Sunteți pe pagina 1din 51

SUPORT DE CURS

PSIHOTRAUMA – EVALUARE şi
INTERVENŢIE PSIHOLOGICĂ

Autor şi formator: psih. clinician Iuliana Elena Păsărin

Copyright MAI 2020


CUPRINS

1. NOTIUNI TEORETICE
1.1. Trauma psihologică - delimitări conceptuale, definiții
1.2. Clasificarea tipurilor majore de traumă
1.3. Categorii nosologice ale traumatologiei generale
1.4. Factorii care influenţeză răspunsul la traumă
1.5. Trauma în perioada copilăriei şi adolescenţei
1.6. Caracterul procesual al traumatizării psihice
1.7. Perspectiva integrativa asupra pierderii

ASPECTE PRACTIC-APLICATIVE ÎN EVALUAREA ŞI


INTERVENȚIA ÎN PSIHOTRAUMĂ
2.1. Metode de evaluare a psihotraumei
2.1.1. Anamneza clinică care cuprinde observarea pacientului, interviul;
2.1.2. Evaluare psihologică– fişa observaţie structurată, interviul clinic, criterii
DSM, teste proiective;
2.2. Metode de intervenţie
2.3. Prezentare studii caz
Dacă pentru corpuri mutilate există proteze, pentru suflete mutilate, nu există (Conferinta SAD 2017).

1. NOTIUNI TEORETICE

1.1. Trauma psihologică - delimitări conceptuale, definiții


Intre tulburările asociate traumei și factorilor de stres și cu tulburările anxioase,
tulburările din spectrul obsesiv-compulsiv, tulburările disociative există o stransă legătură, motiv
pentru care capitolele dedicate se succeda.

Pot exista dificultăți în practica terapeutică în delimitarea diferitelor tipuri de tulburări


asociate traumei. Fischer, Riedesser şi Diana Vasile sunt de acord că “prin noţiunea de sindrom
de stres posttraumatic se poate crea o dublă confuzie: una între noţiunea de stres şi cea de
traumă, iar alta între traumă şi evenimentul traumatizant, prin prefixul «post» din
posttraumatic”.
Deși noţiunile de stres şi traumă sunt apropiate, ar fi bine să evităm asocierea lor,
deoarece în limbaj comun ele se diferenţiază mult. “Noţiunea de stres se referă la o manifestare
zilnică, la reacţia organismului și se asociază mai degrabă cu ideea de presiune, în timp de
trauma este văzută ca o rană, ca o leziune sufletească şi presupune suferinţă şi boală” (Vasile,
D.L., 2018).
În viziunea lui Fischer şi Riedesser reacţia de stres este vazută ca fiind , "răspunsul
organismului la o situaţie critică de suprasarcină şi la evenimente critice, neajungându-se de
regulă la modificările calitative specifice reacţiei traumatice la sistemele psihice şi/sau
organice" (1998).
Stresul este răspunsul organismului la un eveniment care crează o presiune asupra
individului, implică tensiune psihică și rezulatul este, de cel emai multe ori, cel așteptat de
persoană.
Așadar, atunci când urmărim un scop, când avem o așteptare în legatură cu ceva,
producem tensiune psihică. Cu cât facem mai mult efort, cu cât producem tensiune psihică şi se
produce eustresul care are scop mobilizator, cu atât ne apropiem de realizarea scopului sau
îmbunătățim situația în care ne aflăm. Când tensiunea psihică este prea mare poate apărea
distresul care inhibă persoana, apare frica de eșec şi ne poate îndepărta de la atingerea sopului
propus.
Această definire pune accentul pe două mari elemente: situaţia în care se află persoana,
situaţie ce este percepută ca ameninţătoare pentru integritatea sa psihologică, iar pe de altă parte
capacităţile de stăpânire, de a gestiona situaţia, în sensul păstrării unui anumit nivel de control al
situaţiei cu care se confruntă subiectul. Această discrepanţă nu este una superficială, ci una care
afectează profund modul în care omul înţelege lumea şi pe sine însuşi, în special prin puternicul
sentiment de neputinţă, neajutorare şi lipsă de apărare care însoţeşte întreaga paletă a trăirilor
sale.
Noțiunea «posttraumatic» ar sugera că există un stres după traumă, deci, am putea
reformula, după rană. Dar trauma presupune o desfăşurare procesuală şi nu se termină atunci
când se finalizează un eveniment sau o situaţie traumatică, ori stresul respectiv apare uneori
foarte mult timp după evenimentul traumatizant” (Vasile D.L., 2018).
Gottfried Fischer şi Peter Riedesser definesc psihotrauma ca fiind: “o experienţă vitală
de discrepanţă între factorii situaţionali ameninţători şi capacităţile individuale de stăpânire, care
este însoţită de sentimente de neajutorare şi abandonare lipsită de apărare şi care duce astfel la o
prăbuşire de durată a înţelegerii de sine şi de lume” (1998).
Psihologul Diana Lucia Vasile a elaborat propria definiție şi spune că trauma psihică este
”o experiență personală de splitare generată de factorii situaționali amenințători care copleșesc
posibilitățile personale de auto-reglare, provocând sentimente profunde de neputință, treamă şi
vulnerabilitate, care duce la o deteriorare de lungă durată a vitalității, identității și mecanismelor
de auto-reglare.” (2015). Aceeași autoare spune ca “aceste mecanisme de autoreglare pot fi cele
fizice, somatice ale corpului sau cele psihologice ale psihicului uman. Dintre acestea,
mecanismele somatice cele mai des perturbate de experiențele traumatice (mai ales cele timpurii)
sunt: mecanismele care reglează echilibrul hormonal, mecanismele aparatului cardio-respirator,
mecanismele aparatului digestiv. Mecanismele psihice des perturbate de experiențele traumatice
sunt: cele care reglează emoțiile, cele care reglează scopul și voința, mecanismele cognitive –
cele implicate în procesarea informației din mediul intern şi extern al persoanei” (2018).

1.2. Clasificarea tipurilor majore de traumă


De-a lungul timpului diverși specialiști au clasificat tipurile de trauma. Am ales cele mai
reprezentative modele pe care le găsiti mai jos.
Kessler este de parere ca majoritatea adulților s-au confruntat cu cel puțin o traumă
majora pe parcursul vieții. În functie de originea lor, categoriile principale de evenimente
traumatice majore după Kessler, sunt clasificate astfel:
1.2.1.Traumele majore de origine naturală sau non-umană care includ diferite
dezastre natuale sunt definite ca fiind „evenimente de mediu ample, care nu sunt cauzate direct
de om, capabile să producă rănirea sau moartea, şi care afectează negativ un număr semnificativ
de persoane. În această categorie intră cutremurele de pământ, inundații, tsunami, uragane,
tornade, avalanse, erupții vulcanice, incendiile de mari proporții”.
1.2.2. Traumele majore de origine umană care pot fi:
 Traume interpersonale
 violul și abuzul sexual;
 violența familială;
 Holocaustul și trauma transgenerațională;
 războiul;
 problemele combinate și traumele acumulate.
 Non-interpersonale
 violența în masă;
 accidente de circulație (rutiere, aeriene, feroviare, maritime);
 incendiile casnice.

Traumele majore de origine umana, traume interpersonale


Violul şi abuzul sexual. Definit ca un raport sexual impus unei alte persoane prin
constrângere sau profitând de imposibilitatea de a se apăra sau de a-si impune voința, violul este
des întâlnit în toate epocile istorice. Abuzul sexual se referă la orice contact sexual realizat prin
utilizarea amenințării sau a forței fizice sau prin expunerea forțată la imaginii sau materiale cu
conținut sexual. În cazul în care impunerea este imediată și de scurtă durată vorbim despre atac
sexual. Studiile arată ca 94% dintre supraviețuitorii violului trăiesc sindromul traumei de viol, o
forma specifică a sindromului general de stres postrraumatic, iar 50% prezintă trauma de viol în
decursul celor 12 luni consecutive traumatizării. Simptomele traumatice apar prin contagiune şi
la părintele sau partenerul care trăiește sentimentul eșecului oferirii protecției necesare propriului
copil sau partener (Smith, 2004). Majoritatea supraviețuitorilor violului trec prin diferite stări ale
procesului traumatic trăind șoc, confuzie, depresie, furie, coping și adaptare, sentimente de
neajutorare, degradare, dependentă, vulnerabiliate, jenă, rușine, autoinvînovățire.
In cazul în care vorbim despre copii, abuzul sexual poate produce diferite simptome
dezadaptative în adolescentă și la vârsta adultă, cum sunt abuzul de substanțe, comportamentul
sexual promiscuu, conștientizarea redusă a pericolului ca urmare a negării riscurilor, ceea ce
favorizează victimizarea repetată ulterioară (Brere şi Scott, 2006).
Violența familială include ansamblul conflictelor din grupul familial, care au ca efect
abuzarea partenerului sau a copilului, violența domestică vizează mai ales abuzul partenerului
(Turliuc și Danilă, 2009).
Probabilitatea formării unui tip de atașament nesigur sau anxios la copiii care au fost
neglijați sau abuzați fizic este mai mare decât la copii care au crescut într-un cadru securizant.
De asemenea, copiii care au fost maltratați pot dezvolta un stil de atașament dezorganizat
(Cassidi, Mohr, 2001).
Mediul în care copilul crește influețează şi toate tipurile de relaționare, de la relaționarea
cu sine la relaționarea cu ceilalți. Adultul care a fost abuzat fizic, psihic în copilărie are un risc
mai mare de a se implica într-o relație maritală conflictuală, atât în rolul de agresor, cât și în cel
de victimă (stih et. Al, 2000). Studiile arată că femeile care au raportat pedepse fizice severe
repetate în perioada copilăriei au prezentat un risc de trei ori mai mare de a fi victime ale
violenței domestice la vârsta adultă (Coid et. Al, 2001). În această categorie de violență familială
intră și situatia în care copilul este martorul violenței interparentale (Buch și Robertson, 2000)
Landenburger (1998) conturează 4 faze ale relațiilor abuzive:
1. Faza legăturii;
2. Faza rezistenței;
3. Faza dezangajării;
4. Faza vindecării/ recuperării.
Același autor a constatat ca femeile trec prin aceste faze, nu neapărat în această ordine.
Felul în care persoana se raportează la abuz, interacțiunea cu partenerul abuziv și
percepția propriei persoane influențează procesul vindecarii lor.
Relatia de cuplu are un rol important în procesul însănătoșirii unei traume (van der Kolk
și McFarlane, 1996).
Holocaustul și trauma transgenerațională
Holocaustul a avut un impact major nu doar asupra supraviețuitorilor, ci și a urmașilor
acestora. Faptul ca părinții au fost separați de copii a venit la pachet cu plusuri și minusuri. Pe
de-o parte separarea de siguranța mediului familial, un model de relaționare între generații, iar pe
de altă parte psihologii care au studiat acest aspect au fost uimiți de robustețea dezvoltării
copiilor supraviețuitorilor și sunt de parere ca o influență majoră a avut faptul că au interacționat
cu covârstnicii (Harris,1995).
Kellermann, 2009, este de părere ca au fost mai permeabili la traumele părinților şi la
dezvoltarea unor simptome psihice specifice stresului cei care prezentau una sau mai multe din
următoarele caracteristici:
a) copiii s-au născut imediat după trauma părinților;
b) copilul a fost singurul sau cel mai mare dintre copii;
c) ambii părinți sunt supraviețuitorii Holocaustului;
d) copiii au fost concepuți în scopul inlocuirii celor decedați în lagărele de concentrare;
e) părinții au suferit extrem de puternic ca urmare a pierderilor semnificative ale familiei
apropiate și au trăit o serie de tulburări psihice drept consecință;
f) între părinți și copii predominau relațiile simbiotice, iar relațiile familiale se
caracterizau prin apropiere excesivă, lispita de perioade suficient de mari de
distantare socială pentru abordarea adecvată a obiectivelor individuale;
g) despre traumă s-a vorbit prea mult sau prea puțin.

„Traumele socioculturale majore au efecte transgeneraționale. Efecte similare


intergeneraționale au fost identificate şi la victimele altor tipuri de traume majore precum
violența comunitară, violența politică şi tortura” (Turliuc și Măirean, 2014).
Experiențele traumatice produc tulburări de atașament care pot fi transmise
transgenerațional până la a treia generație (Ruppert, 2012). Un rol importat în acceptarea,
procesarea, vindecarea traumei îl au raportul interuman și etic care este restabilit prin
recunoașterea cauzelor și a vinovației (Fischer și Riedesser, 2007).
Războiul. Kardiner (1941) a fost cel care a analizat efectele traumatizante şi patologizante
ale celui de-al doilea război mondial şi le-a descris în cartea sa Nevrozele traumatice ale
războiului. El şi mai târziu Briere și Scott (2006) au studiat legătura dintre situația de răboi și
experiențele trumatice, care includ alături de amenințarea directă cu moartea, mutilarea, asistarea
ca martor direct la amenințarea integrității fizice și vieții celorlalți, implicarea în acte de violență
orientate împortiva altora, rănire sau ucidere. Astfel, mai ales în aceste cazuri apare sindromul de
stres posttraumatic.
Problemele combinate și traumele acumulate. Prezentarea separată a tipurilor de traumă
se face doar în scop didactic. Ele nu sunt independente unele de altele.
Participarea la evenimente traumatice de viată impactează starea de bine, sănătatea
psihică şi emoțională, practic, întreaga viață. Astfel, s-a ajus la cocluzia că traumatizarea se
produce ca urmare a acumulării evenimentelor stresante, a unui efect cumulat care depăşeşte
resursele adaptative ale pesoanei. „Ipoteza sensibiliății la stres postuelază faptul că expunerea
repetată la traume crește probabilitatea apariției unor răspunsuri de natură patologică, răspunsuri
care nu apar ca urmare a unei expuneri la un eveniment traumatic izolat” (Blanchard şi Hicklig,
1997; Kira, 2011)
Dacă răspunsurile fiziologice şi psihologice la evenimente traumatice singulare pot fi
considerate reactii normale care scad în intensitate și frecventă pe măsura ce ne indepărtăm de
momentul traumatizant, expunerea repetitivă la evenimente stresante, cu potential traumatizant
poate duce la declansarea unor tulburări psihopatologice.
In literatura de specialitate mai mulți specialiști au ajuns la concluzia că victimele
traumelor interpersonale sunt mai predispuse riscului traumelor cumulative, așa cum se întâmplă
și în cazul revictimizării și politraumatizării. O experientă tramatizantă în copilărie, cum este
abuzul, face persoana mai predispusă să devină victimă, adult fiind.

