Jurnalul britanic de psihiatrie (2012)

201, 392-399. doi: 10.1192 / bjp.bp.112.112078

Terapii psihologice ambulatorii pentru adulți cu

anorexie nervoasă: studiu controlat randomizat
Ulrike Schmidt, Anna Oldershaw, Fatima Jichi, Lot Sternheim, Helen Startup, Virginia McIntosh, Jennifer
Jordan, Kate Tchanturia, Geoffrey Wolff, Michael Rooney, Sabine Landau * și Janet Treasure *

fundal
Sunt disponibile dovezi foarte limitate cu privire la modul
de tratare a adulților cu anorexie nervoasă, iar rezultatele
tratamentului sunt slabe. Sunt necesare urgent abordări noi
de tratament.
Obiective
Pentru a evalua eficacitatea și acceptabilitatea unei noi
terapii psihologice pentru anorexia nervoasă (Modelul
Maudsley al tratamentului cu anorexie nervoasă pentru
adulți, MANTRA) comparativ cu managementul clinic de
susținere specializat (SSCM) într-un studiu controlat
randomizat.
Metodă
Șaptezeci și doi de pacienți adulți cu anorexie nervoasă
sau tulburări alimentare nespecificate altfel au fost
recrutați de la un serviciu specializat în tulburări alimentare
în Marea Britanie. Participanții au fost alocați aleatoriu la
20 de sesiuni o dată pe săptămână de MANTRA sau SSCM
și sesiuni suplimentare opționale, în funcție de severitate și
de necesitatea clinică (înregistrarea studiului:
ISRCTN62920529). Rezultatele primare au fost indicele de
masă corporală, greutatea și scorul global la examinarea
tulburărilor de alimentație la sfârșitul tratamentului (6 luni)
și urmărirea (12 luni). Rezultatele secundare au inclus:
depresie, anxietate și tulburări clinice; rezultate
neuropsihologice; ratele de recuperare; și utilizarea
suplimentară a serviciilor.
Rezultate
La momentul inițial, pacienții randomizați la MANTRA au
fost semnificativ mai puțin probabil să se afle într-o relație
de partener decât cei care au primit SSCM (3/34 v. 10/36;
P 5 0,05). Pacienții din ambele tratamente s-au
îmbunătățit semnificativ în ceea ce privește tulburarea
alimentară și alte rezultate, fără diferențe între grupuri.
Ratele de recuperare strict definite au fost scăzute. Cu
toate acestea, pacienții mantră au fost semnificativ mai
probabil sa necesite suplimentare la pacient sau de zi de
tratament decât cele SSCM de primire (7/34 v 0/37;. P =
0,004).
Concluzii
Adulții cu anorexie nervoasă sunt un grup dificil de tratat.
Dezechilibrul dintre grupuri în relațiile de partener poate
explica diferențele în utilizarea serviciilor favorizând SSCM.
Acest studiu confirmă SSCM ca un tratament util pentru
pacienții ambulatori cu anorexie nervoasă. Noul tratament,
MANTRA, conceput pentru acest grup de pacienți poate
avea nevoie de adaptări pentru a-și exploata pe deplin
potențialul.
Declarație de interes
SUA primește sprijin salarial de la NIHR (Mental Health
Biomedical Research Center) din South London și
Maudsley NHS Foundation Trust și King's College din
Londra.

