MASURAREA EFECTELOR IN EPIDEMIOLOGIE

DR POP RODICA
 OBIECTIVE

• 1Definirea, calcularea si intelegerea masurarii asocierii intre factorii de risc

si boala, bazat pe raportul masurarii ascocierii intre factorii de risc si boala,
bazat pe diferenta intre masurarile de frecventa( diferenta riscurilor sau a
ratelor)
• 2 Definirea, calcularea si intelegerea masurarii asocierii intre factorii de
risc si boala, bazat pe raportul masurilor de frecventa ( raportul riscurilor
sau a ratelor, odds ratio)

• 3 Definirea, calcularea si intelegerea aplicarii conceptului de rata specifica

per strat si masuratori ponderale globale
 Rapoarte si diferente

• Comparatia grupurilor de indivizi cu scopul identificarii asocierii intre

diferite expuneri si efectele lor asupra sanatatii populationale
• Masurarea efectelor este folosita pt comparatia frecventei bolilor intre
populatii
• Daca o populatie este expusa unui factor de risc si cealalta nu, masurarea
efectului poate fi utila in aprecierea asocierii dintre aparitia bolii si factorul
de risc evaluat
• Incidentele se compara fie prin prezentarea lor ca raport , fie ca diferenta
 Rapoartele

• Raportul este cea mai valoroasa masura pt forta asocierii intre factorul de risc si
efect si se numeste risc relativsau raportul ratelor –RR
• RR=R1/R0, unde R1 este riscul bolii la expusi
R0-riscul bolii la neexpusi
Ex RR pt cancerul pulmonar la fumatori este de 10 ori mai mare decat la
nefumatori
Rapoartele se calculeaza strat cu strat , fiecare in comparatie cu nivel de
comparatie (bazal) si se numesc rapoarte de strat specifice
RR1=R1/R0
RR2=R2/R0
Alegerea grupului de comparatie-bazal=grupul cu riscul cel mai scazut sau grupul
cu cel mai mare nr de subiecti( din ratiuni statistice)
Cand expusii si neexpusii pot fi segregati dupa un alt criteriu( varsta, etnie, sexul) se
pot calcula rapoarte strat specifice
 Efect si impact

• RR permite evaluarea fortei ( putrerii) asocierii dar nu permite estimeraea

impactului populational si anume, ce pondere din boala prezenta in
polulatie este asociata cu factorul de risc evaluat.
• Ex iradierea repetata a gravidei =factor de risc pt leucemia acuta a
copilului , dar f putine cazuri de leucemie la copil sunt cauzate de acest
factor
• Impactul populational are importanta pt boli cu mare raspandire
populationala, permite aprecieri asupra evolutiei acestora pe termen
lung,in functie de reducerea estimata a participarii factorilor de
riscinfluentati prin masuri profilactice in populatie
 Comparatia prin utilizarea diferentelor

• Diferenta ratelor sau riscurilor –RA – riscul atribuibil

• RA=R1-R0
EX riscul infectiei cu HIV la sugari alimentati natural fata de cei alimentati
artificial este de 280-150=130 la 1000 sugari , deci alimentatia naturala este
responsabila de infectia HIV a 130 de copii nascuti si alimentati natural de
mame infectate cu HIV.
- Riscul atribuibil procentual la expusi sau diferenta riscurilor exprimata
procentual la expusi
- RA% expusi=R1-R0/R1
- 280/1000-150/1000/280/1000=0,46=46%, adica alaptarea este
responsabila de 46% din infectia HIV la copii nascuti si alaptati natural de
catre mame seropozitive
 RAP –RISC ATRIBUIBIL POPULATIONAL

• Masurarea impactului populational –RAP-este dependent de prevalenta

expunerii populationale
• RAP%=(PE)(RR-1)/1+(Pe)(rr-1)

• RAP %= Riscul atribuibil populatinal –Riscul la neexpusi/ riscul bolii

populatinal
• Pe-prevalenta expunerii
• RR –riscul relativ
 INDICELE DE FATALITATE