Traumele majore de origine umană non-interpersonale


Violența în masă. Violența săvârsită cu intenție care implică un număr mare de victime
prin rănire sau chiar piederea de vieți omenesti, dar care nu apare în contextul unui război
reprezintă o categorie importantă de evenimetne traumatice. Din această categorie fac parte
activitățile de tip terorist, abuzurile şi crimele în masă comise de regimurile totalitare,
dictatoriale, dar și episoadele de ucidere în masă, ca de exemplu situațiile în care diferite
persoane intră într-o scoală cu o arma şi ucid la întâmplare.
Accidente de circulație (rutiere, aeriene, feroviare, maritime). Accidentele de circulație cu
mijloace de transport în comun, dar nu numai, implică un număr mare de răniți și de pierderi de
vieți omenesti. Aceste accidente au un caracter traumatic extrem de puternic asupra
supraviețuitorilor deoarece durata operațiunii de salvare este destul de mare. Foarte multe
victime ale acestor accidente au dezvoltat simptome posttraumatice. Apar sentimente de
autoinvinovățire, de nedreptate, de nepuțină, de frică. Ca și traume fizice pot fi leziuni grave
cerebrale, ale sitemului osos și nu numai (Briere și Scott, 2006).
Incendiile casnice. Aici sunt incluse pe lângă incendiile de mari proportii și incendiile relativ
minore. Rănile fie ele produse de incendiu, pierderea unor bunuri materiale, impactul psihic au
consecințe pe termen lung asupra persoanelor implicate sau martore la un astfel de incident și pot
conduce la depresie, stres posttraumtic.
Briere şi Scott (2006) sunt de părere ca traumele copilăriei şi ale vârstei adulte pot
produce dificulati psihologice, iar simptomatologia actuală a unui supraviețuitor adult poate fi
determinată de:
a) traumele copilăriei care continuă să afecteze adultul;
b) abuzul fizic sau psihic mai recent;
c) efectul auditiv al traumei din copilărie și al celei de la vârsta care generează cele mai
severe , mai disociante, mai disfuncționale şi autodistructive răspunsuri la traumă.

O altă clasificare a traumelor este facută de Kira (2013) şi include:


a) Episod unic – de tip I – cum sunt accidentele de masină
b) Traumele complexe
 de tip II – episoade traumatice similare repetate, care au încetat, cum este abuzul
sexual (Terr, 1991)
 de tip III – continue, repetate și în curs de deșfăsurare, cum sunt rasismul, sărăcia
(Cassiman, 2005)
c) Traumele de tip IV, care sunt reprezentate de traumele cumulate, pe durata vieții,
cuprinzând evenimente din trecut și traume cronice din prezent (Kira şi colaboratorii,
2013; vezi tabel 1, sursa Psihologia traumei, Turliuc M.N., Măirean C.)

Tabel 1
preluare Psihologia traumei, Turliuc, M.N. şi Mairean, C., 2014

Macnab F.A. (2000) în lucrarea sa Traumas of Life and their Treatment propune o analiza
a traumelor în funcție de gradul în care acestea afectează persoanele. Astfel, potrivit lui Macnab
avem 6 traume centrale (Turliuc si Măriean, 2014):
1) Amenințarea la adresa vieții persoanei și a patternurilor sale de viață. Sunt
evenimente traumatizante care afectează diferit modul de viața şi calitatea vieții unei
persoane. Războaiele, dezastrele naturale, violența reprezintă amenințări specifice şi
totuși difuze la adresa persoanei. Este important să ne concentrăm atenția asupra
traumei psihice şi emoționale având în vedere că astfel de evenimente afectează mai
mult decat persoanele implicate, ele afectează dinamica şi calitatatea relatiilor
interpersonale, institutiile, organizatiile comunității, mediul de lucru.
2) Amenințarea integrității și coerenței eului se referă la „intreruperea funcționării
normale a cresterii şi dezvoltării persoanei, la o discrepanță între «cine sunt» şi «cine
doresc să fiu»”. Ea apare în special în situații de abuz sexual – incest, viol, în
tulburarea de stres posttraumatic datorată torturii, încarcerării. Persoana se confruntă
cu o provocare foarte mare pentru că a supravietuit, dar trebuie să găsească resurse să
lupte pentru recaştigarea, reconstruirea imaginii de sine, pentru restabilirea
mecansimelor defensive, a stabilității psihice şi emoționale.
3) Pierderea unei relații semnificative prin divorț, decesul unei fiinte dragi, alienare.
Poate apărea şi în momentul în care unul dintre copii părăseşte «cuibul» şi se
stabileşte în altă parte – «sindromul cuibului gol».
4) Intreruperea unei funcționări normale a persoanei este caracteristică în special
supraviețuitorilor accidentelor rutiere casnice şi de muncă. Acest tip de traumă se
remarca în special la pesoanele care au suferit mutilări ale corpului fizic, fizionomiei,
funcționalității. O prioritate a acestor persoane este aceea de a recaştiga cel putin un
nivel functional de bază, acceptarea imagini fizice schimbate.
5) Pierderea viziunii asupra vieții. Este o trauma care apare mai ales în cazul refugiatilor
care au trecut prin evenimente traumatizante grave, evenimente care s-au desfasurat
pe o perioadă mai lungă de timp. Avem aici exemplul „femeilor croate şi bosniace
care au suferit violuri multiple, comise de grupuri de soldați, care au fost obligate sa
asiste la violul comis asupra fiicelor lor sau la uciderea fiilor şi a sotilor”. Aceste
persoane si-au piedut credința într-o lume dreaptă, în umanitate. Distrugerea viziunii
asupra vieții inseamnă apariția unor simptome şi tulburări care reflectă disperarea şi
durerea interioara a persoanei raportat la dezastru şi catastrofele sociale prin care au
trecut. În cazul acestor persoane intervenția psihoterapeutică este dificila dacă este
acceptata, dar de obicei nedorita de către acestea, deoarece avem pe de o parte
pierderea increderii persoanei în ceilalți, în umanitate, iar pe de alta parte reamintirea,
retraumatizarea.
6) Perturbarea expansivității sufletului în contextul vieții apare în cazul persoanelor care
au pierdut un membru al familiei prin sinucidere, care au fost victimele abuzurilor
fizice, emotionale, sexuale grave încă din copilăria timpurie. În cazul acestor
persoane avem practic un atac la propriul sistem de credințe, la tot ceea ce credeau ele
ca sunt, că reprezintă. Aceste persoane acceptă cu greu suportul psihoterapeutic
pentru ca sunt devastate şi nu mai au încredere că există o cale de revenire pentru ele.
„Principalele manifestări ale acestui tip de traumă sunt pierderea sentimentului de a fi
viu, ,de a fi activ, expansiv, de a se simți parte a întregii lumi”.

1.3. Categorii nosologice ale traumatologiei generale


Deosebirea între DSM-IV şi DSM-V este introducerea unui nou capitol în care sunt
dezbătute tulburările asociate traumei și factorilor de stres separat de tulburăile anxioase care
cuprindeau şi stresul posttraumatic. Tulburările asociate traumei și factorilor de stres includ
tulburările în care expunerea la un eveniment traumatic sau stresant este menționată explicit ca
fiind ctiteriu de diagnostic. Acestea includ tulburarea de atașament reactivă, tulburarea de
comportament social dezinhibat, tulburarea de stres posttraumatic (TSPT), tulburarea acută de
stres și tulburările de adaptare.
DSM-IV spune că:
 Stresul posttraumatic se caracterizează prin reexperientarea unui eveniment
traumatic extrem, acompaniată de simptome de excitaţie crescută şi de evitare a
stimulilor asociaţi cu trauma.
 Stresul acut se caracterizează prin simptome similare celor ale stresului
posttraumatic care apar imediat, ca urmare a unui eveniment traumatic extrem.
In DSM-IV stresul posttraumatic intră în categoria tulburărilor anxioase – alaturi de
panica fără agorafobie, panică cu agorafobie, agorafobia fără istoric de panică, fobia specifică,
fobia socială, tulburarea obsesivo-compulsivă, stresul posttraumatic, stresul acut, anxietatea
generalizată, tulburarea anxioasă datorată unei condiţii medicale generale, tulburarea anxioasă
indusă de o substanţă şi tulburarea anxioasă fără altă specificaţie.
In DSM-V avem o categorie nouă, tulburările asociate traumei şi factorilor de stres care
include şi stresul posttraumatic.
Tulburările asociate traumei și factorilor de stres includ tulburările în care expunerea la
un eveniment traumatic sau stresant este menţionată explicit ca fiind criteriu de diagnostic.
Acestea includ (DSM-V):

1) Tulburarea de ataşament reactivă;


2) Tulburarea de comportament social dezinhibat;
3) Tulburarea de stres posttraumatic (TSPT);
4) Tulburarea acută de stres;
5) Tulburările de adaptare.
6) Alta tulburare asociata traumei şi factorilor de stres specifica
7) Tulburare asociata traumei şi factorilor de stres nespecifica

1) Tulburarea de ataşament reactivă diagnosticata din primul an de viață sau din


copilăria timpurie se caracterizeză printr-un tipar de ataşament semnficativ perturbat și inadecvat
etapei de dezvoltare în care corpulul se orientează arareori sau în mică măsuă preferential către o
figură de atasament pentru sustinere, protectie și afecțiune. Elementul esențial îl reprezită absenta
ataşamentului sau un ataşament semnificativ sub nivelul corespunzător dezvoltării între copil și
eventualii adulți care îi asigură îngrijirea. Copiii cu tulburare de ataşament reactivă sunt
considerați a fi capabili să stabileasca forme de ataşament selective, insă din cauza
oportunitătilor limitate în timpul etapelor incipiente de dezvoltare, ei nu reuşesc să demonstreze
manfifestări comportamentale de ataşament selectiv. Adică, atunci când suferă, acesti copii nu
fac eforturi adecvate pentru a obține consolare, susținere, afecțiune sau protecție din partea
ingrijitorilor. Elementele clinice ale tulburării se manfiestă într-un mod similar la varste cuprinse
în intervalul 9 luni – 3 ani când sunt evidente semnele de atasament minim sau de absentă a
ataşamentului și de comportamente inadecvate asociate, desi diferitele abilități cognitive și
motorii dobândite pot influența modalitatea de expresie a acestor comportamente. În lipsa
remedierii și recuperării acestor deficite în cadrul unor medii de îngrijire adecvată, simptomele
tulburării par să persiste minim câțiva ani. Nu este clar dacă tulburarea de ataşament reactivă
apare şi la copiii mai mari și, dacă da, în ce mod diferă de tabloul clinc al copiilor mici. Din acest
motiv, diagnosticul trebuie stabilit cu precautie la copiii cu varste de peste 5 ani. Neglijarea
socială este singurul factor de risc cunoscut pentru această tulburare – ca factor de mediu. Totusi,
majoritatea copiilor sever neglijați nu dezvoltă tulburarea. Prognosticul pare să depindă de
calitatea mediului de îngrijire în care este preluat copilul după o perioadă de neglijare severă.
Tulburarea reactivă de atasament afectează semnifiativ abilitătile copiilor mici de a stabili relatii
interpersonale cu adulții sau cu alți copii și se asociază cu afectare funcțională în numeroase
domenii ale copilăriei timpurii.
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de ataşament reactivă:
A. Un tipar consistent de comportament inhibat, detasat emoțional fața de adultii care
ofera ingriire, manifestat prin ambele criterii care urmează: 1. Copilul cauta consolare arareori
sau la un nivel minim atunci când suferă; 2. Copilul răspunde la consolare ararerori sau la nivel
minim atunci când suferă.
B. O tulburare sociala şi emoțională persistentă, caracterizată prin cel putin doua din
următoarele: 1) responsivitate sociala şi emoționala minima față de cei din jur; 2) afect pozitiv
limitat; 3) episoade de iritabilitate, tristețe sau teama inexplicabila care sunt evidente chiar şi în
timpul interactiunilor nepericuloase cu adulti care ofera îngrijire.
C. Copilul a fost subiectul unui tipar de îngrijire aflata la limita sau insuficienta,
evidențiat prin cel puțin una din următoarele: 1) neglijare sau deprivarea sociala caracterizate
prin neasigurarea constantă a nevoilor emotionale de baza de consolare, stimulare şi afectiune ale
copilului de către adulți care ii asigură îngrijirea; 2) schimbări repetate ale persoanelor de
îngrijire cele mai apropiate, ceea ce limiteaza posibilitatea copilului de a realiza atasamente
stabile (schimbari frecvente ale asistenților maternali); 3) cresterea în medii improprii care
limitează semnficativ oportunitătile copilului de a stabili atasamente selective (instituții în care
raportul copiil-adulți care asigura îngrijirea este ridicat);
D. Tipul de îngrijire de la Criteriul C se considera a fi responsabil de comportamentul
perurbat descris la Criteriul A (perturbările mentionate la Criteriul A au inceput ca urmare a
carentelor de îngrijire adecvată de la criteriul C)
E. Nu sunt intrunite criteriile pentru tulburarea din spectrul autismului.
F. Perturbarea este evidentă inainte de implinirea varstei de 5 ani.
G. Copilul se află în etapa evolutivă de varsta de cel putin 9 luni.
A se specifica daca: Persistentă: Tulburarea a fost prezenta mai mult de 12 luni
A se specifica severitatea actuală: Tulburarea de atasament reactivă este specificată ca fiind
severă atunci când un copil prezinta toate simptomele tulburării, iar fiecare simptom se
manifestă la un nivel relativ ridicat.
Diagnostic diferential pentru tulburarea reactiva de atasament. Tulbuarea din spectrul
autismului – stereotipii, comunicare socială precară, de obiei, prezinta un atasament tipic pentru
nivelul lor de varstă, nu există dovada unei neglijări.

