CAPITOLUL 9 Examenul Primar al pacientului

(Lecia 3-2)

131

OBIECTIVELE LEGENDA OBIECTIVELOR C=Cognitiv P=Practic A=Afectiv 1 = Nivelul cunotinelor 2 = Nivelul aplicrii 3 = Nivelul rezolvrii situaiilor de caz OBIECTIVELE COGNITIVE La sfritul acestei lecii, studentul lucrtor al asistenei medicale prespitaliceti de urgen va fi capabil s: 3-2.1 3-2.2 3-2.3 3-2.4 3-2.5 3-2.6 3-2.7 3-2.8 3-2.9 3.2.10 3-2.11 3-2.12 3-2.13 3-2.14 3-2.15 3-2.16 3-2.17 3-2.18 3-2.19 Sumeze motivele pentru formarea unei viziuni generale despre pacient. (C-1) Discute metodele de evaluare a nivelului de contiin. (C-1) Diferenieze evaluarea nivelului de contiin a unui pacient adult, copil sau sugar. (C-3) Discute metodele de evaluarea a permeabilitii cilor respiratorii la un pacient adult, copil sau sugar. (C-1) Enumere motivele corespunztor crora la determinarea pacientului traumatizat este necesar de a imobiliza poriunea cervical a coloanei vertebrale. (C-1) Descrie metodele utilizate pentru evaluarea prezenei respiraiei. (C-1) Enumere asistena de urgen, ce trebuie s fie acordat unui pacient adult, copil sau sugar cu respiraie adecvat. (C-1) Enumere asistena de urgen, ce trebuie s fie acordat unui pacient adult, copil sau sugar fr respiraie adecvat. (C-1) Diferenieze un pacient cu respiraie adecvat i neadecvat. (C-3) Disting metodele de evaluare a respiraiei unui pacient adult, copil sau sugar. (C-3) Compare metodele de asisten a cilor respiratorii unui pacient adult, copil, sau sugar. (C-3) Descrie metodele utilizate de determinare a pulsului. (C-1) Diferenieze determinare a pulsului la un pacient adult, copil sau sugar. (C-3) Discute necesitatea de evaluare a pacientului pentru depistarea hemoragiilor externe. (C-1) Descrie constatrile normale i anormale la evaluarea culorii tegumentelor. (C-1) Descrie constatrile normale i anormale la evaluarea temperaturii tegumentelor. (C-1) Descrie constatrile normale i anormale la evaluarea strii tegumentelor. (C-1) Descrie constatrile normale i anormale la evaluarea pulsului capilar la un pacient sugar sau copil. (C-1) Explice motivele de triaj a pacientului n prioritatea acordrii asistenei de urgen i transportarea. (C-1)

132

OBIECTIVELE AFECTIVE La sfritul acestei lecii, studentul lucrtor al asistenei medicale prespitaliceti de urgen va fi capabil s: 3-2.20 3-2.21 Explice importana formrii unei viziuni generale despre pacient. (A-1) Explice valoarea efecturii unui examen primar. (A-2)

OBIECTIVELE PRACTICE La sfritul acestei lecii, studentul lucrtor al asistenei medicale prespitaliceti de urgen va fi capabil s: 3-2.22 3-2.23 3-2.24 3-2.25 3-2.26 3-2.27 3-2.28 Demonstreze tehnicile de evaluare a nivelului de contiin. (P-1, 2) Demonstreze tehnicile de evaluare a cilor respiratorii. (P-1, 2) Demonstreze tehnicile de evaluare a pacientului care respir. (P-1, 2) Demonstreze tehnicile de evaluare a prezenei pulsului. (P-1, 2) Demonstreze tehnicile de evaluare a hemoragiilor externe la pacienii. (P-1, 2) Demonstreze tehnicile de evaluare a culorii, temperaturii, strii i pulsului capilar i tegumentelor la copii i sugari. (P-1, 2) Demonstreze abilitate de triaj a pacienilor. (P-1, 2)

133

Lucrtorul asistenei medicale urgente prespitaliceti ncepe evaluarea pacientului pe msur ce se apropie de acesta. El colecteaz informaia necesar pentru evaluarea strii generale n baza aspectului exterior al pacientului, acuzelor de baz, mecanismului Etapele Examenului primar leziunii la pacienii traumatizai, i prin studierea circumstanelor accidentului. Toate acestea l ajut pe Formarea viziunii generale lucrtorul asistenei medicale urgente n determinarea Evaluarea Pacientului prioritilor n acordarea asistenei de urgen. Nivelul de contiin Viziunea General Pe msur ce lucrtorul asistenei medicale urgente se apropie de pacient, el trebuie s determine dac pacientul este bolnav sau traumatizat. Dac e traumatizat, el trebuie s determine mecanismul traumei. Dac problemele pacientului sunt de ordin medical, atunci el trebuie s determine principale plngeri. El de asemenea trebuie s determine vrsta, sexul i rasa pacientului.