• PROPORTIA PERSOANELOR CARE DECEDEAZA DE O ANUMITA BOALA

RAPORTAT LA CEI BOLNAVI
• EX indicele de fatalitate din pneumonia cu Hantavirusuri a scazut in ultimii
2 ani de la 45% la 27% pe masura ce s-a imbunatatit recunoasterea
formelor usoare si moderate si mai putin datorita unui tratament mai bun

• Indicele de mortalitate =nr de decese printr-o boala raportat la intreaga

populatie, pt un interval de timp precizat , obisnuit de 1 an.
• Ex in rabie-indicele de mortalitate este extrem de mic, iar indicele de
fatalitate este mai mare , daca nu absolut
 INVESTIGATIA EPIDEMIOLOGICA(IE)

• Investigatia epidemiologica- este o actiune limitata in timp, efectuata sub

prezumtia existentei unei probleme de sanatate deja constituita in populatie,
actiune care se efectueaza in scopul de a gasi cauza acelei probleme
• Se decide ca o IE este oportuna daca apare in populatie sau exista deja o
probleme de sanatate publica de o cauza necunoscuta , greu de controlat,
care alarmeaza populatia sau care ridica probleme de ordin stiintific
• Primele informatii se refera la nr de cazuri, simptomatologia, formele clinice
de boala
• In final, IE trebiuie sa aduca date despre:
- Agentul cauzal, actiunea sa asupra gazdei
- gazda, factorii care o fac susceptibila la risc
- Mediul in care gazda este expusa factorului cauzal, cum se transmite agentul
cauzal in acest mediu, cu identificarea eventual a portii de intrare a acestuia
 Pregatirea investigatiei

• Anuntarea persoanelor sau organizatiilor vizate( locul, data actiunii,

responsabilul actiunii)

• Asigurarea materialului necesar( chestionare, materiale pt colectarea

probelor de laborator)

• Planificarea deplasarii in teren

 METODELE IE
• 1 METODE DESCRIPTIVE
• 2 METODE ANALITICE
 ETAPELE IE

• 1. Asigurarea ca epidemia exista – bazata pe criteriul calitativ, pe nr mare

de cazuri, cu simptomatologie asemanatoare.
• Datele se culeg din registru de internari, registre de laborator,
supravegherea epidemiologica lunara sau saptamanala
• 2 confirmarea diagnosticului- pe baza informatiilor preliminare se va
formula definitia de caz, tinand cont de simptomatologie: semne fizice,
criterii de gravitate ale bolii la care se adauga probe de laborator, care se
recolteaza la cel putin 15-20% din cazuri
 Etapele investigatiei

Verificarea diagnosticului si stabilirea definitiei de caz= etapa initiala,

esentiala
• Aparitia unei izbucniri epidemice este rezultatul participarii factorilor
cauzali, de mediu si de gazda a caror evaluare nu este simpla
• Definirea cazului si stabilirea agentului cauzal depinde de utilizarea
omogene a unor criterii clinice , epidemiologice si de investigatii de
laborator.
• Definitia de caz=set de criterii standardizate utilizate cu scopul identificarii
cazurilor
• O buna definitie de caz –permite delimitarea prezentei/ absentei
evenimentului
 Metode de identificare a cazului

• Diagnosticul de cancer mamar- pe baza unui examen clinic, a mamografiei,

a ex histopstologic bioptic.
• In supravegherea SIDA s-a folosit in primii ani o definitie strict clinica,
inlocuita treptat cu altele specifice si sensibile, pe masura ce diagnosticul
de laborator serologic si imunologic s-a realizat si aplicat universal.

• Astfel , definitia cazului de SIDA, introdusa in 1993, include alaturi de

conditiile clinice relevante, prezenta Ac fata de virusul HIV, si nr
limfocitelor CD4
 Etapele IE

• 3. GRUPAREA DATELOR
• - in functie de timp , loc , persoana
• Pt fiecare caz trebuie cunoscute : data de debut a bolii, locul unde a
aparut boala, varsta, sexul, ocupatia bolnavului,

