1.

Lista responsabililor cu elaborarea, verificarea si aprobarea editiei sau, dupa caz, a reviziei in
cadrul editiei procedurii operationale

Nume Funcție Data Sempătura

Elaborat As.Rotaru Antoaneta Cristina Pe ea donator 23.06.2023

Ec.Gherman Angela BMCSS 24.06.2022
Verificat
Dr.Adela Van Eeuwijk Director medical 24.04.2022
Avizat Ec.Lechinţan Ramona Preşedintele Comisiei de monitorizare 30.06.2022
Avizat Jr.Mireştean Magdalena Jurist 30.06.2022
Aprobat Ec.Uţiu Claudia Manager 04.07.2022
2. Situatia editiilor si a reviziilor in cadrul editiilor procedurii operationale
Componenta Data de la care se aplica
Editia/ revizia | revizuita Modalitatea reviziei - : RR
în cadrul prevederile editiei sau
editiei reviziei editiei
l234
2.1. | Editia | 1 Lansare 04.07.2022

Analiza în vederea revizuirii : anual

Li LL
Nr. 8348/04.07.2022
Opitsc Luni ă ă Ediţia: |
) VALEA RUSI PROCEDURĂ OPERAȚIONALĂ Nr. de ex. 19
): PO-MED-010 Revizia: 0
Nr.de ex. :

Procedură privind modalitatea de identificare corectă a pacientului | Pagina 2 din.15

și monitorizarea sistemului de Exemplar nr.identificare a acestuia (dubla identificare a
pacientului)

3.Lista cuprizand persoanele la care se difuzeaza editia sau după caz revizia din cadrul ediţiei
procedurii operaţional

Exemplar | Nume prenume . Data PA Semnătură

Scopul n Funcţia primirii
difuzării -
123456
3.1. | Aplicare 1 copie Ec. Uţiu Claudia Manager Notă
04.07.2022 | internă
3.2. | Aplicare 1 copie Director medical Notă
Dr.Adela Van Eeuwijk 04.07.2022 | internă
3.3. | Aplicare 1 copie Ec.Lechinţan Ramona Director financiar Notă
contabil 04.07.2022 | internă
3.4. | Aplicare 1 copie As. Rotaru Antoaneta As. coordonator Notă
Cristina spital 04.07.2022 | internă
3.5. | Aplicare/ | 1 copie Sectie / compartiment Salariaţi Notă
informare laboratoare/ambulator 04.07.2022 | internă
3.6. | Evidenţă ||] Ec.Gherman Angela Birou MCSS Notă
şi arhivare | ex.original 04.07.2022 | internă
4. Cuprins
Nr. crt. Denumirea componentei din cadrul procedurii operaţionale Pagina
1. Lista responsabililor cu elaborarea, verificarea şi aprobarea ediţiei sau, după | |
caz, a reviziei în cadrul ediţiei procedurii operaţionale
2. Situaţia edițiilor şi a reviziilor în cadrul edițiilor procedurii operaţionale Il
. Lista cuprinzând persoanele la care se difuzează ediţia sau, după caz, revizia | 2
din cadrul ediţiei procedurii operaţionale
4. Cuprins 2
5. Scopul procedurii operaţionale 3
6. Domeniul de aplicare a procedurii operaţionale 3
7. Documentele de referinţă (reglementări) aplicabile activităţii procedurate 3-4
8. Definiţii şi abrevieri ale termenilor utilizaţi în procedura operaţională 4-6
9. Descrierea procedurii operaţionale 6-12
10. Resurse 12
Il. Indicatori 12
12, Responsabilităţi şi răspunderi în derularea activităţii 13
13. Anexe, înregistrări, arhivări 14
14. Diagrama de proces 14
15. Formular distribuire procedură 15
5. Scopul procedurii operaţionale

Scopuri generale
5.1. . Stabileste modul de identificare a pacientilor internati in cadrul Spitalului Orasenesc „Dr.
Valer Russu” Ludus, in vederea prevenirii erorilor de identificare.
5.2.Dă asigurări cu privire la existența documentaţei adecvate derulării activităţii
5.3.Asigură continuitatea activităţii, inclusiv în condiţii de fluctuaţie a personalului
5.4.Sprijină auditul şi/sau alte organisme abilitate în acţiuni de auditare şi/sau control, iar pe
manager, în luarea deciziei

