Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ÎN
UNITĂŢILE MEDICALE
ARGUMENT: Acest ghid îşi propune să ofere consiliere tehnică pentru aplicarea în practica clinică a
planului de îngrijire, utilizat până în acest moment preponderent în scop didactic, prin fixarea unui
cadru minim de componente. Beneficiarii principali fiind pacienţii îngrijiţi, nu am dorit încărcarea
birocratică a asistenţilor medicali prin formularea unui ghid cu pretenţii de exhaustivitate. Prin cadrul
minim conceptual stabilit încercăm să lăsăm posibilitatea de a se adăuga secţiuni, în funcţie de
specificul şi particularităţile îngrijirilor din fiecare unitate medicală.
La redactarea acestui ghid s-a utilizat bibliografia de specialitate utilizată în şcolile sanitare şi diverse
formate de planuri de îngrijire care sunt folosite cu succes atât în ţară cât şi în afara ţării.
BENEFICIARI: Beneficiarii direcţi sunt pacienţii, prin timpul mărit acordat evaluării lor şi prin
îngrijirile personalizate care vor putea fi aplicate în baza acestui plan de îngrijire. Ceilalţi beneficiari
sunt echipa de îngrijire, în cadrul căruia se pot defini mai clar sarcinile de lucru pe baza competenţelor
specifice oferite prin absolvirea şcolilor de profil la diferite niveluri şi asigură continuitatea îngrijirilor
iar prin documentarea activităţilor asistentei posibilitatea de a face cercetare în nursing; angajatorii care
vor avea pacienţi multumiţi şi echipe medicale funcţionale ; şcolile sanitare care vor vedea în sfârşit
legătura teoriei cu practica clinică şi nu în ultimul rând societatea care va simţi din partea asistentelor
medicale efectele unei îngrijiri ordonate, gândită ştiintific, umană şi eficientă.
PLANUL DE ÎNGRIJIRE este un document medical completat de către asistenta medicală şi care NU
este parte din foaia de observaţie a pacientului, dar care se alătură foii de observaţie clinică generală. Se
utilizează doar în cazul spitalizărilor continue. Planul de îngrijire este forma tabelară/scrisă a procesului
de îngrijire şi care poate să fie în formate diferite, dar să cuprindă minim 4 categorii de informaţii:
diagnosticele de nursing sau lista cu problemele de dependenţă, obiectivele de îngrijire, intervenţile ş
evaluarea.
Astfel, planul de îgrijire, poate reflecta procesul de îrijire dupa teoria V.Henderson ( cele 14 nevoi ale
individului, caracterisrici) sau dupăteoria M. Gordon ( 11 modele, caracteristici, identificare
diagnostice, rezultate).
Acest ghid conţne secţuni, anexe ş instrumente de lucru ş permite folosirea prescurtărilor acceptate în
bibliografia medicală : denumiri de boli (AVC) sau în diagnosticul nursing cuvintele de legatură ``din
cauza = d/c`` sau ``manifestată prin =m/p``
SECŢIUNEA 1: DATE PERSONALE
Prin completarea următoarelor date: nume şi prenume, C.N.P. , secţie, salon, pat se va putea identifica
pacientul căruia i se întocmeşte planul de îngrijire.
Se va specifica modul de internare: prin serviciul de urgenţă, cu bilet de trimitere sau prin transfer din
altă secţie/compartiment al spitalului/altă unitate sanitară.
Date de contact: Telefon aparţinători sau părinţi/ reprezentant legal ( în cazul copiilor )
După completarea datelor personale se va obţine consimţământul informat al pacientului/aparţinătorului
în ceea ce priveşte întocmirea planului de îngrijire, consimţământ care pe viitor va fi cuprins în acordul
1
informat al pacientului din legislaţia privind drepturile pacientului. Se va consemna obligatoriu data şi
semnătura pacientului sau a reprezentantului legal ( în cazul copiilor sau a pacientului major lipsit de
discernământ) pentru acordul exprimat fără echivoc, privind întocmirea planului de îngrijire.
2
După admiterea in spital, toți pacienții trebuie să fie evaluați cu privire la riscul de apariție al escarelor.
Evaluarea riscului de apartie a escarelor se bazează pe observarea stării de sănătate a pacientului cu
ajutorul Grilei Norton.
Grila Norton este un instrument de evaluare a factorului de risc pe care în prezintă o persoană faţa de
Grila Norton
apariția și dezvoltarea escarelor (ulcere de presiune). Pacientul este evaluat de la 1 (risc scăzut) până la 4 (risc
ridicat) utilizând următoarele cinci criterii: starea fizică, starea mentală, mobilitatea, activitatea și incontinența.
Pacientul este evaluat de la 1 la 4 pentru cei cinci factori de risc enumerați.
4
Scala riscurilor de cădere Dowton vizează factori de risc bine documentați pentru căderi și poate
fi ușor de administrat.
În urma evaluării, se noteză cu un punct elementele care favorizează căderea pacienților și cu 0
puncte pe cele care nu predispun la cădere.
Astfel se va urmări dacă pacientul:
a suferit, sau nu căderi anterioare,
dacă urmează tratamente tranchilizante, diuretice, hipotensoare (nediuretice), antiparkinsoniene,
antidepresive,
dacă suferă de tulburări de vedere și/ sau de auz,
dacă a prezentat episoade de pierdere a cunoștiinței (ictus),
dacă pacientul este orientat sau confuz,
dacă se poate deplasa normal, singur cu ajutor, nesigur cu sau fără ajutor sau nu se poate deplasa deloc.
