PLAN DE ÎNGRIJIRI AL PACIENTULUI PEDIATRIC

INTERNARE CONTINUĂ

Nume şi prenume pacient _________________________________________________________

CNP ______________ FOCG __________ Secţia __________________ salon _____ pat _____
Domiciliu _____________________________________________________________________
Vârsta____ Sex F / M Ocupaţia ____________________________________________________
Naţionalitate______________ Limba vorbită(aparținător) _________
Religia (aparținător)_________________
Telefon aparţinător/reprezentat legal________________________________________________
Deficienţe _____________________________________________________________________
Mod de internare:

URGENŢĂ BILET DE TRIMITERE TRANSFER

CONSIMŢĂMÂNT:
Subsemnatul (Pacient / aparţinător) ________________________________________________
sunt de acord să colaborez cu asistenţii medicali din secţia _______________________________
pentru întocmirea „Planului de îngrijire pediatric”.
Data: _____________________
Semnătura pacient / aparţinător ___________________________________
Nume şi prenume / semnătura asistent medical _________________________/______________

EVALUARE PRIMARĂ
Data/ora internării ___________/________ Semnătura asistent medical salon _______________
Alergii cunoscute1 ______________________________________________________________
Istoricul bolii __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Antecedente heredo – colaterale ___________________________________________________
Antecedente personale fiziologice __________________________________________________
Antecedente personale patologice __________________________________________________
Condiţii de viaţă şi de muncă ______________________________________________________
______________________________________________________________________________

Parametrii la internare/transfer:
TA: ________________ Puls: ________ Tº: ____ Respiraţie: _______________Greutate ________
Înălţime PC PT PABD

BUNĂ INFLUENŢATĂ ALTERATĂ GRAVĂ

Se bifează varianta care corespunde stării pacientului

1
Se va scrie cu roşu sau se va marca cu marker iluminator alergiile cunoscute şi/sau dobândite în cadrul actualei
internări ale pacientului.
1 din 29
 Scala vizuală analogă (SVA)

EVOLUŢIA DURERII
Specificitate durere Data/oră Data/oră Data/oră Data/oră Data/oră Data/oră Data/oră

Scor Scor Scor Scor Scor Scor Scor

antialgic folosit
semnătură as.med.

antialgic folosit
semnătură as. med.

antialgic folosit
semnătură as. med.

antialgic folosit
semnătură as. med.

2 din 29
EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE ÎN PEDIATRIE

PARAMETRI CRITERIU SCOR

mai putin de 3 ani 4
intre 3 si 7 ani 3
VARSTA
intre 7 si 13 ani 2
peste 13 ani 1
masculin  2
SEX
feminin 1
afectiuni neurologice  4
scaderea aportului de oxigen ( afectiuni respiratorii,
DIAGNOSTICE deshidratare, anemie, anorexie, sincope) 3
boli psihologice 2
alte diagnostice 1
nu constientizeaza limitele 3
DISFUNCTII
uita limitele 2
COGNITIVE
cunosc limitele 1
istoric de cadere sau copil care abia a invatat sa
mearga 4
FACTORI DE MEDIU foloseste dispozitive de deplasare 3
internat 2
in ambulator 1
RASPUNS LA primele 24 ore 3
ANESTEZIE/OPERATIE/ 24-48 ore 2
SEDARE dupa 48 ore/fara anestezie 1
utilizare multipla : barbiturice, sedative, hipnotice,
laxative, diuretice, narcotice 3
MEDICATIE utilizarea unui singur medicament din cele descrise
mai sus 2
niciun medicament din cele de mai sus 1
TOTAL
PREZINTA RISC DE CADERE DACA SCORUL ESTE EGAL SAU MAI MARE DE 12

3 din 29
Pacient: Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua

D A S D A S D A S D A S D A S D A S D A S

Motivul pentru care branula este inca necesara

Exista semne de infectie

Inspectie locala

Scorul vizual al flebitei (VIP)

Data si ora inserarii branulei notate pe pansament

Igiena mainilor inainte si dupa administrarea medicatiei

Interventiile cateterului folosesc ANTT

Exista port de injectare needlefree

Portul de injectare needlefree dezinfectat inainte de administrare

Administrare substante medicamentoase

Este pansamentul intact, curat si uscat

Branula este securizata

Pansament schimbat/inlocuit

Branula nu functioneaza/obturata
Intretinerea dispozitivului

A fost inlocuita trusa de perfuzie

Branulele care nu sunt in folosinta spalate (flush) o data pe zi

A fost indepartata branula

A fost inserata o branula noua

Initialele Asistentei medicale

4 din 29
 Nevoia
fundamental MANIFESTĂRI DE VIZUALĂ
SCALA DEPENDENŢĂ (semne / simptome
A FLEBITEI
ă Observare loc inserţie canulă Scor Măsuri aplicate
Dispnee Oboseală Bradicardie Tegumente reci Puls periferic slab
Fără semne de flebită
Locul de inserţie al canulei este fără modificări 0 sau absent
SE URMĂREŞTE BRANULA
Tip de dispnee: Incapacitate de a Tahicardie Jugulare Durere/amorţeală
UNUL din aceste semne este prezent:

Inspiratorie-
Durere uşoară la locul de inserţie
elimina secreţiile 1
turgescente la nivelul
Posibil primul semn de flebită
1. A respira Expiratorie-
şi uşoară
Roşeaţă la locul de inserţie extremităţilor
SE URMĂREŞTE BRANULA

a avea o bună Tuse

DOUĂ din aceste semne seacă
este prezent: Obstrucție nazală Agitaţie Epistaxis
 Durere la locul de inserţie Primele semne de flebită
circulaţie
 Tuse productivă
Roşeaţă la locul de inserţie Tahipnee Anxietate 2 Cianoză Diferenţe SE de SCOATE
puls BRANULA
 Edem Wheezing Bradipnee Paloare Edeme la extremităţi
TOATE din aceste semne sunt prezente:
SpO2 scăzută HTA Cianoză Bătăi ale simetrice Stadiu mediu de flebită
 Durere de-a lungul canulei
3 aripioarelor SE SCOATE BRANULA
 Roşeaţă extinsă in jurul locului de inserţie
Se poate lua în considerare tratament pentru flebită
 Edem nazale
TOATE din aceste semne sunt prezente:
 A Durere Anorexie Greață Sindrom Pica Sete Incapacitate de a
2. se de-a lungul canulei Stadiu avansat de flebită şi primele semne de tromboflebită superficială
folosi ustensile
 Inapetenţă
Roşeaţă extinsă în jurul locului de inserţie Vărsături Edeme 4 Incapacitatea de SE SCOATE BRANULA
alimenta
 Edemşi E necesar tratament pentru flebită
Disfagie Obezitate Tegumente şi a mesteca
hidrata
 Se palpează vena indurată (ca un cordon)
TOATE din aceste semne sunt prezente: mucoase uscate alimente solide
 Durere de-a Poliurie
lungul canulei Oligurie Anurie Polachiurie Retenţie
Stadiude urină
avansat Glob
de tromboflebită vezical
superficială
 Roşeaţă extinsă in jurul locului de inserţie SE SCOATE BRANULA
 Edem Incontineţă urină Piurie Hematurie 5
TRATAMENTUL FLEBITEI
3. A elimina
Se palpează Diaree
vena indurată (ca un cordon) Constipaţie Abdomen destins Nr.scaune/zi
 Febră
Incontinenţă fecală Melenă Colici abdominale Aspect scaun:
Data/oră
Rectoragie Data/oră Data/oră Data/oră Data/oră Data/oră
Scor flebită
Dificultate de Scor
Deplasare cu Scor
Distrofie Scor
Scolioză Scor
Tremurături Scor Scor
deplasare ajutor musculară Lordoză Convulsii
Mobilitate cu cadru Poziţii vicioase ale Genu valgum Poziţie antalgică
4. A se mişca
Nume/semnăturăredusă/absentă-
as. med. cărucior corpului/ Genu varum Poziţie impusă
şi a avea o
învață să meargă membrelor terapeutic
bună postură
Nou- Pareze: (mono, Echilibru
născut,sugar,copil hemi, para, tetra) Cifoză pierdut/ vertij
Nume/semnăturămic as. med.
5. A dormi şi Treziri nocturne Dificultate de Oboseală Agitație Apnee în somn Aţipire în
a se odihni frecvente adormire Somnolenţă timpul zilei
6. A se Incapacitate de a Incapacitatea de a Incapacitatea de a Incapacitate de a se îmbrăca și dezbrăca singur-nou-
îmbrăca şi se menţine o ţinută alege hainele născut,sugar,copil mic
dezbrăca îmbrăca/dezbrăca îngrijită
Subfebrilitate Hipotermie Cefalee Convulsii
7. A menţine febrile
temperatura
Febră Frisoane Paloare Stare de rău
corpului în
limite Hiperpirexie Transpiraţii Cianoză Comă
normale
Păduchi Semne de grataj Halenă Incapacitatea e Incapacitatea de a ajunge la baie/a
5 din 29 a se spăla/a-și regla temperatura apei-nou-
8. A fi curat,
îngrijit, şi a Pureci Plăgi Păr neîngrijit usca pielea- născut,sugar,copil mic
 PLAN DE ÎNGRIJIRE

Nu se bifează rubricile nevoilor fundamentale care nu prezintă deficințe și necesitate de îngrijire

6 din 29
Nevoia Intervenţii
funda- Diagnostic de nursing (problema de
Obiective
mental ingrijire+sursa de dificultare) Autonome Delegate
ă
□Respiraţie ineficientă din cauza □Pacientul/a să □Măsor şi supraveghez respiraţia, SpO2, □Pregătesc fizic şi psihic
□secreţii bronhopulmonare în exces prezinte respiraţie □Poziţionez adecvat pacientul: □semişezând, pacientul pentru:
□incapacitate de a elimina secreţiile prin □altele______________________ □investigaţii ____________________________
îmbunătăţită,saturație □Asigur condiţii de microclimat ______________________________________
tuse □infecţie □obstrucţia căilor respiratorii corespunzătoare a □Educ pacientul să nu devină sursă de infecţie
□medicaţie (sedative) □durere reacţii
1. A respira şi a avea o bună circulaţie

oxigenului □Recomand repaus vocal absolut □examen de specialitate:

alergice □scăderea nivelului de conştienţă□ □Asigur mobilizarea secretiilor prin: ______________________________________
anxietate □frică □afecţiuni neuro- □umidificare □hidratare
musculare □poziţie inadecvată □scăderea □Pacientul/a să □nebulizare □tapotament
prezinte activitate cardiacă □Montez şi supraveghez cateterul venos
elasticităţii pulmonare □fumat □Altele □drenaj postural
(branula)
şi circulaţia îmbunătăţită. □Aplic îngrijiri pentru oprirea epistaxisului
□Recoltez analize de laborator
□Scăderea funcţiei cordului din cauza □Umezesc aerul din încăpere
□Supraveghez şi îngrijesc specific pacientul
□Pacientul/a să prezinte □Observ şi notez caracteristicile sputei
□afecţiunilor cardiace □pulmonare după explorări şi manopere medicale.
□Măsor şi supraveghez TA, puls,edeme
□endocrine □hematologice □sepsisului valori tensionale normale □Asigur şi supraveghez regimul conform
□Administrare O2 pe:
□dezechilibrelor hidroelectrolitice □ mască _____l/min
evolutiei sale
□intervenţiilor chirurgicale □stres □ sonda _____l/min
□Asigur diminuarea activităţii fizice/repaus
□Administrez medicaţie şi observ efectul
□medicaţie □Altele absolut
acesteia:
□inhalator
□HiperTA □HipoTA din cauza □parenteral
□idiopatică □afecţiunilor cardiace □oral
□pulmonare □endocrine □sepsisului □Aspir secreţiile traheobronsice
□dezechilibrelor hidroelectrolitice □stres □Efectuez: □EKG, □probe de efort,□altele:
□medicaţie □regim alimentar defectuos
□Altele

