Fisa 2

Aprecierea starii prezente de sanatate:

Elementul central al discutiei: de la inceput interviul se va axa pe cele mai ingrijoratoare
probleme pentru pacient.
Intrebari:
Ce v-a adus la spital?
Ce va supara cel mai mult?
Cand au aparut aceste simptome?
Ce ati facut cand au aparut aceste simptome?
Exista ceva care sa usureze aceste simptome?
Credeti ca aceste simptome se amelioreaza sau se agraveaza?
Cum va simtiti acum?
Ce cunoasteti despre conditia sau boala dumneavoastra?
Cum procedati acasa cand va este rau?
Cum a schimbat boala viata dumneavoastra? De cat timp?
Care sunt factorii care va agraveaza sau va usureaza suferinta?
Luati vreun medicament?
Sunteti alergic la ceva (mancaruri, medicamente)?
De ce va este cel mai frica?
Ce vi s-a spus despre tratamentele si examinarile planificate pentru dumneavoastra?
Cine v-a oferit pana in prezent prinicpalele informatii medicale?

Istoricul sanatatii personale si familiale:

Elementul central al discutiei: aflarea unor informatii esentiale despre experienta si mediul

social, cultural, etnic, nivelul de educatie si dorintei de invatare a pacientului pentru a putea evalua
corect necesitatile sale.
Intrebari:
Povestiti-mi, va rog, despre dumneavoastra, despre familia dumneavoastra, despre felul
dumneavoastra de viata.
Ce faceti pentru a va pastra sanatatea?
Cum reactionati de obicei in fata bolii?
Cui va adresati de obicei pentru ajutor?
Ce fel de munca aveti? Daca altcineva va intretine, ce fel de munca face acesta?
Cum va afecteaza boala capacitatea de munca?
Cum va place sa fiti tratat cand sunteti bolnav?
Ce fel de activitati, obiceiuri si forme de recreere va plac?

Necesitatile de ingrijire:
Elementul central al discutiei: identificarea a ceea ce trebuie facut pentru sustinerea
pacientului si pentru a-l ajuta sa-si foloseasca cat mai bine resursele, precizarea capacitatilor si
limitelor acestor puteri.
Intrebari:
Ce v-ar place sa faceti ca sa va simtiti mai bine?
 De ce fel de jutor considerati ca aveti nevoie?
Cine credeti ca va poate oferi acest ajutor?
Ce aspecte ale vietii dumneavoastra au fost afectate de boala?
Cum credeti ca a fost afectata familia de boala dumneavoastra?
Care vi se pare cea mai serioasa problema dintre acestea?
Care sunt preferintele si aversiunile dumneavoastra alimentare?
Care sunt obiceiurile dumneavoastra legate de somn?
Care este ora de culcare seara?
Dormiti cu o lumina de veghe noaptea?
Cate perne folositi?
Care sunt obiceiurile dumneavoastra in legatura cu eliminarea scaunului si a urinii?
Aveti deficiente de vaz, auz sau mers?
Ati dori sa stea cu dumneavoastra cineva din familie sau dintre prieteni?
Ce va ingrijoreaza cel mai mult sau nu va place in legatura cu spitalizarea?
Ce va lipseste cel mai mult in spital?
Cat credeti ca veti sta in spital?
Ce nu ati inteles suficient de bine in legatura cu boala dumneavoastra sau ati
dori sa cunoasteti mai bine?
Ce credeti ca ar trebui sa faca personalul de ingrijire pentru dumneavoastra?
Uneori, in serviciile care au asemenea chestionare tip tiparite pacientul este rugat sa
completeze singur raspunsul la intrebarile formulate. Dupa citirea acestora, asistenta
medicala va lamuri impreuna cu pacientul raspunsurile neclare, adaugand datele suplimentare astfel
obtinute, pentru o evaluare mai corecta si mai completa a nevoilor de ingrijire ale pacientului. In
cursul interviului asistenta va obtine de la pacient nu numai datele necesare in acest scop, dar va
avea si ocazia de a-i oferi sprijinul emotional si psihic, precum si cunostintele de care acesta are
nevoie pentru a intelege si depasi situatia in care se afla.
In tara noastra nu exista deocamdata modele propuse pentru desfasurarea interviului cu
pacientul, acesta desfasurandu-se, in general, dupa experienta fiecarei asistente si in functie de
specificul serviciului medical caruia pacientul i s-a adresat (ambulator sau spital).
In general, intrebarile interviului decurg dupa structura tipului de baza de date in care vor fi
inregistrate informatiile despre pacient (fisa medicala in ambulator sau foaia de observatie clinica in
spital). Discutia poate urmari capitolele acestor documente medicale: date generale privind
identitatea pacientului, motivele consultului medical, antecedentele familiale de boala, antecedentele
personale fiziologice si patologice ale pacientului, date privind conditiile de viata si munca ale
pacientului, conditiile socio-economice si gradul de instructie, obiceiuri alimentare, consumul cronic
de alcool, tutun si medicamente, alergii, precum si istoricul afectiunii medicale prezente.
In forma actuala a acestor documente medicale din tara noastra nu exista capitole destinate
special nevoilor psihice, culturale, religioase sau spirituale ale pacientului.
Informatiile relevante referitoare la aceste, impreuna cu alte aspecte prioritare legate de
necesitatile de ingrijire ale pacientului pot fi consemnate insa de asistenta in caietul de rapoarte de
serviciu, alaturi de planul de tratament medical al fiecarui pacient.
Aceste aspecte diferite fata de alte servicii, din alte tari sunt in ultima instanta de natura
organizatorica si administrativa si nu reprezinta decat forma si nu esenta desfasurarii actului medical
si al celui de ingrijire.

