Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1. Planul de ingrijri
2. Evaluarea gradului de dependenta
3. Evaluarea riscului de cadere
4. Evaluarea escarelor
5. Evaluarea durerii
6. Evaluarea riscului de flebita /fișă de monitorizare CVP/CVC
7. Fișa de administrare a medicamentelor
8. Fișă educație pentru sănătate
9. Situația îngrijirilor la externare
PLANUL DE ÎNGRIJIRE
Culegerea de date
Diagnostice de îngrijire cu coduri de diagnostic
standardizate (NANDA-I) sau conform principiilor
Hendersoniene (cele 14 nevoi)
Obiective de îngrijire. Aceste obiective trebuie să
respecte conceptul SMART: să fie specifice,
măsurabile, accesibile, relevante și încadrate în timp.
Intervenții de îngrijire standardizate (NIC)
Evaluarea îngrijirilor de sănătate cu rezultatele
intervențiilor aplicate (NOC)
Educație pentru sănătate
Procesul de îngrijire
TIPURI DE PLANURI DE ÎNGRIJIRE
Alergii cunoscute/dieta
Manifestari de dependenta la Telefon aparţinători/grad
internare de rudenie
Evaluarea gradului de
dependenta/riscurilor
RESPIRAŢIA/CIRCULAŢIA CURĂŢENIA/TEGUMENTELE
□ dispnee □ tuse □ tegumente murdare □păduchi
□wheezing □protezat respirator □ necesită ajutor la igiena corporală
□ HTA □hTA □tahicardie □bradicardie aspectul pielii □ normal □ plagă □ escare
□puls aritmic □paloare □cianoză □ monitorizat
COMUNICARE A EVITA PERICOLELE
stare mentală: □anxietate □obnubilat □comportament agresiv □autoagresiune
□orientat /dezorientat temporo-spațial Durere: □Nu □DA => evaluarea durerii:
capacitate senzorială: □cecitate □surditate Locul durerii: □ cap □torace □abdomen □ membre
□hipoacuzie □protezare auditivă Tipul durerii: □ înţepător □ continuu □ surd
comunicare verbală: Intensitatea durerii:
□afazie □dizartrie □surdo-mut 0…1…2…3…4…5…6…7…8…9…10
Durata durerii: □ ore □ minute □ permanentă
Perioada: □ dimineaţa □ noaptea □ tot timpul zilei
ELIMINARE MIŞCARE/POSTURĂ
Urină: Sacun: □ Mobilizare cu ajutor: __________________
□poliurie □polachiurie (nr.scaune/zi; aspect) Dificultate de deplasare - deplasare cu: □baston/cârjă
□oligurie □disurie □diaree:________ □cadru □cărucior
□anurie □hematurie □constipație:________ Mobilitate redusă sau absentă:
□retenție de urină □melenă □rectoragie □ Paralizie: ________________
□glob vezical Vărsături (nr./aspect): □ Pareze:___________________
□incontinență urinară □hematemeză □ Distrofie musculară
□cateterizare uretero- □altele: Deformări ale coloanei vertebrale:
vezicală □cifoză □ scolioză □ lordoză
Expectorație/spută: □amenoree □dismenoree Deformări ale membrelor:
□aspect/cantitate:_____ □metroragie □menoragie □genu valgum □genu varum
□hemoptizie □leucoree patologică: □Echilibru pierdut/ vertij
□vomică □ edeme □Poziție antalgică: _______________________
□altele:________ □ascită □Poziție impusă terapeutic: _________________
□anasarcă SOMN SI ODIHNA
Transpirație: □treziri nocturne frecvente □atipiri diurne
□diaforeză □oboseală □astenie □sforăit □apnee în somn
□ utilizează somnifere
TEMPERATURA CORPULUI A FI UTIL (A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA
□subfebrilitate □ febră moderată REALIZĂRII)
□febră ridicată □ hiperpirexie □neparticiparea la îngrijiri
□frisoane □convulsii febrile □apatie □tristeţe □descurajare □depresie
□hipotermie □resemnare □sentiment de inferioritate
ALIMENTAŢIE/HIDRATARE A ÎNVAŢA SĂ-ŞI GESTIONEZE SĂNĂTATE
□obezitate □cașexie □deshidratare □ refuz de a ști
Apetit: □ păstrat □ inapetenţă □comportamente inadecvate
Regim dietetic impus………………………… □cere informații
□masticatie dificila □greață
□bulimie/ polifagie □polidipsie CREDINŢELE RELIGIOASE
Alimentație: □ religia …………………………………….
