Lp 2 – sem 2 Nursing clinic S.L. DR.

Bealcu florentina
Procesul de ingrijire - Nursingul respirator

Procesul de ingrijire( nursing) este o metoda organizata si sistemica de activitate care

prrmite acordarea de ingrijiri fiecarui individ. In acelasi timp este un proces mental compus din
mai multe etape ordonate logic, in scopul obtinerii independentei pacientului sau ameliorarii
dependentei.
Aplicarea cadrului conceptual al Virginiei Henderson in procesul de nursing usureaza
identificarea nevoilor pacientului pe plan bio-psiho-social, cultural si spiritual; usureaza
identificarea surselor de dificultate sau a cauzelor, permite stabilirea interventiilor de nursing
capabile sa reduca aceste cause in scopul obtinerii pe cat posibil autonomia pacientului.
Etapele procesului de nursing:
A. Culegerea de date( anamneza);
B. Analiza si interpretarea datelor culese ( stabilirea diagnosticului de nursing);
C. Planificarea ingrijirilor;
D. Implementarea ingrijirilor;
E. Evaluarea pacientul

A. Culegerea de date sau anamneza.

Aceasta etapa permite crearea unei imagini despre pacient privit in globalitatea sa( bio-
psiho-socio culturala si spirituala) ; este un process continuu , in sensul ca, pe tot parcursul
activitatii sale, asistenta nu inceteaza de a observa, de a intreba si de a nota date privind
fiecare pacient.
Culegerea datelor da posibilitatea asistentei sa-si stabileasca interventiile de nursing. Datele
sau informatiile culese de asistenta pot fii obiective, adica sunt observate de nursa, si
subiective, adica sunt expuse de pacient.
Culegerea datelor cuprinde: date continand informatii trecute, date continand informatii
actuale, date legate de viata pacientului, de obiceiurile sale, date legate de anturajul sau si
de mediul inconjurator.
Datele se clasifica in:
- date relative stabile = nume, prenume, varsta, sex, starea civila, obiceiuri personale(
alimentatie, ritmul de viata), antecedente legate de sanatate( APF, APP, AHC), grup
sanguine, Rh, deficite senzoriale( hipoacuzie, mutism), proteze( dentare, de picior, de
mana), reactii alergice( penicilina, medicamente), reteaua de sustinere a pacientului( rude,
nr. de telefon).
- date variabile = ele sunt in dinamica( se schimba) si necesita o permanenta reevaluare din
partea nursei. Sunt date despre temperatura, tensiune arteriala, puls, frecventa respiratorie,
apetit, eliminarea, somnul, miscarea, reactii alergice, inflamatii, infectii, durere, oboseala,
reactii la tratamente administrate, religia de care apartine pacientul in masura in care
afecteaza actul de nursing.
ANOREXIE = lipsa poftei de mancare
INAPETENTA= scaderea apetitului
BULIMIE = senzatie exagerata de foame
Surse de informatie:
-sursa directa : pacient.
-sursa indirecta : membrii echipei de sanatate, apartinatorii, prieteni, dosarul medical ( foaia
de oservatie).
Mijloace de obtinere a informatiilor:
a) observarea;
b) interviul;
 c) consultarea surselor secundare.
Observarea este mijlocul de baza folosit de asistenta, bazandu-se pe cele 5 simturi
(vaz, auz, miros, simt tactil si mai putin gustul) cu care se obtin senzatii si perceptii
la nivelul scoartei cerebrale si determina pornirea unei actiuni.
Observarea este un proces mintal activ.
Dezavantajul il reprezinta subiectivismul celui care observa, determinat de starea
analizatorilor lui de emotii. Trebuie sa fim constienti de aceasta doza de subiectivism si
sa-l stapanim prin efort intelectual astfel incat sa fim cat mai aproape de realitate.
Folosirea simturilor si culegerea datelor cu ajutorul lor:
1) Vazul :
- date despre starea generala a pacientului: stare de bine, stare modificata, stare
alterata ;
- date despre culoarea tegumentelor: eritem, escoriatii, edem, tumefiere,
hematom, paloare, congestie, transpiratii etc.
ERITEM = coloratie rosie la nivelul pielii ( inrosire)
ESCORIATII = zgarieturi
EDEM= acumulare de lichid seros in tesuturi (umflare)
TUMEFIERE = edem insotit de semnele inflamatiei (rugor, dolor, calor)
HEMATOM = acumulare de sange in diferite tesuturi
RUGOR= roseata
DOLOR =durere
CALOR =caldura.
2) Auzul – diferite zgomote produse de pacient:
- plans;
- ras;
- gamete;
- respiratie modificata;
- eructatii = evacuarea gazelor din tubul digestiv prin cavitatea bucala.
- borborisme = zgomote intestinale.
3) Simtul tactil depisteaza:
- durerea la atingere;
- caldura sau racirea tegumentelor;
- senzatia de fluctuenta = senzatia de moale la nivelul unei inflamatii
- senzatia de flatuenta = meteorism = balonare.
4) Simtul olfactiv sau mirosul – date despre starea de igiena a pacientului sau alte mirosuri
cum ar fi:
- halena = miros urat exaltat de pacient
- halena amoniacala = pacientul miroase a urina, este intalnita in stadiul final al afectiunilor
renale
- halena de alcool etilic = pacientul miroase a alcool, se intalneste in alcoolism, etilism sau
intoxicatii cu alcool.
- halena acetonica = pacientul miroase a acetone, este intalnita in stadiile finale ale
afectiunilor hepatice
- halena fetida = miros greu, urat intalnit in cariile dentare
- mirosurile caracteristice ale secretiilor fiziologice ( materii fecale, urina)
- mirosul secretiilor patologice ( puroi, plagi infectate).
Pacientul trebuie observat din toate cele 5 dimensiuni ( bio-psiho-socio-culturala si
spirituala). Se pot utilize de catre asistenta si instrumente: stetoscop, tensiometru,
termometru etc.
Interviul reprezinta anamneza sau discutia cu pacientul. In timp ce observarea
 depisteaza semnele sau manifestarile de dependenta , interviul evidentiaza nevoile
fundamentale insatisfacute , problemele de dependenta si sursele de dificultate sau
cauzele.
In realizarea interviului sunt necesare :
- conditii pentru interviu
- abilitati ale asistentei.
Conditii pentru interviu :
- alegerea momentului potrivit pentru interviu ;
- respectarea orelor de masa , de odihna si a perioadelor de mare suferinta ;
- progamarea unui interval de timp suficient pentru a permite pacientului sa-si exprime
relatarile in ritmul lui ;
- respectarea intimitatii sia confortului pacientului ;
- abordarea din partea asistentei a unui comportament care sa exprime acceptare ,
ascultare , respect , empatie.
Abilitati din partea nursei :
- abilitati de a pune intrebari adecvate . Intrebarile pot fi inchise (permit raspunsuri
‘DA’sau ‘NU’) si deschise ( permit pacientului sa se exprime ).
- abilitatea de a confirma sau de a verifica informatiile – permite asistentei sa-si clarifice
unele situatii pe care nu le-a inteles.
- abilitatea de a readuce pacientul la raspunsurile necesare
- abilitatea de a face o sinteza a ceea ce a spus pacientul
- abilitatea de a practica o ascultare activa facand uneori referiri la evenimentele sau
amanuntele relatate de pacient
- asistenta trebuie sa stie sa treaca sub tacere evenimente neplacute pentru pacient despre
care acesta nu vrea sa vorbeasca , pacientul nu se grabeste
- asistenta trebuie sa adopte un limbaj corespunzator nivelului educational si cultural al
pacientului ; nu se pun mai multe intrebari deodata deoarece pacientul se poate pierde.
- asistenta nu efectueaza alte activitati de nursing in timpul interviului . Se lasa timp
pacientului pentru a raspunde. Intrebarile se pun fara sa se sugereze raspunsurile ,
asistenta trebuie sa convinga pacientul sa relateze sincer si real. Daca este necesar
asistenta poate reveni asupra interviului.

Consultarea surselor secundare – familie, apartinatori, foaia de observatie, echipa

medicala.
B. Analiza si interpretarea datelor culese ( diagnosticul de nursing)
Analiza datelor inseamna examinarea datelor culese si clasificarea lor in doua categorii: de
independenta si dependenta.
Interpretarea datelor culese permite asistentei identificarea sursei de dificultate, conduc
asistenta la stabilirea diagnosticului de nursing.
Dificultati in analiza si interpretarea datelor :
- numar mare de date culese ;
- varietatea surselor de informare ;
- subiectivismul nursei ;
- caracterul schimbator adesea a unor date ;
- caracterul uneori urgent sau grav al situatiei.
Rolul asistentei este sintetizat sa identifice nevoile fundamentale afectate , sa identifice
semnele sau manifestarile de dependenta , sa identifice problemele de dependenta , sa identifice
cauza problemei de dependenta.
In baza acestei logici asistenta stabileste diagnosticul de nursing.
Diagnosticul de nursing este o gandire mentala despre schimbari nefavorabile ale starii de
sanatate actuale sau potentiale legate de un individ , grup sau colectivitate ; este indinspensabil
pentru stabilirea rolului nursei , adica obiectivele de nursing si interventiile de nursing.

