Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Parteneri n cadrul proiectului: Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai i Asociaia Romn
pentru Terapia i Studiul Traumei
CUPRINS
ANEXE:
ANEXA 1: Activiti n cadrul Centrelor de Consiliere - pag i
ANEXA 2: Model de Contract terapeutic pag viii
ANEXA 3: Ghid de interviu cu familia copilului pag ix
ANEXA 4: Fi de intervenie psihoterapeutic i evoluie a cazului pag xii
ANEXA 5: Fi de Evaluare a strii de sntate mental pag xv
ANEXA 6: Fi de nchidere a cazului pag xviii
ANEXA 7: Model de Raport de edin- pag xix
ANEXA 8: Model de Plan terapeutic- pag xx
ANEXA 9: Model de Fi de evaluare spihologic pag xxi
2
TRAUMA LA COPII:
CARACTERISTICI DEPENDENTE DE DEZVOLTARE,
FACTORI DE RISC VS. REZILIEN, TIPURI DE PSIHOPATOLOGIE I
CRITERII DIAGNOSTICE
Problematica traumei este de regul abordat din perspectiv clinic, cea a tulburrii de
stres posttraumatic, diagnosticabil att la aduli ct i la copii i adolesceni.
1.1 Definiie
Potrivit manualelor de diagnostic (de exemplu, DSM-IV-TR, American Psychiatric
Association, 2000 versiunea n limba romn 2003), indiferent de vrst, se poate vorbi
despre expunerea la un eveniment traumatic atunci cnd o persoan a experieniat, a fost
martor la sau a fost confruntat cu un eveniment/evenimente care au implicat moartea,
ameninarea cu moartea, vtmarea corporal grav sau periclitarea integritii corporale
proprii ori a altora. Iniial, se considera c au valene traumatice acele evenimente stresante
ieite din comun, declanate brusc, cum ar fi dezastrele naturale sau provocate de om, rzboiul,
actele teroriste. Definiiile recente lrgesc ns aria evenimentelor cu potenial traumatic
incluznd experiene repetate, (devenite) cotidiene n viaa unor aduli sau copii, precum
expunerea la violen familial sau comunitar, abuzul fizic sau sexual recurent.
Circumscrierea caracteristicilor evenimentului traumatic i a rspunsului la acesta
depete ns graniele unor astfel de definiii, orict de comprehensive - mai ales atunci cnd
este n focus trauma la copii.
n primul rnd, copiii pot fi mai terifiai atunci cnd sunt martori ai strilor de panic,
arousal ridicat, oc ale adulilor ca rspuns la evenimente traumatice (cu att mai mult dac
este vorba de persoane semnificative), dect atunci cnd sunt ei nii ameninai.
n al doilea rnd, chiar dac analizm fenomenul din perspectiva copiilor ca victime
propriu-zise ale evenimentelor traumatice, tabloul rmne complex. Astfel, dei statistici
recente sugereaz, de exemplu, c, n SUA, 1 din 8 copii sub 17 ani sunt victime ale abuzului
sau neglijrii severe (Perry & Szalavitz, 2006), doar o treime dintre acetia dezvolt stres
Oana Benga este confereniar universitar doctor n cadrul Catedrei de Psihologie a Universitii "Babes-Bolyai"
3
posttraumatic, diagnosticabil clinic (van der Kolk, 2002, Hansen & Saxe, 2009) foarte
probabil ca rezultat al interaciunii factori de risc factori de rezilien.
n al treilea rnd, consecinele experienierii traumei de ctre copii sunt mult mai
pervazive dect n cazul adulilor, afectnd multiple arii de funcionare: cognitiv, social,
emoional, fizic. Aceste consecine multidimensionale sunt cu att mai pronunate cu ct
copilul nu este victim a unor incidente traumatice izolate, ci este supus unor experiene
abuzive repetate, complexe, prelungite, n interiorul mediului familial, fiind violat astfel nsui
sentimentul de securitate necesar dezvoltrii sale normale (Hansen & Saxe, 2009). Pentru a
surprinde caracteristicile unor astfel de copii - victime ale abuzului de durat, au fost propuse
noi categorii nosologice precum tulburarea complex de stres posttratumatic (Herman, 1992)
sau tulburarea traumatic de dezvoltare (van der Kolk, 2005).
n al patrulea rnd, impactul unor astfel de evenimente traumatice cronice, repetitive,
este diferit, n funcie de perioada de dezvoltare n care se afl copilul. Vulnerabilitatea
sistemului nervos, mai ales a regiunilor care susin mecanismele de autoreglare, afectate major
n traum (Cook et al., 2005), este diferit la vrste diferite.
5
rspunsurile senzoriale intense i sentimentul ameninrii cu moartea contribuie la aceast
accentuare a simptomatologiei. Proximitatea emoional poate avea efecte similare, mai ales
c expunerea prin mass-media la evenimente ocante auditiv i vizual poate duce la
traumatizarea vicariant (McCann & Pearlman, 1990). De altfel, se constat la copii i
exacerbarea reaciilor posttraumatice prin expunerea la mass-media (Pine, Costello & Masten,
2005).
Natura pierderii/morii/distrugerii
Moartea/separarea de familie, de persoana de ataament sunt experiene de pierdere
psihologic traumatice prin nsi natura lor. Dar i boala fizic, ce impune restricii temporare
sau permanente asupra vieii copilului, poate precipita dezvoltarea psihopatologiei. De
asemenea, pierderea predictibilitii mediului (ca urmare a unei catastrofe naturale sau a unui
atac terorist) poate fi la fel de stresant. Rspunsul la un eveniment traumatic curent este
complicat dac sunt activate experiene anterioare de pierdere i doliu psihologic.
6
Factorii individuali
(dup Webb, 2007, Patt-Horenczyk, Rabinowitz, Rice & Tucker-Levin, 2009)
Vrsta/nivelul de dezvoltare/nivelul cognitiv al copilului
Dei manifestrile tulburrii de stres postraumatic sunt diferite n funcie de vrsta
cronologic i de nivelul de dezvoltare al copilului, nu s-a putut demonstra c ar exista vrste
de vulnerabilitate maxim. n general vrsta interacioneaz cu ali factori, cum ar fi variabilele
familiale i tipul de traum.
Inteligena general de nivel superior reprezint un factor de rezilien, iar inteligena
verbal pare a fi cel mai puternic factor protector mpotriva dezvoltrii simptomatologiei
tulburrii de stres posttraumatic (Silva et al., 2000).
Genul
Unele studii au artat c, n urma unor dezastre naturale sau a abuzului fizic/sexual,
fetele sunt mai afectate dect bieii; de fapt, se pare c este vorba de manifestarea mai multor
simptome de internalizare, inclusiv specifice stresului posttraumatic, n cazul fetelor, fa de
biei, la care se manifest mai degrab simptome de externalizare (ADHD, agresivitate) i
probleme de relaionare.
Caracteristicile temperamentale
Temperamentul dificil, iritabil, precursor al neuroticismului ca dimensiune a
personalitii, pare a fi un factor de risc pentru dezvoltarea psihopatologiei legate de traum.
Conform unor modele temperamentale multidimensionale cum este cel al lui Rothbart, nu doar
hiperreactivitatea la stimuli negativi ci prezena n acelai timp a dificultilor n autoreglare
determin vulnerabilitatea crescut a unui individ la stresori, inclusiv traumatici.
Hiperreactivitatea la stres este susinut la nivel neurobiologic de hiperactivarea axei
HPA (hipotalamo-pituitaro-adrenal), care poate fi determinat genetic. Se consider astfel c
un polimorfism genetic, varianta scurt a genei transportorului serotoninei 5-HT (SLC6A4
aflat pe cromozomul 17q12), care determin reducerea eficienei transcripiei, deci reducerea
recuperrii serotoninei de la nivel sinaptic, ar influena vulnerabilitatea amigdalei la stimuli
negativi (Hariri et al, 2002). Alte studii sugereaz c axa HPA poate fi influenat de foarte
timpuriu, nc din perioada prenatal, dup cum susine ipoteza reprogramrii fetale: expunerea
prelungit la stres n uter, ncepnd cu vrsta de 27-28 sptmni, ar duce la alterarea axei
7
HPA, a sistemului limbic i a cortexului prefrontal, modificri traduse ulterior n probleme de
autoreglare ale copilului (att ca nivel de activare ct i emoional i cognitiv) (Fumagalli,
Molteni, Racagni & Riva, 2007).
Ali factori individuali care par s moduleze impactul evenimentului traumatic ar fi:
etnia/rasa/statutul minoritar; ajustarea nainte de traum prezena unor experiene
anterioare traumatice/de pierdere psihologic, ntruct expunerea la traum nu ntrete
persoana , ci crete ansele de dezvoltare ulterioar a simptomatologiei de stres posttraumatic
(Silva, 2004); stilul de coping: evitare versus confruntare; semnificaia specific atribuit
traumei; prezena unor simptome de stres posttraumatic sau a altor tulburri de intensitate
clinic.
Factorii de mediu
(dup Webb, 2007)
Cultura
n culturile care nu ncurajeaz exprimarea deschis a emoiilor - de exemplu, n cele
orientale - pot aprea mai multe somatizri i mai puine simptome psihologice. Credinele i
practicile religioase influeneaz la rndul lor impactul evenimentului traumatic, care poate fi
receptat ca parte a ciclului vieii, i acceptat ca atare - karma budist - sau considerat drept
pedeaps de la Dumnezeu. Inclusiv reacia adulilor la simptomele copiilor este filtrat prin
credinele lor culturale i religioase: de exemplu, Fang & Chen (2004) au atras atenia asupra
ignorrii de ctre unii prini chinezi din New York a simptomelor postraumatice (comaruri,
performan colar redus) ale copiilor lor, dezvoltate dup 11 septembrie. De aceea este
esenial luarea n considerare a backgroundului cultural n diagnosticul i intervenia asupra
traumei la copii.
8
Caracteristicile demografice ale membrilor familiei (vrst, statut socioeconomic, nivel
de educaie) afecteaz rspunsul particular la criz sau traum: de exemplu, n familiile srace,
mediul este adesea departe de a fi suportiv i securizant pentru copil.
O categorie particular de persoane care pot deveni figuri de ataament sunt acei first
responders, ngerii salvatori, primii aduli cu care se ntlnete copilul i care l salveaz din
situaia critic. Probabil impactul acestora este att de mare deoarece ei induc securitate
copilului, transmind ideea unui adult pe care te poi baza n momente dificile.
9
- anxietate de separare, comportamente de agare n raport cu adulii de referin
- regresie (enuresis, pierderi ale abilitilor motorii sau lingvistice)
- inabilitatea de a nelege permanena morii
- anxietate legat de moarte
- durere/doliu psihologic legat de abandonul copilului de ctre adultul de referin
- acuze somatice (dureri de stomac, dureri de cap)
- tresrire la sunete puternice/neobinuite
- freezing - ingheare , imobilizare brusc a ntregului corp
- nelinite, plns excesiv, neobinuit
- reacie de evitare, rspunsuri de alarm la stimuli vizuali sau senzaii fizice legate de
traum
10
- incapacitate de concentrare, distractibilitate, scderea performanei colare
11
amigdala, cortexul prefrontal att regiunea orbitofrontal ct i cea dorsolateral,
cortexul cingulat anterior, hipocampul, corpul calos, aria Broca.
Creierul unui copil care a suferit o traum este afectat mai ales la nivelul structurilor
frontale, care coordoneaz AUTOREGLAREA COGNITIV I EMOIONAL. n
dezvoltarea normal, cortexul prefrontal preia controlul asupra amigdalei, structur
responsabil de reacia de alarm/aprare, la nivelul creia este activat circuitul primitiv de
supravieuire. Compromiterea de ctre stres a structurilor frontale duce la hiperactivarea
amigdalei, care va semnaliza pericolul chiar i atunci cnd se confrunt cu stimuli
neutri/ambigui. Astfel se poate explica, de exemplu, atenia selectiv i procesarea prefereniala
a expresiei de furie la copiii care au suferit abuzuri, sau alterarea capacitii lor de discriminare
a emoiilor negative (furie versus tristee) i lrgirea categoriei de furie (Pollak, 2005).
Dereglarea capacitii de autoreglare se rsfrnge ns nu doar asupra procesrii stimulilor
emoionali, ci afecteaz i controlul impulsurilor i/sau funcionarea cognitiv (de exemplu,
rezolvarea de probleme).
12
Manifestrile psihopatologice se pot instala i la vrste foarte mici, de aceea pentru
intervalul de vrst 0-3 ani, manualul DC: 0-3 (Zero to Three , 1994, 2005) propune categoria
diagnostic a tulburrii de stres traumatic.
Criteriile clinice pe baza crora se poate pune acest diagnostic precoce sunt
urmtoarele:
a. Re-experienierea evenimentului traumatic : joc repetitiv, distres la amorse ale traumei,
episoade de disociere
b. Amorirea responsivitii, sau interferen cu dezvoltarea: izolare social, afect
restrictiv, pierderea abilitilor/regres n dezvoltare
c. Creterea arousal-ului: tulburri de somn, cmp atenional redus, hipervigilen
d. Apariia unor frici noi, agresivitate: comportament de agare, frica de toalet i/sau
alte frici care nu sunt normale aceast perioad de vrst, comportament agresiv.
anse maxime de a dezvolta tulburarea de stres traumatic n primii trei ani de via
exist atunci cnd viaa/securitatea printelui sau a persoanei de ataament este pus n pericol
a fi martor la un eveniment traumatic fiind mult mai critic dect a fi victim.
Este important de reinut c apariia unei tulburri de stres traumatic este constrns de
prezena unor abiliti cognitive i emoionale ale copilului, care se dezvolt progresiv. Astfel,
dup cum sugereaz Scheeringa & Gaensbauer (2000), orarul dezvoltrii acestor abiliti ar fi
urmtorul:
- abilitile perceptuale pentru reprezentarea traumei prezente de la natere;
- memoria: implicit - de la natere, explicit - de la 9 luni exprimat comportamental
(prin imitaie amnat); doar rar exprimat verbal nainte de 18 luni, narativ doar n jur
de 36 luni;
- exprimarea afectiv - distres de la natere, tristee n jur de 3 luni, ngrijoare 4 luni,
fric 6 luni, mnie 3-6, surpriz 3-4 luni;
- abilitatea de a distinge expresii emoionale: n jur de 5 luni;
- exprimarea comportamental - depinde de competena motorie a copilului;
- exprimarea verbal a unei naraiuni despre traum - doar la 28-36 luni;
- sociabilitatea dezvoltat ntre 2-7 luni, afectat de ataament la sfritul primului an
de via.
13
Aadar, pentru a putea pune un diagnostic de tulburare de stres traumatic, este necesar
prezena unor abiliti cognitive i emoionale corespunztoare vrstei de aproximativ 9 luni;
abia la 2-3 ani este posibil ns verbalizarea unei amintiri explicite a evenimentului traumatic.
Indiferent de vrsta la care se manifest simptomele de stres posttraumatic, este
important de realizat diagnosticul diferenial cu alte probleme clinice: anxietate, depresie,
probleme atenionale sau de hiperactivitate, tulburare de tip opoziionist, tulburare de
ataament reactiv.
REZILIENA
Studiile sugereaz c, dei copiii rezilieni vor avea unele reacii tranzitorii n raport cu
evenimentul traumatic (preocupare accentuat, somn nelinitit), ei nu vor dezvolta patologie de
tip stres posttraumatic; dimpotriv, se vor caracteriza prin emoii pozitive i funcionare
psihologic sntoas o dat cu trecerea timpului (Bonanno, Papo & O'Neill, 2004).
n mod unanim, este acceptat faptul c reziliena exist dinaintea traumei. Dintre
factorii asociai cu reziliena la copii, cei mai consisteni sunt (dup Cloitre, Morin & Linares,
2005, Rice & Groves, 2005):
- abiliti superioare cognitive, verbale, de rezolvare de probleme
- capacitatea de autoreglare a comportamentului
- capacitatea de a cere ajutor adultului
- optimism legat de propria persoan i de viitor
- talente, hobby-uri, abiliti speciale
- printe sau persoan de ngrijire stabil, plin de afeciune, familie extins
suportiv, experiene colare pozitive
14
- modelarea reaciilor pozitive de ctre prini
- mediu familial consistent - tradiii, ritualuri, rutine
- conexiuni culturale puternice, identitate cultural
Factorii de rezilien pot fi aadar deopotriv factori individuali i de mediu.
Dintre toi, cel mai puternic factor de rezilien pare a fi relaia cu printele sau un alt
adult de referin. Ataamentul printe-copil ofer resurse care cresc abilitile de coping:
optimism, ncredere n sine, ncredere n ceilali, capacitatea de a dezvolta relaii cu ceilali. La
nivel neurobiologic un ataament securizant permite dezvoltarea unui sistem nervos eficient n
reglarea arousal-ului datorat crizei/traumei; din punct de vedere psihologic, ataamentul
permite reglarea stresului, dezvoltarea mecanismelor atenionale (selectivitate, focalizare a
ateniei), dezvoltarea capacitii de mentalizare (reflecia n termeni psihologici asupra
comportamentului propriu/ al unei alte persoane) (Main, 1996, Cohen, 2009). De asemenea,
copiii cu un ataament securizant au rspunsuri mult mai organizate n timpul evenimentului i
pot procesa psihologic materialul traumatic, structurndu-l ntr-o naraiune coerent, cu sens.
Identificarea nivelului de rezilien nu este o operaiune facil. Malchiodi, Steele &
Kuban (2008) au propus utilizarea unui set de ntrebri care pot avea valoare euristic n
evaluarea rezilienei unui copil:
- n ciuda a tot ce s-a ntmplat, ce te face totui s zmbeti? Mcar puin?
- n ciuda a tot ce s-a ntmplat, i s-a ntmplat s rzi, cnd i-ai dat seama c lucrurile
sunt distractive/caraghioase?
- Pe o scar de la 1 la 10, unde 10 nseamn cel mai bine, ct de bine te simi dup
aceast criz/acest moment dificil din viaa ta? (eventual termometrul emoiilor, sau alte
reprezentri vizuale)
- Pe o scar de la 1 la 10, unde 10 nseamn cel mai stresant, ct de mult stres ai trit?
- Crezi c i vei reveni la linia de plutire? Ai nceput deja s o faci?
- Planurile tale de viitor s-au schimbat de cnd i s-a ntmplat acest lucru sau nu?
n cazul copiilor de vrste mai mici, se sugereaz c reziliena poate fi identificat i
prin analiza desenelor lor (de exemplu, figurarea echipelor de salvare sau de ajutor umanitar n
desenele copiilor supravieuitori ai tsunami-ului, sau ai uraganului Katrina).
15
ntrirea sentimentelor de competen, siguran personal, stim de sine ale
copilului
Favorizarea amintirilor pozitive, n ciuda experienei traumei i pierderii
Relaia printe-copil poate fi mbogit i prin activiti care presupun experiene
senzoriale comune, adaptate vrstei i nivelului de dezvoltare al copilului:
La 3-6 ani: desen, pictur, plastilin; crearea unui mediu securizant pentru un
personaj - o cutie/un cuib n care s se simt n siguran; cntece;
7-12 ani: crearea mpreun cu printele a unui desen sau colaj (din fotografii) care
s reprezinte o amintire poziv, plcut; crearea unui desen sau colaj intitulat
lucrurile bune despre mine (acas, la coal, cu prietenii, sau chiar n raport cu
evenimentul traumatic); inventarea unei soluii la o problem sau situaie
problematic (de ex, supravieuitorii atacurilor teroriste din Israel sunt stimulai s
i imagineze un dispozitiv de neutralizat rachetele, sau o ascunztoare
subacvatic).
CRETEREA/DEZVOLTAREA POSTTRAUMATIC
Optimizarea funcionrii psihologice ca rezultat al leciei nvate n urma traumei
este un domeniu relativ nou de studiu. Persoanele caracterizate prin cretere sau dezvoltare
posttraumatic ajung la o apreciere mai mare a vieii, accentuarea sentimentului de for sau
putere personal, contientizarea unor noi posibiliti, mbuntirea relaiilor interpersonale
(Ungerleider, 2003, Tedeschi & Calhoun, 2004).
Copiii i adolescenii care ajung la o astfel de dezvoltare postratumatic manifest:
- mai mult compasiune i empatie pentru ceilali;
- maturitate psihologic i emoional;
- rezilien crescut;
- viziune mai complex asupra vieii;
- nelegere mai bun a valorilor i scopurilor personale, a sensului vieii;
- valorizare crescut a relaiilor interpersonale.
Se pot realiza i o serie de activiti prin care copiii contientizeaz ce anume au nvat
din traum, n ce fel aceasta i-a ajutat s devin mai puternici i s descopere lucruri noi despre
ei nii i despre lume:
- crearea unui colaj puternic versus lipsit de putere cu reamintirea situaiilor care
i-au inspirat putere vs. neajutorare, pentru a-l ajuta pe copil s neleag c nu este
de vin pentru ce s-a ntmplat;
- crearea unui scut personal - un carton, care s fie decorat cu imagini sau cuvinte
care rspund la ntrebri precum Ce te face s te simi puternic? Ce ai nvat din
ceea ce s-a ntmplat? De la eveniment ncoace, ce te face s te simi bucuros?;
- colaj foto al grupului meu de suport;
- ciclul vieii unui fluture - metamorfoza din omid n fluture. La cei mici, se pot
folosi ppui i un sac de hrtie, pentru cocon;
- scrierea unui jurnal, cu povestea despre supravieuire.
17
de mai pot face asta, dup tot ce li s-a ntmplat?, Oare cum se simte fetia cnd i ajut pe
ceilali?.
18
Bibliografie
Bonanno, G. A., Papa, A., & ONeill, K. (2001). Loss and human resilience. Applied and
Preventive Psychology, 10, 193-206.
Cloitre, M., Morin, N., & Linares, O. (2005). Childrens resilience in the face of trauma. New
York: New York University Child Study Center.
Cohen, E. (2009). Parenting in the throes of traumatic events: risks and protection. In D.
Brom, R. Pat-Horenczyk, & J. D. Ford (Editors), Treating traumatized children. Risk,
resilience and recovery. London, New York: Taylor & Francis.
Cook, A., Spinazzola, J., Ford, J., Lanktree, C., Blaustein, M., Cloitre, M., DeRosa, R.,
Hubbard, R., Kagan, R., Liautaud, J., Mallah, K., Olafson, R., & van der Kolk, B. (2005).
Complex trauma in children and adolescents. Psychiatric Annals, 35, 5, 390-398.
