Sunteți pe pagina 1din 7

CHESTIONAR COPII ATENTIE:In cazul in care trimitei raspunsurile prin e-mail, va rog sa raspundeti in alt document decat cel

al chestionarului, astfel incat sa fie incluse numai raspunsurile, nu si intrebarile. Modalitatea de raspuns este urmatoarea : 1. Nu completati raspunsul pe acest formular , ci pe foi separate sau in document separat 2. Intrucat trebuie sa inteleg cat mai clar raspunsul, ori copiati intrebarea , ori imi includeti intrebarea in raspuns, astfel incat sa pot citi raspunsurile fara a mai fi nevoie sa citesc si intrebarea din chestionar 3. Pentru fiecare simptom prezent, precizati neaparat pe langa simptomul respectiv, urmatoarele (daca e cazul ) : *intensitatea simptomului:suportabil/f. mare/ insuportabil etc *localizarea si iradierea * Factorii declansatori *factorii agravanti *factorii amelioranti Cateva ex de factori agravanti si amelioranti: caldura, frigul , factori climatici, pozitii, alimente, miscare sau repaus, consolare , distragerea atentiei , plimbari in aer liber, lumina sau intunericul, vibratii etc-absolut orice poate fi factor agravant sau ameliorant *senzatia locala, de ex. Arsura , zdrobire , junghi, mii de ace, mancarime, *Cand a aparut problema respectiva, de cate ori (aprox) si la ce intervale s-a repetat *ce tratamente a urmat pt problema respectiva si daca aceste tratamente au ajutat intr-un fel De ex: dureri abdominale in jurul ombilicului, fara iradiere, aggravate de bauturi reci, ameliorate de aplicatii calde si pozitia ghemuit; tratate cu antispastice fara rezultate de durata 4. La unele intrebari o sa gasiti si ex. ajutatoare, dar acestea sunt orientative si raspunsul poate fi altul decat cel precizat de mine, pe care va rog sa-l precizati 5. Cand veti raspunde la capitolul psiho-emotional, mai ales daca o problema emotionala este si motiv de consultatie, aveti toata libertatea de a va descrie copilul,detaliat , chiar cu ex. de fapte sau situatii, asfel incat sa-mi pot face o ide cat mai exacta de comportamentul copilului . Precizez ca in homeopatie este important si compotamentul fiecaruia , modalitatile de reactie si de adaptare. Intrucat eu vad copilul foarte putin timp, ma bazez pe d-voastra sa precizati cat mai exact, obiectiv, impartial , caracterul si simptomele copilului, acestea fiind necesare pt. a-I gasi medicamentul potrivit(in homeopatie, mai multi copii cu aceeasi problema pot primi tratamente diferite ) * Dupa ce ati completat si trimis chestionarul , in cateva zile, astept un tel. de la dvoastra pt. a stabili o consultatie. In urma primei consultatii, copilul va primi un tratament ( de intretinere) pe durata a 2-3 luni de zile; la terminarea tratamentului respectiv, va urma o noua consultatie care va stabili urmatorul tratament. In general , consultatiile se vor stabili la 2-3 luni ; daca in timpul tratamentului apare o urgenta, veti opri tratamentul de intretinere si va rog sa telefonati pt. a discuta tratamentul acut; tratamentul de intretinere va fi stabilit numai la cabinet, cel acut poate fi recomandat si prin telefon. De fiecare data cand vorbim la tel. pt a stabili un tratament, va rog sa aveti in fata o lista( in ordine alfabetica ) cu toate remediile homeopate pe care le-ati primit la consultatiile anterioare.

