PLANUL DE NURSING / PLANUL DE INGRIJIRE

FISA DE DOCUMENTARE

- reprezintă documentul principal al ASISTENTULUI MEDICAL în rolul

său de prestator de servicii de sănătate.

PLANUL DE NURSING - este un document legal în care se înregistrează

acţiunile şi rezultatele îngrijirilor aplicate.

PLANUL DE NURSING trebuie să prezinte următoarele caracteristici:

• să fie corect;
• să fie complet;
• să fie concis;
• să fie lizibil;
• să fie confidenţial;
• să fie accesibil;
• să fie înregistrat pe un formular;
• să prezinte date înregistrate cronologic;
• să fie continuu, fără spaţii libere;
• spaţiile libere să fie haşurate, datate şi semnate;
• corecţiile să fie datate şi semnate;
• nu sunt permise ştersături;
• adăugirile sunt înscrise ca amendamente;
• dacă apar erori, vor fi haşurate datate şi semnate;
• documentele sunt scrise cu tuş negru sau sunt tipărite;
• vor fi folosite numai abrevieri consacrate;
• toate intrările să fie datate şi semnate de autor;
• persoana care semnează fiecare intrare este responsabilă pentru aceasta.

SCOPUL PLANULUI DE NURSING ȘI A PROCESULUI DE ÎNGRIJIRE

1. Oferă o excelentă metodă de organizare a îngrijirii, atât individual pentru

fiecare persoană în parte, cât şi a îngrijirii grupurilor sociale punând accentul
pe nevoile acestora;

2. Sporeşte continuu interacţiunea dintre asistentul medical şi pacient şi

facilitează colaborarea cu alte persoane implicate în procesul de îngrijire;
3. încurajează participarea activă a pacientului la propria îngrijire (pacientul
devine membru al echipei);

4.Promovează calitatea şi eficienţa actului de îngrijire

PLANUL DE NURSING constituie un mijloc de comunicare a informatiilor

pentru toate persoanele implicate în îngijirea pacientului,
o documentație referitoare la intervențiile planificate pentru pacient.

PLANUL DE NURSING SAU PLANUL DE ÎNGRIJIRE este o metodă

sistemică, logică, de organizare si desfășurare a îngrijirilor, de identificare,
diagnosticare şi soluționare a problemelor de dependență, formulând un plan
de intervenție și evaluând eficiența acestui plan, în urma implementării lui.

-Acesta permite asistentei medicale să pună un diagnostic de nursing și să

trateze răspunsurile umane în faţa îmbolnăvirii şi la boală.

ACTIVITĂȚI PE CARE TREBUIE SĂ LE DESFĂȘOARE ASISTENTUL

MEDICAL – ÎN PROCESUL DE NURSING

- colectarea informatiilor
- verificarea datelor
- stabilirea profilului pacientului
- interpretarea datelor
- elaborarea diagnosticului de nursing
- stabilirea prioritatilor
- stabilirea obiectivelor
- selectarea strategiilor de nursing
- intocmirea planului de nursing.

ETAPELE PROCESULUI DE NURSING

I. DE CULEGERE A DATELOR.

II. DE ANALIZARE SI INTERPRETARE A DATELOR , DE

IDENTIFICARE A PROBLEMELOR DE ÎNGRIJIRE , A
NEVOILOR PACIENTULUI SI
STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE NURSING.
III. DE PLANIFICARE A ÎNGRIJIRILOR CU:

– FIXAREA SCOPURILOR ŞI OBIECTIVELOR;

– DETERMINAREA INTERVENŢIILOR PRIVIND
ÎNGRIJIRILE.

IV. DE APLICARE ÎN PRACTICĂ A PLANULUI DE

NURSING.
V. DE EVALUARE A REZULTATELOR, A EFICIENŢEI
ÎNGRIJIRILOR ACORDATE ÎN MOD SISTEMATIC.

I . CULEGEREA DATELOR PENTRU PLANUL DE NURSING

- este prima etapă în care asistenta medicală în mod sistematic, culege
informaţiile necesare despre pacient, le ordoneaza in functie de sursa, de
factorul de timp si de factorul de gravitate, apoi organizează şi înregistrează
datele culese.