Componentele diagnosticului de nursing :

1) Problema de dependenta.
2) Etiologie ( sursa de dificultate)
3) Semne de dependenta sau manifestari de dependenta.
 Problema de dependenta reprezinta o dificultate traita de persoana , un comportament
sau o atitudine nefavorabila.
Problema de dependenta se stabileste in urma analizei si interpretarii datelor. Termenii care
arata o problema de dependenta cei mai utilizati sunt : deficit , dificultate , diminuare ,
alterare , deteriorare , incapacitate , imposibilitate , perturbare.
Cu ajutorul acestor termini se formuleaza prima parte a diagnosticului de nursing adica se
exprima problema de dependenta. Ex. : alterarea starii de sanatate , diminuarea acuitatii vizuale
, perturbarea metabolismului , imposibilitatea de a merge , incapacitatea de a vorbi.
 Sursa de dificultate este un obstacol in satisfacerea uneia sau mai multor nevoi
Cauzele pot fi de natura fizica , psihica , intrinseca , extrinseca , de natura psiho-socio-
culturala , lipsa cunoasterii. Legarea problemei de dependenta de etiologie se face prin
cuvintele “ din cauza de” , “din cauza ca” , “ legat de” .
 Semnele sau manifestarile de dependenta sunt deduse din prima etapa si se leaga de
etiologie prin cuvintele “manifestat (a) prin “ .
Semnele reprezinta manifestarile problemei de dependenta ci nu a cauzei.

Tipuri de diagnostice de nursing

1) Diagnostic de nursing actual – cand problema exista , semnele exista si sunt
observabile.
Ex: incapacitatea de a respira din cauza caderii posterioare a limbii.
2) Diagnostic potential – diagnosticul in care problemele si semnele nu exista , dar exista
etiologia ,adica factorii favorizanti ce pot provoca o problema.
Ex: atingerea potentiala a integritatii pielii din cauza imobilitatii.
3) Diagnostic posibil – atunci cand problema de dependenta nu este sigura. Asistenta nu
poate identifica aceasta problema dar o banuieste. In acest caz decat sa se emita un
diagnostic de nursing eronat este preferabil sa se prezinte problema ca posibila si sa se
continue procesul de nursing anterior pana la clarificare.
CONCLUZII
Diagnosticul de nursing se face pornind de la datele culese, analiza si interpretarea lor.
Diagnosticul de nursing este compus din PES ; are ca scop orientarea nursei spre rolul ei
independent in ceea ce priveste interventiile de nursig ; este esential sa se stabileasca etiologia
problemei , actul de nursing fiind adeseori adresat ei.
Exista cazuri cand nursa nu poate indentifica clar sursa de dificultate. In aceste situatii , nursa
va enunta problema de dependenta si va stabili ca etiologie posibilitatea unei surse , urmand ca
ulterior , reluand prima etapa sa clarifice cu certitudine etiologia.
In formularea diagnosticului de nursing se pot utiliza si termini proprii , important este sa se
exprime clar cele 3 componente ( PES ) si literar.

Studiu de caz
Pacient in varsta de 34 de ani , de sex barbatesc , casatorit , cu domociliul
in Craiova , se prezinta in serviciul de Urgenta insotit de sotie , cu stare
generala buna , tegumente normal colorate murdare de pamant ,
temperatura corpului in limite normale , apetit prezent , anxietate. Brusc
starea generala se altereaza , tegumentele devin palide , privirea pierduta si
respiratia suieratoare. In urma interviului, se retine electrocutarea
pacientului la locul de munca.

Cerinte:
- identificati termenii de specialitate din text ;
- stabiliti manifestarile pe cele 2 categorii: independenta si dependenta;
- enuntati diagnostice de nursing.
Prioritati de ingrijire dupa conceptul Virginiei Henderson
Pentru a stabili o ordine a prioritatilor trebuie avut in vedere in ce masura nevoia insatisfacuta
ameninta homeostazia ( starea de bine ) pacientului sau viata sa. De aceea Virginia Henderson
a stabilit o schema de prioritati :
1) Nevoia a carei insatisfacere pune in pericol viata sau homeostazia pacientului.
2) Nevoia a carei insatisfacere antreneaza o foarte mare cheltuiala de enegie , epuizanta
din partea pacientului.
3) Nevoia a carei insatisfacere poate compromite serios securitatea pacientului.
4) Nevoia a carei insatisfacere determina un grad important de dependenta sau de
suferinta.
5) Nevoia a carei insatisfacere se repercuteaza asupra altor nevoi.
6) Nevoia a carei insatisfacere deranjeaza confortul pacientulu.
7) Nevoia a carei insatisfacere se repercuteaza asupra demnitatii pacientului.
8) Nevoia a carei insatisfacere este importanta in ochii pacientului.

