IMPACTUL EVENIMENTELOR ADVERSE

ASUPRA PERSONALULUI MEDICO-

SANITAR
„Medic – cineva spre care ne îndreptăm speranțele când suntem bolnavi și câinii când suntem
sănătoși” – Ambrose Bierce
Consecințele evenimentelor adverse au impact asupra a trei tipuri de victime:
# prima victimă – pacientul și familia acestuia;
# a doua victimă – personalul profesionist implicat;
# a treia victimă – instituția sanitară în care s-a produs evenimentul advers.
Atunci când se produce un eveniment advers, în mod aproape automat, se creează câteva puncte în care
trebuiesc focalizate răspunsurile (criză = pregătește și răspunde!), nu neapărat în ordinea de mai jos:
# îngrijirile acordate pacientului;
# comunicarea evenimentului advers pacientului și familiei sale;
# sprijinul acordat celei de-a doua victime;
# analiza incidentului;
# comunicarea de criză.
I. CONCEPTUL DE „A DOUA VICTIMĂ”
„Profesionistul sanitar implicat într-un eveniment advers neașteptat, într-o eroare medicală sau o leziune
legată de un pacient și care se convertește în victimă în sensul că rămâne „traumatizat” ca urmare a
producerii evenimentului” (Susan D Scott, University of Missouri Health Care System One Hospital
Drive). „A doua victimă” mai este denumită și „victima ocultă” a evenimentului advers despre care mulți
necunoscători afirmă că nici n-ar exista, personalul medico – sanitar fiind, în mod eronat, considerat
insensibil și imun la suferință.
Ce nu este o „a doua victimă”?
x- Orice profesionist implicat într-un eveniment advers, eroare medicală sau leziune a pacientului;
x- Numai profesionistul care comite o eroare pe timpul îngrijirilor acordate pacientului;
v- Suferință emoțională – participare la o daună a pacientului;
v- Nu este necesară eroarea clinică pentru ca să se producă evenimentul advers. Experiența este dată de
daună independent de originea acesteia.
Cum delimităm termenul „a doua victimă”? Întrebări pentru reflexiune:
– Implicarea în evenimentul advers este necesar să fie directă?
– Trebuie să existe o daună provocată pacientului?
– Vorbim de „a doua victimă” numai atunci când există suferință emoțională?
Stimulii clinici cu capacitate de a iniția răspunsul tipic de „a doua victimă”(Scott et al., 2009):
# eveniment clinic neașteptat care afectează un pacient pediatric;
# moarte neașteptată a pacientului;
# daună evitabilă produsă pacientului;
# multiplii pacienți cu rezultate nedorite într-o perioadă scurtă de timp, în aceeași secție / compartiment;
# pacient afectat care evocă un aparținător al profesionistului sanitar;
# realație profesionist – pacient de lungă durată care se încheie cu moartea pacientului;
# profesionist care experimentează pentru prima dată moartea unui pacient;
# moartea unui coleg sau al aparținătorului unui coleg;
# eșec în detectarea la timp a deteriorării stării unui pacient;
# moartea unui pacient tânăr;
# etc.
Compartimente clinice cu risc înalt de a „produce” „a doua victimă”(Steinkeler, et al., Iunie 2014) :
& unitățile ATI;
& compartimentele de primiri urgențe;
& secțiile de pediatrie;
& compartimentele de chirurgie;
& ariile de obstetrică;
& unitățile de oncologie;
& serviciile de primă urgență sanitară (ambulanța, SMURD).
Etapa 1 – Haos și reacție la accident (Cum de s-a întâmplat? De ce?):
– detectarea erorii / evenimentului;
– avizarea celorlalți – căutarea ajutorului;
– stabilizarea / îngrijirea pacientului. Poate continua cu îngrijirile acordate?
– starea generală: confuzie și valuri de emoții.
Etapa a 2-a – Gânduri intruzive (Unde am greșit? Puteam să evit?):
– reevaluarea scenariului;
– reconstrucția obsesivă a celor întămplate;
– starea generală: izolare, sentimentul incompetenței.
Etapa a 3-a – Restaurarea integrității personale (Ce vor gândi ceilalți despre mine? Vor mai avea
încredere în mine? De ce nu mă pot concentra?):
– acceptarea dintre structura muncii și cea socială;
– managementul zvonurilor / rumorilor;
– starea generală: frică.
Etapa a 4-a – Suportarea inchiziției (Cum informez? Ce se va întâmpla după? Îmi voi pierde slujba?
Cu cine să vorbesc?):
– conștientizarea nivelului gravității;
– accentuarea scenariului cazului;
– răspunsuri la multiple „de ce?” despre ce s-a întâmplat;
– interacțiune cu ceilalți actori aflați în legătură cu cazul;
– înțelegerea comunicării evenimentului advers pacientului și familiei acestuia;
– starea generală: preocupare privind consecințele legale.
Etapa a 5-a – Obținerea sprijinului emoțional (De ce am acționat în felul acesta? Oare cu ce greșesc
mereu? Am nevoie de ajutor? Cui să mă adresez ca să găsesc ajutor?):
– căutarea sprijinului personal / profesional;
– realizare – obținere / primire ajutor / sprijin / suport calificat.
Etapa a 6-a – „Viața merge înainte” – ABANDON (Asta este profesia pe care trebuia să o aleg? Am
eu capacitatea de a lucra în acest domeniu?):
– transfer la un centru / unitate medicală diferită, uneori chiar în altă localitate;
– luarea în considerare a abandonării meseriei;
– starea generală: sentimentul incompetenței.
Etapa a 6-a – „Viața merge înainte” – SUPRAVIEȚUIRE (Ce aș fi putut face pentru a evita? De ce
mă simt încă vinovat?):
– confruntarea directă cu ceea ce s-a întâmplat, ÎNSĂ…
– persistența gândurilor intruzive, tristețe și intenția de a învăța ceva din ceea ce s-a întâmplat.