Anorexia nervoasă este o tulburare mentală cu niveluri Pe scurt, nevoia de a dezvolta tratamente mai
ridicate de cronicitate, mortalitate și povară asupra eficiente pentru adulții cu anorexie și de a le studia în
familiilor. 1-3 Tratamentul este dificil, în parte datorită studii bine realizate, cu energie adecvată, rămâne
naturii sale ego-sintonice . Trăsăturile de personalitate presantă. 7
anxioase și obsesive sunt obișnuite și au un impact Am dezvoltat un model specific de întreținere și
negativ. 1 Mai mult decât atât, persoanele cu anorexie tratament al anorexiei nervoase, 18 Modelul Maudsley
au trasatura-ca deficiente in functionarea al tratamentului pentru anorexia nervoasă pentru
neurocognitiva si sociale, cu deficiențe de cuplare-set adulți (MANTRA). Acest lucru este nou din mai multe
(rigiditate cognitivă), coerență centrală slabă puncte de vedere: (a) este informat biologic și se
(focalizare excesivă detaliu în detrimentul imaginea de concentrează asupra trăsăturilor, bazându-se pe
ansamblu) și deficiențe în prelucrarea socio - cercetarea neuropsihologică, socială cognitivă și a
stimulii emoționali . 4-6 trăsăturilor de personalitate; (b) include atât factori de
Psihoterapia este tratamentul preferat pentru anorexie întreținere, cât și interpersonale, precum și strategii de
nervoasă 7 , totuși la adulți (adică la cei cu o boală mai abordare a acestora; și (c) este modularizat cu o
cronică) rezultatele sunt slabe și abandonul este mare. ierarhie de proceduri, adaptată individului. O serie
8 pilot de 28 de adulți cu anorexie nervoasă a avut
Puține încercări 9-16 au
absorbție, retenție și rezultate bune. 19
au testat terapii psihologice, cum ar fi
terapia cognitiv-comportamentală (TCC), Prezentul studiu a testat eficacitatea și
terapia cognitiv-analitică (CAT), terapia interpersonală acceptabilitatea MANTRA v . SSCM la pacienții externi
(IPT) și terapia de familie ca tratamente de primă linie adulți cu anorexie nervoasă într-un studiu controlat
la adulții cu anorexie, dar nu a apărut niciun prim-lider randomizat preliminar (ECA). Am emis ipoteza că: (a)
. Încercările sunt mici și insuficiente și prezintă alte MANTRA ar fi mai eficientă decât SSCM la sfârșitul
puncte slabe. Un alt studiu recent a constatat că tratamentului și urmărire în ceea ce privește creșterea
psihoterapiile specializate sunt superioare în greutate și reducerea simptomelor tulburărilor
tratamentului nespecializat la adulții cu anorexie alimentare; și (b) la sarcinile neuro-psihologice care
nervoasă în ceea ce privește creșterea în greutate și evaluează rigiditatea cognitivă, pacienții care primesc
recuperarea generală. 15 Un alt studiu 16 a găsit un MANTRA ar prezenta îmbunătățiri mai mari decât cei
management clinic de susținere specializat (SSCM) care primesc SSCM.
superior la mai multe rezultate comparativ cu CBT și
IPT, deși pe termen mai lung aceste terapii nu s-au
Metodă
putut distinge. 17 Acest lucru sugerează că cunoștințele
și abilitățile de specialitate sunt importante în Setare
tratamentul adulților cu anorexie.
 * Ultimii autori comuni.
392
Participanți
Criterii de includere
Recomandările consecutive li s-a oferit participare dacă
au (a) 18 ani sau peste și (b) au avut DSM-IV 20 anorexie
nervoasă sau tulburare alimentară nespecificată altfel
(EDNOS), cu un indice de masă corporală (IMC) de 518,5
kg / m 2 .
Criteriu de excludere
Am exclus pacienții cu anorexie nervoasă care
pune viața în pericol și care necesită tratament imediat
în spital , 7 cei cu cunoștințe insuficiente de limba
engleză pentru a înțelege tratamentul, dizabilități
intelectuale, boli psihice sau fizice severe care necesită
tratament în sine (de exemplu, psihoză sau diabet
zaharat), dependență de substanță sau sarcină. Nu am
exclus pacienții pe o doză stabilă de antidepresiv (adică
timp de 54 de săptămâni).
Recrutare
Recrutarea a avut loc în perioada martie 2007 -
februarie 2009. Participanții au solicitat acordul scris în
cunoștință de cauză la evaluare după descrierea
completă a studiului. Comitetul local de etică a aprobat
studiul (numărul comitetului de etică: 06 / Q0706 / 105).
Proiecta
Acesta a fost un RCT cu două brațe (înregistrare de
încercare: ISRCTN62920529). Am considerat includerea
unui grup de control fără tratament, dar având în
vedere natura amenințătoare de viață a anorexiei
nervoase, am considerat că acest lucru nu este etic,
deoarece pacienții care sunt alocați doar listei de
așteptare sau evaluării fie nu îmbunătățesc 21, fie caută
tratament în altă parte. 11
Intervenții
Comunități între ambele tratamente
În ambele tratamente, pacienții au primit 20 de sesiuni
individuale de terapie o dată pe săptămână și 4 sesiuni
lunare de urmărire . Au fost oferite două sesiuni
suplimentare cu un altul apropiat, la fel ca și evaluarea
de la medicul dietetist al echipei cu urmărire după cum
este necesar. La pacienții cu greutate redusă (IMC 415
kg / m 2 ), tratamentul ar putea fi extins la 30 de ședințe
săptămânale plus 4 urmăriri.
MANTRA
Modelul care stă la baza acestui tratament propune că
anorexia nervoasă apare de obicei la persoanele cu
trăsături anxioase / obsesionale. Nucleul menținerii
anorexiei sunt patru factori mari. 18 În primul rând, un
stil de procesare a informației caracterizat prin
rigiditate cognitivă și atenție la detalii în detrimentul
unei imagini de ansamblu. În al doilea rând,
deficiențele din domeniul socio-emoțional (cum ar fi
evitarea experienței și exprimarea emoțiilor în
contextul relațiilor strânse). Înfometarea intensifică
aceste probleme. În al treilea rând, în concordanță cu
aceste deficiențe, acești indivizi dezvoltă de obicei
credințe despre utilitatea anorexiei nervoase în viața
Î
Studiul a fost realizat în cadrul Serviciului ambulatoriu
pentru tulburări de alimentație din South London și
Maudsley NHS Foundation Trust. Pacienții au fost
îndrumați de către medicii lor de familie.
Terapii psihologice ambulatorii în anorexia nervoasă
riscul de sănătate al persoanei și stilul său cognitiv
bazat pe teste neurocognitive și (b) o explorare a
funcției prețuite a anorexiei în viața persoanei, cu
scopul de a schimba echilibrul dintre credințele
pozitive și negative ale bolii pentru a crea un impuls
pentru schimbare. În faza de formulare, se dezvoltă și
se prezintă pacientului o conceptualizare și plan de
tratament colaborativ ca o scrisoare și o diagramă. În
faza de lucru pentru schimbare, sunt introduse module
care se concentrează pe deficiențele socio-emoționale și
/ sau stilul de gândire, după caz. Se efectuează
experimente comportamentale axate pe reducerea
acestor afectări. Pentru cei cu anorexie cronică, este
disponibil un modul privind dezvoltarea unei identități
dincolo de anorexie. Faza finală a tratamentului se
concentrează pe prevenirea recăderii și încheierea.
SSCM
Acest tratament a fost dezvoltat ca un tratament de
comparație cu TCC și IPT pentru un RCT la
pacienții ambulatori cu anorexie. 16 Managementul
clinic de susținere a specialiștilor este conceput pentru
a fi administrat de specialiștii în tulburări de
alimentație și are ca scop „imitarea tratamentului
ambulatoriu care ar putea fi oferit persoanelor cu
anorexie nervoasă în practica clinică obișnuită”. 16
Combină elemente de management clinic și
psihoterapie de susținere. Starea nutrițională anormală
și tiparele dietetice ale anorexiei sunt esențiale pentru
SSCM, care subliniază reluarea consumului normal și
restabilirea greutății și oferă informații despre
strategiile de creștere în greutate și menținerea
greutății, necesarul de energie și reînvățarea
consumului normal. Alt conținut de terapie este dictat
de pacient. Mai multe detalii despre acest tratament
sunt descrise în altă parte. 27 Există un manual pentru
terapeuți (disponibil de la autori la cerere) cu fișiere
psihoeducaționale pentru pacienți. Asemănările și
diferențele dintre MANTRA și SSCM sunt prezentate în
tabelul online DS2.
Tratamentele au fost administrate de 16 terapeuti
cu experienta in tulburari de alimentatie. Terapeuții au
participat la ateliere de instruire pentru ambele terapii
înainte de studiu și au primit supravegherea
săptămânală. Atelierul SSCM a fost condus de VM, unul
dintre dezvoltatorii acestui tratament. Pentru a proteja
împotriva contaminării dintre terapii, terapeuții au fost
alocați aleatoriu pentru a oferi una dintre cele două
terapii numai, stratificându-se pentru experiența
terapeutului și formarea.
Fidelitatea tratamentului
Doi supraveghetori cu experiență au oferit
supravegherea săptămânală, separat pentru terapeuții
MANTRA și SSCM. Ședințele de terapie au fost
înregistrate audio pentru a permite analiza procesului