Permiabilitatea Cilor Respiratorii Respiraia Circulaia Triarea pacienilor conform prioritilor

Acuzele principale reprezint acele plngeri, ce l-au determinat pe pacient sau persoanele din jur s apeleze asistena medical urgent. n cazul pacienilor ce sunt capabili s vorbeasc, tot ceea ce expune bolnavul despre maladia sa, se consider drept plngere principal. Ulterior, n timpul evalurii pacientului, putei detecta alte stri ce sunt mai serioase dect cea indicat de plngerile principale. Atunci, cnd pacientul este un sugar sau copil, prinii sau ngrijitorul de obicei vor expune principala plngere. Vrsta i sexul sunt factori importani pentru formarea viziunii generale despre starea pacientului. Ambii factori pot influena determinarea prioritii de transportare i asisten a pacientului. Sugarii i persoanele n etate sunt de obicei mai mult supui la complicaii severe ale bolilor i traumelor. O pacient de sex feminin, acuznd durere abdominal poate indica o urgen ginecologic. Dac mecanismul traumei sugereaz posibilitatea lezrii coloanei vertebrale, lucrtorul asistenei medicale urgente, trebuie s considere imobilizarea coloanei o prioritate superioar, dup care continu evaluarea i tratamentul. Imobilizarea manual a poriunii cervicale a coloanei vertebrale trebuie nceput imediat cu ajutorul unui alt lucrtor al asistenei medicale urgente sau a unui martor. Pacientul de asemenea trebuie instruit s nu-i mite capul sau gtul. O parte din viziunea general o constituie percepia de ctre lucrtorul asistenei medicale urgente a pacientului ca fiind grav bolnav sau traumatizat. Ca indici de determinare a gravitii pot servi postura, poziionarea i micrile pacientului.

134

Evaluarea Pacientului Lucrtorul asistenei medicale urgente trebuie s fac o evaluare sistematizat a pacientului. Prima prioritate a lucrtorului, trebuie s fie efectuarea unui examen primar, pentru a determina prezena strilor cu risc vital. Dac o asemenea situaie este determinat, aceasta trebuie tratat imediat. Nivelul de contiin

Nivelul de contiin
Contient Orientat Confuz Reacie la Stimulul Verbal Reacie la Stimulul Dureros Incontient

Termenul de contiin se refer la nivelul de reacionare a pacientului. n circumstane normale, encefalul unei persoane recepioneaz mesaje, sau stimuli, att de la alte pri ale corpului ct i de la mediul nconjurtor. Atunci, cnd o persoan e alert i are un statut mintal normal, ea va rspunde la toate tipurile de stimuli. Ea va rspunde la stimulii vizuali (vede i reacioneaz la lucrurile ce se petrec mprejurul lor), stimulii verbali (aude i reacioneaz la lucrurile ce se petrec mprejurul lor) i stimulii tactili (simte i reacioneaz la durerea provocat). Atunci cnd o persoan nu rspunde normal la asemenea stimuli, se vorbete despre o dereglare a nivelului de contiin. Evaluarea contiinei ncepe prin prezentarea lucrtorului pacientului. Trebuie s v prezentai pacientului, spunnd numele i identificai-v ca lucrtor al asistenei medicale urgente. Trebuie s calmai i asigurai pacientul prin comunicarea, c suntei prezeni aici pentru a-l ajuta. Exist un standard din patru categorii utilizat pentru descrierea contiinei pacientului. Se bazeaz doar pe stimulii la care un pacient poate reaciona. Pacient contient Majoritatea pacienilor pe care i va trata lucrtorul asistenei medicale urgente vor fi capabili s rspund la ntrebri atunci cnd li se adreseaz. Ochii lor sunt deschii i ei se orienteaz n timp i spaiu. Lucrtorul asistenei medicale urgente trebuie s verifice nivelul de contiin al pacientului pentru a se asigura c acesta nu este dezorientat sau confuz. Pacientului i se adreseaz ntrebri, la care el ar putea rspunde, rspunsurile putnd fi verificate. ntrebrile nu trebuie s fie cu rspunsuri da sau nu, dar ntrebri ce necesit rspunsuri mai complexe. ntrebai pacientul care este numele su complet, verificnd orientarea n propria persoan. ntrebai pacientul unde se afl, verificnd orientarea n spaiu. Dai-i ntrebri pentru a verifica orientare n timp. Aceasta poate fi dificil de verificat, deoarece n mod normal ei pot s nu aib o idee despre ct e ora, dar lucruri ca: anotimpul sau luna anului i ntrebri similare pot fi utilizate pentru a-i crea lucrtorului asistenei urgente o idee despre orientarea n timp a pacientului. Salvatorul poate ntreba ceva pentru verificare ulterioar a orientrii pacientului n mediul nconjurtor, de exemplu numele soiei sau a surorii/fratelui, sau a unui apropiat. Lucrtorul asistenei urgente cu ajutorul chestionrii atente, poate determina dac pacientul este complet orientat n persoana proprie, loc, timp i spaiu. Confuzia este considerat o dereglare a nivelului de contiin i poate indica o traum sau boal. Orientarea pacientului i nivelul su de