Scop specifice
3.5. Procedura stabileste modalitatea de identificare a pacienţilor internaţi în Spitalului
Orasenesc „Dr. Valer Russu” Ludus. Se aplica pentru toţi pacienţii internaţi, atât în cazul celor
internaţi prin CPU cat si pentru cei internati prin programare.
Reglementarea procesului de identificare corectă a pacientului și monitorizarea sistemului de
identificare a acestuia are ca principale scopuri:
a) Dă asigurări privind cunoaşterea în orice moment a identităţii corecte a pacientului și
favorizează cunoașterea de către întregul personal a acelor factori personali ai pacientului care
pot presupune un risc pentru siguranţa sa;
b) Stabileşte reguli privind monitorizarea permanentă a procesului de identificare corectă a
pacientului astfel încât să fie diminuate/excluse eventuale erori în identificarea pacienţilor în
diferite
etape ale acordării de asistență medicală acestora;
c) Elimină / tratează următoarele riscuri existente în Registrul de riscuri:

generarea de costuri de noncalitate (întârziere în punerea diagnosticului, solicitarea de probe

osuplimentare, tratamentul unui pacient greșit pentru o boală de care nu suferă);
opierdere de timp în stabilirea conduitei tratamentului și supravegherea pacientului care are
nevoie de acesta;
oconfuzie care poate duce la evenimente adverse asociate asistenței medicale, inclusiv decesul
pacientului.

6. Domeniu de aplicare a procedurii operaţionale

6.1.Precizarea activităţii la care se referă procedura operaţionale
Procedura se utilizeaza de către secțiile/compartimente/laboratoare din cadrul Spitalului
Orasenesc
Dr. Valer Russu” Ludus, în vederea prevenirii erorilor de identificare a pacienţilor, a
evenimentelor adverse, santinela sau near-miss.

7.Documente de referinta, reglementari aplicabile, activitati procedurate:

7.1. Legislaţie primară

7.1.1.Legea nr.46/2003- privind drepturile pacientului

7.1.2.Ordin Nr.482 din 14 martie 2007 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare a
titlului XVI «Răspunderea civilă a personalului medical şi a furnizorului de produse şi servicii
medicale, sanitare şi farmaceutice» din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii
(titlu modificat prin art. | pct. 1 din Ordinul M.S. nr. 1411/2016, în vigoare de la 21 decembrie
2016
7.1.3.Ordin Nr. 1410/2016 din 12 decembrie 2016 privind aprobarea Normelor de aplicare a
Legii drepturilor pacientului nr. 46/2003
7.1.4.ORDIN nr. 1.411 din 12 decembrie 2016 privind modificarea şi completarea Ordinului
ministrului sănătăţii publice nr. 482/2007 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare
a titlului XV "Răspunderea civilă a personalului medical şi a furnizorului de produse şi servicii
medicale, sanitare şi farmaceutice" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății
7.1.5. Legea nr. 347/2018 pentru completarea art. 24 din Legea drepturilor pacientului nr.
46/2003
7.1.6.Ordinul nr. 398/2019 pentru aprobarea Ghidului privind siguranţa pacientului în
anestezie-terapie intensivă
02.12.01.04.01 - La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de identificare corectă a
pacientului (LV 3- Managementul organizaţiei (atribuţiile managerului și ale comitetului
director)
02.12.01.04.02 - La nivelul spitalului este reglementat modul de monitorizare a sistemului de
indentificare a pacientului. (LV 06 — Managementul calităţii (atribuţiile S.M.C.))
7.2.Legislaţie secundară
7.2.1.Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii republicata
7.2.2.ORDIN Nr. 446/2017 din 18 aprilie 2017 privind aprobarea Standardelor, Procedurii şi
metodologiei de evaluare şi acreditare a spitalelor EMITENT: MINISTERUL SĂNĂTĂȚII PUBLICAT
ÎN: MONITORUL OFICIAL NR. 300 din 27 aprilie 2017
7.2.3.Ordinul nr. 600/2018 privind aprobarea codului controlului intern managerial al entităţilor
publice
7.2.4 Hotarâre nr.857/2011 privind stabilirea și sancţionarea contravenţiilor la normele din
domeniu sănătăţii publice
7.2.5.Ordinul nr. 1408/2010 privind aprobarea criteriilor de clasificare a spitalelor în funcţie de
competență
7.3.Alte documente, inclusiv reglementări interne
1.Regulament intern
2.Regulament de organizare şi funcţionare
8.Definiţii şi abrevieri ale termenilor utilizaţi în procedura operaţională
8.1.Definiţii ale termenilor
1. Procedură - Totalitatea paşilor ce trebuie urmaţi, a metodelor de lucru stabilite şi a regulilor
de aplicat în vederea executării
2. Procedură de sistem- Procedură care descrie o activitate sau un proces care se desfăşoară la
nivelul tuturor compartimentelor/structurilor dintr-o entitate publică
3. Procedură operaţională - Prezentarea formalizată, în scris, a tuturor paşilor ce trebuie urmaţi,
a metodelor de lucru stabilite şi a regulilor de aplicat în vederea realizării activităţii, cu privire la
aspectul procesual
4. Proces - O succesiune de activităţi logic structurate, organizate în scopul atingerii unor
obiective definite, care utilizează resurse, adăugându-le valoare
5. Ediţie a unei proceduri de sistem - Forma iniţială sau actualizată, după caz, a unei proceduri
de sistem aprobată şi difuzată
6. Revizia în cadrul unei ediţii - Acţiunile de modificare, adăugare, suprimare sau altele
asemenea, după caz, a uneia sau a mai multor componente ale unei ediţii a procedurii de
sistem, acţiuni care au fost aprobate şi difuzate
7. PACIENT - Persoana care beneficiaza de ingrijire medicala preventiva, curativa si paliativa
8. SPITAL - Unitatea sanitara cu paturi de utilitate publica cu personalitate juridica ce furnizeaza
servicii medicale.
9. REGULAMENT - Document care cuprinde totalitatea instructiunilor, normelor si regulilor care
stabilesc si asigura ordinea si bunul mers al unei institutii, structuri a spitalului, comisiei, etc.
10. MEDIC CURANT - Se consideră medic curant numai medicii care lucrează în secţiile cu
paturi:
a) în secţiile medicale va fi considerat medic curant medicul care parafează externarea şi
stabileşte diagnosticele la externare;
b) în secţiile chirurgicale va fi considerat medic curant medicul care parafează externarea şi
stabileşte diagnosticele la externare dacă nu s-au efectuat intervenţii chirurgicale sau medicul
operator principal ("mâna întâi”) la intervenţia chirurgicală principală;
c) la secţiile de obstetrică-ginecologie:
- dacă nu există o naştere - se consideră medic curant medicul care parafează externarea şi
stabileşte diagnosticele la externare dacă nu s-au efectuat intervenţii chirurgicale sau medicul
operator principal ("mâna întâi”) la intervenţia chirurgicală principală;
- dacă are loc o naştere - se consideră medic curant medicul care a asistat nașterea sau medicul
operator principal în cazul naşterii prin operaţie cezariană.
11.MEDIC DE GARDĂ - Medic care asigură continuitatea asistenței medicale prin serviciul de
gardă.Garda se instituie în unităţile cu paturi pentru continuitatea asistenţei medicale între ora
de terminare a programului stabilit pentru activitatea curentă a medicilor din cursul dimineţii şi
ora de începere a programului de dimineaţă din ziua următoare. În zilele de repaus săptămânal,
zilele de sărbători legale şi în celelalte zile în care, potrivit reglementărilor legale, nu se
lucrează, garda începe de dimineaţă şi durează 24 de ore.
12.MEDIC ȘEF DE SECȚIE aprobă internarea pacienţilor în secţie, pe baza criteriilor de internare,
cu excepţia internărilor de urgenţă; avizează şi răspunde de modul de completare şi de
întocmirea documentelor medicale eliberate în cadrul secţiei/laboratorului sau serviciului
medical;
13.Identificare — stabilirea identităţii unei persoane.
8.2.Abrevieri ai termenilor
Nr.ert. | Abrevierea Termenul abreviat
1 PO Procedură operaţională
2 OMS Ordinul Ministerul Sănătăţii
3 HG Hotarâre de guvern
4 FOCG Foaie de Observatie Clinica Generala
5 FSZ Foaie de spitalizare de zi
6 FU Foaie de urgență
7 SMC Serviciul de management al calitatii serviciilor medicale
8 DMS Durata medie de spitalizare
9 RMC Responsabil managementul calitatii — persoana desemnata din cadrul
sectiei/compartiment (medic sau asistent)
10 EAAAM Evenimente adverse, near-mis, santinelă
11 CNP Cod numeric de identificare personală