C. Planificarea ingrijirilor (nursing)

Consta in stabilirea unui plan de interventii de nursing si a mijloacelor interventiilor de

nursing , ca si a precautiilor ce trebuiesc luate de catre nursa. Planificarea interventiilor tine
cont si de prescriptiile medicale.
Aceasta etapa permite nursei sa judece urgentele si importanta problemelor de dependenta
putand astfel sa decida prioritatile in actul de ingrijire. Acest plan de nursing se intocmeste
tinand cont de toate sursele de informatie si de participarea tuturor colaboratorilor in scopul
unei orientari comune a actiunilor pentru obtinerea independentei.
Planificarea interventiilor cuprinde 2 componente :
- obiectivul de nursing
- interventiile de nursing .
Obiectivul de nursing poate fi definit astfel: obiectivul poate fi un comportament
pe care il asteptam de la pacient ; tot obiectiv poate fi o reactie sau un rezultat pe
care nursa doreste sa-l obtina in urma interventiilor de nursing.
Obiectivul de nursing trebuie astfel formulat incat sa exprime clar si precis care sunt
rezultatele pe care nursa , pacientul sau familia , sau colectivitatea spera sa le obtina ,
precum si care sunt actiunile si interventiile pe care nursa si colectivitatea sau pacientul, le
pot intreprinde pentru a atinge obiectivul .
Obiectivul se exprima dupa un sistem mnemotehnic ( tehnica de memorare ) numit
,,SPIRO “ .
S = specificitate
P = performanta
I = implicare
R = realism
O = observabil
Specificitatea – sa apartina unui singur subiect ( familie , grup , etc. ).
Performanta – reprezinta actiunile , atitudinile , comportamentele asteptate de la o
persoana ( ex: ‘ca d-na V sa inteleaga sis a efectueze….’).
Implicarea – exprima nivelul de implicare a persoanei ( adica singur sau cu ajutor).
Realism – adica obiectivul sa tina cont totdeauna de capacitatile fizice , intelectuale ,
afective ale persoanei ; pentru a fi aplicabil , el trebuie sa fie realist si aceasta atat din punct
de vedere al capacitatii persoanei , cat si din punct de vedere al abilitatii si disponibilitatii
asistentei pentru a-l ajuta sa atinga obiectivul.
Observabil – adica comportamentele , actiunile si atitudinile sa poata fi observabile ,
masurabile , evaluabile cu precizie. Se poate referi la diferite momente ale zilei , sau la un
ritm de genul de 2 ori /zi sau de 3 ori/ zi, sau cantitate 10 pasi , 10 minute.
Intrebari la care un obiectiv de ingrijire trebuie sa raspunda:
- specificitate = CINE face actiunea?
- performanta = CE FACE ?
- implicare = CUM? (singur sau cu ajutor). IN CE FEL?
- realism = IN CE MASURA se poate face actiunea?
- Observabil = CAND? CAT? ( dimineata , seara , de 3 ori/zi , etc.)
Ex de obiectiv : “ Pac. sa respire singur imediat” .
Obiectivul poate fi clasificat in :
- obiectiv pe termen scurt : secunde , minute , ore.
- obiectiv pe termen mediu : zile , o saptamana.
- obiectiv pe termen lung : saptamani , luni.
Orice obiectiv pe termen lung este precedat de obiectivele pe termen scurt . Se intampla
uneori ca obiectivul sa nu poata fi formulat respectand orbeste regulile mai sus mentionate
.Important este ca obiectivul sa fie clar pentru ca interventiile de nursing sa fie precise .
Obiectivul poate fi formulat si in termeni de interventie a nursei.

Interventia de nursing -- alegerea interventiei permite nursei sa determine modul

de a actiona pentru a corecta problema de dependenta .
Caracteristicile interventiei :
- personalizata
- observabila
- evaluabila
Penrtu ca o interventie de nursing sa fie evaluabila trebuie sa :
- sa indice ora la care sau momentul zilei ( dimineata , la pranz , seara ) cand trebuie sa
se desfasoare actiunea
- la ce interval trebuie sa se desfasoare actiunea
- ce continuitate , pe ce durata trebuie sa se desfasoare actiunea nursei sau sa se
supravegheze semnele.