Se consideră risc mare, când suma punctelor obținute în urma evaluării riscurilor este mai mare de 2.
Se propune evaluarea și stabilirea riscului de cădere, cu ajutorul tabelului de mai jos:
Căderi anterioare NU 0
DA 1
Tranchilizante / sedante 1
Diuretice 1
Hipotensoare (nediuretice) 1
Antiparkinsoniene 1
Antidepresive 1
Alte medicamente 0
Alterații vizuale 1
Alterații auditive 1
Extremități (ictus,…) 1
Confuz 1
Deplasare Normală 0
Sigură cu ajutor 0
Imposibilă 0
Scor 5
5.2 EVALUAREA RISCULUI DE CADERE (STRATIFY - Oliver M Britton)
Scorul total al scalei STRATIFY este obținut prin însumarea răspunsurilor la cele cinci întrebări și asta
poate varia de la 0 la 5. un scor egal cu 0 corespunde la un risc scăzut, egal cu 1 corespunde unui
moderat risc și, în cele din urmă, mai mare sau egală cu 2 corespunde un risc ridicat de cădere. În
rezumat, STRATIFY este un instrument folosit pentru evaluarea riscului de cadere, care a fost
dezvoltat pentru putea fi folosit în randul pacientilor in vârsta din spitale. Se bazează pe 5 elemente,
unde fiecare element are un scor de 1 (dacă este prezent) sau 0 (dacă absent).
Un scor de 2 sau mai mare indica un risc ridicat de cădere.
6
Nr. crt. Total
De la un scor total mare de 2 pacientul prezintă risc de cădere şi va necesita o reevaluare zilnică.
Observaţie: se pot alege oricare din aceste două variante în funcţie de stilul de lucru al echipei de
îngrijire.
Independenţa este un status care presupune funcţionarea plenară a fiinţei umane. O persoană
independentă este o persoană care îşi poate satisface autonom toate nevoile sale.
Dependenţa este incapacitatea persoanei de a îndeplini singur, fără ajutorul altei persoane, acţiuni care
să-i permită un nivel acceptabil în satisfacerea nevoilor astfel încât să fie independent.
Nivelul de dependenţă al persoanei îngrijite se poate determina după evaluarea funcţiei de
independenţă/dependenţă a fiecărei nevoi fundamentale, după cum urmează:
Niveluri de dependenţă:
Nivelul 1: Persoana este independentă şi autonomă.
Nivelul 2: Persoana prezintă o dependenţă moderată.
Nivelul 3. Persoana prezintă o dependenţă majoră.
Nivelul 4: Persoana prezintă o dependenţă totală.
Fiecare nevoie fundamentală poate fi încadrată într-una dintre cele patru categorii.
Prin acordarea unui punct de la 1 la 4 (în funcţie de gravitate) fiecărei nevoi şi totalizând aceste
puncte, se obţine un total care poate varia între 14 şi 56 de puncte. Totalul de puncte permite clasificarea
pacienţilor în 4 categorii de dependenţă.
7
persoana independentă până la 14 nivel 1
I II III IV
Proceduri pentru
Ajutor parţial Ajutor permanent Suplinire totală
menţinerea sănătăţii
Atunci când nevoia fundamentală este nesatisfăcută din cauza unei surse de dificultate, apar una
sau mai multe manifestări de dependență (semne/simptome).
Manifestările de dependență – semne observabile ale unei anumite incapacități ale persoanei de a
răspunde prin el însuși la această nevoie.
8
La preluarea pacientului/ evaluarea primară se vor identifica manifestările de dependență și se
vor bifa în tabelul alăturat (realizat după modelul conceptual al Virginiei Henderson).
Tabelul cu manifestările de dependență se adaptează specificului serviciului/ secției/ unității.
Tabelul de mai jos este gândit mai bogat în informații, iar cel din macheta planului de îngrijire este ușor
simplificat.
Protezat respirator
Monitorizat Altele_________________________ex:
epistaxis, tipul dispneei, ș.a.
Transpirație: Amenoree
Diaforeză Dismenoree
Hiperhidroză Metroragie
Menoragie
Leucoree patologică: ex: aspect, cantitate
Expectorație: ex: aspect, cantitate hidroree
vomică Alte MD: ___________________________
hemoptizie edeme
ascită
Anasarcă
11
Nevoia Obiective Intervenţii specifice Evaluare
fundamentală
Observaţtie : În cazul apariţiei unei probleme noi de dependenţă (ulterior celor stabilite la internare)
precum şi în cazul transferului pacientului în altă secţie/compartiment , se poate completa nevoia
corespunzătoare din instrumentul de lucru ataşat şi se listează, urmând să fie introduse ca pagini în
planul de îngrijire deja existent, cu specificarea datei exacte şi a orei când a fost completat.
13
Evoluţia zilnică a pacientului privind îngrijirile se poate nota pe o fişă prezentată în anexa V a
acestui ghid.
Observații- se pot nota eventualele reacții la medicamente, intoleranțe, chiar refuzul pacientului, ș.a.
Sub tabel figurează semnătura pacientului/ apartinătorului care ia cunoștință de tratamentul indicat.
Următorul tabel se va completa atunci când se indică un medicament suplimentar față de schema de
tratament stabilită (un calmant, un sedativ, un laxativ, ș.a.).
