Anexa 2

PLAN DE ÎNGRIJIRE PACIENT PEDIATRIC

INTERNARE DE ZI
Nume şi prenume pacient _________________________________________________________
CNP ______________ FOCG __________ Secţia __________________ salon _____ pat _____
Domiciliu _____________________________________________________________________
Vârsta____ Sex F / M Ocupaţia ____________________________________________________
Naţionalitate______________ Limba vorbită _________________ Religia _________________
Telefon aparţinător/reprezentat legal________________________________________________
Deficienţe _____________________________________________________________________
Mod de internare:

URGENŢĂ BILET DE TRIMITERE TRANSFER

CONSIMŢĂMÂNT:
Subsemnatul (Pacient / aparţinător) ________________________________________________
sunt de acord să colaborez cu sistenţii medicali din secţia _______________________________
pentru întocmirea „Planului de îngrijire pacient pediatric”.
Data: _____________________
Semnătura pacient / aparţinător ___________________________________
Nume şi prenume / semnătura asistent medical _________________________/______________

EVALUARE PRIMARĂ
Data/ora internării ___________/________ Semnătura asistent medical salon _______________
Alergii cunoscute1 ______________________________________________________________
Istoricul bolii __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Antecedente heredo – colaterale ___________________________________________________
Antecedente personale fiziologice __________________________________________________
Antecedente personale patologice __________________________________________________
Condiţii de viaţă şi de muncă ______________________________________________________
______________________________________________________________________________

Parametrii la internare/transfer:
TA: ________________ Puls: ________ Tº: ____ Respiraţie: _______________Greutate ________
Înălţime ______Stare generală:
BUNĂ INFLUENŢATĂ ALTERATĂ GRAVĂ
EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE ÎN PEDIATRIE

1
Se va scrie cu roşu sau se va marca cu marker iluminator alergiile cunoscute şi/sau dobândite în cadrul actualei
internări ale pacientului.
1 din 8
 EVALUAREA RISCULUI DE
CĂDERE ÎN PEDIATRIE CRITERIU SCOR
mai putin de 3 ani 4
intre 3 si 7 ani 3
VARSTA
intre 7 si 13 ani 2
peste 13 ani 1
masculin  2
SEX
feminin 1
afectiuni neurologice  4
scaderea aportului de oxigen ( afectiuni respiratorii, deshidratare, anemie,
DIAGNOSTICE anorexie, sincope) 3
boli psihologice 2
alte diagnostice 1
nu constientizeaza limitele 3
DISFUNCTII COGNITIVE uita limitele 2
cunosc limitele 1
istoric de cadere sau copil care abia a invatat sa mearga 4
foloseste dispozitive de deplasare 3
FACTORI DE MEDIU
internat 2
in ambulator 1

RASPUNS LA primele 24 ore 3

ANESTEZIE/OPERATIE/ 24-48 ore 2
SEDARE
dupa 48 ore/fara anestezie 1
utilizare multipla : barbiturice, sedative, hipnotice, laxative, diuretice,
narcotice 3
MEDICATIE
utilizarea unui singur medicament din cele descrise mai sus 2

niciun medicament din cele de mai sus 1

TOTAL
PREZINTA RISC DE CADERE DACA SCORUL ESTE EGAL SAU MAI MARE DE 12

Se bifează varianta care corespunde stării pacientului

Scala vizuală analogă (SVA)

EVOLUȚIA DURERII

Specificitate durere Data/oră Data/oră Data/oră Data/oră Data/oră Data/oră Data/oră

Scor Scor Scor Scor Scor Scor Scor

antialgic folosit

semnătură as.med.

2 din 8
 EVOLUŢIE SCOR DE DEPENDENŢĂ2

Scor dep. la Scor Scor Scor Scor Scor Scor

INTERNAR dependenţ dependenţ dependenţ dependenţ dependenţ dependenţ
Nevoia fundamentală E ă ă ă ă ă ă
Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora Data/ora

1. A respira şi a avea o bună circulaţie

2. A se alimenta şi hidrata

3. A elimina

4. A se mişca şi a avea o bună postură

5. A dormi şi a se odihni

6. A se îmbrăca şi dezbrăca

7. A menţine temperatura corpului în limite normale

8. A fi curat, îngrijit şi a proteja tegumentele şi

mucoasele

9. A evita pericolele

10. A comunica

11. A practica religia

12. A fi util (a fi preocupat în vederea realizării)

13. A se recrea

14. A învăţa să îşi gestioneze sănătatea

TOTAL SCOR DEPENDENŢĂ

2
Se dau note de la 1 la 4 fiecărei nevoi fundamentale, în funcţie de nivelul de dependenţă: Nivelul 1: Persoana este independentă şi autonomă (nu are nevoie de ajutor); Nivelul
2: Persoana prezintă o dependenţă moderată (are nevoie de ajutor parţial); Nivelul 3. Persoana prezintă o dependenţă majoră (are nevoie de ajutor permanent); Nivelul 4:
Persoana prezintă o dependenţă totală (suplinire totală a funcţiilor).