Etapa a 6-a – „Viața merge înainte” – DEPĂȘIRE (Ce pot învăța din tot ce s-a întâmplat? Ce pot face
pentru îmbunătățirea siguranței pacienților? Ce pot face pentru a nu se repeta?):
– echilibru între viața personală și cea profesională;
– câștigarea perspectivei erorii / evenimentului;
– ne centrarea practicii muncii pe evenimentul advers;
– propunerea și promovarea inițiativelor privind siguranța pacientului.
Simptomele fizice și psihice cele mai frecvente și intense sunt specifice sindromului / tulburării de
stres post traumatic (TSPT) (Scott et al., 2009):
a. Simptome intruzive (70-90% din implicați):
– amintiri ale evenimentului (imagini, mirosuri, sunete, sentimente şi emoţii);
– coşmaruri legate de eveniment;
– flashback-uri;
– reacţii emoţionale intense (teamă, nervozitate, tristeţe intensă sau vinovăţie) la evocarea evenimentului;
– simptome fizice (transpiraţii, tensiune musculară) determinate de evocarea evenimentului.
b. Simptome de evitare şi de paralizie emoţională (60-70%):
– încercarea de a evita orice lucru legat de traumă;
– goluri de memorie;
– pierderea interesului pentru activităţile normale;
– senzaţia de izolare şi detaşare faţă de ceilalţi;
– senzaţia de amorţeală sau tocire emoţională;
– limitarea perspectivelor de viitor.
c. Simptome de hiperactivare neurofiziologică (40-60%:
– somn agitat;
– mânie şi iritabilitate;
– dificultăţi de concentrare;
– căutare permanentă a semnelor pericolului;
– nervozitate, izbucniri nervoase.
Se nasc întrebări:
– este aceasta o experiență care afectează doar o minoritate?
– câți profesioniști se văd implicați într-un rezultat nesatisfăcător pentru pacient?
– câți dintre aceștia prezintă aceste simptome?
Magnitudinea problemei: rațiunile pentru care este infraestimată:
– ↓stigmatul asociat participării într-un eveniment advers sau eroare gravă;
– ↓stigmatul asociat nevoii de sprijin psihologic;
– ↓necunoașterea fenomenului așa cum se prezintă el;
– ↓tabu;
– ↓lipsa recunoașterii din partea instituțiilor sanitare;
Factorii de risc:
# gravitatea evenimentului advers;
# atribuirea internă a evenimentului advers – percepția responsabilității # autoculpabilizarea;
# absența sprijinului instituției;
# deteriorarea relației cu pacientul în urma evenimentului advers. Reacțiile de răspuns (negative);
# procesul de investigare internă;
# dedicarea a mai mult de 75 % din muncă practicii clinice;
# sexul feminin al profesionistului;
# strânsă relație prealabilă profesionist – pacient;
# scorul de risc al specialității medicale.
Factorii de protecție:
– sprijinul instituției;
– cultura pozitivă a siguranței;
– relația pozitivă cu pacientul în urma evenimentului advers;
– personalitatea: toleranța la incertitudine, atribuirea realistă a anumitor rezultate ale pacientului (sub
control).
Caracteristicile mediului sanitar care influențează apariția celei de a doua victime:
# complexitatea practicii clinice;
# iluzia perfecțiunii.
JOCUL CULPEI
EROARE >> VINOVĂȚIE >> VINOVAT >> PEDEAPSĂ.
EȘEC / EROARE >>> ANALIZA CAUZELOR >>> PREVENȚIE >>> REPARAȚIE >>>>>
ÎNVĂȚARE
Nevoia sprijinului intern vs. extern (Scott et al., 2010)
– 83 % – vor sprijin intern;
– 1 % – vor sprijin extern;
– 6 % – ambele;
– 9 % – nu știu;
– < 1 % – nu au nevoie.
Resursele de sprijin preferate (Edrees et al., 2016):
– 32,5 % – coleg de secție / compartiment / unitate;
– 22,2 % – perechea sau alt familiar semnificativ;
– 18,2 % – prieten;
– 11,3 % – coleg din afara unității;
– 11,3 % – șef sau supervizor;
– 2 % – terapeut;
– 1,5 % – preot;
– 1 % – manager de risc / avocat.
Resursele interne preferate de către profesioniști „a doua victimă” (Edrees et al., 2016):
– 68,7 % – grup multidisciplinar de perechi / egali (peer group / group of equals – grup de persoane
care au același statut, vârstă sau clasă socială / profesională);
– 15,5 % – asistent șef / supervizor;
– 13,3 % – asistență religioasă;
– 1,7 % – terapeut;
– 0,9 % – lucrător social.
Tipul de sprijin preferat (Edrees et al., 2016):
– 70,7 % – individual;
– 29,3 % – grupal.
Când este nevoie de sprijin (Edrees et al., 2016):
– 48,2 % – în cel mult 48 de ore de la eveniment;
– 25,4 % – în cel mult câteva ore;
– 12,7 % – imediat;
– 8,1 % – după o săptămână;
– 3,6 % – depinde de gravitate;
– 2 % – când a doua victimă este pregătită.
Grupul multidisciplinar de perechi / egali:
a. caracteristici (Van Pelt, 2008):
– credibilitatea „egalilor”;
– disponibilitate imediată;
– acces voluntar;
– confidențial;
– primul sprijin emoțional (nu terapie);
– facilitează accesul la resurse de sprijin de nivel superior (pregătește).
b. de ce? (Edrees et al., 2016):
– identificare / înțelegere chestiuni clinice;
– eficacitate;
– viabilitate și sustenabilitate economică.
Fraze care ajută în acordarea sprijinului prin perechi / egali:
Sprijin emoțional:
– Ce faci? Cum ești?
– Ai suferit o lovitură grea, așa-i?
– Mulțumesc că ai încredere și vorbești cu mine.
– Cum te descurci cu asta?
– O să fii bine, nu?
Sprijin informațional:
– Lucruri din astea ni se întâmplă la toți.
– Știu că ai făcut tot ce se putea face.
– Lasă-mă să-ți spun cum mi s-a întâmplat mie.
– Rămâi la fel de bun profesionist și după asta.
Fraze care NU ajută în acordarea sprijinului prin perechi / egali:
– Tu nu ți-ai dat seama de ce o să se întâmple?
– La ce dracu te gândeai?
– Eu n-aș fi făcut niciodată așa ceva!
– E nevoie / trebuie s-o depășești.
– Nimic.

