Sunteți pe pagina 1din 18

Judeţul ……………...…….......…. Nr.

înregistrare SC
Localitatea .................................... CNP pacient
Unitatea medicală .........................

Data preluării în serviciu Data ieșirii din serviciu


Tipul de serviciu Total
de paliație: Ziu zile
Ora a Luna Anul Ora Ziua Luna Anul
Unitate cu paturi

Ambulatoriu

Ingrijiri la domiciliu

Serviciu mobil de spital

Centru de zi

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ GENERALĂ


ÎNGRIJIRI PALIATIVE
NUMELE ................................................. PRENUMELE ................................................................................... Sexul M/F
Data naşterii: zi lună an Grup sangvin: A/B/AB/0; Rh + / -
Domiciliul legal: Judeţul Localitatea....................................................... Alergic la:.............................................................
Sector Mediul U/R Str.............................................................................. Nr. ........... Bl. .......... Sc. .......... Ap. ...........
Reşedinţa: judeţul Localitatea......................................................................
Sect. Mediul U/R Str.............................................................................. Nr. ........... Bl. .......... Sc. .......... Ap. ............
Cetăţenie: Român Străin Stare civilă: ……..….......................... Telefon: ..........................................................
Ocupaţia: fără ocupaţie(1); salariat(2);lucrător pe cont propriu(3); patron(4); agricultor (5); elev/ student (6); şomer (7); pensionar (8)
Locul de muncă .....................................................................................................................................................................................................
Nivel de instruire: fără studii (1); ciclu primar (2); ciclu gimnazial (3); şcoală profesională (4); liceu (5)
şcoală postliceală (6); studii superioare de scurtă durată (7); studii superioare (8); nespecificat (9)

C.I / B.I. seria Nr. Certificat naştere (copil) seria Nr.

Statut asigurat: Asigurat CNAS Asigurare voluntară Neasigurat

Asig. oblig. CAS Asig. facultativă CAS Eurocard Acorduri internaţionale

Categ. asig. CNAS: salariat (1); coasig. (2); pensionar (3); copil<18 ani (4); elev/ucenic/student 18-26 ani (5);
gravidă (6) veteran (7); revoluţionar (8); handicap (9); PNS (10); ajutor social (11); şomaj (12); alte (13)
Tipul internării: urgenţă (1); trimit. MF (2); trimit. ambulatoriu (3); transfer interspit. (4); la cerere (5); alte (9)
Criteriu internare: urgenţă (1); diagnostic (2); tratament (3); nedeplasabil (4) epidemiologic (5); medic şef (6)
Aparținători:
NUMELE ...................................................... Grad de rudenie ............................................... Telefon de contact .........................................

Medic de familie: ......................................................................................................................................................................................................


Diagnosticul de trimitere:
...........................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
Diagnosticul la preluare în serviciu:
...........................................................................................................................................................................................
Semnătura şi parafa medicului
................................................

Complexitatea cazului la preluare: Complex Necomplicat

Prognostic estimat la admiterea în serviciu:

Zile Săptămâni Luni Ani

1
Diagnosticul principal la ieșirea din serviciu: ..................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................
................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ..............................................................................

Diagnostice secundare la ieșirea din serviciu (complicaţii / comorbidităţi) :


1. ........................................................................................................................................................................................................................................................
2. .......................................................................................................................................................................................................................................................
3. .......................................................................................................................................................................................................................................................
4. .......................................................................................................................................................................................................................................................
5. .......................................................................................................................................................................................................................................................
6. .......................................................................................................................................................................................................................................................
Semnătura şi parafa medicului curant
.......................................................

