ALIMENTAȚIA

ENTERALĂ
Autor: Silvia Mitroi
 DEFINIȚIE
❖ Toți oamenii au nevoie de hrană pentru a trăi. Uneori, o persoană nu poate mânca
deloc sau nu poate manca alimente suficiente din cauza unei boli. Altele pot avea
un apetit scăzut, dificultăți la înghițire sau un anumit tip de intervenție chirurgicală
care nu îi permite să mănânce. Când se întâmplă acest lucru și pacientul nu poate
mânca, nutriția trebuie furnizată într-un mod diferit.
❖ Alimentația enterală se referă la consumul de alimente prin tractul gastro-intestinal
( compus din gura, esofag, stomac și intestine).
❖ Alimentația enterală poate însemna alimentație activă/pasivă sau alimentație printr-
un tub care merge direct în stomac sau intestinul subțire. În mediul medical,
termenul de alimentatie enterală se referă de cele mai multe ori la alimentația cu
ajutorul unui cateter inserat direct in tractul gastrointestinal.
 ALIMENTAȚIE ENTERALĂ VS.
ALIMENTAȚIE PARENTERALĂ
❖ Atunci când pacienții au probleme cu alimentația sau digestia este necesar să
se asigure nutriția cu produse adecvate pentru a oferi echilibrul corect al
lipidelor, proteinelor, carbohidraților, vitaminelor și mineralelor.
❖ Spre deosebire de hrănirea enterală, hrănirea parenterală aduce in mod direct
nutrienții în sânge.
❖ Nutriția enterală este preferată nutriției parenterale, deoarece este calea
fiziologică de intrare a alimentelor în organism, utilizarea acesteia păstrează
structura si funcționarea tubului digestiv ( inclusiv funcția imună), este mai
simplă și mai ieftină.
❖ Cu toate acestea, chiar și hrănirea nazogastrică are nevoie de îngrijire, iar
tipurile mai complexe de nutriție enterală, cum ar fi gastrostomia și
jejunostomia, necesită intervenții semnificative.
ALIMENTAȚIE ENTERALĂ VS.
ALIMENTAȚIE PARENTERALĂ

❖ Alegerea între nutriția enterală și cea

parenterală este dificilă și, în diferite
stadii ale unei boli, un pacient poate
avea nevoie de diferite tipuri și
cantități de sprijin nutrițional
artificial.
❖ În anumite etape poate fi necesară
atât alimentația enterală, cât și
alimentația parenterală.
 ALIMENTAȚIE ENTERALĂ-ROLUL
SONDELOR DE ALIMENTARE

❖ Există mai multe căi de acces în tractul gastro-intestinal și mai multe tipuri de
sonde ( tuburi de alimentare) utilizate pentru hrănirea enterală.
❖ Sondele de alimentare sunt utilizate pentru:
❑ administrarea hranei și/sau lichidelor;
❑ administrarea medicamentelor;
❑ aspirația gastrică/decompresia gastrică.
ALIMENTAȚIE ENTERALĂ-INDICAȚII
❖ Boli neoplazice:
❑ Neoplasme ale tractului digestiv superior;
❑ Neoplasme din sfera ORL;
❑ Neoplasme cerebrale;
❑ Chimioterapie;
❑ Radioterapie;
❑ Cașexie.
❖ Afecțiuni digestive:
❑ Sindromul intestinului scurt;
❑ Disfuncții de motilitate esofagiană;
❑ Pancreatită;
❑ Fistule;
❑ Boala de reflux gastroesofagiană severă;
❑ Atrezii esofagiene, intestinale.
ALIMENTAȚIE ENTERALĂ-INDICAȚII
❖Afecțiuni neurologice:
❑ Comă;
❑ Accident vascular cerebral;
❑ Boli demielinizante;
❑ Paralizie cerebrală.
❖Traumatisme:
❑ Traumatisme craniene;
❑ Traumatisme ale feței si gâtului.
❖Arsuri.
❖Disfuncții de organ:
❑ Insuficiența hepatică;
❑ Insuficiența renală;
❑ Sindrom de detresă respiratorie;
❑ Cașexie cardiacă;
❑ Transplant de organ.
ALIMENTAȚIE ENTERALĂ-INDICAȚII
❖ Alte indicații:
❑ SIDA;
❑ Anorexie nervoasă;
❑ Depresie severă;
❑ Complicații ale sarcinii;
❑ Prematuritate extremă;
❑ Vârstnici cu patologii multiple;
❑ Fibroza chistică;
❑ Boli metabolice genetice.
ALIMENTAȚIE ENTERALĂ-CONTRAINDICAȚII
❖ Peritonită generalizată;
❖ Ocluzie intestinală;
❖ Discontinuitatea chirurgicală a intestinului;
❖ Ileus paralitic;
❖ Vărsături greu de rezolvat/diaree refractare la tratament;
❖ Ischemie mezenterică cunoscută sau suspectată;
❖ Hemoragii majore gastrointestinale;
❖ Boli inflamatorii intestinale/enterocolită necrozantă;
❖ Pancreatită hemoragică sau necrozantă severă;
❖ Instabilitate hemodinamică severă;
❖ Fistule enterocutanate;
❖ Malabsorbţie severă.
 ALIMENTAȚIE ENTERALĂ-METODE
❖ Procedurile de nutriţie enterală diferă
prin:
❑ Locurile de introducere a sondei;
❑ Nivelurile până la care aceasta
ajunge.
❖ Decizia se ia în funcţie de:
❑ Durata preconizată de folosire a
nutriţiei enterale;
❑ Porţiunea sau procesul
gastrointestinal afectate;
❑ Riscul de aspiraţie.
ALIMENTAȚIE ENTERALĂ PE TERMEN SCURT
❖ Dacă durata de administrare a nutriţiei enterale este
mai mică de 4-6 săptămâni, se folosesc sonde
nasogastrice, nasoduodenale sau nasojejunale
(tuburi subţiri din poliuretan sau silicon).
❖ Dacă traume sau deformări anatomice la nivelul
nasului nu permit introducerea sondei, se folosesc
sonde orogastrice sau oroenterice.
❖ Pentru sondele oro- sau nazogastrice este obligatoriu
a se confirma plasarea gastrică înaintea administrării
nutrienților prin aspirarea conținutului gastric sau
prin confirmare radiologică.
❖ Plasarea unei sonde oro- sau nasoduodenale sau
jejunale se realizează fie “orb”, fie cu ghidaj
radiologic sau endoscopic.
ALIMENTAȚIE ENTERALĂ PE TERMEN SCURT
❖ Sondele nazale sunt asociate cu risc de
traumă a mucoasei nazofaringiene; pot
apărea sinuzite, faringite, otite medii
sau incompetenţă a sfincterului
esofagian inferior.
❖ Confirmarea radiologică a plasării
capătului terminal al sondei la nivel
digestiv este importantă la pacienţii
inconştienţi.
❖ Deplasarea sondei este o complicaţie
mecanică care poate apărea în
aproximativ o treime din cazuri.
ALIMENTAȚIE ENTERALĂ PE TERMEN LUNG

❖ Dacă durata preconizată a hrănirii artificiale este mai mare se preferă montarea
chirurgicală, laparoscopică sau prin acces percutan, sub supraveghere
endoscopică sau radiologică, a unei sonde prin incizie la nivelul peretelui
abdominal, cu realizarea unei gastrostome sau a unei jejunostome.
❖ Gastrostomia şi jejunostomia permit montarea unor sonde mai largi, care au
risc mai scăzut de a se înfunda, însă pot duce la complicaţii la locul de inserţiei.
GASTROSTOMIA-DEFINIȚIE, ISTORIC

❖ Gastrostomia constă în realizarea unei fistule între lumenul gastric si

peretele abdominal anterior.

❖ In 1837, Egeberg, chirurg militar norvegian, a sugerat crearea unei fistule

între stomac si perete. În SUA, in 1844, Watson propune aceeași intervenție.
In 1849, Sedillot a realizat prima gastrostomie, dar pacientul său a murit
după 10 zile prin peritonită. In 1869, Maury a realizat prima gastrostomie
din SUA, dar și pacientul său a decedat. Prima gastrostomie realizată cu
succes aparține lui Sydney Jones, in 1875.