9. Descrierea procedurii operationale

9.1.Generalităţi
Procedura operațională stabilește identificarea sigură a pacientului în vederea prevenirii
erorilor de medicaţie, evenimentelor adverse, având o importanţă majoră în privința siguranţei
pacientului.
Indentificarea sigură a pacientului este primul și cel mai important obiectiv pentru
îmbunataţirea siguranței pacientului.
Există multe practici sigure care permit minimizarea de confuzie în indentificarea pacientului și
nostrelor de laborator.
Organizarea Mondială a Sănătăţii marchează o linie total prioritară în domeniul siguranței
pacientului, identificarea sigură a pacientului fiind considerată de exceptională importanță.
9.2. Derularea operatiunilor si actiunilor/activitatii
(1) În contextul în care identificarea incorectă a pacientului reprezintă o cauză fundamentală a
foarte multor erori medicale, activitatea de identificare a pacientului este obligatorie a fi făcută
în toate etapele procesului de asigurare de servicii de sănătate. Se recomandă în acest sens
următoarele:
a) Identificarea pacientului se realizează în toate situaţiile pe minim două căi, identificarea
verbală fiind una dintre acestea în situaţia pacientului conștient / cooperant.
b) Identificarea verbală a pacientului se face cu voce sonoră şi clară în toate etapele
procesului de asigurare de servicii de sănătate, prin cel putin doi identificatori (astfel cum sunt
prevăzuţi la aliniatul (2)).
c) Niciodată nu trebuie utilizaţi ca identificatori ai pacientului, numărul patului sau al
locației fizice a pacientului (salon stânga, dreapta, etc.).
d) Este necesară coparticiparea pacienţilor în toate etapele procesului de asigurare de
servicii de sănătate și informarea acestora asupra importanței și relevanţei corectei lor
identificări.
(2) Datele de identificare obligatorii trebuie conformate prin nume și prenume complet al
pacientului, tipul documentului de identitate, numărul acestuia, codul numeric personal, codul
de identificare al asiguratului, sexul, data naşterii, adresa domiciliului, vârsta şi numărul său de
telefon. În procesul de identificare trebuie ținut cont de următoarele opţiuni:
a) adult cu document de identitate.
b) adult fără document de identitate.
c) nou născut și minor fara număr de identificare;
d) naștere normală sau cezariană a unui copil;
e) naştere normală sau cezariană a mai multor copii;
£) identificare pe timpul acordării tratamentelor/îngrijirilor de sănătate.
(3) În contextul sus menţionat, etapele procesului de identificare corectă a pacientului și
monitorizarea sistemului de identificare a acestuia presupun derularea următoarelor activități și
exercitarea următoarelor responsabilități:
a) Identificarea pacientului la internare se face de către personalul acestuia verbal
şi în baza, după caz, a următoarelor documente: act de identitate, biletul de internare de la
medicul de familie sau medicul specialist, bilet de transfer, recomandare internare pentru
pacienţii cu plată, dovada calităţii de asigurat (adeverinţă de la locul de muncă din care să
reiasă ca unitatea angajatoare are achitate la zi asigurările sociale de sănatate, cupon de pensie
din ultima lună, adeverinţă de şomaj sau carnet de şomaj, chitanță de la casa de asigurări de
sănătate, privind plata asigurarii medicale sau dovada de coasigurat, xerocopie după certificatul
de naștere (pentru copii sub 14 ani) sau buletinul de identitate și dovada de coasigurat) şi card
de asigurat;
b) Identificarea pacientului la externare se face de către personalul acestuia verbal
și în baza următoarelor documente: act de identitate (carte / buletin de identitate etc), card de
asigurat.
c) Identificarea pacientului care se prezintă în C.G./C.P.U. se face verbal și pe
baza unui act de identitate. În cazul pacienţilor care sunt aduși inconștienti/ confuzi, cu
deteriorare cognitivă, fără aparţinători sau fără acte de identitate, se atribuie acestora un nume
provizoriu şi se contactează Inspectoratul de Poliţie.
d) Identificarea pacientului care se prezintă pentru diferite servicii medicale în
Ambulatoriu se realizează verbal, prin intermediul actului de identitate și a biletului de
trimitere.
e) Identificarea pacientului trimis din Ambulatoriu/pacient cu plată în vederea investigaţiilor
paraclinice se face verbal și printr-un act de identitate.
f Identificarea pacientului internat în regim de spitalizare de zi se realizează verbal, prin
intermediul F.S.Z. şi/sau prezentarea unui act de identitate.
3) Identificarea pacientului în regim de spitalizare continuă în secţii medicale/chirugicale (mai
puţin Compartimentele A.T.1.) presupune:
i. la prezentarea în secție se identifică pacientul verbal şi pe baza F.O.C.G.;
ii. pacientul se repartizează in salon;
iii. se ataşează brățara de identificare pe care se inscriu cu markerul/pixul de culoare
diferita (sau se tipăreşte, funcție de posibilităţile tehnice) numele și prenumele pacientului,
număr FOCG „data naşteri.
iv. Pentru identificarea pacienţilor cu risc de cădere și pentru identificarea
(vizuală), de către personalul medical, a pacienţilor internaţi cu dizabilităţi/nevoi
speciale/manifestări agresive se vor utiliza brățări de identificare cu etichete notate cu diverse
culori, conform deciziei Consiliului medical. Schimbarea etichetelor scrise cu diverse culori se