D. Implementarea interventiilor de nursing

Reprezinta momentul realizarii constiente si voluntare a interventiilor planificate pentru a
obtine rezultatul asteptat.
 In practica , implementarea interventiilor de nursing are ca scop sa ajute pacientul sa-si
mentina sau sa-si recapete independenta total sau partial . Nursa supravegheaza actiuni ,
informeaza pacientul , incurajeaza , manifesta empatie fata de pacient , efectueaza toate
ingrijirile pacientului.
A 3-a si a 4-a etapa ale procesului de nursing sunt strans legate astfel ca in a 3-a etapa , de
planificare , nursa decide interventiile care trebuie sa se implementeze in etapa a 4-a.
Aceasta relatie stransa intre etape poate fi sursa de confuzie prin repetarea aceluiasi lucru .
Pentru a evita aceasta confuzie se poate ca interventia sa fie consemnata o singura data in
planul de nursing la interventii . Este insa foarte important ca interventia sa fie formulata
clar si precis :
- cui sa se adreseze actiunea ( pacientului )
- natura actiunii , actiunea fiind observabila
- precizarea orarului actiunii .
Fiecare plan de nursing va fi competat cu interventii constante si elemente de supravegheat
.
Interventii constante : ex asezarea unui recipient cu apa langa pacient ca sa se poata hidrata.
Elemente de supravegheat : comportamentul , reactii la medicamente( reactii alergice ),
functii vitale ( respiratie , puls ,T.A , temperature ) , starea generala.
Interventiile cu rol deleget = care rezulta din prescriptiile medicului.
Recomandari pentru implementarea interventiilor de nursing :
- nu se executa niciodata acte de nursing fara a se cunoaste efectul asteptat
- inainte de implementarea actiunilor de nursing este recomandat sa se reexamineze ,
pentru a evalua starea problemelor de dependenta , si se verifica inca o data daca
interventiile prevazute sunt intotdeauna potrivite
- se urmaresc atent reactiile pacientului la interventiile de nursing implementate si se
modifica orice interventie de nursing ineficace
- se urmareste implicarea pacientului si a apartinatorilor , cand este cazul , in
implementarea actiunilor de nursing
- se indeparteaza orice sursa de pericol din preajma pacientului .

E. Evaluarea ingrijirilor
Consta in a aduce o apreciere , adica o judecata medicala , asupra progresului pacientului in
raport cu interventiile de nursing ; este o conditie obligatorie a calitatii interventiei de nursing
.
Daca interventiile planificate nu si-au atins scopul , atunci trebuie sa se cunoasca sursa
insuccesului , sa se reevalueze situatia si sa se aplice interventia de nursing corespunzatoare
ameliorarii sau disparitiei problemei de dependenta.
Evaluarea se face periodic la anumite intervale de timp . Ritmul este adesea indicat de obiectiv
.
Evaluarea urmareste doua aspecte :
- rezultatul obtinut sau schimbarea observata de nursa la pacient
- satisfactia pacientului
Rezultatul obtinut.
Raportat la rezultatul obtinut , evaluarea este un proces ciclic , care se repeta in functie de
obiectivul stabilit si de obiectivele ulterioare , elaborate din faptul ca rezultatul asteptat inca nu
a aparut .
Cand se observa ca manifestarile de dependenta nu s-au diminuat , deci obiectivul nu a fost
atins , procesul de nursing se reia , restructurand diagnosticul si planul de ingrijire .
Evaluarea permite reajustarea obiectivelor si deci , reajustarea sau chiar modificarea
interventiilor .
Evaluarea prin prisma satisfactiei pacientului
Este importanta aprecierea pacientului , dar nursa bazandu-se pe cunostiintele profesionale,
teoretice si practice acumulate trebuie sa faca o evaluare corecta .

Studiu de caz
Un pacient in varsta de 35 de ani se prezinta in urgenta pentru alterarea
starii generale, transpiratii abundente, tegumentele fierbinti si palide,
respiratie dificila, greoaie, senzatie de lipotimie .Este internat de urgenta .
Termometrizarea indica 41* C .
Cerinte :
- enumerate semnele si simptomele
- enuntati diagnostice de nursing
- enuntati obiective de nursing .

