New DOC Document

FISE DE IDENTIFICARE A RISCURILOR LA INTERNARE
Scorul CARMELI
Calcularea scorului Carmeli pentru identificarea la internare a pacientilor

susceptibili de a fi colonizati cu bacterii multidrog rezistente
Evaluarea riscului-scor Carmeli
A.Contactul cu sectorul sanitar:

1) Fara contact
2) Contact fara proceduri invazive
3) Contacte repetate cu proceduri invazive
B.Tratament AB:
1) Fara AB
2) Cu AB in antecedente
C.Caracteristicile pacientului:
1) Tanar fara comorbiditati
2) Varstnic cu comorbiditati
3) Pacient imunodeprimat
-AIDS
-BPOC
-Cancer
-BMT
-HIV
-etc
Scor 1,2 sau 3
Scor Carmeli .............
Semnatura si parafa medicului
INTERPRETARE:
Scorul nu poate avea decat valori de 1,2 sau 3.
Scor 1: A1 si B1 si C1
Scor 2: Cel putin un 2: A2,B2 sau C2
Scor 3: Cel putin un 3: A3 sau C3
INFORMATII:
Examenul medical la internare trebuie sa stabilesca riscul infectios al
bolnavului – infectii localizate , sistemice sau starea de portaj( colonizare cu bacterii
multidrog rezistente)
Pentru acerasta se va utiliza, de rutina ,in toate sectiile si compartimentele
spitalului a scorului CARMELI pentru identificarea la internare a pacientilor
susceptibili de a fi colonizati cu bacterii multidrog rezistente
1
Fiecare medic EVALUEAZA toti pacientii la internare si completeaza fisa de
evaluare a riscului infectios.
FISA DE EVALUARE A RISCULUI TROMBOEMBOLIC

Data ...... / ...... / .............
Nume / Prenume
Sex M F
FO ...................................../SECTIA/COMPARTIMENTUL/
Număr de puncte pentru

NR.CRT ELEMENTE
scorul de decizie clinică
1 Frecventa cardiaca
75-94 1
≥ 95b.p.m 2
Interventie chirurgicala sau fractura in ultima
2 1
luna
3 Hemoptizie 2
4 Cancer activ 2
5 Durere laterala a membrelor inferioare 1
Durere la palparea venelor membrelor
6 1
inferioare si edem unilateral
7 Varsta > 65 ani 1
Probabilitate clinica( TOTAL)
Se incercuiesc punctele rezultate in urma evaluarii.Totalul se face din adunarea

punctelor incercuite.
SCALA DE EVALUARE
Scazuta 0-1
Intermediara 2-4
Inalta ≥
Scor utilizat la evaluare : GENEVA
INFORMATII:
Riscul de tromboembolism utilizând scorul Geneva
Generalități
Tromboembolismul venos este o conditie medicala compusa din alte doua
afectiuni asociate: tromboza venoasa profunda si embolia pulmonara.
Tromboembolismul venos se produce atunci cand o vena profunda este partial
sau complet blocata de un cheag de sange, cel mai frecvent la nivelul picioarelor.
Cheagul se poate rupe, astfel incat ajunge prin intermediul vaselor de sange in
plamani, cauzand o embolie pulmonara care va pune viata unei persoane in pericol.
Tromboza venoasa profunda se refera la formarea unui cheag de sange,
cunoscut sub denumirea de tromb, adanc, in venele picioarelor. Sindromul post-
trombotic sau embolia pulmonara, potential letala este foarte grava, iar piciorul poate
2
fi afectat permanent. O persoana din 100, diagnosticate cu tromboza venoasa
profunda, va deceda.
Venele profunde localizate in apropierea centrului piciorului vor fi inconjurate
de muschi puternici care contracteaza si forteaza sangele deoxigenat sa curga inapoi,
spre inima si plamani. Valvele permit scurgerea sangelui doar intr-o singura directie,
intre aceste contractii (sangele ajunge in partea superioara a piciorului, impotriva
gravitatiei, iar valvele il vor impiedica sa curga inapoi in picioare). Cand circulatia
sangelui este incetinita din cauza unei boli, leziuni sau inactivitati, sangele se poate
acumula formand situatia ideala pentru formarea cheagurilor.
Factori de risc
Calatoriile pe distante lungi cu avionul sunt un factor de risc des intalnit. Alti
factori de risc includ obezitatea, hipertenisunea, fumatul, interventiile chirurigicale,
imobilizarea si traumatismele.
Anumite boli cronice, cum ar fi bolile pulmonare obstructive cronice,
insuficienta cardiaca congestiva si cancerul, cresc riscul aparitiei embolismului
pulmonar. Factorii ereditari au si ei un rol important, intrucat pot predispune o
persoana la dezvoltarea embolismului pulmonar. Prezenta acestor factori ereditari de
risc la o persoana poarta denumirea de statut protrombic sau trombofilic. Testele
genetice (inclusiv factorul V Leiden si mutatia genei protrombinei) pot stabili cat de
ridicat este riscul unei persoane de a dezvolta embolie pulmonara.
Alti factori de risc
 tromboza venoasa profunda anterioara sau istoricul familial de tromboza
venoasa profunda
 imobilitatea
 interventii chirurgicale recente
 varsta de peste 40 de ani
 terapia hormonala sau contraceptivele orale
 sarcina sau post partum
 cancerul curent sau anterior
 traumatisme la nivelul membrelor sau procedurile ortopedice
 anomalii de coagulare
 obezitate
Simptome
Printre simptomele trombozei venoase profunde se numara:
 decolorarea pielii picioarelor
 carcei, durere sau sensibilitate la atingere in zona gambelor
 umflarea picioarelor sau a membrelor inferioare
 piele fierbinte
 vene de suprafata mai vizibile
 oboseala picioarelor
Embolia pulmonara
Netratata, tromboza venoasa profunda se poate rupe si prin intermediul
sistemului circulator poate ramane in plamani. Astfel, alimentarea cu oxigen va fi
blocata, intervenind insuficienta cardiaca. Fenomenul este cunoscut sub denumirea de
embolism pulmonar, care poate fi fatal. Cu tratament precoce, persoanele cu tromboza
venoasa profunda pot reduce probabilitatile dezvoltarii emboliei pulmonare la mai
putin de un procent.
Simptomele emboliei pulmonare
3
Manifestarile emboliei pulmonare sunt nespecifice si pot fi asemanatoare cu
alte manifestari cardiorespiratoare:
 scurtarea respiratiei
 puls rapid
 transpiratie
 sputa cu sange
 lesin
FISA DE EVALUARE A RISCURILOR PENTRU PACIENTII CU
FIBRILATIE ATRIALA
Data ...... / ...... / .............
Nume / Prenume
Sex M F
FO ...................................../SECTIA/COMPARTIMENTUL/
EVALUAREA FACTORILOR DE RISC TROMBOEMBOLIC CU

Nr.CRT
AJUTORUL SCORULUI CHA2DS2VASc
Factori de risc Scor
1 Insuficiență cardiacă congestivă/ Disfuncție de VS 1
2 Hipertensiune arterială 1
3 Vârstă >75 ani 2
4 Diabet zaharat 1
5 AVC/AIT/TE 2
6 Boală vasculară 1
7 Vârstă 65-74 ani 1
8 Sex feminin 1
Scor maxim
Se incercuiescpunctelerezultate in urmaevaluarii.Totalul se face din
adunareapunctelorincercuite.
Risc inalt daca scorul este ≥ 2
SCORUL DE RISC PENTRU HEMORAGII HAS -

Puncte (maxim 9)
BLED
H Hipertensiune arterială 1
A Disfuncție renală și hepatică 1 sau 2
S AVC 1
B Tendință sau predispoziție de sângerare 1
L INR labil (în prezența terapiei AVK) 1
E Vârstă înaintată ( >65 ani) 1
D Medicamente (aspirină, AINS) sau alcool 1 sau 2
Scor total
4
Se incercuiesc punctele rezultate in urma evaluarii.Totalul se face din
adunarea punctelor incercuite.
Risc inalt daca scorul este ≥ 3
INFORMATII:
Evaluarea riscului de tromboembolism si hemoragie pentru pacienții cu
fibrilație atrială
Pentru pacienții care prezintă fibrilație atrială ,medicul, la internare va
analiza riscul de tromboembolism utilizând scorul CHA 2DS2VASc si functie de
rezultatul obtinut va evalua riscul de hemoragie utilizand scorul HAS-BLED si
va completa FISA DE EVALUARE A RISCULUI PENTRU PACIENTII CU
FIBRILATIE ATRIALA.
Generalitati:
Fibrilația atrială este cea mai frecventă aritmie cardiacă susținută, rata de
apariție fiind de 1-2% în populația generală.
FA se definește ca aritmia cardiacă ce prezintă următoarele caracteristici:
Electrocardiograma de suprafață evidențiază intervale R-R total neregulate,
aceste intervale nealcătuind o succesiune repetitivă;
Nu apar unde P distincte pe ECG-ul de suprafață;
Lungimea ciclului atrial (atunci când este vizibil), reprezintă intervalul dintre
două activări atriale și este de obicei variabilă, <200 ms (>300 bătăi pe minut).
Managementul Fibrilației atriale cuprinde:
terapia antitrombotică;
controlul frecvenței cardiace;
controlul ritmului (atunci când este necesar);
tratamentul bolii de bază precum și consecințele FA asupra sistemului
cardiovascular
FA reprezintă un factor de risc major pentru AVC și accidente
tromboembolice.
O parte importantă a managementului FA implică atât evaluarea riscului de
AVC, cât și folosirea adecvată a tromboprofilaxiei.
În vederea asigurării terapiei antitrombotică medicul va evalua riscul de AVC
utilizând scorul CHA2DS2VASc . Funcție de rezultatul obținut în urma evaluării
pentru inițierea terapiei cu anticoagulante la un scor CHA2DS2VASc de peste 1 se va
evalua și riscul hemoragic (riscul de sângerare) utilizând scorul HAS – BLED.
5
FISA EVALUARE A RISCULUI DE SANGERARE
Data ...... / ...... / .............
EVALUAREA RISCULUI DE SANGERARE

SCORUL DE RISC PENTRU SANGERARE * Puncte
1 ULCER ACTIV GASTRODUODENAL 4,5
2 SÂNGERARE RECENTĂ(ÎN ULTIMELE 3 LUNI) 4
9
3 NUMAR DE TROMBOCITE SUB 50X10 /L 4
4 VARSTA PESTE 85 ANI 3,5
5 INSUFICIENTĂ HEPATICĂ(INR >1,5) 2,5
6 INSUFICIENTĂ RENALĂ SEVERĂ(RFG<30ml/min/1,7m² 2,5
INTERNARE IN UNITATE TERAPIE INTENSIVA/CORONARIENI
7 2,5
2,5PUNCTE
8 CATETER VENOS CENTRAL 2,5
9 BOALĂ REUMATICA 2
10 CANCER(ACTUAL) 2
11 SEX MASCULIN 1
Scor total
Se incercuiescpunctelerezultate in urmaevaluarii.Totalul se face din

adunareapunctelorincercuite.
EXISTĂ RISC MAJOR DE SÂNGERARE ATUNCI CÂND SCORUL
TOTAL≥7
* Scorulutilizatpentruevaluare:IMPROVE(RevistaSocietatii de
MedicinaInterna Nr.2/2013)
Semnaturasiparafamedicului
6
INFORMATII
HEMORAGIA MAJORĂ ÎNSEAMNĂ ORICE SÂNGERARE CARE

NECESITĂ SPITALIZARE,DETERMINÂND O SCĂDERE A NIVELULUI
HEMOGLOBINEI CU PESTE 2GRAME/DLSAU CARE NECESITA
TRANSFUZIE DE SÂNGE
NU ESTE INCLUS IN DEFINITIE ACCIDENTUL VASCULAR
HEMORAGIC.
FISA DE EVALUARE A RISCULUI DE AGRESIUNE
Data ...... / ...... / .............

Nume / Prenume
Sex M F
FO .....................................
COMPORTAMENT SCOR
Confuz
Iritabil
Zgomotos
Amenintariverbale
Amenintarifizice
Loveste /se lovesteintentionat de obiecte
TOTAL
Absenta comportamentului se noteaza cu 0.
Prezenta comportamentului se noteaza cu 1.
Nivelulscorului se obțineprintotalizareaevaluărilor de la cele 6 criteriișiînfuncție de

valoareaobținută se incadreazapacientulintr-un grad de riscsi se iaumasurile care se
impun.
RISC SCĂZUT = 0
RISC MODERAT = 1 – 2 Artrebuiluatemasuri preventive.
RISC ÎNALT>2 Riscul de violențăestefoarte mare.
7
Artrebuiluatemăsuri preventive
În plus, artrebui elaborate
planuripentrugestionareapotențialeiviolențe.
Scorutilizat la evaluare: BVC( The BROSET VIOLENCE CHECKLIST)
Semnaturasiparafamedicului
INFORMATII
Evaluarea riscului de agresiune /autoagresiunese face pentru toti pacienții