terapeutic (care trebuie raportat separat). VM și JJ au
fost disponibile pentru sfaturi despre SSCM.
Gestionarea riscului grav
Pacienților care s-au deteriorat semnificativ în timp ce
primeau terapie ambulatorie li s-a oferit tratament
intern dacă au îndeplinit criteriile de admitere. 7 Celor
 lor. 22 În al patrulea rând, părinții sau partenerii pot
menține neatenție tulburare de un nivel ridicat de
emoție exprimate 23 sau de cazare și comportamente
care să permită. 24
Modelul MANTRA este centrat în jurul unui registru
de lucru al pacientului (tabelul online DS1), pacientul și
terapeutul decidând în colaborare ce părți ar putea fi
relevante. Stilul de terapie este cel al interviurilor
25
motivaționale. Principiile schimbării
comportamentale sunt utilizate pentru a ghida
pacienții spre recuperare. 26
Există mai multe faze de tratament. În faza inițială,
se dezvoltă un dialog despre schimbare prin (a)
oferirea de feedback despre
Schmidt și colab
Examinarea tulburărilor de alimentație și chestionarul
de evaluare a deficiențelor clinice. Examenul
tulburărilor alimentare (EDE) 28 este un interviu
semi-structurat pentru evaluarea simptomatologiei
tulburărilor alimentare. Am folosit acest (a) la
momentul inițial pentru a face diagnostice DSM și
(b) pentru a evalua simptomele tulburării alimentare în
luna precedentă la
valoarea inițială, 6 luni și 12 luni. Chestionarul de
evaluare a deficiențelor clinice (CIA) 29 este o măsură
de auto-raportare cu 22 de articole a severității
insuficienței psihosociale datorată caracteristicilor
tulburărilor alimentare în ultimele 28 de zile.
Măsuri bazate pe chestionare ale altor psihopatologii
Psihopatologia comorbidă a fost evaluată utilizând
scala de anxietate și depresie a spitalului (HADS). 30
Măsuri neurocognitive
Întrucât MANTRA vizează inflexibilitatea cognitivă, au fost
administrate trei sarcini de schimbare a seturilor : Brixton
Spatial Anticipation Task (BSAT), 31
Wisconsin Card Sorting Task (WCST) 32
și Trail Making
Task (TMT). 33
Utilizarea serviciului
Nu a fost efectuată nicio evaluare formală a utilizării
serviciului. Informații despre tratamentul suplimentar
intensiv al tulburărilor alimentare ( tratament intern
sau îngrijire de zi ) au fost obținute din notele de caz
ale pacienților.
Alte măsuri
Așteptarea și satisfacția tratamentului au fost evaluate
utilizând scale analogice vizuale la începutul și,
respectiv, la sfârșitul tratamentului. O serie de măsuri
suplimentare au evaluat alte aspecte ale modelului
MANTRA. Acestea sunt raportate separat.
Marime de mostra
Calculele s-au bazat pe creșterea în greutate medie (7
kg) a unei serii nepublicate de zece pacienți tratați cu
MANTRA și creșterea medie în greutate pentru SSCM (4
kg) descrisă în McIntosh și colab . 16 O mărime a
eșantionului de 29 per grup ar avea putere de 80%
pentru a detecta o diferență de creștere medie în
greutate de 3 kg, presupunând o deviație standard
comun de 4 kg utilizând un grup de doi t - test cu
care nu au reușit să se îmbunătățească cu tratamentul
ambulatoriu li s-a oferit îngrijire de zi.
Evaluări
Un interviu clinic inițial structurat a determinat
eligibilitatea pacienților pentru studiu. Evaluările
cercetării au avut loc la momentul inițial, 6 luni și 12
luni.
Tulburare de alimentatie
Înălțimea pacientului a fost măsurată la evaluarea
inițială, iar greutatea a fost măsurată la fiecare
evaluare. IMC a fost calculat.
393
analize statistice
Scopul analizelor statistice a fost de a compara
variabilele de rezultat dintre cele două brațe de
tratament, MANTRA și SSCM. Toate analizele statistice
au fost efectuate în versiunea Stata 11 pentru Windows
XP, urmând principiul intenției de a trata .
Rezultatele primare au fost scorul IMC, greutatea și
scorul global EDE în lunile 6 și 12. Rezultatele
secundare au fost scorul depresiei HADS, scorul
anxietății HADS, scorul CIA, scorul BSAT, scorul WCST și
timpul TMT în lunile 6 și 12.
A fost utilizat un model mixt liniar pentru a evalua
efectul brațului de tratament asupra diferitelor
rezultate. Fiecare rezultat a fost analizat printr-un
model separat de efecte mixte. Măsurile de rezultat la 6
și 12 luni au format variabila dependentă. Partea fixă a
modelului a inclus: o variabilă falsă de tratament
(SSCM / MANTRA) pentru a ține cont de diferența dintre
cele două brațe la 6 luni; o variabilă falsă de timp (6
luni / 12 luni) pentru a permite schimbarea în timp; și o
interacțiune de tratament de 6 ori pentru a evalua
schimbarea diferenței de grup în timp. Măsura de pre-
randomizare (de bază) a rezultatului a fost inclusă ca o
covariabilă la fel ca și IMC-ul factorului de stratificare
de bază. Au fost testate și alte variabile de bază
ipotezate ca fiind predictive ale rezultatului (durata
bolii) și au fost incluse numai dacă s-a constatat că sunt
predictive. Partea aleatorie a modelului a inclus
interceptări variabile ale participanților . Identitatea
terapeutului a fost, de asemenea, explorată ca o
interceptare aleatorie suplimentară pentru a permite
gruparea terapeutului. Cu toate acestea, testele
raportului de probabilitate care compară modelul cu
efectele aleatorii la nivelul terapeutului și
participantului la modelul cu doar identitatea
participantului ca efect aleatoriu au fost efectuate
utilizând analiza completă a cazului și nu au detectat
niciun beneficiu al includerii efectelor terapeutului în
model la Nivel de 5% ( P = 1,00). Astfel, au fost reținute
numai interceptările individuale aleatorii.
Modelarea mixtă liniară a datelor disponibile oferă
estimatori valabili, cu condiția ca datele să lipsească la
întâmplare și variabilele observabile care prezic lipsa
sunt incluse în modelul de analiză. Am evaluat empiric
o serie de variabile de bază (vârstă, educație, ocupație,
durata duratei bolii) și variabile post-tratament
(numărul de sesiuni de tratament) pentru capacitatea
lor de a prezice lipsa la fiecare punct de timp măsurat
de o variabilă binară (date lipsă la acel moment pentru
acel participant Da / Nu) folosind regresia logistică.
Variabile de bază care au fost predictive pentru lipsă la
Nivelul de semnificație de 5% a fost inclus în modelul
mixt liniar ca alte covariabile. Am constatat că
variabila post-tratament „numărul de ședințe de
 0,05 nivel de semnificație pe două fețe . A fost permisă
o rată de abandon de 15%, mărind dimensiunea
eșantionului necesar la 35 per grup.
Randomizare, mascare și protecție împotriva prejudecăților
Pacienții au fost randomizați după evaluarea inițială.
Un cercetător independent de echipa de testare a
generat codurile de randomizare utilizând un sistem
computerizat. Randomizarea a fost stratificată prin
consumul de severitate tulburare (IMC mai mare sau
mai mică de 15 kg / m 2 ). Codurile de atribuire a
tratamentului au fost conținute în plicuri opace sigilate
numerotate, deținute de cercetătorul independent. Un
administrator a fost notificat cu privire la alocarea
tratamentului și apoi a trimis o scrisoare pentru a
informa pacientul.
Evaluările rezultatelor au fost efectuate de doi
evaluatori mascați pentru alocarea tratamentului.
Participanților li s-a reamintit la începutul fiecărei
evaluări să nu dezvăluie alocarea tratamentului
evaluatorului. Pentru a testa succesul de mascare,
evaluatorii au fost rugați să ghicească grupul de
tratament al participantului după încheierea
participării fiecărui participant la studiu. Alocarea
tratamentului a fost ghicită corect în 53,5% din cazuri,
adică mascarea a avut succes.
tratament” a prezis, de asemenea, lipsa, probabilitatea
pierderii la urmărire crescând odată cu scăderea
numărului de ședințe participate. Prin urmare, pentru
a furniza inferențe valide sub această formă de lipsă la
întâmplare, am folosit imputarea multiplă 34 care ne-a
permis să folosim „numărul de sesiuni” în timpul
etapei de imputare fără a fi nevoie să includem această
variabilă post-tratament în modelul de analiză. Toate
variabilele rezultatului primar și secundar măsurate la
momentul inițial, 6 luni sau 12 luni, brațul
tratamentului și durata bolii, precum și „numărul de
ședințe de tratament” au fost incluse în etapa de
imputare. Au fost executate două sute de imputații.
Imputarea multiplă a fost efectuată în Stata folosind
comenzile gheață și mim. 35
Ca analiză a sensibilității, s-a efectuat o analiză a
complierii tratamentului folosind doar persoanele care au
finalizat 14 sau mai multe ședințe.
Rezultate
Fluxul pacienților și utilizarea serviciilor
Figura 1 arată fluxul de participanți prin studiu: 34 de
participanți au fost randomizați la MANTRA și 37 la
SSCM. Absorbția tratamentului a fost comparabilă între
grupuri.