□naturală: □activă □pasivă Refuzul unor proceduri pe baza convingerilor
□artificială:□parenterală□sondă NG□gastrostomă religioase …………………………………………
Semnătură pacient………………………………
ÎMBRĂCARE/DEZBRĂCARE A SE RECREA
□dificultate/incapacitate de a se îmbrăca/dezbrăca □dezinteres/refuz de a participa la activități recreative
□necesită ajutor □ refuză să se îmbrace/dezbrace □incapacitate de a îndeplini o activitate recreativă
EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDENTA – STATUS DE PERFORMANTA ECOG
Grad Status de performanta
0 Complet activ; capabil sa duca la bun sfarsit activitatile desfasurate inainte de a se imbolnavi – 0 pct
1 Restrictii in indeplinirea activitatilor fizice solicitante, dar mobil si capabil sa desfasoare activitati usoare – 1 pct
2 Pacientul este incapabil sa desfasoare activitati casnice, este imobilizat in fotoliu sau pat peste 50% din timpul
zilei, necesita sprijin pentru ingrijirea de baza –igiena si/sau alimentatie si/sau mobilizare ) -2 puncte
3 Partial capabil sa se ingrijeasca singur; imobilizat in scaun sau la pat peste 50% din timpul efectiv ( pacientul
este complet imobilizat la pat, dependent total de alta persoana pentru ingrijirea de baza (igiena,
alimentatie, mobilizare) -3 puncte
SCOR GRAD DE
DEPENDENTA
INITIALE AS. MED
SCALA LUI KATZ PENTRU DETERMINAREA GRADULUI DE DEPENDENȚĂ
ACTIVITATE INDEPENDENT (1 PUNCT) DEPENDENT (0 PUNCTE)
(1 sau 0 puncte) Nu necesita supraveghere, dirijare sau asistenta Necesita supraveghere, dirijare sau asistenta
personala totala
Igiena corporala 1pct – Se spala singur sau necesita ajutor numai 0 pcte - necesita ajutor pt mai mult de un
pentru o singura parte a corpului, cum ar fi spatele, segment al corpului sau la intrarea sau iesirea
sfera genitala, sau extremitatea afectata; din cada/dus.Trebuie spalat complet de catre o
alta persoana
Îmbracatul 1pct - scoate hainele din dulapuri si sertare, se 0 pcte - necesita ajutor la îmbracat sau trebuie
îmbraca complet si se încheie. Poate necesita complet îmbracat
ajutor la încaltat;
Toaleta 1 pct - merge la toaleta se poate aseza si ridica de 0 pcte - necesita ajutor la transferul pe
pe "tron", îsi aranjeaza hainele, îsi face singur "closet", la sters sau utilizeaza plosca;
toaleta organelor genitale;
Transferul 1pct - se poate transfera singur din si în pat pe 0 pcte - necesita ajutor la transferul din pat pe
scaun. Sunt acceptate utilizarea de mijloace scaun sau necesita asistenta totala;
mecanice de transfer;
Continenta 1pct - are control sfincterian complet 0 pcte - este partial sau total incontinent
(materii fecale si urina)
Alimentatia 1pct - îsi aduce mîncarea de pe farfurie la gura fara 0 pcte - necesita ajutor partial sau total la
ajutor. alimentatie
Prepararea hranei
INTERPRETAREA REZULTATULUI
Antiparkinsoniene 1 Normală 0
Antidepresive 1 Sigură cu ajutor 0
Alte medicamente 0 Nesigură cu ajutor / fără ajutor 1
Imposibilă 0
SCOR TOTAL =
Orientez pacientul în secție și în salon – i-am prezentat facilitățile (grup sanitar, duș,
sală de mese, etc.).