aflati in internare continua in mod special a celor declarați cu boli psihice, pacienți
aflați sub influența alcoolului sau a substanțelor psihotrope.
La prezentarea / internarea pacientilor in spital medicul va evalua riscul de
agresiune /autoagresiune pe baza anamnezei si examenului starii pe care o prezintă
pacientul. Medicul va aplica Fisa de evaluare a gradului de agresiune The broset
violence checklist (BVC)
In cazul in care gradul de agresiune depaseste resursele si capacitatile de
ingrijire ale spitalului, medicul va recomanda internarea intr-un spital de rang superior
de specialitate.
INTERVIUL DE EVALUARE NURSING A UNUI PACIENT
Pregatirea interviului
se anunta pacientul
asistenta se prezinta: nume, functia
se explica scopul interviului
se cere acordul pacientului
pacientul va fi asigurat de confidentialitatea interviului
Desfasurarea propriu zisa a interviului
A.Informatii(date) generale: nume,prenume,sex, stare civila, ocupatie,
religie,surse de sustinere
B.Antecedente medicale personale:
-bolile copilaiei, vaccinari
-traumatisme, interventii chirurgicale
-alergii medicamentoase, utilizarea tratamentelor empirice
-factori de risc:- fumati? de cand? cat? alti membri ai familiei fumeaza?
sedentarism: efectuati o munca sedentara?mergeti pe jos la service?
practicati vreun sport?
stati timp indelungat in picioare?
conditii de mediu: lucrati sau locuiti in mediu poluant? stres,anxietate
alimentatie:obiceiuri alimentare, consum alcool, sare etc.
C.Antecedente familiale-heredocolaterale: - boli cronice, afectiuni
psihice ale membrilor familiei
D.Probleme de sanatate actuala: motivul internarii, istoricul bolii
Masurarea parametrilor functiilor viitale
Pregatirea incheierii interviului:
-va multumesc ca mi-ati raspuns la aceste intrebari
-am inteles care sunt problemele dvs
-raspunsurile date de dvs ma vor ajuta sa va planific ingrijirile
8
CALCULAREA SCORULUI DE DEPENDENTA SI
INTERPRETARE
EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDENTA
-DEFINITIE: DEPENDENTA reprezinta incapacitatea persoanei ingrijita
de a-si satisface una sau mai multe nevoi
-NIVELELE DEPENDENTEI:
.Nivelul I : independenta (autonomie-1 punct)
.Nivelul II: dependenta moderata -2 puncte
.Nivelul III:dependenta majora-3 puncte
.Nivelul IV: dependenta totala-4 puncte
Fiecarei nevoi i se acorda un punctaj intre 1 si 4
-SCORURILE DUPA TOTALIZAREA PUNCTAJELOR
.persoana independenta-cu un total de 14 puncte
.dependenta moderata-cu un total de 15-28 puncte
.dependenta majora-cu un total de 29-42 puncte
.dependenta totala-cu un total de 43-56 puncte
CALCULAREA SCORULUI MEWS SI INTERPRETARE
MEWS: MODIFIED EARLY WARNING STORE
3 2 1 0 1 2 3
TA sis <=70 71-80 81-100 101- >200
mmHG 199
F.C./min <70 71-100 41-50 9-14 35-38.4 21-29 >30
F.R./MIN <8 9-14 15-20 20-29 >=29
T= <35 35.1- 36.1- >=38.1- >=38.
36 38 38.5 6
Constienta(A Nu Reacti Reacti Vigil Agitatie
VPU) raspun e la e la ,
de durere comen confuzi
zi e
Debit urinar <10ml <30ml <45ml/
/h /h h
Interpretare
1-2-monitorizare 2 ore
3-monitorizare 1-2 ore
>=4 monitorizare ½ ora, anunta echipa
SCALA GLASGOW DE APRECIERE A TULBURARILOR DE
CONSTIENTA (maxim 15;<8 prognostic rezervat)
Raspuns ocular Raspuns verbal Raspuns motor
1 Nu deschide ochii Nu raspunde Nu reactioneaza
2 Deschide ochii la stimuli Raspunde Rotatia externa si
durerosi neinteligibil hiperextensia MS,
extensia si flexia plantara
MI (decorticare)
3 Deschide ochii la Raspuns Flexia lenta a MS,
comanda verbala inadecvat extensia MI
(decerebrare)
4 Deschide ochii spontan Raspuns confuz Flexia rapida (evitare)
9
5 Raspuns Indepartarea durerii
orientat (orientat)
6 Raspunde la comanda
LP 2
CRITERIILE PE CARE SE BAZEAZA DIAGNOSTICUL IN
BOLILE INFECTIOASE.
1.Criteriiclinice:semne,simptome,sindroameinfectioase.Anamneza
completa,atenta.
2.Criterii epidemiologice: ancheta epidemiologica
3.Criterii de laborator
ROLUL INVESTIGATIILOR NESPECIFICE PT DIAGNOTICUL
BOLILOR INFECTIOASE SI EXEMPLIFICATI
INVESTIGATII
Nespecifice: orienteaza asupra etiologiei
.Sdr Hematologice: HLG
.Sdr Inflamator: VSH, PCR, procalcitonina, fibrinogen
.Sdr Biochimice: citolitic, metabolic, hormonal
ROLUL INVESTIGATIILOR SPECIFICE PT DIAGNOTICUL
BOLILOR INFECTIOASE
INVESTIGATII
Specifice: detecteaza agentul patogen
. culturi
. determinari imunologice: Ag, Ac – cantitative sau calitative
. biologie moleculara: Pcr
METODE DE LABORATOR UTILIZATE IN DIAGNOSTICUL
ETIOLOGIC AL BOLILOR INFECTIOASE
METODE DE IDENTIFICARE DIRECTA
Diagnostic direct:
1. sange
2. ,urina,
3. LCR,
4. Scaun
5. Sputa,
6. Exudate,
7. Secretii genitale,
8. Produse bioptice
9. Examen microscopic: preparat nativ sau colorat
10.Izolarea si identificarea bacteriilor si fungilor din culturi, dupa
conditiile de cultura, proprietatile enzimatice si biochimice
11.Imunfluorescenta directa (B.pertusis, Chlamidia, V.gripal,
adenovirus)
12.Vizualizarea efectului citopatic din culturile virale pe medii
celulare, confirmata cu Ag specifici
13.Evidentierea Ag solubile din lichide biologice
14.Tehnici de biologice moleculara: hibridizarea genica,
amplificarea genica (PCR)
10
METODE DE IDENTIFICARE INDIRECTA
1. Diagnostic indirect (seodiagnostic):
2. .R.aglutinare
3. .R. de fixare a complementului (RFC)
4. .Imunfluorescenta indirecta (IFI)
5. .ELISA
6. .W.Blot
7. *Infectie recenta:prezenta IgM si/sau cresterea titrului in interval
de 2 saptamani
ATRIBUTELE NURSEI IN REALIZAREA PUNCTIEI LOMBARE
IN VEDEREA RECOLTARII LCR
Locul punctiei:D12-L1, L4-L5, D6-D7, suboccipitala
Materiale necesare: musama si aleza, manusi de cauciuc, alcool, tinctura
de iod, tampoane, material pentru igiena tegumentara a locului punctiei,
trocar si seringi sterile, recipiente pentru recoltarea lichidului.
Pregatirea bolnavului:
-Anunta bolnavul, explica tehnica si incurajeaza-consimntamant informat
-Asigura pozitia decubit lateral cu spatele la marginea patului, cu
coapsele flectate pe abdomen, barbia in piept- pozitia spate de pisica sau
pozitie sezand cu barbia in piept, bratele incrucisate pe umeri, spatele
arcuat.
-Dezinfecteaza locul punctiei, protejeaza lenjeria de pat si de corp.
-Pregateste materialele si instrumentele necesare si serveste medicul cu
materiale pentru punctie si recoltare
-Supravegheaza pacientul in timpul tehnicii
-Lichidul recoltat (10-20 ml) se repartizeaza in mai multe eprubete (cate 4
ml)
-Completeaza buletinele de analiza si preia produsele recoltate
-Aplica un pansament la locul punctiei
-Noteaza punctia executata, cantitatea de lichid extrasa, aspectul,
eventualele incidente si accidente
RECOLTAREA EXUDATULUI FARINGIAN/NAZAL/
NAZOFARINGIAN
 Indicatii: diagnosticul etiologic al anginelor bacteriene,
diagnosticul molecular.
 Materiale necesare: manusi sterile, depresor lingual, tampoane
sterile pentru exudat, solutie NaCl0.9%, sursa lumina
 Accidente/incidente: Contaminarea produsului
 Realizare:
1.Spala mainile, dezinfecteaza, usuca, monteaza manusile
2. Capul pacientului este inclinat posterior, pacientul este solicitat sa
deschida larg gura, sa respire amplu si sa spuna “AAA”. Se introduce
tamponul la nivelul faringelui posterior, se rasuceste si se fac recoltari de
la nivelul amigdalelor /pilierilor
4. Capul pacientului este inclinat posterior.Se introduce tamponul la
nivelul fosei nazale posteriore/ nazofaringe, se rasuceste si se fac recoltari
5. Se eticheteaza
6. Se transporta rapid la laborator
■ Conditii de executie: respecta regulile de asepsie, antisepsie si
precautiile universale
11
RECOLTAREA SPUTEI
■ Indicatii: diagnosticul etiologic al pneumoniilor/ bronsitelor/TBC
■ Materiale necesare: manusi sterile, masca, recipiente sterile pentru
colectarea sputei
■ Accidente/incidente: Contaminarea produsului
■ Realizare:
1.Spala mainile, dezinfecteaza, usuca, monteaza manusile
2. Se inlatura dopul colector
3. Se instruieste pacientul sa respire profund, sa tuseasca si sa elimine
secretiile in recipientul colector – NU SALIVA!!!
4. Se pune dopul colectorului
5. Se eticheteaza
6. Se transporta rapid la laborator
■ Conditii de executie: respecta regulile de asepsie, antisepsie si
precautiile universal
RECOLTAREA SCAUNULUI PENTRU COPROCULTURA
Scop:izolarea si identificarea unor germeni patogeni din tractul intestinal
Indicatii: diagnosticul etiologic al diareilor infectioase
Materiale necesare: manusi, coprorecoltor
Conditii de executie: respectarea regulilor de antisepsie si a precautiilor
universale
Metodologie
Colecteaza scaunul intr-un recipient curat
-Inaltura capacul coprorecoltorului
-Preleveaza cu lingurita speciala (Cat un bob de mazare) din mai multe
parti ale scaunului, cautand zone cu puroi, sange (~1 ml)
-Monteaza capacul coprorecoltorului
-Arunca restul MF
-Arunca manusile
-Eticheteaza proba
-Transporta rapid la laborator
RECOLTAREA HEMOCULTURII
Hemocultura este test diagnostic care permite identificarea prezenţei
anormale a microorganismelor patogene (bacterii, fungi) în sângele
pacientului, prin metode microbiologice și/sau imunohistochimice
(însamantarea pe un mediu de cultură).
Scop
• Punerea în evidenţă a germenilor patogeni în sânge prin însămânţare pe
medii de cultură
• Efectuarea antibiogramei
Indicaţii
Precizarea diagnosticului medical (pozitiv şi etiologic) în următoarele
situaţii, evocatoare pentru septicemii, infecţii severe de focar cu risc
septicemie (pielonefrite, bronhopneumonii) ori endocardită infecţioasă:
12
– Sindrom infecţios sever (stare septică);
– Sindrom febril prelungit, cu etiologie inaparentă;
– Sindrom febril la un pacient valvular/protezat valvular;
– Şoc septic;
– Frison.
Materiale necesare
 2 seturi de recipiente care conţin medii sterile de cultură (câte un
flacon separat pentru germeni aerobi şi anaerobi), furnizate de
laboratorul de microbiologic.
Pentru fiecare tip de mediu de cultură se verifică atent cantitatea de sânge

venos care trebuie recoltată, astfel încât să se asigure raportul optim
sânge/mediu = 1/5-1/10 (10 ml sânge venos sau 5 ml sânge venos la 50
ml mediu de cultură).
Recoltarea celor 2 hemoculturi se poate face în aceeaşi etapă (imediat
după frison) sau la interval de 15 minute ori conform indicaţiei medicului
(o oră interval).
 Mănuşi sterile, garou, holder, masca
 Antiseptice: Betadină, Cloramina (pentru pacienţii alergici la iod);
 2 seringi de 10 ml pentru recoltarea sângelui venos; 5 ace sterile
(unul pentru recoltare, alte 4 pentru trasferul sângelui recoltat în
flacoanele cu medii de cultură);
 Tampoane sterile pentru antiseptizarea tegumentului şi dezinfecţia
dopurilor flacoanelor cu medii de cultură.
Recoltarea sângelui venos pentru hemocultura se poate face şi în sistem

închis, cu dispozitive speciale de tip vacutainer (sistem BD BACTEC™ )
Tehnica
 Se verifică indicaţia medicală pentru recoltarea hemoculturii;
identitatea pacientului;
 Se spală mâinile şi se îmbracă mănușile de protecţie;
 Se antiseptizează tegumentele cu Betadină (cloramină), în vederea
puncţiei venoase;
 Se recoltează cu seringa 20 ml sânge prin puncţie venoasă
periferică
 Se introduce sângele venos recoltat în flacoanele de hemocultură,
cu respectarea atentă a următoarelor etape:
• Schimbarea acului de recoltare cu unul steril, la fiecare
manipulare a probei biologice (previne contaminarea);
• Dezinfectarea cu betadină a capacului flaconului cu mediu
înainte de introducerea celor 10 ml sânge venos în flacon (previne
contaminarea); sau flambarea gâtului flaconului înainte de
introducerea sângelui în flacon
• Rotirea uşoară a fiecărui flacon, pentru omogenizarea probei;
• Gestionarea corespunzătoare a instrumentarului şi materialelor
folosite;
• Dezbrăcarea mănuşilor folosite şi colectarea corespunzătoare a
13
acestora;
• Spălarea mâinilor şi uscarea lor;
 Se etichetează corespunzător probele biologice recoltate, pentru a fi
trimise la laboratorul de microbiologie. Hemoculturile recoltate
sunt trimise rapid laboratorului de microbiologie pentru a fi puse la
termostat, la 36,5 – 37 ° C.
În buletinul care însoţeşte probele se vor preciza:

 datele generale ale bolnavului
 diagnosticul medical prezumptiv
 temperatura cutanată a pacientului în momentul recoltării
 tratamentul efectuat anterior cu antibiotice (medicamentul, doza şi
durata terapiei)
 numele medicului curant al bolnavului şi al asistentei medicale care
a efectuat recoltarea probelor
 ora recoltării.
Îngrijirea pacientului
– Reinstalaţi pacientul în poziţie comodă
– Observati faciesul, tegumentele (extremitatilor), comportamentul
pacientului
RECOLTAREA UROCULTURII
Indicatii: dg. Etiologic al infectiilor urinare, identificare germeni
patogeni in urina
Se spală zona genitală cu apă şi săpun. Pentru a preveni contaminarea
probei, evitaţi contactul zonei spălate cu orice obiect (gura recipientului,
prosopul, hârtia, lenjeria intimă etc.).
Particularităţi ale igienei locale în funcție de sex
Bărbat: se retractează prepuţul pentru a decalota complet glandul.Acesta
se spală abundent cu apă şi săpun, după care se usucă cu două tampoane
de tifon sterile, cu utilizare unică, procedând din faţă către fren.
Menţinând în continuare glandul decalotat, se recoltează proba de urină.
Femeie: la femeile active sexual se recomandă utilizarea unui tampon
intravaginal pentru a nu contamina proba urinară cu secreţie
vaginală.După spălare, zona vulvară decontaminată se şterge cu 2
tampoane de tifon sterile prin mişcare unică din faţă spre spate.Se
recomandă ca pacienta să îndepărteze cu degetele labiile, astfel încât jetul
urinar să nu ia contact cu acestea sau cu părul pubian
Recoltarea: din prima urină de dimineaţă pacientul va urina o
cantitate mică în toaletă şi, fără să se oprească, va colecta în
recipientul primit de la laborator urina din jetul mijlociu, atât pentru
SUMARUL DE URINĂ, cât şi pentru UROCULTURĂ.
Pentru urocultură se foloseşte un recipient care se deschide doar în
momentul recoltării probei. Se va evita atingerea recipientului în interior
sau de zona genitală.
14
După recoltare, probele se păstrează la temperatura camerei (18-25°C) şi
vor fi aduse la laborator în cel mult 2 ore.
În situaţia în care transportul către laborator nu se poate efectua în două
ore, proba îşi menţine stabilitatea refrigerată (4°C) pentru maxim 24 ore.
Pacientul va menționa Dacă este în curs de tratament cu antibiotice
sau dacă este urocultură de control după tratament cu antibiotic.
Recoltarea prin sondaj urinar sau punctie suprapubiana: la schimbarea
sondei urinare sau punctie suprapubiana
RECOLTAREA SECREŢIEI CONJUNCTIVALE
Scop: examen bacteriologic.
Infectiile care necesita acest examen sunt:
- blefarite( afecteaza invelisul pleoapelor);
- conjunctivite;
- irita acuta si cronica;
- afectiuni ale canalului si sacului lacrimal;
- afectiuni ale cristalinului, coroidei sau corpului vitros.
Secretia din conjunctivite si dacriocitite se recolteaza cu tampon
steril; colectiile purulente ale pleoapelor se recolteaza cu seringa si ace
sterile; din umoarea apoasa a camerei anteriooare se recolteaza cu seringa
si ace sterile.
Materiale necesare
- tampon de exsudat cu mediu de transport
- ser fiziologic steril; se utilizeaza ser fiziologic din fiole. Pentru fiecare
recoltare se utilizeaza o fiola de ser fiziologic care se deschide in
momentul recoltarii.
- comprese mici din tifon, sterile
- manusi
- container pentru deseuri medicale inscriptionat corespunzator
Mod de recoltare
Inainte de recoltare se pregateste numarul corespunzator de tuburi
de exsudat cu mediu necesar: daca pe recomandare se specifica doar
examenul bacteriologic al secretiei conjunctivale de la un anumit ochi
(stang sau drept) se pregateste doar un tub; daca pe recomandare nu se
specifica examenul bacteriologic pentru un anumit ochi sau se specifica
pentru ambii ochi, se pregatesc doua tuburi de exsudat cu mediu de
transport.
Pe tuburile de exsudat si pe cererea de analize se lipesc etichete cu
cod de bare, unic, corespunzator, identic pentru cerere si tuburile de
exsudat sau alte recipiente cu produse recoltate in acelasi moment, pentru
acelasi pacient.
Pe tuburile de exsudat se scrie cu pix OS, respectiv OD pe tubul
corespunzator ochiului stang si respectiv drept, sau doar OS sau OD daca
se recolteaza doar secretie conjunctivala din ochiul stang sau drept.
Pacientul este aşezat pe scaun cu capul aplecat pe spate.
Persoana care recolteaza isi pune manusile
Cu policele stâng fixand o compresa sterila se coboară pleoapa
inferioară pentru a evidenţia fundul de sac conjunctival; cu indexul fixand
o compresa sterila se ridica pleoapa superioara pentru a evita
contaminarea cu germeni de pe geana superioara prin clipire.
15
Se recoltează cu tampon umezit cu ser fiziologic steril, din fundul
de sac conjunctival, cu o miscare usoara dar ferma dinspre unghiul
interior spre unghiul exterior al ochiului.
Imediat tamponul cu exsudat se introduce in tubul cu mediu.
Dupa recoltare, tampoanele de tifon utilizate si fiola cu ser
fiziologic se arunca in
recipientul cu deseuri medicale.
Observatii:
Se recolteaza inainte de: toaleta fetei, terapie antimicrobiana topica sau
sistemica. Se recolteaza de la nivelul ambelor conjunctive. Ochiul
neinfectat serveste drept control. Insamantarea se face imediat,
majoritatea germenilor avand viabilitate redusa.
Ochi - cornee:
- mod de recoltare - raclat din mai multe arii ale ulcerului cornean; solutie
anestezica locala.
- transport - insamantare directa pe mediile de cultura (BHI, chocolate),
frotiuri pentru examenul microscopic direct. Placile insamantate se trimit
la laborator < 15 min.
Mod de recoltare pentru Antigenul Chlamydia trachomatis din
secretia conjunctivala
Materiale suplimentare necesare
- flacon cu mediu pentru Antigenul Chlamydia trachomatis procurat din
laborator
(capac mov); se pastreaza la temperatura camerei
Se procedeaza ca la punctul anterior pentru recoltarea unui tampon
cu secretie conjunctivala.
Dupa recoltare, varful tamponului se introduce in recipientul
special avand grija ca partea cu produs (dopul de vata) sa fie imersat in
mediul de transport; tija tamponului se rupe pentru a putea permite
inchiderea cu capac.
Pe recipient se lipeste eticheta cu cod de bare identic cu cel de pe
cerere sau alte recipiente recoltate pacientului in acelasi timp.
Reorganizarea locului de munca:
- se colecteaza deşeurile în recipiente speciale, conform P.U.
- se spală şi se curăţa instrumentele folosite;
- se spală mâinile cu apă şi săpun
- se indeparteaza mănuşile/masca
Notarea procedurii:
- notaţi procedura în dosarul/planul de îngrijire, data şi ora recoltării;
- notaţi reacţia pacientului, aspectul local.
Evaluarea eficacitatii procedurii
Rezultate aşteptate:
- recoltarea s-a făcut fără incidente; produsul nu a fost suprainfectat.
Rezultate nedorite/ce faceţi?
- se pot obţine rezultate eronate atunci când în timpul recoltării tamponul
este atins de mediul din jur.
- Repetaţi recoltarea folosind alt tampon.
- pacientul se poate misca brusc, se poate rani ochiul.
- Rugaţi pacientul să repecte indicatiile primite.Anuntati medicul.
RECOLTAREA DE SECREŢIE OTICĂ
Scop: examen bacteriologic.
16
Materiale necesare
-tampon de exsudat cu mediu de transport
-specul (cand recolta se efectueaza in cabinetul de specialitate)
-tampoane sterile din tifon
-manusi
-container pentru deseuri medicale inscriptionat corespunzator
Mod de recoltare
Se recomanda ca asistentul care efectueaza recoltarea sa aiba un
instructaj minim privind precautiile de recoltare efectuat de catre medicul
orelist. Este recomandat ca recoltarea sa fie facuta de catre personal
mediu doar in cazul unei otite externe sau intr-o otita medie supurata cu
secretii abundente, fara perforarea sau fisurarea timpanului.
Inainte de recoltare se pregateste numarul corespunzator de tuburi
de exsudat cu mediu de transport necesar: daca pe recomandare se
specifica doar examenul bacteriologic al secretiei otice dintr-o anumita
ureche (stanga sau dreapta) se pregateste doar un tub; daca pe
recomandare nu se specifica urechea din care sa se faca recolta sau se
specifica examen bacteriologic al secretiei otice din ambele urechi, se
pregatesc doua tuburi de exsudat cu mediu de transport.
Pe tuburile de exsudat si pe cererea de analize se lipesc etichete cu
cod de bare, unic, corespunzator, identic pentru cerere si tuburile de
exsudat sau alte recipiente cu produse recoltate in acelasi moment, pentru
acelasi pacient.
Pacientul este asezat pe scaun cu urechea indreptata spre sursa de
lumina.
Se introduce cu grija tamponul in conductul auditiv extern si se
roteste. Daca secretia
este foarte abundenta se recomanda stergerea secretiei scurse in pavilion
cu un tampon steril si apoi recoltarea exsudatului.
Pe tuburile de exsudat se scrie cu pix US, respectiv UD pe tubul
corespunzator urechii stangi si respectiv drepte, sau doar US sau UD daca
se recolteaza doar secretie otica din urechea stanga respectiv dreapta.
Reorganizarea locului de munca:
- se colecteaza deşeurile în recipiente speciale, conform P.U.
- se spală şi se curăţa instrumentele folosite;
- se spală mâinile cu apă şi săpun
- se indeparteaza mănuşile/masca
Notarea procedurii:
- notaţi procedura în dosarul/planul de îngrijire, data şi ora recoltării;
- notaţi reacţia pacientului, aspectul local.
Evaluarea eficacitatii procedurii
Rezultate aşteptate:
- recoltarea s-a făcut fără incidente;
- produsul nu a fost suprainfectat.
Rezultate nedorite/ce faceţi?
- se pot obţine rezultate eronate atunci când în timpul recoltării tamponul
este atins de mediul din jur.
- Repetaţi recoltarea folosind alt tampon.
- pacientul se poate misca brusc, se poate rani conductul auditiv extern,
perfora timpanul.
- Rugaţi pacientul să repecte indicatiile primite.Anuntati medicul.
17
Ureche - secretie otica interna:
- mod de recoltare - timpan perforat: se colecteaza fluidul cu un tampon
flexibil cu ajutorul unui speculum auditiv.
- cantitate - tampon cu mediu de transport sau sistem anaerob. Obligatoriu
se recolteaza doua tampoane din acelasi loc.
- transport - < 2 ore.
- observatii - in cazul secretiei aspirate sau biopsiei se foloseste sistemul
de transport anaerob. Culturile de la nivel nazofaringian sau exsudat
faringian nu sunt predictive pentru agentii etiologici in otita medie.
Ureche - secretie otica externa:
- mod de recoltare- cu un tampon umezit se curata conductul auditiv
extern. Cu un al II-lea tampon se recolteaza prin rotire ferma.
- cantitate - obligatoriu se recolteaza 2 tampoane.
- transport- < 2 ore.
- observatii - pentru secretia otica externa se va efectua rotirea riguroasa a
tamponului
RECOLTAREA SECREŢIILOR PURULENTE DIN LEZIUNI
DESCHISE-plagi
OBIECTIVELE PROCEDURII
- Colectarea de secreţii purulente dintr-o leziune deschisa pentru
identificarea prin examene de laborator a microorganismelor ce provoacă
infecţia în vederea precizării diagnosticului,efectuarea antibiogramei.
PREGĂTIREA MATERIALELOR
- Pense
- Comprese
- Soluţii dezinfectante
- Mănuşi sterile
- Recipiente sterile pentru colectat produsul (epru
bete sterile)
- Tampoane sterile
- Pipeta Pasteur, seringa sterila
- Tavă medicală/cărucior medical
PREGĂTIREA PACIENTULUI
a) PSIHICĂ:
- Informaţi şi explicaţi procedura pacientului/clientului
- Obţineţi consimţământul informat
b) FIZICĂ:
- Poziţionaţi pacientul/clientul în funcţie de locul leziunii (plagă
chirurgicală cu supuraţie parietală, plăgi septice, abces, flegmon deschis,
vezicule, pustule)
- Asiguraţi intimitatea pacientului/clientului
EFECTUAREA PROCEDURII:
- Identificaţi pacientul
- Verificaţi prescripţia medicală
- Spălaţi mâinile
- Îmbrăcaţi mănuşi sterile
- Curăţaţi suprafaţa leziunii
- Recoltaţi din secreţie:
• prin aspiraţie cu pipeta Pasteur sterilă
• cu tampon steril
18
- Introduceţi produsul aspirat sau tamponul cu care aţi recoltat într-o
eprubetă sterilă
- Etichetaţi şi trimiteţi la laborator în timp util
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI
- Pansaţi leziunea folosind o tehnică adecvată dacă este nevoie
- Supravegheaţi aspectul pansamentului
- Monitorizaţi funcţiile vitale
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNCĂ
- Colectaţi compresele, mănuşile în recipiente speciale pentru materiale
cu potenţial infecţios respectând P.U.
NOTAREA PROCEDURII
Notaţi procedura în planul de îngrijire :
- Data, ora recoltării şi numele persoanei care a recoltat
- Aspectul secreţiei
- Aspectul leziunii şi al tegumentelor din jur
EVALUAREA EFICACITĂŢII PROCEDURII
Rezultate aşteptate:.
- Pacientul nu acuză durere
- Recoltarea s-a făcut în condiţii de asepsie, nu există risc de
suprainfectare
Rezultate nedorite/Ce facem ?
- Acuză durere şi produce sângerare
- Lucraţi cu blândeţe
- Suprainfectare cu alţi germeni
- Respectaţi cu stricteţe asepsia şi antisepsia
- Rezultatul nu este corect pentru că produsul nu s-a trimis în timp util la
laborator.
TESTE DE DIAGNOSTIC RAPIDE IN BOLILE

INFECTIOASE
In ultimii ani, dispozitivele de tip Point-of-Care Testing (POCT) au

fost utilizate în Unitatile de Primiri Urgenţe din ce în ce mai mult în
luarea deciziilor medicale în ceea ce priveşte internarea, externarea şi
administrarea medicaţiei la pacienţii prezentaţi în urgenţă.
Testarea de tip POCT, denumită şi testarea la patul pacientului, a fost
definită de Price şi Hicks ca şi “analizele efectuate nu într-un laborator
central, ci efectuate lângă pacient, ale căror rezultate pot influenţa
îngrijirea medicală a pacientului”.
Aceste analize sunt efectuate de personal medical care a fost instruit
să folosească acest tip de dispozitive adaptate pentru folosirea lor la patul
pacientului.
19
Beneficiile cheie ale POCT includ:
 Posibilitatea de identificare a pacientului;
 Rezultate diagnostice imediate (maximum 15-17 minute) – timp
redus de aşteptare pentru rezultate şi pentru intervenţia terapeutică;
 Reducerea sau eliminarea transportului probei;
 Eliminarea eprubetelor de recoltare a sângelui în majoritatea
cazurilor şi a centrifugării, utilizând sânge total proaspăt;
 Volum de sânge redus pentru probă;
 Volum redus de reactivi – POCT este o metodă mai puţin invazivă
clinic;
 Temperatura de stocare a testelor este la temperatura camerei (doar
câteva necesită menţinere la frigider);
 Managementul datelor şi conectivitate. Sistemele POCT conectate
la sistemele informatice ale spitalelor au o serie de beneficii astfel:
reducerea erorilor de transcriere; analiză şi utilizare imediată a
datelor, controlul calităţii, complianţă şi stocarea datelor;
dezvoltarea de algoritmi specifici unor anumite boli cum ar fi
controlul strict al glicemiei;
 Disponibilitate 24/24 de ore;
 O nouă abordare a îngrijirii pacientului – de exemplu creşterea
implicării pacientului în propria îngrijire (patient-centric care) şi
îmbunătăţirea experienţei acestuia;
 Acces mai uşor la analize pentru pacienţi (mai ales cei vârstnici);
 Raport bun cost-beneficii – cu toate că în general testele sunt mai
scumpe, pot oferi beneficii economice largi, prin reducerea
numărului de vizite în spital, a zilelor de spitalizare şi a
reinternărilor.
Dezavantaje potenţiale:
 Calitatea slabă a analizelor;
 Posibil înregistrare redusă;
 Lipsa interpretării rezultatelor;
 Duplicarea inutilă a echipamentului;
 Rezultatele eronate greu de depistat;
 Posibilitatea de a face o baterie de teste poate duce la efectuarea de
analize nenecesare şi inadecvate;
 Înregistrarea datelor poate fi complexă şi mai puţin robustă, ceea ce
poate duce la lipsa acestor înregistrări a rezultatelor în fişa
pacientului;
 Incompatibilitatea cu rezultele de laborator – intervalele de
referinţă şi rezultatele pot fi diferite de cele care sunt stabilite de
laboratorul de analize clasic ceea ce face comparaţia dificilă;
20
 POCT pot fi scumpe având în vedere că nu mai există economiile
care se pot face în laboratorul central, unde se fac economii pe
scară largă.
PRINCIPII DE LUCRU
– aparate tip poct sau metoda strip( tip ,,barza,,)
INVESTIGATII NESPECIFICE
- orienteaza asupra etiologiei
Sdr Hematologice: HLG
Sdr Inflamator: presepsina, procalcitonina, vsh, fibrinogen, CrP(C
reactive Protein),
Sdr Biochimice: biochimie uscata
Sdr Urinare : sumar urina strip
INVESTIGATII SPECIFICE
- detecteaza agentul patogen
HAV – IgG, IgM,/ HBsAg , HBsAc / HCV Ac/ HBeAg, HBeAc
HIV - Test Human Immunodeficiency virus
HSV 1,2 Herpes-Simplex-Virus IgG/IgM

