Liste de Verificare 28.01.2018

L1 Autorizări, avize și certificări ale calității
L2 Planul strategic și planul de management al spitalului

L3 Regulamentul de organizare și funcționare / Regulamentul intern (ROF/RI)
L4 Pagina de internet a spitalului
L5 Managementul organizației (atribuțiile managerului și ale comitetului director)
L6 Managementul calității (atribuțiile SMC)
L7 Managementul activităților medicale la nivel de spital (atribuțiile directorului medical și ale consiliului medical)
L8 Managementul îngrijirii medicale la nivel de spital (atribuțiile directorului de îngrijiri/as. șef spital)
L9 Managementul infecțiilor asociate asistenței medicale (atribuțiile SPLIAAM/CPLIAAM)
L10 Managementul financiar-contabil
L11 Managementul achizițiilor
L12 Managementul administrativ
L13 Observare directă – curte/căi de acces
L14 Observare directă – interiorul spitalului/spații comune
L15 Managementul resurselor umane
L16 Interviu reprezentant al angajaților/sindicat
L17 Suport juridic
L18 Managementul sistemului informațional
L19 Managementul arhivei
L20 Managementul asistenței medicale paraclinice
L21 Managementul medicației
L22 Managementul medical la nivel de secție (atribuțiile șefului de secție)
L23 Observare directă – mediul de îngrijire la nivelul secției
L24 Managementul îngrijirilor medicale la nivel de secție (atribuțiile asistentei șefe)
L25 Aplicarea traseului pacientului
L26 Chestionarul pacientului (formular ANMCS)
L27 Chestionarul angajatului (formular ANMCS)
L28 FO / documente medicale (în formă letrică sau/și digitală) - centralizarea datelor culese
L29 Simularea urgenței în spital - centralizarea datelor culese
L30 Managementul activităților de învățământ și cercetare
L31 Observare directă – bucătărie
L32 Observare directă – spălătorie
L33 Managementul urgențelor medico-chirurgicale în UPU/CPU
L34 Managementul urgențelor medico-chirurgicale în Camera de garda
L35 Observare directă – UPU/CPU/CG
L36 Observare directă - mediul de îngrijire în spitalizarea de zi
L37 Managementul ATI
L38 Observare directă – ATI
L39 Managementul sângelui și al produselor sanguine
L40 Managementul asistenței medicale a gravidei și a lăuzei
L41 Managementul asistenței medicale a nou-născutului / prematurului
L42 Managementul asistenței medicale pediatrice
L43 Managementul asistenței medicale a pacientului psihiatric
L44 Managementul asistenței medicale a pacientului cu boala cronică renală
L45 Managementul asistenței medicale a pacientului dializat
L46 Managementul medicației oncologice
L47 Managementul asistenței medicale a pacientului oncologic în radioterapie
L48 Managementul terapiei în medicina nucleară
L49 Managementul paliației
L50 Managementul prelevarii de celule/țesuturi/organe
L51 Managementul transplantului de celule/țesuturi/organe
Managementul blocului operator (BO)/blocului de nașteri (BN)/unității operatorii independente(UOI)/sălii de operații (SO)/sălii de
L52
nașteri(SN)
L53 Observare directă – BO/Sală nașteri
L54 Managementul sterilizării
L55 Managementul bazei de radioterapie
L56 Observare directă – Bază radioterapie
L57 Observare directă – Bază tratament BFT
L58 Managementul laboratorului clinic
L59 Managementul laboratorului de anatomie patologică
L60 Managementul laboratorului de radiologie, imagistică, radiologie intervențională și medicină nucleară
L61 Managementul laboratorului de endoscopie diagnostică și intervențională
L62 Managementul farmaciei
L63 Managementul ambulatoriului
L64 Observare directă – Ambulatoriu
Autorizări, avize și certificări ale calității Nr indicatori
LISTA DE VERIFICARE NR.1
OBSERVATII / ALTA MODALITATE DE

Cod nou Enunț Tip Modalitate de validare DA NU N/A NR.
Nu a fo VALIDARE A CERINTEI
Spitalul a luat toate măsurile pentru obţinerea şi actualizarea
01.02.01.01 C -
autorizaţiilor şi avizelor specifice, după caz.
Ca indicatorul să fie validat, spitalul trebuie sa aibe urmatoarele

autorizații, după caz:
1. Autorizație pentru defășurarea de activități în domeniul nuclear
emisa de comisia națională pentru controlul activităților nucleare,
pentru fiecare aparat de radiodiagnostic ( fix, mobil, digital, ct, etc )
2. Autorizatie pentru efectuarea de studii clinice in domeniul
medicamentului - emisa de agentia nationala a medicamentului si
dispozitivelor medicale (cf. hotararii consiliului stiintific nr.
2/2014 ).
3. Autorizație pentru deținerea și utilizarea de stupefiante – emisa de
ministerul sanatatii ( cf. hg 1915/2006 si legii 339/2005 ) ,după caz
4. Autorizatie de functionare in domeniul medico-balnear si al
valorificarii terapeutice a factorilor sanogeni - emisa de ministerul
sanatatii ( cf. hg 1154/2004 )
5. Autorizatie de functionare in domeniul ingrijirilor la domiciliu
01.02.01.01.01 Autorizațiile specifice sunt în vigoare. I
emisa de ministerul sanatatii ( cf. ordin ms 318/2003 )
Necompletat
6. Autorizatie de functionare - emisa de directia de sanatate publica
judeteana, pentru ambulante proprii de transport pacienti –
transport medical asistat, transport sanitar neasistat, consultatii la
domiciliu, etc( cf. ordin ms 1519/2009 )
7. Certificat înregistrare ca operator de date cu caracter personal -
Autoritatea Națională de Supraveghere a Prelucrării Datelor cu
Caracter Personal
8. Autorizatie Unitate Transfuzie Sanguină - Direcția de Sănătate
Publică
9. Autorizatie sanitara de functionare instalatie proprie de
alimentare cu apa potabila - Direcția de Sănătate Publică
10. Autorizație ISCIR cazane centrala termică – ISCIR
11. Autorizație ISCIR ascensoare – ISCIR
12. Buletin verificare PRAM - Firmă/persoană atestată ANRE
Semnătură evaluator ............................. Pagina 2/477 Semnătură interlocutor .............................


Ca indicatorul să fie validat, spitalul trebuie sa aibe urmatoarele

avize, după caz:
1. aviz privind structura organizatorica initiala/modificarea
structurii organizatorice a unitatii sanitare emis de ministerul
sanatatii, directia organizare si politici sanitare ( cf. legii 95/2006
cu modificari si completari ).
2. certificat constatator privind înregistrarea declarației pe proprie
răspundere conform căreia persoana juridică îndeplinește condițiile
de funcționare din punct de vedere al securității în muncă pentru
activitățile declarate – emis de inspectoratul teritorial de muncă
judetean
01.02.01.01.02 Avizele specifice sunt în termen de valabilitate. I
3. Document de înregistrare sanitară veterinară și pentru siguranța
Necompletat
alimentelor pentru activitățile din blocul alimentar – emis de
direcția sanitară veterinară și pentru siguranța alimentelor
judeteana
4. Expertiza de risc seismic – realizata de un expert autorizat si plan
de masuri intreprinse de unitatea sanitara, in vedera conformarii,
pentru spitale functionale.
5. Aviz privind condițiile de păstrare a documentelor din Arhivă -
Arhivele Naționale
6. Aviz Nomenclatorul arhivistic - Arhivele Naționale
7. Plan de pază avizat de Poliție - Firma de pază
Există documente justificative pentru autorizațiile sau avizele aflate

01.02.01.01.03
pe circuitul de aprobare, după caz.
I Necompletat
Spitalul respectă legislația în vigoare cu privire la securitatea
01.05.04.01 C -
datelor.
01.05.04.01.01 Spitalul este înregistrat ca operator de date cu caracter personal. I Necompletat
Spitalul se preocupă de certificarea de calitate a activităților
01.07.01.04 C -
desfășurate.
Spitalul deține și alte certificări de calitate pentru activitățile
01.07.01.04.01
desfășurate.
I Necompletat
Serviciile externalizate sunt asigurate de furnizori de specialitate, cu

01.07.01.04.03
certificat de calitate specific activității prestate.
I Necompletat
Organizarea activităţii farmaceutice se face pe baza unor proceduri

02.09.02.02 C -
şi instrucţiuni de lucru specifice.
Activitatea farmaciei este desfășurată în baza Autorizației de

02.09.02.02.01 funcționare emisă de Ministerul Sănătății pe numele farmacistului I Necompletat
șef, cu specificarea tuturor punctelor de lucru autorizate.
Spitalul asigură condițiile necesare pentru desfășurarea activităților

02.12.07.04 C -
de prelevare de organe/țesuturi/celule.
Spitalul are acreditare pentru activitatea de prelevare de
02.12.07.04.01
organe/țesuturi/celule, valabilă la data vizitei.
I Necompletat
02.12.07.05 C -
de transplant de organe/țesuturi/celule.
Spitalul are acreditare pentru activitatea de transplant de
02.12.07.05.01
organe/țesuturi/celule, valabilă la data vizitei.
I Necompletat


Spitalul îndeplinește condițiile pentru asigurarea terapiei
02.13.01.02 C -
transfuzionale în condiții de siguranță.
02.13.01.02.01 Spitalul are unitate de transfuzie sanguină autorizată. I Necompletat
Alte observatii:

Planul strategic și planul de management al spitalului Nr indicatori
Nu a
Cod nou Enunț Tip Modalitate de validare DA NU N/A fost NR.
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Organizația a realizat/utilizat o analiză privind nevoile de îngrijire a
01.01.01.01 populației căreia i se adresează şi a pieței de servicii de sănătate din C -
teritoriul deservit.
Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ

urmatoarele condiții:
1. Există concordanță între titlul analizei și conținutul acesteia.
2. Interlocutorul poate justifica necesitatea efectuării analizei .
3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii
analizei.
4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în
timp real.
5. Există raport de analiză ce cuprinde concluziile privind analiza
datelor și propunerile/ recomandările rezultate din concluziile
privind analiza datelor.
În planul strategic al spitalului există analiza privind nevoile de 6. Există transmiterea către părțile interesate a raportului de
01.01.01.01.01
îngrijire a populației deservite din zona de acoperire.
I
analiză.
Necompletat
Se verifică în conținutul analizei:

1. evoluția morbidității populației deservită în dinamică pe ultimii 3
ani;
2. morbiditatea tratată efectiv în spital pentru care există resurse
umane și materiale pe ultimii 3 ani;
3. analiza comparativă a 1. și 2. din care să rezulte morbiditatea
neacoperită de serviciile medicale oferite de spital cu identificarea
resurselor necesare pentru acoperirea acestora (umane și
materiale).

analizei.
În planul strategic al spitalului există analiza piaţei serviciilor de
01.01.01.01.02
sănătate din zona de acoperire.
I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în Necompletat
timp real.
6. Există transmiterea către părțile interesate a raportului de
analiză.

Planul strategic și planul de management al spitalului Nr indicatori
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Rezultatele analizei privind nevoile de îngrijiri medicale ale
01.01.01.02 populaţiei și piața de servicii sunt utilizate în stabilirea obiectivelor C -
strategice ale spitalului.
Nevoile de îngrijire ale populației deservite și specificul pieței de

01.01.01.02.01
servicii sunt evidențiate în Planul strategic al spitalului.
I Necompletat
În analiza nevoii de servicii medicale este utilizată morbiditatea

01.01.01.02.03
migrantă.
I Necompletat
Planul strategic este fundamentat în conformitate cu resursele
01.01.02.01 C -
disponibile şi potenţiale identificate.
Planul strategic al spitalului este formalizat și asumat de autoritatea
01.01.02.01.01
tutelară sau patronat, după caz.
I Necompletat
În planul strategic sunt menționate resursele necesare îndeplinirii
01.01.02.01.02
obiectivelor strategice ale spitalului.
I Necompletat
Obiectivele planului strategic sunt cunoscute şi asumate la nivelul
01.01.02.03 C -
structurilor implicate în realizarea acestora.
Sunt stabilite responsabilitățile șefilor sectoarelor de activitate
pentru realizarea obiectivelor.
01.01.02.03.01 I Necompletat
Planul anual cuprinde activitățile necesare realizării obiectivelor

01.01.04.01 Cercetarea științifică vizează obiectivele de dezvoltare a spitalului. C -
În planul strategic al spitalului sunt menționate obiective privind

01.01.04.01.01
cercetarea științifică.
I Necompletat
Inovația adusă prin cercetare îmbunătățește calitatea și performanța
01.01.04.02 C -
actului medical.
Îmbunătățirea calității și a performanței actului medical este
01.01.04.02.01
menționată în obiectivele planului strategic.
I Necompletat
Fundamentarea structurii organizatorice are în vedere cererea de

01.02.02.01 C -
servicii medicale şi dinamica resurselor disponibile.
Structura și organigrama sunt fundamentate având în vedere cererea

01.02.02.01.01
de servicii medicale şi dinamica resurselor disponibile.
I Necompletat
Conducerea spitalului asigură elaborarea şi implementarea unui

01.03.01.03 plan anual de selecţie, recrutare şi dezvoltare profesională a C -
personalului.
Dezvoltarea resurselor umane este un obiectiv al Planului de
01.03.01.03.01 management al spitalului / contractelor de management / I Necompletat
contractelor de administrare.
Investiţiile sunt stabilite în conformitate cu obiectivele strategice

01.04.01.01 privind dezvoltarea spitalului, având în vedere satisfacerea nevoilor C -
comunităţii deservite sau atragerea de noi consumatori.
Există corelație între obiectivele planului strategic și planul

01.04.01.01.02
multianual/anual de investiții.
I Necompletat

Regulamentul de organizare și funcționare / Regulamentul intern (ROF/RI) Nr indicatori
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Fundamentarea structurii organizatorice are în vedere cererea de

01.02.02.01 C -
servicii medicale şi dinamica resurselor disponibile.
01.02.02.01.02 ROF și RI sunt aprobate și actualizate, dupa caz. I Necompletat

Structurile funcţionale de la nivelul spitalului (comisii, comitete,
01.02.03.01 C -
consilii) sunt constituite şi active.
Există ROF ale structurilor funcționale (comisii, comitete și consilii)

01.02.03.01.02
sau există distinct secțiuni specifice în ROF-ul unității.
I Necompletat
Personalul care desfăşoară activitate în unitate este calificat şi

01.03.02.03 C -
autorizat, conform legii.
Noul angajat este informat cu privire la responsabilitățile, drepturile
01.03.02.03.04 asociate postului, procedurile și protocoalele utilizate în I Necompletat
desfășurara activității sale.
01.03.02.03.05 Noul angajat este îndrumat/monitorizat în perioada de probă. I Necompletat

Accesul la informații, prelucrarea și protecția acestora sunt
01.05.04.02 C -
reglementate pentru fiecare categorie profesională.
RI conține prevederi specifice asupra condițiilor de acces la
01.05.04.02.05 informații/date, prelucrarea și protecția acestora, pentru fiecare I Necompletat
categorie profesională în parte.
Condiţiile de prescriere ale medicației în spital sunt stabilite şi
02.09.01.01 C -
cunoscute la nivel de secție și farmacie.
În ROF/fișa postului sunt consemnate atribuțiile
02.09.01.01.03 farmacistului/farmacologului clinician privind validarea I Necompletat
prescripțiilor medicale.
Spitalul a stabilit structurile funcţionale cu atribuţii în
02.10.01.01 implementarea şi monitorizarea bunelor practici de utilizare a C -
antibioticelor.
Rolul structurilor medicale funcționale din spital de monitorizare a

02.10.01.01.03
bunelor practici în utilizarea antiboticelor este precizat în ROF.
I Necompletat
Activitatea de supraveghere, prevenţie şi limitare a infecţiilor

02.11.01.03 asociate asistenţei medicale şi a bolilor transmisibile este C -
organizată şi coordonată până la nivelul fiecărei structuri.
În RI sunt prevăzute sancțiunile pentru nerespectarea procedurilor și

02.11.01.03.06
protocoalelor de prevenire și limitare a IAAM.
I Necompletat
03.01.01.01 Spitalul reglementează obținerea consimțământului informat. C -
Obligația personalului medical de obținere a consimțământului

03.01.01.01.01
informat este trecută în ROF, RI și fișele de post.
I Necompletat
03.02.01.01 Spitalul reglementează prevenirea discriminării. C -

În ROF/RI/fișa postului există prevederi privind acordarea
03.02.01.01.01
nediscriminatorie a asistenței medicale.
I Necompletat

Pagina de internet a spitalului Nr indicatori
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.06.01.01 Spitalul pune la dispoziţia publicului canale de comunicare variate. C -
01.06.01.01.01 Pagina de internet a spitalului este funcțională. I Necompletat

Spitalul asigură materiale informative cu privire la educația
01.06.01.01.02
sanitară și prevenție.
I Necompletat
01.06.01.02 Pagina de internet a spitalului asigură comunicarea eficientă. C -

Pagina de internet a spitalului are limba română ca primă
01.06.01.02.01
modalitate de acces.
I Necompletat
Pagina de internet conține informații privind drepturile și obligațiile
01.06.01.02.02
pacienților.
I Necompletat
Pagina de internet conține informații privind investigațiile și
01.06.01.02.03
tratamentele pentru care se percepe coplată.
I Necompletat
Pagina de internet conține informații privind investigațiile și
01.06.01.02.04
tratamentele care sunt decontate de către casa de asigurări.
I Necompletat
Pagina de internet conține informații privind modul de accesare a
01.06.01.02.05
serviciilor oferite de spital.
I Necompletat
Pagina de internet conține informații despre medicii care activează
01.06.01.02.06
în cadrul spitalului.
I Necompletat
Pagina de internet a spitalului are facilități de creare de conturi
01.06.01.02.07 personalizate pentru pacienți și/sau medici de familie și/sau I Necompletat
ambulatoriu.
Pagina de internet a spitalului asigură accesul la informații de
01.06.01.02.08
interes public.
I Necompletat
Pagina de internet a spitalului conține informații si date de contact
01.06.01.02.09 privind conducerea spitalului (date de contact, e-mail, telefon I Necompletat
secretariat, program audiențe).
Chestionarul de satisfacție a pacienților este accesibil prin
01.06.01.02.10
intermediul paginii de internet a spitalului.
I Necompletat
Pe pagina de internet a spitalului este accesibilă modalitatea de
01.06.01.02.11
programare online.
I Necompletat
Pagina de internet a spitalului conține informații specifice pentru
01.06.01.02.12 profesioniștii din sănătate (concursuri de angajare, examene de I Necompletat
promovare, legislație, congrese, conferințe).
Spitalul promovează pe pagina sa de internet recuperarea activă a

01.06.01.02.13 pacientului, mobilizarea precoce și stilul sănătos de viață al I Necompletat
acestuia, ca elemente principale de luptă împotriva durerii cronice.
Reglementarea accesului mass-media în spital este afișată pe pagina

01.06.01.02.14
de internet a spitalului.
I Necompletat
Datele de contact ale purtătorului de cuvânt se regăsesc pe pagina
01.06.01.02.15
de internet a spitalului.
I Necompletat
01.06.01.06 Spitalul oferă informaţii privind activitatea medicală prestată. C -

Informații privind condițiile de internare, respectiv externare, sunt
01.06.01.06.04
puse la dispoziția pacienților/aparținătorilor.
I * la obs ambulator se verifică numai condițiile de internare. Necompletat

Managementul organizației (atribuțiile managerului și ale comitetului director) Nr indicatori
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Planul strategic vizează îmbunătăţirea calităţii serviciilor şi a
01.01.02.02 C -
siguranţei pacienţilor.
La nivelul spitalului sunt definiți indicatori de evaluare /

01.01.02.02.01 monitorizare a îndeplinirii obiectivelor planului strategic privind I Necompletat
îmbunătăţirea calităţii serviciilor şi a siguranţei pacienţilor.

La nivelul spitalului existe analize periodice ale îndeplinirii analizei.
01.01.02.02.02 obiectivelor strategice privind îmbunătăţirea calităţii serviciilor şi a I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în Necompletat
siguranţei pacienţilor. timp real.
analiză.
La nivelul spitalului funcționează o echipă activă responsabilă cu

01.01.03.01 evaluările periodice ale nivelului de implementare a obiectivelor C -
strategice.

1. Respectă principiul ”scrii ce faci (elaborare) și faci ce scrii
(implementare)”.
2. Există concordanță între titlul reglementării și conținutul
acesteia.
3. Interlocutorul poate justifica necesitatea elaborării reglementării.
4. Reglementarea se regăseste ca modalitate de diminuare a riscului
La nivelul spitalului este reglementat modul de funcționare al cuprins în registrul riscurilor.
01.01.03.01.01 echipei responsabile cu evaluările periodice ale planificării I 5. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și Necompletat
activităților din Planul strategic. eficacitate.
6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
cele care fac referire le acte normative în vigoare).
7. Reglementarea este implementată (”fac ce au scris”).
8. Există analiză cel puțin anuală a modului de funcționare a echipei
9. Raportul de analiză cuprinde concluzii și propuneri de menținere,
revizuire, reeditare sau abrogare a reglementării, după caz.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

analizei.
La nivelul spitalului există analize periodice ale activității echipei
01.01.03.01.02
responsabile cu evaluările periodice ale Planului strategic.
timp real.
analiză.
Şefii tuturor sectoarelor de activitate analizează periodic nivelul de

01.01.03.02 C -
realizare a obiectivelor strategice.

La nivelul spitalului există analize periodice ale nivelului de analizei.
01.01.03.02.01 realizare a obiectivelor strategice, provenite de la șefii tuturor I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în Necompletat
sectoarelor. timp real.
analiză.
La nivelul spitalului există decizii, pe baza analizelor periodice a

01.01.03.02.02 nivelului de realizare a obiectivelor strategice, pentru actualizarea I Necompletat
planificării anuale.
Planificarea anuală a activităţilor are în vedere obiectivele
01.01.03.03 C -
strategice stabilite.
La nivelul spitalului există planificarea anuală a activităților pentru

01.01.03.03.01
realizarea obiectivelor planului strategic.
I Necompletat
În planificarea anuală a activităților pentru realizarea obiectivelor

01.01.03.03.02 planului strategic sunt nominalizați responsabili pentru îndeplinirea I Necompletat
acestora.
Spitalul a luat toate măsurile pentru menţinerea condiţiilor pe baza
01.02.01.02 C -
cărora s-au obţinut autorizaţiile şi avizele specifice.
La nivelul spitalului există planificată monitorizarea condițiilor

01.02.01.02.02
pentru care s-au obținut autorizațiile și avizele specifice.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Conducerea evaluează periodic structura organizaţiei în raport cu
01.02.02.02 C -
cererea de servicii de sănătate.
La nivelul spitalului sunt definiți indicatori de monitorizare a
01.02.02.02.01
utilizării serviciilor.
I Necompletat

analizei.
Există analize periodice ale indicatorilor de monitorizare a utilizării
01.02.02.02.02
serviciilor în raport cu cererea de servicii de sănătate.
timp real.
analiză.
Conducerea analizează periodic modul de desfăşurare a proceselor

01.02.02.03 de la nivelul organizaţiei şi actualizează în consecinţă structura C -
organizatorică.
La nivelul Comitetului director sunt definiți indicatori ai eficacității
01.02.02.03.01
și eficienței proceselor din spital.
I Necompletat

analizei.
La nivelul Comitetului director există analize anuale a eficacității și
01.02.02.03.02
eficienței proceselor din spital.
timp real.
analiză.
Activitatea structurilor funcţionale (comisii, comitete şi consilii) de

01.02.03.02 C -
la nivelul spitalului asigură fundamentarea procesului decizional.
Activitatea desfășurată de structurile funcționale (comisii, comitete

01.02.03.02.01
și consilii) de la nivelul unității este înregistrată (consemnată).
I Necompletat
În fundamentarea deciziilor manageriale se regăsesc, după caz,

01.02.03.02.02 propunerilor structurilor funcționale (comisii, comitete și consilii) I Necompletat
care au stat la baza emiterii acestora.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Armonizarea relaţiilor dintre diferitele niveluri ale managementului

spitalului şi angajaţi se realizează prin implicarea angajaţilor în
01.03.03.01 C -
luarea deciziilor cu impact asupra realizării atribuţiilor, respectând
mecanismele de dialog social.
La nivelul spitalului este stabilit modul de informare a angajaților

01.03.03.01.02
cu privire la potețialele probleme privind condițiile de muncă.
I Necompletat
Spitalul analizează periodic veniturile realizate, în raport cu

01.04.02.02 C -
cheltuielile efectuate.

analizei.
Există analize periodice a cheltuielor efectuate la nivel de spital și
01.04.02.02.02
de secții.
timp real.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Spitalul are implementată o metodologie de monitorizare a
01.04.03.01 C -
costurilor serviciilor.
Monitorizarea consumurilor specifice vizează toate consumurile

înregistrate la nivelul sectorului de activitate în vederea întocmirii
decontului pe pacient.

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată monitorizarea consumurilor cuprins în registrul riscurilor.
01.04.03.01.01
pentru fiecare sector de activitate.
I
5. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și
Necompletat
eficacitate.
8. Există analiză a:
8.1. eficienței și eficacității, minim la 1 an.
8.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat,
la 1 an.
10. Există transmiterea către SMC și SCIM, după caz, a raportului
de analiză.

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului centrele de cost sunt definite, iar sistemul de cuprins în registrul riscurilor.
01.04.03.01.04 înregistrare a cheltuielilor este reglementat pentru fiecare centru în I 5. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și Necompletat
parte. eficacitate.
8. Există analiză a corectitudinii înregistrărilor
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
cuprins în registrul riscurilor.
Modalitatea de monitorizare a fiecărui centru de cost este 5. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și
01.04.03.01.05
reglementată.
I
eficacitate.
Necompletat
8. Există analiză a eficacității monitorizării centrelor de cost -
minim la 1 an
analiză.
Spitalul analizează periodic procesul de furnizare a serviciilor, cu

01.04.03.02 C -
participarea tuturor nivelurilor de management.
Indicatorii financiari de performanță sunt definiți pentru fiecare

01.04.03.02.01
nivel de management.
I Necompletat

analizei.
Există analize periodice ale îndeplinirii indicatorilor financiari de
01.04.03.02.02
performanță pentru fiecare nivel de management.
timp real.
analiză.
Spitalul asigura evidența si monitorizarea produselor şi serviciilor

01.04.04.01 C -
critice.
La nivelul spitalului sunt definite și centralizate produsele și
01.04.04.01.01
serviciile critice.
I Necompletat
01.04.04.03 Aprovizionarea sectoarelor de activitate este corelată cu consumul. C -

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

Sunt identificate și analizate cauzele care au generat 1. Există concordanță între titlul analizei și conținutul acesteia.
disfuncționalități în aprovizionarea cu medicamente utilizate în 2. Interlocutorul poate justifica necesitatea efectuării analizei .
acordarea serviciilor medicale de urgență stabilite pentru nivelul de 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii
01.04.04.03.05
competență asumat sunt adoptate măsuri.
I
analizei.
Necompletat
datelor și măsurile adoptate în urma concluziilor privind analiza
datelor.
5. Se completează la rubrica observații elementele precizate.
Spitalul asigură aprovizionarea cu produse şi servicii pentru cazuri

01.04.04.04 C -
excepţionale.
La nivelul spitalului sunt evidențiate și definite posibilele cazuri
01.04.04.04.01
excepționale.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Sistemul informațional integrează nevoia de informații și solicitările

01.05.01.01 C -
externe (formale sau informale) din toate sectoarelor de activitate.

(implementare)”.
acesteia.
Primirea și înregistrarea solicitărilor externe de informații este 5. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și
01.05.01.01.01
reglementată la nivelul spitalului
I
eficacitate.
Necompletat
8. Există analiză cel puțin anuală a modalității de primire și
înregistrare a solicitărilor externe de informații
analiză.

(implementare)”.
acesteia.
Repartizarea solicitărilor externe de informații este reglementată la
01.05.01.01.02
nivelul spitalului.
I 5. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și Necompletat
eficacitate.
8. Există analiză cel puțin anuală a repartizării
analiză.
La nivelul spitalului este definit setul de date a căror transmitere

01.05.01.01.04
către utilizatori se face cu prioritate.
I Necompletat
Interoperabilitatea informațională permite realizarea unui „tablou
01.05.01.01.05
de bord” care susţine actul decizional.
I Se verifică existența și funcționalitatea ”tabloului de bord” Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Suportul de informații caracteristic fiecărei activități desfășurate în
01.05.03.01 spital (suport hârtie, magnetic, electronic) și fluxul de utilizare al C -
acestuia sunt definite și respectate.
Spitalul are definită o modalitate unitară de înregistrare pentru
01.05.03.01.01
fiecare categorie de informații.
I Necompletat

(implementare)”.
acesteia.
01.05.03.01.02 La nivelul spitalului, circuitul documentelor este reglementat. I
eficacitate.
Necompletat
8. Există analiză cel puțin anuală a eficacității funcționării
circuituilui stabilit
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Operaționalitatea procedurilor informaționale utilizate permite
01.05.03.02 C -
eficientizarea activității în spital.

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementat modul de completare a 5. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și
01.05.03.02.01
documentelor.
I
eficacitate.
Necompletat
8. Există analiză periodică a modalității de completare a
documentelor, cel puțin trimestrial.
analiză.
La nivelul spitalului este reglementat modul de monitorizare a

01.05.03.02.02
completării corecte și complete a documentelor.
I Necompletat
01.05.04.01 C -
datelor.

(implementare)”.
acesteia.
Colectarea și gestiunea datelor este reglementată la nivelul 5. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și
01.05.04.01.04
spitalului.
I
eficacitate.
Necompletat
8. Există analiză cel puțin anuală a modalității de colectare și
gestiune a datelor
analiză.
Spitalul asigură monitorizarea și controlul utilizării sistemelor

01.05.04.04 C -
informaționale.
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Auditarea securității informațiilor și a sistemului informațional este

01.05.04.04.01
parte a Programul anual de audit intern al spitalului.
I Necompletat

01.05.04.04.02 Eficiența sistemului informațional este evaluată anual. I analizei. Necompletat
analiză.

(implementare)”.
acesteia.
Protecția sistemului informațional este reglementată la nivelul
01.05.04.04.03
spitalului.
eficacitate.
8. Există analiză cel puțin anuală a eficacității protecției.
analiză.
01.06.01.04 Spitalul asigură condiţiile necesare identificării personalului. C -

La nivelul spitalului există un sistem de codificare a echipamentelor
01.06.01.04.02
pe categorii de personal.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Comunicarea cu mass-media asigură informarea publicului și
01.06.01.05 C -
promovarea spitalului.

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
01.06.01.05.02 Accesul mass-media este reglementat la nivelul spitalului. I
Necompletat
8.1. eficacității, minim la 1 an.
la 1 an.
analiză.
Spitalul are organizată comunicarea cu alte unităţi sanitare şi alte

01.06.01.08 C -
structuri administrative.
Spitalul participă în parteneriat la educația
01.06.01.08.01
pacienților/aparținătorilor.
I Necompletat
La nivelul spitalului există evidența unităților sanitare și
01.06.01.08.02
administrative cu care spitalul colaborează.
I Necompletat
La nivelul spitalului sunt definite situațiile care impun comunicarea
01.06.01.08.03
cu alte unități sanitare și administrative.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de comunicare eficacitate.
01.06.01.08.04
cu alte unități sanitare și administrative.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de comunicare eficacitate.
01.06.01.08.06
cu asociații ale pacienților.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Spitalul are stabilite și utilizează protocoale de comunicare specifică
01.06.02.02 C -
între profesioniști.

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată comunicarea în situații eficacitate.
01.06.02.02.03
deosebite/excepționale.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.
Managementul spitalului asigură organizarea sistemului de

01.07.01.02 C -
management al calității serviciilor.
Responsabilul cu managementul calității serviciilor este invitat
01.07.01.02.03 permanent la ședințele Comitetului director și ale Consiliului I Necompletat
medical.
La nivelul conducerii spitalului există planul de management al
01.07.01.02.04
calității, aprobat.
I Necompletat
Structura de management al calității serviciilor coordonează
procesul de asigurare și îmbunătățire a calității serviciilor de
01.07.01.03 C -
sănătate și siguranței pacientului în colaborare cu șefii tuturor
sectoarelor de activitate.
Rapoartele de autoevaluare conțin propuneri de îmbunătățire a

01.07.01.03.04
activităților în scopul creșterii calității serviciilor.
I Necompletat
Spitalul are stabilite și urmărește respectarea principiilor și

01.07.02.01 C -
valorilor calității, conform misiunii asumate.
01.07.02.01.02 Consilierul de etică respectă planificarea activității de consiliere. I Necompletat
Planificarea anuală a activităților SMC asigură conformarea la
01.07.03.01 C -
cerințele standardelor de acreditare.
La nivelul spitalului există planuri de măsuri pentru îmbunătățirea

01.07.03.01.03
calității elaborate în urma analizei fișelor de autoevaluare.
I Necompletat
Planul de acțiuni pentru implementarea managementul calității

01.07.03.02 serviciilor și siguranței pacienților este asumat de către conducerea C -
unității.
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Conducerea spitalului asigură resurse pentru realizarea fiecărui 1. plan de management al calității
01.07.03.02.03
obiectiv din planul de management al calității.
I
2. fiecare obiectiv din plan are precizată sursa de finanțare
Necompletat
Spitalul utilizează analiza periodică a reclamaţiilor primite pentru a
01.07.04.03 C -
îmbunătăţi serviciile medicale furnizate.

analizei.
Există rapoarte lunare ale analizelor ale sugestiilor și reclamațiilor
01.07.04.03.03
primite.
timp real.
analiză.
Rezultatele evaluărilor SMC sunt utilizate pentru eficientizarea

01.07.05.02 C -
activităţilor.
SMC prezintă la ședințele Comitetului director nivelul de îndeplinire
01.07.05.02.01 al planului de măsuri de îmbunătățire a calității rezultat în urma I Necompletat
evaluării periodice a procedurilor.
Managementul spitalului efectuează analizele de risc pe tipuri,

01.08.01.03 C -
probabilitate de materializare și impact și adoptă măsuri dedicate.
Managerul spitalului analizează și aprobă propunerile de

01.08.01.03.04
modificare a registrului riscurilor.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.08.02.11 Spitalul are prevăzute măsuri pentru siguranța fizică a angajaților. C -

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de asigurare a eficacitate.
01.08.02.11.08
suportului psihologic pentru personal, dupa caz.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.
01.09.01.01 Condiţiile hoteliere răspund particularităţilor fiecărui pacient. C -
Spitalul are posibilitatea acordării de servicii hoteliere pacienților

01.09.01.01.01
care nu necesită internare continuă, la solicitarea acestora.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.09.01.02 Îngrijirile sunt acordate cu respectarea dreptului la intimitate. C -

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementat modul de respectare a
01.09.01.02.01
intimității pacientului.
eficacitate.
8. Există analiză a eficacității, minim la 1 an.
analiză.
Spitalul evaluează grupurile populaționale de pacienți cu

02.01.01.01 particularități clinico-biologice pentru a identifica și satisface C -
nevoile, patologiile specifice.

La nivelul spitalului există analiza resurselor disponibile pentru a analizei.
02.01.01.01.02 oferi servicii medicale posibilelor cerințe speciale de îngrijire I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în Necompletat
generate de particularități clinico-biologice ale populației deservite. timp real.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Primirea și consultul pacientului programat sunt reglementate la
02.01.02.01 C -
nivelul spitalului.

(implementare)”.
acesteia.
Spitalul are prevederi specifice care reglementează accesul la eficacitate.
02.01.02.01.05
servicii medicale pentru pacienții privați de libertate.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.
Pacientul cu dizabilități sau nevoi speciale beneficiază de condiții

02.01.04.01 C -
adecvate de preluare.
La nivelul spitalului există posibilitatea asigurării asistenței
02.01.04.01.04
spirituale conform confesiunii pacientului.
I Necompletat
Spitalul colaborează cu organizații de profil pentru acordarea de
02.01.04.01.05 îngrijiri și interrelaționare cu pacienții cu dizabilități și nevoi I Necompletat
speciale.
Spitalul colaborează cu organizații de profil pentru a prelua, dacă
02.01.04.01.06 este cazul, câinii utilitari pe perioada internării paciențiilor cu I Necompletat
dizabilități.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Spitalul este pregătit pentru managementul pacientului cu
02.01.04.02 C -
manifestări agresive.

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de contenționare eficacitate.
02.01.04.02.03
și/sau izolare a pacienților agresivi.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.
Spitalul are organizată o modalitate de orientare a pacienților care

02.02.01.02 depășesc competențele acestuia și facilitează accesul la serviciile de C -
care au nevoie.
Există protocoale de colaborare, funcționale, cu alte unități sanitare

pentru transferul sau facilitarea accesului pacientului la serviciile
02.02.01.02.02
medicale, în situațiile în care se depășește competența
I Necompletat
asumată/capacitatea de rezolvare a cazului.
Spitalul se implică în rezolvarea cazurilor cu particularități

02.02.02.01 psihoemoționale și socioeconomice care pot afecta procesul de C -
îngrijire.
Spitalul are parteneriat/protocol de colaborare cu servicii de

02.02.02.01.02
asistență socială în vederea asigurării continuității îngrijirilor.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
Spitalul are reglementată modalitatea cazurilor de rezolvarea eficacitate.
02.02.02.01.03
cazurilor cu probleme sociale.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.
Traseul pacientului este stabilit în raport și cu profilul

02.02.02.02 C -
psihocomportamental și socioeconomic al acestuia.

(implementare)”.
acesteia.
Spitalul are reglementată modalitatea de preluare și rezolvare a
eficacitate.
02.02.02.02.01 cazurilor cu particularități psihocomportamentale și I
Necompletat
socioeconomice.
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

Există analiza semestrială a cazurilor cu particularități analizei.
02.02.02.02.04 psihocomportamentale și socioeconomice și măsuri adoptate în I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în Necompletat
consecință. timp real.
analiză.
Personalul medical asigură îngrijirea completă şi personalizată a

02.03.04.01 C -
pacientului.

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată utilizarea planului de
02.03.04.01.01
îngrijiri.
I 4. Reglementarea se regăseste ca modalitate de diminuare a riscului Necompletat
eficacitate.
Pacienții cu boli cronice progresive "cazuri complexe" primesc

02.08.01.05 C -
îngrijire paliativă specializată.
La nivelul spitalului sunt încheiate parteneriate cu furnizori
02.08.01.05.02 specializați în îngrijirea ”cazurilor complexe”, pentru a primi I Necompletat
Spitalul aplică un program aprobat de vaccinare anti-hepatită și
02.11.01.03.11
antigripal.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Spitalul a elaborat și aplică o procedură de gestionare a
02.12.01.03 evenimentelor adverse și a celor cu potențial de afectare a C -
pacientului (''near miss'').
1. proces verbal al sedințelor Consiliul Medical/Comitetului
SMC prezintă la ședințele Consiuliul medical/Comitetului director Director în care este menționată și atașată prezentarea efectuată de
analiza anuală a evenimentelor adverse proprii și a celor către RMC a raportului de analiza a evenimentelor adverse proprii
02.12.01.03.04
identificate de alte entități, cu potențial de afectare a pacientului
I
și a celor identificate de alte entități, cu potențial de afectare a
Necompletat
(”near miss”). pacientului (”near miss”)
2. recomandările/hotărârile rezultate în urma prezentării
Spitalul are un sistem funcţional de identificare a pacientului bazat
02.12.01.04 C -
pe cel puţin două elemente de identificare.

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de identificare eficacitate.
02.12.01.04.01
corectă a pacientului.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Incidentele apărute în practica chirurgicală și anestezică sunt
02.12.04.03 C -
recunoscute și se iau măsuri imediate.

analizei.
La nivelul spitalului există analize ale incidentelor nemedicale
02.12.04.03.02
apărute în timpul intervențiilor chirurgicale/anestezice.
timp real.
analiză.
La nivelul spitalului este organizată monitorizarea activității de

02.12.07.06 prelevare și/sau transplant, în conformitate cu cerințele Agenției C -
Naționale de Transplant.

La nivelul spitalului există analize anuale a ratei de supraviețuire a analizei.
02.12.07.06.03 tuturor pacienților care au fost transplantați în spital, pe fiecare I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în Necompletat
patologie în parte. timp real.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Spitalul are reglementate activitățile necesar a fi desfășurate în
02.15.02.03 C -
situațiile de deces al pacientului.

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementat modul de identificare a eficacitate.
02.15.02.03.04
pacientului decedat.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de acordare a
eficacitate.
03.01.01.01.03 serviciilor medicale pacienților în absența consimțământului I
Necompletat
acestuia.
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Spitalul utilizează proceduri unitare privind asigurarea
03.01.02.01 confidențialității și verifică respectarea acestora de către personalul C -
medical.

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de comunicare a eficacitate.
03.01.02.01.01
datelor medicale ale pacienților către terți.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

(implementare)”.
acesteia.
Accesul și utilizarea bazei de date privind pacienții, în scop de eficacitate.
03.01.02.01.05
cercetare, studii, analize, documentare este reglementat.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Consiliul etic este constituit, este funcțional și are reglementată
03.02.01.02 C -
activitatea la nivelul spitalului.

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
03.02.01.02.01 La nivelul spitalului este reglementată activitatea Consiliului etic. I
Necompletat
8.1.eficacității, minim la 1 an.
la 1 an.
analiză.
Rezultatele analizelor Consiliului etic se regăsesc, după caz, în

argumentarea deciziilor manageriale de la nivelul spitalului.
Spitalul reglementează modalitatea prin care se pun la dispoziţia

03.02.02.02 autorităţilor autorizate/altor institutii datele medicale personale ale C -
pacientului.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de transmitere a eficacitate.
03.02.02.02.02
datelor medicale ale pacientului către alte instituții / autorități.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Spitalul reglementează modalitatea de acces al mass-mediei în
03.02.04.01 C -
instituţie şi la pacienţi.

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
03.02.04.01.01 Accesul mass-media la pacienți este reglementat. I
Necompletat
la 1 an.
analiză.
Accesul mass-media la pacient și/sau informațiile legate de acesta

03.02.04.01.02 se face numai după exprimarea acordului I Necompletat
pacientului/aparținătorilor, după caz și strict în limitele acestuia.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
03.02.04.02 Spitalul protejează pacientul de intruziunile externe. C -

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de intevenție în eficacitate.
03.02.04.02.01
cazul persoanelor neautorizate.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.
Alte observatii:

Managementul calității (atribuțiile SMC) Nr indicatori
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

01.05.01.01 C -
La nivelul spitalului este definit setul de date necesar de a fi

01.05.01.01.03
colectate în vederea realizării de analize prospective.
I SMDPSC stabilit de SNSPMS+ ICMED Necompletat
Operaționalitatea procedurilor informaționale utilizate permite
01.05.03.02 C -
eficientizarea activității în spital.
La nivelul spitalului sunt identificate riscurile aferente sistemului REGISTRUL RISCURILOR- RISCURI SISTEM IT
01.05.03.02.03
informatic
I
IDENTIFICTE- 9
Necompletat
01.06.03.02 Spitalul analizează anual eficiența și eficacitatea comunicării. C -
Număr reclamații cu privire la aspecte de comunicare cu pacienții, Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele RAPORT CONSILIU ETIC, RAPORT EVALUARE
01.06.03.02.04
înregistrate în ultimul an calendaristic încheiat.
I
raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora. MANAGER; 2017- 0 RECLAMATII
Necompletat

01.07.01.02 C -

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
01.07.01.02.02 Activitatea SMC este reglementată. I
PO 1- SMC Necompletat
la 1 an.
analiză.

PROCESE VERBALE COMITET DIRECTOR SI
01.07.01.02.03 permanent la ședințele Comitetului director și ale Consiliului I
CONSILIU MEDICAL
Necompletat
medical.
La nivelul SMC există evidența responsabililor cu asigurarea și DECIZIE COMISIE DE COORDONARE A
01.07.01.02.05 îmbunătățirea calității serviciilor de sănătate și siguranței I IMPLEMENTARII MANAGEMENTULUI CALITATII Necompletat
pacientului din fiecare sector de activitate. SERVICIILOR

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Structura de management al calității serviciilor coordonează
procesul de asigurare și îmbunătățire a calității serviciilor de
01.07.01.03 C -
sănătate și siguranței pacientului în colaborare cu șefii tuturor
La nivelul SMC există planificarea activităților de instruire a
PLAN DE MANAGEMENT AL CALITATII ISO+
01.07.01.03.01 responsabililor cu asigurarea și îmbunătățirea calității serviciilor de I
PLAN ANUAL DE INSTRUIRE 2017, 2018
Necompletat
sănătate și siguranței pacientului

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului există procedură cu privire la autoevaluarea eficacitate.
01.07.01.03.02
calității serviciilor.
I
PROCEDURA DE AUTOEVALUARE IN SCIM Necompletat
la 1 an.
analiză.

analizei.
Există autoevaluări realizate pentru monitorizarea implementării
01.07.01.03.03
managementului calității.
I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în AUTOEVALUARI SCIM; IMPLEMENTARE FAE Necompletat
timp real.
analiză.
La nivelul structurii de management al calității serviciilor există

01.07.01.03.05
registrul procedurilor și protocoalelor.
I INCARCAT IN CAPESARO Necompletat
01.07.01.03.06 Procedurile și protocoalele utilizate în spital sunt codificate unitar. I SUNT Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
În planul de management al calității se regăsesc obiectivele
PLANUL DE MANAGEMENT; PLAN DE
01.07.01.03.07 specifice îmbunătățirii calității din planul de management al I
MANAGEMENT AL CALITATII
Necompletat
spitalului.

analizei.
La nivelul SMC există analize periodice ale respectării procedurilor RAPORT ACTIVITATE SMC; ANALIZA
01.07.01.03.08
și protocoalelor de la nivelul tuturor sectoarelor de activitate.
I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în
REGLEMENTARILOR; AUDIT MEDICAL
Necompletat
timp real.
analiză.
Structura de management al calității serviciilor întocmește și

RAPORT ACTIVITATE SMC; ANALIZA
01.07.01.03.09 difuzează rapoarte anuale cu privire la nivelul de conformitate a I
REGLEMENTARILOR; AUDIT MEDICAL
Necompletat
reglementărilor/procedurilor/protocoalelor.
Spitalul se preocupă de certificarea de calitate a activităților
01.07.01.04 C -
desfășurate.
CERTIFICAREA ISO- MONITORIZATA PRIN AUDIT
EXTERN; CERTIFICAREA FARMACIEI- AUDIT
Spitalul monitorizează condițiile de menținere a certificatelor de
01.07.01.04.02 I EXTERN COLEGIUL FARMACISTILOR; EVALUARE Necompletat
calitate specifice activităților desfășurate.
SPITAL CJASTM- COMISIE SEPECIFICA DIN
CADRUL CJASTM
Planificarea anuală a activităților SMC asigură conformarea la
01.07.03.01 C -
cerințele standardelor de acreditare.
La nivelul SMC există planificarea activităților de autoevaluare a PLANUL DE MANAGEMENT AL CALITATII 2017 SI
01.07.03.01.01
conformării la cerințele standardelor de acreditare.
I
2018
Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul SMC este reglementată activitatea de colectare și eficacitate.
01.07.03.01.02
raportare a indicatorilor de monitorizare.
I
PO 1 Necompletat
la 1 an.
analiză.

unității.
Există decizie de înfiintare a comisiei de coordonare a implementării

01.07.03.02.02 managementului calității serviciilor și siguranței pacienților și de I DECIZIE INCARCATA IN CAPESARO Necompletat
pregătire a spitalului pentru evaluare.
SMC monitorizează implementarea planului de acțiuni pentru

01.07.03.03 asigurarea și îmbunătățirea calității serviciilor și siguranței C -
pacienților.
Evenimentele adverse produse în spital sunt raportate către
01.07.03.03.03
A.N.M.C.S. în termenul prevăzut.
I NU A FOST CAZUL Necompletat
Pe baza recomandărilor SMC spitalul ia măsuri de îmbunătățire a

01.07.03.04 C -
calității serviciilor de sănătate și siguranței pacientului.
Planurilor de măsuri pentru îmbunătățirea calității conțin și

01.07.03.04.02
indicatori de monitorizare a îndeplinirii acestora.
I OBIECTIVELE CALITATII 2017-2018- ISO Necompletat
Spitalul elaborează şi actualizează periodic chestionare de
01.07.04.01 C -
satisfacţie a pacienţilor.
01.07.04.01.01 Spitalul utilizează chestionare de satisfacție a pacienților. I EXISTA Necompletat
Modalitatea de aplicare a chestionarului de satisfacție a pacienților
01.07.04.01.02
asigură anonimatul pacientului.
I DA Necompletat
Chestionarul de satisfacție al pacientului cuprinde informații cu

01.07.04.01.03
privire la modalitatea de completare și depunere a acestuia.
I DA Necompletat
Chestionarul de satisfacție al pacientului cuprinde întrebări cu

01.07.04.01.04
privire la calitatea comunicării.
I DA Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Chestionarul de evaluare a satisfacţiei pacienţilor conține întrebări

01.07.04.01.05
privind aspectul lenjeriei și al efectelor de spital pentru pacienți.
I DA Necompletat

01.07.04.01.06
privind calitatea hranei și a serviciului de distribuire.
I NU Necompletat

01.07.04.01.07
referitoare la ambientul spitalului.
I DA Necompletat
SMC analizează sistematic informaţiile rezultate din prelucrarea
01.07.04.02 C -
chestionarelor şi emite recomandări.

analizei.
La nivelul structurii de management al calității există analize lunare
01.07.04.02.01
ale chestionarelor de satisfacție a paciențiilor.
I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în ANALIZA ANUALA Necompletat
timp real.
analiză.
Recomandările consecutive analizelor lunare ale chestionarelor de

01.07.04.02.02 satisfacție a pacienților se regăsesc ca măsuri în planul de I PLAN MANAGEMENT AL CALITATII 2018 Necompletat
îmbunătățire a calității.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.07.04.03 C -

(implementare)”.
acesteia.
Modul de gestionare a reclamațiilor este reglementat la nivelul eficacitate. PROCEDURA DE SISTEM 12- TRATAREA
01.07.04.03.01
spitalului.
I
6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru RECLAMATIILOR ISO
Necompletat
la 1 an.
analiză.

analizei.
Există rapoarte lunare ale analizelor ale sugestiilor și reclamațiilor
01.07.04.03.03
primite.
I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în NU AU FOST RECLAMATII Necompletat
timp real.
analiză.
Este stabilită o modalitate de evaluare a eficienţei proceselor de

01.07.05.01 C -
îmbunătăţire a calităţii derulate în spital.
La nivelul SMC sunt stabiliți indicatorii pe baza cărora se
01.07.05.01.01 efectuează analiza anuală a eficienței măsurilor propuse în planul I OBIECTIVELE CALITATII 2017-2018- ISO Necompletat
de îmbunătățire a calității.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul SMC este reglementată modalitatea de monitorizare a
eficacitate. DEZIE DE INFIINTARE AUDIT MEDICAL CARE
01.07.05.01.02 realizării auditului clinic al procedurilor și protocoalelor la nivelul I
6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru CONTINE ATRIBUTIILE
Necompletat
la 1 an.
analiză.