❖ Gastrostomia endoscopică percutanată este descrisă pentru prima dată de

către Gauderer și a devenit cea mai utilizată metodă (în SUA se realizează
anual 100.000-125.000).
GASTROSTOMIA-PRINCIPII
❖ Trebuie să fie simplă deoarece se efectuează la pacienți deshidratați,
denutriți, cașectici;

❖ Trebuie să fie continentă, nu trebuie să existe reflux al conținutului

gastric la exterior;

❖ Plasarea stomei să se facă cât mai înalt pe peretele gastric anterior

pentru a conserva cât mai mult din funcția de rezervor;

❖ Plasarea gastrostomiei va ține cont de procedeul chirurgical care va fi

folosit la viitoarea intervenție;

❖ Gastrostomia de alimentare, deși este un gest simplu in aparența,

solicită o tehnică adecvată pentru a nu se transforma într-o sursă de
noi suferințe prin pierderile de conținut gastric pe lângă tub.
GASTROSTOMIA ENDOSCOPICĂ PERCUTANATĂ (PEG)
❖ Contraindicaţii absolute:
❑ Imposibilitatea transiluminarii ( se anulează dacă există posibilitatea ghidării ecografice
sau ecoendoscopice);
❑ Ascită masivă ( se poate realiza după evacuarea ascitei);
❑ Sepsis/infecții severe active;
❑ Obstrucții esofagiene/ stenoză pilorică/ esofagiană/ faringiană;
❑ Peritonită/ dializă peritoneală;
❑ Coagulopatii/ trombocitopenii severe necorectabile;
❑ Infecții ale peretelui abdominal;
❑ Când există contraindicații EDS.
GASTROSTOMIA ENDOSCOPICĂ PERCUTANATĂ (PEG)

❖ Contraindicaţii relative:
❑ Obezitate morbidă;
❑ Ulcer gastric activ/neoplasm gastric;
❑ Varice esofagiene/ Hipertensiune portală;
❑ Hepatomegalie/ Splenomegalie;
❑ Procese infiltrative sau neoplazice implicând peretele abdominal;
❑ Candidoza esofagiană severă netratabilă.
GASTROSTOMIA ENDOSCOPICĂ PERCUTANATĂ (PEG)
❖ Avantaje:
❑ procedură mai rapidă
❑ procedură mai puţin costisitoare.
❖ Trusa este compusă din:
❑ Dispozitiv gastrostomă ( tubul de alimentare la un capăt
cu discul intern –bumper, iar la celălat cu lasoul de
extragere);
❑ Adaptoare/reductoare care conectează tubul la
dispozitivele de nutriție;
❑ Instrumente necesare efectuării procedurii: trocar,
foarfecă, bisturiu, pensă de extracție, seringă, ac,
dezinfectant, câmpuri sterile.
GASTROSTOMIA ENDOSCOPICĂ PERCUTANATĂ (PEG)
❖ Pregătire preintervenție:
❑ Nu sunt necesare pregătiri speciale;
❑ Pacientul nu mănâncă, nu consumă lichide în ziua intervenției;
❑ Antibioterapia profilactică este inițiată în ziua intervenției.
❖ Tehnici de realizare a unui PEG:
❑ “pull”;
❑ “push”;
❑ “introducer”
❖ Intervenție:
❑ În timpul procedurii se face anestezie locală și/sau sedare profundă intravenoasă.
❑ Procedura implică mai întâi o examinare endoscopică a tractului digestiv pentru a verifica si exclude
leziunile peretelui gastric.
❑ Stomacul este insuflat astfel încât peretele anterior al stomacului să adere la peretele abdominal.
❑ Prin intermediul presiunii digitale și al transiluminării se alege și se verifică punctul unde se plasează
PEG-ul (nu trebuie sa fie la mai puțin de 4 cm de rebordul costal).
GASTROSTOMIA ENDOSCOPICĂ PERCUTANATĂ (PEG)

Introducerea sub control endoscopic a unui Prinderea tubului de gastrostomie cu firul trecut trans-
trocar transparietal prin care se trece un fir prins de ansa parieto-gastric si aducerea lui in stomac
endoscopului

Pozitionarea tubului de gastrostomie

Etanseizarea gastrostomiei cu ajutorul fixatoarelor
GASTROSTOMIA ENDOSCOPICĂ PERCUTANATĂ (PEG)
❖ Postintervenție imediat:
❑ În primele 24 h pacientul poate avea mici dureri bine
controlate cu antialgice ușoare.
❑ După procedură se acoperă tubul cu un bandaj care este
îndepărtat în 1-2 zile.
❑ Pacienţii pot fi externați în aceeași zi, dar se preferă prelungirea
internării cu 1 zi, în scopul monitorizării plăgii si a educării
pacientului vis-a-vis de manipularea și utilizarea ulterioară a
gastrostomei.
❑ Pacientul poate fi alimentat pe sondă de obicei după 24 h.
GASTROSTOMIA ENDOSCOPICĂ PERCUTANATĂ (PEG)
❖ Complicații PEG:
❑ Perforația;
❑ Pneumoperitoneu;
❑ Peritonită;
❑ Sângerare;
❑ Fistulă gastro-colo-cutanată;
❑ Ileus;
❑ Aspirație traheo-broșică;
❑ Infecție la locul de inserție al tubului;
❑ Fasceită necrotică;
❑ Scurgeri la nivelul locului de inserție al tubului/ iritarea pielii;
❑ Ulcer gastric;
❑ Buried bumper syndrome (inclavarea fixatorului intern in mucoasa gastrică);
❑ Îndepărtarea accidentală a tubului;
❑ Blocarea tubului.
GASTROSTOMIA ENDOSCOPICĂ PERCUTANATĂ (PEG)
❖ Îngrijirea zilnică a unui tub PEG constă în:
❑ Curățarea locului de inserție:
• Este necesară igiena riguroasă a mâinilor celui care îngrijește gastrostoma;
• Se îndepărtează fixatorul extern;
• Inițial, curățarea se face folosind soluție salină sterilă și comprese sterile;
• După ce locul de inserție al stomei s-a vindecat va fi curățat o dată pe zi cu apă și săpun
dezinfectant şi se va menține locul uscat între curăţări.
• După curățare, locul de stomă trebuie să fie uscat ușor (nu se folosesc materiale sterile), iar
fixatorul extern repoziționat;
• Nu este nevoie de nici un bandaj special sau acoperire.
❑ Monitorizarea semnelor de inflamație, infecție, supragranulare și scurgeri gastrice;
❑ Înregistrarea markerilor centimetri pe tub pentru a ne asigura că tubul nu migrează în/din stomac; dacă
markerii se estompează cu timpul, poate fi necesară marcarea tubului cu un marker permanent;
GASTROSTOMIA ENDOSCOPICĂ PERCUTANATĂ (PEG)
❑ Spălarea unui tub de alimentare:
• Materiale necesare: apă proaspătă de la robinet/apă fiartă răcită/apă sterilă (conform politicii locale) și
seringă de 50ml.
• Procedura:
▪ Se umple seringa cu cantitatea necesară de apă, evacuând aerul;
▪ Se închide prestubul;
▪ Se deschide capătul tubului de alimentare și se conectează seringa;
▪ Se deschide prestubul;
▪ Se introduce ușor apa;
▪ Se închide prestubul;
▪ Se scoate seringa, se umple cu apă;
▪ Se repetă după cum este necesar pentru a obține volumul dorit de spălare;
▪ Odată terminată procedura se scoate seringa, se închide capacul tubului și se redeschide prestubul.
❑ Spălarea tubului de alimentare se face cel puțin o dată pe zi (dacă pacientul nu se alimentează pe gastrostomă) și
înainte și după alimentare!!!!!!
GASTROSTOMIA ENDOSCOPICĂ PERCUTANATĂ (PEG)

❖ Administrarea alimentației pe gastrostomă:

❑ În bolus;
❑ Gravitațional;
❑ Cu ajutorul pompei de alimentație.
❖ Blocarea tubului de alimentatie :
❑ Cauze: spălarea incorectă a tubului;
alimente prea groase introduse pe tub.
❑ Soluții: se trage aer în seringă și se împinge aer pe tub;
se dizolvă două lingurițe de bicarbonat de sodiu în 50 ml apă calduță și se introduce pe tub;
se spală tubul de alimentare cu apă minerală, etc.
GASTROSTOMIA ENDOSCOPICĂ PERCUTANATĂ (PEG)
❖ Reducerea riscului de inclavare a fixatorului intern în mucoasa gastrică:
❑ Tubul PEG trebuie avansat și rotit cel puțin o dată pe săptămână pentru a reduce acest risc de îndată ce
tractul gastrostomic s-a dezvoltat complet;
❑ Primul procedeu se efectuează la 7-14 zile după montarea PEG-ului;
❑ Frecvențele și timpii variază, în funcție de politica locală;
❑ Fixatorul extern al tubului PEG trebuie să stea la aproximativ 1 cm de piele, astfel încât să nu
restricționeze mișcarea sau să provoace ischemie locală.

