Sunteți pe pagina 1din 39

Autor: As. Med Lic.

Sârbu Cristina Manuela

Director de ingrijiri, Spitalul Municipal de Urgenţă “Elena Beldiman” Bârlad


Prof. Școala Postliceală Sanitară FEG Bârlad
DE UNDE AM INCEPUT?

1. ANMCS si procesul de acreditare a spitalelor

În conformitate cu legislația în vigoare și standardele de


acreditare ANMCS, Planul de îngrijire este parte integranta din
managementul cazului pacientului, respectiv FOCG (Ordinului MS
446/2017).

2. Ghidul de elaborare şi dezvoltare a planului de îngrijire


elaborat de Ordinul Asistentilor Medicali Generalisti, Moaselor si
Asistentilor Medicali din România
PLANUL DE ÎNGRIJIRE

 Planul de îngrijire, documentul ce reflecta activitatea asistentului


medical ca profesionist in echipa medicala.

 În prezent, datele privind activitatea de îngrijire nu sunt


documentate, colectate și analizate și nu sunt percepute ca un
indicator de creștere a calității serviciilor medicale.

 Un instrument în managementul calităţii şi riscului, asigurând


îmbunătăţirea calităţii îngrijirilor acordate.

 Un standard profesional prin care practica fiecărui asistent


poate fi evaluată.
PLAN DE ÎNGRIJIRE
SAU
DOSAR DE ÎNGRIJIRE?
DE CE DOSAR DE ÎNGRIJIRE???

1. Planul de ingrijri
2. Evaluarea gradului de dependenta
3. Evaluarea riscului de cadere
4. Evaluarea escarelor
5. Evaluarea durerii
6. Evaluarea riscului de flebita /fișă de monitorizare CVP/CVC
7. Fișa de administrare a medicamentelor
8. Fișă educație pentru sănătate
9. Situația îngrijirilor la externare
PLANUL DE ÎNGRIJIRE

Planul de îngrijire este forma tabelară/scrisă a


procesului de îngrijire și cuprinde minim 5 categorii de
informaţii:

 Culegerea de date
 Diagnostice de îngrijire cu coduri de diagnostic
standardizate (NANDA-I) sau conform principiilor
Hendersoniene (cele 14 nevoi)
 Obiective de îngrijire. Aceste obiective trebuie să
respecte conceptul SMART: să fie specifice,
măsurabile, accesibile, relevante și încadrate în timp.
 Intervenții de îngrijire standardizate (NIC)
 Evaluarea îngrijirilor de sănătate cu rezultatele
intervențiilor aplicate (NOC)
 Educație pentru sănătate
Procesul de îngrijire
TIPURI DE PLANURI DE ÎNGRIJIRE

Nevoile pacienților diferă în funcție de tipul de afecțiune. De aceea se


descriu trei tipuri de Planuri de îngrijire:
I. Plan de îngrijire medical – trebuie să se concentreze pe faza în
care se află boala, comorbidități, efectul polimedicației,
aspectele psihosociale, managementul durerii, managementul
dispneei, etc.
II. Plan de îngrijire chirurgical - trebuie să aibă în vedere îngrijirea
preoperatorie și îngrijirea postoperatorie și să se concentreze în
special pe: managementul durerii, îngrijirea plăgilor, prevenirea și
managementul escarelor, managementul eliminărilor, etc.
III. Plan de îngrijire pentru activități medicale paliative – deciziile
privind sfârșitul vieții sunt planificate cu pacientul și familia
(resuscitare, donare de organe, locul decesului, tratament,
alimentație, hidratare, etc.), se concentrează pe managementul
durerii, prevenirea și managementul escarelor, etc.
EVALUAREA PACIENTULUI

Date de identificare pacient/mod


de internare

Alergii cunoscute/dieta
Manifestari de dependenta la Telefon aparţinători/grad
internare de rudenie

