INFECŢIILE NOSOCOMIALE

As. med. licenţiat

SAVASTIŢA ADRIAN

1
I.EPIDEMIOLOGIA INFECŢIILOR
NOSOCOMIALE
1. Istoric ,Importanţa problemei, Definiţii

3
 Istoric
 I.N. datează de aprox. 2500 de ani existenta ei fiind
legata de primele asezaminte cu caracter medical
 Conditiile de igiena ale primelor spitale aparute prin anul
500 i.e.n., se bazau pe concepte religioase de “puritate”
si erau superioare celor intalnite in spitalele crestine
europene de acum 100 de ani.
 Primele indicatii privind standardele de igiena dintr-un
spital apar in scrierile indiene :”…spitalul trebuie sa fie cu
numeroase camere spatioase: cel putin o parte trebuie
lasata deschisa pentru curentii de aer ; nu trebuie expusa
la fum, praf, zgomote mirosuri, etc. Trebuie urmarita buna
purtare si obiceiurile de puritate si curatenie corporala.”
 Prima aparitie a notiunii de infectie nozocomiala dateaza
din secolul XVI semnificand infectia aparuta in timpul
ingrijirtilor de boala ( “nosos”= boala si “komein”= a ingriji)
4
Bazele etiologice ale studiilor infectiilor de spital s-au cosolidat
prin organizarea primului laborator clinic de bacteriologie in
Anglia in 1876.

Cresterea numarului si complexitatii infectiilor nozocomiale in

ultimii 50 de ani a impus dezvoltarea si structurarea sistemelor
de control.
• primul pas formal reprezentat de recomandarile de British
Medical Research Council
• in 1959 s-a creat Infection Control Nurse
• cele 2 servicii au lucrat inpreuna alcatuind nuclee numite
Infection Control Team, cu rezultate notabile in controlul I.N. si
extinderea treptata a acestor forme organizatorice in mai multe
tari.

5
 Importanţa problemei
 Infectiile nozocomiale sunt o importanta cauza de morbiditate
si mortalitate spitaliceasca.
 Determina o crestere considerabila a costului social si
economic al asistentei sanitare.
 Studiile efectuate in scopul evaluarii amplitudinii fenomenului
indica pentru SUA un procent de 14% de I.N. la pacientii
internati, iar in Spania un procent de 8,9%.
 Relativ 10% din decesele spitalicesti au fost in relatie directa
cu o infectie nozocomiala.
 Amploarera fenomenului necesita implementarea unor
programe de supraveghere si control, dezvoltate prin personal
specializat, care sa influenteze modul de actiune al medicilor,
asistentelor, si personalului auxiliar.
 Indicatorii de I.N. sunt un criteriu de evaluare ai calitatii
asistentei medicale, a structurii, organizarii si activitatii lor. 6
 Localizări ale IN
Pe baza a numeroase evaluări, „clasamentul” celor mai
comune IN, după frecvenţa de apariţie şi localizare, ar fi:
 tractul urinar (25%);
 căile respiratorii inferioare;
 plăgile chirurgicale;
 pielea şi ţesuturile moi;
 aparatul respirator (alte localizări decât cele de la nivelul
căilor respiratorii inferioare);
 bacteriemia;
 sfera ORL şi ochiul;
 situl cateterelor vasculare.
7
 Definiţie

O infecţie apărută la un pacient din cadrul unui spital sau

al unei alte unităţi medicale, la care infecţia nu era
prezentă sau nu se afla în perioada de incubaţie la
momentul internării. Aceasta include şi infecţiile
contactate în spital dar care apar după externare şi de
asemenea infecţiile ocupaţionale din rândul personalului
unităţii .

8
 Definiţie

Infecţii asociate serviciilor de sănătate – infecţii

prezente la pacienţi în momentul internării sau în primele
48h de la internare, dacă pacientul a beneficiat de îngrijiri
specifice la domiciliu sau a beneficiat de hemodializă în
30 de zile anterior debutului infecţiei, dacă pacientul a
fost spitalizat minim 2 zile într-un interval de 90 dezile
anterior debutului infecţiei sau a staţionat într-o instituţie
de asistenţă medicală pe termen lung. (Friedman)

9
Pe baza conceptului lui Friedman infecţiile nozocomiale
/ infecţiile asociate serviciilor de sănătate cuprind:
1. Infecţii dobândite pe durata spitalizării
(nozocomiale)
2. Infecţii asociate îngrijirilor la domiciliu
3. Infecţii asociate asistenţei de lungă durată (cronici)
4. Infecţii asociate îngrijirilor ambulatorii (dializă,
chimioterapie)

10
Există numeroase definiţii ale IN, elaborate pe baza
criteriilor clinice şi biologice, acoperind circa 50 de
potenţiale localizări ale IN.
Nu toate unităţile sanitare au acces la tehnici avansate de
diagnostic, de aceea sunt utile definiţii simplificate ale IN
(Tabel I) pentru supravegherea de rutină şi orientarea
diagnosticului în prima fază a apariţiei cazului / cazurilor
de IN.

11
Tabel I. Criterii simplificate pentru supravegherea IN (după OMS)

Tipul I.N. Criterii simplificate

IN de plaga operatorie Orice colecţie purulentă, abces sau celulită
extensivă la locul inciziei chirurgicale în prima
lună de la intervenţie
IN a tractului urinar Cultură pozitivă cu min. 105 bacterii / ml, cu sau
fără simptome clinice
IN a aparatului respirator Simptome respiratorii cu cel puţin 2 semne din
următoarele semne, apărute în timpul
spitalizării:
- tuse
- spută purulentă
- infiltrate noi pulmonare pe Rx
IN de cateter Inflamaţie, limfangită sau secreţie purulentă la
locul cateterului vascular
Septicemia Febră sau agravarea stării şi cel puţin o
hemocultură pozitivă

12
Spitalele ar putea reduce nivelele de morbiditate prin
infectii nosocomiale cu 32% daca programele lor de
prevenire ar include patru componente:

 O dezvoltare ferma si solida a supravegherii si a

activitatilor de control.
 Un asistent cu profil de epidemiologie la 250 de paturi,
cu program complet si activitate raportata.
 Un medic cu experienta in epidemiologia spitaliceasca
pentru a coordona activitatile.
 Stabilirea unui sistem de informare periodica a
chirurgilor asupra nivelelor de infectie a plagilor
chirurgicale.