❖ Un tub PEG necesită înlocuire la fiecare doi până la trei ani.

GASTROSTOMIA INSERATĂ RADIOLOGIC(RIG)

❖ Gastrostomia inserată radiologic (RIG) este procedura prin care un tub de alimentare este introdus
percutanat în stomac sub control radiologic, în principal pentru a oferi sprijin nutrițional pacienților cu
disfagie.
❖ Indicații:
❑ Atunci când un PEG nu este potrivit (de exemplu, la pacienții cu neoplasme ale tractului digestiv
superior sau din sfera ORL la care însămânțarea - potențiala răspândire a celulelor neoplazice în
țesuturile adiacente- poate fi un risc);
❑ Atunci când o procedură endoscopică nu este posibilă din punct de vedere tehnic (de exemplu, la
pacienții cu obstrucție faringiană);
❑ Atunci când o încercare de plasare a PEG nu a avut succes (de exemplu, pentru că pacientul nu a putut
tolera procedura sau pentru că nu a fost posibilă transiluminarea prin abdomen).
GASTROSTOMIA INSERATĂ RADIOLOGIC(RIG)
❖ Contraindicaţii absolute:
❑ Coagulopatie severă;
❑ Acces percutanat periculos ( ficat, colon interpus).
❖ Contraindicații relative:
❑ Ascită masivă;
❑ Varice esofagiene/ Hipertensiune portală;
❑ Procese infiltrative sau neoplazice implicând peretele
abdominal;
❑ Înainte de intervenția chirurgicală gastrică;
❑ Reflux gastro-esofagian sever.
❖ Tipul de tub utilizat variază – se preferă tubul de gastrostomie cu
balon (BGT)
GASTROSTOMIA INSERATĂ RADIOLOGIC(RIG)

❖ Pregătire preintervenție:
❑ Pacientul nu trebuie să manânce cu șase ore înainte de procedură, nu trebuie să bea apă cu două ore
înainte înainte de procedură;
❑ Dacă alimentarea se face printr-un tub de alimentație, nu trebuie administrat niciun aliment prin
acesta timp de șase ore înainte de procedură;
❑ Înainte de procedură se montează o sondă nazogastrică și o linie venoasă;
❑ Antibioterapia profilactică este inițiată în ziua intervenției.
GASTROSTOMIA INSERATĂ RADIOLOGIC(RIG)
❖ Intervenție:
❑ În timpul procedurii se face anestezie locală și/sau sedare profundă intravenoasă;
❑ Pacientul se așază în decubit dorsal și se face o explorare radioscopică;
❑ Prin sonda nasogastrică se insuflă aer pentru a destinde stomacul astfel încât peretele gastric să vină in
contact cu peretele abdominal anterior;
❑ Cu control fluoroscopic se alege locul de puncție din corpul stomacului, echidistant față de marea și
mica curbură;
❑ Se face anestezie locală de-a lungul tractului percutanat;
❑ Se confirmă locația corectă prin aspirarea aerului într-o seringă;
❑ Se realizează doua suturi laterale pentru a realiza gastropexia și o incizie centrală prin care prin dilatări
succesive se introduce tubul de alimentare;
❑ Se confirmă localizarea intraluminală cu o cantitate mică de substanță de contrast, care va contura
pliurile gastrice;
❑ Se fixează tubul de alimentare pe piele cu o sutură neresorbabilă;
❑ Unii radiologi intervenționiști efectuează RIG fără gastropexie, folosind o singură puncție.
GASTROSTOMIA INSERATĂ RADIOLOGIC(RIG)
❖ Complicații RIG:
❖ Peritonita;
❖ Hemoragia gastrointestinală;
❖ Pneumonia de aspirație;
❖ Fasceita necrotizantă;
❖ Fistula gastro-colo-cutanată;
❖ Infecții la locul de inserție al tubului;
❖ Hematom al peretelui abdominal/ gastric;
❖ Ileus paralitic;
❖ Pneumoperitoneu;
❖ Ulcer gastric;
❖ Reflux gastroesofagian;
❖ Îndepărtarea accidentală a tubului;
❖ Scurgeri la nivelul locului de inserție al tubului/ iritarea pielii:
GASTROSTOMIA INSERATĂ RADIOLOGIC(RIG)
❖ Tubul de gastrostomie cu balon (BGT)
❑ Un BGT poate fi introdus radiologic sau chirurgical sau, dacă se înlocuiește
un PEG printr-un tract gastrostomic stabilit, percutanat și este fixat în
stomac de un balon umplut cu apă;
❑ BGT-urile pot fi utilizate:
• Atunci când procedurile endoscopice repetate nu sunt o opțiune
sau prezintă un risc;
• Ca măsură intermediară înainte de montarea unui dispozitiv cu
profil redus;
• Pentru administrarea unei diete mixte, spre deosebire de o hrană
lichidă sterilă preambalată;
❖ Îngrijirea unui BGT necesită:
❑ Curățarea zilnică a locului de inserție;
❑ Spălarea zilnică a tubului de alimentare;
❑ Avansarea și rotirea săptămânală;
❑ Verificarea săptămânală a balonului – frecvența verificărilor variază, în
funcție de producător.
GASTROSTOMIA INSERATĂ RADIOLOGIC(RIG)
❖ Verificarea balonului:
❑ Se verifică portul balonului de pe tubul de alimentare pentru a ști volumul de apă necesar;
❑ Se trage cantitatea necesară de apă sterilă/ apă fiartă și răcită într-o singură seringă;
❑ Se eliberează fixatorul extern și se împinge ușor tubul de gastrostomie în abdomen cu aproximativ 2-3 cm;
pentru a preveni expulzarea tubului, cerem pacientului să nu se miște rapid și să nu tușească;
❑ Se utilizează altă seringă pentru a trage apa care se află în balon prin portul balonului;
❑ Se pune deoparte seringa respectivă și se utilizează imediat seringa umplută anterior pentru a introduce volumul
necesar de apă prin același port;
❑ Se scoate a doua seringă și se trage ușor tubul de gastrostomie până când întâmpinăm rezistență;
❑ Se fixează opritorul extern în poziția corectă (1cm de peretele abdominal);
❑ Se înregistrează volumul de apă eliminat și cantitatea introdusă (dacă nivelul apei eliminate a scăzut
semnificativ într-o săptămână, poate fi un indiciu că tubul trebuie schimbat).
❑ Factori precum pH-ul gastric, frecvența utilizării tubului și infecția fungică pot afecta longevitatea balonului.
BGT-urile trebuie înlocuite la fiecare trei până la nouă luni, în funcție de producător.
❑ Presiunea osmotică poate determina trecerea apei prin membrana balonului și scurgerea, dar o pierdere mare
poate indica deteriorarea balonului, caz în care există riscul ca tubul să iasă.
❑ În cazul în care există pierderi semnificative de apă sau nu se poate retrage apă, ar trebui să se solicite
consultanță de specialitate pentru a lua în considerare înlocuirea tubului.
GASTROSTOMIA CHIRURGICALĂ
❖ Indicații:
❑ Imposibilitatea de a accesa stomacul endoscopic/radiologic;
❑ Imposibilitatea de a efectua transiluminația;
❑ Rezecție gastrică anterioară în antecedente;
❑ Aderențe datorate intervențiilor chirurgicale anterioare.