Valori ale funcțiilor vitale la


Consimtamant/declaratie internare/transfer

Evaluarea gradului de
dependenta/riscurilor
RESPIRAŢIA/CIRCULAŢIA CURĂŢENIA/TEGUMENTELE
□ dispnee □ tuse □ tegumente murdare □păduchi
□wheezing □protezat respirator □ necesită ajutor la igiena corporală
□ HTA □hTA □tahicardie □bradicardie aspectul pielii □ normal □ plagă □ escare
□puls aritmic □paloare □cianoză □ monitorizat
COMUNICARE A EVITA PERICOLELE
stare mentală: □anxietate □obnubilat □comportament agresiv □autoagresiune
□orientat /dezorientat temporo-spațial Durere: □Nu □DA => evaluarea durerii:
capacitate senzorială: □cecitate □surditate Locul durerii: □ cap □torace □abdomen □ membre
□hipoacuzie □protezare auditivă Tipul durerii: □ înţepător □ continuu □ surd
comunicare verbală: Intensitatea durerii:
□afazie □dizartrie □surdo-mut 0…1…2…3…4…5…6…7…8…9…10
Durata durerii: □ ore □ minute □ permanentă
Perioada: □ dimineaţa □ noaptea □ tot timpul zilei
ELIMINARE MIŞCARE/POSTURĂ
Urină: Sacun: □ Mobilizare cu ajutor: __________________
□poliurie □polachiurie (nr.scaune/zi; aspect) Dificultate de deplasare - deplasare cu: □baston/cârjă
□oligurie □disurie □diaree:________ □cadru □cărucior
□anurie □hematurie □constipație:________ Mobilitate redusă sau absentă:
□retenție de urină □melenă □rectoragie □ Paralizie: ________________
□glob vezical Vărsături (nr./aspect): □ Pareze:___________________
□incontinență urinară □hematemeză □ Distrofie musculară
□cateterizare uretero- □altele: Deformări ale coloanei vertebrale:
vezicală □cifoză □ scolioză □ lordoză
Expectorație/spută: □amenoree □dismenoree Deformări ale membrelor:
□aspect/cantitate:_____ □metroragie □menoragie □genu valgum □genu varum
□hemoptizie □leucoree patologică: □Echilibru pierdut/ vertij
□vomică □ edeme □Poziție antalgică: _______________________
□altele:________ □ascită □Poziție impusă terapeutic: _________________
□anasarcă SOMN SI ODIHNA
Transpirație: □treziri nocturne frecvente □atipiri diurne
□diaforeză □oboseală □astenie □sforăit □apnee în somn
□ utilizează somnifere
TEMPERATURA CORPULUI A FI UTIL (A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA
□subfebrilitate □ febră moderată REALIZĂRII)
□febră ridicată □ hiperpirexie □neparticiparea la îngrijiri
□frisoane □convulsii febrile □apatie □tristeţe □descurajare □depresie
□hipotermie □resemnare □sentiment de inferioritate
ALIMENTAŢIE/HIDRATARE A ÎNVAŢA SĂ-ŞI GESTIONEZE SĂNĂTATE
□obezitate □cașexie □deshidratare □ refuz de a ști
Apetit: □ păstrat □ inapetenţă □comportamente inadecvate
Regim dietetic impus………………………… □cere informații
□masticatie dificila □greață
□bulimie/ polifagie □polidipsie CREDINŢELE RELIGIOASE
Alimentație: □ religia …………………………………….
□naturală: □activă □pasivă Refuzul unor proceduri pe baza convingerilor
□artificială:□parenterală□sondă NG□gastrostomă religioase …………………………………………
Semnătură pacient………………………………
ÎMBRĂCARE/DEZBRĂCARE A SE RECREA
□dificultate/incapacitate de a se îmbrăca/dezbrăca □dezinteres/refuz de a participa la activități recreative
□necesită ajutor □ refuză să se îmbrace/dezbrace □incapacitate de a îndeplini o activitate recreativă
EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDENTA – STATUS DE PERFORMANTA ECOG
Grad Status de performanta
0 Complet activ; capabil sa duca la bun sfarsit activitatile desfasurate inainte de a se imbolnavi – 0 pct
1 Restrictii in indeplinirea activitatilor fizice solicitante, dar mobil si capabil sa desfasoare activitati usoare – 1 pct