□Circulaţie inadecvată din cauza

□afectării transportului de O2 □intreruperii
circulaţiei sanguine □hipoventilaţie
□hipovelemiei □hipervolemiei □Altele

7 din 29
Nevoia Diagnostic de nursing (problema de
funda- ingrijire+sursa de dificultare)
mental □Dezechilibru nutriţional în exces
din cauza □senzaţie de saţietate
alterată □medicaţie (steroizi) □lipsă de
cunoştinţe □activitate fizică scazută
□nevoi metabolice scăzute □patologii
diverse (diabet, hipotiroidis etc)
2. Nevoia de se a alimenta şi hidrata
□Deficit nutriţional din cauza
□disfagie □tulburări de absorbţie
□anorexie □intoleranţe/alergii
alimentare □cancer □chimioterapie
□radioterapie □anumite diete □depresie
□sepsis □lipsă de cunoştinţe □greaţă,
varsături □izolare □stres □traumă
psihică □anumite patologii
(hipertoroidism etc) □tulburări neuro-
musculare □traheostomie □comă
□oboseală
□Volum de fluide în exces din cauza
□insuficienţă cardiacă
□hipoproteinemie □boli renale □boli
hepatice □procese inflamatorii
□medicaţie (steroizi etc) □ingestie de
lichide în exces □aport ridicat de sodiu
□Volum de fluide în deficit din cauza
□eliminări urinare în exces □aport
insuficient □varsături □diaree
□disfagie □medicaţie (diuretice etc)
□şoc □hemoragie □febră □arsuri
□tulburări neuro-musculare
□traheostomie □comă □oboseală
Intervenţii
Obiective
Autonome Delegate
□Pacientul/a să fie □Identific preferinţele alimentare □Ofer regimul prescris
echilibrat nutriţional/hidric □Cântăresc pacientul_______kg □ hidric □hidro-zaharat □ special
□Ajut pacientul în timpul vărsăturilor □semilichid □lactat □ enterocolită
□Notez frecvenţa şi caracterele vărsăturilor □lacto- fainos □hepatic □renal □cardio-vascular
□Pacientul să-şi exprime □Reduc sau opresc aportul de lichide/ alimente □diabetic □hipocaloric □hiposodat
acceptul de a bea şi mânca □Încerc administrarea orală de lichide şi □normocaloric □ușor □ regim 1-3 ani
alimente semilichide □Administrez medicaţia în raport cu orarul
□Educ aparţinătorul referitor la modul de meselor şi observ efectul acesteia
□Altele alimentare □Institui perfuzii zilnic (la indicaţie)
□Efectuez bilanţul hidric supraveghez şi explic pacientului necesitatea
□Explic importanţa: acestora
□regimului alimentar □Reechilibrez hidroelectrolitic pacientul (la
□consumul de lichide şi de alimente indicaţie PEV)
□ unei poziţii adecvate □Alimentez artificial pacientul
□a exerciţiilor fizice în funcţie de capacitatea prin:□parenteral, □sondă
fiecăruia nazogastrică,□______________ stoma
□Alimentez activ/ pasiv pacientul □Altele
□Pregătesc fizic şi psihic pacientul pentru:
□investigaţii ____________________________
______________________________________
□examen endoscopic,
□examen de specialitate:
______________________________________
□Montez şi supraveghez cateterul venos
(branula)
□Recoltez analize de laborator
□Supraveghez şi îngrijesc specific pacientul
după explorări şi manopere medicale
8 din 29
Nevoia Diagnostic de nursing (problema de Intervenţii
Obiective
funda- ingrijire+sursa de dificultare) Autonome Delegate
mental □Constipaţie din cauza □malnutriţie □Pacientul/a să □Recomand consumul de alimente sau lichide □Administrez medicaţia şi observ efectul
□tulburări metabolice şi endocrine prezinte tranzit ce favorizează eliminarea în limite fiziologice acesteia
□Asigur repaus la pat □Examen din □scaun, □de urină, □secreţie
□tuburări senzoriale şi motorii □stres intestinal în limite □Pun/iau plosca vaginală
□imobilitate □dietă inadecvată □orar fiziologice □Ajut sau menţin tegumentele curate şi uscate □Institui perfuzii zilnice cu (la indicaţie)
neregulat al eliminărilor □medicaţie □Asigur îmbrăcăminte curată şi comodă supraveghez şi explic pacientului necesitatea
□durere după defecaţie □lipsa □Pacientul/a să prezinte □Cu tact şi blândeţe solicit pacientului să se acestora
spele. □Altele
intimităţii □deshidratare □altele eliminări □Ajut pacientul în efectuarea îngrijirilor
□Incontinenţă □urinară □fecală din adecvate: igienice
cauza □afecţiuni neurologice □diabet □cantitativ şi/sau □Ajut pacientul/a să păstreze curată mucoasa
□Deleg infirmiera:
□leziuni ale măduvei spinării □leziuni □calitativ , ale: bucală
□să pună/să ia plosca
ale nervilor motori □afecţiuni osteo- □urinei □Schimb lenjeria de pat şi de corp la nevoie
□să ajute pacientul la toaleta zilnică
□Asigur igiena locală
musculare □Asigur repaus la pat , stare de confort si
□să schimbe lenjeria de pat
□leziune de sfinctere □imobilitate □Pacientul/a să nu mai □să schimbe lenjeria de corp
securitate
□să facă toaleta locală
□altele prezinte incontinenţă □ Măsor diureza
3. Nevoia de a elimina