❖ Pregătirea preoperatorie:
❑ Reechilibrare hidroelectrolitică pentru pacienții deshidratați;
❑ Administrare parenterală a soluțiilor proteice și a vitaminelor pentru pacienți denutriți.
❑ În caz de anemie, se recomandă transfuzii sanguine.
❑ Este necesară antibioprofilaxia cu o cefalosporină de generația a 2-a.
GASTROSTOMIA LAPAROSCOPICĂ

❖ Avantaje:
❑ Disecție tisulară și perturbarea planurilor tisulare scăzute;
❑ Mai puțină durere postoperator;
❑ Complicații intraoperatorii și postoperatorii scăzute;
❑ Rezultate cosmetice mai bune.
GASTROSTOMIA LAPAROSCOPICĂ
❖ Sunt descrise două metode de gastrostomie laparoscopică:
❑ Pe peretele gastric anterior se practică o incizie
longitudinală la jumatatea distanței dintre mica și marea
curbură până la mucoasa gastrică. Se aspiră conținutul
gastric și se introduce sonda de gastrostomie prin
hipocondrul stâng verificându-se înainte integritatea
balonului. În jurul tubului se realizează un tunel tip Witzel
printr-o sutură continuă. Peretele gastric este tracționat fără
Introducerea tubului de gastrostomie in mijlocul suprafetei
tensiune spre peretele abdominal anterior și este fixat prin delimitate de cele 4 cleme

doua fire transparietale. Tubul de gastrostomie este apoi

fixat la piele.
❑ O tehnică mai simplă foloseste o trusă cu 4 cleme in T și un
cateter de gastrostomie cu balon. Cele 4 cleme, introduse în
stomac cu un dispozitiv special delimitează o suprafață de
4/4 cm de pe fața anterioară a corpului gastric, apropiată de
marea curbură, în mijlocul căreia se inseră tubul de
gastrostomie. Clemele in T au rolul de a fixa stomacul la
peretele abdominal și de a etanșeiza gastrostomia.
Umflarea balonasului sondei de gastrostomie; fixarea
stomacului la perete
TEHNICI CHIRURGICALE GASTROSTOMĂ TEMPORARĂ
❖ Gastrostomia Stamm:

❑ Se reperează locul viitoarei stomii la nivelul porțiunii mijlocii

a corpului gastric (ajunge ușor la peritoneul parietal anterior);

❑ Prin incizie în peretele gastric se introduce o sondă

Pezzer/Foley nr. 16-18;

❑ Se trece un fir de sutură prin tot peretele gastric, va fi insăilat

la nivelul gastrotomiei și va fi strâns în jurul sondei oprind
sângerarea parietală; introducerea tubului de gastrostomie și confecționarea unei duble burse

❑ Se creează o bursă seromusculoasă in jurul sondei, care se

strânge înfundând sonda în stomac prin invaginarea peretelui
gastric in jurul sondei;

❑ Sonda este scoasă prin contraincizie la peretele abdominal

anterior;

❑ Peretele gastric anterior va fi fixat la peritoneul anterior cu 4-

5 fire separate.
Fixarea stomacului la perete
TEHNICI CHIRURGICALE GASTROSTOMĂ TEMPORARĂ

❖ Gastrostomia Witzel:
❑ Constă în realizarea unui tunel seromuscular din
peretele stomacului, prin care tubul de gastrostomie
ajunge la peretele abdominal;
❑ Avantajele tehnicii sunt o etanșeitate foarte bună și
închiderea rapidă a traiectului după suprimarea tubului;
❑ Sonda se orientează vertical de-a lungul peretelui
gastric anterior, de sus in jos, pe o lungime de 5-6 cm,
se trec fire în U sau în surjet prin seromusculara
gastrică, realizând un tunel de acoperire a sondei cu
peretele gastric;
❑ Se fixează stomacul la peretele abdominal cu fire
neresorbabile.
TEHNICI CHIRURGICALE GASTROSTOMĂ TEMPORARĂ
❖ Procedeul Fontain-Marion:

❑ Se practică incizie subcostală stângă la 2-3 cm sub rebord sau incizie paramediană stângă,
pe 8-10 cm, se disociază peretele muscular până la peritoneu, se sectionează aponevroza
anterioară a tecii drepților, se disociază fibrele musculare, apoi se sectionează peretele
posterior al tecii și peritoneul; breșa peritoneală se lărgește cu două depărtătoare;

❑ Se exteriorizează peretele gastric anterior, cu mare atenție, prin prize succesive; conul de
exteriorizare trebuie sa depașească peretele abdominal anterior cu 5-6 cm;
Fixarea peritoneului la conul gastric
❑ Se fixează circular marginea conului gastric la peritoneu si fascia transversală cu fire exteriorizat
trecute prin seromusculara gastrica;

❑ Se trece circular un fir neresorbabil, în bursă, în jurul conului gastric. Conul gastric se
deschide în mijlocul bursei și se introduce tubul de gastrostomie (sondă Pezzer cu fundul
ciupercii tăiat). Se strânge bursa în jurul tubului invaginând gastrostomia;

❑ Deasupra și dedesubtul gastrostomiei se trec câte două fire de ață prin piele, aponevroză și
mușchi prinzând seromusculara gastrică, astfel încât la strângerea lor să se formeze un șanț
la nivelul peretelui gastric, în care se înfundă gastrostoma și care fixează stomacul la
peretele abdominal. Strângerea firului de bursă pe sondă

❑ Operația se termină cu închiderea peretelui abdominal.

TEHNICI CHIRURGICALE GASTROSTOMĂ TEMPORARĂ
❖ Procedeul Gavriliu:

❑ Este o gastrostomie înaltă, pe mica curbură, cu manșon peritoneal, care se practică in stenozele esofagiene
postcaustice; permite conservarea marii curburi care va fi folosită ulterior pentru esofagoplastie.

❑ Printr-o incizie mediană subxifoidiană, lungă de 6 cm, este prinsă și exteriorizată fața anterioară a stomacului, în
apropierea micii curburi, la cel mai înalt punct care poate fi scos în afara plăgii.

❑ Se efectuează o bursă în mijlocul căreia se incizează peretele gastric, prin care se introduce o sondă Pezzer taiată. O
nouă sutură în bursă se plasează în jurul marginilor plăgii pentru a asigura hemostaza și inversiunea mucoasei.

❑ Se strânge această bursă, după care, invaginând sonda, se strânge prima bursă, mai largă, cu un fir de ață.

❑ Se fixează gastrostomia la incizia abdominală cu două fire separate, imediat deasupra și dedesubtul sondei, astfel:
peritoneul parietal se trage cu doua pense în afara plăgii la piele; firele de fixare se trec succesiv prin aponevroza
drepților, baza lamboului peritoneal, seromusculara gastrică aproape de sondă, apoi prin straturile buzei opuse a plăgii,
în mod identic, dar în ordine inversă.

❑ Când capetele celor două fire, situate deasupra și sub sondă, sunt înnodate se constituie manșonul peritoneal, evitând
astfel contaminarea cu lichid gastric a spațiilor pre- și retroaponevrotic.

❑ Gastrostomia se închide spontan după scoaterea sondei; lambourile peritoneale se acolează în 24 ore și închid orificiul.
TEHNICI CHIRURGICALE GASTROSTOMĂ TEMPORARĂ
❖ Gastrostomia temporară a minima de decompresiune:
❑ Se practică o bursă pe fața anterioară a stomacului, la egală distanța de cele două
curburi, cât mai înalt pe fața anterioară;
❑ Se efectuează o mică incizie în centrul bursei;
❑ Se face un surjet circular cu catgut la nivelul orificiului gastric pentru hemostază;
❑ Se introduce o sondă Foley nr. 18-20, se strânge bursa în jurul acesteia și se umflă
balonașul;
❑ Se exteriorizează sonda printr-o mica incizie paramediană;
❑ Se fixează stomacul în jurul orificiului de gastrostomie cu 4-5 fire, la peritoneul
parietal;
❑ Sonda se menține 7-10 zile; aceasta se poate pensa la reluarea tranzitului.
TEHNICI CHIRURGICALE GASTROSTOMĂ DEFINITIVĂ
❖ S-au imaginat procedee care creează tuburi din peretele gastric, căptușite de mucoasă,
care se aduc la peretele abdominal. Aceste metode favorizează continența, reduc
refluxul și împiedică închiderea spontană.
❖ Gastrostomia tubulară Beck–Jianu:
❑ Constă în crearea unui tub din marea curbură gastrică, vascularizat de artera gastro-
epiploică stângă;
❑ Se secționează epiplonul gastro-colic și gastro-splenic, la 2,5 cm de marea curbură,
lasând o porțiune din acestea pe stomac si prezervând artera gastro-epiploică
stângă;
❑ Se prinde stomacul cu două pense atraumatice, între fundul stomacului și zona
Confecționarea tubului de gastrostomie din
antrală, la unirea 1/3 medii cu 1/3 inferioară, care delimitează viitorul tub din marea curbură gastrică cu păstrarea pediculului
marea curbură. gastro-epiploic stâng