De asemenea, se poate consemna întreruperea tratamentului pentru un anumit medicament, eventualele
reacții adverse.
Sugerăm ca acest tabel să se folosească sub formă de anexă, putând fi puse atâtea fișe câte sunt nevoie.
14
Această secţiune a planului de îngrijire stabileşte momentele când s-a efectuat de către asistentul
medical educaţie pt sănătate: la internare, pe parcursul internării sau la externare; precum şi obiectivele
educaţionale, semnătura celui care efectuează educaţia şi semnătura celui care preia mesajul
( pacient/aparţinători).
Este ultima secţiune a planului de îngrijire care cuprinde enumerarea problemelor prioritare
de îngrijire cu care s-a internat pacientul, categoria de intervenţii autonome care s-au efectuat în scopul
reducerii dependentei pacientului îngrijit, scorul de dependenţă la externare şi recomandările din sfera
îngrijirilor făcute de asistentă la externare pacientului /aparţinătorilor.
Exemplu:
S-au aplicat intervenţii autonome pentru reducerea dependenţei prin : ajutor/suplinire la □igiena
corporală, □mobilizare/deplasare, □alimentaţie , □creşterea confortului şi □educaţie pentru sănătate.
16
ANEXELE GHIDULUI:
INSTRUMENTE DE LUCRU:
A) PLAN DE ÎNGRIJIRE PE 14 NEVOI FUNDAMENTALE
B) MACHETA PLAN DE ÎNGRIJIRE
Plan de mobilizare
Dat Toaleta Schimbări de poziţii Plimbare
a singu însoţi Cu
r t mijloace
de
deplasar
e
local general semişezân şezân D DL DL D
ă ă d d D S D V
17
ANEXA II. Fişa de evaluare a durerii
Intensitatea durerii *
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Localizare / Iradiere**
Caracteristici
Debut
Durată
Frecvenţă
Caracter
Superficial Pulsatil Înţepător
Sfâşietor Arsură Ascuţit
Iradiază Adânc Amorţeli
Crampă Difuză ………..…
* Se va marca cu X intensitatea
** Se va nota prin încercuirea zonei dureroase şi cu săgeata se va indica zona de iradiere
19
ANEXA III. Fişa de administrare a medicamentelor
Administrarea medicamentelor
Spitalul Secția
Nume/ Prenume: CNP: FO:
Denumire Cale Ora de administrare/ cale de
Doza/ Semnătura
medicament/ forma de data administrare
ritm
farmaceutică adm 8 10 12 14 16 18 20 22 24 3 6 Tura I Tura II Tura III Observații
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
20
Cale Ora de administrare/ cale de administrare semnătura Observații
Denumire
Doza de data
medicament 8 10 12 14 16 18 20 22 24 3 6 Tura I Tura II Tura III
adm
8.
9.
10.
11.
12.
Semnătura pacient/aparținător:
21
ANEXA IV- FIŞA DE EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE
22
ANEXA V- EVALUARE ZILNICĂ A PACIENTULUI
Semnătura
Pacient Aparţinător
23
ANEXA VI. FIŞA CU SITUAŢIA ÎNGRIJIRLOR LA EXTERNARE
S-au aplicat intervenţii autonome pentru reducerea dependenţei prin ajutor/suplinire la □igiena
corporală, □mobilizare/deplasare, □alimentaţie , □creşterea confortului şi □educatie pentru
sănătate.
24
PLAN DE NURSING
Secţia/compartiment………………………………………
NUME/PRENUME.................................................................................................. DATA..................................... NR.FO...............SALON........PAT.....
Nevoia Diagnostic de nursing Obiective Intervenţii specifice Educaţie pentru sănătate Evaluare
fundamentală Intervenţii autonome Intervenţii delegate
□Alterarea vocii din □Pacientul/a să □măsor și supraveghez respirația de .....X/zi, □Pregătesc fizic și psihic □ Învăţ pacientul să Data................
cauza………………. prezinte respirațieSaO, pacientul pentru: adopte posturi adecvate Obiectiv realizat
1. A respira şi a avea o bună circulaţie
25
Intervenţii specifice
Nevoia Diagnostic de nursing Obiective Educaţie pentru sănătate Evaluare
fundamentală
Intervenţii autonome Intervenţii delegate
□Alimentație □Pacientul/a să fie □ identific preferinţele alimentare Ofer regimul prescris □ măsuri educative care A ve
și hidratare inadecvată prin echilibrat □cântăresc pacientul…….kg □ hidric □ hidro-zaharat privesc respectarea
surplus din cauza nutriţional/hidric în □ajut pacientul în timpul vărsăturilor □semilichid □lactat programului de muncă şi
…………………. termen de □notez frecvența și caracterele vărsăturilor □ lacto- fainos a orelor de repaus, evitarea
manifestată prin ……ore/zile □reduc sau opresc aportul de lichide/ alimente □ hepatic □renal suprasolicitărilor, evitarea
……..…….............. □Pacientul/a □încerc administrarea orală de lichide și alimente □ cardio-vascular stărilor emoţionale şi
□Alimentație □să-și diminueze semilichide □ diabetic □hipocaloric conflictuale precum şi crearea
și hidratare inadecvată prin □ să nu prezinte □educ aparținătorul referitor la modul în care □hiposodat condiţiilor de relaxare
deficit din cauza ………… trebuie să se alimenteze □ normocaloric □pentru obtinerea unei
…………………… □grețuri □efectuez bilanțul □ regim absolut aderente crescute abordarea
manifestată prin □vărsături lichidian: ..................................................................... □Administrez medicația terapeutică se realizează
………………… în termen de ............. ...................................... diferenţiat pentru fiecare
□Dificultate / incapacitate …..ore/zile □explic importanța : ........................................ în pacient
de a se alimenta și a se □ Pacientul/a să-și □ consumul de lichide și de alimente raport cu orarul meselor și □pentru a proteja mucoasa
hidrata din cauza exprime acceptul de a □ unei poziții adecvate observ efectul acesteia gastrică de factori iritanţi, se
2. Nevoia de se a alimenta şi hidrata
………………… bea și mânca în termen □ a exercițiilor fizice în funcție de capacitatea □Institui perfuzii zilnic va căuta să se respecte orarul
manifestată prin de..........ore/zile fiecăruia cu................................ meselor, evitarea abuzurilor
…………………… □Altele □ alimentez activ/ pasiv pacientul ......................../............... alimentare şi evitarea folosirii
□.Refuzul de a □ supraveghez şi îngrijesc specific pacientul după ...................................... condimentelor în exces sau a
urma regimul (dieta) din explorări şi manopere supraveghez și explic altor excitanţi precum alcoolul,
cauza ....…manifestată prin medicale ..................................................................... pacientului necesitatea acesteia cafeaua şi tutunul
………………… ................ □ reechilibrez hidroelectrolitic
□.Regim alimentar impus pacientul................................... □Altele
terapeutic din cauza □Altele ........................................