394

Terapii psihologice ambulatorii în anorexia nervoasă

Evaluat pentru eligibilitate Excluse (n = 47)

Prezentăm efectele estimate ale tratamentului asupra
  rezultatelor primare și secundare la ambele puncte de timp
(n = 119) 7  Nu îndeplinește criteriile (n = 18)
 
 
 
 
  A refuzat să participe (n = 29)
 
post-tratament (cu valorile inițiale ale rezultatului și IMC
      
inițiale menținute constante) pentru a evalua eficacitatea
MANTRA în raport cu SSCM (Tabelele 2 și 3), de asemenea
6 ca diferențe estimate între mediile grupului de
Randomizat Excluse (n = 1) din cauza majorității
7 boli fizice rezultate post-tratament și media eșantionului de bază
(n = 72)
pentru a examina schimbarea în timp după primirea
oricărui tratament (tabelele 4 și 5).
6
Alocat MANTRA Rezultate primare
Alocat SSCM (n = 37)
(n = 34)
Nu a început tratamentul (n = 1)
Nu a început tratamentul (n = 0) A a
A avut 1 până la 10 sesiuni (n
Tabelele 2 și 3 arată că nu a existat nicio diferență în
avut 1 până la 10 sesiuni (n = 9) a A
avut 11 la 20 de sesiuni (n = 16) a A = 13) a A avut 11 la 20 de efectul tratamentelor în ambele puncte de timp pentru
avut 4 21 de sesiuni (n = 8) Numărul sesiuni (n = 11) a A avut 4 21 de IMC, greutate sau scor global EDE (toate P 40.5).
de sesiuni necunoscut sesiuni (n = 10) Numărul de
sesiuni necunoscut
După cum arată tabelele 4 și 5, a existat, totuși, un efect
(n = 2)
semnificativ al tratamentului, cu IMC mediu crescând de la
(n = 1)
momentul inițial până la luna 6 cu 0,88 (IÎ 95% 0,38-1,39) și de
la momentul inițial la lună
6 12 cu 1,26 (IC 95% 0,41-2,12). Acest lucru este ilustrat în Fig. 2.
6
Analizat (n = 34) Analizat (n = 37) Creșterea medie a greutății de la momentul inițial până în luna 6
Exclus din analiză (n = 0) Exclus din analiză (n = 0) a fost
Interviu EDE finalizat: Interviu EDE finalizat: 2,49 kg (IC 95% 1,17-3,82) și de la momentul inițial până în luna 12 a
Linia de bază: n = 34/34 (100%) Linia de bază: n = 37/37 (100%)
fost
6 luni: n = 30/34 (88%) 12 luni: 6 luni: n = 31/37 (84%) 12 luni: n
n = 32/34 (94%) = 37/37 (100%) 3,55 kg (IÎ 95% 2,07-5,03); care arată un efect
Evaluarea IMC finalizată: Linia de Evaluarea IMC finalizată: Linia de
semnificativ al primirii oricărui tratament (Fig. 3).
bază: n = 34/34 (100%) bază: n = 37/37 (100%) A existat, de asemenea, un efect al tratamentului
6 luni: n = 34/34 (100%) 12 luni: 6 luni: n = 33/37 (89%) 12 luni: asupra scorului global EDE, cu EDE mediu scăzând de
n = 30/34 (88%) n = 27/37 (73%)
la momentul inițial până la luna 6 cu 1,02 (IÎ 95%
1,45-0,59) și de la momentul inițial până la luna 12
Fig. 1 diagrama CONSORT. până la
1,28 (IC 95% 2,03-0,54) (Fig. 4).
Analiza complier a produs rezultate similare cu cele
prezentate și nu a modificat nicio concluzie.
IMC, indicele de masă corporală; EDE, examenul tulburărilor alimentare; MANTRA, Rezultate secundare
Modelul Maudsley pentru tratamentul anorexiei nervoase pentru adulți; SSCM,
management clinic specializat de susținere. Tabelele 2 și 3 arată că nu au existat dovezi ale unei
A. Nu am înregistrat în mod oficial motivele neexecutării. Pentru majoritatea
acestor cazuri, acest lucru a fost pur și simplu faptul că au decis să părăsească diferențe între cele două grupuri de tratament, fie la
tratamentul prematur. luna 6, fie la 12, pentru orice rezultat secundar (toate P
Un număr mic s-a îndepărtat sau a avut un număr de sesiuni mai mic decât cel 40.4).
planificat, de comun acord cu terapeutul lor.
Scorurile HADS și CIA au arătat îmbunătățiri
semnificative după tratament, în timp ce rezultatele
 Așteptările tratamentului au fost comparabile, iar
satisfacția a fost ridicată, fără diferențe între grupuri.
Detalii pot fi obținute de la autori. Numărul mediu de
sesiuni la care a participat MANTRA a fost de 14,4 (sd =
7,0), iar în SSCM a fost de 14,2 (sd = 9,5). Șapte pacienți
au necesitat spitalizare sau tratament de zi în timpul
procesului; toate fuseseră alocate MANTRA. Această
diferență a fost semnificativă (testul exact al lui Fisher
0,004). Niciun pacient nu a murit.
Grupurile nu au diferit în ceea ce privește
proporțiile persoanelor care au avut sesiuni
suplimentare cu dieteticianul (MANTRA 17/34 (50%);
SSCM 14/37 (38%); w 2 = 1,065; df = 1; P = 0,302) . A
existat o tendință pentru pacienții cu MANTRA de a
avea mai multe ședințe dietetice (mediană = 0,5;
interval interquartil (IQR) = 3) decât pacienții cu SSCM
(mediană = 0,0; IQR = 1; Mann-Whitney U -test P = 0,08).
Acest lucru a fost explicat de un număr semnificativ
mai mare de ședințe dietetice (mediană = 3,6; IQR = 4)
de pacienți care au avut nevoie de tratament
suplimentar intern sau de îngrijire de zi, comparativ cu
restul grupului MANTRA (mediană = 0; IQR = 1;
Mann – Whitney U -test P = 0,015).
Caracteristicile pacientului la momentul inițial
Pacienții din cele două grupuri de tratament au fost
similari în ceea ce privește caracteristicile clinice și
sociodemografice inițiale (Tabelul 1), cu excepția
statutului relației în care mai multe persoane alocate
SSCM au fost într-o relație decât cele alocate MANTRA
(w 2 (1) = 4,2 , P 50,05).
Rezultatele tratamentului
Durata bolii nu a fost predictivă a rezultatelor ( P
40.980) și nu a fost inclusă în părțile fixe ale modelelor.
BSAT, WCST și TMT nu s-au modificat semnificativ
(toate P 40.05) (tabelele 4 și 5).
Ratele de recuperare
Acestea au fost definite în trei moduri: (a) ca proporție
de pacienți cu un scor global EDE mai mic de 1 deviație
standard peste media comunității (adică sub 1,74); 36 (b)
ca proporția de pacienți cu un IMC 418.5 kg / m 2
(folosind Organizației Mondiale a Sănătății cut-off
pentru greutatea normala); și (c) ca proporție de
pacienți cu un EDE normal (ca mai sus) și un IMC 418,5
kg / m 2 . Proporțiile de persoane cu EDE normală în cele
trei puncte de timp (de referință, 6 și 12 luni) au fost
după cum urmează: MANTRA 5/34 (15%), 13/30 (43%) și
respectiv 19/32 (59%); SSCM 5/37 (14%), 14/31 (45%) și
respectiv 27/37 (73%). Proporțiile de persoane cu un IMC
418,5 kg / m 2 la cele trei puncte de timp au fost după
cum urmează: MANTRA 0 (0%), 6/34 (18%) și 8/30 (27%);
SSCM 0 (0%), 7/33 (21%) și 7/27 (26%). Proporțiile de
persoane cu EDE normal și un IMC de 418,5 kg / m 2 la
cele trei puncte de timp au fost după cum urmează:
MANTRA 0 (0%), 2/30 (7%) și 4/29 (14%); SSCM 0 (0%),
4/30 (13%) și 5/27 (19%). Nu au existat diferențe
semnificative între cele două grupuri (w 2 sau testele
exacte ale lui Fisher; valori P între 0,23 și 0,94).
Analiza moderatorului
O analiză exploratorie moderatoare a pacienților cu IMC mai
mare la momentul inițial (între 17,5 și 18,5; n = 18: MANTRA n
= 9, SSCM n = 9) și IMC mai mic (sub 17,5; n = 53: MANTRA n =
25, SSCM n = 28) la momentul inițial, analizând rezultatele pe
12 luni (greutate, scor global EDE, CIA, HADS, BSAT, WCST și
TMT). La pacienții cu IMC inițial mai mare nu au existat
dovezi ale unui efect de moderare cu valori P cuprinse între
0,368 și 0,953. La pacienții cu

395

Schmidt și colab

Tabelul 1 Caracteristici de bază

Întregul grup MANTRA SSCM
                      
N N N
                         
Detalii demografice
                            
Vârstă, ani: medie (sd) 70 26.6 (7,9) 34 25.6 (6,9) 36 27,5 (8,7)
 
Bărbați: femele, n 71 5: 66 34 3: 31 37 2: 35
 
Etnie, n (%) 71 34 37
                   
Britanic alb 52 (73,2) 26 (76,5) 26 (70,3)
          
Alb Altele 5 (7,0) 3 (8,8) 2 (5.4)
          
Britanic negru 3 (4.2) 0 3 (8.1)
              
Altele Negre 0 0 0
                      
Britanici asiatici 4 (5,6) 2 (5,8) 2 (5.4)
          
Asiatice Altele 4 (5,6) 1 (2,9) 3 (8.1)
          
Alte 3 (4.2) 2 (5,89) 1 (2.7)
          
Ani în educație, medie (sd) 55 14.9 (2,8) 27 15.0 (2,9) 28 14.8 (2.7)
 
Într-o relație, n (%) 70 13 (18,3) 34 3 (8,8) 36 10 (27)
                              
Detalii clinice
                            
Diagnostic, n (%) 71 37 34
                   
AN-R 25 (35,2) 14 (41,2) 11 (29,7)
          
AN-BP 24 (33,8) 11 (32,4) 13 (35,1)
          
EDNOS-R 20 (28,2) 9 (26,5) 11 (29,7)
          
EDNOS-BP 2 (2,8) 0 2 (5,4)
              
IMC, kg / m 2 : medie (sd) 71 16.4 (1.3) 34 16.3 (1.3) 37 16.4 (1.3)
 
Greutate, kg: medie (sd) 71 44.3 (5.1) 34 44,9 (5.7) 37 43,7 (4,5)  
Vârsta la debut, ani: medie (sd) 70 18.9 (6,5) 33 19.1 (8.1) 37 18.7 (4,8)
 
Durata bolii, luni: medie (sd) 58 80.6 (71,8) 27 77.3 (70,8) 31 83,5 (73,6)
 
Cel mai mic IMC de la debut, kg / m 2 : medie (sd) 54 15.2 (1,8) 29 15.3 (1.7) 25 15.2 (2.0)
 
Tratamentul anterior al tulburărilor de alimentație, n (%) 66 42 (59,2) 31 17 (50) 35 25 (67,6)  
Scor global EDE, medie (sd) 71 3,2 (1,4) 34 3.3 (1,5) 37 3,2 (1,3)
 
Scor depresie HADS, medie (sd) 71 10,3 (4,5) 34 10.9 (4.9) 37 9,6 (4,2)
 
Scorul de anxietate HADS, medie (sd) 71 13,1 (4,2) 34 12.6 (4.9) 37 13,5 (3,4)
 
CIA, medie (sd) 70 1,8 (0,7) 34 1.8 (0,7) 36 1,8 (0,7)
 
Medicamente antidepresive actuale, n (%) 64 24 (33,8) 31 9 (26,5) 33 15 (40,5)
 

MANTRA, Modelul Maudsley pentru tratamentul anorexiei nervoase pentru adulți; SSCM, management clinic de sprijin de specialitate; AN-R, anorexie nervoasă, de tip restrictiv;
AN-BP, anorexie nervoasă, tip binge eating / purging; EDNOS-R, tulburare de alimentație nespecificată altfel, restricție de tip; EDNOS-BP, tulburare de alimentație nespecificată altfel,
tip binge eating / purging; IMC, indicele de masă corporală; EDE, examenul tulburărilor alimentare; HADS, Scala de anxietate și depresie a spitalului; CIA, evaluarea deficienței
clinice.
 Tabelul 2 Efectele estimate ale tratamentului (MANTRA v. SSCM) în luna 6
             
Media estimată (se), valoarea inițială fixată
         
pentru a eșantiona media Tratament estimat-
           
Rezultat MANTRA SSCM diferență de ment IC 95% P
   
Indicele de masa corporala 17.27 (0,36) 17.24 (0,36) 0,03 7 0,98 - 1,04 0,953
 
Greutate 47,00 (0,96) 46,53 (0,96) 0,48 7 2.19 până la 3,15 0,725
 
EDE Global 2.09 (0,31) 2.33 (0,32) 7 0,24 7 1.13 până la 0,65 0,596
 
HADS anxietate 11.15 (1,00) 11.18 (0,97) 7 0,03 7 2,69 la 2,63 0,983
 
HADS depresie 8.00 (1,01) 8.16 (1,03) 7 0,165 7 2,99 până la 2,66 0,909
 
Evaluarea deficienței clinice 1.30 (0,19) 1,40 (0,19) 7 0,10 7 0,63 până la 0,42 0,699
 
Sarcină de anticipare spațială Brixton 12,79 (1,40) 12.34 (1,47) 0,45 7 3.51 la 4,41 0,822
 
Sarcină de sortare a cardului Wisconsin 16.45 (4,05) 12.09 (4,57) 4.36 7 7.08 până la 15,81 0,454
 
Sarcină de realizare a traseului 34,38 (3,21) 36,57 (3,47) 7 2.19 7 11.41 până la 7.04 0,642
 
MANTRA, Maudsley Model of Anorexia Nervosa Treatment for Adult; SSCM, management clinic de sprijin de specialitate; EDE Global, examenul tulburărilor alimentare, scor
global; HADS, scala de anxietate și depresie a spitalului.