□Altele
□Diaree din cauza □infecţii digestive □ziua sau □deloc □Cântăresc zilnic pacientul
□Efectuez bilantul hidric
□inflamaţii digestive □ulceraţii ale □Asigur aport lichidian în funcţie de bilanţul
mucoasei intestinale □alergii □Pacientul/a să-şi hidric □Pregătesc fizic şi psihic
______________□medicaţie________ golească vezica □Aplic creme de protecţie pacientul pentru:
_________□alimentației □scăderea complet la fiecare □Respect intimitatea pacientului □investigaţii ____________________________
□Verific prezenţa globului vezical ______________________________________
toleranţei la regimul dietetic □altele micţiune
□Încerc stimularea evacuării urinare
□Retenţie urinară din cauza □Suprim alimentaţia pe cale orală □examen de specialitate:
□infecţie □durere/frică de durere □Pacientul/a □Încep rehidratarea orală cu cantităţi mici de ______________________________________
□intervenţii chirurgicale □lipsa □să-şi diminueze lichide reci oferite cu linguriţa
intimităţii □să nu prezinte □Menajez psihic şi fizic pacientul în timpul □Montez şi supraveghez cateterul venos
varsăturilor / expectoraţiei
□Eliminarea urinară inadecvată □expectoraţie □Supraveghez şi îngrijesc sonda vezicală
(branula)
cantitativ şi calitativ din cauza □vărsături □Recoltez analize de laborator
permanentă □Supraveghez şi îngrijesc specific pacientul
□infecţie □medicaţie □afecţiuni □Altele după explorări şi manopere medicale
endocrine □diabet □durere □sarcină □Pacienta să prezinte
□deshidratare □altele secreţii vaginale
□Eliminări menstruale sau vaginale fiziologice
inadecvate cantitativ sau calitativ
din cauză □afecţiunilor ginecologice
□sarcină □avort □altele

9 din 29
 Nevoia Diagnostic de nursing (problema de Intervenţii
Obiective
funda- ingrijire+sursa de dificultare) Autonome Delegate
mental □Vărsături din cauza □afecţiuni □Pacientul/a să nu mai
gastrice □biliare □hepatice □renale prezinte transpiraţii în
medicaţie _______________ □altele exces

□Expectoraţie din cauza □afecţiuni

bronhopulmonare □pleuropulmonare
□cardiovasculare □traumatisme

□Transpiraţie în exces din cauza

□îmbrăcăminţii neadecvate □febră
□sepsis □stări toxice □anxietate/frică
□temperatură ambientală crescută
□afecţiuni endocrine □altele

□Dificultate/Incapacitate de a se □Pacientul/a să prezinte □Asigur mediul de securitate □Administrez medicaţia şi observ efectul
4.Nevoia de a se mişca şi a avea

mişca din cauza □nou-născut,sugar mobilitate normală □Supraveghez permanent pacientul acesteia
□Stimularea mișcărilor active □Pregătesc fizic şi psihic
□afecţiuni cardiovasculare □neuro- □Mobilizare pasivă pacientul pentru:
musculare □osteo-articulare □Pacientul/a să prezinte □Ajut pacientul: □investigaţii____________________________
□psihiatrice □tulburări de echilibru miscări coordonate. □să aibă tonus muscular păstrat ______________________________________
□durere □intervenţii chirurgicale □să-şi menţină integritatea tegumentelor a
activităţii articulare
o bună postură

□traumatisme □ repaus impus □ Pacientul/a să nu mai □examen de specialitate:

□Suplinesc nevoile de bază ______________________________________
terapeutic □comă □altele prezinte durere. □Să utilizeze diferite aparate de susţinere
pentru activităţile cotidiene
□Montez şi supraveghez cateterul venos
□Hiperactivitate din cauza □afecţiuni □ Pacientul/a să nu mai □Să facă băi calde
(branula)
psihiatrice □durere □stres prezinte edeme □Să nu prezinte escare
□Recoltez analize de laborator
□Aşez pacientul în poziţie adecvată:
□anxietate/frică □altele □semişezândă □Trendelenburg
□Supraveghez şi îngrijesc specific pacientul
□ Pacientul/a să-şi după explorări şi manopere medicale
□drenaj postural
□Durere _____________________ exprime acceptul de a □Asigur repausul impus terapeutic
localizată _____________________ îndeplini activitatea
din cauza: □afecţiuni osteo-articulare □ singur
□osteo-musculare □neuro-musculare □cu ajutor
□viscerale □cardiace □intervenţii
chirurgicale □altele

10 din 29
 Nevoia Diagnostic de nursing (problema de Intervenţii
Obiective
funda- ingrijire+sursa de dificultare) Autonome Delegate
mental □Somn/odihnă necorespunzător/oare □Pacientul/a să-şi exprime o Observ si notez: □Administrez medicaţia şi observ efectul
5. Nevoia de a dormi şi din punct de vedere calitativ şi stare de bine. □funcţiile vitale acesteia
□calitatea somnului ______________________ □Pregătesc fizic şi psihic
cantitativ □insomnie □hipersomnie ______________________________________ pacientul pentru:
din cauza □oxigenarea ţesuturilor □Somn corespunzător □orarul somnului ________________________ □investigaţii____________________________
deficitară □afectarea eliminărilor cantitativ și calitativ ______________________________________ ______________________________________
□afectarea metabolismului□ □perioada somn - odihnă
odihni

□ Pacientul/a să - şi exprime □comportamentul pacientului □examen de specialitate:

imobilitate □medicaţie □lipsa ______________________________________
diminuarea ______________________________________
exerciţiilor □anxietate/frică □colici □epuizării ______________________________________
abdominale □afectarea stilului de viaţă □disconfortului ______________________________________
□Montez şi supraveghez cateterul venos
□spitalizare □ altele □ Asigurarea confortului fizic și psihic□
(branula)
□Asigur microclimatul corespunzător,
□Recoltez analize de laborator
respectând dorinţele pacientului
□Supraveghez şi îngrijesc specific pacientul
□Adaptez îngrijirile la programul de odihnă al
după explorări şi manopere medicale
pacientulu

□Dificultate / incapacitate de a se □ Pacientul/a să se poată □Identific capacitatea şi limitele fizice ale □Administrez medicaţia şi observ efectul
îmbrăca şi dezbrăca

