SPITALUL DE PO………

PSIHIATRIE
GESTIONAREA ED.: … REV.: ….
POIANA MARE
EVENIMENTELOR SANTINELA
DIRECTOR PAG.: 1/…
MEDICAL

Cuprins

Numărul
componentei
în cadrul Denumirea componentei din cadrul procedurii operaţionale Pagina
procedurii
operaţionale
Coperta
Cuprins
1. Lista responsabililor cu elaborarea, verificarea si aprobarea ediţiei
sau, după caz, a reviziei in cadrul ediţiei procedurii operaţionale
2. Situaţia ediţiilor si a reviziilor in cadrul ediţiilor procedurii
operaţionale
3. Lista cuprinzând persoanele la care se difuzează ediţia sau, după, caz,
revizia din cadrul ediţiei procedurii operaţionale
4. Scopul procedurii operaţionale
5. Domeniul de aplicare a procedurii operaţionale
6. Documentele de referinţă aplicabile activităţii procedurale
7. Definiţii si abrevieri ale termenilor utilizaţi in procedura operațională
8. Descrierea procedurii operaţionale
9. Responsabilităţi si răspunderi in derularea activităţii
10. Anexe, înregistrări, arhivari

1. Lista responsabililor cu elaborarea, verificarea şi aprobarea ediţiei sau după caz, a reviziei
în cadrul ediţiei procedurii operaţionale

Elementele Numele şi Funcţia Data Semnătură

privind Prenumele
responsabilii/
operaţiunea
0 1 2 3 4 5
1.1 Elaborat Director medical 06.08.2018
1.2 Verificat RMC 07.08.2018
1.3 Avizat Pres. C. M. 07.08.2018
1.4 Avizat- Consilier Juridic 10.08.2018
1. Aprobat Manager 10.08.2018
 SPITALUL DE PO………
PSIHIATRIE
GESTIONAREA ED.: … REV.: ….
POIANA MARE
EVENIMENTELOR SANTINELA
DIRECTOR PAG.: 2/…
MEDICAL
2. Situaţia ediţiilor si a reviziilor in cadrul ediţiilor procedurii operaţionale
Ediţia sau, după Componenţa Modalitatea Data la care se aplică
caz revizia din revizuită reviziei prevederile ediţiei sau
cadrul ediţiei reviziei ediţiei
0 1 2 3 4
2.1 Ediţia I 30.04.2015
2.2 Revizia 1
2.3 Revizia 2
2.4 Revizia 3
2.5 Ediţia II  06.11.2017
2.6 Revizia 1 31.08.2018

3. Lista cuprinzând persoanele la care se difuzează ediţia sau, dupa caz, revizia din cadrul
ediţiei procedurii operaţionale

Scopul Ex. Compartiment Funcţia Nume şi Data Semnătura

difuzării nr. prenume primirii
0 1 2 3 4 5 6 7
3.1 Aplicare 1 BMC RMC 31.08.2018
3.2 Aplicare 2 Dir. Medical, Director 31.08.2018
Compartimente medical
3.3 Aplicare 2 Farmacie Farmacis 31.08.2018
. t Sef
3.3 Evidenţă 1,2 BMCSM RMC 31.08.2018
3.4 Arhivare 1,2 BMCSM RMC 31.08.2018
3.5 Alte 1 Audit extern 31.08.2018
scopuri

4. Scopul procedurii operaţionale

4.1. Stabilirea unei forme unitare de prevenire a evenimentelor santinela.
4.2.Dă asigurări cu privire la existenţa documentaţiei adecvate derulării activităţii;
4.3. Asigură continuitatea activităţii, inclusiv în condiţii de fluctuaţie a personalului;
4.4. Sprijină auditul şi/sau alte organisme abilitate în acţiuni de auditare şi/sau control, iar pe
manager, în luarea deciziei;

5. Domeniul de aplicare
5.1. Prevederile prezentei proceduri se aplică de către personalul din cadrul compartimentelor
spitalului;
5.2. Delimitarea explicită a activităţii procedurale în cadrul portofoliului de activităţi desfăşurate de
spital;
5.3. Listarea principalelor activităţi de care depinde şi/sau care depind de activitatea procedurală ;
5.4. Listarea compartimentelor furnizoare de date şi/sau beneficiare de rezultate ale activităţii
procedurale; listarea compartimentelor implicate în procesul activităţii .

