1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Anexa 1

25
 Anexa 2

FISA CU SITUATIA INGRIJIRILOR LA EXTERNARE

NUMELE SI PRENUMELE PACIENTULUI ____________________________________________

CNP: _____________________________________________________________________________

SECTIA SI PERIOADA IN CARE A FOST INTERNAT ___________________________________

Pacientul s-a internat cu următoarele probleme prioritare de îngrijire:

1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________

S-au aplicat intervenţii autonome pentru reducerea dependenţei prin ajutor/suplinire la

□ igiena corporală □ mobilizare/deplasare

□ alimentaţie □ creşterea confortului

□ educatie pentru sănătate

Se externează :
□ independent ,
□ cu dependenta ( moderata/ majora/ totala) .................

Recomandări ( plan de ingrijiri la externare) : necesită ajutor/ suplinire la

□ alimentaţie, □ deplasare, □ igienă, □ altele

□ respectarea regimului alimentar

□ respectarea orelor de administrare a medicamentelor
□ respectarea indicatiilor terapeutice
□ limitarea eforturilor fizice
□ urmarirea bilantului hidric
□ revenirea la control medical periodic sau la nevoie
□ mobilizare progresiva zilnic

Numele, prenumele şi semnătura Am primit 1 exemplar

asistentului medical Nume, prenume şi semnătură pacient (aparţinător legal)

_________________________________ ___________________________________________

Fişa se întocmeşte în 2 exemplare:

- 1 exemplar la pacient
- 1 exemplar anexat la Planul de îngrijiri

26
 Secţiunea date personale - PAGINA 1
Prin completarea datelor: nume şi prenume, C.N.P., FOCG, secţie, se va putea identifica
pacientul căruia i se întocmeşte “Planul de îngrijire adult”.Intotdeauna Planul de Ingrijire va
avea acelasi numar foii de observatie. Se va specifica modul de internare: prin serviciul de
urgenţă, cu bilet de trimitere prin transfer din altă secţie/compartiment al spitalului/altă unitate
sanitară sau prin scrisoare medicala , prin bifarea variantei corespunzătoare. Date de contact:
telefon aparţinători / reprezentant legal , domiciliul , ocupatia , nationalitatea , limba vorbita ,
religia si sexul se vor completa obligatoriu.Aceste informatii dau posibilitatea cunoasterii
probemelor de comunicare cu pacientul si previn eventualele incalcari ale drepturilor acestuia .

Secțiunea consimțământ
După completarea datelor personale se va obţine consimţământul informat al
pacientului/aparţinătorului în ceea ce priveşte întocmirea planului de îngrijire, în secțiunea
destinată acestui scop din respectivul Plan. Se va consemna obligatoriu data şi semnătura
pacientului sau a reprezentantului legal pentru acordul exprimat fără echivoc, privind întocmirea
“Planul de îngrijire adult”, în secțiunea destinată acestui scop din respectivul Plan.

Secţiunea evaluare primară

Evaluarea primară se face la internarea pacientului în secţia iniţială sau în cazul
transferului în altă secţie/compartiment al spitalului/altă unitate sanitară. În această secţiune se
consemnează data şi ora la care se face evaluarea şi responsabilizarea asistentului medical prin
trecerea numelui şi semnătura acestuia.
Persoana care a efectuat evaluarea primară va scrie cu roşu sau se va marca cu marker
iluminator alergiile cunoscute și/sau dobândite în cadrul actualei internări si tratamentele cu
anticoagulante ale pacientului . (Se trec în cadrul evaluării primare și alergiile dobândite în
timpul internării deoarece informația se află pe prima pagină și e ușor de accesat).
Se notează istoricul bolii, antecedentele heredo–colaterale, fiziologice (ex: menarhă,
menopauză, sarcini, naşteri) şi patologice (ex: intervenții chirurgicale, HTA, DZ, sau orice
afecțiune preexistentă) obţinute în urma discuţiei cu pacientul sau cu aparţinătorul. Se
consemnează condiţiile de viaţă şi de muncă (Ex: expuneri la noxe, pulberi, radiații etc. sau cu
loc de muncă în unități miniere, aviație, lucru la înălțime etc.).
Parametrii la internare se referă la valorile funcţiilor vitale măsurate la internare sau în
cazul transferului în/din altă secţie/compartiment al spitalului/altă unitate sanitară: tensiune
arterial, puls (valori şi caracteristici), temperatura, respiraţie (valori şi caracteristici),
greutate/înălţime, stare generală. La starea generală putem avea următoarele variante: - bună -
influenţată - alterată - gravă. Se va sublinia varianta care corespunde. (Ex: TA: 180/50 mmHg;
Puls: 140 bătăi/min., aritmic; Tº: 36 ºC; Respiraţie: 15 respiraţii/min., regulată; Stare generală:
bună - influenţată - alterată – gravă; Greutate: 87 kg; Înălţime: 160 cm.).