îmbrăca şi dezbrăca din cauza □nou- îmbrăca şi dezbrăca singur pacientului acesteia
6. Nevoia de a se

□Ajut pacientul să se îmbrace şă să se dezbrace □Pregătesc fizic şi psihic

născut,sugar,copil mic □Îi acord timp suficient pentru a se îmbrăca şi pacientul pentru
□slăbiciune/oboseală □afectare neuro- □Pacientul/a să prezinte dezbrăca □investigaţii____________________________
musculară □osteo-musculară interes faţă de ţinuta □Efectuez zilnic exerciţii de motricitate fină cu ______________________________________
□anxietate/frică severă vestimentară pacietul
□Încurajez pacientul □examen de specialitate:
□durere/disconfort □incapacitate de a □Supraveghez cu ce se îmbracă ______________________________________
percepe părţile corpului □mobilitate □ Pacientul/a să fie
alterată □depresie □demenţă □autism îmbrăcat conform stării □Supraveghez şi îngrijesc specific pacientul
□întârzierea dezvoltării □altele sale de sănătate şi a după explorări şi manopere medicale
necesităţilor de îngrijire pe
perioada spitalizării
□Hipertermie din cauza □infecţie □ Pacientul/a să □Monitorizez temperatura şi o notez în foaia de □Administrez medicaţia şi observ efectul
□deshidratare □procese prezinte temperatura temperatură acesteia
7. Nevoia de a menţine
temperatura în limite

□Aplic: □comprese reci, □împachetări reci, □Pregătesc fizic şi psihic

inflamatorii □activitate fizică corporală în limite □gheaţă pacientul pentru
intensă □afecţiuni ale SNC normale. □Calculez bilanţul ingestia- excretia □investigaţii____________________________
□temperatură ambientală crescută □Servesc pacientul cu cantităţi: ______________________________________
normale

□altele □ mari de lichide

□ mici de lichide □examen de specialitate:
□Încălzesc lent pacientul cu pături ______________________________________
□Hipotermie din cauza □sepsis □Administrez lichide uşor călduţe
□caşexie/malnutriţie □expunere la □Schimb lenjeria de corp şi de pat, la nevoie
□Supraveghez şi îngrijesc specific pacientul
temperaturi scăzute □afecţiuni ale □Asigur microclimatul necesar
după explorări şi manopere medicale
SNC □Asigur igiena
□Monitorizez temperatura şi o notez în foaia de
temperatură

11 din 29
Nevoia Diagnostic de nursing (problema de
funda- ingrijire+sursa de dificultare)
mental □Afectarea capacităţii de
autoîngrijire din cauza
tegumentele şi mucoasele
8.Nevoia de a fi curat şi
îngrijit, de a proteja □nou-născut,sugar,copil mic
□slăbiciune/oboseală
□afectare neuro-musculară
□osteo-musculară
□anxietate/frică severă
□durere/disconfort
□incapacitate de a percepe
părţile corpului □mobilitate
alterată□autism □întârzierea
dezvoltării □scăderea
acuităţii vizuale □nivel
scăzut de conştienţă□altele
□Risc de violenţă împotriva altor
persoane/împotriva propriei
9. Nevoia de a evita pericolele
persoane din cauza □agitaţie acută
□manie □durere □control slab al
impulsurilor □distrugerea lucrurilor □
toleranţă scăzută la frustrare
□anxiatate/frică paroxistică □acte de
agresiune □ameninţări agresiuni
verbale/fizice □sentimente de
neajutorare □demenţe □abuz de
substanţe □psihoze □afectarea
interacţinilor sociale □altele
□Risc de sinucidere din
cauza□durere□depresie □anxietate
□afectarea interacţinilor sociale □abuz
de substanţe □psihoze □stimă de sine
scăzută □izolare socială
Obiective
□Pacientul/a să
prezinte tegumente şi □Previn apariţia eritemului fesier,escarelor
mucoase intacte
□Pacientul/a să participe
la îngrijirile sale de igienă
□Pacientul să îşi facă
singur îngrijirile de igienă
□Pacientul să
îşi exprime acceptul
de a îndeplini îngrijirile
igienice
□Pacientul/a□să îşi
diminueze □să nu mai
prezinte,
□anxietate □durere
□frustrare
□Pacientul/a să îşi
recâştige stima de sine
□Pacientul/a să prezinte o
stare de bine din punct de
vedere psihic
12 din 29
Intervenţii
Autonome Delegate
□Evaluez limitele pacientului legate de igienă □Recoltez produse patologice
specifice pentru investigaţii de laborator:
□Evaluez zilnic aspectul şi localizarea □cruste
leziunilor □ puroi
□În funcţie de starea generală a pacientului
efectuez/ajut la: □ Administrez medicaţia şi observ efectul
□baie □duş □toaleta pe regiuni acesteia
□Iau măsuri de prevenire a infecţiilor asociate □Pregătesc fizic şi psihic
asistenţei medicale pacientul pentru
□Efectuez pansamentul şi supraveghez □investigaţii____________________________
caracteristicile plăgii ______________________________________
□Ajut pacientul să fie echilibrat nutritional,
pentru favorizarea cicatrizării leziunilor
□examen de specialitate:
cutanate
□Asigur microclimatul respectând intimitatea
______________________________________
pacientului
□Supraveghez şi îngrijesc specific pacientul
după explorări şi manopere medicale
□Asigur mediu de siguranţă şi de protecţie □ Administrez medicaţia şi observ efectul
□Pregătesc psihic şi fizic pacientul pt orice acesteia
îngrijire □Efectuez imunizări specifice şi nespecifice la
□Încurajez pacientul să comunice cu cei din indicaţia medicului
jur, să-şi exprime emoţiile, nevoile, frica,
opiniile
□Explic tehnici de relaxare
□Evaluez caracteristicile durerii
□Asigur odihna
□Asigur stimularea cutanată prin:
□aplicarea agenţilor fizici (□frig □căldură)
□frecţii □masaj
□Promovez un concept de sine pozitiv
□Încurajez pacientul /a la orice progres obţinut
□Implic pacientul/a în efectuarea îngrijirilor
sale
□Favorizez adaptarea pacientului/ei la noul
mediu
□Ajut pacientul/a să-şi recunoască problema
□Asigur legătura pacientului/a cu familia
□Iau măsuri sporite de evitare a transmiterii
infecţiilor (□izolare □respectarea circuitelor
□măsuri de igienă spitalicească)
□supraveghez semnele complicaţiilor
Nevoia Diagnostic de nursing (problema de
funda- ingrijire+sursa de dificultare)
mental □Comunicare ineficientă:□la nivel
sensorial şi motor □la nivel
intelectual □la nivel afectiv din
10. Nevoia de a comunica
cauza□nou-născut,sugar,copil mic
□limitări cognitive □limitări
intelectuale □interpretarea greşită a
informaţiilor □situaţii emoţionale
□surditate □muţenie □tulburări de
vorbire □lipsa vederii □B. Alzheimer
□B.Parkinson □encefalopatii □leziuni
cerebrale □frică □ruşine vlipsa
intimităţii □lipsa de sprijin □bariere de
limbă □edem laringian/infecţie □stare
de inconştienţă □deformare anatomică
buco-laringiană □durere □afectarea
respiraţiei □intervenţii chirurgicale
□lipsă de timp/interes/empatie din
partea personalului medical □altele
Obiective
□Pacientul/a
□să îşi diminueze
□ să numai prezinte
□să înveţe să suplinească
□tulburările senzoriale
□tulburările motorii
□tulburările de limbaj
□tulburările intelectuale
□tulburările afective
□Pacientul/a să nu mai
prezinte izolare socială
□Pacientul/a să prezinte
stare de bine din punct de
vedere al comunicării
Intervenţii
Autonome Delegate
□Evaluez capacitatea de comunicare □Administrez medicaţia şi observ efectul
□Învăt pacientul/a să menţină integritatea acesteia
simţurilor □văz □auz □gust □miros □Pregătesc pacientul/a pentru diverse
□Furnizez mijloace de comunicare conform examinări ale simţurilor şi îl îngrijesc după
posibilităţilor sale examinare
□Ajut pacientul/a să fie echilibrat psihic
□Ajut pacientul/a să se orienteze în timp si
spatiu
□Sugerez pacientului/ei să ţină un jurnal
□Îl ajut să - şi recunoască capacitaţile şi
preferinţele
□Asigur mediul de securitate si protectie
□Felicit pacientul pt orice progres
□Dau posibilitatea să-şi exprime nevoile,
sentimentele, ideile, dorinţele, să ia singur
decizii
□Asigur prezenţa persoanei importante pentru
pacient
□ În timpul ingrijirilor , comunic în
permanenţă cu pacientul comatos
□Explorez cu pacientul/ aparţinătorii
metodele de ajutor disponibile

