CBCL - Scala Achenbach* - Forma pentru părinţi pentru categoria de vârstă 6-18 ani

Numele şi Profesia părinţilor (menţionaţi chiar dacă părinţii nu lucrează în

prenumele prezent; exemple: profesor, vânzător, ofiţer, laborant etc.)
copilului Profesia tatălui:___________________
Profesia mamei: __________________
Sexul copilului Vârsta: Etnia:
□B □F Acest chestionar este completat de (vă rugăm să vă notaţi numele
complet):
_________________________________
Data completării Data naşterii copilului (dacă
chestionarului ştiţi):
Sexul dvs: □B □F
Luna____Ziua___ An _____ Luna____ Ziua___ An ______
Clasa___ Vă rugăm să completaţi acest chestionar conform
părerii dvs. despre comportamentul copilului, Relaţia dvs. cu copilul:
chiar dacă alte persoane nu sunt de acord. Puteţi □ Părinte biologic □ Părinte vitreg □ Bunic(ă)
□ Nu merge să oferiţi informaţii suplimentare sau comentarii □ Părinte adoptiv □ Asistent maternal □ Alta (specificaţi)___
la şcoală lângă fiecare item sau în spaţiul de la pagina 2.
Vă rugăm să răspundeţi la toate întrebările.

I. Vă rugăm să notaţi sporturile preferate, Comparativ cu cei de vârsta lui, cam Comparativ cu cei de vârsta lui, cât de
practicate de copilul dvs. (ex. înot, cât timp dedică fiecărui sport? bine practică el/ea sportul respectiv?
patinaj, mers pe bicicletă, pescuit, etc.).
□ Nici unul
a.__________________ Mai puţin La fel Mai mult Nu ştiu Mai slab La fel Mai bine Nu ştiu
b.__________________ □ □ □ □ □ □ □ □
c.__________________ □ □ □ □ □ □ □ □
□ □ □ □ □ □ □ □

II. Vă rugăm să notaţi hobiurile, activităţile Comparativ cu cei de vârsta lui, cam Comparativ cu cei de vârsta lui, cât de
sau jocurile preferate ale copilului dvs., cât timp dedică fiecărui hobby? bine se descurcă în fiecare?
altele decât sporturile (ex. să colecţioneze
timbre, păpuşi, să citească, să cânte,
maşinile, vapoarele, calculatoarele, etc.). Nu
includeţi ca hobiuri TV sau radio.
□ Nici unul Mai puţin La fel Mai mult Nu ştiu Mai slab La fel Mai bine Nu ştiu
a.__________________ □ □ □ □ □ □ □ □
b.__________________ □ □ □ □ □ □ □ □
c.__________________ □ □ □ □ □ □ □ □

III. Notaţi mai jos organizaţiile, cluburile, Comparativ cu cei de vârsta lui, cât de
echipele sau grupurile din care face parte activ este în fiecare?
copilul dvs. Mai puţin La fel Mai activ Nu ştiu
□ Nici unul activ de activ
a.__________________ □ □ □ □
b.__________________ □ □ □ □
c.__________________ □ □ □ □

IV.Notaţi mai jos sarcinile sau activităţile pe care Comparativ cu cei de vârsta lui, cât de
le are de făcut copilul dvs. (de exemplu: să aibă bine le îndeplineşte?
grijă de copiii mici, să facă patul, să lucreze în
grădină). Includeţi atât cele plătite, cât şi cele
neplătite.
□ Nici unul Mai slab La fel Mai bine Nu ştiu
a.__________________ □ □ □ □
b.__________________ □ □ □ □
c.__________________ □ □ □ □
*
Copyright 2001 T.Achenbach/ Romanian adaptation A. Domuta 1
V. 1. Aproximativ câţi prieteni apropiaţi are copilul dvs.? (nu includeţi fraţii sau surorile)
□ Nici unul/una □1 □ 2 sau 3 □ 4 sau mai mulţi