13
2. Etiopatogenia infectiilor nosocomiale

14
 Infectiile nosocomiale au o etiologie foarte diversa,
teoretic orice microorganism cunoscut (bacterii, virusuri,
fungi, paraziti) poate fi implicat in procesul nosocomial in
conditiile existentei sursei de raspandire si a populatiei
receptive.
 In etiologia primelor infectii nosocomiale (e.g. febra
puerperala) predomina streptococul A.
 Folosirea pe scara larga a antibioticelor, a condus la
modificarea spectrului etiologic al infectiilor nosocomiale,
locul streptococului fiind luat de stafilococ, care a capat un
caracter “endemic” sub efectul presor al antibioterapiei.
 Rol dominant alaturi de stafilococ il joaca si “flora
oportunista” care prin caracterul ei ubicuitar patrunde in
organism atat pe cai naturale cat si artificiale (diverse
manevre medicale invazive: perfuzii I.V., traheotomia,
endoscopia, cateterism vezical)
15
 Etiologia infectiilor nozocomiale este:
• bacteriana
• virala
• fungica
• parazitara
 In ordinea frecventei cele mai intalnite bacterii sunt
• Stafilococul in proportie de 80% (infectii supurative)
• Escherichia coli (infectii enterale si extraenterale)
• Proteus (infectii digestive si urinare)
• Pseudomonas aeruginosa (cutanate supurative, urinare
digestive, si generalizate)
• Klebsiella (patologia respiratorie, urinara, digestiva)
• Salmonella (infectii digestive)
• Serratia (bacteremiii de cateter)
• Enterobacter (infectii urinare, septicemii, respiratorii)
• Acinetobacter baumanii (infectii respiratorii si septicemii) 16
 Dintre infectiile virale, cele mai frecvente sunt:
• cu transmitere aeriana – gripale , paragripale , VRS,
adenovirusuri
• cu transmitere digestiva – hepatita A, enterovirusuri si
rotavirusuri
• cu transmitere parenterala – hepatite serice (B,C),
CMV, EBV, HIV
 Din etiologia infectiilor fungice amintim:
• candida albicans
• cryptococcus neoformans
• aspergillus
• actinomices
 Parazitii implicati in etiologia I.N. :
• pneumocistis carinii
• toxoplasma gondii 17
STAFILOCOCUL este cel mai des intalnit in infectiile
nosocomiale, implicat in procent de 80% in infectiile
supurative.
 Avand un tropism marcat pentru tesutul dermic, provoaca
mai ales infectii la nivelul tegumentelor si a anexelor pielii,
dar poate invada orice tesut sau organ.
 Morfofiziologic stafilococii sunt:
• bacterii patogene, sau conditionat patogene,
• coci gram pozitivi,
• facultativ anaerobi,
• dispusi in gramezi neregulate (ciorchine de strugure)
 Rezistenta in mediul ambiant edste remarcabila ( sputa si
puroi uscat – saptamani, mediul de cultura – luni de zile
 Sunt rezistenti la antisepticele uzuale si doar
dezinfectantele puternice (fenol, crezol, etc.) ii distrug cu
certitudine.
18
ESCHERICHIA COLI – are in principal o origine
extraspitaliceasca facand parte din germenii comensali ai florei
comensale, manifestand in anumite conditii caractere de
patogenitate
 Sunt bacili gram (-) ubicuitari
 Majoritatea tulpinilor sunt omorate prin expunere la 60 de
grade C, timp de 30 de minute
 Supravietuiesc in mediul extern luni de zile
 Sunt foarte sensibili la antisepticele uzuale (cloramina)
 Sensibilitatea la antibiotice este destul de larga
PROTEUS – bacil gram (-) ubicuitar, rezistand o perioada lunga
de timp in solutii antiseptice si detergenti
 Raspandirea se face prin obiecte de uz curent ale
bolnavilor(termometre, stetoscoape, mainile personalului,
solutii medicamentoase), prezenta lui in spital fiind semnul
unei igiene defectuoase
19
PSEUDOMONAS AERUGINOSA – bacil gram (-) strict aerobi,
producand infectii grave in special la imunodeprimati
 Sunt foarte raspanditi in natura si in medfiul spitalicesc in
conditii de igiena precara
 Are o rezistenta deosebita in mediul extern, raspandindu-se
rapid in mediul spitalicesc prin sonde, flacoane de
medicamente, dezinfectante, echipament de protectie
 Este distrus in 15 minute la 60 de grade, si in 30 de minute
la 58 de grade
 Este distrus de majoritatea antisepticelor uzuale, dar are o
rezistenta remarcabila la alcool
 Se semnaleaza izbucniri cu caracter epidemic in serviciile
de reanimare, chirurgie, arsi , pediatrie.
 Intensificarea cercetarilor privind imunoterapia sai
imunoprofilaxia acestor infectii au determinat obtinerea de
rezultate favorabile cu vaccinurile pioceanice
20
KLEBSIELLA – enterobacterii imobile larg raspandite in
natura.
 Au o rezistenta crescuta la agenti fizici si chimici
 Se intalnesc cu o frecventa crescuta in sectiile de
prematuri, pediatrie si maternitate.
SALMONELLA – bacili gram (-) mobili, larg raspanditi in
natura.
 Rezista 5-7 minute la fierbere (100 de grade).
 Supravietuiesc tim indelungat in prezenta materiilor
organice, in imbracaminte peste 200 de zile , iar in
alimente intre 10-130 de zile, iar in praful de oua pana la 4
ani.
 Dezinfectantele curente le omoara in intervale cuprinse
intre 30 de minute si 2 ore.
 determina infectii cu evolutie sporadica sau endemo-
epidemica la nou-nascuti, pediatrie, imunodeprimati. 21
SERRATIA – germene saprofit ubicuitar, izolata cu frecventa
crescuta la bolnavii imuno-deprimati.
 Izolata in sisteme de adm.a oxigenului si a aerosolilor din
aparatele de respiratie controlata.
 Rezistenta la actiunea bactericida a detergentilor si a
dezinfectantelor.
 Chimiorezistenta la majoritatea antibioticelor.

ACINETOBACTER – germene gram (-) multirezistent implicat

in infectii nozocomiale grave.
 Are rezistenta mare in mediul umed si uscat, contamineaza
echipamentele si dispozitivele protetice.
 Germenele de electie (impreuna cu Pseudomonas
aeruginosa) a afectiunilor respiratorii asociate intubatiei
oro-traheale si ventilatiei mecanice (A.T.I.)
22
3. STRUCTURA PROCESULUI
EPIDEMIOLOGIC

23
 3.1. Factorii determinanti ai procesului
epidemiologic al INC
 Sursa de agent patogen:
Omul bolnav/purtator: pacient, membru al personalului medical şi
de îngrijire, vizitator;
Flora permanentă sau tranzitorie a pacientului (infecţie
endogenă).
Flora unui alt pacient sau a unui membru al personalului (infecţie
exogenă)
Flora din mediul de asistenţă medicală (infecţii de mediu exogene
endemice sau epidemice).

 Gazda receptiva : Pacient/personal/vizitator

 Moduri si cai de transmitere : Factorii de mediu spitalicesc

24
 Mod de transmitere

 direct de la persoană la persoană;

 indirect prin intermediul echipamentului, alimentelor

si procedurilor medicale.

25
 3.2. Factori favorizanti ai procesului epidemiologic al
INC

1. Constructia necorespunzatoare si deficitele functionale (circuitul

bolnavului, a lenjeriei, hranei si a vizitatorilor)
2. Absenta unor spatii de izolare
3. Saloane mari cu multe paturi
4. Supraaglomerarea
5. Spitalizarea indelungata
6. Insuficienta numerica a personalului medico-sanitar
7. Deficiente in pregatirea, instruirea si activitatea profesionala a
cadrelor sanitare
8. Terapia parenterala excesiva
9. medicamentele imunosupresive/ iradiaţiil,
10. procedeele moderne de diagnostic (biopsiile, examinările
endoscopice, cateterizarea, intubarea / ventilarea, sucţiunea) şi
procedeele terapeutice ( ex. cele chirurgicale), introduc direct în
ţesuturi/ locaţii sterile obiecte / substanţe contaminate (ex.
infecţii nosocomiale ale tractului urinar, tractului respirator
inferior.)

