ELABORAREA PLANULUI DE ÎNGRIJIRE

Autor: Carmen-Teodora ZAMFIR

Asistent medical generalist principal
Penitenciarul Spital Mioveni

Procesul de îngrijire este o metodă organizată și sistematică, care permite acordarea de

îngrijiri individualizate. Demersul de îngrijire este centrat pe reacțiile particulare ale fiecărui individ
(sau grup de indivizi) la o modificare reală sau potențială de sănătate.
Aplicarea cadrului conceptual al Virginiei Henderson în procesul de îngrijire ușurează
identificarea nevoilor pacienului pe plan bio-psiho-social, cultural și spiritual și găsirea surselor de
dificultate care împiedică satisfacerea nevoilor. De asemenea, permite stabilirea intervențiilor
capabile să reducă influența acestor surse de dificultate, în scopul de a ajuta persoana să-și recapete
autonomia (pe cât posibil).

Procesul de îngrijire comportă cinci etape:

1. Culegerea de date;
2. Analiza și interpretarea lor (probleme, diagnostic de îngrijire);
3. Planificarea îngrijirilor (obiective);
4. Realizarea intervențiilor (aplicarea lor);
5. Evaluarea.

1. Culegerea datelor ne permite să facem o inventariere a tuturor aspectelor privind

pacientul în globalitatea sa. Se poate spune că ele ne informează asupra a ceea ce este
pacientul, asupra suferinței, asupra obiceiurilor sale de viață și asupra stării de satisfacere
a nevoilor fundamentale.
2. Analiza și interpretarea datelor ne permit să punem în lumină problemele specifice de
dependență și sursa de dificultate care le-a generat, adică elaborarea ,,diagnosticului de
îngrijire”.
3. Planificarea îngrijirilor ne permite:
- determinarea scopurilor (obiectivelor) care trebuie urmărite – mai precis determinarea
obiectivelor de atins (rezultatul așteptat);
- stabilirea mijloacelor pentru rezolvarea obiectivelor (pentru atingerea rezultatelor).
4. Realizarea, aplicarea intervențiilor constă în utilizarea planului de intervenții elaborat
(precizarea concretă a intervențiilor).
5. Evaluarea constă în analiza rezultatului obținut (dacă intervențiile au fost adecvate, dacă
s-a obținut rezultatul dorit sau nu) și dacă au apărut noi date în evoluția stării pacientului
(care trebuie notate) și, eventual, dacă este necesară reajustarea intervențiilor și
obiectivelor (proces ciclic).
Avantajul utilizării procesului științific din punct de vedere al calității îngrijirilor este legat de
faptul că demersul se sprijină pe datele furnizate de pacient sau luate din alte surse sigure. Aceste
date permit să se vadă situația în ansamblul ei și să se aprecieze nevoile reale ale fiecărui pacient
considerat ca o persoană diferită și unică în sine.
Demersul constituie un instrument de individualizare și de personalizare a îngrijirilor, ele
concurând la umanizare.

1
 O altă calitate a demersului constă în faptul că informațiile constituie o sursă foarte utilă
pentru controlul calității de îngrijire; pune la dispoziția întregii echipe de îngrijire detaliile
planificării îngrijirilor, făcând posibilă raționalizarea îngrijirilor, coordonarea și stabilirea priorității.

Planul de îngrijire este un document medical completat de asistenta medicală și care NU

este parte din foaia de observație a pacientului, dar care se alătură foii de observație clinică generală.
Se utilizează doar în cazul spitalizărilor continue. Planul de îngrijire este forma tabelară/scrisă a
procesului de îngrijire și care poate să fie în formate diferite, dar să cuprindă minim 4 categorii de
informații: diagnosticele de nursing sau lista cu problemele de dependență, obiectivele de îngrijire,
intervențiile și evaluarea.

Implementarea Planului de îngrijire va duce la creșterea calității serviciilor de îngrijire,

principalii beneficiari fiind pacienţii, prin evaluarea individualizată, documentată și sistematizată
bazată pe dovezi a stării de sănătate și asigurarea continuității îngrijirilor. De asemenea, activitatea
asistenților medicali va beneficia de definirea clară a sarcinilor de lucru pe baza competenţelor
specifice, de documentarea activităţilor asistentului medical, precum și de posibilitatea de a desfășura
activitate de cercetare în domeniul îngrijirilor de sănătate. Instituțiile de învățământ pentru asistenții
medicali vor putea corela curricula didactică cu practica de îngrijire astfel încât să se regăsească o
coerență și continuitate între pregătirea profesională inițială și activitatea practică.

Asistenții medicali trebuie să dezvolte o gamă cuprinzătoare de cunoștințe, abilități și

atitudini pentru a crea, adapta și evalua planuri de îngrijire centrate pe pacient. Aceste planuri trebuie
să includă cele mai bune practici precum și să-i implice pe pacienți ca parteneri activi în planificarea
și în procesul de acordare. Planurile de îngrijire trebuie să fie adaptate la nevoile pacientului și să
reziste unei cercetări legale atunci când profesionistul este răspunzător pentru îngrijirile acordate.

Tipuri de Planuri de îngrijire

Nevoile pacienților diferă în funcție de tipul de afecțiune. De aceea se descriu trei tipuri de Planuri de
îngrijire:
I. Plan de îngrijire medical – trebuie să se concentreze pe faza în care se află boala, comorbidități,
efectul polimedicației, aspectele psihosociale, managementul durerii, managementul dispneei,
etc.
II. Plan de îngrijire chirurgical - trebuie să aibă în vedere îngrijirea preoperatorie și îngrijirea
postoperatorie și să se concentreze în special pe: managementul durerii, îngrijirea plăgilor,
prevenirea și managementul escarelor, managementul eliminărilor, etc.
III. Plan de îngrijire pentru activități medicale paliative (sfârșitul vieții) – deciziile privind sfârșitul
vieții sunt planificate cu pacientul și familia (resuscitare, donare de organe, locul decesului,
tratament, alimentație, hidratare, etc.), se concentrează pe managementul durerii, prevenirea și
managementul escarelor, etc.

Reguli de bune practici pentru dezvoltarea unui Plan de îngrijire:

• Să fie scris clar și exact
• Să permită profesioniștilor să descrie și să definească îngrijirile pe care le-au furnizat
• Să mențină intergritatea profesională
• Să ofere îngrijiri excelente bazate pe dovezi
• Să fie un bun instrument de comunicare cu membrii echipei medicale
• Să fie dovada medico-legală a unei practici de îngrijire corecte, în baza celor mai bune dovezi
de practică medicală
• Să ofere îngrijire personalizată, centrată pe pacient

2
 • Să ofere oportunitate pacientului de a participa la propria îngrijire și să stimuleze alegerile
pacientului (deciziile se iau împreună cu pacientul/familia acestuia)
• Să promoveze bunele practici de îngrijire
• Să promoveze starea de sănătate din perspectiva pacientului
• Să stimuleze eficiența (minimizarea risipei resurselor)
• Să fie adaptat continuu la nevoile reale sau potențiale ale pacientului
• Să cuprindă instrucțiuni clare (nume, prenume, dată, oră) privind intervențiile de îngrijire
• Să cuprindă obiective de îngrijire specifice, clar formulate (nume, prenume pacient, locație,
etc.)
• Să cuprindă intervenții de îngrijiri clar formulate (zonă/regiune anatomică delimitată – de ex:
5/5 cm2, frecvență – de ex: la 3 ore, etc.).

Avantaje ale Planului de îngrijire:

• Sunt documente medico-legale care demonstrează cine este responsabil de îngrijire
• Identifică care sunt îngrijirile care au fost acordate pacientului
• Identifică persoana care a planificat îngrijire
• Identifică data, ora la care a fost planificată îngrijirea
• Identifică persoana care a furnizat îngrijirea
• Identifică data, ora la care a fost furnizată îngrijirea
• Identifică care a fost îngrijirea acordată efectiv
• Direcționează munca celorlați asistenți medicali și este baza pentru continuitatea îngrijirii
• Demonstrează logica îngrijirilor acordate (nevoi/sisteme afectate-diagnostic de îngrijire-
obiectiv de îngrijire-intervenție de îngrijire-evaluarea activității de îngrijire)
• Permite adaptarea continuă a îngrijirilor pacienților la nevoile acestora
• Facilitează îngrijirea bazată pe dovezi standardizată și holistică
• Înregistrează și documentează activitatea de îngrijire
• Măsoară activitatea de îngrijire
• Asigură continuitatea îngrijirilor.

SECȚIUNEA 1: DATE PERSONALE

Prin completarea următoarelor date: nume și prenume, CNP, secție, salon, pat se va identifica
pacientul căruia i se întocmește planul de îngrijire.
Se va specifica modul de internare: prin serviciul de urgență, cu bilet de trimitere sau prin
transfer din altă secție/compartiment al spitalului/altă unitate sanitară.
Data de contact: telefon aparținători sau părinți/reprezentant legal (în cazul copiilor).
După completarea datelor personale se va obține consimțământul informat al
pacientului/aparținătorului în ceea ce privește întocmirea planului de îngrijire, consimțământ care pe
viitor va fi cuprins în acordul informat al pacinetului din legislația privind drepturile pacientului. Se
va consemna obligatoriu data și semnătura pacientului sau a reprezentatului legal (în cazul copiilor
sau a pacinetului major lipsit de discernământ) pentru acordul exprimat fără echivoc, privind
întocmirea planului de îngrijire.