2) Tulburarea de comportament social dezinhibat. Elementul esențial al tulburarii de


comportament social dezinhibat constă într-un model de comportament caracterizat pirn
familiaritate excesivă, inadecvată din punct de vedere cultural fata de persoane relativ
necunocute. Acest comportament excesiv de familiar contravine limitelor sociale ale culturii din
care face parte copilul. Diagnosticul de tulburare de comporament social dezinhibat nu trebuie
stabilit la copiii care nu au atins nivelul de dezvoltate care sa le permita formarea de atasamente
selective. Din acest motiv copilul trebuie sa aiba o varsta evolutiva de cel puțin 9 luni.
Neglijarea socială severă este un criteriu de diagnostic necesar pentru tulburarea de
comportament social dezinhibat şi reprezinta singurul factor de risc cunoscut pentru afecțiune.
Vulnerabilitatea neurobiologica poate fi un factor important și poate face diferenta între copiii
care dezvolta aceasta tulburare și cei care nu o dezvolta.
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de comportament social dezinhibat
A . Un tipar de comportament în care un copil abordeaza şi interactioneaza activ cu adulti
necunoscuti şi manifesta cel putin doua din următoarele: 1) reticentă redusă sau absenta în
abordarea sau interactiunea cu adulti necunoscuti; 2) comportament verbal sau fizic excesiv de
familiar (neconcordant cu limitele sociale adecvate varstei sau acceptate cultural); 3) mentinere
redusă ori absenta legaturii cu persoana adultă de îngrijire după plecarea de acasa, chiar dacă se
află în medii nefamiliare; 4) acceptă să plece cu un adult necunoscut, cu minima ezitare sau fără
ezitare.
B. Comportamentele de la Criteriul A nu sunt limitate la impulsivitate (ca în tulburarea
cu deficit de atentie/hiperactivitate), ci includ comportamentul social dezinhibat.
C. Copilul are un istoric de îngrijire limitata sau insuficienta, evidentiata prin cel putin
unul din următoarele: 1) neglijare sau deprivare sociala caracterizata prin lipsa de asigurare
constanta a nevoilor emotionale fundamentale de consolidare, stimulare şi afectiune ale copilului
de către adulti care asigura îngrijirea; 2) schimbari repetate ale persoanelor de îngrijire cele mai
apropiate, ceea ce limiteaza posibilitatea copilului de a forma atasamente stabile (schimbari
frecvente ale asistentilor maternali); 3) cresterea în medii improprii, ce reduc semnificativ
oportunitati copilului de a stabili atasamente selective (institutii în care raportul copii-adulti care
asigura îngrijirea este ridicat)
D. Tipul îngrijirilor mentionate la Criterul C se considera a fi responsabil de
comportamentul perturbat descris la Criteriul A (perturbarile descrise la Criteriul A au inceput
ca urmare a carentelor de îngrijire mentionate la Criteriul C)
E. Copilul are o varsta evolutiva de cel putin 9 luni.
A se specifica daca: Persistenta, adica tulburarea a fost prezenta mai mult de 12 luni
A se specifica severitatea actuala: tulburarea de comportament social dezinhibat este
specificata ca fiind severa atunci când copilul prezinta toate simptomele tulburarii, iar fiecare
simptom se manifesta la un nivel relativ ridicat.
Diagnostic diferential. Tulburarea cu deficit de atentie/hiperactivitate. Din cauza
impulsivitatii sociale care insoteste uneori tulburarea cu deficit de atentie/hiperactivitate, este
necesara diferentierea celor doua afectiuni. Copiii cu tulburare de comportament social
dezinhibat pot fi deosebiti de cei cu ADHD prin faptul ca nu prezinta dificultati de atentie sau
hiperactivitate.

3) Tulburarea de stres posttraumatic (TSPT). Elementul esential al tulburarii de stres


posttraumatic (TSPT) consta în dezvoltarea simptomelor caracteristice după expunerea la unul
sau mai multe evenimente traumatice. Reactiile emotionale cauzate de evenimentul traumatic
(frica, neajutoarare, groaza) nu mai constituie o parte din crieriul A. Tabloul clinic al stresului
posttraumatic poate varia, la unele persoane predominand simptomele emotionale,
comportamentale și retrairea sentimentelor de teama, la altii cele mai neplacute pot fi starile de
dispozitie anhedonica sau disforica şi interpretarile negative, în alte cazuri pot fi semnficative
simptomele de excitabilitate și de exteriorizare reactiva, iar în alte cazuri pot predomina
simptomele disociative. Nu de putine ori persoana prezinta combinatii ale acestor tablouri
simptomatologice.
Ca elemente asociate care sustin diagnosticul pot aparea regresia evolutiva, cum ar fi
pierderea limbajului sau altor achizitii la copiii mici. Pot fi prezente pseudo-haucinatiile auditive,
cum ar fi experienta senzoriala de a-si auzi propriile ganduri vorbite pe una sau mai multe voci,
precum şi ideatia paranoida. În urma unor evenimente traumatice severe, repetate şi prelungite
(abuz în copilărie, tortura), persoana poate prezenta în plus dificultati în controlul emotiilor sau
în mentinerea relatiilor interpersonale stabile sau simptome disociative. Când evenimentul
traumatic provoaca moarte violenta persoanele implicate pot prezenta atât simptome de doliu
complicat, cât şi de stres posttraumatic.
Criterii de diagnostic pentru stresul posttraumatic
Nota: următoarele criterii se aplica adultilor, adolescentilor şi copiilor cu varste mai mari
de 6 ani. Pentru copiii sub 6 ani, vezi criteriile corespunzatoare de mai jos.
A. Expunere la o situatie concreta sau la amenintarea cu moartea, vatamarea severa sau
violenta sexuala, într-unul sau mai multe din următoarele moduri: 1) individul traieste direct
evenimentul/evenimentele traumatic/e; 2) individul asista, ca martor, la eveniment/e prin care
trec alte persoane; 3) individul afla ca evenimentul/ele a/u afectat un prieten apropiat sau un
membru apropiat al familiei. în caz de deces sau de risc de deces al unui membru apropiat al
familiei, evenimentul trebuie sa fi fost violent sau sa fi survenit accidental; 4) individul este
expus în mod repetat sau la o intensitate extrema la detalii respingatoare care tin de evenimentul
traumatic (ex. echipe de descarcerare care aduna resturi umane, ofiteri de politie care sunt expusi
în mod repetat detaliilor privind abuzurile asupra copiiilor). Nota: criteriul A4 nu se aplica
expunerilor prin intermediul mijloacelor media electronice, televiziuni, filmelor sau imaginilor,
decat dacă aceasta expunere se petrece la locul de munca.
B. Prezenta uneia sau mai multe dintre următoarele simptome intruzive asociate cu
evenimentul/evenimentele traumatic/e, cu debut după ce evenimentul/evenimentele traumatic/e
a/u avut loc: 1) amintiri neplacute recurente, involuntare şi intruzive ale evenimentului traumatic.
Nota: la copiii cu varste peste 6 ani, poate aparea jocul repetitiv în care sunt exprimate aspecte
sau teme ale evenitmentului traumatic; 2) vise neplacute recurete în care continutul şi /sau afectul
visului au leagatura cu evenimentul/ele traumatic/e. Nota: la copii poate fi vorba de cosmaruri
fără continut recognoscibil; 3) reactii disociative (retrairi) în care individul simte sau actioneaza
ca şi cum evenimentul traumatic s-ar repeta. (Astfel de reactii pot aparea sub forma unui
continuum, expresiile extreme constand într-o pierdere totala a constientizarii mediului
inconjurator). La copii, reconstituirea elementelor specifice traumei poate sa apara în conextul
jocului; 4) disconfort psihic intens sau prelungit ca raspuns la expunerea la stimuli interni sau
externi care simbolizeaza sau seamana cu un aspect din evenimentul traumatic; 5) reactii
fiziologice semnificative la stimuli interni sau externi care simbolizeaza sau seamana cu un
aspect din evenimentul traumatic.
C. Evitarea persistenta a stimulilor asociati cu evenimentul traumatic, cu debut după ce
evenimentul traumatic a avut loc, evidentiaza prin unul sau ambele elemente: 1) evitarea sau
eforturile de a evita amintirile, gandurile sau sentimentele neplacute despre evenimentul
traumatic sau care sunt strans legate de acesta: 2) evitarea sau eforturile de a evita elementele
externe (oameni, locuri, conversatii, activitati, obiecte, situatii) care ar declansa amintiri, ganduri
sau sentimente dureroase despre evenimentul traumatic sau care sunt strans legate de acesta.
D. Alterari ale cognitiei şi dispozitiei asociate cu evenimentul traumatic, cu debut sau
agravare după ce evenimentul traumatic a avut loc, evidentiate prin doua sau mai multe din
următoarele: 1) incapacitatea de a-si aminti un aspect important al evenimentului traumatic (in
mod caracteristic din cauza amneziei disociative, şi nu a unor factori precum trumatismul
cranian, alcoolul sau drogurile); 2) convingeri şi asteptari negative persistente şi exagerate despre
sine, despre altii şi despre lume (ex. «Sunt un om rau», «Nu pot avea incredere în nimeni»,
«Lumea este în totalitate periculoasa», «Intregul meu sistem nervos este distrus pentru
totdeauna»); 3) interpretari persistente, distorsionate despre cauza sau consecintele
evenimentului traumatic, care il fac pe individ sa se invinovateasca pe sine sau pe altii; 4) stare
emotionala negativa persistenta (frica, groaza, furie, sentiment de vinovatie sau rusine); 5)
scadere marcata a interesului pentru sau participarii la activitati importante; 6) sentimente de
detasare sau instrainare de altii: 7) incapacitate persistenta de a resimti emotii pozitive
(incapacitatea de a resimti bucurie, satisfactie sau sentimente de iubire).
E. Afectari semificative ale excitabilitatii şi reactiviatii asociate cu evenimentul
traumatic, cu debut sau agravare după ce evenimentul traumatic a avut loc, evidentiate prin doua
sau mai multe din următoarele: 1) comportament iritabil şi rabufniri de manie (in urma
provocarii minime sau fără provocare), exprimate la modul tipic prin agresiune fizica sau verbala
directionala către oameni sau obiecte; 2) comportament nechibzuit şi autodistructiv; 3)
hipervigilenta; 4) rapuns exagerat de tresarire; 5) probleme de concentrare: 6) tulburari ale
somnului (dificultati de a adormi sau de a ramane adormit, ori somn agitat).
F. Durata perturbarii (criteriile B, C, D, E) este mai mare de o luna.
G. Perturbarea cauzeaza disconfort sau deficit semnificativ clinic în sfera sociala,
profesionala sau în alte domenii importante de functionare.
H. Perturbarea nu poate fi atribuita efectelor fiziologice induse de o substanta
(medicamente sau alcool) sau alte afectiuni medicale.
A se specifica tipul:
Cu simptome disociative: simptomele individului intrunesc criteriile pentru tulburarea de
stres posttraumatic si, în plus, ca raspuns la factorul de stres, individul prezinta unul între
următoarele simptome, în mod persistent sau recuret: 1) Depersonalizare: trairi persistente sau
recurente în care individul se simte detasat, şi ca şi cum ar fi un observator în exterior al
propriilor procese mentale sau ale propriului corp (se simte ca şi cum ar fi într-un vis; simte o
senzatie de irealitate a sinelui sau a corpului sau senzatia ca timpul trece incet); 2) Derealizare:
trairi persistente sau recurente de irealitate a mediului inconjurator (individul percepe lumea din
jurul sau fiind ireala, ca în vis, indepartata sau distorsionata). Nota: pentru a folosi acest subtip,
simptomele disociative nu ar trebui sa poata fi atribuite efectelor fiziologice ale substantelor
(amenzi scurte, comportamentul din timpul intoxicatiei cu alcool) sau alte afectiuni medicale
(convulsii partiale complexe).
A se speifica daca: Cu expresie intarziata: dacă în decurs de 6 luni de la eveniment nu
sunt intrunite toate criteriile de diagnostic (desi debutul şi manifestarea unor simptome pot avea
loc imediat).
Debut și evolutie. Stresul posttraumatic poate aparea la orice varsta, după primul an de
viata. Simptomele debuteaza de obicei în decurs de 3 luni de la evenimentul traumatic, dar poate
exista şi o intarziere de luni sau chiar ani inainte de a fi intrunite criteriile de diagnostic –
manifestare intarziata. De obicei, reactia unui individ la trauma indeplineste initial criteriile
pentru tulburarea acuta de stres, rezultata imediat al traumei. Simptomele de stres posttraumatic
şi predominanta relativa a diferitelor simptome pot varia în timp. De asemenea, variaza şi durata
simptomelor, o recuperare completa survenind la aproximativ jumatate dintre adulti în decurs de
3 luni, în timp ce unii indivizi raman simptomatici mai mult de 12 luni, iar unerori chiar și peste
50 de ani. Recurenta și exacerbarea simtomelor pot aparea ca raspuns la elemente care amintesc
de trauma initiala, la factorii de stres din viata de zi cu zi sau la noile evenimente traumatice. În
cazul persoanelor cu varsta inaintata, deteriorarea starii de sanatate, alterarea functiei cognitive și
izolarea sociala pot exacerba simptomele TSPT.
Expresia clinica a retrairii poate varia de-a lungul evolutiei. Copiii mici pot raporta
aparitia unor vise infricosatoare fără continut specific evenimentului traumatic. Inainte de varsta
de 6 ani (criteriile pentru subtipul prescolar) este mai probabil pentru copiii mici sa exprime
retrairea traumei prin intermediul jocului care se refera direct sau simbolic la trauma. Ei pot sa
nu manifeste reacti de frica la momentul expunerii sau în timpul retrairii. Parintii pot raporta o
gama larga de schimbari emotionale sau comportamentale la copiii mici. Copiii se pot concentra
pe intamplari imaginare în jocul sau în povestea lor. Pe langa evitare, copiii pot deveni
preocupati de elementele ce amintesc de trauma. Deorece copiii mici sunt limitati în exprimrea
gandurilor sau etichetarea emtoiilor, alterarile cognitiei sau starii de dispozitie tind sa implice în
primul rand schimbarea dispozitiei. Copiii pot trai traume concomitente (abuz fizic, martori ai
violentelor conjugale), iar în circumstante cronice, care se repeta, este posibil ca debutul
simptomatologic sa nu poata fi identificat. Comportametul evitant se poate asocia la copiii mici
cu un comportament limitat de joaca şi explorare; cu participarea redusa la activitatile noi în
cazul scolarilor; sau, adolescentii ezita sa beneficieze de oportunitati specifice varstei (a merge la
intalniri, a șofa). Copiii mai mari și adolescentii se pot considera lași. Adolescentii pot nutri
convingerea ca schimbarile prin care au trecut ii fac indezirabili la nivel social și ii instraineaza
de colegi (Nu ma voi mai integra niciodata) și isi pot pierde aspiratiile privind viitorul.
Comportamentul iritabil sau agresiv la copii și adolescenti poate sa interfereze cu relatia cu copii
și cu comportamentul scolar. Comportamentul nechibzuit poate duce la rani accidentale
provocate propriei persoane sau celor din jur, la cautarea senzatiilor tari sau la comportamente
riscante. Indivizii care continua sa prezinte TSPT la varsa adulta inaintata pot avea mai putine
simptome de hiperexcitabilitate, evitate, cognitive şi afective negative, comparativ cu adultii mai
tineri cu TSPT, desi adultii expusi la evenimente traumatice la varste mai inaintate pot manifesta
mai multe simptome de evitare, hiperexcitabilitate, tulburari de somn și crize de plans decat
adultii mai tineri expusi la aceleasi evenimente traumatice. La indivizii cu varste mai inaintate,
tulburarea se asociaza cu perceptii negative privind sanatatea cu apelarea frecventa la serviiile de
asitenta medicala primara şi cu ideatie suicidara.
Factori de risc și prognostic. Factorii de risc (si de protectie) sunt în general clasificati în
factori pretraumatici, peritraumatici și posttraumatici.
Factori pretrauamtici. a) Factori de temperament. Acestia includ proplemele emotionale
în copilăria de până la 6 ani (expunere traumatica anterioara, probleme legate de exteriorizare
sau de anxietate) şi tulburari psihice anterioare (tulburarea de panica, tulburarea depresiva,
TPSD, sau tulburarea obsesiv-compulsiva. b) Factori de mediu. Acestia includ statutul socio-
economic precar; nivelul educational redus; expunerea la o trauma anterioara (mai ales în
copilărie); greutati în copilărie (lipsuri economice, disfunctii familiale, separarea sau moartea
parintilor); caracteristici culturale (strategii de adaptare de tip fatalist sau de autoinvinovatire);
nivel scazut de inteligenta; statutul de minoriate rasiala / etnica; istoric familial psihiatric.
Sustinerea sociala anterioara expunerii la eveniment este un factor de protectie. c) Factori
genetici și fiziologici. Acestia includ genul feminin şi varsta tanara la momentul expunerii la
trauma (pentru adulti). Anumite genotipuri pot fie sa ofere protectie, fie sa creasca riscul de
TSPT după expunerea la evenimentele traumatice.
Factori peritraumatici. a) Factori de mediu. Acestia includ severitatea (dozajul traumei
(cu cât magnitudinea traumei este mai mare, cu atât riscul TSPT este mai crescut), perceptia de
amenintare asupra vietii, vatamarea personala, violenta interpersonala (la copii, în mod special
trauma porovocata de o persoana de îngrijire sau în care asista la o amenintate asupra acesteia);
pentru personalul militar – a fi în postura de agresor , a fi martor la atrocitati sau a ucide
inamicul. De asemenea, disocierea ce are loc în timpul traumei şi care persista ulterior reprezinta
un factor de risc.
Factori posttraumatici. a) Factori de temperament. Acestia includ aprecierile negative,
strategiile de adaptare inadecvate şi dezvoltarea tulburarii acute de stres. b) Factori de mediu.
Acestia includ expunerea ulterioara la elemente repetate, suparatoare şi care provoaca
rememorari ale traumei, la evenimente de viata adverse ulterioare, precum și pierderi financiare
și alte pierderi corelate cu trauma. Sustinerea sociala (inclusiv stabilirea familiala în cazul
copiilor) reprezinta un factor de protectie care atenueaza consecintele posttraumatice.
Evenimentele traumatice cum ar fi abuzul în copilărie cresc riscul suicidar pentru
persoana în cauza. TSPT se asociaza cu ideatie suicidara şi tentative de suicid, iar prezenta
tulburarii poate fi un indiciu privind indivizii cu ideatie suicidara care ajung sa planifice un
suicid sau chiar sa aiba o tentativa de suicid.
Consecinte functionale ale TPST. TPST este asociat cu niveluri ridicate de dizabilitate
sociala, profesionala și fizica, precum și cu niveluri ridicate de utilizare a serviciilor medicale și
costuri economice considerabile. Disfunctii sunt prezente în domenii precum cel social,
interpersonal, evolutiv, educational, al sanatatii fizice şi ocupational. În esantioanele studiate din
comunitati și din randul veteranilor, TSPT se asociaza cu relatii familiale şi sociale reduse, cu
absenteism de la locul de munca, cu nivel salarial scazut şi reusite educative și profesionale
scazute.