Datele de examen fizic obtinute prin observatie:

Examenul obiectiv presupune evaluarea starii de sanatate a pacientului prin observare si

examen fizic.
 Observatia se desfasoara continuu, atat pe durata interviului, cat si in cursul examenului fizic
al pacientului.
Examenul fizic poate avea loc inainte de anamneza, in cursul acesteia sau dupa finalizarea
discutiei cu pacientul. Aceasta ultima modalitate este preferabila, deoarece finalizarea discutiei
permite aflarea tuturor informatiilor relevante pentru actuala stare de sanatate a pacientului si, in
consecinta, efectuarea unui examen fizic mai avizat si atent asupra potentialelor probleme anticipate.
Examenul obiectiv implica observarea continua si participarea activa a tuturor simturilor
examinatorului.
Vazul ne permite identificarea prin inspectie a culorii tegumentelor si
mucoaselor, a anumitor deformari sau deficite ale diferitelor aparate si sisteme, a protezelor
existente, precum si a mimicii pacientului. Reactia nonverbala a acestuia poate constitui uneori o
masura fidela a gradului de anxietate sau a anumitor aspecte psihologice ale personalitatii celui
examinat.
Mirosul ne permite identificarea in cursul discutiei si examenului obiectiv a unor mirosuri anormale,
sugestive pentru anumite suferinte ale pacientului (halena fetida a respiratiei la cei cu supuratii
pulmonare, mirosul de acetona in cazul pacientilor aflati in cetoza diabetica, halena uremica la
pacientii cu insuficienta renala etc).
Auzul ne ofera informatii directe (nemijlocite) pe parcursul interviului si examenului fizic sau
mijlocite instrumental de stetoscop (ascultatie) in cadrul  examenului obiectiv al pacientului. Acest
simt ne permite identificarea reactiilor verbale ale pacientului, comunicarea cu acesta, contribuind la
schitarea profilului psihologic al pacientului (reactia la suferinta, stereotipii in exprimare, moduri
particulare de reactie). Tot el ne permite si identificarea anumitor date patologice care ne orienteaza
spre o anumita suferinta medicala (respiratia suieratoare, dificila, cu expir prelungit si
zgomotos a astmaticului, disfonia cu voce ragusita sau bitonala la pacientii cu suferinte laringiene,
neregularitatea zgomotelor cardiace sau a pulsului auzita la masurarea tensiunii arteriale pentru
pacientii cu tulburari de ritm sau de conducere cardiaca etc).
Simtul tactil ne permite identificarea prin atingere, in cursul palparii, la examenul fizic, a
caracterelor anumitor zone corporale cu modificari anormale.
Realizarea examenului fizic implica si utilizarea unor instrumente medicale specifice:
metru, cantar, termomentru, tensiometru, stetoscop, diverse aparate de monitorizare. Toate aceste
explorari instrumentale, simple sau sofisticate, “prelungesc” simturile examinatorului si completeaza
examenul fizic, oferind informatii medicale obiective suplimentare asupra starii de sanatate actuale a
pacientului.
2) INREGISTRAREA DATELOR PACIENTULUI IN BAZA DE DATE:
Toate informatiile obtinute despre pacient sunt inregistrate intr-o baza de date, traditionala
sau informatizata. Aceasta poate fi reprezentata de foaia de observatie, registrul medical sau dosarul
al pacientului. Numele si structura acestui document variaza foarte mult de la o tara la alta, de la un
servicu medical la altul, in functie de particularitatile si specificul organizatoric al fiecarui serviciu
in parte.
Majoritatea serviciilor medicale si de ingrijire fixeaza intervalul primelor 8-24 de ore de la
internarea pacientului drept intervalul obligatoriu pentru culegerea si inregistrarea datelor
pacientului.Aceasta limita de timp este stabilita in scopul identificarii cat mai precoce a problemelor
de sanatate si de ingrijire ale acestuia si impune formularea unui plan de ingrijire adecvat,
individualizat, orientat in functie de problemele prioritare recunoscute.