SECȚIUNEA 2: EVALUAREA PRIMARĂ

Evaluarea primară se face la internarea pacientului în secția inițială sau în cazul transferului
în altă secție/compartiment din cadrul aceluiași spital. Se consemnează data și ora la care se face
evaluarea și responsabilizarea asistentului medical prin trecerea numelui și semnătura acestuia.
Persoana care a efectuat evaluarea primară va scrie cu roșu alergiile cunoscute ale pacientului.

3
 Se vor completa valorile funcțiilor vitale măsurate la internare sau în cazul transferului în altă
secție/compartiment a aceleiași unități sanitare: tensiunea arterială, puls, temperatura, respirația
(valori și caracteristici), greutate, înălțime, stare generală.
La starea generală putem avea următoarele variante: bună, mediocră, alterată, gravă.

EVALUAREA RISCULUI DE A DEZVOLTA ESCARE ȘI PACIENȚII CU RISC. GRILA

NORTON
Escarele de decubit sau ulcerele de presiune sunt leziuni profunde ale țesuturilor determinate
de irigarea lor insuficientă cauzată de compresiunile îndelungate ale acestora între proeminențele
osoase și planul dur al patului. Reprezintă o cauză majoră de morbiditate și mortalitate, în special în
cazul pacienților chirurgicali și neurologici.
Managementul acestor leziuni este o problemă de sănătate publică datorită faptului că orice
pacient imobilizat la pat pentru mai mult timp va dezvolta escare de decubit. Escarele pot apărea
după intervale variabile de timp, de la câteva ore la câteva zile, în funcție de factorul de risc și de
toleranța pielii la presiune îndelungată.
Evaluarea gradului de risc se face prin:
- efectuarea unei anamneze și examen clinic complet;
- examinarea pielii;
- identificarea regiunilor în care pacientul a mai avut escare înainte;
- calcularea scorului de risc Norton.
Escarele reprezintă o problemă gravă atât pentru pacient cât și pentru personalul care este
implicat în îngrijirea lui. După admiterea în spital toți pacienții trebuie evaluați cu privire la riscul de
apariție al escarelor.
Evaluarea riscului de apariție a escarelor se bazează pe observarea stării de sănătate a
pacientului cu ajutorul grilei Norton.
Grila Norton este un instrument de evaluare a factorului de risc pe care îl prezintă o persoană
față de apariția și dezvoltarea escarelor (ulcere de presiune). Pacientul este evaluat de la 1 (risc
scăzut) până la 4 (risc ridicat) utilizând următoarele cinci criterii: starea fizică, starea mentală,
mobilitatea, activitatea și incontinența.

Pacientul este evaluat de la 1 la 4 astfel:

Starea fizică se notează de la 1 la 4 astfel:
- 1 foarte rea
- 2 mediocră
- 3 medie
- 4 bună
Starea mentală se notează de la 1 la 4 astfel:
- 1 stupoare
- 2 confuzie
- 3 apatic
- 4 alert
Mobilitatea se notează de la 1 la 4 astfel:
- 1 imobil
- 2 limitată
- 3 ușor afectată
- 4 completă
Activitatea se notează de la 1 la 4 astfel:
- 1 dependent
- 2 ajutor des

4
 - 3 ajutor rar
- 4 independent
Incontinența se notează de la 1 la 4 astfel:
- 1 da
- 2 des
- 3 ocazional
- 4 nu
Însumarea acestor puncte generează un grad de risc la care este expusă persoana analizată
privind apariția și riscul escarelor:
- < 12 risc foarte înalt
- 14-12 risc înalt
- 16-14 risc scăzut.

Evaluarea riscului de apariție al escarelor cu ajutorul Grilei Norton se va efectua la internare

și la orice modificare a stării de sănătate a pacientului. Scorul obținut se va consemna în planul de
îngrijire individualizat al pacientului, și în funcție de gradul de risc asistenta medicală se va orienta
pentru ce tip de îngrijire are nevoie pacientul.

GRILA NORTON
Stare fizică Stare mentală Mobilitate Activitate Incontinență Scor

1 foarte rea 1 stupoare 1 imobil 1 dependent 1 da < 12 risc foarte

înalt
2 mediocră 2 confuzie 2 limitată 2 ajutor des 2 des 14-12 risc înalt

3 medie 3 apatic 3ușor afectată 3 ajutor rar 3 ocazional 16-14 risc scăzut

4 bună 4 alert 4 completă 4 independent 4 nu

Data /scor Data /scor Data /scor Data /scor Data /scor Data /scor

SECȚIUNEA 3: SCORUL DE DEPENDENȚĂ

Independența este un status care presupune funcționarea plenară a ființei umane. O persoană
independentă este o persoană care își poate satisface autonom toate nevoile sale.
Dependența este incapacitatea persoanei de a îndeplini singur, fără ajutorul altei persoane,
acțiuni care să-i permită un nivel acceptabil în satisfacerea nevoilor astfel încât să fie independent.
Nivelul de dependență al persoanei îngrijite se poate determina după evaluarea funcției de
independență/dependență a fiecărei nevoi fundamentale, după cum urmează:
Niveluri de dependență:
Nivelul 1: Persoana este independentă și autonomă.
Nivelul 2: Persoana prezintă o dependență moderată.
Nivelul 3: Persoana prezintă o dependență majoră.
Nivelul 4: Persoana prezintă o dependență totală.

Fiecare nevoie fundamentală poate fi încadrată într-una dintre cele patru categorii. Prin
acordarea unui punct de la 1 la 4 (în funcție de gravitate) fiecărei nevoi și totalizând aceste puncte, se

5
obține un total care poate varia între 14 și 56 de puncte. Totalul de puncte permite clasificarea
pacienților în patru categorii de dependență.

Clasificarea în patru categorii de dependență:

persoana independentă până la 14 nivel 1

pacient cu dependență moderată de la 15 la 28 nivel 2

pacient cu dependență majoră de la 29 la 42 nivel 3

pacient cu dependență totală de la 43 la 56 nivel 4

Evaluarea nivelului de dependență a pacientului folosește ca instrument de măsură pentru a

ne orienta în procesul de îngrijire. Astfel, consemnarea și urmărirea nivelului de dependență ne
permite aprecierea rezultatului obținut în urma tratamentului și intervențiilor de îngrijire.
Determinarea și consemnarea nivelului de dependență se poate face și numai pentru una sau
mai multe dintre nevoile nesatisfăcute, acordând nevoii respective punctaj de la 1 la 4, fără să se mai
facă totalizarea punctelor.

SECȚIUNEA 4: MANIFESTĂRILE DE DEPENDENȚĂ

Atunci când nevoia fundamentală este nesatisfăcută din cauza unei surse de dificultate, apar
una sau mai multe manifestări de dependență (semne/simptome).
Manifestările de dependență – semne observabile ale unei anumite incapacități ale persoanei
de a răspunde prin el însuși la această nevoie.
La preluarea pacientului/evaluarea primară se vor identifica manifestările de dependență și se
vor bifa în tabelul alăturat (realizat după modelul conceptual al Virginiei Henderson).
Tabelul cu manifestările de dependență se adaptează specificului serviciului/secției/unității.

NEVOIA MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ

FUNDAMENTALĂ
1. A respira și a avea Dispnee HTA
o bună circulație Tuse hTA
Tiraj tahicardie
Cornaj bradicardie
Wheezing puls aritmic
Paloare cianoză
Protezat respirator Altele___________________ex:
epistaxis, tipul dispneei, ș.a.
Monitorizat
2. A comunica Tulburări senzoriale: Tulburări de limbaj: Tulburări motorii:
Cecitate Limbă vorbită Paralizie
Surditate Pareză
Hipoacuzie Afazie Mono
Protezare(ex: auditivă) Dizartrie Hemi
Altele:___________ Altele:___________ Para
Tetra
Stare mentală:

6
 Orientare temporo-spațială
Neliniște Obnubilare
Amnezie Delir
Confuzie Halucinații
Altele:__________

3.A se alimenta și Anorexie Bulimie

hidrata Inapetență Polifagie
Disfagie Polidipsie
Greață Obezitate
Vărsături Cașexie
Regim alimentar impus: (ex: hiposodat, diabet=180HC, ș.a.)_____
Obișnuințe alimentare: (ex: regim vegan, ovo-lacto-vegetarian, ș.a.)____
Alimentație: □ activă □ pasivă
Artificială: □ sondă NG □ gastrostomă □ parenterală
4. A elimina Poliurie Diaree nr.scaune/zi_________
Oligurie Constipație Aspect_________
Anurie Crampe
Polachiurie Tenesme rectale
Disurie Melenă
Nicturie Rectoragie
Retenție de urină Altele:_________
Glob vezical Ex:Stoma (colostomă, ș.a.)
Incontinență urinară ____________________________
Enurezis nocturn Vărsături:___________(aspect/nr.)
Piurie ___________________________
Hematurie
Altele:___________________
Cateterizare uretro-vezicală Hematemeză
Stomă
Transpirație: Amenoree
Diaforeză Dismenoree
Hiperhidroză Metroragie
Menoragie
Leucoree patologică: ex: aspect,
cantitate
Hidroree
Expectorație: ex: aspect, ____________________________
cantitate vomică Alte MD:_____________________
hemoptizie Edeme
Ascită
Anasarcă
5. A se mișca și a Mobilizare cu ajutorul: ________________________
avea o bună postură Dificultate în deplasare
Deplasare cu: □ baston/cârjă □ cadru □ cărucior
Mobilizare redusă sau absentă
Paralizie: ________________/ (mono, hemi, para, tetra)
Distrofie musculară
Poziții vicioase ale corpului/membrelor:
Deformări ale coloanei vertebrale:

7
 □ cifoză □ scolioză □lordoză
Deformări ale membrelor:
□ genu valgum □genu varum □altele:________
Echilibru pierdut/vertij
Poziție antalgică:__________________
Poziție impusă terapeutic:________________
Altele: de exemplu: tremurături, convulsii, ș.a.
6.A dormi și a se Insomnie □ inițială □ terminală □ treziri nocturne frecvente
odihni Oboseală □ ochi încercănați □ somnolență
Coșmaruri
Iritabilitate
Sforăit □ apnee în somn
Utilizează somnifere
7.A se îmbrăca și □ Dificultate / □ Incapacitate de a se îmbrăca/dezbrăca
dezbrăca Necesită ajutor
Refuz să se îmbrace/dezbrace (□ credințe/religie)
8. A mențene Subfebrilitate Frisoane Hipotermie
temperatura corpului Febră moderată Convulsii febrile Cianoză
în limite normale Febră ridicată Transpirații Eritem
Hiperpirexie Altele:________

9. A fi curat, îngrijit, Carențe de igienă

a proteja tegumentele □ tegumente murdare
și mucoasele □ păduchi □ altele _______________
Necesită ajutor / suplinire la igiena corporală
Aspectul pielii (miros, culoare, turgor, prurit, ș.a.)
Escară de decubit
Plăgi (ex: ulcere varicoase/ de gambă)
10. A evita pericolele Alergii:______________
Comportament agresiv □ autoagresiune □ risc de a rănii pe alții
Durere: □ nu □ da → Evaluarea durerii
Intensitate:_______________________
Caracter: ________________________
Localizare: _______________________
Iradiere: _________________________
Factori care îi cresc/diminuează intensitatea: _______________
Altele:______________________________ de ex: agitație, frică,
panică, gemete, tristețe, lipsa încrederii în sine, sentimente de
inferioritate, absența persoanei semnificative, stres, doliu.
11. A practica religia Religia ____________________________
Refuzul unor proceduri ___________________________

12. A fi preocupat în Sentiment de inferioritate □ Neparticiparea la îngrijiri

vederea realizării Descurajare □ Apatie □ Tristețe
Depresie □ Descurajare □ Resemnare

13. A se recrea Obiceiuri de a se destinde

Dezinteres / refuz de a participa la activități reacreative
Incapacitatea de a îndeplini o activitate recreativî

8
14. A învăța cum să- Refuz de a ști
și păstreze sănătatea Comportamente inadecvate
Cere informații

SECȚIUNEA 5: PROBLEME DE ÎNGRIJIRE

Problema de îngrijire se definește ca fiind o dificultate trăită de o persoană, un comportament
sau o atitudine nefavorabilă sănătății sau satisfacerii nevoilor sale. Realizarea planului de îngrijire se
bazează pe modelul celor 14 nevoi fundamentale al Virginiei Henderson.
Prin completarea acestei secțiuni se execută etapa de ,,analiză și interpretarea a detelor’’ a
planului de îngrijire. Această etapă are drept scop stabilirea problemelor individuale prioritare în
cazul pacientului evaluat. În urma culegerii datelor au fost completate manifestările de dependență,
pe nevoi. Manifestările (semne și simptome) vor fi corelate cu problemele de îngrijire.

PROBLEME DE ÎNGRIJIRE
RESPIRAŢIE/CIRCULAŢIE SOMN ȘI ODIHNĂ
□ Afectarea schimbului de gaze □ Insomnie
□ Afectarea ventilației pulmonare spontane □ Oboseală/Epuizare /Disconfort
□ Ventilație pulmonara asistată disfuncțională □ Dificultate/incapacitate de a se odihni
□ Scăderea capacității sistolice a inimii □ Hipersomnie
□ Ineficiența a circulației sg. în țesuturile periferice
COMUNICARE ELIMINARE
□ Agresivitate □ Eliminare urinară inadecvată cantitativ sau
□ Comunicare ineficientă la nivel sezorio-motor calitativ
□ Comunicare ineficientă la nivel intelectual □ Incontinenţă de urină/mat.fecale
□ Comunicare ineficientă la nivel afectiv □ Diaree
□ Izolare socială □ Constipaţie
□ Perturbarea comunicării familiale □ Eliminare menstruală / vaginală inadecvată
□ Atingerea integrităţii funcţiei şi rolului sexual □ Diaforeza
□ Expectoraţia
□ Deshidratarea
□ Eliminări patologice ( tub de dren/secreții
otice/oculare/plagă, sonda nazogastică,
vărsături)
ALIMENTAŢIE/HIDRATARE EVITAREA PERICOLELOR/SĂ NU
□ Alimentaţie/Hidratare inadecvată prin deficit RĂNEASCĂ PE ALŢII
□ Alimentaţie/Hidratare inadecvată prin surplus □ Durere acută/cronică
□ Dificultate/Incapacitate de a se alimenta/hidrata □ Dureri de naștere
□ Refuz de a urma regimul (dieta) □ Anxietate/Frică
□ Regim alimentar impus terapeutic □ Stare depresivă
□ Pierderea stimei de sine
□ Pierderea imaginii de sine
□ Risc de incidente/accidente/complicaţii/
violenţă faţă de sine/violență faţă de alţii/ risc
infecţios pentru mediu
□ Alterarea integrităţii psihice
CURĂŢENIA/TEGUMENTELE MIŞCARE/POSTURĂ

9
□ Dificultate/incapacitate de a-şi face îngrijirile □ Dificultate/Incapacitate de a se mişca
cotidiene de igienă □ Refuz de a face activităţi fizice
□ Carenţe de igienă □ Postură inadecvată
□ Alterarea tegumentelor/mucoaselor/fanerelor □ Necoordonarea mişcărilor
□ Dezinteres/Refuz faţă de măsurile de igienă □ Hiperactivitate
□ Repaus impus terapeutic
TEMPERATURA CORPULUI A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI GESTIONEZE
□ Hipotermie SĂNĂTATEA
□ Hipertermie □ Cunoştinţe insuficiente privind gestionarea
sănătăţii
□ Dificultate de a învăţa gestionarea propriei
sănătăţii
CREDINŢE RELIGIOASE A SE RECREEA
□ Dificultate de a participa la activităţi religioase □ Dificultate/incapacitate/refuz de a participa la
□ Culpabilitate/Frustrare activităţi recreative
□ Nelinişte faţă de sensul propriei existenţe □ Dezinteres de a participa la activităţi
recreative

A REALIZA CEVA PRIN EFORT PROPRIU ÎMBRĂCARE/DEZBRĂCARE

□ Sentiment de neputinţă □ Dificultate/Incapacitate de a se îmbrăca singur
□ Devalorizare □ Dezinteres faţă de ţinuta vestimentară
□ Dificultate de a-şi asuma roluri sociale

SECȚIUNEA 6: EVOLUȚIA (PROGRESUL) PACIENTULUI PRIVIND

ÎNGRIJIRILE
Această secțiune a planului de îngrijire trebuie să conțină data, problemele de
dependență/diagnosticele de nursing stabilite la internare, obiectivele de îngrijire corespunzătoare
acestor probleme de dependență, intervențiile decise și semnătura asistentului medical care le-a
stabilit, precum și data/răspunsul și progresul pacientului la aceste intervenții/semnătura asistentului
care face evaluarea.

Pentru a facilita stabilirea problemelor de dependenţă, a obiectivelor şi a intervenţiilor de

îngrijire se poate utiliza tabelul următor, sau se pot lista nevoile din instrumentul de lucru ataşat.
Orice situaţie clinică specifică secţiei sau spitalului, care impune alegerea şi a altor probleme
/obiective/intervenţii, permite adăugarea acestora la ghidul minim prezentat.