6. Documentele de referinţă (reglementări) aplicabile activităţii procedurale

6.1.Legislaţie primară
 SPITALUL DE PO………
PSIHIATRIE
GESTIONAREA ED.: … REV.: ….
POIANA MARE
EVENIMENTELOR SANTINELA
DIRECTOR PAG.: 3/…
MEDICAL
 Legea 95/2006 - privind reforma în domeniul sănătăţii cu modificări şi completări ulterioare;
 Ordinul secretarului general al Guvernului nr. 600/2018 pentru aprobarea Codului controlului
intern/managerial al entitătilor publice;
 Ordin Nr. 639/2016 din 18 octombrie 2016 pentru aprobarea Metodologiei de monitorizare a
unităţilor sanitare acreditate;
 Ord. nr.446/2017 privind standardele, procedura si metodologia de evaluare si acreditare a
spitalelor;
6.2. Legislaţia secundară
 Legii nr. 273/2006 privind finanţele publice locale cu modificări şi completări ulterioare;
6.3. Alte documente, inclusiv reglementari interne ale spitalului.
 Regulamentul Intern
 Regulamentul de organizare si funcţionare

7. Definiţii şi prescurtări ale termenilor utilizaţi in procedura operaţională

7.1. Definiţii ale termenilor
7.1.1. Procedura operaţională - Prezentare formalizată, în scris, a tuturor paşilor ce trebuie urmaţi,
a metodelor de lucru stabilite şi a regulilor de aplicat în vederea realizării activităţii, cu privire la aspectul
procesual.
7.1.2. Ediţia a unei proceduri operaţionale - Forma iniţială sau actualizată, după caz, a unei
proceduri operaţionale, aprobată şi difuzată.
7.1.3. Revizia în cadrul unei ediţii - Acţiunile de modificare, adăugare, suprimare, sau alte
asemenea, după caz, a unei sau a mai multor componente ale unei ediţii a procedurii operaţionale, acţiuni
care au fost aprobate şi difuzate.
7.1.4. Se utilizează în sistemul informaţional al spitalelor a formularul "Foaie de observaţie clinică
generală", denumit în continuare FOCG.
7.1.5. Se consideră medic curant numai medicii care lucrează în compartimentele cu paturi.