EBV-M - Epstein Barr Virus
Influenza A + B
Rota-Virus
Streptococ A - streptest
Legionella Ag urinar
Leptospira IgG/IgM
Mycoplasma IgM
Clostridium difficile GDH,Toxinele A&B,
E.coli
H. Pylori Ag-scaun , Ac-sange
21
ADMINISTRAREA PRACTICA A VACCINURILOR; CONTRAINDICATII,
REACTII POSTVACCINALE, PRECAUTII DE ADMINISTRARE.
CONTRAINDICATIILE SI PRECAUTIILE VACCINARII

Absolute:determinate de existenta unei afectiuni/conditii pe care creste semnificativ
riscul aparitiei unei reactii adverse post vaccinale severe ex:administrarea vaccinului
gripal la o persoana cu alergie cunoscuta la ou
Temporare: reprezinta o amanare a vaccinarii
-vaccinul se poate adm ulterior, cand conditia/afectiunea care a impus contraindicatia
a fost rezolvata ex. vaccinurile vii la gravide si persoanele cu imunodepresie
Precautia:determinata de o afectiune/conditie care poate creste riscul aparitiei unei
reactii adverse postvaccinale sau a unui raspuns imun neprotector
-in general, vaccinul nu ar trebui administrat
-cand beneficiile vaccinarii depasesc riscurile de reactii adverse, vaccinul se poate
adm. dupa evaluarea atenta a medicului
-persoana vaccinata se supravegheaza ex. vacinul rujeolic la o persoana care a primit
o transfuzie
REACTII POSTVACCINALE
Reactiile locale: cele mai frecvente,dar mai putin severe
Ex durere, edem, roseata,tumefiere la locul de adm, incapacitatea de a folosi acel
membru pentru o scurta perioada de timp
-apar la cateva ore de la adm sunt autolimitante, dispar in 48-72 ore
-pot apare dupa adm a pana la 80% din dozele de vaccin, in functie de tipul vaccinului
-mai frecvente la vaccinurile inactivate, mai ales cele care contin adjuvanti (Ex: DTP)
Reactiile de tip sistemic
-manif generalizate cu febra, mialgii, cefalee, artralgii etc
-pot apare dupa adm vacc vii atenuate si sunt determinate de reaplicarea virala
-similare unei forme usoare a bolii naturale
Reactiile alergice:cele mai rare(<1/1mil doze) dar cele mai severe
-pot fi cauzate de Ag vaccinal sau de o alta componenta a
vaccinului(ATB,conservant,stabilizatori, substante din mediul de cultura celulara etc)
-socul anafilactic- cea mai grava reactie care poate sa apara dupa o vaccinare
-protocolul de management al socului anafilactic si trusa de urgenta
ADMINISTRAREA SERURULOR SI IMUNOGLOBULINELOR

SCHEMA DE DESENSIBILIZARE BESREDKA
22
Imunoprofilaxia artificiala = capacitatea de a conferi pasiv sau de a induce activ
imunitate prin administrarea de produse imunobiologice.
Imunoprofilaxia artificiala pasiva utilizeaza produse biologice cu Ac preformati, care
confera imunitate strict umorala, cu instalare imediata si de scurta durata:
 imunoglobuline
 seruri imune: seruri heterologe obtinute prin hiperimunizarea animalelor mari cu
diferite antigene, purificate si concentrate pentru eliminarea proteinelor “de
balast” care pot determina accidentele seroterapiei.
Tipuri de seruri : – seruri antitoxice (antitetanic, antidifteric), antibacteriene
(antimeningococic), mixte (anticarbunos), antivirale (antirabic), antiveninoase
(antiviperin)
Indicatii de utilizare :seroprofilaxie (rabie, tetanos) sau seroterapie (etanos, difterie,
gangrena gasoasa, antrax, botulism).
Accidentele serice sunt:
 immediate(soc anafilactic)
 tardive
 generale (boala serului) sau
 locale (fenomen Arthus).
Principii de administrare ale serurilor:
1) anamneza pacientilor: risc ” anafilactic” in caz de teren allergic, daca s-au mai adm
seruri heterologe, dacă lucreaza in laboratoare cu seruri si vaccinuri sau cu produse
alergenice: lapte praf, praf de oua – risc.
2) testarea sensibilitatii bolnavului la ser – unul dintre urmatoarele 3 teste:
a) test ocular (conjunctival) – o picatura ser diluat se urmareste react locala in 30 min.
Daca edem conj, eritem, fotofobie => react Pozitiva .
b) test cutanat : linii de scarificare (2-3) peste care se ad 1 pic ser diluat => react la
30min ;
c) test intradermic – 0,1 ml ser diluat .
Reactiile de hipersensibilizare sunt frecvente dupa seruri heterologe, justificand, de
cate ori este posibil, utilizarea imunoglobilinelorspecifice.
Seruri in situaţii de risc letal (dupa schema de desensibilizare largita = schema
besredka)
– dilutie 1/100 la interval de 30 min 0,2 ml – 0,4 ml – 0, 6 ml subcutanat
– dilutie 1/10 la interval de 30 min 0,2 ml – 0,4 ml – 0, 6 ml subcutanat
– ser nediluat la interval de 30 min 0,2, 0,4, 0,6 ., 1 ml subcutanat
– apoi restul cant intramuscular .
Daca apare o react anafilactoida se reia cu dilutia anterioara .
Daca testarea a fost negativa se utilizeaza pt administrare o schema minima de

desensibilizare
 dilutie 1/10- 0,25 ml SC / 30 min subcutanat
23
 ser nativ 0,25 ml / 1ml subcutanat
 toata cantitatea ramasa intramuscular .
3) Doza variaza in functie de varsta, greutate, forma de boala. Calea de
administrare a serului este intramusculara, dar testarea se face subcutanat!
4) Vaccinarea se face concomitent cu administrarea serului, in alta regiune anatomica
(intramuscular in muschiul deltoid la adult sau in coapsa la copil) .
Schema rapida:
-0,25 ml ser dilutie 1/10, sc, citire dupa 30 minute,
-0,25 ml ser nediluat,sc, citire dupa 30 min,
- 1 ml ser nediluat, citire dupa 30 min,
- restul serului im.
UTILIZAREA ANTIBIOTICELOR
ENUNTATI PRINCIPALELE ERORI ALE TERAPIEI CU ANTIBIOTICE

1.Lipsa diagnosticului clinic
·Atb in orice stare febrile
·Atb la intamplare, fara criterii rationale
2.Nefolosirea sau interpretarea gresita a datelor de laborator.
·Inceperea atb inaintea recoltarii produselor patologice
·Lipsa examenelor bacteriologice, ABG
·!Saprofiti
3.Indicatii nejustificate
·Febre neinfectioase(alergii,neoplasme,colagenoze)
·Agenti insensibili(infectii virale)
·Colectii,focare profunde (!asanare chirurgicala)
4.Alegerea gresita a atb(spectru,biodisponibilitate,toxicitate,doze,mod de adm,asocieri)
5.Profilaxie abuziva.
PRECIZATI CARE ESTE ROLUL NURSEI IN LIMITAREA REZISTENTEI

MICROBIENE LA ANTIBIOTICE.
1.Vigilenta privind utilizarea ATB in spitale
2.Colaborarea cu echipa de infectionisti
3.Participarea la sedintele de analiza a utilizarii ATB in unitatea angajatoare.
4.Administrarea la timp a ATB, fara omisiunea dozelor.
5.Corelarea datelor de microbiologie si sensibilitate la ATB, in colaborare cu medicul currant.
6.Izolarea si sterilizarea bolnavilor care au infectii cu germeni multirezistenti, cand e posibil.
7.Respectarea precautiunilor universal in cazul MDR.
8.Participarea la studii epidemiologice de supraveghere a MDR.
9.Educatie permanenta a pacientilor cu privire la rezistenta la antibiotic.
10.Educatie medicala continua.
BAD BUGS: NO DRUGS NO ESKAPE

ENTEROCOCCUS PAECIUM
STAPHILOCOCCUS AUREUS
KLEBSIELLA PNEUMONIAE
ACINETOBACTER BAUMANII
PSEUDOMONAS AERUGINOSA
ENTEROBACTER SPP
19.EXPLICATI REGULA CELORE ‚’’3D’’ PT antibioticoterapia corecta

.Right DRUG-alegerea corecta
a antibioticului
24
INFECTIILE NEUROMENINGEENE SI INFECTIILE SISTEMICE SEVERE
FEBRA : cresterea temperaturii corporale periferice >38 grade
Reactie nespecifica de aparare a organismului fata de un agent nociv:
-infectioasa
-neinfectioasa: de resorbtie, de deshidratare, toxica (proteine, pirogeni, sub chimice)
.Febra este un simptom nespecific, comun pentru multe afectiuni.
!!!!FEBRA # INFECTIE
.Febra inalta, persistenta, reprezinta o urgenta medicala
!Febra > 41 grade C (106 grade F) afecteaza starea de constienta; daca persista, conduce la leziuni cerebrale
definitive.
.Clasificarea febrei dupa intensitate
-Febra joasa (subfebrilitate) 37.2-38 g C (99-100.4 F)
-Febra moderata 38-40 g C (100.5-104 g F)
-Febra inalta=Hipertermie >40 g C (>104 F)
.Clasificarea febrei dupa evolutia curbei febrile
-Febra continua: temperatura crescuta permanent, cu variatii zilnice minore(<1 C)
-Febra intermitenta (septica): variatii zilnice ale temperaturii in valori crescute si valori normale
-Febra remitenta: temperaturi crescute peste valorile normale, cu variatii zilnice >1 C
-Febra recurenta: alternante de perioade (zile, saptamani) cu temperaturi normale si crescute
-Febra ondulanta: crestere treptata a temperaturii, care se mentine crescuta cateva zile, apoi scade progresiv
.Clasificarea febrei dupa durata
-Febra acuta<20 zile(febra acuta recenta <5 zile)
-Febra prelungita >20 zile
TEHNICA MASURARII TEMPERATURII
-in mod current temperature se masoara dimineata intre orele 7-8 si dupa amiaza intre orele 18-19
-notarea cifrei in carnetelul de observatii individual consemnand numele bolnavului, nr salonului, nr patului, data
si valoarea temperaturii obtinute urmand a fi notata si
-notarea grafica in foaia de temperature cu un punct de culoare albastra, pe vertical corespunzatoare datei si
timpului zilei
-pt fiecare diviziune a foii se socotesc doua diviziuni de grad
-se uneste cu valoarea anterioara printr-o linie albastra, obtinandu-se astfel curba termica
-Notarea zilelor de boala (de la debut la internare) si a zilelor de spitalizare
-Pentru usurinta orientarii se hasureaza zilele 7-14-21
EVALUAREA DE NURSING A SINDROMULUI FEBRIL.
Pregatirea interviului-se anunta pacientul
asistenta se prezinta: nume, functia
se explica scopul interviului
se cere acordul pacientului
pacientul va fi asigurat de confidentialitatea interviului
Desfasurarea propriu zisa a interviului
A.Informatii(date) generale: nume,prenume,sex, stare civila, ocupatie, religie,surse de sustinere
B.Antecedente medicale personale:
-bolile copilaiei, vaccinari
-traumatisme, interventii chirurgicale
-alergii medicamentoase, utilizarea tratamentelor empirice
-factori de risc:- fumati? de cand? cat? alti membri ai familiei fumeaza?
sedentarism: efectuati o munca sedentara?mergeti pe jos la service? practicati vreun sport?
stati timp indelungat in picioare?
conditii de mediu: lucrati sau locuiti in mediu poluant? stres,anxietate
alimentatie:obiceiuri alimentare, consum alcool, sare etc.
C.Antecedente familiale -boli cronice -afectiuni psihice ale membrilor familiei
25
D.Probleme de sanatate actuala: motivul internarii, istoricul bolii
Temperatura corpului
-valoarea temperaturii dimineata si seara
-interpretarea curbei termice
Adaptarea comportamentului: hipertermie, cefalee, convulsii, deshidratare, oboseala, frisoane, diaforeza,
tahicardie, tahipnee.
Masurarea parametrilor functiilor viitale
Pregatirea incheierii interviului:
-va multumesc ca mi-ati raspuns la aceste intrebari
-am inteles care sunt problemele dvs
-raspunsurile date de dvs ma vor ajuta sa va planific ingrijirile
26
INTERVENTIILE DE NURSING IN BOLILE FEBRILE,RAPORTATE LA
NEVOIA DE A MENTINE TEMPERATURA