Diagnostic diferential pentru tulburarea de stres posttraumatic


♦ Tulburarile de adaptare. În tulburarile de adaptae, factorul de stres poate fi de orice
severitate sau tip, spre deosebire de cele impuse de Criteriul A al TSPT. Diagnosticul de
tulburare de adaptare se fosloseste atunci când raspunsul la un factor de stres ce corespunde
criteriului A al TSPT nu intruneste toate celelalte criterii ale TSPT (sau criterii pentru alta
tulburare mintala). O tulburare de adaptate este diagnosticata atunci când tiparul
simptomatologic al TSPT apare ca raspuns la un factor de stres ce nu indeplineste criteriul A al
TSPT (parasirea sotului, concedierea)
Nu toate persoanele expuse la un factor de stres extrem trebuie sa dezvolte TSPT.
Diagnosticul presupune expunerea la trauma sau preceada debutul sau exacerbarea simptomelor
corespunzatoare.
♦ Tulburarea acuta de stres se deosebeste de TSPT prin faptul ca tiparul simptomatologic
în tulburarea acuta de stres este limitat la o durata de la 3 zile până la o luna ulterior expunerii la
evenimentul traumatic.
♦ Tulburarile anxioase și tulburarea obsesiv-compulsiva. În TOC sunt prezente gandurile
recurente intruzive, dar acestea corespund definitiei unei obsesii. În plus, gandurile intruzive nu
se coreleaza cu un eventiment traumatic trait, de obicei sunt prezente compulsiile, iar alte
simptome ale TSPT sau ale tulburarii acute de stres sunt în mod tipic absente. Nici
excitabilitatea, nici simptomele disociative din tulburarea de panica, după cum nici evitarea,
iritabilitatea şi anxietatea din tulburarea anxioasa generalizata nu se asociaza cu un eveniment
traumatic specific. Simptomele tulburarii anxioase de separare sunt în mod clar asociate cu
separarea de casa sau de familie, mai degraba decat cu un eveniment traumatic.
♦ Tulburarea depresiva majora. Depresia majora poate fi sau nu precedata de un
eveniment traumatic şi ar trebui sa fie diagnosticata dacă alte simptome TSPT sunt absente. În
mod specific tulburarea depresiva majora nu include nici un simptom apartinand Criterilor B și C
ale TSPT. Nu include nici simptome care apartin criteriilor D sau E ale TSPT.
♦ Tulburarile de personalitate. Dificultatile interpresonale cu debut sau exacerbare
semificativa după expunerea la un eveniment traumatic pot indica TSPT, mai degraba decat o
tulburare de personalitate, în aceasta din urma dificultatile fiind prezente independent de orice
expunere traumatica.
♦ Tulburarile disociative. Amnezia disociativa, tulburarea de identitate disociativa şi
tulburarea de depersonalizare-derealizare pot fi sau nu precedate de expunerea la un eveniment
traumatic, ori pot fi sau nu insotite de simptome ale TSPT. Totusi, atunci când sunt indeplinite de
asemenea toate criteriile TSPT, trebuie luat în considerare diagnosticul de TSPT „cu simptome
disociative”.
♦ Tulburarea conversiva (tulburarea cu simptome neurologice functionale). Debutul de
novo al simptomelor somatice în contextul disconfortului postraumatic poate fi un indicator al
TSPT mai degaba decat al tulburarii conversive (tulburarea cu simptome neurologice
functionale)
♦ Tulburarile psihotice. Retrairile în TSPT trebuie sa fie diferentiate de iluzii, de
halucinatii și de alte tulburari de perceptie care pot aparea în schizofrenie, în tulburarea psihotica
de scurta durata şi în alte tulburari psihotice în tulburarile depresive şi bipolare cu elemente
psihotice; în delir, în tulburarile induse de medicamente/substante; și în tulburarile psihotice
scundare unei alte afectiuni medicale.
♦ Traumatismul cerebral. „Producerea unei leziuni cerebrale în contextul unui eveniment
traumatic (accident traumatic, explozia unei bombe, traumatism prin acceleratie/deceleratie), pot
aparea simptomele de TSPT. Specific TCC (traumatism cranio-cerebral) confuzie, efecte
neurocotnitive,, specific TSPT retrairea și evitarea. Tablourile se pot suprapune.
Comorbiditati. Persoanele cu TSPT au o probabiliate cu 80% mai mare decat cei fără
TSPT sa prezinte simptome ce intrunesc criteriile de diagnostic pentru cel putin înca o tulburare
mintala (tulburari depresive, bipolare, anxioase, sau ale consumului de substante, tulburarea de
conduita, TCC tulburarea neurocognitiva majora.