Starea la ieșirea din serviciu: vindecat (1); ameliorat (2); staţionar (3); agravat (4); decedat (5)
Tipul externării: externat (1); externat la cerere (2); transfer interspitalicesc (3); decedat (4)

Data şi ora decesului: zi luna an ora

Diagnostic în caz de deces:


I. a. Cauza directă
(imediată) ............................................................................................................................. .......................
................................................................................................................................................
b. Cauza
antecedentă ...................................................................................................................................... ............
.........................................................................................................................................................
Stări morbide iniţiale:
a. ..................................................................................................................................................................... .
....................................................................................................................................................................
b. ..................................................................................................................................................................... .
....................................................................................................................................................................
II. Alte stări morbide
importante ........................................................................................................................... ...............................
.............................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

MOTIVELE SOLICITĂRII SERVICIULUI:


........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
Condiţii de viaţă şi muncă:
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
Comportamente (fumat, alcool etc.):
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................

2
........................................................................................................................................................................................

ANAMNEZA: .................................................................................................................................................................
.......................
a) Antecedente heredo-colaterale
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
b) Antecedente personale, fiziologice şi patologice
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................

c) Medicaţie de fond administrată înaintea preluării (inclusiv preparate hormonale şi imunosupresoare)


........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................

ISTORICUL BOLII:
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................

3
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................

4
EXAMENUL CLINIC GENERAL
Status de performanță
ECOG...................................................................
0 1 2 3 4
Complet activ; capabil să Restricţii în îndeplinirea Mobil şi capabil să se Parţial capabil să se Imobilizat complet la pat
ducă la bun sfârşit activităţilor fizice îngrijească singur, dar îngrijească singur; sau în scaun; nu se poate
activităţile desfăşurate solicitante, dar mobil şi incapabil să muncească; imobilizat în scaun sau la îngriji singur deloc
înainte de a se îmbolnăvi capabil să desfăşoare treaz şi activ mai mult de pat peste 50% din timpul
munci uşoare sau 50% din timpul efectiv efectiv
sedentare (ex. muncă de
birou)
Starea de nutriţie: Normală Precașexie Cașexie
Pierdere în greutate Nu Da
Câte kg? ................ In ce interval? ............................ Greutatea actuală .................... Inălțimea .................
Procentul de pierdere ponderala [automat - kg pierdute x 100/(kg pierdute + G actuala)] ................................................................
Indicele de masă corporală (automat Gactuala kg/H 2m) ................................................................

Concluzii ...........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
Starea de conştienţă: ............................................................................................................................................................................................
”Credeți că pacientul a fost mai confuz în ultimul timp?” Nu Da Nu știu
Tegumente și Mucoase ................................................................................Temperatură ....................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
Ţesut conjunctiv-adipos ......................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
Sistem ganglionar ...............................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
Sistem muscular......................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
Sistem osteo-articular .........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
Aparat respirator .................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
Aparat cardiovascular: AV .................................................. Bătăi/ min. TA ............................. mmHg
..........................................................................................................................................................................................................
Aparat digestiv ...................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
Aparat uro-genital ..............................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
Sistem nervos, endocrin, organe de simţ
..........................................................................................................................................................................................................

5
Evaluare iniţială Reevaluare Data (zz/ll/aaa) / /

SIMPTOME ȘI SEMNE
Se va nota intensitatea semnelor și simptomelor scala SAV sau scală verbală (ușoară, moderată, severă, neprecizată), după caz

