielii (mncrimi i urticarie), care dispar sub tratament, dup eliminarea parazitului. La colar, pot aprea tulburri de atenie, de memorie i de comportament. Un copil este suspect de giardia, cnd prezint: - diaree persistent sau intermitent, care alterneaz cu constipaie; - malabsorbie; - crampe i dureri abdominale cu crampe; - balonri abdominale; - cretere insuficient sau pierdere n greutate. Diagnosticul cert este dat de analiza de laborator a materiilor fecale sau prin tubaj duodenal, printr-o sond introdus pe gur. Examinarea materiilor fecale pentru depistarea chisturilor nu este ntotdeauna concludent, deoarece acestea nu sunt eliminate ncontinuu. Se pot face alte probe mai sensibile, pentru detectarea antigenelor la giardia. Complicaii: - malabsorbie, - leziunea intestinului subire cu pierderi de proteine, - deficit de lactoz (zahrul din lapte), fier, vit. A, B-12, E i acid folic, - urticarie, - dureri articulare. Ce se poate face: Medicul poate recomanda unul din urmtoarele medicamente, att la copiii la care a gsit giardia, ct i la cei la care nu a gsit giardia, dar au deficiene de cretere, simptome de malabsorbie sau diaree cronic: - zentel (albendazolum), - flagyl (metronidazol) - 15-20mg/kg/zi timp de 7 zile, - fasygin (tinidazol) - 50-75 mg/kg o singur dat, - furazolidon - 6-8 mg/kg/zi n 4 doze/zi, timp de 7-10 zile, - atebrina (quinacrina) - 6mg/kg/zi, maximum 300mg/zi, de 3 ori/zi, timp de o sptmn.

Uneori giardia poate deveni rezistent la tratament i necesit combinarea medicamentelor.

COPILUL

BOLNAV

Trichineloza Este o parazitoz produs de trichinela, la persoanele care consum carne de porc, mistre sau urs, insuficient gtit. Larvele (embrionii) de trichinel, aflate n carne sub form de chisturi, ajunse n stomac, sunt eliberate sub aciunea sucului gastric. Acestea se fixeaz n intestinul subire. Adulii de trichinela ating 2 4 mm lungime. Dup fecundare, masculii mor, iar femelele depun 10 15 000 de embrioni (larve). Trichinela

Larvele sunt ceva mai mici dect globulele roii, se rspndesc prin snge n organism, fixndu-se n muchii mai activi (diafragm, limb, intercostali, masticatori i alii). Aici cresc i - dup o lundou - se nchisteaz, apoi se calcific, fr s moar. Cum se manifest: Simptomele sunt produse de rspunsul inflamator din intestine i muchi i de reaciile alergice provocate de parazit. - cele mai multe infecii nu produc nici un simptom i trec neobservate. - n prima sptmn, dup consumul crnii contaminate: enterit cu grea, vrsturi, diaree i crampe musculare. - cnd larvele s-au mprtiat n ntregul organism, ajungnd la diafragm, inim, plmni, rinichi, splin, piele i chiar la creier (sptmna a doua a asea) simptomele devin generale. - reaciile alergice se manifest prin urticarie, edeme ale pleoapelor, dureri articulare (artralgii), respiraie dificil ca n astm i creterea masiv a eozinofilelor. - dureri abdominale, constipaie, febr i edem al feei. - sensibilitate, dureri i edem sau fasciculaii n muchii ochilor, ai feei, limbii, laringelui, gtului, umerilor, pieptului, spatelui i diafragm. - alte manifestri includ tuse, dureri la vorbire (disartrie), la nghiire (disfagie), la respiraie (dispnee), conjunctivit, dureri n spatele ochilor (retroorbitare). - faza de convalescen dureaz 3 6 sptmni, ct se nchisteaz larvele, simptomele scad, dar oboseala i durerile musculare pot continua. - intoleran la lumin (fotofobie). Complicaii: - miocardit (cea mai frecvent complicaie grav), meningoencefalit, chisturi n creier, pneumonie, lichid n pleur sau n pericard, infarct pul-