*NUME : *TEL parintilor: *GREUTATE SI INALTIME : *VARSTA : *VA ROG SA ANEXATI O POZA A COPILULUI(ORICAT DE MICA AR FI ) *VA ROG ANEXATI SI UN DESEN FACUT DE COPIL IN CARE SA DESENEZE CE DORESTE EL (SA-SI ALEAGA SINGUR SI CULORILE) , DAR SA FIE CEL PUTIN UN PERSONAJ UMAN IN ACEST DESEN @Care sunt motivele prezentarii la medic ? Precizati-le pe rand si la fiecare nu uitati factorii de la pct3(localizare, iradiere, factori declansatori, agravanti, amelioranti : @-Precizati cum a fost sarcina . daca ati avut probleme , stress, infectii , sarcina toxica , sau daca ati facut tratamente medicamentoase in timpul sarcinii : Precizati si daca vi s-au modificat dorintele alimentare in timpul sarcinii(de ex , de obicei nu va place sunca afumata, dar in timpul sarcinii vroiati des sunca afumata_) @-Cum ati nascut : normal / cezariana ? Precizati scorul APGAR , greutatea si inaltimea pe care le-a avut copilul la nastere .Precizati si daca au fost probleme in timpul nasterii si imediat dupa [ de ex. daca a fost nascut cu forcepsul , daca a avut perioade de apnee= lipsa respiratiei , daca a fost cianotic = albastru sau s-a sufocat: @Precizati cum a suportat icterul fiziologic (la cateva zile de la nastere);daca a fost prea intens ,sau a durat mai multe zile etc @-Cum a fost alaptat copilul , la san sau artificial ? Precizati si motivul pt. care nu a supt .Cum a suportat laptele de mama : bine / colici / varsaturi / regurgitatii etc .? @-Cum a suportat diversificarea alimentatiei ? Dar laptele de vaca ? @ Fontanelele s-au inchis normal/ precoce / tardiv ? @Daca e baiat: testiculele au coborat in scrot la varsta normala ? @Facea des cand era mic eritem fesier = roseata cu iritatie in jurul anusului , sau in zona genitala , eventual de la pampers ? : @ A inceput sa mearga : normal/ precoce / tardiv . Precizati daca au fost probleme de sustinere sau mers . @A suferit de rahitism ? @-Cum a suportat vaccinarile : bine / febra / reactii locale / tuse /meningo- encefalita / modificarea comportamentului , de ex. agitatie , neliniste , plans etc / alte reactii -care ? Precizati vaccinul la care au aparut reactii: Ati observat unele schimbari ale starii de sanatate sau comportamentului dupa vreuna din vaccinari ? @ *Cum a suportat aparitia dentitiei de lapte : bine / febra / diaree / agitatie cu plans /altfel-cum ?.

* Dentitia de lapte a aparut la varsta normala / mai tarziu / mai devreme / a durat mai mult timp pana a aparut -cat?/ * Dar dentitia definitiva a aparut normal sau cu probleme care au fost acestea ? *Dintii sunt sanatosi sau se cariaza / se faramiteaza / se rup / imediat ce apar ? @Are energie : normala pentru varsta / crescuta / scazuta . *Oboseste mai repede decat ar trebui ? * Ce il oboseste mai mult :activitatea fizica sau intelectuala ( invatatul )? @Se plange de dureri de cap : dupa efort fizic / dupa efort intelectual (invatat , calculator ) /daca raceste / daca oboseste / din cauza sinuzitei / alte cauze care? *Unde sunt localizate durerile si ce simptome insotitoare are : greata / varsaturi /oboseala / nu suporta lumina sau zgomotul sau prezenta altor persoane / nervozitate /altele care? @-Precizati dintre urmatoarele alimente : lapte , carne , afumaturi , fructe-care ? ,oua tari sau moi , paine , fainoase , branzeturi , dulce-fainos , inghetata , prajituri cu crema , ciocolata , pateuri sarate , bomboane , dar si altele daca e cazul : *alimente preferate (ce-I place in mod deosebit) : *aversiuni alimentare : *alimente care ii fac rau desi ii plac ( si care e raul ): @-Precizati pentru care gust are preferinta si pentru care are aversiune dintre urmatoarele : dulce , acru , amar , sarat , iute , condimentat . @-Cum este apetitul alimentar : normal / scazut / crescut ? Care e orarul meselor ? Mananca : normal / putin si des / putin si rar / mult si des /mult si rar / se satura repede ? @ Are sete ? Ce prefera sa bea : apa / apa minerala / ceai / suc / cola /altele . Ce cantitate aprox. de lichide bea o data si ce cantitate zilnica? @ Ce temperatura ii place sa aiba :* mancarea : calda / fierbinte / rece /t.camerei *bautura :calda /fierbinte /rece/t.camerei @ Se scoala noaptea sa manance sau sa bea ? @-Are sau a avut : greata / aversiune la mirosul de mancare sau altele care? @ Se plange de dureri sau crampe abdominale ? In ce zona le descrie ? ..Au legatura cu mesele sau nu ? Dar de balonari ? Cand apar acestea :imediat / la 2 -3 ore dupa masa /fara legatura cu mesele ? In ce parte a abdomenului predomina balonarile :desupra / dedesubtul ombilicului /in tot abdomenul? @-Are sau a avut perioade cu dese varsaturi ? Dupa ce alimente sau in ce conditii(de ex .daca tuseste, daca se enerveaza si plange , daca raceste etc )? Cum era mirosul lichidului de varsatura : acru / mirosul alimentelor ingerate / fara miros /altul care?