IMC inițial mai scăzut, niciunul dintre testele diferențe între cele două grupuri de tratament. În al
subgrupului nu a fost semnificativ la nivelul de 5%, cu treilea rând, performanța neuro-psihologică nu s-a
toate acestea efectul tratamentului care favorizează îmbunătățit, dar nivelurile de bază nu au fost afectate
MANTRA a fost cel mai puternic asupra greutății în mod deosebit. 4 Astfel, principalele noastre ipoteze
(coeficient 3.141; IC 95% 71,23-7,51; P = 0,159). nu au fost confirmate. Aceste descoperiri merită
comentarii.
Discuţie Îmbunătățirea semnificativă a pacienților din
ambele grupuri sugerează că ambele tratamente au
Principalele descoperiri merit. Este puțin probabil ca aceste îmbunătățiri să fie
În primul rând, pacienții ambulatori cu anorexie cauzate doar de trecerea timpului, deoarece studiile
anterioare au arătat că pacienții cu anorexie nu se
nervoasă s-au îmbunătățit semnificativ în ceea ce
îmbunătățesc spontan fără tratament. 11,21
privește IMC, greutate, simptome ale tulburărilor
alimentare, simptome afective și tulburări psihosociale. Lipsa diferenței dintre cele două tratamente este
În al doilea rând, nu au existat dezamăgitoare. În general, modificarea medie a
greutății pentru MANTRA

396

Terapii psihologice ambulatorii în anorexia nervoasă

Tabelul 3 Efectele estimate ale tratamentului (MANTRA v. SSCM) în luna 12.

Media estimată (se), valoarea inițială fixată
         
pentru a eșantiona media Tratament estimat-
           
Rezultat MANTRA SSCM diferență de ment IC 95% P
   
Indicele de masa corporala 17,77 (0,40) 17,62 (0,41) 0,15 7 1,00 la 1,29 0,801
 
Greutate 48.13 (1,06) 47,51 (1,09) 0,61 7 2.42 până la 3,65 0,691
 
EDE Global 1.81 (0,38) 2.06 (0,37) 7 0,26 7 1.32 până la 0,80 0,633
 
HADS anxietate 10.94 (1,27) 10.17 (1,48) 0,77 7 2,92 la 4,46 0,682
 
HADS depresie 6,86 (1,18) 7.39 (1,34) 7 0,53 7 4,00 - 2,95 0,765
 
Evaluarea deficienței clinice 1.16 (0,22) 1.16 (0,24) 0,0001 7 0,62 la 0,62 1.000
 
Sarcină de anticipare spațială Brixton 11.54 (1,84) 13.06 (2.01) 7 1,51 7 7.34 la 4,32 0,610
 
Sarcină de sortare a cardului Wisconsin 14.28 (5,55) 14.03 (5,50) 0,40 7 10.73 la 11,53 0,944
 
Sarcină de realizare a traseului 34,67 (3,91) 34,29 (4.20) 0,27 7 10,77 la 11,31 0,961
 
MANTRA, Maudsley Model of Anorexia Nervosa Treatment for Adult; SSCM, management clinic de sprijin de specialitate; EDE Global, examenul tulburărilor alimentare, scor
global; HADS, scala de anxietate și depresie a spitalului.

a fost mai mică decât se anticipa în seria noastră pilot
nepublicată pe care s-a bazat calculul puterii. Cu toate
acestea, SSCM a efectuat două tratamente active în
singurul studiu anterior în care a fost utilizat și, prin
urmare, stabilește bara pentru un tratament de control
foarte ridicat. Încercările viitoare, inclusiv SSCM ca una
dintre brațe, ar putea fi nevoite să ia în considerare
faptul că sunt alimentate pentru echivalență sau
non-inferioritate.
Pacienții din acest studiu nu au fost deosebit de afectați
în ceea ce privește măsurile neuropsihologice
de schimbare a setului , ceea ce este de remarcat, deoarece
participanții au fost pacienți relativ neselectați pe întregul
spectru de severitate al anorexiei nervoase. Studiile
neuropsihologice anterioare s-au concentrat adesea pe
probe internate sau auto-selectate , care ar fi putut fi
influențate spre niveluri mai mari de afectare
îngrijorări. La 1 an, mai mult de două treimi dintre
pacienți aveau un scor normal EDE Global, fără nicio
diferență între grupuri. Acest lucru sugerează că
ambele terapii au fost foarte eficiente în tratarea
simptomatologiei largi a tulburărilor alimentare. Cu
toate acestea, proporții mult mai mici de pacienți au
avut o greutate normală sau au fost recuperați
combinând ambele criterii la 1 an. Poate că acest lucru
nu este surprinzător, având în vedere cât de rău ar
trebui să înceapă unii dintre pacienții din studiu. De
remarcat, cercetările anterioare la adolescenții cu
anorexie au raportat în mod similar rate de recuperare
foarte variabile în funcție de modul în care a fost
definit acest lucru. 37
Pacienții cărora li se administrează MANTRA au
solicitat mai frecvent tratament suplimentar. De
remarcat, semnificativ mai mulți pacienți cu SSCM au
fost într-o relație de partener și s-a demonstrat că
 neuropsihologică. Ca atare, lipsa îmbunătățirii diferențiale a
variabilelor neuropsihologice nu este surprinzătoare.
Alte descoperiri
Păstrarea în studiu a fost bună, cu aderență
comparabilă, așteptări de tratament și satisfacție în
ambele grupuri.
Acest studiu a explorat mai multe definiții ale
recuperării. Definirea recuperării pur în termeni de scor
normal EDE Global a arătat o mică proporție de participanți
deja la această categorie înainte de începerea, ceea ce nu
este surprinzător, deoarece am inclus pacienții cu EDNOS în
studiul nostru care nu aveau neapărat greutate și formă
18.5 - MANTRA
   
SSCM
18 -
17.5 -
IMC
prezice un rezultat mai pozitiv în anorexia nervoasă. 38
Acest dezechilibru între grupuri poate merge într-un
fel spre explicarea diferențelor în utilizarea serviciilor
favorizând SSCM.
Comparație cu alte studii
Spre deosebire de alte studii, studiul de față a inclus
pacienți de-a lungul întregului spectru de severitate și
cronicitate a anorexiei nervoase. Amploarea
îmbunătățirii greutății este comparabilă cu cea găsită
în ECA anterioare (de exemplu, Dare și colab. , 15
McIntosh și colab. 16 ). Câștigurile de tratament au fost
obținute cu un număr relativ mic de tratament
sesiuni. Numărul pacienților care au avut nevoie de
tratament internat a fost scăzut și, spre deosebire de
alte studii, nu au existat decese. 15,16
50 - MANTRA
    SSCM  

         

17 - 48 -
           

Greutate
16.5 -
         
  46 -    
De bază Luna 6 Luna 12
 
Timp
       
44 -
     
De bază Luna 6 Luna 12
Fig. 2 Scorurile estimate ale indicelui de masă corporală (IMC) la  
fiecare moment cu intervale de încredere de 95%, defalcate pe Timp
     
grupul de tratament.
Fig. 3 Greutatea medie prevăzută la fiecare moment cu
MANTRA, Modelul Maudsley pentru tratamentul anorexiei nervoase pentru
adulți; SSCM, management clinic de sprijin de specialitate.
intervale de încredere de 95%, defalcate pe grupul de
tratament.
MANTRA, Modelul Maudsley pentru tratamentul anorexiei nervoase pentru
adulți; SSCM, management clinic de sprijin de specialitate.

