PLAN DE ÎNGRIJIRE

I: DATE PERSONALE

Nume şi prenume (iniţiale).................................

C.N.P..................................................................
Secţie clinică......................................................
- salon.............
- pat.................

II. Tipul internării : prin serviciul de urgenţă

cu bilet de trimitere
prin transfer din altă secţie/compartiment al spitalului/altă unitate sanitară.

III. Date de contact: ...................................................

(telefon aparţinători sau părinţi/ reprezentant legal - în cazul copiilor )

IV. Obţinerea consimţământului informat al pacientului/aparţinătorului în ceea ce priveşte

întocmirea planului de îngrijire

Subsemnatul………………………………………..…….. sunt de accord sa colaborez cu asistentul

medical pentru întocmirea planului de îngrijire.

V. FUNCŢIILE VITALE LA INTERNARE

Temperatura:............................0 C,
T.A. .............................. mmHg,
Puls .............................. bătăi/min,
Respiraţie .................... resp./min ,
Greutate .......................kg,
Înălţime .......................cm,
Stare generală ....................... .

1
VI. MANIFESTĂRILE DE DEPENDENŢĂ

........... ...................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

VII. PROBLEME DE DEPENDENŢĂ

........... ...................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

2
 EVALUAREA RISCULUI DE ESCARE NORTON anexa 1

Grila Norton

Stare fizică Stare mentală Mobilitate Activitatea Incontinență Scor

1 foarte rea 1 stupoare 1 imobil 1 dependent 1 da <12 Risc f. înalt

2 mediocră 2 confuzie 2 limitată 2 ajutor des 2 des 14-12 Risc înalt

3 medie 3 apatic 3 uşor afectată 3 ajutor rar 3 ocazional 16-14 Risc scăzut

4 bună 4 alert 4 completă 4 independent 4 nu

Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor

(Pacientul este evaluat de la 1 (risc scăzut) până la 4 (risc ridicat) utilizând următoarele cinci criterii: starea fizică, starea mentală, mobilitatea, activitatea și
incontinența.
Însumarea acestor puncte generează un gradul de risc la care este expusă persoana analizată privind apariția escarelor :
• < 12 indică un risc foarte înalt
• între 12-14 indică un risc înalt
• între 14-16 indică un risc scăzut .)

Starea fizică se notează de la 1 la 4 astfel:

1 foarte rea
2 mediocră
3 medie
4 bună
Stare mentală se noteaza de la 1 la 4
astfel:
1 stupoare
2 confuzie
3 apatic
4 alert
Mobilitatea se notează de la 1 la 4
astfel:
1 imobil
2 limitată
3 uşor afectată
4 completă
Activitatea se notează de la 1 la 4 astfel:
1 dependent
2 ajutor des
3 ajutor rar
4 independent
Incontinenţa se notează de la 1 la 4
asfel:
1 da
2 des
3 ocazional
4 nu

3
 EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE Britton anexa 2

Nr. crt. Total

1 A fost pacientul internat pentru cădere sau a căzut în salon după internare? Da=1, Nu=0

2 Este pacientul agitat ? Da=1, Nu=0

3 Sunt funcțiile zilnice afectate de vederea deficitară ? Da=1, Nu=0

4 Solicită frecvent să meargă la toaletă ? Da=1, Nu=0

5 E necesar ajutorul / supravegherea pentru a se deplasa ? Da=1, Nu=0

SCOR TOTAL ( > 2 = risc de cădere)

De la un scor total mare de 2 pacientul prezintă risc de cădere şi va necesita o reevaluare zilnică.