□Stres de natură □Pacientul/a să numai □Explorez nevoile spirituale ale pacientului □Administrez medicaţia şi observ efectul
11. Nevoia de a practica religia

spirituală/religioasă din cauza prezinte dificultate de a □Încurajez pacientul/a să-şi exprime acesteia.
sentimentele □Altele
□pierderea speranţei □boli cronice sau acţiona după credinţele şi □Respect valorile/interdicţiile persoanei legate
terminale □moartea unei persoane nevoile sale de dieta, tratament şi manopere medicale
apropiate □separare fizică de familie □Planific împreună cu el/a activităţi care să-i
□anxietate □bariere de limbă □lipsă de □Pacientul/a să nu mai dea sentimentul utilităţii.
□ Îl ajut să-şi recapete încrederea în sine
cunoaştere □situaţii de criză prezinte dificultate de a □Ajut pacientul/a să identifice cauza
□înstrăinarea de propria persoană participa la activităţi frustrării/culpabilităţii
□izolare socială religioase □Asigur prezenţa unui preot conform religiei
-Incapaciatatea de a practica religia-nou- sale
născut,copil mic,sugar □Pacientul/a să nu mai □Îl/o asigur de confidenţialitate
□Planific împreună cu pacientul/a activităţi
prezinte nelinişte faţă de religioase
sensul propriei existente □Asigur un final demn în faza terminală
□Altele
□Pacientul să prezinte
stare de bine

□Altele

13 din 29
Nevoia Diagnostic de nursing (problema de Intervenţii
Obiective
funda- ingrijire+sursa de dificultare) Autonome Delegate
mental □Devalorizarea/Sentiment de □Pacientul □Ajut pacientul/a să fie constient/ă de propria □Administrez medicaţia şi observ efectul
neputinţă/ Dificultate de a-şi asuma □să îşi diminueze sa valoare acesteia.
□Ajut pacientul/a să identifice motivele □Altele
12. Nevoia de a fi util
roluri sociale din cauza □lipsa □să nu prezinte comportamentului său
motivaţiei □anxietate severă □devalorizare □Identific cu pacientul/a mecanismele
□comportament de dependenţă □lipsă □sentiment de neputinţă sănătoase de adaptare
de speranţă □iluzii/halucinaţii □gândire □dificultate de a-şi asuma □Ajut pacientul/a să realizeze o percepţie justă
a realităţii
□lipsa unor abilităţi □lipsa de control roluri sociale bine □Ajut pacientul/a să se integreze în colectiv
al impulsivităţii □incapacitate de □Îl ajut să-şi recapete încrederea şi stima de
concentrare □izolare socială □stimă de □ Pacientul să nu mai sine
sine scăzută □relaţii superficiale prezinte dificultate de a se □ Identific cauza neputinţei
□dificultăţi de menţinere a unei slujbe realiza □ Îl ajut să poată realiza şi aprecia obiectiv
activităţile sale
□altele □Îl orientez spre alte activităţi decât cele
□Incapacitatea de a fi preocupat în □Pacientul să prezinte anterioare
vederea realizării-nou- stare de bine □Altele
născut,sugar,copil mic
□Altele