2 Pacientul este incapabil sa desfasoare activitati casnice, este imobilizat in fotoliu sau pat peste 50% din timpul
zilei, necesita sprijin pentru ingrijirea de baza –igiena si/sau alimentatie si/sau mobilizare ) -2 puncte
3 Partial capabil sa se ingrijeasca singur; imobilizat in scaun sau la pat peste 50% din timpul efectiv ( pacientul
este complet imobilizat la pat, dependent total de alta persoana pentru ingrijirea de baza (igiena,
alimentatie, mobilizare) -3 puncte

Elemente ale intervenţiei asistentei medicale în funcţie de gradul de dependenţă


GRAD 0 1 2 3
STARE Independenţă Dependenţă moderată Dependenţă majoră Dependenţă totală
Lipsa forţei fizice
Lipsa voinţei
Existenţa mai multor Existenţa mai multor surse de
DIFICULTATE Autonomie Lipsa cunoştinţelor
surse de dificultate dificultate
Probleme psihice
Mediu defavorabil
Proceduri pentru
INTERVENTII menţinerea Ajutor partial Ajutor permanent Suplinire totală
sănătăţii
EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDENTA
DATA

SCOR GRAD DE
DEPENDENTA
INITIALE AS. MED
SCALA LUI KATZ PENTRU DETERMINAREA GRADULUI DE DEPENDENȚĂ
ACTIVITATE INDEPENDENT (1 PUNCT) DEPENDENT (0 PUNCTE)

(1 sau 0 puncte) Nu necesita supraveghere, dirijare sau asistenta Necesita supraveghere, dirijare sau asistenta
personala totala
Igiena corporala 1pct – Se spala singur sau necesita ajutor numai 0 pcte - necesita ajutor pt mai mult de un
pentru o singura parte a corpului, cum ar fi spatele, segment al corpului sau la intrarea sau iesirea
sfera genitala, sau extremitatea afectata; din cada/dus.Trebuie spalat complet de catre o
alta persoana
Îmbracatul 1pct - scoate hainele din dulapuri si sertare, se 0 pcte - necesita ajutor la îmbracat sau trebuie
îmbraca complet si se încheie. Poate necesita complet îmbracat
ajutor la încaltat;
Toaleta 1 pct - merge la toaleta se poate aseza si ridica de 0 pcte - necesita ajutor la transferul pe
pe "tron", îsi aranjeaza hainele, îsi face singur "closet", la sters sau utilizeaza plosca;
toaleta organelor genitale;
Transferul 1pct - se poate transfera singur din si în pat pe 0 pcte - necesita ajutor la transferul din pat pe
scaun. Sunt acceptate utilizarea de mijloace scaun sau necesita asistenta totala;
mecanice de transfer;
Continenta 1pct - are control sfincterian complet 0 pcte - este partial sau total incontinent
(materii fecale si urina)
Alimentatia 1pct - îsi aduce mîncarea de pe farfurie la gura fara 0 pcte - necesita ajutor partial sau total la
ajutor. alimentatie
Prepararea hranei

INTERPRETAREA REZULTATULUI

Pacient dependenta grad de dependenta


independent moderata dependenta înalt totala

6 puncte 4 puncte 2 puncte 0 puncte


GRAD DE DEPENDENTA LA INTERNARE IN FUNCTIE DE NEVOILE FUNDAMENTALE
NEVOIE FUNDAMENTALA NIVEL DE
DEPENDENTA
1 2 3 4
Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie
Nevoia de a manca si a bea
Nevoia de a elimina
Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
Nevoia de a dormi si a se odihni
Nevoia de a se imbraca /dezbraca
Nevoia de a mentine temperature corpului in limite normale
Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele mucoasele
Nevoia de a evita pericolele
Nevoia de a comunica
Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori,religie
Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii
Nevoia de a se recreea
Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea
Suma notelor acordate pentru cele 14 nevoi: Categorie de
dependenta=
Nivel 1 - persoana independentă şi autonomă - până la 14
Nivel 2 - pacient cu dependenţa moderată - de la 15 la 28
Nivel 3 - pacient cu dependenţă majoră - de la 29 la 42
Nivel 4 - pacient cu dependenţă totală - de la 43 la 56
*
SCALA RISCURILOR DE CĂDERE LA ADULT J.H. DOWNTON