❑ Se secționează longitudinal stomacul între cele două pense, apoi cele două margini
ale secțiunii se suturează, în unul sau două planuri;
❑ Tubul de gastrostomie este exteriorizat prin peretele abdominal și mucoasa se
fixează la piele;
❑ Tehnica se poate realiza similar, dar mult mai simplu cu un stapler linear
gastrointestinal.
Sutura tubului gastric și a marii curburi gastrice
TEHNICI CHIRURGICALE GASTROSTOMĂ DEFINITIVĂ
❖ Gastrostomia Janeway:
❑ Se practică un lambou rectangular de 5-6 cm, cu baza pe marea
curbură gastrică, cu marginile libere secționate până la mucoasă; toate
vasele din submucoasă se ligaturează;
❑ Se fixează două pense pe capetele porțiunii libere a lamboului, se
deschide stomacul și se evacuează conținutul prin aspirație.
❑ Se răstoarnă lamboul peste marele epiploon și se confecționează un tub Confecționarea lamboului din peretele gastric
gastric prin apropierea marginilor secțiunii gastrice, începând dinspre anterior în apropierea marii curburi

stomac până la marginea liberă a lamboului; se poate folosi, de

asemenea, un stapler linear;
❑ Se introduce un tub de calibru 16/18 în stomac și se trece prin pilor in
duoden.
❑ Se exteriorizează tubul prin peretele abdominal și se suturează
mucoasa la piele, fixând astfel tubul la mucoasă și la piele;
❑ Se închide incizia abdominală în planuri anatomice.
Închiderea peretelui anterior secționat și
confecționarea tubului prin sutura lamboului pe
o sondă trecută în duoden
TEHNICI CHIRURGICALE GASTROSTOMĂ DEFINITIVĂ
❖ Gastrostomia Glassman:
❑ Se practică incizie paramediană stângă superioară sau pararectală stângă; se expune
stomacul.
❑ Cu o pensă se prinde peretele anterior gastric în regiunea centrală (mai mobilă) și se
trage în sus într-un diverticul conic. Porțiunea care poate fi tracționată fără tensiune
până la nivelul pielii este desemnată ca viitorul loc de gastrostomie;
❑ Se trece un fir de tracțiune prin seroasa și musculara gastrică. La baza conului se
practică o bursă care va încreți și va strânge conul, fără a-i obstrua lumenul; se
practică a doua și a treia bursă la circa 1 cm față de bursa anterioară; este important ca
firele de bursă să ocolească toate arterele și venele vizibile pe peretele gastric anterior
pentru a nu perturba irigarea sanguină a pungii gastrice create;
❑ Se realizează o sutură întreruptă prin peretele gastric sub cele trei fire de bursă și prin
peretele diverticulului deasupra firelor de bursă, prin strângerea suturii formându-se o
valvă circulară la baza diverticulului.
❑ Se exteriorizează punga gastrică prin incizia abdominală, iar peretele gastric anterior
din jurul bazei diverticulului este prins cu fir la peritoneul parietal. Diverticulul este,
de asemenea, fixat circumferențial la fascia dreptului abdominal;
❑ Vîrful conului este fixat la piele și deschis după minim 48 de ore, în condiții de
asepsie. Prin această incizie se introduce un tub de gastrostomie;
❑ Avantajele metodei sunt evitarea scurgerilor de lichid gastric la nivelul pielii și un risc
scăzut de formare a unei căi false la introducerea tubului.
GASTROSTOMIA CHIRURGICALĂ
❖ Îngrijirile postoperatorii:

❑ Reechilibrare hidroelectrolitică și metabolică;

❑ După 48-72 de ore se începe alimentarea pe sondă printr-o pâlnie, progresiv cu lichide, apoi semisolide(prânzuri
dese și reduse cantitativ);

❑ Se recomandă ca bolnavul să stea in poziție semișezândă.

❖ Complicațiile postoperatorii:

❑ Hematemeză precoce datorită unei hemostaze insuficiente la nivelul gastrostomiei;

❑ Fistulă gastrică (necesită reintervenție);

❑ Peritonită generalizată, secundară neetanșeitații gastrostomiei, survenită precoce sau la suprimarea sondei;

❑ Ieșirea accidentală a sondei impune reintroducerea acesteia, iar incontinența totală reintervenție;

❑ Supurația plăgii și leziunile cutanate din jurul orificiului de gastrostomie.

JEJUNOSTOMIA-DEFINIȚIE, ISTORIC
❖ Jejunostomia este procedura prin care se stabilește o comunicare între lumenul primei anse
jejunale și exterior, cu scopul introducerii alimentelor/preparatelor de nutriție enterală sau
evacuării conținutului intestinal.
❖ Prima ansa jejunală continuă unghiul duodeno-jejunal si spre deosebire de duoden, prezintă
mezou care îi permite o mobilizare suficientă.
❖ Prima jejunostomie de hrănire a fost realizată de către Bush în 1858 la un pacient cu cancer
gastric inoperabil. Prima jejunostomie definitivă a fost realizată de Surmay încă din secolul
XIX, pentru un bolnav cu neoplasm gastric inoperabil, dar fără succes. Primele jejunostomii
realizate cu succes au fost practicate de Stamm, Marwedel si Witzel. Ulterior, Witzel, în
1891, a dezvoltat tehnica cea mai frecvent utilizată pentru crearea jejunostomiei. O tehnică
de jejunostomie prin puncționare a fost descrisă de Delany în 1973.
❖ Inventarea tehnicii gastrostomiei endoscopice percutanate la începutul anilor 1980 a deschis
calea pentru dezvoltarea tehnicii jejunostomiei endoscopice de hrănire.
❖ După 1990, progresele în tehnica chirurgicală laparoscopică au permis realizarea pe cale
laparoscopică a jejunostomiei de hrănire.
JEJUNOSTOMIA-PRINCIPII
❖ Intervenția trebuie să fie simplă și rapidă deoarece se efectuează la bolnavi denutriți, tarați.
❖ Scopul jejunostomiei este asigurarea alimentării unui bolnav în condițiile în care
continuitatea tubului digestiv este întreruptă deasupra unghiului duodeno-jejunal. Pentru a
corespunde acestui scop, orificiul de jejunostomie trebuie să fie suficient de larg pentru a
permite introducerea unui cateter special pentru alimente lichide și semilichide și,
totodată, etanș, pentru a preveni refluxul către exterior.
❖ O defecțiune cât de mică poate expune fie la riscul de contaminare a cavității peritoneale, fie
la leziuni corozive cutanate.
❖ Jejunostomia trebuie să respecte libertatea de tranzit a intestinului subțire, să nu comporte un
risc ocluziv prin micșorarea lumenului sau prin torsiune.
❖ Jejunostomia trebuie să poată fi suprimată ușor când nu mai este necesară.
JEJUNOSTOMIA-INDICAȚII
❖ Jejunostomia de hrănire este indicată la:
❑ Pacienți cu rezecție majoră a esofagului, stomacului, pancreasului sau duodenului în
antecedente;
❑ Pacienți la care o cauză mecanică (neoplasm gastric inoperabil, ulcer peptic refractar,
sindrom Bouveret, tumori duodenale, pancreatită acută severă) împiedică golirea
stomacului;
❑ Pacienți cu gastropareză;
❑ Ca adjuvant în intervenții chirurgicale care implică rezecție duodenală și/sau pancreatică;
❑ Pacienți cu risc major de aspirație traheo-broșică;
❑ Pacienți denutriți, înainte sau după o intervenție chirurgicală majoră;
❑ Pacienți cu fistule digestive înalte postoperatorii, survenite după anastomoză eso-gastrică
sau eso-jejunală, în fistulele duodenale cu debit mare și în fistulele gastro-jejunale atunci
când, din motive locale sau generale, nu se poate interveni chirurgical pentru rezolvarea lor.
❑ Stenoza gastrică postcaustică, ca leziune izolată sau concomitenta unei leziuni esofagiene.
JEJUNOSTOMIA-CONTRAINDICAȚII
❖ Jejunostomia de hrănire- procedură potențial salvatoare de viață-poate fi singura opțiune pentru
accesul enteral!!!!!!