135

contiin trebuie monitorizat pe tot parcursul asistenei medicale pentru a depista deteriorri sau mbuntiri ale strii pacientului. Salvatorul trebuie s raporteze instituiei medicale preluante starea pacientului: contient i orientat sau confuz. Reacia la stimuli verbali Pacienii pot prea somnoleni. Salvatorul trebuie s verifice capacitatea lor de a rspunde la stimuli verbali prin tentativa de discuie sau strigt. Dac pacientul nu este capabil s rspund verbal, verificai capacitatea lor de a rspunde prin clipirea din ochi sau strngere a minii. Reacia la stimulul dureros Pacienii incontieni ce nu rspund la stimuli verbali trebuie s fie verificai pentru a rspunde la stimuli dureroi. Pentru aceasta masai activ pielea sternului sau aplicai o presiune pe loja unghial. ngrijitorul trebuie s verifice acest lucru utiliznd stimulul ce nu va rni pacientul. Salvatorul trebuie s caute un rspuns precum e o grimas a feei sau o micare a unei pri a corpului. Pacient incontient Pacienii ce nu rspund la stimulii enumerai mai sus sunt considerai incontieni. La ei nu este prezent reflexul de vomitare i ei nu sunt capabili s-i protejeze cile respiratorii. Un pacient incontient trebuie s fie considerat ca un pacient cu prioritate major. Evaluarea Cilor Respiratorii Un pacient cu cile respiratorii obstruate va deceda rapid. Restabilirea permeabilitii cilor respiratorii este cea mai mare prioritate n asistena unui pacient. n timpul examenului primar, trebuie s determinai dac cile respiratorii a pacientului sunt permeabile. La un pacient contient, evaluarea cilor respiratorii este relativ simpl. Dac pacientul vorbete, strig, sau plnge (n cazul sugarilor) atunci cile respiratorii snt deschise. Cile respiratorii la un pacient contient oricum trebuie s fie o prioritate n examenul pacientului i salvatorul trebuie s monitorizeze constant permeabilitatea cilor respiratorii a pacientului. Ei trebuie s fie pregtii pentru complicaiile aa cum sunt voma, dereglare a nivelului de contiin ce potenial poate conduce la compromiterea cilor respiratorii, sau arsurile cilor respiratorii cauznd posibila obstrucie prin edem. Dac un pacient contient nu poate vorbi sau plnge, putei presupune c este prezent o dereglare a permeabilitii cilor respiratorii. n acest caz trebuie s deschidei imediat cile repiratorii s curai cile respiratorii. Pentru a face aceasta, putei efectua dubla manevr Esmarch sau tripla manevr Safar. Dac cile respiratorii sunt
Pacient contient vorbind = cale respiratorie deschis

136

obstruate trebuie s utilizai procedurile de dezobstricie a cilor respiratorii. n unele cazuri, vei asigura o aspirare agresiv a cilor respiratorii superioare. n toate situaiile unde cile respiratorii sunt compromise, aceasta trebuie s fie o prioritate pentru asistena medical i s nu v ndeprtai de la aceast asisten pn cnd nu putei asigura c cile respiratorii sunt permeabile. La un pacient incontient, restabilirea permeabilitii cilor respiratorii se va efectua manual. n lipsa suspiciunii la traumatism vertebral deschidei cile respiratorii a unui pacient incontient cu ajutorul triple manevre Safar. La un pacient incontient cu traume, presupunei c e prezent o traum a coloanei vertebrale. Asigurai stabilizarea manual a poriunii cervicale a coloanei vertebrale, i deschidei calea respiratorie folosind manevra dubl Esmarch. Atunci cnd asistai un pacient incontient, va trebui s sanai calea respiratorie odat ce aceasta e deschis. Dinii lezai, sngele i voma pot conduce la obstrucia cilor respiratorii. Pentru a nltura asemenea obstrucii, asigurai aspirri agresive n timp ce continuai s utilizai manevrele manuale de deschidere a cii respiratorii. Odat ce cile respiratorii sunt deschise i fr obstacole, putei aplica o pip orofaringeal sau nazofarigeal pentru a o menine.