Căderi anterioare Scor Evaluare Deficit senzorial Scor Evaluare


NU 0 Nici unul 0
DA 1 Alterații vizuale 1
Alterații auditive 1
Medicamente Scor Extremități (ictus,…) 1
Nici unul 0 Stare mintală Scor
Tranchilizante / sedante 1 Orientat 0
Diuretice 1 Confuz 1
Hipotensoare nediuretice 1 Deplasare Scor

Antiparkinsoniene 1 Normală 0
Antidepresive 1 Sigură cu ajutor 0
Alte medicamente 0 Nesigură cu ajutor / fără ajutor 1
Imposibilă 0
SCOR TOTAL =

REEVALUARE ZILNICA RISC DE CADERE


DATA
SCOR RISC
DE CADERE
INITIALE
AS. MED
EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE ÎN PEDIATRIE
PARAMETRI CRITERIU SCOR EVALUARE
mai putin de 3 ani 4
intre 3 si 7 ani 3
VARSTA
intre 7 si 13 ani 2
peste 13 ani 1
masculin 2
SEX
feminin 1
afectiuni neurologice 4
scaderea aportului de oxigen ( afectiuni respiratorii,
DIAGNOSTICE deshidratare, anemie, anorexie, sincope) 3
boli psihologice 2
alte diagnostice 1
nu constientizeaza limitele 3
DISFUNCTII
uita limitele 2
COGNITIVE
cunosc limitele 1
istoric de cadere sau copil care abia a invatat sa mearga 4
FACTORI DE foloseste dispozitive de deplasare 3
MEDIU internat 2
in ambulator 1
RASPUNS LA primele 24 ore 3
ANESTEZIE/OPE
RATIE/ 24-48 ore 2
SEDARE dupa 48 ore/fara anestezie 1
utilizare multipla : barbiturice, sedative, hipnotice,
laxative, diuretice, narcotice 3
MEDICATIE utilizarea unui singur medicament din cele descrise
mai sus 2
niciun medicament din cele de mai sus 1
TOTAL
Prezinta risc de cadere daca scorul este egal sau mai mare de 12
PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR ÎN FUNCȚIE DE NIVELUL DE RISC

Intervenții nursing Data Inițiale


As. med.

Orientez pacientul în secție și în salon – i-am prezentat facilitățile (grup sanitar, duș,
sală de mese, etc.).

Mă asigur că pacientul dispune de mijloace de ajutor la mers corespunzătoare


(baston, cadru de mers, carucior, etc.).

Informez kinetoterapeutul privind nevoia pacientului de efectuare a unor proceduri


specifice, unde e cazul.

Explic pacientului cum să folosească butonul de apelare asistentă medicală, unde


exista in dotarea secției.

Ridic lateralele patului – acolo unde nu există posibilitatea mă asigur că patul este în
poziția cea mai joasă pe perioada când nu se realizează tratamente și îngrijiri
medicale.
GRILA NORTON
FIŞĂ DE EVALUARE A RISCULUI PENTRU ESCARE

Pacient…………………………………………FO……………….. Data……………………

Scala Norton
Stare fizică Stare mentală Mobilitate Activitatea Incontinență Scor
1 foarte rea 1 stupoare 1 imobil 1 dependent 1 da <12 Risc f. înalt
2 mediocră 2 confuzie 2 limitată 2 ajutor des 2 des 14-12 Risc înalt
3 medie 3 apatic 3 uşor afectată 3 ajutor rar 3 ocazional 16-14Risc scăzut
4 bună 4 alert 4 completă 4 independent 4 nu
scor scor scor scor scor scor