341

COPILUL NOSTRU

monar, degenerarea gras a ficatului, leziuni n rinichi, enterit grav i dureri de cap. Evoluie: - de obicei, se vindec de la sine, dup cteva luni. - umflarea muchilor i oboseala pot persista. - copiii pot avea mai multe simptome dect adulii, dar fac complicaii mai puine i se vindec mai repede. - dac inima i creierul sunt atacate, evoluia poate fi mortal. Ce se poate face: - tratament cu mebendazol (Vermox): este superior celui cu mintezol; durata este de 10 zile. - se pot asocia corticosteroizi pentru reacii alergice; steroizii nu trebuie folosii singuri, deoarece pot prelungi boala. - repaus la pat, paracetamol. Prevenire: - evitarea consumului de carne necontrolat. Condiii igienice de vnzare a crnii - carnea de porc, inclusiv slnina, trebuie gtit bine; carnea nu trebuie pregtit n snge, ci la peste 750 C; trebuie pstrat n congelator la 150 C, timp de peste 3 sptmni; carnea tiat n buci de 8 cm grosime, trebuie fiart cel puin 30 de minute, pentru fiecare kilogram. Trichineloza nu este contagioas, cu excepia celei transmise prin laptele de sn infectat. Copilul nu trebuie izolat, dar msurile de igien, n special splarea minilor, trebuie urmate cu atenie. Lipsa igienei corporale favorizeaz transmiterea lor. Un copil se poate reinfesta de mai multe ori. Prezena paraziilor n intestin poate trece neobservat, uneori avnd doar semne minore, acetia fiind descoperii ntmpltor n scaun; alteori, produc mncrimi n jurul anusului, pofta de mncare scade i copilul devine denutrit.

copilul merge la culcare), ceea ce produce mncrimi. Copiii se scarpin, iar oule ajung sub unghii, de unde le pot duce la gur, le pot lsa pe diferite obiecte sau pe minile altor copii, reinfestndu-se sau transmind parazitul. Oule pot rmne i pe scaunul de toalet i pot fi luate de urmtoarea persoana care folosete toaleta. Este o boal a minilor murdare, care afecteaz uneori ntreaga familie sau un grup de copii. Se transmite prin ou purtate pe degete, sub unghii, haine, lenjerie sau n praful din cas. Boala se poate prelungi mai muli ani, prin autoinfestare (cu paraziii prezeni n organism). Cum se manifest: De cele mai multe ori parazitul nu produce nici un semn; mama poate observa viermii mici la suprafaa scaunului, n jurul anusului, noaptea - luminnd fundul copilului cu o lantern, sau dimineaa, la trezire. Noaptea, la cldur, ieirea parazitului din rect n anus produce iritaie i mncrimi intense. Copilul are insomnie sau somnul i este agitat. Localizarea oxiurilor Uneori parazitul ajunge n zona vaginal, producnd durere i secreie vaginal (vulvovaginit), sau chiar n trompele uterine, producnd inflamaia acestora (salpingita), alteori n nas i urechi. Copiii se plng uneori de dureri abdominale sau dureri la urinat. Viermuii pot avea efect toxic i alergic, iar copilul poate manifesta nelinite i poate avea stri de oboseal. Ce se poate face: Pentru confirmarea diagnosticului, medicul poate cere mamei s se uite la suprafaa materiilor fecale sau s fac o prob cu celofan adeziv, pentru depistarea oulelor. Proba cu band adeziv pentru oxiuri Proba se practic astfel: dimineaa, imediat dup trezirea copilului, mama aplic pe zona din jurul anusului, o band de celofan adeziv, ntins cu degetele; partea adeziv a benzii se

Viermii intestinali

Oxiurii (viermiorii) sunt viermi mici, albi, ca un firicel de a, lungi de 2-13 mm. Triesc n intestinul subire terminal, cec (poriunea iniial a intestinului gros) i apendice i au un ciclu de viaa de 35 de zile. Dac nu sunt ingerate alte ou noi, infecia dispare. Femelele migreaz la anus unde depun oule, (cam la o or dup ce