Nevoie
fundamental Obiective Intervenţii de îngrijire Evaluare
ă
1. A respira □Pacientul/a să □măsor și supraveghez respirația de .....X/zi, SaO, Data................
şi a avea o prezinte respirație □ poziţionez adecvat pacientul: □semişezând, □ Obiectiv realizat
bună /circulatie altele........................... □manifestări
circulaţie îmbunătățită în □ asigur condiţii de microclimat ameliorate
termen de □educ pacientul să nu devină sursă de infecție □ manifestări
.....ore/zile □recomand repaus vocal absolut absente
□ asigur mobilizarea secretiilor prin Obiectiv
□Altele □umidificare □hidratare nerealizat
□nebulizare □tapotament □ manifestări
□drenaj postural □ tuse asistată noi

10
 □ aplic îngrijiri pentru oprirea epistaxisului ........................
□pregătesc psihic/fizic pacientul pentru tehnici(delegate) ........................
□ supraveghez şi îngrijesc specific pacientul după ........................
explorări şi manopere medicale:
.......................................................................
□ observ şi notez caracteristicile sputei
□măsor și supraveghez TA, puls,edeme
□asigur și supraveghez regimul alimentar conform
evoluţiei sale
□ asigur diminuarea activităţii fizice/repaus absolut
□ poziţionez adecvat pacientul: □semişezând,
□ altele...........................
□ suplinesc nevoile de bază a pacientului
□ supraveghez semnele complicaţiilor
□Pregătesc fizic și psihic
pacientul pentru:
□puncție,
□examen radiologic,
□examen endoscopic
□analize
□administrez O2 pe:
□mască
□sondă.......l/min
□administrez medicația:
□ inhalator
□ parenteral
□ oral și observ efectul acesteia
□ aspir secreţiile traheobronsice
□ permeabilizarea căilor respiratorii superioare
□Pregătesc pacientul pentru investigaţii şi manopere
specifice :
..............................................................................................
.............
□ Efectuez □ EKG, □probe de efort, □altele
......................................................................................
□ montez si supraveghez cateterul venos( branula)
□ recoltez analize de laborator
□ asigur îngrijiri după orice tehnică
□Administ O2 pe:
□ mască
□ sonda........l/min
□Administrez medicația
2. A se □ Pacientul/a să □ identific preferinţele alimentare Data................
alimenta şi aibă la fiecare □cântăresc pacientul…….kg Obiectiv realizat
hidrata masă o alimentație □ajut pacientul în timpul vărsăturilor □manifestări
care să conțină □notez frecvența și caracterele vărsăturilor ameliorate
necesarul de calorii □reduc sau opresc aportul de lichide/ alimente □ manifestări
recomandat în □încerc administrarea orală de lichide și alimente absente
termen de........ semilichide
ore/zile □educ aparținătorul referitor la modul în care trebuie să se
□ Pacientul/a sa fie alimenteze pacientul
echilibrat □efectuez bilanțul hidric( intrări/ieşiri):
nutriţional/hidric în ..............................................................................................
termen ...........
de…ore/zile □ alimentez activ/ pasiv pacientul
□ supraveghez şi îngrijesc specific pacientul după
explorări şi manopere medicale:
Pacientul/a ..............................................................................................
□ să-și diminueze ........... Obiectiv
□ să nu prezinte Ofer regimul prescris nerealizat

11
 ………… □ hidric □ hidro-zaharat
□grețuri □semilichid □lactat □ manifestări
□vărsături □ lacto- făinos noi
în termen □ hepatic □renal ........................
de.....ore/zile □ cardio-vascular ........................
□ Pacientul/a să-și □ diabetic □hipocaloric
exprime acceptul □hiposodat
de a bea și mânca □ normocaloric
în termen de □ regim absolut
…..….ore/zile □Administrez medicația........................................ în raport
cu orarul meselor și observ efectul acesteia
□Altele □Institui perfuzii zilnic
cu...................................................... supraveghez și explic
pacientului necesitatea acesteia
□ reechilibrez hidroelectrolitic
pacientul...............................................
□ alimentez artificial pacientul :
□ parenteral, □sonda,
□ stoma
□Pregătesc pacientul pentru investigaţii şi manopere
specifice :
..............................................................................................
...........
□Altele
3. A elimina □Pacientul/a să □recomand consumul de alimente sau lichide ce Data................
prezinte tranzit favorizează eliminarea în limite fiziologice Ob realizat
intestinal în limite □asigur repaus la pat □manifestări
fiziologice în □ servesc bazinetul ameliorate
termen de....... □ ajut sau mențin tegumentele curate și uscate □ manifestări
ore/zile □asigur îmbrăcăminte curată și comodă absente
□ Pacientul/a să nu □cu tact și blândeţe solicit pacientul să se spele. Ob nerealizat
prezinte semne de □ajut pacientul în efectuarea îngrijirilor igienice □manifestări
deshidratare în □ asigur repaus la pat , stare de confort şi securitate noi
termen □ măsor diureza............ ml/24 ore ........................
de.....ore/zile □ cântăresc zilnic pacientul ........................
□ Pacientul/a să □ efectuez bilantul hidric ………………..
prezinte eliminări □ schimb lenjeria de pat și de corp la nevoie
adecvate □ asigur igiena locală
□cantitativ și □ aplic crème de protectie
□calitativ , ale □ respect intimitatea pacientului
□secretiilor □asigur aport lichidian în funcție de bilanţul hidric
vaginale □verific prezența globului vezical
□urinei, în □încerc stimularea evacuării urinare
termen □suprim alimentația pe cale orală
de......ore/zile. □încep rehidratarea orală cu cantități mici de lichide reci
□Pacientul/a să nu oferite cu lingurița
mai prezinte □menajez psihic și fizic pacientul în timpul
incontinență varsăturilor/expectorației
□ziua sau □ajut pacientul/a să păstreze curată mucoasa bucală
□deloc în □supraveghez şi îngrijesc sonda vezicală permanentă
termen
de….ore/zile Administrarea medicației…………....................... în raport
□Pacientul/a să-și cu orarul meselor și observ efectul acesteia
golescă vezica Institui perfuzii zilnice cu...................................…………
complet la fiecare o supraveghez și explic pacientului necesitatea acesteia.
micțiune în termen □ recoltez produse biologice/patologice
de □ efectuez spălătură
………ore/zile. Vaginală/clisma /spălătura vezicală
Pacientul/a □ efectuez sondaj vezical…….…………ml/24.h
□să-și diminueze □ îngrijesc şi supraveghez stoma/sonda/tuburi de dren

12
 □să nu prezinte □ montez sonda nazogastrică/tub de gaze
……………… □Altele
□expectorație
□vărsături
în
termen.…ore/zile
□Altele
4. A se mişca □ Pacientul/a să □ asigur mediul de securitate Data................
şi a avea o prezinte mobilitate □supraveghez permanent pacientul Obiectiv realizat
bună postură normală în termen □înlătur obiectele contondente □manifestări
de….ore/zile □ mobilizez activ/ pasiv pacientul conform planului de ameliorate
□ Pacientul/a sa mobilizare □ manifestări
prezinte miscări Ajut pacientul: absente Obiectiv
coordonate in □să aibă tonus muscular păstrat nerealizat
………ore/zile □să-și mențină integritatea tegumentelor si a activității □ manifestări
□ Pacientul/a să articulare noi
nu mai prezinte □să utilizeze diferite aparate de susținere pentru activitățile ........................
edeme în termen cotidiene ........................
de…ore/zile □să facă băi calde
□ Pacientul/a să-și □să nu prezinte risc de escare
exprime acceptul □așez pacientul în poziție adecvată:
de a îndeplini ..............................................................................................
□ singur ...........
□ cu ajutor □asigur repausul impus terapeutic
activitatea în □ suplinesc nevoile de baza
termen □Altele
de…ore/zile □Administratea medicației
□Altele ……………...…………………………
□observ efectul medicației
□Pregătesc pacientul pentru
investigații.......................................
□Altele
5. A dormi, a □ Pacientul/a □identific cauza problemei: ............................... Data................
se odihni să-și exprime o □ înlătur cauza Obiectiv realizat
stare de bine în Observ şi notez: □manifestări
termen de □funcţiile vitale………………… ameliorate
……ore/zile □calitatea somnului…………….. □ manifestări
□ Pacientul/a să □orarul somnului……………….. absente Obiectiv
doarmă noaptea □perioada somn - odihnă…………… nerealizat
odihnitor…..…h □comportamentul □ manifestări
în termen de pacientului……………………………………….. noi
………ore/zile □gradul de satisfacere a celorlalte nevoi fundamentale ........................
□ Pacientul/a să- și ........................
exprime □asigur microclimatul corespunzător, respectând dorinţele
diminuarea pacientului
□epuizării □ adaptez îngrijirile la programul de odihnă al pacientului
□disconfortului în □Altele
termen □ Administrez medicația…………..………………………
de…….ore/zile ………………………………………și observ efectul
□Altele acesteia
□Altele
6. A se □ Pacientul/a să se □identific capacitatea şi limitele fizice ale pacientului Data................
îmbrăca, poată îmbrăca și □îi acord timp suficient pentru a se îmbrăca și dezbrăca Obiectiv realizat
dezbrăca dezbrăca singur în □efectuez zilnic exerciții de motricitate fină cu pacientul □manifestări
de termen □încurajez pacientul ameliorate
….….ore/zile □supraveghez cu ce se îmbracă □ manifestări
□Pacientul/a să □Altele absente Obiectiv
prezinte interes față nerealizat
de ținuta □ manifestări
vestimentară în de noi

13
 termen….….ore/zil ........................
e
□Altele
7. A menţine □ Pacientul/a să □monitorizez temperatura şi o notez în foaia de
temperatura se afebrilizeze temperatură Data................
corpului în termen de …… □ aplic comprese reci Obiectiv
limite ore/zile □ împachetări reci realizat
normale □ Pacientul/a să □ aplic gheață □manifestări
prezinte □calculez bilanțul ingesta- excreta ameliorate
temperatura Servesc pacientul cu cantități : □ manifestări
corporală □ mari de lichide absente
în limite □ mici de lichide Obiectiv
normale în □ încălzesc lent pacientul cu pături nerealizat
termen de …… □administrez lichide ușor călduțe □ manifestări
ore/zile □ aplic metode fizice de încălzire/ răcire noi
□schimb lenjeria de corp și de pat, la nevoie .......................
□asigur microclimatul
□ asigur igiena
□monitorizez temperatura si o notez in foaia de
temperatura
□ Administrez
medicația…………………………………………………
………
și observ efectul acesteia