2. Cam de câte ori pe săptămână se întâlneşte copilul dvs. cu prietenii pentru diferite activităţi, în afara şcolii? (nu includeţi
fraţii sau surorile)
□ Mai puţin de o dată □ O dată sau de două ori □ De trei sau de mai multe ori

VI. Comparativ cu cei de vârsta lui:

Mai rău La fel Mai bine

a. cât de bine se înţelege cu fraţii/surorile sale □ □ □ □ Este singur la părinţi

b. cât de bine se înţelege cu ceilalţi copii □ □ □
c. cum se comportă cu părinţii □ □ □
d. cum se descurcă când se joacă sau lucrează singur □ □ □

VII. 1. Performanţa şcolară prezentă □ Nu merge la şcoală deoarece__________________________

Disciplina şcolară mult sub medie sub medie mediu peste medie

a) română/citire □ □ □ □

b) istorie sau ştiinţe sociale □ □ □ □

c) aritmetică sau matematică □ □ □ □

d) ştiinţe □ □ □ □

Alte discipline – de exemplu: □ □ □ □

cursuri de calculator, limbi străine,
economie. Nu includeţi educaţia fizică,
şcoala de şoferi sau alte activităţi extraşcolare.
e) _________________ □ □ □ □
f) _________________ □ □ □ □
g) _________________ □ □ □ □

2. Copilul dvs. este încadrat într-un program de educaţie specială sau este inclus într-o clasă specială sau şcoală ajutătoare?

□ Nu □ Da – specificaţi la ce disciplină, clasă, şcoală:

3. Copilul dvs. a rămas repetent vreodată?

□ Nu □ Da – specificaţi în ce clasă şi motivele:

4. Copilul dvs. a avut probleme şcolare sau de alt tip în şcoală? □ Nu □ Da – descrieţi

Când au început aceste probleme?____________________________

Au luat sfârşit aceste probleme? □Nu □Da – când?

Copilul dvs. suferă de o boală sau are o deficienţă anume (fizică sau mentală) □ Nu □ Da - descrieţi

Ce vă îngrijorează mai mult la copilul dvs.?

Vă rugăm descrieţi aspectele pozitive ale copilului dvs.

2
Mai jos aveţi o listă care descrie comportamente ale copiilor şi adolescenţilor . Pentru fiecare descriere ce caracterizează copilul dvs. acum
sau în ultimele şase luni încercuiţi cifra 2 dacă descrierea este întotdeauna sau adesea adevărată. Încercuiţi 1 dacă este uneori adevărată
şi 0 dacă nu este adevărată. Răspundeţi la toate afirmaţiile cât de bine puteţi, chiar dacă unele par să nu se aplice şi copilului dvs.
0=FALS 1= ÎNTRUCÂTVA ADEVĂRAT 2= FOARTE ADEVĂRAT
0 1 2 1.Se comportă imatur pentru vârsta lui/ei. 0 1 2 32.Crede că trebuie să fie perfect/ă.
0 1 2 2.Consumă alcool fără acordul părinţilor (descrieţi) 0 1 2 33.Crede sau se plânge că nimeni nu îl/o iubeşte.
___________________________________________
0 1 2 3.Se ceartă adesea. 0 1 2 34.Are impresia că ceilalţi au ceva cu el/ea.
0 1 2 4.Nu termină ceea ce a început 0 1 2 35.Se simte inferior/inferioară sau fără valoare.

0 1 2 5.Se bucură de puţine lucruri. 0 1 2 36.Se răneşte des, este predispus/ă la accidente.
0 1 2 6.Are crampe. 0 1 2 37.Adesea se bate cu ceilalţi.

0 1 2 7.E lăudăros/lăudăroasă, se dă mare. 0 1 2 38.Este deseori tachinat/ă.

0 1 2 8.Nu se poate concentra, nu îşi poate menţine atenţia 0 1 2 39.Îşi petrece timpul cu persoane care intră în
mult timp. necazuri, buclucuri.