SCOR TOTAL =

INITIALE AS. MED. CARE A REALIZAT EVALUAREA INITIALA

Evalurea riscului de apariţie al escarelor se va efectua la internare şi la orice modificare a


stării de sănătate a pacientului

INTERPRETAREA REZULTATULUI

Risc foarte inalt Risc inalt Risc scazut


0-12 12-14 14-20
Planificarea ingrijirilor in functie de nivelul de risc

Risc Inspectati saptamanal tegumentele/ observati eventualele modificari ale starii de


scazut sanatate sau mobilitate a pacientului.
Risc inalt Informati medicul curant/de garda in legatura cu factorii de risc.
Regim de schimbare a pozitiei la fiecare 4 ore si inspectarea tegumentelor la
fiecare 4 ore.
Asigurarea dispozitivelor antiescare (saltea, colac, perna, etc.).
Asigurarea lenjeriei personale si de pat este fara cute.
In cazul in care incontinenta este factorul de risc se asigura toaleta regiunii genitale
cu pastrarea tegumentelor uscate.
Risc Informati medicul curant/de garda in legatura cu factorii de risc.
foarte Regim de schimbare a pozitiei la fiecare 2 ore si inspectarea tegumentelor la
inalt fiecare 2 ore.
Asigurarea dispozitivelor antiescare (saltea, colac, perna, etc.).
Asigurarea lenjeriei personale si de pat este fara cute.
Asigurarea unei alimentatii adecvate
In cazul in care incontinenta este factorul de risc se asigura toaleta regiunii genitale
cu pastrarea tegumentelor uscate.

REEVALUARE ZILNICA SCOR ESCARE


DATA
SCOR ESCARE
INITIALE AS.
MED
PLAN DE MOBILIZARE A PACIENTULUI Initiale
as med/
Toaleta Modificări ale poziţii Deplasare
Singur Însoţit Utilizând infirmier
Locală Generală Semişezând Șezând Decubit Decubit Decubit Decubit
/ora /ora Dorsal Lateral Lateral ventral/ mijloace
Data /ora stg/ora dr./ora ora suport
FIȘĂ DE MONITORIZARE CATETER VENOS PERIFERIC- CVP/CATETER VENOS CENTRAL - CVC

PACIENT ...........................................FOCG...............................SALON……….

MONTARE CATETER VENOS PERIFERIC- CVP

NR. GROSIME ZONA DATA ORA SEMNATURA


CRT ANATOMICĂ

Monitorizare Data/Ora Data/Ora Data/Ora Data/Ora Data/Ora Data/Ora Data/Ora Data/Ora Data/Ora Data/Ora Data/Ora

Scor flebita
Pansament de fixare
curat
Tegument nemodificat
Spalare cu ser fiziologic
Administrare subst med.
Cateter permeabil
Lipsa durerii la adm
Schimbare pansament
Suprimare cateter
Semnatura
II. Planificarea activității de
îngrijire.

Stabilirea Elaborarea
diagnosticului de obiectivelor de
îngrijire. îngrijire.

Identificarea și
prioritizarea
intervențiilor de
îngrijire.
PROBLEME DE ÎNGRIJIRE/DIAGNOSTICE DE NURSING