CORPULUI IN LIMITE NORMALE.
27
28
Sepsis / SIRS (systemic inflammatory response syndrome)
³2
• T° >38 sau 90 bpm
• FResp >20/min sau PaCO2 ,LEUCOCITE PESTE 12,000/mm3, 10% nesegmentate
• Sepsis – SIRS cu infecţie dovedită (hemoculturi)
• Sepsis sever - sepsis + disfuncţie de organ prin hipoperfuzie (oligurie, conştienţă
alterată, ARDS, acidoză lactică)
• Şoc septic – sepsis sever + hipotensiune (în pofida resuscitării hidrice adecvate sau
tratamentului cu agenţi vaso- sau inotropi+); ac lactic
29
INFECTIE--------------SIRS------------SEPSIS------------------SEPSIS
SEVER----------------SOC SEPTIC( INSUFICIENTA MULTIPLA DE ORGAN)
Nevoia Problema Dg nursei Obiective I.autonome I.delegate

fundamentala
1.Homeostazia Crestere T Febra/Hipertermie Mentinerea Monitorizare, Combaterea
termica Hipotermie temperaturii Combatere febra Htic,
normale Conforttermic ambiental convulsiilor
2.Respiratia, Alterarea respiratiei/ I. Resp Mentinerea resp/ Monitorizare FR, FC, Corectarea
circulatia adecvata circulatiei Aritmie circulatiei TA, SO2, Eliberare CR, dezechilibre
Alterare debit cardiac/ normale O2, Abord vena, functionale si
circulatie periferica corectare vol, HE metabolice
Compresie pneumatica VM/IOT
intermitent mb. inf Aspiratie CR
CS (EPA),
Vasopresor
PTF- heparina
3.Eliminarea Alterarea eliminarilor I.Renala Diureza, Monitorizare diureza/ Combaterea
Diaree/constipatie Scaun normal bilant hidric cauzelor
Compensarea volemica Clisma
Sonda urinara
Dializa
4.Hidratarea, pacientul nu se poate Deshidratare, alterarea mentinerea Monitorizarea hidratare, nutritie
alimentarea hidrata, alimenta sau starii de nutritie hidratarii/ regim alimentar adecvat, parenterala,
are restrictii legate de aportului mentinerea gavaj, profilaxie
boala/tratament nutritional functionalitatii stomelor/ ulcer, stres
adecvat sondelor
Necesitatile bolnavului cu sepsis: 25-30 Kcal/kg/zi; proteine 1,2-2g/kg/zi, glucide 50-70% din aportul energetic; lipide 10-15% din aportul
energetic
30
5.Curatenia Pacient incapabil sa-si In/capacitatea de a se Mentinerea asistarea bolnavului pt
efectueze toaleta/ igieniza igienei adecvate, igiena, ingrijirea
imobilizat prevenirea IN mucoaselor, monitorizarea
si ingrijirea zonei de
insertie cateter, sonda
urinara, traheala etc.
6.Miscarea diminuare/abolire a Imobilizare prevenirea kinezitoterapie terapie fizica

capacitatii de miscare complicatiilor respiratorie(drenaj postural,
imobilizarii, hiperinflatie manuala,
recuperarea tapotaj, aspiratie secretii
fizica, reluarea traheo-bronsice),
miscarilor active schimbarea pozitiei
pacientului imobilizat (la 2-
4 ore), utilizarea unor
paturi speciale care sa
scada presiunea punctelor
de contact, mobilizare
pasiva (asigurare mobilitate
articulara, tonus muscular,
intoarcere venoasa),
mobilizare activa (in pat),
asistarea pentru reluarea
mersului
7.Comunicarea/psihoterapie
8.Odihha
9.Imbraca/Dezbraca
10.Evitarea pericolelor
11.Practicarea religiei si credintelor proprii
12.Invatare/educatie
Alte NF de considerat in stadiul de recuperare:
13.Ocupatie/utilitate/realizare
14.Recreere
ELEMENTELE SPECIFICE DE NURSING IN MENINGITELE

INFECTIOASE ACUTE
● Internare obligatorie, raportare +/- izolare (meningococ)
● Recoltare probe biologice inaintea antibioticului: HC, culturi LCR, din lez
cutanate, ex faringian, nazal
31
● Monitorizare: temperatura, stare de constienta, deficit motor/senzitiv,
cefalee, varsaturi, febra, FR, FC, TA, starea tegumentelor si
mucoaselor(eruptii purpurice/ petesii), diurezei
● Regim adaptat starii de constienta, hiposodat in cazul
corticoterapiei▪Combaterea febrei, durerii (cefalee, mialgii,
artralgii)▪Ingrijirea leziunilor cutanate si mucoase▪
● Testarea alergiei la antibiotice (de electie Ceftriaxona, Cefotax)
● ▪Educarea pacientului / familei, promovarea vaccinuluiSemne de alarma:
criterii de sepsis, alterarea starii de constienta, convulsii, purpura, hemoragii
Riscuri: complicatii toxice, septice, nervoase, IN, rezistenta ATB
ELEMENTELE SPECIFICE DE NURSING IN ENCEFALITELE

ACUTE INFECTIOASE
● I-Monitorizarea (M) semnelor de HTIC:pupile inegale, puls amplu, respiratie neregulata,
hipertermie
● I-M.raspunsului la tratament si a reactiilor adverse
● I-M.statusului neurologic, modificarii nervilor cranieni, gradului de orientare al pacientului,
asteniei, identificarea tulburarilor de personalitate
● I-M. bilantului hidric si asigurarea hidratarii adecvate
● I-Asigurarea unui mediu de ingrijire linistit, evitand stimularea excesiva si agitatia
● I-Evitarea factorilor convulsivanti, asigurarea echipamentelor pentru interventia de urgenta
in caz de convulsii
● I-Respectarea precautiilor standard pentru izolarea si prevenirea transmiterii infectiilor
intraspitalicesti
● I/D-Combaterea febrei cu antipiretice si alte metode de racire D-Inlocuirea pierderilor
volemice, daca este nevoie pe cale iv.
● D-Ingrijiri de suport pentru coma, daca este cazul (uneori cateva sapt.)
● I-Incurajarea altor persoane sa interactioneze cu pacientul, chiar si atunci cand este in coma
si sa participe la recuperare.
EVALUAREA STATUSULUI NEUROLOGIC AL PACIENTULUI

CU ENCEFALITA ACUTA INFECTIOASA
SCALA GLASGOW DE APRECIERE A TULBURARILOR DE CONSTIENTA (maxim 15;<8
prognostic rezervat)
durerosi neinteligibil hiperextensia MS, extensia
si flexia plantara MI
(decorticare)
3 Deschide ochii la comanda Raspuns Flexia lenta a MS, extensia
verbala inadecvat MI (decerebrare)
5 Raspuns orientat Indepartarea durerii
(orientat)
32
ELEMENTELE DE EVALUARE PT DIAGNOSTICUL DE NURSING AL
UNEI ERUPTII INFECTIOASE
CLASIFICARE
.”Boli eruptive ale copilariei” clasice:
1.Scarlatina
2.Rujeola
3.Rubeola
4.Boala Filatov-Dukes(controversata-SSSS)
5.Megaeritemul epidemic
6.Exantemul subit
.Varicela si zona
.Mononucleoza infectioasa
.Altele
1.Recunoasterea elementelor eruptive caracteristice
-Macula: leziune plana rozata/rosie
-Papula: leziune reliefata, catifelata
-Vezicula: mici dimensiuni, continut clar
-Pustula:continut tulbure,purulent
-Bule: decolari epidermice de mari dimensiuni cu continut clar
2.Extinderea eruptiei, confluenta
3.Topografia eruptiei
4.Caracteristicile evolutive(mod de instalare, regresie, descuamare)
I.Analiza eruptiei
II.Istoricul eruptiei
.Contextul epidemiologic: boli eruptive in antecedente, vaccinari, contact familial sau
in colectivitati
.Semne anterioare eruptiei: febra, angina, catar .Tratamente anterioare
eruptiei
III.Alte semne clinice asociate:
.Analiza curbei termice: alura, evolutie, cronologia fata de eruptie
.Exantemul conjunctival si bucal
.Adenopatii, hepatosplenomegalie, artrita, semne digestive sau meningiene
IV.Examene biologice(HLG-FL,VSH,PCR,serologii virale etc) in cazuri atipice
INTERVENTIILE DE NURSING PENTRU INGRIJIREA UNUI PACIENT CU

SCARLATINA.APLICTII PRACTICE
▪A:Evaluarea,monitorizarea si sustinerea functiilor vitale
▪A:Evaluarea gradului de dependenta si adaptarea ingrijirilor
▪A:Izolarea pacientului in salon separat, cu masuri pentru prevenirea transmiterii
infectiei in spital
▪D: Recolt de probe biologice in scop diagnostic
▪D:Administrarea tratamentului antibiotic, respectand procedurile generale
Atentie!! Penicilina orala se administreaza pe stomacul gol, cu 30 minute inainte
de mese sau 2 ore dupa mese.
▪A:Combaterea simptomelor: febra,durere,prurit,dureri faringiene
▪A:Asigurarea igienei tegumentelor si mucoaselor
▪A: Asigurarea aportului lichidian si dietei adecvate tolerantei si stadiului bolii(initial
hidrolacto-zaharata)
33
▪A: Monitorizarea simptomelor: temperaturii corporale, FC, FR,TA,diurezei, starii de
constienta, durerilor(cefalee, disfagie, dureri musculare, articulare), simptomelor
digestive, exantemului si enantemului.

RUJEOLA.APLICATII PRACTICE
Evaluarea functiilor vitale si a gradului de dependenta
▪Prioritate pentru majoritatea cazurilor: asigurarea nevoii de a respira
-monitorizarea permanenta, asistarea pacientilor in timpul acceselor de tuse,
drenajul postural,
-aspirarea secretiilor, administrarea de oxigen, mucolitice, bronhodilatatoare
sistemice sau in aerosoli
-In formele severe, poate fi necesara ventilatia mecanica si alte interventii
specifice de terapie intensiva
▪Combaterea simptomelor: febra,durere,tuse,rinoree,usturimi conjunctivale, dificultate
de respiratie, deglutitie
▪Identificarea, monitorizarea si tratamentul complicatiilor
▪Prevenirea infectiilor asociate spitalizarii

VARICELA. APLICATII PRACTICE
▪I- Evaluarea, monitorizarea functiilor vitale, supravegherea si identificarea precoce a
complicatiilor.
▪I-Monitorizarea si combaterea febrei cu metode fizice
▪I-Asigurarea igienei tegumentelor si mucoaselor cu solutii alcaline
▪I-Calmarea pruritului cu calamina sau alte solutii calmante
▪I-Asigurarea lenjeriei lejere, din bumbac
▪I-Educarea pacientului pentru a nu se scarpina si rupe veziculele
▪I-Taierea scurta a unghiilor, acoperirea mainilor cu sosete sau manusi pentru a evita
scarpinatul.
▪I-Asigurarea dietei concordant cu toleranta si stadiul bolii, initial lichidiana, cu
alimente reci, moi, usor digerabile.
▪I-Izolarea pacientului in camera curata,aerisita,verificand umiditatea si temperatura
ambientala.
▪I-Limitarea vizitatorilor pentru prevenirea riscului de infectii
▪I-Spalarea mainilor inainte si dupa fiecare contact cu pacientul.
▪D-Administrarea medicatiei anti-herpetice, antitermice, antihistaminice, cand este
necesar.
ELEMENTELE SPECIFICE DE NURSING PT PACIENTUL CU HERPES

ZOSTER. MONITORIZAREA DURERII.
34
OREION.
D-Izolarea pacientului in spital sau la domiciliu;

A-Evaluarea si monitorizarea functiilor vitale, febrei, durerii ( scala analogica ) si
dificultati de alimentatie;
A-Combaterea febrei cu mijloace fizice;
A-Combaterea durerii prin aplicarea cu comprese umede si calde pe parotidele
tumefiate sau pe abdomenul dureros, aplicarea compreselor reci si utilizarea
suspensorului in cazul orhitei;
A-Mentinerea igienei orale;
A-Asigurarea dietei cu alimente usor masticabile, lichide si semilichide, evitand
dulciurile si grasimile;
A-Furnizarea informatiilor despre evolutia bolii si nevoia respectarii repausului;
35
TUSE CONVULSIVA
D-Izolarea pacientului in perioada catarala (primele 5 zile);
A-Evaluarea, monitorizarea functiilor vitale;
A-Repaus la pat, fizic si neuropsihic;
A-Asigurarea unui mediu linistit, aerisit, umidificat, reducand factorii declansatori ai
paroxismelor (praf, fum);
A-Asigurarea dietei cu mese mici, frecvente si aport adecvat de lichide;
A-Asistarea in timpul acceselor de tuse, asigurarea permeabilitatii cailor respiratorii;
D-Administrarea medicatiei antibiotice, antitusive, bronhodilatatoare, oxigenoterapiei,
conform prescriptiei;
A-Prevenirea suprainfectiilor;
A-Educarea pacientului si anturajului privind transmiterea infectiei, planului de
tratament si riscul complicatiilor.

TETANOS.
▪D- internare obligatorie din cauza gravitatii bolii, nu este necesara izolarea
▪A-asigura un mediu de ingrijire linistit, izolat fonic, fara stimuli luminosi(Semi-
obscuritate); bolnavul NU se lasa singur
▪A-Protejeaza pacientul de riscurile traumatice prin cadere in momentul contracturilor
paroxistice
▪D-Recolteaza ser pentru imunologie si probele microbiologice(HC,culturi plaga)
inaintea administrarii antibioticului
▪D-Administreaza serul IgAT respectand tehnica de testare si desensibilizare
▪A-Monitorizeaza functiile vitale, numarul, durata si intensitatea crizelor de
contractura, identifica rapid criteriile de alarma: -Crizele paroxistice subintrante-
Alterarea respiratiei prin tetanizarea musculaturii respiratorii, fracturi costale si
leziuni pleuro-pulmonare
▪A-Interactioneaza cu pacientul bland, atraumatic, evitand manevrele inutile;
▪D-Administreaza medicatia iv, NU im!
▪A-Asigura alimentatia parenterala tinand cont de consumul energetic, pierderile
hidroelectrolitice
▪A-Asigura suportul emotional pentru pacient si apartinatori

DIFTERIE.
▪A-Eval si mont fc vitale, cu prioritate a permeabili cailor aeriene si stabilitatii c-v.
▪A-Initierea resuscitarii(BLS) in cazul socului
▪D-Asigurarea abordului venos pe doua linii, recoltarea de probe de sange si exudat
faringian pentru investigatii.
▪D-Pregatir si ingrij specifica pentru intubarea endotrah sau traheostomie in cazul
crupului.
▪A-Asigurarea permeabilitatii cailor respiratorii, aspirarea secretiilor, umidificarea
aerului, aerisirea incaperii, administrare de oxigen
▪A-Monitorizarea electrocardiografica
▪D-Testarea sensibilizarii la ATD (antitoxina difterica!!! , desensibilizare cu
monitorizare, vezi administrare seruri!!!)
▪D-Admin medic conform prescriptiei (corticoizi, ATD, ATB)
36
▪A-Mentinerea igienei tegum, mucoas si danturii
▪A-Asigura dietei orale cu alimen lichide, moi
▪D-Realizarea alimenta prin gavaj sau parenteral in formele severe
▪A-Izolarea pacientului, respectand masurile de prevenire a IAAM
PRINCIPIILE DE NURSING IN BOLILE RESPIRATORII ACUTE
▪Identificarea riscului de transmisibilitate

▪Izolarea pacientilor, atunci cand este cazul
▪Identificarea co-morbiditatilor
▪Asigurarea nevoilor fundamentale
▪Monitorizarea febrei, functiilor vitale, simptomelor si semnelor respiratorii, precum
si a altor parametri, in functie de co-morbiditati si riscul decompensarii acestora
▪Asigurarea igienei mediului de ingrijire
▪Realizarea manevr medic in condi de siguranta
▪Asigurarea dietei adecvate(!hidratare)
▪Kinetoterapie respiratorie asistata
▪Protectia personalului de ingrijire

ANGINA. APLICATII PRACTICE
I▪Evaluarea risculi pentru infectii severe in functie de comorbiditati, varsta, expunerea

la interventii si tratamente
I▪Evaluarea si monitorizarea fct vitale, criteriilor de sepsis, altor complicatii
I▪Combaterea febrei cu mijloace fizice
I▪Monitorizarea si combatera durerilor faringiene cu comprese alcoolizate aplicate pe
fata anterioara a gatului
I▪Combaterea florei patogene orale prin spalaturi faringiene, gargare, antiseptice, adm
de picatu nazale
D▪Adm medicatiei, conf prescriptiei
I▪Asigurarea dietei adaptata la toleranta si la pierderile de lichide(prin febra,
transpiratii, varsaturi

VIROZA RESPIRATORIE.APLICATII PRACTICE
I-Evaluarea gradului de dependenta si capacitatii pacientului de a colobora cu

personalul medical.
I-Evaluarea si monitorizarea functiilor vitale,cu prioritate pentru functia respiratorie
(frecventa si amplitudinea respiratiilor, aparitia cianozei, tusea, zgomotele respiratorii,
postura)
I-Asistarea pacientului in timpul tusei, asigurarea unei pozitii confortabile pentru
indepartarea secretiilor-drenaj postural
I-Administrarea instilatiilor cu ser fiziologic, aspirarea secretiilor, eliberarea cailor
respiratorii si mentinerea permeabilitatii acestora;-nebulizarea de vasoconstrictoare
este evitata la copii
D-Administrarea medicatiei anti-inflamatorii, bronho-dilatatoare, mucolitice,
antitusive sau oxigenoterapie, conform prescriptiei.
-aspirina este evitata la copii
I-Hidratarea adecv, asigurarea dietei usoare, predomi lacto-zahara
I-Asigurarea igienei mucoaselor si tegumentelor.
37
I-Asigurarea vestimen lejere, curate si a unui mediu ambiental aerisit, umidificat, cu
temperatura.
I-Combat anxietatIi, furnizand inf sufici paci sau parintilor, in cazul copiilor.