DeWolfe, D. (2001). Mental Health Response to Mass Violence and Terrorism: A Training
Manual for Mental Health Workers and Human Service Workers.
Echterling, L. G., & Stewart, A. (2008). Creative crisis intervention techniques with children
and adolescents. In C. A. Malchiodi (Editor), Creative interventions with traumatized
children. New York: Guilford Press.
Fang, L., & Chen, T. (2004). Community outreach and education to deal with cultural
resistance to mental health services. In N. B. Webb (Editor), Mass trauma and violence:
Helping families and children cope. New York : Guilford Press.
19
Ford, J. D. & Courtois, C. A. (2009). Defining and understanding complex trauma and
complex traumatic stress disorders. In C. A. Courtois & J. D. Ford (Editors), Treating
complex traumatic stress disorders. An evidence-based guide. New York, London: The
Guilford Press.
Ford, J. D., & Cloitre, M. (2009). Best practices in psychotherapy for children and
adolescents. In C. A. Courtois & J. D. Ford (Editors), Treating complex traumatic stress
disorders. An evidence-based guide. New York, London: The Guilford Press.
Fumagalli, F., Molteni, R., Racagni ,G., & Riva, M.A. (2007). Stress during development:
impact on neuroplasticity and relevance to psychopathology. Progress in Neurobiology, 81,
197-217.
Hansen, S., & Saxe, G. (2009). Trauma systems therapy. A replication of the model integrating
cognitive behavioral play therapy into child and family treatment. In A. A. Drewes (Editor),
Blending play therapy with cognitive behavioral therapy. Evidence-based and other
effective treatments and techniques. New Jersey: John Willey & Sons, Inc.
Hariri, A.R., Mattay, V.S., Tessitore, A., Kolachana, B., Fera, F., Goldman, D., Egan, M.F.,
Weinberger, D. R. (2002). Serotonin transporter genetic variation and the response of the
human amygdala. Science, 297, 400 403.
Herman, J.L. (1992). Complex PTSD: A syndrome in survivors of prolonged and repeated
trauma. Journal of Traumatic Stress, 5, 377-392.
Malchiodi, C. A., Steele, W., & Kuban, C. (2008). Resilience and posttraumatic growth in
traumatized children. In C. A. Malchiodi (Editor), Creative interventions with thraumatized
children. New York: Guilford Press.
20
McCann, I. L. & Pearlman, L. A. (1990). Vicarious traumatization: A framework for
understanding the psychological effects of working with victims. Journal of Traumatic Stress,
3, 131-149.
Pat-Horenczyk, R., Rabinowitz, R. G., Rice, A., & Tucker-Levin, A. (2009). The search for
risk and protective factors in childhood PTSD: From variables to processes. In D. Brom, R.
Pat-Horenczyk, & J. D. Ford (Editors), Treating traumatized children. Risk, resilience and
recovery. London, New York: Taylor & Francis.
Perry, B.D., & Szalavitz, M. (2006). The boy who was raised as a dog. New York: Basic
Books.
Pine, D. S., Costello, J., & Masten, A. S. (2005). Trauma, proximity, and developmental
psychopathology: The effects of war and terrorism on children. Neuropsychopharmacology,
30, 1781-1792.
Pollak, S.D. (2005). Early adversity and mechanisms of plasticity: Integrating affective
neuroscience with developmental approaches to psychopathology. Development and
Psychopathology, 17, 735-752.
Pynoos, S.R., & Nader, K. (1993) Issues in the treatment of post-traumatic stress in children
and adolescents. In J.P. Wilson & R. Beverly (Editors), International handbook of traumatic
stress syndromes. New York-London: Plenum Press.
Rice, K. F., & Groves, B. M. (2005). Hope and healing: A caregiverss guide to helping
young children affected by trauma. Washington: Zero to Three Press.
Scheeringa, M.S., & Gaensbauer, T.J. (2000). Posttraumatic stress disorder. In C.H. Zeanah
(Editor), Handbook of Infant Mental Health, second edition. New York: Guilford Press.
21
Silva, R.R., Alpert, M., Munoz, D.M., Singh, S., Matzner, F., & Dummit, S. (2000). Stress
and vulnerability to Posttraumatic Stress Disorder in children and adolescents. American
Journal Psychiatry, 157, 1229-1235.
Tedeschi, R. G., & Calhoun, L. G. (2004). Posttraumatic growth: Conceptual foundations and
empirical evidence. Psychological Inquiry, 15, 1, 1-18.
Van der Kolk, B. A. (2002). The assessment and treatment of complex PTSD. In R. Yehuda
(Editor), Treating Trauma Survivors with PTSD. Washington, DC: American Psychiatric
Press, Inc.
Van der Kolk, B. A. (2005). Developmental trauma disorder. Psychiatric Annals, 35, 5, 401-
408.
Van der Kolk, B.A., & Courtois, C.A. (2005). Editorial comments: Complex developmental
trauma. Journal of Traumatic Stress, 18, 5, 385-388.
Webb, N. B. (2004). Mass trauma and violence: Helping families and children cope. New
York : Guilford Press.
Webb, N. B. (2007). Play therapy with children in crisis. Individual, group and family
treatment. New York: The Guilford Press.
Zero to Three (2005). DC:0-3RDiagnosing Infant and Early Childhood Mental Health
and Developmental Disorders. Washington: Zero to Three Press.
22
SEMNE DE RECUNOATERE A COPILULUI ABUZAT. CONSECINELE
ABUZULUI ASUPRA DEZVOLTRII I INTEGRRII PSIHO - SOCIALE A
COPILULUI
Mighiu Corina este psihoterapeut principal n terapie de familie, coordonator de programe n cadrul Asociaiei
Salvai Copiii Iai
23
(a) consecinele reaciilor iniiale i acomodrile legate de abuz asupra dezvoltrii
psihologice ulterioare a individului;
(b) rspunsurile cooperante ale supravieuitorului la disforia legat de abuz.
24
(b) In plan social stabilete contacte interpersonale fragile, are dificulti de adaptare i
ncearc s-i suplineasc nevoile nesatisfcute, uneori prin fapte antisociale
(individual sau adernd la grupuri de delicveni) cu consum de droguri, fuga de acas,
absenteism, nsuire deficitar a normelor etico-morale.
Abuzul fizic
Orice adult crede c-i poate exercita liber dreptul de a-l pedepsi pe copil, mai ales cnd
este vorba despre propriul copil. Pedeapsa fizic este folosit pentru a provoca durere.
Pedeapsa minor, cea care nu pericliteaz fizic copilul, prin repetare, sau folosit impropriu, n
neconcordan cu faptele comise, poate conduce la traume psihice i variaz de la lovirea cu
palma pn la utilizarea unor obiecte dure, rnirea, legarea, provocarea de arsuri, trasul de pr
sau chiar otrvirea. n msura n care lovirea produce vtmare, risc substanial pentru
sntate /integritate corporal, pedeapsa grav devine abuz fizic. La fel poate fi considerat
exploatarea prin munc a copilului, ct i asistarea acestuia la scenele de violen dintre prini.
Semnele abuzului fizic
Semne fizice Semne afectiv-comportamentale
- dificulti de contact
interpersonal;
- frica de separare;
- vulnerabilitate la situaii
stresante;
- dificulti de autocontrol;
- dificulti de nelegere;
- dificulti de nvare;
- somnolen, vise, comar;
- comportament retractil sau
instabilitate motorie;
- motivaie srac.
26
Consecine ale abuzului fizic:
n plan emoional:
Sentimentele de inferioritate persist i la vrsta adult. Comunicarea este dificil,
marcat de violen. Violena este trit ca o modalitate de schimb, ca un ataament
interpersonal, mai ales dac a fost un model parental de agresivitate. Se produce o stranie
identificare cu acest model, pentru c violena a fost perceput de copil ca un semn al
interesului printelui fa de el.
n plan social:
Copilul victima ("apul ispitor") nu recunoate, uneori, maltratarea i nu o denun.
Poate refuza chiar i separarea de printele agresor. Ca adult va adopta atitudini masochiste
(caut s-i provoace propria suferin).
Cteva comportamente manifestate de copiii care triesc n familii violente1
0 3 ani
eecuri;
lipsa abilitilor limbajului;
dezvoltare motorie lent;
furie excesiv;
comaruri, tremur nocturn;
balans al capului;
teama exagerat de separare.
4 8 ani
verbalizarea fricii i a mniei;
agresivitate;
plictiseal, depresie, comportament suicidar;
fuga de acas;
absenteism colar;
nelinite excesiv;
1
Adaptat dup Marjorie Cusick, MFCC
Batterd Womens Alternatives
(925) 676-8010
27
somnambulism, comaruri, insomnii, teama de a merge la culcare;
lipsa motivaiei;
ntrzieri n dezvoltarea limbajului;
ntrzieri n dezvoltarea motorie;
sadic cu animalele.
9 13 ani
agresivitate;
lovete mama, fraii;
rnete / omoar animalele;
depresie, sentiment de neputin, tentative suicidare;
poate s nceap consumul de substane (droguri, alcool);
lipsa relaiilor de egalitate pozitive;
implicare n gti;
izolare autoimpus;
absenteism colar;
minciuni;
comportament antisocial;
identificare puternic cu rolurile de sex.
Abuzul emoional
Este un comportament comis intenionat, de un adult lipsit de cldura afectiv, care
jignete, batjocorete, ironizeaz, devalorizeaz, nedreptete sau umilete verbal copilul, n
momente semnificative sau repetat, afectndu-i, n acest fel, dezvoltarea i echilibrul
emoional.
Abuzul emoional reprezint:
- respingerea copilului ca fiin fie prin intruziunea emoional, fie prin ignorarea
emoiilor pozitive sau negative;
28
- nfricoarea copilului prin izolare, nchizndu-l in spatii ntunecoase, fcndu-l s
atepte cu ncordare, dezamgindu-l, minindu-l, blamndu-l;
- ameninarea cu abandonul;
Abuzul sexual
Este dificil de descoperit un copil abuzat sexual prin intermediul testelor psihologice.
Asupra fiecrui copil, efectele sunt particulare, simptomele depinznd:
29
- de vrsta copilului
- de fora agresorului;
vrsta copilului (cu ct copilul este mai mic ca vrst cronologic cu att faptele
sunt considerate mai grave).
gradul forei aplicate (fapta este mai grav cu ct fora utilizat este mai mare).
relaia dintre agresor i victim (fapta este mai grav cu ct relaia dintre agresor
i victim este mai strns).
tipul actului sexual la care a recurs agresorul ( gravitatea faptelor fiind mai mare
dac a avut loc penetrarea copilului).
- nroirea sau lezarea orificiului anal sau vaginal - "reflexul dilatrii" (in cazul
contactului anal);
- panica;
30
Semnele psihologice ale abuzului sexual
Triri emoionale:
- frica, pedeapsa;
- tendine suicidare.
Manifestri comportamentale:
- regresie;
Fric
de agresor
de a cauza probleme
de a pierde afeciunea adulilor
de a fi exclui din familie
de a fi diferii
Furie
31
fa de agresor
fa de adulii care nu i-au protejat
fa de ei nii (se simt vinovai)
Izolare
pentru c ceva este n neregul cu mine
deoarece se simt singuri n experiena trit
deoarece nu pot vorbi despre abuz
Tristee
n legtur cu ceva care li s-a luat
n legtur c au pierdut o parte din ei
deoarece cresc prea repede
deoarece au fost trdai de cineva n care au avut ncredere
Vinovie
pentru c nu pot opri abuzul
deoarece cred c au consimit abuzul
pentru c mrturisesc abuzul dac spun c au fost abuzai
pentru c au pstrat secretul dac spun c nu au fost abuzai
Ruine
n legtur cu implicarea lor ntr-o astfel de experien
n legtur cu faptul c corpul lor a rspuns abuzului
Confuzie (debusolare)
pentru c ei pot iubi n continuare agresorul
pentru c sentimentele lor se schimb mereu.
Acest sindrom a fost descris de ctre Summit (1983) i delimiteaz astfel cteva stadii
ale abuzului sexual lund n considerare n principal copilul. Acest model ofer posibilitatea
nelegerii modului de adaptare, de obinuire al copilului cu abuzul sexual.
Stadiul 1 Pstrarea secretului nici un copil nu este pregtit s fac fa abuzului
sexual. Copilului i se poate spune direct acesta este unicul nostru secret sau acest lucru
32
poate fi lsat s se neleag. antajul, ameninarea, mituirea sunt folosite pentru a menine
copilului frica de a dezvlui. Copilul se simte lipsit de ajutor.
Stadiul 2 Sentimentul neajutorrii exist un dezechilibru al puterii ntre un adult i
un copil, copilul este lipsit de ajutor i prins ntr-o capcan, acesta trebuie s se supun
adultului i nu poate s spun NU.
Stadiul 3 - Imposibilitatea de reacie i de obinuin n ciuda sentimentului de
vinovie pe care l are, agresorul se simte ncurajat de faptul c nu exist o reacie prompt,
agresiv din partea copilului, ceea ce conduce la repetarea abuzului. Copiii folosesc disocierea
ca mecanism de aprare pentru a face fa realitii dureroase singura persoan care poate
opri abuzul este cel care abuzeaz, deci copilul se va comporta bine dac vrea ca abuzul s fie
oprit, ceea ce nseamn c
trebuie s accepte solicitrile sexuale. Copilul ncepe s se simt vinovat de a fi provocat ntr-
un anume fel abuzul.
Stadiul 4 Dezvluirea abuzului sexual - poate avea loc imediat dup abuz sau la o
perioad mai mare de timp. Dezvluirea poate lua mai multe forme:
Copiii pot face declaraii largi, ambigue care pot fi interpretate ca simptoame
comportamentale; un alt simptom comportamental este cnd un copil mic ncearc
s simuleze un act sexual cu un alt copil;
Copiii pot face declaraii adulilor / prietenilor c au fost abuzai sexual. Scopul
acestora este de a testa reacia asculttorilor dac cel care ascult este ocat sau
are o reacie de repulsie, copilul poate spune c a minit dar astfel de reacii
directe arat c ceva s-a ntmplat.
Schimbri semnificative n comportament: izbucniri comportamentale, accese de
furie, insomnii, fric de rmne singur acas cu printele, frica de a merge la
culcare. La adolesceni apare consumul de alcool exagerat, fuga de acas sau
prostituia.
Apariia unor boli: enurezis, boli venerice sau chiar o sarcin.
Stadiul 5 implicarea anumitor servicii de specialitate, n funcie de reacia
prinilor.
Posibile semnificaii ale incestului pentru copii:
mi place, dar nu este bine;
mi place i este permis;
33
Nu mi place i nu-mi este bine;
tiu c nu-mi este bine, dar m face deosebit;
l iubesc pe tata, dar l ursc pentru asta;
Sunt mndru c sunt tratat ca un adult;
mi place, dar mama este foarte suprat pe mine;
Nu-mi place dar mama vrea s fac asta;
mi place s-i fac geloi pe fraii mei;
Nu mi place, dar astfel mi apr fraii / surorile;
Sunt ru, din cauza mea greesc prinii mei;
Acum i am cu ceva la mn pe prini;
Mama ar pleca dac nu a face asta cu tata;
De ce se simte un corpul meu bine cnd fac lucruri rele?
Tata cred c m iubete foarte mult, dac risc atta;
Singurul mod de a supravieui este s fac asta.
Dei unele din reaciile iniiale ale victimelor abuzului pot scdea n timp, tipic pentru
aceste tulburri, mpreun cu comportamentele de coping specifice abuzului, este s se
generalizeze i s se complice pe termen lung dac nu sunt tratate.
34
Specifice sunt apte tipuri majore de tulburri psihologice, toate fiind gsite adesea la
adolescenii si adulii care au fost abuzai n copilrie:
Stresul post-traumatic;
Distorsiuni /deformri cognitive;
Tulburri emoionale;
Disociere;
Referire slab la sine;
Distorsionarea imaginii de sine;
Evitare.
De asemenea, vor fi luate n considerare i implicaiile sechelelor post-abuz de co-
dependen i tulburarea personalitii de tip borderline.
Literatura de specialitate subliniaz faptul c adulii abuzai sau neglijai n copilrie au
dificulti cu intimitatea, ncrederea i autoritatea social. Deoarece acest gen de oameni sunt
evitai, astfel de probleme pot avea consecine negative de lung durat asupra vieii
persoanelor abuzate.
35
Gndurile negative legate de abuz apar probabil din dou surse:
reacii psihologice la evenimentele specifice abuzului
ncercarea victimei de a nelege abuzul.
Anxietatea legat de abuz pare s implice n mod tipic urmtoarele:
Hipervigilena la pericol n mediul nconjurtor, indiferent dac este obiectiv sau
nu;
Preocupare pentru control, cu credina c pn i cea mai mic pierdere a hotrrii
i proteciei de sine pot duce la pericol sau catastrof;
Interpretare greit a stimulilor obiectivi neutri sau pozitivi interpersonali ca dovad
a ameninrii sau pericolului.
Disocierea este definit ca o rupere a legturilor care apar n mod normal ntre
sentimente, gnduri, comportament i amintiri, invocate contient sau incontient pentru a
reduce tulburarea psihologic.
Dei etiologia simptomatologiei disociative este complex, un numr de scriitori i
cercettori leag nceputul unor asemenea comportamente cu evenimente traumatice din punct
de vedere psihologic, majoritatea traume importante care au aprut n copilrie. Mai ales
studiile recente, realizate n USA, leag fenomenul disociativ de abuzul sexual n copilrie,
sugernd direct sau indirect c molestarea poate motiva dezvoltarea stadiilor disociative ca o
aprare mpotriva tulburrii post-traumatice.
36
Aceste reacii i rspunsuri diverse, uor de neles prin prisma experienei de via
restrnse a victimei abuzului, se suprapun totui peste funcionarea interpersonal i astfel, au
acces ctre elementele sociale importante, precum relaiile, acceptarea i sprijinul.
Majoritatea abuzurilor asupra copiilor apar n contextul relaiilor i intimitilor
apropiate. De aceea, este firesc ca acei copii abuzai s se team, s se fereasc sau s
manifeste ambivalene fa de apropierea interpersonal. Persoanele abuzate sexual, de
exemplu, au adesea dificulti la stabilirea i meninerea relaiilor intime (Courtois, 1988;
Elliott & Gabrielson Cabush, 1990; Finkelhor et al., 1989), tot astfel ca adulii ce au trit n
copilrie experiene de violen domestic (McCann & Pearlman, 1990).
Problemele de intimitate ale persoanelor abuzate par a fi centrate mai ales pe
ambivalene i fric privind ataamentul interpersonal.
Dei abuzul sexual este foarte adesea asociat cu disfunciile ulterioare n raporturile
intime, ambivalena relaiilor umane apropiate se poate dezvolta chiar nainte de astfel de
tratamente.
Probabil unul dintre cele mai dureroase i tulburtoare aspecte ale abuzului copilului este
impactul asupra capacitii persoanei de a avea ncredere. Necesitnd o suprimare a activitii
defensive i un sentiment de siguran n relaia cu cellalt, ncrederea este greu de manifestat,
mai ales la persoane abuzate grav n copilrie - cel puin n absena unor relaii de durat cu
caracter ncurajator.
Sexualitatea modificat
37
e) experien de relaii multiple, superficiale i scurte care se ncheie odat cu apariia
intimitii reale (Courtois, 1979; Herman, 1981)
Bazndu-se pe experienele de victimizare din copilrie de unul sau mai muli tutori, un
mare numr de persoane adulte abuzate par s asocieze relaiile apropiate cu maltratarea. Ca
atare, ei pot, fie:
a) s evite complet intimitatea interpersonal;
b) s accepte o anumit doz de agresiune n relaia interpersonal ca fiind normal
sau fireasc.
Convertirea de la copilul victim (biat), la adultul care abuzeaz este considerat ca
derivnd din:
probabilitatea ca persoana care comitea abuzul asupra copilului s fi fost tot brbat,
i astfel s fi servit ca model pentru comportamentul agresiv din relaiile
interpersonale ulterioare;
susceptibilitatea acestor persoane fa de mesaje sociale comportnd folosirea
violenei, sau cel puin dominarea celorlali mai slabi, de ctre cei tari.
Comportamentul agresiv
38
abuz la copii i abuz a adulilor, au descoperit legturi cu incidente din copilrie, privind
maltratarea fizic (de ex. McCord, 1983; Pollock et al., 1990; Widom, 1989).
39
Bibliografie:
Briere, J. N. (1992), Child abuse trauma, London, Sage Publications, Inc.
Hershorn, M., Rosenbaum, A., Children and marital violence: A closer look at the unintended
victims, American Journal of Orthopsychiatry. 1985. 55. P. 260-266.
Hobbs, C.J., Pediatric intervention in child protection, Child Abuse Review. 1992. 1. P.
5-17.
Horowitz, M. J., Post-traumatic Stress Disorder., New York: Jason Aronson, Inc., 1976.
Hughes, M.C., Recurrent abdominal pain and childhood depression: clinical observations of
23 children and their families, American Journal of Orthopsychiatry. 1984. 54. P. 146-
155.
Kathleen Coulborn Faller, Child Sexual Abuse: Intervention and Treatment Issues, U.S.
Department of Health and Human Services Administration for Children and Families
Administration on Children, Youth and Families National Center on Child Abuse and
Neglect This manual was developed and produced by The Circle, Inc., McLean, VA, 1993
Kauffman, K.L., Coing, D., Pickrel, E., McCleergy, J., Mnchausen Syndrome by proxy: A
survey of professionals knowledge, Child Abuse & Neglect. 1989. 13. P. 141-147.
40
Killn, K., Copilul maltratat., Timioara: Editura Eurobit, 1998. P. 171-183.
Klosinski, K., Psychological maltreatment in the context of separation and divorce, Child
Abuse & Neglect. 1993. 17. - P. 557-563.
Lerner, R., Developmental obstacles in the alcoholic family. Reclaiming the child's spirit,
Focus on Family and Chemically dependency. 1986. 9. P. 6.
Lerner, R., Children in family treatment. Are they still forgotten?, Focus on Family and
Chemically dependency. 1986. 9. P. 13.
MacFarlane, K., Sexual abuse of young children. London: Holt, Rinehart & Winston, 1986.
Margolin, L., Sexual abuse by grand parents,Child Abuse & Neglect. 1992. 16. P. 735-
742.
Margolin, L., Child sexual abuse by uncles: A risk assessment, Child Abuse & Neglect.
1994. 18. P. 215-225.