❖ Contraindicații jejunostomia de hrănire:

❑ Contraindicație absolută: obstrucția intestinală distală de locul posibilei jejunostomii.
❑ Contraindicații relative:
• Locale - infecția peretelui abdominal la locul de plasare;
- antecedente de necroză intestinală.
• Sistemice - coagulopatie severă;
- instabilitatea hemodinamică.
JEJUNOSTOMIA ENDOSCOPICĂ PERCUTANATĂ (PEJ)

❖ Există două metode de realizare a jejunostomiei endoscopice

percutanate:
❑ Gastrojejunostomia endoscopică percutanată (PEGJ);
❑ Jejunostomia percutanată endoscopică directă (DPEJ).
❖ Atunci când este necesară administrarea post-pilorică a nutriției/
medicamentelor din cauza intoleranței pacientului la hrănirea
gastrică cauzată de gastropareză sau golirea gastrică întârziată
tubul de extensie jejunal este introdus printr-un tub PEG existent
și fixat pe tubul PEG extern. Portul gastric poate fi utilizat
pentru decompresia gastrică în timp ce hrănirea este furnizată
jejunal.
❖ Un tub PEGJ trebuie avansat cel puțin o dată pe săptămână ca
un tub PEG, dar nu trebuie rotit – deoarece acest lucru poate
duce la deplasarea sau răsucirea tubului jejunal.
JEJUNOSTOMIA ENDOSCOPICĂ PERCUTANATĂ (PEJ)

❖ DPEJ este similar din punct de vedere tehnic cu o

procedura “pull” de realizare a PEG, diferența
constând în timpul necesar pentru a ajunge la
intestinul subțire și a identifica o zonă adecvată
pentru puncția jejunală directă.
❖ Locul de puncție adecvat este identificat prin
observarea transiluminarii pe peretele abdominal
anterior și confirmat prin presiune externă folosind
un singur deget.
JEJUNOSTOMIA RADIOLOGICĂ PERCUTANATĂ
❖ Se insuflă aer în stomac folosind o sondă nasogastrică sau, dacă acest lucru nu este posibil, stomacul este umflat
folosind un ac introdus în stomac, sub control radiologic;
❖ Pentru a minimiza riscul de perforare a colonului, se poate administra substanță de contrast în colon cu o zi
înainte de procedură, pentru a ajuta la vizualizarea colonului;
❖ În timpul procedurii de jejunostomie, radiologul intervenționist cu ajutorul unui trocar va perfora peretele
abdominal și va direcționa acul sub îndrumarea imaginii către prima ansă jejunală. Acul poate fi atașat la o
ancoră, pe care radiologul intervenționist o va direcționa în jejun folosind un fir de ghidare;
❖ Pentru a se asigura că există suficient spațiu pentru tub, tractul va fi extins folosind dilatatoare, pe care
radiologul intervenționist le va introduce folosind un fir de ghidare separat;
❖ Radiologul intervenționist va introduce apoi un tub de jejunostomie peste firul de ghidare, confirmând
radiologic poziția acestuia;
❖ Odată ce s-a confirmat că tubul este plasat corect, radiologul intervenționist va îndepărta firele de ghidare și va
fixa tubul pe piele folosind ancore.
JEJUNOSTOMIA LAPAROSCOPICĂ
❖ Cea mai simplă metodă utilizează pentru jejunostomie tuburi in T cu care se ancorează
intestinul la peretele abdominal anterior;

❖ Se montează o sondă nasogastrică pentru insuflarea stomacului și a jejunului proximal,

pentru a facilita plasarea tuburilor in T și a cateterului de jejunostomie;

❖ Primul pas este inspecția cavitații abdominale în scop diagnostic, se îndepărtează epiplonul
și colonul transvers și se derulează intestinul pentru a identifica jejunul proximal;

❖ Se alege locul jejunostomiei la 20-30 cm de unghiul duodenojejunal. Jejunul este prins cu

pense atraumatice și adus fără tensiune la peretele abdominal anterior; Introducerea clemelor de fixare

❖ Se delimitează o arie pătrată de 3x3 cm pe marginea antimezenterică a jejunului și se

plasează câte o clemă în T in fiecare colț, iar sonda de jejunostomie se introduce în centru;
❖ Se practică o incizie transversală la piele, de 0,5 cm, în centrul pătratului anterior delimitat.
Prin această incizie, prin peretele abdominal anterior se pătrunde cu un ac în jejun. Prin acest
ac se trece un fir-ghid in lumenul jejunului distal, apoi acul este extras și se introduce
intralumenal un dilatator care ajuta la trecerea sondei de jejunostomie.
❖ Marginea antimezenterică a jejunului este fixată la peretele abdominal anterior, iar cateterul
de jejunostomie este securizat la piele.
Introducerea cateterului de jejunostomie
JEJUNOSTOMIA CHIRURGICALĂ
❖ Jejunostomia Witzel

❖ Se practică laparotomie paramediană stângă; se explorează cavitatea

abdominală și se apreciază indicația pentru jejunostomie;

❖ Se identifică prima ansa jejunală pe flancul stâng al coloanei vertebrale, sub

mezocolonul transvers;

❖ Se exteriorizează ansa la 25-30 cm de unghiul duodenojejunal și, pe

marginea antimezenterică, se creează o breșă prin care se introduce
cateterul de jejunostomie; Trecerea firelor care vor realiza tunelizarea cateterului
de jejunostomie
❖ În jurul jejunostomei se realizează o bursă cu diametrul de 1,5 cm; cateterul
de jejunostomie se fixează cu un fir cu resorbție lentă, se asează de jos în
sus pe marginea antimezenterică și pe 4-5 cm se acoperă cu fire separate
realizând o tunelizare.

❖ Sonda este exteriorizată la polul superior al plăgii operatorii, iar ansa

stomizată este fixată la peretele abdominal prin 4-5 fire separate
seromusculoaponevrotice.

❖ Se închide peretele abdominal în straturi anatomice. Scoaterea cateterului prin contraincizie și fixarea
ansei la perete
JEJUNOSTOMIA CHIRURGICALĂ
❖ Jejunostomia Stamm

❖ Prin celiotomie mediană supraombilicală se exteriorizează prima ansa

jejunală.

❖ Se creează o bursă pe marginea libera a ansei, la circa 25 cm de unghiul

duodeno-jejunal, în mijlocul căreia se practică un punct de enterotomie,
atât cât să permită introducerea unui tub de jejunostomie (nr. 14-16 Ch);

❖ Sonda se introduce distal în intestin, pe distanță de 10 cm și se fixează Efectuarea primei burse de înfundare și
introducerea cateterului
prin strângerea firului de bursă.

❖ Se realizează a doua bursa și, prin înfundarea ușoară a sondei, se strânge

firul de bursă.

❖ Prin contraincizie paramediană stângă se exteriorizează sonda de

jejunostomie și se fixează la piele. Prin laparotomia inițială se fixează
ansa stomizată cu fire separate la peretele anterior al abdomenului în
vecinătatea orificiului de exteriorizare a sondei.

Exteriorizarea cateterului prin

contraincizie și fixarea ansei la
peritoneul parietal
JEJUNOSTOMIA CHIRURGICALĂ
❖ Jejunostomia cu dubla sicana – procedeul Liffmann
❖ Se practică o mică laparotomie transversală paramediană stângă prin care se
exteriorizează prima ansa jejunală;
❖ La circa 15 cm de unghiul duodeno-jejunal, pe marginea liberă a ansei se
practică o mică bursă în peretele jejunal în centrul căreia se realizează un
orificiu de enterotomie prin care se introduce un cateter nr. 8 Ch, care se
tunelizează pe o distanță de 3-4 cm după metoda Witzel;
❖ Tubul este exteriorizat printr-un traiect în șicană (în baionetă) în peretele
abdominal. Dubla tunelizare evită refluxul permițând utilizarea jejunostomiei
timp îndelungat.
JEJUNOSTOMIA CHIRURGICALĂ DEFINITIVĂ
❖ Pentru jejunostomiile definitive se exclude o ansă din circuitul digestiv, iar operația
este mai complexă decât în jejunostomiile temporare.

❖ Jejunostomia în omega – procedeul Albert

❖ Se practică o laparotomie mediană sau paramediană supraombilicală prin care se

exteriorizează prima ansa jejunală la 20 cm de unghiul duodeno-jejunal, pe distanță
de 20-30 cm.

❖ La piciorul ansei se practică o anastomoza jejuno-jejunală latero-laterală astfel încât

bucla ansei sa fie exclusă din circuitul digestiv.
Transformarea ansei „în omega” în ansă
exclusă
❖ Pe bucla ansei, pe marginea liberă, se realizează o bursă în mijlocul căreia se face un
orificiu de enterotomie prin care se introduce o sondă de jejunostomie mai groasă.

❖ Se realizează o a doua bursă care solidarizează sonda la peretele intestinal.

❖ Sonda este scoasă prin contraincizie și este fixată la piele.

❖ Ansa stomizată este fixată la peritoneul parietal și la aponevroză cu mai multe fire
separate. Pentru a evita orice risc de reflux în ansa exclusă se aplică o ligatură
circulara stenozantă pe piciorul aferent al acesteia.
JEJUNOSTOMIA CHIRURGICALĂ DEFINITIVĂ
❖ Jejunostomia in Y à la Roux

❖ Acest procedeu descris de Maydl este asemănător ca principiu cu precedentul,

însă excluderea ansei stomizate se face prin anastomoză termino-laterală;

❖ Se practică laparotomie mediană sau paramediană și se exteriorizează prima

ansa jejunală la 20-30 cm de unghiul duodeno-jejunal;

❖ La acest nivel se secționează complet jejunul și parțial mezenterul adiacent.

