Epidemiologia bolilor prevenibile prin vaccinare (BPV)

Dr. Ani Ioana Cotar

Institutul National de Cercetare Cantacuzino
CUPRINS

1. Schema de vaccinare din Romania

2. Strategii de vaccinare: selectiva versus comunitara
3. Concepte cheie in epidemiologia BPV
4. Supravegherea BPV
5. Acoperirea vaccinală
6. Eficacitatea vaccinurilor
7. Imunitatea de grup sau comunitara
1. Schema de vaccinare in Romania
2. Strategii de vaccinare

• Vaccinare selectiva: protectia individului

• Vaccinarea comunitara / in masa: protectia populatiei

2. Strategia de vaccinare selectiva
• Indivizii cu risc crescut de expunere
• Calatorii (febra galbena, hepatita A, encefalita B japoneza)
• Risc ocupational (hepatita B, gripa)
• Controlul epidemiei (hepatia A, rujeola)

• Indivizii cu risc crescut datorita consecintelor infectiei

• Boli cronice (infectia pneumococica, meningococica)
• Indivizii cu risc crescut de expunere a celor apropiati
• Sarcina (rubeola pentru femeile cu sindrom rubeolic congenital)
• Risc ocupational (vaccinul varicela pentru personalul medical)
• Fete si femei tinere: ~10-26 ani (HPV, rubeola)
• Gravide (tetanosul nou-nascutului)
2. Strategia de vaccinare comunitara

Eradicare: Infectia si patogenul (virusul variolei) au disparut pe tot globul

Eliminare
• Bolile au disparut in anumite regiuni geografice (polio in Europa, America, Regiuni ale Pacificului de
Vest)
• Pot ramane in alte zone (polio, rujeola)
• Vaccinarea nu poate fi oprita deoarece reintroducerea virusului poate conduce la raspandirea sa rapida
la nevaccinati
Control
• Boala nu mai constituie o problema semnificativa de sanatate publica in anumite tari (tetanos in
Europa de Vest)
• Pentru infectiile care nu pot fi eliminate (gazde animale, rezervorul in mediu, purtatori asimptomatici)
Impactul programelor de vaccinare in masa

• Vaccinarea unei proportii ridicate a populatiei

- Imunitate individuala (protectie directa) la majoritatea celor vaccinati
- Reduce riscul de infectie (inclusiv a purtatorilor) si de boala la cei vaccinati
- Multi alti indivizi pot sa fie protejati prin infectia naturala

• Reduc riscul transmiterii de la cei care sunt vaccinati la

- alti indivizi nevaccinati SI vaccinati
- protectie indirecta sau imunitatea de grup/ comunitate
Progresul in eradicarea polio, 1998-2013

35,251 cases

Scadere > 99%

de la >350 000 cazuri in 1988
la < 250 cazuri in 2013
Eradicarea rujeolei?

Criterii pentru eradicare Rujeola

Gazda sau rezervorul pentru virus sa nu fie de origine animala Omul – rezervor si gazda
Diagnostic cu acuratete Tablou clinic
Anticorpi specifici IgM
Interventie eficienta Imunitatea indelungata dupa
vaccinare
Infectivitate scazuta Inalt contagioasa
3. Concepte cheie in epidemiologia bolilor transmisibile

• Numarul de baza de reproducere (R0)

• Numarul net de reproducere (Rn)

• Threshold epidemic = proportia populatiei susceptibile (s)

• Threshold pentru imunitatea de grup = proportia populatiei immune (1-s)

Toata populatia: susceptibila
Numarul de baza de reproducere : R0=4
Numarul de baza de reproducere (R0): numarul mediu de cazuri secundare de persoane
infectioase care rezulta prin introducerea fiecarei persoane infectioase intr-o populatie
total susceptibila.

R0=4
Vaccinarea in masa
Numarul de baza de reproducere: R0 <1 intr-o populatie vaccinata
Numarul net de reproducere (Rn): numarul mediu de persoane infectioase secundare care
rezulta din fiecare persoana infectioasa intr-o populatie data (in care anumiti indivizi pot
fi deja imuni).

SINONIME: Numarul efectiv de reproducere / Numarul de reproducere

Rn= R0 × s
R0 = 4
s = proportia susceptibililor = 2/4 = 0,5
Rn = 4 × 0,5 = 2
 Cum evolueaza incidenta bolii in cele 2 populatii ?

