Culegerea datelor. Scop, tipuri de date, surse de date.

Metode de colectare a
datelor. Stabilirea profilului pacientului și a gradului de dependență

Culegerea datelor ne permite sa facem o inventariere a tuturor aspectelor privind pacientul in

globalitatea sa. Se poate spune ca ele ne informează asupra a ceea ce este pacientul, asupra
suferinței ,asupra obiceiurilor sale de viată si asupra stării de satisfacere a nevoilor fundamentale.
Culegerea datelor este faza inițială, debutul procesului de îngrijire de la care începe derularea
acestui demers.
Culegerea informațiilor este un proces continuu, in sensul ca pe tot parcursul muncii sale
asistenta nu încetează a observa, a întreba si a nota datele privind pe fiecare pacient.
Începând de la sosirea pacientului in spital sau in momentul contactului inițial cu personalul de
îngrijire, într-un centru de sănătate, in comunitate si pe tot parcursul îngrijirii, culegerea de date
permite asistentei sa-si stabilească acțiunile de îngrijire.
Multe dintre asistentele din spital se informează despre pacient încă dinainte de a-l vedea (citesc
dosarul, întreabă date semnificative) pentru a-l aborda cu un spirit deschis.
Tipuri de informații culese
Informațiile culese sunt:
-date obiective - observate de asistenta despre pacient
-date subiective- expuse de pacient
-date conținând informații trecute
-date conținând informații actuale
-date legate de viața pacientului, de obiceiurile sale, de anturajul sau de mediul înconjurător.

Îngrijirea pacientului pornește de la informațiile primite. Scopul investigațiilor noastre este de a

rezolva problemele pacientului, pe care acesta nu si le poate rezolva singur, deci: identificarea
problemelor. Identificarea problemelor de îngrijire a pacientului se bazează pe cunoașterea
pacientului astfel:
- cunoașterea deficientelor pacientului;
- cunoașterea așteptărilor acestuia în ce privește: îngrijirea, sănătatea, spitalizarea sa;
-cunoașterea propriilor resurse pentru a face fata nevoilor de sănătate.
Prin cunoștințele noastre, putem sa aprofundam problemele reale si potențiale.
Toate informațiile culese pot fi grupate in doua mari categorii:
 - date relativ stabile
- date variabile
Datele relativ stabile sunt:
- Informații generale: nume, vârstă, sex, stare civilă;
- Caracteristici individuale: rasă, limbă, religie, cultură, ocupație;
- Gusturi personale și obiceiuri: alimentație, ritm de viață;
- Evenimente biografice legate de sănătate: boli anterioare, sarcini, intervenții chirurgicale,
accidente;
- Elemente fizice si reacționale: grupă sanguină, deficite senzoriale, proteze, alergii;
- Rețeaua de susținere a pacientului :familie, prieteni.

Datele variabile sunt date in continua evoluție, schimbare si care cer o constanta reevaluare din
partea asistentei.
Date variabile legate de starea fizica :temperatura ,tensiunea arteriala, funcția respiratorie,
apetitul sau anorexia, eliminarea, somnul, mișcarea, reacții alergice, inflamații, infecții, oboseala,
intensitatea durerii, reacții la tratament, la medicamente etc.
Date variabile legate de condițiile psihosociale : anxietate, stres, confort, inconfort, stare
depresiva, stare de conștiență, grad de autonomie, capacitate de comunicare, acceptarea sau
neacceptarea rolului etc.

Surse de informație
Pentru culegerea datelor , asistenta trebuie sa recurgă la diferite surse de informații, astfel:
-sursa directa primara: pacientul
-surse secundare sau indirecte: familia si anturajul pacientului
-membrii echipei de sănătate
-dosarul medical actual și anterior
-scheme de referință (consultarea unor date)

Mijloacele principale de a obține informațiile dorite sunt:

- observarea pacientului;
 - interviul pacientului;
- consultarea surselor secundare.
a. Observarea
Observarea este elementul primordial de baza pe care îl folosește asistenta pe parcursul
activității. Observarea presupune o capacitate intelectuala deosebita de a sesiza prin intermediul
simțurilor detaliile lumii exterioare(diferite detalii).
Observarea este un proces mintal activ. Observarea se bazează pe subiectivitatea celui ce
observa, ceea ce determina marea sa fragilitate. Observația este filtrată prin mecanismele noastre
senzoriale de percepție si emotivitate. Pe scurt, percepția este un proces selectiv care ne duce la a
vedea ceea ce am învățat sa vedem si la ceea ce este de văzut. Noi trebuie însă să diminuăm
subiectivitatea prin efort intelectual.
Implicarea simțurilor - în cursul muncii sale pentru pacient, asistenta se folosește de organele de
simt, vedere, auz, atingere și miros.
1. Vederea ne aduce o multitudine de informații privind caracteristicile fizice ale unei persoane
(fizionomia, privirea, comportamentul etc). Ea ne informează, de asemenea, asupra anumitor
semne si simptome care traduc o nevoie nesatisfăcuta, o problema de sănătate:
-fata trista sau denotând suferința;
-agitație sau descurajare;
-erupții ale pielii, ictere etc.
2. Auzul - prin simțul auzului ne parvin cuvintele:
-intonația vocii
-gemete, văicăreli, plângeri
-zgomote emise de pacient, bătăi cardiace, gaze.
3. Atingerea joaca rol important la examenul fizic sau la palparea anumitor părți ale corpului,
permițând cunoașterea detaliilor (indurație, grosimea unei mase, căldura membrelor etc).
4. Mirosul permite:
- decelarea unui miros relevant pentru gradul de curățenie al pacientului
- identificarea unor procese patologice- infecția unei plăgi care degaja miros urat, halena.