27
 Secţiunea evaluarea riscului de cădere al pacientului- PAGINA 2
Cădere - (Organizaţia Mondială a Sănătăţii): consecinţa oricărui eveniment care
precipită (aruncă) individul către sol (podea) împotriva voinţei sale.
Risc de cădere: asociere de factori intrinseci şi extrinseci, care favorizează producerea
căderii pacienţilor internaţi într-o unitate sanitară.
Orice pacient internat este susceptibil de a suferi căderi de la acelaşi nivel sau nivele
diferite, din diverse cauze, personale sau ambientale (factori intrinseci şi extrinseci), cu diferite
consecinţe, de diferite tipuri şi gravităţi, cu repercusiuni imediate şi/sau în timp asupra stării sale
de sănătate.
Documentarea riscului de cădere în “Planul de îngrijire adult”  este foarte importantă,  
atât pentru identificarea riscurilor de cădere la care este expus pacientul, cât şi pentru aplicarea
corectă şi fundamentată a acţiunilor de îngrijire.
Scala Stratify-Oliver M. Britton este instrumentul cu care se evaluează riscul de cădere
pentru fiecare pacient la internare și ori de câte ori este nevoie. Se bazează pe 5 elemente, unde
fiecare are un scor de 1 (dacă este prezent) sau 0 (dacă absent). Scorul total al scalei Stratify-
Oliver M. Britton este obţinut prin însumarea răspunsurilor la cele cinci întrebări acesta putând
lua valori de la 0 la 5, a cărui evaluare ete următoarea:
 Un scor egal cu 0 corespunde la un risc scăzut,
 Un scor egal cu 1 corespunde unui risc moderat
 Un scor mai mare sau egal cu 2 corespunde un risc ridicat de cădere.

EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE ( Stratify-Oliver M. Britton) Total

A fost pacientul internat pentru cădere sau a căzut în salon după internare ?
Da = 1, Nu = 0
Este pacientul agitat ?
Da = 1, Nu = 0
Sunt funcţiile zilnice afectate de vederea deficitară ?
Da = 1, Nu = 0
Solicită frecvent să meargă la toaletă ?
Da = 1, Nu = 0
E necesar ajutorul/ supravegherea pentru a se deplasa ?
Da = 1, Nu = 0
SCOR TOTAL ( > 2 = risc de cădere)

De la un scor total mare de 2 pacientul prezintă risc de cădere. Evaluarea și dinamica

scorului riscului de cădere se va înregistra în tabelul aflat sub Grila Norton unde se va nota data
și ora evaluării și scorul obținut. Responsabilizarea faţă de datele completate se face prin
semnătura asistentului medical care a efectuat evaluarea.

28
 Secţiunea evaluarea riscului de a dezvolta escare - PAGINA 2
Escarele de decubit sau ulcerele de presiune sunt leziuni profunde ale ţesuturilor moi,
determinate de irigarea lor insuficientă, cauzată de compresiunile îndelungate ale acestora între
proeminenţele osoase şi planul dur al patului. Reprezintă o cauză majoră de morbiditate şi
mortalitate, în special în cazul pacienţilor chirurgicali şi neurologici. Managementul acestor
leziuni este o problemă de sănătate publică datorită faptului că orice pacient imobilizat la pat
pentru mai mult timp va dezvolta escare de decubit. Escarele pot apărea după intervale variabile
de timp, de la câteva ore la câteva zile, în funcţie de factorul de risc şi de toleranţa pielii la
presiune îndelungată.
După admiterea în spital, toţi pacienţii trebuie să fie evaluaţi cu privire la riscul de
apariţie al escarelor. Evaluarea riscului de aparţie a escarelor se bazează pe observarea stării de
sănătate a pacientului cu ajutorul Grilei Norton.
Grila Norton este un instrument de evaluare a factorului de risc pe care îl prezintă o
persoană faţa de apariţia şi dezvoltarea escarelor (ulcere de presiune). Pacientul este evaluat de la
1 (risc ridicat) până la 4 (risc scăzut) utilizând următoarele cinci criterii: starea fizică, starea
mentală, mobilitatea, activitatea şi incontinenţa. Însumarea acestor puncte generează un gradul
de risc la care este expusă persoana analizată privind apariţia escarelor, iar evaluarea lui este
următoarea :
 Scor < 12 indică un risc foarte înalt
 Scor între 12-14 indică un risc înalt
 Scor între 14-16 indică un risc scăzut