1. Tegumente/ Ţesut Celular Subcutanat


 Scor Waterlow ..........................  hipersudoraţie ................  escare (grad) .........................................
 paloare ......................................  erupţii .............................  limfedem/edem .....................................
 cianoză .....................................  prurit .............................  fistulă ....................................................
 icter ...........................................  tumori ulcerate ............. 
stome .....................................................
2. Aparat Osteoarticular
 fracturi  luxaţii  amputaţii
3. Respiratorii
 oxigenoterapie ...................  dispnee ..............................  tuse ......................... 
traheostomă ...................
 sughiț .................................  hemoptizie ........................  pleurezie ................
4. Digestive
 inapetenţă ..........................  hipersalivaţie ...................... 
diaree ........................................................
 disfagie ..............................  pirozis ................................  hematemeză .............................................
 xerostomie .........................  greaţă .................................  melenă .....................................................
 candidoză bucală ...............  vărsături .............................  rectoragie ................................................
 disgeuzie ...........................  constipaţie ..........................  elemente patologice în scaun .................
 halenă ................................  absență tranzit pt gaze ........  ascită ........................................................
5. Genito-urinare
 poliurie ..............................  incontinenţă urinară ............  secreţii vaginale/uretrale .........................
 polakiurie ..........................  glob vezical .........................  metroragie ................................................
 disurie ...............................  hematurie ............................  fistula vezico-vaginală/rectală .................
 oligo/anurie ......................  infecţie urinară ....................  sondă urinară/ pampers/condom ..............
6. Sistem nervos
 deficit motor ......................  tulburări senzitive (partestezii, distezii)..........  compresie
medulară ..........
 tulburări senzoriale.............  spasticitate/crampe musculare ........................ 
convulsii ............................
7. Psihiatrice
 insomnie ...........................  anxietate ...........................  atac de panică ..........  delir mixt
.................
 depresie ...........................  confuzie ...........................  delirium hipoactiv  Delirium hiperactiv
8. Grad de dependenţă
Mobilizare:  activă Alimentaţie:  singur
 cu sprijin  cu ajutor
 pasivă  sondă nazogastrică
 gastrostomă/jejunostomă

6
 dietă
Capabil de autoîngrijire  da  nu

7
Evaluare iniţială Reevaluare Data (zz/ll/aaa) / /

DURERE Localizare si iradiere


Caracter (cum resimte pacientul durerea)

………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
……………………………………………….….
………………………………………………..…
…………………………………………………..
Mecanism probabil
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..

Intensitatea durerii (medie/24h, maxima) …..........................................................................................................


...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Clasificarea temporală (De când e durerea?)
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Ce produce / Ce agravează durerea?
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Ce ameliorează? (medicatie: doza, frecventa administrarii, eficienta, toxicitate)
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Ce consecinţe are durerea?
Interferează cu starea generală Interferează cu abilitatea de a merge
Limitează activităţile curente Indispoziție
Interferează cu relațiile cu alte persoane Insomnie
Impiedică autoîngrijirea Altele ……………………………………………..….
Factori de durere greu tratabilă:
Neuropată Incidentă
Pacient confuz Componentă non-fizică de durere
Diagnostic durere:
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Exemplu : Durere cronică hemitorace stg posterior, mixtă, prin invazie tumorală a pereteleui toracic și leziuni nervi intercostali, intensitate
medie, cu durere incidentă la tuse și mobilizare, suferință emoțională intensă.

8
EVALUARE PSIHO-EMOȚIONALĂ
Evaluare iniţială Reevaluare Data (zz/ll/aaa) / /
Colaborare cu:
1. Pacientul Compliant la tratament 2. Familia: Suport pentru bolnav
:
Cooperant la îngrijiri Colaborare cu echipa medicală
Comunicarea cu pacientul și familia:
1. Incapacitate fizică/psihică .....................................................................................................................................
2. Ințelegerea bolii de către pacient:
a) Ce înțelege pacientul despre boală și stadiul acesteia:
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Concluzie:
Ințelegere deplină
Ințelegere parțială
Pacientul nu înțelege
b) Pacientul are informațiile necesare pentru a înțelege boala:
Da
Nu
c) Pacientul dorește mai multe informații
Da
Nu
3. Ințelegerea bolii de către familie:
a) Ce știe/înțelege familia despre boala actuală a pacientului
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Concluzie:
Ințelegere deplină
Ințelegere parțială
Nu înțelege
Pacientul nu comunică cu familia, nu știe care este înțelegerea familiei
b) Pacientul discută deschis despre problemele actuale de sănătate cu familia
Da
Nu
c) Există obstacole în comunicarea deschisă în familie sau între pacient și personalul medical
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Concluzie:
Comunicare deschisă a pacientului în familie și cu personalul medical
Conspirația tăcerii este prezentă între familie și medic
Conspirația tăcerii este prezentă între pacient și medic
4. Reacții emoționale la boală, la consecințele acesteia și opțiunile terapeutice
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
5. ”Vă simțiti deprimat”?
.........................................................................................................................................................................................
6. Persoane cu risc de decompensare emoțională în familie
.........................................................................................................................................................................................
Recomandare pentru asistență psihologică
Pacient accept / refuz ……………………………………………………………
Aparținători accept / refuz
……………………………………………………………