Utilizarea observației
Observația se va face cu multă atenție, asistenta trebuind să se concentreze asupra pacientului și
asupra a tot ceea ce-l înconjoară. Cadrul conceptual al nevoilor fundamentale reprezintă o grilă
de observație sistemică și practică. Această grilă cu cele 14 nevoi ale pacientului din punct de
vedere boi-psiho-social, cultural, spiritual permite observarea pacientului ca un tot. Presupune,
de asemenea, depistarea surselor de dificultate care sunt cauza dependenței pacientului.
Elemente de evitat:
- subiectivismul;
- judecățile preconcepute;
- rutina și superficialitatea;
- lipsa de concentrare și continuitate.

b. Interviul
Interviul este o forma speciala de interacțiune verbala care se desfășoară in intimidate - intre
asistenta si persoane care recurg la îngrijiri de sănătate. Permite depistarea nevoilor nesatisfăcute
ale persoanei si diverse manifestări de dependenta pe care le determina. Interviul este un
instrument prin excelenta de personalizare a îngrijirilor (instrument de cunoaștere a
personalității).
Condițiile pentru interviu: trebuie sa se tina cont de anumiți factori importanți:
-alegerea momentului oportun pentru pacient
-respectarea:
- orei de masa
- momentelor de oboseala si de repaus
- perioadelor când pacientul se simte foarte suferind
- asistenta trebuie sa își organizeze astfel munca încât sa prevadă un timp suficient de lung pentru
a permite pacientului sa se exprime in ritmul sau
-asistenta trebuie sa creeze toate condițiile ținând cont de
- intimitatea la care pacientul are drept
- confortul pacientului
Interviul se bazează pe abilitatea asistentei de a stabili o comunicare eficienta si clara. De
asemenea, interviul presupune capacitatea asistentei de a manifesta un comportament care sa
reflecte :
- atitudine de acceptare;
- capacitate de ascultare;
- atitudine de respect;
- capacitate de empatie.

Abilitățile asistentei în a facilita interviul:

a) Abilitatea de a pune întrebări adecvate
- de tip narativ (ex. "Povestiți-mi ce probleme vă mai creează boala");
- de tip descriptiv (ex. "Descrieți-mi felul dumneavoastră de a proceda");
- de tip de calificare (ex. "De ce nu mâncați niciodată carne?).
b) Abilitatea de a confirma percepțiile sale în legătură cu pacientul astfel încât să fie eliminat
subiectivismul observațiilor sale.
c) Abilitatea de a readuce pacientul la răspunsurile necesare atunci când se abate de la subiectul
discuției.
d) Abilitatea de a face o sinteză.
e) Abilitatea de a aplica o ascultare activă:
- prin repetarea ultimei părți din fraza pacientului;
- prin extragerea și reformularea conținutului emotiv din declarațiile pacientului și
răspunzându-i astfel încât pacientul să i se transmită că este înțeles.
Scopul interviului îl reprezintă:
- începerea relației asistentă-pacient,
-obținerea de informații asupra celor cinci "dimensiuni" ale pacientului: fizică, afectivă,
intelectuală, spirituală, socială;
- observarea pacientului; interacțiunile dintre pacient și familia sa, modul în care evoluează în
mediul spitalicesc;
- furnizarea de date pacientului, care-l vor determina să pună întrebări și să participe la stabilirea
obiectivelor și efectuarea îngrijirilor.
Etapele interviului
1. Începerea interviului
- asistenta se prezintă, declinându-și numele, funcția și explicând scopul interviului; pacientul va
fi asigurat de confidențialitatea interviului.
2. Desfășurarea interviului
Asistenta pune întrebări deschise sau închise, ale căror răspunsuri vor forma "profilul"
pacientului. Pe parcursul interviului, asistenta și pacientul devin, rând pe rând, emițător și
receptor. Este de preferat să se semnaleze apropierea sfârșitului interviului.
3. Concluzia interviului
La sfârșit, asistenta va trage concluziile asupra interviului.

c. Consultarea surselor secundare (familie, anturaj, dosar medical anterior și actual).

Profilul pacientului
Profilul pacientului este stabilit din informațiile culese prin interviu și cuprinde ca elemente de
bază următoarele:
Informații generale
- nume, prenume
- sex
- stare civilă
- ocupație
- religie
- surse de susținere
Antecedente medicale
- bolile copilăriei, vaccinări
- traumatisme
- spitalizări
- intervenții chirurgicale
- alergii medicamentoase - utilizarea tratamentelor empirice
Antecedente familiale
-boli cronice, afecțiuni mentale ale membrilor de familie
Mod de viață, obișnuințe
- utilizarea de alcool, tutun, droguri
- obiceiuri de muncă, somn, alimentație
- practicarea exercițiilor fizice
Probleme de sănătate actuală – apariția simptomelor
- natură
- caracteristici (localizare, durată, intensitate etc.)
- factori declanșatori (frig, umezeală, efort etc.)
- măsuri luate pentru a le ușura și efectul acestora
- cunoștințe despre sănătate
Mediul ambiental
- factori de risc (poluanți, zgomote, trepidații)
- securitatea fizică (respectarea măsurilor de protecția muncii)
Profilul psiho-social și cultural
- limba vorbită, etnie
- capacități cognitive
- emoții, sentimente, stări sufletești care pot influenta satisfacerea nevoilor
- probleme generate în raport cu familia, anturajul.

Pe lângă profilul pacientului, va fi inclus și examenul sistemelor și aparatelor:

- examenul fizic
- investigații radiologice și endoscopice
- explorări funcționale
- examene de laborator