1. RESPIRATIA = a respira reprezinta nevoi fiintei umane de a capta oxigenul din mediul
inconjurator ,necesar proceselor de oxidare din organism si de a elimina dioxidul de carbon
rezultat din arderile celulare .
 Este determinată de menţinerea integrităţii
# căilor respiratorii şi
# a muşchilor respiratori si cutiei toracice.
Etapele respiraţiei
a) Ventilatia: pp:
inspirul: patrunderea aerului oxigenat in plamani si
expirul: eliminarea aerului incarcat cu CO2
b) Difuziunea gazelor-trecerea O2 dinspre alveola spre capilar si invers a CO2.
c) Etapa circulatorie - conducerea O2 prin vasele arteriale la ţesuturi şi
a CO2 adus de la ţesuturi, prin vasele venoase, la plămân, pentru a se elimina.
d) Etapa tisulară - reprezintă schimbul de gaze dintre sânge şi ţesuturi.

Factorii care influenteaza satisfacerea nevoii de a respira:

 Biologici:
o varsta
o Sex
o Statura
o Somn
o Postura
o Alimentatia
o sportul
 Psihologici
o Emotiile
 Sociologici
o Mediul ambiant
o O2-21%
o poluare
o umiditate
o (50-60%)
 o Climat
o Frig/caldura/altitudine
o Exp. profesionala

Manifestări de independenţă
Satisfacerea nevoilor prin actiuni proprii fara a avea nevoie de ajutorul altei persoane

Frecvenţa - reprezintă numărul de respiraţii

respiraţiei pe minut
- este influenţată de vârstă şi sex
- la nou-născut - 30-50 r/min.
- la 2 ani - 25-35 r/min.
- la 12 ani -15-25 r/min.
- adult -16-18 r/min.
- vârstnic - 15-25 r/min.

Ritm, amplitudine, simetria miscarilor respiratorii, mucoase

TREI TIPURI DE RESPIRAŢIE:
- costal superior: întâlnit la femeie, prin ridicarea părţii superioare a cutiei toracice,
datorită măririi diametrului anteroposterior în timpul inspiraţiei
- costal inferior: întâlnit la bărbat, prin mărirea diametrului lateral al cutiei toracice
- abdominal: întâlnit la copii şi vârstnici, prin mărirea diametrului vertical al cutiei
toracice
- Tusea: reprezintă o expiraţie forţată, prin care se elimină secreţiile din căile respiratorii;
- & este un fenomen de protecţie al organismului
- Intervenţiile asistentei pentru menţinerea independenţei în satisfacerea nevoii
- - explorează deprinderile de respiraţie ale pacientului
- - învaţă pacientul:
- - să facă exerciţii respiratorii
- - să facă exerciţii de mers, de relaxare
- - să aibă posturi adecvate, care să favorizeze respiraţia
- -să înlăture.obiceiurile dăunătoare (îmbrăcăminte strâmtă, tabagism, mese copioase)
Surse de dificultate, care determină nesatisfacerea nevoii de a respira
Surse de ordin fizic
- alterarea mucoasei nazale, faringiene, bronşice, traheale sau parenchimului pulmonar;
tabagism; - obstrucţia căilor respiratorii; obezitatea; bandaje toracice; dezechilibru
hidroelectrolitic; durere
Surse de ordin psihologic
- anxietatea; stresul; - situaţia de criză
Surse de ordin sociologic
- aerul poluat, umed
- altitudinea înaltă
Lipsa cunoaşterii
- cunoaşterea de sine
- cunoaşterea mediului ambiant
- cunoaşterea altor persoane

Probleme de dependenta in satisfacerea nevoi de a respira:

 Alterarea vocii
Manifestari de dependenta:
  Disfonie
 Afonie
 Senzatia de sufocare

 Dispnee
Manifestari de dependenta:
 Ortopnee
 Bradipnee
 Tahipnee
 Tuse
 Hemoptizie
 Mucozitatii
 Amplitudine modificata
 Hipoventilatie
 Dispnee de tip Cheyene Stockes, Kusmaul
 Zgomote respiratorii
 Cianoza

 Obstructia cailor respiratorii

Manifestari de dependenta:
 Respiratie dificila pe nas
 Prezenta unor secretii abundente
 Epistaxis
 Deformari ale nasului
 Stranutul
 Aspiratia pe nas sau sforaitul
 Cornaj
 Tirajul

PROBLEMELE DE DEPENDENTA :
1 . ALTERAREA VOCII = poate fi cauzata de procesele inflamatorii la nivelul cailor
respiratorii superioare – nas, faringe,larige dar si de prezenta alergenilor din mediul
inconjurator .

Manifestarile de dependenta :

1. Disfonie = tulburari ale emisiunii vocale,interesand inaltimea,intensitatea si

timbrul vocii .Se manifesta sub forma de raguseala ,voce stinsa,voce aspra.
2. Afonie = imposibilitatea de a vorbi
3. Senzatie de sufocare = lipsa de aer .