• Se pot trasa histograme de frecventa si harti de distributie geografica a

cazurilor

• 4 DELIMITAREA POPULATIEI LA RISC

 ETAPELE ESENTIALE ALE IE

• FORMULAREA UNEI IPOTEZE-urmareste explicarea cauzei bolii, a modului

de raspandire a acesteia
• COMPARAREA IPOTEZEI EXPLICATIVE CU FAPTELE CONSTATATE IN FOCAR-
lipsa concordantei intre ipoteza si fapte impune reevaluarea ipotezei,
reevaluarea fiselor medicale, repetarea anamnezei
• DEZVOLTAREA UNUI STUDIU ANALITICcomplementar ( caz-control sau de
cohorta)
• REDACTAREA UNUI RAPORT SCRIS –care poate reprezenta baza unor studii
ulterioare, baza elaborarii unor masuri de politica sanitara, informarii
populatiei despre epidemie, respectiv poate constitui baza unor cercetari
stiintifice
• PROPUNERI DE MASURI DE PREVENIRE SI COTROL –pt problema de
sanatate investigata
 INVESTIGATIA UNEI EPIDEMII

• DEFINITIE
• Epidemia –aparitia intr-o populatie si intr-o zona geografica bine precizate
a unei imbolnaviri cu un nivel (incidenta ) peste normal, asteptat a se
produce
• -epidemii-in care nr mic de imbolnaviri este mic, in cazul bolilor care au
fost absente un interval mare de timpsau acelor care apar pentru prima
data

• Izbucnirea epidemica –cresterea localizata a incidentei unei boli, cazurile

apar intr-un anumit loc, moment si au legatura intre ele
 INVESTIGATIA UNEI EPIDEMII
DEFINITIE DE CAZ
• DEFINITII SI INDICATORI

• Epidemia =cresterea incidentei bolii sau a altor evenimente legate de

starea de sanatate peste asteptari intr-o comunitate sau regiune si intr-un
interval de timp precizat

• Epidemie=cresterea semnificativa si brutala a incidentei bolii peste cea

asteptata , intr-o anumita perioada de timp
• Izbucnire eidemica =cresterea localizata a incidentei bolii
• In studiul epidemiilor utilizam:
• - incidenta, prevalenta, indicele de fatalitate, rata de atac
 Indicatori utilizati

• Incidenta-cazuri noi pe o perioada limitata de timp

• Indicele de fatalitate-proporti de persoane decedate de o anumita boal,
raportata la bolnavii de aceeasi boala existenti in evidenta

• RAP

• RAS
 Rata de atac

• Este un indicator de incidenta care masoara proportia populatiei care

dezvolta boaladin totalul persoanelor expuse unui anumit factor de risc ,
intr-o perioada specifica de timp( scurta)
• Rata de atac , RA=nr imbolnaviri intr-o anumita perioada de timp/ nr de
persoane la risc in aceeasi perioada de timp

• Rata de atac secundar –stabileste frecventa cazurilor secundare celor

denumite primare , iar populatia la risc exclude cazurile initial aparute
• Cazul primar este persoana care introduce boala intr-o anumita populatie,
iar cazul secundar este persoan infectata de la acesta
• Rata de atac secundar-RAS=nr persoanelor expuse si susceptibile care fac
boala/ totalul persoanelor susceptibile si expuse
 Calculul intervalului de aparitie a cazurilor secundare

• 1. se stabileste inceputul contagizitatii-t0

• 2. se adauga incubatia minima- limita minima de aparitie a cazurilor
secundare, cazurile care apar sub acest interval se numesc cazuri co-
primare
• 3. se aduna contagizitatea maxima pt cazul primar +incubatia maxima a
bolii=limita maxima de aparitie a cazurilor secundare, cazurile care apar
dupa acest interval = cazuri tertiare
• 4 se deceleaza cazurile secundare si se reprezinta grafic pe o curba
epidemica( abscisa-timp, ordonata- nr de cazuri)- histograma
 ETAPELE INVESTIGATIEI INTR-O EPIDEMIE

• STABILIREA DEFINITIEI DE CAZ- numaraea cazurilor si alaturide verificarea

diagnosticului reprezinta o etapa importanta atat de importanta atat pt
confirmarea epidemiei cat si pt derularea etapelor urmatoare