□Dificultate/incapacitate/refuzul □Pacientul □Explorez motivele dezinteresului pentru □Administrez medicaţia şi observ efectul
dezinteres de a participa la activităţi □să-şi diminueze activităţile recreative acesteia.
□Inventariez cu persoana activităţile pe care le □Altele
13. Nevoia de a se

recreative din cauza □oboseală □să nu prezinte poate îndeplini

□epuizare □izolare socială □depresie □dezinteres □Asigur perioade de repaus înainte şi după
□psihoză □lipsă de cunoştinţe □bariere □dificultate activităţi
□Supraveghez/însoţesc pacientul în sala de
recreea

de limbă □anxietate/frică □suspiciune □incapacitate

recreere
□agitaţie acută □stimă de sine scăzută □refuzul □Sugerez pacientului tehnici de relaxare
□Altele □Asigur o creştere graduală a dificultăţii
□Incapacitatea sau capacitatea redusă de a □Pacientul să-şi dea activităţilor
îndeplini o activitate recreativă-nou- acceptul de a îndeplini □ Planific împreună cu pacientul activităţi
născut,sugar,copil mic activităţi recreative recreative
□Altele

□Altele

14 din 29
 Nevoia Diagnostic de nursing (problema de Intervenţii
Obiective
funda- ingrijire+sursa de dificultare) Autonome Delegate
mental □Lipsă de cunoaștere din cauza □Pacientul/a □Explorez nevoile de cunoaştere ale □Administrez medicaţia şi observ efectul
□proceduri şi tratamente noi □ să îşi diminueze pacientului/ei acesteia.
□Identific cunoştinţele pacientului/ei despre □Altele
□complexitatea tratamentului □limitări □să nu prezinte boală/tratament/regim de viaţă
cognitive □interpretarea greşită a □ignoranţă □Stimulez dorinţa de cunoaştere
informaţiilor □motivaţie scăzută de a □dificultatea □ Planific instruirea în funcţie de nevoile şi
capacităţile persoanei, utilizând materiale
14. Nevoia de a învaţa

învăţa □anxietate □depresie □lipsă de □refuzul de a învăţa

didactice concrete
timp/interes/mpatie din partea □Verific dacă a înţeles corect mesajul transmis
personalului medical □Pacientul/a să prezinte o şi şi-a însuşit corect noile cunoştiinţe
stare de bine □Îl ajut să dobândească deprinderi noi
□Confuzie cronică din cauza □Identific obiceiurile greşite ale pacientului
□demenţe □afecţiuni neurologice □Altele □Corectez deprinderile dăunătoare sănătăţii
□Întocmesc programe de recuperare şi
□depresie □leziuni cerebrale □anemie reeducare a pacienţilor cu deficienţe senzoriale
□afecţiuni endocrine □malnutriţie şi motorii
□Altele
□Afectarea memoriei din cauza
□leziuni cerebrale □AVB □infecţii
cerebrale □TU cerebrale □demenţe
□tulburări de personalitate
□dezechilibre hidroelectrolitice
□valvulopatii □insuficine.ă cardiacă
□anemie
□Incapacitatea sau capacitatea redusă
de a învăța-nou-născut,sugar,copil mic

SCOR DE DEPENDENȚĂ LA INTERNARE:

1= INDEPENDENT (1 - 14) ………………….….
2= DEPENDENTA MODERATA (15 - 28) …………….
3= DEPENDENTA MAJORA (29 - 42) ………………...
4= DEPENDENTA TOTALA (43 - 56) ………………….

15 din 29
 EVOLUŢIE SCOR DE DEPENDENŢĂ2
Scor dep. la Scor Scor Scor Scor Scor Scor Scor Scor Scor Scor Scor Scor
INTERNARE dependenţă dependenţă dependenţă dependenţă dependenţă dependenţă dependenţă dependenţă dependenţă dependenţă dependenţă dependenţă
Nevoia fundamentală Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora

1. A respira şi a avea o bună

circulaţie
2. A se alimenta şi hidrata

3. A elimina
4. A se mişca şi a avea o bună
postură
5. A dormi şi a se odihni

6. A se îmbrăca şi dezbrăca

7. A menţine temperatura
corpului în limite normale
8. A fi curat, îngrijit şi a proteja
tegumentele şi mucoasele

9. A evita pericolele

10. A comunica

11. A practica religia

12. A fi util (a fi preocupat în

vederea realizării)

13. A se recrea

14. A învăţa să îşi gestioneze

sănătatea
TOTAL SCOR
DEPENDENŢĂ

2
Se dau note de la 1 la 4 fiecărei nevoi fundamentale, în funcţie de nivelul de dependenţă: Nivelul 1: Persoana este independentă şi autonomă (nu are nevoie de ajutor); Nivelul 2: Persoana prezintă o dependenţă moderată (are
nevoie de ajutor parţial); Nivelul 3. Persoana prezintă o dependenţă majoră (are nevoie de ajutor permanent); Nivelul 4: Persoana prezintă o dependenţă totală (suplinire totală a funcţiilor).
16 din 29
 Scor dep. la Scor Scor Scor Scor Scor Scor Scor Scor Scor Scor Scor Scor
INTERNARE dependenţă dependenţă dependenţă dependenţă dependenţă dependenţă dependenţă dependenţă dependenţă dependenţă dependenţă dependenţă
Nevoia fundamentală Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora

1. A respira şi a avea o bună

circulaţie
2. A se alimenta şi hidrata

3. A elimina
4. A se mişca şi a avea o
bună postură
5. A dormi şi a se odihni

6. A se îmbrăca şi dezbrăca

7. A menţine temperatura
corpului în limite normale

8. A fi curat, îngrijit şi a proteja

tegumentele şi mucoasele

9. A evita pericolele

10. A comunica

11. A practica religia

12. A fi util (a fi preocupat în

vederea realizării)

13. A se recrea

14. A învăţa să îşi gestioneze

sănătatea

TOTAL SCOR
DEPENDENŢĂ

17 din 29
 FIŞĂ DE EVIDENŢĂ ADMINISTRARE MEDICAMENTE
(Tura 1 = 07 – 19; Tura 2 = 19 – 07; )
Medicament/ ORA ADMINISTRĂRII
formă farmaceutică
Nr.crt. Data
Doză/ritm 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Cale de admin.