2 . DISPNEEA = semanifesta ca o respiratie anevoiasa.Este provocata de numeroase cauze –

mai frecvent de bolile de inima si ale plamanului,dar si ale cailor respiratorii superioare. Aerul
patrunde cu greutate in plamani,avand drep consecinta oxigenarea defectuasa a tesuturilor si
acumularea de CO2 in sange. Pacientul este anxios.
Manifestarile de dependenta :
1. Ortopnee = pozitie fortata ,cu bratele atarnate pe ,bolnavul stand sezand (pozitie care
favorizeaza respiratie ).
2. Apnee = oprirea respiratiei
 3. Bradipnee = reducerea frecventei respiratiei
4. Tahipnee = crestere frecventei respiratiei
5. Amplitudine modificata = respiratie superficiala sau profunda
6. Hiperventilatie = patrunderea unei cantitati mari de aer
7. Hipoventilatie = patrunderea unei cantitati mici de aer in plamani
8. Tuse = expiratie fortata, ce permite degajarea cailor respiratorii superioare de secretii
acumulate
9. Hemoptizie = hemoragie exteriorizata prin cavitatea bucala , provenind de la nivelul
cailor respiratorii – plamani
10. Mucozitati ( sputa ) = amestec de secrtii din arborele traheo-bronsic ormate din
mucus,sange,celule descuamate
11. Dispneea de tip Cheyne-Stokes = respiratie din ce in ce mai frecventa,ajunsa la in grad
maxim , dupa cre frecventa scade treptat si este urmata de o perioada de apnee . Ciclul
se reia.
12. Dispnee Kusmaul = insiprtie lunga urmata de o expiratie fortata,apnee.Ciclul se reia.
13. Zgomote respiratorii – sunete de diferite tipuri : crepitante,romflante,sibilante.
14. Cianoza = tegumente vinete la nivelul extremitatilor: nas , buze,lobul urechii,unghii.

3 .OBSTRUCTIA CAILOR RESPIRATORII = poate fi produsa de procesele inflamatorii

ale cailor respiratorii ,dar si de prezenta unor corpi straini,patrunsi accidental in caile
respiratorii,inseosebi la copii, ca si de deformari ale nasului .
Manifestari de dependenta :
1. Respiratie dificila pe nas = bolnavul respira pe gura
2. Secretii abundente nazale = secretii mucoase,purulente sau sanguinolente care
impiedica respiratie
3. Epistaxis = hemoragie nazala
4. Deformari ale nasului = deviatie de sept , traumatisme
5. Stranut = expirare fortata
6. Aspiratie pe nas = smiorcait
7. Tuse = cu caracter de tuse uscata sau umeda ,persistenta
8. Cornaj = zgomot inspirator cu caracter de suieratura ,auzibil de la distanta
9. Tiraj = depresiune inspiratorie a partilor moi ale toracelui
suprasternal,epigastru,intercostal.
Condiţii care afectează respiraţia
 Bolile pulmonare obstructive
Obstrucţia căilor aeriene determină:
– creşterea rezistenţei la flux (de ex. în acumularea de secreţii în bronşita
cronică sau obstrucţia căilor aeriene prin corp străin);
– contracţia pereţilor căilor aeriene în astmul bronşic;
– distrucţii ale ţesutului pulmonar în emfizem.
 Bolile pulmonare restrictive
Cauze:
– leziuni ale peretelui pulmonar (fibroză pulmonară);
– boli ale pleurei (pneumotorax) sau ale peretelui toracic (scolioza) sau ale
nervilor care inervează musculatura respiratorie (sindromul Guillain –
Barre).
 Bolile pulmonare vasculare (tromboembolismul pulmonar, hipertensiunea
pulmonară);
 Bolile profesionale (silicoză, azbestoză).
Intervenţiile asistentei la pacientul cu deficienţe respiratorii
- învaţă pacientul să tuşească, să expectoreze şi să colecteze sputa
- umezeşte aerul din încăpere
- aspiră secreţiile bronşice, dacă este cazul
- învaţă pacientul să facă gimnastică respiratorie
- asigură poziţia şezând sau semişezând a pacienţilor cu dispnee
Pacientul să prezinte mucoase respiratorii umede şi integre
La nivelul faringelui şi laringelui –
- umezeşte aerul din încăpere
– recomandă pacientului repaus vocal absolut
– favorizează modalităţi de comunicare nonverbală
Pacientul să înghită fără dificultate
- întrerupe alimentaţia solidă –
- recomandă gargară cu soluţii antiseptice
- alimentează pacientul cu lichide călduţe
Pacientul să fie echilibrat psihic
- pregăteşte psihic pacientul, în vederea aplicării tehnicilor de îngrijire şi în vederea
aspirării secreţiilor bronşice
La nivelul plămânului şi bronhiilor
- învaţă pacientul să tuşească, să expectoreze şi să colecteze sputa
- umezeşte aerul din încăpere
- aspiră secreţiile bronşice, dacă este cazul
- învaţă pacientul să facă gimnastică respiratorie
- asigură poziţia şezând sau semişezând a pacienţilor cu dispnee
- învaţă pacientul să renunţe la obiceiurile dăunătoare (fumat)
- administrează tratamentul prescris: antitusive, expectorante,
b/onhodilatatoare,
decongestionante ale mucoasei traheo-bronşice