Margolin, L., Child abuse by mother's boyfriend. Why the overrepresentation?, Child Abuse &
Neglect. 1992. 16. P. 541-552.
Margolin, L., Craft, J.L., Child abuse by adolescent caregives,/ Child Abuse & Neglect.
1990. 14. P. 365-374.
Marilyn Strachan Peterson, Anthony J. Urquiza, The Role of Mental Health Professionals in
the Prevention and Treatment of Child Abuse and Neglect, U.S. Department of Health and
Human Services Administration for Children and Families Administration on Children,
Youth and Families National Center on Child Abuse and Neglect This manual was
developed and produced by The Circle, Inc., McLean, VA, 1993
41
McGee, R.A., Wolfe, D.A. Psychological maltreatment..., Development and
Psychopathology. 1991. 3. P. 3-18.
Meadow, R., Mnchausen Syndrome by proxy: the hinterland of child abuse, Lancet. 1977.
2. P. 343-345.
Oates, R.K., Hufton, I.W., The Spectrum of Failure to thrive and Child Abuse. A follow-up
study, Child Abuse & Neglect. 1977. 1. P. 119-124.
Putnam, F.W., Dissociation as a reponse to extreme trauma, R.P. Kluft (ed.). Childhood
antecedents of multiple personality. Washington D.C.: American Psychiatric Press,
1985. P. 65-97.
Putnam, F.W., Dissociative disorders in children: Behavioural profiles and problems, Child
Abuse & Neglect. 1993. 17. P. 39-45.
Oppenheimer, R., Hawells, K., Palmer, R.L., Chaloner, D.A., Adverse sexual experiment in
childhood and clinical eating disorders: A preliminary description, J. Psychiat. Res. 1985.
19. P. 357-361.
Rosenberg, D.A., Web of deceit: A literature review of Mnchausen Syndrome by proxy, Child
Abuse & Neglect. 1987. 11. P. 547-563.
42
Shapiro, S.(1992), Sexual trauma and psychopatology clinical intervention with adult
survivors.
Shengold, L. An attempt at soul murder. Rudyard Kipling's early life and work,Psychoanalytic
Study of the Child. 1975. - V. XXX. - P. 683.
Silvern, L., Kaersvang, L., The traumatized children of violent marriages, Child Welfare.
1989. 68. - P. 421-436.
Sloan, G.H., Leichner, P., Is there a relationship between sexual abuse or incest and eating
disorder?, Canadian Journal of Psychiatry. 1986. 31. P. 656-660.
Smith, S.M., Hanson, R., Battered children: A medical and psychological study, British
Medical Journal. 1974. 3. P. 666-670.
43
INTERVENII VALIDATE TIINIFIC ASUPRA TRAUMEI LA COPII;
MODELUL INTERVENIEI COGNITIV-COMPORTAMENTALE
FOCALIZATE PE TRAUM
(TRAUMA-FOCUSED COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY,
TF-CBT)
44
5c. Autoreglare a contiinei i motivaiei eliminarea strilor disociative.
5d. Autoreglare somatic.
6. Este necesar s se stabileasc cum i cnd sunt abordate amintirile cu coninut
traumatic.
7. Este important s poat fi prevenite i controlate discontinuitile relaionale i
episoadele de criz psihosocial.
45
Elementele modelului interveniei cognitiv-comportamentale focalizate pe traum
(trauma-focused cognitive-behavioral therapy, TF-CBT)
Componentele modelului interveniei cognitiv-comportamentale focalizate pe traum
sunt oferite, n mod tipic, separat copilului i printelui, n sesiuni individuale, pentru ca abia
ctre sfritul demersului terapeutic s se desfoare i sesiuni comune printe-copil.
Elementele interveniei sunt oferite gradual, deoarece fiecare nou component se bazeaz pe
ncorporarea unor abiliti dobndite anterior; exist i o secvenialitate a modelului, care
presupune parcurgerea etapelor terapeutice n urmtoarea ordine:
1. Psihoeducarea copilului i a printelui
2. Managementul stresului
3. Identificarea i modularea emoiilor
4. Copingul cognitiv
5. Construcia naraiunii despre traum
6. Procesarea cogniiilor legate de traum
7. Managementul comportamentului copilului de ctre printe
8. Intervenii terapeutice cu diada copil-printe
9. Monitorizarea IN VIVO a rspunsului la amorse ale evenimentului traumatic
46
1. Oferirea de informaii generale despre evenimentul traumatic
- Ct de frecvent este evenimentul traumatic specific pe care copilul l-a experieniat,
cine este victim a unui astfel de eveniment, ce cauzeaz trauma;
- Care sunt rspunsurile comportamentale i emoionale pe care de regul un copil le
triete ca rspuns la traum ofer un feedback care valideaz tririle copilului i
ale printelui;
- Contientizarea propriului corp/educaie sexual n caz de abuz fizic sau sexual:
numirea corect a prilor corpului, contientizarea propriului corp, nelegerea a
ceea ce nseamn comportament sexual sntos; se face cu informarea prinilor i
obinerea acordului acestora;
- Abiliti de reducere a riscului, pentru a diminua ansele de traumatizare ulterioar;
de exemplu, ce atingeri sunt OK, i care nu sunt OK.
Ca i tehnic de lucru cu copiii, mai ales la vrste mai mici, este util folosirea jocului
de exemplu, joc cu ntrebri s rspunsuri, cu ctigarea de puncte de ctre copil chiar i pentru
rspunsuri parial corecte. De asemenea, pot fi utile i crile cu imagini/desene, benzile
desenate. n cazul copiilor mai mari sau al adolescenilor, poate fi mai motivant jocul de rol.
2. Informaie specific despre evenimentul traumatic
Cohen, Mannarino & Deblinger (2006) propun oferirea de informaii specifice,
particularizate pentru tipul de trauma suferit de copil: abuz sexual, abuz fizic/violen
domestic, experiena ca martor al violenei domestice.
De exemplu, n cazul ABUZULUI SEXUAL, aceast etap este cea n care se ofer
rspunsuri la ntrebri precum:
- Ce este abuzul sexual?
- Cine este victima abuzului sexual?
- Cine este agresorul?
- Cum se simt copiii atunci cnd sunt abuzai sexual?
- De ce copiii nu spun c au fost abuzai?
- Cum pot s mi ajut copilul care a fost victima unui astfel de abuz ?
3. Informaie specific despre simptomatologia i diagnosticul copilului, respectiv
despre intervenie
Aceast secven este de ajutor atunci cnd se evit un limbaj excesiv de clinic, dar n
schimb sunt explicate simptomele pe care le triete copilul de exemplu, se poate spune c
47
iritabilitatea, distractibilitatea, tulburrile de somn sunt modaliti prin care creierul i/sau
corpul copilului indic faptul c experiena prin care a trecut acesta este copleitoare.
n ceea ce privete intervenia, se ofer o descriere a modelului terapeutic, susinut n
cazul TF-CBT de referirea la suportul empiric al modelului: cu alte cuvinte, se face referire la
faptul c majoritatea copiilor care au fost supui acestui tip de intervenie au ajuns la o
reducere a simptomatologiei i la dezvoltarea unor solide strategii de coping. Astfel, ntreaga
familie - n particular prinii, foarte adesea speriai c niciodat copilul lor nu i va reveni de
pe urma traumei este alimentat cu speran i ncredere, ceea ce duce la creterea
complianei fa de tratament.
4. Oferirea de strategii att printelui ct i copilului pentru a face fa simptomelor
curente
De exemplu, atunci cnd un copil cu simptomatologie de tip stres posttraumatic are
dificulti de somn, i ca urmare are dificulti de concentrare sau accese de agresivitate la
coal, ori este foarte iritabil acas, oferirea unor strategii comportamentale sau cognitiv-
comportamentale pentru rezolvarea acestei probleme curente se face spre beneficiul fiecruia
dintre membrii familiei. Optimizarea funcionrii copilului i a familiei sale duce la ntrirea
relaiei terapeutice, la ncrederea sporit n terapeut, n acest fel crescnd ansele de angajare n
etapele ulterioare, mult mai anxiogene, ale interveniei terapeutice cum ar fi crearea
naraiunii despre traum.
La fiecare secven a psihoeducrii este important contientizarea i respectarea de
ctre terapeut a diferenelor inter i intraculturale, a tradiiilor i ritualurilor culturale, etnice i
religioase, att de exprimare a tririlor fa de traum ct i de coping n raport cu aceasta.
Aceste tehnici ofer copiilor un set de instrumente pentru controlul anxietii, n special
controlul manifestrilor fiziologice ale stresului i anxietii tahicardie, reflex de tresrire
accentuat, hiperventilaie, hipervigilen, agitaie, dificulti de somn, iritabilitate, reacii de
furie/agresivitate. Aceste manifestri pot fi mai problematice atunci cnd copilul are experiena
unor amorse ale traumei sau cnd ncearc s construiasc o naraiune despre traum. De
48
aceea, este important ca dobndirea acestor tehnici s se produc ntr-o etap preliminar a
interveniei terapeutice.
Cohen, Mannarino & Deblinger (2006) sugereaz c este important pentru copil, nainte
de nvarea tehnicilor propriu-zise de management al stresului i relaxare, s fie familiarizat
cu diferena dintre reaciile normale la stres si reaciile traumatice la stres; mai specific, cu
faptul c n urma unui eveniment traumatic corpul rmne ntr-o stare de alert, de tensiune,
amplificat suplimentar de orice stimul eveniment, gnd care amintete de traum. Pe de
alt parte, copilul trebuie s fie convins c acest proces este reversibil, i c n urma exerciiilor
de relaxare care vor fi dobndite, tensiunea se poate disipa iar calmul se poate redobndi.
Tehnici
1. Controlul respiraiei
Copilul este instruit s nchid ochii i s inspire att de adnc, nct abdomenul inferior
s fie proeminent n timpul inspirrii aerului, i s se retrag la expirare. Poate fi ajutat s
nvee micarea corect, dac este aezat pe spate, i are aezat un pahar de plastic, o carte mic
sau o jucrie de plu pe abdomen: dac obiectul se ridic n timpul inspirului, respiraia
abdominal este realizat corect. Apoi, copilul este nvat s numere n gnd pn la cinci
cnd inspir, i tot pn la cinci cnd expir, urmnd ca n timp expiraia s devin mai lent
dect inspiraia. Deoarece pentru unii copii, mai ales cei care ai avut experiena abuzului
sexual, poziia ntins poate reactiva amintirea traumei, aceleai exerciii pot fi executate i n
poziie eznd, cu ochii nchii.
Pentru a menine atenia focalizat pe actul respiraiei, copiii pot fi nvai s repete n
gnd un cuvnt - calm, relaxat - cuplat cu expiraia.
n cazul copiilor de vrste mai mici, pot fi folosite i tehnici mai intuitive. De exemplu,
este util folosirea unui balon, pe care copilul l umfl, imaginndu-i c ngrijorarea sau
nelinitea sa intr n balon n locul aerului. Acest exerciiu de respiraie profund permite
externalizarea ngrijorrii, anxietii, dar n formatul unei activiti plcute i motivante pentru
copii.
Tot o tehnic intuitiv este cea a balonaelor de spun, reale sau doar imaginare, copiii
fiind stimulai s realizeze ce se ntmpl daca sufl prea tare ntr-un astfel de balon, pentru ca
ulterior s fie ncurajai s sufle ncet, lent, pentru a nu sparge balonaele, i s se gndeasc n
acelai timp la ceva pozitiv.
49
2. Relaxarea muscular progresiv, cu utilizarea imageriei
Aceasta este de asemenea o tehnic de relaxare eficient pentru copiii care au dificulti
de adormire sau care manifest multe simptome somatice.
Pentru copiii de vrste mici, se poate utiliza analogia cu un mnunchi de spaghete
nainte de a fi fierte (cnd sunt rigide) i dup fierbere (cnd sunt moi i se ndoaie uor). O alt
analogie poate fi ntre Soldelul de Plumb sau Omul de Tinichea, respectiv o ppu de crp.
Terapeutul trebuie s i explice copilului c atunci cnd suntem stresai, muchii notri nu sunt
relaxai, ne simim tensionai, n schimb cnd nvm s ne relaxm musculatura, ne simim
uori i eliberai.
Aceast tehnic de asemenea este exersat cel mai bine n poziie culcat sau eznd,
dar relaxat. Copilul este nvat s i contracte (pentru a localiza corect muchii) i apoi s i
relaxeze, pe rnd, cte o grup muscular, ncepnd cu degetele de la picioare, urmnd apoi
picioarele, ncheieturile, etc., pn cnd fiecare regiune a corpului a fost progresiv relaxat. Un
exemplu de scenariu pentru relaxarea muscular progresiv, adaptat pentru copii, poate fi gsit
in Rapee, Wignall, Hudson & Schniering (2009)
Dansul, muzica, jocurile pot fi la rndul lor folosite pentru relaxarea muscular.
O dat cu dobndirea tehnicii, copiii pot fi antrenai s o foloseasc de fiecare dat cnd
le sunt activate, n mod intruziv, amintirile despre traum la coal sau acas.
50
experiene plcute un moment perfect. Cu ct imaginea mental este mai saturat n detalii
senzoriale (vizuale, auditive, gustative, olfactive) cu att este mai eficient n distragerea
ateniei de la gndul intruziv.
Unii terapeui le sugereaz copiilor s vizualizeze i s deseneze un spaiu securizant,
care poate fi folosit i pentru ntreruperea gndurilor i pentru auto-linitire n general. Acest
loc poate fi real sau doar imaginar, i invocarea sa este util ulterior, pe parcursul construciei
naraiunii despre traum, deoarece este mai uoar tolerarea amorselor evenimentului
traumatic.
Copiii care au trecut prin experiena unei traume au predominant emoii negative,
dureroase, i se confrunt cu serioase probleme de autoreglare emoional. Adesea ei se tem c
vor fi copleii de fora acestor triri emoionale. n plus, copiii de vrste mici au un vocabular
prea puin bogat, care nu le permite s exprime suficient de nuanat emoiile intense pe care le
experieniaz.
De aceea, a treia component a modelului TF-CBT i ajut pe copii s dobndeasc
abiliti de exprimare i management al propriilor emoii. Copiii sunt nvai s identifice n
mod corect i s discute relaxat despre o diversitate de emoii, cu ajutorul unor tehnici variate -
joc de rol, desen, jocuri. De asemenea, copiii sunt nvai s identifice diferite niveluri de
intensitate a unei emoii (de exemplu, cu ajutorul Termometrului Emoiilor). Aceast
component a programului vizeaz i nvarea unor strategii de exprimare adecvat a
emoiilor.
Terapeutul poate iniial s i cear copilului s scrie/s spun toate emoiile la care se
poate gndi timp de 3 minute (copiii mai mici de regul numesc 5-10 emoii, n timp ce
adolescenii se pot gndi la mai multe emoii dect cele care pot fi notate n intervalul de timp
dat). Astfel terapeutul poate evalua capacitatea copilului de a identifica emoiile. Ulterior,
terapeutul poate iniia un joc prin care fiecare dintre cei doi parteneri alege pe rnd o emoie
din list i descrie cnd anume a trit-o ultima oar. Tot sub form de joc, i se solicit copilului
s spun ce emoii sunt trite n diferite situaii (cnd obii o not bun la coal, cnd rd
copiii de tine), respectiv s identifice acele situaii n care el nsui a experieniat o anumit
emoie (Spune-mi cnd te-ai simit trist/ruinat/bucuros etc.).
51
Tehnicile mai intuitive de identificare a emoiilor presupun utilizarea unor cri de joc
cu emoii, care pot fi realizate chiar de ctre terapeut, folosind fee schematice care reprezint
emoii, sau fotografii ale unor expresii emoionale. O alt tehnic, propus de OConnor
(1983), Color Your Life (Coloreaz-i viaa), presupune ca iniial copilul s asocieze cte o
culoare fiecrei emoii specifice pe care a identificat-o anterior, pentru ca apoi s coloreze o
siluet uman n diferitele culori corespunztoare emoiilor respective, pentru a localiza unde
anume simte dragoste, tristee, furie, etc. Pe baza desenului, se iniiaz o discuie cu copilul,
care poate fi extrem de util apoi pentru focalizarea interveniei terapeutice pe obiective
specifice.
Un aspect important l reprezint faptul c aceast secven de identificare a emoiilor
nu trebuie s aib n obiectiv emoiile legate de evenimentul traumatic dect dac n mod
spontan copilul le aduce n discuie. Pentru consolidarea relaiei terapeutice i ntrirea
sentimentului de siguran al copilului, este important ca primele edine terapeutice s se
ncheie ntr-o not afectiv pozitiv.
Exist cteva aspecte problematice legate de identificarea i exprimarea emoiilor, i
anume:
Vrsta / Nivelul de dezvoltare - n funcie de acest factor, copiii pot recunoate i
exprima emoii simple vs. complexe, pot sau nu s aib n repertoriu emoii care
presupun contiina de sine (ruine, vin), pot sau nu s opereze cu emoii mixte, i
reuesc sau nu s eticheteze verbal, n mod corect, diferitele emoii;
Lipsa contientizrii propriilor emoii sau dificulti n a vorbi despre propriile
emoii - poate s fie o caracteristic individual anterioar traumei sau poate s apar
ca i consecin a acesteia. Pentru a ajuta la identificarea emoiilor, se pot invoca
emoiile altor copii sau ale unor personaje din poveti, desene animate;
Detaarea de emoii a copilului (vorbete despre emoii la rece, chiar i atunci
cnd este vorba de fric sau furie) n acest caz, este important s fie ajutat, pe
parcursul terapiei, s neleag ce emoii experieniaz de fapt i ce strategii evitative
folosete; iar dup consolidarea relaiei terapeutice, emoiile pot fi provocate pe
parcursul edinei terapeutice.
n ceea ce privete modularea emoiilor, strategiile pe care copilul le poate nva pe parcursul
interveniei terapeutice ar putea fi (dup Cohen, Mannarino & Deblinger, 2006):
52
- Oprete-te din ceea ce fceai, nchide ochii, i respir lent i adnc de 10 ori.
- Imagineaz-i c eti n locul tu sigur/spaiul tu de securitate.
- Ascult muzica ta preferat.
- Ascult, privete sau citete ceva distractiv.
- Alearg pe loc timp de 5 minute.
- Iei i plimb-te ntr-un loc sigur.
- Vorbete cu unul dintre prini sau cu un adult care te ascult i te nelege.
- Cnt cu voce tare.
- Danseaz.
- F ceva cu minile mpletete, croeteaz, picteaz, etc.
- Spune-i 5 lucruri bune despre tine.
- Vorbete despre ceea ce simi.
- Scrie ce simi ntr-un jurnal.
- Ajut pe altcineva.
53
sunt corecte, sau nu ne sunt de folos, i de aceea ne fac s simim emoii care ne fac ru n
loc s ne ajute.
Apoi pot fi date exemple de relaii ntre gnduri i emoii, adaptate vrstei, genului,
intereselor copilului.
Cum te-ai simi dac o coleg de clas nu ar vorbi niciodat cu tine?
Gnd: M urte/Nu m poate suferi.
Emoie: tristee, furie
Gndurile copiilor (i ale adulilor de referin pentru acetia) reflect adesea modul n
care ei ncearc s dea un sens experienelor traumatice trite. Cunotinele, experiena de via
permit ca evenimentele traumatice s dobndeasc acest sens. Dat fiind ns baza limitat de
cunotine i experiene de care dispun copiii, exist n mod particular riscul ca ei s dezvolte
gnduri/cogniii disfuncionale despre evenimentele traumatice. Aceste gnduri le pot influena
n mod negativ dezvoltarea cognitiv i emoional ulterioar.
Copingul cognitiv se refer la o varietate de intervenii prin care copiii i adulii sunt
ncurajai s i exploreze propriile gnduri, pentru a disputa i corecta cogniiile care sunt
inacurate sau nefolositoare (Beck, 1976; Ellis & Grieger, 1977).
Copingul cognitiv presupune nelegerea modelului ABC cognitiv-comportamental,
deci i a distinciei - i relaiei - care exist ntre emoii, gnduri i comportament.
De asemenea, aceast component a interveniei vizeaz recunoaterea i nelegerea
diferenei dintre cogniii corecte, acurate (raionale) i cogniii incorecte, inacurate (iraionale),
dintre cogniii utile, adaptative i cogniii care nu sunt utile, dezadaptative.
n plus, copingul cognitiv se refer la nlocuirea cogniiilor incorecte, disfuncionale cu
cogniii funcionale.
54
Tehnici:
Triunghiul cognitiv - gnduri, emoii , comportamente
Utilizarea unui exemplu ipotetic pentru a explica modul n care gndurile
afecteaz comportamentele
Generarea de scenarii n care copilul s identifice cele 3 componente
Facilitarea generrii de ctre copil a unor cogniii funcionale - prin ntrebri
logice utilizate progresiv (metoda socratic)
Discutarea modului n care aceast abilitate poate fi utilizat n viaa real
ncurajarea unui dialog pozitiv cu sine (positive self-talk) (inclusiv prin cntec)
Mi-e somn!
Nu vreau s m duc la coal!
Oare ce mnnc la micul dejun?
Unii copii nu realizeaz c toi oamenii vorbesc CU EI NII, astfel nct poate fi o
adevrat uurare s afle c nu sunt singurii care au asemenea conversaii interioare!
Al doilea pas l constituie nelegerea triunghiului cognitiv. Muli copii dar i aduli nu
realizeaz c pot alege s i modifice gndurile, i astfel i pot schimba emoiile i
comportamentele. Tocmai aceast idee este la baza triunghiului cognitiv figurat mai jos.
55
Gnduri/cogniii Comportamente
Emoii
Aadar, triunghiul cognitiv presupune recunoaterea relaiei dintre gnduri, emoii i
comportamente, i, drept corolar, recunoaterea relaiei dintre comportamentele proprii i
rspunsul comportamental al celorlali.
n cazul copiilor, nelegerea i operarea cu triunghiul cognitiv se poate face utiliznd
mai multe strategii:
- prin poveti
- prin discutarea unor scenarii ipotetice
- prin utilizarea unor scenarii din viaa copilului dar, cu excepia cazului n care
sunt generate spontan de ctre acesta, nu sunt utilizate exemple legate de traum.
Scenariile ipotetice sunt folosite cu scopul de a identifica att gndul ct i emoia
provocat de acel gnd. Atunci cnd copilul identific mai nti emoia, este ntrebat: Dar ce
i-a trecut prin minte cnd ai simit asta?
De exemplu,
Mama te ceart pentru un lucru fcut de fratele tu mai mic.