ataşează la braţul pacientului pentru identificare si se poate realiza pe tot parcursul internăriii
pacienţilor de către asistenta de salon/asistent șef tură in funcţie de evoluția/evaluările
ulterioare periodice ale pacientului;
La nivelul spitalului se aplică brățară de identificare astfel:
v. Pacient fără risc pe braţara de identificare se va scrie cu markerul/pixul de culoare albastră
vi. pacient cu risc de cădere se va scrie cu markerul/pixul de culoare roșie, pentru o mai usoara
identificare de catre personalul medical , iar pacientul va circula doar însoţit.
vii. Pacientcu risc de agresiune pe brațara de identificare se va serie cu markerul/pixul
de culoare verde, pentru o mai uşoară identificare de către personalul medical.
e) Nou-născutul este identificat de către asistenta de serviciu din Compartimentul de
Neonatologie, care participă la naşterea nou-născutului în sala de naştere sau sala de operaţie,
așezarea unei brățări pe antebraț sau pe antepicior imediat după naștere,de culoare albastră în
cazul băieţilor sau de culoare roz în cazul fetiţelor, pe care se trece numele de familie al mamei,
nr.FO al mamei, sexul nou-născutului, data și ora naşterii. Totodată se complectează un
cartonaş cu următoarele date: nume, prenume nou-născut, data şi ora nașterii, greutatea,
lungimea (eventual perimetrul cranian-în funcţie de cartonaş) nou-născutului, nume, prenume
mamă, numele medicului care asistă nașterea, scor Apgar, observaţii. Acest cartonaş se pune în
pătuțul nou-născutului în locul destinat.
f) Pacientul copilui de 0-3 ani se realizează prin atașarea unei brățări pe antebraj sau
pe antepicior de culoare albastră în cazul băieţilor sau de culoare roz în cazul fetițelor, pe care
se trece numele „prenumele, nr.FO. Pentru copii care nu sunt insoțiți de părinte se mai
complectează suplimentar un cartonaș cu următoarele date: nume, prenume şi data nașterii
care se ataseaza la patuț.
g) Identificarea aprtinărorilor internaţi se realizează prin atașarea unei brătara de culoare alba
pe care se trece nume, prenume , nr FO-apatinători.
i... se informează și se explică pacientului importanţa aplicării braţării de identificare şi ulterior
se aplică brăţara de identificare la unul dintre membrele superioare. În situaţia în care pacientul
refuză punerea brăţării de identificare, acest lucru se consemnează în mod obligatoriu în
F.O.C.G. şi se
comunică întregului personal medico-sanitar care urmează să intre în contact cu respectivul
pacient, către medicul curant al acestuia;
ii... identificarea la patul pacientului se face verbal și cu ajutorul brățării de identificare a
pacientului;
i
ii.
h) Identificarea pacientului în regim de spitalizare continuă în
Compartimentele A.T.L. presupune:
la prezentarea în secţie se identifică pacientul verbal şi pe baza F.O.C.G.; pacientul se
repartizează la salon;
i) Identificarea pacientului internat în regim de spitalizare continuă în vederea
efectuării investigaţiilor şi/sau consulturilor intersecţii/interclinice, se realizează de către
pesonalul medico-sanitar verbal, prin brățara de identificare, F.O.C.G. și, după caz, biletul de
trimitere de la medicul specialist cu toate datele de identificare și precizarea expresă a
recomandării medicului care prescrie expunerea medicală (felul investigaţiei, zona/segmentul
examinat);
Î) Identificarea pacientului internat în vederea efectuării unei intervenții
chirurgicale se face cu respectarea întocmai a prevederilor O.M.S. 1529/2013 privind aprobarea
Listei de verificare a procedurilor chirurgicale. În acest sens, înaintea inducției anestezice,
pacientului i se cere să confirme: identitatea, zona anatomică supusă intervenţiei chirurgicale,
procedura chirurgicală căreia urmează să-i fie supus și consimţământul informat.
h) La externarea din spital asistentul medical de salon va detașa brățara de
identificare de la membrul pacientului şi o va arunca în recipientul cu deşeuri infecțioase.
(4) Monitorizarea sistemului de identificare corectă a pacientului se realizează în toate etapele
procesului asigurare de servicii de sănătate, de la internare — până la externare, prin grija
șefilor / coordonatorilor ierarhici direcţi a personalului care realizează identificarea pacientului.
În acest sens, șefii / coordonatorii ierarhici direcți a personalului care realizează identificarea
pacientului au următoarele obligaţii:
a) Monitorizarea permanentă a modului în care personalul din subordine / coordonat realizează
identificarea corectă a pacientului în toate etapele procesului asigurare de servicii de
sănătateprin observare directă a procesului;
b) Luarea imediată de măsuri corective în situația că observă realizarea deficitară a
procedurii de identificare a pacientului;
c) Identifică și analizează factorii cauzali a unor eventuale erori de identificare
incorectă a pacienţilor, toate acestea în prezența unei atitudini proactive, preventive și
sistematice;
d) Accentuează în permanenţă responsabilitatea întregului personal medico-sanitar
şi auxiliar sanitar din subordine în realizarea identificării adecvate a pacientului;
e) Instruieşte periodic personalul din subordine cu privire la identificarea corectă a
pacienţilor.
Consimţământul informat al pacientului va fi semnat în prezența medicului curant, medic de
gardă, asistent de servici care are răspunderea concordanţei între identitatea pacientului și
datele completate de acesta.