9
7. Luarea deciziilor:
a) In ultimele săptămâni/luni au apărut modificări de tratament sau decizii noi legate de tratamentul pentru boala
actuală? Care au fost acestea?
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
Concluzie:
Preferința pacientului pentru decizie autonomă participativă
Preferința pacientului pentru decizie paternalistă (medicul decide și informează pacientul)
Preferința pacientului pentru delegarea deciziei către familie și medic

EVALUARE SPIRITUALĂ - RELIGIOASĂ


Pacientul: Credincios Practicant Nepracticant
Ateu
Confesiune, rit: ............................................................................................................................
Credința este importantă: Da Nu
Familia: Confesiune: Identică cu cea a pacientului

Diferită de cea a pacientului


1. Pacientul se simte împăcat sufletește
Da Ce îl susține? ................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
..
Nu Ce temeri are? (că boala se extinde, timpul e limitat, suferința nu poate fi tratată de doctor, familia
nu face față, internare în spital, nu sunt în ordine aspecte legate de moștenire, aspecte materiale, etc)
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
2. Ingrijorări ale pacientului legate de etapa actuală a vieții
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
3. Pacientul dorește să discute despre nevoile sale spirituale și religioase
........................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................

10
EVALUARE STARE SOCIALĂ

Suport social existent Arbore genealogic


..................................................................................
..................................................................................
Familia joacă un rol important în îngrijire:
Da Nu Nu e cazul
Pacientul sau familia au nevoie de informații/sprijin pentru:
Da Nu
Obținere de drepturi legale Ingrijire
Administrare medicație
Obținere beneficii/servicii sociale
......................................................................................................
Altele .....................................................................................
Persoana cheie implicată în îngrijirea pacientului:
Nume, prenume Telefon Relația cu pacientul
........................................................... ........................................ ......................................................................
Persoana desemnată de pacient ca persoană de decizia, în situația în care pacientul nu va putea comunica
Nume, prenume................................................................................ Telefon..................................................................

Condiții de locuit:
.........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
Status financiar:
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
Alte aspecte sociale
..........................................................................................................................................................................................
Nevoie de echipament (scaun cu rotile, cadru de mers, baston, cârjă, toaletă mobilă, etc.)
.........................................................................................................................................................................................
OBSERVAȚII
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................

ÎNTÂLNIRI DE CONSILIERE CU PACIENTUL ȘI APARȚINĂTORII


Data Scopul Rezumatul discuției

Semnătura Coordonator Intâlnire

11
COORDONAREA ÎNGRIJIRII
Discutarea pacientului în intâlniri interdisciplinare
Data Problema Concluzii

Semnătura coordonatorului de caz ...........................................................

CONSULT CU ALTE DISCIPLINE (în afara instituției/secției)


Data Problema / Scopul Rezultatul consultului

12
INVESTIGAȚII PARACLINICE:
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................

EPICRIZA:
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE / TRANSFER / CONSULTAȚIE


Tratament
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Rețetă .............................................................................................................................................
(se vor specifica
medicamentele prescrise) ..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Concediu medical ..............................................................................................................................................
Altele recomandari (precizați) ........................................................................................................................
.......................................................................................................................

Data: ...............................................................
Medic ......................................................
Departament / Secție .......................................................
Semnătura și parafa medicului .......................................................