Gnd: Mama nu e dreapt.
Emoie: Rnit, furios.
56
Prin analogie cu schimbarea canalelor TV: Dac nu i place ce vezi pe un canal,
poi muta pe altul, apoi pe altul - pn gseti un canal care te face s te simi bine.
Prin folosirea de thought bubbles, cum apar n cazul benzilor desenate, pentru a
ilustra ce i trece prin minte unui anumit personaj.
Oare la ce se gndete/ce i spune personajul?
Nu putem s l facem s se gndeasc la altceva, pentru ca s se simt mai bine?
Odat neles procesul generrii acestor cogniii alternative, se poate opera cu scenarii
ipotetice cum sunt cele descrise la pasul anterior.
Scenariu 1
Gnd: Mama nu e dreapt.
Emoie: Furios.
Comportament: i spui :te ursc! i fugi la tine n camer.
Rezultat: Mama te pedepsete.
Scenariu 2
Gnd: Mama nu va mai fi furioas pe mine dac va afla ce s-a ntmplat n realitate.
Emoie: Calm, ncreztor.
Comportament: i explici mamei calm c nu tu ai fcut acel lucru.
Rezultat: Mama i cere scuze c te-a acuzat pe nedrept.
DANA DA SAU NU
Dana vede totul ca fiind fie da, fie nu; ori paharul e complet plin, ori e gol: totul sau
nimic. Dac nu ia o not de 10, atunci se ateapt la 4.
IONU IARI-I-IARI
Ionu vede lumea va fiind compus din lucruri rele care se repet unul dup altul, doar
pentru c i s-a ntmplat odat ceva ru. ntotdeauna trage concluzia c urmeaz s se ntmple
un lucru ru, chiar nainte de a se fi ntmplat orice. Uneori, asta face ca lucrurile rele chiar s
se ntmple! De exemplu, Ionu gndete aa:
Dac prietenul meu nu vrea s vorbeasc azi cu mine dup ore, nseamn c nu dorete
s mai fim prieteni.
Am avut o dat un accident de main, nseamn c mi se va mai ntmpla un
accident.
58
CRISTINA CATASTROF
Cristina se gndete ntotdeauna la cel mai ru lucru care se poate ntmpla n orice
situaie. Indiferent de situaie, ea ncepe s se gndeasc i dac?, ajungnd la gnduri despre
cel mai ru scenariu posibil. De exemplu, dac a luat o not proast, se gndete nseamn c
voi avea note proaste tot anul. Nu voi fi n stare s mi iau bacalaureatul, i voi fi ratat cu
totul. Viaa mea s-a terminat.
Crearea unei naraiuni despre traum reprezint o procedur care a fost utilizat n
intervenia cu copiii victime ale unui abuz sexual (Deblinger & Heflin, 1996; Cohen &
Mannarino, 1993), copiii supui violenei comunitare (Pynoos & Nader, 1988), dezastrelor
naturale (Goenjan et al., 1997) i evenimentelor traumatice unice (March et al., 1998).
Este cel mai important pas pentru:
controlul imageriei intruzive, cu coloratur emoional negativ, legat de traum;
reducerea evitrii stimulilor, situaiilor i emoiilor asociate cu trauma;
identificarea cogniiilor disfuncionale despre evenimentele traumatice;
59
recunoaterea, anticiparea i pregtirea pentru rentlnirea cu amorse ale traumei.
60
Principalii pai n construcia naraiunii:
1. Decizia asupra formatului naraiunii - carte, desen, cntec, poezie, document
redactat la computer.
Odat ales formatul, copilul este invitat s scrie/ s povesteasc despre sine, pornind de
la o activitate preferat desfurat n ultima vreme, sau de la detalii despre sine (unde
locuiete, unde merge la coal, etc.).
2. Alegerea modalitii de a ncepe construcia naraiunii - din ziua precedent
evenimentului traumatic, din ziua n care s-a produs evenimentul, sau din momentul
prezent napoi n timp.
3. Descrierea percepiei copilului asupra evenimentului - de-a lungul mai multor
ntlniri.
4. Citirea naraiunii - de ctre copilul nsui sau de ctre terapeut, pe msur ce aceasta
este elaborat de ctre copil.
5. Adugarea unor gnduri i emoii la varianta iniial a povetii.
6. Includerea momentului/amintirii/prii celei mai critice a evenimentului traumatic
- descris n detaliu.
7. Utilizarea unor tehnici de procesare (restructurare) cogntiv - pentru a corecta
distorsiunile, erorile aprute n descrierea evenimentului.
8. Utilizarea unor tehnici de relaxare dac, n ciuda repetrii naraiunii despre traum,
copilul continu s triasc reacii emoionale intense/manifestri de reactivitate
fiziologic accentuate.
9. Recompensarea copilului pentru efortul depus.
10. ncurajarea copilului - prin introducerea unui sfrit optimist, pozitiv al naraiunii.
n cazul copiilor care au trecut prin mai multe traume, sau a cror via este compus
din evenimente traumatice (de exemplu, mutarea dintr-o familie de plasament n alta), e
necesar construcia mai multor episoade narative. n acest caz, copilul este cel care alege
ordinea n care s fie prezentate evenimentele traumatice.
O alt formul pentru cei care au traversat mai multe traume este aceea de construcie a
unei istorii a propriei viei, care i poate ajuta pe copii s realizeze cum, pe lng
numeroasele evenimente traumatice, au existat i momente fericite n existena lor. De
asemenea, acest demers poate fi utilizat pentru a aborda problema rezilienei cu copiii,
61
atrgndu-le atenia asupra faptului c au devenit din ce n ce mai puternici tocmai prin
confruntarea cu dificultile vieii.
Naraiunea despre traum este un scop n sine (l ajut pe copil s poat s i spun
povestea cu un nivel redus de anxietate) dar i un punct de pornire n explorarea gndurilor i
emoiilor copilului despre eveniment i impactul acestuia. Adesea, pe msur ce copilul repet
naraiunea, devine evident faptul c anumite probleme semnificative rmn nerezolvate pentru
copil:
ruinea i/sau stigmatizarea;
sentimentul de responsabilitate (pentru trauma sau pentru evenimentele care au urmat
dup descoperirea acesteia de exemplu, n cazul unui abuz);
atribuirile legate de agresor sau de traum;
modificrile n percepia propriului corp sau a securitii personale.
Astfel, pot s existe o serie de gnduri eronate legate de traum, a cror abordare se
face n funcie de maturitatea emoional i cognitiv a copilului. Dar cea mai eficient
modalitate este cea direct - de confruntare i explorare direct prin dialog. ntruct prinii, la
rndul lor, pot avea cogniii disfuncionale, acestea vor fi abordate n mod similar.
Cogniiile inacurate pot fi total false Este vina mea c tata murit n accidentul de
main, deoarece m ducea la coal atunci cnd s-a ntmplat asta sau pot fi nonrealiste
imposibile Ar fi trebuit s tiu c noul meu profesor de sport m va viola. Se poate ns ca
asemenea cogniii s fie acurate dar nefolositoare Mama mea trebuie s fi fost ngrozit n
ultimele clipe, nainte s moar njunghiat.
n unele cazuri, aceste cogniii disfuncionale iau forma unor fantezii eroice, copilul
imaginndu-i cum ar fi putut s se salveze pe sine sau s i salveze pe ceilali, n virtutea
puterilor sale magice. n alte situaii, cogniiile false vizeaz autoblamarea pentru evenimente
incontrolabile/impredictibile, sau convingerea c lumea este un loc primejdios, nesigur, de care
trebuie s te fereti.
Copingul cognitiv legat de traum vizeaz:
nelegerea diferenei dintre cogniii acurate versus inacurate legate de traum;
62
corectarea erorilor cognitive ale copilului legate de evenimentul traumatic;
Tehnici:
1. Psihoeducarea printelui
2. Utilizarea laudei ca recompens pentru comportamente dezirabile - pentru
comportamente specifice; imediat dup ce s-a produs comportamentul; n mod
consistent; fr ca mesajele s fie ambigue lauda fiind asociat cu o critic (E foarte
bine c i-ai terminat temele nainte de cin. De ce nu poi face asta mai des?);
utiliznd un ton entuziast.
3. Utilizarea ignorrii active ca rspuns la comportamente indezirabile - evitarea
oricrei forme de comunicare cu copilul, verbal sau nonverbal.
4. Utilizarea timeout-ului - ntreruperea comportamentului indezirabil i administrarea
unei ntriri negative, prin deprivarea copilului de atenia adultului i de orice alt surs
de stimulare.
5. Utilizarea unor strategii de management al contingenelor - stelue, stickere,
simboluri; acestea sunt administrate contingent, pentru cte un comportament specific;
la sfritul sptmnii ele pot fi schimbate pentru o recompens (care este aleas de
printe mpreun cu copilul) o jucrie sau de preferat o activitate.
63
6. Joc de rol cu prinii - pentru a testa abilitile de management al comportamentului
dobndite de printe.
Aceast secven este realizabil doar dup ce att printele ct i copilul au parcurs
sesiunile individuale de coping/restructurare cognitiv i sunt pregtii emoional s discute
unul cu cellalt despre evenimentul traumatic. n acest mod, este promovat comunicarea
pozitiv ntre printe i copil. Formatul acestor sesiuni comune este de o or: n primele 15
minute terapeutul se ntlnete cu copilul, n urmtoarele 15 cu printele, pentru ca n cele 30
minute rmase s se lucreze cu diada copil-printe.
Pe parcursul acestor sesiuni comune, copilul va citi naraiunea despre traum, iar
printele i terapeutul l vor luda pentru curajul de a fi scris i prezentat aceast naraiune.
Este important ns ca, n prealabil, naraiunea s fie complet, iar printele s o cunoasc prin
intermediul terapeutului, pentru a putea s o tolereze din punct de vedere emoional i pentru a
fi n stare de verbalizri suportive. Uneori este nevoie de expunerea repetat a printelui la
naraiunea despre traum, pn cnd acesta devine pregtit emoional. n plus, terapeutul
apeleaz la jocul de rol, pentru a se asigura c rspunsurile printelui vor fi suportive i
corespunztoare.
n ceea ce privete pregtirea prealabil a copilului, acesta este ncurajat s se
gndeasc ce ntrebri ar dori s i pun printelui de exemplu, ce simte printele legat de
traum, de abuzator (n cazul unui abuz). Copilul este asistat de terapeut n formularea unor
ntrebri ct mai clare.
Aceast pregtire prealabil a ambelor pri face ca pe parcursul sesiunii comune
comunicarea direct s fie facilitat, terapeutul intervenind ct mai puin posibil.
De asemenea, demersul terapeutic poate continua astfel i acas, printele modelnd o
form de coping adaptativ n raport cu trauma.
64
MODELUL TF-CBT (9): MONITORIZAREA IN VIVO A RSPUNSULUI LA
AMORSE ALE EVENIMENTULUI TRAUMATIC
65
Bibliografie
Beck, A.T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: Universities
Press.
Cohen, J., Mannarino, A.P. (1996), A treatment outcome study for sexually abused preschool
children: initial findings. Journal of the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry 35(1), 42-50.
Cohen, J.A., Mannarino, A.P., & Deblinger, E (2006) Treating trauma and traumatic grief in
children and adolescents. New York: Guilford Press.
Deblinger, E., & Heflin, A.H. (1996), Treating sexually abused children and their nonoffending
parents: A cognitive behavioral approach. Thousand Oaks, California: Sage Publications.
Deblinger, E., McLeer, S. V., & Henry, D. E. (1990). Cognitive/behavioral treatment for
sexually abused children suffering post-traumatic stress: Preliminary findings. Journal of the
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 29(5), 747-752.
Ellis, A., & Grieger, R. (1977). Handbook of rational-emotive therapy. New York:
Springer.
Ford, J. D., & Cloitre, M. (2009). Best practices in psychotherapy for children and adolescents.
In C. A. Courtois & J. D. Ford (Editors), Treating complex traumatic stress disorders. An
evidence-based guide. New York: The Guilford Press.
Goenjian, A.K., Karayan, I., Pynoss, R.S., Minassian, D., Najarian, L.M., Steinberg, A.M., &
Fairbanks, L.A. (1997). Outcome of psychotherapy among early adolescents after trauma.
American Journal of Psychiatry, 154, 536-542.
March, J., Amaya-Jackson, L., Murray, M., & Schulte, A. (1998). Cognitive behavioral
psychotherapy for children and adolescents with post-traumatic stress disorder following a
66
single incident stressor. Journal of the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 37(6), 585-593.
Mueser, K.T., Jankowski, M.K., Rosenberg, H.J., Rosenberg, S.D., & Hamblen, J.L. (2004).
Cognitive-behavioral therapy for PTSD in adolescents [provider manual]. Lebanon, NH:
Dartmouth Medical School and New Hampshire-Dartmouth Psychiatric Research
Center.
Pennebaker, J. W. (1993). Putting stress into words: Health, linguistic, and therapeutic
implications. Behavior Research & Therapy, 31(6), 539-548.
Pynoos, R. S. & Nader, K. (1988). Psychological first aid and treatment approach to children
exposed to community violence: research implications. Journal of Traumatic Stress, 1(4),
445-473.
Rapee, R. M., Wignall, A., Hudson, J. L., & Schniering, C. A. (2009). Tratamentul anxietii
la copii i adolesceni. O abordare fundamentat tiinific. Cluj-Napoca: Editura ASCR.
Scheeringa, M.S., Salloum, A., Arnberger, R.A., Weems, C.F., Amaya-Jackson, L., Cohen, J.A.
(2007) Feasibility and Effectiveness of Cognitive-Behavioral Therapy for Posttraumatic Stress
Disorder in Preschool Children: Two Case Reports. Journal of Traumatic Stress, 20(4), 631-
636.
1Vickerman, K. & Margolin, G. (2007). Postraumatic stress in children and adolescents
exposed to domestic violence: II. Treatment. Professional Psychology: Research and
Practice, 38, 620-628.
67
Modele de intervenie. Reguli de lucru n cazurile de abuz sexual din perspectiv
psihosocial
68
n lucru cu copiii abuzai sunt mai multe orientri teoretice care ofer o viziune util.
Astfel:
Teoriile dezvoltrii se ocup de urmtoarele aspecte:
Dezvoltarea normal a copilului;
Efectele ataamentului i a pierderilor asupra copiilor;
Impactul experienelor normale i anormale din via.
69
Modaliti psihoterapeutice de intervenie:
Psihoterapie individual;
Psihoterapie de grup;
Psihoterapie de familie.
Literatura de specialitate recomand n mod deosebit ca i tehnici de lcuru pentru
recuperarea psihologic a copiilor care au suferit o form de abuz psihodrama, basmele
terapeutice, art-terapia.
Demersul terapeutic necesit o coordonare bun ntre toi cei care se ocup de caz.
Oricare ar fi tehnica de intervenie, ea va fi de durat i va viza:
Elaborarea mecanismelor de aprare;
Detaarea de traum;
Inocularea ncrederii ntr-o soluionare adecvat.
Terapiile cognitiv-comportamentale
Terapiile cognitiv - comportamentale au ca scop reperarea factorilor de declanare i de
meninere a perturbrilor percepute de subiect, scopul ultim fiind acela de a gsi posibilitile
de schimbare i autosugestie a subiectului.
Tehnicile sunt variate:
Expunerea i desensibilizarea sistematic;
70
Restructurarea cognitiv;
Controlul anxietii prin: oprirea gndurilor, relaxare, tehnici de control a respiraiei.
O metafor permite nelegerea interesului pentru tehnica de expunere. O persoan
care nu suport ideea de a vedea un film de groaz se va obinui cu filmul dac accept s-l
vad de zece ori. Dimpotriv i va fi fric dac va continua s evite acest lucru. Acelai lucru se
poate realiza i cu victimele traumatismului care evit s fie confruntate cu ceea ce le-ar putea
aminti de evenimentul traumatic, cum ar fi gnduri, imagini, senzaii, situaii anxiogene.
Aceast expunere se desfoar ntr-un cadru terapeutic securizant care este necesar
oricare ar fi tehnica utilizat. Dac clientul este foarte anxios l ajutm s suporte angoasa prin
exerciii de relaxare care vor ajuta la scderea tensiunii, totul pentru a menine imaginea scenei
trite. Fiecare edin este repetat pn cnd ea nceteaz s-i mai provoace angoas. n
general sunt necesare 10 edine de expunere pentru a elimina un simptom. Pacientul poate s
continue expunerea n afara edinelor de psihoterapie dac acestea au fost nregistrate.
Reconstrucia cognitiv este fondat pe ideea c trauma a creat o situaie de pierderea
controlului antrennd perturbarea credinei generale n lume, n ceilali i n sine nsui: lumea
care era previzibil a devenit imprevizibil, securitatea s-a transformat n insecuritate.
Reconstrucia cognitiv const n a ajuta victima s-i modifice gndurile negative i s le
reformuleze ntr-o manier pozitiv. Rspunsul la aceste ntrebri are o mare influen asupra
nivelului emoional al clientului i al comportamentului su. Terapeutul trebuie s ajute clientul
s se focalizeze pe mediul su i s evalueze nivelul de periculozitate ntr-o manier realist. n
cadrul terapiei i se poate atrage atenia clientului asupra proceselor gndirii pe care acesta le
utilizeaz n situaii problem i l ajut s repereze procesele de generalizare (totul sau nimic),
de inferen sau de personalizare. Terapeutul l nva s se concentreze pe discursul su intern
pentru a observa n ce msur el se raporteaz la sine nsui. De asemenea l nva s remarce
dialogul negativ, culpabilizant sau iraional. Clientul trebuie s descopere el nsui ce tip de
procedeu a antrenat ntr-un moment precis: dac gsete c gndirea lui este negativ el va
nva s o contrabalanseze printr-o ipotez sau o afirmaie realist de fiecare dat cnd se
gndete la traum i s-l substitue unui discurs raional, echitabil, valorizant. Pentru fiecare
gnd negativ terapeutul l ncurajeaz s msoare probabilitatea sa de supravieuire i s
controleze autocritica i autodevalorizarea.
n timp ce expunerea este utilizat pentru ca pacientul s se confrunte cu angoasa i s
se observe, tehnicile de management a stresului au ca scop nvarea controlrii anxietii.
71
Ele sunt utilizate cnd anxietatea perturb funcionarea cotidian a individului. Mai sunt
folosite pentru a completa aciunea altor tehnici, cnd anumite simptome psihotraumatice sunt
pe primul plan sau pentru ameliorarea competenelor sociale i relaionale. Managementul
stresului const dintr-un ansamblu de tehnici i msuri simple care vizeaz controlul reaciei la
stres. Aceste tehnici de management a stresului necesit s fie utilizate n mod constant pentru
a fi eficiente. Managementul stresului se compune din strategii compuse asamblate ntr-un
program personal n care fiecare etap a schemei este detaliat i utilizat n funcie de
simptom sau de comportamentul de modificat ( de ex. cu ct evit s-i aminteasc de
traumatism cu att se gndete mai mult). Scopul tehnicii de oprire a gndurilor nu const n a
le ascunde, ci n a controla apariia lor. Tehnicile de afirmare de sine sunt utilizate pentru a
nva victima s-i exprime clar i direct, dar fr agresivitate gndurile i sentimentele sale.
Tehnica de rezolvare de probleme este util pentru pacienii care se angajeaz din ce n ce mai
puin n activitile lor obinuite pentru c le este fric de propria lor agresivitate sau a altora.
Scopul principal al acestei strategii este de a nva clientul s reevalueze situaia dect s se
refere constant la trirea traumatic: Cum pot s acionez ca orice fiin uman dup acest
traumatism?. Adesea problemele sunt formulate att de vag c nu este uor s se gseasc o
soluie. Se va cere pacientului s clarifice problemele sale una cte una n felul urmtor:
definirea problemei, cutarea soluiilor posibile, identificarea avantajelor i dezavantajelor
fiecrei soluii, alegerea unei soluii, analizarea rezultatului obinut. Dac alegerea nu este
bun, nu funcioneaz este important s redefinim problema integrndu-se noi aspecte
nerezolvate i se reia ciclul pn n momentul gsirii soluiei optime.
Aceste terapii au o eficien evident cnd sunt dominante comportamentele evitante
caracteristice stresului post traumatic, cu precdere la adolesceni, subliniaz G. Lopez.
Terapiile cognitiv-comportamentale sunt foarte utile i convin clienilor care vor
rezultate obiective pentru diminuarea tulburrilor psiho-traumatice confruntndu-se direct cu
problema ntr-un cadru terapeutic securizant.
72
Modelul DESA :
D description descrierea abuzului;
E - expression - exprimarea sentimentelor;
S say NO situarea limitelor;
A acceptance - acceptarea.
Acest model sintetizeaz anumite arii centrale i teme de terapie care pot servi drept
pai n demersul terapeutic. Cele patru etape ale modelului nu sunt strict delimitate, n multe
cazuri pot constitui aspecte diferite ale aceeai probleme.
Modelul trebuie neles ca dimensiuni diferite ale terapiei, procese care au centre de
concentrare diferite i care se pot s intefereze secvenial sau concurenial.
Descrierea abuzului
Descrierea abuzului reprezint modul de a face realitatea real. n cadrul acestei etape
copii folosesc diferite moduri de expresie n funcie de vrst i dispoziie. Pentru unii copii
limbajul este cea mai bun modalitate, exprimnd astfel n cuvinte actele abuzive la care au
fost supui. Alii prefer n schimb s arate prin joc ce au experimentat, mai ales copiii mici.
Totui pentru unii cele mai bune modaliti de exprimare pe care le folosesc n descrierea
abuzului sunt desenele i/sau folosirea ppuilor anatomice. Pentru unii copii poate fi imposibil
s descrie abuzul la care au fost supui indiferent de mijloacele de expresie care i stau la
dispoziie.
n cadrul acestei etape apar ca i teme de abordat n cadrul terapiei: secretele, uitarea
i disocierea.
Secretul
Secretele devin o tem terapeutic important n cazurile de abuz asupra copilului.
Cteodat copilul refuz s vorbeasc despre abuz pentru c i s-a spus c acesta este un secret
care trebuie fie s rmn numai ntre el i abuzator, fie n familie. De aceea este important s
le explicm copiilor ce nseamn secretul bun i secretul ru .
73
Unul din cele mai mari obstacole n a-i determina pe copii s descrie prin ceea ce au
trecut este faptul c abuzul a fost n cele mai multe cazuri inut secret i asociat cu ruinea i
ameninrile.
Ex:
Diana a inut secret abuzul la care a fost supus de ctre tatl su timp de 12 ani.