GRILA NORTON DE EVALUARE A ESCARELOR

Stare fizică Stare mentală Mobilitate Activitatea Incontinenţa Scor
1 foarte rea 1 stupoare 1 imobil 1 dependent 1 da <12 Risc foarte înalt
2 influenţată 2 confuzie 2 limitată 2 ajutor des 2 des 14-12 Risc înalt
3 medie 3 apatic 3 uşor afectată 3 ajutor rar 3 ocazional 16-14 Risc mediu
4 buna 4 alert 4 completă 4 independent 4 nu >16 Risc scăzut
Scor: Scor: Scor: Scor: Scor: Scor total:

Pacientul este evaluat privind riscul de a dezvolta escare, la internare şi ori de câte ori
este nevoie. De la un scor total ≤ 16 pacientul prezintă risc de a dezvolta escară şi va
necesita o reevaluare zilnică.
Evaluarea și dinamica scorului riscului de escară se va înregistra în tabelul aflat sub Grila
Norton unde se va nota data și ora evaluării și scorul obținut. E obligatoriu înregistrarea în tabel a
scorului riscului de escară evaluat inițial, la internare. Responsabilizarea faţă de datele
completate se face prin semnătura asistentului medical care a efectuat evaluarea.
Zilnic se face evaluarea pacientilor in vederea prevenirii riscului de escare si se stabileste
Planificarea ingrijirilor in functie de nivelul de risc conform tabelului de la pagina 3.

29
 Pentru pacienţii cu risc cel puțin mediu (scor total ≤ 16) de a dezvolta escară se
aplică „Planul de mobilizare pacient” (Anexa nr. 1 )
Secţiunea – Plan mobilizare pacient –PAGINA 25
Se completează cu „Da”, după caz, rubricile „saltea escară” şi „tapotament”.
În rubrica „aplicaţii locale” se va specifica denumirea comercială a produsului
farmaceutic utilizat (Ex: dermazin, biotitus etc), iar în rubrica „altele” se vor face adnotări, după
caz.
Restul rubricilor se vor completa cu bifă, după caz.
Responsabilizarea faţă de datele completate se face prin semnătura asistentului medical,
kinetoterapeutului, infirmierei ce a efectuat procedura de îngrijire.

EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDENTA - SCOR DE DEPENDENTA ( PAGINA

3)
Secţiunile următoare din Planul de îngrijire adult se referă la identificarea diagnosticelor
de nursing/problemelor de îngrijire.
Definiţia diagnosticului de îngrijire/nursing a Adunării generale a NANDA – I (North
American Nursing Diagnosis Associacion - International) din 1990 este: „Enunţul unei judecăţi
clinice asupra reacţiilor la problemele de sănătate prezente sau potenţiale, la evenimentele de
viaţă ale unei persoane, ale unei familii sau ale unei colectivităţi.”.

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ( PAGINILE 4-9)

Manifestări de dependenţă reprezintă semnele şi simptomele prin care se manifestă
problema de îngrijire.
La preluarea pacientului/evaluarea primară, dar şi ulterior, se vor identifica manifestările
de dependenţă aferente fiecărei nevoi ( evaluarea se face obligatoriu pentru toate ce 14 nevoi) şi
se vor nota în tabel.
Problema de îngrijire a persoanei este diagnosticul de îngrijire (ex.: respiraţie ineficintă,
eliminare urinară inadecvată etc).
Obiectivele de îngrijire sunt performanţele pe care trebuie să le atingă bolnavul
privind starea de sănătate şi pe care şi le propune asistentul medical să le obţină din partea lui ca
urmare a intervenţiilor acordate.Obiectivele de ingrijiri se evalueaza zilnic( pag.10-11)
La preluarea pacientului/evaluarea primară, dar şi ulterior, se vor identifica problemele de
îngrijire şi sursele de dificultate aferente fiecărei nevoi (după caz) şi se vor bifa în tabel.
După stabilirea diagnosticelor de îngrijire se vor fixa obiectivele de îngrijire şi
intervenţiile autonome/delegate şi se vor bifa în tabel.