Incidenta Creste Stabila

Proportia suceptibililor (s) 0,5 (= 2/4) 0,25 (=1/4)
R0 4 4
Rn 2 1
 Conditii pentru cresterea incidentei…

Pentru ca incidenta sa creasca:

- fiecare pers. infectioasa trebuie sa conduca la >1 pers. infectioasa secundara

rezulta ca Rn=R0×s >1

Echivalent, s > 1/R0

Treshold epidemic:
- incidenta creste daca proportia susceptibililor (s) este mai mare decat 1/R0
 Conditii pentru scaderea incidentei…
Pentru ca incidenta sa scada:
- fiecare pers. infectioasa trebuie sa conduca la < 1 pers. infectioasa secundara,
rezulta Rn=R0×s <1

Echivalent, s < 1/R0 sau

…proportia populatiei imune (=1-s) > 1-1/R0

Threshold pentru imunitatea de grup: (H – herd immunity threshold) = 1-1/Ro

- incidenta scade daca proportia populatiei imune (1-s) este > 1-1/R0
Exemple de valori threshold pentru imunitatea de grup

H = 1 – 1/R0

• rujeola R0 = 12- 18 H = 93 – 95 %

• polio R0 = 5 - 7 H = 80 – 85%

• variola R0 = 5 - 7 H = 80 – 85%
Comparatie intre 2 BPV

Factor variola rujeola

Gazda non-umana nu nu
Boala aprenta clinic da da
Eficacitatea vaccinului ridicata ridicata
Ro 5-7 12 - 18
H (imunitatea threshold de grup) 80 – 85% 93 – 95%
 Rezumat

Daca R0 > 1: epidemia este probabila daca infectia este introdusa intr-o populatie total susceptibila
Pentru ca incidenta sa creasca, proportia susceptibililor trebuie sa fie peste threshold-ul critic, 1/R0
Pentru ca incidenta sa scada in timp, proportia persoanelor imune trebuie sa fie peste threshold-ul
pentru imunitatea de grup, 1-1/R0

Pentru infectiile acute, Rn se coreleaza cu tendinta in incidenta persoanelor infectioase:

Rn > 1 => nr. indivizi noi infectiosi 
Rn < 1 => nr. de indivizi noi infectiosi 
Rn = 1 => nr. de indivizi noi infectiosi ramane stabil
4. Supravegherea BPV

• BPV supravegheate in Romania:

- rubeola, rujeola, oreion, tusea convulsiva, HBV, HPV
- infectia menigococica, pneumococica

• Supravegherea BPV – reflecta programul de imunizare

- istoria vaccinarii si dinamica bolii
- ex.: modificarea varstei de vaccinare; modificarea numarului de doze, a compozitiei
vaccinului
4. Supravegherea BPV

• Eficacitatea vaccinurilor necesita monitorizare

• Pre-implementare
- estimarea poverii bolii
- decizie privind strategia de vaccinare
• Post-implementare
- monitorizarea impactului si a eficacitatii
• Pre-eliminare
- identificarea grupurilor de susceptibili
Supravegherea BPV

• Ratele bolilor
• Acoperirea vaccinala
• Eficacitatea vaccinala
• Supraveghere serologica
• Evenimente / efecte adverse
• Cunoastere si atitudine
Evolutia supravegherii in functie de nivelul de control al BPV

• Confirmare cu lab.
• Definitia clinica a cazului • Investigarea intensiva a
• Confirmare cu lab.
• Confirmare cu lab. numai
• Supraveghere bazata pe caz cazurilor (trasarea contactilor)
a focarelor • Raportare imediata
• Raportare saptamanala
• Raportare agregata lunara • Genotipare pentru trasarea cazurilor

Control moderat Control bun Eliminare

 5. Acoperirea vaccinala (AV)

AV = Proportia persoanelor vaccinate in randul populatiei tinta

Vaccinati

Populatia
tinta
 5. Supravegherea acoperirii vaccinale (AV)

• Numar de vaccinuri distribuite

• Numar de vaccinuri administrate

- metode administrative, metode de rutina
- studii de validare, ocazionale

Numar de vaccinuri date / utilizate

AV =
Populatia totala (tinta)
5. De ce masuram AV?

 Identificarea populatiilor cu acoperire vaccinala scazuta

 Determinarea factorilor asociati cu acoperirea scazuta  ce actiuni pot fi luate?
 Monitorizarea tendintei de acoperire in timp permite evaluarea programelor de
vaccinare
 Studiul progresului catre atingerea tintelor (eliminare / eradicare)
 Facilitarea schimbului de informatii pentru a studia:
- eficacitatea vaccinului
- efectele secundare asociate cu vaccinarea
- efecte nespecifice
5. Cum masuram AV?
• Metode administrative
• Se bazeaza pe datele de imunizare raportate
• Trebuie realizate continuu
• Nu colecteaza informatii suplimentare (motive pentru nevaccinare)
• 2 metode principale:
- numar de doze administrate
- registre de imunizare computerizate sau sisteme informatice de imunizare