• Definitia de caz = un set de criterii standardizate utilizate in identificare

cazurilor, conform carora numic
• Caz posibil-pe argumente clinice minimalecare confera o foarte buna
sensibilitatedar specificitate mai redusa, la care se potadauga si
argumente epidemiologice de pezumtie
• Caz probabil- criterii clinice si de laborator care sa creasca specificitatea
diagnosticului
• Caz confirmat-bazat pe confirmarea etiologica a bolii
 ETAPEȘE INVESTIGATIEI INTR-O EPIDEMIE

• CONFIRMAREA EPIDEMIEI-este necesara cunoasterea incidentei in

perioada anterioara
• Se impune aprecierea cresterii reale a incidentei bolii, prin aplicarea
testelor statistice si prin excluderea artefactelor
• DESCRIEREA EPIDEMIEI PRIN ANALIZA DESCRIPTIVA
• Datele vor fi organizate in functie de timp, loc, persoana
• - histograma-in functie de timp
Histograme
 Investigarea unei epidemii

• Variabila loc– permite decelarea sursei, stabilirea agregarii, filiatiei

cazurilor
• Cazurile pot fi marcate pe harti ce pot reprezenta familia, locul de munca ,
zone ale unui oras, sat, judet

• Variabila persoana-permite evaluarea caracteristicelor demografice, de

profesie, turistice, ale bolnavilor

• -se emite o ipoteza cauzala, care va trebui sa explice sursa de infectie,

modul de transmitere a bolii
 Variabila timp

• Ofera prin aspectul curbei epidemice o imagine sugestiva asupra izbucnirii

epidemice si permite unele deductii simple
• Prezentare aincidentei in raport cu timpul( masurat in ore, zile, saptamani,
luni)permite decelarea timpului de expinere
• - unica , punctuala, cand curba reflecta distributia cazurilor in limitele unei
singure perioade de incubatie, este unimodala, cazurile secundare lipsesc-
TIA
 INVESTIGAREA UNEI EPIDEMII

VARIABILA TIMP- expunere continua-aspectul curbei epidemice este sugestv

pt aparitia si persistenta expunerii si durata insumeaza mai multe perioade de
incubatie- expunere propagata- ex rujeola, varicela , in colectivitati de tineri
 VARIABILA LOC / PERSOANA

• VARIABILA LOC- permite decelarea sursei imbolnavirii pe baza agregarii

cazurilor
• Cazurile pot fi marcate pe harti care reprezinta habitatul familial, de la
locul de munca, pozitia paturilor fata de consolele de lucru intr-o epidemie
de IAAM, coordonate geografice
• VARIABILA PERSOANA-permite evaluarea caracteristicilor grupului
populational bolnav
• Caracteristici personale demografice, de profesie, de expuneri cunoscute,
de habitat familial,
• Date asupra bolii, lista simptomeșor, durata, forma bolii,
 Investigarea unei epidemii

• Testarea ipotezei se realizeaza prin studii analitice care vor trebui sa

demonstreze existenta unor diferente intre ratele de atac la expusi si
neexpusi
• Grupul de bolnavi trebuie sa fie mult mai expus factorului de risc decat
persoanele fara boala

• APLICAREA MASURILOR DE PREVENTIE SI CONTROL

• -are caracter de urgenta , se adreseaza sursei de germeni, transmiterii si
populatiei afectate
• -preventia –populatia la risc, contactii directi, indirecti in cazul BT, sunt de
ordin general, in functie de boala, dar pot fi si masuri de preventie
specifica
 Studii analitice

• Testarea ipotezei cauzale- prin demonstrarea diferentelor in ratele de atac

la expusi si neexpusi
• Grupul de bolnavi trebuie sa apara mult mai expus factorului de risc decat
cel non bolnav
• Realizarea de studii epidemiologice de tip caz martor si cohorta permit
aprecierea relatiei cauzale

• Alte studii-de laborator, experimentale la animale, studii serologice pe

esantioane reprezentative, reconstituiri experimentale
 Raportul final

• Dupa terminarea fazei de control al epidemiei, trebuie sa fie o prezentare

completa a epidemiei, care se incheie mult dupa controlul izbucnirii
epidemice si este nu numai o prezentare completa dar si un ghid de
supraveghere si control si profilaxie a bolii in cauza

• Raportul scris-