342

aplic apoi pe o lam de microscop sau pe o alt band adeziv; se pune ntr-o cutiu sau ntr-un plic curat i se duce la laborator, pentru examinare la microscop. Proba trebuie repetat 2-3 diminei la rnd; recoltarea poate fi fcut i noaptea, cnd copilul are mncrimi. Tratamentul prescris de medic se administreaz pe gur i duce la eliminarea viermilor prin scaun. Doza este administrat n funcie de greutatea copilului. Farmacista te poate ajuta s calculezi doza, pentru fiecare membru al familiei. Medicul poate alege unul din urmtoarele medicamente: - Vermigal sau Povanyl (pamoat de pirviniu) - 5 mg/kg corp; se d o singur doz i se repet dup 2 sptmni; scaunul copilului va fi colorat n rou; - Combantrin (pamoat de pyrantel) 10 mg/kg corp, tot n doz unic, repetat dup 2 sptmni; - Vermox (mebendazol) - 1-2 comprimate a 100mg/zi, timp de trei zile; - Nematocton (piperazina) - 50-75 mg/kg corp /zi, timp de 7 zile; - Fluvermal (flubendazol) o doz unic de 100mg; - Albendazol 400 mg pe gur, repetat dup 2 sptmni. Se recomand tratament pentru toi membrii familiei i ntrirea regulilor de igien personal i a locuinei; unghiile trebuie tiate scurt la copii i aduli; minile trebuie splate nainte de mas, dup folosirea toaletei i dup ce copilul a pus mna pe animale; jucriile trebuie splate frecvent; lenjeria de corp i de pat trebuie schimbat, splat i fiart zilnic, pe durata tratamentului, fr a fi scuturat. Copilul trebuie mbrcat n pijamale cu pantaloni lungi, pentru a mpiedica atingerea feselor cu minile. Acesta trebuie instruit s nu-i duc minile la gur i s nu-i road unghiile. Limbricii (ascarizii) Sunt viermi rotunzi, albi-roz, cu extremitile subiate, lungi de 15-35 cm. Limbricii (ascarizii) Viermele adult triete n intestinul subire al omului; oule sunt eliminate o dat cu scaunul, rezistnd n mediu pn la cteva luni. Sunt nghiite de om, odat cu zarzavaturile sau fructele nesplate; larvele se dezvolt n intestin, ptrund prin peretele intestinului, migreaz n plmni, urc n trahee i

sunt renghiite. n intestin, devin viermi aduli, care produc ou i ciclul se repet. Se ntlnete la copii ct i la aduli. Contactul cu excrementele umane - folosite uneori ca ngrmnt i sistemele de canalizare defectuoase sunt sursele majore de ascarizi, iar mecanismul de la mn la gur este cel mai obinuit mod de rspndire. Oule mai pot fi rspndite prin apa de ploaie, vnt i mute. Cum se manifest: Uneori semnele infestrii pot lipsi, iar cnd exist, sunt foarte diferite: - tuse din cauza iritaiei, rareori cu expectoraie i - n mod excepional - cu snge. Mai rar, se asociaz cu lipsa poftei de mncare, cu oboseal i dureri n piept. n aceast faz pulmonar, parazitul poate provoca un infiltrat pulmonar temporar, care se observ rareori. - dureri toracice i febr. - examenul unei picturi de snge arat o cretere foarte mare a unui tip de globule albe numite eozinofile (care se coloreaz cu eozin). - tulburri digestive: dureri abdominale de diferite intensiti, alteori o poft de mncare exagerat sau lipsa poftei de mncare, greuri, creterea salivaiei, vrsturi - prin care uneori se elimin viermi, diaree - de asemenea cu viermi; copilul pare malnutrit i nu crete; scade absorbia de vitamina A. - simptome de alergie: mncrimi, urticarie, edem al feei, care poate provoca sufocare, tuse spastic. - tulburri psihice: iritabilitate, ticuri, tulburri de somn (comar, agitaie). - mai rar, numrul mare de limbrici (ascarizi) pot produce oprirea tranzitului intestinal, provocnd ocluzie sau subocluzie intestinal, perforaie intestinal, apendicit acut. Ascarizii au tendina s intre n spaii nguste din organism. Dac intr n cile biliare, pot provoca icter mecanic, iar - n canalul pancreatic - pancreatit acut. Diagnosticul este simplu, cnd se observ eliminarea spontan prin scaune sau pe cale bucal (vrstur) a paraziilor aduli. La examenul de laborator al scaunului, se pot gsi ou de viermi; La examenul sngelui, se observ creterea eozinofilelor, iar - la un examen radiologic cu bariu - se poate observa o imagine n panglic viermii apar n negativ. Ce se poate face: Tratamentul prescris de medic produce paralizia viermilor, a cror eliminare poate fi uurat uneori de un laxativ. Se poate recomanda unul din urmtoarele medicamente: - Nematocton (piperazin) fie sirop, fie comprimate 50-75mg/kg/zi, timp de 5 zile; - Decaris (levotetramisol) 3-4 mg/kg corp o singur doz; - Combantrin (Pamoat de pyrantel) 10mg/kg