01.07.05.02 C -
activităţilor.
SMC prezintă la ședințele Comitetului director nivelul de îndeplinire
01.07.05.02.01 al planului de măsuri de îmbunătățire a calității rezultat în urma I RAPORT ACTIVITATE SMC SEMESTRIAL Necompletat
evaluării periodice a procedurilor.
SMC prezintă la ședințele Consiuliul medical nivelul de îndeplinire
01.07.05.02.02 al planului de măsuri de îmbunătățire a calității rezultat în urma I RAPORT ACTIVITATE SMC SEMESTRIAL Necompletat
evaluării periodice a protocoalelor.
Managerii de la toate nivelurile au organizate identificarea, analiza
01.08.01.01 C -
și tratarea riscurilor.
01.08.01.01.03 Există rapoarte de activitate ale Comisiei de gestionare a riscurilor. I SCIM Necompletat
La nivelul spitalului există evidența activităților cu risc asupra
01.08.01.01.04
siguranței pacienților și angajaților.
I REGISTRUL RISCURILOR SCIM Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Spitalul are un registru al riscurilor şi monitorizează eficacitatea
01.08.01.02 C -
măsurilor de prevenţie.

(implementare)”.
acesteia.
Identificarea și înregistrarea riscurilor este reglementată la nivelul eficacitate. DECIZIE INFIINTARE COMISIE GESTIONARE
01.08.01.02.01
spitalului.
I
6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru RISCURI
Necompletat
la 1 an.
analiză.

analizei.
Comisia de gestionare a riscurilor analizează anual modul de
01.08.01.02.02
respectare a măsurilor de prevenire a riscurilor.
I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în RAPORT??????????? Necompletat
timp real.
analiză.
Managementul spitalului efectuează analizele de risc pe tipuri,

01.08.01.03 C -
probabilitate de materializare și impact și adoptă măsuri dedicate.
01.08.01.03.01 Riscurile din registrul unic al riscurilor au gradul de risc estimat. I DA Necompletat
Pentru fiecare risc din registrul riscurilor este prevăzută
01.08.01.03.02
modalitatea de tratare a acestuia (procedură, protocol etc).
I DA Necompletat
La nivelul sectoarelor de activitate se calculează riscul rezidual
01.08.01.03.03
după aplicarea modalităților de tratare.
I DA Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

Spitalul monitorizează implementarea măsurilor de diminuare a
01.08.01.03.05
riscurilor.
I analizei. AUTOEVALUARE ANUALA SCIM Necompletat
analiză.
La nivelul managementului spitalului sunt organizate evaluări

01.08.02.14 periodice ale modului de respectare a măsurilor de prevenire a C -
riscurilor fizice si tehnologice.
La nivelul SMC există evidența procedurilor pentru activitățile
01.08.02.14.01
identificate cu risc de accident de muncă.
I INSTRUCTIUNI SSM SI PSI Necompletat
01.09.02.01 Instituţia evaluează şi îmbunătăţeşte constant condiţiile hoteliere. C -

La nivelul spitalului există analize periodice ale datelor referitoare analizei.
01.09.02.01.01 la condițiile hoteliere colectate prin chestionarul de satisfacție a I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în DA Necompletat
pacientului. timp real.
analiză.

La nivelul spitalului există analize periodice ale datelor referitoare
01.09.02.01.02
la curățenie, colectate prin chestionarul de satisfacție a pacientului.
I analizei. DA Necompletat
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.09.02.02 Instituţia evalueazăconstant serviciile de alimentație. C -

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de înregistrare și cuprins în registrul riscurilor.
PROCEDURA DE SISTEM 12-TRATAREA
01.09.02.02.01 analiză a sesizărilor/plângerilor pacienților și/sau personalului I 5. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și
RECLAMATIILOR ISO
Necompletat
privind hrana primită. eficacitate.
analiză.

La nivelul spitalului există analize periodice ale datelor referitoare 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii
01.09.02.02.02 la hrana primită, colectate prin chestionarul de satisfacție a I analizei. NU Necompletat
pacientului. 4. Există raport de analiză ce cuprinde concluziile privind analiza
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Instituţia evaluează şi îmbunătăţeşte constant serviciul de
01.09.02.03 C -
spălătorie.

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de înregistrare și cuprins în registrul riscurilor.
01.09.02.02.01 analiză a sesizărilor/plângerilor pacienților și/sau personalului I 5. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și DA Necompletat
privind aspectul lenjeriei și al efectelor. eficacitate.
analiză.

La nivelul spitalului există analize periodice ale datelor referitoare analizei.
01.09.02.02.02 la aspectului lenjeriei și al efectelor colectate prin chestionarul de I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în DA Necompletat
satisfacție a pacientului. timp real.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Laboratorul stabilește soluțiile de satisfacere a nevoilor de
02.05.03.01 C -
investigații în condiții de eficiență și eficacitate.

analizei. AUTOCONTROL; NEACREDITAT RENAR, NU SE
La nivelul SMC există analize periodice ale rezultatelor controlului
02.05.03.01.01
intern și extern de calitate al laboratorului clinic.
I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în AFLA IN RELATIE CONTRACTUALA CU CASA Necompletat
timp real. ASIGURARI
analiză.
Structurile medicale (secții/compartimente, laboratoare, farmacie

02.11.04.01 etc.) identifică, evaluează și tratează riscul infecțios al activităților C -
de asistență medicală.
În registrul riscurilor sunt înscrise activitățile de asistență medicală
02.11.04.01.01
cu risc infecțios.
I DA Necompletat
La nivelul fiecărui sector de activitate medicală sunt documentate,
02.12.01.01 identificate şi evaluate periodic riscurile clinice, parte integrantă a C -
registrului riscurilor.
La nivelul Comisia de gestionare a riscurilor (CGR) sunt
02.12.01.01.01 identificate situațiile cu risc clinic și le propune pentru înregistrate I DA Necompletat
în Registrul riscurilor.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Spitalul dezvoltă și implementează un sistem de gestionare a
02.12.01.02 C -
evenimentelor santinelă.

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate. PO 35-MONITORIZAREA EVENIMENTELOR
02.12.01.02.01 Managementul evenimentelor santinelă este reglementat. I
6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru ADVERSE MEDICI
Necompletat
la 1 an.
analiză.

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementat modul de identificare,
eficacitate. PO 35-MONITORIZAREA EVENIMENTELOR
02.12.01.02.02 analizare și prelucrare a evenimentelor santinelă pentru I
6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru ADVERSE MEDICI
Necompletat
personalului medical.
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

analizei.
02.12.01.02.03 Există analiză a cazurilor generatoare a evenimentelor santinelă. I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în NU AU FOST Necompletat
timp real.
analiză.

Există o analiză a rezultatelor obținute prin aplicarea măsurilor de
02.12.01.02.04
diminuare a riscului de repetare a evenimentelor santinelă.
I analizei. NU AU FOST Necompletat
analiză.

La nivelul spitalului există evidența evenimentelor adverse și a celor
02.12.01.03.02
cu potențial de afectare a pacientului (”near miss”).
I REGISTRU- IONUT Necompletat

La nivelul spitalului există analize a evenimentelor adverse și cele analizei.
02.12.01.03.03 cu potențial de afectare a pacientului (”near miss”) din punct de I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în NU AU FOST Necompletat
vedere al cauzelor generatoare (RCA). timp real.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
analiza anuală a evenimentelor adverse proprii și a celor către RMC a raportului de analiza a evenimentelor adverse proprii
02.12.01.03.04
I
și a celor identificate de alte entități, cu potențial de afectare a
RAPORT SMC Necompletat
02.12.01.04 C -

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementat modul de monitorizare a eficacitate. DE COMPLETAT PROCEDURA; RESISTRU DE
02.12.01.04.02
sistemului de indentificare a pacientului.
I
6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru ABATERI
Necompletat
la 1 an.
analiză.
Reglementările specifice privind depozitarea şi eliberarea soluţiilor

02.12.02.05 C -
concentrate de electroliţi sunt respectate.

Evenimentele adverse legate de administrarea soluțiilor concentrate analizei.
02.12.02.05.06 de electroliți sunt raportate voluntar, analizate și se iau măsuri I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în NU SE APLICA Necompletat
pentru evitarea altor incidente similare. timp real.
analiză.
02.12.06.01 Laboratorul clinic identifică şi evaluează riscurile microbiologice. C -

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
La nivelul laboratorului sunt identificate riscurile microbiologice și DE COMPLETAT REGISTRUL RISCURILOR SCIM
02.12.06.01.01
sunt înregistrate în registrul riscurilor de la nivelul spitalului.
I
2018-ADINA
Necompletat
02.14.01.01 Misiunile de audit clinic intern sunt planificate anual. C -
Planul anual de audit clinic are ca obiective evaluarea eficacității și

02.14.01.01.01
eficienței protocoalelor diagnostice și terapeutice.
I DA Necompletat

(implementare)”.
acesteia.
Solicitarea de misiuni suplimentare de audit clinic extern este eficacitate.
02.14.01.01.02
reglementată.
I
DE MODIFICAT DECIZIA DE AUDIT MEDICAL Necompletat
la 1 an.
analiză.
Echipa de audit clinic este parte funcțională a structurii de

02.14.01.02 C -
management al calităţii.
În atribuțiile structurii de management al calității este prevăzută
02.14.01.02.01
coordonarea activității de audit clinic.
I DECIZIA DE AUDIT MEDICAL Necompletat
În componența echipelor desemnate pentru realizarea misiunilor de
audit clinic planificate fac parte un reprezentant al structurii de
02.14.01.02.02
management al calității și câte un specialist, din fiecare specialitate
I DA Necompletat
supusă auditării.
Membrii echipei de audit clinic au urmat un curs de formare în
02.14.01.02.03
domeniul auditului clinic.
I NU EXISTA Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
În situațiile în care se produc evenimentele indezirabile, echipa de

02.14.01.03 C -
audit clinic propune conducerii spitalului misiuni suplimentare.

(implementare)”.
acesteia.
Spitalul are reglementată modalitatea de identificare, analiză și eficacitate.
02.14.01.03.01
raportare a evenimentelor indezirabile.
I
PO 35 MEDICI Necompletat
la 1 an.
analiză.
Număr de evenimente indezirabile raportate per total pacienți Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.14.01.03.02
internați, pe an.
I
raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.
0 Necompletat
La nivelul SMC există registrul de evidență a identificării și

02.14.01.03.03
raportării evenimentelor indezirabile.
I REGISTRU IONUT Necompletat
Recomandările rezultate în urma auditului clinic sunt utilizate

02.14.02.01 C -
pentru îmbunătăţirea protocoalelor de diagnostic și tratament.
Număr de protocoale de diagnostic și tratament auditate per număr

Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.14.02.01.01 total de protocoale de diagnostic și tratament utilizate, în ultimul an I
RAPORT AUDIT MEDICAL SECTIA IV 2018 Necompletat
calendaristic.
Concluziile misiunilor de auditare a protocoalelor motivează dacă
02.14.02.01.02
este necesară, sau nu, revizuirea acestora.
I RAPORT AUDIT MEDICAL SECTIA IV 2018 Necompletat
Număr măsuri adoptate per număr recomandări rezultate în urma Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.14.02.01.03
auditului clinic, în ultimul an calendaristic.
I
RAPORT AUDIT MEDICAL SECTIA IV 2018 Necompletat

Managementul activităților medicale la nivel de spital (atribuțiile directorului medical și ale consiliului medical) Nr indicatori
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Rezultatele analizei privind nevoile de îngrijiri medicale ale
01.01.01.02 populaţiei și piața de servicii sunt utilizate în stabilirea obiectivelor C -
strategice ale spitalului.
La nivelul spitalului este definită morbiditatea migrantă și modul de NU A FOST ADRESABILITATE, NU A FOST
01.01.01.02.02
estimare a acesteia.
I
NECESARA DEFINIREA
Necompletat
01.04.04.03 Aprovizionarea sectoarelor de activitate este corelată cu consumul. C -

analizei.
Există analize periodice ale necesarului de medicamente în vederea
01.04.04.03.01
asigurării continuității serviciilor medicale.
timp real.
analiză.

analizei.
Există analize periodice ale necesarului de dezinfectanți și materiale
01.04.04.03.02
sanitare în vederea asigurării continuității serviciilor medicale.
timp real.
analiză.

analizei.
Există analize periodice ale necesarului de reactivi în vederea
01.04.04.03.03
asigurării continuității serviciilor medicale.
timp real.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

Există analize periodice ale necesarului de medicamente utilizate în analizei.
01.04.04.03.04 acordarea serviciilor medicale de urgență stabilite pentru nivelul de I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în Necompletat
competență asumat. timp real.
analiză.
Păstrarea și arhivarea documentelor, informațiilor și înregistrărilor

01.05.04.05 C -
asigură confidențialitatea, integritatea și securitatea datelor.

(implementare)”.
acesteia.
Accesul la documentele medicale privind pacienții aflați într-un cuprins în registrul riscurilor.
01.05.04.05.01 proces de evaluare și/sau tratament este reglementat la nivelul I 5. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și PO 30 Necompletat
spitalului. eficacitate.
analiză.
Spitalul are organizată comunicarea cu alte unităţi sanitare şi alte

01.06.01.08 C -
structuri administrative.
Spitalul are infrastructură funcțională necesară comunicării NU AVEM, DAR NU SE APLICA PRIN PROFIL DE
01.06.01.08.05
interprofesionale externe - telemedicină.
I
MONOSPECIALITATE PSIHIATRIE
Necompletat
Spitalul are implementate modele de comunicare profesională între
01.06.02.01 C -
membrii echipelor medicale.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
PO 4 MANAGEMENT DE CAZ; FISA POST MEDIC
La nivelul spitalului este reglementat modul de comunicare între eficacitate.
01.06.02.01.01
membrii echipelor medicale.
I
SEF SECTIE, MEDIC CURANT, MEDIC MEDICINA Necompletat
INTERNA, MEDIC LABORATOR
la 1 an.
analiză.

analizei.
Evaluarea implementării modului de comunicare interprofesională
01.06.02.01.02
se face periodic.
I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în FISE EVALUARE ANUALA RUNOS Necompletat
timp real.
analiză.
Spitalul are stabilite și utilizează protocoale de comunicare specifică

01.06.02.02 C -
între profesioniști.
PO 4- MANAGEMENT DE CAZ; PO 15-
La nivelul spitalului sunt definite situațiile medicale care necesită
01.06.02.02.01
comunicare specifică.
I INTERNAREA NONVOLUNTARA; PO 38- AGITATIA Necompletat
PSIHOMOTORIE

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementat modul de comunicare cu eficacitate. INDICATOR VECHI 02.05.01.01.04 ADRESA
01.06.02.02.02
prioritate a rezultatelor cu valori critice ale investigațiilor.
I
6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru 407/18.01.2018 MEDIC SEF LABORATOR
Necompletat
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.06.02.03 Regulile interne sunt comunicate personalului şi pacienţilor. C -

(implementare)”.
acesteia.
Există protocol de comunicare cu aparținătorii în situațiile de deces eficacitate. PO 32- MODUL DE ACTIUNE IN CAZUL
01.06.02.03.05
al pacientului.
I
6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru DECESULUI UNUI PACIENT
Necompletat
la 1 an.
analiză.

(implementare)”.
acesteia.
3. Interlocutorul poate justifica necesitatea elaborării reglementării. IN UNITATE, DATORITA PROFILULUI DE
4. Reglementarea se regăseste ca modalitate de diminuare a riscului MONOSPECIALITATE, NU SE POATE STABILI UN
cuprins în registrul riscurilor. DIAGNOSTIC ONCOLOGIC; STABILIREA
5. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și DIAGNOSTICULUI SE FACE PT. PACIENTUL
Comunicarea cu pacientul în situațiile de diagnostic oncologic este eficacitate. INTERNAT, PRIN TRRANSFER CU SUSPICIUNE DE
01.06.02.03.06
reglementată.
I
6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru PROCES NEOPLAZIC IN UNITATILE DE PROFIL..
Necompletat
cele care fac referire le acte normative în vigoare). IN CAZUL IN CARE UN PACIENT CU
7. Reglementarea este implementată (”fac ce au scris”). DIIAGNOSTIC ONCOLOGIC SE ADRESEAZA
8. Există analiză a: UNITATII, SE FACE CONSULT AMBULATOR SI SE
8.1. eficacității, minim la 1 an. FAC RECOMANDARI DE TRATAMENT PSIHIATRIC
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Comunicarea personalului cu pacientul/aparținătorii urmărește
01.06.03.01 educarea acestora în vederea implicării în luarea și respectarea C -
deciziilor terapeutice.

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementat modul de comunicare cu eficacitate. NOTA INTERNA PT. DIFERITE LIMBI/SURDO-
01.06.03.01.02
pacienții internați, nevorbitori de limba română.
I
6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru MUTI
Necompletat
la 1 an.
de analiză.

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementat modul de comunicare mimico- eficacitate. NOTA INTERNA PT. DIFERITE LIMBI/SURDO-
01.06.03.01.03
gestual cu pacienții cu dizabilități internați.
I
6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru MUTI
Necompletat
la 1 an.
de analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Număr reclamații cu privire la aspecte de comunicare între

01.06.03.02.05 profesioniști înaintate consiliului etic, în ultimul an calendaristic I
RAPORT DR.DIMENY Necompletat
încheiat.
01.07.01.02 C -
01.07.01.02.03 permanent la ședințele Comitetului director și ale Consiliului I VEZI RAPOARTE CONSILIU MEDICAL Necompletat
medical.
pacienților.
La nivelul spitalului este definit setul minim de date utilizate în PO 35- MONITORIZAREA EVENIMENTELOR
01.07.03.03.02
analiza evenimentelor adverse asociate asistenței medicale.
I
ADVERSE
Necompletat
CATRE CASA DE ASIGURARI NU, DAR EXISTA

CATRE DSP RAPORTARILE MEDICULUI
Există raportare către Casa de Asigurări de Sănătate a
01.07.03.03.04
complicațiilor survenite pacienților pe perioada internării.
I EPIDEMIOLOG SI RAPORTARILE CATRE Necompletat
CENTRUL NATIONAL DE LUPTA ANTIDROG A
DECESELOR PACIENTILOR CU DIZABILITATI.
01.07.05.02 C -
activităţilor.
SMC prezintă la ședințele Consiuliul medical nivelul de îndeplinire
01.07.05.02.02 al planului de măsuri de îmbunătățire a calității rezultat în urma I RAPORT SMC;RAPORT CONSILIU MEDICAL Necompletat
evaluării periodice a protocoalelor.
Deplasarea pacienţilor în spital se realizează în condiții de
01.09.01.03 C -
siguranță și comfort, cu respectarea circuitelor.

(implementare)”.
acesteia.
01.09.01.03.01 Deplasarea pacienților este reglementată la nivelul spitalului. I 5. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și PO 34- TRASEUL PACIENTILOR Necompletat
eficacitate.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Alimentaţia pacientului este stabilită în concordanţă cu

01.09.01.06 C -
recomandările igieno-dietetice corespunzătoare patologiei sale.

(implementare)”.
acesteia.
cuprins în registrul riscurilor. RETETAR- DIRECTOR DE INGRIJIRI+ DECIZIE
La nivelul spitalului modul de realizare al meniurilor zilnice este
01.09.01.06.02 I 5. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și MENIURI BLOC ALIMENTAR+ MENIU ACTUAL Necompletat
reglementat.
eficacitate. VIZAT DE DR.IARCA
8. Există analiză a eficienței și eficacității, minim la 1 an.
10. Există transmiterea cătrepărțile interesate a raportului de
analiză.
Spitalul evaluează grupurile populaționale de pacienți cu

02.01.01.01 particularități clinico-biologice pentru a identifica și satisface C -
nevoile, patologiile specifice.

La nivelul spitalului există analiza posibilelor cerințe speciale de analizei.
02.01.01.01.01 îngrijire generate de particularități clinico-biologice ale populației I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în PLANUL STARTEGIG Necompletat
deservite. timp real.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

analizei.
Există analize periodice ale resurselor necesare pentru menținerea PLAN INSTRUIRE PERIODICA 2017; PREVEDERE
02.01.01.01.03
sau îmbunătățirea gradului de competență al spitalului.
BUGETARA PT.CURSURI DE PERFECTIONARE
Necompletat
timp real.
analiză.
02.01.01.02 Spitalul a identificat patologiile pentru care dispune de resurse. C -
02.01.01.02.01 Spitalul are evidența anuală a cazurilor transferate pe cod de boală. I RAPORT EVALUARE MANAGER 2017+ ICMED Necompletat
Spitalul are evidența anuală privind cauzele de transfer în alte ICMED- DIAGNOSTIC NONPRIHIATRIC CARE
02.01.01.02.02
unități sanitare.
I
IMPUNE TRANSFERUL
Necompletat

PRIN SPECIFICUL DE MONOSPECIALITATE
analizei.
Există raport anual al Consiliul medical privind actualizarea PSIHIATRIE, SUNTEM CLASIFICATI AUTOMAT LA
02.01.01.02.03
nivelului de competență al spitalului.
NIVELUL 5 DE COMPETENTA, CARE NU POATE FI
Necompletat
timp real.
CRESCUT.
analiză.

02.01.02.01 C -
nivelul spitalului.
La nivelul spitalului este definit setul minim de date solicitat
02.01.02.01.04
pacienților pentru programare.
I PO 1- INTERNAREA PACIENTULUI Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Sistemul de programare a pacienților este organizat astfel încât să

02.01.02.02 C -
nu afecteze intervențiile pentru asistența medicală de urgență.

(implementare)”.
acesteia.
PRIN PROFILUL DE MONOSPECIALITATE, NU SE
APLICA COMPATIBILITATEA PATOLOGIILOR;
La nivelul spitalului este reglementată utilizarea paturilor, în funcție eficacitate.
02.01.02.02.02
de nevoile imediate, ținând cont de compatibilitățile patologiilor.
I
EXISTA EVIDENTA CU PATURILE LIBERE PE Necompletat
FIECARE SECTIE LA BIROUL DE
INTERNRI/CAMERA DE GARDA
la 1 an.
analiză.
La nivelul spitalului este definit un sistem de prioritizare a cazurilor

02.01.02.02.04 pentru planificarea accesului la mijloacele tehnice de diagnostic și I NU SE APLICA Necompletat
tratament.
Spitalul asigură asistența medicală de urgență, în limitele
02.01.03.01 C -
competențelor sale, permanent.
Asocierea specialităților în alcătuirea liniilor de gardă respectă
02.01.03.01.02
prevederile legale.
I O SINGURA LINIE DE GARDA APROBATA Necompletat

analizei.
Există analiză a timpului și modalității de răspuns la situațiile
02.01.03.01.12
interne care necesită asistență medicală de urgență.
I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în DR. FLOREA Necompletat
timp real.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Personalul medical angajat în unitatea de primiri
urgenţe/compartimentul de primiri urgenţe (UPU/CPU) este
02.01.03.02 calificat conform prevederilor legale şi este instruit periodic în C -
special în ce priveşte atitudinea în urgenţele cu o incidenţă mai
scăzută.
Se verifică:
Spitalul are evidența urgențelor cu incidență scăzută care necesită 1. existența evidenței urgențelor cu incidență scăzută
02.01.03.02.02
simulare periodică pentru menținerea capacității de reacție.
I
2. existența simulărilor periodice pentru menținerea capacității de
DR IARCA Necompletat
reacție
Serviciul de urgenţă (camera de gardă/UPU/CPU) este organizat
02.01.03.03 C -
eficace şi eficient.

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglememntat modul de acțiune pentru cuprins în registrul riscurilor.
PO 18- PRIVIND GESTIUNEA CAZURILOR DE
02.01.03.03.03 situațiile în care resursele de investigație ale spitalului sunt I 5. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și
URGENTA
Necompletat
depășite/indisponibile. eficacitate.
analiză.

analizei.
Timpul de prezentare la solicitare a medicilor specialiști de pe secții,
02.01.03.03.05
în UPU/CPU/CG este analizat de către Consiliu medical.
I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în RAPORT CONSILIU MEDICAL Necompletat
timp real.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.01.04.01 C -
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor cu privire la
interrelaționarea și preluarea în îngrijire a pacienților cu dizabilități
02.01.04.01.01
sau nevoi speciale.
I PLAN ANUAL DE INSTRUIRE Necompletat
Este asigurată modalitatea de identificarea (vizuală), de către

02.01.04.01.07 personalul medical, a pacienților internați cu dizabilități/nevoi I PACIENT IZOLAT IN IZOLATOR Necompletat
speciale/manifestări agresive.
02.01.04.02 C -
Există instructaje specifice ale personalului expus manifestărilor PLAN ANNUAL DE INSTRUIRE; PO 38-
02.01.04.02.01
agresive ale pacienților/aparținătorilor.
I
PACIENTUL AGITAT, IZOLAREA, CONTENTIA
Necompletat
În funcție de starea inițială se decide dacă spitalul poate prelua
02.02.01.01 pacientul și modalitatea de rezolvare a cazului în regim de C -
ambulator/spitalizare de zi/spitalizare continuă.
La nivelul spitalului sunt definite criteriile de evaluare inițială și SPITALIZARE CONTINUA; PO 1- INTERNAREA;
02.02.01.01.01 preluare a pacientului în regim de ambulatoriu/spitalizare de I LISTA AFECTIUNI CARE IMPUN INTERNAREA DIN Necompletat
zi/spitalizare continuă. DOSARUL DE CONTRACTARE CAS
Recunoașterea rezultatelor investigațiilor efectuate în alte unități
02.02.01.03 sanitare, precum și repetarea acestora sunt reglementate la nivelul C -
spitalului.
Spitalul are stabilite criterii de recunoaștere a rezultatelor
02.02.01.03.01
investigațiilor efectuate în alte unități sanitare.
I DR.ROSU Necompletat
Managementul durerii acute sau cronice începe din etapa evaluării
02.02.02.03 C -
inițiale.

(implementare)”.
2. Există concordanță între titlul protocolului și conținutul acestuia.
3. Interlocutorul poate justifica necesitatea elaborării protocolului.
4. Protocolul se regăsește ca modalitate de diminuare a riscului
5. Protocolul cuprinde indicatori de eficiență și eficacitate.
6. Protocolul este formalizat (inclusiv viza consiliului medical).
02.02.02.03.02 Spitalul are elaborate protocoale pentru terapia durerii. I
7. Protocolul este implementat (”fac ce au scris”).
PO 25- TERAPIA DURERII Necompletat
8.1. indicatorilor de eficiență și eficacitate, minim la 1 an.
la 1 an.
8.3. cazurilor de abatere de la protocol.
9. Raportul de analiză cuprinde concluzii și propuneri de mentinere,
revizuire, reeditare sau abrogare a protocolului, dupa caz.
10. Există transmiterea către consiliul medical a raportului de
analiză.
Farmacistul clinician este implicat în elaborarea protocoalelor

02.02.02.03.03
pentru terapia durerii.
I E REZIDENT; NU E IN SPITAL Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

NU SE APLICA PRIN MONOSPECIALITATE; SE
ADMINISTREAZA ANTALGIGE SAU
analizei.
La nivelul spitalului există analize semestriale a cazurilor care au ANTIINFLAMATOARE IN FUNCTIE DE
02.02.02.03.04
necesitat management al durerii.
RECOMANDARILE MEDICULUI DE MDECINA
Necompletat
timp real.
INTERNA/MEDICULUI CURANT/MEDICULUI DE
GARDA
analiză.
Protocoalele de diagnostic şi tratament sunt utilizate individualizat,

02.03.01.03 C -
conform particularităților cazului.

(implementare)”.
acesteia.
REGISTRU DE ABATERI PE SECTII; PROCEDURA
2 SI 3 DE LA SMC- MODALITATEA IN CARE SUNT
La nivelul spitalului este reglementată modaltiatea de analiză a eficacitate.
02.03.01.03.01 I ANALIZATE ABATERILE; AUDIT MEDICAL 01.2018 Necompletat
abaterilor de la protocoalele de diagnostic și tratament. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
PE SECTIA IV CARE A CONSTATAT CA NU EXISTA
ABATERI
la 1 an.
analiză.
Evaluarea eficienței și eficacității protocoalelor se efectuează

02.03.01.04 C -
periodic.
Spitalul are definit setul de indicatori pentru evaluarea eficacității și PO 2 SMC-MONITORIZAREA EFICACITATII SI
02.03.01.04.01
eficienței utilizării protocoalelor.
I
EFICIENTEI PROTOCOALELOR
Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Actualizarea protocoalelor se face când evaluările periodice ale
02.03.01.05 eficacității și eficienței acestora o impun sau se schimbă bunele C -
practici în domeniu.

analizei.
Există analize ale îmbunătățirii practicilor profesionale ca urmare a RAPORT CONSILIU MEDICAL; RAPORT SMC;
02.03.01.05.01
utilizării protocoalelor de diagnostic și/sau tratament.
RAPORT AUDIT MEDICAL
Necompletat
timp real.
analiză.
Spitalul are constituit un grup de lucru pentru studiul ghidurilor și CONSILIUL MEDICAL; DECIZIE COMISIE DE
02.03.01.05.02
bunelor practici medicale aplicabile în spital.
I
AUDIT CLINIC
Necompletat
Spitalul asigură o abordare multidisciplinară a practicii medicale,
02.03.02.01 C -
completă și personalizată.
NU E CAZUL PT. CA NU SE INTERNEAZA DECAT

PATOLOGIE DE MONOSPECIALITATE; IN CAZUL
Spitalul are definite situațiile care necesită abordare
02.03.02.01.01
multidisciplinară.
I IN CARE APAR COMPLICATII, PACIENTUL ESTE Necompletat
TRANSFERAT SAU TRIMIS DE URGENTA CATRE
SPITALE CU COMPETENTA SUPERIOARA

(implementare)”.
acesteia.
PO DR. IARCA CONSULT INTERNE;
Spitalul are reglementată modalitatea de desfășurare a consulturilor eficacitate.
02.03.02.01.02
interdisciplinare interne sau externe.
I
CONTRACT/PROTOCOL DE COLABORARE CU Necompletat
SPITALUL DETA
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

analizei.
Activitatea echipei medicale care asigură serviciul de consult prin
02.03.02.01.04
telemedicină este monitorizată.
I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în NU AVEM Necompletat
timp real.
analiză.
A doua opinie medicală este analizată și utilizată de către spital

02.03.02.03 C -
pentru îmbunătățirea practicii medicale.

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului există o reglementare cu privire la modul în eficacitate.
02.03.02.03.01
care pacientul poate solicita ”a doua opinie medicală”.
I
PO 4- MANAGEMENT DE CAZ Necompletat
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului există o reglementare cu privire la modul în
eficacitate.
02.03.02.03.02 care specialiști externi instituției pot fi solicitați și pot exprima ”a I
PO 4- MANAGEMENT DE CAZ Necompletat
doua opinie medicală”.
la 1 an.
analiză.
Spitalul se preocupă de depistarea pacienților cu boală cronică de

02.03.02.04 C -
rinichi (BCR).

(implementare)”.
La nivelul spitalului există protocol de depistare a pacienților cu 6. Protocolul este formalizat (inclusiv viza consiliului medical).
02.03.02.04.01
boală cronică de rinichi.
I
NU SE APLICA Necompletat
la 1 an.
analiză.
Comisia multidisciplinară oncologică decide tratamentul

02.03.02.05 C -
pacientului oncologic.
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea prin care se
eficacitate.
02.03.02.05.01 asigură accesul pacientului suspectat de un diagnostic oncologic I
într-o unitate cu competență de a trata cazuri oncologice.
la 1 an.
analiză.
Comisia multidisciplinară oncologică este formată, constant, din

02.03.02.05.03 medic specialist oncolog, anatomopatolog, radioterapeut, la care I
condițiile din enunț.
participă medicul specialist de organ care a identificat cazul.
Comisia multidisciplinară oncologică stabilește, în urma analizei

02.03.02.05.04
cazului, etapele și planificarea tratamentului pacientului.
I NU SE APLICA Necompletat
Spitalul asigură condițiile necesare pentru continuitatea actului

02.03.03.01 C -
medical.
Spitalul stabilește criterii de prioritizare a intervențiilor
02.03.03.01.02
chirurgicale.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Spitalul asigură condiții pentru accesul pacientului la serviciile de

02.03.03.02 C -
recuperare/reabilitare necesare, în funcție de patologie.

(implementare)”.
acesteia.
3. Interlocutorul poate justifica necesitatea elaborării reglementării. COMPARTIMENTUL DE PSIHOLOGIE-
4. Reglementarea se regăseste ca modalitate de diminuare a riscului PSIHOTERAPIE, PSIHOEDUCATIE;
cuprins în registrul riscurilor. COMPARTIMENTUL DE ERGOTERAPIE- TERAPII
5. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și OCUPATIONALE; CONTRACT CU DGASPC TIMIS
Spitalul are reglementată modalitatea de asigurare a continuității
eficacitate. PRIN CARE PACIENTII CAZURI SOCIALE POT FI
02.03.03.02.01 îngrijirilor prin servicii de recuperare/reabilitare, în funcție de I
6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru TRANSFERATI CATRE CENTRELE DIN
Necompletat
patologii.
cele care fac referire le acte normative în vigoare). TIMISOARA, UNDE SE REALIZEAZA INTEGRAREA
7. Reglementarea este implementată (”fac ce au scris”). LOR SOCIO-PROFESIONALA ( LI SE CAUTA LOC
8. Există analiză a: DE MUNCA, CAZARE IN LOCURI CU COSTURI
8.1. eficacității, minim la 1 an. SCAZUTE)
la 1 an.
analiză.
Spitalul are evidența unităților sanitare care furnizează servicii de SITE-UL PROPRIU ARE LINK CATRE HARTA
02.03.03.02.02
recuperare/reabilitare.
I
TUTUROR FURNIZORILOR DE SERVICII
Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Spitalul stabilește datele necesare a fi culese, consemnate și
02.03.05.01 C -
monitorizate pe întreaga durată a internării.
1. aceleași date nu se colectează prin două modalități diferite -

electronic si pe suport de hârtie
2. în cazul în care datele sunt colectate în format electronic și se
solicită înregistrarea pe suport de hârtie acestea se tipăresc din
formatul electronic

(implementare)”.
acesteia.
Spitalul are reglementată modalitatea de colectare a datelor pentru 4. Reglementarea se regăseste ca modalitate de diminuare a riscului CONTRACT SYONIC+ ANEXA+ DOCUMENTE
02.03.05.01.01
a evita redundanțele și erorile de înregistrare.
I
cuprins în registrul riscurilor. TRIMISE PE MAIL
Necompletat
eficacitate.
la 1 an.
analiză.

analizei.
timp real.
RAPORT CONSILIU MEDICAL; AUDITUL CLINIC;
Există analize periodice ale completării corecte și complete a 5. Există raport de analiză ce cuprinde concluziile privind analiza
02.03.05.01.02
datelor din documentele medicale.
I
RAPORT SMC, REGISTRU DE ABATERI DE PE Necompletat
SECTII
analiză.
7. FO sunt verificate de către șeful de secție sau persoana

desemnată, cel puțin la internare și externare
8. SMC verifică periodic prin sondaj corectitudinea completării
documentelor medicale (FO, bilet de externare, trimitere etc)
Secțiile definesc și estimează nevoia de servicii paraclinice în

02.05.01.01 C -
funcție de nivelul de competență a spitalului.
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
La nivelul spitalului este definit setul minim de investigații pentru
02.05.01.01.01
pacientul internat.
I NOTA INTERNA 407/18.01.2018 DR. MASCAS Necompletat
Este definită lista investigațiilor de efectuat și modul de asigurare a
02.05.01.01.03
acestora în regim de urgență.
I NOTA INTERNA 407/18.01.2018 DR. MASCAS Necompletat
NU E CAZUL; TOATE INVESTIGATIILE FACUTE

DE LABORATORUL PROPRIU SI PRIN
La nivelul spitalului sunt stabilite investigațiile care necesită CONTRACTUL EXTERN CU BIOCLINICA POT FI
02.05.01.01.05
aprobare prealabilă.
I
RECOMANDATE DE ORICARE DINTRE MEDICII
Necompletat
DIN SPITAL FARA APROBARE PREALABILA,
ACESTEA NEAVAND COSTURI MARI.
Specialiștii din serviciile paraclinice fac parte din echipa

02.05.01.02 C -
multidisciplinară pentru rezolvarea cazurilor complexe.

(implementare)”.
acesteia.
cuprins în registrul riscurilor. ICMED- SOLICITARE ELECTRONICA A
5. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și INVESTIGATIILOR DORITE PENTRU UN PACIENT
La nivelul spitalului este reglementat modul de colaborare a
eficacitate. DE PE USERUL FIECARUI MEDIC, SAU DACA
02.05.01.02.01 medicilor clinicieni cu specialiștii din serviciile paraclinice în I
6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru SISTEMUL INFORMATIC NU FUNCTIONEAZA,
Necompletat
cadrul echipei multidisciplinare.
cele care fac referire le acte normative în vigoare). SOLICITAREA IN FORMAT SCRIS PE BILET DE
7. Reglementarea este implementată (”fac ce au scris”). TRIMITERE ( NOTA 407/18.01.18- DR MASCAS)
la 1 an.
analiză.
Spitalul are identificate situațiile în care medicii clinicieni solicită

02.05.01.02.02
participarea directă a specialiștilor din serviciile paraclinice.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Monitorizarea și analiza neconformităților sunt utilizate pentru
02.05.02.01 C -
îmbunătațirea activității paraclinice.

La nivelul spitalului există analize periodice a neconformităților analizei.
02.05.02.01.01 aferente activității laboratorului datorate recoltării/pregatirii I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în RAPORT MASCAS 2016,2017 Necompletat
pacientului pentru investigații. timp real.
analiză.

analizei.
La nivelul spitalului există analize periodice a neconformităților
02.05.02.01.02
aferente activității laboratorului datorate aparaturii existente.
I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în RAPORT MASCAS 2016,2017 Necompletat
timp real.
analiză.

analizei.
02.05.02.01.03
aferente activității laboratorului datorate personalului existent.
I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în RAPORT MASCAS 2016,2017 Necompletat
timp real.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Practicile de radiodiagnostic, radiologie intervenţională şi
02.05.02.03 explorări funcţionale sunt centrate pe nevoile pacientului, C -
monitorizate şi evaluate periodic.
La nivelul spitalului sunt stabilite indicațiile de investigații

02.05.02.03.01
paraclinice pentru fiecare patologie sau asocieri de patologii.
I ADRESA 1257/18.02.2017 DR.IARCA Necompletat

La nivelul spitalului există analize periodice ale investigațiilor analizei.
02.05.02.03.04 respinse/eșuate ca urmare a modului deficitar de pregătire I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în NU SE APLICA Necompletat
prealabilă a pacienților. timp real.
analiză.
Rata de confirmare a diagnosticelor prezumtive ca urmare a

investigațiilor de radiodiagnostic, imagistic, a explorărilor Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.05.02.03.05
funcționale și de radiologie intervențională, cu excepția celor
I
efectuate în regim de urgență, în ultimul an calendaristic încheiat.
Rata de confirmare a diagnosticelor prezumtive ca urmare a

investigațiilor de radiodiagnostic, imagistic, a explorărilor Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.05.02.03.06
funcționale și de radiologie intervențională, efectuate în urgență, în
I
ultimul an calendaristic încheiat.

Rata de confirmarea diagnosticelor prezumtive, care au făcut
analizei.
obiectul solicitărilor de investigații de radiodiagnostic, imagistic, a
02.05.02.03.07
explorărilor funcționale și de radiologie intervențională, este
I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în NU SE APLICA Necompletat
timp real.
analizată semestrial de către Consiliul medical.
analiză.

02.05.03.01 C -
Laboratorul are stabilite criterii de solicitare pentru ”a doua opinie

02.05.03.01.04
medicală” referitoare la rezultatele investigațiilor paraclinice.
I ADRESA 823/05.02.2018 DR. MASCAS Necompletat

02.09.01.01 C -
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

La nivelul spitalului există analiza respingerii solicitărilor de analizei.
ADRESA 3616/27.06.2016 FARMACIST; ADRESA
02.09.01.01.04 eliberare a medicației din cauza nerespectării reglementărilor de I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în
390/19.01.2017; 4752/13.07.2017; 590/29.01.2018
Necompletat
prescriere a medicației cu risc. timp real.
analiză.
Farmacologul/Farmacistul clinician este implicat activ în

02.09.01.02 C -
activitatea de prescriere şi monitorizare a medicaţiei.
PROTOCOALELE TERAPEUTICE SUNT
Farmacistul clinician face parte din echipa de elaborare a
02.09.01.02.02
protocoalelor terapeutice.
I ELABORATE DE MS; AVEM REZIDENT DE Necompletat
FARMACIST CLINICIAN

analizei.
La nivelul spitalului există analize periodice a respectării bunelor
02.09.01.02.04
practici în prescrierea și utilizarea medicamentelor.
I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în FARMACIST+DR. MUTIU Necompletat
timp real.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Farmacia asigură medicamentele necesare susținerii continuității
02.09.01.03 C -
actului medical.

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată aprovizionarea cu eficacitate. PO 20- ACHIZITIE SI ELIBERARE MEDICAMENTE
02.09.01.03.06
medicamente și materiale sanitare în situaţii de urgenţă.
I
6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru IN REGIM DE URGENTA FARMACIE
Necompletat
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.09.02.02 C -

(implementare)”.
acesteia.
5. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și PO 19- IDENTIFICAREA, MONITORIZAREA SI
La nivelul spitalului este reglementată identificarea medicamentelor
eficacitate. CONTROLUL MEDICAMENTELOR SUSPECTE DE
02.09.02.02.09 contrafăcute prin monitorizarea informărilor oficiale și identificarea I
6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru CONTRAFACERE+ INFORMARI OFICIALE
Necompletat
și managementul acestui tip de medicamente.
cele care fac referire le acte normative în vigoare). FARMACIE
la 1 an.
analiză.
Structurile implicate în implementarea şi monitorizarea bunelor

02.10.01.02 C -
practici de utilizare a antibioticelor au stabilit modalităţile de lucru.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementat modul de informare a mediclor 5. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și
prescriptori cu privire la introducerea unui nou produs eficacitate. PO 29- ANTIBIOTICOTERAPIA LA NIVELUL
02.10.01.02.01
antibacterian.
I
6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru SPITALULUI. REGLEMENTARI
Necompletat
la 1 an.
analiză.

analizei.
La nivelul spitalului există evaluare anuală a respectării bunelor
02.10.01.02.02
practici privind utilizarea antibioticelor.
I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în DR.IARCA+DR.MUTIU Necompletat
timp real.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
Abordarea multidisciplinară a antibioterapiei în infecțiile severe, în
echipă formată de medicul curant, împreună cu infecționist sau
eficacitate. DECIZIA 62/28.03.2017- EPIDEMIO+ FISE DE
02.10.01.02.03 medic cu pregătire specială în antibioterapie, epidemiolog, medic I
6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru POST
Necompletat
specialist de medicină de laborator (microbiolog), este reglementată
la nivel de spital.
la 1 an.
analiză.
Prescrierea antibioticelor se face conform ghidurilor de

02.10.02.01 C -
antibioterapie recunoscute şi rezultatului antibiogramei, după caz.

(implementare)”.
La nivelul spitalului există protocol privind bunele practici în 5. Protocolul cuprinde indicatori de eficiență și eficacitate.
utilizarea antibioticelor, ținând cont de specificul 6. Protocolul este formalizat (inclusiv viza consiliului medical). PO 29- ANTIBIOTICOTERAPIA LA NIVELUL
02.10.02.01.01
antibioticorezistenței din spital, cu particularizări pentru
I
7. Protocolul este implementat (”fac ce au scris”). SPITALULUI. REGLEMENTARI
Necompletat
specialitățile din structură. 8. Există analiză a:
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Elaborarea protocoalelor privind bunele practici în utilizarea PO 29- ANTIBIOTICOTERAPIA LA NIVELUL

02.10.02.01.02
antibioticelor este realizată împreună cu medicul infecționist.
I
SPITALULUI. REGLEMENTARI
Necompletat
Farmacia asigură necesarul de antibiotice, luând în considerare

evoluția antibioticorezistenței și monitorizează consumul de
02.10.03.01 C -
antibiotice şi traseul complet al produselor eliberate, inclusiv al
celor care nu au fost administrate.
La nivelul spitalului sunt stabilite reguli de prescriere a
antibioticelor de rezervă (pe baza existenței antibiogramei cu DECLARATIE MANAGER CA NU SE FOLOSESC-
02.10.03.01.02
rezultat relevant, cu aprobarea șefilor de secții și a directorului
I
IONUT
Necompletat
medical/manager).
Farmacia informează periodic prescriptorii si conducerea spitalului

02.10.03.03 cu privire la antibioticele disponibile, precum şi consumul de C -
antibiotice realizat pe secţii/compartimente cu paturi şi pe medici.
Farmacia informează lunar consiliul medical cu privire la consumul ADRESA 3616/27.06.2016; 390/19.01.2017;
02.10.03.03.03
de antibiotice și returul acestora, pentru fiecare secție.
I
4752/13.07.2017; 590/29.01.2018 FARMACIE
Necompletat
Farmacia informează lunar consiliul medical cu privire la consumul ADRESA 3616/27.06.2016; 390/19.01.2017;
02.10.03.03.04
de antibiotice per medic.
I
4752/13.07.2017; 590/29.01.2018 FARMACIE
Necompletat
Compartimentul de microbiologie al laboratorului clinic

colaborează cu Serviciul/Compartimentelor de Prevenire a
02.10.04.02 Infecţiilor Asociate Asistenţei Medicale (SPLIAAM/CPLIAAM), C -
farmacia, clinicienii şi managementul spitalului cu privire la datele
de monitorizare a antibioticorezistenţei.

analizei.
La nivelul spitalului sunt analizate periodic datele de monitorizare a ADRESA 533/25.01.2018-DR.MASCAS; ADRESA
02.10.04.02.03
antibioticorezistenței în spital
536/25.01.2018- EPIDEMIO
Necompletat
timp real.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Monitorizarea consumul de antibiotice și trasabilitatea prescrierii şi
02.10.05.02 C -
utilizării antibioticelor sunt asigurate.

La nivelul spitalului există analize semestriale a consumului de analizei.
ADRESA 538/25.01.2018-EPIDEMIO;
02.10.05.02.02 antiobiotice (exprimat în DDD) per medic, pe baza datelor furnizate I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în
541/25.01.2018-EPIDEMIO
Necompletat
de către farmacie. timp real.
analiză.

La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale
PLAN CURSURI INTERNE 2017 DIANA SAS+
02.12.01.01.04 personalului cu privire la riscurile clinice şi măsurile pentru I
REGISTRUL RISCURILOR SCIM
Necompletat
prevenire a lor.
Spitalul are definit un set minim de date care permit analiza
evenimentelor care afectează siguranța pacienților (evenimente PO 35- MONITORIZAREA EFECTELOR
02.12.01.03.01
santinelă, evenimente adverse și a celor cu potențial de afectare a
I
ADVERSE,SANTINELA SI NEAR-MISS
Necompletat
pacientului - ”near miss”).
analiza anuală a evenimentelor adverse proprii și a celor către RMC a raportului de analiza a evenimentelor adverse proprii PROCES VERBAL COMITET
02.12.01.03.04
I
și a celor identificate de alte entități, cu potențial de afectare a DIRECTOR/29.12.2017-IONUT
Necompletat
02.12.01.04 C -

02.12.01.04.03
personalului cu privire la identificarea corectă a pacienţilor.
I PO 37- DUBLA IDENTIFICARE Necompletat
Depozitarea şi manipularea medicamentelor cu risc înalt sau a

02.12.02.02 medicamentelor a/al căror denumire/ambalaj este asemănător, sunt C -
reglementate în spital.
PO 08-PRESCRIEREA SI ELIBERAREA
La nivelul spitalului există evidența medicamentelor cu risc înalt și
02.12.02.02.01
a celor cu denumire/ambalaj asemănător.
I MEDICAMENTELOR SI A MATERIALELOR Necompletat
SANITARE FARMACIE
Predarea-preluarea cazului se face aplicând o modalitate de
02.12.03.01 transfer a informaţiilor şi responsabilităţilor legate de pacient, C -
stabilită la nivel de spital.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
La nivelul spitalului există stabilit un set minim de informații/date PO 53- PREDAREA SI PRELUAREA SERVICIULUI
02.12.03.01.01
medicale, de transmis la predarea-preluarea pacientului.
I
ASISTENTE; PROCES VERBAL PREDARE TURA
Necompletat
Modul de transfer a informaţiilor şi responsabilităţilor la predarea-

02.12.03.02 C -
preluarea cazului se monitorizează și se evaluează.

analizei. REGISTRUL DE ABATERI- FARA DEFICIENTE
La nivelul spitalului există analize periodice ale activității de
02.12.03.02.02
predare-preluare a pacienților.
I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în LA COMPLETAREA PV PREDARE-PRIMIRE Necompletat
timp real. TURA
analiză.
În practica medicală sunt aplicate și respectate protocoalele

02.12.04.02 C -
chirurgicale și anestezice.

analizei.
La nivelul Consiliului medical există analize periodice ale
02.12.04.02.02
respectării protocoalelor chirurgicale și anestezice.
timp real.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Principiile de radioprotecție privind procedurile de radiodiagnostic
02.12.05.02 urmăresc calitatea imaginii, minimum de expunere și delimitarea C -
precisă a zonei.

analizei.
La nivelul Consiliului medical există analize periodice a calității
02.12.05.02.01
imaginilor radiologice.
timp real.
analiză.
Principiile de radioprotecție privind procedurile de

02.12.05.03 radioterapie/medicină nucleară urmăresc stabilirea, adaptarea și C -
actualizarea planului de tratament individualizat.

Consiliul medical analizează și reevaluează periodic tehnicile de 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii
02.12.05.03.05 tratament utilizate în radioterapie pentru asigurarea creșterii I analizei. NU SE APLICA Necompletat
gradului de radioprotecție. 4. Există raport de analiză ce cuprinde concluziile privind analiza
analiză.