□Altele
8. A fi curat, □Pacientul/a să □ evaluez limitele pacientului legate de igienă Data................
îngrijit, de a prezinte □ previn apariţia escarelor Obiectiv
proteja tegumente și □ evaluez zilnic aspectul si localizarea leziunilor realizat
tegumentele mucoase intacte □în funcție de starea generală a pacientului efectuez/ ajut, □manifestări
şi mucoasele în termen conform planului de mobilizare, la ameliorate
de……….. □baie □ duș □ manifestări
ore/zile □ toaleta pe regiuni absente
□Pacientul/a să □iau măsuri de prevenire a infecțiilor asociate asistenței Obiectiv
participe la medicale nerealizat
îngrijirile sale □ efectuez pansament si supraveghez caracteristicile □ manifestări
de igienă în plagii: noi
termen .............................................................................................. ........................
de…….ore/zile ............. ........................
□Pacientul să □ajut pacientul să fie echilibrat nutritional,
își facă singur pentru favorizarea cicatrizării leziunilor cutanate
îngrijirile de □ asigur microclimatul respectând intimitatea pacientului
igienă în □prelevez produse specifice pentru investigații de
termen laborator
de……ore/zile □cruste
□Pacientul să □ puroi
își exprime □fire de păr
acceptul □unghii
de a îndeplini □ îngrijesc şi supraveghez tegumentele peristomale
îngrijirile
igienice în □Altele
termen
de…….…ore/zi
le
9. A evita Pacientul/a □ asigur mediu de siguranţă şi de protecţie Data................
pericolele □să își □pregătesc psihic şi fizic pacientul pt orice îngrijire Obiectiv
diminueze □ încurajez pacientul să comunice cu cei din jur, să-și realizat
□să nu mai exprime emoțiile, nevoile, frica, opiniile □manifestări
prezinte, □ explic tehnici de relaxare ameliorate
□anxietate □ evaluez caracteristicile durerii □ manifestări

14
 □durere □ asigur odihna absente
în termen de Obiectiv
………ore/ zile Asigur stimularea cutanată prin: nerealizat
□aplicarea agenților fizici (□ frig □ căldură) □ manifestări
□Pacientul/a să □frecții □ masaj noi
își recâstige □ promovez un concept de sine pozitiv .......................
stima de sine în □încurajez pacientul /a la orice progres obținut .......................
termen de □ implic pacientul/a în efectuarea îngrijirilor sale
………ore/ zile □ favorizez adaptarea pacientului/ei la noul mediu
□ ajut pacientul/a să-și recunoască problema
□Pacientul/a să □ asigur legătura pacientului/a cu familia
prezinte o stare □ iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecțiilor ( □
de bine din izolare □ respectarea circuitelor
punct de vedere □ măsuri de igienă spitalicească )
psihic în termen □ supraveghez semnele complicațiilor
de ………ore/ □ Administrez
zile medicația.................................................................. şi
obsev efectul acesteia
□Altele □ efectuez imunizări specifice și nespecifice la indicația
medicului
..............................................................................................
..........
□Altele
10. A Pacientul/a □evaluez capacitatea de comunicare Data................
comunica □ să își □învăt pacientul/a să mențină integritatea Obiectiv realizat
diminueze simțurilor □ văz □ auz □ gust □ miros □manifestări
□ să numai □ furnizez mijloace de comunicare conform posibilităţilor ameliorate
prezinte sale □manifestări
□să învețe să □ ajut pacientul/a să fie echilibrat psihic absente Obiectiv
suplinească □ efectuez exerciții pasive și active pentru prevenirea nerealizat
□tulburările complicațiilor musculare și articulare □ manifestări
senzoriale □ajut pacientul/a să se orienteze în timp si spatiu noi
□tulburările □ sugerez pacientului/ei să țină un jurnal ........................
motorii □ îl ajut să -și recunoască capacitațile și preferințele ........................
□tulburările de □ asigur mediul de securitate si protectie
limbaj □ felicit pacientul pt orice progres
□tulburările □dau posibilitatea să-și exprime nevoile,
intelectuale sentimentele, ideile,dorințele, să ia singur decizii
□tulburările □ asigur prezenţa persoanei semnificative
afective □ in timpul îngrijirilor , comunic în permanenţî cu
în termen de........... pacientul comatos
ore/zile □ explorez cu pacientul/ aparţinătorii metodele de ajutor
□Pacientul/a să nu disponibile
mai prezinte □ Administrez
izolare socială în medicația..................................................................
termen de........... și observ efectul acesteia
ore/zile □pregătesc pacientul/a pentru diverse examinări ale
□Pacientul/a să simțurilor și îl îngrijesc după examinare
prezinte stare de
bine din
punct de vedere al □Altele
comunicării
în termen de...........
ore/zile
□Altele
11. A Pacientul/a □ explorez nevoile spirituale ale pacientului Data................
practica □ să numai □încurajez pacientul/a să-și exprime sentimentele Obiectiv realizat
religia prezinte dificultate □ respect valorile/ interdictiile persoanei legate de dieta, □manifestări
de a acționa după tratament şi manopere medicale ameliorate
credințele și □planific împreună cu el/a activități care să-i dea □ manifestări

15
 nevoile sale în sentimentul utilității. absente Obiectiv
termen de □ îl ajut să-și recapete încrederea în sine nerealizat
........... ore/zile □ ajut pacientul /a să identifice cauza □ manifestări
□Pacientul/a să nu frustrării/culpabilităţii noi
mai prezinte □ asigur prezenţa unui preot conform religiei sale ........................
dificultate de a □îl/o asigur de confidenţialitate ........................
participa la □planific împreună cu pacientul/a activități religioase
activități religioase □ asigur un final demn în faza terminală
în termen de
........... ore/zile □ Administrez medicația.........................................
□Pacientul/a să nu .................................................................................
mai prezinte și observ efectul acesteia.
nelinişte față de
sensul propriei □Altele
existenţe în termen
de.......... ore/zile
□Pacientul să
prezinte stare de
bine în termen
de….…zile
□Altele
12. A fi util Pacientul □ ajut pac. să fie constient de propria sa valoare Data................
□să își diminueze □ ajut pac. să identifice motivele comportamentului său Obiectiv realizat
□să nu prezinte □ identific cu persoana mecanismele sanatoase de adaptare □manifestări
□devalorizare □ ajut pac. să realizeze o perceptie justă a realității ameliorate
□sentiment de □ ajut pac. să se integreze în colectiv □ manifestări
neputință □ îl ajut să-și recapete încrederea și stima de sine absente Obiectiv
□dificultate de a-și □ identific cauza neputinței nerealizat
asuma roluri □ îl ajut să poata realiza și aprecia obiectiv activitățile sale □ manifestări
sociale bine în □îl orientez spre alte activități decât cele anterioare noi
termen de….…zile □Altele ........................
□ Pacientul să nu .............
mai prezinte
dificultate de a se
realiza bine în
termen de….…zile
□Pacientul să
prezinte stare de
bine în termen
……..zile
□Altele
13. A se Pacientul □ explorez motivele dezinteresului pt. activităţile Data................
recrea □să-și diminueze recreative Obiectiv realizat
□să nu prezinte □ inventariez cu persoana activităţile pe care le poate □manifestări
□dezinteres îndeplini ameliorate
□dificultate □ asigur perioade de repaus inainte si dupa activitati □ manifestări
□incapacitate □ supraveghez/însoţesc pacientul în sala de recreere/joacă absente Obiectiv
□refuzul □ sugerez pacientului tehnici de relaxare nerealizat
□acceptul de a □asigur o creştere graduală a dificultății activităților □ manifestări
indeplini activități □ planific împreună cu pacientul activități recreative noi
recreative ........................
în □Administrez medicația…………………………. ........................
termen.....ore/zile .................................................................................
și observ efectul acesteia
□Altele
□Altele
14. A învăţa Pacientul/a □ explorez nevoile de cunoaştere ale pacientului
să-şi □ să își □identific cunostintele pacientului despre Data................
gestioneze diminueze boala/tratament/regim de viaţă
sănătatea □să nu prezinte □ stimulez dorința de cunoaştere Obiectiv realizat

16
 □ignoranță □ planific instruirea în funcţie de nevoile şi capacităţile □manifestări
□dificultatea de persoanei, utilizând materiale didactice concrete ameliorate
a învăța □ verific dacă a înteles corect mesajul transmis și și-a □ manifestări
□refuzul de a însușit corect noile cunoștiințe absente
învăța □ îl ajut să dobândească deprinderi noi Obiectiv
□ cunoștiințe □identific obiceiurile greşite ale pacientului nerealizat
insuficiente în □corectez deprinderile dăunătoare sănătății □ manifestări
termen.....ore/zile □întocmesc programe de recuperare și reeducare a noi
□ Pacientul să pacienților cu deficiențe senzoriale și motorii
prezinte o stare de
bine in termen □Altele
….....ore/zile

SECȚIUNEA 7: EDUCAȚIA PENTRU SĂNĂTATE

Această secțiune a planului de îngrijire stabilește momentele când s-a efectuat de către
asistentul medical educație pentru sănătate: la internare, pe parcursul internării sau la externare,
precum și obiectivele educaționale, semnătura celui care efectuează educația și semnătura celui care
preia mesajul (pacient/aparținători).