Cum arata sau ce contine varsatura : alimente nedigerate / ca un lapte inchegat / mucus / altceva @-Cum arata scaunul : normal , format / moale , pastos / exploziv , cu multe gaze / faramitat / ca niste bile / gros / subtire / cu alimente nedigerate /altfel - Ce culoare are scaunul:galbui deschis/maro/ negru/verzui/variabil in functie de alimentatie ? - Scaunul are miros particular, de ex . de oua stricate/acru etc - Scaunul e : zilnic / de mai multe ori pe zi / la cateva zile cate ? - A avut perioade de diaree ? Ce le-a declansat ? S-au repetat des aceste perioade ?La cat timp? - S-a modificat scaunul dupa administrarea (repetata ) a antibioticelor ? @ Saliveaza mult? Noaptea i se scurge multa saliva pe perna ? @ Are rau de masina cu greata si varsaturi ? @-Este friguros sau calduros ? - Cum suporta *frigul *caldura * baile in apa rece * vantul sau curentul * umezeala *schimbarile de vreme *zapada *soarele ? - Ii place sa fie infofolit sau sa umble dezbracat ?In ce zona vrea sa fie acoperit :cap/extremitati/corp ? - Suporta ciorapi in picioare ? @ Cum are mainile si picioarele : calde sau reci ? Umede sau uscate? @A suferit de viermi intestinali, paraziti, ciuperci? @Ranile se vindeca repede sau se suprainfecteaza frecvent?

@ Traspira mult in general? 1.In ce zona transpira mai mult : la cap / la ceafa / pe fata / la picioare / la maini / la piept / pe spate / pe tot corpul/in zona genitala Pt fiecare zona in parte precizati : -situatia in care transpira : la efort fizic sau intelectual/la caldura/la soare/la emotii/noaptea in somn/tot timpul etc -Exista o zona mai deosebita unde transpire,de ex deasupra buzei superioare? -Cum e tanspiratia : apoasa / uleioasa / calda / rece / fierbinte -Care e mirosul transpiratiei :fara miros/miros respingator/ acru chiar de otet / de mucegai /de branza / dulceag / de ceapa prajita / altul care ? -trnspiratia e neiritanta , sau dimpotriva iritanta, chiar arzatoare sau usturatoare sau corosiva 2. Se incadreaza transpiratia copilului intr-una din situatiile particulare de mai jos: - pielea uscata pe corp si fata grasa , uleioasa . -transpiratii reci la frig, mai ales la picioare, ca si cum ar avea o soseta umeda -transpiratii uleioase in zona genitala, eventual cu miros dulceag -transpiratii abundente si urat mirositoare la picioare -uda pijamaua in somn aproape in fiecare noapte , astfel incat trebuie schimbat

-transpiratie corosiva la picioare , incat roade sosetele in timp?