Tulburarea de stres posttraumatic la copiii cu varsta sub 6 ani


A. La copiii sub 6 ani, expunerea la o situatie concreta sau la amenintarea cu moartea,
vatamarea severa sau violenta sexuala, într-unul sau mai multe din următoarele moduri: 1)
copilul traieste direct evenimentul/ele traumatic/e; 2) copilul asista, ca martor, la eveniment/e
prin care trec alte persoane, în special persoanele de îngrijire apropiate. Nota: A fi nu se refera la
evenimentele care sunt experimentele doar prin intermediul mijloacelor de comunicare
electronice, televizorului, filmelor sau imaginilor; 3) copilul afla ca evenimentul/ele a/u afectat
un parinte sau un ingrijitor apropiat.
Prezenta unuia sau mai multe dintre următoarele simptome intruzive asociate cu
eventimentul/ele traumatic/e, cu debut după ce evenimentul/ele traumatic/e a/u avut loc: 1)
amintiri neplacute recurente, involuntare şi intruzive ale evenimentului traumatic. Nota:
Amintirile spontane şi intruzive pot sa nu para neapart neplacute şi pot fi exprimate ca retraire
prin joc; 2) vise neplacute recurete în care continutul si/sau afectul visului sunt asociate
evenimentului traumatic. Nota: Poate fi imposibil de afirmat cu certitudine ca respectivul
continut infricosator al viselor asociat cu evenimentul traumatic; 3) reactii disociative (retrairi în
care copilul simte sau actioneaza ca şi cum evenimentul traumatic s-ar repeta. (Astfel de reactii
pot aparea sub forma unui continuum, expresiile extreme constad într-o piredere totala a
constientizarii mediului inconjuator). Astfel de retrairi specifice traumei pot aparea în timpul
jocului: 4) disconfort psihic intens sau prelungit ca raspuns la stimuli interni sau externi ce
simbolizeaza sau seamana cu un aspect din evenimentul traumatic; 5) reactii fiziologice
importante la stimuli ce reamintesc de evenimentul traumatic.
C. Trebuie sa fie prezent unul sau mai mutlte dintre următoarele simptome, reprezentand
fie evitare pesistenta a stimulilor asociati cu evenimentul/ele traumatic/e, fie alterari ale cognitiei
şi dispozitiei asociate cu evenimentul/ele trauamtic/e, fie alterari ale cognitiei şi dispozitiei
asociate cu evenimentul/ele traumatic/e, cu debut sau cu agravare după ce evenimentul/ele a/u
avut loc:
Evitare persistenta a stimulilor: 1) evitarea sau eforturile de a evita activitatile, locurile
sau factorii fizici e provoaca amintiri ale evenimentului traumatic; 2) evitarea sau eforturile de a
evita persoanele, conversatiile sau situatiile interpersonale ce provoaca amintiri ale
evenimentului traumatic.
Alterari ale cognitiei: 3) frecventa substantial crescuta a starilor emotionale negative
(teama, sentiment de vinovatie, tristete, rusine, confuzie); 4) scadere marcata a interesului pentru
activitati importante, sau a participarii la acestea inlusiv jocul; 5) comportament de retragere
sociala; 6) reducere persistenta în exprimarea emotiilor pozitive.
D. Alterari ale exitabilitatii şi reactivitatii asociate cu evenimentul traumatic, cu debut sau
agravare după ce evenimentul traumatic a avut loc, evidentiate prin doua sau mai multe din
următoarele: 1) comportament iritabil şi rabufniri de furie, exprimate în mod tipic prin agresiune
fizica sau verbala directionata către oameni sau obiecte; 2) hipervigilenta: 3) raspuns exagerat la
tresarire: 4) probleme de concentrare; 5) tulburari ale somnului.
E. Durata perturbarii este mai mare de o luna.
F. Perturbarea cauzeaza disconfort sau deficit semnificativ clicnic în relatiile cu parintii,
fratii, copiii de aceeasi vata sau cu alte persoane de îngrijire, sau în ceea ce priveste
comportamentul scolar.
G. Peturbarea nu poate fi atribuita efectelor fiziologice ale unei substante sau altei
afectiuni medicale.
A se specifica tipul: Cu simptome disociative: Simptomele individului intrunesc
criteriile pentru tulburarea de stres posttraumatic, iar individul prezina unul dintre următoarele
simptome, în mod persistent sau recurent: 1) depersonalizare: trairi persistente sau reurente în
care individul se simte detasat, şi ca şi cum ar fi un observator din exterior al propriilor procese
mentale sau ale propriului corp (ca şi cand ar fi într-un vis; simte o senzate de irealitate a sinelui
sau a corpului sau senzatia ca timpul trece incet); 2) derealizare: trairi persistente sau recurente
de irealitate a mediului inconjurator (percepe lumea ca fiind ireala, ca în vis, indepartata sau
distorsionata).
Nota: pentru a foslosi acest subtip, simptomele disociative nu ar trebui sa poata fi
atribuite efectelor fiziologice ale unei substante (scurte episoade de amnezie) sau alte afectiuni
medicale (convulsii partiale complexe).
A se specifica daca: cu expresie intarziata: dacă în decurs de cel putin 6 luni după
producerea evenimentului nu sunt intrunite toate criteriile de diagnostic (desi debutul şi
manifestarea unor simptome pot avea loc imediat).

4) Tulburarea acută de stres


Elementul esential al tulburarii acute de stes il reprezinta dezvoltarea simptomelor
caracteristice cu o duata de la 3 zile pana la o luna, consecutiva expunerii la unul sau mai multe
evenimente traumatice. Evenimentele traumatice care sunt traite direct includ, dar nu sunt
limitate la, expunerea la razboi în calitate de combatant sau de civil, agresiunea personala
violenta concreta sau amenintarea cu aceasta (violenta sexuala, atac fizic, lupta, atac cu intentia
de furt, violenta fizica sau sexuala în copilărie, rapire, sechestrare ca ostatic, atac terorist,
tortura), dezastrele naturale sau umane (cutremur, urgan, prabusirea unui avion) şi accidente
severe (acident rutier grav, accident de munca).
In cazul copiilor, evenimentele traumatice de natura sexuala pot include experiente
sexuale inadecvate, fără violenta sau vatamare. Nu sunt considerate în mod necesar evenimente
traumatice o boala cu risc letal sau o afectiune medicala debilitanta. Incidentele medicale ce pot
fi considerate evenimente traumatice includ evenimente neasteptate, catastrofe, trezirea în timpul
interventiei chirurgicale,socul anfafilactic). Evenimentele stresante care nu prezinta
componentele severe și traumatice ale evenimentelor incadrate la crieriul A pot duce la o
tulburare de adaptare, dar nu la o tulburare acuta de stres.
Chiar dacă tabloul clinic al tublurarii acute de stres poate varia de la un individ la altul, el
implica de obicei un raspuns anxios care include unele forme de retraire a evenimentului
traumatic sau de reactivitate la acesta. Pot predomina tabloul clinic disociativ sau de detasare de
realitate. La alti indivizi poate fi prezent un raspuns de furie intensa în are reactivitatea se
caracterizeaza prin raspunsuri iritabile sau posibil agresive. Tabloul clinic complet trebuie sa fie
prezent timp de minim 3 zile de la evenimentul traumatic, iar acest diagnostic poate fi stablit
numai în prima luna de la eveniment. Simptomele care apar imediat după eveniment dar care se
remit în mai putin de 3 zile nu indeplinesc criterile pentru tulburarea acuta de stres.
Pot aparea” alterarii ale constientizarii realitatii – depersoalizarea, senzatia de detasare de
propira persoana, se vede pe sine în cealalta parte a camerei; derealizarea – o viziune
disotsrionata asupra mediului din jur, percepe lucurile ca se misca cu incetinitorul, vede ca prin
ceata; incapacitatea de a-si aminti un apsect important al evenimentului traumatic care probabil a
fost codificat – amnezie disociativa şi nu va fi atribuit leziunilor cerebrale, alcool, drog.
Elemente asociate care sustin diagnosticul
Apar ganduri catastrofice sau extrem de sumbre legate de rolul lor în cadrul
evenimentului traumatic, de raspunsul la experienta trauamtica, sau de probabilitatea unei
vatamari viitoare (pot sa apara ganduri de vinovatie pentru ca nu a prevenit evenimentul
traumatic; pot considera ca retrairile sau aplatizarea emotionala sunt semne de scadere a
capacitatii mintale, apar atacuri de panica declansate de factori ce amintesc de trauma. Pot
prezenta comportament haotic sau impusiv – sofat iresponabil, decizii irationale, jocui de noroc.
In cazul doliului după deces survenit în circumstante traumatice, simptomele acute de
stres pot include reactii acute de doliu – amintiri intruzive privind circumstantele mortii
persoanei decedate, incapacitatea de a accepta decesul, furia fata de moarte. Pot aparea simptome
post-contuzionale după un trauamtism cerebral usor – cefalee, ameteala, sensibilitate la lumina și
zgomote, iratibilitate, deificit de concentrare.
La copii poate fi pezent un nivel semnificativ de anxietate de separare, posibil
manifestata printr-o nevoie excesiva de atentie dn partea persoanelor de îngrijire.
Factori de risc și prognostic. Factori de temperament. Factorii de risc includ prezenta
unei tulbuari psihice anterioare, un nivel ridicat de afectivitate negativa (nevroza), aprecierea
evenimentului traumatic ca fiind mai sever, și o reactie adataptiva de tip evitant. Aprecierea
experientei traumatice ca fiind catastrofica, caracterizata prin proiectia unor viitoare vatamari,
printr-un sentiment exagerat de vinovatie, sau lipsa de speranta, reprezinta factori de predictie
puternici pentru tulburarea acuta de stres. Factori de mediu. În primul rand, un individ trebuie sa
fie expus unui eveniment traumatic pentru a prezenta riscul de a suferi de tulburare acuta de
stres. Factorii de risc pentru tulburare includ un istoric de trauma în antecedente. Factori genetici
și fiziologici. Persoanele de sex feminin prezinta un risc mai mare de a dezvolta tulburare acuta
de stres.
O reactivitate ridicata, reflecta prin raspuns de tresarire la stimul auditiv, anterior
expunerii la trauma, creste riscul dezvoltarii unei tulburari acute de stres.

Criterii de diagnostic tulburarea acuta de stres


A. Expunere la o situatie actuala sau la ameintarea cu moartea, vatamarea severa sau
violul, într-unul sau mai multe din următoarele moduri: 1) individul traieste direct evenimentul
(evenimentele) traumatic(e); 2) individul asista, ca martor, la eveniment(e) prin care trec alte
persoane; 3) individul afla ca eventimentul(ele) a(u) afecat un prieten apropiat sau un membru al
familiei sau prieten. Nota: în caz de deces sau de risc de deces al unui membru apropiat al
familiei, evenimentul trebuie sa fi fost violent sau sa fi fost reprezentat de un accident; 4)
individul este expus în mod repetat sau la o intensitate extrema la detalii respingatoare privind
evenimentul traumatic (echipe de descarcerare care intervin în primul moment și aduna resturi
umane, ofiteri de politie care sunt expusi în mod repetat detaliilor privind abuzurile asupra
copiilor)
Nota: aceste criterii nu se aplica expunerilor prin intermediul mijloacelor media
electronice, televiziunii, filmelor sau imaginilor, decat dacă aceasta expunere se petrece la locul
de munca.
B. Prezenta a doua (sau mai multe) dintre următoarele simptome ce apartin oricareia
dintre cele cinci categorii: caracter intruziv, dispozitie negativa, disociere, evitare şi excitatie.
Aceste simptome debuteaza sau se agraveaza după producerea evenimentului traumatic.
Simptome intruzive: 1) amintiri neplacute recurente, involuntare şi intruzive al
evenimentului traumatic. Nota: la copii poate aparea jocul repetitiv în care sunt exprimate
aspecte sau teme ale evenimentului traumatic; 2) vise neplacute recurente în care continutul
si/sau efectul visului sunt asociate evenimentului. Nota: la copii poate fi vorba de cosmarurui
fără continut recognoscibil; 3) reactii disociative (tairi flashback) în care individul simte sau
actioneaza ca şi cum evenimentul traumatic s-ar repeta. Astfel de reactii pot aparea sub forma
unui continuum de intensitate, expresia cea mai grava fiind pierderea totala a constientizarii
mediului inconjurator. Nota: la copii, reconstituirea cu elemente specifice traumei poate sa apara
în contextul jocului; 4) Disconfort psihologic intens sau prelungit ori reactii fiziologice marcate,
ca raspuns la stimuli interni sau externi care simbolizeaza sau seamana cu un aspect din
evenimentul traumatic.
Dispozitie negativa: 5) incapacitate persistenta de a resimti emotii pozitive (incapacitatea
de a resimti bucurie, satifactie sau sentimente de iubire).
Simptome disociative: 6) o percepere alterata a realitatii mediului inconjurator sau a
propriei persoane (individul se vede din pespectiva altuia, este dezorientat, are senzatia ca timpul
trece incet); 7) incapacitatea de a rememora un aspect important al evenimentului traumatic
(tipic, din cauza amneziei disociative, și nu din cauza altor factori cum ar fi un traumatism
cranian, cosnumul de alcool sau de droguri).
Simptome de evitare: 8) eforturi pentru a evita amintirile, gandurile sau sentimentele
neplacute despre evenimentul traumatic sau strans asociate cu acesta; 9) eforturi pentru a evita
factorii externi ce reamintesc evenimentul traumatic (persoane, locuri, conversati, activitati,
obiecte, situatii), care starnesc amintiri, ganduri sau sentimente neplacute despre evenimentul
traumati sau strans legate de acesta.
Simptome de excitatie: 10) tulburari ale somnului (dificultati de a adormi sau de a ramane
adormit, somn agitat); 11) comportamet iritabil și rabufniri de furie (declansat de provocari
minime sau de absenta provocarii), exprimate în mod tipic prin agresiune fizica sau verbala
directionata către oameni sau obiecte; 12) hipervigilenta; 13) probleme de concentrare; 14)
raspuns exagerat de tresarire.
D. Perturbarea cauzeaza disconfort sau deficit semnificativ clinic în sfera sociala,
profesionala sau în alte domenii importante de functionare.
E. Perturbarea nu poate fi atribuita efectelor fiziologice ale unei substante (medicamente
sau alcool) sau altei afectiuni medicale (traumatism cerebral usor) şi nu poate fi explicata mai
bine prin tulburarea psihotica de scurta durata.