Există o analiză semestrială la nivelul Consiliului medical cu privire
02.12.05.03.06
la rezultatele de etapă în radioterapie.
I analizei. NU SE APLICA Necompletat
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Spitalul identifică pacienţii cu risc de cădere și ia măsuri pentru
02.12.07.01 C -
prevenirea și diminuarea consecințelor.
La nivelul spitalului există evidența patologiilor generatoare de risc PO 36-EVITAREA CADERILOR+ SCALA DOWNTON
02.12.07.01.01 de cădere. I PRIVIN RISCUL DE CADERE CARE SE APLICA Necompletat
TUTUROR PACIENTILOR LA INTERNARE
Informarea şi educarea pacientului/aparţinătorilor și personalului

02.12.07.02 C -
contribuie la diminuarea riscurilor de cădere.

analizei. NU EXISTA INCA ANALIZA; URMEAZA SA SE
La nivelul spitalului există analize periodice ale cazurilor cu risc de
02.12.07.02.03
cădere.
I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în CENTRALIZEZE DATELE PENTRU PREDARE Necompletat
timp real. CATRE SMC IN VEDEREA INTOCMIRII ANALIZEI
analiză.


02.12.07.06.03 tuturor pacienților care au fost transplantați în spital, pe fiecare I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în NU SE APLICA Necompletat
analiză.
Prescrierea sângelui și derivatelor se face conform Ghidului

02.13.02.01 Național de utilizare terapeutică raţională a sângelui și a C -
componentelor sanguine umane.
Spitalul are definite patologiile pentru care utilizează protocoale
02.13.02.01.01
specifice de transfuzie.
Spitalul urmărește îmbunătățirea activității medicale, utilizând
02.14.02.02 C -
protocoale de diagnostic şi terapeutice.
Fiecare protocol de diagnostic și tratament are stabiliți indicatori de
02.14.02.02.02
monitorizare a eficienței și eficacității.
I PO 2+3 SMC Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.15.02.03 C -

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementat modul de identificare a eficacitate. PO 32- MODALITATEA DE ACTIUNE IN CAZUL
02.15.02.03.04
pacientului decedat.
I
6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru DECESULUI UNUI PACIENT
Necompletat
la 1 an.
analiză.

3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii PROCESE VERBALE ALE COMISIEI DE ANALIZA A
02.15.02.03.05 Spitalul are analiză anuală a cazurilor de deces. I analizei. DECESELOR; RATA REMISIUNI-DECESE 2013- Necompletat
4. Există raport de analiză ce cuprinde concluziile privind analiza 2017
analiză.
Identificarea vulnerabilităţilor în procesul obţinerii

03.01.01.02 consimţământului informat al pacienţilor este o preocupare a C -
spitalului.
La nivelul spitalului sunt identificate vulnerabiliățile din procesul de
03.01.01.02.01
obținere al consimțământului informat.
I PO 01- INTERNAREA Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Sunt aplicate măsuri pentru diminuarea efectelor vulnerabilităţilor

03.01.01.03 C -
identificate, referitoare la obţinerea consimţământului informat.

analizei.
La nivelul spitalului există analize periodice ale vulnerabiliăților
03.01.01.03.01
identificate în procesul de obținere al consimțământului informat.
I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în raport consiliu medical/13.07.2017 Necompletat
timp real.
analiză.

medical.
La nivelul spitalului există evaluări periodice cu privire la RAPORT SMC/29.12.17-IONUT; EVALUAREA
cunoștințele și atitudinea personalului medical legate de respectarea ANUALA RUNOS PRIVIND OBLIGATIVITATEA
03.01.02.01.04
normelor etice și legale aplicabile păstrării confidențialității datelor
I
RESPECTATII OBLIGATIILOR DIN FISELE DE
Necompletat
medicale. POST
Spitalul aplică măsuri pentru diminuarea efectelor vulnerabilităţilor
03.01.02.03 identificate cu privire la respectarea confidenţialităţii datelor C -
medicale.
La nivelul spitalului sunt identificate vulnerabiliățile referitoare la

03.01.02.03.01
respectarea confidențalității datelor pacienților.
I REGISTRUL RISCURILOR SECTII MEDICALE Necompletat
Spitalul reglementează condiţiile în care pacienţii pot beneficia de a

03.02.03.02 C -
doua opinie medicală de la medici care sunt angajaţi ai spitalului.

analizei.
La nivelul spitalului există analize periodice a cazurilor pentru care
03.02.03.02.02
a fost solicitată ”a doua opinie medicală”.
I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în RAPORT CONSILIU MEDICAL/13.07.2017 Necompletat
timp real.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Spitalul asigură condiţiile şi procedurile de înregistrare
03.02.05.02 audio/foto/video a pacientului, în scop medical, didactic și de C -
cercetare.

(implementare)”.
acesteia.
5. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și CONSIMTAMANTUL INFORMAT; PO 30-
La nivelul spitalului este reglementată activitatea de înregistrare
eficacitate. INTRODUCEREA DATELOR SI ACCESUL LA BAZA
03.02.05.02.01 audio/foto/video a pacientilor în scopul medical, didactic și de I
6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru DE DATE A PACIENTILOR MEDICI;PO 1- ACCES
Necompletat
cercetare.
cele care fac referire le acte normative în vigoare). MASS- MEDIA ASISTENTI
la 1 an.
analiză.
Spitalul asigură instruirea personalului medical pentru prevenirea

03.03.01.02 C -
depașirii competențelor deținute.

La nivelul spitalului există analiză anuală cu privire la modul de 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii
EVALUARE ANUALA RUNOS; REGISTRU DE
03.03.01.02.02 respectare a limitei de competență profesională a personalului. I analizei.
ABATERI SECTII
Necompletat
analiză.
Spitalul asigură instruirea personalului medical pentru respectarea

03.03.02.02 drepturilor pacientului în situațiile care impun depășirea C -
competențelor.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
FIIND UNITATE DE MONOSPECIALITATE,

MEDICUL DE GARDA ESTE OBLIGAT SA ACORDE
La nivelul spitalului sunt stabilite specialitățile și gradul profesional
PRIMUL AJUTOR PENTRU ORICE COMPLICATIE
pentru care este permisă depășirea competențelor medicale, în
03.03.02.02.02 I SOMATICA SURVINE LA PACIENTII INTERNATI, SI Necompletat
limitele protocoalelor de practică.
DECIDE DACA SE IMPUNE TRANSFERUL
PACIENTULUI CATRE ALTA UNITATE SANITARA
CU COMPETENTA SUPERIOARA

3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii DIN REGISTRUL DE URGENTA INTERSECTII
analizei. REIESE PATOLOGIA SOMATICA PENTRU CARE
La nivelul spitalului există analize periodice ale situațiilor privind
03.03.02.02.04
depășirea competențelor medicale.
I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în MEDICUL DE GARDA A FOST SOLICITAT SI Necompletat
timp real. CONDUITA ACESTUIA; RAPORT CONSILIU
5. Există raport de analiză ce cuprinde concluziile privind analiza MEDICAL /13.07.2017;REGISTRUL DE ABATERI
analiză.
Alte observatii:

Managementul îngrijirii medicale la nivel de spital (atribuțiile directorului de îngrijiri/as. șef spital) Nr indicatori
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Formarea profesională continuă este realizată în baza unui plan de
01.03.01.04 formare, adecvat specificului şi nevoilor unităţii, incluzând sursele C -
de finanţare.
Număr asistenți medicali care au urmat cursuri de educație

01.03.01.04.04 medicală continuă având ca temă planul de îngrijire efectuate anual I
Necompletat
per număr total asistenți, pentru fiecare secție.
Număr asistenți medicali implicați în derularea unor studii de

01.03.01.04.05 cercetare nursing per număr total asistenți medicali, în ultimul an I
Necompletat
calendaristic încheiat.
Număr studii de cercetare nursing derulate, în ultimul an Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
01.03.01.04.06
I
Necompletat
Nevoia de personal medical şi auxiliar în secţiile/compartimentele

01.03.02.01 cu paturi este stabilită în funcţie de gradul de dependenţă al C -
categoriilor de pacienţi îngrijiţi.
Decizia de repartizare numerică a asistenților medicali și a
Se verifică dacă există decizii de dirijare temporară a personalului
personalului de îngrijire pe ture la nivelul
01.03.02.01.03
secțiilor/compartimentelor cu paturi se emite în funcție de gradul
I de îngrijire susținute de solicitările fundamentate pe evaluarea Necompletat
gradului de dependenta
mediu de dependență a pacienților internați.
Sunt identificate locurile și condițiile cu potențial de risc fizic pentru

01.08.02.01 securitatea pesoanelor (risc de cădere, de alunecare, de lovire, C -
electrocutare etc.) și sunt adoptate măsuri de prevenire.
Număr grupuri sanitare care asigură acces persoanelor cu Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
01.08.02.01.47
dizabilități per număr saloane.
I
Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Managementul deșeurilor respectă regulile pentru prevenirea
01.08.02.02 C -
contaminării toxice și infecțioase.

(implementare)”.
acesteia.
Colectarea diferențiată a deșeurilor este reglementată la nivelul eficacitate.
01.08.02.02.01
spitalului.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

analizei.
La nivelul spitalului există analize periodice modului de colectare a
01.08.02.02.02
deșeurilor.
timp real.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
01.08.02.02.06 Transportul deșeurilor este reglementat la nivelul spitalului. I
Necompletat
la 1 an.
analiză.
La nivelul spitalului există personal dedicat pentru transportul

01.08.02.02.07
deșeurilor.
I Necompletat

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
01.08.02.02.09 Eliminarea deșeurilor este reglementată la nivelul spitalului. I
Necompletat
la 1 an.
analiză.
Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de

01.08.02.09 C -
contaminare chimică și biologică.
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Există dovada instructajelor periodice ale personalul care
01.08.02.09.04 realizează trierea, colectarea și depozitarea deșeurilor și a I Necompletat
substanțelor toxice.

(implementare)”.
acesteia.
Curățarea și/sau decontaminarea zonelor cu risc de contaminare eficacitate.
01.08.02.09.05
chimică sau biologică este reglementată.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.
Număr de sisteme de alarmă individuale, funcționale per număr Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
01.09.01.01.06
paturi în spital.
I
Necompletat

01.09.01.01.07 Număr paturi-cântar per numar total de paturi în spital. I
Necompletat

01.09.01.01.08 Număr saloane cu mai mult de patru paturi per număr total saloane. I
Necompletat

01.09.01.06 C -
Sunt asigurate diete special adaptate convingerilor proprii sau

01.09.01.06.03
spirituale, exprimate de pacient.
I Necompletat
Instituţia asigură calitativ şi cantitativ hrana pentru pacienţi,
01.09.01.07 aparţinători şi personal medical, în condiții de siguranță a C -
alimentului.
La nivelul spitalului sunt definite criteriile de monitorizare a se verifică asocierea alimentelor/materiile prime, respectarea si
01.09.01.07.02 respectării condițiilor de depozitare a alimentelor și materiilor I monitorizarea temperaturii de păstrare, etichetarea cu precizarea Necompletat
prime necesare preparării hranei. termenului de valabilitate, respectarea igienei etc.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
01.09.01.07.03 La nivelul spitalului controlul calității hranei este reglementat. I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului igienizarea și dezinfecția spațiilor serviciului de eficacitate.
01.09.01.07.06
bucătărie sunt reglementate.
I
Necompletat
la 1 an.
10. Există transmiterea cătrepărțile interesate a raportului de
analiză.
Serviciul de furnizare a hranei are definite meniuri și rețetare

01.09.01.07.08
realizate în funcție de patologie și avizate de către dietetician.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Întreg personalul serviciului de bucătărie are carnet de sănătate
01.09.01.07.09
vizat în termen.
I se verifică prin sondaj 2-3 carnete Necompletat
Triajul personalului din serviciul de bucătărie este efectuat de

01.09.01.07.10
persoană desemnată și consemnat la intrarea în fiecare tură.
I Necompletat
Instituţia asigură circuitele alimentelor cu respectarea regulilor de

01.09.01.08 C -
igienă.

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de servire a
01.09.01.08.05
mesei la patul pacientului.
eficacitate.
analiză.
Instituţia asigură calitativ şi cantitativ lenjerie şi efecte pentru

01.09.01.09 C -
pacienţi, aparţinători şi personal medical.
La nivelul spitalului sunt definiți indicatorii de monitorizare a
01.09.01.09.01
calității spălării lejeriei și efectelor.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
Gestionarea lenjeriei şi efectelor pacienților și personalului este eficacitate.
01.09.01.09.02
reglementată.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.
În cadrul reglementării cu privire la modul de gestionare a lenjeriei

01.09.01.09.03 sunt menționate persoanele și responsabilățile pentru monitorizarea I Necompletat
calității spălării lenejeriei și efectelor.
Efectele proprii ale pacienților sunt spalate de către spital la
01.09.01.09.04
externarea acestora.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
Manipularea, spălarea și dezinfecția lavetelor de curățenie este eficacitate.
01.09.01.09.07
reglementată la nivelul spitalului.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.
Instituția asigură circuitul lenjeriei cu respectarea regulilor de

01.09.01.10 C -
igienă.
La nivelul serviciului de spălătorie este definită modalitatea de
01.09.01.10.03
procesare a lenjeriei și efectelor în funcție de proveniență.
I Necompletat
Instituţia evaluează şi îmbunătăţeşte constant serviciul de
01.09.02.03 C -
spălătorie.
La nivelul spitalului sunt definite criteriile de scoatere din uz și
01.09.02.02.03
reînnoire a lejeriei și efectelor uzate.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

02.01.02.02 C -

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată distribuirea personalului
eficacitate.
02.01.02.02.03 mediu între secții/compartimente în funcție de nevoile imediate de I
Necompletat
îngrijire, ținând cont de competențele profesionale.
la 1 an.
analiză.

02.01.04.01 C -
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor cu privire la
interrelaționarea și preluarea în îngrijire a pacienților cu dizabilități
02.01.04.01.01
sau nevoi speciale.
I Necompletat

02.01.04.02 C -
Există instructaje specifice ale personalului expus manifestărilor
02.01.04.02.01
agresive ale pacienților/aparținătorilor.
I Necompletat
Necesarul de personal medical de îngrijire este stabilit în funcţie de
02.03.04.05 C -
nevoia de îngrijire a pacientului.
Număr personal medical de îngrijire existent per număr personal Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.03.04.05.03
medical necesar estimat.
I
Necompletat
Managementul spitalului adoptă măsuri pentru constituirea

02.11.01.01 structurilor implicate în prevenirea infecţiilor asociate asistenţei C -
medicale.
Plan de acţiune dezinfecţie-dezinsecţie-deratizare pe spital, pe anul
02.11.01.01.07
în curs, elaborat şi aprobat.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementat modul de verificare a stării de eficacitate.
02.11.01.03.07
portaj pentru pesonal.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.
Zonele cu risc infecțios sunt identificate și supravegheate pentru a

02.11.02.01 C -
preveni și limita infecţiile asociate asistenţei medicale IAAM.
Există program de igienizare și dezinfectare a mijloacelor de

02.11.02.01.11
transport utilizate în spital.
I Necompletat
02.11.02.05 SSPLIAAM/CSPLIAAM monitorizează circuitul lenjeriei. C -
02.11.02.05.01
personalului nominalizat cu manevrarea lenjeriei.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la colectarea și eficacitate.
02.11.02.05.02
manevrarea lenjeriei murdare
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.
La nivelul spitalului sunt stabilite condițiile de depozitare a lenjeriei

02.11.02.05.03
curate.
I Necompletat
Activitatea sectorului alimentar al spitalului este controlată (bloc
02.11.03.01 C -
alimentar, oficiu alimentar, biberoneria).
La nivelul spitalului există planificarea autocontrolului
02.11.03.01.01
microbiologic al suprafețelor din sectorul alimentar.
I Necompletat
Respectarea regulilor de siguranță alimentului pentru prevenirea
02.11.03.02 C -
infecțiilor este evaluată.
02.11.03.02.01 personalului angajat în sectorul alimentar privind procedurile de I Necompletat
curățenie și dezinfecție.
02.12.01.04 C -

02.12.01.04.03
personalului cu privire la identificarea corectă a pacienţilor.
I Necompletat

Managementul infecțiilor asociate asistenței medicale (atribuțiile SPLIAAM/CPLIAAM) Nr indicatori
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

Apa potabilă este verificată din punct de vedere a condițiilor de

01.08.02.01.81
siguranță .
I Necompletat
01.08.02.01.85 Calitatea apei reziduale este verificată. I Necompletat
01.08.02.09 C -

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată igienizarea și dezinfectarea eficacitate.
01.08.02.09.06
spațiilor generate de plafoanele false casetate.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.
La nivelul spitalului există planificarea verificării încărcăturii

Verificările se fac în toate spațiile spitalului, inclusiv zonele
01.08.02.09.08 microbiologice din filtrele aparaturii de ventilație și aer condiționat I
administrative și spațiile comune.
Necompletat
din toate spațiile spitalului.
Personalul expus la risc este instruit periodic cu privire la
01.08.02.13 respectarea măsurilor de prevenire a riscurilor, specific fiecărei C -
activități.
Personalul medical este instruit periodic cu privire la riscul de
01.08.02.13.01
contaminare profesională.
I Necompletat
antibioticelor.
Comitetul de prevenire a I.A.A.M. are prevăzute atribuții cu privire
02.10.01.01.02
la supravegherea consumului de antibiotice în spital.
I Necompletat
La nivelul spitalului există planificarea activităților pentru
02.10.01.01.04
supravegherea, prevenirea și limitarea IAAM.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

analizei.
La nivelul spitalului există analize periodice ale
02.10.01.01.06
antibioticorezistenței în spital.
timp real.
analiză.
La nivelul spitalului este stabilită lista cu antiobiotice de rezervă, în

02.10.01.01.07
funcție de antiobioticorezistența analizată.
I Necompletat
La nivelul spitalului există evidența antibiotice oprite temporar de

02.10.01.01.08
la utilizare în urma analizelor privind antibioticorezistența.
I Necompletat
La nivelul spitalului este stabilită lista cu antibiotice pentru

02.10.01.01.09
antibioprofilaxie, în funcție de antibioticorezistența analizată.
I Necompletat

02.10.02.01 C -
Elaborarea protocoalelor privind bunele practici în utilizarea

02.10.02.01.02
antibioticelor este realizată împreună cu medicul infecționist.
I Necompletat
Număr total pacienți tratați cu antibiotice conform antibiogramei

02.10.02.01.04 per număr total de pacienți tratați cu antibiotice, în ultimul an I Necompletat

La nivelul spitalului este stabilit modul de informare cu privire la

02.10.04.02.01
rezultatele monitorizării epidemiologice.
I Necompletat
02.10.05.02 C -
Înregistrările permit stabilirea trasabilității și verificarea respectării
02.10.05.02.01 prevederilor protocoalelor, prescrierii și consumului de antibiotice I Necompletat
pentru fiecare medic.
medicale.
Există decizie de constituire a Comitetului de prevenire a infecţiilor
02.11.01.01.01
asociate asistenţei medicale.
I Necompletat
Responsabil al politicii de utilizare a antibioticelor este desemnat un
02.11.01.01.02
medic specialist boli infecţioase.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Responsabil al politicii de utilizare a antibioticelor este desemnat un
02.11.01.01.03 medic clinician care a absolvit un curs de perfecţionare profesională I Necompletat
în domeniu.
La nivelul spitalului există ”Harta punctelor şi segmentelor de
02.11.01.01.04 risc”, cu identificarea zonelor şi a practicilor medicale cu risc I Necompletat
infecțios (riscuri structurale şi funcţionale).
Număr de angajați care afirmă că le-a fost prezentat Protocolul de
02.11.01.01.05 prevenire şi limitare a infecţiilor asociate asistenţei medicale per I Necompletat
număr de angajați chestionați.
Planul anual de activitate pentru supravegherea, prevenirea şi

02.11.01.01.06
limitarea infecţiilor asociate asistenţei medicale este aprobat.
I Necompletat
Managementul spitalului asigură condiţiile de implementare a

02.11.01.02 prevederilor planului anual de activitate pentru supravegherea, C -
prevenirea şi limitarea infecţiilor asociate asistenţei medicale.
La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM există fundamentarea nevoii de

02.11.01.02.02
biocide și materiale necesare de prevenire a IAAM.
I Necompletat
Cantitățile de biocide și materiale necesare prevenirii IAAM sunt
02.11.01.02.03 stabilite de către Comisia de biocide și materiale sanitare cu I Necompletat
participarea SSPLIAAM/CSPLIAAM.
Este înființat registrul de monitorizare a infecţiilor asociate
02.11.01.03.01
asistenţei medicale.
I Necompletat

Comitetul de prevenire a infecţiilor asociate asistenţei analizei.
02.11.01.03.09 medicale analizează lunar toate cazurile de IAAM cu I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în Necompletat
microorganisme multirezistente. timp real.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

Comitetul de prevenire a infecţiilor asociate asistenţei medicale are analizei.
02.11.01.03.10 analiză semestrială a respectării procedurilor și protocoalelor de I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în Necompletat
prevenire și limitare a IAAM. timp real.
analiză.
Programul de îmbunătățire a igienei mâinilor, implementat de spital,

02.11.01.03.12 prevede planul de acțiune, responsabilii, indicatorii și resursele I Necompletat
necesare îndeplinirii acestuia.
02.11.01.03.13 prevede instruirea personalului în funcție de specificul activității I Necompletat
acestuia.

analizei.
02.11.01.03.14
este evaluat și analizat periodic.
timp real.
analiză.

02.11.01.03.15 personalului cu privire la abordarea pacienților care necesită I Necompletat
asigurarea microclimatului de ”zona curată”.
Număr probe sanitaţie mâini, cu rezultat pozitiv din total probe Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.11.01.03.17
sanitaţie mâini, recoltate din fiecare sector de lucru, pe an.
I
Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

02.11.02.01 C -

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului sunt reglementate condițiile de desfășurare a eficacitate.
02.11.02.01.01
activității în ”zonele curate”.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.
se verifică daca:
Ambientul sălilor de operație asigură limitarea condițiilor de 1. există filtre HEPA funcționale
02.11.02.01.08
dezvoltare a florei microbiene.
I
2. condițiile de temperatură se încadrează în intervalul specific (18-
Necompletat
20 grade C)

analizei.
La nivelul spitalului există analize periodice a rezultatelor probelor
02.11.02.01.09
de sterilitate a apei din barbotorul pentru administrarea oxigenului.
timp real.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
Controlul bacteriologic al suprafeţelor şi a inventarului moale este eficacitate.
02.11.02.01.10
reglementat.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

(implementare)”.
acesteia.
Curăţenia / dezinfecţia spaţiilor şi suprafeţelor din zonele
eficacitate.
02.11.02.01.13 funcţionale de risc foarte înalt şi risc funcţional înalt este I
Necompletat
reglementată.
la 1 an.
analiză.
La nivelul spitalului este stabilită periodicitatea testelor de

02.11.02.01.14
sanitație.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

La nivelul spitalului există analize periodice cu privire la analizei.
02.11.02.01.15 sensibilitatea la antibiotice a florei microbiene identificate în testele I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în Necompletat
de saniție pozitive. timp real.
analiză.

(implementare)”.
acesteia.
Accesul vizitatorilor/aparţinătorilor în spital este reglementat în eficacitate.
02.11.02.01.16
situațiile cu risc epidemiologic.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.
SSPLIAAM/CSPLIAAM monitorizează calitatea aerului și adoptă

02.11.02.02 C -
măsuri pentru a limita apariția infecțiilor aerogene.
La nivelul spitalului există rapoarte de monitorizare a încărcăturii
microbiene aeriene din încăperi unde există riscuri de
02.11.02.02.01
colonizare/infectare: săli de operaţii, săli de pansamente, săli de
I Necompletat
naşteri, saloane de prematuri etc.
Controlul aeromicroflorei este efectuat prin metoda sedimentării
02.11.02.02.02
Koch.
I Necompletat
Controlul aeromicroflorei este efectuat printr-o metodă volumetrică
02.11.02.02.03
cu ajutorul aparaturii dedicate.
I Necompletat
Număr probe aeromicrofloră cu rezultat pozitiv per număr total Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.11.02.02.04
probe recoltate, în ultimul an calendaristic încheiat.
I
Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Impactul lucrărilor de demolare, construcție, renovare, întreținere

02.11.02.03 instalații etc. efectuate în spital, asupra calității aerului și activității C -
de prevenire și control a infecțiilor nosocomiale este gestionat.

La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM există analiza rapoartelor de
analizei.
monitorizare a aeromicroflorei pentru perioada lucrărilor de
02.11.02.03.02
demolare, construcție, renovare, întreținere instalații etc. efectuate
timp real.
în spital.
analiză.

La nivelul spitalului există analize periodice cu privire la analizei.
02.11.02.05.04 sensibilitatea la antibiotice a florei microbiene identificate în urma I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în Necompletat
operațiunilor de dezinfecţie/spălare, sterilizare a lenjeriei. timp real.
analiză.

analizei.
La nivelul spitalului există analize periodice ale rezultatelor
02.11.02.05.06
autocontrolului microbiologic al lenjeriei.
timp real.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Activitatea sectorului alimentar al spitalului este controlată (bloc
02.11.03.01 C -
alimentar, oficiu alimentar, biberoneria).
La nivelul sectorului alimentar se fac evaluări periodice ale

02.11.03.01.02
personalului angajat cu privire la portajul de germeni patogeni.
I Necompletat
Număr probe sanitaţie cu rezultat pozitiv per număr total probe de

02.11.03.01.03 sanitaţie recoltate de pe suprafețe din sectorul alimentar, în ultimul I
Necompletat
an calendaristic încheiat.
Respectarea regulilor de siguranță alimentului pentru prevenirea
02.11.03.02 C -
infecțiilor este evaluată.

analizei.
02.11.03.02.02
autocontrolului microbiologic în sectorul alimentar.
timp real.
analiză.

SSPILAAM/CSPLIAAM are evidența centralizată a pacienților

02.11.04.01.06
colonizați/infectați cu microorganisme multidrogrezistente.
I Necompletat

analizei.
La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM există analize ale cazurilor
02.11.04.01.07
suspectate de IAAM.
timp real.
analiză.
Medicii curanți identifică pacienții cu risc infecțios și adoptă măsuri

02.11.04.02 C -
pentru limitarea acestuia.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

analizei.
La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM există analize ale cazurilor
02.11.04.02.06
diagnosticate cu infecții de plagă.
timp real.
analiză.
Număr cazuri cu infecții respiratorii după endoscopie

02.11.04.02.07 traheobronșică per număr cazuri la care s-au efectuat endoscopii I
Necompletat
traheobronșice, în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr cazuri cu infecții respiratorii după protezare respiratorie per

02.11.04.02.08 număr cazuri protezate respirator, în ultimul an calendaristic I
Necompletat
încheiat.
Număr cazuri cu infecții ale tractului urinar după manevre invazive

02.11.04.02.09 pe căile urinare per număr cazuri la care s-au efectuat manevre I
Necompletat
invazive, în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr cazuri cu infecții respiratorii nosocomiale per număr cazuri Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.11.04.02.10
internate, în ultimul an calendaristic încheiat.
I
Necompletat
Număr cazuri cu infecţii de plagă operatorie per număr cazuri Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.11.04.02.11
operate pe semestru, în ultimul an calendaristic încheiat.
I
Necompletat
Număr cazuri de infecţie nosocomială determinate de Enterobacterii

02.11.04.02.12 şi bacili Gram negativi nefermentativi cu rezistenţă la carbapeneme I
Necompletat
per total cazuri de infecţie nosocomială depistate, pe an.
Număr cazuri de infecţie nosocomială determinate de Enterobacterii

02.11.04.02.13 şi bacili Gram negativi producătoare de ESBL per total cazuri de I
Necompletat
infecţie nosocomială depistate, în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr cazuri de infecţie nosocomială determinate de Clostridium

02.11.04.02.14 difficile per total cazuri de infecţie nosocomială depistate, în ultimul I
Necompletat
Număr cazuri de infecţie nosocomială determinate de bacterii din
02.11.04.02.15 specia Enterococcus per total cazuri de infecţie nosocomială I
Necompletat
depistate, în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr cazuri de infecţie nosocomială determinate de genul
02.11.04.02.16 Candida per total cazuri de infecţie nosocomială depistate, în I
Necompletat
Număr cazuri cu escare per număr cazuri tratate în secție, în ultimul Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.11.04.02.17
I
Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Număr cazuri codificate cu codul Y95 per număr cazuri internate în Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.11.04.02.18
secție, în ultimul an calendaristic încheiat.
I
Necompletat
Trasabilitatea proceselor privind buna utilizare a dispozitivelor

medicale, materialelor sanitare şi echipamentelor de multiplă
02.11.04.03 C -
folosinţă este asigurată și supravegheată pentru prevenirea și
limitarea infecțiilor asociate asistenței medicale.

02.11.04.03.04
personalului medico-sanitar care utilizează biocide de nivel înalt.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
SSPLIAAM/CSPLIAAM supraveghează respectarea regulilor de
02.11.04.04 C -
igienă a mâinilor.

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM este stabilit modul de verificare a eficacitate.
02.11.04.04.01
respectării regulilor de asepsie și antisepsie în spital.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.
La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM este planificată verificarea

02.11.04.04.02
respectării regulilor de asepsie și antisepsie în spital.
I Necompletat
La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM este planificată verificarea
02.11.04.04.04
microbiologică a apei sterile pentru spălarea chirurgicală.
I Necompletat

La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM există analize periodice privind analizei.
02.11.04.04.07 verificarea curățeniei mâinilor personalului medical, cu metode I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în Necompletat
rapide de detectare a nivelului de curățenie. timp real.
analiză.
Spitalul respectă metodologiile naţionale de supraveghere a bolilor

02.11.04.05 C -
transmisibile cu potenţial nosocomial.
La nivelul spitalul există Metodologia de identificare și raportare a

02.11.04.05.01
bolilor transmisibile cu potențial nosocomial pentru personal.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Personalul medico-sanitar este informat şi atenţionat asupra
02.11.04.05.02 potenţialului evolutiv şi a riscului nosocomial al bolilor I Necompletat
transmisibile aflate în supraveghere epidemiologică.
02.11.04.06 Spitalul gestionează riscul infecțios al personalului. C -
La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM există evidenţa purtătorilor

02.11.04.06.01
sănătoşi Staphylococcus aureus, pe secţii şi categorii profesionale.
I Necompletat

(implementare)”.
acesteia.
Supravegherea expunerii accidentale la produse biologice (AES) eficacitate.
02.11.04.06.05
este reglementată.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.
Există fişe de supraveghere a accidentului cu expunere la produse

02.11.04.06.06
biologice (AES).
I Necompletat
Registrul de evidenţă a accidentelor de expunere la produse
02.11.04.06.07
biologice (AES) este completat la zi.
I Necompletat

Managementul financiar-contabil Nr indicatori
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
de finanţare.
În bugetul spitalului sunt prevăzute resursele financiare necesare
01.03.01.04.01
îndeplinirii planului de formare profesională.
I Necompletat
Investiţiile sunt stabilite în conformitate cu obiectivele strategice

01.04.01.01 privind dezvoltarea spitalului, având în vedere satisfacerea nevoilor C -
comunităţii deservite sau atragerea de noi consumatori.
Fundamentarea planului anual de investiții conține analizele privind

01.04.01.01.01 nevoile de îngrijire a populației căreia i se adresează şi a pieței de I Necompletat
servicii de sănătate din teritoriul deservit.
Pentru fiecare investițiie din planul anual de investiții există studii (1)există studii de fezabilitate/rentabilitate pt fiecare investiție
01.04.01.01.03
de fezabilitate/rentabilitate, dupa caz.
I
propusă vs (2)corespondența lor cu planul de investiții
Necompletat
Spitalul asigură realizarea planului anual de investiţii conform

01.04.01.02 C -
bugetului aprobat.
Spitalul are definite potențialele surse de realizare a veniturilor
01.04.01.02.01
proprii.
I Necompletat

Există analize periodice ale nivelului execuției de venituri și
01.04.01.02.02
cheltuieli.
I analizei. Necompletat
analiză.
Bugetul de venituri şi cheltuieli al spitalului este întocmit cu

01.04.02.01 C -
fundamentarea cheltuielilor.
Fundamentarea cheltuielilor aferente serviciilor medicale se face pe
01.04.02.01.01 baza consumurilor specifice raportate de șefii sectoarelor de I Necompletat
activitate.
Fundamentarea cheltuielilor de personal se face pe baza numărului

01.04.02.01.02
de posturi aprobate (nu doar ocupate) la nivelul spitalului.
I Necompletat
Se verifică:
La nivelul spitalului este determinat costul mediu pe diagnostic pe
1. înregistrarea consumurilor pe servicii la nivel de secție/laborator;
01.04.02.01.03 baza consumurilor specifice raportate de șefii sectoarelor de I
2. evaluarea prețurilor de către contabilitate;
Necompletat
activitate.
3. analiza costurilor serviciilor oferite pacientului.

Managementul financiar-contabil Nr indicatori
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Spitalul analizează periodic veniturile realizate, în raport cu
01.04.02.02 C -
cheltuielile efectuate.

Există analize periodice ale nivelului de realizare a veniturilor
01.04.02.02.01
proprii planificate.
analiză.

Există analiză comparativa a cheltuielor efectuate cu veniturile
01.04.02.02.03
alocate la nivel de spital și de secții.
analiză.
01.08.02.06 Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscurilor la seism. C -

În bugetul spitalului sunt prevăzute alocări pentru întreținerea
01.08.02.06.05
infrastructurii, echipamentelor și instalațiilor.
I Necompletat
02.09.02.02 C -
În bugetul de venituri și cheltuili este cuprins si necesarul anul de

02.09.02.02.03
medicamente în conformitate cu Nomenclatorul de medicamente.
I Necompletat

În buget sunt alocate sumele necesare achiziției de biocide și

02.11.01.02.05
materiale sanitare prevăzute în planul anual de achiziții.
I Necompletat
Consumul de biocide realizat per consumul planificat, în ultimul an Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.11.01.02.06
calendarisitic încheiat.
I
Necompletat

Managementul achizițiilor Nr indicatori
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Spitalul asigura evidența si monitorizarea produselor şi serviciilor
01.04.04.01 C -
critice.

(implementare)”.
acesteia.
Monitorizarea valabilității contractelor de furnizare a produselor și
01.04.04.01.02
serviciilor critice este reglementată.
eficacitate.
8. Există analiză a eficacității monitorizării
analiză.
01.04.04.02 Spitalul realizează analiza periodică a stocurilor. C -

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementat modul de completare a 5. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și
01.04.04.02.03
stocurilor în momentul atingerii nivelului minim acceptat.
I
eficacitate.
Necompletat
8. Există analiză cel puțin anuală a modalității de completare a
stocului
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Spitalul asigură aprovizionarea cu produse şi servicii pentru cazuri
01.04.04.04 C -
excepţionale.

(implementare)”.
acesteia.
Aprovizionarea cu produse și servicii critice pentru cazuri
01.04.04.04.02
excepționale este reglementată.
eficacitate.
8. Există analiză a eficacității aprovizionării, minim la 1 an.
analiză.
Sistemul informațional susține procesul de instruire și dezvoltare

01.05.05.02 C -
profesională a angajaților din spital.
Spitalul are abonamente la publicații de profil/specialitate pe

01.05.05.02.03
domeniile medical, economico-financiar, tehnico-administrativ.
I Necompletat

01.08.02.02 C -
La nivelul spitalului există contracte pentru colectarea deșeurilor
01.08.02.02.11
periculoase.
I Necompletat
02.01.04.01 C -
Spitalul asigură, la nevoie, serviciile unui translator pentru pacienții
02.01.04.01.02
care nu sunt vorbitori de limba română.
I Necompletat
02.01.04.01.03 Spitalul asigură, la nevoie, serviciile unui interpret mimico-gestual. I Necompletat

02.09.01.03 C -
actului medical.
Achiziția de medicamente este stabilită de către Comisia

02.09.01.03.01
medicamentului, pe baza referatelor de necesitate ale secțiilor.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.09.02.02 C -
Spitalul are contracte valabile, cu firme autorizate, pentru
02.09.02.02.07
distrugerea medicamentelor expirate.
I Necompletat

Planul de achiziții anual cuprinde cantitățile de biocide și

02.11.01.02.04
materialele necesare prevenirii IAAM.
I Necompletat

Managementul administrativ Nr indicatori
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Nevoia de personal este estimată pentru a asigura utilizarea la
01.03.02.02 C -
capacitate optimă a resurselor tehnice existente.

Există analize periodice ale necesarului de personal pentru analizei.
01.03.02.02.01 utilizarea la capacitate nominală a echipamentelor și aparaturii din I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în Necompletat
dotare. timp real.
analiză.
01.04.04.02 Spitalul realizează analiza periodică a stocurilor. C -

La nivelul spitalului sunt definite valorile stocului minim acceptat
01.04.04.02.01
pentru produsele critice.
I Necompletat
La nivelul spitalului există un sistem de alertă pentru stocul minim
01.04.04.02.02
acceptat al produselor critice.
I Necompletat


(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la modalitățile de
eficacitate.
01.08.02.01.01 de înlăturarea a gheții/zăpezii din curte și eliberare a căilor de I
Necompletat
acces.
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la modalitățile de
eficacitate.
01.08.02.01.02 prevenire a căderilor accidentale de zăpadă și gheață de pe I
Necompletat
acoperiș.
la 1 an.
analiză.
Pavimentele sunt acoperite cu materiale antiderapante și antistatice,

01.08.02.01.15
după caz, adaptat tipului de trafic.
I Necompletat
se verifică existența unui sistem mecanic/automatic de semnalizare a
Ușile au sistem de confirmare a evacuării persoanelor din încăperi,
01.08.02.01.35
în caz de necesitate.
I verificării încăperilor (indicator de culoare) sau existența unui Necompletat
sistem cu senzori
Sistemul de ventilare a aerului din spațiile cu temperaturi crescute,
01.08.02.01.72
cu abur, gaze este funcțional.
I Necompletat
1. Se verifică dacă există hote cu flux laminar vertical în zonele în
care se prepara medicație citostatică, în farmacie și anatomie
01.08.02.01.73 Hotele de evacuare a substanțelor toxice sunt funcționale. I
patologică.
Necompletat
2. Se verifică prin sondaj dacă hotele sunt funcționale.
01.08.02.01.75 Filtre (de tip HEPA sau superior) sunt schimbate periodic. I Necompletat
Ventilele și sistemele de siguranță pentru circulația gazelor și a
01.08.02.01.76
aburului sunt funcționale.
I Necompletat
Sistemele de alarmare pentru circuitele de gaze și abur sunt
01.08.02.01.77
funcționale.
I Necompletat
La nivelul spitalului sunt asigurate două surse permanente de apă
01.08.02.01.80
pentru fiecare locație, după caz.
I Necompletat
Apa potabilă este verificată din punct de vedere a condițiilor de
01.08.02.01.81
siguranță .
I Necompletat
Rezerva de apă potabilă a spitalului asigură autonomia spitalului,
01.08.02.01.82
conform prevederior legale.
I Necompletat
Evacuarea apei pluviale se face fără a afecta spațiile, instalațiile,

01.08.02.01.83
echipamentele spitalului și continuitatea actului medical.
I Necompletat
01.08.02.01.84 Evacuarea apei reziduale respectă reglementările legale. I Necompletat

01.08.02.01.85 Calitatea apei reziduale este verificată. I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Ventilele de reținere pentru circulația apei într-un singur sens sunt
01.08.02.01.86
funcționale.
I Necompletat
01.08.02.03 Funcționarea serviciilor vitale ale spitalulul este asigurată. C -
Sălile de operații şi zonele de risc (ex.: UPU, ATI, neonatologie,
01.08.02.03.01 unitatea de transfuzii sanguine etc.) au sisteme funcționale I Necompletat
alternative de generare a curentului electric.
01.08.02.03.02 Există o soluție alternativă a oxigenului în caz de avarie. I Necompletat
La nivelul spitalului sunt adoptate măsuri de protecție, pază și
01.08.02.05 C -
securitate pentru bunuri și persoane.

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la
eficacitate.
01.08.02.05.01 preluarea/predarea, depozitarea valorilor și efectelor personale ale I
Necompletat
pacienților.
la 1 an.
analiză.
Asigurarea pazei spitalului se face pe baza unui plan de pază

01.08.02.05.05
aprobat, de către personal specializat.
I Necompletat
Este asigurată paza și securitatea spațiilor de depozitare a
01.08.02.05.06
bunurilor la nivelul spitalului (echipamente, materiale etc).
I Necompletat
01.08.02.06.01 La nivelul spitalului există evidența spațiilor cu risc seismic. I Necompletat

Serviciile cu echipamente și/sau substanțe care prezintă risc major
01.08.02.06.02 la incendiu sau în caz de seism sunt amplasate în afara spațiilor I Necompletat
medicale.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

La nivelul spitalului există analize periodice ale evaluării stării
01.08.02.06.03
infrastructurii clădirii / clădirilor din punct de vedere seismic.
analiză.
La nivelul spitalului este planificată verificarea, repararea și

01.08.02.06.04
înlocuirea instalațiilor și a echipamentelor.
I Necompletat
01.08.02.07 Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de incendiu. C -
La nivelul spitalului exista planificarea controalelor interne cu

01.08.02.07.02
privire la respectarea normelor de prevenire si stingere a incendiilor.
I Necompletat
01.08.02.08 Spitalul implementeaza măsuri de gestionare a riscului de explozie. C -
Zonele cu risc de explozie sunt identificate și marcate distinct,

01.08.02.08.01
vizibil.
I Necompletat

(implementare)”.
acesteia.
Utilizarea, manipularea și depozitarea materialelor, echipamentelor
eficacitate.
01.08.02.08.03 și recipientelor cu risc de explozie este reglementată la nivelul I
Necompletat
spitalului.
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.08.02.09 C -

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată dezinsecția și deratizarea eficacitate.
01.08.02.09.07
spațiilor generate de plafoanele false casetate.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

La nivelul spitalului sunt identificate activitățile cu risc de accidente
01.08.02.11.01
de muncă.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
Accesul pesonalului în zonele cu risc de accidente de muncă este eficacitate.
01.08.02.11.03
reglementat la nivelul spitalului.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.
La nivelul spitalului sunt organizate spații de odihnă și refacere

01.08.02.11.07
pentru personal.
I Necompletat
activități.
Personalul este instruit cu privire la punerea în funcțiune și

01.08.02.13.02
exploatare a aparaturii, echipamentelor, dispozitivelor medicale.
I Necompletat
Personalul este instruit anual în vederea verificării funcționalității

01.08.02.13.03
aparaturii, echipamentelor, dispozitivelor medicale.
I Necompletat
Există dovada instructajelor referitoare la responsabilitățile

01.08.02.13.04
prevăzute în Planul Alb pentru personalul implicat.
I Necompletat
Echipele de intervenție pentru situații de dezastre naturale sau

01.08.03.01 C -
catastrofă, desemnate la nivelul spitalului, sunt actualizate.
Spitalul a stabilit un plan de acțiune în caz de dezastru natural

01.08.03.01.01
și/sau catastrofă.
I Necompletat
Sunt stabilite persoanele convocate pentru fiecare tip de situație cu
01.08.03.01.04 risc, identificată - schema de alarmare pentru situații cu I Necompletat
risc/urgențe/catastrofe.
Modul de anunțare al echipelor de intervenție pentru diverse
01.08.03.01.05
situații, este reglementat la nivelul spitalului.
I Necompletat
Spitalul are planificată simularea/verificarea funcționalității
01.08.03.01.06 schemei de alarmare a personalului în caz de dezastru natural și/sau I procese verbale ale simulării Necompletat
catastrofă.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
01.08.03.01.07 Procesul de evacuare al clădirilor în caz de nevoie este reglementat. I
Necompletat
la 1 an.
analiză.
01.08.03.01.08 La nivelul spitalului sunt stabilite situațiile care impun evacuarea. I Necompletat

(implementare)”.
acesteia.
Modul de evacuare și relocare al pacienților este reglementat la cuprins în registrul riscurilor.
01.08.03.01.09
nivelul spitalului.
I
Necompletat
eficacitate.
10. Există transmiterea către a raportului de analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
Modul de evacuare al medicamentelor, materialelor sanitare si
01.08.03.01.10
dispozitivelor medicale este reglementat la nivelul spitalului.
eficacitate.
analiză.

(implementare)”.
acesteia.
Modul de gestionare a substanțelor explozive și radioactive în caz
01.08.03.01.11
de situații excepționale este reglementat la nivelul spitalului.
eficacitate.
analiză.
La nivelul spitalului este constituită rezerva de resurse utilizabile în

01.08.03.02 C -
caz de dezastru natural și catastrofă.
La nivelul spitalului există un inventar al serviciilor și produselor
01.08.03.02.01
critice în caz de dezastru natural și catastrofă.
I Necompletat
La nivelul spitalului există spațiu (spații) amenajat(e) ca depozit(e)
01.08.03.02.02
pentru calamități.
I Necompletat
La nivelul depozitului pentru calamități există rezervă de paturi și
01.08.03.02.03
pături suplimentare.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
La nivelul spitalului există lista și stocurile minime ale
01.08.03.02.04 medicamentelor și materialor sanitare prezente obligatoriu la I Necompletat
nivelul depozitului pentru calamități.

(implementare)”.
acesteia.
Gestionarea resurselor de rezerva din depozitul pentru calamități
01.08.03.02.05
este reglementată la nivelul spitalului.
eficacitate.
analiză.

(implementare)”.
acesteia.
Rularea materialelor perisabile din depozitul pentru calamități este
01.08.03.02.06
eficacitate.
analiză.
Sunt prevăzute soluții de rezervă pentru serviciile și produsele

01.08.03.02.07
critice în caz de dezastre naturale și catastrofă.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
alimentului.
La nivelul spitalului există planificarea mentenanța echipamentelor
01.09.01.07.11
din serviciul de bucătărie.
I Necompletat
medicale.
Plan de acţiune dezinfecţie-dezinsecţie-deratizare pe spital, pe anul
02.11.01.01.07
în curs, elaborat şi aprobat.
I Necompletat
Impactul lucrărilor de demolare, construcție, renovare, întreținere

02.11.02.03 instalații etc. efectuate în spital, asupra calității aerului și activității C -
de prevenire și control a infecțiilor nosocomiale este gestionat.
Planificarea lucrărilor și a modului de desfășurare a activității

spitalului, pe perioada lucrărilor de demolare, construcție,
02.11.02.03.01
renovare, întreținere instalații etc. efectuate în spital, este avizată de
I Necompletat
SSPLIAAM/CSPLIAAM.
În incinta și perimetrul spitalului este asigurată paza și protecția
03.02.04.02.02 pacienților/aparținătorilor, față de accesul persoanelor I Necompletat
neautorizate.

Observare directă – curte/căi de acces Nr indicatori
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
TEMA Funcționalitatea și igiena spațiilor TC -
INDICATOR Toate spatiile vizualizate nu prezintă deteriorări, infiltrații de la ”DA” - se anunță președintele comisiei de evaluare,
CRITIC
Spațiile prezintă deteriorări sau infiltrații de la instalațiile de apă; IC
instalațiile de apă aplicarea listei fiind suspendată până la decizia ANMCS Necompletat
TEMA Securitatea și securizarea zonelor cu risc TC -
Panourile electrice sunt securizate cu capac închis și sunt
INDICATOR ”DA” - se anunță președintele comisiei de evaluare,
CRITIC
Este posibil accesul persoanelor neautorizate la panourile electrice IC poziționate astfel încât să nu permită accidentarea pacientilor, aplicarea listei fiind suspendată până la decizia ANMCS Necompletat
aparținătorilor sau angajaților
INDICATOR Sunt luate măsuri pentru împiedicarea accesului persoanelor ”DA” - se anunță președintele comisiei de evaluare,
CRITIC
Este posibil accesul persoanelor neautorizate la sursele de oxigen; IC
neautorizate la sursele de oxigen aplicarea listei fiind suspendată până la decizia ANMCS Necompletat
1.Sunt luate măsuri pentru împiedicarea accesului persoanelor

neautorizate la zonele de depozitare a deșeurilor ȘI
INDICATOR Depozitarea deșeurilor pe categorii respectă reglementările în 2. spitalele a căror contract cu firma care colectează deșeurile ”NU” - se anunță președintele comisiei de evaluare,
CRITIC vigoare emise de către Ministerul Sănătății
IC
prevede interval mai mare de 48 de ore între zilele de ridicare a aplicarea listei fiind suspendată până la decizia ANMCS Necompletat
deșeurilor au prevăzut în zona de colectare a acestora recipiente de
păstrare care asigură temperatura prevăzută în prevederile legale
01.06.01.03 Spitalul asigură condiţiile necesare orientării cu uşurinţă. C -

01.06.01.03.03 Caile de acces exterioare sunt semnalizate. I Necompletat
01.06.01.03.06 Spațiile de adunare în cazuri excepționale sunt semnalizate. I Necompletat
01.06.01.03.07 Traseele din curtea spitalului sunt marcate. I Necompletat
Există semnalizări distincte, vizibile permanent pentru Recepție /
01.06.01.03.09
UPU/CPU / Cameră de gardă / Birou internări / Ambulatoriu.
I Necompletat
01.06.01.03.10 Semnalizarea pavilioanelor permite identificarea acestora. I Necompletat

La nivelul spitalului există, după caz, pe lângă marcajele obligatorii
01.06.01.03.12
în limba română și marcaje/inscripționări multilingvistice.
I Necompletat
Zonele cu trafic controlat, acces restricționat și/sau acces interzis

01.06.01.03.14
sunt semnalizate.
I Necompletat
01.06.01.04.01 Personalul poartă ecuson care permite identificarea acestuia. I Necompletat

01.08.02.01.03 Există paratrasnet. I Necompletat

01.08.02.01.04 Există sistem de semnalizare luminoasă (balize) pe clădirile înalte. I se verifică atunci când luminozitatea este scazută Necompletat
Căile exterioare de acces în spital sunt protejate contra
01.08.02.01.05
intemperiilor.
I Necompletat
Comunicarea între clădirile unui spital aflate în aceeași locație, se

01.08.02.01.06
face cu păstrarea unui ambient constant, de confort termic.
I Necompletat
Circuitele de acces auto la UPU / CPU / CG sunt semnalizate

01.08.02.01.08
pentru prevenirea accidentelor.
I Necompletat
Interdicția de acces al mașinilor cu GPL în garajul subteran este
01.08.02.01.09
semnalizată conform reglementărilor legale.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Iluminatul spațiilor exterioare de la nivelul spitalului permite
01.08.02.01.11
deplasarea nocturnă în siguranță.
I Necompletat
Spitalul asigură spații de parcare pentru pacienți/aparținători
01.08.02.01.12
semnalizate și luminate.
I Necompletat
Spitalul are scări de evacuare externă, accesibile permanent din
01.08.02.01.23
interior.
I Necompletat
01.08.02.01.25 Căile de evacuare sunt semnalizate 24/7. I Necompletat
Căile de acces sunt prevăzute cu rampe adaptate (unghi mai mic de
01.08.02.01.32
25ᵒ) sau alte facilități de acces.
I Necompletat
01.08.02.02 C -
Colectarea deșeurilor se face în containere separate în funcție de
01.08.02.02.03
codurile de culori.
I Necompletat
Se verifică:
1. În observare directă - spațiile temporare de colectare a deșeurilor
de la nivelul secților și tipurile de recipiente utilizate (marcate
specific cu data si ora de începe a utilizării acestora)
Locațiile și timpul de depozitare a deșeurilor respectă prevederile
01.08.02.02.08
legale.
I 2. În observare directă - spațiile de colectare comune Necompletat
3. Condițiile de depozitare (temperatură, acces, semnalizare)
4. Timpii de depozitare aferenți prevederilor contractuale de ridicare
a deșeurilor / graficele de timp de pastrare a deseurilor în vederea
tocării si neutralizarii prin resurse proprii
Zonele de colectare și depozitare a deșeurilor sunt semnalizate și au

01.08.02.02.10
acces controlat conform reglementărilor în vigoare.
I Necompletat

01.08.02.05 C -
Spitalul are un sistem exterior și interior (spații comune) de
01.08.02.05.07
monitorizare și înregistrare video, funcțional.
I Necompletat
Serviciile cu echipamente și/sau substanțe care prezintă risc major

01.08.02.06.02 la incendiu sau în caz de seism sunt amplasate în afara spațiilor I Necompletat
medicale.