GRIPA. APLICATII PRACTICE
I-Evaluarea si monitorizarea temperaturii, semnelor vitale, durerii(scala analogica

vizuala)
I-Evaluarea riscurilor pentru evolutie severa si complicatii prin identificarea co-
morbiditatilor si comportamentelor
I-Supravegherea si identificarea precoce a complicatiilor respiratorii si
extrarespiratorii
D-Administrarea medicatiei analgezice, antipiretice, decongestionante, conform
prescriptiei
D-Administrarea oxigenoterapiei, daca este indicata
I-Aerisirea si umidificarea aerului din incapere
I-Asigurarea aportului de lichide
I-Asigurarea igienei mucoaselor, spalarea mucoasei orale cu solutie salina
I-Furnizarea informatiilor necesare pacientului si familiei sale privind ingrijirile
I-Prevenirea transmiterii infectiilor, respectand precautiunile pentru bolile aerogene
Evaluarea gradului de severitate a pneumoniilor
VARSTA PESTE 50 ANI

Barbati: scor = varsta
Femei: scor = varsta +10
Ingrijiri la domiciliu: +10
COMORBIDTATI:
+30
Neoplazii: +20
Boli hepatice: +10 ANOMALII DE LABORATOR:
Insuficienta cardiaca congestiva: PH < 7.35 +30
Boli cerebrovasculare: +10 Uree > 30 mg/dl +20
Boli renale: +10 Na < 130 mmoli/l +20
Glucoza > 250 mg/dl +10
Hematocrit <30% +10
ANOMALII LA EXAMENUL FIZIC: PaO2 < 60 mmHg +10
+20 Pleurezie +10
+20
Alterarea statusului mintal +20 CLASA SCORUL

Frecventa respiratorie >30/min +15 II <70
TA sistolica <90 mmHg III 71 - 90
Temperatura < 35 sau >400C +10 IV 91-130
Frecventa cardiaca > 125/min V > 130
38
SCORUL CURB - 65 (British Thoracic Society)
C-Confuzie
U-Uree>42mg/dl
R-frecventa respiratorie > 30/min
B - tensiune arteriala (Blood pressure) sistolica < 90mmHg, sau
diastolica < 60mmHg
65 - varsta peste 65 ani
Se da un punct pentru fiecare element prezent (0 - 5)
ELEMENTELE PARTICULARE DE NURSING IN INFECTIILE

DIGESTIVE
- Diarei virale
- Diareea calatorului
- Diareea cu Clostridium difficile
- Dizenteria
- Holera
- Febra tifoida
- Toxiinfectiile alimentare
- Botulismul
Diareea acuta- eliminarea unei cantitati crescute de fecale (> 300ml/24 ore, >3
scaune/zi).
Deshidratarea – grad I-( <5%G)
- grad II- (5-10%G)
- Grad III- (>10%G)
Tipuri clinice de sindroame diareice

.Sd Dizenteric:febra,colici, tenesme
-Scaun: muco-pio-sanghilonet redus cantitativ
.Sd Holeriform: febra minima, fara dureri abdominale, deshidratare importanta
-Scaun apos, abundent, ca „apa de orez”
.Toxiinfectii alimentare: apar frecvent in focare epidemice, predomina varsaturile
-Alte caracteristici in functie de etiologie
Tipuri epidemiologice de sd.Diareice
.Comunitara
.Nozocomiala
39
40
41
Toxiinfectiile alimentare: profilaxie (CDC)
1. Alegeti numai alimente preparate in conditii de siguranta
2. Preparati termic complet alimentele
3. Consumati imediat alimentele preparate
4. Depozitati corect alimentele
5. Reincalziti alimentele la temperatura suficienta
6. Evitati contactul alimentelor crude cu cele preparate
7. Spalati-va pe maini repetat si corect
8. Pastrati suprafetele curate in bucatarie
9.Protejati alimentele de insecte, rozatoare si animale
10 .Folositi numai apa sigur potabila
ELEMENTELE PARTICULARE DE NURSING IN FEBRA TIFOIDA.

Declarare obligatorie
● -Izolare, internare obligatorie pe durata febrei + 21 z ulterior
o Criterii de externare: 3 coproculturi negative (interval 24 ore) dupa min
48 ore de la incheierea ATB
● -Suport educational si emotional pentru pacient si apartinatori
● -Regim hidro-lacto-zaharat; hiposodat in cazul corticoterapiei
● -Recoltare produselor biologice inaintea inceperii antibioticelor: coproculturi,
hemoculturi, uroculturi
● -Testarea/supravegherea reactiilor alergice la antibiotice
● -Monitorizarea tratamentului
o ---Clinic: febra, TA, pulsul, FR, tranzitul intestinal, diureza, starea
abdomenului, tegumentelor, neuro-psihica
o ---Biologic: HLG
42
o ----Evaluarea eficientei tratamentului: coproculturi, uroculturi la
sfarsitul tratamentului
● Criterii de alarma: semne de abdomen acut sau criterii de sepsis

BOTULISM.
■ Declarare obligatorie
■ Internare obligatorie
■ Suport emotional si educational pentru pacient si apartinatori
■ Recolteaza o proba de ser pt. determinarea tipului de toxina
■ Monitorizarea functiilor vitale, cu atentie deosebita asupra statusului
neurologic si evolutia paraliziilor
■ Monitorizeaza tranzitul intestinal; combate constipatia cu supozitoare cu
glicerina, clisme
■ Sondaj vezical in cazul parezei vezicale
■ Regim hidro-lacto-zaharat, eventual sonda nazo-gastrica
■ Alimentatie parenterala in cazul paraliziei valului
■ Seroterapie de urgenta – ! desensibilizare
■ Transfer in sectia Terapie Intensiva in cazul complicatiilor
Criterii de alarma: progresia paraliziilor, tulburari respiratorii
ELEMENTELE PARTICULARE DE NURSING IN INFECTIA CU

HIV; EVALUAREA INITIALA DE NURSING, ELEMENTELE DE
EVALUARE
PARACLINICA, SCOPUL INGRIJIRILOR SI TIPURILE DE
INGRIJIRI, MONOTORIZAREA PACIENTULUI CU INFECTIE
HIV SI SEMNE DE ALARMA
NURSING HIV: EVALUAREA INITIALA A PACIENTULUI- ANAMNEZA
● istoricul bolii infectioase, calendarul imunizarilor
● istoricul sexual si al comportamentelor cu risc
● antecedentele legate de infectia cu HIV ( de ex candidoza)
● antecedentele medicamentoase: terapii pentru infectii, alergii, intolerante
● riscul de infectii oportuniste: calatorii, contacte cu bolnavi, animale de casa.
● Co-morbiditati cornice non-HIV/AIDS: DZ, BCV, BNPs, BCR, HC,
Osteoporoza, Neoplazii
NURSING HIV: EVALUAREA INITIALA A PACIENTULUI- EXAMENUL
CLINIC GENERAL
● tipul constitutional, greutate, inaltime( in dinamica), starea generala
● examinarea tegumentelor si a fanerelor (inclusive zonele acoperite, deoarece
adesea pacientii ignora voluntar sau inconstient leziunile cutanate)
● sistemul ganglionar, cu cercetarea/inregistrarea tuturor statiilor accesibile
palparii
● examinarea genital si rectala ( examen Papanicolau anual la femei si inspectia
zonei ano-genitale pentru depistarea unui eventual herpes sau a
condiloamelor)
● evaluarea starii psihice (atat pentru depistarea unei tulburari, cat si pentru a
aprecia nevoia de suport psihologic, nivelul de cunostinte si complianta)
NURSING HIV: INTERVENTII INITIALE DUPA DIAGNOSTIC
● Consiliere pentru reducerea tuturor riscurilor asociate HIV/SIDA
● Consiliere pentru intreruperea consumului de droguri, folosirea acelor sterile
etc.
43
● Consiliere pentru abandonarea fumatului (creste riscul de candidoza,
pneumonie bacteriana, boli cardio-vasculare si metabolice)
● Suport psiho-social
● Consult stomatologic preventive
● Imunizari
NURSING HIV: EVALUARE PARACLINICA
Analize uzuale necesare:
● hemograma, inclusive numarul de trombocite
● lipidograma
● testele functionale renale: uree, creatinina
● testele functiei hepatice: aspartate aminotransferaza (AST), alanine
aminotransferaza (ALT), fosf.Alc., bilirubina serica
Alte examene paraclinice pentru monitorizarea uzuala:
● radiografie toraco-pleuro-pulmonara standard (chiar in absenta
simptomatologiei)
● Ag HBs, Ac anti-HBs, anti-VHC, test pentru sifilis
anticorpii anti-toxoplasma IgG
Testele esentiale pentru stadializarea si supravegherea HIV:
● numarul de limfocite(T CD4 si CD8)
determinarea cantitativa a HIV plasmatic (incarcatura virala)+/- genotiparea
NURSING HIV: SCOPUL INGRIJIRILOR
● Tratamentul infectiilor associate
● Managementul simptomelor si complicatiilor
● Ingrijiri de suport
o Ingrijiri palliative-la sfarsitul vietii
o Nutritie
o Igiena
o Educatia pentru preventia transmiterii HIV
o Addictia comportamentelor de risc
o Profilaxia infectiilor
▪ Vaccinare
▪ Primara
▪ Secundara
o Tratamentul antiretroviral
▪ Suportul pentru aderenta
▪ Managementul reactiilor secundare
o Optimizarea calitatii vietii
NURSINGUL HIV
● Majoritatea ingrijirilor sunt la domiciliu sau ambulatory
● Evaluarea gradului de dependent
● Monitorizarea nevoilor fundamentale, prioritizare
● Identificarea semnelor de alarma- trimite nivelul superior de ingrijire
-Respiratie scurta/dificilaDureri toracice
-Dureri abdominale moderate/severe
-Varsaturi persistente (>3)
-Deshidratare moderata/severa
-Cefalee, redoare de ceafa, convulsii
-Astenie severa
-Ganduri suicidare, depresie
ELEMENTELE PARTICULARE DE NURSING IN HEPATITE

ACUTE VIRALE.
Internare obligatorie (Romania)
44
● Izolare cu precautii pentru HAV enterale (A/E)
● Monitorizare clinica:
o Icter(tegumente, mucosae, scaun, urina)
o Apetit, toleranta digestive
o Tranzit intestinal
o Starea neuro-psihica
● Recoltare probe-biologice pentru monitorizare si dg etiologic
● Dieta echilibrata in formele medii: 40-50cal/kg, protein 4-5g/kg, glucide 60-70% din ratia
calorica; lichide 2l/zi
● Suport emotional
● Educatie privind modul de transmitere, evolutie, preventie( vaccinare)
Semne de alarma: foetor hepatic, sangerari, tulburari neurologice, reaparitia febrei/varsaturilor in
perioada de stare
HEPATITA FULMINANTA; SEMNE DE ALARMA INTERVENTI

DE NURSING DELEGATE
Supraveghere si tratament in Terapie Intensiva
1.Asigurarea aportului caloric si hidroelectrolitic(bilant hydric, ionograma)
2.Scaderea aminoacizilor endogeni (evita incarcarea proteica, evacuarea continutului
intestinal)
3.Mentinerea glicemiei la valorile normale
4.Combaterea edemului cerebral (manitol 30-40mg/kg)
5.Combatarea hemoragiilor (plasma proaspata, masa trombocitara, antiH2)
6.Combaterea insuficientei respiratorii: O2, intubatie, ventilatie
7.Combaterea insuficientei renale: albumina hiposodata, hemodializa
!Nu exista tratament specific sau etiologic
!Hepatoprotectoarele si lipotropele nu si-au demonstrat utilitatea
● Semne de alarma:
o Mentinerea/agravarea simptomelor de debut
o Hemoragii
o Scaderea brusca a dimensiunilor ficatului
o Semne neuropsihice (somnolenta diurna, dezorientare, tulburari de
comportament)
o Febra(semn preexitus)
45
Anexa 1
Anexa 2
Secţiunea date personale - PAGINA 1

Prin completarea datelor: nume şi prenume, C.N.P., FOCG, secţie, se va putea
identifica pacientul căruia i se întocmeşte “Planul de îngrijire adult”.Intotdeauna
Planul de Ingrijire va avea acelasi numar foii de observatie. Se va specifica modul de
internare: prin serviciul de urgenţă, cu bilet de trimitere prin transfer din altă
secţie/compartiment al spitalului/altă unitate sanitară sau prin scrisoare medicala ,
prin bifarea variantei corespunzătoare. Date de contact: telefon aparţinători /
reprezentant legal , domiciliul , ocupatia , nationalitatea , limba vorbita , religia si
sexul se vor completa obligatoriu.Aceste informatii dau posibilitatea cunoasterii
probemelor de comunicare cu pacientul si previn eventualele incalcari ale drepturilor
acestuia .
Secțiunea consimțământ
După completarea datelor personale se va obţine consimţământul informat al
pacientului/aparţinătorului în ceea ce priveşte întocmirea planului de îngrijire, în
secțiunea destinată acestui scop din respectivul Plan. Se va consemna obligatoriu data
şi semnătura pacientului sau a reprezentantului legal pentru acordul exprimat fără
echivoc, privind întocmirea “Planul de îngrijire adult”, în secțiunea destinată acestui
scop din respectivul Plan.
Secţiunea evaluare primară