26
 3.3. FORMELE DE MANIFESTARE ALE PROCESULUI
EPIDEMIOLOGIC

 Forma obisnuita de manifestare a I.N. in spital este

cea sporadica
 Manifestarea epidemica a cazurilor de I.N. impune
largirea investigatiilor bacteriologice, clinice si
epidemiologice pentru depistarea:
• sursei de infectiei
• stabilirea filiatiei intre cazuri
• precizarea cailor de transmitere
• aplicarea masurilor adecvate de combatere

27
Caracteristici ale procesului epidemiologic al
infecţiilor nosocomiale

 o prevalenţă crescută a agenţilor patogeni,

 un număr crescut de gazde cu imunitate
scăzută în acelaşi loc/ porţi de intrare
adecvate (susceptibilitatea gazdei),
 mecanisme “eficiente” de transmitere între
pacienţi.

28
 II. ASPECTE CLINICE
ALE INFECTIILOR NOZOCOMIALE

29
 II.1. PRINCIPIILE DE DIAGNOSTIC IN INFECTIILE
NOSOCOMIALE

 Procesul infectios nosocomial este o stare febrila cu

durata minima de 24 de ore, cu valori de peste 38 de
grade C, aparuta dupa cel putin 48 de ore de la internarea
bolnavului in spital, insotita de simptomele organului sau
aparatului afectat.

 Diagnosticul de infectie nozocomiala se bazeaza pe

date clinice, date de laborator (rezultatele culturilor, teste
de detectare a antigenilor sau anticorpilor, si metode de
vizualizare microscopica), si alte teste (examen radiologic,
RMN, TC, biopsii, examen endoscopic)
30
 II.2. Clasificarea si criteriile de definire a infectiilor
nozocomiale
 Infectia plagii operate superficiala sau profunda, este
orice scurgere purulenta sau abces aparute la nivelulul
plagii operate in decurs de o luna dupa operatie.
 Infectia urinara este definita prin cultura urinara pozitiva
(una sau doua specii) cu cel putin 100000 germ./ml, cu sau
fara simptome clinice.
 Infectia respiratorie prezinta cel putin doua din
urmatoarele semne, tuse, sputa purulenta, infiltrat
pulmonar descoperit radiografic.

31
Infectia de cateter definita ca inflamare, limfangita sau
scurgere purulenta la locul inserarii cateterului.
Infectia sanguina cuprinde:
• Bacteriemia
a. clinic – febra, frison hipotensiune,
b. bacteriologic – izolarea dintr-o singura hemocultura
a unui agent recunoscut patogen sau doua
hemoculturi pentru un moicroorganism comun al
tegumentelor
• Septicemia
a. clinic – febra, frisoane, hipotensiune, oligurie,
confuzie, suferinta organica
b. bacteriologic – izolarea dintr-o singura
hemocultura a unui agent recunoscut patogen sau
doua hemoculturi pentru un moicroorganism comun al
tegumentelor.
32
 II.3. INFECTIILE FUNGICE
 Sunt boli provocate de ciupercile microscopice, si se clasifica
in micoze superficiale (piele,mucoase, fanere) si micoze
profunde (invazia viscerelor)
 Caile de patrundere in organism sunt: respiratorie, mucoasa si
cutanata.
 Factorii favorizanti:- generali (hipoproteinemii, DZ,neoplazii)
- specifici ruptura barierelor cutanate si
mucoase
 Diagnosticul clinic – micozele pot provoca leziuni caracteristice
sau pot prezenta aspecte nespecifice si atipice
 Diagnosticul de laborator – examen direct, cultura, histologie
si imnunologie
 Terapia antifungica ramane cantonata la un numar mic de
produse, utilizarea lor facandu-se cu un simultan cu un
tratament imunomodulator
33
 II.4. INFECTIILE LA IMUNODEPRIMATI
 Imunodepresie = un deficit in mecanismele de aparare a
organismului, care poate fi congenital sau dobandit, acut sau
cronic
 Predispune la aparitia infectiilor severe cu potential letal
 Factori care predispun la infectii
1. Pierderea barierelor fizice – predispune la infectii cu germeni
care colonizeaza normal pielea (Stafilococ, streptococ) sau
flora cutanata rezistenta de spital (Pseudomonas, E.coli,
Enterobacter)
2. Alterarea fagocitozei - neutropenie – conduce la infectii a caror
etiologie este predominata de bacili gram (-) si fungi
3. Alterarea imunitatii celulare -
4. Alterarea imunitatii umorale
5. Splenectomia
6. Alterari ale florei microbiene 34
Verigi de control

PACIENT

IN

PERSONAL
MEDICAL/ MEDIU
INGRIJIRE

35
 Mijloace de preventie

☻ măsuri aplicate de personalul medico- sanitar in

practica medicala;
» spălarea mâinilor
» utilizarea echipamentului de protecţie adecvat şi
complet;
☻măsuri care se aplică pacienţilor (bariera);
» echipamentele şi articolele de îngrijire a
pacientului
» transportul pacienţilor;
» ustensilele pentru alimentaţia pacientului;
☻igiena mediului.

36
 PRECAUTIUNI STANDARD (1)

 Precautiuni standard (1996) – un concept mai larg al

Precautiunilor universale (1987)
 Sa previna transmiterea agentilor infectiosi de la o
sursa cunoscuta/necunoscuta la personalul medico-
sanitar, pacient si vizitatori, intr-o unitate sanitara.

37
 PRECAUTIUNI STANDARD (2)

 Spalarea mainilor
 Manusi de unica folosinta
 Masca, protectia ochilor, protectia fetei
 Halate de protectie
 Echipament pentru ingrijirea pacientului
 Lenjerie – proceduri, manipulare, transport, curatare
 Sanatate ocupationala
 Protectia pacientului

38
 PRECAUTIUNI EXTINSE (1)

 Precautiunile extinse includ :

- Precautiuni de transmitere prin contact
- Precautiuni pentru transmitere prin picaturi
- Precautiuni pentru transmitere aerogena

39
 PRECAUTIUNI PENTRU BOLILE CU TRANSMITERE
AEROGENA

 Purtarea obligatorie a echipamentului de protectie

complet si corect : halat, masca, manusi
 Masca trebuie sa fie cu putere filtranta ridicata
(<0,3m), care sa acopere ochii, nasul (de tip N95 sau
chirurgicala)
 Halatul va fi impermeabil si va fi schimbat la iesirea
din salon
 Manusile se vor schimba dupa fiecare procedura sau
dupa un contact cu dispozitive, suprafete posibil
contaminate
 Se va practica spalarea antiseptica a mainilor inainte
si dupa scoaterea manusilor si ori de cate ori s-a
produs o expunere cu risc
40
PRECAUTII PENTRU PREVENIREA TRANSMITERII INFECTIILOR
PRIN CONTACT
 Plasarea pacientilor – gruparea bolnavilor pe saloane atunci
cand sunt afectati de acelasi agent patogen;
 Spalarea mainilor – spalarea antiseptica a mainilor inainte de
contactul cu pacientul si la iesirea din salon ;
 Manusi – se recomanda manusi nesterile pentru ingrijiri curente;
 Suprabluza – se recomanda pentru ingrijiri curente;
 Pansamente murdare (contaminate) – se colecteaza intr-un sac
de plastic pus in recipientul colector din salon. Se incinereaza.
 Lenjeria – se colecteaza in salon in saci impermeabili si se
dezinfecteaza inainte de procesare;
 Materialul de ingrijire – se dezinfecteaza in salon inainte de a fi
colectat si evacuat de aici;
 Materialul hotelier se dezinfecteaza zilnic si terminal;

41
 PRECAUTIUNI DE IZOLARE (1)
 identificarea unui spatiu intr-o zona cu acces
separat;
 rezerva cu un singur pat, avand grup sanitar si
chiuveta proprie;
 antecamera pentru prevenirea transmiterii infectiei pe
cale aeriana; se pot depozita echipamentul de
protectie pentru personal si ustensilele si materialele
folosite la curatenia si dezinfectia acestui spatiu;
 salon ce grupeaza pacienti avand acelasi status
infectios (suspect, posibil, confirmat);