0 1 2 9.Nu îşi poate scoate din minte anumite lucruri 0 1 2 40.Aude sunete sau voci care nu există (descrieţi).
(descrieţi) ________________________________ _______________________________________
0 1 2 10.Nu poate sta liniştit/ă, este neastâmpărat/ă, 0 1 2 41.Este impulsiv/ă, acţionează fără să gândească.
hiperactiv/ă.
0 1 2 42.Preferă să fie singur/ă, decât în compania
0 1 2 11.Se „agaţă” de adulţi tot timpul, este prea celorlalţi.
dependent/ă. 0 1 2 43.Minte sau înşală.
0 1 2 12.Se plânge de singurătate.
0 1 2 44.Îşi roade unghiile.
0 1 2 13.E confuz, pare a fi „în ceaţă”, dezorientat/ă. 0 1 2 45.Este nervos/ă, iritabil/ă sau tensionat/ă.
0 1 2 14. Plânge mult.
0 1 2 46. Are contracţii involuntare ale muşchilor sau
0 1 2 15. Se poartă crud cu animalele. ticuri (descrieţi) _________________________
0 1 2 16.Este crud/ă, rău/rea, îi terorizează pe alţii. 0 1 2 47.Are coşmaruri.

0 1 2 17.Visează cu ochii deschişi sau se pierde în gânduri. 0 1 2 48.Nu este plăcut/ă de ceilalţi copii.
0 1 2 18.Se răneşte intenţionat sau încearcă să se sinucidă. 0 1 2 49. Este constipat/ă.

0 1 2 19.Vrea să fie în centrul atenţiei. 0 1 2 50.Este prea fricos/fricoasă sau anxios/anxioasă.

0 1 2 20.Îşi distruge propriile lucruri. 0 1 2 51.Se simte ameţit/ă sau zăpăcit/ă.

0 1 2 21.Distruge lucrurile altora. 0 1 2 52.Se simte prea vinovat/ă.

0 1 2 22. E neascultător/neascultătoare acasă. 0 1 2 53.Mănâncă prea mult.

0 1 2 23.E neascultător/neascultătoare la şcoală. 0 1 2 54.Se simte obosit/ă fără motiv.

0 1 2 24. Nu mănâncă suficient. 0 1 2 55.E supraponderal/ă.

0 1 2 25.Nu se înţelege cu alţi copii. 56.Are probleme fizice, fără cauze medicale
0 1 2 26.Nu se simte vinovat/ă după ce a avut un cunoscute:
comportament neadecvat. 0 1 2 a) dureri (excluzând durerea de stomac sau durerea
de cap)
0 1 2 27.E gelos/geloasă. 0 1 2 b)dureri de cap
0 1 2 28.Încalcă regulile de acasă, din şcoală şi alte locuri. 0 1 2 c)greaţă, senzaţie de rău
0 1 2 d)probleme cu ochii (necorectate cu ochelari)
0 1 2 29.Se teme de anumite animale , situaţii, locuri (descrieţi) ______________________________
(altele decât şcoala), (descrieţi) 0 1 2 e)urticarie sau alte probleme dermatologice
_______________________________________ 0 1 2 f)dureri de stomac
10 1 2 30.Se teme să meargă la şcoală. 0 1 2 g)vomă
0 1 2 31.Se teme că ar putea gândi sau face ceva rău. 0 1 2 h)altele (descrieţi) _________________________

3
0=FALS 1= ÎNTRUCÂTVA ADEVĂRAT 2= FOARTE ADEVĂRAT

0 1 2 57.Atacă fizic alte persoane. 0 1 2 84.Se comportă ciudat (descrieţi) _____________