COPILUL

BOLNAV

343

corp - doz unic; - Vermox (mebendazol) 100mg/zi, 3 zile; - Fluvermal (flubendazol) 200 mg/zi, 3 zile; - Zentel (albendazol ) 400 mg - se obin rezultate bune dup o singur doz. Aceste tratamente nu sunt eficace n faza pulmonar a infeciei. Tratament natural: - consult medicul; orice substan suficient de puternic pentru a omor paraziii intestinali, poate leza copilul; - decoct de ceap (dou cepe tiate mrunt, acoperite peste noapte cu ap); cte o linguri, dimineaa; - o cpn pisat de usturoi i dou linguri de miere se fierb n 150 ml oet de mere; se iau cte 1-2 lingurie, de 4-5 ori pe zi; - decoct de pelin: 1/2 linguri de pelin la o ceac de ap fiart, pentru un copil de 10 ani, de 3 ori pe zi; - decoct de calapr; - alimente: fructe i semine de dovleac pisate, alune, frgue, lmi, piersici, luate cu lapte i miere; - legume: hrean, morcov, ceap, praz, ptrunjel i varz alb; - ceai antihelmintic (Hyperium). Tenia Este un vierme intestinal, lat i lung de civa metri. Tenia

COPILUL NOSTRU

Sunt mai multe feluri de tenii: saginata i solium. Se fixeaz cu capul de peretele intestinului subire. Corpul este format dintr-o succesiune de inele, fiecare coninnd mii de ou. Oule sunt eliminate prin scaun i sunt ingerate de animale, n muchii crora se nchisteaz. Consumul de carne de vit, fiart, fript sau prjit, va contamina copilul. Cum se manifest: La cei mai muli copii i aduli, tenia produce semne digestive nespecifice: grea, regurgitaie, vrsturi, dureri abdominale, mai ales n epigastru (capul pieptului) i n partea dreapt, care imit ulcerul sau apendicita; diareea alterneaz cu constipaia. Se asociaz cu ameeli, erupii alergice i o poft de mncare schimbtoare, care alterneaz de la inapeten (lipsa poftei de mncare) la bulimie (mese copioase urmate de vrsturi).

344

Rareori, tenia se manifest doar prin eliminarea n scaun a segmentelor de parazit, numite proglote. Ce se poate face: Tratamentul se face cu niclosamid, administrat ntr-o singur zi. Fiertura (decoct) din semine de bostan este mai puin eficace. Prevenirea - Respectarea msurilor simple de igien. - Splarea minuioas a minilor, cu ap i cu spun, nainte i dup mas, dup ce s-a pus mna pe alimente i dup folosirea toaletei. - Unghiile trebuie tiate ct mai scurt, pentru a scdea posibilitatea purtrii sub ele a oulor de parazit; trebuie splate i frecate bine. - Scutecele trebuie schimbate ct mai repede, dup ce au fost murdrite i trebuie puse ntr-un vas acoperit. La cree, ngrijitoarele trebuie s se spele pe mini, nainte i dup schimbarea scutecelor, s aeze copilul pe un cearaf curat, schimbat de fiecare dat sau pe o hrtie de unic folosin. Scutecele nu trebuie curate n toalet. - Dezinfecia toaletelor i a zonei n care sunt schimbate scutecele. - Folosirea WC-urilor n condiii igienice; toaleta nu trebuie s polueze mediul nconjurtor; animalele de cas nu trebuie s aib acces la WC. Copiii trebuie nvai s fac caca doar la toalet, nu pe pmnt. - Scaunele toaletelor publice trebuie acoperite cu hrtie de unic folosin. - Copiii trebuie dezobinuii s-i in degetele n gur, s i road unghiile sau s se scarpine la fund. - nclmintea trebuie folosit doar n afara casei. - La coal, toaletele trebuie prevzute cu ap i spun. - Apa de but din sistemul public trebuie purificat, prin clorinare, sedimentare i filtrare.