DATELE se pot clasifica in doua mari categorii:

1.DATE OBIECTIVE - prezinta o oarecare standardizare, sunt observabile,

eventual masurabile - (temperatura, puls, tensiune
arterială, cianoza, dispnee, varsaturi)

2.DATE SUBIECTIVE - sunt datele percepute de pacient si descrise de acesta

(durere, ameteli, greata, anxietatea, disconfortul fizic).

DATELE se mai clasifica in:

• Date Relative Stabile = nume, prenume, varsta, sex, starea civila, obiceiuri
personale (alimentatie, ritmul de viata), antecedente legate de sanatate ,grupă
sanguine, Rh, deficite senzoriale (mutism), proteze (dentare, de picior, de
mana), reactii alergice (penicilina, medicamente), reteaua de sustinere a
pacientului (rude, nr. de telefon).

• Date Variabile = ele sunt in dinamica (se schimba) si necesita o permanenta

reevaluare din partea nursei.
Sunt date despre temperatura, tensiune arteriala, puls, frecventa respiratorie,
apetit, eliminarea, somnul, miscarea, reactii alergice, inflamatii, infectii, durere,
oboseala, reactii la tratamente administrate, religia de care apartine pacientul in
masura in care afecteaza actul de nursing.

II. ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR

DIAGNOSTICUL DE NURSING

Interpretarea datelor este un proces mental, împărţit în 2 faze:

1. EXAMINAREA DATELOR CULESE ŞI INTERPRETAREA LOR

- constă în stabilirea unei legături între faptele observate şi compararea lor cu

datele ştiinţifice în încercarea de a le explica, acest fapt permite asistentei
medicale sa formuleze o problemă – pacientul are dificultăţi care-l afectează şi
risca să-i modifice starea de sănătate

2 . ENUNŢAREA JUDECĂŢII CLINICE privind semnificaţia situaţiei

analizate conduce asistenta medicală la concluzia că:

– pacientul este capabil să utilizeze propriile resurse;

– pacientul prezintă o problemă de îngrijire, parţială sau totală.

DIAGNOSTICUL DE NURSING - SAU DIAGNOSTICUL DE

ÎNGRIJIRE - P.E.S

- este o problemă de sănătate actuală sau potenţială, pe care asistentele

medicale, în virtutea educaţiei şi experienţei lor, sunt capabile şi calificate să o
trateze.

Asistentele medicale trebuie să fie capabile să pună un diagnostic de

nursing (diagnostic de îngrijire) la relatările pacientului, despre starea sa,
apoi să planifice îngrijirea potrivită; asistentele medicale cunosc şi
compară diagnosticul medical şi diagnosticul de nursing.

DIAGNOSTICULUI DE NURSING

cuprinde 3 PĂRŢI – SE UTILIZEAZĂ FORMULA - PES

P = PROBLEMA DE SĂNĂTATE, DE DEPENDENŢĂ;

E = ETIOLOGIA SAU CAUZA;
S = MANIFESTARI DE DEPENDENTA (SEMNE/SIMPTOME).
 A. PROBLEMA DE DEPENDENȚĂ - (P)

PROBLEMA DE DEPENDENȚĂ se defineşte ca fiind o dificultate trăită de

o persoană, un comportament sau o atitudine nefavorabilă sănătăţii sau
satisfacerii nevoilor sale.

Termenii care arată o schimbare în starea de sănătate şi frecvent folosiţi în

formularea problemei sunt următorii = alterare, diminuare, dificultate,
deficit, refuz, incapacitate .

ATENȚIE! PROBLEMA DE DEPENDENȚĂ NU ÎNSEAMNĂ

DIAGNOSTICUL MEDICAL.

Problema de dependență trebuie identificată pe baza celor 14 nevoi

fundamentale ale Virginiei Henderson.

Pentru aflarea problemelor de dependență, se identifică nevoile

fundamentale afectate de boală.
 Problema de dependență este modul în care nevoia este afectată .
(Exemplu: nevoia de a elimina – dificultate în a elimina adecvat).
Exemple de probleme de dependență pe baza celor 14 nevoi fundamentale

B. ETIOLOGIA (E) – CAUZA SAU SURSA DE DIFICULTATE

SURSA DE DIFICULTATE este un obstacol in satisfacerea uneia sau mai
multor nevoi.