Evaluarea primară se face la internarea pacientului în secţia iniţială sau în cazul
transferului în altă secţie/compartiment al spitalului/altă unitate sanitară. În această
secţiune se consemnează data şi ora la care se face evaluarea şi responsabilizarea
asistentului medical prin trecerea numelui şi semnătura acestuia.
Persoana care a efectuat evaluarea primară va scrie cu roşu sau se va marca cu
marker iluminator alergiile cunoscute și/sau dobândite în cadrul actualei internări si
tratamentele cu anticoagulante ale pacientului . (Se trec în cadrul evaluării primare și
alergiile dobândite în timpul internării deoarece informația se află pe prima pagină și
e ușor de accesat).
Se notează istoricul bolii, antecedentele heredo–colaterale, fiziologice (ex:
menarhă, menopauză, sarcini, naşteri) şi patologice (ex: intervenții chirurgicale, HTA,
DZ, sau orice afecțiune preexistentă) obţinute în urma discuţiei cu pacientul sau cu
aparţinătorul. Se consemnează condiţiile de viaţă şi de muncă (Ex: expuneri la noxe,
46
pulberi, radiații etc. sau cu loc de muncă în unități miniere, aviație, lucru la înălțime
etc.).
Parametrii la internare se referă la valorile funcţiilor vitale măsurate la internare
sau în cazul transferului în/din altă secţie/compartiment al spitalului/altă unitate
sanitară: tensiune arterial, puls (valori şi caracteristici), temperatura, respiraţie (valori
şi caracteristici), greutate/înălţime, stare generală. La starea generală putem avea
următoarele variante: - bună - influenţată - alterată - gravă. Se va sublinia varianta
care corespunde. (Ex: TA: 180/50 mmHg; Puls: 140 bătăi/min., aritmic; Tº: 36 ºC;
Respiraţie: 15 respiraţii/min., regulată; Stare generală: bună - influenţată - alterată
– gravă; Greutate: 87 kg; Înălţime: 160 cm.).
Secţiunea evaluarea riscului de cădere al pacientului- PAGINA 2

Cădere - (Organizaţia Mondială a Sănătăţii): consecinţa oricărui eveniment
care precipită (aruncă) individul către sol (podea) împotriva voinţei sale.
Risc de cădere: asociere de factori intrinseci şi extrinseci, care favorizează
producerea căderii pacienţilor internaţi într-o unitate sanitară.
Orice pacient internat este susceptibil de a suferi căderi de la acelaşi nivel sau
nivele diferite, din diverse cauze, personale sau ambientale (factori intrinseci şi
extrinseci), cu diferite consecinţe, de diferite tipuri şi gravităţi, cu repercusiuni
imediate şi/sau în timp asupra stării sale de sănătate.
Documentarea riscului de cădere în “Planul de îngrijire adult” este foarte
importantă, atât pentru identificarea riscurilor de cădere la care este expus
pacientul, cât şi pentru aplicarea corectă şi fundamentată a acţiunilor de îngrijire.
Scala Stratify-Oliver M. Britton este instrumentul cu care se evaluează riscul de
cădere pentru fiecare pacient la internare și ori de câte ori este nevoie. Se bazează pe 5
elemente, unde fiecare are un scor de 1 (dacă este prezent) sau 0 (dacă absent). Scorul
total al scalei Stratify-Oliver M. Britton este obţinut prin însumarea răspunsurilor la
cele cinci întrebări acesta putând lua valori de la 0 la 5, a cărui evaluare ete
următoarea:
 Un scor egal cu 0 corespunde la un risc scăzut,
 Un scor egal cu 1 corespunde unui risc moderat
 Un scor mai mare sau egal cu 2 corespunde un risc ridicat de cădere.
EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE ( Stratify-Oliver M. Britton) Total

A fost pacientul internat pentru cădere sau a căzut în salon după internare ?
Da = 1, Nu = 0
Este pacientul agitat ?
Da = 1, Nu = 0
Sunt funcţiile zilnice afectate de vederea deficitară ?
Da = 1, Nu = 0
47
Solicită frecvent să meargă la toaletă ?
Da = 1, Nu = 0
E necesar ajutorul/ supravegherea pentru a se deplasa ?
Da = 1, Nu = 0
SCOR TOTAL ( > 2 = risc de cădere)
De la un scor total mare de 2 pacientul prezintă risc de cădere. Evaluarea

și dinamica scorului riscului de cădere se va înregistra în tabelul aflat sub Grila
Norton unde se va nota data și ora evaluării și scorul obținut. Responsabilizarea faţă
de datele completate se face prin semnătura asistentului medical care a efectuat
evaluarea.
Secţiunea evaluarea riscului de a dezvolta escare - PAGINA 2

Escarele de decubit sau ulcerele de presiune sunt leziuni profunde ale
ţesuturilor moi, determinate de irigarea lor insuficientă, cauzată de compresiunile
îndelungate ale acestora între proeminenţele osoase şi planul dur al patului.
Reprezintă o cauză majoră de morbiditate şi mortalitate, în special în cazul pacienţilor
chirurgicali şi neurologici. Managementul acestor leziuni este o problemă de sănătate
publică datorită faptului că orice pacient imobilizat la pat pentru mai mult timp va
dezvolta escare de decubit. Escarele pot apărea după intervale variabile de timp, de la
câteva ore la câteva zile, în funcţie de factorul de risc şi de toleranţa pielii la presiune
îndelungată.
După admiterea în spital, toţi pacienţii trebuie să fie evaluaţi cu privire la riscul
de apariţie al escarelor. Evaluarea riscului de aparţie a escarelor se bazează pe
observarea stării de sănătate a pacientului cu ajutorul Grilei Norton.
Grila Norton este un instrument de evaluare a factorului de risc pe care îl prezintă
o persoană faţa de apariţia şi dezvoltarea escarelor (ulcere de presiune). Pacientul este
evaluat de la 1 (risc ridicat) până la 4 (risc scăzut) utilizând următoarele cinci criterii:
starea fizică, starea mentală, mobilitatea, activitatea şi incontinenţa. Însumarea
acestor puncte generează un gradul de risc la care este expusă persoana analizată
privind apariţia escarelor, iar evaluarea lui este următoarea :
 Scor < 12 indică un risc foarte înalt
 Scor între 12-14 indică un risc înalt
 Scor între 14-16 indică un risc scăzut
GRILA NORTON DE EVALUARE A ESCARELOR

Stare fizică Stare mentală Mobilitate Activitatea Incontinenţa Scor
1 foarte rea 1 stupoare 1 imobil 1 dependent 1 da <12 Risc foarte înalt
2 influenţată 2 confuzie 2 limitată 2 ajutor des 2 des 14-12 Risc înalt
3 medie 3 apatic 3 uşor afectată 3 ajutor rar 3 ocazional 16-14 Risc mediu
4 buna 4 alert 4 completă 4 independent 4 nu >16 Risc scăzut
48
Scor: Scor: Scor: Scor: Scor: Scor total:
Pacientul este evaluat privind riscul de a dezvolta escare, la internare şi ori de

câte ori este nevoie. De la un scor total ≤ 16 pacientul prezintă risc de a dezvolta
escară şi va necesita o reevaluare zilnică.
Evaluarea și dinamica scorului riscului de escară se va înregistra în tabelul
aflat sub Grila Norton unde se va nota data și ora evaluării și scorul obținut. E
obligatoriu înregistrarea în tabel a scorului riscului de escară evaluat inițial, la
internare. Responsabilizarea faţă de datele completate se face prin semnătura
asistentului medical care a efectuat evaluarea.
Zilnic se face evaluarea pacientilor in vederea prevenirii riscului de escare si
se stabileste Planificarea ingrijirilor in functie de nivelul de risc conform tabelului de
la pagina 3.
Pentru pacienţii cu risc cel puțin mediu (scor total ≤ 16) de a dezvolta
escară se aplică „Planul de mobilizare pacient” (Anexa nr. 1 )
Secţiunea – Plan mobilizare pacient –PAGINA 25
Se completează cu „Da”, după caz, rubricile „saltea escară” şi „tapotament”.
În rubrica „aplicaţii locale” se va specifica denumirea comercială a produsului
farmaceutic utilizat (Ex: dermazin, biotitus etc), iar în rubrica „altele” se vor face
adnotări, după caz.
Restul rubricilor se vor completa cu bifă, după caz.
Responsabilizarea faţă de datele completate se face prin semnătura
asistentului medical, kinetoterapeutului, infirmierei ce a efectuat procedura de
îngrijire.
EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDENTA - SCOR DE DEPENDENTA

( PAGINA 3)
Secţiunile următoare din Planul de îngrijire adult se referă la identificarea
diagnosticelor de nursing/problemelor de îngrijire.
Definiţia diagnosticului de îngrijire/nursing a Adunării generale a NANDA – I
(North American Nursing Diagnosis Associacion - International) din 1990 este:
„Enunţul unei judecăţi clinice asupra reacţiilor la problemele de sănătate prezente
sau potenţiale, la evenimentele de viaţă ale unei persoane, ale unei familii sau ale
unei colectivităţi.”.
MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ( PAGINILE 4-9)

Manifestări de dependenţă reprezintă semnele şi simptomele prin care se
manifestă problema de îngrijire.
La preluarea pacientului/evaluarea primară, dar şi ulterior, se vor identifica
manifestările de dependenţă aferente fiecărei nevoi ( evaluarea se face obligatoriu
pentru toate ce 14 nevoi) şi se vor nota în tabel.
49
Problema de îngrijire a persoanei este diagnosticul de îngrijire (ex.: respiraţie
ineficintă, eliminare urinară inadecvată etc).
Obiectivele de îngrijire sunt performanţele pe care trebuie să le atingă
bolnavul privind starea de sănătate şi pe care şi le propune asistentul medical să le
obţină din partea lui ca urmare a intervenţiilor acordate.Obiectivele de ingrijiri se
evalueaza zilnic( pag.10-11)
La preluarea pacientului/evaluarea primară, dar şi ulterior, se vor identifica
problemele de îngrijire şi sursele de dificultate aferente fiecărei nevoi (după caz) şi se
vor bifa în tabel.
După stabilirea diagnosticelor de îngrijire se vor fixa obiectivele de îngrijire şi
intervenţiile autonome/delegate şi se vor bifa în tabel.
EVOLUTIE
Răspunsul pacientului la intervenţiile autonome/delegate ale asistentului medical
se oglindeşte în evoluţia acestuia. Cuantificarea evoluţiei se face prin calcularea
scorului de dependenţă la evaluarile ulterioare internarii.
La internare se va bifa in tabel problema de ingrijire:
Ex: la nevoia Respiratie /circulatie se bifeaza in tabel Respiratie deficitara si tuse .
La evaluarile ulterioare a MANIFESTARILOR DE DEPENDENTA si a
PROBLEMELOR DE INGRIJIRE) (se face zilnic ) – se trec in tabel eventualele noi
Probleme de ingrijire aparute , se recalculeaza scorul de dependenta iar la cele
existente se noteaza in tabel, IN FUNCTIE DE EVOLUTIA problemelor de ingrijire :
S – Stationar , Am- Ameliorat , Ag- Agravat.
Scorul de dependenta se recalculeaza dupa fiecare evaluare.
Nivelul de dependenţă al persoanei îngrijite se poate determina după evaluarea
funcţiei de independenţă/dependenţă a fiecărei nevoi fundamentale care poate fi
încadrată într-una dintre cele patru categorii, după cum urmează:
 Nivelul 1: Persoana este independentă şi autonomă.
 Nivelul 2: Persoana prezintă o dependenţă moderată.
 Nivelul 3. Persoana prezintă o dependenţă majoră.
 Nivelul 4: Persoana prezintă o dependenţă totală.
Prin acordarea unui punct de la 1 la 4 (în funcţie de gravitate) fiecărei nevoi şi
totalizând aceste puncte, se obţine un total care poate varia între 14 şi 56 de puncte.
Totalul de puncte permite clasificarea pacienţilor în 4 categorii de dependenţă.
Elemente ale intervenţiei asistenţei medicale în funcţie de gradul de dependenţă
1 2 3 4
Independenţă Dependenţă moderată Dependenţă majoră Dependenţă totală
Autonomie Lipsa forţei fizice Existenţa mai multor Existenţa mai multor
50
Lipsa voinţei
Lipsa cunoştinţelor surse de dificultate surse de dificultate
Probleme psihice
Mediu defavorabil
Proceduri pentru
Ajutor parţial Ajutor permanent Suplinire totală
menţinerea sănătăţii
Scorul de dependenţă din ultima zi de internare va constitui scorul de dependenţă

la externare , care va fi notificat în „Situaţia îngrijirilor la externare”.
Secţiunea- Consemnarea manevrelor de ingrijire

Această secţiune este reprezentată de „Interventii delegate ” si „ Interventii
autonome” unde se cuantifică cu exactitate totalitatea manevrelor,
procedurilor, tehnicilor medicale efectuate de asistentul
medical/infirmier/kinetoterapeut în procesul de îngrijire. Responsabilizarea
faţă de datele completate se face prin semnătura asistentului medical şi/sau a
infirmierei (Ex.: toaletă, tapotaj, golit pungă colostomă, gastrostomă, drenuri,
pus/scos plosca, schimbat lenjerie , etc) ce a efectuat procedura de îngrijire.
Secţiunea administrare medicamente – PAGINA 16

„Fişa de administrare medicamente” se va completa de către asistentul medical
conform cu administrarea tratamentului prescris de medic în FOCG. Se va menţiona
obligatoriu numele medicamentului, forma farmaceutică (Ex: flacon de x ml, tabletă,
comprimat, capsulă de xz mg, unguent, flacon de xz mg etc), doza şi ritmul cu care s-
a administrat (Ex: 1g/12h, 1flc/8h, 1f/6h etc), calea de administrare (iv, im, per cutan,
intrarectal etc) şi data. Se va bifa ora corespunzătoare administrării efective a
tratamentului medicamentos, nu ora recomandată de medic.
Responsabilizarea faţă de datele completate se face prin semnătura asistentului
medical ce a efectuat tratamentul.
Se vor folosi câte formulare de ” Fişa de administrare medicamente” sunt
necesare pentru a acoperi toate zilele de spitalizare ale pacientului.
Dacă apar reacţii adverse la medicamente sau întreruperi de tratament acestea
vor fi notate în tabelul „Reacţii adverse / Întrerupere tratament” cu specificarea clară
a motivelor care au dus la modificări (reacții adverse, alergii, recomandare medic).
Fisa de administrare medicament se va completa si in cazul medicatiei
personale .Se va completa de către asistentul medical în cazul în care pacientul are un
tratament cronic (Ex.: pentru diabet zaharat, HTA, boală Parkinson, demenţe etc), iar
medicul curant este de acord cu acesta.
medical ce a efectuat tratamentul.
51
Sectiunea – Educatie pentru sanatate – PAGINA 21
Este obligatorie si se bifeaza ,in functie de NEVOILE FUNDAMENTALE ,tipul de
informatii pe care asistentul le-a furnizat pacientului in timpul internarii pentru a
putea imbunatati calitatea vietii acestuia si de a diminua a riscului de agravare a starii
de sananate a pacientului.Educatia pentru sanatate se desfasoara pe intreaga perioada
a internarii si se incheie cu asumarea raspunderii asistentului care a facut Educatia
pentru sanatate prin consemnarea numelui , prenume ,semnatura precum si
recunoasterea acesteia de catre pacient/apartinator.
Fisa de monitorizare branula(pagina 22 )