Ciclul vieii la tenie

- Respectarea normelor sanitare la folosirea fntnilor. - Distribuirea continu a apei; ntreruperea apei potabile (s-a oprit apa!) este un atac la sntatea colectivitii. - Examinarea periodic a surselor de ap potabil i publicarea rezultatelor reale. (n Loma Linda, orelul din California n care locuiete autorul, primria distribuie bianual, pentru fiecare cas, raportul analizelor de laborator a 80 de substane potenial duntoare, din apa de but). - Pn la ameliorarea surselor de ap potabil, bea doar ap fiart n clocote, timp de cteva minute i apoi rcit, sau folosete un filtru, cu pori sub un micron. - Splarea insistent a fructelor i a zarzavaturilor. - Evitarea consumului de alimente cultivate n pmnt fertilizat cu deeuri umane. - Dezinsecia periodic pe timpul verii, pentru a fi evitat poluarea mediului nconjurtor. - Animalele domestice trebuie ndeprtate de zonele poluate cu dejecii umane. - Carnea de vac i de porc, dat spre consum, trebuie controlat de veterinar. Aceasta trebuie s fie bine gtit. - Evitarea crnii crude, de ex. gustarea tocturii de porc n timpul preparrii. - Membrii familiei i cei care intr n contact cu copilul trebuie examinai i tratai, dac e nevoie. Apare la copil, adolesceni i aduli. Denumirea de colit spastic nu este potrivit, deoarece nu sunt semne de inflamaie a colonului. Cum se manifest: Manifestrile gastrointestinale sunt numeroase i cuprind episoade de dureri abdominale sub form de crampe, diaree cu sau fr constipaie; copilul are scaune moi, cu mucus, cnd apare durerea, dup scaun aceasta se amelioreaz i se instaleaz distensia abdominal. Durerea poate fi sub form de cramp, ascuit, difuz sau ca o arsur. E localizat n jurul ombilicului sau n partea de sus a abdomenului. ncepe dup mas i rareori trezete copilul din somn. Se asociaz cu paloare, lipsa poftei de mncare, oboseal i grea, distensie abdominal, rgial (eructaie), cu sau fr eliminare exagerat de gaze; episoadele pot fi declanate de stres, nelinite, unele alimente (fin, lapte, alcool, cofein) i tutun. Apare uneori n familie. Copilul rspunde la stres sau la evenimente fericite - cu diaree sau crampe. Examenul medical va arta un copil normal. Copilul nu are nevoie de internare n spital, nici de operaie, iar simptomele nu sunt periculoase. Aceasta poate liniti copilul mai mare i poate scdea anxietatea.

Ce se poate face: Tratament: - creterea fibrelor din alimentaie; - preparate din fibre, de ex: metamucil; - medicamente antispastice: bentyl (dicyclomine), levsin (hyosyamine), donnatal; - psihoterapie; exerciii i tehnici de relaxare (copilul se poate gndi la altceva, n timpul episoadelor dureroase). Cuprinde dou boli de cauz necunoscut - boala Crohn i colita ulcerativ - precum i numeroase infecii intestinale bacteriene menionate (salmonella, tuberculoza), parazitare (giardia) sau virale (HIV, virusul citomegalic). Primele dou boli au numeroase asemnri, cea mai apropiat fiind ntrzierea n cretere. Boala Crohn este mai sever i mai debilitant; tratamentul este mai puin eficace, dect n colita ulcerativ. 2040% dintre adulii ce sufer de aceste boli pot fi diagnosticai nc din copilrie. Cauzele nu se cunosc; pot fi ereditare, deoarece au tendina s apar n familie.

COPILUL

BOLNAV

Inflamaia Intestinal Cronic

Colon iritabil

Boala Crohn Inflamaie cronic care afecteaz ntregul tub digestiv, de la gur la anus. Cea mai frecvent localizare este la unirea intestinului subire cu cel gros. Ulceraiile sunt profunde n ntreg peretele intestinului. Ulceraiile profunde provoac aderene, fibroza, rigiditate i ngustare a intestinului (stenoz), precum i fistule ale anselor intestinale vecine, vezic urinar, vagin sau piele.