❖ Capătul distal se exteriorizează la piele prin contraincizie;

❖ La 40 cm de jejunostomie se implantează termino-lateral capătul proximal al

jejunului secționat, la piciorul ansei aduse în jejunostomie;

❖ Mezenterul ansei exteriorizate se fixează la peretele abdominal. Orificiul de

jejunostomie se va cateteriza cu un tub mai gros, care sa permită introducerea
unor alimente semisolide mai consistente.
JEJUNOSTOMIA CHIRURGICALĂ
❖ Îngrijiri postoperatorii:

❖ Se așteaptă una-două zile pentru a se crea aderențe între ansa stomizată și perete,
tubul exteriorizat fiind lăsat decliv pentru drenaj, după care se începe treptat
alimentația pe sondă, cu soluții speciale sau cu un amestec nutritiv complex
(proteine, glucide, lipide, vitamine, minerale), care trebuie să fie ușor digerabil
și asimilabil de către organism. Treptat, se ajunge la o cantitate zilnică în medie
de 2000-2500 ml. Amestecul nutritiv constituie o „unitate alimentară” cu un
conținut de 35 g proteine, 170 g glucide, 21 g lipide, cu un total de 1000 calorii.
Amestecul se administrează lent, 100 ml/oră, cu ajutorul unei pompe. În primele
zile se administrează 1-2 „unități alimentare” și se crește treptat, după 6-8 zile
ajungându-se la 4 „unități”/zi.

❖ Complicațiile care pot să apară la jejunostomia chirurgicală clasică sunt fistule

intraperitoneale sau peritubulare, ocluzii intestinale, intoleranțe alimentare. Cea
mai frecventă complicație este diareea.
PRODUSE PENTRU ALIMENTAȚIA ENTERALĂ
❖ Prin alimentaţia enterală se pot administra 2 categorii de produse:
❑ produse farmaceutice;
❑ produse oficinale (de bucătărie).
❖ Produsele farmaceutice folosite pentru alimentaţia enterală constau, de obicei, în formule polimerice
administrabile prin sonda gastrică, duodenală sau jejunală. Au osmolaritatea în jur de 300 mosm/l, conţin 1
sau 1,5 kcal/ml şi 5-7-9 g N la 1000ml. Exemple: Fresubin®, Ensure®, Survimed®, Pulmocare® etc. Aceste
produse conţin toţi nutrienţii necesari pentru o persoană şi anume: proteine, carbohidraţi, lipide, fibre, dar şi
electroliţi, vitamine şi oligoelemente.
❖ Produsele oficinale folosite în alimentaţia enterală sunt reprezentate de produse măcinate şi dizolvate sau
suspendate în apă, pentru a putea fi administrate (sub formă de şodou, supă) printr-un tub relativ subţire cu
diametru de 2 – 3 mm. Conţin:
❑ proteine: din lapte, albuş de ou, carne măcinată, mazăre;
❑ lipide: uleiuri de măsline, soia, floarea soarelui, porumb, gălbenuş;
❑ glucide: amidon, zaharoză, lactoză, fructoză.
PRODUSE PENTRU ALIMENTAȚIA ENTERALĂ
❖ Produsele farmaceutice folosite pentru alimentaţia enterală pot fi:
❑ Formule polimerice (conţin macronutrienţi în forme cât mai intacte)
• Sunt folosite la pacienţi cu digestie normală;
• Au un conţinut caloric mare.
❑ Formulele oligomerice (conţin nutriţienti parţiali metabolizaţi pe bază de peptide)
• Se administrează la pacienţii cu tulburări de absorbţie.
❑ Formule adaptate pentru diverse regimuri :
• Renal (conţinut redus de proteine şi electroliţi);
• Pulmonar (aport crescut de calorii din lipide);
• Hepatic (cantităţi mai mari de aminoacizi cu lanţ ramificat în detrimentul aminoacizilor
aromatici);
• Diabet, etc.
ALIMENTAȚIA ENTERALĂ

❖ Alimentaţia enterală se poate realiza în mai multe moduri:

❑ Alimentaţie continuă;
❑ Alimentaţie ciclică (continuă pe parcursul câtorva ore din zi);
❑ Alimentaţie intermitentă (pe parcursul a 30-60 de minute);.
❑ Alimentaţie în bolusuri (administrare în 5-20 minute).
❖ Administrarea formulei se poate face:
❑ cu ajutorul unei seringi;
❑ prin intermediul gravitaţiei;
❑ folosind o pompă de infuzare.
ALIMENTAȚIA ENTERALĂ CONTINUĂ
❖ Se poate alimenta pacientul cu un ritm constant asigurat de o pompă sau o pungă de alimentare 24 ore/zi.
❖ La un pacient stabil se fac minim 2 întreruperi pe zi cu o durată de câte 30 minute, în funcţie de reziduul gastric.
❖ La un pacient critic sunt necesare 4-6 întreruperi/zi de câte 30 min cu măsurarea reziduului gastric, scade astfel riscul
de aspiraţie, iar pauzele se sincronizează cu alte manevre de îngrijire (mobilizare, igiena).
❖ Este imperios necesară verificarea volumului şi aspectului reziduului gastric de 4-6 ori/zi. Cantitatea de reziduu
gastric nu trebuie să depăşească 150ml.
❖ Avantaje:
❑ toleranţa digestivă este bună;
❑ risc de diaree redus;
❑ permite cunoaşterea exactă a conţinutului caloric a macro- şi micronutrienţilor;
❑ absorbţie mai bună a nutrienţilor.
❖ Dezavantaje:
❑ este o metodă scumpă;
❑ este mai dificil de realizat controlul glicemiilor la pacienţii diabetici;
❑ se realizează cu un consum crescut de materiale şi tehnică medicală.
ALIMENTAȚIA ENTERALĂ CICLICĂ
❖ Alimentația enterală ciclică înseamnă administrarea picătură cu picătură pe o perioadă definită de 8-
12h, de obicei noaptea.
❖ Indicații -asigurarea aportului optim de nutrienți la:
❑ Trecerea de la alimentația enterală la alimentația orală;
❑ Suplimentarea alimentației orale necorespunzătoare;
❑ Libertatea pacientului pe parcursul zilei.
❖ Avantaje:
❑ Atingerea obiectivelor nutriționale prin suplimentare;
❑ Facilitează trecerea la alimentarea orală;
❑ Încurajează pacientul să ia mese și gustări normale.
❖ Dezavantaje
❑ Poate necesita o rată mare de infuzare pe timpul nopții;
❑ Poate provoca intoleranță.
ALIMENTAȚIA ENTERALĂ INTERMITENTĂ
❖ Alimentația enterală intermitentă constă în administrarea nutrienţilor (200-300 ml) în 30-60 minute cu
repaus de 4-6 ore.
❖ Indicații:
❑ Intoleranță la administrarea în bolus;
❑ Inițierea alimentării fără pompă;
❑ Pregătirea pacientului pentru externare.
❖ Avantaje:
❑ Crește calitatea vieții;
❑ Creșterea mobilității între alimentări;
❑ Poate fi mai bine tolerată decât alimentarea în bolus.
❖ Dezavantaje:
❑ Crește riscul de aspirație traheobronșică;
❑ Poate provoca distensie gastrică;
❑ Golire întârziată a somacului.
ALIMENTAȚIA ENTERALĂ ÎN BOLUS
❖ Alimentația enterală în bolus constă în administrarea a maxim 500 ml formulă enterală/produs oficinal în 5-20 minute cu ajutorul
unei seringi sau a unei pungi de alimentare.
❖ Indicații:
❑ Recomandată pentru gastrostome;
❑ Păstrarea intactă a reflexului de vomă;
❑ Funcționarea normală a stomacului.
❖ Avantaje:
❑ Este o metodă ieftină de alimentaţie;
❑ Se poate realiza simplu fără aparatură specializată (cu seringa);
❑ Permite ajutorul familiei în procesul de îngrijire;
❑ La pacienţii diabetici se poate continua schema de insulinoterapie subcutanată intermitentă;
❑ Utilizare mai bună a substratului (digestie intragastrică);
❑ Scăderea colonizării bacteriene prin stimularea secreţiei acide gastrice.
❖ Dezavantaje:
❑ Nu este posibilă cunoaşterea exactă a conţinutului caloric, a macro- şi micronutrienţilor (pentru preparatele oficinale);
❑ Risc de complicaţii crescut faţă de alimentaţia enterală continuă (diaree, vărsătură, constipaţie);
❑ Se poate folosi doar pe cale gastrică.
COMPLICAȚIILE ALIMENTAȚIEI ENTERALE
❖ Complicaţii mecanice

❖ Înfundarea sondei este una dintre complicaţiile cele mai frecvente asociate nutriţiei enterale.