3 din 8
1. INDEPENDENT scor dependență = 14
2. DEPENDENŢĂ MODERATĂ scor dependență = 15 la 28
3. DEPENDENŢĂ MAJORĂ scor dependență = 29 la 42
4. DEPENDENŢĂ TOTALĂ scor dependență = 43 la 56

4 din 8
FIŞĂ DE EVIDENŢĂ ADMINISTRARE MEDICAMENTE

Nr. Medicament/formă farmaceutică -

Data Ora administrării Semnătură as. med.
crt. Doză/ritm - Cale de administrare

FIŞĂ EVIDENŢĂ PROCEDURI DE ÎNGRIJIRE COMUNE TUTUROR SECȚIILOR

Nr.
Dat
crt Tehnica efectuată a
Ora efectuării Semnătură as. med.
.

Măsurare TA (S00101)

Măsurare puls

Măsurare temperatură

Măsurare SpO2

Efectuare EKG (S03401)

Montare branulă (H13609)

Îndepărtare branulă (H13608 – branulă)

Recoltare sânge venos pentru analize

Recoltare exudate/secreții plagă

Recoltare urină/urocultură

5 din 8
Nr.
Dat
crt Tehnica efectuată a
Ora efectuării Semnătură as. med.
.
Recoltare scaun
Pansament plagă (P00201)

Data/oră Data/oră Data/oră Data/oră Data/oră

Monitorizare Valorea Valorea Valorea Valorea Valorea obținută
obținută obținută obținută obținută
SpO2

Nume/semnătură as med

Glicemia-pe glucometru

Nume/semnătură as. med.

Nume/semnătură as. med.
Monitorizare Data/ Data/oră Data/ Data/oră Data/oră
oră oră
Valorea Valorea Valorea Valorea Valorea obținută
obținută obținută obținută obținută

6 din 8
 Tensiune arterială
Nume/semnătură as. med.
Nume/semnătură as med

7 din 8
 SITUAŢIA ÎNGRIJIRILOR LA EXTERNARE3

Nume şi prenume_______________________________________________ FOCG __________

Perioada de internare ____________________ Secţia __________________________________

Data şi ora externării ________________________________

S-au aplicat intervenţii autonome şi delegate pentru reducerea dependenţei prin ajutor/suplinire la:

igiena corporală creşterea confortului

alimentaţie mobilizare/deplasare
educaţie pentru sănătate
Se bifează domeniul în care s-a intervenit

Scor de dependenţă la internare :

1. INDEPENDENT scor dependență = 14

2. DEPENDENŢĂ MODERATĂ scor dependență = 15 la 28
3. DEPENDENŢĂ MAJORĂ scor dependență = 29 la 42
4. DEPENDENŢĂ TOTALĂ scor dependență = 43 la 56
Se notează scorul de dependență de la internare la nivelul intervalului în care se încadrează

Scor de dependenţă la externare :

5. INDEPENDENT scor dependență = 14

6. DEPENDENŢĂ MODERATĂ scor dependență = 15 la 28
7. DEPENDENŢĂ MAJORĂ scor dependență = 29 la 42
8. DEPENDENŢĂ TOTALĂ scor dependență = 43 la 56
Se notează scorul de dependență de la internare la nivelul intervalului în care se încadrează

Recomandări: conform indicațiilor medicului curant și/sau

(se notează eventuale recomandări ale asistentului medical sau nu e cazul)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Numele şi prenumele asistentului medical _________________________________________

Semnătura asistentului medical ______________________________________

Nume prenume pacient/aparținător/reprezentant legal_________________________________________

Semnătura pacient/aparținător/reprezentant legal _________________________________________

3
Se completează în triplu exemplar. Exemplarul 1 se ataşează biletului de externare; exemplarul 2 rămâne în „Planul de îngrijire pacient
pediatric”, exemplarul 3 rămâne la cotor.
8 din 8