Ridic lateralele patului – acolo unde nu există posibilitatea mă asigur că patul este în
poziția cea mai joasă pe perioada când nu se realizează tratamente și îngrijiri
medicale.
GRILA NORTON
FIŞĂ DE EVALUARE A RISCULUI PENTRU ESCARE
Pacient…………………………………………FO……………….. Data……………………
Scala Norton
Stare fizică Stare mentală Mobilitate Activitatea Incontinență Scor
1 foarte rea 1 stupoare 1 imobil 1 dependent 1 da <12 Risc f. înalt
2 mediocră 2 confuzie 2 limitată 2 ajutor des 2 des 14-12 Risc înalt
3 medie 3 apatic 3 uşor afectată 3 ajutor rar 3 ocazional 16-14Risc scăzut
4 bună 4 alert 4 completă 4 independent 4 nu
scor scor scor scor scor scor
SCOR TOTAL =
INTERPRETAREA REZULTATULUI
PACIENT ...........................................FOCG...............................SALON……….
Monitorizare Data/Ora Data/Ora Data/Ora Data/Ora Data/Ora Data/Ora Data/Ora Data/Ora Data/Ora Data/Ora Data/Ora
Scor flebita
Pansament de fixare
curat
Tegument nemodificat
Spalare cu ser fiziologic
Administrare subst med.
Cateter permeabil
Lipsa durerii la adm
Schimbare pansament
Suprimare cateter
Semnatura
II. Planificarea activității de
îngrijire.
Stabilirea Elaborarea
diagnosticului de obiectivelor de
îngrijire. îngrijire.
Identificarea și
prioritizarea
intervențiilor de
îngrijire.
PROBLEME DE ÎNGRIJIRE/DIAGNOSTICE DE NURSING
PROBLEME DE ÎNGRIJIRE
RESPIRAŢIA/CIRCULAŢIA SOMN SI ODIHNA
□ Alterarea respiraţiei/respiraţie deficitară □ Insomnie
□ Obstrucţia căilor respiratorii □ Oboseală/Disconfort
□ Circulaţie inadecvată □ Dificultate / incapacitate de a se odihni
□ Alterarea vocii □ Hipersomnie
ELIMINARE ALIMENTAŢIE/HIDRATARE
□ Eliminare urinară inadecvată cantitativ sau calitativ □ Alimentaţie/Hidratare inadecvata prin deficit
□ Incontinenţă de urină/mat.fecale □ Alimentaţie /Hidratare inadecvată prin surplus
□ Diaree □ Dificultate /Incapacitate de a se alimenta/hidrata
□ Constipaţie □ Refuz de a urma regimul(dieta)
□ Eliminare menstruală / vaginală inadecvată □ Regim alimentar impus terapeutic
□ Diaforeza
□ Expectoraţia TEMPERATURA CORPULUI
□ Deshidratarea □ Hipotermie
□ Eliminări patologice ( tub de □ Hipertermie
dren/otica/oculara/secreţie din plagă, sonda
ÎMBRĂCARE/DEZBRĂCARE
nazogastică, vărsături)
□ Dificultate/Incapacitate de a se îmbrăca singur
□ Dezinteres faţă de ţinuta vestimentară
COMUNICARE MIŞCARE/POSTURĂ
□ Agresivitate □ Dificultate/Incapacitate de a se mişca
□ Comunicare ineficientă la nivel sezorio-motor □ Refuz de a face activităţi fizice
□ Comunicare ineficientă la nivel intelectual □ Postura inadecvată
□ Comunicare ineficientă la nivel afectiv □ Necoordonarea mişcărilor
□ Izolare socială □ Hiperactivitate
□ Perturbarea comunicării familiale □ Repaus impus terapeutic
□ Atingerea integrităţii funcţiei şi rolului sexual
CURĂŢENIA/TEGUMENTELE EVITAREA PERICOLELOR/SĂ NU
□ Dificultate /incapacitate de a-şi face îngrijirile de RĂNEASCĂ PE ALŢII
igienă □ Durere acută/cronică
□ Carenţe de igienă □ Anxietate /Frică
□ Alterarea tegumentelor/mucoaselor/fanerelor □ Stare depresivă
□ Dezinteres/Refuz faţă de măsurile de igienă □ Pierderea stimei de sine
□ Pierderea imaginii de sine
□ Risc de complicaţii □ Risc de accident
□ Risc de violenţă faţă de sine /faţă de alţii/
□ Risc infecţios faţă de mediu
□ Alterarea integrităţii psihice
CREDINŢELE RELIGIOASE SĂ REALIZEZE CEVA PRIN MUNCA SA
□ Dificultate de a participa la activităţi religioase □ Sentiment de neputinţă
□ Culpabilitate/Frustrare □ Devalorizare
□Nelinişte faţă de sensul propriei existenţe □ Dificultate de a-şi asuma roluri sociale
SA SE RECREEZE A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI GESTIONEZE SĂNĂTATEA
□ Dificultate/incapacitate/refuz de a participa la □Cunoştinţe insuficiente privind gestionarea
activităţi recreative sănătăţii
□ Dezinteres de a participa la activităţi recreative □ Dificultate de a învăţa gestionarea propriei
sănătăţii
OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE
Nr.