1.

3.

4.

18 din 29
 Medicament/ ORA ADMINISTRĂRII
formă farmaceutică
Nr.crt. Data
Doză/ritm 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Cale de admin.

4.

5.

6.

7.

8.
19 din 29
 Medicament/ ORA ADMINISTRĂRII
formă farmaceutică
Nr.crt. Data
Doză/ritm 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Cale de admin.

9.

10

11

20 din 29
 Medicament/ ORA ADMINISTRĂRII
formă farmaceutică
Nr.crt. Data
Doză/ritm 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Cale de admin.

12

21 din 29
 FIŞĂ EVIDENŢĂ PROCEDURI DE ÎNGRIJIRE COMUNE TUTUROR SECȚIILOR
Tura 1 =07 – 19; Tura 2 = 19 – 07;
Nr. Semnătură as. med.
crt Tehnica efectuată Data Ora efectuării
Tura 1 Tura 2
.

1. Măsurare TA (S00101)

8. Măsurare puls

15. Măsurare SpO2

22. Măsurare temperatură

29. Efectuare EKG (S03401)

34. O2 Terapie (S06803)

39. Montare branulă (H13609)

Îndepărtare branulă/CVC/Cateter
44. arterial (H13608 – branulă, H09204 –
cateter arterial)

22 din 29
49.
Recoltare sânge venos pentru analize
laborator

54. Recoltare exudate/secreții plagă

56. Recoltare urină/urocultură
58. Recoltare scaun
60. Recoltare hemocultură

Recoltare sânge venos/arterial pentru

62.
ASTRUP (S03703)

69. Montare sondă urinară (K05001)

71. Îndepărtare sondă urinară (S08404)

73.
Clismă/Tub rectal (S07408 – preoperator,
S07408 – constipație, S07302 – tub rectal)

75. Efectuare glicemie –glucometru

82. Testare ID

89. Toaletă generală/pe segmente

96. Aerosoli

23 din 29
22. Monitorizare diureză

FIŞĂ EVIDENŢĂ PROCEDURI DE ÎNGRIJIRE SPECIFICE SECȚIILOR CHIRURGICALE ȘI A.T.I.

Tura 1 = 07 – 19; Tura 2 = 19 – 07;
În caz
de necesitate acest formular se aplică și în secțiile cu profil medical
Nr. Semnătură as. med.
crt Tehnica efectuată Data Ora efectuării
. Tura 1 Tura 2

1. Montare sondă nazogastrică

3. Aspirare sondă nazogastrică

10. Îndepărtare sondă nazogastrică

12. Spălare caterer venos central

19. Pansament cateter venos central

26. Cough – assist (tuse asistată)

33. Aspirat secreții

40. Monitorizare/Golire tub dren

24 din 29
47. Monitorizare tranzit intestinal

50. Monitorizare vărsături

52. Aspirare sondă IOT

57. Monitorizare ventilație mecanică

64. Monitorizare VNI

AERISIRE DUPA
71.
OXIGENOTERAPIE

75.

79.

83.

87.

91.

25 din 29
95.

99.

26 din 29
 Data/oră Data/oră Data/oră Data/oră Data/oră Data/oră
Monitorizare
Valorea obținută Valorea obținută Valorea obținută Valorea obținută Valorea obținută Valorea obținută
SpO2

Nume/semnătură as. med.

Nume/semnătură as med

Glicemia-pe glucometru

Nume/semnătură as. med.

Nume/semnătură as. med.
Monitorizare Data/oră Data/oră Data/oră Data/oră Data/oră Data/oră
Valorea obținută Valorea obținută Valorea obținută Valorea obținută Valorea obținută Valorea obținută
27 din 29
 Tensiune arterială

Nume/semnătură as. med.

Nume/semnătură as med

Nume/semnătură as. med.

Nume/semnătură as. med.

28 din 29
 SITUAŢIA ÎNGRIJIRILOR LA EXTERNARE3

Nume şi prenume_______________________________________________ FOCG __________

Perioada de internare ____________________ Secţia __________________________________

Data şi ora externării ________________________________

S-au aplicat intervenţii autonome şi delegate pentru reducerea dependenţei prin ajutor/suplinire la:

igiena corporală creşterea confortului

alimentaţie mobilizare/deplasare
educaţie pentru sănătate
Se bifează domeniul în care s-a intervenit

Scor de dependenţă la internare :

1. INDEPENDENT scor dependență = 14

2. DEPENDENŢĂ MODERATĂ scor dependență = 15 la 28
3. DEPENDENŢĂ MAJORĂ scor dependență = 29 la 42
4. DEPENDENŢĂ TOTALĂ scor dependență = 43 la 56
Se notează scorul de dependență de la internare la nivelul intervalului în care se încadrează

Scor de dependenţă la externare :

5. INDEPENDENT scor dependență = 14

6. DEPENDENŢĂ MODERATĂ scor dependență = 15 la 28
7. DEPENDENŢĂ MAJORĂ scor dependență = 29 la 42
8. DEPENDENŢĂ TOTALĂ scor dependență = 43 la 56
Se notează scorul de dependență de la externare la nivelul intervalului în care se încadrează

Recomandări: conform indicațiilor medicului curant și/sau

(se notează eventuale recomandări ale asistentului medical sau nu e cazul)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Numele şi prenumele asistentului medical _________________________________________

Semnătura asistentului medical ______________________________________

3
Se completează în triplu exemplar. Exemplarul 1 se ataşează biletului de externare; exemplarul 2 rămâne în „Planul de îngrijire adult”,
exemplarul 3 rămâne la cotor.
29 din 29