@Cum are somnul , agitat sau linistit ? Tresare sau tipa in somn ? Se scoala des speriat din somn , tipand sau plangand ? Scrasneste din dinti in somn ? Doarme singur/ cu cineva in camera /cu cineva in pat? Ii e frica sa doarma pe intuneric si cere lumina de veghe ? In ce pozitie preferata doarme : pe spate , eventual cu mainile desupra capului / pe burta ,eventual cu genunchii stransi sub el / pe dreapta / pe stanga / ghemuit / alta care ? Se dezveleste sau doarme invelit ? Scoate picioarele din plapuma ? Doarme cu sosete sau le scoate inainte de culcare ? Transpira in timpul somnului ? In ce zona : capul / ceafa /pieptul / spatele / picioarele / tot corpul ? Sunt transpiratiile atat de abundente incat trebuie sa-l schimbati de pijama ? Scapa urina in timpul somnului ?

@ A facut vreodata convulsii ? Precizati cauza declansatoare , daca o stiti , de ex . convulsii febrile / la sperietura / la emotii puternice / la oboseala / la menstre / la luna plina /alta care ? O.R.L.- RESPIRATOR @ Are tendinta de a raci usor ? Precizati : *zona in care raceste mai frecvent : rino-faringite /amigdalite (cu / fara streptococ B-hemolitic ) /sinuzite /bronsite / pneumonii /otite seroase sau purulente / altele care? *la ce interval raceste ? * in mod obisnuit cand e racit: febra creste destul de repede si e mare ca valoare (39-40 grd) , sau raceala se instaleaza treptat , cu febra moderata (37,5-maxim38 grd) ? *obisnuit in timpul febrei e vioi ,ca si cum n-ar fi bolnav, sau zace in pat , f. obosit? *se vindeca repede sau are convalescenta trenanta (precizati si simptomele care raman restante :oboseala / tuse uscata sau productiva / dureri de cap /lipsa poftei de mancare / alta care ? *cand tuseste .tusea e : uscata / productiva(grasa) /in chinte, ca o tuse convulsiva-tuseste si nu se mai opreste / determina voma ./astmatiforma/epuizanta *are secretii nazale recurente ? Ce aspect au : apoase / groase , vascoase , dar transparente / groase , dar opace , purulente , galbene sau verzui . De obicei are secretii numai cand e racit sau poate avea secretii si inafara racelilor? . *are sau a avut polipi ? *a fost efectuata polipectomia sau amigdalectomia ? *noaptea doarme cu gura deschisa , are nasul infundat sau respira bine ?

*are senzatia de nas infundat : noaptea / ziua / la frig / la cald *sunt agravate sau ameliorate problemele respiratorii de aerul liber sau de aerul de la malul marii ? * in ce conditii raceste mai usor : vant/ frig uscat / frig umed / baie in apa rece /daca transpira etc @Daca racelile lui sunt asemanatoare, va rog descrieti o raceala de la cap la coada (cum e febra-mare sau mica,brusca sau progresiva/transpira sau nu/are sete mare sau deloc-pt lichide calde sau reci/are secretii nazale cum sunt?/are amigdalele inflamate//tuseste-uscat sau gras etc @De obicei e tratat cu antibiotice cand raceste? @Sufera de alergii in zona respiratorie : *RINITA ALERGICA Precizati: la ce alergeni:praf, puf, pollen,frig etc -cum se manifesta : -stranuturi frecvente cand? - senzatia de mancarime in nas sau gat sau urechi sau ochi - secretia lacrimala- iritanta sau neiritanta -secretia nazala apoasa sau vascoasa, abundenta sau in cantitate mica , iritanta sau neiritanta -senzatie de nas infundat in ce perioada :ziua sau noaptea sau permanent; inafara crizelor sau odata cu acestea ASTM BRONSIC : Descriet caracterele astmului: -permanent / periodic in ce anotimp sau moment al zilei sau al noptii -declansat de : frig / umezeala / praf / puf / polen / emotii etc -criza se manifesta prin : tuse uscata /tuse grasa cu expectoratie abundenta sau nu /sufocare /anxietate /agitatie etc (eventual descrieti criza) -ameliorat :aplecat in fata / culcat /mergand /ventilat / aer proaspat etc PIELEA: @ Ce probleme are sau a avut la nivelul pielii : abcese recurente , furunculoza , acnee , herpes recurent , impetigo , psoriazis , zona zoster , alergie recidivanta , eczema , dishidroza , erizipel , papiloame , negi , fisuri , zabalute , seboree, lichen , micoze etc @ in cazul ca are leziuni pe piele, precizati : -aspectul leziunii : vezicule pline cu lichid ( limpede sau opac) / ca o urticarie, deci sub forma de pete rosii / sub forma de coji, cruste / sub forma de scuame ce se desprind ca niste fasii mari sau mici / sub forma de fisuri (drepte, cataiate cu cutitul sau neregulate, sangereaza sau nu )/suprainfectata cu puroi etc -culoarea leziunii -localizarea predilecta -senzatia locala : mancarime , arsura , intepatura . ca mii de ace , ca o sfasiere etc sau nici o senzatie @are mancarimi la nivelul pielii fara sa aiba leziuni ? Se scarpina pe piele / nas / cap / anus ? -Ce agraveaza mancarimea : apa calda sau rece / caldura/ soarele / apa de mare / supararea/ emotiile /contactul cu hainele /altceva ce anume ? -ce amelioreaza mancarimea?