…………………… □ alimentez artificial pacientul
manifestată prin □ parenteral,□sonda,
□ Refuzul de a se alimenta □ stoma
sau □Altele
hidrata sau ambele din cauza
………………………….
manifestată prin
…………………….…
26
Nevoia Intervenţii specifice Educaţie pentru sănătate Evaluare
fundamentală Diagnostic de nursing Obiective
Intervenţii autonome Intervenţii delegate
□Constipatie din cauza □Pacientul/a să □recomand consumul de alimente sau lichide Administrarea Educaţia terapeutică a Data................
………… manifestată prin prezinte tranzit ce favorizează eliminarea în limite medicației…………........ pacientului vizează: Ob realizat
□Diaree din cauza…… intestinal în limite fiziologice în fiziologice ......................................... □să ajute pacientul să înţeleagă □manifestări
manifestată prin…………… termen de....... ore/zile □asigur repaus la pat ........................................ în mai bine boala şi strategia ameliorate
□Diaforeza din cauza □ Pacientul/a să nu prezinte □ servesc bazinetul raport cu orarul meselor și terapeutică □ manifestări
……………………… semne de deshidratare în termen □ ajut sau mențin tegumentele curate și observ efectul acesteia absente
manifestată prin de..... uscate □examen din scaun Institui □să crească cooperarea cu toţi Ob nerealizat
………………………. ore/zile □asigur îmbrăcăminte curată și comodă perfuzii zilnice factorii implicaţi în asistenţa □manifestări
□Deshidratarea din cauza □Pacientul/a să prezinte □cu tact și blândeţe solicit pacientul să se cu................................... medicală noi
………………………… eliminări spele. ...................................... ........................
manifestată prin ... adecvate □ajut pacientul în efectuarea îngrijirilor ………………………. □să trăiască într-un mod cât ........................
□Eliminări menstruale sau □cantitativ și igienice □o supraveghez și explic mai sănătos posibil şi să-şi
vaginale inadecvate cantitativ □calitativ , ale □ asigur repaus la pat , stare de confort si pacientului necesitatea amelioreze calitatea vieţii
sau calitativ din cauza □secreţiilor vaginale securitate acesteia.
………………………… □urinei, în termen □ măsor diureza............ml/24 ore □ examen din secreție □schimbarea de
manifestată prin... de.........ore/zile. □ cântăresc zilnic pacientul vaginală/ vezicala comportament necesară
3. Nevoia de a elimina
□Eliminarea urinară □Pacientul/a să nu mai prezinte □ efectuez bilantul hidric ……………….. □ efectuez spălătură
inadecvată cantitativ și incontinență □ schimb lenjeria de pat și de corp la nevoie vaginală □aprecierea statusului
calitativ din cauza □ziua sau □deloc în □ asigur igiena locală □ examen de urină hidroelectrolitic
………………………… termen de…….ore/zile □ aplic creme de protecţie □ efectuez sondaj vezical □modificări frecvente ale
manifestată prin .... □Pacientul/a să-și golescă □ respect intimitatea pacientului …….…………ml/24.h greutăți corporale
□Incontinență de □fecale vezica □asigur aport lichidian în funcție de bilantul □ îngrijesc şi supraveghez
sau □ urină □ ambele complet la fiecare micțiune hidric stoma/sonda/tuburi de dren □precizarea aportului de
din cauza ………….…… în termen de………ore/zile. □verific prezența globului vezical □Altele lichide
manifestată prin... Pacientul/a □încerc stimularea evacuării urinare
□ Eliminări patologice din □să-și diminueze □suprim alimentația pe cale orală □aprecierea statusului
cauza ……………………… □să nu prezinte……………… □încep rehidratarea orală cu cantități mici de nutritional (kg, I, date de
manifestată prin…… □expectorație lichide reci oferite cu lingurița laborator)
□ Expectoraţie din cauza □vărsături în termen….… □menajez psihic și fizic pacientul în timpul □educ pacientul :
……………………… ore/zile varsăturilor/expectorației □să nu devină sursa de infecții
manifestată prin ……… □Altele □ajut pacientul/a să păstreze curată mucoasa asociate asistenței medicale
bucală
□ supraveghez şi îngrijesc sonda vezicală
permanenta □Altele
□Altele
27
Intervenţii specifice
Nevoia Diagnostic de nursing Obiective Educaţie pentru sănătate Evaluare
fundamentală Intervenţii autonome Intervenţii delegate
28
Intervenţii specifice
Nevoia Diagnostic de nursing Obiective I Educaţie pentru sănătate Evaluare
fundamentală Intervenţii autonome Intervenţii delegate
□identific cauza problemei: ............................... □ Administrez □educaţie terapeutică Data................