9.3.Prevenirea erorilor de identificarea pacienţilor în secție

la sosirea pacientului pe secţie asistenta șefă sau asistenții medicali vor verifica concordanța
dintre numărul de FOCG, care trebuie să conţină datele de identificare reale, din documentul de
identitate al pacientului şi brăţara de identificare. Ulterior vor aloca pacientului un pat şi un
salon pe care îl vor nota în FOCG. Pe tăbliţele tip ecuson de la nivelul patului se trec datele de
identificare.
Pacienţii cu cetățenie străină, vorbitori de altă limbă, se identifică după actele oficiale, în
anumite situații se poate apela la o persoană care poate traduce;
Pacienţii inconştienţi se identifică după actele de identitate sau după declaraţiile
aparținătorilor;
Nu se repartizează în același salon pacienți care au același nume! Pacienţii cu nume identic se
repartizează la medici diferiţi!
Predarea turelor se face în scris la patul bolnavului, după identificarea pacientului;
Pentru protejarea datelor personale ale pacienților, pe toată durata spitalizării, pacienţii vor fi
identificaţi pe baza numărului unic al FOCG, al brăţării de identificare.
La recomandarea consulturilor interclinice și a investigațiilor paraclinice, asistenta de salon are
obligatia predării FOCG pentru fiecare pacient în parte, iar asistenta de la serviciul solicitat va
verifica din nou concordanța între numărul FOCG al pacientului care a fost programat, numărul
FOCG al pacientului și brățara de identificare.
9.4. Prevenirea erorilor de identificare a pacientului la prelevarea probelor biologice în scop
diagnostic.
> La solicitarea electronică a analizelor de laborator: cererea de analiză - asistenta de salon va
verifica concordanța între numele, numărul FOCG, cu datele existente în sistemul informatic al
spitalului, va completa pe recipientele de probe biologice următoarele date: NUME PRENUME
pacient şi NUMĂR CERERE ANALIZĂ, date care se regăsesc și în tabelul de recoltări
Probele ajung la laboratorul de analiză, se recepționează prin verificarea concordanţei cererii de
analiză cu probele sosite, apoi se generează codurile de bară şi se identifică recipientele
> La nivelul Spitalului Orășenesc “Dr. Valer Russu” Luduş cererile de radiografie se fac din
sistemul
informatic, se imprimă biletul de solicitare care se semnează de medical curant/gardă.
9.5. Prevenirea erorilor de identificare a pacientului la administrarea medicaţiei.
> Asistenta medicală de salon prescrie electronic medicaţia, pentru fiecare pacient, pe număr
de FOCG, conform recomandării din FOCG a medicului curant/gardă, medicaţia se validează și
se eliberează de către farmacie fiecărui pacient;
> Pentru evitarea erorilor se va elibera medicaţia din farmacie, pe nume pacient, în pungi
individuale;
> Asistenta medicală de salon împarte medicaţia în cutiuţe, pentru fiecare zi, pe prize, fiecărui
pacient. Se păstrează în dulap, cu acces controlat strict doar a asistentului medical.
> Asistentul medical ce administrează tratamentul indicat pacienţilor pe saloane, va relua
măsurile de indentificare a pacientului prin interogare şi confruntare concordanţă între nr.FOCG
si datele personale ale pacientilor, brățara de identificare.
9.6. Prevenirea erorilor de identificare a pacientului la pregătirea pre şi postoperatorie:
> La pregătirea preoperatorie, asistenta de salon va verifica concordanța între numele, numărul
FOCG, programul operator și datele existente în sistemul informatic al spitalului;
> În timpul consultului preanestezic, medical anestezist va repeat procedurile de identificare
menţionate anterior;
Completarea: LISTA O.M.S. PENTRU VERIFICAREA SIGURANŢEI INTERVENȚIEI CHIRURGICALE )
FOCG însoțește pacientul întodeauna, în sala de operaţie și secția ATI;
Aceeași procedură se respectă și în cazul copiilor.