Colita Ulcerativ (Rectocolita hemoragic) Este o inflamaie cronic (ndelungat) a intestinului gros (colonului i rectului); simptomele apar i dispar ncepnd cu vrsta de 9 ani i continu de-a lungul vieii. Inflamaia ncepe la rect i se rspndete de-a lungul colonului, provocnd ulceraii (rni deschise ale mucoasei) care sngereaz. Se manifest prin diaree, precedat de durere i crampe abdominale. Scaunele pot fi continue, cu mucoziti, puroi i snge. Cnd boala este extins, diareea este sever sanghinolent, durerile sunt mai puternice, copilul este febril, arat bolnav i pierde n greutate. Rareori, simptomele sunt continue; deseori, intervin perioade linitite, de cteva luni. Complicaiile include: anemia, prin pierderile de snge prelungite, erupia cutanat, artrita, ntrziere n cretere i o complicaie grav, numit megacolon toxic (edemul i lrgirea colonului); acesta trebuie diagnosticat, recunoscut i operat de urgen. Dup 10 ani de boal, riscul de cancer de colon crete.

345

COPILUL NOSTRU

De multe ori, boala ncepe n adolescen i alterneaz - de-a lungul vieii - cu perioade de criz i perioade linitite. Copiii sufer mai mult dect adulii. Malnutriia apare din cauza pierderii de proteine, a energiei (calorii), vitaminelor B i D i substanelor minerale (Ca, Fe, Mg i Zn). Cum se manifest: Se manifest prin: dureri abdominale, diaree sangvinolent, prolaps rectal (ieirea rectului prin anus), crampe abdominale, febr persistent, scdere n greutate, ntrziere n cretere, anemie i intoleran la lactoz. Acestea se pot asocia cu erupii cutanate i dureri articulare, leziuni ale ochilor i ale vezicii biliare. Sngerarea rectal mare, durerile n hipogastru, usturimile n regiunea anal i urinarea frecvent, sugereaz de obicei colita ulcerativ, pe cnd durerea n partea dreapt de jos, abdomenului, scderea n greutate, ncetinirea creterii, fistule perianale sau prolaps rectal, sunt tipice pentru boala Crohn. Medicul va diagnostica ambele boli dup simptome sau va trimite copilul la un gastroenterolog care va examina rectul i colonul cu un endoscop (instrument flexibil, de vizualizare a organelor cavitare) cu ajutorul cruia poate lua o biopsie din peretele intestinului. Ce se poate face: Pentru aceste boli, nu exist un tratament curativ. Medicamentele au rolul de a controla perioadele de agravare, a menine nutriia i de a mbunti starea general. Medicul poate prescrie: - corticosteroizi sau imunosupresoare (Azathioprine Imuran, Ciclosporin A); - derivai ai acidului salicilic: mesalamine (pentasa) acioneaz pe mucoasa intestinal ca substane antiinflamatorii. Alt medicament mai vechi cu efect asemntor sulfasalazin (salazopirin) trebuie administrat mpreun cu acidul folic, deoarece inhib absorbia folatului n intestin;

Leziuni intestinale n boala Crohn

- antibiotice, ex. metronidazol - la copiii cu fistule i inflamaie intestinal. Intervenia chirurgical, de ex. colectomie (scoaterea colonului), trebuie evitat la copiii cu boala Crohn, att timp ct nu au abcese, fistule, perforaii, megacolon toxic, ocluzie intestinal sau hemoragie necontrolat; - nutriia - este necesar o diet bogat n calorii (125-140%), proteine, vitamine i sruri. n spital, i se pot administra copilului - printr-o sond gastric formule dietetice speciale, din comer sau pregtite ad-hoc. Cnd tratamentul eueaz sau apar complicaii severe, poate fi necesar intervenia chirurgical. Copilul i familia trebuie s nvee s se adapteze acestei boli cronice, n loc s reacioneze greit, nerespectnd tratament sau fiindu-le team. colarul i adolescentul trebuie educai asupra efectelor medicamentelor i ale nutriiei. n ciuda complicaiilor, cei mai muli copii pot avea o via activ. Ei trebuie ncurajai s participe din plin la viaa social cnd simptomele nu sunt deosebit de grave, fie chiar i intermitent. Cuprinde unele boli abdominale acute ce necesit consult chirurgical i - uneori - operaie de urgen. De exemplu: - ocluzie intestinal prin viermi intestinali, tumor, corpi strini, hernie, invaginaie (volvulus intestinal); - boli gastrointestinale, apendicit, ulcer gastrointestinal perforat, diverticulit Meckel, colit ulcerativ, boala Crohn; - ileus paralitic (pierderea motilitii intestinului i dilataia acestuia, din cauza inflamaiei), produs de peritonit, pneumonie, septicemie, pielonefrit, pancreatit, colecistit, pietre la rinichi sau colecist i limfadenit viral sau bacterian; - traumatism, prin accident sau maltratare; - alte cauze nechirurgicale: gastroenterit acut, intoxicaie cu plumb, acidoz diabetic, porfirie, torsiune de testicul sau ovar. Prinii trebuie s consulte medicul de urgen, deoarece un diagnostic rapid i corect este esenial. Copilul poate fi prea mic pentru a descrie ce i cum l doare. Este inflamaia i infecia apendicelui. Apendicele este un tub subire, lung cam de 8 cm, aezat n partea dreapta (inferioar) a abdomenului, la unirea intestinului subire cu cel gros; la om nu are nici o funcie. Are o singur deschidere spre intestin, care se poate bloca parial sau complet, dup care bacteriile se nmulesc n interior. Rezult infectarea lui, mai frecvent la copiii peste 6 ani, dar posibil i la cei mai mici. Odat infectat, apendi-