397

Schmidt și colab

3,5 -
precum și un nou tratament bazat pe teorie . Punctul
     
MANTRA
  forte al SSCM poate sta în simplitatea sa, care a permis
SSCM
   
3-
  terapeuților să se concentreze pe facilitarea unei bune
    alianțe de lucru, necesitând în același timp o
Global

concentrare asupra comportamentelor alimentare. Cu

2,5 -
      toate acestea, în studiul anterior, avantajele SSCM au
dispărut în timp. 17 Prin urmare, va fi important să se
EDE

2-
        evalueze efectele pe termen mai lung ale MANTRA și
SSCM. O concluzie este că SSCM ar trebui recomandat
1,5 -
      pentru cazurile mai ușoare de anorexie în care
motivația pentru tratament este ridicată.
1-
     
De bază Luna 6 Luna 12
 
Timp
     
Puncte tari și limitări
Fig. 4 Examinare medie estimată a tulburărilor de alimentație Punctele forte ale prezentului studiu includ că testează o
(EDE) scoruri globale la fiecare punct de timp cu intervale de intervenție complexă bazată empiric dezvoltată pentru
încredere de 95%, defalcate pe grupul de tratament. anorexia nervoasă. Studiul a fost efectuat într-un
MANTRA, Modelul Maudsley pentru tratamentul anorexiei nervoase pentru serviciu specializat ocupat cu tulburări de alimentație și
adulți; SSCM, management clinic de sprijin de specialitate. reflectă astfel practica clinică din viața reală . Mărimea
eșantionului se compară favorabil cu cea a celor mai
multe alte studii care evaluează adulții cu anorexie. De
MANTRA și SSCM
asemenea, am constatat că mascarea evaluatorilor a
După cum sa menționat mai sus, în singurul alt studiu avut succes, lucru pe care multe studii nu îl raportează.
care utilizează SSCM la pacienții cu o formă ușoară de O caracteristică nouă este că, la fel ca pacienții, și
anorexie nervoasă, acest lucru a fost superior celor terapeuții au fost randomizați. În studiile anterioare,
două tratamente active. 16 În prezentul proces, SSCM a terapeuților li s-a cerut adesea să efectueze mai multe
efectuat tratamente. Acest lucru poate duce la contaminarea
tratamentelor și la creșterea sarcinii cognitive asupra
terapeuților. Foarte important, acesta este primul ECA al
Tabelul 4 Modificarea estimată a rezultatului mediu între momentul
inițial și luna a 6-a (media brațelor MANTRA și SSCM) pacienților cu anorexie nervoasă care raportează
utilizarea măsurilor neuropsihologice ca rezultat.
Rezultat Estima IC 95% P
 Studiul este limitat de faptul că au fost examinate
Rezultate primare
     
doar unele aspecte ale modelului nostru de întreținere a
Indicele de masa corporala 0,88 0,38 - 1,39 0,001 anorexiei nervoase. De exemplu, motivația nu a fost
Greutate 2.49 1,17 la 3,82 5 0,001 examinată și nici nu a fost făcută nicio evaluare a
EDE Global 7 1,02 7 1,45 la 7 0,59 5 0,001
coerenței centrale, deși se crede că aceasta este o
Rezultate secundare
      componentă importantă a stilului de gândire al
HADS anxietate 7 1,89 7 3,29 la 7 0,49 0,008
tulburării. Evaluarea altor aspecte ale modelului
HADS depresie 7 2.14 7 3,56 la 7 0,72 0,003
Afectarea clinică MANTRA, cum ar fi funcționarea socio-emoțională , a
     
Evaluare 7 0,46 7 0,72 - 7 0,20 0,001 fost inclusă și va fi raportată separat. O altă limitare este
Brixton Spacial lipsa unei analize economice de sănătate formale.
     
Sarcina de anticipare 7 1,88 7 3,89 până la 0,14 0,068
Sortarea cardurilor Wisconsin      
Sarcină 7 6.19 7 15,42 - 3,06 0,188
Sarcină de realizare a traseului 7 3,96 7 8,65 - 0,72 0,097 Implicații pentru studii viitoare

MANTRA, Maudsley Model of Anorexia Nervosa Treatment for Adult; SSCM,

De la începerea acestui proces, s-a dezvoltat înțelegerea
management clinic de sprijin de specialitate; EDE Global, examenul tulburărilor noastră despre ceea ce menține anorexia nervoasă (de
alimentare, scor global; HADS, scala de anxietate și depresie a spitalului.
exemplu, Sternheim și colab. , 39 Goddard și colab. 40 ),
iar MANTRA a fost rafinată. Versiunea revizuită este
Tabelul 5 Modificarea estimată a rezultatului mediu între momentul inițial testată în studii mai mari, care vor permite analize ale
și luna 12 (media brațelor MANTRA și SSCM)
subgrupurilor și vor include evaluări economice de
Rezultat Estima IC 95% P sănătate.
Rezultate primare
     
Indicele de masa corporala 1.32 0,76 - 1,88 5 0,001
Greutate 3,55 2.07 - 5.03 5 0,001 Ulrike Schmidt, MD, dr., Anna Oldershaw, dr., Secțiunea tulburărilor alimentare, King's
EDE Global 7 1.29 7 1,81 la 7 0,78 5 0,001 College din Londra, Institutul de Psihiatrie, Londra, Marea Britanie; Fatima Jichi, MSc,
Departamentul de Biostatistică, King's College din Londra, Institutul de Psihiatrie,
Rezultate secundare
      Londra, Marea Britanie; Lot Sternheim, MSc, Secția pentru tulburări de alimentație,
HADS anxietate 7 2,50 7 4,50 până la 7 0,50 0,014 King's College din Londra, Institutul de Psihiatrie, Londra, Marea Britanie; Helen
HADS depresie 7 3.09 7 4,87 - 7 1,32 0,001 Startup, dr., Unitatea Tulburărilor Alimentare, South London și Maudsley NHS
Foundation Trust, Londra, Marea Britanie; Virginia McIntosh, dr., Jennifer Jordan, dr.,
Afectarea clinică 7 0,65 7 0,98 la 7 0,31 5 0,001
Universitatea din Otago, Departamentul de Medicină Psihologică, Christchurch,
Evaluare Noua Zeelandă; Kate Tchanturia, dr., Secțiunea tulburărilor de alimentație, King's
     
Brixton Spacial 7 2.14 7 4,57 la 0,29 0,084 College din Londra, Institutul de Psihiatrie, Londra, Marea Britanie; Geoffrey Wolff,
Sarcina de anticipare MD, Michael Rooney, Unitatea Tulburărilor Alimentare, South London și Maudsley
      NHS Foundation Trust, Londra, Marea Britanie; Sabine Landau, dr., Departamentul de
Cardul Wisconsin 7 6,63 7 16,54 - 3,29 0,189
Biostatistică, King's College din Londra, Institutul de Psihiatrie, Londra, Marea
Sarcină de sortare       Britanie; Janet Treasure, MD, dr., Secțiunea tulburărilor de alimentație, King's College
Sarcină de realizare a traseului 7 4,91 7 10,70 la 0,88 0,096 din Londra, Institutul de Psihiatrie, Londra, Marea Britanie

MANTRA, Maudsley Model of Anorexia Nervosa Treatment for Adult; SSCM, Corespondență: profesorul Ulrike Schmidt, Secția Unității Tulburărilor Alimentare
management clinic de sprijin de specialitate; EDE Global, examenul tulburărilor (PO59), Institutul de Psihiatrie, Parcul De Crespigny, Londra SE5 8AF, Marea
alimentare, scor global; HADS, scala de anxietate și depresie a spitalului. Britanie. E-mail: ulrike.schmidt@kcl.ac.uk

Primit pentru prima dată la 18 martie 2012, revizuirea finală la 25 mai 2012, acceptat la 27 iunie 2012

Finanțarea

Această lucrare a fost susținută de către Psychiatry Research Trust, de un grant al

Programului Institutului Național de Cercetare în Sănătate (NIHR) pentru cercetare
aplicată (numărul de referință RP-PG-0606-1043 ) și de o bursă metodologică NIHR pentru
FJ Opiniile exprimate aici sunt cele dintre autori și nu neapărat pe cei din NHS, NIHR sau
Departamentul de Sănătate.

