Etapele procesului de ingrijire : are 5 etape:

I. Culegerea de date
II. Analiza si interpretarea lor
III. Planificarea ingrijirilor
IV. Realizarea interventilor
V. Evaluarea

I. Culegerea datelor : este faza initiala, debutul procesului de ingrijire si este un proces
continu,in sensul ca pe tot parcursul muncii sale asistenta medicala,nu inceteaza de a observa,de
a intreba si de a nota datele privitoare la fiecare pacient.

In culegerea de date folosim mai multi factori:

Observarea

Observarea este elementul cel mai important pe care îl foloseşte asistenta pe parcursul activităţii.
Observaţia este filtrată prin mecanismele noastre senzoriale, de percepţie şi emotivitate.

Implicarea simţurilor

În cursul muncii sale pentru pacient, asistenta se foloseşte de organele de simţ, vedere, auz,
atingere şi miros. Vederea: ne aduce o multitudine de informaţii privind caracteristicile fizice ale
unei persoane (fizionomia, privirea, comportamentul, etc), semne şi simptome care traduc o
nevoie nesatisfăcută (ex.faţă tristă sau denotând suferinţa); Auzul: prin simţul auzului ne parvin
cuvintele (intonaţia vocii; gemete, zgomote emise de pacient) Atingerea: joacă rol important la
examenul fizic sau la palparea anumitor părţi ale corpului. Mirosul permite:depistarea unui miros
referitor la gradul de curăţenie al pacientului, sau caracteristice pentru anumite procese
patologice;

Interviul: este o forma speciala de interactiune verbala se desfasoara intre asistenta si persoana
care are nevoie de ingrijiri de sanatate.Cuprinde toate datele referitoare la pacient si anume
varsta,religie,sex,antecedente personale,antecedente heredo colaterale(antecedente
mostenite) ,istoricul bolii. Sursa: surse directe → pacientul

Surse secundare :familia,anturajul pacientului,membrii echipei de sanatate,foaie de

observatie,analizele de laborator,rezultatele unor investigatii.

Informatii culese sunt: a) date subiective; b)date obiective

a) datele subiective: sunt informatii pe care le primim prin comunicarea cu pacientulsi sunt
reprezentate de experiente,sentimente si perceptii ale pacientului despre el insusi.Acestea
pot fii exprimate verbal si non verbal si sunt simptome.
b) date obiective: sunt observatii de altcineva decat pacientul si se pot masura.
Profilul pacientului
Profilul pacientului este stabilit din informaţiile culese prin interviu şi cuprinde ca elemente de
bază următoarele:
Informaţii generale - nume, prenume - -sex - stare civilă - ocupaţie - religie - surse de susţinere
Antecedente medicale - bolile copilăriei, vaccinări - traumatisme - spitalizări - intervenţii
chirurgicale - alergii medicamentoase- utilizarea tratamentelor empirice
Antecedente familiale - boli cronice, afecţiuni mentale ale membrilor de familie
Mod de viaţă, obişnuinţe - utilizarea de alcool, tutun, droguri - obiceiuri de muncă, somn,
alimentaţie - practicarea exerciţiilor fizice
Probleme de sănătate actuală - apariţia simptomelor: - natura lor - caracteristici (localizare,
durată, intensitate etc.) - factori declanşatori (frig, umezeală, efort etc.) - măsuri luate pentru a le
uşura şi efectul acestora - cunoştinţe despre sănătate
Mediul ambiental - factori de risc (poluanţi, zgomote, trepidaţii) - securitatea fizică (respectarea
măsurilor de protecţia muncii)
Profilul psiho-social şi cultural - limba vorbită, etnie - capacităţi cognitive - emoţii, sentimente,
stări sufleteşti care pot influenţa satisfacerea nevoilor - probleme generate în raport cu familia,
anturajul.
Pe lângă profilul pacientului, va fi inclus şi examenul sistemelor şi aparatelor: - examenul fizic -
investigaţii radiologice şi endoscopice - explorări funcţionale - examene de laborator

II. Analiza si interpretarea datelor : pt.ca datele sa poate sa fie utilizate de asistenta medicala
si sa o orienteze spre interventii individualizate este important ca datele culese sa fie analizate si
interpretate. Analiza si interpretarea datelor va conduce asistenta medicala la stabilirea
diagnosticului de ingrijire si se pot definii 3 situatii ale starii pacientului.Problemele cu risc
crescut mediu si scazut.

► Diagnosticul de ingrijire identifica problemele de ingrijire si este un proces de analiza

formulat clar,concentrat pe pacient si problema sa.

Diagnosticele de îngrijire servesc ca bază pentru a alege intervenţiile de îngrijire vizând

atingerea rezultatelor pentru care asistenta este responsabilă.