42
 PRECAUTIUNI DE IZOLARE (2)
 camera de izolare sa dispuna de presiune negativa,
ce asigura directia curentului de aer din spatial
adiacent exterior (de exemplu, coridor) in camera;
 poate fi recirculat daca aerul este filtrat printr-un filtru
particular de aer (HEPA) de mare eficienta;
 semnalizare corespunzatoare riscului infectios pe usa
camerei de izolare;
 mobilierul sa fie minim necesar, usor de curatat, nu
trebuie sa retina particule de praf sau umezeala;
 chiuveta cu dispenser de sapun si servete de hartie,
de unica folosinta;

43
 PRECAUTIUNI DE IZOLARE (3)

 miscarea si transportul pacientului dintr-o camera in

alta numai in situatii absolute necesare;
 aplicarea mastii pacientului minimalizeaza
imprastierea de nuclei de picatura si eventual
pelerina;
 este necesara informarea sectorului in care va fi
transportat bolnavul pentru evitarea contactului cu alte
persoane;
 accesul bolnavului la serviciile comune de investigatii
se va face la sfarsitul programului de lucru ;

44
 PRECAUTIUNI DE IZOLARE (4)

 accesul in salon va fi limitat la personalul care

ingrijeste bolnavul, care va fi instruit sa respecte cu
strictete precautiunile universale, va purta echipament
de protectie adecvat si va fi vaccinat ;
 studentii, voluntarii, vizitatorii vor avea acces redus
sau chiar interzis;
 salonul va fi dezinfectat zilnic.

45
 Instrumente ale calitatii activitatilor de
prevenire si control al INC

 Programe de prevenire si control

 Comitetul pentru controlul infecţiilor

 Manualul pentru controlul infecţiilor

46
 Programul de prevenire si control al INC al
unitatii sanitare
1. stabileste obiective relevante în conformitate cu alte obiective
ale asistenţei medicale ;
2. întocmeste şi actualizează în permanenţă reguli pentru
supravegherea, prevenirea şi practicile din domeniul asistenţei
medicale;
3. alcătuieste un sistem de monitorizare a infecţiilor selectate şi
care să evalueze eficienţa intervenţiilor;
4. armonizează programele iniţiale şi continue de pregătire a
profesioniştilor din domeniul asistenţei medicale;
5. facilitează accesul la materialele şi produsele esenţiale pentru
igienă şi siguranţă;
6. încurajează departamentele de asistenţă medicală să
monitorizeze infecţiile nosocomiale, cu feedback pentru
profesioniştii implicaţi.

47
 Comitetul pentru controlul infecţiilor
Atribuţii:
1. revizuieşte şi aprobă programul anual pentru activităţile de
supraveghere şi prevenire;
2. trece în revistă informaţiile furnizate prin supraveghere şi să
identifice zonele de intervenţie;
3. identifică şi promovează practici îmbunătăţite la toate nivelele
unităţii de asistenţă medicală;
4. asigură pregătirea adecvată a personalului în controlul şi
siguranţa injecţiilor;
5. trece în revistă riscurile asociate tehnologiilor noi, şi
monitorizează riscurile de infecţie ale noilor echipamente şi
produse, înainte de a le aproba utilizarea;
6. revizuieşte şi furnizează datele pentru investigarea epidemiilor;
7. comunică şi cooperează cu alte comitete ale spitalului în
probleme de interes comun, cum ar fi Comitetul Farmaceutic şi
Terapeutic sau de Utilizare a Antibioticelor, Comitetele de
Biosiguranţă sau Sănătate şi Siguranţă, şi Comitetul pentru
Transfuziile de Sânge.

48
 Manualul pentru controlul infecţiilor

este un instrument important

trebuie sa cuprindă instrucţiunile şi practicile
recomandate pentru îngrijirea pacienţilor
este individualizat în funcţie de profilul unităţii sanitare
trebuie întocmit şi actualizat de către echipa de control
al infecţiilor, revizuit şi aprobat de către comitet

49
III. Supravegherea IN

50
1. Obiective
2. Strategii
3. Metode
4. Organizarea supravegherii
5. Evaluarea sistemelor de supraveghere

51
III.1. Obiective

Ţinta finală este constituită de reducerea numărului

IN şi al costurilor induse, pentru aceasta programele de
supraveghere având mai multe obiective specifice:
 îmbunătăţirea cunoştinţelor despre IN ale conducerii
şi personalului spitalelor, pentru ca ei să conştientizeze
necesitatea acţiunilor preventive
 monitorizarea tendinţelor: incidenţa, distribuţia,
prevalenţa IN şi dacă este posibil compararea acestor
valori provenite de la mai multe spitale
 identificarea nevoii de perfecţionare / intensificare a
programelor de prevenţie şi evaluarea impactului
măsurilor întreprinse
 identificarea posibilităţilor de îmbunătăţire a
serviciilor medicale, prin prisma controlului IN.
52
III.2. Strategia

Un sistem de supraveghere trebuie să

îndeplinească următoarele criterii:
 simplitate – pentru a reduce costurile şi volumul de
muncă
 flexibilitate – pentru a permite schimbările necesare
 acceptabilitate – evaluată prin nivelul acceptării şi
calitatea datelor
 consistenţă –metodologie şi definiţii standardizate
 sensibilitate şi specificitate.

53
 Implementarea la nivelul spitalului

 Implementarea unui sistem valid de supraveghere

constituie un obiectiv important pentru orice spital, fiind
necesară stabilirea de la început a elementelor sistemului:
 pacienţii şi secţiile / compartimentele monitorizate
(definirea populaţiei)
 tipurile de IN şi informaţiile culese (necesită definiţii
precise)
 frecvenţa şi durata monitorizării
 metodele de culegere e datelor
 metodele de analiză a datelor, feedback informaţional şi
diseminarea rezultatelor
 confidenţialitatea prelucrării datelor.

54
Implementarea la nivelul unei reţele regionale sau naţionale

Spitalele ar trebui să facă schimb de informaţii, pe baza

confidenţialităţii, pentru a facilita comparaţiile între instituţii
similare şi pentru detectare tendinţelor în evoluţia IN. Avantajele
unor astfel de reţele ar fi multiple:
1. asistenţă tehnică şi metodologică
2. asigurarea aderenţei la ghiduri şi practici clinice eficace
3. evaluarea importanţei supravegherii, încurajând
participarea personalului spitalelor la aceste acţiuni
4. facilitarea schimbului de experienţă şi soluţii
5. promovarea studiilor epidemiologice, inclusiv analiza
impactului intervenţiilor
6. estimarea necesarului de resurse la nivel naţional
7. realizarea de evaluări valide între mai multe spitale, prin
comparare.
55
III.3. Metode

Supravegherea pasivă, cu raportarea IN atunci când sunt

identificate de personal medical din afara echipei de
control al IN, este o metodă cu sensibilitate redusă, de
aceea este recomandabilă supravegherea activă:
 supravegherea activă prin studii de prevalenţă şi
incidenţă
 supravegherea ţintită, orientată pe priorităţi, secţii sau
IN specifice unui anumit organ
 investigatori instruiţi adecvat
 metodologie standardizată.