398

Terapii psihologice ambulatorii în anorexia nervoasă

Mulțumiri
Am dori să mulțumim terapeuților de studiu. Suntem recunoscători Hannei de Jong și
Martha Kenyon pentru comentariile lor utile asupra unui proiect al acestei lucrări.
Referințe
1 Treasure J, Claudino AM, Zucker N. Tulburări de alimentație. Lancet
2010; 375: 583–93.
2 Simon J, Schmidt U, Pilling S. Utilizarea serviciilor de sănătate și costul
tulburărilor alimentare. Psychol Med 2005; 35: 1543–51.
3 Guillaume S, Jaussent I, Olie´ E, Genty C, Bringer J, Courtet P, și
colab. Caracteristicile încercărilor de sinucidere în anorexie și
bulimie nervoasă: un studiu caz-control . PLoS One 2011; 6: e23578.
4 Roberts ME, Tchanturia K, Stahl D, Southgate L, Treasure J. O analiză
sistematică și meta-analiză a capacității de schimbare a setului în
tulburările alimentare. Psychol Med 2007; 37: 1075-84.
5 Lopez C, Tchanturia K, Stahl D, Treasure J. Coerența centrală în tulburările
alimentare: o revizuire sistematică. Psychol Med 2008; 38: 1393–404.
6 Oldershaw A, Hambrook D, Stahl D, Tchanturia K, Treasure J, Schmidt U.
Fluxul de procesare socio-emoțională în anorexia nervoasă. Neurosci
Biobehav Rev 2011; 35: 970-88.
7 Institutul Național pentru Sănătate și Excelență Clinică. Tulburări de
alimentație: intervenții de bază în tratamentul și gestionarea anorexiei
20 Thomas JJ, Vartanian LR, Brownell KD. Relația dintre tulburarea alimentară
nespecificată altfel (EDNOS) și tulburările alimentare recunoscute oficial:
meta-analiză și implicații pentru DSM. Psychol Bull 2009; 135: 407–33.
21 Bergh C, Brodin U, Lindberg G, So¨dersten P. Studiu controlat randomizat al
unui tratament pentru anorexie și bulimie nervoasă. Proc Natl Acad Sci SUA
2002; 99: 9486-91.
22 Serpell L, Treasure J, Teasdale J, Sullivan V. Anorexia nervoasă: prieten sau dușman?
Int J Eat Disord 1999; 25: 177–86.
23 Kyriacou O, Treasure J, Schmidt U. Emoție exprimată în tulburările de
alimentație evaluate prin auto-raportare: o examinare a factorilor asociați cu
emoția exprimată la îngrijitorii persoanelor cu anorexie nervoasă în
comparație cu familiile de control. Int J Eat Disord 2008; 41: 37–46.
24 Sepulveda AR, Kyriacou O, Treasure J. Dezvoltarea și validarea spațiului de
cazare și a scalei de abilitare pentru tulburările de alimentație (AESED)
pentru îngrijitorii cu tulburări de alimentație. BMC Health Serv Res 2009; 9:
171.
25 Miller WR, Rollnick S. Intervievare motivațională. Pregătirea oamenilor
pentru schimbare (edn 2). Guilford Press, 2002.
26 Institutul Național pentru Sănătate și Excelență Clinică. Schimbarea
comportamentului la nivelurile populației, comunității și individuale.
Societatea psihologică britanică și Gaskell, 2007.
27 McIntosh VV, Jordan J, Luty SE, Carter FA, McKenzie JM, Bulik CM și
colab. Management clinic specializat de sprijin pentru anorexia nervoasă.
Int J Eat Disord 2006; 39: 625–32.
28 Fairburn CG, Cooper Z, O'Connor M. Examinarea tulburărilor de alimentație (ediția nr
Î
 nervoase, a bulimiei nervoase și a tulburărilor de alimentație conexe.
Societatea psihologică britanică și Gaskell, 2004.
8 De Jong H, Broadbent H, Schmidt U. O analiză sistematică a abandonului
de la tratament la pacienții ambulatori cu anorexie nervoasă. Int J Eat
Disord 2012; 45: 635–47.
9 Sala A, Crisp AH. Scurtă psihoterapie în tratamentul anorexiei nervoase.
Rezultat la un an. Br J Psychiatry 1987; 151: 185–91.
10 Channon S, de Silva P, Hemsley D, Perkins R. Un studiu controlat al
tratamentului cognitiv-comportamental și comportamental al anorexiei
nervoase. Behav Res Ther 1989; 27: 529–35.
11 Crisp AH, Norton K, Gowers S, Halek C, Bowyer C, Yeldham D și colab. Un studiu
controlat al efectului terapiilor care vizează psihopatologia adolescenților și a
familiei în anorexia nervoasă. Br J Psychiatry 1991; 159: 325–33.
12 Treasure J, Todd G, Brolly M, Tiller J, Nehmed A, Denman F. Un studiu pilot al unui
studiu randomizat de terapie analitică cognitivă vs terapie educațională
comportamentală pentru anorexia nervoasă la adulți. Behav Res Ther 1995; 33: 363-7.
13 Bachar E, Latzer Y, Kreitler S, Berry EM. Compararea empirică a două terapii
psihologice. Psihologia de sine și orientarea cognitivă în tratamentul anorexiei și
bulimiei. J Psychother Pract Res 1999; 8: 115–28.
14 Serfaty MA, Turkington D, Heap M, Ledsham L, Jolley E. Terapie cognitivă vs consiliere
dietetică în tratamentul ambulatoriu al anorexiei nervoase: efectele fazei de
tratament. Eur Eat Disord Rev 1999; 7: 334-350.
15 Dare C, Eisler I, Russell G, Treasure J, Dodge L. Terapii psihologice pentru
adulți cu anorexie nervoasă: studiu controlat randomizat al tratamentelor
ambulatorii . Br J Psychiatry 2001; 178: 216-21.
16 McIntosh VV, Jordan J, Carter FA, Luty SE, McKenzie JM, Bulik CM și colab.
Trei psihoterapii pentru anorexia nervoasă: un studiu controlat randomizat.
Am J Psychiatry 2005; 162: 741-7.
17 Carter FA, Jordan J, McIntosh VV, Luty SE, McKenzie JM, Frampton CM și colab.
Pe termen lung eficacitatea a trei psihoterapii pentru anorexia nervoasă: un studiu
randomizat , controlat. Int J Eat Disord 2011; 44: 647–54.
18 Schmidt U, Comoara J. Anorexia nervoasă: apreciată și vizibilă. Un model
de întreținere cognitiv-interpersonală și implicațiile sale pentru cercetare
și practică. Br J Clin Psychol 2006; 45 (Pt 3): 343-66.
19 Wade TD, Treasure J, Schmidt U. O serie de cazuri de evaluare a modelului
Maudsley pentru tratamentul adulților cu anorexie nervoasă. Eur Eat Disord
Rev 2011; 19: 382-9.
16.0D). În terapia cognitivă a comportamentului și tulburările de alimentație
(ed. CG Fairburn): 265-308. Guilford Press, 2008.
29 Bohn K, Fairburn CG. Chestionarul de evaluare a deficiențelor clinice (CIA
3.0). În terapia cognitivă comportamentală pentru tulburările de alimentație
(ed. CG Fairburn): 315-8. Guildford Press, 2008.
30 Zigmond AS, Snaith RP. The Anxiety and Depression Scale, Acta
Psychiatr Scand 1983; 67: 361-70.
31 Burgess PW, Challice T. Testele Hayling și Brixton. Compania de testare
Thames Valley, 1997.
32 Heaton RK, Chelune GJ, Talley JL, Kay G, Curtiss G. Test de sortare a
cardurilor Wisconsin. Versiunea computerului 4 (WCST: CV4). Resurse de
evaluare psihologică, 1993.
33 Kravariti E, Morris RG, Rabe-Hesketh S, Murray RM, Frangou S. Studiul
Maudsley Early-Onset Schizophrenia: funcția cognitivă în schizofrenia cu
debut adolescentin . Schizophr Res 2003; 65: 95–103.
34 Schafer JL. Imputare multiplă: un grund. Stat Methods Med Res 1999; 8:
3–15.
35 Royston P. Imputarea multiplă a valorilor lipsă: actualizarea ulterioară a gheții, cu
un accent pe variabilele categorice. Stata J 2009; 9: 466-77.
36 Fairburn CG, Cooper Z, Doll HA, O'Connor ME, Bohn K, Hawker DM și colab.
Transdiagnostic cognitiv-comportamentale terapie pentru pacientii cu
tulburari de alimentatie: un doi-site - ul studiu cu 60 săptămâni de
urmărire. Am J Psychiatry 2009; 166: 311-9.
37 Couturier J, Lock J. Ce este recuperarea în anorexia nervoasă a
adolescenților? Int J Eat Disord 2006; 39: 550–5.
38 CG lung, Fitzgerald KA, Hollin CR. Tratamentul anorexiei cronice nervoase: o
urmărire de 4 ani a pacienților adulți tratați într-un cadru intern intern acut.
Clin Psychol Psychother 2012; 19: 1-13.
39 Sternheim L, Startup H, Schmidt U. O explorare experimentală a aspectelor
comportamentale și cognitiv-emoționale ale intoleranței la incertitudine la
pacienții cu tulburări de alimentație. J Tulburare de anxietate 2011; 25:
806-12.
40 Goddard E, Macdonald P, Sepulveda AR, Naumann U, Landau S, Schmidt U,
și colab. Modelul de întreținere interpersonală cognitivă a tulburărilor
alimentare: intervenție pentru îngrijitori. Br J Psychiatry 2011; 199: 225–31.