• Studii de validare
• Trebuie sa fie conduse periodic
• Ghiduri privind metodele de esantionare ale OMS
Avantajele sistemului informatic de imunizari (SII)
• Consolideaza inregistrarile despre imunizare de la furnizorii de vaccinuri
• Furnizeaza acces la istoricul imunizarii
• Identifica copiii care trebuie imunizati si faciliteaza reamintirea parintilor
• Monitorizeaza furnizarea si acoperirea – resurse tinta in zonele care au cea mai mare
nevoie
• Ajuta la controlul focarelor - identifica indivizii cu risc
• Monitorizeaza tendintele de acoperire in timp permitand evaluarea programelor de
vaccinare
6. Efficacy, effectiveness, imunitatea de grup si impactul
• Efficacy = eficacitatea ideala
- protectia directa a individului prin vaccinare
- estimata prin studii clinice pre-comercializare
• Effectiveness = eficacitatea reala
- protectia directa a individului prin vaccinare
- estimata prin studii post-comercializare (ex. in focare)
- poate fi afectata de factori (lantul de frig; probleme cu loturile; utilizarea in populatii
diferite; modificari in epidemiologia bolii)
• Imunitatea de grup
- efectul indirect al vaccinarii datorita reducerii transmiterii
• Impactul vaccinarii
- efectul la nivel de populatie al programului de vaccinare
6. Eficacitatea vaccinului
• Dupa obtinerea licentei, eficacitatea vaccinurilor este monitorizata prin:
- supravegherea incidentei bolii SI
- evaluarea statusului de vaccinare a indivizilor cu boala
• Niciun vaccin nu este 100% eficient, iar eficacitatea fiecarui vaccin difera
• Din acest motiv, se recomanda administrarea a mai mult de 1 doza si doze
booster de vaccin:
- ~ 90-95% din indivizii care primesc vaccinul ROR serconvertesc dupa 1 doza de
vaccin
- a 2-a doza este de aceea recomandata pentru ca cei neprotejati dupa prima doza sa
aiba o a doua oportunitate sa sintetizeze anticorpi
Immunisation Department, Centre for Infections 33
6. Factorii care influenteaza eficacitatea vaccinului

• Gazda
• Varsta la vaccinare (ex. rujeola, gripa)
• Status imun (ex., rujeola)
• Numarul de doze si intervalul dintre acestea (ex, hepatita B)
• Timpul scurs de la vaccinare in ani (ex., pertussis)

• Vaccinul
• Productia
• Stocare (ex. temperatura, lumina (hepatita B, polio))
• Transport
• Calea de administrare

• Agentul patogen
• Tulpini incluse in formula vaccinului
6. Calculul eficacitatii vaccinului (VE= vaccine efficacy)

• % cazurilor potential evitate in randul celor vaccinati

• Fractia prevenibila in randul celor vaccinati
• Formula de calcul difera in functie de tipul de studiu utilizat:
- studiul cohorta
VE = (ARNV - ARV ) / ARNV = 1- ARV/ ARNV =1 – RR
- studiul caz-control VE = 1 - OR

OR = probabilitatea vaccinarii la cazuri

probabilitatea vaccinarii la controale
Vaccinati

ARV = 2/10 = 0,2

Nevaccinati
ARNV = 9/10 = 0,9

ARNV - ARV 0,9 – 0,2

VE = ARNV VE = = 78%
0,9
7. Imunitatea de grup (comunitara)
• Definitie
- Resistenta unui grup la o boala la care o proportie mare a membrilor este imuna
- Scaderea probabilitatii contactelor intre pacientii infectati si persoanele susceptibile

• Depinde de:
- infectiozitatea agentului
- mai scazuta a hepatitei A decat a virusului rujeolos
- densitatea populatiei

• Tinta imunitatii de grup pentru controlul rujeolei:

- 95% in general
- poate fi mai scazuta in populatiile cu densitate mai mica
Acumularea de persoane susceptible la rujeola in ciuda vaccinarii

Cohorta la nastere 500 000

Acoperire vaccinala = 80%

400 000 vaccinati cu

eficacitatea vaccinului= 85% 100 000 nevaccinati

si

60 000 vaccinati
340 000 imunizati dar neprotejati

340 000 imunizati 160 000 susceptibili

Imunitatea in populatie = 68%

Acumularea de persoane susceptible la rujeola prin strategia
vaccinarii cu o doza
1800
1600
1400
# Susceptibili (1000)

1200
1000
800
600 treshold epidemic
400
200
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Ani ai programului de vaccinare

500 000 nou-nascuti, acoperire vaccinala =80%, eficacitatea vacccinului = 85%

 Acumularea de persoane susceptible la rujeola
prin strategia vaccinarii cu 2 doze
1800

1600

1400
# Susceptibili (1000)

1200

1000

800

600 treshold epidemic

400

200

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

500 000 nou-nascuti, acoperire vaccinalaYears of programme

la prima doza =80%, eficacitatea vacccinului = 85%
Tinta: copiii de 1-5 ani, administrare la fiecare 4 ani; acoperire = 90%, eficacitatea = 95%
Esecurile vaccinurilor

• Esec primar
- un individ nu reuseste sa aiba un raspuns imun adecvat la vaccinarea initiala (ex. la ~
10% primitorii vaccinului rujeolos)

• Esec secundar
- un individ are un raspuns imun adecvat initial, dar ulterior imunitatea scade in timp (o
caracteristica a majoritatii vaccinurilor inactivate, de unde si necesitatea unor rapeluri)

Immunisation Department, Centre for Infections 41