Diagnostic diferential pentru tulburara acuta de stres


 Tulburari de adaptare. în aceasta tulburare factorul de stres poate avea orice nivel
de severitate. Posibile raspunsuri pot fi reactii de depresie sau furie cu ruminatii
despre evenimentul traumatic, fata de tulburarea acuta de stres în care apar
amintiri neplacute involuntare şi intruzive.
 Tulburarea de panica. Desi apar frecvent în tulburarea acuta de stres, totusi
diagnosticul de tulburare de panica se stabileste numai dacă atacurile de panica
sunt neastepate şi exista o anxietate în legatrura cu viitoare posibile atacuri de
panica sau schimbari inadaptate de comportament, asociate cu frica de
consecintele cumplite ale atacului.
 Tulburarile disociative. Raspunsurile disociative severe în absenta unor simptome
caracteristice tulburarii acute de stres pot fi diagnosticate ca tulbuare de deralizare
şi / sau depersonalizare.
 Tulburarea obsesiv-compulsiva. Exista ganduri intruzive, recurente, dar acestea
intrunesc criteriile definitiei din obsesii şi nu sunt legate de un eveniment
traumatic trait, de obicei sunt prezente compulsiile şi nu intalnim ale simptome
specifice tulburarii acute de stres.
 Tulburarile psihotice. Retrairile din tulburarea acuta de stres (care sunt direct
asociate cu experienta traumatica) sa fie diferentiate de iluzii, halucinatii şi alte
perturbari ale perceptiei ce pot aparea în boli precum schizofrenia, alte tulburari
psihotice, tulburarea bipolara, delirul , tulburari induse de substante.
 Traumatismul cranio-cerebal.
5) Tulburările de adaptare
Elementul esential al tulburarilor de adaptare repezinta prezenta simptomelor emotionale
sau comportamentale ca raspuns la un factor de stres identificabil. Factorul de stres poate fi un
eveniment unic sau poate fi vorba despre mai multi factori de stres. Totodata factorii de stres pot
fi recureti (asociati cu crize sezoniere în afaceri) sau pot actiona continuu.
Tulburarile de adaptare sunt asociate cu un risc suicidar crescut, precum şi cu suicidul
finalizat.
Perturbarile din tulburarea de adaptare isi fac debutul în primele 3 luni de la apritia
factorului de stes şi dureaza cel mult 6 luni din momentul în care facorul de stres sau
consecintele au incetat.
Consecintele functionale ale tulburarilor de adaptare se pot manifesta prin scaderea
performatei la locul de munca sau la scoala şi a schimbarilor temporare în relatiile sociale.

Criterii de diagnostic în tulburarile de adaptare


A. Dezvoltarea unor simptome emotionale sau comportamentale ca raspuns la unul sau
mai multi factori de stres identificabili, simptome survenite în decurs de 3 luni de la aparitia
factorilor de stres.
B. Aceste simptome sau comportamente sunt semnificative clinci asa cum reiese din unul
sau ambele crierii care urmeaza: 1) disconfort marcat şi disproportionat fata de severitatea şi
intensitatea factorului de stres, luand în considerare contextul exterior şi factorii culturali care ar
putea influenta tabloul clinic şi severitatea simptomelor; 2) deficit semnificativ în sfera sociala,
ocupationala sau în alte domenii importante de functionare.
C. Perturbarea indusa de steres nu indeplineste criteriile pentru o alta tulburare psihica şi
nu reprezinta o exacerbare a unei boli psihice persistente.
D. Simptomele nu sunt consecinta unui doliu normal
E. Odata ce factorul de stes sau consecintele lui au luat sfarsit, simptomele nu persista
mai mult de 6 luni.
De specificat tipul: 1) cu dispozitie depresiva; 2) cu anxietate: 3) cu dispozitie mixta: 4)
cu perturbarea conduitei; 5) cu perturbari mixte ale emotiilor şi conduitei; 6) nespecificata.
Diagnostic diferential pentru tulburarea de adaptare
 Tulburarea depresiva majora
 Tulburarea de stres posttraumatic sau tulburarea acuta de stres
 Tulburarile de personalitate
 Factori psihologici care influentaza alte afectiuni medicale
 Reactii normale la stres

6) Alta tulburare asociata traumei şi factorilor de stres specifica


Este o categorie care se aplica tablourilor clincie în care predomina simptomele
caracteristice tulburarii asociate traumei şi factorilor de stres care cauzeaza disconfort sau deficit
semnificativ clinic în sfera sociala, profesionala sau în alte arii importante de functionare, de
aceea nu intunesc toate criteriile pentru niciuna dintre tulburarile din clasa de diagnostic a
tulburarilor asociate traumei şi factorilor de stres.
Exemple de tablouri clinice care pot fi mentionate în aceasta categorie:
 un tip de tulburari de adaptare cu debut intarziat al simptomelor, aparut la mai mult de 3
luni de la aparitia factorului de stres;
 tulburarea de doliu persistenta şi complexa caracterizata prin reactii severe şi persistente
de suferinta.
Aceasta categorie este utilizata în situatiile în care medicul decide sa comunice motivul
pentru care nu sunt intrunite criteriile pentru o tulburare specifica asociata traumei şi factorilor de
stres.
7) Tulburare asociata traumei şi factorilor de stres nespecifica
Aceasta categorie este utilizata în situatiile în care medicul decide sa nu specifice motivul
pentru care nu sunt intrunite criteriile pentru o tulburare specifica asociata traumei şi factorilor de
stres, şi include tablouri clinice în care nu exista suficiente informatii pentru a stabili un
diagnostic mai specific.

1.4. Factorii care influenţeză răspunsul la traumă


Studiile de specialitate realizate de-a lungul anilor constata existenta unei varietati mari
de raspuns la trauma şi s-a acceptat ideea conform careia pe langa expunerea directa la stimuli
potential traumatici mai sunt şi alti factori care influenteaza raspunsul. Dintre acesti factori
amintesc:
1. Expunerea directa şi expunerea indirecta;
2. Factori subiectivi vs. factori obiectivi – predictori obiectivi şi predictori
subiectivi. Factorii subiectivi au un rol important în felul în care persoana
reactioneaza la un eveniment traumatic.
Dintre aspectele subiective relavante în categoria de risc pretraumatic amintesc
reglarea emotionala; din categoria factorilor peritraumatici amintim starea de
asteptare, modalitatile de evaluare emotionala şi cognitiva a situatiei, trairile
disociative; din categoria factorilor posttraumatici metionam strategiile de coping
şi simptomele de stres postraumatic dezvoltate.
Ca factori obiectivi ai severitatii unui eveniment mentionam magnitudinea
stresorilor (severitatea stresorilor potentiali traumatici, numarul lor, factorii
pretraumatici (ex. factori genetici, neurologici, fizici, genul, rasa, etnia, statut
sociocultural, istoric de viata, iar la factori peri şi posttaumatici avem ca exemplu
un accident rutier produs din vina altcuiva sau nivelul suportului social primit şi
atitudinile culturale);
3. Factori pretraumatici cuprind o serie de conditii subtraumatice a caror combinatie
potenteaza sau favorizeaza producerea traumatizarii şi care pot contribui la
vulnerabilizarea psihica. Dintre acesti fatori mentionez: factorii fiziologici (starea
de excitare psihofiziologica poate fi un factor de risc al tulburarii de stres
postrraumatic şi inhiba capacitatea de discernamant); factori de personalitate care
pot vulnerabiliza cum sunt tendinta de instabilitate nervoasa, introversie (nivelul
de nevrotism pare sa influenteaze cel mai mult dezvoltarea stresului
posttraumatic); inteligenta; experientele traumatice anterioare – istoric de viata;
contextul social şi familial – suportul oferit - ; relatia agresor-victima; sex şi gen;
factori demografici - statut socioeconomic scazut, varsta tanara, somajul;
4. Factori peritraumatici – nivelul de expunere (natura, intenstitatea, durata
influenteaza pereptiile individuale); dispozitiile actuale – dispozititii psihologice
(starea de asteptare), reactia la stres; raspunsurile disociative care predispun la
aparitia stresului posttraumatic;
5. Factori posttraumatici – factori sociali (suport sau respingere); copingul
postraumatic; stresul suplimentar – evenimente stresante ulterioare traumei care
pot exacerba raspunsurile negative la trauma; atitudinile şi credintele culturale;
nivelul deprinderilor de a face fata unei pierderi; negarea realitatii; absenta
ritualurilor; reducerea suportului social; pierderea credintei

1.5. Trauma în perioada copilăriei și adolescenţei


Copilăria şi adolescenta sunt etape de formare, modelare, dar şi de rebeliune, teribilism.
Copiii şi adolescentii care au trait evenimente traumatice prezinta un risc mai mare de a dezvolta
simptome posttraumatice în comparatie cu adultii. Fiind în plin proces de dezvoltare a abilitatilor
sociale, emotionale, cognitive, neurobilogiece necesare pentru intelegera şi confruntarea cu astfel
de evenimente ei sunt mai vulnerabili. Brown (2006) au identificat conceptul de durere
traumatica la copil şi l-au descris ca fiind atectarea abilitatii de a ocntrola durerea în situaia în
care copii pierd pe cineva drag sau un ale situatii traumatice. Astfel, durera aparuta în astfel de
situatii este tradusa în sentimente de vina, rusine, razbunare.
Cele mai frecvente traume în perioada copilăriei includ:
 Contextul familial violent;
 Abuz psihic, emotional, fizic, sexual;
 Neglijarea nevoilor de baza;
 Neglizarea nevoilor emotionale;
 Traume medicale;
 Accidente;
 Dezastre naturale;
 Razboi;
 Terorism;
 Pierdere traumatica;
 Agresiue severa;
 Expunere la violenta în familie şi comunitate;
 Divortul parintilor;
 Bulliyngul ;
 Abandonul;
 Marginalizarea;
 Respingerea;
 Discriminarea;
 Saracia.
Expunerea la traumele din mediul familal şi raspunsurile negative ale acestora pare sa
impacteze cel mai mult copilul deoarece familia reprezinta lumea lor, iar amenintarea acesteia
interfereaza puterinc cu sentimentul de securitate.
Manifestarile copiilor şi adolescentilor la stresul traumatic, Yule (2001):
 Ganduri repetitive, intruzive referitor la eveniment;
 Tulburari ale somnului, cosmaruri, teama de intuneric, teama de a merge la culcare;
 Axietate de separare;
 Furie, agresivitate;
 Dorinta de a vorbi despre eveniment, dar pot aparea dificulati de exprimare, precum
vina, rusine;
 Dificulati de atentie şi memorie;
 Hipervigilenta .

1.6. Caracterul procesual al traumatizării psihice


Traumatizarea psihica are un caracter procesual, iar Ruppert (2012) spune ca
procesualitatea se releva în cel putin doi timpi: 1) în reactiile psihice nemijocite în momentul
trairii situatiei traumtice, numite şi reactii peritraumatice; 2) în reactiile psihice ulterioare pe
termen mediu şi lung ale traumatizarii psihice, reactii posttraumatice.
Experienta pretraumatica
Atunci cand vorbim despre experientele pretraumatice vorbim despre experienta de viata
a persoanei, despre calitatea vietii ei, despre experientele care au vulnerabilizat, sensibilizat
persoana. Prezenta unei traume timpurii – inclusiv auz fizic, psihic, emotional, sexual, expunerea
la alcoolism, violenta în familie, boala psihica, accidente, atacul fizic, dezastre naturale,
expunerea la violenta şi criminalitate, vulnerabilizeaza persoana şi o predispun la dezvoltarea
tulburarii de stres posttraumatic.
Toata paleta de experiente pretraumtice trainte de persoana sunt integrate în schemele
cognitive ale persoanei care vor influenta evaluarea cognitiva şi emotionala a situatiilor viitoare
care vor fi potenital trumatice şi reactiile la acestea (Turliuc şi Mairean, 2014). Ficher şi Riedsser
(2007) vorbesc depre o schematizare în interiorul cunoasterii fiecarui individ, cunoastere pe are
persoana o dobandeste pana la sfarsitul adolescentei şi va face distinctia între schemele de relatie
şi cele de obiect. Schemele de relatie sunt structuri ce genereaza conditiile cunoasterii
socioemotionale, care permit intelegerea a ceea ce asteapta ceilalti de la noi şi anticiparea
asteptarilor celorlalti: ele pot fi specifice relatiei sau puternic generalizate. Ele sunt reglate de
principiul realitatii comunicative în care celalalt este tratat ca pertener de comunicare şi dialog.
Schemele de obiect sunt structuri cognitive care faciliteaza cunoasterea obiectelor realitatii fizice.
Ele sunt reglate de principiul realitatii pragmatice, a actiunii controlate de scop. Diferentierea
celor doua scheme este importanta atunci cand vrem sa comparam efectele catastrofelor naturale
(pragamatic) şi ale celor cu cauze umane (principiul realitatii comunicative).
Experienta peritraumatica
Experienta peritraumatica se refera la trairea imediata din situatia traumatica şi
desemneaza trairea vitala a discrepantei dintre factorii situationali amenintatori şi capacitatile
individuale de stapanire, fiind insotita de sentimente de neajutoarare, abandon, lipsa de aparare şi
speranta care vor duce la prabusirea credintelor anterioare despre sine şi despre lume (Fischer şi
Riedesser, 2007).
Evaluarea situatiei traumatice. Evalauarea intiala sau imediata a situatiei stresante este o
experienta subiectiva (Lazarus, 2000). Perceptia subiectiva este foarte importanata pentru ca un
eveniment poate sa nu fie neaparat stresant, el devine astfel pentru o persoana care il priveste ca
fiind stresant.
Aparare şi coping – lupta / fugi / ingheata – apar în prima etapa de actiune a
evenimentului potential traumatic. în cazul în care situatia dureza mult timp apare sindromul
general de adaptare care reprezinta o stare de epuizare datorata suprasolicitarii luptei de adaptare.
Aceasta stare este careacterizata de aparitia a numeroase tulburari psihofizice, vulnerabilizarea
sitemului imunitar, tulburarea capacitatii de vindecare a ranilor, tulburari organice de tipul
leziunilor gastrice.
Fragmenarea şi dezorganizarea proceselor cognitive. Se intampla uneori ca pesoanel
care aut rait o trama în copilărie sau la vasta adulta sa nu fi avut initial nici o amintire şi a nu
pata relata ce s-a intamplat. Constientizarea a venit mai tarziu, fapt care i-a facut pe unii
specialisti sa se gandeasca la faptul ca intiial trauma afost traita prntrun ansamblu de frgmentare
a unor compoente sezoriale ale evenimentului care au putine sau nii o componenta lingvistica.
Acest lucru i-a facut sa concluzionee ca elementele senzoiale din cadrul experientei
peritraumatice sunt inregistrete separat şi adesta tratate independent. Freagmentarea şi
dezorganizarea sunt preluare şi interfera cu evaluaea, nterpretarea şi clasificarea experientei.
Reactia postraumatica
Experientele traumatice pot genera simptome psihologice adverse, inclusiv cognitii
intruzive imaigine, amintiri şi emotii asosicate cu trauma initiala. după experienta peritraumatica
care se refera la trairea imediata care apare în situatia traumatica, persoana este afectata de
experienta posttrauamtica unde accentul este pus pe desfasurarea postexpozitorie a trairii.
Reactia traumatica este un proces complex în care organismul tinde fie sa distruga şi sa elimine
„corpul strain”, fie sa il asimileze. Mai multi specialisti s-au aplecat asupra identificarii stadiilor
sau fazelor pe care oamenii le traiesc în sitiatii de pierdere majora.
Am sa ma opresc la cel mai cunoscut model conceput de Elisabeth Kubler-Ross în 1969.
Autoarea mentionata „imparte” fazele ce descriu reactia traumatica postexpozitorie sau etapele
durerii / etapele pierderii, asfel:
1. Negarea şi izolarea;
2. Furia;
3. Negocierea;
4. Depresia;
5. Acceptarea.