Tehnici de evaluare si ingrijiri asociate nevoii de a respira

Funtii vitale urmarite:
 Alura respiratorie
 Puls
 TA
 Temperatura
Cand?
 schimbare in starea de sanatate
 Intrare in spital
 Proceduri invazive de dg/ interv chi
 Inainte de tratament
 Interventii de ingrijire care pot influenta fct vitale

Masurarea AR
• Scop:evaluarea fct respiratorii
• Elem: tipul respiratiei
– Amplitudinea misc resp
– Ritm
– Frecventa
• Materiale: ceas, foaie temp.
• Interv asistentei-tehnica
Interventii pt mentinerea sau favorizarea expansiunii toracice
 Respiratie profunda-creste VC
 Respiratie diafragmatica-
 Spirometrie
 Drenaj toracic-rol, realizare
 Interventii pentru mobilizarea secretiilor
 Oxigenoterapia
PROFILUL PSIHOSOCIAL AL PACIENTULUI CU BPOC
Lipsa de activitate fizica
BPOC Dispnee Imobilitate
Depresie Izolare sociala
MANAGEMENTUL PACIENTULUI CU BPOC STABIL
 Stopare fumat
 Terapie farmacologica
 Kinesiterapie respiratorie
 Oxigenoterapie de lunga durata la domiciliu
 Reabilitare pulmonara
 Nutritie
 Chirurgie
 Ingrijiri paleative
ROLUL KINESITERAPIEI
• Controlul respiratiei
• Drenajul bronsic
• Reluarea activitatii fizice
CONTROLUL RESPIRATIEI
• Ameliorarea dispneei
• Cresterea capacitatii de efort
• Ameliorarea schimburilor gazoase la nivel alveolar
• Prevenirea atrofierii musculaturii respiratorii
METODE:
• MENTINEREA UNUI EXPIR LENT SI PRELUNGIT PE NAS :
 Pacient asezat pe un scaun sau in pat in pozitie sezanda
 mana pe toracele anterior si una pe abdomen
 Expir lent si prelungit pe nas
 Pacientul percepe coborarea cutiei toracice si bombarea abdomenului
 La sfarsitul miscarii inspir lent
 Exercitiul se repeta de 5-10 ori
DRENAJ BRONSIC
• Scade frecventa episoadelor de acutizare infectioasa
• Completeaza tratamentul medicamentos
• Favorizeaza expectoratia fara oboseala pacientului
• Trebuie realizat zilnic dupa un orar stabilit impreuna cu pacientul
Rolul nursei in ingrijirea pacientilor cu epansamente pleurale
Definiţie: Pleurezia (epansament pleural): prin prezenta
unei cantitati anormale de lichid in cavitatea pleurala.
• Intre cele douǎ foiţe pleurale existǎ cativa ml. lichid pleural care permite alunecarea
celor douǎ foiţe una pe cealaltǎ in timpul modificarilor de volum ale cutiei toracice.
Intervenţiile asistentei la pacientul cu epansament pleural
• pregateste pacientul pentru toracenteza obtinand si consensul informat
• pregateste instrumentarul necesar pentru toracenteza si biopsie pleurala,
• efectueaza premedicatia
• completeaza formularele specifice investigatiilor
• transporta analizele la laborator
• insoteste si urmareste pacientul dupa toracenteza
• conduce pacientul in sala de bronhoscopie
• urmareste posibilele complicatii post interventii invazive si le anunta medicului
concluzii
- asistenta sustine diagnosticul de ingrijire - tine cont de starea pacientului si problemele
de dependenta
- identifica un raspuns uman specific
- stabileste tipurile de interventii pe tipuri de nevoi: fiziologice . de securitate, de
sustinere psihica
- realizeaza calmarea simptomelor, ajuta in recuperarea fizica, psihica
- evalueaza pe toata perioada spitalizarii si la externare starea pacientului.