Deschiderea cilor respiratorii prin hiperextensia cervical

Evaluarea Strii Respiraiei Odat ce cile respiratorii sunt libere, trebuie s determinai dac respiraia pacientului este adecvat. Dac realizai c aceasta nu este adecvat, trebuie s asigurai un tratament cum este administrarea oxigenului suplimentar sau asigurarea unei ventilri asistate cu utilizarea unei mti sau a balonului Ambu. n caz de stop respirator, trebuie s asigurai o ventilare cu presiune pozitiv. La un pacient contient, evaluarea ncepe cu determinarea dac respiraia este adecvat. Pacienii contieni ce demonstreaz semne de respiraie neadecvat necesit tratament. Aceste semne includ:

Frecvena respiraiilor >24 ori pe minut sau <8 ori pe minut. Ritm respirator neregulat. Respiraie slab. Sunete respiratorii inegale, absente sau diminuate. Expansiunea inegal sau neadecvat a pieptului n timpul inspirrii. Efortul mrit al respirrii cu utilizarea muchilor accesorii de la gt, umeri, piept, abdomen. Respiraie superficiale drept consecin a volumului respirator neadecvat. Stare mintal alterat. 137

Piele cianotic sau surie Tiraj supraclaviculat i intercostal. Respiraii agonale sau convulsive, respiraii neregulate deseori observate nainte de stopul cardiac.

De asemenea pacienilor contieni ce demonstreaz orice semne de respiraie neadecvat trebuie s li ofere concentraii nalte de oxigen printr-o masc cu supap unidirecional. Dac respiraiile sunt absente, agonale, sau nu se mbuntesc cu oxigenul suplimentar, atunci ngrijitorul trebuie s asigure o ventilare cu presiune pozitive folosind o masc portabil sau balonul Ambu. Toi pacienii incontieni trebuie s beneficieze de deschiderea cilor respiratorii i meninerea acestora, folosind dispozitive suplimentare i aspirnd atunci cnd e nevoie. Toi trebuie s primeasc suplimentar o concentraie mare de oxigen. Evaluai continuu dac respiraia acestor pacieni este adecvat: Dac respiraia este adecvat: Meninei permeabile cilor respiratorii i administrai oxigen n concentraii mari cu ajutorul mtii cu supap unidirecional la 15 litri pe minut. Dac respiraia este neadecvat: Meninei permeabile cile respiratorii i administrai oxigen n concentraii mari cu ajutorul mtii cu supap unidirecional la 15 litri pe minut. Dac efortul respirrii este minimal, agonal, sau nu se mbuntete imediat la administrarea concentraiei mare de oxigen, asigurai o ventilare cu presiune pozitiv folosind o masc portabil sau balonul Ambu cu administrare de oxigen n concentraii mari. Dac respiraia este absent: Meninei permeabile cile respiratorii i asigurai o ventilare cu presiune pozitiv folosind o masc portabil sau balonul Ambu cu administrare de oxigen n concentraii mari. Evaluarea Strii Circulaiei Circulaia sau perfuzia, este procesul prin care organele corpului recepioneaz un flux de snge adecvat pentru a funciona corespunztor. n timpul evalurii iniiale, trebuie s evaluai trei aspecte a circulaiei pacientului:

Evaluarea respirrii Privii, Ascultai, Simii Privii ridicarea pieptului Ascultai schimbul de aer Simii schimbul de aer pe obraz

138

1. Evaluai prezena pulsului 2. Determinai dac pacientul are unele hemoragii externe majore 3. Evaluai corespunderea perfuziei prin evaluarea pielii pacientului Evaluarea Pulsului La evaluarea pulsului unui adult sau copil, verificai pentru nceput prezena pulsului radial. Dac pulsul radial e absent, atunci verificai pulsul carotid. La sugari cu o vrst mai mic de 1 an, palpai pulsul brahial. Dac determinai c un pacient nu are puls, atunci ncepei resuscitarea cardiopulmonar. Dac vrsta pacientului este mai mare de 12 luni la resuscitare se adaug utilizarea unui defibrilator extern automat, dac e disponibil. Evaluarea Hemoragiilor Externe