Se completeaza toate informatiile din tabel legate de montarea ,suprimarea
grosimea si zona antomica unde s-a montat cateterul venos periferic.Se
monitorizeaza zilnic prin tabelul de monitorizare a CATETERULUI VENOS
PERIFERIC ( pagina 22-jos).
Pentru prevenirea tromboflebitei, asociată cateterizării (cu branulă) unei vene
periferice, se utilizează Scala vizuală a flebitei.
Fiecărui pacient, care are montat un dispozitiv de abord venos periferic
(branulă), trebuie verificată prezența semnelor de flebită asociată injectării și/sau
perfuzării intravenoase. Verificarea trebuie efectuată riguros, cel puțin o dată în
fiecare tură, de către asistentul medical. Locul de canulare trebuie observat când:
 Se injectează medicație în bolus
 Viteza de perfuzare se modifică, se alterează
 Când soluția de perfuzat este schimbată.
În funcție de scorul obținut se vor aplica măsurile necesare, enunțate în
coloana a treia din Scala vizuală a flebitei.
SCALA VIZUALĂ A FLEBITEI

Observare loc inserție canulă Scor Măsuri aplicate
Locul de inserție al canulei este fără Fără semne de flebită
modificări 0 SE URMĂREȘTE BRANULA
UNUL din aceste semne este prezent:
 Durere ușoară la locul de
Posibil primul semn de flebită
inserție 1 SE URMĂREȘTE BRANULA
 Roșeață ușoară la locul de
inserție
DOUĂ din aceste semne este prezent:
 Durere la locul de inserție Primele semne de flebită
 Roșeață la locul de inserție 2 SE SCOATE BRANULA
 Edem
TOATE din aceste semne sunt 3 Stadiu mediu de flebită
prezente: SE SCOATE BRANULA
 Durere de-a lungul canulei Se poate lua în considerare tratament
 Roșeață extinsă in jurul locului pentru flebită
de inserție
52
 Edem
TOATE din aceste semne sunt
prezente:
 Durere de-a lungul canulei Stadiu avansat de flebită și primele
 Roșeață extinsă în jurul locului semne de tromboflebită superficială
de inserție 4 SE SCOATE BRANULA
 Edem E necesar tratament pentru flebită
 Se palpează vena indurată (ca
un cordon)
TOATE din aceste semne sunt
prezente:
 Durere de-a lungul canulei
Stadiu avansat de tromboflebită
 Roșeață extinsă in jurul locului
superficială
de inserție
 Edem 5 SE SCOATE BRANULA
TRATAMENTUL FLEBITEI
 Se palpează vena indurată (ca
un
cordon)
 Febră
Secţiunea evaluarea durerii ( pagina 24)

Durere: (International Association for the Study of Pain) este „o senzaţie şi o
experienţă senzitivă şi emoţională neplacute, asociate cu o leziune tisulară existentă
sau potenţială (iminentă), sau descrisă ca o astfel de leziune. Durerea este
întotdeaune subiectivă”. Această definiţie implică atât factori senzitivi (ex.:
nocicepţia) cât şi emoţionali (ex.: suferinţa).
Uzual durerea semnalează o leziune tisulară prezentă sau iminentă şi are rol
protector.
Societatea americană a durerii a promovat expresia „durerea – al cincilea simţ
vital”, pentru a atrage atenţia cadrelor medicale asupra evaluării durerii, astfel o
evaluare de rutină a intensităţii durerii ar putea duce la o îmbunătăţire a
managementului acesteia. Nu există măsurători obiective pentru durere. Putem şti că o
persoană „are durere” doar pe baza afirmaţiilor sau acţiunilor sale, astfel că evaluarea
se realizează pe baza comunicării verbale şi nonverbale cu pacientul.
La internare, în cadrul evaluării primare, pacientul trebuie interogat cu privire
la prezența sau absența durerii. Informațiile obținute în cadrul anamnezei primare se
vor înregistra în tabelele din cadrul secțiunii ”Localizare/Iradiere” din ”Fișa de
evaluare a durerii” astfel:
 debut - se completează cu aproximaţie data apariţiei durerii;
 durată - se completează cu aproximaţie (ore, zile, săptămâni etc);
 frecvenţa - se completează cu aproximaţie (zilnic, săptămânal etc);
 declanşată/agravată de – se completează factori declanşatori (lumină, zgomot,
alimente, noxe etc);
53
 în tabele ce vizează caracterul durerii și influențele acesteia se bifează varianta
relatată de pacient în urma interviului.
Intensitatea și evoluția intensității durerii se poate evalua cu diferite
instrumente.
Scala numerică de intensitate a durerii este instrumentul de evaluare al durerii
pentru pacienţii cu care se poate comunica și reprezintă cea mai folosită scală de
evaluare. Numerele utilizate pe acestă scală sunt așezate în ordine crescătoare
indicând astfel creșterea gradată a intensității durerii. Rugăm pacientul să dea o notă
intensităţii durerii resimţite, ţinând cont că nota 0 reprezintă starea fără durere, iar
nota 10 reprezintă cea mai mare durere imaginabilă. Nota obținută de evaluează
astfel:
 Notă ≤ 4 = Durere ușoară
 Notă cuprinsă între 4 – 6 = Durere moderată
 Notă ≥ 7 = Durer severă
Există câteva categorii de pacienţi pentru care nu se poate face o evaluare
verbală a durerii: pacienţii diagnosticaţi cu demenţă în stadiu avansat și pacienţii
intubaţi sau inconştienţi etc. În cazul pacienţilor care nu pot comunica, este necesar a
se folosi alte măsuri pentru evidenţierea şi măsurarea durerii (evaluări proprii,
căutarea potenţialelor cauze, observarea comportamentului, informaţii furnizate de
aparţinători, proba terapeutică, evaluarea indicilor fiziologici etc.).
În tabelul „EVOLUŢIA DURERII” se înregistrează localizarea segmentului,
zonei, membrului dureros, data şi ora evaluării şi scorul obţinut prin utilizarea Scalei
numerică de intensitate a durerii. Evoluția durerii se evaluează zilnic pe întreg
parcursul internării, cel puțin o dată în cadrul unei ture zilnice, prin completarea
spațiilor din cadrul tabelului intitulat ”Evoluția durerii”. Completarea acestuia se face
inițial prin nominalizarea localizărilor durerilor reclamate de pacient, completarea de
la stânga la dreapta a evaluărilor durerii pentru fiecare dintre respectivele localizări.
După completarea spațiilor libere din dreptul fiecărei localizări a durerii se poate
continua cu aceeași localizare și în rândurile următoare din tabel.
medical care a efectuat evaluarea.
Secţiunea – situaţia îngrijirilor la externare- ANEXA 2
Se completează în dublu exemplar . Exemplarul numărul 1 se ataşează
biletului de externare, iar exemplarul numărul 2 rămâne în „Planul de îngrijire adult”.
Această secţiune cuprinde data generale despre pacient, cele mai importante 4
(patru) probleme de îngrijire (diagnostice de îngrijire). Se vor bifa domeniile în care s-
au aplicat intervenţii ale asistentului medical.
Se va bifa scorul de dependenţă de la internare si de la externare şi recomandările
necesare în funcţie de tipul de dependenţă.
SCORUL CURB - 65 (British Thoracic Society)

54
C-Confuzie
U-Uree>42mg/dl
R-frecventa respiratorie > 30/min
B - tensiune arteriala (Blood pressure) sistolica <
90mmHg, sau diastolica < 60mmHg
65 - varsta peste 65 ani

Se da un punct pentru fiecare element prezent (0 - 5)
MEWS: MODIFIED EARLY WARNING SCORE

3 2 1 0 1 2 3
TA sis mmHG <=70 71-80 81-100 101-199 >200
F.C./min <70 71-100 41-50 9-14 35-38.4 21-29 >30
F.R./MIN <8 9-14 15-20 20-29 >=29
T= <35 35.1-36 36.1-38 >=38.1- >=38.6
38.5
Constienta(AVPU Nu Reactie la Reactie la Vigil Agitatie,
) raspunde durere comenzi confuzie
Debit urinar <10ml/h <30ml/h <45ml/h
Interpretare
1-2-monitorizare 2 ore
3-monitorizare 1-2 ore
>=4 monitorizare ½ ora, anunta echipa
SCALA GLASGOW DE APRECIERE A TULBURARILOR DE CONSTIENTA

(maxim
15;<8 prognostic rezervat)

durerosi neinteligibil hiperextensia MS, extensia si
flexia plantara MI
(decorticare)
3 Deschide ochii la comanda Raspuns inadecvat Flexia lenta a MS, extensia MI
verbala (decerebrare)
5 Raspuns orientat Indepartarea durerii
55
(orientat)
QuickSOFA (qSOFA):
 2 criterii clinice
– FR  22/min
– Conştienţă alterată
– TA  100 mm Hg
SCORUL CARMELI

Calcularea scorului Carmeli pentru identificarea la internare a
pacientilor susceptibili de a fi colonizati cu bacterii multidrog
rezistente

Evaluarea riscului-scor Carmeli

A.Contactul cu sectorul sanitar:
1)Fara contact
2)Contact fara proceduri invazive
3)Contacte repetate cu proceduri invazive

B.Tratament AB:
1)Fara AB
2)Cu AB in antecedente

C.Caracteristicile pacientului:
1)Tanar fara comorbiditati
2)Varstnic cu comorbiditati
3)Pacient imunodeprimat
-AIDS
-BPOC
-Cancer
-BMT
-HIV
-etc
Scor 1,2 sau 3
56
Scor Carmeli .............

INTERPRETARE:
Scorul nu poate avea decat valori de 1,2 sau 3.
Scor 1: A1 si B1 si C1
Scor 2: Cel putin un 2: A2,B2 sau C2
Scor 3: Cel putin un 3: A3 sau C3
57

New DOC Document

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

New DOC Document

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

FISE DE IDENTIFICARE A RISCURILOR LA INTERNARE

Calcularea scorului Carmeli pentru identificarea la internare a pacientilor

Evaluarea riscului-scor Carmeli

A.Contactul cu sectorul sanitar:

Semnatura si parafa medicului

FISA DE EVALUARE A RISCULUI TROMBOEMBOLIC

Număr de puncte pentru

Se incercuiesc punctele rezultate in urma evaluarii.Totalul se face din adunarea

Semnatura si parafa medicului

EVALUAREA FACTORILOR DE RISC TROMBOEMBOLIC CU

Risc inalt daca scorul este ≥ 2

SCORUL DE RISC PENTRU HEMORAGII HAS -

Semnatura si parafa medicului

EVALUAREA RISCULUI DE SANGERARE

Se incercuiescpunctelerezultate in urmaevaluarii.Totalul se face din

HEMORAGIA MAJORĂ ÎNSEAMNĂ ORICE SÂNGERARE CARE

FISA DE EVALUARE A RISCULUI DE AGRESIUNE

Data ...... / ...... / .............

Nivelulscorului se obțineprintotalizareaevaluărilor de la cele 6 criteriișiînfuncție de

Scorutilizat la evaluare: BVC( The BROSET VIOLENCE CHECKLIST)

Evaluarea riscului de agresiune /autoagresiunese face pentru toti pacienții

Pentru fiecare tip de mediu de cultură se verifică atent cantitatea de sânge

Recoltarea sângelui venos pentru hemocultura se poate face şi în sistem

În buletinul care însoţeşte probele se vor preciza:

TESTE DE DIAGNOSTIC RAPIDE IN BOLILE

In ultimii ani, dispozitivele de tip Point-of-Care Testing (POCT) au

HSV 1,2 Herpes-Simplex-Virus IgG/IgM

Clostridium difficile GDH,Toxinele A&B,

CONTRAINDICATIILE SI PRECAUTIILE VACCINARII

ADMINISTRAREA SERURULOR SI IMUNOGLOBULINELOR

– dilutie 1/10 la interval de 30 min 0,2 ml – 0,4 ml – 0, 6 ml subcutanat

– ser nediluat la interval de 30 min 0,2, 0,4, 0,6 ., 1 ml subcutanat

– apoi restul cant intramuscular .

Daca apare o react anafilactoida se reia cu dilutia anterioara .

Daca testarea a fost negativa se utilizeaza pt administrare o schema minima de

 dilutie 1/10- 0,25 ml SC / 30 min subcutanat

ENUNTATI PRINCIPALELE ERORI ALE TERAPIEI CU ANTIBIOTICE

PRECIZATI CARE ESTE ROLUL NURSEI IN LIMITAREA REZISTENTEI

BAD BUGS: NO DRUGS NO ESKAPE

19.EXPLICATI REGULA CELORE ‚’’3D’’ PT antibioticoterapia corecta

C.Antecedente familiale -boli cronice -afectiuni psihice ale membrilor familiei

NEVOIA DE A MENTINE TEMPERATURA

Nevoia Problema Dg nursei Obiective I.autonome I.delegate

6.Miscarea diminuare/abolire a Imobilizare prevenirea kinezitoterapie terapie fizica

ELEMENTELE SPECIFICE DE NURSING IN MENINGITELE

ELEMENTELE SPECIFICE DE NURSING IN ENCEFALITELE

EVALUAREA STATUSULUI NEUROLOGIC AL PACIENTULUI

INTERVENTIILE DE NURSING PENTRU INGRIJIREA UNUI PACIENT CU

INTERVENTIILE DE NURSING PENTRU INGRIJIREA UNUI PACIENT CU

INTERVENTIILE DE NURSING PENTRU INGRIJIREA UNUI PACIENT CU

ELEMENTELE SPECIFICE DE NURSING PT PACIENTUL CU HERPES

D-Izolarea pacientului in spital sau la domiciliu;

INTERVENTIILE DE NURSING PENTRU INGRIJIREA UNUI PACIENT CU

INTERVENTIILE DE NURSING PENTRU INGRIJIREA UNUI PACIENT CU

PRINCIPIILE DE NURSING IN BOLILE RESPIRATORII ACUTE

▪Identificarea riscului de transmisibilitate

INTERVENTIILE DE NURSING PENTRU INGRIJIREA UNUI PACIENT CU

I▪Evaluarea risculi pentru infectii severe in functie de comorbiditati, varsta, expunerea

INTERVENTIILE DE NURSING PENTRU INGRIJIREA UNUI PACIENT CU

I-Evaluarea gradului de dependenta si capacitatii pacientului de a colobora cu

INTERVENTIILE DE NURSING PENTRU INGRIJIREA UNUI PACIENT CU

I-Evaluarea si monitorizarea temperaturii, semnelor vitale, durerii(scala analogica

Evaluarea gradului de severitate a pneumoniilor

VARSTA PESTE 50 ANI