@COMPORTAMENT PSIHO- EMOTIONAL : *ce tip de comportament are(descrieti-l,tinand cont de urmatoarele intrebari) : *este sociabil , se joaca cu placere cu alti copii sau ii place sa stea singur , sa se joace singur ?cum se comporta in societate si companie ?Prefera sa stea cu adultii sau cu copiii?Cum reactioneaza in prezenta unor personae straine? *e nervos , face crize de furie cum se manifesta in timpul crizelor ( e violent, adica loveste , musca , arunca obictele pe care el insusi le cere sau e o furie retinuta ) ? Ce-l enerveaza cel mai mult ? *e agitat , nu poate sta locului sau linistit ? *Plange usor ? In ce situatii ? Il amelioreaza plansul ? Poate plange in prezenta altor persoane ? *Cum reactioneaza la : - rasfat , pupaturi -cearta , contrazicere -daca nu obtine ce vrea *cum se comporta in absenta parintilor sau bunicilor ? *cum reactioneaza daca e privit (eventual de straini) sau mangaiat? *cum reactioneaza daca e lasat singur in camera : se joaca /e nelinistit , ii e frica/ nu-I place singuratatea pt. ca vrea sa fie mereu bagat in seama ? *vrea sa fie alintat sau vrea sa fie tratat ca un adult : *in societate sta mai retras e timid , sau se impune , ii place sa conduca : *e prietenos , se imprieteneste usor sau greu cu alti copii : *e rautacios / mincinos / gelos . Cum se comporta cu fratii , accepta ca fratii sa fie rasfatati *e linistit , multumit ,sau nemultumit de orice , marait , matait tot timpul : *e capricios , arunca lucrurile desi le doreste : * cum rectioneaza la muzica si ce fel de muzica asculta : *ce- place sa faca cel mai mult , ce-l relaxeaza ? *ce nu-I place sa faca : *ce sau cine-l agita ,ce-l supara ? *suporta atingerea sau mangaierea , contactul *se linisteste daca e : consolat / mangaiat / luat in brate / leganat / daca I se distrage atentia *e ameliorat sau agravat de consolare : * e curajos sau fricos . Fata de ce are frica exagerata : de intuneric/ de apa / de furtuna / de zgomote / sa stea singur / de boala /de a vorbi in public / de examene /de multime / altele-care? *e perfectionist in activitatea pe care o desfasoara sau in modul in care se imbraca ? *e critic cu cei din jur sau nu le observa defectele ? @De ce boli importante au suferit : *TATAL*MAMA *BUNICII DIN PARTEA TATALUI SI A MAMEI? @Credeti ca a existat in viata copilului vreun incident(traumatism, cearta , bataie , nasterea unui frate, divortul parintilor , sperietura, plecarea de langa parinti etc) care sa-I fi modificat comportamentul? *Credeti ca exista tensiuni sau conflicte in familie sau inafara ei( gradinita, scoala etc) care sa-I influenteze comportamentul? *Cum ati caracteriza atitudinea celor care stau mai mult cu copilul : echilibrata/ prea autoritara/lipsita de autoritate/ prea protectoare etc?