Acesta o amenina c dac spune ceva atunci el va abuza i de surorile ei. De la 6 ani la 18
ani a inut secret ce se ntmpla ntre ea i tatl su. Totul a fost dezvluit c de fapt el abuza
n acelai timp i de surorile ei.
Irina a inut secret abuzul tatlui vitreg trei ani pn cnd bunica sa a observat
anumite schimbri n dispoziia ei. Ameninrile cu btaia i cu faptul c i omoar mama au
determinat-o s in secretul.
O poveste despre secretele bune i cele rele pot ajuta copilul. Secretele bune sunt
tentante, chiar este bine s-i faci o surpriz mamei sau cuiva drag cumprndu-i un cadou i
inndu-l secret pn la ziua lui. Secretele rele ns i pot da comaruri, te pot speria i
ngrijora. Copiii nu ar trebui s in astfel de secrete. Ele trebuie spuse unui adult, chiar dac a
promis c nu l va spune nimnui, altfel ele vor fi greu de uitat i teama nu va disprea.
Exist posibilitatea ca unii copii s nu simt ruine sau vin, ei ar putea pur i simplu s
hotrasc c nu au despre ce vorbi. n acest caz nu trebuie s insistm s ne vorbeasc.
Terapeutul n astfel de cazuri le poate spune ce tie sau ce i s-a raportat de la investigaiile
poliiei sau din alte surse.
Exprimarea sentimentelor
Terapeutul depune mult efort pentru a ajuta copiii s i descrie sentimentele asociate
abuzului. Aceasta este una din treptele majore ale terapiei. n aceast etap sunt utilizate o
gam variat de materiale pentru a-i ajuta pe copii s-i exprime sentimentele. Folosirea
povetilor n care anumite animale pot fi simboluri ale binelui i rului, pericolului i
siguranei, fricii i curajului, ncrederii i nencrederii are un rol major n a-i ajuta pe copii s-i
identifice propriile lor sentimente i triri.
Situarea limitelor
Orice persoan creia i s-a violat teritoriul spaial, somatic i emoional prin abuz
sexual risc s violeze la rndul su limitele celorlali oameni. Ei au nevoie de ajutor n
74
identificarea i exprimarea emoiilor care au legtur cu a vrea i a nu vrea, acceptarea
i infirmarea, a se pune n locul altei persoane, a situa limite vis a vis de propriul corp, dar
i de ceilali.
Acceptarea
n final aceti copii trebuie s nvee s-i vad n continuare de via, s evite s cad
n identitatea de victim, s se reconcilieze n ceea ce privete ce li s-a ntmplat i s lase asta
n trecut, s renune la ideea c trecutul poate fi refcut sau negat i s accepte faptul c
dreptatea deplin nu va putea fi obinut niciodat.
Nu este sigur faptul c copiii abuzai sexual vor fi vreodat capabili s i accepte
soarta. Muli vor purta n suflet furia, frica, i mai ales ruinea pentru mult timp de acum
nainte.
Ideea acceptrii i reconcilierii este o experien a credinei c exist o cale de ieire
din neputin. Pentru asta aceti copii au nevoie de mult sprijin din partea celor din jurul lor
pentru a putea s se accepte ca i normali n ciuda experienelor neobinuite i anormale prin
care au trecut.
Ex.: Oana, o feti care a fost abuzat sexual mi-a spus c ea nu mai este ca celelalte fete, c
este altfel i c i este ruine s mearg s se joace cu ele. Cnd am ntrebat-o cum adic este
altfel mi-a rspuns c se simte murdar fa de ele i c nu poate s se mai joace.
Este important ca aceti copii care au fost molestai sexual s poat s i reia o parte a
activitilor pe care le fac n mod curent copii de vrsta lor.
Exist riscul ca nu numai copilul, dar i cei din jurul lui s rmn cu ideea c abuzul
este cauza tuturor problemelor lor, abuzul fiind luat ca o scuz. Acceptarea i reconcilierea
sunt la fel de dificile i necesare i pentru adulii care fac parte din viaa copilului abuzat.
O parte important a acceptrii o constituie faptul c n cadrul terapiei i este permis
s-i consumi doliul asupra faptului c lucrurile ar fi putut s fie diferite. A duce dorul unui tat
sau durerea de a nu fi avut unul niciodat este o tem de terapie. Copiii care au fost abuzai
de tatl lor biologic duc dorul unui tat bun i i doresc de asemenea ca mama sau altcineva
s fi fost n stare s-i neleag i s fi intervenit pentru ei. Durerea i dorina devin teme
importante n aceast parte a tratamentului, i bineneles sperana.
Hipnoza ericksonian
75
Hipnoza este din ce n ce mai mult utilizat pentru tratarea strilor de stres post
traumatic.
n privina agresiunilor sexuale trebuie avut o mare pruden. Hipnoza clasic este
contraindicat pentru c ea poate fi neleas ca o rupere n act al procesului de dominare care
este chiar relaia dintre agresor i victim. Mai mult toate tehnicile hipnotice i sugestive sunt
contraindicate n cadrul amintirilor tardive a traumatismelor survenite n copilrie care pot fi
grefate de terapeut n cursul psihoterapiei sugestive.
n ciuda acestor opinii, hipnoza , dac este utilizat trebuie s fac apel la hipnoza
ericksonian, n cursul creia pacientul este adus ntr-un stadiu de contiin lejer modificat
(corespondent unei persoane care privete un film sau conduce autoturismul). Acest stadiu de
contiin modificat este de aceeai natur cu acela pe care l triete victima pentru a se
sustrage ororii evenimentului survenit. Multe dintre ele spuneau c au fost ca un spectator n
faa unei scene, absent, cu gndurile aiurea fr posibilitatea de a se raporta la evenimentul n
sine, avnd un comportament de automat. Numim aceste tulburri disociaii peri-traumatic. Se
estimeaz c tulburrile psiho-traumatice sunt mai mari i mai importante cu ct ele sunt mai
intense n cursul derulrii evenimentului traumatic. Aceste tulburri disociative revin des ntr-o
manier ascuns n timp ce victima este confruntat cu un gnd, o imagine, o situaie care i
amintesc de evenimentul traumatic. De aceea stadiul de contiin modificat are rolul de a
proteja angoasa psihic i fizic care nsoete retrirea anxioas. Dar protejndu-se astfel
victima evit n mod constant confruntarea cu scena traumatic care pstreaz ncrctura sa
anxiogen i d natere la tulburarea disociativ. Rememorarea antreneaz tulburri intense cu
care victima ncearc s le evite ct poate. n acest caz hipnoza este foarte util pentru c ea
reproduce stadiul de disociere peri traumatic ntr-un cadru securizant i ntr-un stadiu de
relaxare profund care permite disocierea coninuturilor psihice patogene posttraumatice de
reaciile somatice pe care le provoac. n termenii tratamentului victima pe msur ce i
restructureaz amintirile traumatice va putea s le tolereze sau mai mult s le abandoneze
definitiv i fr remisii.
Gestalt terapia
Traversnd un cadru clduros, o obinuin a dialogului terapeutul de orientare
gestaltist poate s aduc un ajutor precis victimelor agresiunii sexuale. Punctul de ancorare a
muncii gestaltiste l reprezint ascultarea corpului i emoiilor. Descriem aici pe scurt n ce
76
msur aceast abordare poate s ajute concret n problema disocierii peri-traumatice.
Disocierea este un mecanism pe care l regsim frecvent la persoanele care au suferit
traumatisme i n special agresiuni sexuale. Ele se traduc prin amintiri de tip falsh-back,
impresia c nu a fost cu adevrat acolo, impresia c a privit scena din afara corpului. n
agresiunea sexual corpul este acela care sufer sexualitatea brutal impus de violen. Din
acest punct de vedere doar nveliul corporal este atins adic reperele pe care noi le-am
construit ca indivizi. n timpul manifestrii acestui mecanism de disociere este imposibil ca
persoana s integreze acest eveniment n viaa sa. nainte de a putea integra acest eveniment
credem c este indispensabil o reapropiere a persoanei fa de corpul su. Concret aceasta se
face printr-o atenie acordat de ctre pacient i terapeut senzaiilor corporale i emoiilor
declanate. Este evident c aceast atenie nu se face prin atingere tactil. Este o apropiere
verbal care vizeaz nu numai explorarea corpului su, dar i posibilitatea relaxrii. Aceast
relaxare acioneaz ca i cum ar conine angoase, pentru c aceste angoase opereaz inevitabil
n timp ce pacientul ncepe s acorde atenie corpului su, adic s revin la realitatea sa.
n ceea ce privete dialogul, vocea i cuvintele permit pacientului s-i controleze
angoasele i astfel s recurg mai rar la mecanismul de disociere. El poate s se simt ca nou
att n sens propriu ct i figurat. Apropiindu-se de corpul su ca de un loc de locuit i de
plcere persoana reconstruiete puncte de reper care i permit reluarea contactului cu lumea
exterioar. Este vorba de un proces care ia timp. Timp pentru stabilirea ncrederii ntre pacient
i terapeut i timp pentru obinerea ncrederii n explorarea propriilor resurse.
G. Fischer (2000) prezint aceast metod ca fiind o interesant unire ntre intrevenii
orientate asupra procesului i cele active. Deja n denumire se exprim sinteza ntre terapia
comportamental i cea psihodinamic.
EMDR este o tehnic care const n expunerea victimei, gndurilor, emoiilor,
senzaiilor corporale care nsoesc traumele. Seamn cu tehnicile pe care le-am expus mai
sus. Micrile oculare au rolul de a accelera desensibilizarea i a trata informaia blocat n
creier, acea informaie care este metaforic responsabil de repetiia gndurilor, imaginilor,
comarurilor i evitrilor care tind s le controleze. Aceast tehnic permite de asemenea o
reconstrucie cognitiv a gndurilor negative n gnduri pozitive. Aceast metod larg
77
experimentat permite anumitor terapeui abordarea tratamentului cu un instrument nou bine
ancorat n realitatea trit de victim.
G. Lopez consider c aceast tehnic este foarte eficient la copiii i adolescenii
aflai n starea care i urmeaz unui traumatism psihic, mai ales n cazul n care este dominant
un sindrom intrusiv.
Psihoterapiile dinamice
Psihanaliza este un tratament psihoterapeutic bazat pe analiza relaiei care se stabilete
ntre terapeut i pacient (transfer). Pacientul rejoac cu terapeutul su scenarii vechi
reactualizate n simptome prezente. Se rmne n cmpul fantastic i non-evenimenial. Nu are
indicaii n urgene, dar poate fi utilizat dac terapeutul accept s trateze simptomele actuale n
raport cu un eveniment traumatic recent se mulumete dac victima nu dorete s treac
dincolo. Pentru victimele evenimentelor vechi i repetate terapeutul trebuie s adapteze o
tehnic specific pentru nevroze adic simptomele se ataeaz avatarurilor structurrii
personalitii n perioada copilriei (perioada oedipian). Cele mai frecvente tulburri
prezentate de aceste victime se situeaz n cu totul alt registru (patologie narcisic, borderline).
Transferul nu este nevrotic, este de fapt o punere n act n sens literal. n acest tip de transfer
traumatic, riscul trecerii la actul sexual este important i ateptat ca fiind dramatic, chiar dac
raporturile par s fie liber consimite. Trebuie s fim ateni la aceast problematic i s
acceptm utilizarea adaptrilor tehnice necesare n acest context: empatie, discuii fa n fa,
schimburi verbale.
78
De exemplu pentru a ajuta familiile incestuoase s ias din impasul comunicaional se
poate utiliza tehnica de amplificare a crizei care urmeaz descoperirii incitnd familia s se
supun legii penale i s denune vinovatul. Conjunctural, pentru a lupta mpotriva confuziei
sistemului de comunicare care guverneaz aceste familii, membrii lor sunt incitai s se ntrebe
despre propria lor istorie traumatic. Aceasta permite familiei s suplineasc sistemul su de
comunicare confuz prin emoia mprtit. Terapia familial permite modificarea regulilor de
funcionare a familiei.
Nu sunt indicate dac violul survine la o persoan fr antecedente traumatice. Pe de
alt parte este ntotdeauna foarte util s putem organiza ntlniri familiale pentru a informa
familia asupra consecinelor pe care le antreneaz un viol asupra victimei i anturajului su
pentru a evita anumite conflicte distructive adeseori bazate pe nenelegere i intenia de a ajuta
victima.
Obiective terapeutice pentru familii incestuoase
1. Restabilirea limitelor structurale
societate/ familie
intergeneraionale
interpersonale
intrapsihice
2. Corectarea abuzului de putere
probleme ale diferenei de sex
procese de rezolvare a conflictului
procese de rezolvare a problemelor
3. Facilitarea echilibrrii controlului extern/intern (n funcie de vrst)
4. Restaurarea capacitii de empatie (restructurarea experienelor anterioare de victimizare)
5. mbuntirea comunicrii n familie
6. Diminuarea sentimentelor de ruine, creterea respectului de sine al tuturor membrilor
familiei
7. Desexualizarea i resexualizarea relaiilor
8. Cutarea altor simptome
79
Modaliti de a ajuta familiile s neleag stresul post traumatic al copilului care a
experieniat abuzul sexual
80
Tehnici de intervievare a copiilor n cazul n care exist suspiciunea de abuz sexual
1. ntrebri generale
2. ntrebri centrate
3. ntrebri cu alegere multipl
4. ntrebri nchise
5. ntrebri direcionate
81
Cei care au rezistene mai mari, n general cei aflai la vrsta adolescenei, au tendina
s spun c nu cunosc motivul interviului, chiar dac n prealabil au fost pregtii de adultul
care-i nsoete.
Copiii mai mici s-ar putea s recunoasc motivul i s rspund vag (s spun despre
lucrurile rele sau s spun ce a fcut tata cu mine). Mai mult ca sigur c ei vor avea nevoie
de ntrebri direcionate pentru ca rspunsurile care privesc experienele lor de abuz s fie mai
clare.
82
Se recomand folosirea acestui tip de ntrebri pentru a afla circumstanele abuzului i
nu despre abuzul nsui, de exemplu: ii minte dac erai n pijama sau n hainele obinuite?.
ntrebrile nchise (da/nu)se folosesc n acest tip de interviu destul de rar, numai
atunci cnd ntrebrile cu un caracter mai deschis nu conduc la rspunsuri lmuritoare.
Caracteristica acestor tipuri de ntrebri este de a incita la rspunsuri social dezirabile, fapt
pentru care nu sunt frecvent utilizate n intervievarea cazurilor n care exist suspiciunea de
abuz.
ntrebrile direcionate sunt cele ale cror rspunsuri sunt cuprinse n ntrebare. Ele
sunt recomandate pentru investigarea abuzului la copii.
83
Prinii trebuie s-i informeze pe fraii/surorile copilului c acestuia i s-a ntmplat
ceva, dar c este n siguran i c totul va fi bine. Nu discutai detaliile agresiunii cu
fraii i surorile. Asigurai-v c toi copiii din familie au primit suficient informaie
pentru a se feri de agresor;
Prinii trebuie sa-i fac timp s discute situaia cu o persoan de ncredere - membru
de familie, preot, consilier (dar nu de fa cu copilul/copiii). Discutai i exprimai ceea
ce simii.
Copiii mici au nevoie de informaii clare, care s-i ghideze i s-i ajute s devin mai
puin vulnerabili.
84
considera c terapeutul reprezint un model pentru relaii sigure i educative. Terapeutul
mprtete, de asemenea, sperana i curiozitatea copilului despre via, pentru a-i ajuta
pacientul/pacienta s aib din nou ncredere (s reinvesteasc) n viitor.
Terapeutul modeleaz i pstreaz limitele clinice normale. El/ea nelege legtura
vital dintre printe i copil i nu ncearc s ia locul printelui. n schimb, terapeutul ajut
printele i copilul s se neleag reciproc, n mod corespunztor i ofer modele alternative
de soluionare a problemelor privind relaiile printe-copil. Terapeutul ajut, de asemenea,
copilul s fie ct mai realist i mai practic posibil n problemele cu prinii si. Este o sarcin
foarte dificil s ajui un copil s devin realist, dar n acelai timp s-i pstreze sperana ntr-o
schimbare i o mbuntire a comportamentului prinilor si.
Copiii, la fel ca toi consumatorii de terapie, au anumite drepturi care trebuie meninute
pe toat durata terapiei. Acestea cuprind:
dreptul la un mediu lipsit de abuzuri;
dreptul de a pune ntrebri privind terapia i de a primi rspunsuri pe nelesul lor;
dreptul de a spera c terapia este util i dreptul de a fi tratat ca individ unic.
Relaia terapeut/consilier-copil
Pentru a fi optim, relaia consilier-copil trebuie s:
fie o legtur ntre lumea copilului i consilier;
fie exclusiv;
fie sigur;
fie autentic;
fie confidenial (n anumite limite);
non-intrusiv;
semnificativ.
Copilul poate vedea mediul n care triete in mod diferit fa de prinii si. Rolul
consilierului este s se joace, s se bucure mpreun cu acesta i s lucreze n interesul
copilului.
Consilierul trebuie s stabileasc i s menin un raport bun (o legtur bun) cu
copilul, aceasta avnd drept consecin stabilirea i consolidarea relaiei dintre copil i
consilier.
85
Copilul are o percepie personal asupra sa, care poate s nu fie aceeai cu a prinilor.
De aceea, pentru ca relaia terapeutic s fie autentic, copilul trebuie s simt c terapeutul l
accept aa cum se percepe el nsui.
Reguli de baz n camera de consiliere:
copilului nu-i este permis s se rneasc;
copilului nu-i este permis s l rneasc pe consilier;
copilului nu-i este permis s strice obiectele din sal.
Sentimente aprute brusc e posibil s simii c evenimentul traumatic are loc din
nou; e posibil ca aceast situaie s vin peste dvs. Atunci cnd are loc un anumit tip
de reamintire.
Gnduri i imagini obsedante despre eveniment aceste gnduri i imagini ale
circumstanelor v pot fora mintea, chiar cnd nu v dorii ca aceasta s se ntmple. E
posibil ca imaginile i gndurile s fie foarte reale i e posibil s apar sentimentul c
evenimentul se petrece din nou, cu senzaiile sale, retrind sunete i mirosuri
asemntoare. Acest tip de re-trire este des ntlnit, dei este extenuant i
nspimnttor.
Cnd nu mai simii nimic s-ar putea s v surprind sau s-i surprindei pe alii c
nu mai simii aproape nimic. E posibil s prei indiferent, ca i cum ai fi anesteziat.
Senzaia de detaare fa de alte persoane s-ar putea s v dai seama c e dificil s
reacionai sau s v comportai normal cu alte persoane. S-ar putea s v simii
aproape separat sau izolat de ceilali, chiar de cei pe care i iubii sau pe care i
86
cunoatei bine. E posibil ca datorit acestui fapt s v simii foarte ciudat i
neconfortabil.
Sentimente de vinovie s-ar putea s v simii vinovat i s considerai c trebuia
s murii dumneavoastr, i c nu e drept ca alte persoane s fie rnite mai grav. E
posibil s v dorii s fi acionat ntr-un mod diferit n acel moment. S-ar putea ca
sentimentele i gndurile dvs. s par fr sens, dar n ciuda acestui lucru, ele v pot
afecta foarte mult.
Dificultate de concentrare i reamintire n acest caz dificultile pe care le ntlnim
ne pot face s ne simim foarte suprat sau foarte ngrijorat: e posibil s credei c v
pierdei minile. Memoria i concentrarea slab pot dura o perioad destul de
ndelungat dup un eveniment traumatic.
Senzaia de nervozitate e posibil s v dai seama c v comportai ca i cum ai fi la
limit sau foarte nervos. S-ar putea s v speriai de zgomote, chiar de unele mai
linitite sau de unii oameni care intr sau ies, atunci cnd nu-i ateptai.
Tendina de a evita reamintirea evenimentelor s-ar putea s observai c dup un
anumit timp de la evenimentul petrecut evitai s facei unele lucruri sau s mergei n
anumite locuri, deoarece aceste activiti v amintesc de evenimentul n cauz. Aceste
evitri pot fi protectoare i de ajutor pentru o anumit perioad de timp dar vor fi
mpotriva dvs. sau inutile n viitor.
Tulburri de somn vei observa c este dificil s v trezii dimineaa sau vei avea
insomnii, n special dac avei comaruri. Dac v trezii noaptea, poate fi imposibil s
adormii din nou.
Sentimente i comportament agitat de ceea ce vedem i auzim nu ne putem
proteja ntotdeauna de reamintiri spontane a unui eveniment traumatic. tirile de la
televiziune i din ziare, fotografiile i conversaiile pot fi evitate la nceput, dar toate
acestea i alte lucruri pot activa amintirile i s readuc problemele, de exemplu lipsa
somnului.
Acest capitol a identificat multe dintre simptomele sau temele obinuite n cazul copiilor
abuzai sau neglijai. Scopul principal al terapiei const n modificarea acestor simptome pn
cnd copilul abuzat sau neglijat poate s-i stpneasc gndurile, sentimentele i
comportamentul ntr-o manier pozitiv i eficient sau una prosocial. Interveniile specificate
n acest capitol reprezint doar cteva exemple dintr-o multitudine de intervenii posibile utile
pentru copii. Responsabilitatea i provocarea terapeutului const n alegerea celor mai adecvate
intervenii pentru care copil i evaluarea i modificarea interveniilor, atunci cnd este necesar.
89
Bibliografie
Celia Doyle, Surviving and Coping with Emotional Abuse in Childhood, Clinical Child
Psychology and Psychiatry SAGE Publications Vol. 6(3): 387402; 017511
Christine Adams Tucker, Early treatment of child incest victims, American Journal of
Psychotherapy, vol. XXXVIII nr.4, oct.1984
David Finkelhor, Nancy Asdigian, and Jennifer Dziuba Leatherman, The effectiveness of
victimization prevention instruction: an evaluation of childrens responses to actual threats and
assaults, Child Abuse and Neglect, vol.19, no. 2, pp. 141 153, 1995, Elsevier Science Ltd.
Diane H. Schetky, Arthur H. Green, 1988, Child sexual abuse: a handbook for health care and
legal professionals, New York: Brunner Routledge
Douglas Paton, Leigh M. Smith, Christine Stephens, Work related psychological trauma: a
social psychological and organizational approach to understanding response and recovery,
The Australian Journal of Disaster and Trauma Studies Volume: 1998-1
Gary L. Sanders, The Interview as Intervention in Sexual Therapy, Journal of Strategic and
Systemic Therapy, special edition on interviewing, summer, 1986.