EVOLUTIE

30
 Răspunsul pacientului la intervenţiile autonome/delegate ale asistentului medical se
oglindeşte în evoluţia acestuia. Cuantificarea evoluţiei se face prin calcularea scorului de
dependenţă la evaluarile ulterioare internarii.
La internare se va bifa in tabel problema de ingrijire:
Ex: la nevoia Respiratie /circulatie se bifeaza in tabel Respiratie deficitara si tuse .
La evaluarile ulterioare a MANIFESTARILOR DE DEPENDENTA si a PROBLEMELOR DE
INGRIJIRE) (se face zilnic ) – se trec in tabel eventualele noi Probleme de ingrijire aparute , se
recalculeaza scorul de dependenta iar la cele existente se noteaza in tabel, IN FUNCTIE DE
EVOLUTIA problemelor de ingrijire : S – Stationar , Am- Ameliorat , Ag- Agravat.
Scorul de dependenta se recalculeaza dupa fiecare evaluare.
Nivelul de dependenţă al persoanei îngrijite se poate determina după evaluarea funcţiei de
independenţă/dependenţă a fiecărei nevoi fundamentale care poate fi încadrată într-una dintre
cele patru categorii, după cum urmează:
 Nivelul 1: Persoana este independentă şi autonomă.
 Nivelul 2: Persoana prezintă o dependenţă moderată.
 Nivelul 3. Persoana prezintă o dependenţă majoră.
 Nivelul 4: Persoana prezintă o dependenţă totală.
Prin acordarea unui punct de la 1 la 4 (în funcţie de gravitate) fiecărei nevoi şi totalizând
aceste puncte, se obţine un total care poate varia între 14 şi 56 de puncte. Totalul de puncte
permite clasificarea pacienţilor în 4 categorii de dependenţă.

Elemente ale intervenţiei asistenţei medicale în funcţie de gradul de dependenţă

1 2 3 4

Independenţă Dependenţă moderată Dependenţă majoră Dependenţă totală

Lipsa forţei fizice

Lipsa voinţei
Existenţa mai multor Existenţa mai multor
Autonomie Lipsa cunoştinţelor
surse de dificultate surse de dificultate
Probleme psihice
Mediu defavorabil

Proceduri pentru
Ajutor parţial Ajutor permanent Suplinire totală
menţinerea sănătăţii

Scorul de dependenţă din ultima zi de internare va constitui scorul de dependenţă la

externare , care va fi notificat în „Situaţia îngrijirilor la externare”.

Secţiunea- Consemnarea manevrelor de ingrijire

31
 Această secţiune este reprezentată de „Interventii delegate ” si „ Interventii
autonome” unde se cuantifică cu exactitate totalitatea manevrelor, procedurilor, tehnicilor
medicale efectuate de asistentul medical/infirmier/kinetoterapeut în procesul de îngrijire.
Responsabilizarea faţă de datele completate se face prin semnătura asistentului medical
şi/sau a infirmierei (Ex.: toaletă, tapotaj, golit pungă colostomă, gastrostomă, drenuri,
pus/scos plosca, schimbat lenjerie , etc) ce a efectuat procedura de îngrijire.