7.2. Abrevieri ale termenilor

Nr. Abrevierea Termenul abreviat

Crt.
1. PC Preşedinte Comisie
2. PO Procedura operaţională
3. E Elaborare
4. V Verificare
5. A Aprobare
6. Ap. Aplicare
7. Ah. Arhivare
8. Comp. Compartiment
9. SCIM Sistemul de Control Intern/Managerial
10. SR Standard Român
8. Descrierea procedurii operaţionale
8.1. Generalităţi Siguranța pacientului este legată de calitatea serviciilor și trebuie să avem în vedere și
să acceptăm că în acordarea acestor servicii există riscuri de structură și procese care pot fi prevenite.
8.2. Accidentele care produc afectarea pacientului, cu frecvența de apariție crescută și impact sever, dar
cu potențial mare de îmbunătățire se referă la:
-infecțiile asociate asistenței medicale;
 SPITALUL DE PO………
PSIHIATRIE
GESTIONAREA ED.: … REV.: ….
POIANA MARE
EVENIMENTELOR SANTINELA
DIRECTOR PAG.: 4/…
MEDICAL
-asistența gravidei;
-evenimente adverse legate de medicamente;
-evenimente adverse legate de echipamente medicale;
-injecții nesigure;
-erori de diagnostic;
-erori de anestezie și chirurgie;
-căderi ale pacienților în unități medicale, curentare, arsuri, folosire inadecvată a gazelor, etc.
8.3. Producerea unui eveniment advers sau santinelă conform definițiilor de mai sus și care se încadrează
în lista anexată procedurii evenimentelor, trebuie înștiințată conducerea unității pentru corectarea,
controlul și evitarea riscului de reapariție.
8.4. După producerea unui asemenea eveniment se discută la nivelul secției/compartimentului, se aduce la
cunoștința conducerii care analizează, împreună cu persoanele implicate și cu structura de calitate,
cauzele care au determinat producerea acestuia precum și implicațiile asupra pacientului respectiv,
stabilește măsurile de îmbunătățire pentru înlăturarea acestora și evitarea reapariției, măsurile respective
neavând rol pozitiv.
8.5. Rezultatul analizei și măsurile stabilite se vor prelucra ulterior cu întregul personal.
8.6. Cele mai frecvente cauze care pot duce la apariția evenimentelor adverse/santinela, care pot
determina afectarea gravă sau chiar moartea pacienților sunt:
-chirurgicale (ex. operarea unei alte părți a corpului, moartea pacientului intra și imediat post-operator);
-produse medicale sau echipamente (ex. medicamente sau echipamente contaminate);
-supravegherea pacientului (ex. copil dat la externare altei persoane, în mod greșit);
-managementul îngrijirilor (ex. eroare de medicație, doza, concentrație, timp, cale de administrare,
moartea mamei legată de travaliu în sarcina cu risc scăzut, ulcer de stres, etc.);
-evenimente legate de mediul spitalicesc (curentare, folosire inadecvată a gazelor, arsuri, căderi, etc.);
-evenimente criminale (seducerea, abuz sexual, moartea unui pacient sau membru al personalului în
interiorul spitalului).
-utilizarea neconforma sau neautorizata a echipamentelor si utilajelor din spital
8.7. Se instituie Registru de evidență evenimente adverse/santinelă PO-……… care conține
următoarele date minim necesare:
-profilul de bază al pacientului (vârsta la momentul incidentului, sex, etnie, fără nume și prenume –
anonim);
-locația incidentului (secție, compartiment, sector de activitate);
-tipul de incident;
-momentul incidentului;
-rezultatul legat de pacient;
-descrierea a ceea ce s-a întâmplat;
-descrierea acțiunii imediate întreprinse;
-descrierea cauzei principale a evenimentului;
-descrierea măsurilor preventive adoptate.
8.8. Analiza situațiilor apărute se va face în primul rând cu cei direct implicați și ulterior cu Structura de
Management al Calității.
8.9. Se vor stabili măsurile de îmbunătățire și de evitarea a reapariției evenimentului care se vor prelucra
cu întregul personal din spital.

9.1.1.Definiţii:
 Eveniment advers – eveniment considerat prevenibil, care prezinta afectarea neintentionata si
nedorita a sanatatii, ranirea, imbolnavirea, dizabilitatea temporara sau permanenta sau chiar
moartea pacientului, asociata asistentei medicale.
 SPITALUL DE PO………
PSIHIATRIE
GESTIONAREA ED.: … REV.: ….
POIANA MARE
EVENIMENTELOR SANTINELA
DIRECTOR PAG.: 5/…
MEDICAL

 Eveniment santinelă/catastrofe – eveniment advers care are ca urmare vatamarea gravă a

sanatăţii pacientului cu consecinţe pe termen lung, infirmitate permanentă sau moartea
pacientului şi care reflectă deficienţe serioase ale politicilor şi procedurilor din unitatea sanitară,
lipsa de interes pentru siguranţă si organizaţie cu grad de risc în acordarea serviciilor.
 Un asemenea eveniment semnalează necesitatea investigării imediate şi adoptarea măsurilor de
corecţie adecvate.
 Eveniment "near miss" – incident sau potenţial incident, care a fost evitat şi nu a provocat
daune, deşi ar fi putut produce.
9.2.Documente utilizate
9.2.1. Lista şi provenienţa documentelor
 Anexe
9.2.2. Conţinutul şi rolul documentelor
9.2.2.1. Documentele se completează conform regulament de completare.
9.2.3. Circuitul documentelor
Documentele circula doar la pacient la externare şi la arhivă, conform graficului de circulaţie al
documentelor.
9.3. Resurse necesare
9.3.1. Resurse materiale: linii telefonice, materiale informatice, computer, acces la baza de date,
imprimanta, internet.
9.3.2. Resurse umane: persoanele implicate prin sarcinile se serviciu, fişa postului, în buna
desfăşurare a activităţii.
9.3.3. Resurse financiare: sunt prevăzute in bugetul de venituri si cheltuieli si sunt necesare pentru
achiziţionarea resurselor materiale.