9.7. Prevenirea erorilor de identificare a pacientului la externare:

Identificarea pacientului va fi obligatorie la completarea biletului de ieșire din spital și a scrisorii
medicale.
Medicul currant/gardă verifică concordanța între FOCG și numele pacientului;
La eliberarea biletului de ieșire din spital se va solicita cardul de sănătate al pacientului;
Documentele și cardul de sănatate se eliberează pacientului sau aparținătorului legal, care are
obligația de a prezenta un document de identificare pentru eliberarea documentelor medicale,
ieșire din spital;
„Această procedură se respectă și în cazul pacienților decedați. Se verifică concordanța dintre
FOCG și brățara de identificare.
9.8. Prevenirea erorilor de identificare a pacientului la consultul din ambulator
> Identificarea corectă a pacientului trebuie initiată la programare, continuând la admiterea în
cabinet prin verificarea numele si prenumele pacientului (se întreabă) și se compară cu
inscrisurile
> Consultaţia se efectuează pe baza biletului de trimitere, card de sănătate, carte de
identitate/paşaport documente care atestă identitatea pacientului
9.9. Prevenirea erorilor de identificare a pacientului la recoltare probe biologice în cadrul
laboratorului de analize medicale
> Identificarea corectă a pacientului trebuie initiată la programare, continuând la admiterea în
laborator prin verificarea numele si prenumele pacientului (se întreabă) și se compară cu
înscrisurile
> Recoltarea probelor se efectuează pe baza biletului de trimitere, card de sănătate, carte de
identitate/paşaport documente care atestă identitatea pacientului ui
9.10. Prevenirea erorilor de identificare a pacientului la investigaţii paraclinice în cadrul
laboratorului de radiologie şi imagistică
> Identificarea corectă a pacientului trebuie initiată la programare, continuând la admiterea în
laborator prin verificarea numele si prenumele pacientului (se întreabă) și se compară cu
inscrisurile
> Examinarea se efectuează pe baza biletului de trimitere, card de sănătate, carte de
identitate/pașaport documente care atestă identitatea pacientului
3.11. Prevenirea erorilor de identificare a pacientului în cadrul laboratorului de recuperare
balneofizioterapie (baza de tratament)
> Identificarea corectă a pacientului trebuie initiată la programare, continuând la admiterea în
cabinet/baza de tratament prin verificarea numele si prenumele pacientului (se întreabă) și se
compară cu inscrisurile
> Consultaţia şi tratamentul se efectuează pe baza biletului de trimitere, card de sănătate,
carte de identitate/pașaport documente care atestă identitatea pacientului
10. Resurse necesare
10.1. Resurse material
Resursele materiale necesare implementării PO-MED-010 sunt:
Formulare tipizate-FOCG, brăţari de identificare, rechizite,
Birouri, birotică, PC şi imprimantă, program informatic, Xerox, internet, , scaner, imprimantă și
cititor coduri de bare pentru identificarea probelor biologice recoltate;
Programul legislativ, în format electronic, actualizat zilnic cu noile modificări apărute;
Spaţiu de depozitare arhivă, securizat în mod corespunzător pentru a se putea păstra
documentele rezultate în urma activităţi curente, în condiții optime de securitate și
confidenţialitate a documentelor.
10.2. Resurse umane
Resursele umane necesare implementării PO-MED-010: personalul sanitar/ salariaţii.
10.3. Resurse financiare