Nevoia fundamentală Educație pentru sănătate

1.a respira, a avea o
bună circulație
2.a se alimenta, hidrata
3.a elimina
 se învață pacientul să adopte posturi adecvate
 să facă exerciții de respirație
 să expectoreze
 să colecteze sputa
 să înlăture obiceiurile dăunătoare, tabagism, etc
 învăț pacientul să evite schimbările bruște de temperatură
 învăț pacientul să evite aglomerațiile în perioadele cu gripă
 Altele
 măsuri educative care privesc respectarea programului de
muncă și a orelor de repaus, evitarea suprasolicitărilor,
evitarea stărilor emoționale și conflictuale, precum și
crearea condițiilor de relaxare
 pentru obținerea unei aderențe crescute abordarea
terapeutică se realizează diferențiat pentru fiecare pacient
 pentru a proteja mucoasa gastrică de factori iritanți, se va
căuta să se respecte orarul meselor, evitarea abuzurilor
alimentare și evitarea folosirii condimentelor în exces sau
a altor excitanți precum alcoolul, cafeaua și tutunul
 Altele
Educația terapeutică a pacientului vizează:
 să ajute pacientul să înțeleagă mai bine boala și strategia
terapeutică
 să crească cooperarea cu toți factorii implicați în asistența
medicală
 să trăiască într-un mod cât mai sănătos și să-și amelioreze
calitatea vieții
 schimbarea de comportament necesară
 aprecierea statusului hidroelectrolitic
 modificări frecvente ale greutăți corporale

17

4.a se mișca și a avea o
bună postură
5.a dormi, a se odihni
6. a se îmbrăca/
dezbrăca
7.a menține temperatura
corpului în limite
normale
8.a ficurat, îngrijit, de a
proteja tegumentele și
mucoasele
9.a evita pericolele
10.a comunica
11.a practica religia
12.a fi util
13.a se recrea
 precizarea aportului de lichide
 aprecierea statusului nutrițional (kg, I, date de laborator)
 Altele
 educ pacientul privind importanța unui program de
exerciții în funcție de problema și capacitatea sa
 educ pacientul să adopte o postură corectă și adecvată
nevoilor sale
 Altele
 educație terapeutică motivantă, convingătoare și
permanentă pe toată perioada internării în vederea
eliminării abaterilor de la exigențele planului terapeutic
 să învăț pacientul tehnici de relaxare
 explic necesitatea menținerii unei vieți ordonate cu
program stabilit
 Altele
 măsuri de instruire/informare care vizează adoptarea de
comportamente necesare nevoii de a se îmbrăca/dezbrăca
 Altele
 ajut pacientul să identifice cel puțin două efecte nocive ale
căldurii/frigului excesive asupra organismului uman
 măsuri educative de conștientizare a importanței
menținerii constante a temperaturii corporale pentru
homeostazie
 Altele
 învăț pacientul să mențină igiena tegumentelor și
mucoaselor
 îl învăț importanța măsurilor de igienă corporală
 Altele
 Informarea și pregătirea psihică a pacientului cu privire la
planul de tratament, analize, investigații/intervenții reușind
astfel să reducă la minim stresul și starea de anxietate
 Altele
 să utilizeze mijloace de exprimare a sentimentelor
 să aibă o atitudine de receptivitate și de încredere în alte
persoane
 să mențină legături cu persoanele apropiate
 Altele
 determin pacientul să-și exprime propriile convingeri și
valori
 Altele
 Educația terapeutică a pacientului vizează să ajute
pacientul să înțeleagă mai bine boala și strategia
terapeutică, să crească cooperarea cu toți factorii implicați
în asistența medicală, să trăiască într-un mod cât mai
sănătos posibil și să-și amelioreze calitatea vieții
 Altele
 explorez dorințele și interesul pacientului față de activități
18
 recreative
 Altele
14.a învăța să-ți  organizez activități de educație și informare despre boala
gestioneze sănătatea și menținerea sănătății
 țin lecții de formare a deprinderilor igienice, alimentație
rațională, mod de viață echilibrat
 Altele
EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE

□ La internare □ Pe parcursul internării □ La externare

Semnătura Semnătura
Data Obiective educaţionale
as. med. pacient/aparţinător

SECȚIUNEA 8: SITUAȚIA ÎNGRIJIRILOR LA EXTERNARE

Este ultima secțiune a planului de îngrijire care cuprinde enumerarea problemelor prioritare
de îngrijire cu care s-a internat pacientul, categoria de intervenții autonome care s-au efectuat în
scopul reducerii dependenței pacientului îngrijit, scorul de dependență la externare și recomandările
din sfera îngrijirilor efectuate de asistentă la externare pacientului/aparținătorilor.

19
 Anexa 1
PLAN DE INGRIJIRE PE COD DE DIAGNOSTIC NANDA-I Secţia/compartiment………………………………………
NUME/PRENUME................................................................................... CNP ....................................... DATA..................................... FOCG ............... SALON............... PAT.............

Intervenţii de îngrijire
Obiective de îngrijire Educaţie pentru sănătate
Nevoi

Diagnostic de Evaluare
îngrijire Data/ ora

□ Afectarea schimbului □măsor și supraveghez respirația de □Pregătesc fizic și psihic □ Învăţ pacientul să Data................
de gaze □ Pacientul/a ...............sa-si .....X/zi, SaO, culoarea pielii, sunetele pacientul pentru: adopte posturi adecvate Obiectiv
normalizeze statusul respiratorii □puncție, □ să facă exerciții de respirație realizat
□ Afectarea ventilatiei respirator ( schimbul de gaze) □ poziţionez adecvat pacientul: □examen radiologic, □să expectoreze şi să colecteze □manifestări
pulmonare spontane în termen de □semişezând, □examen endoscopic corect sputa ameliorate
……...........ore/zile, □ altele........................... □analize □să înlăture obiceiurile □ manifestări
□ Ventilatie evidentiat prin : □ asigur condiţii de microclimat □administrez O2 pe: dăunătoare, tabagism,etc. absente
pulmonara asistata □ absenta cianozei □educ pacientul să nu devină sursă de □mască □învăț pacientul să evite
disfunctionala □ nivel sanguin al gazelor in infecție □sondă.......l/min schimbările bruşte de temperatură Obiectiv
limite acceptabile ................. □recomand repaus vocal absolut □administrez medicația: □ învăț pacientul să evite nerealizat
□ altele □ asigur mobilizarea secretiilor prin □ inhalator aglomerațiile în perioadele cu □ manifestări
□- Scaderea capacitatii □umidificare □hidratare □ parenteral gripă noi
□nebulizare □tapotament □ oral □ educ pacientul să folosească
1. A respira şi a avea o bună circulaţie

sistolice a inimii ........................

□drenaj postural și observ efectul acesteia batista individuală, de unică ........................
□ Ineficienta a □ aplic îngrijiri pentru oprirea □ aspir secreţiile traheobronsice folosință ........................
circulatiei sg. in epistaxisului □Altele □învăţ pacientul să utilizeze
tesuturile periferice □ umezesc aerul din încăpere □Pregătesc pacientul pentru corect dispozitivele medicale de
□pregătesc psihic pacientul pentru investigaţii şi manopere specifice : administrare inhalatorie Data...............
□ Pacientul/a .....................sa tehnici (dependente) ............................................... □Altele Obiectiv
□ Altele obtina o imbunatatire a □ supraveghez şi îngrijesc specific □ Efectuez □ EKG, □probe de □educaţia sanitară a realizat
functei cardiace , evidentiata pacientul după explorări şi manopere efort, □altele persoanelor în vederea respectării □manifestări
medicale: ................................................... unui regim de viaţă şi muncă ameliorate
prin:
................................................................... □ montez şi supraveghez cateterul echilibrat □ manifestări
□ observ şi notez caracteristicile sputei venos( branula) □îndepărtarea durerii şi crearea absente
□ semne vitale in limite □Altele □ recoltez analize de laborator unei stări de confort a bolnavului Obiectiv
normale □măsor și supraveghez TA, puls,edeme □îngrijiri după tehnică □ explic importanta respectarii nerealizat
□asigur și supraveghez regimul conform Administ O2 pe: regimului hiposodat si hipolipidic □ manifestări
□ edeme absente evolutiei sale □ mască cu evitarea exceselor alimentare noi..................
□ asigur diminuarea activităţii □ sonda........l/min □educația medicală a pacientului
□ altele fizice/repaus absolut □Administrez dăunatoare, tabagism , etc)
□ poziţionez adecvat pacientul: medicația...................... □Altele
□semişezând, □Altele
în termen de..........ore/zile □ altele...........................
□ suplinesc nevoile de bază a pacientului
□Altele □ supraveghez semnele complicaţiilor
□Altele

20
 Intervenţii de îngrijire
Nevoia Diagnostic de îngrijire Obiective de îngrijire Educaţie pentru sănătate Evaluare
Data/ ora