□Dificultatea/ □ înlătur cauza medicația………….. motivantă, convingătoare şi Obiectiv realizat
incapacitatea de a se Observ si notez: ……………………… permanentă pe toata perioada □manifestări
odihni din cauza □funcţiile vitale………………… ………………………… internării în vederea eliminarii ameliorate
……………………… □calitatea somnului…………….. ………………………… abaterilor de la □ manifestări
□ Pacientul/a □orarul somnului……………….. ………………………… exigenţele planului absente Obiectiv
manifestată prin să-și exprime o □perioada somn - odihnă…………… ………………………… terapeutic nerealizat
stare de bine în □comportamentul pacientului ………………………… □ manifestări
……………………… termen de ……………………………………….. și observ efectul acesteia □se învăț pacientul noi
……………………… ……ore/zile □gradul de satisfacere a celorlalte nevoi tehnici de relaxare ........................
□ Pacientul/a să fundamentale □Altele ........................
□Somn necorespunzător doarmă □asigur microclimatul corespunzător, respectând □explic necesitatea menținerii
din punct de vedere noaptea dorinţele pacientului unei vieți ordonate cu program
……..…h
5. Nevoia de a dormi şi odihni
29
Intervenţii specifice
Nevoia Diagnostic de nursing Obiective Educaţie pentru sănătate Evaulare
fundamentală
Intervenţii autonome Intervenţii delegate
□Altele
□Dificultate / □ Pacientul/a să se
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca
incapacitate de a se poată îmbrăca □identific capacitatea şi limitele fizice ale □măsuri de instruire/ Data................
îmbrăca şi dezbrăca din și dezbrăca singur în pacientului informare care vizează Obiectiv realizat
cauza de termen □îi acord timp suficient pentru a se îmbrăca și dezbrăca adoptarea de comportamente □manifestări
……………………… ….….ore/zile □efectuez zilnic exerciții de motricitate fină cu pacietul necesare nevoii de a se ameliorate
manifestată prin □încurajez pacientul îmbrăca/dezbrăca □ manifestări
……………………… □Pacientul/a să □supraveghez cu ce se îmbracă absente Obiectiv
……………………… prezinte interes față nerealizat
□Dezinteres față de ținuta de ținuta □Altele □Altele □ manifestări
vestimentară din cauza vestimentară în de noi
……………………… termen ........................
manifestată prin ….….ore/zile ........................
……………………… □ Pac. să fie
……………………… îmbrăcat conform
□Altele stării sale de
sănătate şi a
necesităţilor de
îngrijire pe perioada
spitalizării
□Altele
30
Intervenţii specifice
Nevoia Diagnostic de nursing Obiective Educaţie pentru sănătate Evaluare
fundamentală
Intervenţii autonome Intervenţii delegate
□Altele
31
Intervenţii specifice
Nevoia
fundamentală Diagnostic de nursing Obiective Educaţie pentru sănătate Evaluare
Intervenţii autonome Intervenţii delegate
□ evaluez limitele pacientului legate de igienă
□Alterarea tegumentelor □Pacientul/a să □ previn apariţia escarelor □prelevez produse □învăt pacientul să Data................
8.Nevoia de a fi curat şi îngrijit, de a proteja teg. şi mucoasele
/ mucoaselor/ fanerelor din prezinte tegumente □ evaluez zilnic aspectul şi localizarea leziunilor specifice pentru investigații de mențină igiena tegumentelor și Obiectiv realizat
cauza și mucoase intacte □în funcție de starea generală a pacientului efectuez/ajut laborator mucoaselor □manifestări
…………………….…… în termen la □cruste □ îl invăt importanța aplicării ameliorate
manifestată prin de……….. ore/zile □baie □ duș □ puroi măsurilor de igienă corporală □ manifestări
□Pacientul/a să □ toaleta pe regiuni □fire de păr absente Obiectiv
…………………… participe la □iau măsuri de prevenire a infecțiilor asociate □unghii □Altele nerealizat
îngrijirile asistenței medicale □ manifestări
□Dezinteres/Refuz față de sale de igienă în □ efectuez pansament şi supraveghez caracteristicile noi
măsuri de igienă din cauza termen de plăgii: ................................................................................ □Altele ........................