9.4.Modul de lucru
9.4.1.Principii de bază privind siguranţa pacienţilor.
 Siguranta pacientului este legată de calitatea serviciilor, dar s-a dezvoltat devenind practic o nouă
disciplină, care transformă fundamental serviciile medicale în toată lumea. Pentru a realiza servicii
sigure pentru pacienţi din spital este nevoie a se impartaşi şi accepta că în acordarea serviciilor
medicale există riscuri de structură şi procese ale serviciilor, care pot fi prevenite.
 Principiile fundamentale care stau la baza sigurantei pacientului sunt prevenirea sau scaderea
potentialului de aparitie a erorilor, dar si ameliorarea consecintelor sistemului, fiind mult mai mult
decat identificarea erorilor prevenibile sau absenta evenimentelor adverse. Este procesul de
identificare, analiza si management al riscurilor pentru pacient si al incidentelor, pentru a face
ingrijirile mai sigure si a minimiza riscul pentru pacient. Practic, mecanismele cele mai importante
de interventie sunt dezvoltarea unei culturi a sigurantei si investigarea si analizarea evenimentelor
adverse si a sub-evenimentelor pentru invatare si corectare.
Evenimentele santinelă sunt evenimente care nu trebuie să se întample şi care se denumesc şi „never
events„ şi formează o categorie specială, termenul incluzând evenimente ce duc la afectarea foarte gravă a
sănătăţii pacientului sau chiar la moartea acestuia, sunt clar identificabile şi măsurabile şi, de obicei
evitabile. Se mai numesc şi evenimente catastrofice.

Cele mai frecvente erori sunt cele care tin de diagnostic ( intarziere in diagnostic, neindicarea testelor
si analizelor adecvate, interpretare inadecvata a rezultatelor si deficiente in urmarirea bolnavului ), cele
care tin de tratament ( greseli in prescriere, administrarea tratamentului – doze si cai de administrare a
medicamentelor- contraindicatii, intarzieri in administrare etc ), profilaxie ( neindicarea tratamentului
 SPITALUL DE PO………
PSIHIATRIE
GESTIONAREA ED.: … REV.: ….
POIANA MARE
EVENIMENTELOR SANTINELA
DIRECTOR PAG.: 6/…
MEDICAL
profilactic, lipsa supravegherii si monitorizarii ) sau din alte cauze ( infectii nosocomiale, probleme ce tin
de echipamente medicale, probleme de organizarea sistemului de servicii, comunicare deficitara a
personalului medical etc).

9.4.2. Lista de bază a acestor evenimentelor care pot produce afectarea gravă sau moartea
pacienţilor cuprinde:
 Erori de identificare a pacientului
 folosirea unei căi greşite de administrare a tratamentelor;
 managementul îngrijirilor (ex: eroare de medicaţie, doză, concentraţie, timp, cale de
administrare, reacţie hemolitică de incompatibilitate de sânge-neaplicabil, ulcer de stres
etc);
 operarea unei alte părţi a corpului în locul celei care necesită intervenţia; moartea
pacientului intra operator sau imediat post-operator);
 uitarea unui instrument post-operator în corpul pacientului;
 non-detectarea plasării greşite (în căile respiratorii) a unei sonde oro sau naso-gastrice
înainte de folosirea ei - introducerea fluidelor;
 sinuciderea pacientului;
 evadarea dintr-un perimetru de siguranţă a pacienţilor psihici;( Neaplicabil)
 administarea intravenoasă a unei soluţii de concentraţie inadecvată
 viol, atac asupra pacienţilor
 produse medicale sau echipamente (ex: medicamente sau echipamente
contaminate);
 supravegherea pacientului (ex: copil dat la externare unei alte persoane, în mod
greşit evenimente legate de mediul spitalicesc (curentare, folosirea inadecvată a
gazelor, arsuri, căderi;
 evenimente criminale (seducerea, asalt sexual, moartea unui pacient sau membru al
personalului în interiorul spitalului).

In funcţie de specificul compartimentului pot aparea şi alte evenimente

adverse/santinelă.