4
 SCORUL DE DEPENDENŢĂ anexa 3

Nr. NEVOIA FUNDAMENTALĂ DATA

Crt.
NIVEL DE DEPENDENŢĂ (scor) / zi

1 NEVOIA DE A RESPIRA ȘI A AVEA O BUNĂ

CIRCULAȚIE

2 NEVOIA DE A SE ALIMENTA ȘI HIDRATA

3 NEVOIA DE A ELIMINA

4 NEVOIA DE A MENȚINE TEMPERATURA

CORPULUI ÎN LIMITE NORMALE

5 NEVOIA DE A DORMI ȘI ODIHNI

6 NEVOIA DE A FI CURAT ȘI ÎNGRIJIT, DE A

PROTEJA TEGUMENTELE ȘI MUCOASELE

7 NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA ȘI DEZBRĂCA

8 NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

9 NEVOIA DE A COMUNICA

10 NEVOIA DE A PRACTICA RELIGIA

11 NEVOIA DE A FI UTIL

12 NEVOIA DE A SE RECREEA

13 NEVOIA DE A ÎNVĂŢA

14 NEVOIA DE A SE REALIZA

TOTAL

Niveluri de dependenţă:
Nivelul 1: Persoana este independentă şi autonomă.
Nivelul 2: Persoana prezintă o dependenţă moderată.
Nivelul 3. Persoana prezintă o dependenţă majoră.
Nivelul 4: Persoana prezintă o dependenţă totală.
Fiecare nevoie fundamentală poate fi încadrată într-una dintre cele patru categorii.
Prin acordarea unui punct de la 1 la 4 (în funcţie de gravitate) fiecărei nevoi şi totalizând aceste puncte, se obţine un total care poate varia între 14 şi 56 de
puncte.
Totalul de puncte permite clasificarea pacienţilor în 4 categorii de dependenţă.
Clasificarea în patru categorii de dependenţă :
persoana independentă până la 14 nivel 1

pacient cu dependenţa moderată de la 15 la 28 nivel 2

pacient cu dependenţă majoră de la 29 la 42 nivel 3

pacient cu dependenţă totală de la 43 la 56 nivel 4

5
 FIŞĂ DE EVALUARE A DURERII anexa 4

Numele Prenumele Vârsta ani

Intensitatea durerii *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Localizare / Iradiere**

Caracteristici
Debut
Durată
Frecvenţă

Durerea este: Acută Cronică de ……zile

Declanşat / agravat de: ………………………….

……………………………………………………

Caracter
Superficial Pulsatil Înţepător
Sfâşietor Arsură Ascuţit
Iradiază Adânc Amorţeli
Crampă Difuză ………..…

Este însoţit de: Cefalee Greţuri

Ameţeli Alte: ………………………...

Durerea influenţează / produce:

Disconfort Deficit de igienă Pofta de mâncare Alterarea mobilităţii fizice
Atenţia Somnul Sentimente /Relaţii Alte: …………………………...……

Antialgice folosite: Da Nu.; Daca da atunci de care: ……………………………………………

În ce masură v-a ajutat: Foarte puţin Ameliorat a încetat durerea

* Se va marca cu X intensitatea
** Se va nota prin încercuirea zonei dureroase şi cu săgeata se va indica zona de iradiere

6
 anexa 5

Diagnostic de îngrijire Obiective Intervenţii Evaluare

Autonome Delegate

7
DATA FUNCȚII RECOLTĂRI EXAMINARI TRATAMENT REGIM
VITALE DE PARACLINICE ALIMENTAR
PRODUSE
T.A. Puls Resp. Temp. BIOLOGICE
mm SI
Hg PATOLOGICE

8
 ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR anexa 6

Nume/ Prenume: CNP: FO:

Nr Denumire Cale Ora de administrare/ cale de
Doza/ Semnătura
crt medicament/ forma de data administrare
ritm
farmaceutică adm 8 10 12 14 16 18 20 22 24 3 6 Tura I Tura II Tura III Observații

9
 FIŞA CU SITUAŢIA ÎNGRIJIRLOR LA EXTERNARE anexa 7

Situaţia îngrijirilor la externare

Pacientul s-a internat cu următoarele probleme prioritare de îngrijire:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………

S-au aplicat intervenţii autonome pentru reducerea dependenţei prin ajutor/suplinire la □igiena corporală, □mobilizare/deplasare,
□alimentaţie , □creşterea confortului şi □educatie pentru sănătate.

Se externează : □ independent , □ dependent

Recomandări : necesită ajutor/ suplinire la □ alimentaţie, □ deplasare, □ igienă

Semnătura asistentului medical…………………

10
11