13
MEDICAȚIE Data /
Semnătura
Prescriere regulată Ora
Medicație: L – Lipsă; I – Incapacitate; R - Refuz
Medicație Forma de prezentare

Doza unică Frecvența de Comentarii


administrare /zi

Cale de Semnătura Data de început


administrare

Medicație Forma de prezentare

Doza unică Frecvența de Comentarii


administrare /zi

Cale de Semnătura Data de început


administrare

Medicație Forma de prezentare

Doza unică Frecvența de Comentarii


administrare /zi

Cale de Semnătura Data de început


administrare

Medicație Forma de prezentare

Doza unică Frecvența de Comentarii


administrare /zi

Cale de Semnătura Data de început


administrare

Medicație Forma de prezentare

Doza unică Frecvența de Comentarii


administrare zi

Cale de Semnătura Data de început


administrare

Medicație Forma de prezentare

Doza unică Frecvența de Comentarii


administrare /zi

Cale de Semnătura Data de început


administrare

Medicație Forma de prezentare

Doza unică Frecvența de Comentarii


administrare /zi

Cale de Semnătura Data de început


administrare

Medicație Forma de prezentare

Doza unică Frecvența de Comentarii


administrare /zi

Cale de Semnătura Data de început


administrare

14
MEDICAȚIE Data /
Semnătura
Prescriere regulată Ora
Medicație: L – Lipsă; I – Incapacitate; R - Refuz
Medicație Forma de prezentare

Doza unică Frecvența de Comentarii


administrare /zi

Cale de Semnătura Data de început


administrare

Medicație Forma de prezentare

Doza unică Frecvența de Comentarii


administrare /zi

Cale de Semnătura Data de început


administrare

Medicație Forma de prezentare

Doza unică Frecvența de Comentarii


administrare /zi

Cale de Semnătura Data de început


administrare

Medicație Forma de prezentare

Doza unică Frecvența de Comentarii


administrare /zi

Cale de Semnătura Data de început


administrare

Medicație Forma de prezentare

Doza unică Frecvența de Comentarii


administrare zi

Cale de Semnătura Data de început


administrare

Medicație Forma de prezentare

Doza unică Frecvența de Comentarii


administrare /zi

Cale de Semnătura Data de început


administrare

Medicație Forma de prezentare

Doza unică Frecvența de Comentarii


administrare /zi

Cale de Semnătura Data de început


administrare

Medicație Forma de prezentare

Doza unică Frecvența de Comentarii


administrare /zi

Cale de Semnătura Data de început


administrare

15
Alergii medicamentoase: ............................................................................................................................

Medicație la nevoie Data Ora Doza Cale Semn. Data Ora Doza Cale Semn.
Medicație Doza

Cale Max / Instr.


24h speciale
Medic Semnatura Data de
început

Medicație Doza

Cale Max / 24h Instr. speciale

Medic Semnatura Data de


început

Medicație Doza

Cale Max / 24h Instr. speciale

Medic Semnatura Data de


început

Medicație Doza

Cale Max / 24h Instr. speciale

medic Semnatura Data de


început

Medicație Doza

Cale Max / 24h Instr. speciale

Medic Semnatura Data de


început

Medicație Doza

Cale Max / 24h Instr. speciale

Medic Semnatura Data de


început

Medicație Doza

Cale Max / 24h Instr. speciale

Medic Semnatura Data de


început

Medicație Doza

Cale Max / 24h Instr. speciale

Medic Semnatura Data de


început

16
FOAIE DE EVOLUŢIE ŞI INTERVENȚII ÎN ECHIPA INTERDISCIPLINARĂ
Profesie/
Data Evoluție / Intervenție
Semnătura

17
FOAIE DE EVOLUŢIE ŞI INTERVENȚII ÎN ECHIPA INTERDISCIPLINARĂ
Profesie/
Data Evoluție / Intervenție
Semnătura

18