Din punctul de vedere al eficientei ingrijirilor, cele mai utile baze de date sunt cele
structurate si ordonate in functie de problemele prioritare de nursing ale pacientului. In conceperea
structurii unei asemenea baze de date este esentiala evitarea duplicarii si repetarii informatiei.
Documentul astfel structurat este tiparit si inglobat in dosarul medical al pacientului, fiind si
arhivat computerizat in baza de date a serviciului respectiv.
 In tara noastra nu exista in prezent documente special sau separat concepute pentru
inregsitrarea datelor de ingrijire ale pacientilor.
O parte din aceste date se regasesc incomplet si disparat in fisa medicala sau foaia de
observatie a bolnavului, alte informatii necesare procesului de nursing nefiind arhivate, ci eventual
transmise vebal sau in scris prin caietul de rapoarte al asistentei. Existenta si tipul acestui document
depinde de structura organizatorica specifica a fiecarui serviciu.
De asemenea, in majoritatea serviciilor medicale din tara noastra nu exista in prezent
arhivarea computerizata a datelor medicale sau a dosarelor pacientilor.
Redam inh continuare un exemplu american de forma de inregistrare a datelor in dosarul de
ingrijire al pacientului (Presbiterian-Universitary Hospital, Nursing Service Department, Pittsburg):
Baza de date de ingrijire:
Nr……
Pacient: Walker Susan
Sex: F, varsta: 45 ani
Apartinator/ sustinator: Barnes Walker
Asigurare nr…….
Date generale la internare:
Data internarii: 2/15/88 Ora: 13
Talie: 165 cm; G: 88 kg; Temperatura 36,6 °C;
Puls: 90/min; TA brat drept: 165/110 mmHg; TA brat stang: 160/110 mmHg;
Proteze si alte dispozitive de asistare: lentile de contact;
Dieta obisnuita: hiposodata, aport redus de colesterol, 1500 cal/zi;“nu o respect riguros”;
Alergii: nici una;
Semnatura pacientului:                                      Walker Susan
Evaluarea pacientului si familiei:
Motivele internarii sau problema de ingrijire: Evaluarea HTA si instituirea tratamentului
medical antihipertensiv
Durata bolii/problemei de ingrijire: 3 luni
Observatii asupra starii de sanatate actuale a pacientului:
Status gastrointestinal: normal;
Status neurologic: alerta, orientata temporo-spatial, fata de propria persoana si cele din jur,
fara deficite senzoriale;
Status respirator: respiratie linistita, fara efort
Starea tegumentelor: intacte, ingrijite, edeme discrete ale gambelor si picioarelor:
“intotdeauna umflate seara”
Afectiuni coexistente: nici una
Spitalizari anterioare: nasteri normale (1970, 1972)
Medicamente folosite:  ocazional aspirina pentru cefalee
Manifestari alergice: nu este cazul
Obiceiuri:
Igienice: Dus in fiecare dimineata
Odihna/ somn: 6 ore/noapte, intre orele 24-6
Alimentatie/ dieta: apetit pastrat; “mananc pe fuga, lucruri usor de pregatit”
Statusul activitatii fizice: independenta, activitate fizica in limita efortului tolerat;
Eliminare fecala: zilnica;
Eliminare urinara: 4-5 ori/zi, fara nici o modificare recenta;
Ciclu menstrual: UM = 2/5/88
Deprinderi pentru mentinerea starii de sanatate: control medical anual, urmarirea lunara a
greutatii si TA; nu fumeaza;
 Stilul de viata: lucreaza ca agent de asigurari de stat in ultimii 2 ani, “program incarcat de
lucru, cu orar neregulat”; locuieste impreuna cu sotul si cele 2 fiice
Program de activitate zilnica: impredictibil, in functie de numarul de clienti, dificil de
planificat anticipat, activitati casnice si familiale impreuna cu copii minim 4 seri/saptamana;
Status mental si emotional: calma, “trebuie sa o iau mai incet ca sa mi se poata controla
TA”;
Dificultati de invatare/educatie: nici una
Planificarea externarii: spitalizare estimata la 3 zile, dispensarizare in ambulator, de catre
medicul de familie, necesita supraveghere ulterioara pentru urmarirea compliantei fata de regimul
dietetic
Sursa informatiilor: pacienta
Semnatura asistentei:  B Smith