Abdomenul chirurgical acut

Apendicita acut

346

cele trebuie scos prin operaie (apendicectomie), altfel se poate rupe, iar infecia se poate rspndi n cavitatea peritoneal a abdomenului (peritonit) i este foarte grav.

Cum se manifest: Simptome posibile: - durere abdominal care ncepe n jurul ombilicului; dup cteva ore, se mut n partea dreapt de jos a abdomenului; - cnd apendicele nu este situat n poziia obinuit, durerea poate aprea n alt parte a abdomenului sau n spate, se poate asocia cu simptome urinare: usturimi i urinare frecvent. Durerea poate irita i muchii care coboar la coaps, fcnd copilul s chioapete sau s mearg aplecat. Copilul sub 2 ani nu poate spune unde l doare sau dac durerea se mut pe partea dreapta; - febr moderat 37,50C - 38,50C; - pierderea poftei de mncare, dup apariia durerii; - vrsturi la cteva ore dup durere; n apendicit, durerea abdominal apare nainte de vrstur, nu dup; durerea abdominal care urmeaz vrsturii este ntlnit frecvent n bolile virale, cum ar fi gripa; - diaree sau constipaie; - abdomen rigid. Simptomele asociate cu apendicita pot fi uneori ascunse de o infecie bacterian sau viral precedent. naintea durerii tipice de apendicit, copilul poate avea grea, vrsturi, diaree sau febr, fcnd diagnosticul foarte dificil. Durerea abdominal poate scdea brusc, chiar atunci cnd apendicele s-a rupt. Copilul nu mai are dureri timp de cteva ore, dar n acest interval apendicita devine periculoas; infecia se rspndete n restul abdomenului, copilul arat tot mai bolnav, palid, letargic, are febr, necesit antibiotice intra-

Localizarea apendicelui

venos i operaie. Vindecarea este mai lung i mai grea, iar complicaiile pot fi mai multe, dect atunci cnd apendicita este diagnosticat i tratat la timp. Ce poi face acas: Cnd copilul se plnge de durere abdominal timp de cteva ore, ntinde-l pe spate i examineaz-i abdomenul: apas ncet cam 2 cm la dreapta i sub buric; durere la apsare nceat sau durerea ascuit, cnd tragi mna brusc, sunt semne caracteristice de apendicit. Consult imediat medicul! Nu-i da laxative copilului, dac este constipat i suspectezi apendicita; apendicele se poate rupe dac este deja inflamat. Nu-i da copilului nimic s mnnce. Dac operaia este necesar, aceasta se face sub anestezie general, care poate fi ngreunat de un stomac plin. Diagnosticul apendicitei la copil nu este ntotdeauna uor. Dac durerea abdominal persist mai mult de 1-2 ore, iar copilul are grea, vrsturi, febr, nu mnnc, consult imediat medicul! Medicul poate decide dac interneaz copilul n spital, pentru a-l observa cteva ore n plus, timp n care i face probe de laborator sau radiografii, pentru a vedea dac apar semne mai sigure. Dac exist o probabilitate mare de apendicit, operaia este fcut ct mai curnd posibil. n cazuri rare, esuturile care acoper intestinul pot ngloba apendicele, limitnd infecia; aceasta face mai dificil nlturarea apendicelui; n acest caz, se folosesc antibiotice, combinate sau nu cu drenajul infeciei, printr-un tub subire. n astfel de cazuri, apendicele este scos mai trziu. Este ieirea unui organ din poziia sa normal, n afar. n hernia inghinal, canalul care leag cavitatea peritoneal de scrot nu s-a nchis complet i coninutul abdominal, format din lichid i intestinul subire, poate fi mpins prin resturile canalului. Slbirea muchilor i a ligamentelor din regiunea inghinal i creterea presiunii din abdomen duc la producerea herniei. Hernia inghinal este mai frecvent la biei; poate aprea nc de la natere, mai ales la copiii nscui prematur. Cum se manifest: - umfltur nedureroas, de mrime variabil, n regiunea inghinal. - hernia crete la tuse, plns, urinat, defecaie sau la statul ndelungat n picioare. Alteori, umfltura poate fi dureroas, se reduce spontan n somn sau presnd uor abdomenul. - hernia fr complicaii, nu este de obicei dureroas; durerea n regiunea inghinal, n absena unei hernii ncarcerate, ridic bnuiala de boal a oldului.