56
 Studiile de prevalenţă (studii transversale)

Toate IN la un moment dat, din întreg spitalul sau o secţie

anume, calculându-se rata prevalenţei, care este
influenţată de durata spitalizării şi de timpul cât
evolueaza infecţia.
O problemă este dacă IN mai este sau nu prezentă la
pacient în momentul studiului. În spitalele / secţiile cu
număr mic de pacienţi este posibil ca indicatorii calculaţi să
nu fie de încredere şi să nu permită comparaţii cu
semnificaţie statistică. Repetarea studiilor de prevalenţă
este utilă pentru monitorizarea tendinţelor de evoluţie a IN
într-o secţie sau într-un spital, de-a lungul timpului şi sunt
necesare înainte de a trece la aplicarea de programe de
supraveghere activă mai laborioase.

57
 Studiile de incidenţă (studii longitudinale)

Necesită monitorizarea pacienţilor pentru o perioadă definită de

timp, pe durata spitalizării, iar uneori şi după externare (de ex.
pentru IN după intervenţii chirurgicale). Aceste studii sunt mai
laborioase şi de obicei se derulează pentru secţii cu risc înalt (ex.
unităţi de terapie intensivă) sau pe o perioadă limitată de timp.
Tendinţele recente în supravegherea ţintită includ:
 supravegherea ţintită pe situsuri ale IN – pneumonia
nosocomială asociată ventilaţiei mecanice, infecţiile post-
intervenţii chirurgicale, septicemiile, implicarea bacteriilor
multirezistente
 supravegherea ţintită pe secţiile cu risc înalt – terapie
intensivă, oncologie / hematologie, secţii de arşi, neonatologie,
etc.
 supravegherea orientată pe priorităţi, pe probleme de
importanţă pentru secţia / spitalul respectiv (de ex. IN de tract
urinar la pacienţii cu sondă urinară în secţiile de bolnavi
cronici).
58
 Calcularea indicatorilor

Frecvenţa IN poate fi estimată prin calcularea

prevalenţei sau incidenţei.

Prevalenţa = Nr. IN la un moment dat X 100 / Nr.

pacienţilor la acel moment

Incidenţa= Nr. IN noi pe un interval de timp X 100 /

Nr. pacienţilor în aceeaşi perioadă

59
III.4. Organizarea unei supravegheri eficiente

Supravegherea IN include:
 colectarea datelor,
 analiza şi interpretarea lor,
 intervenţiile şi evaluarea efectului intervenţiilor.

Trebuie să existe un protocol, o descriere a metodelor

folosite şi a datelor ce trebuie culese, analizele
statistice care vor fi efectuate, frecvenţa raportărilor.

60
 Colectarea şi analiza datelor

 sursele: date din foile de observaţie; rezultatele

analizelor de microbiologie; alte teste diagnostice;
discutarea cazurilor cu personalul medical implicat
direct în îngrijirea pacienţilor
 datele se culeg pe baza definiţiilor de caz şi a fişelor
întocmite pentru cazurile de IN urmărite; se culeg
numai datele care vor fi utile în efectuarea analizei
 analiza: descrierea populaţiei, frecvenţa riscului
expunerii pacienţilor, calcularea indicatorilor,
compararea grupurilor de pacienţi, compararea
indicatorilor în evoluţie.

61
 Feedback-ul / diseminarea informaţiei (rezultatelor)

Pentru a fi util feedback-ul trebuie să fie prompt şi

relevant pentru cei cărora se adresează (de ex.
informaţiile despre IN de plagă operatorie interesează în
mod special pe chirurgi). Informaţiile pot fi oferite sub
diferite forme – întâlniri cu personalul implicat, informări
scrise, prezentări grafice, dar toate cu respectarea
confidenţialităţii datelor despre pacienţii sau personalul
implicat.

62
 Prevenţia şi evaluarea

 Un sistem eficient de supraveghere trebuie să

identifice priorităţile pentru acţiunile de prevenţie
şi pentru îmbunătăţirea serviciilor medicale, scopul
final al supravegherii fiind reducerea numărului IN
şi al costurilor generate de acestea.
 Supravegherea este un proces continuu care
evaluează impactul intervenţiilor, validează
strategiile prevenţionale şi verifică dacă obiectivele
iniţiale au fost atinse.

63
III.5. Evaluarea sistemului de supraveghere

Supravegherea trebuie să fie continuă, pentru a fi credibilă

şi odată ce sistemul este implementat are nevoie de
validare periodică, pe baza unor criterii:
 evaluarea strategiei de supraveghere –simplitate,
flexibilitate, acceptabilitate; limitarea în timp; utilitatea;
eficienţa şi eficacitatea
 evaluarea feedback-ului –respectarea confidenţialităţii;
schimbul de informaţii şi comunicarea rezultatelor;
compararea rezultatelor
 calitatea / validitatea datelor.

64
Pentru un sistem de supraveghere 4 puncte sunt esenţiale:

1. Indicatori valizi ai calităţii

2. un feedback rapid, util şi cu o frecvenţă stabilită
3. implementarea adecvată a intervenţiilor
4. evaluarea permanentă a impactului intervenţiilor prin
supraveghere sau alte metode de analiză.

65
IV. Controlul cazurilor de IN

66
1. Identificarea IN
2. Investigarea cazului / cazurilor de IN.

67
O izbucnire epidemică (un focar) de IN este
reprezentată de o creştere neaşteptată a numărului
de IN sau de cazuri noi determinate de un agent
patogen nou.
Focarele de IN trebuie identificate şi rezolvate
prompt din cauza impactului lor negativ asupra
morbidităţii / mortalităţii, costurilor şi imaginii publice
a instituţiei. Investigarea corectă este utilă şi pentru
eventualele îmbunătăţiri pe care le-ar putea aduce în
practica serviciilor medicale.

68
1. Identificarea IN

 Identificarea precoce este importantă, deoarece

limitează transmiterea la alţi pacienţi / personalul
spitalului.
 Debutul focarului de IN poate fi descoperit de
asistente, medici, microbiologi sau în cadrul
programului de supraveghere a IN.
 Investigarea riguroasă este necesară pentru
identificarea sursei şi instituirea măsurilor de control,
ţinând cont de tipul agentului patogen şi modurile de
transmitere, măsuri care pot implica izolarea cazurilor,
îngrijiri suplimentare ale pacienţilor sau măsuri de
igienizare, decontaminare, dezinsecie şi deratizare ale
mediului de spital.
69
2. Investigarea cazului / cazurilor (focarului) de IN

Planificarea investigaţiei:
 informarea persoanelor / compartimentelor din spital
despre situaţia apărută şi stabilirea termenilor de
referinţă pentru investigaţie; implică şi alcătuirea unei
echipe şi stabilirea clară a atribuţiilor
 personalul din serviciul de control al IN trebuie să
facă parte din echipa care investighează focarul
 confirmarea existenţei unei izbucniri de IN bazată
pe verificarea informaţiilor preliminare asupra
numărului de cazuri potenţiale, datele de microbiologie
disponibile, severitatea problemei, locul şi intervalul de
timp.

70
Definiţia de caz

 Trebuie să includă intervalul de timp, locul şi

criterii specifice biologice şi / sau clinice, iar
criteriile de excludere să fie precis identificate.
 Definiţia trebuie să facă o delimitare clară între
colonizare şi infecţie şi poate fi modificată, dacă
devin disponibile noi informaţii despre cazurile de
IN.

71
Descrierea izbucnirii epidemice de IN

O descriere detaliată include persoanele implicate,

locul şi perioada de timp, utile pentru descrierea sub
formă grafică a epidemiei – curba epidemică; forma
acesteia poate sugera existenţa unei singure surse,
continuarea răspândirii infecţiei sau cazuri intermitente.