John B. Mordock, Interviewing abused and traumatized children, Clinical Child Psychology
and Psychiatry, Vol. 6(2): 271291, 2001
90
John Briere, Treating adult survivors of severe childhood abuse and neglect: Further
development of an integrative model, in J.E.B. Myers, L. Berliner, J. Briere, C. T. Hendrix, T.
Kathleen Coulborn Faller, Child Sexual Abuse: Intervention and Treatment Issues, U.S.
Department of Health and Human Services Administration for Children and Families
Administration on Children, Youth and Families National Center on Child Abuse and
Neglect This manual was developed and produced by The Circle, Inc., McLean, VA, 1993
Kathryn Bowen, Child abuse and domestic violence in families of children seen for suspected
sexual abuse, Clinical Pediatrics, 2000, Westminster Publications, Inc.
Laura Ann McCloskey and Jennifer A. Bailey, The intergenerational transmission of risk for
child sexual abuse, Journal of Interpersonal Violence, vol. 15, no. 10, oct 200, 1019 - 1035
Laura Palmer, Anne R. Farrar, Maria Valle, Nouriman Ghahary, Michael Panella, Donna
DeGraw, An investigation of the clinical use of the house tree person projective drawing in
the psychological evaluation of child sexual abuse, Child Maltreatment, vol. 5, no. 2, May
2000, 169 175, Sage Publication, Inc.
Margaret G. Smith, Rowena Fong, 2004, The children of neglect: when no one cares, New
York: Brunner Routledge
Marilyn Strachan Peterson, Anthony J. Urquiza, The Role of Mental Health Professionals in
the Prevention and Treatment of Child Abuse and Neglect, U.S. Department of Health and
Human Services Administration for Children and Families Administration on Children,
91
Youth and Families National Center on Child Abuse and Neglect This manual was
developed and produced by The Circle, Inc., McLean, VA, 1993
Martin A. Finkel, Angelo P. Giardino, 2001, Medical evaluation of child sexual abuse: a
practical guide, London: Sage Publication
Neville King, Bruce J. Tonge, Paul Mullen ,Nicole Myerson, David Heyne, Stephanie Rollings
& Thomas H. Ollendick, Sexually abused children and posttraumatic stress disorder,
Counselling Psychology Quarterly, Vol. 13, No. 4, 2000, pp. 365375
Reid and C. Jenny - The APSAC handbook on child maltreatment, second edition,
Newbury Park, Sage Publications.
Tara Ney, 1995, True and false allegations of child sexual abuse: assessment and case
management, New York: Brunner Routledge
Shapiro, S.(1992), Sexual trauma and psychopatology clinical intervention with adult
survivors
Sharon L. Johnson, 2004, Therapist's guide to clinical intervention: the 1-2-3's of treatment
planning, Second edition, Academic Press Elsevier, Fresno, California, USA
92
Trauma prin violen. Violena familial ca form specific.
Diana Muntean este psiholog, specializat n violena domestic, preedinta Asociaiei Romne pentru Terapia i
Studiul Traumei (ARTEST)
93
Ca atare, violena domestic reprezint forma de violen interpersonal, constituit
din paternuri de comportamente de atac si coerciie, aplicate sistematic i repetitiv, n cadrul
unei relaii intime, n scopul controlrii i dominrii partenerei/partenerului, ataate unei
inegaliti a distribuirii puterii n cadrul relaiei.
Ea include abuzuri de natur fizic, psihologic, sexual, economic i social. Produs
asupra copiilor, violena domestic este regsit n abordri sub numele de maltratarea, abuzul
asupra copiilor. Violena domestic are un impact negativ asupra tuturor persoanelor implicate,
studii referitoare la copiii martori, de exemplu, relev c din punct de vedere al traumei,
efectele asupra acestora sunt similare cu cele produse de abuzurile fizice. Cu alte cuvinte,
efectele violenei domestice asupra copiilor martori nu sunt mai blnde dect abuzul fizic.
De departe, violena domestic este cea mai extins form de violen interpersonal de pe
glob asupra femeilor. Banca Mondial estimeaz c, n funcie de regiune, violena domestic
afecteaz sntatea femeilor de vrst reproductiv (15-44 ani) comparabil cu scurtarea ratei de
via n boli cum ar fi SIDA, cancerul sau afeciunile cardio-vasculare (WHO-1996). Studii
cantitative realizate pe populaii din 24 de ri de pe patru continente spun c 20-50% din
totalul femeilor au fost cel puin o dat maltratate fizic de ctre partenerul lor, iar mai mult de
jumtate dintre acestea au fost violate (WHO-1996) (apud Bassuk&Donelan, 2003).
O cercetare recent pe un eantion reprezentativ al populaiei Romniei, realizat de
Gallup pentru Centrul Parteneriat pentru Egalitate n anul 2003, estimeaz c un numr de
800.000 de romnce sunt victime ale violenei domestice, ns doar o parte foarte mic
apeleaz la instituii cu atribuii specifice n domeniu (n Cercetare naional privind violena
domestic i la locul de munc. CPE, 2003).
Definiia se bazeaz, deasemenea, pe statisticile i studiile relevante n domeniu care
spun: a) Comportamentele violente pe care un agresor domestic le aplic asupra partenerei se
repet, ele nu sunt limitate la atacuri singulare ori incidentale, ca atare sunt considerate
intenionale. Exist n aceste cazuri o istorie a violenei. b) Comportamentele abuzive se
constituie n paternuri repetitive i aplicate sistematic asupra victimei, care au drept scop c)
meninerea puterii i controlului de ctre cel care le aplic, asta deoarece d) doar n jur de 10%
dintre agresorii domestici sufer de psihopatologii care ar grefa o violen pe care cel afectat nu
o poate ine sub control, precum i faptul c e) agresorii domestici nu se comport identic-
agresiv n alte medii (spre exemplu la serviciu ori n alte grupuri sociale), ceea ce denot un
grad de control i intenionalitate, precum i fixaia pe victima-partener sau victima-copil.
94
Deasemenea, aceasta definiie are i un grad mai mare de eficien n abordarea
fenomenului, ntruct:
95
intenional i nvat, important de reinut acest lucru n abordarea clinic, juridic i social a
cazurilor.
96
O serie de pacieni ai spitalelor de psihiatrie sau cabinete medicale sunt recrutai din
aceast categorie, prezentnd o multitudine de tulburri de natur emoional, prevalnd
tulburrile de anxietate si depresia. De aceea considerm absolut imperios pregtirea
suplimentar a profesionitilor intervenani cu privire la considerarea pentru diagnostic n
cadrul factorilor declanatori sau de meninere, aceast form de violen cu corelatele ei.
Majoritatea covritoare a victimelor este reprezentat de ctre femei, violena domestic fiind
considerat orientat pe gen. Copiii i btrnii reprezint dou categorii de populaii
vulnerabile, afectate deasemenea de acest tip de violen. Grupurile cu risc crescut ale acestor
categorii (deprivate social i material, afectate de boal i handicap, debilizate economic) sunt
expuse n msur mai puternic.
Abuzurile directe i indirecte din copilrie sunt factori de risc. Comportamentele
violente sunt nvate, intenionale i internalizate, violena domestic avnd o component de
transmitere intergeneraional.
n cadrul abordrilor psihoterapeutice ale persoanelor afectate facem o distincie
didactic ntre victim i supravieuitor, dei o victim este supravieuitoare dup fiecare
scpare cu via din actul violent. Ea manifest reacii normale pentru situaiile anormale la
care face fa, mecanismele de coping sunt considerate strategii de supravieuire.
Exercitarea puterii n mod distructiv, controlul i dominarea partenerei, dependena
reciproc, caracterul intenional, repetitiv i aplicarea sistematic a tacticilor de control i
abuzurilor integrate unei traiectorii istorice personale, reprezint elemente definitorii pentru
violena domestic, ce difereniaz acest tip de violen fa de alte forme ale violenei produse
de om.
Dintre reaciile de stres traumatic amintim tulburarea de stres acut, tulburarea de stres
post-traumatic, sindromul Stockholm, ataamentul traumatic. Considerm c de-
psihopatologizarea efectelor i a adiciilor, scanarea prin ntrebri directe pentru identificarea
abuzurilor fizice i sexuale, asigurarea securitii cu primordialitate, sprijinul imediat i
necondiionat, aliana i suportul terapeutic sunt principii fundamentale n abordarea clientelor
afectate de violena domestic.
Sunt situaii n care trauma las o cretere post-traumatic, dar aceasta nu a fost
abordat empiric relativ la victimele violenei domestice. Implicarea supravieuitorilor n
activiti prosociale, aciuni de advocacy, de influenare a politicilor precum i aciuni caritabile
pentru sprijinirea victimelor sunt doar cteva exemple de efecte pozitive. Nu secundar ca
97
importan, ns uneori neglijat clinic, este traumatizarea vicariant a psihoterapeuilor i
consilierilor, generat prin expunerea secundar la materialul traumatic, ultimele abordri
integreaz apariia efectelor negative i asupra cercettorilor din domeniul traumatologiei.
98
Dificultile narative pe care SPT le induce au o baz neurobiologic. Cercetrile din
acest domeniu sunt consistente n concluzia c nivele repetate de expunere la traum,
precum i severitatea simptomelor au la baz modificri pe axa hipotalamo-pituitaro-
hipofizar (prin secreia de cortizol i catecolamine, primul dintre ele, n exces, avnd o
influen neurotoxic). Se produce i o hipotrofiere a hipocampusului, efect care joac
un rol important n tulburrile mnezice i comportamentale ale persoanelor cu stres
post-traumatic apud MacIntosh & Whiffe (2005), Bevans & all (2005); ceea ce explic,
deasemenea, vulnerabilitatea persoanelor n situaii de reexpunere la traum ct i
asocierea cu consumul de substane. Victimele i supravieuitorii din violena domestic
sunt mrturii vii ale acestor influene i modificri pe care trauma le genereaz.
Implicaiile clinice ale acestor descoperiri sunt evidente, n primul rnd pentru c
valideaz experienele supravieuitorilor i diagnosticul de SPT, n al doilea rnd, spun
autorii citai, pentru c se extrage necesitatea de a lucra cu acetia la toate nivelele, fiind
insuficient numai a vorbi despre traum. Continu ideea c e important ca n lucrul cu
supravieuitorii s-i ajutm s transpun fragmentele senzoriale n narativ, s crem o
semantic i memorie autobiografic ce n ultim instan le poate permite alinarea
durerii i autoreglarea afectelor, atunci cnd sunt bombardai de semnalele interne ale
pericolului.
Simptomele disociative sunt o component semnificativ a rspunsului la traum i apar
fie n perioada imediat urmtoare evenimentului traumatic, fie ca stres post-traumatic.
Simptome ca depersonalizarea i derealizarea, amnezia, amorirea afectiv servesc
aprrii mpotriva sentimentelor de neputin i fric. Aceste simptome sunt
amendabile prin psihoterapie, incluznd i tehnici din hipnoz (vzut ca o disociere
controlat i structurat). Terapia include accesarea i restructurarea amintirilor
disociate, sprijin pentru client n gestionarea sau managementul afectelor dureroase i
folosirea relaiei terapeutice pentru suport i reasigurare. (Cardena i Spiegel, 1990).
Funcionarea cognitiv se sprijin pe capacitatea copilului de reamintire. Contrar
credinelor populare c cei mici nu-i pot reaminti evenimente, studiile arat c sunt
capabili sa encodeze i reaminteasc experienele timpurii. Sunt descrise dou tipuri de
memorie, la modul general n literatura de specialitate: implicit (sau nondeclarativ) i
explicit (sau declarativ). Memoria implicit presupune participarea unor pri ale
creierului care sunt maturate nc de la natere, incluznd amigdala i alte arii limbice
asociate cu emoia; este de tip nonverbal i destul de nafara contiinei i a fost
99
demonstrat experimental n studiile pe nou-nscui i sugari n primele luni de via.
Memoria explicit, de obicei exprimat verbal, presupune atenie focalizat pentru
encodare i un sens subiectiv asociat reactualizrii. O ntrebare-cheie n determinarea
faptului dac sugarii i copiii mici i reamintesc pe termen lung, este memorabilitatea
evenimentului (Nelson, 1994). Acest concept se refer dac evenimentele au valoare de
reamintire peste timp, datorit progresului rapid n dezvoltare, schimbrii intereselor i
abilitilor n primii ani de via. Evalund ceea ce constituie un eveniment memorabil
din perspectiva unui copil mic este un aspect cheie n cercetarea memoriei timpurii. Din
perspectiv clinic, fr ndoial c un eveniment traumatic poate fi considerat
memorabil pentru c este unic, dramatic i declaneaz emoii intense. Unele studii
clinice relev faptul c, odat ce achiziioneaz limbajul, copiii sunt capabili s nareze
evenimentele traumatice pe care le-au trit n perioada preverbal, i c produc puneri
n scen comportamentale chiar n absena narativului verbal (Gaensbauer, 1995, Terr,
1988). Asta nu nseamn c tot ceea ce copilul spune sau pune n scen despre
experiena traumatic este acurat din punct de vedere al faptelor petrecute. Distorsiuni
i omisiuni pot aprea datorit diferiilor factori, inclusiv datorit unor nenelegeri a
scopului aciunilor. De exemplu, un sugar sau copil mic poate interpreta o procedur
medical invaziv ca pe un atac furios asupra sa i s rspund prin fric intens la
vederea doctorilor mult timp dup ce procedura s-a ncheiat.
Funcionarea senzorio-motorie, emoional, social i cognitiv poate fi interpretat n
contextul unui model comportamental creier-psihic. Cercetrile ilustreaz c se pot
produce alterri neurobiologice atunci cnd rspunsul adaptativ al copilului este
copleit de experiena traumatic, n special cnd aceasta ia forma maltratrii (Cohen,
Perel, DeBellis, Friedman & Putnam, 2002). Aceste alterri neurobiologice pot implica
schimbri n structura i funcionarea creierului, incluznd o a) hiperactivitate a
amigdalei formaiune implicat n procesarea mnezic i a modulrii emoiilor; b)
disfuncii ale axei hipotalamo-pituitaro-adrenocorti n mod normal elibereaz
neurotransmitori ca dopamina, norepinefrina i serotonina implicai n planificarea
comportamentului, memoria de lucru, motivaia i abilitatea de a diferenia ntre lumea
extern i cea intern.
Aceste schimbri n funcionarea sistemului nervos central (SNC) pot lsa unui copil
traumatizat sentimentul de anxietate continu sau amorire psihic. Pot produce la copil
experienierea unor frici continue i generalizate. De aceea interveniile ar putea avea ca
100
scop restaurarea n copil a unui sentiment al predicitibilitii mediului i a relaiilor
interumane, restaurarea ncrederii n propriile simuri i sprijinirea lui n evaluarea
realist a ameninrilor.
Procesarea informaiei din mediu (extern i intern) ndeplinete importante funcii adaptative.
Noi nu receptm pasiv informaia din mediu, ci construim realitatea selectnd, transformnd,
encodnd, stocnd i reactualiznd cunotine n funcie de scopurile curente. n cazurile
psihopatologice apare o biasare a sistemului de procesare a informaiei care duce la procesri
101
eronate ale informaiei evidente la mai multe niveluri n sistem. Strile psihopatologice, n
general, determin o dominan a schemelor idiosincratice, dezadaptative. Aceste scheme sunt
rigide, impermeabile, suprainclusive i concrete (Beck, 1967).
Violena domestic este o forma extins de violen, cu anumite caracteristici care o fac
particular. Se produce ntr-un context care se presupune a fi sigur, ntr-un tip de relaie care se
presupune a se baza pe ncredere, or nu este aa. Regsim n cadrul ei dezvoltarea multor
patologii care au la baz perturbarea emoional, cu o ncrctur traumatizant continu, ceea
ce atrage dup sine un tablou ncrcat de elemente la limita reaciilor normale pentru
contexte anormale. Mecanismele de declanare i meninere ale acestui tip de violen nu
sunt pe deplin elucidate, dar dintr-o paradigm a fricii am putea explica, cu limitrile de
rigoare, unele comportamente.
nelegerea funcionrii creierului i a relaiei cu structurile sale este important pentru
nelegerea tulburrilor psihice i pentru interpretarea rezultatelor din studiile de
neuroimagistic funcional. Cercetrile recente din neurotiine au o particularitate aparte n
integrarea cunotinelor despre neurotiinele emoiilor. Astfel, cercetrile avansate n
nelegerea circuitelor neurale ale fricii i cum este aceasta modulat au aplicaii deosebite.
Frica are o influen covritoare asupra memoriei, cogniiei i comportamentului.
Neuroimagistica funcional permite acuma cercettorilor s demonstreze circuitele proceselor
mentale contiente i incontiente care stau la baza fricii i anxietii. Sunt deasemenea
folosite pentru evaluarea schimbrilor funcionale n creier ca rspuns n cadrul diferitelor
abordri terapeutice. Frica este definit ca o emoie adesea neplcut, puternic, cauzat de
anticiparea sau contientizarea unui pericol (Meriam Webster Dictionary, 1997). Sentimentele
sunt experiene contiente care ajut la identificarea emoiilor (LeDoux, 1996, 2000, 2002).
Cnd cineva se teme, el poate identifica acea emoie ca fric. Nu toate sentimentele sunt
emoii, dar toate experienele emoionale (contiente) sunt sentimente (LeDoux, 1997).
nelegerea actual a circuitelor fricii a oameni au la baz cercetrile pe animale,
studiile imagistice umane pe subieci cu leziuni cerebrale i mai recent, neuroimagistica
funcional pe oameni. Studiile pe stri ale fricii normale i patologice (ex. tulburrile de
anxietate) sunt relevante.
102
Starea de activare a amigdalei este esenial pentru generarea rspunsului de fric.
Amigdala activeaz la rndul ei arii importante ale creierului ce ataeaz corelate msurabile
neuro-comportamentale ale fricii, incluznd hipotalamusul (deintor al activrii hormonilor de
fug/lupt) i trunchiul cerebral (ngheare, tresrire etc.) (LeDoux, 1996, 2000; Adolphs,
2001; McIntyre, 2003). Amigdala deasemenea genereaz activarea cerebral via conexiunile
sale cu cortexul frontal bazal ct i a centrilor cholinergici i noradrenergici din trunchiul
cerebral. Activarea amigdalei este obligatorie pentru achiziia rspunsurilor nvate de fric
(LeDoux, 2000, 2003; Davidson, 2002; Fanselow, 2003; Maren, 2004). Strile de fric
dobndite pot fi asociate cu excitabilitate sporit n amigdal. Cercetrile pe animale sprijin
teoria c amigdala i hipocampusul acioneaz mpreun pentru formarea memoriei pe termen
lung bazat pe informaii si evenimente cu conotaie afectiv (Pape et all, 2003).
Hipocampusul este suspectat c leag informaiile despre contextul fizic cu informaiile
afective furnizate de amigdal. Cercettorii cred c amigdala ntrete consolidarea memoriei
pentru momentele de emoii puternice (Maren, 2001; Quirck, 2003; Pape et all, 2003). Unele
amintiri legate de fric pot fi depozitate chiar n amigdala. Cteva arii sunt interconectate ntre
ele, de importan major n reamintirea/regsirea memoriei legate de fric, cum ar fi amigdala,
hipocampul si aria cingulat anterioar (Sotres-Bayon, 2004). Controversate dealtfel, sunt
studii care sprijin ipoteza c, o dat reactivat, o amintire trebuie s treac printr-un nou
proces de consolidare (reconsolidare) cu scopul de a fi meninut n memoria de lung durat
(Nader, 2003; Duvarci, 2004).
Se consider c amigdala ndeplinete urmtoarele roluri:
1. Rol central n formarea condiionrilor incontiente;
2. Transfernd informaii despre proximitatea de obiect-scop la sistemul activrii
comportamentale (prin proieciile la nucleul acumbens) joac un rol important n stabilirea i
meninerea programelor motorii (Gray, Feldon et al., 1991 apud Gray, 1994);
3. Este centrul limbic cel mai nalt n sistemul de fug i lupt, controlnd outputul acestui
sistem prin proieciile descendente la hipotalamusul medial i la substana cenuie central.
Activitatea excesiv n amigdal este implicat n teroare/panic i mnie excesiv.
Stimularea electric a acesteia produce anxietate, iar lezarea la animale elimin anumite
rspunsuri anxioase (Davis, 1991 apud Gray, 1994). Funcionarea inadecvat a amigdalei va
duce la reactivitate sczut la stimuli aversivi necondiionai ce determin panic i/sau
agresivitate defensiv. S-ar putea ca sistemul SH i amigdala s rspund la aspecte diferite ale
103
rspunsului anxios. S-a sugerat c amigdala ar putea fi important pentru detectarea
semnalelor ce provoac fric (ex. prezena unui prdtor pentru un animal) precum i o serie
de rspunsuri anxioase nnscute.
Rolul amigdalei n frica necondiionat
Leziunile nucleului cortical i nucleului central reduc drastic emoionalitatea la
obolanii slbatici n termeni de comportamente defensive i de fug. Leziunile nucleului
central atenueaz ulceraia (Henke, 1980) i nivelurile crescute de corticosteron din plasm
(Beaulieu et al, 1987). Leziunile amigdalei blocheaz capacitatea nivelului crescut de zgomot
(stimul amenintor necondiionat) de a produce hipertensiune.
Amigdala ar putea fi implicat n asocierile stimul-rspuns care nu implic condiionri
aversive. De aceea deficienele n condiionarea aversiv ca urmare a leziunii amigdalei ar
putea fi parte a unui deficit atenional mai general
104
Figura 1. Diagram schematic a circuitelor fricii i anxietii n creier, care arat structurile principale implicate n
aferentaia inputului tip stimul amenintor ctre amigdal, ct i outputurile de la amigdala ctre diferite structuri int i
funciuni ale acestor conectri (dup Pissiota, A., 2003)
STIMUL
AMENINTOR
Input senzorial
Talamus senzorial
AMIGDALA
105
Hipocampul
106
all, 2001). Deasemenea, leziunile n cortexul medial prefrontal par s interfere cu stingerea
fricii condiionate la animale (LeDoux, 2000).
O alt regiune important pentru anxietate este regiunea cenuie periaqueductal ce
pare a fi important n realizarea anumitor aspecte ale anxietii cum ar fi fuga i lupta.