399

Jurnalul britanic de psihiatrie

1-2. doi: 10.1192 / bjp.bp.112.112078

Supliment de date

Tabelul DS1 Module de tratament ale modelului Maudsley de tratament cu anorexie nervoasă pentru adulți (MANTRA)
Numărul modulului
 
și titlu Conţinut
Modulul 1 Modul de îmbunătățire motivațională. Explorarea motivației de a se schimba prin conducătorii de pregătire, imaginându-și un viitor cu
Noțiuni de bază sau fără anorexie, aruncând mintea înapoi la viață înainte de anorexie, identificarea credințelor pro-anorexie și funcția
a anorexiei în viața persoanei, utilizarea externalizării, explorarea valorilor personale și modul în care anorexia le-a schimbat,
 
anorexia din perspectivele altora, cum să îi alegi pe alții pentru sprijin.
   
Modulul 2 Educație despre nutriție, modele alimentare și risc medical. Evaluarea riscului medical, evaluarea altor de risc și capacitatea de a
Nutriție schimbare, nevoile zilnice de calorii pentru menținerea în greutate și pentru îngrășare, educație despre consecințele foametei, ce
să mănânc / să mănânc sănătos, să mă îndoiesc / să mănânc în exces, o zi în viața stomacului meu, ajută și blochează siguranța nutrițională
 
sănătate, plan de schimbare nutrițională.
   
Modulul 3 Acest modul permite pacienților să construiască o conceptualizare a cazului cu privire la modul în care anorexia lor s-a dezvoltat și este menținută
Anorexia mea:
 
De ce, ce și cum?
   
Modulul 4 Identificarea domeniilor de îngrijorare sau dificultate și aspirații, cum să vă stabiliți obiective SMART (specifice, măsurabile, realizabile,
Obiective și experimente realist, tangibil); folosind experimente comportamentale pentru atingerea obiectivelor
   
Modulul 5 Psihoeducație și experimente comportamentale legate de stilul de gândire.
Lucrând către Gândindu-mă la gândire: mă concentrez excesiv asupra detaliilor în detrimentul unei imagini de ansamblu? Îmi este greu să fiu flexibil
Schimbare: explorare și să comutați între diferite gânduri, reguli, sarcini și perspective? Care este impactul acestui stil de gândire asupra vieții mele?
Stiluri de gândire Echilibrul dintre viteză și precizie. Impactul anxietății privind greșelile. Ce înseamnă stilul tău de gândire
Pentru dumneavoastră? Cum să îți faci cea mai mare parte a stilului tău de gândire. Consolidarea gândirii de ansamblu, consolidarea flexibilității cognitive.
 

Î
 Întărirea fiind suficient de bună; rezolvarea problemelor.
Modulul 6 Ce sunt emoțiile și de ce le avem? Emoțiile în contextul relațiilor / tiparelor de relație. Devenind un
Lucrând către expert în emoțiile tale: ascultându-ți emoțiile, identificându-ți convingerile despre emoții și învățând să-ți exprimi emoțiile
Schimbare: Emoționalul și are nevoie în mod corespunzător. Învățarea de a gestiona emoțiile extreme și copleșitoare. Viața emoțională a altora: învățarea să
și mintea socială vedeți lumea din perspectiva altor persoane pentru a obține o imagine mai echilibrată a imaginii mai mari a interpersonalului / emoționalului
situații de suferință. Dezvoltarea autocompasiunii.
 
Modulul 7 Anorexia și identitatea mea; cel mai bun eu posibil, calități, valori, lupte și abilități de a face față celorlalți, pe care îi admir,
Lucrând către dezvoltarea unei noi identități dincolo de anorexie. Cine îmi va permite să mă dezvolt? Practicarea trăirii unei noi identități.
Schimbare: Identitate
   
Modulul 8 Reflecție asupra modului de menținere a câștigurilor, a ceea ce mai trebuie făcut, a ceea ce ar putea împiedica. Set de instrumente pentru păstrarea bună.
A merge inainte Gestionarea gândurilor, sentimentelor și comportamentelor dificile în timpul procesului de recuperare; dezvoltarea motelor pentru o viață mai mare.

Tabelul DS2 Diferențele dintre modelul Maudsley al tratamentului cu anorexie nervoasă pentru adulți (MANTRA) și managementul clinic de sprijin
de specialitate (SSCM)

Aspectul terapiei MANTRA SSCM

Stilul terapeutic general și conținutul
   
Context Dezvoltat special pentru anorexie; bazat pe Dezvoltat special pen
cercetări biologice și psihologice tratament într-un stud
 
Model teoretic da Nu
Stil terapeut Motivațional, centrat pe client, concentrat, strategic Călduros, de susținere
Ţintă Factori de menținere intra și interpersonală Reînvățați alimentația
Alte probleme ridicate
   
Scopul general Pentru a facilita schimbarea prin examinarea Pentru a oferi un cont
valorile, obiectivele și trăsăturile pacientului poate face modificări
 
Scopul IMC Niciun obiectiv specific IMC Gama minimă de IMC
Echilibrul procesului v . conţinut Concentrați-vă mai degrabă pe proces (de exemplu, stilul de gândire) decât peConținut, mai degrabă
conținut cognitiv
   
Strategiile motivaționale Stilul de intervievare motivațională Nicio strategie specifi
     
Structura sesiunilor
   
Manualul pacientului da Nu
Utilizarea feedback-ului da Nu
Sesiuni structurate Nu Revizuirea simptomel
structura
   
Setarea agendei Nu Nu
Conținut prescris da Nu
Sesiuni direcționate de pacient da da
Cântărirea la fiecare sesiune da da
Auto-monitorizarea alimentației și a simptomelor Nu este prescris Nu este prescris
Strategiile de schimbare provocate de pacient da Nu
     
Conținutul sesiunilor
   
Formulare individualizată Da. Predispunerea și menținerea factorilor. Nu
Accent sistematic pe psihologic da Nu
mentinerea factorilor
   
Psihoeducație Da, dacă pacientul este pregătit pentru asta da
 Sfaturi nutriționale Da, dacă pacientul este pregătit pentru asta și implică da
îngrijitori la cei cu risc ridicat
   
Consumul regulat prescris Da, dacă pacientul este pregătit pentru asta și implică da
îngrijitori la cei cu risc ridicat
   
Concentrați-vă pe simptomele „țintă” Da, adaptat la pregătirea pacientului da
Concentrați-vă pe modificarea imaginii corporale tulburate,Nu este vizat în mod specific Nu este vizat în mod s
inclusiv strategii de reducere a verificării corpului
   
și evitarea
   
Temele structurate da Nu, dar schimbarea co
Utilizarea experimentelor comportamentale da Nu
Concentrați-vă pe explorarea naturii prețuite da Nu
de anorexie
   
Concentrați-vă și explorați stilul de gândire da Nu
și procese
   
Concentrați-vă pe înțelegerea și gestionarea propriilor da Nu
și emoțiile altora. Teoria minții și
   
relații
   
Utilizarea tehnicilor experiențiale și de scriere da Nu
Implicarea altora semnificative Da, pentru a viza întreținerea celorlalți Da, numai de susținer
de anorexie
   
Predarea strategiilor de prevenire a recidivelor da Nu
     
IMC, indicele de masă corporală.

Terapii psihologice ambulatorii pentru adulți cu anorexie

nervoasă: studiu controlat randomizat
Ulrike Schmidt, Anna Oldershaw, Fatima Jichi, Lot Sternheim, Helen Startup, Virginia McIntosh, Jennifer
Jordan, Kate Tchanturia, Geoffrey Wolff, Michael Rooney, Sabine Landau și Janet Treasure
BJP 2012, 201: 392-399.
Accesați cea mai recentă versiune la DOI: 10.1192 / bjp.bp.112.112078

Material Material suplimentar poate fi găsit la:

suplimen http://bjp.rcpsych.org/content/suppl/2012/09/12/bjp.bp.112.112078.DC1.html

Referințe Acest articol citează 33 de articole, din care 6 puteți accesa gratuit
la: http://bjp.rcpsych.org/content/201/5/392#BIBL
Reimprim Pentru a obține reimprimări sau permisiunea de a reproduce materiale din
/ permisiuni această lucrare, vă rugăm să scrieți la permissions@rcpsych.ac.uk
Puteți răspunde / scrisori / trimite / bjprcpsych; 201/5/392
la acest articol
la
Descărcat http://bjp.rcpsych.org/ pe 25 decembrie 2015
din Publicat de Colegiul Regal al Psihiatrilor

Pentru a vă abona la British Journal of Psychiatry

accesați: http://bjp.rcpsych.org/site/subscriptions/