01.08.02.08.01
vizibil.
I Necompletat
01.08.02.08.02 În zonele cu risc de explozie accesul este restricționat. I Necompletat
01.08.02.09 C -
Personalul care realizează trierea, colectarea și depozitarea
01.08.02.09.03 deșeurilor și a substanțelor toxice utilizează echipament de I Necompletat
protecție.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
La nivelul spitalului este constituită rezerva de resurse utilizabile în
01.08.03.02 C -
caz de dezastru natural și catastrofă.
La nivelul spitalului există spațiu (spații) amenajat(e) ca depozit(e)
01.08.03.02.02
pentru calamități.
I Necompletat
La nivelul depozitului pentru calamități există rezervă de paturi și
01.08.03.02.03
pături suplimentare.
I Necompletat
La nivelul spitalului există lista și stocurile minime ale
01.08.03.02.04 medicamentelor și materialor sanitare prezente obligatoriu la I Necompletat
nivelul depozitului pentru calamități.
01.09.02.04 Instituţia evaluează şi îmbunătățește constant mediului ambiant. C -
01.09.02.04.01 Spitalul asigură spații de recreere pentru pacienți. I Necompletat

02.04.03.01 Spitalul asigură condiții adaptate îngrijirii copilului. C -
Spitalul asigură pentru copiii internați facilități de recreere în aer
02.04.03.01.01
liber.
I Necompletat
neautorizate.

Observare directă – interiorul spitalului/spații comune Nr indicatori
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
CRITIC
INDICATOR Grupurile sanitare utilizate de pacienți, aparținători sau personal ”NU” - se anunță președintele comisiei de evaluare,
CRITIC
Grupurile sanitare sunt funcționale și curate; IC
nu prezintă deteriorări, sunt funcționale și curate aplicarea listei fiind suspendată până la decizia ANMCS Necompletat
CRITIC

01.06.01.01.02
I Necompletat
01.06.01.01.03 La nivelul spitalului există birou de informații. I Necompletat
La nivelul spitalului este organizată recepția pentru informarea și
01.06.01.03.01 orientarea pacienților/aparținătorilor pentru internare și/sau I Necompletat
ambulatoriu.
Spitalul are sistem funcțional de programare al solicitanților în
01.06.01.03.02 spațiile de așteptare de la Recepție, Biroul internări, Ambulatoriu, I Necompletat
bază de tratament, după caz.
01.06.01.03.04 Caile de acces interioare sunt semnalizate. I Necompletat
01.06.01.03.05 Căile de evacuare interioare sunt semnalizate. I Necompletat
01.06.01.03.08 Traseele/Circuitele din interiorul spitalului sunt marcate. I Necompletat
01.06.01.03.09
I Necompletat
Semnalizarea camerelor, saloanelor și grupurilor sanitare permite

01.06.01.03.11
identificarea acestora.
I Necompletat

01.06.01.03.12
I Necompletat
La nivelul spitalului există marcaje/inscripționări accesibile

01.06.01.03.13
nevăzătorilor.
I Necompletat
01.06.01.03.14
sunt semnalizate.
I Necompletat

Personalul poartă echipament conform codificării stabilite de către
01.06.01.04.03
spital.
I Necompletat
Pictograma codificării vestimentare a fiecărei secții/ departament
01.06.01.04.04
este afișată la loc vizibil.
I Necompletat
La intrarea în spital există un sistem de afișare a informațiilor

01.06.01.06.01
privind serviciile medicale și patologiile tratate în spital.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

01.06.01.06.02
privind drepturile și obligațiile pacienților și aparținătorilor.
I Necompletat

01.06.01.06.04
Programul de vizită al pacienților este afișat în zonele de acces ale
01.06.01.06.08
vizitatorilor.
I Necompletat
Regulile de comportament în spital sunt afișate vizibil în zone
01.06.02.03.01
accesibile pacienţilor/aparținătorilor.
I Necompletat

Iluminatul spațiilor interioare de la nivelul spitalului permite

01.08.02.01.10
deplasarea nocturnă în siguranță.
I Necompletat
01.08.02.01.13 Spitalul asigură zone de asteptare pentru pacienți/aparținători. I Necompletat

Marginile și colțurile obiectelor din încăperi sunt astfel realizate sau
01.08.02.01.14
protejate pentru a evita accidentările.
I Necompletat
01.08.02.01.16 Pavimentele umede sunt semnalizate. I Necompletat
01.08.02.01.17 Coridoarele sunt prevăzute cu mânâ curentă. I Necompletat
Coridoarele au lățimea care să permită întoarcerea unei tărgi sau a
01.08.02.01.18
unui pat mobil.
I Necompletat
01.08.02.01.19 Scările au cel puțin un sistem de sprijin al mâinii. I Necompletat
Scările de evacuare sunt accesibile în orice moment și permit
01.08.02.01.20
evacuarea persoanelor.
I Necompletat
01.08.02.01.21 Scările de evacuare sunt luminate în caz de pană de curent. I Necompletat
01.08.02.01.22 Scările au lățimea care permite evacuarea pacienților pe targă. I Necompletat
Sectoarele de activitate ale spitalului sunt organizate astfel încât
01.08.02.01.24
permit evacuarea pe minim două căi.
I Necompletat
Ușile dedicate evacuării au sistem de declanșare a alarmei la
01.08.02.01.26
incendiu, în momentul deschiderii lor.
I Necompletat
Planul de evacuare, particularizat pe zone, este afișat în fiecare planul de evacuare este lizibil si usor de inteles, prezentand calea de
01.08.02.01.27
încăpere sau spațiu care necesită evacuare.
I
evacuare din incapare pana la iesirea de siguranta
Necompletat
Informațiile pentru reacția la incendiu sau cutremur sunt afișate în
01.08.02.01.28
fiecare încăpere sau spațiu populat.
I Necompletat
Lățimea ușilor permite accesul pacientului inclusiv cu cadru, cirje,
01.08.02.01.29
fotoliu rulant.
I Necompletat
01.08.02.01.30 Uşile de evacuare în caz de urgenţă se deschid numai spre exterior. I Necompletat
Trecerea dintr-un spațiu în altul, la nivelul ușilor, se face fără
01.08.02.01.31
obstacole (praguri, cabluri etc)
I Necompletat
01.08.02.01.32
I Necompletat
Sistemul de deschidere al ușilor este accesibil și persoanelor cu
01.08.02.01.33
dizabilități.
I Necompletat
01.08.02.01.34 Ușile de acces la coridoare și scări au ferestre de vizualizare. I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Accesul la sursele de curent/oxigen, se face fără a fi necesară 1. prelungitoare electrice
01.08.02.01.37
utilizarea prelungitoarelor.
I
2. prelungitoare pentru sursele de oxigen - unde este utilizat
Necompletat
01.08.02.01.44 Ferestrele au plase de protecție împotriva insectelor. I Necompletat
Grupurile sanitare permit accesul și utilizarea facilă pentru
01.08.02.01.46
persoane cu dizabilități.
I Necompletat
01.08.02.02 C -
01.08.02.02.03
codurile de culori.
I Necompletat
Se verifică:
01.08.02.02.08
legale.
Capacitatea și numărul lifturilor asigură volumul, tipurile și

01.08.02.04 C -
fluxurile de transport în spital.
Programul de utilizare a lifturilor asigură desfășurarea și
01.08.02.04.01
continuitatea activităților în spital.
I Necompletat
01.08.02.04.02 Există minim două lifturi funcționale pentru transportul cu targa. I Necompletat
Butonul de alarmă și senzorul de greutate sunt funcționale în fiecare
01.08.02.04.03
lift.
I Se verifică pe viu. Necompletat
În fiecare lift sunt afișate vizibil informațiile legate de: program de
curățenie, apel de urgență la blocare, mod de utilizare, greutate Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ
01.08.02.04.04
maxim admisă, data ultimei verificări și data progamată pentru
I
Necompletat
următoarea verificare.
01.08.02.04.05 Lifturile sunt prevăzute cu sistem funcțional de ventilare. I Necompletat
01.08.02.05 C -
Spațiile de depozitare a bunurilor personalului și pacienților au
01.08.02.05.02
sisteme antiefracție.
I Necompletat
Se verifică dacă:
1. FO si doc medicale, fisier, dulapuri de pe coridoare sunt
Este asigurată depozitarea securizată pentru: documente și
01.08.02.05.03
medicamente cu regim special.
I depozitate securizat Necompletat
2. medicamentele cu regim special sunt depozitate securizat

01.08.02.05.07
I Necompletat

01.08.02.08.01
vizibil.
I Necompletat
01.08.02.09 C -

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
protecție.
La nivelul secțiilor și spațiilor comune există grupuri sanitare

01.09.01.02.02
pentru vizitatori.
I Necompletat
01.09.01.03 C -
Există mijloace de transport pentru pacienți (cărucioare și
01.09.01.03.02
brancarde).
I Necompletat
Curăţenia și dezinfecția spațiilor şi a echipamentelor sunt
01.09.01.04 C -
reglementate și monitorizate.
La nivelul spitalului lifturile sunt semnalizate distinct în funcție de
01.09.01.04.01
specificul de transport.
I Necompletat
Programul de curățenie este afișat la loc vizibil în spațiile în care se
01.09.01.04.02
efectuează.
I Necompletat
Igienizarea se realizează cu ustensile marcate distinct pentru fiecare
01.09.01.04.03
tip de zonă/suprafață/operațiune.
I Necompletat
Există mașini și echipamente automate speciale pentru curățenia și
01.09.01.04.04
dezinfecția spațiilor.
I Necompletat
01.09.01.08 C -
igienă.
Transportul alimentelor pe secție se face cu respectarea normelor de
01.09.01.08.02
igienă.
I Necompletat
Transportul alimentelor pe secție se face cu mijloace de transport

01.09.01.08.03
dedicate, care asigura mentinerea temperaturii acestora.
I Necompletat

02.01.04.01 C -
Condițiile de spațiu și circuitele pentru preluarea/predarea,
02.01.04.01.08 depozitarea valorilor și efectelor personale ale pacienților permit I Necompletat
accesul pacienților cu dizabilități.
02.01.04.02 C -
Există modalități de alertare a personalului de intervenție în caz de
02.01.04.02.02 manifestări agresive ale pacienților/aparținătorilor (ex.: buton I Necompletat
panică personal)
02.04.02.01 Spitalul previne bolile infectocontagioase ale nou-născutului. C -
La nivelul spitalului sunt promovate programele de imunizare prin

02.04.02.01.03
punerea la dispoziția publicului de materiale informative.
I Necompletat
Lifturile sunt igienizate/dezinfectate conform unui program stabilit

02.11.02.01.12
la nivelul spitalului.
I Necompletat
Număr teste sanitație peste limitele admise per număr teste sanitație daca valoarea raport este 0 - se bifeaza DA
02.11.02.01.18
utilizate de evaluatori în timpul vizitei.
I
daca valoarea este diferită de 0 - se bifeaza NU
Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.11.04.04 C -
Instrucțiunile de spălare și dezinfecție a mâinilor sunt afișate vizibil

02.11.04.04.03
la fiecare lavoar sau dozator pentru dezinfectarea mâinilor.
I Necompletat
Lavoarele au modalitate de închidere-deschidere a robinetului care

02.11.04.04.05 să prevină contaminarea mâinilor după spălare (ex.: închiderea I Necompletat
robinetului cu hârtia sau celulă fotoelectrică).
02.11.04.04.06 Există prosoape de hârtie disponibile lângă lavoar. I Necompletat

neautorizate.

Managementul resurselor umane Nr indicatori
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Spitalul a luat toate măsurile pentru obţinerea şi actualizarea
01.02.01.01 C -
autorizaţiilor şi avizelor specifice, după caz.
La nivelul spitalului sunt nominalizați responsabili pentru obținerea
01.02.01.01.04
autorizațiilor și avizelor specifice.
I Necompletat
Spitalul a luat toate măsurile pentru menţinerea condiţiilor pe baza
01.02.01.02 C -
cărora s-au obţinut autorizaţiile şi avizele specifice.
La nivelul spitalului sunt nominalizați responsabilii cu
01.02.01.02.01 monitorizarea condițiilor pentru care s-au obținut autorizațiile și I Necompletat
avizele specifice.
Structurile funcţionale de la nivelul spitalului (comisii, comitete,
01.02.03.01 C -
consilii) sunt constituite şi active.
Ca indicatorul să fie validat, spitalul trebuie să aibe constituite cel

putin urmatoarele:
1. Consiliul Etic
2. Comisia Medicamentului
3. Comisia de disciplina
Există decizii de constituire a structurilor funcționale de la nivelul 4. Comitetul de sănătate şi securitate în muncă
01.02.03.01.01
spitalului (comisii, comitete, consilii).
I
5. Comisia de analiză a decesului
Necompletat
6. Comisia de transfuzii și hemovigilență
7. Comisia de analiză DRG
8. Comisia de angajare şi promovare a personalului şi comisia de
soluţionare a contestaţiilor
9. Comisia de Farmacovigilență
Conducerea spitalului stabileşte necesarul de personal în raport cu

01.03.01.01 volumul de activitate, din perspectiva optimizării procesului de C -
furnizare a serviciilor şi raportat la normativul de personal.

(implementare)”.
acesteia.
Necesarul minim de personal care asigură și garantează siguranța
eficacitate.
01.03.01.01.01 continuității asistenţei medicale este reglementat la nivelul I
Necompletat
spitalului.
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Există evidența competențelor suplimentare ale personalului
01.03.01.01.02
dobândite pe perioada angajării.
I Necompletat
La nivelul serviciului resurse umane există evidența noxelor și a Exemple de noxe: umiditate crescută, abur, temperatură crescută,
01.03.01.01.04
locurilor de muncă expuse la acestea.
I
radiații, substanțe/gaze toxice, praf, iradiere aparatură etc.
Necompletat
Conducerea spitalului analizează anual structura posturilor şi

01.03.01.02 C -
dispune măsuri pentru adaptarea acesteia la nevoile identificate.
La nivelul spitalului există evidența actualizată a posturilor

01.03.01.02.01
neocupate, pe specialități.
I Necompletat

La nivelul spitalului există analiza structurii posturilor în funcție de
01.03.01.02.02
nevoia de îngrijire a pacienților.
analiză.

personalului.
La nivelul spitalului există plan anual de selecție și recrutare a Se selectează din Planul anual 3-5 solicitări fundamentate pentru
01.03.01.03.02
personalului.
I
selecție și recrutare personal din anul precedent
Necompletat
La nivelul spitalului există plan anual de dezvoltare profesională a Se solicită fundamentări care au stat la baza elaborării planului
01.03.01.03.04
personalului.
I
anual de dezvoltare a personalului
Necompletat
de finanţare.
În planul anual de formare/dezvoltare profesionale sunt prevăzute

participări ale membrilor structurii de management al calității
01.03.01.04.02
și/sau a altor persoane cu atribuții în managementul calității, la
I Necompletat
programe de formare profesională specifică.
În planul anual de formare/dezvoltare profesionale sunt prevăzute

01.03.01.04.03 participări ale personalului de îngrijire la cursuri cu tema I Necompletat
elaborării și implementării planului de îngrijire.
Număr asistenți medicali care au urmat cursuri de educație

01.03.01.04.04 medicală continuă având ca temă planul de îngrijire efectuate anual I
Necompletat
per număr total asistenți, pentru fiecare secție.
Număr asistenți medicali cu studii superioare per număr asistenți Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
01.03.01.04.07
medicali la nivelul spitalului.
I
Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Nevoia de personal este estimată pentru a asigura utilizarea la
01.03.02.02 C -
capacitate optimă a resurselor tehnice existente.
În planul de selecție și recrutare sunt menționate posturile vacante

01.03.02.02.02 de personal necesar pentru utilizarea la capacitate nominală a I Necompletat
echipamentelor și aparaturii din dotarea spitalului.

01.03.02.03 C -
Există evidența la zi a valabilității autorizațiilor și avizelor
01.03.02.03.01
profesionale ale personalului.
I Necompletat
Există evidența activităților de asistență medicală pentru care sunt

01.03.02.03.02
necesare certificări suplimentare (atestate, competențe etc).
I Necompletat
În fișele de post ale personalului medical de îngrijire sunt prevăzute Se verifică 3-5 fișe de post ale personalului de îngrijire să conțină
01.03.02.03.03 responsabilități privind întocmirea și implementarea planului de I aceleași responsabilități privind întocmirea și implementarea Necompletat
îngrijire. planului de îngrijire ca ele existente în ROF
Se verifică,prin sondaj pentru 3-4 angajați, dovada existenței
01.03.02.03.06 Noul angajat este evaluat la sfârșitul perioadei de probă. I
evaluării a noilor angajați la sfărșitul perioadei de probă
Necompletat
Personalul cu nivel ”satisfăcător” al evaluării anuale este
01.03.02.03.07 programat anul următor la o formă de pregătire specifică I Necompletat
domeniului în care a fost evaluat cu deficit.
01.03.03.02 Nivelul de satisfacţie al angajaţilor este evaluat periodic. C -

(implementare)”.
acesteia.
Utilizarea chestionarului de satisfacție a angajatului este 5. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și
01.03.03.02.01
I
eficacitate.
Necompletat
8. Există analiză cel puțin anuală a modalității de utilizare a
chestionarului
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

La nivelul spitalului există analize periodice ale chestionarelor de
01.03.03.02.02
satisfacție a angajaților.
analiză.
Spitalul asigură respectarea cerințelor privind calitatea vieţii

01.03.03.03 C -
profesionale.
La nivelul spitalului evaluarea sănătății angajaților se face periodic
în funcție de particularitățile condițiilor de muncă (noxe identificate
01.03.03.03.01
etc).
I Necompletat
În chestionarul de evaluare a satisfacției angajaților există întrebări

01.03.03.03.02
despre percepția calității vieții profesionale.
I Necompletat
Chestionarul de satisfacție al angajaților cuprinde întrebări privind
01.03.03.03.03
comunicarea dintre aceștia.
I Necompletat

La nivelul spitalului există analiza anuală a calității vieții
01.03.03.03.04
profesionale a angajaților.
analiză.
Administrarea sistemului informatic asigură adaptarea acestuia la

01.05.01.02 C -
cerințele activității spitalului.
La nivelul spitalului este nominalizat responsabilul cu sistemul
01.05.01.02.01
informatic/administratorul de sistem.
I Necompletat
01.05.04.02 C -
Contractele individuale de muncă conțin clauză de confidenţialitate
01.05.04.02.06
asupra informațiilor.
I Necompletat
01.05.05.02 C -
Planul de formare/dezvoltare profesională a spitalului cuprinde

01.05.05.02.02
instruiri privind gestionarea şi managementul informaţiilor.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Comunicarea cu mass-media asigură informarea publicului și
01.06.01.05 C -
promovarea spitalului.
01.06.01.05.01 Spitalul are purtător de cuvânt nominalizat. I Necompletat
La nivelul spitalului este nominalizată o persoană responsabilă de
01.06.01.05.03
comunicarea cu mass-media în situații de criză.
I Necompletat

Comunicarea cu pacienții/aparținătorii este obiectiv urmărit la
01.06.03.02.01
evaluarea anuală a personalului.
I Necompletat

(implementare)”.
acesteia.
Spitalul are reglementată limita de competență a personalului în eficacitate.
01.06.03.02.02
domeniul comunicării cu pacientul.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
Spitalul are reglementată limita de competență a personalului în eficacitate.
01.06.03.02.03
domeniul comunicării cu mass-media.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

01.07.01.02 C -
Responsabilul cu managementul calității serviciilor are experiență
01.07.01.02.01
și calificări în domeniul calității.
I Necompletat
Spitalul are stabilite și urmărește respectarea principiilor și
01.07.02.01 C -
valorilor calității, conform misiunii asumate.
În Codul de conduită existent la nivelul spitalului, se regăsesc
01.07.02.01.01 principiile și valorile calității prevăzute în Planul strategic al I Necompletat
spitalului.
Spitalul se preocupă de implementarea și dezvoltarea culturii
01.07.02.02 C -
calității în spital.
Planul anual de formare/dezvoltare profesională conține
planificarea diferențiată, pe categorii de personal, a instruirilor
01.07.02.02.01 acestuia de către membrii SMC, cu privire la asigurarea și I
Necompletat
îmbunătățirea continuă a calității serviciilor de sănătate și a
siguranței pacientului.
Planificarea instruirilor privind asigurarea și îmbunătățirea
01.07.02.02.02 continuă a calității serviciilor de sănătate și a siguranței pacientului I Necompletat
este respectată.
Spitalul are un program de pregătire pentru îmbunătățirea

01.07.02.02.03
comunicării personalului spitalului cu pacienții/aparținătorii.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
unității.
Decizia managementului spitalului de implementare a
01.07.03.02.01 managementului calității serviciilor și a siguranței pacienților este I Necompletat
comunicată angajaților.
Pe baza recomandărilor SMC spitalul ia măsuri de îmbunătățire a

01.07.03.04 C -
calității serviciilor de sănătate și siguranței pacientului.
La nivelul spitalului sunt nominalizați responsabilii cu îndeplinirea

01.07.03.04.01
planurilor de măsuri pentru îmbunătățirea calității.
I Necompletat
Managerii de la toate nivelurile au organizate identificarea, analiza

01.08.01.01 C -
și tratarea riscurilor.
În planul anual de formare/dezvoltare profesională sunt programate

01.08.01.01.01
cursuri/instruiri cu privire la managementul riscurilor.
I Necompletat
La nivelul spitalului există o decizie de nominalizare a

01.08.01.01.02 responsabililor cu managementul riscurilor la nivel de spital și pe I Necompletat
fiecare structură în parte.

La bazinele de hidroterapie, pentru siguranța pacienților, există

01.08.02.01.66
personal cu pregătire în salvare de la înec.
I Necompletat
Infrastructura: încăpere dedicată spălării/decontaminării
La nivelul spitalului există infrastructura și personal nominalizat
Substanțe necesare spălării/decontaminării
01.08.02.01.78 pentru spălarea/decontaminarea pacienților/personalului I
Personal cu atribuții privind spălarea/decontaminarea care să
Necompletat
contaminat.
asigure continuitatea acestei activități - 24/7
01.08.02.02 C -
01.08.02.02.05 cursuri/instruiri cu privire la colectarea selectivă și în siguranță a I Necompletat
deșeurilor.
01.08.02.05 C -
La nivelul spitalului există personal nominalizat cu
01.08.02.05.04 preluarea/predarea, depozitarea valorilor și efectelor personale ale I Necompletat
pacienților.
01.08.02.07 Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de incendiu. C -

La nivelul spitalului există persoane nominalizate cu reacția la
01.08.02.07.01
incendiu.
I Necompletat

Există dovezi ale instructajelor periodice ale personalului care
01.08.02.11.05
manevrează echipamente cu risc de vătămare fizică.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Responsabilii cu prevenirea riscurilor tehnologice sunt nominalizați
01.08.02.12 C -
prin decizie și instruiți.
01.08.02.12.01
responsabilului cu situații de urgență.
I Necompletat
01.08.02.12.02
responsabilului cu protecția muncii.
I Necompletat
01.08.02.12.03
responsabilului cu gestionarea deșeurilor.
I Necompletat
01.08.02.12.04
responsabilului cu radio-protecția.
I Necompletat
01.08.02.12.05
responsabilului cu sterilizarea.
I Necompletat
La nivelul spitalului există decizie de nominalizare a
01.08.02.12.06 responsabilului/responsabililor cu contractele de mentenanță și I Necompletat
service.
La nivelul managementului spitalului sunt organizate evaluări
01.08.02.14 periodice ale modului de respectare a măsurilor de prevenire a C -
riscurilor fizice si tehnologice.

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementat modul de eficacitate.
01.08.02.14.02
declarare/înregistrare și analiză a accidentelor de muncă.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.
Echipele de intervenție pentru situații de dezastre naturale sau

01.08.03.01 C -
catastrofă, desemnate la nivelul spitalului, sunt actualizate.
Spitalul are nominalizate persoane responsabile cu intervenția în

01.08.03.01.02 caz de dezastru natural și/sau catastrofă și înlocuitori pentru I Necompletat
aceștia.
Prevederile referitoare la responsabilitățile în caz de dezastru

01.08.03.01.03
natural și/sau catastrofă sunt menționate în fișele de post.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Spitalul are organizată evidența resurselor vizate de sarcini
01.08.03.03 C -
specifice la mobilizare și razboi.
Spitalul are nominalizată persoană responsabilă cu evidența
01.08.03.03.01
militară.
I Necompletat
Spitalul are nominalizată persoană responsabilă cu evidența
01.08.03.03.02
bunurilor rechiziționabile.
I Necompletat
Persoanele responsabile cu evidența militară și cu evidența
01.08.03.03.03 bunurilor rechiziționabile au atribuții specifice menționate în fișa I Necompletat
postului.

01.09.01.06 C -
Serviciul de dietetică este asigurat prin personal propriu sau

01.09.01.06.05
colaborator.
I Necompletat
alimentului.
01.09.01.07.07 Spitalul are bucătar/bucătari cu atestat. I Necompletat
02.01.03.01 C -
Există dovada cerificării/recertificării, pentru”Suport avansat al
02.01.03.01.13 vieții”(ALS), la fiecare 2 ani, pentru toți medicii care desfășoară I Necompletat
activitate în spital.
Există dovada cerificării/recertificării, pentru”Suport vital de
bază”(BLS), la fiecare 2 ani, pentru toți medicii, asistenții medicali,
02.01.03.01.14
infirmiere, personal auxiliar medical, personal nemedical, care
I Necompletat
desfășoară activitate în spital.
scăzută.
Coordonatorul și medicii din UPU/CPU au calificări profesionale
02.01.03.02.01 conform prevederilor legale pentru desfăşurarea activităţii în acest I Necompletat
sector.
Spitalul se implică în rezolvarea cazurilor cu particularități
02.02.02.01 psihoemoționale și socioeconomice care pot afecta procesul de C -
îngrijire.
Spitalul are angajat/contract de colaborare cu
02.02.02.01.01 psiholog/psihoterapeut în vederea asigurării continuității I Necompletat
îngrijirilor.
02.03.03.01 C -
medical.
Spitalul asigură continuitatea asistenței medicale și prin contractare
02.03.03.01.01
externă a serviciilor specifice.
I Necompletat
02.09.01.01 C -
În ROF/fișa postului sunt consemnate atribuțiile
02.09.01.01.03 farmacistului/farmacologului clinician privind validarea I Necompletat
prescripțiilor medicale.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.09.01.02 C -
02.09.01.02.01 Spitalul are angajat farmacist clinician. I Necompletat
Autorizațiile de liberă practică ale personalului din farmacie sunt
02.09.02.02.02
cu vizele la zi.
I Necompletat
antibioticelor.
02.10.01.01.01 Spitalul are angajat medic epidemiolog și/sau boli infecțioase. I Necompletat
02.12.07.05 C -
Atribuțiile personalului implicat în activitatea de transplant
02.12.07.05.04
organe/țesuturi/celule sunt consemnate în Fișa Postului.
I Necompletat
02.13.01.02 C -
Planul anual de formare/dezvoltare profesională a personalului

02.13.01.02.02
conține instruiri cu privire la activitatea transfuzională.
I Necompletat
Obligația personalului medical de obținere a consimțământului

03.01.01.01.01
informat este trecută în ROF, RI și fișele de post.
I Necompletat

medical.
La nivelul spitalului există evaluări periodice cu privire la
cunoștințele și atitudinea personalului medical legate de respectarea
03.01.02.01.04
normelor etice și legale aplicabile păstrării confidențialității datelor
I Necompletat
medicale.
În ROF/RI/fișa postului există prevederi privind acordarea
03.02.01.01.01
nediscriminatorie a asistenței medicale.
I Necompletat
03.02.02.01 pacientului/aparţinătorilor/împuterniciţilor documentele medicale C -
solicitate.

03.02.02.01.02 personalului care avizează/elibererază documentele medicale I Necompletat
solicitate de către pacienți/aparţinători/ împuterniciți.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
pacientului.

03.02.02.02.01
personalului cu privire la protecția datelor cu caracter personal.
I Necompletat

03.02.03.02 C -
doua opinie medicală de la medici care sunt angajaţi ai spitalului.

03.02.03.02.01 personalului cu privire la procedurile care asigură accesul I Necompletat
pacientului la ”a doua opinie medicală”.
Spitalul asigură condiţiile şi procedurile pentru înregistrarea
03.02.05.01 audio/foto/video a pacientului, cu scopul de a evita suspectarea unei C -
culpe medicale.
personalului cu privire la condițiile și procedurile de înregistrare
03.02.05.01.01
audio/foto/video a pacientului, cu scopul de a evita suspectarea unei
I Necompletat
culpe medicale.
cercetare.
personalului cu privire la condiţiile şi procedurile de înregistrare
03.02.05.02.02
audio/foto/video a pacienților, în scop medical, didactic și de
I Necompletat
cercetare.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Spitalul asigură pentru fiecare secție personalul medical cu
03.03.01.01 C -
competența specifică.
Spitalul asigură necesarul de medici de specialitate în limita de
03.03.01.01.01
competență a fiecarei secții/compartiment.
I Necompletat

(implementare)”.
acesteia.
Spitalul are reglementată modalitatea de verificare a competențelor eficacitate.
03.03.01.01.02
certificate ale personalului propriu.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

Interviu reprezentant al angajaților/sindicat Nr indicatori
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

Deciziile care privesc modificarea temporară sau definitivă a locului

de muncă al angajaților în vederea optimizării procesului de Se verifică: interviu sindicat / proces vb sedință în care s-a discutat
01.03.01.01.03
furnizare a serviciilor se iau prin consultarea cu reprezentații
I
tema / avizare de către sindicat
Necompletat
angajaților.
La nivelul serviciului resurse umane există evidența noxelor și a Exemple de noxe: umiditate crescută, abur, temperatură crescută,
01.03.01.01.04
locurilor de muncă expuse la acestea.
I
radiații, substanțe/gaze toxice, praf, iradiere aparatură etc.
Necompletat

personalului.
Planul anual de selecție și recrutare a personalului are Se verifică: interviu sindicat / proces vb sedință în care s-a discutat
01.03.01.03.03
avizul/acordul reprezentanților angajaților.
I
Necompletat
Planul anual de dezvoltare profesională a personalului are Se verifică: interviu sindicat / proces vb sedință în care s-a discutat
01.03.01.03.05
avizul/acordul reprezentanților angajaților.
I
Necompletat
Armonizarea relaţiilor dintre diferitele niveluri ale managementului

spitalului şi angajaţi se realizează prin implicarea angajaţilor în
01.03.03.01 C -
luarea deciziilor cu impact asupra realizării atribuţiilor, respectând
mecanismele de dialog social.
La nivelul spitalului sunt stabilite întâlniri periodice ale conducerii

01.03.03.01.01 cu angajații, pentru discutarea problemelor privind condițiile de I Necompletat
muncă.
01.03.03.02 Nivelul de satisfacţie al angajaţilor este evaluat periodic. C -
Reprezentanții angajaților participă la analiza chestionarelor de
01.03.03.02.03
satisfacție a acestora.
I Necompletat
Spitalul asigură respectarea cerințelor privind calitatea vieţii
01.03.03.03 C -
profesionale.

La nivelul spitalului există analiza anuală a calității vieții
01.03.03.03.04
profesionale a angajaților.
analiză.
Reprezentatul angajaților participă ca invitat la sedințele

01.03.03.03.05 comitetului director de analiză a calității vieții profesionale a I Necompletat
angajaților.

Interviu reprezentant al angajaților/sindicat Nr indicatori
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

La nivelul spitalului sunt identificate activitățile cu risc de accidente
01.08.02.11.01
de muncă.
I Necompletat
Reprezentații angajaților participă la analiza periodică a
01.08.02.11.02 activităților cu risc de accidente de muncă sau a accidentelor de I Necompletat
muncă, după caz.
La nivelul spitalului sunt organizate spații de odihnă și refacere
01.08.02.11.07
pentru personal.
I Necompletat
Instituţia are un program coerent de monitorizare şi menţinere a

02.08.04.04 C -
sănătăţii muncii personalului implicat în îngrijiri paliative.

(implementare)”.
acesteia.
Menţinerea sănătăţii ocupaţionale a personalului din serviciile de eficacitate.
02.08.04.04.01
îngrijire paliativă este reglementată la nivelul spitalului.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.
La nivelul secției/compartimentului de îngrijiri paliative sunt

02.08.04.04.02 planificate activități de diminuarea riscului de instalare a I Necompletat
sindromului epuizării profesionale (burnout).

Suport juridic Nr indicatori
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.05.04.01 C -
datelor.

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
Transmiterea datelor cu caracter personal/medical ale pacienților 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
01.05.04.01.02
se realizează cu păstrarea confidenţialității.
I
Necompletat
8. Există analiză cel puțin anuală a respectării confidențialității.
analiză.
Se verifică procedura de transmitere a datelor să specifice

programele de criptare folosite: ex. PGP, poșta militară, canal VPN
și nu prin alte tipuri de conturi (gmail, yahoo) sau rețele de
socializare.

(implementare)”.
acesteia.
Este reglementată modalitatea prin care proprietatea datelor este 5. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și
01.05.04.01.03
asigurată în raport cu terţii colaboratori.
I
eficacitate.
Necompletat
8. Există analiză cel puțin anuală a modalității de respectare a
reglementării.
analiză.
Sistemul informațional asigură documentarea și informarea

01.05.05.01 C -
angajaților din spital.
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Spitalul are organizat un sistem de informare a personalului cu
01.05.05.01.03
privire la noutățile legislative.
I Necompletat
Reglementările interne aprobate la nivelul spitalului sunt
01.05.05.01.04
disponibile și accesibile fiecărui angajat.
I Necompletat

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de obtinere a eficacitate.
03.01.01.01.02
consimțământului informat.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
03.01.01.01.03 serviciilor medicale pacienților în absența consimțământului I
Necompletat
acestuia.
la 1 an.
analiză.

spitalului.
La nivelul spitalului sunt identificate vulnerabiliățile din procesul de
03.01.01.02.01
obținere al consimțământului informat.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
medical.

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de comunicare a eficacitate.
03.01.02.01.01
datelor medicale ale pacienților către terți.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

(implementare)”.
acesteia.
Situația în care nu se comunică pacientului informațiile despre eficacitate.
03.01.02.01.03
starea sa de sănătate este reglementată.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
medicale.
La nivelul spitalului sunt identificate vulnerabiliățile referitoare la

03.01.02.03.01
respectarea confidențalității datelor pacienților.
I Necompletat

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la încetarea
eficacitate.
03.02.01.01.02 furnizării asistenței medicale pacientului, cu respectarea cadrului I
Necompletat
etic și legal.
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
solicitate.

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la condițiile
eficacitate.
03.02.02.01.01 specifice de eliberare a documentelor medicale solicitate de către I
Necompletat
pacienți/aparţinători/împuterniciți.
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
pacientului.

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de transmitere a eficacitate.
03.02.02.02.02
datelor medicale ale pacientului către alte instituții / autorități.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
03.02.03.01 doua opinie medicală de la medici care nu sunt angajaţi ai C -
spitalului.

(implementare)”.
acesteia.
Spitalul are reglementată modalitatea privind ”a doua opinie
eficacitate.
03.02.03.01.01 medicală” în legătură cu rezultatul investigațiilor efectuate, la I
Necompletat
solicitarea pacientului.
la 1 an.
analiză.

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
03.02.03.01.02 medicală” în legătură cu consultul medico-chirurgical de I
Necompletat
specialitate, la solicitarea pacientului.
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de intevenție în eficacitate.
03.02.04.02.01
cazul persoanelor neautorizate.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Spitalul reglementează condițiile în care depăşirea competenţelor
03.03.02.01 C -
medicale este permisă în interesul pacientului.

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
03.03.02.01.01 asistenței medicale pentru situații de urgență cu risc vital imediat, în I
Necompletat
condițiile în care personalul cu competență este indisponibil.
la 1 an.
analiză.

Managementul sistemului informațional Nr indicatori
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

01.05.01.01 C -
Interoperabilitatea informațională permite realizarea unui „tablou

01.05.01.01.05
de bord” care susţine actul decizional.
I Se verifică existența și funcționalitatea ”tabloului de bord” Necompletat
Administrarea sistemului informatic asigură adaptarea acestuia la
01.05.01.02 C -
cerințele activității spitalului.
Responsabilul cu sistemul informatic/administratorul de sistem are

01.05.01.02.02
definit modul de monitorizare și optimizare a sistemului informatic.
I Necompletat
La nivelul spitalului există contracte de mentenanța pentru

01.05.01.02.03
componentele sistemului informatic.
I Necompletat
Circuitele și fluxurile informaționale asigură transmiterea datelor în
01.05.02.01 C -
formatul necesar și în timp util.
01.05.02.01.02 Spitalul are organizat un sistem unitar de înregistrare a pacienților. I Necompletat
Sistemul informatic este prevăzut cu mecanisme de identificare și
01.05.02.01.03 transmitere cu prioritate a informațiilor critice către utilizatori și I Necompletat
alertarea acestora.
Circuitele și fluxurile informaționale conțin sisteme de alertare care
01.05.02.02 C -
previn apariția erorilor decizionale.
Nivelele de acces la informații sunt definite pentru fiecare categorie
01.05.02.02.01
de personal.
I Necompletat
Raportul anual de audit intern cuprinde constatări privind
01.05.02.02.02
funcționalitatea tehnologiilor informaţionale.
I Necompletat
01.05.04.02 C -

(implementare)”.
acesteia.
Accesul la datele din sistemul informatic este reglementat la nivelul 5. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și
01.05.04.02.01
spitalului.
I
eficacitate.
Necompletat
8. Există analiză cel puțin anuală a modalității de acces la datele
din sistemul informatic.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
Accesul, prelucrarea şi protecţia datelor medicale şi personale ale 5. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și
01.05.04.02.02
pacientului sunt reglementate.
I
eficacitate.
Necompletat
8. Există analiză cel puțin anuală a modalității de acces, prelucrare
şi protecţie a datelor medicale şi personale ale pacientului.
analiză.
Înregistrările permit identificarea utilizatorului și a momentului

01.05.04.02.03
efectuării lor.
I Se verifică ”logul” Necompletat
Fiecare utilizator al sistemului informatic poate să-şi gestioneze din
01.05.04.02.04
contul său propria parolă.
I Se verifică pe viu la calculator Necompletat
Manualul de utilizare pentru aplicaţiile informatice utilizate în
01.05.04.02.07 spital, cu ultima versiune în uz, în conformitate cu aplicaţia utilizată I Necompletat
este accesibil personalului spitalului.
01.05.04.03 Spitalul asigură sisteme de back-up al informației. C -
Aplicaţiile informatice sunt prevăzute cu sisteme automate de back-
01.05.04.03.01
up al bazelor de date.
I Verificare pe viu Necompletat
Terminalele sistemului informatic sunt prevăzute cu sisteme de

01.05.04.03.02
protecție la întreruperile furnizării de energie electrică (UPS).
I Verificare pe viu Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

01.05.04.05 C -

(implementare)”.
acesteia.
Protecția sistemului informatic este reglementată la nivelul
01.05.04.05.04
spitalului.
eficacitate.
analiză.
01.05.04.05.05 Sistemul informatic al spitalului are protecție antivirus actualizată. I Necompletat

Mediile de stocare (serverele pe care se stochează informaţiile) se
01.05.04.05.06
află în spaţii securizate și protejate.
I Necompletat
01.05.05.01 C -
01.05.05.01.01 La nivelul spitalului există portal intranet. I Necompletat
La nivelul portalului intranet există bibliotecă electronică accesibilă
01.05.05.01.02
personalului.
I Necompletat
01.05.05.02 C -
Structura portalului intranet de la nivelul spitalului conține o
01.05.05.02.01 secțiune distinctă, dedicată instruirii și schimbului de informații I Necompletat
profesionale între angajați.
Comunicarea externă se realizează având în vedere continuitatea
01.06.01.07 C -
procesului de îngrijire.
La nivelul spitalului există evidența datelor de contact ale medicilor
01.06.01.07.01
din teritoriu și a serviciilor medicale și conexe.
I Necompletat

Managementul arhivei Nr indicatori
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

01.05.04.05 C -
La nivelul spitalului există evidența centralizată a tuturor

documentelor, provenite din prezentări diferite, pentru fiecare
01.05.04.05.03
pacient.
I Necompletat

(implementare)”.
acesteia.
01.05.04.05.07 Arhivarea documentelor este reglementată la nivelul spitalului. I 5. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și Necompletat
eficacitate.
analiză.
01.05.04.05.08 Există un nomenclator arhivistic aprobat conform legii. I Necompletat

Nomenclatorul arhivistic are menționate și documentele rezultate
01.05.04.05.09
din activitatea structurii de management al calității serviciilor.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată eliberarea duplicatelor eficacitate.
01.05.04.05.10
documentelor.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.
Distrugerea documentelor/înregistrarilor se realizează cu păstrarea

01.05.04.06 C -
confidențialității și securității datelor.

(implementare)”.
acesteia.
Distrugerea înregistrărilor / documentelor arhivate este
01.05.04.06.01
I eficacitate. Necompletat
la 1 an.
10. Există transmiterea către a raportului de analiză.
Pentru distrugerea înregistrărilor / documentelor arhivate este

01.05.04.06.02
desemnată, de fiecare dată, o comisie de casare.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.05.04.06.03 Fiecare episod de casare a documentelor spitalului este documentat. I Necompletat

Consiliul etic este constituit, este funcțional și are reglementată
03.02.01.02 C -
activitatea la nivelul spitalului.
Nomenclatorul arhivistic al spitalului este actualizat cu includerea

03.02.01.02.03
documentelor rezultate din activitatea Consiliului etic.
I Necompletat

solicitate.

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
Necompletat
la 1 an.
analiză.

Managementul asistenței medicale paraclinice Nr indicatori
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Acordarea asistenței medicale se face conform unei planificării
02.03.01.01 C -
stabilite de către medicul curant.
Medicul curant are acces la informațiile necesare planificării
02.03.01.01.03
pacienților la investigații paraclinice.
I Necompletat
02.03.03.01 C -
medical.
se verifică dacă există (1)serviciul de garda pentru servicii
Pentru situațiile de urgență survenite la pacienții internați, spitalul
02.03.03.01.04
asigură accesul la servicii paraclinice 24/7.
I paraclinice ,sau (2)există mențiune în contractul de externalizare a Necompletat
serviciului paraclinic
02.05.01.01 C -
Este definită lista investigațiilor de efectuat și modul de asigurare a
02.05.01.01.03
acestora în regim de urgență.
I Necompletat
Laboratoarele au stabilit timpul de emitere al
02.05.01.01.04 rezultatelor/interpretărilor investigațiilor solicitate în regim normal I Necompletat
și de urgență.
Intervalele de referinţă ale rezultatelor examinărilor, valorile de
02.05.02.02 alertă şi valorile critice stabilite sunt comunicate odată cu C -
transmiterea rezultatelor.
Pe buletinul de rezultat al investigațiilor sunt precizate intervalele
02.05.02.02.01 de referință, valorile de alertă și valorile critice pentru fiecare I Necompletat
rezultat al investigațiilor.
La nivelul spitalului există un sistem funcțional de
comunicare/alertare a valorilor critice și a neconformităților pentru
02.05.02.02.02
investigațiile solicitate, între laboratoare și medicii care au solicitat
I Necompletat
investigațiile.
02.05.03.01 C -
La nivelul spitalului există rapoarte cu privire la efectuarea
controlului intern de calitate și calibrarea/recalibrarea aparaturii
02.05.03.01.02
laboratoarelor de analize medicale (ale spitalului sau ale
I se selectează aleator 1-3 aparate pentru care se verifică indicatorul Necompletat
laboratorului contractat).
La nivelul spitalului există rapoarte cu privire la efectuarea
02.05.03.01.03 controlului extern de calitate pentru toate analizele medicale I Necompletat
efectuate în laboratorul propriu sau contractate.
02.05.03.01.05 Solicitarea de investigații se face utilizând formulare tipizate. I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Spitalul reglementează condițiile necesare desfășurării proceselor
02.05.03.02 C -
de preexaminare și postexaminare de laborator.

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
02.05.03.02.04 La nivelul spitalului transportul probelor recoltate este reglementat. I
Necompletat
la 1 an.
analiză.
Spitalul utilizează sistem de transmitere electronică a rezultatelor de

02.05.03.02.06
laborator către medicul presciptor.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
spitalului.

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
03.02.03.01.01 medicală” în legătură cu rezultatul investigațiilor efectuate, la I
Necompletat
solicitarea pacientului.
la 1 an.
analiză.

Managementul medicației Nr indicatori
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.09.01.03 C -
actului medical.
La nivelul spitalului există stabilit modul de informare al
02.09.01.03.03 laboratorului clinic și al secțiilor cu privire la modificările I Necompletat
disponibiltății antibioticelor.

analizei.
La nivelul spitalului există evaluări/analize cu privire la
02.09.01.03.04
farmacovigilența și farmacoepidemiologia în spital.
timp real.
analiză.

analizei.
La nivelul farmaciei există analize lunare al consumului de
02.09.01.03.05
medicamente pentru fiecare medic în parte.
timp real.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată eliberarea medicamentelor în eficacitate.
02.09.01.03.07
regim de urgență.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

02.09.02.02 C -

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la depozitarea, eficacitate.
02.09.02.02.06
predarea spre distrugere și casarea medicamentelor expirate.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.
02.09.02.04 Circuitul informaţional al produselor farmaceutice este respectat. C -

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Responsabilitățile privind monitorizarea trasabilității
02.09.02.04.01
medicamentului sunt stabilite.
I Necompletat
Eticheta de identificare a preparatului magistral sau a celui

elaborat conține numărul de înregistrare din registrele
02.09.02.04.03 corespunzătoare, date de identificare ale persoanei care a preparat I Necompletat
și a celei care a ambalat medicamentul magistral sau oficinal, data
de preparare, termenul de valabilitate și condițiile de păstrare.

antibioticelor.

02.10.01.01.09
I Necompletat

02.10.03.01 C -
La nivelul spitalului există planificarea aprovizionării cu
02.10.03.01.01
antibiotice.
I Necompletat

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementat modul de recuperare a eficacitate.
02.10.03.01.03
antibioticelor neutilizate pe secții.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Farmacia verifică respectarea bunelor practici în prescrierea şi
02.10.03.02 C -
utilizarea antibioticelor.

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la respectarea
eficacitate.
02.10.03.02.01 înregistrării datelor necesare asigurării trasabilitatății unităților de I
Necompletat
antibiotice prescrise, eliberate, administrate sau returnate.
la 1 an.
analiză.
Serviciile clinice au implementat reglementări de antibioticoterapie

02.10.05.01 şi antibioticoprofilaxie, specifice specialității și secției, pentru C -
principalele situații clinice.
Informații privind incompatibilitățile în soluții (injectabile sau

perfuzabile) și interacțiunile farmacocinetice generatoare de
02.10.05.01.02
modificări ale efectului terpeutic/efecte adverse sunt disponibile
I Necompletat
permanent pentru personalul medical.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
02.12.02.02.02 depozitării, etichetării, prescrierii și utilizării medicamentelor cu I
Necompletat
risc înalt și a celor cu denumire/ambalaj asemănător.
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Reglementările specifice privind depozitarea şi eliberarea
02.12.02.03 C -
medicamentelor pshihotrope şi stupefiante sunt respectate.

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementat modalitatea de acces și eficacitate.
02.12.02.03.01
depozitare a medicamentelor psihotrope și stupefiante.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de presciere,
eficacitate.
02.12.02.03.02 eliberare și administrare a medicamentelor psihotrope și I
Necompletat
stupefiante.
la 1 an.
analiză.

02.12.02.05 C -
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată gestionarea soluțiilor eficacitate.
02.12.02.05.01
concentrate de electroliți.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.
La nivelul farmaciei există un spațiu bine delimitat, semnalizat

02.12.02.05.02 vizibil și securizat, separat de celelalte soluții perfuzabile, pentru I
Necompletat
depozitarea soluțiilor concentrate de electroliți.
La nivelul spitalului este utilizat un sistem de etichetare a soluțiilor

02.12.02.05.04
de electroliți pentru identificarea corectă a pacienților.
I Necompletat

Managementul medical la nivel de secție (atribuțiile șefului de secție) Nr indicatori
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.04.02.01 C -

La nivelul secției există analize periodice comparative ale analizei.
01.04.02.01.04 consumurilor înregistrate pe diagnostic cu cele calculate la nivelul I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în Necompletat
altor secții. timp real.
analiză.

01.04.03.01 C -

analizei.
La nivelul secției/ambulatoriului există analize periodice ale
01.04.03.01.02
cheltuielilor directe.
timp real.
analiză.

01.06.01.07 C -
Spitalul asigură condiții pentru accesul medicilor la Dosarul
01.06.01.07.03
Electronic al Pacientului (DES).
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de abordare a eficacitate.
01.06.03.01.04
pacienților care refuză investigații/tratamente.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

pacienților.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de indentificare eficacitate.
01.07.03.03.01
și raportare a evenimentelor adverse asociate asistenței medicale.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

activități.
01.08.02.13.04
I Necompletat

01.09.01.06 C -

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului alimentația pe sondă/stomă/parenterală este
01.09.01.06.06
reglementată.
eficacitate.
analiză.