PROBLEME DE ÎNGRIJIRE
RESPIRAŢIA/CIRCULAŢIA SOMN SI ODIHNA
□ Alterarea respiraţiei/respiraţie deficitară □ Insomnie
□ Obstrucţia căilor respiratorii □ Oboseală/Disconfort
□ Circulaţie inadecvată □ Dificultate / incapacitate de a se odihni
□ Alterarea vocii □ Hipersomnie
ELIMINARE ALIMENTAŢIE/HIDRATARE
□ Eliminare urinară inadecvată cantitativ sau calitativ □ Alimentaţie/Hidratare inadecvata prin deficit
□ Incontinenţă de urină/mat.fecale □ Alimentaţie /Hidratare inadecvată prin surplus
□ Diaree □ Dificultate /Incapacitate de a se alimenta/hidrata
□ Constipaţie □ Refuz de a urma regimul(dieta)
□ Eliminare menstruală / vaginală inadecvată □ Regim alimentar impus terapeutic
□ Diaforeza
□ Expectoraţia TEMPERATURA CORPULUI
□ Deshidratarea □ Hipotermie
□ Eliminări patologice ( tub de □ Hipertermie
dren/otica/oculara/secreţie din plagă, sonda
ÎMBRĂCARE/DEZBRĂCARE
nazogastică, vărsături)
□ Dificultate/Incapacitate de a se îmbrăca singur
□ Dezinteres faţă de ţinuta vestimentară
COMUNICARE MIŞCARE/POSTURĂ
□ Agresivitate □ Dificultate/Incapacitate de a se mişca
□ Comunicare ineficientă la nivel sezorio-motor □ Refuz de a face activităţi fizice
□ Comunicare ineficientă la nivel intelectual □ Postura inadecvată
□ Comunicare ineficientă la nivel afectiv □ Necoordonarea mişcărilor
□ Izolare socială □ Hiperactivitate
□ Perturbarea comunicării familiale □ Repaus impus terapeutic
□ Atingerea integrităţii funcţiei şi rolului sexual
CURĂŢENIA/TEGUMENTELE EVITAREA PERICOLELOR/SĂ NU
□ Dificultate /incapacitate de a-şi face îngrijirile de RĂNEASCĂ PE ALŢII
igienă □ Durere acută/cronică
□ Carenţe de igienă □ Anxietate /Frică
□ Alterarea tegumentelor/mucoaselor/fanerelor □ Stare depresivă
□ Dezinteres/Refuz faţă de măsurile de igienă □ Pierderea stimei de sine
□ Pierderea imaginii de sine
□ Risc de complicaţii □ Risc de accident
□ Risc de violenţă faţă de sine /faţă de alţii/
□ Risc infecţios faţă de mediu
□ Alterarea integrităţii psihice
CREDINŢELE RELIGIOASE SĂ REALIZEZE CEVA PRIN MUNCA SA
□ Dificultate de a participa la activităţi religioase □ Sentiment de neputinţă
□ Culpabilitate/Frustrare □ Devalorizare
□Nelinişte faţă de sensul propriei existenţe □ Dificultate de a-şi asuma roluri sociale
SA SE RECREEZE A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI GESTIONEZE SĂNĂTATEA
□ Dificultate/incapacitate/refuz de a participa la □Cunoştinţe insuficiente privind gestionarea
activităţi recreative sănătăţii
□ Dezinteres de a participa la activităţi recreative □ Dificultate de a învăţa gestionarea propriei
sănătăţii
OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE
Nr.
Crt
Obiectiv de îngrijire Ziua/ Ora Ziua/ Ora Ziua/ Ora Ziua/ Ora Ziua/ Ora

1
Îmbunătățirea respirației
2
Dezobstrucția căilor respiratorii
3
Diminuarea tusei
4
Obținerea unei oxigenări optime
5
Normalizarea pulsului
6
Valori ale TA în limite normale
7
Asigurarea unei alimentații corespunzătoare calitativ, cantitativ
8
Asigurarea unei hidratări corespunzătoare calitativ, cantitativ
9
Suplinerea în alimentație și hidaratare
10
Combaterea grețurilor/vărsăturilor
11
Eliminare urinară adecvată
12
Reducerea edemelor
13
Asigurarea eliminărilor adecvate calitativ și cantitativ pentru fecale
14
Eliminări menstruale normale
15
Normalizarea transpirației
16
Prevenirea complicațiilor imobilizării (escara,TVP, bronhopneumonie)
17
Restabilirea tonusului muscular și a mișcărilor articulare
18
Prevenirea complicațiilor datorate necoordonării mișcărilor
19
Îmbunătățirea posturii
20
Obținerea unui somn satisfacător calitativ și cantitativ
21
Obținerea unui confort psihic
22
Asigurarea unei lenjerii de pat și corp curate
23
Asigurarea igienei tegumentelor, fanerelor și mucoaselor
24
Obținerea unei temperaturi corporale în valorile normale
25
Diminuarea durerii
26
Asigurarea unei comunicări eficiente la nivel senzorial și motor
28
Asigurarea anturării sociale
29
Respectarea credințelor religioase, a convingerilor și valorilor proprii
30
Creșterea stimei de sine
31
Obținerea unei stări de bine.
MANEVRE DE INGRIJIRE EFECTUATE-ASISTENT MEDICAL
Evaluarea si transmiterea ingrijirilor
FIȘĂ DE EVALUARE A PLĂGILOR

