Nume și prenume pacient : FO: Data internării:

Vârsta: Religie: Diagnostic:

Medic curant: Secție :
CNP: Aparținători implicați:
Asistent medical care a Data/ora Asistent medical care a efectuat Avizat Data/ora
efectuat evaluarea la evaluarea/recomandările la Data/ora Asistent medical șef
internare externare

EVALUARE
Nevoia Nivel de Monitorizare/ Nivel de Recomandări
dependență* la intervenție dependență* la de îngrijire la
internare externare externare
1 2 3 4 DA NU 1 2 3 4 DA NU
1.
Nevoia de a respira și de a avea o bună circulație
2.
Nevoia de a se alimenta și hidrata
3.
Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură
4.
Nevoia de a dormi și a se odihni
5.
Nevoia de a elimina
6.
Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca
7.
Nevoia de a-și menține temperatura în limite normale
8.
Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a-siproteja tegumentele și
mucoasele
9. Nevoia de a evita pericolele
10. Nevoia de a comunica
11. Nevoia de a acționa conform propriilor valori și convingeri,
de a-si practica religia
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării
13. Nevoia de a se recreea
14. Nevoia de a învăța să-și păstreze sănătatea
Scor de dependență total
*
Nivelul/Scorul de dependență: 1 – independent și autonom (1-14) → monitorizare/intervenție la nevoie
2 – dependență moderată (15-28)→ monitorizare/intervenție la nevoie
3 – dependență majoră (28-42) → monitorizare/intervenție sustinuta
4 – dependență totală (43-56) → monitorizare/intervenție permanenta

Notă: planul de îngrijiri are statut de document medico-legal și se atașează FO