❑ Cauze:

• Tuburile mai subţiri sunt mai frecvent afectate de astfel de ocluzii.

• Înfundarea se poate datora formulei, care se aglomerează şi se întăreşte, sau diferitelor medicamente
administrate pe sondă.

❑ Intervenții:
• Spălaţi tubul de alimentare cu apă călduţă, înainte şi după fiecare bolus de alimentaţie, la fiecare 8 ore
în timpul alimentaţiei continue şi de fiecare dată când alimentaţia este întreruptă;
• Spălaţi sonda cu apă înainte şi după verificarea reziduului gastric;
• Nu amestecaţi medicamentele cu formula de alimentaţie enterală;
• Dislocarea ocluziilor apărute se poate face cu soluţii de enzime pancreatice şi bicarbonat de sodiu.
 COMPLICAȚIILE ALIMENTAȚIEI ENTERALE
❖ Poziționarea greșită sau îndepărtarea accidentală a sondei:
❑ Intervenții:
• Înregistrarea markerilor centimetri pe tub pentru a ne asigura că tubul nu migrează în/din stomac;
• Dacă markerii se estompează cu timpul, poate fi necesară marcarea tubului cu un marker permanent;
• Verificarea săptămânală a balonului.
❖ Sindrom de aspiraţie pulmonară
❑ Cauze:
• Decubitul dorsal;
• Absenţa reflexului de deglutiţie;
• Poziţionarea greşită a sondei.
❑ Intervenții:
• Ridicarea capului (de la pat) la 30º - 45º în timpul alimentaţiei enterale continue şi încă 30 – 60 min după alimentaţia în bolus;
• Administrarea nutrienţilor direct în duoden sau în jejun;
• Verificarea poziţiei sondei gastrice în caz de tuse severă, vărsături, greaţă;
• Verificarea poziţiei sondei înainte de alimentaţie prin verificarea reziduului;
• Fixarea tuburilor de alimentație gastrică şi marcarea unui semn de referinţă.
COMPLICAȚIILE ALIMENTAȚIEI ENTERALE
❖ Leziuni de decubit ale mucoaselor/ necrozele/ulcerațiile/stenozele de decubit
❑ Cauze: folosirea de sonde cu diametru mare.
❑ Intervenții: folosirea alternativă a nărilor, folosirea sondelor cu diametru mai mic.
❖ Scurgerile din stomă și iritarea tegumentului peristomal.
COMPLICAȚIILE ALIMENTAȚIEI ENTERALE
❖ Complicaţii gastrointestinale

❖ Diareea( mai mult de 4 scaune moi /zi)

❑ Cauze:
• Medicamentoase;
• Intoleranţa la grăsimi;
• Malabsorbţia componentelor nutritive din formulă;
• Ritm de administrare prea rapid;
• Osmolaritate ridicată a formulei;
• Conţinut mare de fibre insolubile;
• Intoleranţă la lactoză;
• Contaminarea formulei de alimentaţie.
❑ Intervenții:
• Eliminarea antibioticelor dacă este posibil;
• Eliminarea formulelor lichidiene care conţin sorbitol din alimentaţie;
• Administrarea unor nutrienţi cu un conţinut scăzut în grăsimi;
• Înlocuirea formulei curente;
• Înlocuirea recipientului de alimentaţie, trusei de alimentaţie şi a sondei folosind tehnici aseptice.
COMPLICAȚIILE ALIMENTAȚIEI ENTERALE
❖ Constipaţia (absenta scaunului de 3 zile)
❑ Cauze:
• Deshidratare;
• Repaus prelungit la pat;
• Conţinut scăzut de fibre;
• Medicamente administrate pe sondă;
• Obstrucţia tractului gastro-intestinal.
❑ Intervenții:
• Hidratare suficientă;
• Schimbarea formulei de alimentaţie cu una care conţine mai multe fibre;
• Sistarea alimentaţiei enterale.
❖ Distensie/crampe abdominale;
❖ Golire gastrică întârziată;
❖ Cantitate mare de reziduu gastric;
COMPLICAȚIILE ALIMENTAȚIEI ENTERALE
❖ Grețuri și vărsături:
❑ Cauze:
• Poziţia pacientului;
• Supraîncărcarea stomacului;
• Motilitate gastrică mult încetinită;
• Intoleranţa specifică la anumiţi nutrienţi;.
• Obstrucţia tractului gastro intestinal.
❑ Intervenții:
• Întoarcerea pacientului pe partea dreaptă, facilitează golirea conţinutului gastric în intestinul subţire prin orificiul piloric;
• Reducerea volumului total de nutrienţi;
• Reducerea ritmului de administrare a alimentaţiei enterale;
• Oprirea alimentaţiei pentru 2 ore şi apoi verificarea rezidului gastric;
• Administrarea de agenţi prokinetici (metoclopramid) pentru creşterea motilităţii gastrice;
• Schimbarea alimentaţiei cu o formulă mai săracă în grăsimi;
• Schimbarea formulei de alimentaţie cu una fără lactoză şi conţinut redus de grăsimi;
• Oprirea alimentaţiei.
COMPLICAȚIILE ALIMENTAȚIEI ENTERALE
❖ Complicaţii infecţioase

❖ Peritonită;

❖ Infecții la locul de inserție a stomei;

❖ Fasceită necrotică a peretelui abdominal;

❖ Pneumonia de aspirație;

❖ Infecţiile produse de microorganisme care pot contamina formula de nutriție enterală.

COMPLICAȚIILE ALIMENTAȚIEI ENTERALE
❖ Complicaţii metabolice

❖ Hiperhidratare se manifestă cu creşterea greutăţii corporale, edeme ale extremităţilor şi raluri

pulmonare şi este periculoasă în cazul pacienţilor cu insuficienţă renală sau cardiacă.

❑ Cauze:

• Ritm crescut de alimentaţie.

❑ Intervenții:

• Scăderea ritmului de administrare;

• Administrare diuretice;

• Se schimbă formula cu una mai concentrată.

COMPLICAȚIILE ALIMENTAȚIEI ENTERALE
❖ Deshidratare
❑ Cauze:
• Formulă hiperosmolară;
• Diareea;
• Aport excesiv de proteine cu un aport inadecvat de fluide.
❑ Intervenții:
• Schimbarea formulei de alimentaţie;
• Tratamentul diareei;
• Reducerea conţinutului de proteine din formula de alimentaţie;
• Asigurarea unui aport mai mare de apă.
❖ Hiperglicemie
❑ Cauze:
• Deficit de insulină.
❑ Intervenții:
• Administrarea insulinei;
• Schimbarea formulei de alimentaţie: mai multe lipide, mai puţini carbohidraţi.
COMPLICAȚIILE ALIMENTAȚIEI ENTERALE
❖ Hiperpotasemie
❑ Cauze:
• Acidoza metabolică;
• Insuficienţa renală;
• Metabolism anabolic.
❑ Intervenții:
• Se reduce aportul de potasiu.
MONITORIZAREA PACIENȚILOR ALIMENTAȚI ENTERAL
❖ Pacienţii hrăniţi enteral trebuie monitorizaţi în funcţie de gravitatea situaţiei lor clinice
şi de scopul administrării nutriţiei enterale.

❖ Obiective:

❑ Inspectarea vizuală a integrităţii sondei la locul de intrare;

❑ Măsurarea semnelor vitale la pacienţii critici;

❑ Urmărirea și notarea frecvenţei și consistenţei scaunelor, a distensiei

abdominale şi a cantității de reziduu gastric, care denotă capacitatea de golire a
stomacului.

❑ Cel puţin săptămânal, pacienţii care primesc nutriţie enterală trebuie cântăriţi.

❑ Se monitorizează la 1-3 luni electroliţii serici, glicemia, creatinina serică, ureea

sangvină, nivelurile serice de calciu, magneziu şi fosfaţi, testele funcţionale
hepatice.
CONCLUZII

❖ Cele mai multe studii sugerează că hrănirea enterală este eficientă în îmbunătățirea
calității vieții pacienților.
❖ Rezultatele diferite ale efectului hrănirii enterale pot fi parțial explicate prin diferențele
dintre tipurile de tuburi de hrănire, metodele de hrănire enterală (inclusiv timpul
petrecut de pacienți conectați la alimentarea/pompa enterală) și condițiile medicale ale
pacienților.