02.01.03.01 C -
(1)este stabilită ”rata medie lunară a urgențelor”, (2)este stabilit
La nivelul secției există un număr minim de paturi destinat
nr.minim de paturi disponibile, (3)este utilizată ”rata” pt stabilirea
02.01.03.01.01 internării urgențelor stabilit în funcție de rata medie lunară a I
nr.minim de paturi disponibile, (4)este respectată rezervarea
Necompletat
acestora.
numărului minim de paturi disponibile
spitalului.
Evidența unităților sanitare recunoscute din punct de vedere al

02.02.01.03.02 îndeplinirii criteriilor stabilite pentru acceptarea rezultatelor I Necompletat
investigațiilor efectuate este accesibilă personalului medical.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.02.02.03 C -
inițiale.

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de evaluare a eficacitate.
02.02.02.03.01
durerii pe bază de scoruri.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

02.03.01.01 C -
La nivelul spitalului există criterii de prioritizare a accesului la
02.03.01.01.02
investigații și la intervenții terapeutice.
I Necompletat
Elaborarea protocoalelor de diagnostic și tratament este făcută pe
baza principiilor medicinei bazate pe dovezi, a experienței clinice de
02.03.01.02 C -
la nivelul spitalului și în funcție de capacitatea tehnico-materială a
spitalului.
La nivelul secțiilor există evidența patologiilor tratate pentru care

02.03.01.02.01
sunt elaborate protocoale de diagnostic și tratament.
I Necompletat
Protocoalele de diagnostic și tratament cuprind referințele

02.03.01.02.02
bibliografice care au stat la baza elaborării lor.
I Necompletat
Protocoalele de diagnostic şi tratament conțin precizări referitoare

02.03.01.02.03
la resursele tehnico-materiale necesare aplicării acestora.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.03.01.03 C -

analizei.
La nivelul secției există analize semestriale ale abaterilor de la
02.03.01.03.02
aplicarea protocoalelor de diagnostic și tratament.
timp real.
analiză.

02.03.01.04 C -
periodic.

La nivelul secției există analiza autoevaluărilor semestriale a analizei.
02.03.01.04.02 indicatorilor de eficacitate și eficiență ai protocoalelor de I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în Necompletat
diagnostic și tratament. timp real.
analiză.

02.03.02.01 C -
02.03.02.01.03 Există medici desemnați pentru consulturile interdisciplinare. I Necompletat

La nivelul spitalului există o planificare a întalnirilor între medicii
02.03.02.01.05 de laborator și medicii clinicieni în scopul analizei cazurilor I Necompletat
deosebite.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de asigurare a
eficacitate.
02.03.02.01.06 consultului psihiatric în caz de necesitate prin serviciu propriu de I
Necompletat
psihiatrie sau psihiatru de proximitate.
la 1 an.
analiză.

02.03.02.04 C -
rinichi (BCR).

(implementare)”.
La nivelul spitalului există protocol de depistare a pacienților cu 6. Protocolul este formalizat (inclusiv viza consiliului medical).
02.03.02.04.01
boală cronică de rinichi.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.
Clearence-ul de creatinină face parte din setul de analize uzuale ale

02.03.02.04.02
pacienților internați.
I Necompletat
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Examenul sumar de urină face parte din setul de analize uzuale ale
02.03.02.04.03
I Necompletat
În protocoalele clinice este precizată obligativitatea determinării

raportului albumină (proteine)/creatinină în urină proaspăt emisă
02.03.02.04.05 sau albuminurie (proteinurie) în urina din 24 ore, la bolnavii I Necompletat
internați cu diabet zaharat, boli cardio-vasculare, HTA, antecedente
familiale de BCR (dializă/transplant).

(implementare)”.
acesteia.
Există procedură de predare/preluare a pacienților cu suspiciune de eficacitate.
02.03.02.04.06
BCR de/către medicul nefrolog.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Comisia multidisciplinară oncologică decide tratamentul
02.03.02.05 C -
pacientului oncologic.

(implementare)”.
Secțiile cu competență de a trata cazuri oncologice au protocoale de 6. Protocolul este formalizat (inclusiv viza consiliului medical).
02.03.02.05.02
diagnostic și/sau tratament specifice.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

02.03.03.01 C -
medical.
Serviciul de gardă este asigurat, pentru fiecare secție cu paturi a
02.03.03.01.03
spitalului.
I Necompletat
se verifică dacă există (1)serviciul de garda pentru servicii
Pentru situațiile de urgență survenite la pacienții internați, spitalul
02.03.03.01.04
asigură accesul la servicii paraclinice 24/7.
I paraclinice ,sau (2)există mențiune în contractul de externalizare a Necompletat
serviciului paraclinic
Personalul medical utilizează criterii de evaluare pentru
02.03.03.01.05
identificarea nevoii de îngrijiri paliative.
I Necompletat
Personalul medical consemnează informaţiile privind îngrijirile
02.03.05.02 acordate, rezultatele investigaţiilor şi recomandările terapeutice C -
conform specialităţii.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

La nivelul secției există analize periodice a respectării modalității
analizei.
de consemnare a informațiilor privind activitatea proprie - datele
02.03.05.02.01
primite, evoluția pacienților, recomandările de tratament/
timp real.
consulturi/investigații etc.
analiză.

02.05.01.01 C -
Setul minim de investigații pentru pacientul internat conține
02.05.01.01.02 creatinina și clearenceul la creatinină pentru depistarea precoce a I Necompletat
bolii cronice de rinichi.
Intervalele de referinţă ale rezultatelor examinărilor, valorile de
02.05.02.02 alertă şi valorile critice stabilite sunt comunicate odată cu C -
transmiterea rezultatelor.
Pe buletinul de rezultat al investigațiilor sunt precizate intervalele
02.05.02.02.01 de referință, valorile de alertă și valorile critice pentru fiecare I Necompletat
rezultat al investigațiilor.
La nivelul spitalului există un sistem funcțional de
comunicare/alertare a valorilor critice și a neconformităților pentru
02.05.02.02.02
investigațiile solicitate, între laboratoare și medicii care au solicitat
I Necompletat
investigațiile.
La nivelul spitalului există protocoale pentru pregătirea pacienților
în vederea efectuării investigațiilor de radiodiagnostic, imagistic, a
02.05.02.03.02
explorărilor funcționale și a manoperelor în radiologia
I Necompletat
intervențională.
Interpretările și imaginile investigaţiilor paraclinice sunt transmise
02.05.02.03.03
medicului prescriptor în format electronic.
I Necompletat
02.09.01.01 C -
02.09.01.01.01 La nivelul spitalului este stabilită medicația cu risc de administrare. I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului sunt reglementate condițiile de eficacitate.
02.09.01.01.02
prescriere/administrare a medicației cu risc.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.
La nivelul secției este planificată verificarea condicilor de

02.09.01.01.05 medicamente pentru eliminarea erorilor de prescriere-transcriere de I Necompletat
la nivelul secțiilor.
Codificarea medicației eliberate din farmacie permite identificarea
02.09.01.01.06
pacientului.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la respingerea eficacitate.
02.09.01.01.07
prescrierii medicamentelor incompatibile.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.
Înregistarea medicației în condica pentru prescripția

02.09.01.01.08 medicamentelor este asumată prin semnare, parafare, este datată și I Necompletat
permite identificarea secției.
Eliberarea medicamentelor cu costuri mari se face doar cu
02.09.01.01.09
aprobarea prealabilă a managementului.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
Prescrierea medicamentelor este reglementată în limitele eficacitate.
02.09.01.01.10
competenței specialităților.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

02.09.01.02 C -

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de monitorizare
eficacitate.
02.09.01.02.03 a respectării bunelor practici în prescrierea și utilizarea I
Necompletat
medicamentelor.
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

analizei.
La nivelul spitalului există analize periodice a respectării bunelor
02.09.01.02.04
practici în prescrierea și utilizarea medicamentelor.
timp real.
analiză.

02.09.01.03 C -
actului medical.
Medicii curanți au acces în timp real la informații cu privire la
02.09.01.03.02
disponibilul de medicamente în farmacie.
I Necompletat
02.09.02.02 C -

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la modul de
eficacitate.
02.09.02.02.05 atenționare a sefilor de secție referitor la medicația cu mișcare I
Necompletat
încetinită.
la 1 an.
analiză.
Registrele de evidență stupefiante sunt completate la zi și securizate

02.09.02.04.04
în farmacie și pe secțiile din spital.
I Necompletat
antibioticelor.
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
La nivelul spitalului există evidența antibioticelor disponibile,
02.10.01.01.05
pentru medicii prescriptori.
I Necompletat
02.10.01.01.07
I Necompletat

02.10.01.01.08
I Necompletat

02.10.01.01.09
I Necompletat

02.10.03.01 C -
La nivelul spitalului sunt stabilite reguli de prescriere a
antibioticelor de rezervă (pe baza existenței antibiogramei cu
02.10.03.01.02
rezultat relevant, cu aprobarea șefilor de secții și a directorului
I Necompletat
medical/manager).
În protocolul privind buna practică de utilizare a antibioticelor
1. Se verifică existența protocolului
02.10.05.01.01 există precizări referitoare la antibioticorezistența locală și I
2. Se verifică existența precizărilor din protocol.
Necompletat
specificul patologiei tratate.

02.10.05.01.02
I Necompletat
Spitalul a stabilit intervențiile, procedurile și manevrele care

02.10.05.01.03
necesită antibioprofilaxie.
I Necompletat
02.10.05.02 C -

La nivelul spitalului există analize periodice cu privire la reducerea
02.10.05.02.03
consumului nejustificat de antibiotice.
analiză.

La nivelul spitalului există evidența cazurilor expuse accidental la
02.11.01.03.02
produse biologice.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
02.11.01.03.07
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
Semnalarea cazurilor posibile/probabile/confirmate cu IAAM
eficacitate.
02.11.04.01.02 (conform Deciziei UE 506 din 2012) către SSPILAAM/CSPLIAAM I
Necompletat
este reglementată.
la 1 an.
analiză.

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul secției, prevenirea infectării pacienților imunodeprimați eficacitate.
02.11.04.01.03
este reglementată.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

02.11.04.03 C -
La nivelul spitalului există o evidență a aparatelor, dispozitivelor și

02.11.04.03.01
materialelor sanitare care trebuie să fie sterile pentru utilizare.
I Necompletat
La nivelul spitalului este stabilit modul de verificare a menținerii

02.11.04.03.03 sterilității aparatelor, dispozitivelor și materialelor sanitare care I Necompletat
trebuie să fie sterile pentru utilizare.

La nivelul spitalului există listă de echipamente de protecţie
02.11.04.06.02 obligatorii, în funcţie de activităţile clinice şi/sau paraclinice I Necompletat
efectuate.
02.12.01.01.02 La nivelul spitalului sunt identificate categoriile de pacienți cu risc. I Necompletat


(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
Necompletat
la 1 an.
analiză.

02.12.02.03 C -

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
02.12.02.03.01
depozitare a medicamentelor psihotrope și stupefiante.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
Necompletat
stupefiante.
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.12.02.05 C -
Soluțiile de electroliți, preparate pentru fiecare pacient în parte, sunt
depozitate temporar pe secțiile unde vor fi utilizate, în condiții Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ
02.12.02.05.03
specifice de mediu și siguranță, separat de celelalte soluții
I
Necompletat
perfuzabile.
La nivelul spitalului este utilizat un sistem de etichetare a soluțiilor

02.12.02.05.04
de electroliți pentru identificarea corectă a pacienților.
I Necompletat

Evenimentele adverse legate de administrarea soluțiilor concentrate analizei.
02.12.02.05.06 de electroliți sunt raportate voluntar, analizate și se iau măsuri I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în Necompletat
pentru evitarea altor incidente similare. timp real.
analiză.

La predarea și preluarea pacienților sunt consemnate, într-un
02.12.03.01.02 document medical standardizat la nivel de spital, elementele de I Necompletat
monitorizare și intervențiile de efectuat.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
Preluarea pacienților în secțiile de terapie intensivă este eficacitate.
02.12.03.01.03
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

02.12.03.02 C -

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de monitorizare eficacitate.
02.12.03.02.01
a preluării-predării pacienților.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

02.12.07.01 C -
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
La nivelul spitalului este stabilit modul de evidențiere a pacienților
02.12.07.01.02
cu risc de cădere.
I Necompletat
02.13.01.02 C -
Există și sunt cunoscute de către medici protocoalele privind
indicațiile tratamentului transfuzional în cazul anumitor categorii
de pacienți, după caz, pentru nou-născuți, sugari, copii, pacienți
02.13.01.02.22
politransfuzați, pacienți cu evidență a alloimunizării
I în funcție de specialitatea medicilor și profilul secției Necompletat
antieritrocitare, antitrombocitare, pacienți imunodepresați, anemici,
leucemici etc.

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementat modul de prescriere a sângelui eficacitate.
02.13.02.01.02
și a componentelor sanguine.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

02.14.02.02 C -
1. este stabilită periodicitatea la care se face autoevaluarea
La nivelul spitalului se face dovada autoevaluării periodice a
02.14.02.02.01
respectării protocoalelor de diagnostic și/sau tratament.
I 2. este respecată periodicitatea stabilită Necompletat
3. există dovada autoevaluărilor

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Spitalul îndeplineşte procedurile necesare externării și asigurării
02.15.01.02 C -
continuității îngrijirilor.

(implementare)”.
acesteia.
Comunicarea cu medicul de familie în vederea asigurării eficacitate.
02.15.01.02.02
continuității îngrijirilor este reglementată.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Aparţinătorii sunt alertaţi în caz de degradare a stării pacientului,
02.15.02.01 C -
inclusiv de iminența/survenirea decesului.

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată comunicarea către eficacitate.
02.15.02.01.02
aparținători a degradării stării pacientului sau în caz de deces.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Demnitatea pacientului aflat în stare critică/fază terminală și
02.15.02.02 convingerile sale spirituale/culturale, deciziile anterioare legate de C -
acest eveniment sunt luate în considerare.

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată modalidatea de acces al eficacitate.
02.15.02.02.02
aparținătorilor la pacienții aflați în stare terminală.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.15.02.03 C -

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementat modul de izolare a pacientului eficacitate.
02.15.02.03.01
decedat până la părăsirea secției.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

(implementare)”.
acesteia.
Comunicarea către aparținători a informațiilor referitoare la
eficacitate.
02.15.02.03.02 etapele care trebuie parcurse după decesul pacientului este I
Necompletat
reglementă la nivelul spitalului.
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
03.01.01.01.02
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

spitalului.
La nivelul spitalului există evaluări periodice ale personalului cu
03.01.01.02.02 privire la modalitatea de obținere a consimțământului informat de la I Necompletat
pacient.

03.01.01.03 C -
Personalului medical este instruit cu privire la modalitatea și

vulnerabilitățile referitoare la obținerea consimțământului informat
03.01.01.03.02 al pacientului. I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
medical.

(implementare)”.
acesteia.
03.01.02.01.03
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

medicale.

La nivelul spitalului există analize periodice ale vulnerabiliăților analizei.
03.01.02.03.02 identificate cu privire la respectarea confidențalității datelor I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în Necompletat
pacienților. timp real.
analiză.
Personalului medical este instruit cu privire la vulnerabilitățile

03.01.02.03.03
referitoare la respectarea confidențalității datelor pacienților.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
Necompletat
etic și legal.
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
solicitate.

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
Necompletat
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
spitalului.

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
03.02.03.01.02 medicală” în legătură cu consultul medico-chirurgical de I
Necompletat
specialitate, la solicitarea pacientului.
la 1 an.
analiză.

03.03.01.02 C -
La nivelul spitalului sunt stabilite criterii pentru evaluarea modului

03.03.01.02.01
în care personalul respectă limita de competență profesională.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
03.03.02.01 C -

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
Necompletat
la 1 an.
analiză.

03.03.02.01.02 personalului cu privire la condițiile în care depăşirea competenţelor I Necompletat
competențelor.
La nivelul spitalului sunt definite situațiile în care este permisă

03.03.02.02.01
depășirea competențelor medicale, în afara specialităţii.
I Necompletat

Observare directă – mediul de îngrijire la nivelul secției Nr indicatori
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
CRITIC
CRITIC
CRITIC

01.05.04.05 C -
Documentele medicale ale pacienților aflați într-un proces de

01.05.04.05.02
evaluare și/sau tratament sunt păstrate în spații amenajate și dotate.
I Necompletat

01.06.01.01.02
I Necompletat
01.06.01.03.11
I Necompletat

01.06.01.03.12
I Necompletat

01.06.01.03.13
nevăzătorilor.
I Necompletat
01.06.01.03.14
sunt semnalizate.
I Necompletat

01.06.01.04.03
spital.
I Necompletat
01.06.01.04.04
I Necompletat

01.06.01.06.04
01.06.01.06.05 Programul serviciului de contravizită este afișat pe secții. I Necompletat
01.06.01.06.06 Programul de servire a mesei este afișat pe secții. I Necompletat
01.06.01.06.07 Meniul zilnic este afișat pe secții. I Necompletat
01.06.01.06.08
vizitatorilor.
I Necompletat
01.06.01.07 C -

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
La nivelul spitalului există un sistem de afișare a informațiilor
01.06.01.07.02 privind furnizorii care oferă servicii medicale de Recuperare, de I Necompletat
Îngrijiri la Domiciliu și de Îngrijiri Paliative.
01.06.02.03.01
I Necompletat


01.08.02.01.14
I Necompletat
01.08.02.01.18
unui pat mobil.
I Necompletat
01.08.02.01.24
I Necompletat
01.08.02.01.26
I Necompletat
01.08.02.01.27
I
Necompletat
01.08.02.01.28
I Necompletat
01.08.02.01.29
fotoliu rulant.
I Necompletat
01.08.02.01.31
I Necompletat
01.08.02.01.33
dizabilități.
I Necompletat
Cazarmanentul utilizat în spital este lavabil și/sau de unică
01.08.02.01.36
folosință.
I Necompletat
01.08.02.01.37
I
Necompletat
Paturile în salon sunt dispuse astfel încât să asigure accesul

01.08.02.01.38
personalului medical și pacienților, inclusiv cu cărucior și targă.
I Necompletat
01.08.02.01.39 Paturile secțiilor sunt adaptate patologiei specifice. I Necompletat

01.08.02.01.40 Patul de spital asigură protecția împotriva căderilor accidentale. I Necompletat
01.08.02.01.41 Fiecare pat are asigurată lumină artificială proprie. I Necompletat
01.08.02.01.42 Fiecare pat are noptieră care permite hrănirea la pat. I Necompletat
01.08.02.01.43 Ferestrele au sisteme antidefenestrare. I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.08.02.01.45 Saloanele au grup sanitar propriu. I Necompletat
01.08.02.01.46
I Necompletat
Toate paturile din secțiile de ATI, cardiologie, ortopedie, neurologie,

01.08.02.01.49
recuperare au facilități de mobilizare a pacientului.
I Necompletat
Spitalul asigură sisteme de monitorizare individuală a pacientului,

01.08.02.01.50
fixe sau mobile, la nivelul fiecărei secții.
I Necompletat
Încăpere dedicată pentru izolarea pacietului prevăzută cu

1. grup sanitar propriu (toaletă, chiuvetă și duș) cu dotări pentru
pacienți cu dizabilități și sistem de alarmare
2. uși care să permită accesul cu targa și fără praguri
3. sistem de alarmare la nivelul patului
4. sistem de semnalizare vizuală a încăperii destinate izolării
01.08.02.01.79 Există infrastructura dedicată pentru izolarea pacienților. I
5. sistem de igienizare a mâinior la intrarea (pe exterior) și ieșirea
Necompletat
din salon (în interiorul salonului)
6. pentru rezervele cu un pat, program adaptat și afisat de vizitare a
pacientului de către personalul medical
7. program de igienizare a salonului afisat si adaptat condițiilor de
izolare
1. pentru secțiile de pneumologie, cardiovascular, oncologie

medicală, radioterapie, chirurgie cardiacă, chirurgie toracică,
Există cel puțin un pat asigurat cu sursă de oxigen și de aspirație paliatie - toate paturile trebuie sa fie asigurate cu sursă de oxigen si
01.08.02.01.87
pentru fiecare secție.
I
de aspiratie.
Necompletat
2. pentru celelalte sectii se verifică existenta a cel putin un pat cu
sursă de oxigen si de aspiratie
01.08.02.02 C -
01.08.02.02.03
codurile de culori.
I Necompletat
01.08.02.02.04 Deşeurile înţepătoare-tăietoare sunt colectate în cutii standardizate. I Necompletat
Se verifică:
01.08.02.02.08
legale.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.08.02.05 C -
Se verifică dacă:
01.08.02.05.03

01.08.02.09 C -
protecție.

Există sisteme de elevare și/sau de transport mecanizat ale
01.08.02.11.06
pacienților.
I Necompletat

Există condiții pentru spălarea/dezinfecția mâinilor la intrare/ieșire
01.09.01.01.02
pentru fiecare salon.
I Necompletat
Există sistem de alertare funcțional și accesibil la nivelul fiecărui
01.09.01.01.03
grup sanitar.
I Necompletat
Spitalul asigură un sistem de alertare individual și funcțional pentru
01.09.01.01.04
fiecare pat.
I Necompletat
Spitalul asigură paturi-cântar, fără mobilizarea pacientului, pentru
01.09.01.01.05
patologiile care necesită această evaluare.
I Necompletat
La nivelul secțiilor și spațiilor comune există grupuri sanitare

01.09.01.02.02
pentru vizitatori.
I Necompletat
01.09.01.03 C -
01.09.01.03.02
brancarde).
I Necompletat
Există brancard cu suporți laterali rabatabili, butelie oxigen,
01.09.01.03.03 ventilator transport, monitor de transport, suport pentru perfuzii, I Necompletat
seringi automate, pompe de perfuzie.
01.09.01.04 C -
01.09.01.04.02
efectuează.
I Necompletat
01.09.01.04.03
I Necompletat
01.09.01.04.04
I Necompletat
Fiecare secție/compartiment are ploscar funcțional, pentru fiecare
01.09.01.04.05
unitate de îngrijire (25-30 de paturi).
I Necompletat
01.09.01.04.06 Sunt asigurate ploști/bazinete autoclavabile. I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.09.01.08 C -
igienă.
La nivelul secției există circuit separat pentru transportul
01.09.01.08.01
alimentelor.
I Necompletat
Transportul alimentelor pe secție se face cu respectarea normelor de
01.09.01.08.02
igienă.
I Necompletat
Transportul alimentelor pe secție se face cu mijloace de transport

01.09.01.08.03
dedicate, care asigura mentinerea temperaturii acestora.
I Necompletat

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de servire a
01.09.01.08.05
mesei la patul pacientului.
eficacitate.
analiză.
01.09.01.08.06 Accesul în oficiu/oficiile de distribuire a hranei este restricționat. I Necompletat

01.09.01.09 C -
În cabinetele de consultaţii și salile de tratamente se folosesc
01.09.01.09.05
lenjerie și efecte de unică folosință.
I Necompletat
01.09.01.10 C -
igienă.
La nivelul secției există recipienți de culori diferite pentru

01.09.01.10.01 colectarea selectivă, în funcție de probabilitatea de infestare I Necompletat
microbiologică (septic/aseptic), a lenjeriei și efectelor de spital.

1. monitorizarea temperaturii se face pe toata durata zilei (de cel
putin 4 ori pe zi)
La nivelul secției, temperatura ambientală este monitorizată și
01.09.02.04.02
consemnată, în funcție de specificul serviciului.
I 2. ex specific: unitatile de recuperare trebuie sa mentina Necompletat
temperatura constanta de 26 de grade in saloane, spatii comune,
baze de tratament

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.01.03.01 C -
02.01.03.01.03 Există trusă de urgență în dotarea fiecărei secții. I Necompletat
Medicamentele și soluțiile perfuzabile din trusa de urgență sunt în
02.01.03.01.04
termen de valabilitate.
I Necompletat
02.01.03.01.05 Materialele sanitare din trusa de urgență sunt sigilate și sterile. I Necompletat
02.01.03.01.06 Există balon Ruben funcțional în trusa de urgență. I Necompletat
02.01.03.01.07 Există pipă Gudel/mască laringiană funcțională în trusa de urgență. I Necompletat
Există laringoscop funcțional și sonde IOT sterile, de diferite
02.01.03.01.08
dimensiuni în trusa de urgență.
I Necompletat
02.01.03.01.09 Există defibrilator în dotarea fiecărei secții. I (1)există ? (2)este permanent încărcat / funcțional ? Necompletat
02.01.03.01.10 Instalația de oxigen și vacuum este funcțională. I (1)există ? (2)este funcțională ? Necompletat
02.01.04.02 C -
panică personal)
02.11.02.01.18
I
Necompletat
02.11.02.05.03
curate.
I Necompletat
02.11.04.04 C -

02.11.04.04.03
I Necompletat


Personalul medical utilizeaza mânuși de unică folosință la fiecare
02.11.04.06.03
contact cu pacientul.
I Necompletat
Personalul medical își schimbă mânușile la fiecare activitate
02.11.04.06.04
medicală și/sau de îngrijire, pentru fiecare pacient în parte.
I Necompletat
02.12.07.02 C -
Spitalul avertizează paciențiir/aparținătorii cu privire la riscul de
02.12.07.02.01
cădere.
I Necompletat

Managementul îngrijirilor medicale la nivel de secție (atribuțiile asistentei șefe) Nr indicatori
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Nevoia de personal medical şi auxiliar în secţiile/compartimentele
01.03.02.01 cu paturi este stabilită în funcţie de gradul de dependenţă al C -
categoriilor de pacienţi îngrijiţi.

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată determinarea gradului mediu
01.03.02.01.01 de dependență a pacienților internați prin utilizarea scorurilor de I
eficacitate.
Necompletat
dependență specifice fiecărei specialități.
8. Există analiză cel puțin anuală a modalității de aplicare a
reglementării
analiză.
La nivelul secțiilor/compartimentelor cu paturi se determină gradul

01.03.02.01.02 mediu de dependență a pacienților internați prin utilizarea I Necompletat
scorurilor de dependență specifice fiecărei specialități.
01.06.01.01.05 Există un sistem funcțional de programare telefonică a internărilor. I Necompletat

Spitalul asigură paturi cu facilități de mobilizare a pacientului

01.08.02.01.48
pentru a acoperi nevoile de îngrijire ale acestora.
I Necompletat
Numărul surse de oxigen și aspirație asigurat per număr paturi per Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
01.08.02.01.88
secție/compartiment.
I
Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.08.02.02 C -

analizei.
01.08.02.02.02
deșeurilor.
timp real.
analiză.

activități.
01.08.02.13.04
I Necompletat

01.09.01.06 C -
Sunt asigurate diete special adaptate convingerilor proprii sau

01.09.01.06.03
spirituale, exprimate de pacient.
I Necompletat
Lista de masă realizată de asistența șefă este transmisă zilnic
01.09.01.06.04
serviciului de bucătărie/dieteticianului.
I Necompletat

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului alimentația pe sondă/stomă/parenterală este
01.09.01.06.06
reglementată.
eficacitate.
analiză.

01.09.01.08 C -
igienă.
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
La nivelul secției există personal nominalizat pentru distribuirea
01.09.01.08.04
alimentelor către pacienții.
I Necompletat
02.01.02.01 C -
nivelul spitalului.
La nivelul secției există evidența zilnică a paturilor disponibile
02.01.02.01.01
pentru pacienții programabili.
I Necompletat

02.01.02.02 C -

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată distribuirea personalului
eficacitate.
02.01.02.02.03 mediu între secții/compartimente în funcție de nevoile imediate de I
Necompletat
îngrijire, ținând cont de competențele profesionale.
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
Igienizarea generală și, după caz, locală, a pacienților este eficacitate.
02.02.01.01.04
reglementată.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

02.03.04.01 C -
pacientului.
În planul de îngrijire este înregistrat scorul de dependență specific
02.03.04.01.02
cazului îngrijit.
I Necompletat
Planul de îngrijire al pacientului are precizate sarcinile specifice
02.03.04.01.03
fiecărei persoane în funcție de competență.
I Necompletat
Personalul este instruit în prevenirea și/sau tratarea escarelor și
02.03.04.01.04
trombozelor.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Planul de îngrijire individualizat este întocmit de către asistentul
02.03.04.02 C -
medical, pe baza recomandărilor medicale.

analizei.
La nivelul secției există analize semestriale ale modului de utilizare
02.03.04.02.01
a planului de îngrijiri.
timp real.
analiză.
Planul de îngrijire are mențiuni referitoare la nevoilor spirituale,

02.03.04.02.02
religioase și culturale, ale pacientului.
I Necompletat
02.03.04.03 Planul de îngrijire este adaptat în funcţie de evoluţia pacientului. C -

Evoluția pacienților este consemnată în planul de îngrijire de către
02.03.04.03.01
asistenții medicali.
I Necompletat
Ora la care se administreaza efectiv tratamentul medicamentos este
02.03.04.03.02
consemnată în planul de îngrijiri.
I Necompletat
Necesarul de personal medical de îngrijire este stabilit în funcţie de
02.03.04.05 C -
nevoia de îngrijire a pacientului.
La nivelul secției, determinarea necesarului de personal de îngrijire

02.03.04.05.01
se face tinând cont de scorul de dependență al pacienților.
I Necompletat
Numărul de pacienți alocat pentru îngrijire fiecărui asistent medical

02.03.04.05.02
se face în funcție de timpul necesar îngrijirii acestora.
I Necompletat

02.05.03.02 C -
Spitalul utilizează sistemul de recoltare vacumat pentru toate
02.05.03.02.02
probele sanguine.
I Necompletat
Precizări:
1. responsabilitatea laboratorului începe din momentul recoltării și
se termină la înmânarea rezultatului investigației medicului
prescriptor
2. recoltarea probelor și/sau pregătirea pacienților in vederea
efectuării investigațiilor paraclinice poate fi efectută atât de către
02.05.03.02.03 personalului cu privire la recoltarea probelor și/sau pregătirea I
assistentă cât și de către medic (ex: colecție purulentă intra-
Necompletat
pacienților in vederea efectuării investigațiilor paraclinice.
operatorie - recoltează medicul operator)
3. în situația externalizării serviciului de laborator există prevedere
contractuală și instructaj documentat cu privire la recoltarea
probelor și/sau pregătirea pacienților in vederea efectuării
investigațiilor paraclinice

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.09.02.02 C -
La nivelul spitalului există personal nominalizat cu monitorizarea
mișcării medicamentelor și produselor farmaceutice, monitorizarea
02.09.02.02.04
termenelor de valabilitate și retragerea produselor farmaceutice
I Necompletat
care expiră.
La nivelul spitalului este stabilit circuitul medicamentelor eliberate
02.09.02.02.08
și neutilizate.
I Necompletat

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată activitatea de
eficacitate.
02.09.02.02.10 dizolvare/diluție pentru preparatele parenterale (soluții injectabile I
Necompletat
sau perfuzabile).
la 1 an.
analiză.


02.10.05.01.02
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul secției este reglementată modul de dezinfecție a
eficacitate.
02.11.01.03.03 saloanelor în care au fost internați pacienți infectați/colonizați cu I
Necompletat
bacterii multirezistente.
la 1 an.
analiză.

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul secției este reglementată modul de dezinfecție a paturilor eficacitate.
02.11.01.03.04
și cazarmamentului.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
02.11.01.03.07
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

02.11.02.01 C -
Există program de igienizare și dezinfectare a mijloacelor de

02.11.02.01.11
transport utilizate în spital.
I Necompletat
02.11.02.05.01
personalului nominalizat cu manevrarea lenjeriei.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la colectarea și eficacitate.
02.11.02.05.02
manevrarea lenjeriei murdare
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

02.11.02.05.03
curate.
I Necompletat
Registrul de autocontrol microbiologic al lenjeriei este completat la
02.11.02.05.05
zi.
I Necompletat

analizei.
02.11.02.05.06
autocontrolului microbiologic al lenjeriei.
timp real.
analiză.

efectuate.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.12.02.05 C -
La nivelul spitalului există nominalizat responsabil cu monitorizarea

02.12.02.05.05
modului de gestionare a soluțiilor cu electroliți.
I Necompletat

02.12.03.02 C -

(implementare)”.
acesteia.
02.12.03.02.01
a preluării-predării pacienților.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

02.12.07.01 C -
La nivelul spitalului este stabilit modul de evidențiere a pacienților
02.12.07.01.02
cu risc de cădere.
I Necompletat
02.12.07.02 C -
02.12.07.02.02 personalului cu privire la riscul de cădere al pacienților aflați în I Necompletat
îngrijire.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
medical.

(implementare)”.
acesteia.
03.01.02.01.03
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

medicale.

03.01.02.03.03
I Necompletat

Aplicarea traseului pacientului Nr indicatori
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
La nivelul spitalului este organizată recepția pentru informarea și
01.06.01.03.01 orientarea pacienților/aparținătorilor pentru internare și/sau I Necompletat
ambulatoriu.
01.06.01.06.06 Programul de servire a mesei este afișat pe secții. I Necompletat

01.06.01.06.07 Meniul zilnic este afișat pe secții. I Necompletat
01.06.01.06.08
vizitatorilor.
I Necompletat

01.08.02.01.45 Saloanele au grup sanitar propriu. I Necompletat

01.08.02.05 C -
Spațiile de depozitare a bunurilor personalului și pacienților au
01.08.02.05.02
sisteme antiefracție.
I Necompletat
01.09.01.03 C -
01.09.01.03.02
brancarde).
I Necompletat
02.01.04.01 C -
02.01.04.01.04
I Necompletat
Evaluarea pacienților din punct de vedere al riscului infecțios
02.02.01.01.02 individual, parte a evaluării inițiale, este consemnată în I Necompletat
documentele medicale.
Evaluarea pacientului în funcție de particularitățile imediate de
02.02.01.01.03 îngrijire (modalitate transport pe secție, dieta, tip pat, tip saltea etc) I Necompletat
este consemnată în FO.
02.03.02.04 C -
rinichi (BCR).
02.03.02.04.02
I Necompletat
02.03.02.04.03
I Necompletat
Laboratorul calculează rata filtrării glomerulare (RFG) plecând de
02.03.02.04.04
la creatinina serică.
I Necompletat
02.03.04.01 C -
pacientului.
02.03.04.01.02
cazului îngrijit.
I Necompletat
02.03.04.01.03
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

02.03.04.03.01
I Necompletat
02.03.04.03.02
I Necompletat
02.11.04.06.03
I Necompletat
02.12.07.02 C -
02.12.07.02.01
cădere.
I Necompletat
Estimarea momentului externării se face la internarea pacientului şi
02.15.01.01 C -
se actualizează în funcţie de evoluţia clinică.
În planificarea asistenței medicale întocmită de medicul curant este
02.15.01.01.01
menționat momentul estimat al externării.
I Necompletat

(implementare)”.
acesteia.
03.01.01.01.02
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

medical.
Decizia pacienților, referitoare la accesul familiei/aparținătorilor la

03.01.02.01.02
datele lor medicale este consemnată în documentele medicale.
I Necompletat

cercetare.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Există consimțământul informat al pacientului/aparținătorilor, dupa

03.02.05.02.03 caz, cu privire la înregistrarea audio/foto/video în scop medical, I Necompletat
didactic și de cercetare.

Chestionarul pacientului (formular ANMCS) Nr indicatori
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Număr pacienți care declară ca au fost informați cu privire la

01.06.02.03.02
regulile de comportament în spital per număr pacienți chestionați.
I Necompletat
Număr pacienți care declară ca au fost informați cu privire la

01.06.02.03.03
regulile de igienă personală în spital per număr pacienți chestionați.
I Necompletat

Număr de pacienți care răspund că li s-a explicat pe întelesul lor Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
01.06.03.01.01
planul terapeutic per număr de pacienți chestionați.
I
Necompletat

01.07.04.03 C -
Număr pacienți care declară că au fost informați cu privire la
01.07.04.03.02 modalitatea de depunere a sugestiilor și reclamațiilor per număr I Necompletat
pacienți chestionați.
01.09.01.04 C -
Număr pacienţi care afirmă că în salon, curățenia se face cel puțin
01.09.01.04.07
de 2 ori pe zi per număr pacienţi chestionați.
I Necompletat
Număr pacienţi care afirmă că în salon, curățenia se face de câte
01.09.01.04.08
ori este necesar pe zi per număr pacienţi chestionați.
I Necompletat
02.01.04.01 C -
02.01.04.01.04
I Necompletat
La externare se întocmeşte un plan de îngrijiri care se comunică atât
02.03.04.04 pacientului/aparţinătorilor, cât şi medicului de familie/medicului C -
care a trimis pacientul la internare.
Număr de pacienți care răspund că li s-a explicat pe înteles planul
02.03.04.04.02
de îngrijiri per număr de pacienți chestionați.
I Necompletat
02.09.01.01 C -
Număr pacienţi care afirmă că au cumpărat medicamente sau alte
02.09.01.01.11
materiale medicale per număr pacienţi chestionați.
I Necompletat
02.11.04.06.03
I Necompletat
Înregistrarea şi comunicarea informaţiilor legate de medicaţia
02.12.02.01 pacientului contribuie la evitarea asocierilor incompatibile sau C -
nerecomandate.
Număr pacienți care afirmă că au fost informați despre riscurile
02.12.02.01.04 medicației prescrise și/sau a riscurilor asocierilor de medicamente I Necompletat
per număr de pacienți chestionați.

Chestionarul pacientului (formular ANMCS) Nr indicatori
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Număr pacienţi însoțiți de la serviciul internări până în salon de
02.12.03.01.04 către personal desemnat în acest sens per număr pacienţi I Necompletat
chestionaţi.
Număr pacienţi însoțiți de la serviciul internări până în salon de
02.12.03.01.05
către aparținători per număr pacienţi chestionaţi.
I Necompletat
Număr pacienţi însoţiţi de către personal desemnat în acest sens în
02.12.03.01.06
deplasarea prin spital per număr pacienţi chestionați.
I Necompletat
02.12.07.02 C -
02.12.07.02.01
cădere.
I Necompletat
02.15.01.01 C -
Număr pacienți care declară că au fost informați despre data
02.15.01.01.03
estimată a externării per număr pacienți chestionați.
I Necompletat
spitalului.
Număr de pacienţi care ştiu un efect advers sau risc pentru
03.01.01.02.03 medicamentele sau procedurile terapeutice administrate per număr I Necompletat
total pacienţi chestionaţi.
Număr de pacienţi care cunosc scopul tratamentului administrat per
03.01.01.02.04
număr total de pacienți chestionați.
I Necompletat
Număr de pacienţi care cunosc identitatea personalului medical
03.01.01.02.05 implicat în tratamentul administrat per număr total pacienţi I Necompletat
chestionaţi.
Număr de pacienţi care își cunosc diagnosticul stabilit per număr
03.01.01.02.06
total pacienţi chestionaţi.
I Necompletat

Chestionarul angajatului (formular ANMCS) Nr indicatori
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.03.02.03 C -
Noul angajat este informat cu privire la responsabilitățile, drepturile
01.03.02.03.04 asociate postului, procedurile și protocoalele utilizate în I Necompletat
desfășurara activității sale.
01.03.02.03.05 Noul angajat este îndrumat/monitorizat în perioada de probă. I Necompletat

Circuitele și fluxurile informaționale asigură transmiterea datelor în
01.05.02.01 C -
formatul necesar și în timp util.
Personalul spitalului are acces în timp real la datele şi infomaţiile
01.05.02.01.01
necesare îndeplinirii responsabilităților.
I Necompletat
01.05.05.01 C -
01.05.05.01.01 La nivelul spitalului există portal intranet. I Necompletat
La nivelul portalului intranet există bibliotecă electronică accesibilă
01.05.05.01.02
personalului.
I Necompletat
Spitalul are organizat un sistem de informare a personalului cu
01.05.05.01.03
privire la noutățile legislative.
I Necompletat
Reglementările interne aprobate la nivelul spitalului sunt
01.05.05.01.04
disponibile și accesibile fiecărui angajat.
I Necompletat
01.05.05.02 C -
Structura portalului intranet de la nivelul spitalului conține o
01.05.05.02.01 secțiune distinctă, dedicată instruirii și schimbului de informații I Necompletat
profesionale între angajați.
Număr de angajați care declară ca au fost informați cu privire la

01.06.02.03.04 modalitatea de completare și depunere a chestionarelor satisfacție a I Necompletat
angajaților per număr angajați chestionați.

medicale.
Număr de angajați care afirmă că le-a fost prezentat Protocolul de
02.11.01.01.05 prevenire şi limitare a infecţiilor asociate asistenţei medicale per I Necompletat
număr de angajați chestionați.
Spitalul aplică un program aprobat de vaccinare anti-hepatită și
02.11.01.03.11
antigripal.
I Necompletat
Spitalul respectă metodologiile naţionale de supraveghere a bolilor
02.11.04.05 C -
transmisibile cu potenţial nosocomial.
Personalul medico-sanitar este informat şi atenţionat asupra
02.11.04.05.02 potenţialului evolutiv şi a riscului nosocomial al bolilor I Necompletat
transmisibile aflate în supraveghere epidemiologică.

Chestionarul angajatului (formular ANMCS) Nr indicatori
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
03.01.01.01.02
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

medicale.

03.01.02.03.03
I Necompletat

FO / documente medicale (în formă letrică sau/și digitală) - centralizarea datelor culese Nr indicatori
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.04.03.01 C -
Costurile aferente serviciilor oferite pacientului sunt comunicate
01.04.03.01.03
acestuia la externare.
I Se verifică 2-3 deconturi spitalizare Necompletat

01.09.01.06 C -
Dieta zilnică recomandată pacientului și factorii alergeni alimentari

01.09.01.06.01
sunt consemnați în FO.
I Necompletat
Evaluarea pacienților din punct de vedere al riscului infecțios
02.02.01.01.02 individual, parte a evaluării inițiale, este consemnată în I Necompletat
Evaluarea pacientului în funcție de particularitățile imediate de
02.02.01.01.03 îngrijire (modalitate transport pe secție, dieta, tip pat, tip saltea etc) I Necompletat
este consemnată în FO.
Traseul pacientului este stabilit în raport și cu profilul
02.02.02.02 C -
psihocomportamental și socioeconomic al acestuia.
Particularitățile psihocomportamentale și socioeconomice ale
02.02.02.02.02 pacientului, care pot afecta rezultatul îngrijirilor medicale, sunt I Necompletat
înscrise în FO.
Planul de management al cazurilor cu particularități
02.02.02.02.03 psihocomportamentale și socioeconomice cuprinde recomandările I Necompletat
psihologului/asistentului social.
02.03.01.01 C -
Planul de management al cazului (etapele de diagnostic și
02.03.01.01.01
tratament) este consemnat în FO.
I Necompletat
Consulturile interdisciplinare sunt fundamentate şi consemnate în
02.03.02.02 C -
foaia de observaţie (FO).
Fundamentarea medicală a consultului interdisciplinar este
02.03.02.02.01
consemnată în FO.
I Necompletat
Există consemnat în FO ora solicitării și ora efectuării consultulului
02.03.02.02.02
interdisciplinar.
I Necompletat
02.03.02.04 C -
rinichi (BCR).
02.03.02.04.02
I Necompletat
02.03.02.04.03
I Necompletat
Scrisorile medicale pentru pacienții externați cu suspiciune de BCR
sau BCR confirmată conțin indicații de monitorizare TA, raport
02.03.02.04.07
albumină (proteine)/creatinină urinară în urină proaspăt emisă,
I Necompletat
creatinină serică (RFG).
Numărul FO cu sumar de urină consemnat per numărul FO
02.03.02.04.08
verificate.
I Necompletat
Numărul FO cu creatinina serică determinată per numărul FO
02.03.02.04.09
verificate.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Numărul pacienților cu diabet zaharat, boli cardio-vasculare, HTA,

antecedente familiale de BCR (dializă/transplant) care au
02.03.02.04.10
consemnat în FO raportul albumină (proteine)/creatinină în urină
I Necompletat
per număr FO verificate.

02.03.04.01 C -
pacientului.
02.03.04.01.02
cazului îngrijit.
I Necompletat
02.03.04.01.03
I Necompletat
Planul de îngrijire individualizat este întocmit de către asistentul
02.03.04.02 C -
medical, pe baza recomandărilor medicale.
Planul de îngrijire are mențiuni referitoare la nevoilor spirituale,
02.03.04.02.02
religioase și culturale, ale pacientului.
I Necompletat

02.03.04.03.01
I Necompletat
02.03.04.03.02
I Necompletat
La externare se întocmeşte un plan de îngrijiri care se comunică atât
02.03.04.04 pacientului/aparţinătorilor, cât şi medicului de familie/medicului C -
care a trimis pacientul la internare.
Documentele de externare conțin descrierea planului de îngrijiri
02.03.04.04.01 aplicat pe parcursul internării și recomandări pentru asigurarea I Necompletat
Personalul medical consemnează informaţiile privind îngrijirile
02.03.05.02 acordate, rezultatele investigaţiilor şi recomandările terapeutice C -
conform specialităţii.
Ora și data efectuării consulturilor medicale interdisciplinare și a

02.03.05.02.02 intervențiilor medicale invazive, diagnostice și terapeutice, sunt I Necompletat
consemnate în documentele medicale ale pacientului.

02.10.02.01 C -
Tratamentul antibacterian este susținut de rezultatele examenelor

02.10.02.01.03 microbiologice (identificarea microscopică a bacteriei, cultura I Necompletat
bacteriană și antibiograma, după caz).
Durata prescrierii se stabileşte în funcţie de evoluţie şi este
02.10.02.02 C -
documentată.
02.10.02.02.01 Durata estimată a antibioterapiei este înscrisă în FO. I Necompletat
02.10.02.02.02 Evaluarea la 24 și 72 de ore este înscrisă în FO. I Necompletat
Prelungirea tratamentului cu antibiotice peste 7 zile este justificată
02.10.02.02.03
în FO și avizată de șeful de secție.
I Necompletat
Înregistrările prescrierii unui antibiotic permit trasabilitatea
02.10.02.03 C -
utilizării acestuia.
Data prescrierii și numele medicului prescriptor sunt înregistrate în
02.10.02.03.01
FO.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Prescrierea asocierii de antibiotice sau schimbarea tratamentului

02.10.02.03.02
este justificată și semnată de medicul prescriptor.
I Necompletat

02.10.03.01 C -
Se verifică:
Ora eliberării antibioticelor din farmacie este stabilită pentru a 1. La farmacie există informații cu privire la ritmul de administrare
02.10.03.01.04 asigura respectarea ritmului de administrare și este consemnată în I și ora eliberării antibiticelor din farmacie este consemnată. Necompletat
documentele farmaciei și în FO. 2. În FO se verifică consemnarea ritmului de administrare și ora
administrării antibioticelor (anexă la FO, planul de îngrijire)
Ora administrării antibioticelor respectă recomandările de

02.10.03.01.05 administrare specific fiecărui antibiotic și este consemnată în I Necompletat
Infecţiile de plagă operatorie sunt identificate și consemnate în FO
02.11.04.01.04
de către medicul curant/chirurg operator.
I Necompletat
Riscul infecţios asociat manevrelor invazive este menționat în
02.11.04.01.05
consimţământul informat al pacientului.
I Necompletat
02.11.04.02 C -
Există chestionar completat pentru fiecare pacient referitor la
internările recente și/sau tratamentele cu antimicrobiene, pentru
02.11.04.02.01
identificarea probabilității de fi colonizat/infectat cu
I Necompletat
microorganisme multidrogrezistente.
În FO/documente medicale este consemnat statusul de purtător

sănătos/colonizat/infectat cu germeni cu risc epidemiologic
02.11.04.02.02
(microorganisme multidrogrezistente) în momentul transferului
I Necompletat
pacientului dintr-o secție în alta sau în altă unitate sanitară.
Riscul epidemiologic al pacienților este consemnat în

02.11.04.02.03 FO/documentele medicale de către medicul specialist epidemiolog I Necompletat
sau infecționist, după caz.
Medicul epidemiolog consemnează în FO recomandările privind

02.11.04.02.04 măsurile de limitare a riscului infecțios în cazul pacienților I Necompletat
colonizați/infectați cu microorganisme multidrogrezistente.

Identificarea pacienților cu risc crescut este realizată și consemnată
02.12.01.01.03
în documentele medicale, la consultul inițial.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Înregistrarea şi comunicarea informaţiilor legate de medicaţia
02.12.02.01 pacientului contribuie la evitarea asocierilor incompatibile sau C -
nerecomandate.
Consemnarea medicației în FO/documente medicale este făcută

lizibil de către medicul prescriptor și cuprinde mențiuni privind
02.12.02.01.01 numele produselor, doza, modul, frecvența de administrare și după I Necompletat
caz, precauțiile privind administrarea soluțiilor concentrate de
electroliți și ritmul de administrare.
În FO/documente medicale este consemnată medicația pacientului,

02.12.02.01.02
indiferent de proveniența acesteia.
I Necompletat
În FO este consemnată medicația recomandată, în urma
02.12.02.01.03
consulturilor interdisciplinare.
I Necompletat
02.13.01.02 C -
Controlul ultim pretransfuzional imediat înaintea începerii
02.13.01.02.18 administrării transfuziei este consemnat în documentele medicale I Necompletat
(FO).
02.15.01.01 C -
În planificarea asistenței medicale întocmită de medicul curant este
02.15.01.01.01
menționat momentul estimat al externării.
I Necompletat
Modificările privind momentul estimat al externării sunt motivate și
02.15.01.01.02
consemnate în FO.
I Necompletat
Spitalul îndeplineşte procedurile necesare externării și asigurării
02.15.01.02 C -
În FO există semnătura pacientului/aparținătorului care confirmă
02.15.01.02.01 primirea informaţiilor şi a documentaţiei necesare pentru I Necompletat
continuarea îngrijirilor.
02.15.02.01 C -
02.15.02.01.01 Datele de contact ale aparținătorilor sunt menționate în FO. I Necompletat
Necesitatea instituirii tratamentului paliativ, dupa caz, este
02.15.02.02.01
consemnată în FO.
I Necompletat
medical.
Decizia pacienților, referitoare la accesul familiei/aparținătorilor la

03.01.02.01.02
datele lor medicale este consemnată în documentele medicale.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Echipa medicală consemnează în FO/documentele medicale decizia

03.02.01.01.03
de încetare a furnizării asistenței medicale pacientului.
I Necompletat
Spitalul reglementează modalitatea de acces al mass-mediei în

03.02.04.01 C -
instituţie şi la pacienţi.
Acordul pacientului/aparținătorilor, după caz, pentru accesul mass-
03.02.04.01.03 media la acesta și/sau la informațiile sale este consemnat în I Necompletat
FO/documentele medicale.
Spitalul asigură condiţiile şi procedurile pentru înregistrarea
03.02.05.01 audio/foto/video a pacientului, cu scopul de a evita suspectarea unei C -
culpe medicale.
Înregistrarea audio/foto/video a pacientului, cu scopul de a evita
03.02.05.01.02
suspectarea unei culpe medicale, este motivată în FO.
I Necompletat
Înregistrarea audio/foto/video a pacientului, cu scopul de a evita
03.02.05.01.03 suspectarea unei culpe medicale, este pastrată, în original, atașată I Necompletat
la FO.
cercetare.
Există consimțământul informat al pacientului/aparținătorilor, dupa

03.02.05.02.03 caz, cu privire la înregistrarea audio/foto/video în scop medical, I Necompletat
didactic și de cercetare.

competențelor.
Situațiile privind depășirea competențelor medicale sunt consemnate
03.03.02.02.03
în FO/documentele medicale.
I Necompletat

Simularea urgenței în spital - centralizarea datelor culese Nr indicatori
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.01.03.01 C -
02.01.03.01.04
I Necompletat
02.01.03.01.08
I Necompletat
Timpul de răspuns între momentul semnalării urgenței și momentul
02.01.03.01.11 în care prima persoană la locul urgenței în cadrul simulării urgenței I Necompletat
în spital efectuată de evaluatori.