Cauzele pot fi de natura fizica, psihica, de natura psiho-socio-culturala , lipsa

cunoasterii.

ETIOLOGIA =CAUZA = SURSA DE DIFICULTATE ESTE SURSA

PROBLEMEI DE DEPENDENȚĂ.

-Legarea problemei de dependenta de etiologie (sursa de dificultate) se face

prin cuvintele “ DIN CAUZA DE” , “DIN CAUZA CA” , “ LEGAT DE” .

-Identificarea exactă a cauzei ajută asistenta medicală să selecteze intervenţiile

potrivite, pentru obţinerea rezultatelor dorite.

C. MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ - S

MANIFESTĂRILE DE DEPENDENȚĂ = SEMNE ȘI SIMPTOME

- sunt semne observabile ale incapacităţii de menţinere a sănătăţii, de

satisfacerea a nevoilor fundamentale (nu-şi efectuează îngrijirile igienice, nu
comunică cu membrii echipei de sănătate, nu respectă regimul dietetic, etc.).

Manifestările de dependență reprezintă caracteristici definitorii legate de

dovada care sprijină identificarea problemei.

Caracteristicile definitorii sunt fie observate de asistentă, fie declarate de

pacient sau de familie

Exemple de manifestări de dependență

 IV. INTERVENȚIILE AMG

ÎNGRIJIRI ALE AMG

Planificarea îngrijirilor implica determinarea intervenţiilor asistentei medicale

pentru diagnostice specifice care vor duce la obţinerea rezultatelor dorite.

TIPURI DE INTERVENŢII NURSING:

1. ACŢIUNI – INTERVENTII INDEPENDENTE - AUTONOME

– asista pacientul din proprie initiativa , temporar sau definitiv;

Exemple :

-ingrijiri de confort, atunci cand pacientul nu-si poate indepli independent

anumite functii

-stabileste relatii de incredere cu persoana ingrijita si apartinatorii acesteia

-asculta pacientul, il sustine , ii transmite informatii si invataminte lui si

apartinatorilor

-este alaturi de indivizi si colectivitate in vederea promovarii unor conditii mai

bune de viata si sănătate

-observa la pacient modificarile produse de boala sau tratament si le transmite

medicului.

– se bazează pe diagnosticul nursing

– se înscriu în planul de îngrijire

– sunt autonome, proprii asistentei medicale.

2. ACŢIUNI INTERDEPENDENTE

-Sunt acţiuni întreprinse de asistentul medical în colaborare cu alţi membri ai

echipei de îngrijire.

De exemplu, în procesul de educaţie pentru sănătate, asistentul medical

participă alături de psiholog, dietetician la educarea pacientului.
3. ACŢIUNI DEPENDENTE - DELEGATE

Se referă la rolul delegat al asistentului medical.

De exemplu:
– administrarea medicamentelor;
– tratamentele medicale.

Este insa foarte important ca interventia sa fie formulata clar si precis :

– cui sa se adreseze actiunea ( pacientului );

– natura actiunii , actiunea fiind observabila;
– precizarea orarului actiunii .

Fiecare PLAN DE NURSING va fi competat cu intervenții constante si

elemente de supravegheat.

Interventii constante: exemplu – asezarea unui recipient cu apa langa pacient

ca sa se poata hidrata.

Elemente de supravegheat: comportamentul, reactii la medicamente (reactii

alergice), functii vitale (respiratie, puls ,T.A, temperatura), starea generală.

Exemple de îngrijiri acordate de asistentul medical

 V - EVALUAREA ÎNGRIJIRILOR

Evaluarea este aprecierea schimbărilor survenite în starea de sănătate a

clientului în relaţie cu scopul propus, ca rezultat al intervenţiilor asistentului
medical.
Evaluarea este totdeauna considerată, în termeni de specialitate, cum anume a
răspuns pacientul după implementarea planului de INGRIJIRE.

SCHEMA UNUI PLAN DE NURSING

MI.DRAGOMIR MARIA CORINA