Stimularea electric a acestei regiuni determin reacii anxioase intense. i amigdala i
regiunea cenuie periaqueductal sunt inervate de sisteme 5-hidroxitriptaminice de unde
importana acestora n controlul anxietii. Cortexul temporal polar are conexiuni directe cu
amigdala i indirecte cu hipocampul prin girusul parahipocampal.
La obsesiv-compulsivi, tehnicile de scanare a creierului au artat alterri n srtuctura
cortexului frontal i nucleului caudat, iar pacienii cu leziuni ale ganglionilor bazali por
prezenta simptome obsesiv-compulsive (Laplane et al., 1989). Tulburrile obsesiv-compulsive
par a fi diferite de alte tulburri anxioase i ca terapie medicamentoas eficieni fiind inhibitori
ai 5-hidroxitriptaminei. Este posibil ca n OCD s fie afectat funcionarea unuia dintre
circuitele complexe cortico-striato-palido-talamo-corticale cu rol n controlul
comportamentului.
Cortexul cingulat
Cortexul cingulat este vzut ca parte major a sistemului limbic anatomic i implicat
n emoii. Cercetri experimentale i rezultate clinice sugereaz c este o zon heterogen
funcional, participnd deasemenea n procesrile senzoriale, motorii i cognitive. Unii
cercettori sugereaz c cortexul cingulat anterior (CCA) e implicat n funcii evaluative ale
orientrii organismului i interpretarea mediului nconjurtor, ct i n memorie, probabil prin
conexiunile sale cu cortexul parahipocampal (Finch and Olson, 1992).
Regiunea anterioar, executiv, a fost mai apoi atribuit cu mprirea componentelor
afectiv i cognitiv (Luu & Posner, 2000). Diviziunea afectiv a CCA are conexiuni extinse
cu amigdala si substana cenuie periaqueductal, iar o parte a acesteia proiecteaz n nuclei
brainstem. E implicat n nvarea emoional condiionat, evaluarea coninutului emoional,
asignarea valenei emoionale a stimulilor interni i externi ct i n reglarea funciilor
autonome i endocrine (cf. Devinsky et al., 1995). Numeroase studii au gsit implicarea CAA
n procesarea afectiv. O meta-analiz a studiilor imagistice ce au descoperit activitate
modificat a CAA n timpul sarcinilor emoionale i cognitive; Bush et al., (2000) au raportat
c diviziunea afectiv a CAA a fost activat printr-o serie de sarcini, incluznd procesare
107
afectiv la persoane sntoase, provocarea simptomului la pacienii suferind de tulburri de
anxietate, ct i inducerea unei stri de tristee n ambele grupuri, de sntoi i pacieni.
Activarea n CAA s-a raportat pentru fobii simple, stres posttraumatic (Raush et al., 1996) i
tulburare obsesiv-compulsiv n timpul condiiei de provocare versus condiia de control,
folosind PET.
Modelul original al condiionrii clasice a fost demonstrat de ctre Ivan Pavlov la nceputul
secolului XX. Modelul presupune c anumii stimuli necondiionai (SN) genereaz un rspuns
necondiionat n mod natural (RN), dar cnd un stimul neutru este asociat cu SN, el poate
declana acelai tip de rspuns prin procesul numit condiionare. n aceste condiii, stimulul
neutru, denumit stimul condiionat (SC) devine condiie pentru apariia rspunsului (RC).
Exemplul clasic este cel din experimentele de nceput ale lui Pavlov cu cinele cruia i se
prezint mncare (SN) i acesta saliveaz (RN). Apoi i se prezint mncarea n timp ce sun un
clopoel (stimul neutru), repetnd de cteva ori aceast asociere mncare-sunet. Apoi mncarea
este scoas din context, dar experimentatorul continu s sune clopoelul (SC) care produce
salivaia cinelui (RC).
Condiionarea clasic pavlovian a fricii se produce atunci cnd un stimul neutru este asociat
cu un stimul aversiv.
Experimentul Micuul Albert din anul 1920 demonstreaz acest lucru. Unui bebelu
de 11 luni, John Watson i prezint un oricel alb (SC) cu care acesta s-a jucat fr s fi
manifestat rspunsuri de fric. Ulterioara prezentare a oricelului a fost asociat cu un zgomot
puternic (SN) iar micuul Albert a nceput s plng (RN). Dup asocierea repetat a oricelului
cu zgomotul puternic, lui Albert i se prezenta doar oricelul (SC) i el ncepea s plng (RC).
Chiar i stimulii similari cu un oricel (orice obiect mic, cu blan sau alb) vor declana un
rspuns de fric la bieel. Dei rspunsurile de fric au o valoare adaptativ deosebit pe scar
evolutiv, funcionnd ca protecie pentru poteniale pericole, pot deveni dezadaptative n
sensul c orice stimul din context poate fi asociat cu fric recurent i anxietate (de ex. prin
generalizare). n condiionarea clasic a fricii la roztoare, un stimul necondiionat ca de
exemplu un oc electric mediu este folosit s declaneze un rspuns condiionat, cum ar fi
nghearea sau modificarea presiunii sngelui ori rata cardiac.
108
Corelatele neurofiziologice ale fricii condiionate
Aria din creier responsabil de achiziia i exprimarea fricii condiionate este amigdala.
Localizat n lobul medial temporal, amigdala este compus din 13 nuclei, dintre care trei
(amigdala bazal - AB, amigdala lateral - AL i nucleii centrali AC) sunt implici n cile de
rspuns la fric. Stimulii ajuni n talamusul senzorial sunt transmii ctre AL i apoi transferai
la AC (bucla scurt). AB servete ca i conexiune ntre AL i AC. Bucla lung trimite
semnale ctre AL din cortexul senzorial, insula i cortexul prefrontal (LeDoux, 2000). De
acolo, informaia este proiectat ctre siturile efectoare n brain stem i hipotalamus, care
produc manifestrile autonome i comportamentale la rspunsul acut de fric. S-a demonstrat
c nucleul lateral amigdalian este responsabil de consolidarea memoriei i plasticitatea n
condiionarea fricii (Blair et al., 2001, Shumayatsky et al., 2002).
Leziunile n acest nucleu ori n nucleul central amigdalian disrup achiziionarea fricii
condiionate i memoria de lung durat a fricii contextuale (Wallace, 2001, Goosens et al.,
2001). Exist evidene care sprijin ideea c leziunile n nucleul bazal amigdalian pot afecta
rspunsurile de fric. Mecanismul molecular prin care achiziia fricii se produce n AL este
potenarea pe termen lung (LTP long-term potentiation).
Consolidarea memoriei se produce printr-un proces n care calciul intr n celul via
receptorii NMDA (N-methyl-D-aspartane) i prin canalele port-voltaice ale calciului (VGCCs)
(Bauer, LeDoux, Schafe, 2002). Blocarea VGCCs ntrerupe memoria pe termen scurt dar nu i
cea de termen lung, artnd c aceast cale necesit numai receptori NMDA activi. Unele
studii pe animale au artat c blocarea receptorilor NMDA prin antagoniti D,L-2-amino-5-
phosphonovaleric acid (APV, AP5) va bloca achiziia fricii, dar nu i exprimarea ei (Fendt,
2001). Dei studii mai recente au artat c ambele procese sunt inhibate (Jasnow et al., 2004,
Lee, Choi, Kim, 2001). Studiile genetice au indicat o acumulare mare de receptori ai NMDA in
hipocamp deasemenea indicnd importana acestei structuri cerebrale n condiionarea
Pavlovian. Ca i n cazul amigdalei, blocarea acestor receptori va inhiba rspunsurile
condiionate de fric (Zhao, Toyoda, Lee, 2005 apud Garakani, Charney, 2006)
109
Squire, 1984). Urma mnezic, dup regsirea amintirii, este instabil i necesit reconsolidare
nainte de a fi stocat. n mod tipic, amintirile nu sunt stocate individual, dar sunt asociate n
blocuri, n care diferite componente sunt stocate mpreun. Recent, Debiec et al. au folosit
paradigma condiionrii de ordinul doi a fricii (second-order fear conditioning SOFC),
nsemnnd c un SC legat cu alt SC pentru a cauza un SN, pentru testarea dac blocarea
sintezei unei proteine mpiedic o amintire sau ntreaga reea asociativ. Ei au artat c numai
reactivarea direct a amintirii o face labil, ns reactivarea indirect a amintirii n cadrul
blocului asociativ nu este afectat (Kida, Josselyn, de Ortiz et al., 2002). Aceste rezultate pot
ajuta la nelegerea felului n care evenimentele stresante pot fi deznvate, fr a cauza
amnezie pentru amintirile temporar asociate cu stimulul ce condiioneaz frica.
Reconsolidarea ofer un model pentru anxietate ca rspuns de fric n absena unui
stimul necondiionat. Se produce via activarea repetat a unei amintiri care ntrete retenia
sa. Este clar c un stimul ncrcat emoional, comparat cu un stimul neutru, este mai degrab
regsit i cauzeaz uitarea cuvintelor ce l preced (Kern, Libkuman, Otani, 2005).
Reconsolidarea necesit implicarea receptorilor NMDA i a receptorilor beta-adrenergici prin
inducie de ctre CREB (cyclic adenosine monophosphate). Propranololul, antagonist a p beta-
adrenergici, s-a dovedit a bloca recunoaterea i reactualizarea amintirilor i cuvintelor
ncrcate emoional, pstrnd ns aceste proprieti pentru cuvinte neutre. Medicamentul
deasemenea acioneaz restaurnd amnezia cauzat de stimuli emoionali. Mai mult, acioneaz
doar blocnd reconsolidarea i nu interfer cu integrarea de noi amintiri. Aceste descoperiri au
permis cercettorilor s testeze beta-blocanii pe persoane cu experiene traumatice. Pitman et
al. au administrat propranolol victimelor traumelor acute, respectiv placebo, dup 6 ore de la
expunerea traumatic pn la 10 zile. S-au constatat scderea n severitate a simptomatologiei
de SPT la interval de 1 i 3 luni fa de cei din lotul placebo.
Stingerea (extinction). n experimentele lui Pavlov cinele nceteaz s saliveze (SC)
cnd sun clopoelul ns nu mai era asociat cu mncarea (SN). Acest fenomen este cunoscut
sub numele de stingere. Nu implic, aa cum sugereaz numele, tergerea informaiei vechi,
dar mai debgrab este produs de integrarea unor noi elemente mnezice. Amigdala joac un rol
n stingerea fricii, alturi de cortexul prefrontal medial i hipocamp. Cortexul prefrontal medial
inhib bombardamentul neuronilor amigdalieni, sub modularea hipocampului. CpFM
regleaz stingerea memoriei pe termen lung. Aceast ipotez este sprijinit de studii care arat
c stingerea este blocat n leziuni ale CpFM sau prin blocarea sintezei proteinice n aceasta
110
zon. Expunerea la stres cronic poate afecta capacitatea CpFM de a modula stingerea, prin
retracia dendritic. Similar cu achiziia, o component important n stingere este activarea
receptorilor de NMDA n amigdala. S-a demonstrat c antagonitii receptorilor NMDA cum
este AP5 poate cauza blocarea stingerii, msurat prin rspunsul de tresrire (startle response).
Agonitii NMDAr, ca D-cycloserine faciliteaz stingerea. n experimente pe animale, Walker et
al. (2002) au folosit administrarea sistematic i infuzia direct n amigdal pe roztoare gsind
un startle potentiated la SC sczut n comparaie cu lotul de control. Ledgerwood (2005) au
confirmat aceste rezultate, i au determinat c DCS nu doar ajut n stingerea SC iniial, dar
nici nu stinge rspunsul de fric la un SC asociat cu un altul. Aceasta poate sugera c DSC
poate avea un efect de stingere pentru generalizarea stimulilor de fric cum ar fi n cazul
micului Albert referitor la toate obiectele cu blan ce-i produceau plnsul. DSC se arat un
tratament adjuvant promitor la pacienii cu tulburri de anxietate prin ntrirea nvrii
asociate cu tratamentul. Inabilitatea unei persoane de a stinge rspunsul de fric maladaptativ
la un SC, datorit unei deficiene n procesul de stingere duce la anxietate persistent.
Integrnd, Garakani, Sanjay and Charney (2006) propun un model de tratament ce
include dou ci de terapie a anxietii, pe baza studiilor de neurofiziologie n contextul
condiionrii: a) disruperea consolidrii memoriei traumatice sau emoionale i b) facilitarea
stingerii stimulilor de natur aversiv. Al doilea principiu include i ultimele rezultate pe
animale cu privire la folosirea yohimbinei (un antagonist alpha-2-adrenoreceptor) pentru
mbuntirea stingerii, VGCC agoniti, agoniti ai receptorilor 1 canabioizi i blocani ai
receptorilor opioizi.
112
soluiei. Dup nvarea iniial a pericolului prin contiguitate, indivizii asociaz evenimentele
aversive necondiionate cu evenimente anterioare care pot furniza informaii predictive despre
cnd (i unde) va ncepe evenimentul aversiv (onset). Rspunsul afectiv de fric acompaniator
i trsturile regsite n informaii pot fi apoi transferate ctre stimulii predictivi care l
catalogheaz ca semnal de pericol (nvarea prin contiguitate). Semnalele de pericol pot
servi unor funcii discriminative pentru comportamente instrumentale n termeni de evitare sau
apropiere. Semnalele de pericol dobndesc ceea ce Mowrer numea rentrire secundar de
ordin 1 cnd comportamentele sunt nvate ca funcie ce determin terminarea acestor
semnale. Staats (1968 apud Lohr, 2007) extinde analiza nvrii prin contiguitate i
contingen astfel nct s incorporeze procesele limbajului care asigur achiziia funciilor de
semnalizare la oameni. Ceea ce este transferat prin limbaj referitor la semnale, prin
condiionare, este semnificaia (valena negativ) (Bradley, 2005). Cnd o semnificaie
evaluativ este transferat, stimulul poate deasemenea funciona ca un indicator pentru un
comportament instrumental de evitare. Dac comportamentul evitant elimin semnalul de
pericol, poate deasemenea reduce valena negativ declanat de ctre stimul. Se remarc deci
c funcia de semnalizare a pericolului poteneaz reaciile fiziologice defensive (n
experimentele de msurare a fiziologiei clipirea, decelerarea cardiac i activitatea
muchiului corugator sub anticiparea ocului sau siguranei Bradley pud Lohr). Un stimul
poate dobndi aceleai funcii de semnalizare a pericolului chiar i cnd este apetitiv n natura
sa. Rezultatele experimentului lui Bradley sugereaz c alterarea rapid a funciilor semnalului
de pericol are o mai mare semnificaie adaptativ din perspectiv evoluionist dect alterarea
funciei semnalului de siguran, cu alte cuvinte pericolul are prioritate. Secundar cu
nvarea pericolului, nvarea despre siguran este nvarea despre cum evenimetele
aversive nu vor aprea. nvarea despre terminarea unui eveniment aversiv (eliberare/uurare -
relief) i despre absena onsetului acestor evenimente (rgaz respite) este important
funcional, dar ca proces secundar i subsecvent.
2.b. Ce reprezint pericol i ce siguran?
Semnalele de pericol pot fi definite generic ca stimuli care indic onset (apariia) unui
eveniment amenintor. Exemple de semnale externe pentru pericol includ obiecte (pianjeni
fobiile simple) sau situaii (vorbitul n public fobia social) au locuri nefamiliare (ex.
agorafobia). Semnalele de pericol pot fi i interne, cum ar fi arousalul fiziologic. Analiza
dimensional a anxietii Borkovec (1976) apud Lohr (2007) sugereaz trei procese paralele
care pot surveni n timpul nvrii fricii: 1) activarea fiziologic/arousalul emoional 2) evitare
113
sau scparea motric 3) expectaiile referitoare la predictibilitate i control. Lohr et al. propun
n modelul lor funcional de analiz c expectanele referitoare la predictibilitate i control sunt
cu direct referire la semnalele de pericol i siguran. ncercrile de a identifica stimulii
periculoi, locaia i apariia acestor stimuli, locaia i onsetul siguranei i strategiile de a
controla ocurena pericolului si siguranei i acele semnale care prezic c apare subsecvent cu
nvarea fricii.
1.3. Corelate ale stresului posttraumatic
114
sistemul limbic determin dispariia unor comportamente sociale (jocul, cooperarea,
comportamentul sexual, ngrijirea puilor).
Sistemul limbic este i un major procesor al amintirilor care apar recurent n PTSD.
Activitatea hipocampului este suprimat funcional dup un stres sever sau prelungit. Aceast
scdere n activitate se presupune c faciliteaz formarea de asociaii anxiogene libere de
context, slab localizate pentru anumite detalii ale traumei n timp ce asociaiile afective se
pstreaz.
Un alt rol posibil al sistemului limbic n PTSD implic kindling-ul (dezvoltarea unui
prag sczut de activitate neuronal dup stimulare sub prag repetat).
n PTSD se presupune c are loc un kindling la nivelul sistemului limbic ce duce la activitate
vegetativ care se manifest ca o reexperieniere intruziv a traumei prin flash-uri sau
comaruri (van der Kolk & Saporta, 1991).
Cteva studii au sugerat c creterea norepinefrinei mediaz simptomele PTSD de
hiperpolarizare i amintiri intruzive.
Rainez (1987) a determinat flash-uri la pacienii cu PTSD prin injectare de lactat. Un
alt studiu a artat c flash-uri apar i la administrare de yombin care stimuleaz eliberarea
norepinefrinei din locus coeruleus. Mecanismul prin care arousalul vegetativ determin flash-
uri/comaruri ar putea implica hiperpotenarea cilor multiple cu SNC inclusiv cu
hipotalamusul care se pare c are rol n pregtirea pentru reacii defensive i sistemele
septohipocampale care ajut la evaluarea stimulilor senzoriali. Fa de ali subieci cu alte
tulburri psihiatrice, pacienii cu PTSD prezint nivele crescute de norepinefrin n curs de 24
de ore.
Serotonina se pare c joac un rol n modularea arousalului. Activitatea serotoninergic
sczut ar putea explica parial reacia de urgen la stimuli minori dup dispariia traumei.
Antagonitii serotoninei cauzeaz agresivitate crescut ca rspuns la stres i hiperreactivitate la
stimuli.
115
Se refer la o condiie produs de expunerea repetat a animalului la un stresor
mpiedicndu-se evitarea acestuia. Aceasta duce la scderea nivelului catecolaminelor,
dopaminei i serotoninei. Scderea nivelului de catecolamine se crede c distruge motivaia
pentru inevitabil sunt comparabile cu PTSD la oameni. Simptomele de hiperarousal sugereaz
hiperactivitate norepinefrinic acesta fiind posibil urmtorul pas dup scdere.
Axa hipotalamo-pituitar-adrenal (HPA) ce coordoneaz activitile de producere a
hormonilor de organe endocrine se presupune c are un rol n PTSD. La rspunsul normal la
stres, axa HPA e activ implicat n stimularea secreiei adrenale de cortizol i ali
glucocorticoizi. Aceti hormoni suprim apoi reaciile defensive neurale, metabolice, imune
necesare pentru a rspunde la stres. Prin feed-back negativ suprim i eliberarea de noi
hormoni (Yehuda et al., 1991). Stresul cauzeaz supraactivarea axei HPA, ceea ce duce la o
cretere a glucocorticoizilor, dar apare habituarea (Yehuda et al., 1991). Este posibil ca
pacienii cu PTSD s dezvolte reacii neregulate ale HPA.
O alt teorie implic receptorii opioizi n determinarea simptomelor de hiperarousal i
tocire emoional. Simptomele PTSD ar aprea ca urmare a analgeziei induse de stres.
Animale expuse la un stresor inevitabil dezvolt analgezie la expunerea la un stresor ulterior
pentru o perioad scurt de timp. Aceste animale prezint apoi simptome de evitare similare cu
cele dup abandonarea opiaceelor cnd sunt tratai cu naloxon (antagonist opiaceu) sau cnd
sunt expui la stimuli stresani discontinuu. La oameni, nivelele de opiacee endogene sunt
crescute ca urmare a stresului chirurgical sau alergrii la maraton.
Un punct tare al modelului este ca prezice c pacienii cu PTSD s-ar putea s se pun voluntar
n situaii care le evoc traumele pentru a induce secreia de opioizi endogeni, reducnd astfel
disforia i producnd tocirea emoional (van der Kolk et al., 1985).
116
Intervenii specifice pentru recuperarea copiilor din violena domestic.
Terapia de interaciune printe-copil.
Descrierea TIPC
Terapia de interaciune printe copil, aa cum a fost propus i dezvoltat de Eyberg &
Robinson, 1987, apoi standardizat, se bazeaz pe principiile nvrii sociale i urmrete
schimbarea modului disfuncional de interaciune n aceast diad. Folosit pentru copii cu
probleme de comportament de vrst surprins ntre 2-7 ani, ea a cunoscut diverse adaptri
119
pentru situaii particulare. Astfel Lieberman & van Horn propun o adaptare a acesteia pentru
copiii aflai la confluena violenei domestice cu trauma.
Un alt model a fost dezvoltat n Australia pentru copii cu vrste cuprinse ntre 6-12 ani,
Triple P Positive Parenting la Universitatea Queensland de ctre Sanders M. i echipa, adaptat
pentru copii mai mari, cu dizabilitii sau n condiii de trai foarte dificile.
3. Comenzile indirecte. Este o sugestie pentru un comportament motor sau vocal care
se regsete sau e cuprins n formularea de ntrebri.
Exemple:
- Vrei s nchizi televizorul?....
- De ce nu desenezi o cas?...
- Amintete-i ce i-am spus acas, ok?...
- Copiii ar trebui s vorbeasc ncet....
- Deseneaz un ptrat i coloreaz-l rou, ok?...
4. Lauda. Este verbalizarea ce exprim o judecat favorabil a unui atribut, produs sau
comportament al copilului . Poate fi general sau cu etichet asociat. Lauda cu etichet spune
precis copilului ce poate face pentru a primi aprobarea parental. Lauda fr etichet nu
ntrete n mod necesar comportamentul, ns poate ajuta la creterea stimei de sine.
Exemple de laud cu etichet:
- Ai fcut o treab grozav construind turnul astfel...
- Desenul tu este foarte frumos....
- Mulumesc c mi-ai dat cutia...
- mi place cum ai aezat cercurile...
- Eti drgu c ai mprit ciocolata cu mine....
- Ai numrat excelent...
- Bun idee ai avut s repari mainua...
- Bine...
- mi place...
- Eti amabil...
- Bun treab...
- Eti o scumpic....
- Felul cum te joci i l ajui e super....
- Ai fcut o treab bun, nu-i aa?....
5. ntrebrile.