Crt
Obiectiv de îngrijire Ziua/ Ora Ziua/ Ora Ziua/ Ora Ziua/ Ora Ziua/ Ora
1
Îmbunătățirea respirației
2
Dezobstrucția căilor respiratorii
3
Diminuarea tusei
4
Obținerea unei oxigenări optime
5
Normalizarea pulsului
6
Valori ale TA în limite normale
7
Asigurarea unei alimentații corespunzătoare calitativ, cantitativ
8
Asigurarea unei hidratări corespunzătoare calitativ, cantitativ
9
Suplinerea în alimentație și hidaratare
10
Combaterea grețurilor/vărsăturilor
11
Eliminare urinară adecvată
12
Reducerea edemelor
13
Asigurarea eliminărilor adecvate calitativ și cantitativ pentru fecale
14
Eliminări menstruale normale
15
Normalizarea transpirației
16
Prevenirea complicațiilor imobilizării (escara,TVP, bronhopneumonie)
17
Restabilirea tonusului muscular și a mișcărilor articulare
18
Prevenirea complicațiilor datorate necoordonării mișcărilor
19
Îmbunătățirea posturii
20
Obținerea unui somn satisfacător calitativ și cantitativ
21
Obținerea unui confort psihic
22
Asigurarea unei lenjerii de pat și corp curate
23
Asigurarea igienei tegumentelor, fanerelor și mucoaselor
24
Obținerea unei temperaturi corporale în valorile normale
25
Diminuarea durerii
26
Asigurarea unei comunicări eficiente la nivel senzorial și motor
28
Asigurarea anturării sociale
29
Respectarea credințelor religioase, a convingerilor și valorilor proprii
30
Creșterea stimei de sine
31
Obținerea unei stări de bine.
MANEVRE DE INGRIJIRE EFECTUATE-ASISTENT MEDICAL
Evaluarea si transmiterea ingrijirilor
FIȘĂ DE EVALUARE A PLĂGILOR
Obiective tratament/data
Menținerea calității vieții
Vindecarea plăgii
Prevenirea agravării plăgii
Controlul durerii și a disconfortului
Prevenirea infecției plăgii
Controlul infecției
Controlul mirosului
Controlul exudatului
Reducerea hemoragiei
Oprirea hemoragiei
ADMINISTRAREA MEDICAȚIEI
Denumire medicament
Data
Cale de administrare/doza
Admin. Medicamente I.V.
Data Denumire Doza Cale Medic Ora Ora Semătura Reacții adverse
medicament de prescript prescr administră asistent
adm. or ierii rii medical
EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE
Semnătura Semnătura
Data Obiective educaţionale
as. med. pacint/aparţinător
NUMELE PRENUMELE PACIENTULUI: .......……………................................…………………….
CNP: ……….........................................................................................................................……………
SECȚIA: ...................................................................................................................................................
PERIOADA SPITALIZĂRII: ..................................................................................................................
DATA EXTERNĂRII: ..............................................................................................................................