Resursele financiare necesare implementării PO-MED-010 — sunt stabilite prin bugetul entității
publice: salarii, achiziţii de material.
11. Indicatori de evaluare
Indicatorii de eficiență (după caz) şi eficacitate a procesului de identificare corectă a pacientului
și monitorizarea sistemului de identificare a acestuia sunt următorii:
Număr de evenimente adverse asociate asistenţei medicale în ultimul an calendaristic datorate
unor erori de identificare eronată a pacienţilor;
Număr de instruiri cu privire la identificarea corectă a pacienţilor, realizate în ultimul an
calendaristic.
12. Responsabilităţi şi răspunderi în derularea activităţii
12.1. Manager
> Aprobă procedura PO-MED-010 Procedura privind dubla identificare a pacientului
> Aprobă resursele necesare pentru punerea în aplicare a prevederilor prezentei proceduri
> Verifică cu ocazia vizitelor inopinate sau prin auditori îndeplinirea conţinutului prezentei
proceduri
12.2.Director medical
> la măsuri pentru buna organizare a aplicării măsurilor de prevenire a erorilor de identificare a
pacienților în cadrul Spitalului Orăşenesc “Dr. Valer Russu” Luduş;
12.3. Medic Sef/coordonator secție/medic curant:
> la măsuri pentru buna organizare a aplicării măsurilor de prevenire a erorilor de identificare a
pacienților in cadrul Spitalului Orășenesc “Dr. Valer Russu” Luduş;
> Apariţia situaţilor deosebite este adusă la cunoștința Directorului Medical sau Managerului.
> Raportarea EEAM în aplicația CaPeSaRo
> Verificarea aplicarii bratarii de identificare
12.4. Asistenta şefă:
> Supraveghează și se asigură ca procedura este cunoscută și aplicată corect;
> Intervine imediat pentru corectarea aplicării acesteia, atunci când este cazul;
> Respectă etica și deontologia profesională acţionând întodeauna în interesul pacientului;
> Instruiește personalul din subordine cu privire la aplicarea corectă a procedurii;
> Apariţia situaţiilor deosebite este adusă la cunoştinţa medicului curant, medicului șef,
Directorului Medical sau Managerului;
Verificarea identificarii pacientului inainte de efectuarea manoperelor medicale
Verificarea aplicarii bratarii de identificare
Intocmirea referatelor de necesitate cu privire la medicamente,materiale sanitare si
echipamente (brățări, etichete, cititoare)
12.5. Asistentul medical:
> Aplică măsurile de prevenire a erorilor de identificare a pacienţilor în cadrul Spitalului
Orășenesc “Dr. Valer Russu” Luduş;
> Supraveghează respecatrea procedurii în cazul transportului la investigaţii a pacientului
internat, transferul în altă secţie a pacientului, servirea mesei, transportul decedatului la morga
spitalului.
12.6. SMC
> Verifică cu ocazia vizitelor inopinate sau prin auditori îndeplinirea conţinutului prezentei
proceduri
13. ANEXE / INSCRISURI

Anexa 1 - LISTA O.M.S. PENTRU VERIFICAREA SIGURANŢEI INTERVENȚIEI CHIRURGICALE

(anexa Rof BO/SO)

14.Diagrama de proces

1.Consultaţii ambulator 1.Interogare

2. Recoltare probe biologice în cadrul 2.Carte de identitate

laboratorului de analize medicale 3.Card de sănătate
3. Investigaţii paraclinice în cadrul — | 4 Bilet de trimitere
laboratorului de radiologie şi

PACIENT —

imagistică
4.Tratamente în cadrul laboratorului
de recuperare balneofizioterapie

(baza de tratament)

BRATARA DE date,personale,
IDENTIFICARE Sectii/compartimente

Recoltari probe, investigatii, Externare

administrarea medicamentelor, bloc
operator