□Alimentație □Pacientul/a să fie echilibrat □ identific preferinţele alimentare Ofer regimul prescris □ măsuri educative care privesc Data................
și hidratare inadecvată prin nutriţional/hidric în termen de □ hidric □ hidro-zaharat respectarea Ob realizat
surplus d/c ……...............ore/zile □cântăresc □semilichid □lactat programului de muncă şi □manifestări
…………………............... pacientul...........................…….kg □ lacto- fainos a orelor de repaus, evitarea ameliorate
.. □Pacientul/a □ hepatic □renal suprasolicitărilor, evitarea stărilor □ manifestări
m/ p □să-și diminueze □ajut pacientul în timpul vărsăturilor □ cardio-vascular emoţionale şi conflictuale precum şi absente
……..…….............. □ să nu prezinte □ diabetic □hipocaloric crearea condiţiilor de relaxare
………… □notez frecvența și caracterele vărsăturilor □hiposodat Ob nerealizat
□Alimentație □grețuri □ normocaloric □pentru obtinerea unei aderente □manifestări
și hidratare inadecvată prin □vărsături □reduc sau opresc aportul de lichide/ □ regim absolut crescute abordarea terapeutică se noi
deficit d/c în termen de alimente realizează diferenţiat pentru fiecare ........................
…………………… ….....................ore/zile □Administrez medicația pacient ........................
manifestată prin □încerc administrarea orală de lichide și ......................................
………………… □ Pacientul/a să-și exprime ........................................ în raport cu □pentru a proteja mucoasa gastrică
2. Nevoia de se a alimenta şi hidrata

alimente semilichide
acceptul de a bea și mânca în orarul meselor și observ efectul de factori iritanţi, se va căuta să se
□Dificultate / incapacitate termen de....................ore/zile □educ aparținătorul referitor la modul în acesteia respecte orarul meselor, evitarea
de a se alimenta și a se care trebuie să se alimenteze abuzurilor alimentare şi evitarea
hidrata d/c □Altele □Institui perfuzii zilnic folosirii condimentelor în exces sau
………………… □efectuez bilanțul lichidian: cu................................ a altor excitanţi precum alcoolul,
m/ p ....................................................................... ......................../............... cafeaua şi tutunul
…………………… ....................................................................... ...................................... supraveghez
........................... și explic pacientului necesitatea □Altele
□.Refuzul de a acesteia
urma regimul (dieta) □explic importanța :
d/c....….............................. □ consumul de lichide și de alimente □ reechilibrez hidroelectrolitic
.....m/ p □ unei poziții adecvate pacientul.............................................
………………… □ a exercițiilor fizice în funcție de ..............................
capacitatea fiecăruia
□.Regim alimentar impus □ alimentez artificial pacientul
terapeutic d/c □ alimentez activ/ pasiv pacientul □ parenteral,□sonda,
…………………….......... □ stoma
m/p .................................. □ supraveghez şi îngrijesc specific pacientul
după explorări şi manopere medicale □Altele
□ Refuzul de a se alimenta .......................................................................
sau ...........
hidrata sau ambele d/c .......................................................................
…………………………. .......................................................................
m/p ..........................
…………………….…
□Altele

21
Nevoia Obiective de îngrijire Intervenţii de îngrijire Educaţie pentru sănătate Evaluare
Data/ ora
Diagnostic de îngrijire

□Constipatie d/c ………… □Pacientul/a să □recomand consumul de alimente sau lichide ce favorizează eliminarea în limite Educaţia terapeutică a Data................
........................................... prezinte tranzit fiziologice pacientului vizează: Ob realizat
..m/ intestinal în limite fiziologice în □asigur repaus la pat □să ajute pacientul să înţeleagă □manifestări
p..................................... termen de....... ore/zile □ servesc bazinetul mai bine boala şi strategia ameliorate
□ ajut sau mențin tegumentele curate și uscate terapeutică □ manifestări
□Diaree □ Pacientul/a să nu prezinte □asigur îmbrăcăminte curată și comodă Absente
d/c..................…… semne de deshidratare în termen □cu tact și blândeţe solicit pacientul să se spele. □să crească cooperarea cu toţi
m/p……………................. de.....ore/zile □ajut pacientul în efectuarea îngrijirilor igienice factorii implicaţi în asistenţa Ob nerealizat
... □ asigur repaus la pat , stare de confort si medicală □manifestări
□Pacientul/a să prezinte securitate noi
□Diaforeza d/c eliminări □ măsor diureza............ml/24 ore □să trăiască într-un mod cât ........................
……………………… adecvate □ cântăresc zilnic pacientul mai sănătos posibil şi să-şi ........................
m/p □cantitativ și □ efectuez bilantul hidric ……………….. amelioreze calitatea vieţii
………………………. □calitativ , ale □ schimb lenjeria de pat și de corp la nevoie
3. Nevoia de a elimina

□Deshidratarea □secreţiilor vaginale □ asigur igiena locală □schimbarea de

d/c.............. □urinei, în termen □ aplic creme de protecţie comportament necesară
………………………… de.........ore/zile. □ respect intimitatea pacientului
m/p ................................... □asigur aport lichidian în funcție de bilantul hidric □aprecierea statusului
□Eliminări menstruale sau □Pacientul/a să nu mai prezinte □verific prezența globului vezical hidroelectrolitic
vaginale inadecvate incontinență □încerc stimularea evacuării urinare □modificări frecvente ale
cantitativ sau calitativ d/c □ziua sau □deloc în □suprim alimentația pe cale orală greutăți corporale
………………………… termen de…….ore/zile □încep rehidratarea orală cu cantități mici de lichide reci oferite cu lingurița
m/p..................................... □menajez psihic și fizic pacientul în timpul varsăturilor/expectorației □precizarea aportului de
........................................... □Pacientul/a să-și golescă □ajut pacientul/a să păstreze curată mucoasa bucală lichide
........ vezica □ supraveghez şi îngrijesc sonda vezicală permanenta
□Eliminarea urinară complet la fiecare micțiune □Altele □aprecierea statusului
inadecvată cantitativ și în termen de………ore/zile. Administrarea nutritional (kg, I, date de
calitativ d/c Pacientul/a medicației…………........ laborator)
………………………… □să-și diminueze ......................................... □educ pacientul :
m/p.................................. □să nu prezinte……………… ........................................ în raport cu orarul meselor și observ efectul acesteia □să nu devină sursa de infecții
□Incontinență de □fecale □expectorație □examen din scaun Institui perfuzii zilnice cu................................... asociate asistenței medicale
sau □ urină □ ambele □vărsături în ......................................
d/c ………….……............ termen….…ore/zile ……………………….
m/p................................... □o supraveghez și explic pacientului necesitatea acesteia. □Altele
□ Eliminări patologice d/c □Altele □ examen din secreție vaginală/ vezicala
………………………....... □ efectuez spălătură
m/p.............................…… vaginală
□ Expectoraţie d/c □ examen de urină
………………………....... □ efectuez sondaj vezical
.... …….…………ml/24.h
m/p........................... □ îngrijesc şi supraveghez stoma/sonda/tuburi de dren
……… □Altele

22
Nevoia Diagnostic de îngrijire Obiective de îngrijire Intervenţii de îngrijire Educaţie pentru sănătate Evaluare
Data/ ora

□Dificultate/Incapacitate □ Pacientul/a să prezinte □ asigur mediul de securitate

de a se mişca mobilitate normală în termen □supraveghez permanent pacientul Data................
d/c………....…................ de….ore/zile □înlătur obiectele contondente □educ pacientul privind
Obiectiv realizat
□ mobilizez activ/ pasiv pacientul conform planului de mobilizare importanța unui program de
exerciții în funcție de problema și □manifestări
m/p .................................
…………………..…...... □ Pacientul/a sa prezinte Ajut pacientul: ameliorate
……………..……......... miscări coordonate in □să aibă tonus muscular păstrat capacitatea sa
□ manifestări
□Hiperactivitate d/c ………ore/zile □să-și mențină integritatea tegumentelor a activității articulare absente
………..…..…................ □ suplinesc nevoile de bază □educ pacientul să adopte o
m/p.................................. □ Pacientul/a să □să utilizeze diferite aparate de susținere pentru activitățile cotidiene postură corectă și adecvată
Obiectiv nerealizat
…………………..…...... □să facă băi calde nevoilor sale
nu mai □ manifestări
………………..……..... prezinte edeme □să nu prezinte risc de escare □educ pacientul să evite
noi
□Necoordonarea în termen de □așez pacientul în poziție adecvată: tabagismul, mesele copioase,
........................
mişcărilor d/c …ore/zile □semișezândă □Trendelenburg surplusul de greutate
........................
…………………..… □drenaj postural
4. Nevoia de a se mişca și a avea o bună postură

m/p □ Pacientul/a să-și exprime □asigur repausul impus terapeutic □Altele

…………………..…. acceptul de a îndeplini
………………..…… □ singur □Altele
□Refuzul de a face □cu ajutor
activități activitatea în termen
d/c……………..… de…ore/zile □Administratea
m/p medicației ……………...
…………………..…. □Altele …………………………
……………..…… …………………………
□Postură inadecvată d/c
…………….… □observ efectul
m/p Medicației
…………………..….
□Pregătesc pacientul pentru investigații
□Repaus impus terapeutic ........................................
………………..…… …………………………
…………………………
□Altele …………………………
………………..………..

□Altele

23
 Diagnostic de îngrijire Intervenţii de îngrijire
Nevoia Obiective de îngrijire Educaţie pentru sănătate Evaluare
Data/ ora

□identific cauza problemei: ............................... □ Administrez □educaţie terapeutică Data................