Evaluarea pulsului radial

Pierderea de snge va reduce capacitatea corpului de a menine o circulaie adecvat. Orice hemoragii externe majore trebuie identificate i controlate n timpul evalurii iniiale. Aceasta nu nseamn c trebuie s bandajai fiecare ran depistat n timpul examenului primar. Trebuie n schimb, s verificai zonele de hemoragie activ unde pierderea de snge este semnificativ i continu. Pentru a evalua prezena hemoragiilor externe, efectuai un examen rapid de la cap la picioare folosind precauiile i respectnd asigurarea Evaluarea pulsului carotid securitii personale. Tiai orice articol de mbrcminte mbibat cu snge i verificai rana. Atent ptrundei cu mna sub pacient pentru a simi prezena sngelui. Dac e necesar, rostogolii pacientul pentru a evalua mai bine spatele acestuia. Evaluarea Pielii Pielea este unul din organele corpului ce demonstreaz primele semne a circulaiei (perfuziei) neadecvate. Starea pielii de asemenea poate oferi indicaii despre alte probleme ce pot afecta pacientul. Pielea este uor de evaluat i trebuie verificat culoarea, temperatura, i stare n calitate de pas final al evalurii statutului circulator al pacientului. Culoarea Pielii

139

Pielea normal trebuie s aib o nuan roz. La toi pacienii, inclusiv cei cu piele ntunecat, cele mai bune locuri pentru evaluarea culorii pielii sunt lojele unghiilor, buzele i membranele mucoase ce se localizeaz de-a lungul pleoapelor ochiului. Culorile anormale ale pielii includ:

Palid - deseori asociat cu o perfuzie proast, n special cu pierderile de snge. Cianotic indic lipsa oxigenului adecvat. Hiperemiat poate fi asociat cu urgenele la temperaturi nalte sau cu o intoxicare sever cu monooxid de carbon. Icteric asociat cu o boal a ficatului.

Verificarea culorii pe membranele mucoase de sub pleoape

Temperatura i Starea Pielei Pielea normal trebuie s fie cald i uscat la atingere. Temperatura i starea patologic ale a pielii include urmtoarele: Pielea rece i umed survine atunci cnd perfuzia nu e adecvat i fluxul de snge ctre piele e redus. De asemenea poate surveni n unele urgene legate de aciunea temperaturii ambiante i oc.

Evaluarea buzelor i a membranelor mucoase pentru culoare

Pielea rece poate surveni n situaiile expunerii la temperaturi joase ale mediului. Pielea rece localizat poate indica o perfuzie proast. Pielea fierbinte i uscat poate surveni n febr i condiii primejdioase pentru via legate de urgenele la temperaturi nalte.

Evaluarea perfuziei tisulare (reumplerea capilar) La sugari i copii, o alt modalitate de a verifica o circulaie adecvat este prin testarea pulsului capilar. Acesta nu este unul de ncredere pentru pacienii aduli i nu trebuie utilizat n evaluarea lor. Pentru a testa pulsul capilar, apsai fie pe faa dorsal a piciorului sau pe faa dorsal a minii cu degetul mare pentru cteva secunde. Atunci cnd
Pulsul capilar n mai puin de 2 secunde e normal

140

nlturai degetul, pielea normal va arta o zon de paloare, ntorcndu-se la culoarea normal n 2 secunde. Dac refacerea la o culoare normal dureaz mai mult de 2 secunde, atunci pulsul capilar este ntrziat. Aceasta poate indica o perfuzie neadecvat. Identificarea Prioritii Pacienilor Componenta final a evalurii iniiale este determinarea prioritii pacienilor . Pacienii cu prioritate major trebuie s fie imediat transportai la spital, cu o evaluare ulterioar i asisten urgent efectuate n drum spre spital. Dac evaluarea iniial a unui pacient denot una din urmtoarele stri, atunci el trebuie identificat ca pacient cu prioritate major:

Viziunea general despre starea pacientului corespunde strii grave Pacieni incontieni fr reflex de vom sau tuse Receptiv dar incapabil de a urma ordinele Dereglri de respiraie oc (hipotensiune) Natere complicat Durere n piept cu o tensiune arterial sistolic <100 mm Hg Hemoragie necontrolat Durere sever de orice localizare

Concluzie Examenul primar a pacientului este efectuat rapid pentru a identifica strile patologice cu risc vital i pentru a urgenta asistena ct de repede posibil. Compromiterile cilor respiratorii permeabilitii cilor respiratorii , respiraia i circulaie trebuie evaluate n ordinea descris. Orice probleme detectate ce compromit aceste compartimente necesit o intervenie de corectare imediat nainte de a continua. Doar dup ce examenul primar este efectuat i problemele cu risc pentru via sunt rezolvate, poate fi iniiat colectarea anamnezei i examenul obiectiv.

141