1. Prima etapă: Negarea


Specialiştii spun că "negarea este mecanismul de apărare împotriva durerii copleşitoare".
Hai să le acordăm credit. Este etapa lui „NU! Mie nu mi se poate întâmpla aşa ceva. Repet
analizele. Sigur este o greşeală. Am dreptul la a doua opinie.” Încolţeşte totuşi îndoiala – „dacă
este adevărat?” Persoana de agaţă de speranţă – ca a fost o greşeală şi cel de-al doilea medic îi va
spune că este sănătos. Odată confirmat diagnosticul, se trece, de regulă la etapa următoare.
2. Etapa a doua: Furia
Furia este definita ca fiind un sentiment absolut firesc şi natural care însoţeşte
despărţirea de normal, schimbarea în ceva ... necunoscut.
De la convingerea că nu, mie nu mi se poate întâmpla aşa ceva se trece la ”de ce mie?” şi
ai tot dreptul să fii furios (mai ales când şi specialiştii spun că e firesc).
Este etapa lui “de ce eu? Cu ce am greşit ? de ce sunt pedepsit?” Este etapa în care
persoana isi arunca furia pe cei din jur. De ce el şi nu ceilalti?
Toate planurile despre viitor se pierd. Toata munca ... pentru ce? Este bine ca persoana sa
isi exprime furia şi sa nu o suprime sau nege. Este sanatos sa iti exprimi emotiile. Omul are
nevoie de validarea emotiilor.
3. Etapa a treia: Negocierea
Specialiştii spun că atunci când realitatea doare, negocierea devine doar o încercare de
a recâştiga controlul asupra situaţiei şi de a căpăta iluzia unei speranţe.
Ne dorim să credem că nu totul este pierdut, că încă mai putem schimba ceva.
Cu cine negociezi? Cu tine însuţi, cu Dumnezeu, cu soarta. Începi să speri. Citeşti deja
poveştile celor care au trecut prin situatii similare. Cumva persoana isi să îţi dai seama că nu a
greşit cu nimic ca să ajunga aici.
Începi să te gândeşti la "cum să fac să-mi fie mai bine?", "n-am să mai fac aia sau ailaltă
şi poate voi fi ok".
Incepe schimbarea stilului de viata – alimenatie, odihna, citirea unor carti de
autovindecare.
Începi să analizezi situaţia reală.
4. Etapa a patra: Depresia
”Este adevărat. Nu mai pot schimba nimic, aşa voi trăi de acum încolo.” Specialiştii spun
că în acest stadiu, suferinţa devine tolerabilă.
Apare gandul renuntarii la lupta poate chiar a suicidului / pseudosuicid.
Depresia este o adevărată capcană, calci pe o gheaţă foarte subţire. E foarte uşor să rămâi
acolo plângându-ţi de milă. Alternativa este să te ridici şi să lupţi. Dacă simţi că nu te poţi ridica
singur atunci caută ajutor de specialitate, mergi la un psiholog. Fă orice îţi stă în putinţă să
depăşeşti această etapă şi să treci la următoarea.
5. Etapa a cincea: Acceptarea
Specialiştii spun că spre deosebire de celelalte etape, persoana în cauză îşi poate privi cu
o oarecare detaşare şi luciditate situaţia şi poate întrezări un soi de speranţă. Persoana poate
incerca sa externalizeze problema, chiar pe sine într-un mod straniu.
Intervine o oarecare convietuire cu siutatia, o obisnuinta.

1.7. Perspectiva integrativa asupra pierderii descrisa de Bonano şi Kaltman (1999)


conform careia procesul pierderii prezinta 4 componente:
 contextul pierderii – tipul mortii, varsta, genul, suportul social,context cultural;
 semnificatiile subiective asociate pierderii – de la evaluarea problemelor şi
dificulțatilor zilnice la preocpoarile privind semnificația vieții şi a morții;
 schimarea reprezentarii relației pierdute odata cu trecerea timpului are rol important
în procesul jelirii;
 rolul copingului şi al proceselor de reglare emotionala – în care se impletestc
factorii cognitivi cu cei emoționali în care sunt intarite emoțiile pozitive.

Reactii comune la trauma (Rosenbloom şi Williams, 2010)


 Reactii fizice – bataile inimii, tensiune musculara, nervozitate, tulburari ale somnului;
 Reactii mintale – modificarea credințelor cu privire la propria persoana, la lume,
sentimentul de vulnerabiliate, imagini care revin în minte, nedorite, neintenționate,
neplacute cu privire la desfasurarea evenimentelor. Stare de hipervigilența, de alerta.
 Reactii emotionale – golul cronic, amorțeala, teama, nesiguranța;
 Reactii copmortamentale care implica evitarea locurilor şi situațiilor care pot strani
amintiri dureroase, neplacute.
ASPECTE PRACTIC-APLICATIVE ÎN EVALUAREA ŞI
INTERVENȚIA ÎN PSIHOTRAUMĂ

2.1. Metode de evaluare a psihotraumei


2.1.1. Anamneza clinică care cuprinde observarea pacientului, interviul;
Metoda a fost inițial folosită de medici în scopul obținerii a cât mai multe informații
referitoare la evoluția unei boli pe baza discuțiilor cu pacientul. Anamneza reprezintă o metodă
prin care se ordonează istoria pacientului pentru a depista factori predispozanți – începând de la
istoricul medical al familiei, contextul de viață şi locuit, primele simptome ale bolii – pentru a
înțelege şi a elabora un plan de intervenție. Organizarea cronologică a informațiilor furnizate de
pacient permite evidențierea relațiilor cauzale dintre fapte, situatii, evenimente de viață care pot
explica afecțiunea prezentă – A. Cosmovici.
Metoda anamnezei a fost preluată și adaptată de psihologi pentru că este importantă
obținerea de informații și ordonarea lor cronologică, anamneza fiind o modalitate prin care
privim în trecut pentru a înțelege prezentul şi a ne vedea viitorul. În psihologie, prin consiliere /
psihoterapie putem schimba felul în care ne raportăm la trecut, recadrare, şi putem găsi soluții
pentru a contura o schimbare a viitorului.
Metoda anamnezei urmărește obținerea unor informații despre:
 Aspect fizic, vestimentatie, flux ideativ-verbal
 In plan simpotomatologic
 Din istoricul personal şi medical
 Structura familială, context de viata şi locuit
 Calitatea relaţiei cu membri familiei
 Antecedente heredocolaterale
2.2.2. Evaluare psihologică – fisa de observatie, fisa interviu, scala pentru depistarea
abuzului şi a traumei
FISA DE OBSERVATIE

Vestimentatie

Stare de igiena

Mimico-pantomimica

Contact vizual

Flux ideativ-verbal

Atitudine

Mers

Stare de constienta

Atentie

Memorie

Perceptie

Gandire

Afectivitate

Motivatie şi vointa

Ruminatii

Flash-back-uri

Alte observatii
FISA INTERVIU

1. INFORMATII FACTUALE DESPRE CLIENT


Numele şi prenumele ________________________________________, data nasterii _________
Studii ______________________________, locul de munca ____________________________
Statutul civil: necasatorit casatorit concubinaj divort separare recasatorire
altele______________________
Ierarhia în familia de origine (al catalea copil) ______________________________________
Copilul adoptat? Da Nu Varsta adoptiei _____________________________________.
Context de viata şi locuit _________________________________________________________
2. ISTORIA TULBURARILOR/PREZENTAREA PROBLEMEI (Simptomele actuale şi
trecute, momentul aparitiei, modalitati de gestionare, tipuri de interventii, probleme asociate)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
3. SARCINA şi NASTERE
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
5. ASPECTE IMPORTANTE ALE DEZVOLTARII TIMPURII / EXPECTANTELE
PARINTILOR
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
6. ISTORIC MEDICAL (probleme medicale pe parcursul dezvoltarii)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
7. EVENIMENTE MARCANTE DIN VIATA CLIENTULUI (Separări de mediul familial,
motive, circumstante, durata, reactii ale copilului, contacte cu parintii, evenimente marcante
pentru copil şi familia sa -decese, separarea parintilor, divort, etc.)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
8. FACTORI PRETRAUMATICI
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
9. FACTORI PERITRAUMATICI
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
10. FACTORI POSTTRAUMATICI
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
11. RESURSE
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
12. CONCLUZII/IPOTEZE/DIRECTII VIITOARE DE ACTIUNE (sunt trecute de
psiholog)
Scala pentru depistarea abuzului şi traumei
B. Sanders, E. Becker-Lausen (1995)

Acest chestionar incearca sa evalueze atmosfera generala de la tine de acasa şi sa surprinda ceea ce simti
privitor la felul în care ai fost sau esti tratat de către parinti. dacă nu ai fost ai fost crescut de parintii tai naturali te
rugam sa raspunzi gandindu-te la cei care te-au crescut. dacă intrebarea se refera la ambii parinti, iar tu consideri ca
atitudinea lor este diferita, atunci raspunde luand în considerare comportamentul parintelui mai sever.
Raspunde bifand numarul ce corespunde următoarelor definitii:

0 = niciodata____1 = rar____2 = uneori____3 = foarte des____4 = totdeauna

NR. Intrebari Variante


1 Parintii se distreaza pe socoteala ta? 0…..1..…2…..3…..4
2 Ai cautat vreodata ajutor sau ai cerut sfaturi în afara familiei datorita problemelor de acasa? 0…..1..…2…..3…..4
3 Parintii tai isi spun cuvinte grele unul altuia? 0…..1..…2…..3…..4
4 Trebuie sa urmezi un regim de viata strict la tine în familie? 0…..1..…2…..3…..4
5 Cand esti pedepsit, intelegi care este motivul? 0…..1..…2…..3…..4
6 Cand nu indeplinesti regulile casei esti pedepsit? (noteaza langa table de cate ori esti pedepsit 0…..1..…2…..3…..4
într-o saptamana sau luna)
7 Te simti nedorit sau neiubit indeajuns? 0…..1..…2…..3…..4
8 Parintii tai te insulta şi iti dau porecle? 0…..1..…2…..3…..4
9 S-a intamplat ca cineva sa atinga pe partile tale intime fără voia ta? 0…..1..…2…..3…..4
10 Parintii tai au multe conflicte între ei? 0…..1..…2…..3…..4
11 Parintii tai participa la activitatile tale scolare? 0…..1..…2…..3…..4
12 Ai fost sau esti pedepsit în modalitati neobisnuite (esti legat sau inchis undeva)? 0…..1..…2…..3…..4
13 Ai avut experiente sexuale în copilărie despre care ti-e greu sa vorbesti? 0…..1..…2…..3…..4
14 Te-ai gandit vreodata ca ai vrea sa-ti parasesti familia şi sa traiesti cu o alta familie? 0…..1..…2…..3…..4
15 Ai fost batut vreodata astfel incat sa ai nevoie de îngrijire? 0…..1..…2…..3…..4
16 Te-ai gandit vreodata serios ca ai vrea sa fugi de acasa? 0…..1..…2…..3…..4
17 Ai fost sau esti pedepsit prin bataie? 0…..1..…2…..3…..4
18 Cand erai pedepsit ca şi copil mai mic simteai pedeapsa ca fiind meritata? 0…..1..…2…..3…..4
19 Ca şi copil mai mic ai simtit ca nu esti agreat de vreunul din parintii tai? 0…..1..…2…..3…..4
20 Cat de des se suparau cu adevarat parintii tai pe tine? 0…..1..…2…..3…..4
21 Ca şi copil mai mic ai simtit ca la voi în familie violenta poate izbucni oricand? 0…..1..…2…..3…..4
22 Poti sa aduci alti copii sau tineri la voi acasa? 0…..1..…2…..3…..4
23 Acasa te simti în siguranta? 0…..1..…2…..3…..4
24 Cand esti pedepsit simti ca pedeapsa este în accord cu gravitatea faptei? 0…..1..…2…..3…..4
25 Parintii tai te critica mult? 0…..1..…2…..3…..4
26 Ti s-a intamplat sau ti se intampla ca drept pedeapsa san nu primesti de mancare? 0…..1..…2…..3…..4
27 Erai lasat mult singur cand erai mic? 0…..1..…2…..3…..4
28 Parintii tai striga la tine? 0…..1..…2…..3…..4
29 Ai fost vreodata supus unor actiuni care ti se pareau indecente atunci cand vreunul din parintii 0…..1..…2…..3…..4
tai era sub influenta alcoolului?
30 Simti nevoia sa ai pe cineva caruia sa-i impartasesti necazurile tale? 0…..1..…2…..3…..4
31 Cat de des ai fost lasat singur acasa? 0…..1..…2…..3…..4
32 Te-au invinovatit parintii tai pentru lucruri pe care nu le-ai facut? 0…..1..…2…..3…..4
33 Cat de des se intampla ca vreunul sau amandoi parintii tai sa bea? 0…..1..…2…..3…..4
34 Te-au batut vreodata parintii tai cand nut e asteptai? 0…..1..…2…..3…..4
35 copilăria ta, o consideri dificila? 0…..1..…2…..3…..4
Autorii recomanda următoarele categorii pentru interpretarea rezultatelor:
 Subscara de pedeapsa fizica: (12, 15, 17, 21, 34)
 Subscara de abuzz sexual (9, 13, 29, 30)
 Neglijare, atmosfera stresanta (2, 7, 10, 11, 14, 16, 19, 27, 30, 31, 33, 35)

Intrebarile acopera şi alti factori ce vor fi analizati conform necesitatilor investigatiei (exp. violenta în
familie).
2.2 Metode de intervenţie
 Asocierea libera
 Joc de rol
 Scaunul gol
 Jocul cu papusi
 Modelarea
 Scrisoare terapeutica
 Imagerie ghidata
 Vizualizare
 Meditatie pentru relaxare
2.3. Prezentare studiu caz
Informaţii despre Client:
A.F. în vârstă de 31 de ani se prezintă la cabinetul psihologic la recomandarea medicului
psihiatru. În urma cu 2 luni tatal lui AF a decedat în urma unui accident de masina. Decesul a
survenit pe loc.
Obiectivul Psihodiagnosticului şi Evaluării:
- Evaluarea starii afective şi emoţionale a clientului
- Stabilirea modului în care afecţiunea a produs o schimbare în viaţa pacientului
- Interventie psihologica - psihoterapie

Evaluarea psihologică a pacientului s-a realizat prin intermediul anamnezei clinice,


interviului, criterii DSM.
Anamneza clinică a evidenţiat următoarele aspecte:
 Aspect fizic, vestimentatie, flux ideativ-verbal: aspect ingrijit, postura usor
incovoiata, flux ideativ-verbal normal.
 În plan simptomatologic: am constatat că pacientul are o postura usor incovoiata
„parca am o greutate pe umeri şi nu pot sa ma indrept”, mers usor greoi, facies
depresiv, lentoare în miscari, usoare simptome cognitive – atentie şi memorie –,
tulburari de somn, ii vin în minte imagini despre cum s-a intamplat accidentul, desi nu
a fost acolo, plans facil aproape jumatate din timpul alocat primei sedinte, plange.
Tatal pacientului a decedat ca urmare a acrosarii de către o autoutilitara. Aceasta l-a
dezechilibrat şi cu roata din spate l-a zdrobit. Pacientul nu mai poate sa urce la volan
de teama de a nu rani pe cineva, are cosmaruri şi nu se poate impiedica sa incerce sa
isi imagineze cum arata. La morga spitalului nu a fost lasat sa intre, „recunoasterea”
fiind facuta de ale rude apropiate. De aproximativ 2 saptamani i-au aparut şi niste
eruptii, iritatii pe piele, medicul dermatolog spunandu-i ca este o dermatita care s-a
declasat pe fondul supraexcitarii emotionale.
 Din istoricul personal : copil unic, dorit, s-a simtit ocrotit şi iubit de către parinti. A
terminat 8 clase plus o scoala profesionala de mecanici auto şi acum lucreaza în
domeniul în are s-a pregatit. Este apreciat la locul de munca. Este casatorit, are un
copil care implinea 3 luni chiar în ziua în care tatal sau a decedat. Se pare ca este
predispus sa dzvolte un „sindrom aniversar” asociind ziua copilului cu decesul tatalui
„cu un ochi plang şi cu unul rad”
 Structura familială: În prezent clientul locuieste impreuna cu sotia şi copilul într-o
garsoniera dubla pe care si-au achizitionat-o prin credit bancar. Parintii i-au sustinut
cu plata avansului. Sotia este suportiva, ii este alaturi, chiar la incurajat sa vina la
psihoterapie.
 Calitatea relaţiei cu membri familiei: relaţia clientului cu familia de origine este una
buna, la fel şi cu sotia şi cu parintii acesteia.
Descrierea Succintă a Componentelor Psihologice
 Nivel Subiectiv/Emoţional (inclusiv Satisfacţia/Calitatea vieţii)
Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)
Prezenta simptomelor specifice Anamneza clinică
stresului posttraumatic Interviu
Crierii DSM
 Nivel Cognitiv
Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)
Atentie şi memorie Anamneza clinică
Testul ceasului
Flux ideativ verbal
Redarea unei povesti (MMSE-2)
 Nivel comportamental
Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)
Comportamentul Observatie
Anamneza clinică
 Nivel psihofiziologic
Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)
Prezenta simptomelor fiziologice – Observatie
disconfort gastrointestinal, cefalee, vertij, Anamneza
furnicaturi, senzatie de mictiune, greata
 Nivel de personalitate şi Mecanisme Defensive/Adaptare
Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)
Personalitatea şi mecanismele de adaptare Anamneza clinică
Interviu
 Nivel de relaţionare interpersonală (inclusiv, de cuplu, familie, grup etc.)
Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)
Calitatea relaţiilor interpersonale Anamneza clinică
Interviu

Psihodiagnostic: Tulburare stres posttraumatic în evolutie

V. Concluzii: La momentul evaluarii observatia, anamneza, criteriile DSM reflecta


instalarea unei tulburari de stres posttraumatic indirect la clientul AF. Simptomele depresive şi
de anxietate nu explica mai bine starea actuala a clientului care intruneste conditiile unui
psihodiagostic de tulburare de stres postraumatic ca urmare a decesului brusc şi violent al tatalui
sau. Inainte de acest eveniment AF era o persoana care se bucura de viata, fără probleme
emotionale, cu relatii echilibrate şi armonioase.
Diagnosticul este sustinut de următoarele criterii DSM-V:
A4 – Expunere la o situatie concreta sau la amenintarea cu mortea, vatamarea severa sau
violenta sexuala, într-unul sau mai multe din următorele moduri – afla ca evenimentul a afectat
un membru al familiei, evenimentul a fost violent şi accidental;
B 2, 4 şi 5 – Prezenta unuia sau mai multe dintre următoarele simptome intruzive asociate
cu eveniementul traumatic cu debut după ce evenimentul traumatizant a avut loc – 2) visuri
neplacute recurente în care continutul şi afectul visului au legatura cu evenimentul traumatic; 4)
disconfort psihic intens sau prelungit ca raspuns la expunerea la stimuli interni sau externi care
simbolizeaza sau seamana cu un aspect din evenimentul traumatic; 5) reactii fiziologice
semnfiative la factori interni sau externi care simbolizeaza sau seamana cu un aspect din
eveneimentul traumatic;
C1 şi 2 – Evitarea persistenta a stimulilor asociati cu evenimentul traumatic, cu debut
după ce evenimentul traumatic a avut loc, evidentiaza prin unul sau ambele elemente: 1) evitarea
sau eforturile de a evita amintirile, gandurile sau sentimentele neplacute despre evenimentul
traumatic sau care sunt strans legate de acesta: 2) evitarea sau eforturile de a evita elementele
externe (oameni, locuri, conversatii, activitati, obiecte, situatii) care ar declansa amintiri, ganduri
sau sentimente dureroase despre evenimentul traumatic sau care sunt strans legate de acesta.
D2 şi 4 – Alterari ale cognitiei şi dispozitiei asociate cu evenimentul traumatic, cu debut
sau agravare după ce evenimentul traumatic a avut loc, evidentiate prin doua sau mai multe din
următoarele: 2) convingeri şi asteptari negative persistente şi exagerate despre sine, despre altii şi
despre lume (ex. «Sunt un om rau», «Nu pot avea incredere în nimeni», «Lumea este în totalitate
periculoasa», «Intregul meu sistem nervos este distrus pentru totdeauna»); 4) stare emotionala
negativa persistenta (fizica, groaza, furie, sentiment de vinovatie sau rusine);
E3, 4, 5, 6 – Afectari semificative ale excitabilitatii şi reactiviatii asociate cu evenimentul
traumatic, cu debut sau agravare după ce evenimentul traumatic a avut loc, evidentiate prin doua
sau mai multe din următoarele: 3) hipervigilenta; 4) rapuns exagerat de tresarire; 5) probleme de
concentrare: 6) tulburari ale somnului (dificultati de a adormi sau de a raane adormit, ori somn
agitat).
F. Durata perturbarii (criteriile B, C, D, E) este mai mare de o luna.
G. Perturbarea cauzeaza disconfort sau deficit semnificativ clinic în sfera sociala,
profesionala sau în alte domenii importante de functionare.
H. Perturbarea nu poate fi atribuita efectelor fiziologice induse de o substanta
(medicamente sau alcool) sau alte afectiuni medicale.
Capacitatea de functionare globala a clientului AF a fost deteriorata semnficativ – nu a
mai putut sofa timp de 3 luni, nu a mai putut merge la job timp de 3 sapptamani, iar reluarea
activitatii profesionale s-a reluat treptat şi progresiv.
La acest moment, după 10 sedinte de psihoterapie, starea clientului AF s-a ameliorat
semnfiicativ. Poate sofa, s-a reintors la lucru, cheful de viata a revenit, dar înca nu la paramentii
de dinainte.
Momente importante delicate pentru client au fost şi macarea riturilor de trecre, pomenile
care se fac la intervale regulate de timp şi care au fost adearate provocari pentru client.
Metode utilizate în demersul psihoterapeutic: asocierea libera, ventilarea emotionala,
scrisoarea terapeutica, modelarea.

Recomandări: Continuarea psihoterapiei


BIBLIOGRAFIE

1) American Psychiatric Association, DSM-5, 2013


2) Briere, J., Scott, C. Principles of Trauma Therapy: A Guide to Symptoms, Evaluation and
Treatment. Thousad Oaks, CA: Sage, 2006
3) Christopher, I., russless, J., Andrew, S. Predicting protective factors of physical and
metal health for survivors of residential fire. Fire Technology, 2014

4) Fischer, G., Riedesser, P., Tratat de psihotraumatologie, traducere, Ed. Trei, Bucureşti,
2007
5) Kessler, R.C., Somnega A., Bromet, E., Hughes M., Nelson C.B. Posttraumatic stress
disorder în the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 1995
6) Kira I., Ashby J.S., Lewandowski, I., Alawneh, A. N., Mohanesh, J., Odenat L.,
Advances în continuous traumatic stress theory: raumatogenic dynamics and
consequences of intergroup conflict: Palestinian adolescents case. Psychology, 2013
7) Karner Hutuleac, O. Danila, Violenta în familie. Teorii, particularitati și interventii
specific. Iasi, Editura Universitatii “Al.I. Cuza”, 2009
8) Smith, M.D., Encyclopedia of Rape. Westport: Greenwood press, 2004
9) Stirh, S.M. et. al, The Intergenerational transmission of spouse abuse: Journal of
Mariage and the Family, 2000

10) Terr, L.C., Childhood traumas: An outline and overview. American Joural of Psychiatry,
1991
11) Turliuc M.N., Danila, O., Violenta în familie, definitii și teorii explicative. în .N. Turliuc,
A.
12) Turliuc M.N., Mairean , C., Psihologia traumei. Iasi. Editura Polirom, 2014
13) Vasile D.L., Trauma psihică și consecințele ei. Evitarea retraumatizării, Programului
Justiție al Uniunii Europene, 2018
14) van der Kolk, B.A. și McFarlane, L., The complexty of adaptation to trauma: Self-
regulation, stimulus discriminaton, and characterological development, în Traumatic
Stresss: The Effects of Overwhelming Exerience of Mind, body and Society, New York,
The Guilfod Press, 1996