Evaluarea plăgii / Data


Descrierea plăgii
Diametru
Profunzime
Tipul și proporția țesutului prezent
Țesut de granulație
Necroza
Sfacel
Miros
La îndepărtarea pansamentului
Lângă patul pacientului
În încăpere
Exudat
Redus
Culoare
Abundent
Semne de infecție
Edem
Durere
Prurit
Hipertermie
Puroi
antibiograma
Hemoragie
În pânză
Localizată
Redusă
Abundentă
Tegumentul care înconjoară plaga
Integru
Eritem
Inflamație/edem
Țesut cicatriceal
Flictene
Macerație
Impact psihologic
Anxietate
Depresie
Imagine corporală alterată
Izolare
PLAN DE INGRIJIRE A PLĂGILOR

Obiective tratament/data
Menținerea calității vieții
Vindecarea plăgii
Prevenirea agravării plăgii
Controlul durerii și a disconfortului
Prevenirea infecției plăgii
Controlul infecției
Controlul mirosului
Controlul exudatului
Reducerea hemoragiei
Oprirea hemoragiei
ADMINISTRAREA MEDICAȚIEI
Denumire medicament
Data
Cale de administrare/doza
Admin. Medicamente I.V.

Admin. Medicamente I.M

Admin. Medicamente P.O.

Admin. Perfuzii endovenoase

Admin. Medicație inhalatorie


/topică

Medicamente administrate în urgență

Data Denumire Doza Cale Medic Ora Ora Semătura Reacții adverse
medicament de prescript prescr administră asistent
adm. or ierii rii medical
EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE

□ La internare □ Pe parcursul internării □ La externare

Semnătura Semnătura
Data Obiective educaţionale
as. med. pacint/aparţinător
NUMELE PRENUMELE PACIENTULUI: .......……………................................…………………….
CNP: ……….........................................................................................................................……………
SECȚIA: ...................................................................................................................................................
PERIOADA SPITALIZĂRII: ..................................................................................................................
DATA EXTERNĂRII: ..............................................................................................................................

PLAN DE ÎNGRIJIRE LA DOMICILIU

SITUAȚIA ÎNGRIJIRILOR ÎN TIMPUL SPITALIZĂRII


Pacientul s-a internat cu următoarele diagnostice prioritare de îngrijire:
1 .…………………………….....………………………………………………………………............…
2 ….......……..…………………………………………………………………………………….............
3 ……………………………………………………………………………………................………......
4 .........................……….............................................................................................................................

S-au aplicat intervenţii de îngrijire pentru reducerea dependenţei privind:


□ igienă corporală □ mobilizare/deplasare
□ alimentaţie □ creşterea confortului
□ educație pentru sănătate □ altele
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

Se externează: □ fără dependență (independent)


□ cu dependență □ moderată □ majoră □ totală

PLAN DE INGRIJIRE LA DOMICILIU


Pacientul se externează cu următoarele diagnostice prioritare de îngrijire:
1 .…………………………….....………………………………………………………………............…
2 ….......……..…………………………………………………………………………………….............
3 ……………………………………………………………………………………................………......
4 .........................……….............................................................................................................................

Obiective de îngrijire prioritare:


1 .…………………………….....………………………………………………………………............…
2 ….......……..…………………………………………………………………………………….............
3 ……………………………………………………………………………………................………......
4 .........................……….............................................................................................................................

Recomandări privind intervenţii de îngrijire:


1 .…………………………….....………………………………………………………………............…
2 ….......……..…………………………………………………………………………………….............
3 ……………………………………………………………………………………................………......
4 .........................……….............................................................................................................................

Asistent medical …………………………………………………


Semnătură ……………………………………………
CONCLUZII

• Stabilirea unui grup lucru functional pentru elaborarea


unei formei unice a Planului de îngrijire la nivel national

• Implementarea Planului de îngrijire în format electronic

• Achiziționarea unor tablete pentru asistenții medicali


necesare pentru inregistrarea datelor in timp real,
scazand astfel timpul de completare

• Schimbarea legislatiei in vigoare privind normarea


personalului medical in functie de gradul de dependenta,
nu de paturi
pentru atentia acordata !