Componentele diagnosticului de îngrijire (de nursing)

Diagnosticul de îngrijire este format din două sau trei părţi principale: Problema de dependenţă a
persoanei; Cauza problemei de dependenţă; Semne şi simptome.

1. Prima parte a diagnosticului Prima parte a diagnosticului constă în enunţul problemei,

problemă care exprimă o dificultate trăită de persoană, un comportament sau o atitudine
nefavorabilă sănătăţii( ex. alterarea eliminării intestinale: constipaţie)

2. A doua parte a diagnosticului A doua parte a diagnosticului este constituită din enunţul cauzei
(etiologia) problemei, adică a sursei de dificultate. Cauza poate fi legată de factorii de ordin fizic,
psihologic, social şi spiritual sau o insuficientă cunoaştere Diagnosticul de îngrijire format din 3
părţi utilizează formula memotehnică P.E.S.

Formula diagnosticului de nursing :

din manifest
 P ▬▬▬ E ▬▬▬ S (simptom,manifestare)

cauza prin

(problema) (etiologie sau cauza)

EX. Alterarea eliminarii din cauza procesului infectios manifestata prin greata, varsaturi.

Hipertermie din cauza procesului infectios manifestata prin febra.

Se cunosc trei tipuri de diagnostice de îngrijire:

 diagnostic actual - când manifestările de dependenţă sunt prezente, observabile;

 diagnostic potenţial- când o problemă poate surveni, dacă nu se previne;

 diagnostic posibil - este acela care descrie o problemă a cărei prezenţă nu este sigură

Diferenţele între diagnosticul de îngrijire şi diagnosticul medical

Diagnosticul de îngrijire

 Ţine cont de starea pacientului

 Identifică un răspuns uman specific pentru

 Se schimbă în funcţie de modificările răspunsurilor pacientului.

 Ţine cont de sursele de dificultate care cauzează problema de sănătate.

 Serveşte ca ghid în determinarea tipurilor de intervenţii nursing  Orientează asistenta spre

intervenţii autonome.

Diagnosticul medical

 Ţine cont de problema de sănătate în sine ( artrită reumatoidă, AVC);

 Identifică un proces anume de boală în legătură cu patologia unor organe şi sisteme specifice;

 De obicei, rămâne constant în decursul bolii ;

 O terminologie anumită a fost desemnată şi acceptată de comunitatea profesională medicală

pentru a descrie procesele specifice de boală;

 Formularea sa nu implică, în general, factorii etiologici (ex. obezitatea);

 Este ca ghid în determinarea cursului obişnuit al tratamentului medical pentru însănătoşire

 Orientează practicianul spre tratamentul medical

III. Planificarea ingrijirilor : inseamna stabilirea unui plan de interventie care sa prevada
etapele si mijloacele de desfasurarea ingrijirilor si are 2 componente : obiectivul de ingrijire si
interventiile.

- fara febra → pacientul sa fie afebril

o Obiectivul de ingrijire: trebuie astfel formulat incat sa reiasa clar si precis,care sunt
rezultatele pe care pacientul si asistenta medicala spera sa le obtina.
In functie de termen in care dorim sa se realizeze obiectivul,acesta poate fii: pe termen
scurt (ore si zile) si pe termen mediu (maxim o saptamana) si pe termen lung(saptamani
sau luni).
Pentru aceasta, asistenta trebuie să formuleze obiectivele pornind de la sistemul
S.P.I.R.O. (formulă mnemotehnică)
Obiectivele astfel formulate trebuie să răspundă la următoarele cinci întrebări:
S = specificitate: cine face acţiunea?
P = performanţă: ce face pacientul? ce se poate face pentru pacient?
I = implicare: cum se face acţiunea?
R = realism: în ce măsură se poate face acţiunea?
O = observabil: când?
 o Interventia: alegerea interventiei permite asistentului medical sa determine modul de a
actiona pt. a corecta problema de dependenta a pacientului. In momentul intocmirii
planului de ingrijire asistenta trebuie sa se gandeasca la interventiile care raspund cu
adevarat nevoilor pacientului.

IV. Realizarea interventiei : aplicarea ingrijirilor: constituie momentul realizarii constiente si

voluntare a interventiilor planificate pt.a obtine rezultatul asteptat.Interventiile pot fii cu rol
propriu si cu rol delegat.

V.Evaluarea ingrijirilor : evalaurea consta in a aduce o apreciere asupra progresului pacientului

in raport cu interventiile asistentei. Daca interventiile planificate nu si-au atins scopul atunci
trebuie sa aflam de ce nu aveau rezultatul dorit si trebuie sa corectam situatia. (foaie de
observatie, foaie de temperatura,pulsul)