……………………… …….ore/zile .................................................................................... ........................
manifestată prin □ajut pacientul să fie echilibrat nutritional,
…………………… □Pacientul să pentru favorizarea cicatrizării leziunilor cutanate
□ Carenţe de igienă din își facă singur □ asigur microclimatul respectând intimitatea pacientului
cauza îngrijirile de igienă
………………………… în termen de
manifestată prin …………
……………………… ore/zile □Altele
□Dificultatea □Pacientul să
/incapacitatea își exprime acceptul
de a face îngrijiri de de a îndeplini
igiena din cauza..... îngrijirile igienice
manifestată prin în termen de…….…
…………...………… ore/zile
…….…
□Altele □Altele
32
Intervenţii specifice
Nevoia Diagnostic de nursing Obiective Educaţie pentru sănătate Evaluare
fundamentală
Intervenţii autonome Intervenţii delegate
Anxietate/ Frica □ asigur mediu de siguranta si de protectie
□moderată □pregatesc psihic si fizic pacientul pt orice ingrijire
9. Nevoia de a evita pericolele
□severă Pacientul/a □ încurajez pacientul să comunice cu cei din jur, să-și exprime □ Administrez medicația Data................
din cauza ………… □să își diminueze emoțiile, nevoile, frica, opiniile ....................................... □informarea şi Obiectiv realizat
manifestată prin ... □să nu mai □ explic tehnici de relaxare ....................................... pregătirea psihică a pacientului □manifestări
Durere □acută prezinte, □ evaluez caracteristicile durerii ......................................... cu privire la planul de ameliorate
□cronică din cauza □anxietate □ asigur odihna şi observ efectul acesteia tratament, analize, investigații/ □ manifestări
………………………… □durere Asigur stimularea cutanată prin: □ efectuez imunizări intervenţii reuşind astfel să absente Obiectiv
manifestată prin ... în termen de □aplicarea agenților fizici (□ frig □ căldură) specifice și nespecifice la reducă la minim stresul şi nerealizat
□Pierderea / □perturbarea ………ore/ zile □frecții □ masaj indicația medicului starea de anxietate. □ manifestări
□stimei de sine □ promovez un concept de sine pozitiv ....................................... noi
□imaginii de sine □Pacientul/a să □încurajez pacientul /a la orice progres obținut ....................................... ........................
din cauza ………… își recâstige □ implic pacientul/a în efectuarea îngrijirilor sale ........................
manifestată prin stima de sine în □ favorizez adaptarea pacientului/ei la noul mediu □Altele □Altele
………………………… termen de…ore/ □ ajut pacientul/a să-și recunoască problema
□Alterarea integrității zile □ asigur legătura pacientului/a cu familia
psihice din cauza □ iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecțiilor ( □
…………………… □Pacientul/a să izolare □ respectarea circuitelor
manifestată prin prezinte o stare □ măsuri de igienă spitalicească )
………………………… de bine din punct □ supraveghez semnele complicațiilor
□ Risc de □ accident de vedere psihic
□ alergie în termen de □Altele
□intoxicație ………ore/ zile
□infecții □complicații
□ violenta fata de sine/alţii □Altele
□ infecţios faţă de mediu
din cauza ....
□Stare depresivă din
cauza………………
manifestată
prin………………
□Altele
33
Nevoia Intervenţii specifice
fundamentală Diagnostic de nursing Obiective Educaţie pentru sănătate Evaluare
□la nivel sensorial și motor diminueze simțurilor □ văz □ auz □ gust □ miros ......................................... exprimare a sentimentelor □manifestări
□la nivel intelectual □ să numai prezinte □ furnizez mijloace de comunicare conform ........................................ ameliorate
□la nivel afectiv □să învețe să posibilităţilor sale și observ efectul acesteia □ să aibă o atitudine de □manifestări
din cauza suplinească □ ajut pacientul/a să fie echilibrat psihic □pregătesc pacientul/a pentru receptivitate și de încredere în absente Obiectiv
………manifestată prin □tulburările □ efectuez exerciții pasive și active pentru prevenirea diverse examinări ale alte personae nerealizat
………...……… senzoriale complicațiilor musculare și articulare simțurilor și il îngrijesc după □ manifestări
□Izolare socială □tulburările □ajut pacientul/a să se orienteze în timp si spatiu examinare □ să mențină legături cu noi
din cauza motorii □ sugerez pacientului/ei să țină un jurnal persoanele apropiate ........................
…………………… □tulburările de □ îl ajut să -și recunoască capacitațile și preferințele ........................
manifestată prin limbaj □ asigur mediul de securitate si protectie □Altele
…………………… □tulburările □ felicit pacientul pt orice progres
□ Perturbarea comunicării intelectuale □dau posibilitatea să-și exprime nevoile, □Altele
familiale din cauza □tulburările sentimentele, ideile,dorințele, să ia singur decizii
…………………… afective în termen □ asigur prezenta persoanei semnificative
manifestata de........... ore/zile □ in timpul ingrijirilor , comunic in permanenta cu
prin.......................... □Pacientul/a să nu pacientul comatos
□ Atingerea mai prezinte izolare □ explorez cu pacientul/ apartinatorii metodele de
funcţiei/rolului sexual din socială în termen ajutor disponibile
cauza................ de........... ore/zile
manifestată prin ..... □Pacientul/a să □Altele
□ Agresivitate din prezinte stare de
cauza..................... bine din
manifestată prin ... punct de vedere al
comunicării
în termen de...........
ore/zile
□Altele
34
Nevoia Intervenţii specifice
fundamentală Diagnostic de nursing Obiective Educaţie pentru sănătate Evaluare
…………………… dificultate de a □ respect valorile/ interdictiile persoanei legate de dieta, ......................................... și exprime propriile convingeri □manifestări
manifestată prin acționa după tratament şi manopere medicale ........................................ și valori ameliorate
…………………… credințele și nevoile □planific împreună cu el/a activități care să-i dea și observ efectul acesteia. □ manifestări
…………………… sale în termen de sentimentul utilității. □Altele absente Obiectiv
□Dificultatea de a participa ........... ore/zile □ îl ajut să-și recapete încrederea în sine nerealizat
la activități religioase □ ajut pacientul /a să identifice cauza □Altele □ manifestări
din cauza □Pacientul/a să nu frustrării/culpabilitatii noi
…………………… mai prezinte □ asigur prezenta unui preot conform religiei sale ........................
manifestată prin dificultate de a □îl/o asigur de confidenţialitate ........................