COPILUL

BOLNAV

Hernia inghinal

347

- uneori, o parte herniat din intestinul subire, poate fi astupat parial, provocnd durere i ocluzie intestinal parial. Rareori, intestinul este strns n sacul hernial i se produce ocluzie intestinal complet. Aceasta provoac necroza (gangrena) coninutului herniei sau a testiculului. Intestinul, strangulat n hernie, nu mai alunec napoi. Hernia strangulat se asociaz cu simptome de obstrucie intestinal: vrsturi, distensie abdominal, durere i febr. Hernia inghinal trebuie difereniat de ganglionii limfatici mrii, din aceast regiune, de hidrocel (acumularea de lichid n membrana seroas ce nconjoar testiculul), traumatism al scrotului sau de testicul necobort.

COPILUL NOSTRU

Cauzele pot fi n: - intestin: polipi, corpi strini, parazii, tumor, alimente nedigerate, rmase n stomac. - peretele intestinului: stenoz piloric, tumor. - n afara intestinului: aderene peritoneale dup operaie, hernie ncarcerat, volvulus intestinal (torsionarea intestinului) i tumor. - congenitale: atrezie esofagian, intestinal, malrotaie, anus neperforat. Ileusul paralitic nseamn pierderea micrilor intestinale, produs de: septicemie, uremie, mixedem (hipotiroidism), acidoz diabetic, scderea potasiului, medicamente (Vincristine). Cum se manifest: - lipsesc sunetele produse de micrile intestinale; - durere - din cauza destinderii intestinului: este difuz i se asociaz cu grea i vrsturi; - durerea localizat, asociat cu rigiditatea muchilor peretelui abdominal, este produs de peritonit: asocierea de scaun cu snge i mucoziti, sugereaz strangularea intestinal. Ce se poate face: - nu i se va da nimic pe gur copilului; - internare de urgen; - perfuzie intravenoas, pentru a corecta deshidratarea i tulburrile electrolitice; - intervenie chirurgical de urgen, n caz de perforaie i peritonit. Este inflamarea cavitii peritoneale. De cele mai multe ori, peritonita bacterian este produs prin perforaii ale tractului gastrointestinal: apendicit, ulcer gastroduodenal, enterocolit necrozant sau traumatism. Cum se manifest: - dureri abdominale generalizate, grea, vrsturi, febr i frisoane. Respiraia este superficial, abdomenul este sensibil, iar peretele abdominal este tare; n formele mai avansate sunetele produse de micrile intestinului sunt absente ; - se adaug scderea tensiunii arteriale, a temperaturii, a volumului de urin, diaree i stare general grav. Complicaii: - scderea volumului de snge (hipovolemie) n zona inflamat, din cauza edemului; - tulburri respiratorii, din cauza scderii micrilor diafragmei i a muchilor abdominali; - tratamentul este chirurgical, pentru repararea intestinului afectat, prin tierea abdomenului (laparatomie) sau mai recent prin laparascopie. Se adaug antibiotice, tratamentul deshidratrii, suportul funciilor circulatorii i respiratorii i drenajul abdomenului.

Peritonita

Hernie inghinal

Complicaii: ocluzia intestinal, ncarcerare, necroza intestinului i a testiculului. Ce se poate face: - reducerea manual a herniei inghinale ncarcerate trebuie ncercat doar de medic; n primele ore - dup 12 ore de ncarcerare este indicat operaia de urgen. Este blocarea patologic a tranzitului coninutului intestinal.

Ocluzia intestinal

348