72
La sfârşitul analizei descriptive trebuie:

 să fie formulată o ipoteză despre tipul infecţiei

 să fie iniţiată identificarea sursei şi a căilor de
transmitere
 să se propună şi implementeze primele masuri
de control, pentru limitarea extinderii infecţiei.

73
 Măsurile de control şi urmărirea

Scopurile sunt:
 controlul izbucnirii (focarului) curente de IN prin
întreruperea transmiterii
 prevenirea apariţiei de evenimente asemănătoare în
viitor.
 selectarea măsurilor iniţiale de control (Tabel III)
este impusă de rezultatele preliminare, în paralel cu
iniţierea sau îmbunătăţirea unui sistem de
supraveghere; sistemul de supraveghere ar trebui să
devină permanent în secţiile cu risc crescut pentru IN.

74
 Tabel III. Măsuri iniţiale de control al IN
Sursa / tipul de transmitere
suspicionate
Transmitere între pacienţi
Transmitere prin mâini
contaminate
Transmitere pe cale aeriană
Transmiterea prin apă
contaminată
Alimente contaminate
Acţiuni iniţiale
Izolarea pacienţilor
Îmbunătăţirea tehnicilor de
spălare a mâinilor
Izolarea pacienţilor; măsuri
speciale pentru asigurarea
ventilaţiei (filtre, purtarea măştii)
Controlul surselor de apă şi al
tuturor recipientelor de stocare a
lichidelor
Eliminarea alimentelor
suspicionate a fi contaminate
75
Comunicarea
 Pe parcursul evoluţiei focarului de IN şi a
desfăşurării acţiunilor de neutralizare, periodic,
informaţii actualizate trebuie comunicate
administraţiei spitalului, autorităţilor sanitare şi
uneori publicului.
 În final trebuie întocmit un raport despre focar,
măsurile de control şi propuneri pentru a
preveni repetarea de episoade asemănătoare.

76
V. Prevenirea IN

77
1. Evaluarea riscului
2. Reducerea transmiterii agenţilor patogeni.

78
Prevenţia IN presupune un program care să includă:
1. limitarea transmiterii microorganismelor către / între
pacienţi
2. controlul factorilor de mediu
3. protejarea pacienţilor prin utilizarea adecvată a
profilaxiei antimicrobiene, nutriţiei şi vaccinărilor
4. limitarea riscurilor pentru infecţii endogene prin
reducerea manevrelor invazive
5. supravegherea IN, identificarea şi controlul
focarelor
6. prevenirea infecţiilor în rândurile personalului
7. permanenta instruire a personalului.
79
V.1. Evaluarea riscului

Dobândirea unei IN este determinată atât de factori de

risc proprii pacientului (de ex. gradul imunodepresiei)
cât şi intervenţiile care cresc riscul, o evaluare a
riscului fiind utilă pentru clasificarea pacienţilor şi
planificarea controlului IN (Tabel IV, Tabel V).

80
 Tabel IV. Riscul diferenţiat pentru IN în funcţie de
pacient şi tipul intervenţiilor (după OMS)

Riscul pentru IN Tipul de pacient Tipul procedurilor

1 -minim Imunocompetent Neinvazive
Fără afecţiuni grave Fără expunere la
produse patologice
2-mediu Pacienţi cu infecţii Expunere la produse
sau patologice
Factori de risc (vârsta, sau
neoplasme) Proceduri invazive,
dar nu chirurgicale
3 -mare Imunodepresie severă Proceduri
Traumatisme multiple; arsuri chirurgicale
grave Proceduri invazive
Transplant de organe / ţesutur cu risc crescut
(cateter venos
central, intubaţie
endotraheală)

81
 Tabel V. Măsurile adecvate de asepsie în funcţie de nivelul
de risc pentru IN (după OMS)

Riscul de Asepsia Antiseptice Mâinile Echipamentul Instrumen-

infecţie tarul*
1 – minim Deconta - Spălare Obişnuit Dezinfecţie
minare obişnuită de nivel
intermediar
2 – mediu Asepsie Uzuale Spălare Echipament de Dezinfecţie
igienică protecţie uzual la nivel înalt /
Sterilizare
3 -- mare Asepsie Specifice, Spălare Echipament Dezinfecţie
chirurgica cu indicaţii chirurgi- steril la nivel înalt /
lă speciale cală Sterilizare

* orice instrument care pătrunde în spaţii fiziologic sterile ale organismului trebuie să fie steril

82
V.2. Limitarea transmiterii IN între persoane (pacienţi/
personal)

Decontaminarea mâinilor
Implicarea mâinilor în transmiterea IN este binecunoscută şi
de aici importanţa decontaminării lor corecte, dar din
păcate aderenţa la această practică simplă este de multe ori
scăzută, din mai multe cauze:
 lipsa materialelor / echipamentelor necesare
 personal suprasolicitat de numărul mare de pacienţi
 alergii dezvoltate la produsele folosite
 insuficiente cunoştinţe ale personalului despre
importanţa acestei probleme
 timpi necesari / recomandaţi pentru spălare prea mari.

83
84
Necesităţile optime pentru „igienizarea mâinilor”:

 pentru spălarea obişnuită: spălătoare cu apă curentă,

care să nu necesite manevrare cu mâna; produse de
curăţare (săpun, antiseptice); posibilitatea de uscare
fără contaminare.
 dezinfecţia mâinilor: antiseptice pentru aplicare pe
mâinile curăţate în prealabil (spălare obişnuită)
 Procedurile de spălare / decontaminare ale mâinilor
trebuiesc prevăzute în protocoale scrise, prezentate
periodic personalului şi diferite în funcţie de evaluarea
riscului pe care îl impune fiecare situaţie.

85
Echipamentul individual de lucru diferă în funcţie de
secţiile / serviciile unde se desfăşoară activitatea.
Măştile obişnuite (bumbac, tifon, hârtie) nu sunt deosebit
de eficace, cele care asigură o protecţie mai mare fiind
cele cu filtre din materiale sintetice, portul lor fiind diferit în
funcţie de situaţie: protejarea pacienţilor sau protejarea
personalului.

86
Mănuşile – sterile sau nesterile – funcţie de activitatea
desfăşurată: consult, manevrarea pacienţilor, manevre
invazive, acţiuni de curăţenie, etc.

87
Implementarea politicilor de efectuare în siguranţă a
injecţiilor:
1. eliminarea manevrelor injectabile care nu sunt
absolut necesare
2. utilizarea de ace şi seringi sterile, de unică folosinţă
3. prevenirea contaminării medicaţiei injectabile
4. respectarea practicilor de îndepărtare în siguranţă
a acelor şi seringilor folosite.

88
V.3. Limitarea transmiterii IN din mediul de spital

Menţinerea curăţeniei în mediul de spital:

 curăţenia obişnuită urmăreşte îndepărtarea umezelii şi
murdăriei, 90% din microorganisme fiind eliminate
odată cu „murdăria vizibilă”
 trebuie stabilită şi respectată frecvenţa cu care se
realizează curăţarea diverselor spaţii din spital,
inventarului textil, băilor, grupurilor sanitare şi a tuturor
facilităţilor din spital cu care pacienţii / personalul vine
în contact
 trebuie identificate zonele care au nevoie de tehnici şi
materiale de curăţenie (de ex. sălile de operaţii)

89
Sterilizarea– este una din cele mai importante activităţii
întreprinse în scopul limitării IN şi poate fi realizată prin mai
multe metode:
 termică – cu căldură uscată (etuvă) sau căldură umedă
(autoclav)
 chimică – oxid de etilenă, formaldehidă, acid peracetic,
etc.
 radiaţii gamma

Sterilizarea se face în conformitate cu protocoale stricte,

permanent revizuite şi actualizate, respectându-se
proceduri de identificare exactă a provenienţei oricărui
material supus sterilizării (de unică folosinţă / reutilizabil),
pentru descoperirea eficienţelor, în cazul transmiterii IN din
cauza operaţiunilor greşite de sterilizare.