Secţiunea administrare medicamente – PAGINA 16

„Fişa de administrare medicamente” se va completa de către asistentul medical conform
cu administrarea tratamentului prescris de medic în FOCG. Se va menţiona obligatoriu numele
medicamentului, forma farmaceutică (Ex: flacon de x ml, tabletă, comprimat, capsulă de xz mg,
unguent, flacon de xz mg etc), doza şi ritmul cu care s-a administrat (Ex: 1g/12h, 1flc/8h, 1f/6h
etc), calea de administrare (iv, im, per cutan, intrarectal etc) şi data. Se va bifa ora
corespunzătoare administrării efective a tratamentului medicamentos, nu ora recomandată de
medic.
Responsabilizarea faţă de datele completate se face prin semnătura asistentului medical
ce a efectuat tratamentul.
Se vor folosi câte formulare de ” Fişa de administrare medicamente” sunt necesare
pentru a acoperi toate zilele de spitalizare ale pacientului.
Dacă apar reacţii adverse la medicamente sau întreruperi de tratament acestea vor fi
notate în tabelul „Reacţii adverse / Întrerupere tratament” cu specificarea clară a motivelor care
au dus la modificări (reacții adverse, alergii, recomandare medic).
Fisa de administrare medicament se va completa si in cazul medicatiei personale .Se va
completa de către asistentul medical în cazul în care pacientul are un tratament cronic (Ex.:
pentru diabet zaharat, HTA, boală Parkinson, demenţe etc), iar medicul curant este de acord cu
acesta.
Responsabilizarea faţă de datele completate se face prin semnătura asistentului medical
ce a efectuat tratamentul.
Sectiunea – Educatie pentru sanatate – PAGINA 21
Este obligatorie si se bifeaza ,in functie de NEVOILE FUNDAMENTALE ,tipul de informatii
pe care asistentul le-a furnizat pacientului in timpul internarii pentru a putea imbunatati calitatea
vietii acestuia si de a diminua a riscului de agravare a starii de sananate a pacientului.Educatia
pentru sanatate se desfasoara pe intreaga perioada a internarii si se incheie cu asumarea
raspunderii asistentului care a facut Educatia pentru sanatate prin consemnarea numelui ,
prenume ,semnatura precum si recunoasterea acesteia de catre pacient/apartinator.

Fisa de monitorizare branula(pagina 22 )

32
Se completeaza toate informatiile din tabel legate de montarea ,suprimarea grosimea si zona
antomica unde s-a montat cateterul venos periferic.Se monitorizeaza zilnic prin tabelul de
monitorizare a CATETERULUI VENOS PERIFERIC ( pagina 22-jos).
Pentru prevenirea tromboflebitei, asociată cateterizării (cu branulă) unei vene periferice,
se utilizează Scala vizuală a flebitei.
Fiecărui pacient, care are montat un dispozitiv de abord venos periferic (branulă), trebuie
verificată prezența semnelor de flebită asociată injectării și/sau perfuzării intravenoase.
Verificarea trebuie efectuată riguros, cel puțin o dată în fiecare tură, de către asistentul medical.
Locul de canulare trebuie observat când:
 Se injectează medicație în bolus
 Viteza de perfuzare se modifică, se alterează
 Când soluția de perfuzat este schimbată.
În funcție de scorul obținut se vor aplica măsurile necesare, enunțate în coloana a treia din
Scala vizuală a flebitei.

SCALA VIZUALĂ A FLEBITEI

Observare loc inserție canulă Scor Măsuri aplicate
Locul de inserție al canulei este fără Fără semne de flebită
modificări 0 SE URMĂREȘTE BRANULA
UNUL din aceste semne este prezent:
Posibil primul semn de flebită
 Durere ușoară la locul de inserție 1 SE URMĂREȘTE BRANULA
 Roșeață ușoară la locul de inserție
DOUĂ din aceste semne este prezent:
 Durere la locul de inserție Primele semne de flebită
 Roșeață la locul de inserție 2 SE SCOATE BRANULA
 Edem
TOATE din aceste semne sunt prezente:
Stadiu mediu de flebită
 Durere de-a lungul canulei
SE SCOATE BRANULA
 Roșeață extinsă in jurul locului de 3 Se poate lua în considerare tratament
inserție
pentru flebită
 Edem
TOATE din aceste semne sunt prezente:
 Durere de-a lungul canulei
Stadiu avansat de flebită și primele
 Roșeață extinsă în jurul locului de
semne de tromboflebită superficială
inserție 4 SE SCOATE BRANULA
 Edem E necesar tratament pentru flebită
 Se palpează vena indurată (ca un
cordon)
TOATE din aceste semne sunt prezente: 5 Stadiu avansat de tromboflebită
 Durere de-a lungul canulei superficială
 Roșeață extinsă in jurul locului de SE SCOATE BRANULA
inserție TRATAMENTUL FLEBITEI

33
  Edem
 Se palpează vena indurată (ca un
cordon)
 Febră

Secţiunea evaluarea durerii ( pagina 24)