II. AJUTORUL ACORDAT CELEI DE A DOUA VICTIME ȘI ECHIPEI ASISTENȚIALE

Recomandări:
1. Atitudine pozitivă, nu culpabilizatoare;
2. Determinați numărul celor care sunt „a doua victimă”;
3. Oferiți ajutorul unui egal/pereche imediat. Ținta: sprijinul, nu investigația. Respiro.
4. Identificați profesioniștii „purtători de sprijin” în fiecare compartiment / unitate / serviciu (din timp,
dacă e posibil);
5. Evitați „sindromul stigmatizării”;
6. Încurajați incrementarea / menținerea activității fizice, sociale și de petrecere activă a timpului liber;
7. Evitați: întrebările inchizitive, minimizarea / subestimarea emoțiilor, impunerea;
8. Ascultare activă. Puneți întrebări deschise care favorizează expresia liberă și reflexiunea;
9. Informați Serviciul de Prevenire și Protecție (dacă este cazul);
10. Reorganizare pentru îndeplinirea obligațiilor asistențiale (profesionale) ale celei de a doua victime.
Substituire, dacă este cazul;
11. Capacitare/concentrare pentru identificarea simptomelor care indică nevoia unui sprijin mai intens;
12. Evaluați nevoile de asistență / îngrijire personalizată;
13. Evaluați necesitatea asistenței juridice;
14. Informați asupra ariei acoperirii de către polița de asigurare a instituției;
15. Informați asupra posibilităților de sprijin specific în interiorul și exteriorul instituției;
16. Urmărirea / monitorizarea celei de a doua victime în zilele posterioare incidentului. Identificați
simptomele tulburării de stres post traumatic (TSPT), dacă apar;
17. Mențineți profesionistul informat asupra procesului de informare a pacientului afectat și asupra
investigării inițiate;
18. Invitați-l să participe la efectuarea Analizei Cauzelor Rădăcină asupra incidentului;
19. Organizați / sprijiniți reluarea activității acestuia;
20. Monitorizare discretă în următoarele trei luni posterioare incidentului.
Link către Diagrama de flux recuperare a doua victimă:Diagrama de flux a sprijinului acordat 2-a
victimă
Drepturile celei de a doua victime (Denham, 2007):
a) transparență și oportunitatea de a contribui;
b) sprijin;
c) înțelegere și compasiune;
d) respect;
e) tratare justă.
Failibilitatea și imperfecțiunea ființei umane (Sir Liam Donaldson):
# nu suntem infailibili;
# este nevoie de o abordare sistemică.

CONCLUZIE
Evenimentele adverse sunt o sursă puternică de disconfort emoțional pentru personalul medico-
sanitar.Este etic să ajuți persoanele care își dedică viața sănătății celorlalți. Este necesar sprijinul acordat
profesioniștilor care prezintă alterări emoționale în urma EA, în caz contrar aceștia devin un risc pentru
siguranța pacienților.