0 1 2 58.Se ciupeşte de nas, piele sau alte părţi ale _____________________________________
corpului (descrieţi) ________________________ 0 1 2 85.Are idei ciudate (descrieţi) _______________
_____________________________________
0 1 2 59. Se joacă cu organele genitale în public.
0 1 2 60. Se joacă excesiv cu organele genitale. 0 1 2 86.E încăpăţânat/ă, morocănos/oasă, iritabil/ă.
0 1 2 87.Trece brusc de la o stare emoţională la alta.
0 1 2 61.Are performanţe şcolare slabe.
0 1 2 62.Are coordonare săracă, este neîndemânatic/ă. 0 1 2 88.Bombăneşte.
0 1 2 89.E suspicios/ suspicioasă.
0 1 2 63.Preferă compania copiilor mai mari.
0 1 2 64.Preferă compania copiilor mai mici. 0 1 2 90.Înjură sau foloseşte cuvinte obscene.
0 1 2 91.Vorbeşte despre sinucidere.
0 1 2 65.Refuză să vorbească.
0 1 2 66.Repetă anumite activităţi, are compulsii 0 1 2 92. Vorbeşte sau merge în somn (descrieţi) _____
(descrieţi) ________________________________ _____________________________________
0 1 2 93.Vorbeşte prea mult.
0 1 2 67. Fuge de acasă.
0 1 2 68.Ţipă foarte mult. 0 1 2 94.Îi necăjeşte mult pe alţii.
0 1 2 95.Are accese de furie; îşi pierde uşor cumpătul.
0 1 2 69.Are prea multe secrete.
0 1 2 70.Vede lucruri care nu există (descrieţi) ________ 0 1 2 96. Se gândeşte prea mult la sex.
_______________________________________ 0 1 2 97.Ameninţă oamenii.

0 1 2 71.Este prea autocritic/ă şi este uşor de supărat. 0 1 2 98. Îşi suge degetul.
0 1 2 72. Incendiază. 0 1 2 99.Fumează, mestecă sau inhalează tutun.

0 1 2 73.Are probleme sexuale (descrieţi) ____________ 0 1 2 100. Are probleme de somn (descrieţi) ________
______________________________________ ____________________________________
0 1 2 74.Bravează, face pe bufonul, se dă în spectacol. 0 1 2 101.Chiuleşte sau lipseşte nemotivat de la şcoală.

0 1 2 75.E prea ruşinos/ruşinoasă sau timid/ă.
0 1 2 76. Doarme mai puţin decât majoritatea copiilor.
0 1 2 77.Doarme mai mult decât majoritatea copiilor ziua
şi/sau noaptea (descrieţi) __________________
______________________________________
0 1 2 78.E neatent/ă sau uşor distras/ă de stimulii din
mediu.
0 1 2 79.Are dificultăţi de vorbire (descrieţi) _________
_______________________________________
0 1 2 80.Priveşte în gol.
0 1 2 102.Este inactiv/ă, se mişcă încet, îi lipseşte
energia.
0 1 2 103.E nefericit/ă, trist/ă sau deprimat/ă.
0 1 2 104.Vorbeşte prea tare.
0 1 2 105.Consumă medicamente în scopuri non -
medicale (nu includeţi tutunul şi alcoolul)
(descrieţi) ____________________________
____________________________________
0 1 2 106. A comis acte de vandalism.
0 1 2 107. Face pipi pe el/ea ziua.

0 1 2 81. Fură din casă. 0 1 2 108. Face pipi pe el/ea în pat.

0 1 2 82. Fură din afara casei. 0 1 2 109. Se smiorcăie.

0 1 2 83.Păstrează o mulţime de lucruri de care nu are
nevoie (descrieţi) __________________________
______________________________________
0 1 2 110. Îşi doreşte să aparţină sexului opus.
0 1 2 111.Este retras/ă, nu se implică.
0 1 2 112.Îşi face prea multe griji.
113.Vă rugăm notaţi alte probleme ale copilului,
care nu au fost surprinse de afirmaţiile
anterioare:
0 1 2 _______________________________________
0 1 2 _______________________________________
0 1 2 _______________________________________