Managementul activităților de învățământ și cercetare
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.01.04.01 Cercetarea științifică vizează obiectivele de dezvoltare a spitalului. C -

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată organizarea echipei/echipelor 5. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și
01.01.04.01.02 I
care realizează cercetare știinfică. eficacitate.
8. Există analiză cel puțin anuală a modalității de organizare și
funcționare a echipei/echipelor
analiză.
Există parteneriate naționale și/sau internaționare pentru realizarea

01.01.04.01.03 I
cercetării științifice.
Inovația adusă prin cercetare îmbunătățește calitatea și performanța
01.01.04.02 C -
actului medical.
Temele de cercetare sunt corelate cu obiectivele strategice ale
01.01.04.02.02 I
spitalului.
Institutul medical coordonează activitatea de inovare/cercetare a
01.01.04.03 C -
spitalelor cu activitate în domeniu.
Institutul medical are stabilite activitățile de cercetare în domeniul
01.01.04.03.01 managementului bolilor cu incidență crescută și impact semnificativ I
asupra sănătății populației.
Institutul medical are stabilite activitățile de cercetare cu privire la
01.01.04.03.02 tehnici terapeutice, în vederea reducerii expunerii pacientului la I
riscuri.
Institutul medical are evidența activităților de cercetare desfășurate

01.01.04.03.03 I
în spitalele cu activitate asemănătoare din vecinătate.

Managementul activităților de învățământ și cercetare
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de implicare a eficacitate.
03.01.01.01.04 I
pacientului în procesul de învățământ medical. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.
Alte observatii:

Observare directă – bucătărie Nr indicatori
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
CRITIC
CRITIC
CRITIC
01.06.01.03.14
sunt semnalizate.
I Necompletat

01.06.01.04.03
spital.
I Necompletat


01.08.02.01.14
I Necompletat
01.08.02.01.24
I Necompletat
01.08.02.01.26
I Necompletat
01.08.02.01.27
I
Necompletat
01.08.02.01.28
I Necompletat
01.08.02.01.37
I
Necompletat
01.08.02.01.76
I Necompletat
01.08.02.02 C -
01.08.02.02.03
codurile de culori.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Se verifică:
01.08.02.02.08
legale.

01.08.02.08.01
vizibil.
I Necompletat
01.09.01.04 C -
01.09.01.04.02
efectuează.
I Necompletat
01.09.01.04.03
I Necompletat
alimentului.
01.09.01.07.01 Termenul de valabilitate al alimentelor utilizate este respectat. I Necompletat

Personalul din serviciul de bucătărie utilizează echipament de
01.09.01.07.04
protecție.
I Necompletat
Serviciul de bucătărie are spații amenajate și dotate pentru
01.09.01.07.05
personalul propriu.
I Necompletat

02.11.02.01 C -
02.11.02.01.18
I
Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.11.04.04 C -

02.11.04.04.03
I Necompletat


Observare directă – spălătorie Nr indicatori
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
CRITIC
CRITIC
CRITIC
01.06.01.03.14
sunt semnalizate.
I Necompletat

01.06.01.04.03
spital.
I Necompletat


01.08.02.01.14
I Necompletat
01.08.02.01.24
I Necompletat
01.08.02.01.26
I Necompletat
01.08.02.01.27
I
Necompletat
01.08.02.01.28
I Necompletat
01.08.02.01.37
I
Necompletat
01.08.02.01.76
I Necompletat
01.08.02.02 C -
01.08.02.02.03
codurile de culori.
I Necompletat
01.09.01.04 C -
01.09.01.04.02
efectuează.
I Necompletat
01.09.01.04.03
I Necompletat

Observare directă – spălătorie Nr indicatori
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.09.01.09 C -
În serviciul de spălătorie sunt asigurate și respectate circuite
01.09.01.09.06
separate pentru lenjerie și efecte curate și murdare.
I Necompletat
01.09.01.10 C -
igienă.
Serviciul de spălătorie este dotat cu utilaje care permit detectarea
01.09.01.10.02
automată a încărcăturii microbiene.
I Necompletat
Pentru diferențierea lenjeriei curate de cea utilizată se folosește un
01.09.01.10.04
cod de culori.
I Necompletat

02.11.02.01 C -
02.11.02.01.18
I
Necompletat
02.11.02.05.03
curate.
I Necompletat
02.11.04.04 C -

02.11.04.04.03
I Necompletat


Managementul urgențelor medico-chirurgicale în UPU/CPU
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
01.06.03.01.04 I
pacienților care refuză investigații/tratamente. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
pacienților.

(implementare)”.
acesteia.
01.07.03.03.01 I
și raportare a evenimentelor adverse asociate asistenței medicale. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.

Sistemul de backup gaze medicinale este asigurat în toate locațiile

01.08.02.01.89 I
în care acestea sunt necesare.
activități.
01.08.02.13.04 I

02.01.02.02 C -
Evidenţa centralizată zilnică a paturilor libere din secții este

02.01.02.02.01 I
comunicată UPU/CPU/camerei de gardă.
02.01.03.01 C -
La nivelul spitalului există stabilită lista medicamentelor necesare
Lista medicamentelor necesare trebuie să conțină și ser antirabic,
02.01.03.01.15 pentru serviciile medicale de urgență, conform nivelului de I
ser antitetanic, ser antiviperin (în funcție de zonă)
competență asumat de spital.
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
scăzută.
Există planificarea instruirilor personalului care îşi desfăşoară

02.01.03.02.03 I
activitatea în UPU/CPU pentru urgențele cu incidență scăzută.

02.01.03.03 C -

(implementare)”.
acesteia.
Triajul urgențelor în UPU/CPU/camera de gardă este reglementat și cuprins în registrul riscurilor.
02.01.03.03.01 efectuat utilizând un scor pentru prioritizarea accesului pacienților I 5. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și
la diagnostic și aplicarea tratamentului în urgență. eficacitate.
analiză.
Personalul desemnat pentru triajul urgențelor în UPU/CPU/camera

02.01.03.03.02 I
de gardă este instruit și evaluat periodic.

analizei.
02.01.03.03.05 I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în
timp real.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
La nivelul UPU/CPU/camerei de gardă există evidența actualizată a
02.01.03.03.06 numărului și locației unităților de susținere a funcțiilor vitale I
disponibile.
Intervalului mediu de timp de la momentul înregistrării prezentării Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.01.03.03.07 I
pacienților la spital până la efectuarea triajului. raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.

La nivelul spitalului există analiza intervalului de timp de la analizei.
02.01.03.03.08 momentul înregistrării prezentării pacienților la spital până la I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în
efectuarea triajului. timp real.
analiză.
02.01.03.03.09 I
pacienților la spital până la primul consult de specialitate. raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.

primul consult de specialitate. timp real.
analiză.
02.01.03.03.11 I
pacienților la spital până la primele investigații. raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

primele investigații. timp real.
analiză.
Există personal desemnat în UPU/CPU/camera de gardă pentru

02.01.03.03.13 I
spălarea, decontaminarea pacienților / personalului contaminat.

(implementare)”.
acesteia.
Colaborarea dintre UPU /CPU/camera de gardă şi serviciile de eficacitate.
02.01.03.03.14 I
urgenţă prespitalicești este reglementată. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.
Numărul de prezentări la UPU/CPU/cameră de gardă per număr de

02.01.03.03.15 medici UPU/CPU/cameră de gardă, pe ultimul an calendaristic I
încheiat.
Număr internări de urgenţă per număr total internări, pe ultimul an Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.01.03.03.16 I
calendaristic încheiat. raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Număr internări per număr total prezentări în UPU/CPU/camera de Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.01.03.03.17 I
gardă, pe ultimul an calendaristic încheiat. raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.
Număr pacienţi internaţi prin UPU/CPU/camera de gardă în

02.01.03.03.18 perioada Luni-Joi inclusiv per număr pacienţi internați, pe ultimul I
Număr pacienţi internaţi UPU/CPU/camera de gardă în perioada
02.01.03.03.19 Vineri-Duminică, inclusiv per număr pacienţi internați, pe ultimul I
Număr pacienţi internaţi în intervalul orar 08:01 - 14:00 per număr Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.01.03.03.20 I
pacienţi internați, pe ultimul an calendaristic încheiat. raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.
Număr pacienţi consultați interdisciplinar la internare per număr Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.01.03.03.21 I
pacienți internați, pe ultimul an calendaristic încheiat. raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.
Număr pacienţi transportați de Ambulanță la spital și internaţi în

02.01.03.03.22 intervalul orar 08:01 - 14:00 per număr total pacienți transportați I
de Ambulanță la spital, pe ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienţi transportați de SMURD la spital și internaţi în

de SMURD la spital, pe ultimul an calendaristic încheiat.
02.01.03.03.24 I


02.01.03.03.27 I
total pacienţi internați, pe ultimul an calendaristic încheiat. raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.


Număr pacienţi internați ca urgență medico-chirurgicală sau

02.01.03.03.30 acutizare a unei patologii cronice per număr pacienţi internați, pe I
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Număr pacienți transportați de Ambulanță la spital per total
02.01.03.03.31 prezentări la UPU/CPU/camera de gardă, pe ultimul an I
Număr pacienți transportați de SMURD la spital per total prezentări Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.01.03.03.32 I
la UPU/CPU, pe ultimul an calendaristic încheiat. raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.
Număr pacienți transportați de Ambulanțe private la spital per total

care au nevoie.
Există evidența patologiilor și a potențialelor nevoi speciale ale

02.02.01.02.01 I
pacienților care depășesc nivelul de competență al spitalului.

02.02.02.03 C -
inițiale.

(implementare)”.
acesteia.
02.02.02.03.01 I
durerii pe bază de scoruri. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.

02.03.01.02 C -
spitalului.

02.03.01.02.01 I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.03.01.03 C -

analizei.
timp real.
analiză.

02.03.01.04 C -
periodic.

02.03.01.04.02 indicatorilor de eficacitate și eficiență ai protocoalelor de I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.03.02.01 C -

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
la 1 an.
analiză.

02.05.03.02 C -
02.05.03.02.02 I
probele sanguine.
Precizări:
prescriptor

02.05.03.02.06 I
02.09.01.01 C -
02.09.01.01.01 La nivelul spitalului este stabilită medicația cu risc de administrare. I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
02.09.01.01.02 I
prescriere/administrare a medicației cu risc. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.

(implementare)”.
acesteia.
02.09.01.01.10 I
competenței specialităților. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.09.01.03 C -
actului medical.
02.09.01.03.02 I
02.09.02.02 C -
Există monitorizare a termenelor de valabilitate a medicamentelor
02.09.02.02.12 utilizate în acordarea serviciilor medicale de urgență stabilite I
pentru nivelul de competență asumat.

02.09.02.04.04 I
antibioticelor.
02.10.01.01.05 I
02.10.01.01.07 I

02.10.01.01.08 I

02.10.01.01.09 I


02.10.05.01.02 I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.10.05.02 C -

02.10.05.02.03 I analizei.
analiză.

02.11.01.03.02 I
produse biologice.

(implementare)”.
acesteia.
02.11.01.03.07 I
portaj pentru pesonal. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
este reglementată.
la 1 an.
analiză.

02.11.04.03 C -

02.11.04.03.01 I

02.11.04.03.03 sterilității aparatelor, dispozitivelor și materialelor sanitare care I

02.11.04.06.02 obligatorii, în funcţie de activităţile clinice şi/sau paraclinice I
efectuate.
02.12.01.01.02 La nivelul spitalului sunt identificate categoriile de pacienți cu risc. I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.12.02.03 C -

(implementare)”.
acesteia.
02.12.02.03.01 I
depozitare a medicamentelor psihotrope și stupefiante. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
stupefiante.
la 1 an.
analiză.

02.12.03.01.02 document medical standardizat la nivel de spital, elementele de I
02.12.03.02 C -

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
02.12.03.02.01 I
a preluării-predării pacienților. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.

02.13.01.02 C -
02.13.01.02.22 I în funcție de specialitatea medicilor și profilul secției
leucemici etc.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
02.13.02.01.02 I
și a componentelor sanguine. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.

02.14.02.02 C -
02.14.02.02.01 I 2. este respecată periodicitatea stabilită

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.15.02.01 C -

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată comunicarea către eficacitate.
02.15.02.01.02 I
aparținători a degradării stării pacientului sau în caz de deces. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată modalidatea de acces al eficacitate.
02.15.02.02.02 I
aparținătorilor la pacienții aflați în stare terminală. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.15.02.03 C -

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementat modul de izolare a pacientului eficacitate.
02.15.02.03.01 I
decedat până la părăsirea secției. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
Comunicarea către aparținători a informațiilor referitoare la
eficacitate.
02.15.02.03.02 etapele care trebuie parcurse după decesul pacientului este I
reglementă la nivelul spitalului.
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
03.01.01.01.02 I
consimțământului informat. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.

spitalului.
03.01.01.02.02 privire la modalitatea de obținere a consimțământului informat de la I
pacient.

03.01.01.03 C -

03.01.01.03.02 al pacientului. I

medical.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
03.01.02.01.03 I
starea sa de sănătate este reglementată. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.

medicale.

03.01.02.03.02 identificate cu privire la respectarea confidențalității datelor I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în
analiză.

03.01.02.03.03 I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
etic și legal.
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
solicitate.

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
la 1 an.
analiză.

03.03.01.02 C -

03.03.01.02.01 I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
03.03.02.01 C -

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
la 1 an.
analiză.

03.03.02.01.02 personalului cu privire la condițiile în care depăşirea competenţelor I
competențelor.

03.03.02.02.01 I
Alte observatii:

Managementul urgențelor medico-chirurgicale în Camera de garda
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
01.06.03.01.04 I
pacienților care refuză investigații/tratamente. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
pacienților.

(implementare)”.
acesteia.
01.07.03.03.01 I
și raportare a evenimentelor adverse asociate asistenței medicale. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.


01.08.02.01.89 I
activități.
01.08.02.13.04 I

02.01.02.02 C -
Evidenţa centralizată zilnică a paturilor libere din secții este

02.01.02.02.01 I
comunicată UPU/CPU/camerei de gardă.
02.01.03.01 C -
La nivelul spitalului există stabilită lista medicamentelor necesare
Lista medicamentelor necesare trebuie să conțină și ser antirabic,
02.01.03.01.15 pentru serviciile medicale de urgență, conform nivelului de I
ser antitetanic, ser antiviperin (în funcție de zonă)
competență asumat de spital.
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.01.03.03 C -

(implementare)”.
acesteia.
Triajul urgențelor în UPU/CPU/camera de gardă este reglementat și cuprins în registrul riscurilor.
02.01.03.03.01 efectuat utilizând un scor pentru prioritizarea accesului pacienților I 5. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și
la diagnostic și aplicarea tratamentului în urgență. eficacitate.
analiză.
Personalul desemnat pentru triajul urgențelor în UPU/CPU/camera

02.01.03.03.02 I
de gardă este instruit și evaluat periodic.

analizei.
timp real.
analiză.
La nivelul UPU/CPU/camerei de gardă există evidența actualizată a

02.01.03.03.06 numărului și locației unităților de susținere a funcțiilor vitale I
disponibile.
02.01.03.03.07 I
pacienților la spital până la efectuarea triajului. raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

efectuarea triajului. timp real.
analiză.
02.01.03.03.09 I
pacienților la spital până la primul consult de specialitate. raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.

primul consult de specialitate. timp real.
analiză.
02.01.03.03.11 I
pacienților la spital până la primele investigații. raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

primele investigații. timp real.
analiză.
Există personal desemnat în UPU/CPU/camera de gardă pentru

02.01.03.03.13 I
spălarea, decontaminarea pacienților / personalului contaminat.

(implementare)”.
acesteia.
Colaborarea dintre UPU /CPU/camera de gardă şi serviciile de eficacitate.
02.01.03.03.14 I
urgenţă prespitalicești este reglementată. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.
Numărul de prezentări la UPU/CPU/cameră de gardă per număr de

02.01.03.03.15 medici UPU/CPU/cameră de gardă, pe ultimul an calendaristic I
încheiat.
Număr internări de urgenţă per număr total internări, pe ultimul an Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.01.03.03.16 I
calendaristic încheiat. raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Număr internări per număr total prezentări în UPU/CPU/camera de Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.01.03.03.17 I
gardă, pe ultimul an calendaristic încheiat. raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.
Număr pacienţi internaţi prin UPU/CPU/camera de gardă în

02.01.03.03.18 perioada Luni-Joi inclusiv per număr pacienţi internați, pe ultimul I
Număr pacienţi internaţi UPU/CPU/camera de gardă în perioada
02.01.03.03.19 Vineri-Duminică, inclusiv per număr pacienţi internați, pe ultimul I
02.01.03.03.20 I
Număr pacienţi consultați interdisciplinar la internare per număr Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.01.03.03.21 I
pacienți internați, pe ultimul an calendaristic încheiat. raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.

02.01.03.03.24 I

02.01.03.03.27 I
total pacienţi internați, pe ultimul an calendaristic încheiat. raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.

Număr pacienţi internați ca urgență medico-chirurgicală sau

02.01.03.03.30 acutizare a unei patologii cronice per număr pacienţi internați, pe I
Număr pacienți transportați de Ambulanță la spital per total
Număr pacienți transportați de Ambulanțe private la spital per total
care au nevoie.

02.02.01.02.01 I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.02.02.03 C -
inițiale.

(implementare)”.
acesteia.
02.02.02.03.01 I
durerii pe bază de scoruri. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.

02.03.01.02 C -
spitalului.

02.03.01.02.01 I

02.03.01.03 C -

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

analizei.
timp real.
analiză.

02.03.01.04 C -
periodic.

analiză.

02.03.02.01 C -

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
la 1 an.
analiză.

02.05.03.02 C -
02.05.03.02.02 I
probele sanguine.
Precizări:
prescriptor

02.05.03.02.06 I
02.09.01.01 C -
02.09.01.01.01 La nivelul spitalului este stabilită medicația cu risc de administrare. I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
02.09.01.01.02 I
prescriere/administrare a medicației cu risc. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.

(implementare)”.
acesteia.
02.09.01.01.10 I
competenței specialităților. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.09.01.03 C -
actului medical.
02.09.01.03.02 I
02.09.02.02 C -
Există monitorizare a termenelor de valabilitate a medicamentelor
02.09.02.02.12 utilizate în acordarea serviciilor medicale de urgență stabilite I
pentru nivelul de competență asumat.

02.09.02.04.04 I
antibioticelor.
02.10.01.01.05 I
02.10.01.01.07 I

02.10.01.01.08 I

02.10.01.01.09 I


02.10.05.01.02 I

02.10.05.02 C -

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

02.10.05.02.03 I analizei.
analiză.

02.11.01.03.02 I
produse biologice.

(implementare)”.
acesteia.
02.11.01.03.07 I
portaj pentru pesonal. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.


Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
este reglementată.
la 1 an.
analiză.

02.11.04.03 C -

02.11.04.03.01 I


efectuate.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.12.02.03 C -

(implementare)”.
acesteia.
02.12.02.03.01 I
depozitare a medicamentelor psihotrope și stupefiante. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
stupefiante.
la 1 an.
analiză.

02.12.03.01.02 document medical standardizat la nivel de spital, elementele de I
02.12.03.02 C -

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
02.12.03.02.01 I
a preluării-predării pacienților. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.

02.13.01.02 C -
02.13.01.02.22 I în funcție de specialitatea medicilor și profilul secției
leucemici etc.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
02.13.02.01.02 I
și a componentelor sanguine. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.

02.14.02.02 C -
02.14.02.02.01 I 2. este respecată periodicitatea stabilită

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
03.01.01.01.02 I
la 1 an.
analiză.

spitalului.
pacient.

03.01.01.03 C -


medical.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
03.01.02.01.03 I
starea sa de sănătate este reglementată. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.

medicale.

analiză.

03.01.02.03.03 I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
etic și legal.
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
solicitate.

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
la 1 an.
analiză.

03.03.01.02 C -

03.03.01.02.01 I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
03.03.02.01 C -

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
la 1 an.
analiză.

03.03.02.01.02 personalului cu privire la condițiile în care depăşirea competenţelor I
competențelor.

03.03.02.02.01 I
Alte observatii:

Observare directă – UPU/CPU/CG Nr indicatori
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
CRITIC
CRITIC
CRITIC

01.05.04.05 C -

01.05.04.05.02
I Necompletat

01.06.01.03.09
I Necompletat

01.06.01.03.12
I Necompletat

01.06.01.03.13
nevăzătorilor.
I Necompletat
01.06.01.03.14
sunt semnalizate.
I Necompletat

01.06.01.04.03
spital.
I Necompletat
01.06.01.04.04
I Necompletat

01.06.01.06.01
I Necompletat

01.06.01.06.02
I Necompletat

01.06.01.06.04
01.06.02.03.01
I Necompletat


Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Spațiul de așteptare UPU/CPU/cameră de gardă este separat
01.08.02.01.07
delimitat de circuitul de acces al urgențelor.
I Necompletat
Circuitele de acces auto la UPU / CPU / CG sunt semnalizate
01.08.02.01.08
pentru prevenirea accidentelor.
I Necompletat

01.08.02.01.14
I Necompletat
01.08.02.01.18
unui pat mobil.
I Necompletat
01.08.02.01.24
I Necompletat
01.08.02.01.26
I Necompletat
01.08.02.01.27
I
Necompletat
01.08.02.01.28
I Necompletat
01.08.02.01.29
fotoliu rulant.
I Necompletat
01.08.02.01.31
I Necompletat
01.08.02.01.32
I Necompletat
01.08.02.01.33
dizabilități.
I Necompletat
01.08.02.01.36
folosință.
I Necompletat
01.08.02.01.37
I
Necompletat
01.08.02.01.40 Patul de spital asigură protecția împotriva căderilor accidentale. I Necompletat


Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

Necompletat
izolare

01.08.02.02 C -
01.08.02.02.03
codurile de culori.
I Necompletat
Se verifică:
01.08.02.02.08
legale.

01.08.02.05 C -
Se verifică dacă:
01.08.02.05.03

01.08.02.05.07
I Necompletat
01.08.02.09 C -
protecție.

01.08.02.11.06
pacienților.
I Necompletat
01.09.01.03 C -
01.09.01.03.02
brancarde).
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.09.01.03.03 ventilator transport, monitor de transport, suport pentru perfuzii, I Necompletat
01.09.01.04 C -
01.09.01.04.02
efectuează.
I Necompletat
01.09.01.04.03
I Necompletat
01.09.01.09 C -
01.09.01.09.05
I Necompletat
02.01.03.01 C -
02.01.03.01.04
I Necompletat
02.01.03.01.08
I Necompletat
02.01.03.01.10 Instalația de oxigen și vacuum este funcțională. I (1)există ? (2)este funcțională ? Necompletat
02.01.03.03 C -
Spațiul destinat triajului urgențelor în UPU/CPU/camera de gardă
02.01.03.03.04
este definit și semnalizat.
I Necompletat
02.01.04.02 C -
panică personal)

02.11.02.01 C -
02.11.02.01.18
I
Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.11.04.04 C -

02.11.04.04.03
I Necompletat


02.11.04.06.03
I Necompletat
02.11.04.06.04
I Necompletat

Observare directă - mediul de îngrijire în spitalizarea de zi Nr indicatori
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
CRITIC
CRITIC
CRITIC

1. Se verifică dacă structurile de spitalizare de zi și spitalizare

Există acces separat în zona de spitalizare de zi față de zona de continuă sunt organizate separat.
01.08.02.01.54
spitalizare continuă.
I
2. Accesul în spitalizarea de zi se face fără a trece prin secția de
Necompletat
spitalizare continuă.
1. Se verifică dacă structura de spitalizare de zi este organizată
Există acces facil din zona de spitalizare de zi în zona de distinct.
01.08.02.01.55
ambulatoriu.
I
2. Accesul din spitalizare de zi în ambulatoriu se face fără a trece
Necompletat
prin secția de spitalizare continuă.
Există acces facil din zona de spitalizare de zi în serviciul de distinct.
01.08.02.01.56
urgență.
I
Necompletat
Există acces facil din zona de spitalizare de zi la laboratoarele de distinct.
01.08.02.01.57
investigații.
I
Necompletat
Există acces facil din zona de spitalizare de zi în baza de tratament distinct.
01.08.02.01.58
(ex: radioterapie etc)
I
Necompletat
Există cabinet sau cabinete proprii de consultații în spitalizarea de distinct.
01.08.02.01.59
zi.
I
2. Se verifică existența cabinetelor proprii de consultații din
Necompletat
spitalizarea de zi.
Există sală de așteptare proprie spitalizării de zi pentru adulți și
01.08.02.01.60
copii, după caz.
I distinct. Necompletat
2. Se verifică existența sălii de așteptare proprii.
Există sală de așteptare proprie spitalizării de zi adaptată fluxului
01.08.02.01.61
de pacienți.
I distinct. Necompletat
2. Se verifică existența sălii de așteptare proprii.
01.08.02.01.62 Există grupuri sanitare proprii pentru pacienți în spitalizarea de zi. I distinct. Necompletat
2. Se verifică existența grupurilor sanitare proprii.

Observare directă - mediul de îngrijire în spitalizarea de zi Nr indicatori
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.08.02.01.63 Există grupuri sanitare proprii pentru personal în spitalizarea de zi. I distinct. Necompletat
2. Se verifică existența grupurilor sanitare proprii.
La nivelul spitalizării de zi sunt afișate datele de contact ale
01.08.02.01.64 unităților cu paturi cu care spitalul are încheiat protocol de I Necompletat
colaborare în caz de urgență.

Managementul ATI
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul


01.03.01.01.05 Număr medici specialişti ATI per număr de paturi ATI. I

01.03.01.01.06 Număr asistente medicale ATI per număr de paturi ATI. I
Număr personal auxiliar de îngrijire, în ATI per număr de paturi Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
01.03.01.01.07 I
ATI. raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.
Număr medici specialişti ATI per număr mese de operaţie Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
01.03.01.01.08 I
funcționale. raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.

Serviciile de terapie intensivă au defibrilator funcțional, permanent

01.08.02.01.52 I
încărcat și accesibil.
01.08.02.01.89 I

(implementare)”.
acesteia.
Accesul și regimul vestimentației și protecției personalului medical
eficacitate.
01.08.02.01.92 în/din spațiul de izolare al serviciului de terapie intensivă sunt I
reglementate.
la 1 an.
analiză.

Managementul ATI
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
Vizitarea paciențiilor din secțiile de terapie intensivă este eficacitate.
01.08.02.01.93 I
reglementată. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
01.08.02.01.94 Accesul în secțiile de terapie intensivă este reglementat. I
la 1 an.
analiză.

Managementul ATI
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.08.02.03.02 Există o soluție alternativă a oxigenului în caz de avarie. I

(implementare)”.
acesteia.
Anestezia şi asistarea respiraţiei pacientului infecto-contagios este eficacitate.
02.11.01.03.08 I
la 1 an.
analiză.

02.11.02.01 C -
Triajul epidemiologic zilnic al personalului sanitar în "zona curată"

02.11.02.01.02 I
a spitalului este consemnat.

Managementul ATI
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
Accesul și traficul personalului sanitar în spațiile unde se execută
eficacitate.
02.11.02.01.03 manevre/intervenții invazive și în sălile de naștere pe perioada I
desfășurării activității specifice este reglementat.
la 1 an.
analiză.
Accesul vizitatorilor/aparţinătorilor în secţiile de ATI și

02.11.02.01.17 I
neonatologie este condiționat de un triaj epidemiologic.
02.11.04.02 C -
Protocolul specific pentru anestezia şi asistarea respiraţiei
pacientului cu tuberculoză pulmonară şi/sau colonizat cu 1. Se verifică existența protocolului
02.11.04.02.05 I
microorganisme multidrogrezistente, prevede comunicarea cazului la 2. Se verifică existența precizărilor din protocol.
SSPLIAAM/CSPLIAAM.
În practica chirurgicală și anestezică sunt utilizate liste de verificare
02.12.04.01 specifice prin care se consemnează elemente de identificare pentru C -
fiecare caz în parte.
Există liste de verificare a procedurilor chirurgicale și anestezice

02.12.04.01.01 I
completate în întregime pentru fiecare pacient operat.

Managementul ATI
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

La nivelul spitalului există analize periodice cu privire la modul și analizei.
02.12.04.01.02 gradul de completare al listelor de verificare utilizate în practica I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în
chirurgicală/anestezică. timp real.
analiză.

02.12.04.03 C -
Incidentele chirurgicale/anestezice sunt consemnate în Registrul de

02.12.04.03.01 I
intervenții chirurgicale-protocol operator/Protocolul de anestezie.
Alte observatii:

Observare directă – ATI
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
TEMA Prevenirea contaminării pacientului și a personalului TC -
INDICATOR Evaluatorul încearcă să patrundă în ATI ”DA” - se anunță președintele comisiei de evaluare,
Este posibil accesul persoanelor neautorizate în ATI IC
CRITIC Se aplică Fișa de simulare a intrării neautorizate aplicarea listei fiind suspendată până la decizia ANMCS
CRITIC instalațiile de apă aplicarea listei fiind suspendată până la decizia ANMCS
CRITIC nu prezintă deteriorări, sunt funcționale și curate aplicarea listei fiind suspendată până la decizia ANMCS
Este posibil accesul persoanelor neautorizate la panourile electrice IC poziționate astfel încât să nu permită accidentarea pacientilor,
CRITIC aplicarea listei fiind suspendată până la decizia ANMCS

01.05.04.05 C -

01.05.04.05.02 I

01.06.01.03.14 I
sunt semnalizate.
01.06.01.04.01 Personalul poartă ecuson care permite identificarea acestuia. I

01.06.01.04.03 I
spital.

01.08.02.01.16 Pavimentele umede sunt semnalizate. I

01.08.02.01.18 I
unui pat mobil.
01.08.02.01.24 I
01.08.02.01.25 Căile de evacuare sunt semnalizate 24/7. I
01.08.02.01.26 I
01.08.02.01.27 I
încăpere sau spațiu care necesită evacuare. evacuare din incapare pana la iesirea de siguranta
01.08.02.01.28 I
01.08.02.01.29 I
fotoliu rulant.
01.08.02.01.30 Uşile de evacuare în caz de urgenţă se deschid numai spre exterior. I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.08.02.01.31 I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.08.02.01.36 I
folosință.
01.08.02.01.37 I
utilizarea prelungitoarelor. 2. prelungitoare pentru sursele de oxigen - unde este utilizat
Paturile în salon sunt dispuse astfel încât să asigure accesul

01.08.02.01.38 I
personalului medical și pacienților, inclusiv cu cărucior și targă.
01.08.02.01.40 Patul de spital asigură protecția împotriva căderilor accidentale. I
01.08.02.01.41 Fiecare pat are asigurată lumină artificială proprie. I
Toate paturile din secțiile de ATI, cardiologie, ortopedie, neurologie,

01.08.02.01.49 I
recuperare au facilități de mobilizare a pacientului.
Serviciile de terapie intensivă au rezervă de izolare cu grup sanitar

01.08.02.01.51 I
propriu.
Serviciile de terapie intensivă au defibrilator funcțional, permanent
01.08.02.01.52 I
încărcat și accesibil.
Sistemul central de monitorizare al parametrilor biologici din
01.08.02.01.53 I
secțiile de terapie intensivă este funcțional.

izolare
01.08.02.01.90 Terapia intensivă și blocul operator au pardoseală antistatică. I
În zona de acces din secțiile de terapie intensivă este asigurat spaţiu

01.08.02.01.95 și echipament de protecţie a vizitatorilor, inclusiv personal medical I
din alte secţii.
01.08.02.02 C -
01.08.02.02.03 I
codurile de culori.
01.08.02.02.04 Deşeurile înţepătoare-tăietoare sunt colectate în cutii standardizate. I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Se verifică:
01.08.02.02.08 I 2. În observare directă - spațiile de colectare comune
legale.

01.08.02.05 C -
Se verifică dacă:
01.08.02.05.03 I depozitate securizat

01.08.02.09 C -
01.08.02.09.03 deșeurilor și a substanțelor toxice utilizează echipament de I
protecție.

01.08.02.11.06 I
pacienților.
Spitalul asigură un sistem de alertare individual și funcțional pentru
01.09.01.01.04 I
fiecare pat.
Spitalul asigură paturi-cântar, fără mobilizarea pacientului, pentru
01.09.01.01.05 I
patologiile care necesită această evaluare.
01.09.01.03 C -
01.09.01.03.02 I
brancarde).
01.09.01.03.03 ventilator transport, monitor de transport, suport pentru perfuzii, I
01.09.01.04 C -
01.09.01.04.02 I
efectuează.
01.09.01.04.03 I
Fiecare secție/compartiment are ploscar funcțional, pentru fiecare
01.09.01.04.05 I
unitate de îngrijire (25-30 de paturi).
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.09.01.04.06 Sunt asigurate ploști/bazinete autoclavabile. I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.01.03.01 C -
02.01.03.01.03 Există trusă de urgență în dotarea fiecărei secții. I
02.01.03.01.04 I
02.01.03.01.05 Materialele sanitare din trusa de urgență sunt sigilate și sterile. I
02.01.03.01.06 Există balon Ruben funcțional în trusa de urgență. I
02.01.03.01.07 Există pipă Gudel/mască laringiană funcțională în trusa de urgență. I

02.01.03.01.08 I
02.01.03.01.09 Există defibrilator în dotarea fiecărei secții. I (1)există ? (2)este permanent încărcat / funcțional ?
02.01.03.01.10 Instalația de oxigen și vacuum este funcțională. I (1)există ? (2)este funcțională ?
02.01.04.02 C -
02.01.04.02.02 manifestări agresive ale pacienților/aparținătorilor (ex.: buton I
panică personal)
02.09.02.02 C -

02.11.02.01 C -
02.11.02.01.18 I
utilizate de evaluatori în timpul vizitei. daca valoarea este diferită de 0 - se bifeaza NU
02.11.04.04 C -

02.11.04.04.03 I

02.11.04.04.05 să prevină contaminarea mâinilor după spălare (ex.: închiderea I
02.11.04.04.06 Există prosoape de hârtie disponibile lângă lavoar. I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.11.04.06.03 I
02.11.04.06.04 I
Alte observatii:

Managementul sângelui și al produselor sanguine Nr indicatori
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
TEMA Siguranța sângelui și a produselor din sânge TC -
1. Transportul sângelui și a produselor din sânge este realizat în

containere care asigură temperatura specifică fiecărui produs.
2. Există dovada (grafic de temperatură) a menținerii temperaturii
specifice pe toată durata transportului de la centrul regional la
INDICATOR Există dotarea necesară și dovada trasabilității sângelui și a spital sau de la UTS la locațiile externe ale spitalului ”NU” - se anunță președintele comisiei de evaluare,
CRITIC produselor din sânge
IC
3. În situația în care locația externă este la distanță, există dotarea aplicarea listei fiind suspendată până la decizia ANMCS Necompletat
la nivelul locației respective pentru încălzirea sângelui și a
produselor din sânge.
4. Înregistrările efectuate permit recostruirea traseului sângelui și a
produselor din sânge

01.08.02.02 C -

analizei.
01.08.02.02.02
deșeurilor.
timp real.
analiză.

01.08.02.09 C -
protecție.
02.13.01.02 C -
Există evidența articolelor critice ale unității de transfuzie
02.13.01.02.03
sanguină, cu specificațiile tehnice pentru acestea.
I Necompletat
Stocul de articole critice ale unității de transfuzie sanguină este
02.13.01.02.04
asigurat conform reglementării.
I Necompletat
Există evidență a echipamentelor critice ale unității de transfuzie
02.13.01.02.05
sanguină, cu specificațiile tehnice ale acestora.
I Necompletat
02.13.01.02.06 Există plan de calificare pentru echipamentele critice. I Necompletat
02.13.01.02.07 Există rapoarte de calificare a echipamentelor critice. I Necompletat
Există rapoarte de validare a procedurilor aplicate în utilizarea
02.13.01.02.08
echipamentelor critice.
I Necompletat
Există planificare a activităților de verificare, calibrare,
02.13.01.02.09 mentenanță, recalificare a echipamentelor critice ale unității de I Necompletat
transfuzie sanguină.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Activitățile de verificare, calibrare, mentenanță, recalificare a
echipamentelor critice din unitatea de transfuzie sanguină sunt
02.13.01.02.10
efectuate conform programărilor și consemnate în registre de
I Necompletat
evidență dedicate.

(implementare)”.
acesteia.
Spitalul are reglementată activitatea de calificare, întreținere 5. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și
mentenanță, calibrare, validare a procedurilor, reparații si eficacitate.
02.13.01.02.11
recalificare a echipamentelor critice de la nivelul unității de
I
Necompletat
transfuzii sanguine. cele care fac referire le acte normative în vigoare).
la 1 an.
analiză.
La nivelul unității de transfuzie sanguină, frigiderele,

congelatoarele, agitatoarele de trombocite au sistem de alarmă
02.13.01.02.12 vizual şi auditiv, sistem de alimentare electrică alternativă pentru I Necompletat
situații de urgență (generator electric) și sistem de monitorizare
automată a temperaturii.
Spitalul are un plan de urgență pentru asigurarea continuității
activității unității de transfuzie sanguină, în cazul apariției unor
02.13.01.02.13
disfuncționalități la nivelul personalului, echipamentului și a altor
I Necompletat
articole critice.
Rapoartele de monitorizare a temperaturii echipamentelor de
stocare a sângelui și componentelor sanguine, a reactivilor, a 1. este stabilită periodicitatea înregistrărilor de temperatură
02.13.01.02.14
probelor, a temperaturii ambientale din încăperea în care se
I
2. înregistrările respectă periodicitatea stabilită
Necompletat
efectuează testele pretransfuzionale sunt la zi.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
Există reglementări aplicate cu privire la validarea loturilor de eficacitate.
02.13.01.02.15
reactivi și a procedurilor de testare pretransfuzională.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.
Există evidențe ale efectuării controlului de calitate intern si ale

02.13.01.02.16 participării la scheme de control extern pentru testele efectuate în I Necompletat
unității de transfuzie sanguină.
Efectuarea controlului ultim pretransfuzional imediat înaintea reglementarea trebuie să stabilească etapele procesului în funcție de
02.13.01.02.17
începerii administrarii transfuziei este reglementată.
I
tipul produsului de administrat
Necompletat
Toate categoriile de personal implicate în activitatea transfuzională
02.13.01.02.19 au fost instruite specific, în conformitate cu reglementarile în I Necompletat
vigoare.
Toate categoriile de personal implicate în activitatea transfuzională

02.13.01.02.20 sunt evaluate referitor cunoașterea reglementărilor privind I Necompletat
transfuzia de sânge total și componente sanguine.
Personalul medical este instruit și informat referitor la procedura

02.13.01.02.21
privind transfuzia de sânge total și componente sanguine.
I Necompletat
Structurile funcţionale ale spitalului, cu atribuţii în implementarea

02.13.01.03 şi monitorizarea utilizării corecte a terapiei transfuzionale, respectă C -
modalitățile de lucru stabilite specific.
La nivelul spitalului este constituită Comisia de transfuzie și

02.13.01.03.01
hemovigilență.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

Există analize anuale ale îndeplinirii atribuțiilor Comisiei de
02.13.01.03.02
transfuzie și hemovigilență.
analiză.

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de raportare a 5. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și
suspiciunilor de reacții adverse și, după caz, a erorilor/incidentelor eficacitate.
02.13.01.03.03
apărute în cursul activității transfuzionale, a reacțiilor adverse sau
I
Necompletat
a celor asociate transfuziei. cele care fac referire le acte normative în vigoare).
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
Completarea şi transmiterea formularelor de raportare a reacțiilor
eficacitate.
02.13.01.03.04 adverse, a celor asociate transfuziei și/sau a incidentelor apărute în I
Necompletat
cursul activității transfuzionale sunt reglementate și respectate.
la 1 an.
analiză.
Există evidența reacțiilor adverse, a celor asociate transfuziei și/sau

02.13.01.03.05
a incidentelor apărute în cursul activității transfuzionale.
I Necompletat
Există evidența anchetelor desfășurate, a analizelor cauză-efect, a

măsurilor preventive și corective adoptate ca urmare a reacțiilor
02.13.01.03.06
adverse, a celor asociate transfuziei și/sau a incidentelor apărute în
I Necompletat
cursul activității transfuzionale din spital.
Personalul medical este informat cu privire la reacţiile adverse, a

celor asociate transfuziei și/sau a incidentelor apărute în cursul
02.13.01.03.07
activității transfuzionale interne sau externe spitalului, înregistrate
I Necompletat
şi transmise comunităţii medicale.

analizei.
Unitatea de transfuzii monitorizează și analizează consumul de
02.13.01.03.08
sânge și derivate, erorile, incidentele și reacțiile adverse asociate.
timp real.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

Există evaluări trimestriale ale respectării protocoalelor privind
analizei.
indicațiile și administrarea tratamentului transfuzional pentru
02.13.01.03.09
fiecare pacient care a necesitat administrare de sânge și/sau
timp real.
componente sanguine.
analiză.
Rezultatele evaluărilor respectării protocoalelor privind indicațiile

02.13.01.03.10 și administrarea tratamentului transfuzional sunt analizate cu I dovada discutării raportului de analiză și măsurile adoptate Necompletat
personalul medical implicat și sunt luate măsuri în consecință.
Există documentare la zi referitoare la monitorizarea condițiilor

UTS - se verifică respectarea Ord 1224 (09 Oct.2006), Art.11,
02.13.01.03.11 specifice de stocare, conservare și transport a sângelui și I
pct.1,2,6,7,9
Necompletat
componentelor sanguine.

La nivelul UTS există analize trimestriale ale utilizării de sânge și
analizei.
componente sanguine specific fiecărui pacient care a beneficiat de
02.13.01.03.12
terapie transfuzională (pe tip de patologie, tip terapie, evoluție
timp real.
patologie)
analiză.

analizei.
La nivelul UTS este analizat periodic consumul de sânge total și
02.13.01.03.13
componente sanguine, în vederea reducerii consumului nejustificat.
timp real.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Număr de instructaje pentru personalul medical și de îngrijiri,

02.13.01.03.14 privind riscurile manipulării sângelui și a produselor din sânge, I
Necompletat
efectuate în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr de cazuri de reacții adverse la transfuzii per număr de

02.13.01.03.15 pacienți cărora li s-a administrat sânge și/sau componente I
Necompletat
sanguine, în anul calendaristic încheiat.
Număr de incidente, inclusiv erori raportate în anul calendaristic Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.13.01.03.16
încheiat.
I
Necompletat
Înregistrările aferente activităţii de transfuzie sanguină permit

02.13.02.02 C -
trasabilitatea procesului.
Comisia de transfuzie și hemovigilență a stabilit documentele în
02.13.02.02.01 care se înregistrază procesul de la prescriere până la administrare I Necompletat
sau returnarea produsului neutilizat, după caz.

(implementare)”.
acesteia.
Solicitarea de sânge și componente sanguine de către secții și eficacitate.
02.13.02.02.02
departamente este reglementată.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.
Indicația de sânge total şi/sau componente sanguine se

documentează în FO a pacientului care necesită această terapie, cu
02.13.02.02.03
data prescrierii, numele medicului prescriptor, parafa și semnătura
I Necompletat
acestuia.
Testarea și confirmarea compatibilității la nivelul unității de
02.13.02.02.04 transfuzie sanguine este înregistrată și semnată de către personalul I Necompletat
medical implicat.
Identificarea pacientului și a unității/unităților eliberate în vederea
transfuziei se face și se consemnează în FO/fișa transfuzională, de
02.13.02.02.05
către personalul medical care administrează sângele total şi/sau
I Necompletat
componentele sanguine.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Evaluarea pacientului înaintea începerii administrării și
02.13.02.02.06 monitorizarea acestuia în timpul și după încheierea transfuziei sunt I Necompletat
documentate în FO/fișa transfuzională.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Spitalul asigură necesarul de sânge total și componente sanguine,

luând în considerare dinamica morbidității spitalizate, și
02.13.02.03 C -
monitorizează consumul şi traseul complet al produselor eliberate,
inclusiv al celor care nu au fost administrate.

analizei.
La nivelul UTS există analize anuale ale consumului de sânge total
02.13.02.03.01
și componente sanguine.
timp real.
analiză.
La nivelul spitalului este planificată aprovizionarea cu sânge total și

02.13.02.03.02 componente sanguine bazată pe constatările analizelor anuale I Necompletat
referitoare la dinamica consumului.
Unitatea de transfuzii sanguine dispune de un stoc de sânge total și

componente sanguine pentru asigurarea tuturor solicitărilor
02.13.02.03.03
clinicienilor, inclusiv pentru cazurile de urgență, stabilit pe baza
I Necompletat
analizei dinamicii necesarului transfuzional.

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la transportul
eficacitate.
02.13.02.03.04 sângelui și componentelor sanguine de la centrul de transfuzii la I
Necompletat
unitatea de transfuzie sanguină și de la aceasta către secții.
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Recipientele dedicate transportului sângelui și componentelor
02.13.02.03.05 sanguine sunt dotate cu sistem de măsurare și înregistrare a I Necompletat
temperaturii.
elementele menționate în indicator sunt minimum cumulativ

obligatoriu pentru validare

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului, aprovizionarea cu sânge și componente cuprins în registrul riscurilor.
02.13.02.03.06 sanguine în zilele libere, zilele de sărbătoare, pentru situațiile cu I 5. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și Necompletat
consum neprevăzut de mare, situații deosebite este reglementată. eficacitate.
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
Modalitatea de recuperare a sângelui și/sau a componentelor
eficacitate.
02.13.02.03.07 sanguine neutilizate pe secții și de stabilire a destinației finale a I
Necompletat
acestora este reglementată.
la 1 an.
analiză.

Managementul asistenței medicale a gravidei și a lăuzei
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Spitalul susține un program de alăptare ca metodă sănătoasă de
02.04.01.01 C -
alimentaţie a nou-născutului şi sugarului.

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de promovare a eficacitate.
02.04.01.01.01 I
alăptării nou-născuţilor şi sugarilor. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.
Programul de instruire destinat gravidei/lăuzei conține prevederi

02.04.01.01.02 referitoare la importanța alăptării, cel puţin până la vârsta de 6 luni I
a copilului.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
Protocolul privind nașterea pe cale naturală prevede punerea în 5. Protocolul cuprinde indicatori de eficiență și eficacitate.
02.04.01.01.03 I
contact intim al nou-născutului cu mama imediat după naștere. 6. Protocolul este formalizat (inclusiv viza consiliului medical).
8.1. eficacitate, minim la 1 an.
analiză.
La nivelul secției de obstetrică, protocolul privind punerea la sân a

nou-născutului la termen şi sănătos există și conține prevederi
02.04.01.01.04 I
privind punerea la sân a acestuia în primele 2 ore după naşterea pe
cale naturală şi primele 4 ore după naştere prin operaţie cezariană.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
La nivelul secției de neo-natologie/obstetrică-ginecologie există
02.04.01.01.05 protocol privind suspendarea temporară a alăptării din motive I
terapeutice.
8.1. indicatorilor eficacitate, minim la 1 an.
la 1 an.
analiză.
02.04.01.02 Mamele internate sunt informate în privinţa beneficiilor alăptării. C -
Materialul informativ privind alăptărea, parte componentă a

02.04.01.02.01 programului privind promovarea alimentaţiei la sân, este înmânat I
tuturor gravidelor/lăuzelor internate.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
Există protocol implementat privind consilierea mamelor HIV- 6. Protocolul este formalizat (inclusiv viza consiliului medical).
02.04.01.02.02 I
pozitive în legătură cu alimentaţia copilului, la nivelul maternităţii. 7. Protocolul este implementat (”fac ce au scris”).
8.1. indicatorilor de eficacitate, minim la 1 an.
la 1 an.
analiză.
Personalul medical din secţia/secţiile obstetrică-ginecologie și neo-

natologie este format continuu pentru dobândirea abilităţilor
02.04.01.03 C -
necesare implementării programului de promovare a alimentaţiei la
sân.
Spitalul instruiește anual personalul medical din secţia/secţiile

02.04.01.03.01 obstetrică-ginecologie și neo-natologie cu privire la promovarea I
alimentaţiei sănătoase a nou-născutului şi sugarului.
În fișele de post ale personalului medical din secția de obstetrică-

ginecologie și neo-natologie există atribuții cu privire la pregătirea,
02.04.01.03.02 I
îndrumarea și urmărirea fiecărei mame cu privire la alimentația la
sân.
02.04.01.04 Spitalul asigură facilități pentru promovarea şi susţinerea alăptării. C -
La nivelul secției de obstetrică-ginecologie și neo-natologie există

02.04.01.04.01 I
rezerve în sistem „rooming in” pentru îngrijire mamă-copil.
Rezerva în sistem „rooming in” este prevăzută cu sistem de

02.04.01.04.02 I
supraveghere a mamei și copilului.
Număr saloane cu sistem de îngrijire „rooming in” per număr total Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.04.01.04.03 I
saloane în maternitate. raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
La nivelul secției sunt promovate programele de imunizare prin

02.04.02.01.02 I
punerea la dispoziția pacienților de materiale informative.
02.04.02.02 Spitalul identifică malformațiile/deficiențele nou-născutului. C -

(implementare)”.
La nivelul spitalului există protocol de diagnostic al posibilelor 6. Protocolul este formalizat (inclusiv viza consiliului medical).
02.04.02.02.01 I
deficiențe ale nou-născutului depistabile la naștere. 7. Protocolul este implementat (”fac ce au scris”).
la 1 an.
analiză.
Spitalul asigură resursele materiale necesare identificării

02.04.02.02.02 I
malformațiilor/deficiențelor nou-născutului.
Spitalul asigură resursele necesare identificării intrauterine a
02.04.02.02.03 I
malformațiilor.
Spitalul de specialitate sau cu secție de obstetrică adoptă măsuri de
02.11.04.07 C -
prevenie a riscului infecțios prenatal.
La nivelul spitalului sunt stabilite circumstanțele riscului infecțios
02.11.04.07.01 I
prenatal.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
La nivelul spitalului este stabilită conduita în cazul infecțiilor 6. Protocolul este formalizat (inclusiv viza consiliului medical).
02.11.04.07.02 I
cervico-vaginale la femeia însărcinată. 7. Protocolul este implementat (”fac ce au scris”).
la 1 an.
analiză.