121
a) ntrebrile care solicit informaii specifice de la un copil mai degrab dect
rspunsuri scurte (da, nu, nu tiu), sunt ntrebri Informative.
Exemple:
- Ce i-a adus Mo Crciun?...
- Unde-i este mintea?...
- De ce trebuie mereu s i spun?...
- Ct e ceasul?....
b) ntrebri Descriptive/Reflective sunt comentarii sau aseriuni reflectate n
ntrebare, care nu necesit un rspuns propriu-zis mai mult de un da sau
nu...chiar dac copilul poate da informaii sau nu rspunde deloc.
Exemple:
- tii ceva?...
- Asta era piesa pe care o voiai?...
- Nu-i aa c e drgu ppua asta?...
- Asta e culoarea verde, aa-i?...
- Ai s mergi ctre u?...
- Vrei s construieti un castel?...
- Vezi...?
6. Afirmaii declarative. Fcute de ctre printe, poate fi o propoziie declarativ care
are acelai sens declarat ntr-o afirmaie a copilului.
Exemple:
Copil: Porcul sta e gras.
Printe: Mhm, porcul e gras.
Pentru copii:
1. Discuia negativ
Exemple:
Printe: Adu cutia
Copil: Ia-i-o singur....
- De ce nu m lai n pace?...
- Dac nu termini cu ipatul, am s arunc totul...
122
Printe: Profesorul mi-a zis c te-ai certat.
Copil: E un mincinos...
123
Bibliografie:
Anglada-Figueroa D., Quirk G. J. (2005): Lesions of the Basal Amygdala Block Expression of
Conditioned Fear But Not Extinction. The Journal of Neuroscience, October 19,
25(42):9680 9685
Babcock, J. C., Roseman, A., Green, C., Ross, J. M (2008): Intimate partner abuse and PTSD
synptomatology: examining mediators and moderators of the abuse-trauma link. Journal of
Family Psychology. 22, 6: 809-818
Bevans, K., Cerbone, A.B., Overstreet, S. (2005): Advances and Future Directions in the Study
of Childrens Neurobiological Responses to Trauma and Violence Exposure. Journal of
Interpersonal Violence. 20. 4. 418-425
Blair, H. T., Schafe, G. E., Bauer, E. P., Rodrigues, S., LeDoux, J. E. (2001): Synaptic
Plasticity in the Lateral Amygdala: A Cellular Hypothesis of Fear Conditioning. Learning &
Memory 8:229242
Bishop, S.J. (2007): Neurocognitive mechanisms of anxiety: an integrative account. Trends
Cogn. Sci. , doi:10.1016/j.tics.2007.05.008
Campbell, J.C., Kendall-Tackett, K.A. (2005): Intimate Partner Violence: Implications for
Womens Physical and Mental Health. n K.A. Kendall-Tackett (ed) Handbook of Women,
Stress and Trauma. New York. Brunner-Routledge
Charney D. S., Grillon Ch., Bremner J. D. (1998): Review : The Neurobiological Basis of
Anxiety and Fear: Circuits, Mechanisms, and Neurochemical Interactions. Neuroscientist, 4;
35
Clark, A.H., Foy, L.G. (2000): Trauma Exposure and Alcohol Use in Battered Women.
Violence against Women. 6. 1. 37-48
Centrul Parteneriat pentru Egalitate (2003): Cercetare naional privind violena n familie i
la locul de munc. CPE. Bucureti
Chaffin. M., Friederich, B. (2004): Evidence-based treatments in child abuse and neglect.
Children and Youth Services review, 26 (2004), 1099-1113
Cohen, J., Mannarino, A. P., Murray, L., Igelman, R (2006). Psychosocial Interventions for
Maltreated and Violence-Exposed Children. Journal of Social Issues, 2006, 64, 4, 737-766
124
Cortina, L. M., Kubiak, S.P. (2006): Gender and posttraumatic stress: sexual violence as an
explanation for womens increased risk. Jounal of Abnormal Psychology, 115, 4: 753-759
Davidson, R. J. (1998): Affective Style and Affective Disorders: Perspectives from Affective
Neuroscience. Cognition and Emotion, 1998, 12 (3), 307- 330
Dutton, M. A. (1992): Empowering and Healing the Battered Women: a Model for Assessment
and Intervention. New York, Springer Publishing Company, Inc.
Eyberg, S. M., Nelson, M., Boggs, S. (2008). Manual for the Dyadic Parent-Child Interaction
Coding System, University of Florida
Eyberg, S. M. (1999). Parent-Child Interaction Therapy. Integrity Checklist and Session
Materials. Child Study Laboratory, University of Florida.
Furmark, F. T., Lngstrom B. M, Appel L., Wolf O.T., Kirschbaum C., Fredrikson M.
(2006): Hypothalamic Blood Flow Correlates Positively With Stress-Induced Cortisol. Levels
in Subjects With Social Anxiety Disorder Psychosomatic Medicine 68:000000
Friedman, B. H., Thayer, J., Borkovec, T. D (2000): Explicit Memory Bias for Threat Words in
Generalized Anxiety Disorder. Behavior Therapy 31,745-756
Garakani A., Sanjay J. M., Charney D. S. (2006): Neurobiology of Anxiety Disorders and
Implications for Treatment. The Mount Sinai Journal Of Medicine. Vol. 73 No. 7: 941-949
Gavan P. McNally, R. Frederick Westbrook (2006): Predicting danger: The nature,
consequences, and neural mechanisms of predictive fear learning. Learn. Mem.13: 245-253
Goodman, L., Dutton, M.A., Vankos, N., Weinfurt, K.(2005): Womens Resources and Use of
Strategies as Risk and Protective Factors for Reabuse Over Time. Violence Against Women.
11.3. 311-336
Hershell, A. D., Calzada, E. J., Eyberg, S. M., McNeil, C. B., (2002): Clinical Issues in Parent-
Child Interaction Therapy. Cognitive and Behavioural Practice, 9, 16-27, 2002
Heim, C., Nemeroff, C. B. (2001): The Role of Childhood Trauma in the Neurobiology of
Mood and Anxiety Disorders: Preclinical and Clinical Studies. Biol Psychiatry C.
2001;49:10231039
Ioannou, M. C, Mogg, K., Bradley, B. P. (2004): Vigilance for threat: effects of anxiety and
defensiveness. Personality and Individual Differences 36: 18791891
Iliffe, G., Steed, L.G. (2000): Exploring the Counselors Experience of Working with
Perpetrators and Survivors of Domestic Violence. Journal of Interpersonal Violence. 15. 4.
393-412
125
Lang, P. J., Davis, M., Ohman, A (2000): Fear and anxiety: animal models and human
cognitive psychophysiology. Journal of Affective Disorders 61: 137159
LeDoux J. E. (2000): Emotion circuits in the brain. Annu. Rev. Neurosci. 23:155184
Lohr, J. M., Olatunji, B. O., Sawchuk, C. (2007): A functional analysis of danger and safety
signals in anxiety disorders. Clinical Psychology Review 27: 114126
Lieberman, A., van Horn, P. (2005): Dont hit my mommy! A Manual for Child-Parent
Psychotherapy with Young witnesses of Family Violence. Washington, D.C: ZERO TO
THREE Press.
MacIntosh, H.B., Whiffer, V.E. (2005): Twenty Years of Progress in the Study of Trauma.
Journal of Interperssonal Violence. 20. 4. 488-492
Miller, S., Urcelay, G. P. (2007): The Central Amygdala Joins the Lateral Amygdala in the
Fear Memory Part. The Journal of Neuroscience, February 28, 27(9):21512152
Miller, L. A., Taber, K., Gabbard, G. O., Hurley, R. A (2005): Neural Underpinnings of Fear
and Its Modulation: Implications for Anxiety Disorders. J Neuropsychiatry Clin Neurosci
17:1, Winter 2005 http://neuro.psychiatryonline.org
Mineka, S., Oehlberg, K., (2008). The relevance of recent developments in classical
conditioning to understanding the etiology and maintainance of anxiety disorders. Acta
Psycologica, 127, 567-580
Muntean, D. (2001): Faa nevzut a violenei domestice consideraii etologice i efecte
psihologice. Revista de Securitate Comunitar. I. 2. 16-21
Murphy, C. F., Nimmo-Smith, I., Lawrence, A. D. (2003): Functional neuroanatomy of
emotions: A meta-analysis. Cognitive, Affective, & Behavioral Neuroscience 2003, 3 (3),
207-233
Pare, D., Quirk, G. J., Ledoux, J. (2004): New Vistas on Amygdala Networks in Conditioned
Fear. J Neurophysiol 92: 19
Shepard, M. F., Pence, E. (1999). Coordinating Community Response to Domestic Violence.,
Sage Publ., Inc.
Spiegel, D. (2001): Hypnosis, Dissociation and Trauma. n G. Burrows, R. Stanley, P. Bloom
(eds.): International Handbook of Clinical Hypnosis. West Sussex. John Wiley & Sons,
LTD
126
Taft, C. T., King, L. A., Murphz, C. M., Dezden, J. M., Musser, P. H. (2005). Posttraumatic
stress disorder synptomatology among partner of men in treatment for relationship abuse.
Journal of Abnormal Psychology, 114, 2: 259-258
Timmer, S. G., Urquiza, A. J., Zebell, N. M., McGrath, J. M., (2005). Parent-Child Interaction
Therapy: Application to maltreating parent-child dyads. Child Abuse & Neglect, 29 (2005),
852-842
Thayer, Th., Friedman, B., Borkovec, T. D., Johnsen, B. H., Molina, S. (2000): Phasic heart
period reactions to cued threat and nonthreat stimuli in generalized anxiety disorder.
Psychophysiology, 37: 361368. Cambridge University Press
van Voorhees E., Scarpa A. (2004): The Effects of Child Maltreatment on the Hypothalamic-
Pituitary-Adrenal Axis. Trauma Violence Abuse 5; 333
Wilensky, A. E., Schafe, G. E., Kristensen, M. C., LeDoux J. (2006): Rethinking the Fear
Circuit: The Central Nucleus of the Amygdala Is Required for the Acquisition, Consolidation,
and Expression of Pavlovian Fear Conditioning. The Journal of Neuroscience, November
29,26(48):1238712396
Van der Kolk, B., Hopper, J. W., Osterman, J. E. (2001): Exploring the Nature of Traumatic
memory: Combining Clinical Knowledge with laboratory Methods . Trauma and Cognitive
Science (ed. Jennifer J. Freyd, Anne P. DePrince), Haworth Press, Inc.
Woods, S. J. (2005): Intimate Partner Violence and Post-Traumatic Stress Disorder Symptoms
in Women. Journal of Interpersonal Violence. 20. 4. 394-402
127
ANEXE:
Anexa 1
Activiti ale Centrelor de Consiliere pentru Copil i Familie Salvai Copiii
Romnia
Organizaia Salvai Copiii nu-i propune ca, prin activitatea Centrelor , s soluioneze n
ntregime problematica abuzului i neglijrii copilului. Enumerm cteva limite prevzute de
echipele de lucru n stadiul n care se aflau Centrele de atunci cnd a fost elaborat prezenta
metodologie de lucru.
128
Limite juridice
Centrele nu au personalitate juridic proprie; ele sunt nfiinate sub rspunderea juridic a
Organizaiei Salvai Copiii sau a filialelor acesteia. Centrele nu sunt nca acreditate ca i
cabinete medicale , ncadrarea lor in nomenclatorul serviciilor fiind la categoria servicii
sociale fr cazare
Echipele Centrului nu sunt abilitate s stabileasc adevarul cu privire la cazul de abuz sau
neglijare pe cale juridic, ci mai degrab din perspectiva psiho-social. Astfel, lucrtorii din
cadrul echipei vor pune accentul n primul rnd pe perspectiva copilului (conform Conveniei
ONU cu privire la drepturile copilului), apoi pe cea a familiei i n cele din urm pe perspectiva
juridic. Acolo unde este cerut sau acceptat de instan, lucrtori ai Centrului- desemnai de
conducerea organizaiei sau filialei pot comprea n calitate de martori n diversele aciuni
legale.
Limite administrative.
129
n desfaurarea interveniei specifice activitii sale, echipa nu este abilitat s ia msuri
administrative n afara perimetrului Centrului. Din acest punct de vedere, echipa se situeaz n
inferioritate fa de autoritile abilitate ale statului i fa de ngrijitorul legal al copilului.
Limite privind resursele
Membrii echipelor vor planifica activitatea lor astfel nct s se ncadreze n bugetele aflate la
dispoziie.Timpul i spaiul alocat fiecrui caz trebuie s fie suficiente pentru o abordare de
calitate.Atunci cnd se elaboreaz un buget sau o cerere de finanare, trebuie avute n vedere i
o serie de cheltuieli caracteristice activitilor sociale, cum ar fi cele pentru acte medico-
legale,transport, comunicaii. Lucrtorii Centrelor nu se pot angaja n a oferi sprijin material
ctre beneficiari, dect atunci cnd acesta este prevzut n activitatea de asisten social.
Centrele vor putea adopta variante locale ale prezentei metodologii cu urmtoarele condiii:
1. S nu fie nclcate drepturile i interesele copiilor aflai n evidena
2. S nu fie diminuat calitatea serviciilor oferite
3. S mprteasc celorlalte centre centre experiena dobndit astfel.
Abuzul i neglijarea sunt dou fenomene care pot fi ntlnite pretutindeni acolo unde se
desfaoar viaa copiilor. De aceea Centrele de Consiliere trebuie s fie deschise ctre
majoritatea dintre aceste direcii. Menionm procedurile recomnadate pentru facilitarea
accesului din cele mai importante medii n care triesc copiii:
Pentru abordarea cazurilor de abuz i neglijare din instituiile de ngrijire cu cazare, trebuie
inut cont de caracteristicile unei instituii totale, dup cum, urmeaz ( Goffman ) :
130
-Identitatea copilului este minimalizat; i se acord mai degrab un numr i o localizare dup
aezarea patului n salon, dup diagnosticul acordat, etc. De aceea, odat sugerat identitatea
unui copil abuzat , ea trebuie verificat.
-Copilul nu dispune de spaiu intim i nici de suficiente obiecte personale. Cu puin atenie
poate fi identificat totui un loc preferat de copilul respectiv pentru a purta o discuie
securizant.
-Viaa cotidian oficial se desfaoar dup un program comun rigid. De aceea, copiii vor
refuza o discuie care interfereaz , de exemplu, cu ora fix de mas, dar o vor accepta dac
sunt scoi de la o activitate neplacut.
-Cele mai importante evenimente se desfaoar dup legile grupului, adesea fr cunotina
personalului de ngrijire. Acest fapt recomand implicarea grupului- i mai ales a leaderului
natural al acestuia- n identificarea cazurilor i a evenimentelor sugestive pentru abuz i
neglijare.
Se recomand ca, n abordarea copiilor din instituii, lucrtorul Centrului s adopte o atitudine
care s fie perceput ca fiind suportiv pentru echipa de lucru din instituia respectiv.
Din experiena Centrelor de Consiliere ale Organizaiei Salvai Copiii reiese c tehnicile de
psihoterapie cele mai indicate pentru abordarea copilului abuzat sau neglijat ar putea fi
urmtoarele:
Grupul psihoterapiilor individuale: cognitiv-comportamental , ludoterapie, artterapie, terapie
existenial- n cazul adolescenilor.
Terapiile de grup (familial sistemic, psihodram).
Logopedie
Stimularea ariilor de deszvoltare
Program educaional individualizat
131
Tehnici de consiliere
Individual
Consiliere familial
Consiliere organizaional
Urmrirea cazului
Fiecare ntlnire cu copilul sau familia sa trebuie s aduc date noi, care s fie menionate n
fia de eviden complet.Este contraindicat constrngerea sau antajarea beneficiarului
pentru a participa la programul de intervenie n cazul su.
Evaluarea riscurilor
132
2. Riscul de afectare acut a personalitii se evalueaza prin evaluare psihologic i
psihiatric n sitauie de criz
3. Riscul de afectare pe termen lung a dezvoltrii- se evalueaz prin urmrirea i examinarea
psihologic periodic a cazului cel puin odat la ase luni.
4. Riscul de recdere n situaia de abuz sau neglijare se estimeaz prin evaluarea mediului n
care triete copilul , prin ancheta social
5. Riscul de repetare a situaiilor de abuz sau neglijare se evalueaz prin tehnica menionat
la punctul 4, cu accent pe persoana incriminat.
Managementul cazului
133
3. Voluntarii sunt supervizai n grup i individual de cte un membru al echipei
4. Echipa este supervizat managerial de ctre persoana desemnat de Organizaie.
Funcionarea curent a Centrului
Condiii de lucru
Componena echipei
Principii de lucru
134
ANEXA 2
CONTRACT TERAPEUTIC
135
ANEXA 3
GHID DE INTERVIU FAMILIE
136
3. Cum v-ai descrie locuina n cteva atribute?
4. Credei c spaiul este adecvat nevoilor familiei? Dac nu, specificai problemele.
5. Cum sunt dormitoarele? Cine cu cine doarme? Sunt adecvate nevoile copiilor?
6. Exist electricitate, canalizare, nclzire, baie, WC?
7. Ct de des cumprai mncare? Unde facei cumprturile? Unde se pstreaz mncarea?
8. Cine face curenie n cas?
Aceste ntrebri se pot transforma n obiective de urmrit cnd se fac vizite n familie sau cnd
se realizeaz ancheta social, nu este necesar s fie adresate n mod direct clientului.
137
Percepiile prinilor asupra problemelor copilului
1. Cum v-ai descrie copilul n trsturi fizice i de personalitate?
2. Ce i place cel mai mult? (ex. jucrii, activiti, mncare etc.)
3. Ce face foarte bine?
4. V place ceva n mod special la acest copil?
5. V deranjeaz ceva n mod special la acest copil (un comportament anume, felul n care
rspunde surorii, felul n care mnnc, somnul )?
6. Cnd au nceput aceste probleme?
7. n general se poart bine, cum ai descrie comportamentul lui?
8. Are uneori accese de furie (sau mai des)?
9. Este cteodat agresiv cu ceilali copii sau cu tine?
10. S-a ntmplat s distrug obiecte sau pereii din cauza furiei?
11. A existat o schimbare recent n comportamentul lui?
12. Cum l determine pe copil s fac ce i spui tu?
13. Cum rspunde copilul? Se supune sau se opune? Te ignor, fuge, plnge sau cheam pe
cineva ?
14. l pedepseti dac nu te ascult? Dac da, cum?
138
ANEXA 4
FI DE INTERVENIE PSIHOTERAPEUTIC I EVOLUIE A CAZULUI
Date demografice:
Nume.....................................Prenume.......................................Sex..............
Data naterii: ziua...........luna....................anul......................
Adresa....................................................................................................................
Ocupaia.......................................Pregtire..............................................................
Instituia/persoana care trimite cazul............................................................................
Problema pentru care se adreseaz Centrului...............................................................
Date anamnestice:
Simptome........................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
...............................................................................................
Data apariiei acestora i contextul
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
................................................................................................................................
Evoluia tulburrilor...............................................................................................................
139
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Dac s-a adresat pentru consultaie unui alt serviciu(care)....................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Dac a urmat un tratament (ce fel).........................................................................................
................................................................................................................................................
Dac a ntrerupt tratamentul sau programul de recuperare(de ce )........................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
................................................................................................................................
Profilul psihologic:
...............................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
................................................................................................................
Diagnostic:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
...............................................................................................................
Tratamentul recomandat:
Consiliere........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Psihoterapie (tipul)..............................................................................................................
..............................................................................................................................................
Tratament psihiatric(ce).........................................................................................................
140
................................................................................................................................................
Alt tratament medical.............................................................................................................
Durata terapiei
........................................................................................................................................................
Evoluia
........................................................................................................................................................
Concluzii:
Ameliorat...............................................................................................................................
Vindecat................................................................................................................................
ntrerupt tratament................................................................................................................
141
ANEXA 5
EVALUAREA STRII DE SNTATE MENTAL
I.DATE ANAMNESTICE :
Nume si prenume:
Vrsta i data naterii:
Sexul:
Adresa:
Caz referit de:
Motivul :
Pregtire:
II.ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE
Psihiatrice:-
Medicale:
Toxicomanii:-
Separri/mutri:-
Stresori receni:
Probleme cu legea:-
1.Prezentare general:
Aspect general:
142
Atitudine general:
Comunicare nonverbal:
Comunicare verbal:
2.Percepie:
3.Atenie:
4. Memorie:
5.Gndire:
6.Afectivitate:
7. Activitate:
Agresivitate:
Sexualitate:
Apetit:
Modificri ale somnului, comaruri, pavor nocturn,. somn ntrerupt:-
143
b) concluzii asupra profilului psihologic:
b) de familie:-
VII.PROBLEMA IDENTIFICAT:
IX OBSERVAII I RECOMANDRI
144
ANEXA 6
FI DE NCHIDERE A CAZULUI
Nume
Prenume
Vrsta
Adresa
Problema:
Numr edine:
Perioada:
Motivul nchiderii cazului:
o Atingerea obiectivelor;
o Rezultate nesemnificative n consiliere/terapie;
o Renunarea clientului;
o Preluarea cazului de ctre alte instituii cu profil similar;
o Mutarea/decesul clientului;
o Schimbarea oiectivelor sau nevoilor clientului;
Scurt motivare:
145
ANEXA 7
Raport edin
Obiectivul edinei:
Informaii noi:
Subiecte abordate:
Intervenia:
Rspuns:
146
ANEXA 8
PLANUL TERAPEUTIC
Data ntocmirii:
Clientul :
Problema:
Obiective
Evoluie
Recomandri i concluzii
Responsabil de caz,
147
ANEXA 9
FI DE EVALUARE PSIHOLOGIC
DATE PERSONALE
NumePrenumeSex
Data naterii..Domiciliul
......................................................Telefon.......................Ocupaia.................................
Instituia /persoana care se adreseaz Centrului....................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
STAREA PREZENT
Istoricul cazului..............
Starea general...........
Acuze..............................................................................................................................................
mprejurrile n care au aprut acuzele...........................................................................................
o Printe
o n relaie de concubinaj cu unul din prini
o Rud
o Persoana cruia i-a fost ncredinat
o Persoana care l ngrijete
o Personal al colii
o Altele
Modul de relaionare
a) comunicare nonverbal.............................................................................................
b) comunicare verbal...................................................................................................
149
Dezvoltare intelectual.....................................................................................................
Starea afectiv-emoional.................................................................................................
OBSERVAII I RECOMANDRI
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Psiholog,
150