90
VI. Prevenirea IN specifice

91
1. IN de tract urinar
2. IN de plagă operatorie
3. IN respiratorii
4. IN de cateter.

92
 Măsuri de prevenţie
Tipul de IN Eficienţă dovedită Eficienţă discutabilă

Infecţie Limitarea duratei sondării Profilaxie antibiotică sistemică

urinară Tehnică aseptică de sondare
Menţinerea închisă a drenajului
Irigarea vezicii cu soluţii antiseptice /
antibiotice
Antiseptice în punga de drenaj
Sonde impregnate cu antibiotic
Toaletă zilnică perineală cu antiseptic

Infecţie de Tehnica chirurgicală Dezinfecţia

plagă Asepsia mediului în care se Raderea pilozităţii preoperator
operatorie realizează intervenţia
Echiparea personalului
Limitarea spitalizării preoperatorii
Pregătirea igienică generală şi
locală a pacientului preoperator
Profilaxie antibiotică corectă
Practicile aseptice în sala de operaţii
Supravegherea plăgii operatorii

93
Tipul de IN Eficienţă dovedită Eficienţă discutabilă

Respiratorie Intubare şi dezintubare aseptică Decontaminarea digestivă a

Limitarea duratei intubării tuturor pacienţilor
Ventilaţie neinvazivă Schimbarea periodică la 48 sau
Vaccinarea antigripală a 72 h a circuitului de ventilaţie
personalului
Izolarea pacienţilor
Sterilitatea apei pentru umidificare
şi aerosolizare
Eliminarea Legionelei şi
Aspergillus în timpul renovărilor

Infecţie de Sistem închis de cateterizare Creme antibiotice aplicate pe

cateter Durată limitată tegumente înaintea instalării
Pregătirea locală a pielii cateterului
Tehnica aseptică de cateterizare
Îndepărtare cateterului dacă se
suspectează infecţia
Tehnică chirurgicală aseptică de
instalare a cateterelor venoase

94
1. IN de tract urinar

-cea mai frecventă IN

-80% dintre ele sunt asociate cu instalarea unei sonde
urinare

Măsuri eficiente de prevenire a IN de tract urinar:

- evitarea sondării de rutină
- limitarea duratei sondării
- practici aseptice la instalarea sondei sau la efectuarea de
oricare alte proceduri invazive (cistoscopie, etc)
- spălare mâinilor după manevrarea sondei / pungii
colectoare
- mănuşi sterile la instalarea sondei
- toaletă perineală cu antiseptic înaintea instalării sondei
- introducerea atraumatică a sondei
- menţinerea închisă a sistemului de drenaj
95
Alte măsuri cu eficienţă discutabilă / nedemonstrată:
- Hidratare corectă a pacientului
- Toaletă perineală riguroasă a pacienţilor cu sondă urinară

Ca regulă generală –utilizarea sondei cu diametrul cel mai

mic.
Pentru pacienţii cu vezică neurologică:
- Evitare sondării
- Utilizarea sondării intermitente pentru eliminarea urinei

96
2. IN de plagă operatorie

Factori care influenţează frecvenţa IN de plagă operatorie:

1. Tehnica chirurgicală
2. Contaminarea plăgii operatorii
3. Durata intervenţiei
4. Statusul pacientului
5. Mediul blocului operator
6. Portajul la membrii echipei operatorii

97
Mediul din blocul operator
Aeroflora trebuie redusă şi suprafeţele menţinute curate.
Trebuie să existe un program pentru curăţarea şi dezinfecţia
sălilor de operaţie:
 in fiecare dimineaţă, înaintea oricărei intervenţii curăţarea
tuturor suprafeţelor orizontale
 intre intervenţii curăţarea şi dezinfecţia tuturor suprafeţelor
orizontale şi a echipamentului chirurgical (mese de operaţie,
etc)
 la sfârşitul programului operator curăţarea şi dezinfectarea
completă a sălii
 săptămânal curăţarea şi dezinfectarea completă a întregului
bloc operator (săli şi anexe)
 respectarea strictă a tehnicilor de asepsie, antisepsie şi
prezervarea statusului steril al echipamentelor şi materialelor
 pentru chirurgia cu risc înalt (proteze ortopedice, transplant) –
măsuri suplimentare privind ventilarea sălilor de operaţie (flux
unidirecţional al aerului).
98
Personalul din sălile de operaţii:

 Obligatorie spălare chirurgicală a mâinilor de către toţi

cei care sunt implicaţi în procedurile operatorii
 Purtarea mănuşilor sterile (2 perechi în situaţii cu risc –
artroplastii, pacienţi cu HIV, VHB, VHC). Schimbarea
imediată a mănuşilor în caz de accident.
 Echipament strict destinat blocului operator pentru
întregul personal
 Acoperirea completă a părului şi pilozităţii faciale;
îndepărtarea bijuteriilor
 Purtarea corectă a măştii chirurgicale a tuturor celor
prezenţi în sala de operaţie (să acopere gura şi nasul)
 Şorţuri impermeabile pentru procedurile cu risc crescut
de contaminare cu sânge
 Numărul de persoane care intră în sală pe durata
procedurilor trebuie redus la minimum necesar
 Evitarea mişcărilor / discuţiilor inutile 99
Pregătirea pentru intervenţie a pacientului:

 Pentru chirurgia electivă (la rece) – tratarea oricărei

infecţii existente, reducerea spitalizării preoperatorii,
echilibrare nutriţională şi metabolica
 Igienizarea pacientului (baie, duş) cu un săpun
antimicrobian
 Dacă se impune eliminarea pilozităţii –pensare / epilare,
în locul raderii părului
 Antiseptizarea corectă (timp de contact, aplicare
centrifugă) a locului viitoarei incizii şi a zonei adiacente
 Instalarea corectă a câmpurilor sterile (acoperirea
pacientului cu excepţia zonei desemnate pentru
intervenţie şi pentru intervenţiile legate de anestezie,
imobilizarea câmpurilor)

100
Profilaxia cu antibiotice (antibioprofilaxia):

 justificată, selectivă, nu substituie respectarea strictă a

asepsiei chirurgicale, limitată ca durată

Mai frecvent indicată pentru:

 Chirurgie gastrointestinală –esofag, stomac, duoden,
tract biliar, pancreas, intestin
 Urologie – prostatectomie, biopsie prostatică transrectală
 Ginecologie – histerectomia totală
 Ortopedie – artroplastii, proteze, osteosinteză, amputaţii
 Chirurgie vasculară – reconstructivă, amputaţii, instalarea
de stenturi pe aortă
 Chirurgie toracică –intervenţii pe plămân
 Chirurgie cardiacă –implantarea de pacemaker

101
Supravegherea plăgii operatorii:
1. Depinde de tipul intervenţiei
2. Funcţie de gradul de contaminare – chirurgie curată,
contaminată, urgenţă
3. Funcţie de durata intervenţiei şi statusul pacientului

102
3. IN respiratorii

Pneumonia asociată ventilaţiei în secţiile de terapie intensivă:

 Dezinfecţia / sterilizarea adecvată a echipamentelor
(tubulatură, ventilatoare, umidificatoare)
 Evitarea înlocuirii nejustificate a tubulaturii
 Aspirare traheală sterilă
 Poziţionarea pacientului cu capul ridicat

103
În secţiile medicale:

 Limitarea medicaţiei sedative

 Limitarea riscului de aspiraţie la comatoşi
 Evitarea alimentaţiei orale la pacienţii cu probleme
de deglutiţie
 Prevenirea expunerii pacienţilor imunodeprimaţi la
sporii fungilor (mucegaiuri)

104
În secţiile chirurgicale:

 Toate materialele invazive utilizate pentru anestezie să fie

sterile
 Personalul – trebuie să poarte măşti şi mănuşi când
efectuează manevre de intubare traheală, aspiraţie traheală.
 Fizioterapia preoperatorie la pacienţii cu afecţiuni cronice
respiratorii previne pneumonia postoperatorie
Pacienţii neurologici cu traheostomie (ventilaţi sau nu):
 Aspirare sterilă frecventă
 Dezinfecţie riguroasă a echipamentelor de ventilaţie
 Fizioterapie pentru drenajul secreţiilor
105
4. IN de cateter

Reguli generale:
 Evitarea cateterizării inutile
 Tehnici aseptice pentru instalarea cateterului şi menţinerii lui
 Limitarea duratei cateterizării
 Pregătirea aseptică şi extemporanee a soluţiilor de
administrat
 Instruirea personalului

Cateterele vasculare periferice:

 Spălarea mâinilor înainta oricărei manevre asupra
cateterului
 Antiseptizarea pielii la locul inserţiei cateterului
 Se schimbă între transfuzii
 Îndepărtare imediată la orice semn de infecţie

106
Cateterele vasculare centrale:

 Antiseptizarea locului de inserţie

 Nu se aplică solvenţi sau unguente (chiar antimicrobiene)
la locul introducerii cateterului
 Purtarea măştii, bonetei şi mănuşilor sterile
 Proceduri aseptice la fiecare manevrare a cateterului
(dezinfecţie externă)
 Se preferă cateterele cu un singur lumen
 Cateterele impregnate cu antibiotice reduc riscul de
infecţie la cateterizările < 10 zile
 Reconsiderarea periodică a menţinerii cateterului central şi
înlocuirea cu un cateter periferic
 Se schimbă după transfuzii, administrarea de produse de
sânge şi soluţii de lipide

107
Cateterele vasculare centrale implantate total:

 Indicate la pacienţii care necesită >30 zile de terapie

 Instalarea cateterului în sala de operaţie
 Pregătirea pacientului asemănător unei intervenţii
chirurgicale
 Menţinerea unui sistem închis pe durata utilizării
 Înlocuirea la fiecare 5 zile în caz de utilizare continuă şi
după fiecare transfuzie sau în caz de perfuzie intermitentă

108
VII. Antibioticoterapia

109
1. Utilizarea antibioticelor
2. Rezistenţa microbiană
3. Controlul antibioticoterapiei

110
Începând cu jumătatea sec. XX au devenit disponibile
numeroase clase de agenţi antimicrobieni –antibiotice,
antivirale, antifungice – care au asigurat succesul în
tratarea unor infecţii grave.

Utilizarea, de multe ori în exces sau greşită a acestor

medicamente a produs şi efecte nedorite, cel mai
important fiind apariţia rezistenţei microbiene, la unul
sau chiar mai multe clase de substanţe, acest fenomen
fiind cel mai bine cunoscut în cazul bacteriilor. Frecvent
tulpinile bacteriene cu rezistenţă la antibiotice se întâlnesc
în mediul de spital, aducând un risc suplimentar pentru
pacienţi, în special pentru cei cu afecţiuni
imunodeprimante.

111
Utilizarea corectă a antibioticelor

Fiecare unitate sanitară ar trebui să elaboreze un ghid de

utilizare a antibioticelor, în scopul utilizării eficiente a
acestora şi pentru a diminua riscul apariţiei rezistenţei
bacteriene la antibiotice.

112
Principii generale de utilizare a antibioticelor:
1. orice antibiotic trebuie utilizat pe baza diagnosticului clinic şi a
cunoaşterii / presupunerii agentului etiologic
2. recoltarea de probe biologice pentru analize de microbiologie
trebuie realizată înainte de iniţierea tratamentului
3. alegerea unui antibiotic trebuie să ţină seama nu numai de
agentul etiologic al infecţiei, dar şi de spectrul de sensibilitate,
toleranţa pacientului şi costuri
4. clinicienii trebuie să fie informaţi în mod regulat despre tulpinile
circulante în spital şi despre rezistenţa acestora la antibiotice
5. trebuie utilizat un agent antibacterian cu un spectru cât mai
îngust
6. dacă este posibil, asocierile de antibiotic trebuie evitate
7. antibioticele de rezervă trebuie utilizate cu prudenţă
8. este foarte important dozajul corect al antibioticelor administrate
9. un tratament antibiotic trebuie să fie limitat în timp (exceptând
indicaţiile speciale pentru cure antibiotice de durată); atunci când
un tratament antibiotic este ineficace după 3 zile situaţia
pacientului trebuie reevaluată.
113
Profilaxia cu antibiotice trebuie instituită atunci când sunt
bine documentate beneficiile acesteia, unele din indicaţiile mai
frecvente fiind profilaxia pre-/ intra-/ post-operatorie sau
profilaxia endocarditei infecţioase.
Administrarea profilactică a antibioticelor pe termen lung nu
este indicată, deoarece poate selecta patogeni rezistenţi, şi
nici nu trebuie să fie considerată un substitut al practicilor
chirurgicale aseptice.

114
Rezistenţa microbiană

IN sunt frecvent cauzate de tulpini rezistente la antibiotice,

impunând măsuri specifice de control.
Măsuri de control al IN determinate de microorganisme
rezistente:
 identificarea rezervorului – pacienţi infectaţi / colonizaţi;
mediu contaminat
 stoparea transmiterii prin:
 îmbunătăţirea spălării mâinilor şi a asepsiei;
 izolarea pacienţilor colonizaţi / infectaţi;
 decontaminarea mediului;
 izolarea pacienţilor susceptibili;
 carantinarea secţiei / spitalului (dacă se impune)
 revizuirea terapiei antibiotice.

115
Rezistenţa microbiană în UE

S. Pneumoniae – rezistenţă la penicilină la <5% dintre

tulpinile izolate în ţările nordice până la 7-25% în ţările din
sudul UE (Cipru, Franţa, România şi Spania ->25%)
Staphyloccocus aureus methicilin rezistent -<4% în ţările
nordice la 25% sau mai mult în ţările din sudul UE, Marea
Britanie şi Irlanda
•Escherichia coli – rezistenţa în continuă creştere la
fluorochinolone este considerată alarmantă
Pseudomonas aeruginosa –în 2006 1/5 din izolate erau
rezistente la cel puţin 3 antibiotice, în special în ţările din
sudul UE

116
Prevenirea apariţiei rezistenţei la antibiotice:

 utilizarea corectă a antibioticelor

 utilizarea ghidurilor de practică şi asigurarea resurselor
 îmbunătăţirea practicilor de prescriere a antibioticelor prin
măsuri educaţionale sau administrative
 limitarea utilizării topice a antibioticelor
 monitorizarea consumului / prescrierii de antibiotice
 implicarea activă a laboratorului de microbiologie în
practicile de utilizare a antibioticelor.

117