…………………… participa la activități □planific împreună cu pacientul/a activități
…………………… religioase în termen religioase
□Neliniște față de sensul de □ asigur un final demn în faza terminală
propriei existențe din ........... ore/zile
cauza □Altele
…………………… □Pacientul/a să nu
mai prezinte
manifestată prin neliniste față de
sensul propriei
…………………… existente în termen
…………………… de
…………………… ........... ore/zile
□Altele □Pacientul să
prezinte stare de
bine in termen de….
…zile
□Altele
35
Nevoia Intervenţii specifice
fundamentală Diagnostic de nursing Obiective Educaţie pentru sănătate Evaluare
cauza □să își □ ajut pac. să identifice motivele comportamentului său Educaţia terapeutică a Obiectiv realizat
…………………… diminueze □ identific cu persoana mecanismele sanatoase de pacientului vizează să ajute □manifestări
□să nu prezinte adaptare □Altele pacientul să înţeleagă mai bine ameliorate
manifestată prin □devalorizare □ ajut pac. să realizeze o perceptie justă a realității boala şi strategia terapeutică, să □ manifestări
□sentiment de □ ajut pac. să se integreze în colectiv crească cooperarea cu toţi factorii absente Obiectiv
…………………… neputință □ îl ajut să-și recapete încrederea și stima de sine implicaţi în asistenţa medicală, să nerealizat
…………………… □dificultate de a-și □ identific cauza neputinței trăiască într-un mod cât □ manifestări
…………………… asuma roluri sociale □ îl ajut să poata realiza și aprecia obiectiv activitățile mai sănătos posibil şi să- noi
bine în termen de…. sale şi amelioreze calitatea vieţii. ........................
□Sentiment de …zile □îl orientez spre alte activități decât cele anterioare .............
neputință din cauza □Altele □Altele
…………………… □ Pacientul să nu
manifestată prin mai prezinte
…………………… dificultate de a se
…………………… realiza bine în
…………………… termen de….…zile
□Dificultate de
a-şi asuma roluri sociale □Pacientul să
din cauza prezinte stare de
…………………… bine în termen
manifestată prin ……..zile
……………………
……………………
…………………… □Altele
□Altele
36
Nevoia Intervenţii specifice
fundamentală Diagnostic de nursing Obiective Educaţie pentru sănătate Evaluare
cauza……………… diminueze □ inventariez cu persoana activităţile pe care le poate ......................................... activități recreative □manifestări
manifestată prin □să nu prezinte îndeplini ........................................ ameliorate
□dezinteres □ asigur perioade de repaus înainte şi după activităţi și observ efectul acesteia □Altele □ manifestări
…………………… □dificultate □ supraveghez/însoţesc pacientul în sala de absente Obiectiv
…………………… □incapacitate recreere/joacă nerealizat
□refuzul □ sugerez pacientului tehnici de relaxare □ manifestări
□Dificultate/incapacitate □acceptul de a □asigur o creştere graduală a dificultății activităților □Altele noi
/refuzul îndeplini activități □ planific împreună cu pacientul activități ........................
de a îndeplini activităţi recreative recreative ........................
recreative din cauza în termen
…………………… ….ore/zile
manifestată prin □Altele
……………………
…………………… □Altele
□Altele
37
Nevoia DIAGNOSTIC DE INTERVENTII SPECIFICE
fundamentală NURSING OBIECTIVE EDUCATIE PENTRU EVALUARE
INTERVENȚII AUTONOME INTERVENȚII DELEGATE SĂNĂTATE
Pacientul/a □ explorez nevoile de cunoaştere ale pacientului □administrez medicația □organizez activități de
14. Nevoia de a invata
□Dificultate de a invața □ să își □identific cunoştinţele pacientului despre ………………………… educație și informare despre Data................
gestionarea propriei diminueze boalaă/tratament/regim de viaţă ………………………… boala și mentinerea sănătății
sanatati □să nu prezinte □ stimulez dorința de cunoaştere ………………………… □țin lecții de formare a Obiectiv realizat
din cauza □ignoranță □ planific instruirea în funcţie de nevoile şi capacităţile deprinderilor igienice,
…………………… □dificultatea de persoanei, utilizând materiale didactice concrete alimentație ratională, mod de □manifestări
manifestată prin a învăța □ verific dacă a înteles corect mesajul transmis □Altele viata echilibrat ameliorate
…………………… □refuzul de a și și-a însușit corect noile cunoștiințe
…………………… învăța □ îl ajut să dobândească deprinderi noi □ manifestări
□Cunoștiințe insuficiente □ cunoștiințe □identific obiceiurile greşite ale pacientului □Altele absente
privind gestionarea insuficiente in □corectez deprinderile dăunătoare sănătății
sanatatii din cauza termen □întocmesc programe de recuperare și reeducare Obiectiv nerealizat
…………………… ….....ore/zile a pacienților cu deficiențe senzoriale și motorii
manifestată prin □ manifestări
…………………… □ Pacientul să
…………………… prezinte o stare de □Altele noi
……………… bine in termen
□Altele ….....ore/zile ........................