Durere: (International Association for the Study of Pain) este „o senzaţie şi o experienţă
senzitivă şi emoţională neplacute, asociate cu o leziune tisulară existentă sau potenţială
(iminentă), sau descrisă ca o astfel de leziune. Durerea este întotdeaune subiectivă”. Această
definiţie implică atât factori senzitivi (ex.: nocicepţia) cât şi emoţionali (ex.: suferinţa).
Uzual durerea semnalează o leziune tisulară prezentă sau iminentă şi are rol protector.
Societatea americană a durerii a promovat expresia „durerea – al cincilea simţ vital”,
pentru a atrage atenţia cadrelor medicale asupra evaluării durerii, astfel o evaluare de rutină a
intensităţii durerii ar putea duce la o îmbunătăţire a managementului acesteia. Nu există
măsurători obiective pentru durere. Putem şti că o persoană „are durere” doar pe baza
afirmaţiilor sau acţiunilor sale, astfel că evaluarea se realizează pe baza comunicării verbale şi
nonverbale cu pacientul.
La internare, în cadrul evaluării primare, pacientul trebuie interogat cu privire la prezența
sau absența durerii. Informațiile obținute în cadrul anamnezei primare se vor înregistra în
tabelele din cadrul secțiunii ”Localizare/Iradiere” din ”Fișa de evaluare a durerii” astfel:
 debut - se completează cu aproximaţie data apariţiei durerii;
 durată - se completează cu aproximaţie (ore, zile, săptămâni etc);
 frecvenţa - se completează cu aproximaţie (zilnic, săptămânal etc);
 declanşată/agravată de – se completează factori declanşatori (lumină, zgomot, alimente,
noxe etc);
 în tabele ce vizează caracterul durerii și influențele acesteia se bifează varianta relatată de
pacient în urma interviului.
Intensitatea și evoluția intensității durerii se poate evalua cu diferite instrumente.
Scala numerică de intensitate a durerii este instrumentul de evaluare al durerii pentru
pacienţii cu care se poate comunica și reprezintă cea mai folosită scală de evaluare. Numerele
utilizate pe acestă scală sunt așezate în ordine crescătoare indicând astfel creșterea gradată a
intensității durerii. Rugăm pacientul să dea o notă intensităţii durerii resimţite, ţinând cont că
nota 0 reprezintă starea fără durere, iar nota 10 reprezintă cea mai mare durere imaginabilă. Nota
obținută de evaluează astfel:
 Notă ≤ 4 = Durere ușoară
 Notă cuprinsă între 4 – 6 = Durere moderată
 Notă ≥ 7 = Durer severă
Există câteva categorii de pacienţi pentru care nu se poate face o evaluare verbală a
durerii: pacienţii diagnosticaţi cu demenţă în stadiu avansat și pacienţii intubaţi sau inconştienţi

34
etc. În cazul pacienţilor care nu pot comunica, este necesar a se folosi alte măsuri pentru
evidenţierea şi măsurarea durerii (evaluări proprii, căutarea potenţialelor cauze, observarea
comportamentului, informaţii furnizate de aparţinători, proba terapeutică, evaluarea indicilor
fiziologici etc.).
În tabelul „EVOLUŢIA DURERII” se înregistrează localizarea segmentului, zonei,
membrului dureros, data şi ora evaluării şi scorul obţinut prin utilizarea Scalei numerică de
intensitate a durerii. Evoluția durerii se evaluează zilnic pe întreg parcursul internării, cel puțin o
dată în cadrul unei ture zilnice, prin completarea spațiilor din cadrul tabelului intitulat ”Evoluția
durerii”. Completarea acestuia se face inițial prin nominalizarea localizărilor durerilor reclamate
de pacient, completarea de la stânga la dreapta a evaluărilor durerii pentru fiecare dintre
respectivele localizări. După completarea spațiilor libere din dreptul fiecărei localizări a durerii
se poate continua cu aceeași localizare și în rândurile următoare din tabel.
Responsabilizarea faţă de datele completate se face prin semnătura asistentului medical
care a efectuat evaluarea.
Secţiunea – situaţia îngrijirilor la externare- ANEXA 2
Se completează în dublu exemplar . Exemplarul numărul 1 se ataşează biletului de
externare, iar exemplarul numărul 2 rămâne în „Planul de îngrijire adult”.
Această secţiune cuprinde data generale despre pacient, cele mai importante 4 (patru)
probleme de îngrijire (diagnostice de îngrijire). Se vor bifa domeniile în care s-au aplicat
intervenţii ale asistentului medical.
Se va bifa scorul de dependenţă de la internare si de la externare şi recomandările
necesare în funcţie de tipul de dependenţă.

35