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată depistarea portajului de
eficacitate.
02.11.04.07.03 streptococ beta-hemolitic la femeia însărcinată. I
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată investigarea microbiologică eficacitate.
02.11.04.07.05 I
în ruptura prematură de membrane. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.
Alte observatii:

Managementul asistenței medicale a nou-născutului / prematurului
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
INDICATOR Este posibil accesul persoanelor neautorizate în secția de Evaluatorul încearcă să patrundă în secția de neonatologie ”DA” - se anunță președintele comisiei de evaluare,
IC
CRITIC neonatologie Se aplică Fișa de simulare a intrării neautorizate aplicarea listei fiind suspendată până la decizia ANMCS
Spitalul susține un program de alăptare ca metodă sănătoasă de
02.04.01.01 C -
alimentaţie a nou-născutului şi sugarului.

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de promovare a eficacitate.
02.04.01.01.01 I
alăptării nou-născuţilor şi sugarilor. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
La nivelul secției de neo-natologie/obstetrică-ginecologie există
02.04.01.01.05 protocol privind suspendarea temporară a alăptării din motive I
terapeutice.
8.1. indicatorilor eficacitate, minim la 1 an.
la 1 an.
analiză.
02.04.01.02 Mamele internate sunt informate în privinţa beneficiilor alăptării. C -

Epicriza din FO analizate conține recomandări privind continuarea
02.04.01.02.03 I
sau după caz, iniţierea alăptării după externare.
Personalul medical din secţia/secţiile obstetrică-ginecologie și neo-
natologie este format continuu pentru dobândirea abilităţilor
02.04.01.03 C -
necesare implementării programului de promovare a alimentaţiei la
sân.
Spitalul instruiește anual personalul medical din secţia/secţiile

02.04.01.03.01 obstetrică-ginecologie și neo-natologie cu privire la promovarea I
alimentaţiei sănătoase a nou-născutului şi sugarului.
În fișele de post ale personalului medical din secția de obstetrică-

ginecologie și neo-natologie există atribuții cu privire la pregătirea,
02.04.01.03.02 I
îndrumarea și urmărirea fiecărei mame cu privire la alimentația la
sân.
02.04.01.04 Spitalul asigură facilități pentru promovarea şi susţinerea alăptării. C -
La nivelul secției de obstetrică-ginecologie și neo-natologie există

02.04.01.04.01 I
rezerve în sistem „rooming in” pentru îngrijire mamă-copil.
Rezerva în sistem „rooming in” este prevăzută cu sistem de

02.04.01.04.02 I
supraveghere a mamei și copilului.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Număr saloane cu sistem de îngrijire „rooming in” per număr total Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.04.01.04.03 I
saloane în maternitate. raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
Există protocol privind consilierea mamelor cu TBC/Lues/HIV-
02.04.02.01.01 pozitive în legătură cu monitorizarea stării de sănătate a nou- I
născuților.
la 1 an.
analiză.
La nivelul secției sunt promovate programele de imunizare prin

02.04.02.01.02 I
punerea la dispoziția pacienților de materiale informative.

Există analize periodice ale cazurilor de nou-născuți nevaccinați analizei.
02.04.02.01.04 până la externare, care menționează și numărul de cazuri în care I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în
părinții refuză vaccinarea. timp real.
analiză.
02.04.02.02 Spitalul identifică malformațiile/deficiențele nou-născutului. C -

Spitalul asigură resursele materiale necesare identificării
02.04.02.02.02 I
malformațiilor/deficiențelor nou-născutului.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Testarea după naștere a auzului, vederii și prezenței sau
02.04.02.02.04 predispoziției pentru displazie de șold este efectuată tuturor nou- I
născuților și consemnată în documentele medicale.
Există echipă funcțională multidisciplinară formată din medici,

psihopedagogi, psihologi și părinți care asigură depistarea Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ
02.04.02.02.05 I
timpurie, recuperarea sau orientarea spre centre specializate a nou- condițiile din enunț.
născuților la care se suspicionează deficit/malformație.

Secțiile destinate îngrijirii copiilor sunt amenajate, adaptat
02.04.03.01.03 I
categoriilor de vârstă.
02.04.03.01.05 Biberoneria/bucătăria de lapte este autorizată. I
Sondele de alimentare enterală de unică folosinţă sunt existente în
02.04.03.01.06 I
secţiile/ATI/TI/TIC nou-născuţi şi copii mici.

02.11.02.01 C -

02.11.02.01.02 I
Accesul vizitatorilor/aparţinătorilor în secţiile de ATI și
02.11.02.01.17 I
neonatologie este condiționat de un triaj epidemiologic.
Spitalul de specialitate sau cu secție de obstetrică adoptă măsuri de
02.11.04.07 C -
prevenie a riscului infecțios prenatal.

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată antibioprofilaxia infecției cu
eficacitate.
02.11.04.07.04 streptococ beta-hemolitic la nou-născut. I
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Alte observatii:

Managementul asistenței medicale pediatrice
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Spitalul asigură pentru copiii internați facilități de recreere în aer
02.04.03.01.01 I
liber.
Spitalul asigură pentru copiii internați facilități de recreere în
02.04.03.01.02 I
interior.
Secțiile destinate îngrijirii copiilor sunt amenajate, adaptat
02.04.03.01.03 I
categoriilor de vârstă.
Spitalul asigură pentru copiii cu spitalizare îndelungată, facilități de
02.04.03.01.04 I
educație adecvată vârstei.
02.04.03.01.05 Biberoneria/bucătăria de lapte este autorizată. I
Sondele de alimentare enterală de unică folosinţă sunt existente în
02.04.03.01.06 I
secţiile/ATI/TI/TIC nou-născuţi şi copii mici.
Spitalul asigură servicii de susținere a asistenței medicale pentru
02.04.03.02 C -
copii.
02.04.03.02.01 Spitalul asigură asistență psihologică pentru copiii internați. I
Spitalul asigură asistență psihologică pentru aparținătorii/părinții
02.04.03.02.02 I
copiilor internați.
02.04.03.02.03 Spitalul asigură asistență socială pentru copiii internați. I
Spitalul asigură continuitatea asistenței psihologice pentru copii,
02.04.03.02.04 I
după externare.
Alte observatii:

Managementul asistenței medicale a pacientului psihiatric Nr indicatori
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

Accesul personalului în anumite zone ale secțiilor de psihiatrie se
01.08.02.11.04
face numai cu însoțitor.
I Necompletat
Spitalul de psihiatrie sau cu secții de psihiatrie reglementează

02.01.05.01 C -
internarea nevoluntară a pacientului psihiatric.

(implementare)”.
acesteia.
Spitalul are implementată procedura privind internarea pacientului eficacitate.
02.01.05.01.01
în condițiile internării nevoluntare.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.
Evaluarea situațiilor socio-profesionale și aprecierea consecințelor

02.01.05.01.02
internării este consemnată în FO a pacientului psihiatric.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.01.05.02 internarea pacienților în vederea efectuării expertizei medico-legale C -
psihiatrice.

(implementare)”.
acesteia.
Spitalul are implementată procedura privind internarea pacientului eficacitate.
02.01.05.02.01
pentru expertiza medico-legală psihiatrică.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

(implementare)”.
acesteia.
Spitalul are implementată procedura privind internarea pacientului
eficacitate.
02.01.05.02.02 aflat în arest/detenție în vederea expertizării medico-legale I
Necompletat
psihiatrice (EMLP).
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
În FO a pacientului internat în vederea expertizei medico-legale
psihiatrice există documentele justificative conform legii (ordonanță
02.01.05.02.03
emisă de procuror/ bilet de trimitere de la IML / încheierea sau
I Necompletat
hotărârea instanței de judecată).
Măsurile speciale de îngrijire şi supraveghere a pacientului internat

02.01.05.02.04 în vederea expertizei medico-legale psihiatrice, consemnate în I Necompletat
registrului măsurilor de izolare și contenționare, se regăsesc în FO.

(implementare)”.
acesteia.
Spitalul are implementată procedura care reglementează statutul
eficacitate.
02.01.05.02.05 personalului Ministerului de Interne care asigură paza pacientului I
Necompletat
aflat în arest/detenție în vederea EMLP.
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

02.01.05.03 C -
preluarea în îngrijire a pacientului psihiatric arestat sau condamnat.

(implementare)”.
acesteia.
Spitalul are implementată procedura privind internarea obligatorie 5. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și
a pacientului, conform art.110 CP, ca măsură de siguranță eficacitate.
02.01.05.03.01
provizorie, pentru tratament și constituirea dosarului de transfer
I
Necompletat
într-un spital de psihiatrie și pentru măsuri de siguranță, regional. cele care fac referire le acte normative în vigoare).
la 1 an.
analiză.

(implementare)”.
acesteia.
Spitalul are implementată procedura privind internarea obligatorie
eficacitate.
02.01.05.03.02 a pacientului, conform art.110 CP, ca măsură de siguranţă I
Necompletat
definitivă.
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Spitalul de psihiatrie sau cu secții de psihiatrie are prevăzute măsuri

speciale, de prevenire si limitare a urmărilor unor manifestări
02.01.05.04 C -
comportamentale ale pacientului psihiatric, ce pot pune în pericol
pacientul, pe cei din jur sau bunurile materiale.
Spitalul asigură limitarea libertății de mișcare a pacientului

02.01.05.04.01 psihiatric agresiv prin menținerea sa într-o zonă special amenajată I Necompletat
și dotată, cu sistem de supraveghere continuă.

(implementare)”.
acesteia.
Spitalul respectă reglementarea privind interzicerea păstrării asupra
eficacitate.
02.01.05.04.02 pacientului a unor obiecte personale potențial periculoase, care pot I
Necompletat
deveni arme de auto- sau heteroagresiune.
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
Spitalul respectă reglementarea referitoare la măsurile de izolare și eficacitate.
02.01.05.04.03
contenționare pentru pacienții psihiatrici, inclusiv cei cu adicții.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.
Izolarea și contenţionarea pentru pacienții psihiatrici, inclusiv cei

02.01.05.04.04
cu adicții este consemnată în documentele medicale și monitorizată.
I Necompletat
În spațiile dedicate internării nevoluntare a pacienților psihiatrici

există mijloace tehnice de supraveghere (camere video de
02.01.05.04.05
supraveghere conectate într-un sistem informatic integrat cu
I Necompletat
monitorizare permanentă).
Se verifică:
Imobilizarea pacientului agresiv este efectuată cu ajutorul unui
1. Pe secție existența sistemului de contenționare.
02.01.05.04.06 sistem de manșete (pentru cele patru membre și torace), conform I
2. În FO consemnarea contenționării, durata acesteia (nu mai mare
Necompletat
reglementării specifice, pentru o perioadă de timp limitată.
de 2 ore), evaluările la maxim 30 de minute a pacientului.
Izolarea pacientului agresiv se face într-o cameră special Se verifică:

02.01.05.04.07 amenajată, la recomandarea medicului, pentru o perioada de timp I 1. Pe secție existența camerei special amenajate.. Necompletat
limitată. 2. În FO există recomandarea medicului pentru izolarea pacientului.
Decizia medicului de imobilizarea/izolarea pacientului agresiv este

02.01.05.04.08
consemnată în FO.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Externarea pacientului psihiatric din spitalele de psihiatrie sau cu
02.01.05.05 secții de psihiatrie este reglementată și adaptată modalității de C -
internare.
Spitalul respectă procedura privind externarea și acompaniamentul

02.01.05.05.01 pacientului internat nevoluntar de către aparținători. I Necompletat
Spitalul respectă procedura privind externarea și acompaniamentul

02.01.05.05.02 pacientului care a fost internat ca masură de siguranță provizorie I Necompletat
și/sau definitivă.
Externarea pacientului, internat conform art.110 CP, se efectuează

imediat ce a fost primită sentința penală de înlocuire a măsurii de
02.01.05.05.03
siguranță a internării cu cea prevăzută de art.109 CP, respectiv cu
I Necompletat
obligarea la tratament ambulator.

Managementul asistenței medicale a pacientului cu boala cronică renală
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Pacienții aflați în evidența secției/compartimentului de nefrologie
02.06.01.01 sunt tratați și monitorizați în vederea reducerii ratei de progresie a C -
BCR.
La nivelul secției de nefrologie există evidența pacienților cu BCR
02.06.01.01.01 I
care s-au adresat spitalului.
La nivelul secției de nefrologie există evidența medicilor de familie,
02.06.01.01.02 cu date de contact actualizate, la care sunt înscriși pacienții cu BCR I
monitorizați de secție.

(implementare)”.
acesteia.
Spitalul are reglementată modalitatea de colaborare cu medicii de eficacitate.
02.06.01.01.03 I
familie pentru monitorizarea pacienților cu BCR. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
Există plan de monitorizare individualizat a pacienților cu BCR,
eficacitate.
02.06.01.01.04 actualizat și comunicat medicilor de familie în baza reglementării I
specifice a spitalului.
la 1 an.
analiză.
La nivelul secției/compartimentului de nefrologie există criterii

02.06.01.01.05 I
definite pentru internarea pacienților cu BCR.
Număr pacienți cu BCR monitorizați de medicii de familie, în baza
reglementării specifice a spitalului per total pacienți cu BCR aflați Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.06.01.01.06 I
în evidența secției/compartimentului de nefrologie, în ultimul an raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.
Număr pacienți cu BCR internați în urgență per număr total Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.06.01.01.07 I
pacienți cu BCR internați, în ultimul an calendaristic încheiat. raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.
Spitalul cu secții/compartimente de nefrologie se preocupă de

02.06.01.02 pregătirea pacienților cu BCR pentru tratamentul de supleere C -
renală.
Secția/compartimentul de nefrologie al spitalului are protocoale de
02.06.01.02.01 I
colaborare cu centrele de transplant.
Pacienții cu BCR aflați în evidența secției de nefrologie sunt
02.06.01.02.02 I
investigați în vederea transplantului.
Există protocoale de colaborare pentru efectuarea fistulei arterio-
02.06.01.02.03 venoase cu servicii de chirurgie vasculară/medic chirurg, cu I
competență în chirurgie vasculară.
Există planificare a pacienților cu RFG cuprinsă între 15-20mL/min,
02.06.01.02.04 I
pentru efectuarea fistulei arterio-venoase.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Număr pacienți cu RFG sub 20mL/min, care sunt investigați pentru
transplant renal per număr total pacienți cu RFG sub 20mL/min, Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.06.01.02.05 I
aflați în evidența secției/compartimentului de nefrolgie, în ultimul an raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.
Număr pacienți aflați în evidența secției/compartimentului de
nefrologie care au început dializa pe fistulă arterio-venoasă per Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.06.01.02.06 I
număr total pacienți inițiați în dializă în unitatea de dializă din raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.
spital, în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienți, cu RFG sub 30mL/min, evaluați serologic pentru
02.06.01.02.07 infecții virale (VHB, VHC, HIV) per număr pacienți cu RFG sub I
30mL/min, în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienți, cu RFG sub 30mL/min, vaccinați anti-VHB per Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.06.01.02.08 I
total pacienți cu RFG sub 30mL/min, în anul calendarisitic încheiat. raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.
Număr pacienți aflați în evidența secției de nefrologie echilibrați

hematologic (Hb >10/dL) la inițierea dializei per numărul total Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.06.01.02.09 I
pacienți aflați în evidența secției de nefrologie, la care a fost inițiată raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.
dializa, în ultimul an calendarisitic încheiat.
Număr pacienți aflați în evidența secției de nefrologie cu PTH

cuprins între 200-500pg/mL, la inițierea dializei, per număr total Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.06.01.02.10 I
pacienți aflați în evidența secției de nefrologie, la care a fost inițiată raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.
Unitatea care inițiază dializa decide asupra modalității de TSFR

02.06.02.01 (hemodializă, dializă peritoneală, transplant renal) de comun acord C -
cu pacienții și familiile lor.
Număr pacienți care au început tratamentul prin hemodializă per
număr pacienți aflați în evidența secției/compartimentului de Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.06.02.01.01 I
nefrologie care au început TSFR, în ultimul an calendarisitic raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.
încheiat.
Număr pacienți care au început tratamentul prin dializă peritoneală
per număr pacienți aflați în evidența secției/compartimentului de Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.06.02.01.02 I
încheiat.
Număr pacienți cu indicații de transplant renal, luați în evidență de

centrele de transplant per număr pacienți cu RFG sub 20mL/min, Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.06.02.01.03 I
aflați în evidența secției/compartimentului de nefrologie, în ultimul raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.
an calendarisitic încheiat.
Număr pacienți care încep TSFR prin transplant pre-emptiv per

număr pacienți aflați în evidența secției/compartimentului de Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.06.02.01.04 I
încheiat.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Număr pacienți aflați în evidența secției/compartimentului de
nefrologie, care au semnat un consimțământ informat înainte de
02.06.02.01.05 inițierea tratamentului prin dializă (HD/DP) TSFR per număr I
pacienți aflați în evidența secției de nefrologie, la care a fost inițiată

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Unitatea care inițiază dializa colaborează cu
secțiile/compartimentele de nefrologie care recomandă inițierea
02.06.02.02 C -
tratamentul și cu centrele ambulatorii de dializă care continuă
tratamentul prin dializă.
Spitalul monitorizează complicațiile tratate în
02.06.02.02.02 secțiile/compartimentele de nefrologie instalate în urma dializei I
efectuate în fiecare centru de dializă.
Alte observatii:

Managementul asistenței medicale a pacientului dializat
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Unitatea care inițiază dializa colaborează cu
secțiile/compartimentele de nefrologie care recomandă inițierea
02.06.02.02 C -
tratamentul și cu centrele ambulatorii de dializă care continuă
tratamentul prin dializă.
Unitatea care inițiază dializa, are protocoale de colaborare cu
02.06.02.02.01 centrele ambulatorii de dializă, pentru care pacienții optează pentru I
continuarea tratamentului.
Spitalul monitorizează complicațiile tratate în
02.06.02.02.02 secțiile/compartimentele de nefrologie instalate în urma dializei I
efectuate în fiecare centru de dializă.
Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi înregistrează și

transmite on-line, în timp real, în formatul și cu frecvența solicitate
02.06.03.01 C -
de Registrul Renal Român toți parametri de monitorizare a
performanței medicale a tratamentului prin dializă.

(implementare)”.
acesteia.
Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi are reglementată cuprins în registrul riscurilor.
02.06.03.01.01 modalitatea de înregistrare și transmitere a parametrilor de I 5. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și
monitorizare către Registrul Renal Român. eficacitate.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

Spitalul analizează corectitudinea transmiterii parametrilor de analizei.
02.06.03.01.02 monitorizare către Registrul Renal Român și ia măsuri de I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în
îmbunătățire a acesteia. timp real.
analiză.
Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi controlează anemia

02.06.03.02 C -
pacienților dializați.

(implementare)”.
Există un protocol de monitorizare și corectare a echilibrului
02.06.03.02.01 fierului înainte de inițierea tratamentului cu agenți stimulatori ai I
eritropoiezei (ASE) la pacienții dializați (HD/DP).
la 1 an.
analiză.
Număr pacienți (HD/DP), cu echilibru bun al fierului (TSAT >20%,

feritină serică 100-200pg/mL), sub tratament cu ASE, per număr Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.06.03.02.02 I
pacienți (HD/DP) tratați cu ASE în unitatea de dializă în ultimul an raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.
calendarisitic încheiat.
Număr pacienți (HD/DP) care au necesitat transfuzii, per număr
02.06.03.02.03 pacienți (HD/DP) tratați prin dializă, în ultimul an calendarisitic I
raportate și după caz, modalitatea de calcul a acestora.
încheiat.
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi controlează
02.06.03.03 C -
metabolismul mineral.

(implementare)”.
Există un protocol de monitorizare a bilanțului fosfo-calcic al 6. Protocolul este formalizat (inclusiv viza consiliului medical).
02.06.03.03.01 I
pacienților dializați (HD/DP). 7. Protocolul este implementat (”fac ce au scris”).
la 1 an.
analiză.
Număr pacienți (HD/DP) care au control bun al metabolismului

fosfo-calcic (PTH 200-500pg/mL și fosfat <5,5mg/dL și calciu seric Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.06.03.03.02 I
8,8-11mg/dL) per număr pacienți tratați prin dializă (HD/DP), în raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.
ultimul an calendarisitic încheiat.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.06.03.04 Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi controlează acidoza. C -

(implementare)”.
Există un protocol de monitorizare a acidozei la pacienții dializați 6. Protocolul este formalizat (inclusiv viza consiliului medical).
02.06.03.04.01 I
(HD/DP). 7. Protocolul este implementat (”fac ce au scris”).
la 1 an.
analiză.
Număr pacienților (HD/DP) care au control bun al acidozei

02.06.03.04.02 (bicarbonat seric >20mEq/L) per număr pacienți tratați prin dializă I
(HD/DP) în utimul an calendarisitic încheiat.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Unitatea de dializă, în regim de spitalizare de zi monitorizează
02.06.03.05 C -
riscul infecțios specific pacientului dializat.

(implementare)”.
02.06.03.05.01 Există protocol de monitorizare serologică a hepatitei. I
la 1 an.
analiză.
Incidența seroconversiei VHC (confirmată prin PCR) la bolnavii Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.06.03.05.02 I
dializați (HD/DP) în ultimul an calendarisitic încheiat. raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.
Incidența seroconversiei VHB la bolnavii dializați (HD/DP) în Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.06.03.05.03 I
ultimul an calendarisitic încheiat. raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.
Incidența seroconversiei HIV la bolnavii dializați (HD/DP) în Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.06.03.05.04 I
ultimul an calendarisitic încheiat. raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.
Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi are spații/saloane

02.06.03.05.05 separate pentru tratamentul bolnavii pozitivi pentru AgHBs, VHC, I
HIV, semnalizate perceptibil doar pentru personal.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi monitorizează starea
02.06.03.06 C -
de nutriție a pacienților dializați.

(implementare)”.
Există un protocol de monitorizare a evoluției stării de nutriție a 6. Protocolul este formalizat (inclusiv viza consiliului medical).
02.06.03.06.01 I
pacienților dializați. 7. Protocolul este implementat (”fac ce au scris”).
la 1 an.
analiză.
Număr pacienți (HD/DP) tratați în unitatea de dializă cu albumină Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.06.03.06.02 I
serică >1g/dL în ultimul an calendarisitic încheiat. raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.
Număr pacienți (HD/DP) tratați în unitatea de dializă cu SGA B și Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.06.03.06.03 I
C în ultimul an calendarisitic încheiat. raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.
Există o planificare a pacienților dializați, în vederea monitorizării

02.06.03.06.04 I
evoluției.
Planificarea pacienților dializați, în vederea monitorizării evoluției
02.06.03.06.05 I
este respectată.
Număr bolnavi (HD/DP) cu fișe de monitorizare lunare completate
02.06.03.06.06 (sau raportate Registrului Renal Român) per număr pacienți I
dializați, în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienți tratați în unitatea de dializă, care au cateter venos
central venos după 6 luni de la inițierea dializei, per număr pacienți Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.06.03.06.07 I
care au început dializa pe cateter venos central, în ultimul an raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.
Număr pacienți internați la nefrologie per număr pacienți dializați Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.06.03.06.08 I
(HD/DP), în ultimul an calendarisitic încheiat. raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi monitorizează
02.06.03.07 C -
eficiența dializei (HD/DP).
Număr pacienți care au efectuat 3 ședințe de dializă pe săptămână,

02.06.03.07.01 totalizând minimum 12 ore, per număr pacienți dializați în unitatea I
de dializă, în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienți care au efectuat mai puțin 3 ședințe de dializă pe

02.06.03.07.02 săptămână per număr pacienți dializați în unitatea de dializă, în I
Număr pacienți HD cu determinare lunară a Kt/V per număr
02.06.03.07.03 pacienți tratați prin dializă HD în unitatea de dializă, în ultimul an I
Număr pacienți DP cu determinare lunară a Kt/V per număr
02.06.03.07.04 pacienți tratați prin dializă DP în unitatea de dializă, în ultimul an I
Număr pacienți cu Kt/V sub 1,3 HD, per număr pacienți tratați prin Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.06.03.07.05 I
HD, în unitatea de dializă, în ultimul an calendaristic încheiat. raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.
Număr pacienți cu Kt/V sub 1,3 DP, per număr pacienți tratați prin Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.06.03.07.06 I
DP, în unitatea de dializă, în ultimul an calendaristic încheiat. raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.
Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi se preocupă de

02.06.03.08 C -
creșterea calității vieții pacienților.
Număr pacienți hemodializați care locuiesc la o distanță mai mică

02.06.03.08.01 de 50 de km de unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi per I
număr pacienți aflați în tratament în ultimul an calendaristic.
Numărul de ture de dializă per zi prin care unitatea asigură dializa Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.06.03.08.02 I
pacienților. raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.

analizei.
Există evaluarea semestrială a unității de dializă cu privire la 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în
02.06.03.08.03 I
percepția pacienților dializați asupra calității vieții (SF-36). timp real.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Unitatea de dializă are o politică de creștere a autonomiei
02.06.03.09 C -
pacienților.
Unitatea de dializă poate asigura dializă peritoneală automată
02.06.03.09.01 I
(DPA).
Unitatea de dializă poate asigura dializă peritoneală continuă
02.06.03.09.02 I
(DPCA).
02.06.03.09.03 Unitatea de dializă poate asigura auto-hemodializă la domiciliu. I
Unitatea de dializă are protocoale de colaborare cu centrele de
02.06.03.09.04 I
transplant renal.
Unitatea de dializă are o evidență a pacienților cu indicație de
02.06.03.09.05 I
transplant renal.
Numărul pacienților aflați pe lista de așteptare pentru transplant Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.06.03.09.06 I
renal, la data evaluării, per numărul pacienților dializați în unitate. raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.
Număr pacienți transplantați per numărul pacienților dializați în Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.06.03.09.07 I
unitate, în ultimul an calendaristic încheiat. raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.
Alte observatii:

Managementul medicației oncologice
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.08.02.02 C -
01.08.02.02.03 I
codurile de culori.
01.08.02.05 C -
Se verifică dacă:

01.08.02.09 C -
Preparare diluțiilor sterile cu citostatice se realizează, doar în în
01.08.02.09.01 farmacia spitalului, în locuri special amenajate, accesibile I
personalului autorizat.
Prepararea substanțelor toxice/a diluțiilor sterile cu citostatice este
pentru laboratoare se ia în considerare utilizarea substantelor
01.08.02.09.02 efectuată sub protecția utilizării hotei cu flux laminar vertical, în I
toxice.
spații special amenajate.
protecție.
01.09.01.04 C -
01.09.01.04.02 I
efectuează.
01.09.01.04.03 I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.09.01.01 C -

(implementare)”.
acesteia.
02.09.01.01.07 I
prescrierii medicamentelor incompatibile. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.


02.10.05.01.02 I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
la 1 an.
analiză.

02.12.02.04 C -
citostaticelor sunt respectate.
Prepararea diluțiilor sterile cu citostatice se realizează, respectând

regulile de bună practică de fabricație, doar de personal desemnat,
02.12.02.04.01 I
pregătit special pentru această activitate, care are asigurate și
respectă măsurile de prevenție/protecție și recuperare.
Există spații cu dispozitive funcționale pentru

02.12.02.04.02 igienizare/decontaminare personalului implicat în prepararea I
diluțiilor sterile cu citostatie.
Diluțiile sterile cu citostatie sunt personalizate pentru fiecare
02.12.02.04.03 pacient și ambalate, conform caracteristicilor produsului, pentru I
transport.
Schema de tratament este înregistrată în registrul de evidență
02.12.02.04.04 dizolvări pentru medicamentele sterile și este evaluată de farmacist, I
înainte de preparare.
Medicamentele, solvenții, soluțiille perfuzabile utilizate la
prepararea soluțiilor sterile sunt înregistrate în programul de
02.12.02.04.05 I
gestiune cantitativ valorică al farmaciei, pe gestiuni, conform
protocolului de dizolvare/diluție.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

Farmacistul clinician monitorizeză și analizează respectarea analizei.
02.12.02.04.06 reglementărilor de bună practică de fabricație în preparare a I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în
diluțiilor cu citostatice. timp real.
analiză.
Etichetarea diluțiilor sterile cu citostatice se face cu asigurarea

02.12.02.04.07 I
dublei identificării a pacientului.
Diluțiile sterile cu citostatice care nu se administrează imediat sunt
02.12.02.04.08 păstrate în condiții de temperatură și siguranță conforme cu I
caracteristicile produsului.
Transportul diluțiilor sterile cu citostatice se face de personal
02.12.02.04.09 I
instruit în acest sens.
Transportul diluțiilor sterile cu citostatice se face în condiții de

02.12.02.04.10 I
temperatură și siguranță, conforme cu caracteristicile produsului.

Activitățile cu risc profesional crescut în zona de preparare a analizei.
02.12.02.04.11 diluțiilor sterile cu citostatice sunt identificate, monitorizate și se I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în
iau măsuri în consecință. timp real.
analiză.
Alte observatii:

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

Managementul asistenței medicale a pacientului oncologic în radioterapie
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Dotarea serviciului de radioterapie/medicină nucleară asigură
02.07.01.01 C -
nevoile de tratament specifice pacientului.
La nivelul spitalului există evidența patologiilor pentru care se pot
02.07.01.01.01 I
oferi servicii de radioterapie/medicină nucleară.
Utilizarea planului de tratament computerizat este o practică uzuală se verifică și FO/documente medicale în care trebuie să fie înscris
02.07.01.01.02 I
în radioterapie. planul de tratament
La nivelul serviciului de radioterapie, în timpul procedurilor se

02.07.01.01.03 I
utilizează mijloace de imobilizare specifice patologiei pacientului.
Tehnicile de radioterapie utilizate permit tratamentul tumorilor se solicită specificațiile tehnice ale aparaturii care trebuie sa
02.07.01.01.04 I
mobile. prevadă acest lucru

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementat modul de acțiune în cazul
eficacitate.
02.07.01.01.05 situațiilor de disfuncționalitate incidentală a aparaturii de I
radioterapie/medicină nucleară.
la 1 an.
analiză.
02.07.01.01.06 La nivelul spitalului este posibilă radioterapia intraoperatorie. I

Radioterapia/medicina nucleară respectă regulile de bună practică
02.07.01.02 C -
specifice.
La nivelul serviciului de radioterapie/medicină nucleară există
02.07.01.02.01 evidența patologiilor tratate pentru care sunt elaborate protocoale I
terapeutice.
Protocoalele terapeutice de radioterapie/medicină nucleară cuprind

02.07.01.02.02 I
referințele bibliografice care au stat la baza elaborării lor.
Protocoalele terapeutice de radioterapie/medicină nucleară conțin

02.07.01.02.03 precizări referitoare la resursele tehnico-materiale necesare I
aplicării acestora.
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
În FO există informații despre investigațiile și tratamentele efectuate

examen anatomopatologic, set minim investigații stabilit,
02.07.01.02.04 anterior de către pacient, specifice patologiei pentru care se solicită I
recomandare comisie oncologică
proceduri de radioterapie/medicină nucleară.
La nivelul spitalului este definit setul minim de date care permite

02.07.01.02.05 I
efectuarea în siguranță a procedurii de radioterapie.

La nivelul spitalului există analize periodice cu privire la modul de analizei.
02.07.01.02.06 completare a datelor înscrise în formularul de solicitare a efectuării I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în
procedurii de radioterapie/medicină nucleară. timp real.
analiză.
În recomandarea pentru efectuarea procedurii de radioterapie sunt

precizate obligatoriu tipul de procedură, coordonatele geometrice
02.07.01.02.07 I
ale iradierii, dozele de iradiere pentru administrare și durata
tratamentului.
În foaia de tratament de radioterapie sunt consemnate precizări cu

02.07.01.02.08 privire la identificarea pacientului, coordonatele geometrice ale I
iradierii, doza de iradiere pe fracție, ziua și ora administrării.
Situațiile de expunere mărită sau nedorită, accidente sau complicații

02.07.01.02.09 I
post-radioterapie sunt reglementate specific.
Abaterile radioterapiei de la recomandările inițiale sunt consemnate
02.07.01.02.10 I
în documentele medicale.
Expunerea la radiații a pacientului este înregistrată în Dosarul

02.07.01.02.11 Electronic de Sănătate, cu specificarea dozei pentru fiecare episod I
de expunere și a datei calendaristice a expunerii.
Înregistrările dozelor și datelor calendaristice de expunere la

02.07.01.02.12 radiații sunt înregistrate distinct în documentele înmânate I
pacientului.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de iradiere eficacitate.
02.07.01.02.13 I
transcorporeală. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.
Radioterapia/medicina nucleară utitizată în tratamentul pacientului

02.07.02.01 C -
oncologic este monitorizată.
există modalitatea de investigație - RMN special, prin care se

La nivelul spitalului există posibilitatea evaluării răspunsului determină răspunsul celular la terapie (aprox. Ziua 8)
02.07.02.01.01 I
intracelular la tratamentul oncologic. în FO se verifică dacă este consemnată investigația, raspunsul la
tratament și modificarea tratamentului, după caz.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
Monitorizarea dozelor de expunere ale pacientului pentru
eficacitate.
02.07.02.01.02 încadrarea în intervalul terapeutic acceptat este reglementată la I
nivelul serviciul de radioterapie/medicină nucleară.
la 1 an.
analiză.
În FO se verifică recomandarea privind radioterapia și concordanța

acesteia cu tratamentul din foaia de tratament a pacientului, anexă
la FO.

La nivelul spitalului există analize periodice ale concordanței
02.07.02.01.03 recomandărilor privind radioterapia și tratamentul efectiv I
analizei.
menționat în foaia de tratament a pacientului.
timp real.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementat modul de recalculare a dozelor
eficacitate.
02.07.02.01.04 de administrat pacientului în cazul nefuncționării incidentale a I
aparaturii de radioterapie.
la 1 an.
analiză.
Practica de radioterapie/medicină nucleară este evaluată și

02.07.02.02 C -
îmbunătățită constant.
La nivelul spitalului este definit setul de indicatori pentru evaluarea
02.07.02.02.01 eficacității și eficienței utilizării protocoalelor de radioterapie / I
medicină nucleară.

La nivelul spitalului se desfășoară autoevaluări semestriale ale analizei.
02.07.02.02.02 indicatorilor de eficacitate și eficiență ai utilizării protocoalelor de I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în
radioterapie / medicină nucleară. timp real.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Principiile generale privind radioprotecția în radiodiagnostic,
02.12.05.01 radiologie intervențională, radioterapie și medicină nucleară sunt C -
aplicate corect și constant.

La nivelul spitalului există analize periodice ale recomandărilor analizei.
02.12.05.01.01 privind manevrele cu expunere la radiații cu respectarea limitării I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în
expunerii nejustificate a pacientului. timp real.
analiză.
La nivelul spitalului există protocoale specifice prin care se Se verifică consemnarea în documentele medicale în format letric și
02.12.05.01.02 I
stabilește nivelul dozei de iradiere. electronic a dozelor de iradiere utilizate la fiecare procedură.
Personalul supus radiațiilor utilizează echipament de protecție,

02.12.05.01.03 I
inclusiv dozimetre.
La nivelul spitalului este planificată verificarea periodică a Se verifică certificatele de conformitate ale dozimetrelor emise
02.12.05.01.04 I
dozimetrelor distribuite personalului expus la radiații. anual de organismul dozimetric acreditat.
Data și doza per episod de expunere la radiații a pacientului sunt
02.12.05.01.05 I
înregistrate în FO/documentele medicale.
Doza totală de expunere la radiații a pacientului este consemnată în
02.12.05.01.06 I
FO/documentele medicale la externare.

Planul de tratament computerizat este o practică uzuală în

02.12.05.03.01 I
radioterapie.
Planul de tratament în radioterapie este individualizat și are

02.12.05.03.02 I
menționate volumele de iradiat și a organelor care trebuie protejate.
În cazul nefuncționării incidentale a aparaturii de radioterapie,

02.12.05.03.04 recalcularea dozelor de administrat pacienților este reglementată la I
nivelul spitalului.
Serviciul de radioterapie utilizează în cursul efectuării iradierii,

02.12.05.03.07 I
după caz, mijloace de imobilizare personalizate pentru pacienți.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Controlul dozimetric al pacientului cu brachiterapie este o practică
02.12.05.03.08 I
uzuală.
În cazul implanturilor permanente la pacientul cu brachiterapie,
02.12.05.03.09 sunt evaluate dozele cu risc de iradiere pentru membri familiei și I
persoanele din anturaj.
În cazul implanturilor permanente în brachiterapie, sunt înmânate
02.12.05.03.10 pacientului/aparținătorilor instrucțiuni scrise privind regulile de I
comportament după spitalizare.
Alte observatii:

Managementul terapiei în medicina nucleară
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.08.02.10 Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de iradiere. C -

Personalul care manevrează produse radioactive utilizează
01.08.02.10.01 I
echipament de protecție.
01.08.02.10.02 I
manevrează produse radioactive.

(implementare)”.
acesteia.
Curățirea și/sau decontaminarea zonelor cu risc de iradiere este eficacitate.
01.08.02.10.03 I
la 1 an.
analiză.

02.07.01.01 C -
02.07.01.01.01 I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
la 1 an.
analiză.

02.07.01.02 C -
specifice.
La nivelul serviciului de radioterapie/medicină nucleară există
02.07.01.02.01 evidența patologiilor tratate pentru care sunt elaborate protocoale I
terapeutice.

02.07.01.02.02 I


Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

analiză.

02.07.02.01 C -

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
la 1 an.
analiză.

02.07.02.02 C -

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

analiză.
02.12.05.01.02 I

02.12.05.01.03 I
inclusiv dozimetre.
02.12.05.01.04 I
02.12.05.01.05 I
02.12.05.01.06 I

Cantitatea de izotopi radioactivi administrată pentru tratamentul se verifică determinarea necesarului de izotopi radioactivi înainte
02.12.05.03.03 I
nuclear este individualizată. de administrare.
Alte observatii:

Managementul paliației Nr indicatori
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Nevoile de îngrijiri paliative la pacienţii cu boală cronică
02.08.01.01 C -
progresivă sunt identificate prompt şi se iau măsuri adecvate.

(implementare)”.
La nivelul spitalului există protocol de evaluare a nevoilor de
02.08.01.01.01
îngrijiri paliative.
I 7. Protocolul este implementat (”fac ce au scris”). Necompletat
la 1 an.
analiză.

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de utilizare a eficacitate.
02.08.01.01.02 scorurilor de evaluare a durerii pentru pacienții cu boală cronică I 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru Necompletat
progresivă/nevoi de îngrijiri paliative. cele care fac referire le acte normative în vigoare).
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Nevoile de îngrijire paliativă ale pacientului sunt înscrise în
02.08.01.01.03
FO/documentele medicale.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Internarea pacienţilor cu boală cronică progresivă și nevoi de
02.08.01.02 îngrijiri paliative se face pe baza deciziei unei comisii C -
multidisciplinare.

(implementare)”.
acesteia.
Activitatea comisiei multidisciplinare de eligibilitate pentru
eficacitate.
02.08.01.02.01 internarea pacienților cu nevoi de îngrijiri paliative este I
Necompletat
la 1 an.
analiză.
La nivelul spitalului sunt definite criteriile de eligibilitate pentru

02.08.01.02.02
internarea pacienților cu nevoi de îngrijiri paliative.
I Necompletat
Personalul implicat în îngrijirea pacienților cu boli cronice
02.08.01.03 C -
progresive are pregătire recunoscută în îngrijiri paliative.
Cel puțin un medic din fiecare secție/compartiment de îngrijire
02.08.01.03.01 pacienți cu boli cronice progresive are I Necompletat
competență/supraspecializare/atestat în îngrijiri paliative.
50% din medicii organizației, care au în îngrijire pacienți cu boli
02.08.01.03.02 cronice progresive, au absolvit minim un curs introductiv de îngrijiri I Necompletat
paliative, de 3 zile.
50% din asistentele care au în îngrijire pacienți cu boli cronice
02.08.01.03.03 progresive au absolvit minim un curs introductiv de îngrijiri I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Durerea şi celelalte simptome specifice bolilor cronice progresive
02.08.01.04 C -
sunt controlate prin metode adecvate.

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată modalitea de monitorizarea a eficacitate.
02.08.01.04.01
durerii în bolile cronice progresive.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.
Adaptarea tratamentul cu morfină orală, cutanată (plasture) și

02.08.01.04.02 injectabilă a pacientului cu nevoi de îngrijiri paliative este I Necompletat
documentată în FO.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Pacienții cu boli cronice progresive "cazuri complexe" primesc
02.08.01.05 C -

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la transferul
eficacitate.
02.08.01.05.01 pacienților, considerați ”cazuri complexe”, pentru a primi îngrijire I
Necompletat
paliativă specializată.
la 1 an.
analiză.
La nivelul spitalului sunt încheiate parteneriate cu furnizori

02.08.01.05.02 specializați în îngrijirea ”cazurilor complexe”, pentru a primi I Necompletat
Infrastructura de îngrijire paliativă este adaptată nevoilor speciale
02.08.02.01 ale pacientului cu nevoi de îngrijiri paliative, cu grad ridicat de C -
dependenţă, respectând intimitatea acestuia.
Saloanele de îngrijire paliativă asigură confort şi intimitate pentru saloane cu 1-2 paturi dar se accepta până la maximum 4 paturi, în
02.08.02.01.01
pacient şi aparţinător.
I
saloane cu paravane/perdele separatoare
Necompletat
Spitalul asigură igienizarea/îmbăierea pacienților cu nevoi de
02.08.02.01.02
îngrijiri paliative, imobilizați la pat.
I Necompletat
Infrastructura permite desfăşurarea serviciilor conexe de îngrijire
02.08.02.02 C -
paliativă.
La nivelul secției/compartimentului de îngrijiri paliative există
02.08.02.02.01
spații pentru terapii complementare.
I Necompletat
dotări specifice: paturi mobile, saltele antiescară (minim 1 la 3
02.08.02.02.02
paturi), elevatoare, cadre de ambulație, măsuțe pentru mâncare, wc
I Necompletat
mobil, fotolii rulante.

dotarea minim obligatorie: aspirator de secreții, glucometru,
02.08.02.02.03
tensiometru, stetoscop, termometru, instalație de oxigen/aparat
I Necompletat
concentrator de oxigen, pulsoximetru, seringi automate/injectomate.
La primirea pacientului în unitatea cu paturi de îngrijiri paliative se

02.08.03.01 efectuează o evaluare comprehensivă a C -
pacientului/familiei/aparţinătorilor.
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
FO adaptată pentru paliație conține elemente integrate de evaluare

02.08.03.01.01
psihosocială a pacientului, familiei, aparţinătorilor, după caz.
I Necompletat
Concluziile evaluării/planul de management al pacientului cu nevoi

02.08.03.01.02 de îngrijiri paliative, cuprind nevoile din domeniile fizic, psiho- I Necompletat
emoţional, social și spiritual.
La nivelul secției/compatimentului de îngrijiri paliative există
02.08.03.01.03 reglementare cu privire la evaluarea impactului durerii pe calitatea I Necompletat
vieții pacientului.
Obiectivele îngrijirii paliative, înţelegerea diagnosticului şi
02.08.03.02 prognosticului sunt evaluate împreună cu C -
pacientul/familia/aparţinătorii şi documentate.
Medicul curant documentează în FO aprecierea sa legată de gradul

02.08.03.02.01 de înțelegere al pacientului cu nevoi de îngrijiri paliative în legătură I Necompletat
cu diagnosticul și prognosticul comunicat acestuia.
Medicul curant documentează în FO aprecierea sa legată de gradul

de înțelegere al familiei/aparținătorilor în legătură cu diagnosticul
02.08.03.02.02
și prognosticul pacientului cu boală cronică progresivă/nevoi de
I Necompletat
îngrijiri paliative.
Semnele şi simptomele stării terminale se evaluează folosind scale
02.08.03.03 C -
standardizate şi se documentează.
La nivelul secției/compatimentului de îngrijiri paliative este definit
02.08.03.03.01
un scor de evaluare clinică a stării terminale.
I Necompletat
Scorurile de evaluare clinică a stării terminale sunt validate de către
02.08.03.03.02
Consiliul medical.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Planul de management al pacientului cu nevoie de îngrijiri paliative

este elaborat de echipa pluridisciplinară, pe baza protocoalelor
02.08.03.04 C -
specifice, şi actualizat în funcţie de evoluţia patologiei sau nevoilor
în schimbare ale pacientului/familiei/aparţinătorilor.

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul secției/compatimentului de îngrijiri paliative este eficacitate.
02.08.03.04.01
reglementată activitatea echipei pluridisciplinare.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.
Echipa pluridisciplinară de îngrijiri paliative este formată din

02.08.03.04.02 medic, asistent medical, asistent social, psiholog, îndrumător I
Necompletat
spiritual.
Comunicarea echipei medicale cu pacientul/familia/aparţinătorii

02.08.03.05 C -
este permanentă şi parte definitorie a îngrijirii paliative.
În FO sunt consemnate opțiunile specifice exprimate și asumate de

02.08.03.05.01 către pacient cu privire la comunicarea evoluției bolii sale către I Necompletat
acesta și/sau familie/aparținători.
În FO sunt consemnate întâlnirile de consiliere cu
02.08.03.05.02
pacientul/aparținătorii.
I Necompletat
La externare, continuitatea îngrijirilor pacienților cu nevoi de

02.08.03.06 C -
îngrijiri paliative se face luând în considerare opţiunile pacientului.
Opțiunile pacientului privind continuitatea îngrijirilor sunt

02.08.03.06.01
consemnate în documentele medicale la externare.
I Necompletat
La nivelul secției/compartimentului de îngrijiri paliative este

stabilită modalitatea de comunicare cu medicii de familie, alţi
02.08.03.06.02 specialişti implicaţi în îngrijirea pacientului în ambulatoriu, cu I
Necompletat
echipe de îngrijire paliativă la domiciliu, centre de zi, alte unităţi de
îngrijire paliativă.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Structura minimă a echipei pluridisciplinare de îngrijiri paliative
este compusă din: medic cu competență în paleație, farmacist
02.08.04.01 C -
clinician, asistenţi medicali, infirmiere, asistent social, psiholog,
îndrumător spiritual.
Echipa pluridisciplinară de îngrijiri paliative are minim un medic
02.08.04.01.01
pentru fiecare 12 paturi.
I Necompletat
Numărul de asistenți medicali din echipa pluridisciplinară de
îngrijiri paliative se stabilește în funcție de nevoia de îngrijire a
02.08.04.01.02
pacienților, dar nu mai puțin de un asistent medical la 8 paturi pe
I Necompletat
tură.
Numărul de infirmiere din echipa pluridisciplinară de îngrijiri

02.08.04.01.03 paliative se stabilește în funcție de nevoia de îngrijire a pacienților, I Necompletat
dar nu mai puțin de o infirmieră la 8 paturi pe tură.
Echipa pluridisciplinară de îngrijiri paliative include, în funcţie de

02.08.04.02 necesităţile pacienţilor şi alţi specialişti, precum: kinetoterapeut, C -
terapeut ocupaţional, terapeut prin joc, dietetician, voluntari etc.
Medicul curant stabilește terapii conexe, documentate în FO, în

terapii conexe = asistență psihologică, socială, spirituală,
02.08.04.02.01 funcţie de necesităţile și evoluția pacienţilor cu nevoi de îngrijiri I
mobilizare-kinetoterapie și terapia durerii,masaj etc.
Necompletat
paliative.
Medicul curant, împreună cu dieteticianul, stabilește și

02.08.04.02.02 documentează în FO, dieta pentru fiecare pacient, în funcţie de I Necompletat
necesităţile și evoluția pacienţilor cu nevoi de îngrijiri paliative.
Personalul conex din echipa pluridisciplinară de îngrijiri paliative

analiza documente extras REVISAL, dosar personal, certificate de
02.08.04.02.03 este calificat și a absolvit minim un curs introductiv de îngrijiri I
studii, diplome
Necompletat
Membrii echipei pluridisciplinare de îngrijiri paliative din serviciile

02.08.04.03 C -
de îngrijire paliativă participă la programe de instruire continuă.
Medicul/medicii din serviciile de îngrijire paliativă urmează un

02.08.04.03.01 program de pregătire medicală continuă de paliație de minim 4 ore I Necompletat
per an.
Toți asistenții medicali din serviciile de îngrijire paliativă au urmat

02.08.04.03.02
un curs de 36 ore (introductiv și avansat în îngrijiri paliative).
I Necompletat
Toți asistenții medicali din serviciile de îngrijire paliativă urmează

02.08.04.03.03 un program de pregătire medicală continuă de paliație de minim 4 I Necompletat
ore per an.
Asistenții șefi din serviciile de îngrijire paliativă au urmat un curs

aprofundat de 6-8 săptămâni de îngrijiri paliative/program de
02.08.04.03.04
specializare în îngrijiri paliative/masterat în îngrijiri paliative.
I Necompletat
Asistenții șefi din serviciile de îngrijire paliativă urmează un

02.08.04.03.05 program de pregătire medicală continuă de paliație de minim 4 ore I Necompletat
per an.
Asistentul social care lucrează în serviciile de îngrijire paliativă
02.08.04.03.06 deține licenţă în asistenţă socială şi curs de 36 ore (introductiv și I Necompletat
avansat în îngrijiri palitive).

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Asistentul social din serviciile de îngrijire paliativă urmează un
02.08.04.03.07 program de pregătire continuă specifică de paliație de minim 4 ore I Necompletat
per an.
Psihologul care lucrează în serviciile de îngrijire paliativă deține
diplomă de licenţă, atestat în consiliere şi/sau psihoterapie la nivel
02.08.04.03.08
de psiholog specialist şi curs de 36 ore (introductiv și avansat în
I Necompletat
îngrijiri paliative).
Psihologul din serviciile de îngrijire paliativă urmează un program

02.08.04.03.09
de pregătire continuă specifică de paliație de minim 4 ore per an.
I Necompletat
Îndrumătorul spiritual care lucrează în serviciile de îngrijire

02.08.04.03.10 paliativă a urmat un curs de 36 ore (introductiv și avansat în I Necompletat
îngrijiri paliative).
Îndrumătorul spiritual din serviciile de îngrijire paliativă urmează
02.08.04.03.11 un program de pregătire continuă specifică de paliație de minim 4 I Necompletat
ore per an.
La nivelul secției/compartimentului de îngrijire paliativă există
02.08.04.03.12
instruiri periodice ale personalului de îngrijire.
I Necompletat
Instituţia are un program coerent de monitorizare şi menţinere a

02.08.04.04 C -
sănătăţii muncii personalului implicat în îngrijiri paliative.

(implementare)”.
acesteia.
Menţinerea sănătăţii ocupaţionale a personalului din serviciile de eficacitate.
02.08.04.04.01
îngrijire paliativă este reglementată la nivelul spitalului.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
La nivelul secției/compartimentului de îngrijiri paliative sunt
02.08.04.04.02 planificate activități de diminuarea riscului de instalare a I Necompletat
sindromului epuizării profesionale (burnout).