........................
□Altele
38
MACHETA PROPUSĂ PT PLAN DE ÎNGRIJIRI
CNP
Asistent
Secţie/salon/pat
Medical
Modul de internare
(urgenţă/BT/transfer)
Semnătura
39
EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE ( STRATIFY-Oliver M Britton) Total
A fost pacientul internat pt. cădere sau a căzut în salon după internare ?
Da=1 , Nu=0
Este pacientul agitat ?
Da=1 , Nu=0
Sunt funcţiile zilnice afectate de vederea deficitară ?
Da=1 , Nu=0
Solicită frecvent să meargă la toaletă ?
Da=1 , Nu=0
E necesar ajutorul/ supravegherea pentru a se deplasa ?
Da=1 , Nu=0
SCOR TOTAL ( > 2 = risc de cădere)
MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ
RESPIRAŢIA/CIRCULAŢIA CURĂŢENIA/TEGUMENTELE
□ dispnee □ tuse □ carență de igienă:
□ tiraj □cornaj □wheezing □protezat respirator □ tegumente murdare
□ HTA □hTA □tahicardie □bradicardie □păduchi □altele:__________
□puls aritmic □paloare □cianoză □ monitorizat □ necesită ajutor/suplinire la igiena corporală
□ altele___________________________ □aspectul pielii:_________________________
□escară de decubit:______________________
□plagă:_________________________________
ELIMINARE MIŞCARE/POSTURĂ
□ Mobilizare cu ajutor: __________________
Urină: Sacun: Dificultate de deplasare - deplasare cu: □baston/cârjă
□poliurie □polachiurie (nr.scaune/zi; aspect) □cadru □cărucior
□oligurie □disurie □diaree: Mobilitate redusă sau absentă:
□anurie □hematurie _______________ □ Paralizie: ________________
□retenție de urină □constipație: □ Parze:___________________
□glob vezical _______________ □Distrofie musculară
□incontinență urinară □melenă □rectoragie Poziții vicioase ale corpului/ membrelor:
40
□cateterizare uretero- □altele:_________ Deformări ale coloanei vertebrale:
vezicală □cifoză □ scolioză □ lordoză
□altele: Vărsături (nr./aspect): Deformări ale membrelor:
_____________ ______________ □genu valgum □genu varum □altele:________
□hematemeză □Echilibru pierdut/ vertij
□altele: □Poziție antalgică: _______________________
_____________ □Poziție impusă terapeutic: _________________
PROBLEME DE ÎNGRIJIRE
41
COMUNICARE ELIMINARE
□ Agresivitate □ Eliminare urinară inadecvată cantitativ sau calitativ
□ Comunicare ineficientă la nivel sezorio-motor □ Incontinenţă de urină/mat.fecale
□ Comunicare ineficientă la nivel intelectual □ Diaree
□ Comunicare ineficientă la nivel afectiv □ Constipaţie
□ Izolare socială □ Eliminare menstruală / vaginală inadecvată
□ Perturbarea comunicării familiale □ Diaforeza
□ Atingerea integrităţii funcţiei şi rolului sexual □ Expectoraţia
□ Deshidratarea
□ Eliminări patologice ( tub de
dren/otica/oculara/secreţie din plagă, sonda
nazogastică, vărsături)
CURĂŢENIA/TEGUMENTELE MIŞCARE/POSTURĂ
□ Dificultate /incapacitate de a-şi face îngrijirile de □ Dificultate/Incapacitate de a se mişca
igienă □ Refuz de a face activităţi fizice
□ Carenţe de igienă □ Postura inadecvată
□ Alterarea tegumentelor/mucoaselor/fanerelor □ Necoordonarea mişcărilor
□ Dezinteres/Refuz faţă de măsurile de igienă □ Hiperactivitate
□ Repaus impus terapeutic
TEMPERATURA CORPULUI A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI GESTIONEZE SĂNĂTATEA
□ Hipotermie □Cunoştinţe insuficiente privind gestionarea sănătăţii
□ Hipertermie □ Dificultate de a învăţa gestionarea propriei sănătăţii
CREDINŢELE RELIGIOASE SA SE RECREEZE
□ Dificultate de a participa la activităţi religioase □ Dificultate/incapacitate/refuz de a participa la
□ Culpabilitate/Frustrare activităţi recreative
□Nelinişte faţă de sensul propriei existenţe □ Dezinteres de a participa la activităţi recreative
42
Situaţia îngrijirilor la externare
Pacientul s-a internat cu următoarele probleme prioritare de îngrijire:……………………………
………………………………………………………………………………………………………
S-au aplicat intervenţii autonome pentru reducerea dependenţei prin ajutor/suplinire la □igiena
corporală,□ mobilizare/deplasare,□alimentaţie ,□ creşterea confortului şi □educaţie pentru
sănătate.
Scor de dependenţă la externare : □ 1=INDEPENDENT, □2 =DEPENDENŢĂ MODERATĂ,
□3= DEPENDENŢĂ MAJORĂ, □4 = DEPENDENŢĂ TOTALĂ
Recomandări : necesită ajutor/ suplinire la □ alimentaţie, □ deplasare, □ igienă
Semnătura asistentului medical……………………………………………
44