Personalul de serviciu va aduce la cunoştinţa evenimentul produs asistentei

şefe/coordonatoare şi medicului şef/coordonator care vor informa Directorul medical si
Managerul unităţii, care decid raportarea evenimentului. Biroul de Management al Calitatii
raporteaza evenimentul prin Raport de declarare eveniment advers PO-………….

Raportarea către ANMCS a acestor evenimente este obligatoriu a fi făcută de

către spital în maximum 24 ore de la apariţia lor şi trebuie urmată, în maximum 30 zile de
la raportare, de un Raport de analiză PO-……….. a cauzelor care au dus la apariţia
evenimentului şi a măsurilor identificate pentru prevenirea repetării, care rezulta in urma
analizei Comisiei de analiza a evenimentului advers, urmata de un Proces verbal de
sedinta.

10.Responsabilitati si raspunderi in derularea activitatii

10.1.Managerul si Directorul medical
 Aproba raportul de declarare si decide raportarea lui la ANMCS
 Tot personalul medical si nemedical implicat in actul de ingrijire al bolnavului
10.2.Structura de management a calitatii
 SPITALUL DE PO………
PSIHIATRIE
GESTIONAREA ED.: … REV.: ….
POIANA MARE
EVENIMENTELOR SANTINELA
DIRECTOR PAG.: 7/…
MEDICAL
 Urmăreste aplicarea procedurii
 Raporteaza la ANMCS evenimentele inregistrate, dupa aprobarea lor de catre Manager
10.3 Comisia de analiza , analizeaza cauzele care au dus la producerea evenimentului;
Comisia de analiza este formata prin Decizia Managerului din :
 Presedinte –Director medical si
 doi membri sefi de sectii/comp (exclus cel in sectia celui s-a intamplat evenimentul);

10.4. Personalul unitatii

 Aduce la conostinta sefului/coordonatorului evenimentul produs
.
Nr Compartimentul(post I II III IV V VI
. ul)/acţiunea
crt (operaţiunea)
.
0 1 2 3 4 5 6
1. a – Director Medical Elaborează
2. b – BMCSM Verifică
3. c- Presedinte C.M. , Avizeaza
Cons. Juridic
4. d– Managerul Aprobă
5. e – Compartimentele Aplică
spitalului
6. f – BMCSM Arhivează

11. Anexe, înregistrări, arhivări

11.1 Raport de declarare a evenim. Santinela PO………….

Lista de baza a evenimentelor santinela PO……………
Registrul de evidenta a evenimentelor santinela PO-………….
Raport de analiza asupra cauzelor PO-……………….

11.2 Indicatori de monitorizare/evaluare

o Numărul de evenimente (adverse, santinelă şi near miss) înregistrate şi raportate într-un an
calendaristic
12. Riscuri asociate
12.1 Atragerea la raspundere penala a institutiei
13. Difuzare
13.1 Prezenta procedura se difuzeaza conform Listei de difuzare in format electronic
 SPITALUL DE PO………
PSIHIATRIE
GESTIONAREA ED.: … REV.: ….
POIANA MARE
EVENIMENTELOR SANTINELA
DIRECTOR PAG.: 8/…
MEDICAL

DIAGRAMA DE FLUX

Personal serviciu identifică orice presupus eveniment advers sau

incident cu potenţial de afectare a pacientului şi il aduce la
cunoştinţa Medic şef /de gardă şi/sau Asistent şef

Medic şef/Asistent şef informează cât de Raport declarare a

curând posibil Director medical, Manager, evenimentelor adverse
BMC

Manager + Director Medical decid

raportarea către ANMCS

Birou MC raportează presupusul eveniment

către ANMCS

Director medical convoacă comisia de

analiză a evenimentelor adverse

Even advers
confirmat?

Comisia analizează cauzele, factorii Raport analiză

declanşatori/favorabili, propunere măsuri eveniment advers

Comitetul Director + Manager aprobă Planul de

măsuri

Birou MC tranmite raportul de analiză a

evenimentului către ANMCS

Şefii zonelor implicate implementează Planul

de măsuri

Membri din Consiliul medical, birou MC verifică

implementarea măsurilor şi eficacitatea acestora

Măsurile eficace se implementează preventiv şi în alte zone

de interes