(implementare)”.
acesteia.
Repartizarea individuală şi pe echipă a cazurilor din serviciile de
eficacitate.
02.08.04.04.03 îngrijire paliativă este reglementată în vederea prevenirii I
Necompletat
suprasolicitării, a instalării sindromului epuizării profesionale.
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Starea terminală este identificată şi comunicată
02.08.05.01 C -
familiei/aparţinătorilor.
Starea terminală este constatată şi înregistrată în documentele
02.08.05.01.01
medicale.
I Necompletat

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul secției/compartimentului de îngrijiri paliative este 5. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și
reglementată modalitatea de comunicare cu privire la starea eficacitate.
02.08.05.01.02
terminală a pacientului, cu respectarea opțiunilor specifice făcute de
I
Necompletat
către acesta. cele care fac referire le acte normative în vigoare).
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.08.05.02 Personalul medical respectă protocolul de stare terminală. C -

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
02.08.05.02.01 La nivelul spitalului există reglementare privind starea terminală. I
Necompletat
la 1 an.
analiză.
La nivelul spitalului sunt definite categoriile de aparținători cu risc

02.08.05.02.02
de doliu patologic.
I Necompletat
02.08.05.02.03 La nivelul spitalului există serviciu de doliu. I Necompletat
Aparţinătorii care beneficiază de serviciu de doliu oferit de spital
02.08.05.02.04
sunt înscriși în registrul de doliu al spitalului.
I Necompletat

Managementul prelevarii de celule/țesuturi/organe
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.12.07.04 C -
de prelevare de organe/țesuturi/celule.

(implementare)”.
acesteia.
Spitalul are reglementată activitatea de prelevare de eficacitate.
02.12.07.04.02 I
organe/țesuturi/celule. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.

(implementare)”.
02.12.07.04.03 Spitalul are protocol pentru declararea morţii cerebrale. I
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
Spitalul are protocol pentru susținerea funcțiilor vitale ale
02.12.07.04.04 potențialilor donatori în vederea prelevării de celule, țesuturi și I
organe.
la 1 an.
analiză.
Solicitarea și obținerea consimțământului pentru prelevarea de

02.12.07.04.05 I
organe la pacienții aflați în moarte cerebrală este reglementată.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
Spitalul are reglementare privind comunicarea cu Agenția Națională
eficacitate.
02.12.07.04.06 de Transplant în legătură cu potențialul donator de I
organe/țesuturi/celule.
la 1 an.
analiză.
Spitalul are nominalizată o Comisie pentru declararea morţii

02.12.07.04.07 I
cerebrale.

02.12.07.04.08 I
cursuri/instruiri cu privire la declararea morţii cerebrale.
Spitalul are echipă multidisciplinară cu competențe profesionale

02.12.07.04.09 I
certificate, pentru prelevare de organe/țesuturi/celule.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
Există procedură de activare a echipelor implicate în activitatea de eficacitate.
02.12.07.04.10 I
prelevare de organe/țesuturi/celule. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.

(implementare)”.
Există protocol privind testarea donatorului înainte de prelevarea de
02.12.07.04.11 celule, țesuturi sau organe, inclusiv a compatibilității donator - I
primitor.
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Protecţia datelor cu caracter personal a donatorilor de organe este
02.12.07.04.12 I
reglementată.
Spitalul are stabiliți indicatori de monitorizare a activității de
02.12.07.06.01 I
prelevare/transplant de organe/țesuturi/celule.
Alte observatii:

Managementul transplantului de celule/țesuturi/organe
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.12.07.05 C -

(implementare)”.
acesteia.
Spitalul are reglementată activitatea de transplant de eficacitate.
02.12.07.05.02 I
organe/țesuturi/celule. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.
Spitalul are echipă multidisciplinară cu competențe profesionale

02.12.07.05.03 I
certificate, pentru transplantul de organe/țesuturi/celule.
Există sistem de activare a echipelor implicate în activitatea de

02.12.07.05.05 I
transplant de organe/țesuturi/celule.
Spitalul are stabiliți indicatori de monitorizare a activității de
02.12.07.06.01 I
prelevare/transplant de organe/țesuturi/celule.
Există o bază de date cu situația la zi a tuturor pacienților care au
02.12.07.06.02 I
fost transplantați în spital.

Managementul transplantului de celule/țesuturi/organe
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

02.12.07.06.03 tuturor pacienților care au fost transplantați în spital, pe fiecare I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în
analiză.
Număr de pacienți transplantați decedați până la externare per Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.12.07.06.04 I
număr total pacienți transplantați, în ultimul an calendaristic. raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.
Număr de pacienți transplantați decedați după momentul externării Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele
02.12.07.06.05 I
per număr total pacienți transplantați, în ultimul an calendaristic. raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.
Alte observatii:

Managementul blocului operator (BO)/blocului de nașteri (BN)/unității operatorii independente(UOI)/sălii de operații (SO)/sălii de nașteri(SN)
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul


01.08.02.01.89 I
Sistemul de eliminare a gazelor anestezice este funcțional în toate
01.08.02.01.91 I
spațiile în care acestea se utilizează.
01.08.02.03.02 Există o soluție alternativă a oxigenului în caz de avarie. I
01.09.01.03 C -

(implementare)”.
acesteia.
Circuitul pacienților, în blocul operator/sala de nașteri este eficacitate.
01.09.01.03.05 I
reglementat. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
Planificarea intervenţiilor chirurgicale este reglementată și se face eficacitate.
02.11.01.03.16 I
în funcţie de riscul infecţios şi gradul de urgenţă. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.

02.11.02.01 C -

02.11.02.01.02 I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
la 1 an.
analiză.

(implementare)”.
acesteia.
Blocul operator/sala de nașteri are reglementări proprii de eficacitate.
02.11.02.01.04 I
organizare și funcționare. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
Circuitele blocului operator/sălii de nașteri sunt reglementate eficacitate.
02.11.02.01.05 I
pentru asigurarea gradului de sterilitate optim. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.

(implementare)”.
acesteia.
Circuitul personalului, în blocul operator/sala de nașteri/sterilizare eficacitate.
02.11.02.01.06 I
este reglementat. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
Circuitul instrumentarului și materilelor sanitare, în blocul operator eficacitate.
02.11.02.01.07 I
/ sala de nașteri este reglementat. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
10. Există transmiterea către părțile interesatea raportului de
analiză.

02.11.04.03 C -
La nivelul blocului operator există evidența datelor limită de

02.11.04.03.02 valabilitate a sterilizării aparatelor, dispozitivelor și materialelor I
sanitare care trebuie să fie sterile pentru utilizare.
În practica chirurgicală și anestezică sunt utilizate liste de verificare

02.12.04.01 specifice prin care se consemnează elemente de identificare pentru C -
fiecare caz în parte.
Există liste de verificare a procedurilor chirurgicale și anestezice

02.12.04.01.01 I
completate în întregime pentru fiecare pacient operat.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

La nivelul spitalului există analize periodice cu privire la modul și analizei.
02.12.04.01.02 gradul de completare al listelor de verificare utilizate în practica I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în
chirurgicală/anestezică. timp real.
analiză.
În practica medicală sunt aplicate și respectate protocoalele

02.12.04.02 C -
chirurgicale și anestezice.
Registrul de intervenții chirurgicale-protocol operator este
02.12.04.02.01 I
completat la zi.
02.12.04.03 C -

02.12.04.03.01 I

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementat planul de acțiune în caz de eficacitate.
02.12.04.03.03 I
abateri de la programul operator. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
La nivelul spitalului este stabilită modalitatea de monitorizare a

02.12.04.03.04 respectării intervalului de timp dintre două intervenții chirurgicale I
succesive din aceeași sală operatorie.
Alte observatii:

Observare directă – BO/Sală nașteri
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
1. Accesul pacienților în BO/BN/UOI/SO/SN se face prin transferul

pacientului de pe brancardul/fotoluil rulant al secției pe
Transferul pacientului între salon și blocul operator/blocul de
INDICATOR brancardul/fotoliul rulant al blocului operator/salii de nașteri ȘI ”NU” - se anunță președintele comisiei de evaluare,
nașteri/unitate operatorie independentă/sala de operație/sala de IC
CRITIC 2. Personalul însoțitor (infirmieră etc.) din secție predă personalui aplicarea listei fiind suspendată până la decizia ANMCS
nașteri respectă condițiile de prevenire a contaminării
propriu al BO/BN/UOI/SO/SN pacientul, fară să pătrundă în
BO/BN/UOI/SO/SN
Este posibil accesul persoanelor neautorizate în blocul

INDICATOR Evaluatorul încearcă să patrundă în BO/BN/UOI/SO/SN. ”DA” - se anunță președintele comisiei de evaluare,
operator/blocul de nașteri/unitate operatorie independentă/sala de IC
CRITIC Se aplică Fișa de simulare a intrării neautorizate aplicarea listei fiind suspendată până la decizia ANMCS
operație/sala de nașteri
01.06.01.03.14 I
sunt semnalizate.

01.06.01.04.03 I
spital.


01.08.02.01.18 I
unui pat mobil.
01.08.02.01.24 I
01.08.02.01.26 I
01.08.02.01.27 I
01.08.02.01.28 I
01.08.02.01.29 I
fotoliu rulant.
01.08.02.01.31 I
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.08.02.01.37 I
01.08.02.01.74 Ferestrele sălilor de operație sunt fixe. I
01.08.02.01.76 I
01.08.02.01.90 Terapia intensivă și blocul operator au pardoseală antistatică. I

01.08.02.02 C -
01.08.02.02.03 I
codurile de culori.
Se verifică:
legale.

01.08.02.09 C -
protecție.

01.08.02.11.06 I
pacienților.
01.09.01.03 C -
Accesul pacienților în blocul operator / sală de nașteri se face prin
Transportul pacientului din salon în blocul operator respectă gradul transferul pacientului de pe brancardul/fotoluil rulant al secției pe
01.09.01.03.04 I
de sterilitate optim. brancardul/fotoluil rulant(steril) al blocului operator/salii de
nașteri.
1. Personalul însoțitor din secție predă pacientul personalului
Însoțirea pacientului în blocul operator respectă gradul de însoțitor din blocul operator.
01.09.01.03.06 I
sterilitate optim. 2. Personalul însoțitor din secție îsi schimbă echipamentul conform
cerințelor blocului operator.
Blocul operator / sala de nașteri are mijloace proprii de transport al
01.09.01.03.07 I
pacienților, utilizate exclusiv intern.
01.09.01.04 C -

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.09.01.04.02 I
efectuează.
01.09.01.04.03 I

02.11.02.01 C -
02.11.02.01.18 I
02.11.04.04 C -

02.11.04.04.03 I


02.11.04.06.03 I
02.11.04.06.04 I
La nivelul spitalului este stabilită modalitatea de monitorizare a

02.12.04.03.04 respectării intervalului de timp dintre două intervenții chirurgicale I
succesive din aceeași sală operatorie.
Alte observatii:

Managementul sterilizării
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.09.01.05 Instituţia asigură și își asumă calitatea sterilizării. C -

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul structurii este reglementat modul de desfășurare al eficacitate.
01.09.01.05.01 I
activităților legate de procesul de sterilizare. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.
01.09.01.05.02 La nivelul spitalelor sunt definite circuitele sectorului de sterilizare. I

Personalul din serviciul de sterilizarea utilizează echipament de
01.09.01.05.03 I
protecție.
La nivelul structurii există nomenclator cu instrumente și dispozitive
01.09.01.05.04 medicale, cu precizarea numărului de resterilizări admisibile pentru I
fiecare.
Există consemnări cu privire la verificarea integrității prin inspecție
vizuală a produselor de sterilizat (instrumente, dispozitive medicale
01.09.01.05.05 I
și/sau material moale) înainte de sortarea și împachetarea în
vederea sterilizării.
02.11.01.03.05 Există condiții pentru sterilizarea paturilor și cazarmamentului. I
02.11.02.04 Calitatea sterilizării este verificată și supravegheată. C -

La nivelul structurii există registrul de evidenţă a operaţiunilor de
02.11.02.04.01 predezinfecţie, curăţare/dezinfecţie a dispozitivelor medicale I
reutilizabile, completat la zi.
La nivelul structurii există registrul operaţiunilor de sterilizare
02.11.02.04.02 I
termică, completat la zi.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.11.02.04.03 I
chimică, completat la zi.

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementat modul de verificare a
eficacitate.
02.11.02.04.04 sterilizării de către serviciul de sterilizare și I
SSPLIAAM/CSPLIAAM.
la 1 an.
analiză.
La nivelul spitalului se fac verificări ale eficienţei sterilizarii

02.11.02.04.05 I
materialului moale şi dispozitivelor medicale reutilizabile.
Validarea procesului de sterilizare are în vedere la fiecare șarjă,

02.11.02.04.06 utilizarea a minim unui indicator biologic adaptat tipului de agent I
de inactivare în parte (abur, plasma, formaldehida, ETO etc).
La nivelul serviciului de sterilizare există evidența testării periodice

02.11.02.04.07 I
a puterii de penetrabilitate a aburului prin metoda Bowie-Dick.
Pachetele cu material moale sterilizat conțin în înterior minim un

02.11.02.04.08 I
indicator de proces.
Fiecare recipient folosit la sterilizarea chimică are consemnată data
02.11.02.04.09 constituirii substanței folosite la sterilizare și termenul de I
valabilitate al acesteia/data expirării.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
Igienizarea/decontaminarea/dezinfecția spațiilor și echipamentelor eficacitate.
02.11.02.04.10 I
de la nivelul structurii este reglementată. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.
La nivelul spitalului este realizat circuitul dedicat serviciului de

02.11.02.04.11 sterilizare prin separarea fizică a zonelor de proces (zona murdară, I
curată și zona sterilă).
Zonele serviciului de sterilizare sunt separate sugestiv prin
02.11.02.04.12 I
semnalizare vizuală.
Zonele funcționale în cadrul serviciului de sterilizare au un sistem
02.11.02.04.13 de acces tip filtru pentru personal pentru evitarea contaminării I
încrucișate.
La nivelul spitalului există un sistem de trasabilitate al
02.11.02.04.14 instrumentelor/truselor și a materialului moale procesat în cadrul I
serviciului de sterilizare.
La nivelul structurii există planificarea instruirilor periodice ale

02.11.02.04.15 personalului care operează procese de spălare-dezinfecție și I
sterilizare chimică sau cu echipamente automate.
Serviciul de sterilizare utilizează o modalitate de codificare a

02.11.02.04.16 I
truselor dedicate diferitelor specialități medicale.
Alte observatii:

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

Managementul bazei de radioterapie
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

01.08.02.10.01 I
01.08.02.10.02 I

(implementare)”.
acesteia.
01.08.02.10.03 I
la 1 an.
analiză.

02.03.01.02 C -
spitalului.

02.03.01.02.01 I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.03.01.03 C -

analizei.
timp real.
analiză.

02.03.01.04 C -
periodic.

analiză.

02.07.01.01 C -
02.07.01.01.01 I
Utilizarea planului de tratament computerizat este o practică uzuală se verifică și FO/documente medicale în care trebuie să fie înscris
02.07.01.01.02 I
în radioterapie. planul de tratament
Tehnicile de radioterapie utilizate permit tratamentul tumorilor se solicită specificațiile tehnice ale aparaturii care trebuie sa
02.07.01.01.04 I
mobile. prevadă acest lucru

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
la 1 an.
analiză.
02.07.01.01.06 La nivelul spitalului este posibilă radioterapia intraoperatorie. I

02.07.01.02 C -
specifice.

02.07.01.02.02 I

În FO există informații despre investigațiile și tratamentele efectuate

examen anatomopatologic, set minim investigații stabilit,
02.07.01.02.04 anterior de către pacient, specifice patologiei pentru care se solicită I
recomandare comisie oncologică
proceduri de radioterapie/medicină nucleară.
La nivelul spitalului este definit setul minim de date care permite

02.07.01.02.05 I
efectuarea în siguranță a procedurii de radioterapie.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

analiză.
În recomandarea pentru efectuarea procedurii de radioterapie sunt

precizate obligatoriu tipul de procedură, coordonatele geometrice
02.07.01.02.07 I
ale iradierii, dozele de iradiere pentru administrare și durata
tratamentului.
În foaia de tratament de radioterapie sunt consemnate precizări cu

02.07.01.02.08 privire la identificarea pacientului, coordonatele geometrice ale I
iradierii, doza de iradiere pe fracție, ziua și ora administrării.
Situațiile de expunere mărită sau nedorită, accidente sau complicații

02.07.01.02.09 I
post-radioterapie sunt reglementate specific.
Abaterile radioterapiei de la recomandările inițiale sunt consemnate
02.07.01.02.10 I
în documentele medicale.
Expunerea la radiații a pacientului este înregistrată în Dosarul

02.07.01.02.11 Electronic de Sănătate, cu specificarea dozei pentru fiecare episod I
de expunere și a datei calendaristice a expunerii.
Înregistrările dozelor și datelor calendaristice de expunere la

02.07.01.02.12 radiații sunt înregistrate distinct în documentele înmânate I
pacientului.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de iradiere eficacitate.
02.07.01.02.13 I
transcorporeală. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.

02.07.02.01 C -
există modalitatea de investigație - RMN special, prin care se

La nivelul spitalului există posibilitatea evaluării răspunsului determină răspunsul celular la terapie (aprox. Ziua 8)
02.07.02.01.01 I
intracelular la tratamentul oncologic. în FO se verifică dacă este consemnată investigația, raspunsul la
tratament și modificarea tratamentului, după caz.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
la 1 an.
analiză.
În FO se verifică recomandarea privind radioterapia și concordanța

acesteia cu tratamentul din foaia de tratament a pacientului, anexă
la FO.

La nivelul spitalului există analize periodice ale concordanței
02.07.02.01.03 recomandărilor privind radioterapia și tratamentul efectiv I
analizei.
menționat în foaia de tratament a pacientului.
timp real.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementat modul de recalculare a dozelor
eficacitate.
02.07.02.01.04 de administrat pacientului în cazul nefuncționării incidentale a I
aparaturii de radioterapie.
la 1 an.
analiză.

02.07.02.02 C -

analiză.


Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul


analiză.
02.12.05.01.02 I

02.12.05.01.03 I
inclusiv dozimetre.
02.12.05.01.04 I
02.12.05.01.05 I
02.12.05.01.06 I


02.12.05.03.01 I
radioterapie.
Planul de tratament în radioterapie este individualizat și are

02.12.05.03.02 I
menționate volumele de iradiat și a organelor care trebuie protejate.
În cazul nefuncționării incidentale a aparaturii de radioterapie,

02.12.05.03.04 recalcularea dozelor de administrat pacienților este reglementată la I
nivelul spitalului.
Serviciul de radioterapie utilizează în cursul efectuării iradierii,

02.12.05.03.07 I
după caz, mijloace de imobilizare personalizate pentru pacienți.
Controlul dozimetric al pacientului cu brachiterapie este o practică

02.12.05.03.08 I
uzuală.
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
În cazul implanturilor permanente la pacientul cu brachiterapie,
02.12.05.03.09 sunt evaluate dozele cu risc de iradiere pentru membri familiei și I
persoanele din anturaj.
În cazul implanturilor permanente în brachiterapie, sunt înmânate
02.12.05.03.10 pacientului/aparținătorilor instrucțiuni scrise privind regulile de I
comportament după spitalizare.
Persoanele care ajută voluntar un pacient sunt informate asupra
02.12.05.05 riscurilor asociate expunerii voluntare și li se asigură protecția C -
necesară.
La nivelul spitalului există formular de informare cu privire la riscul
02.12.05.05.01 expunerii la radiații și acord pentru persoanele care ajută voluntar I
pacientul.
Persoanele care ajuta în mod voluntar pacientul supus radiațiilor

02.12.05.05.02 I
utilizează echipament de protecție, inclusiv dozimetre.

spitalului.
pacient.

03.01.01.03 C -


medicale.

analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

03.01.02.03.03 I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
solicitate.

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
la 1 an.
analiză.
Alte observatii:

Observare directă – Bază radioterapie
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

01.05.04.05 C -

01.05.04.05.02 I

01.06.01.01.02 I
01.06.01.03.02 spațiile de așteptare de la Recepție, Biroul internări, Ambulatoriu, I
01.06.01.03.11 I

01.06.01.03.12 I

01.06.01.03.13 I
nevăzătorilor.
01.06.01.03.14 I
sunt semnalizate.

01.06.01.04.03 I
spital.
01.06.01.04.04 I

01.06.01.06.01 I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

01.06.01.06.02 I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.06.02.03.01 I

01.08.02.01.13 Spitalul asigură zone de asteptare pentru pacienți/aparținători. I

01.08.02.01.14 I
01.08.02.01.17 Coridoarele sunt prevăzute cu mânâ curentă. I
01.08.02.01.18 I
unui pat mobil.
01.08.02.01.24 I
01.08.02.01.26 I
01.08.02.01.27 I
01.08.02.01.28 I
01.08.02.01.29 I
fotoliu rulant.
01.08.02.01.31 I
01.08.02.01.32 I
01.08.02.01.33 I
dizabilități.
01.08.02.01.34 Ușile de acces la coridoare și scări au ferestre de vizualizare. I
01.08.02.01.36 I
folosință.
01.08.02.01.37 I
01.08.02.01.43 Ferestrele au sisteme antidefenestrare. I
01.08.02.01.44 Ferestrele au plase de protecție împotriva insectelor. I
01.08.02.01.46 I
01.08.02.02 C -

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.08.02.02.03 I
codurile de culori.
Se verifică:
legale.

01.08.02.09 C -
protecție.

01.08.02.10.01 I
01.08.02.11.06 I
pacienților.
01.09.01.03 C -
01.09.01.03.02 I
brancarde).
01.09.01.04 C -
01.09.01.04.02 I
efectuează.
01.09.01.04.03 I
01.09.01.09 C -
01.09.01.09.05 I
02.01.03.01 C -
02.01.03.01.04 I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

02.01.03.01.08 I
02.01.04.02 C -
panică personal)

02.11.02.01 C -
02.11.02.01.18 I
02.11.04.04 C -

02.11.04.04.03 I


02.11.04.06.03 I
02.11.04.06.04 I
02.12.05.01.03 I
inclusiv dozimetre.


02.12.05.03.01 I
radioterapie.
Alte observatii:

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

Observare directă – Bază tratament BFT
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

01.05.04.05 C -

01.05.04.05.02 I

01.06.01.01.02 I
01.06.01.03.02 spațiile de așteptare de la Recepție, Biroul internări, Ambulatoriu, I
01.06.01.03.11 I

01.06.01.03.12 I

01.06.01.03.13 I
nevăzătorilor.
01.06.01.03.14 I
sunt semnalizate.

01.06.01.04.03 I
spital.
01.06.01.04.04 I

01.06.01.06.01 I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

01.06.01.06.02 I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.06.02.03.01 I

01.08.02.01.13 Spitalul asigură zone de asteptare pentru pacienți/aparținători. I

01.08.02.01.14 I
01.08.02.01.17 Coridoarele sunt prevăzute cu mânâ curentă. I
01.08.02.01.18 I
unui pat mobil.
01.08.02.01.24 I
01.08.02.01.26 I
01.08.02.01.27 I
01.08.02.01.28 I
01.08.02.01.29 I
fotoliu rulant.
01.08.02.01.31 I
01.08.02.01.32 I
01.08.02.01.33 I
dizabilități.
01.08.02.01.34 Ușile de acces la coridoare și scări au ferestre de vizualizare. I
01.08.02.01.36 I
folosință.
01.08.02.01.37 I
01.08.02.01.43 Ferestrele au sisteme antidefenestrare. I
01.08.02.01.44 Ferestrele au plase de protecție împotriva insectelor. I
01.08.02.01.46 I
Bazinele de hidroterapie au asigurate echipamente de salvare,
01.08.02.01.65 I
accesibile.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
La bazinele de hidroterapie, pentru siguranța pacienților, există
01.08.02.01.66 I
personal cu pregătire în salvare de la înec.
01.08.02.01.67 Bazinele de hidroterapie au sistem de supraveghere video. I
Pavimentele din zona de hidroterapie sunt acoperite cu materiale
01.08.02.01.68 I
antiderapante.
Accesul în zona de hidroterapie se face supravegheat, cu
01.08.02.01.69 I
încălțăminte antiderapantă și cu însoțitor, după caz.
01.08.02.01.70 Zonele cu risc fizic ale spațiilor de hidroterapie sunt semnalizate. I
01.08.02.01.71 Zona de hidroterapie are elevatoare funcționale pentru pacienți. I

01.08.02.02 C -
01.08.02.02.03 I
codurile de culori.
Se verifică:
legale.

01.08.02.11.06 I
pacienților.
01.09.01.03 C -
01.09.01.03.02 I
brancarde).
01.09.01.04 C -
01.09.01.04.02 I
efectuează.
01.09.01.04.03 I
01.09.01.09 C -
01.09.01.09.05 I
02.01.03.01 C -
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.01.03.01.04 I

02.01.03.01.08 I
02.01.04.02 C -
panică personal)

02.11.02.01 C -
02.11.02.01.18 I
02.11.04.04 C -

02.11.04.04.03 I


02.11.04.06.03 I
02.11.04.06.04 I
Alte observatii:

Managementul laboratorului clinic Nr indicatori
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.08.02.02 C -
01.08.02.02.03
codurile de culori.
I Necompletat

01.08.02.05 C -
Se verifică dacă:
01.08.02.05.03

01.08.02.09 C -
toxice.
Necompletat
protecție.
activități.
01.08.02.13.04
I Necompletat
01.09.01.04 C -
01.09.01.04.02
efectuează.
I Necompletat
01.09.01.04.03
I Necompletat
02.03.02.04 C -
rinichi (BCR).
Laboratorul calculează rata filtrării glomerulare (RFG) plecând de
02.03.02.04.04
la creatinina serică.
I Necompletat
02.05.01.01 C -
Setul minim de investigații pentru pacientul internat conține
02.05.01.01.02 creatinina și clearenceul la creatinină pentru depistarea precoce a I Necompletat
bolii cronice de rinichi.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.05.02.01 C -

analizei.
02.05.02.01.02
timp real.
analiză.

02.05.03.02 C -
La nivelul spitalului este utilizat un sistem de identificare a
02.05.03.02.01
probelor/segmentului de investigat.
I Necompletat
Precizări:
prescriptor
Necompletat
Spitalul utilizează soluții de automatizare a fluxurilor operaționale

02.05.03.02.05
de transport probe/rezultate între sectoarele de activitate.
I Necompletat
Compartimentul de microbiologie al laboratorului clinic are

02.10.04.01 proceduri de control intern de calitate a invetigațiilor pentru C -
detectarea antibioticorezistenţei.
Laboratorul de microbiologie are control extern de calitate al
02.10.04.01.01
investigațiilor pentru determinarea antibioticorezistenței.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
Laboratorul de microbiologie are proceduri de control al
eficacitate.
02.10.04.01.02 antibioticorezistenţei şi de alertare în cazul apariţiei unui profil I
Necompletat
particular de antibioticorezistenţă.
la 1 an.
analiză.
Identificarea tulpinilor de microorganisme producătoare de enzime

02.10.04.01.03 inhibitorii de antibiotice (ESBL, MRSA etc.) este menționată cu I Necompletat
atenționare în rezultatele antibiogramelor.
se verifică(1)utilizarea testelor biochimice pentru încadrarea în

Laboratorul clinic identifică germenii din produse patologice, cu subgrupe a germenilor din produsele patologice - se verifică în
02.10.04.01.04
încadrarea acestora în subgrupe.
I
frigider existența lor (blistere/medii de dg.rapid) și (2)rezultatele
Necompletat
emise conțin specificarea subgrupei din care germenul face parte

analizei.
Laboratorul clinic monitorizează tendinţa de evoluţie a bacteriilor
02.10.04.01.05
multidrog rezistente (MDR).
timp real.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

Laboratorul de microbiologie informează secțiile, farmacia și

02.10.04.02.02 SPLIAAM/CPLIAAM cu privire la schimbările profilului I Necompletat
antibioticorezistenței în spital.

Există o structură a compartimentului de microbiologie din

02.11.01.02.01
laboratorul clinic dedicată supravegherii IAAM.
I Necompletat

02.11.04.03 C -

02.11.04.03.01
I Necompletat


efectuate.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.12.06.01 Laboratorul clinic identifică şi evaluează riscurile microbiologice. C -

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul laboratorului este implementată o modalitate de
eficacitate.
02.12.06.01.02 monitorizare a riscurilor microbiologice specifice activităților I
Necompletat
proprii.
la 1 an.
analiză.
Riscurile microbiologice ale laboratorului clinic sunt analizate şi se

02.12.06.02 C -
stabilesc reguli de bună practică.

Există analiza semestrială a riscurilor microbiologice de la nivelul
02.12.06.02.01
laboratorului.
analiză.
Laboratorul stabilește instrucțiuni de lucru pe baza analizei

02.12.06.02.02
riscurilor microbiologice proprii identificate.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
medicale.

analiză.

03.01.02.03.03
I Necompletat

Managementul laboratorului de anatomie patologică
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.08.02.02 C -
01.08.02.02.03 I
codurile de culori.
01.08.02.05 C -
Se verifică dacă:

01.08.02.09 C -
toxice.
protecție.
01.09.01.04 C -
01.09.01.04.02 I
efectuează.
01.09.01.04.03 I
efectuate.
02.15.02.03 C -
02.15.02.03.03 Spitalul are asigurat serviciul de prosectură. I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementat modul de identificare a eficacitate.
02.15.02.03.04 I
pacientului decedat. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.

medicale.

analiză.

03.01.02.03.03 I
Alte observatii:

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

Managementul laboratorului de radiologie, imagistică, radiologie intervențională și medicină nucleară Nr indicatori
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.08.02.02 C -
01.08.02.02.03
codurile de culori.
I Necompletat

01.08.02.05 C -
Se verifică dacă:
01.08.02.05.03

01.08.02.09 C -
protecție.

01.08.02.10.01
I Necompletat
01.08.02.10.02
I Necompletat

(implementare)”.
acesteia.
01.08.02.10.03
reglementată.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
activități.
01.08.02.13.04
I Necompletat
01.09.01.04 C -
01.09.01.04.02
efectuează.
I Necompletat
01.09.01.04.03
I Necompletat
02.01.02.01 C -
nivelul spitalului.
La nivelul spitalului există evidența zilnică a locurilor disponibile
02.01.02.01.02 pentru programare la investigații imagistice și prin proceduri I Necompletat
invazive.
02.05.02.01 C -

analizei.
02.05.02.01.02
timp real.
analiză.

02.05.02.03.02
I Necompletat
intervențională.
02.05.02.03.03
I Necompletat
02.05.03.02 C -
La nivelul spitalului este utilizat un sistem de identificare a
02.05.03.02.01
probelor/segmentului de investigat.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Precizări:
prescriptor
Necompletat

02.11.02.01 C -

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
Necompletat
la 1 an.
analiză.

02.11.04.03 C -

02.11.04.03.01
I Necompletat


Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
efectuate.
02.12.04.03 C -

02.12.04.03.01
I Necompletat


02.12.05.01.01 privind manevrele cu expunere la radiații cu respectarea limitării I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în Necompletat
analiză.
02.12.05.01.02
stabilește nivelul dozei de iradiere.
I
electronic a dozelor de iradiere utilizate la fiecare procedură.
Necompletat

02.12.05.01.03
inclusiv dozimetre.
I Necompletat
02.12.05.01.04
dozimetrelor distribuite personalului expus la radiații.
I
anual de organismul dozimetric acreditat.
Necompletat
02.12.05.01.05
I Necompletat
02.12.05.01.06
I Necompletat
Principiile de radioprotecție privind procedurile de radiodiagnostic
02.12.05.02 urmăresc calitatea imaginii, minimum de expunere și delimitarea C -
precisă a zonei.
Recomandările de investigare radiologică/imagistică medicală
02.12.05.02.02 cuprind mențiuni precise cu privire la zona de examinat și, după caz, I Necompletat
incidențele solicitate.
Principiile de radioprotecție privind radiologia intervențională
02.12.05.04 urmăresc utilizarea protocoalelor specifice în vederea optimizării C -
timpului de intervenție.
Protocoalele specifice utilizate în radiologia intervențională conțin
02.12.05.04.01 mențiuni cu privire la durata intervenției în raport cu timpul de I Necompletat
expunere la radiații.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

Protocoalele specifice utilizate în radiologia intervențională sunt analizei.
02.12.05.04.02 analizate anual în vederea reducerii timpului de expunere la I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în Necompletat
radiații. timp real.
analiză.
Persoanele care ajută voluntar un pacient sunt informate asupra

02.12.05.05 riscurilor asociate expunerii voluntare și li se asigură protecția C -
necesară.
La nivelul spitalului există formular de informare cu privire la riscul
02.12.05.05.01 expunerii la radiații și acord pentru persoanele care ajută voluntar I Necompletat
pacientul.
Persoanele care ajuta în mod voluntar pacientul supus radiațiilor

02.12.05.05.02
utilizează echipament de protecție, inclusiv dozimetre.
I Necompletat

(implementare)”.
acesteia.
03.01.01.01.02
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
medicale.

analiză.

03.01.02.03.03
I Necompletat

Managementul laboratorului de endoscopie diagnostică și intervențională
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.08.02.02 C -
01.08.02.02.03 I
codurile de culori.
01.08.02.05 C -
Se verifică dacă:

01.08.02.09 C -
protecție.
01.09.01.04 C -
01.09.01.04.02 I
efectuează.
01.09.01.04.03 I
01.09.01.05 Instituţia asigură și își asumă calitatea sterilizării. C -

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul structurii este reglementat modul de desfășurare al eficacitate.
01.09.01.05.01 I
activităților legate de procesul de sterilizare. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.
La nivelul structurii există nomenclator cu instrumente și dispozitive

01.09.01.05.04 medicale, cu precizarea numărului de resterilizări admisibile pentru I
fiecare.
01.09.01.09 C -
01.09.01.09.05 I
02.01.02.01 C -
nivelul spitalului.
02.01.02.01.02 pentru programare la investigații imagistice și prin proceduri I
invazive.
02.05.02.03.02 I
intervențională.
02.05.02.03.03 I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Precizări:
prescriptor

02.11.02.01 C -

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
la 1 an.
analiză.
02.11.02.04 Calitatea sterilizării este verificată și supravegheată. C -

La nivelul structurii există registrul de evidenţă a operaţiunilor de
02.11.02.04.01 predezinfecţie, curăţare/dezinfecţie a dispozitivelor medicale I
reutilizabile, completat la zi.
02.11.02.04.03 I
chimică, completat la zi.
Fiecare recipient folosit la sterilizarea chimică are consemnată data
02.11.02.04.09 constituirii substanței folosite la sterilizare și termenul de I
valabilitate al acesteia/data expirării.
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
Igienizarea/decontaminarea/dezinfecția spațiilor și echipamentelor eficacitate.
02.11.02.04.10 I
de la nivelul structurii este reglementată. 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
la 1 an.
analiză.
La nivelul structurii există planificarea instruirilor periodice ale

02.11.02.04.15 personalului care operează procese de spălare-dezinfecție și I
sterilizare chimică sau cu echipamente automate.

02.11.04.03 C -

02.11.04.03.01 I


efectuate.
02.12.04.03 C -

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

02.12.04.03.01 I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
03.01.01.01.02 I
la 1 an.
analiză.

medicale.

analiză.

03.01.02.03.03 I
Alte observatii:

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

Managementul farmaciei Nr indicatori
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.08.02.02 C -
01.08.02.02.03
codurile de culori.
I Necompletat

01.08.02.05 C -
Se verifică dacă:
01.08.02.05.03

activități.
01.08.02.13.04
I Necompletat
01.09.01.04 C -
01.09.01.04.02
efectuează.
I Necompletat
01.09.01.04.03
I Necompletat
02.01.03.01 C -
La nivelul spitalului este asigurat stocul stabilit de medicamente 1. Se verifică stocul stabilit.
02.01.03.01.16
necesare pentru serviciile medicale de urgență.
I
2. Se verifică continuitatea existenței stocului în farmacie.
Necompletat
02.09.01.01 C -
Codificarea medicației eliberate din farmacie permite identificarea
02.09.01.01.06
pacientului.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
02.09.01.01.07
prescrierii medicamentelor incompatibile.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.
Eliberarea medicamentelor cu costuri mari se face doar cu

02.09.01.01.09
aprobarea prealabilă a managementului.
I Necompletat
02.09.01.02 C -
Farmacistul clinician supervizează activitatea de dizolvare, diluție
02.09.01.02.05 pentru preparatele parenterale special stabilite de Consiliul I Necompletat
medical.
02.09.02.02 C -
La nivelul spitalului există personal nominalizat cu monitorizarea
mișcării medicamentelor și produselor farmaceutice, monitorizarea
02.09.02.02.04
termenelor de valabilitate și retragerea produselor farmaceutice
I Necompletat
care expiră.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la modul de
eficacitate.
02.09.02.02.05 atenționare a sefilor de secție referitor la medicația cu mișcare I
Necompletat
încetinită.
la 1 an.
analiză.
Spitalul are contracte valabile, cu firme autorizate, pentru

02.09.02.02.07
distrugerea medicamentelor expirate.
I Necompletat

(implementare)”.
acesteia.
La nivelul spitalului este reglementată activitatea de
eficacitate.
02.09.02.02.10 dizolvare/diluție pentru preparatele parenterale (soluții injectabile I
Necompletat
sau perfuzabile).
la 1 an.
analiză.
Soluțiile sterile sunt preparate în farmacie, într-un spațiu special

02.09.02.02.11
amenajat (separat, izolat, aseptic).
I Necompletat
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Seria și lotul substanțelor utilizate la prepararea magistralelor sunt

02.09.02.04.02 înregistrate în registrul preparatelor magistrale și al produselor I Necompletat
elaborate.
02.09.02.04.04
I Necompletat
Înregistrările monitorizării temperaturii și umidității pentru fiecare
02.09.02.04.05 încăpere a farmaciei și înregistrările de temperatură pentru I Necompletat
instalațiile frigorifice sunt completate la zi.
Medicaţia din studiile clinice este păstrată şi gestionată în condiţii

02.09.02.05 optime de farmacia spitalului/farmacistul şef, utilizarea ei fiind C -
monitorizată de farmacologul/farmacistul clinician.
Medicaţia din studiile clinice este păstrată în farmacia spitalului,

02.09.02.05.01 conform specificațiilor individuale şi gestionată de către I Necompletat
farmacistul-şef.

(implementare)”.
acesteia.
Monitorizarea produselor farmaceutice și materialelor sanitare eficacitate.
02.09.02.05.02
utilizate în studii clinice este reglementată.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.
Monitorizarea produselor farmaceutice și materialelor sanitare

02.09.02.05.03 utilizate în studii clinice se efectuează de către farmacistul-şef / I Necompletat
farmacolog / farmacistul clinician, după caz.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.10.03.01 C -
Se verifică:
Ora eliberării antibioticelor din farmacie este stabilită pentru a 1. La farmacie există informații cu privire la ritmul de administrare
02.10.03.01.04 asigura respectarea ritmului de administrare și este consemnată în I și ora eliberării antibiticelor din farmacie este consemnată. Necompletat
documentele farmaciei și în FO. 2. În FO se verifică consemnarea ritmului de administrare și ora
administrării antibioticelor (anexă la FO, planul de îngrijire)
Farmacia verifică respectarea bunelor practici în prescrierea şi

02.10.03.02 C -
utilizarea antibioticelor.
Pentru monitorizarea globală, farmacia exprimă consumul de
02.10.03.02.02
antibiotice pe secții și pe spital sub forma DDD.
I Necompletat
Farmacia informează periodic prescriptorii si conducerea spitalului

02.10.03.03 cu privire la antibioticele disponibile, precum şi consumul de C -
antibiotice realizat pe secţii/compartimente cu paturi şi pe medici.
Farmacia informează lunar prescriptorii cu privire la antibioticele

02.10.03.03.01
disponibile.
I Necompletat
Spitalul are definite și comunicate medicilor curanți antibioticele cu
02.10.03.03.02
regim special.
I Necompletat
Farmacia informează lunar consiliul medical cu privire la consumul

02.10.03.03.03
de antibiotice și returul acestora, pentru fiecare secție.
I Necompletat
Farmacia informează lunar consiliul medical cu privire la consumul

02.10.03.03.04
de antibiotice per medic.
I Necompletat
Compartimentul de microbiologie al laboratorului clinic are
02.10.04.01 proceduri de control intern de calitate a invetigațiilor pentru C -
detectarea antibioticorezistenţei.
Antibioticele/antifungicele utilizate pentru executarea
02.10.04.01.06 antibiogramei/antifungigramei sunt disponibile în farmacia I Necompletat
spitalului.

Managementul ambulatoriului Nr indicatori
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.04.02.01 C -

La nivelul secției există analize periodice comparative ale analizei.
01.04.02.01.04 consumurilor înregistrate pe diagnostic cu cele calculate la nivelul I 4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în Necompletat
altor secții. timp real.
analiză.

01.04.03.01 C -

analizei.
La nivelul secției/ambulatoriului există analize periodice ale
01.04.03.01.02
cheltuielilor directe.
timp real.
analiză.
Există un sistem funcțional de programare telefonică a

01.06.01.01.04
consultațiilor.
I Necompletat
01.06.01.07 C -
Spitalul asigură condiții pentru accesul medicilor la Dosarul
01.06.01.07.03
Electronic al Pacientului (DES).
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
01.06.03.01.04
pacienților care refuză investigații/tratamente.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
pacienților.

(implementare)”.
acesteia.
01.07.03.03.01
și raportare a evenimentelor adverse asociate asistenței medicale.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

activități.
01.08.02.13.04
I Necompletat
02.01.02.01 C -
nivelul spitalului.
02.01.02.01.03 pentru programarea consultațiilor. I Necompletat

care au nevoie.

02.02.01.02.01
I Necompletat

spitalului.
Evidența unităților sanitare recunoscute din punct de vedere al

02.02.01.03.02 îndeplinirii criteriilor stabilite pentru acceptarea rezultatelor I Necompletat
investigațiilor efectuate este accesibilă personalului medical.

02.02.02.03 C -
inițiale.
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
02.02.02.03.01
durerii pe bază de scoruri.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.
Spitalul asigură servicii de susținere a asistenței medicale pentru

02.04.03.02 C -
copii.
Spitalul asigură continuitatea asistenței psihologice pentru copii,
02.04.03.02.04
după externare.
I Necompletat
02.05.02.03.02
I Necompletat
intervențională.
02.05.02.03.03
I Necompletat
02.05.03.02 C -
02.05.03.02.06
I Necompletat
02.09.01.01 C -
02.09.01.01.01 La nivelul spitalului este stabilită medicația cu risc de administrare. I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
02.09.01.01.02
prescriere/administrare a medicației cu risc.
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

02.09.01.03 C -
actului medical.
02.09.01.03.02
I Necompletat
02.11.01.03.02
produse biologice.
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
02.11.01.03.07
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

02.11.04.03 C -

02.11.04.03.01
I Necompletat


efectuate.
02.12.01.01.02 La nivelul spitalului sunt identificate categoriile de pacienți cu risc. I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
Necompletat
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

(implementare)”.
acesteia.
03.01.01.01.02
I
Necompletat
la 1 an.
analiză.

spitalului.
03.01.01.02.02 privire la modalitatea de obținere a consimțământului informat de la I Necompletat
pacient.

03.01.01.03 C -

03.01.01.03.02 al pacientului. I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
medicale.

analiză.

03.01.02.03.03
I Necompletat

solicitate.

(implementare)”.
acesteia.
eficacitate.
Necompletat
la 1 an.
analiză.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
03.03.01.02 C -

03.03.01.02.01
I Necompletat

Observare directă – Ambulatoriu Nr indicatori
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
CRITIC
CRITIC
CRITIC

01.05.04.05 C -

01.05.04.05.02
I Necompletat

01.06.01.01.02
I Necompletat
01.06.01.03.02 spațiile de așteptare de la Recepție, Biroul internări, Ambulatoriu, I Necompletat

01.06.01.03.09
I Necompletat

01.06.01.03.11
I Necompletat

01.06.01.03.12
I Necompletat

01.06.01.03.13
nevăzătorilor.
I Necompletat
01.06.01.03.14
sunt semnalizate.
I Necompletat

01.06.01.04.03
spital.
I Necompletat
01.06.01.04.04
I Necompletat

01.06.01.06.01
I Necompletat

01.06.01.06.02
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.06.01.06.03 Programului Ambulatoriului, detaliat pe servicii, este afișat. I Necompletat
01.06.01.06.04
01.06.01.07 C -
La nivelul spitalului există un sistem de afișare a informațiilor
01.06.01.07.02 privind furnizorii care oferă servicii medicale de Recuperare, de I Necompletat
Îngrijiri la Domiciliu și de Îngrijiri Paliative.
01.06.02.03.01
I Necompletat


01.08.02.01.14
I Necompletat
01.08.02.01.24
I Necompletat
01.08.02.01.26
I Necompletat
01.08.02.01.27
I
Necompletat
01.08.02.01.28
I Necompletat
01.08.02.01.29
fotoliu rulant.
I Necompletat
01.08.02.01.31
I Necompletat
01.08.02.01.32
I Necompletat
01.08.02.01.33
dizabilități.
I Necompletat
01.08.02.01.37
I
Necompletat
01.08.02.01.46
I Necompletat
01.08.02.02 C -

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.08.02.02.03
codurile de culori.
I Necompletat
Se verifică:
01.08.02.02.08
legale.

01.08.02.05 C -
Se verifică dacă:
01.08.02.05.03

01.08.02.05.07
I Necompletat
01.08.02.09 C -
protecție.
01.09.01.03 C -
01.09.01.03.02
brancarde).
I Necompletat
01.09.01.04 C -
01.09.01.04.02
efectuează.
I Necompletat
01.09.01.04.03
I Necompletat
01.09.01.04.04
I Necompletat
01.09.01.09 C -
01.09.01.09.05
I Necompletat

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.01.03.01 C -
02.01.03.01.04
I Necompletat
02.01.03.01.08
I Necompletat
02.01.04.02 C -
panică personal)

02.11.02.01 C -
02.11.02.01.18
I
Necompletat
02.11.04.04 C -

02.11.04.04.03
I Necompletat


02.11.04.06.03
I Necompletat
02.11.04.06.04
I Necompletat
02.12.07.02 C -
02.12.07.02.01
cădere.
I Necompletat

Liste de Verificare 28.01.2018

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Liste de Verificare 28.01.2018

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

L1 Autorizări, avize și certificări ale calității

L2 Planul strategic și planul de management al spitalului

OBSERVATII / ALTA MODALITATE DE

Ca indicatorul să fie validat, spitalul trebuie sa aibe urmatoarele

Semnătură evaluator ............................. Pagina 2/477 Semnătură interlocutor .............................

OBSERVATII / ALTA MODALITATE DE

Ca indicatorul să fie validat, spitalul trebuie sa aibe urmatoarele

Există documente justificative pentru autorizațiile sau avizele aflate

Serviciile externalizate sunt asigurate de furnizori de specialitate, cu

Organizarea activităţii farmaceutice se face pe baza unor proceduri

Activitatea farmaciei este desfășurată în baza Autorizației de

Spitalul asigură condițiile necesare pentru desfășurarea activităților

Semnătură evaluator ............................. Pagina 3/477 Semnătură interlocutor .............................

OBSERVATII / ALTA MODALITATE DE

Semnătură evaluator ............................. Pagina 4/477 Semnătură interlocutor .............................

Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ

Se verifică în conținutul analizei:

Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ

Semnătură evaluator ............................. Pagina 5/477 Semnătură interlocutor .............................

Nevoile de îngrijire ale populației deservite și specificul pieței de

În analiza nevoii de servicii medicale este utilizată morbiditatea

Planul anual cuprinde activitățile necesare realizării obiectivelor

01.01.04.01 Cercetarea științifică vizează obiectivele de dezvoltare a spitalului. C -

În planul strategic al spitalului sunt menționate obiective privind

Fundamentarea structurii organizatorice are în vedere cererea de

Structura și organigrama sunt fundamentate având în vedere cererea

Conducerea spitalului asigură elaborarea şi implementarea unui

Investiţiile sunt stabilite în conformitate cu obiectivele strategice

Există corelație între obiectivele planului strategic și planul

Semnătură evaluator ............................. Pagina 6/477 Semnătură interlocutor .............................

Fundamentarea structurii organizatorice are în vedere cererea de

01.02.02.01.02 ROF și RI sunt aprobate și actualizate, dupa caz. I Necompletat

Există ROF ale structurilor funcționale (comisii, comitete și consilii)

Personalul care desfăşoară activitate în unitate este calificat şi

01.03.02.03.05 Noul angajat este îndrumat/monitorizat în perioada de probă. I Necompletat

Rolul structurilor medicale funcționale din spital de monitorizare a

Activitatea de supraveghere, prevenţie şi limitare a infecţiilor

În RI sunt prevăzute sancțiunile pentru nerespectarea procedurilor și

03.01.01.01 Spitalul reglementează obținerea consimțământului informat. C -

Obligația personalului medical de obținere a consimțământului

03.02.01.01 Spitalul reglementează prevenirea discriminării. C -

Semnătură evaluator ............................. Pagina 7/477 Semnătură interlocutor .............................

01.06.01.01 Spitalul pune la dispoziţia publicului canale de comunicare variate. C -

01.06.01.01.01 Pagina de internet a spitalului este funcțională. I Necompletat

01.06.01.02 Pagina de internet a spitalului asigură comunicarea eficientă. C -

Spitalul promovează pe pagina sa de internet recuperarea activă a

Reglementarea accesului mass-media în spital este afișată pe pagina

01.06.01.06 Spitalul oferă informaţii privind activitatea medicală prestată. C -

Semnătură evaluator ............................. Pagina 8/477 Semnătură interlocutor .............................

La nivelul spitalului sunt definiți indicatori de evaluare /

Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ

La nivelul spitalului funcționează o echipă activă responsabilă cu

Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ

Semnătură evaluator ............................. Pagina 9/477 Semnătură interlocutor .............................

Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ

Şefii tuturor sectoarelor de activitate analizează periodic nivelul de

Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ

La nivelul spitalului există decizii, pe baza analizelor periodice a

La nivelul spitalului există planificarea anuală a activităților pentru

În planificarea anuală a activităților pentru realizarea obiectivelor

La nivelul spitalului există planificată monitorizarea condițiilor

Semnătură evaluator ............................. Pagina 10/477 Semnătură interlocutor .............................

Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