□Dificultatea/ □ înlătur cauza medicația………….. motivantă, convingătoare şi Obiectiv realizat
incapacitatea de a se Observ si notez: ……………………… permanentă pe toata perioada □manifestări
odihni d/c □ Pacientul/a □funcţiile vitale………………… ………………………… internării în vederea eliminarii ameliorate
……………………… să-și exprime o □calitatea somnului………… ………………………… abaterilor de la □ manifestări
m/p .................................. stare de bine în termen de □orarul somnului……………….. ………………………… exigenţele planului absente
……………………… ……ore/zile □perioada somn - odihnă…………… ………………………… terapeutic
……………………… □comportamentul pacientului ………………………… Obiectiv nerealizat
5.Nevo □ Pacientul/a să ……………………………………….. și observ efectul acesteia □se învăț pacientul □ manifestări
ia de a □Somn necorespunzător doarmă □gradul de satisfacere a celorlalte nevoi tehnici de relaxare noi
dormi din punct de vedere noaptea fundamentale □Altele ........................
si calitativ și cantitativ ……..…h □asigur microclimatul corespunzător, respectând □explic necesitatea menținerii ........................
5. Nevoia de a dormi şi odihni

odihni în termen de dorinţele pacientului unei vieți ordonate cu program

□Insomnie ………ore/zile □ adaptez îngrijirile la programul de odihnă al stabilit
□Hipersomnie pacientului
d/c □ Pacientul/a să- și exprime □Altele □Altele
……………………… diminuarea
m/p □epuizării
……………………… □disconfortului în termen
……………………… de…….ore/zile

□ Oboseală/ □Altele
epuizare/disconfort
d/c………………
m/p
…………………………
……………...................

□Altele

24
 Intervenţii de îngrijire
Nevoia Diagnostic de îngrijire Obiective de îngrijire Educaţie pentru sănătate Evaulare
Data/ ora

□Altele
□Dificultate / □ Pacientul/a să se poată
incapacitate de a se îmbrăca □identific capacitatea şi limitele fizice ale □măsuri de instruire/ Data................
îmbrăca şi dezbrăca d/c și dezbrăca singur în de pacientului informare care vizează Obiectiv realizat
……………………… termen adoptarea de comportamente □manifestări
m/p .............................. ….….ore/zile □îi acord timp suficient pentru a se îmbrăca și dezbrăca necesare nevoii de a se ameliorate
……………………… îmbrăca/dezbrăca □ manifestări
……………………… □Pacientul/a să prezinte □efectuez zilnic exerciții de motricitate fină cu pacientul absente
interes față de ținuta
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca

vestimentară în de termen □încurajez pacientul □Altele Obiectiv nerealizat

□Dezinteres față de ținu ….….ore/zile □ manifestări
ta vestimentară d/c □supraveghez cu ce se îmbracă noi
……………………… □ Pac. să fie îmbrăcat ........................
m/p conform stării sale de sănătate □Altele ........................
……………………… şi a necesităţilor de îngrijire
……………………… pe perioada spitalizării

□Altele □Altele

25
 Intervenţii de îngrijire
Nevoia Diagnostic de îngrijire Obiective de îngrijire Educaţie pentru sănătate Evaluare
Data/ ora

□ monitorizez temperatura şi o notez în foaia de □ Administrez

□ Hipotermie d/c ......... □ Pacientul/a să temperatură medicația……………… □ ajut pacientul să Data................
…………………… ………………………… identifice cel puţin două
7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale

prezinte temperatura Obiectiv realizat

m/p corporală □aplic comprese reci ………………………… efecte nocive ale □manifestări
..........................……… în limite normale in termen □ împachetări reci ………………………… căldurii/frigului excesive ameliorate
……………………… de …… ore/zile □gheață ………………………… asupra organismului uman □ manifestări
…… ………………………… absente
□Altele □calculez bilanțul ingesta- excreta ………… □ măsuri educative de
□ Hipertermie .și observ efectul acesteia conştientizare a importanţei Obiectiv
d/c…………………… Servesc pacientul cu cantități : menţinerii constante a nerealizat
□ mari de lichide □Altele temperaturii corporale □ manifestări
m/p…………………… □ mici de lichide pentru homeostazie noi
…………………… ........................
□ încălzesc lent pacientul cu pături □ altele ........................
□Altele
□administrez lichide ușor călduțe
□ aplic metode fizice de încălzire/ răcire

□schimb lenjeria de corp și de pat, la nevoie

□asigur microclimatul

□ asigur igiena

□Altele

26
 Intervenţii de îngrijire
Nevoia Obiective de îngrijire
Diagnostic de îngrijire Data/ ora Educaţie pentru sănătate Evaluare

□ evaluez limitele pacientului legate de igienă

□Alterarea tegumentelor □Pacientul/a să □prelevez produse □învăt pacientul să Data................
/ mucoaselor/ fanerelor d/c prezinte tegumente și □ previn apariţia escarelor specifice pentru investigații de mențină igiena tegumentelor și Obiectiv realizat
…………………….…… mucoase intacte în termen □ evaluez zilnic aspectul şi localizarea leziunilor laborator mucoaselor □manifestări
m/p..................................... de……….. ore/zile □cruste ameliorate
........................................ □în funcție de starea generală a pacientului efectuez/ajut □ puroi □ îl invăt importanța aplicării □ manifestări
8.Nevoia de a fi curat şi îngrijit, de a proteja teg. şi mucoasele

□Pacientul/a să participe la la □fire de păr măsurilor de igienă corporală absente

□Dezinteres/Refuz față de îngrijirile □baie □ duș □unghii
măsuri de igienă d/c sale de igienă în termen de □ toaleta pe regiuni □Altele Obiectiv nerealizat
……………………… …….ore/zile □ manifestări
m/p □iau măsuri de prevenire a infecțiilor asociate □Altele noi
…………………… □Pacientul să asistenței medicale ........................
își facă singur îngrijirile de ........................
□ Carenţe de igienă d/c igienă în termen de □ efectuez pansament şi supraveghez caracteristicile
………………………… ………… plăgii:
m/p ore/zile ............................................................................................
……………………… ........................................................................
□Pacientul să
□Dificultatea își exprime acceptul □ajut pacientul să fie echilibrat nutritional,
/incapacitatea de a îndeplini îngrijirile pentru favorizarea cicatrizării leziunilor cutanate
de a face îngrijiri de igienice
igiena în termen de…….… ore/zile □ asigur microclimatul respectând intimitatea pacientului
d/c......................................
........................................... □Altele
.
m/p ............................... □Altele
…………...…………
…….…...........................

□Altele

27
 Intervenţii de îngrijire
Nevoia Diagnostic de îngrijire Obiective de îngrijire Educaţie pentru sănătate Evaluare
Data/ ora

Anxietate/ Frica □ asigur mediu de siguranta si de protectie □ Administrez medicația □informarea şi Data................
□moderată Pacientul/a ....................................... pregătirea psihică a pacientului Obiectiv realizat
□severă □să își diminueze □pregatesc psihic si fizic pacientul pt orice ingrijire ....................................... cu privire la planul de □manifestări
d/c ............... ………… □să nu mai prezinte, ......................................... tratament, analize, investigații/ ameliorate
m/p ........................... ... □anxietate □ încurajez pacientul să comunice cu cei din jur, să-și şi observ efectul acesteia intervenţii reuşind astfel să □ manifestări
□durere exprime emoțiile, nevoile, frica, opiniile reducă la minim stresul şi absente
Durere □acută în termen de □ Efectuez imunizări starea de anxietate.
□cronică d/c .................... ………ore/ zile □ explic tehnici de relaxare specifice și nespecifice la □Obiectiv
………………………… indicația medicului nerealizat:
m/p ............................. ... □Pacientul/a să își recâstige □ evaluez caracteristicile durerii ....................................... □ manifestări
stima de sine în termen ........................................... noi
□Pierderea / □perturbarea de…ore/ zile □ asigur odihna ........................................... □Altele ........................
□stimei de sine ......................................... ........................
□imaginii de sine □Pacientul/a să prezinte o Asigur stimularea cutanată prin:
d/c ............ …………...... stare de bine din punct de □aplicarea agenților fizici (□ frig □ căldură)
9. Nevoia de a evita pericolele

m/p .................................. vedere psihic în termen de □frecții □ masaj □ pregatesc gravida si

………………………… ………ore/ zile
□Alterarea integrității
psihice d/c ......................
…………………….........
m/p ..................................
…………………………
□ Risc de □ accident
□ alergie
□intoxicație
□infecții □complicații
□ violenta fata de sine/alţii
□ infecţios faţă de mediu
d/c ........................... ....
□ Gravida sa colaboreze cu
asistentul medical/moasa si □încurajez pacientul /a la orice progres obținut
medicul in timpul travaliului
si nasterii
□ Lauza se evolueze
fiziologic pana la externare
□Altele
particip la examenul
□ promovez un concept de sine pozitiv acesteia
□ pregatesc gravida pt
nastere
□ implic pacientul/a în efectuarea îngrijirilor sale
□ asist parturienta in
□ favorizez adaptarea pacientului/ei la noul mediu timpul nasterii
□ ajut pacientul/a să-și recunoască problema □ acord ingrijiri nou-
□ asigur legătura pacientului/a cu familia nascutului imediat dupa
□ iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecțiilor ( □ expulzie
izolare □ respectarea circuitelor□ măsuri de igienă
spitalicească ) □Altele
□ supraveghez semnele complicațiilor

□Stare depresivă □ supraveghez atent pacientul pt. a preveni aparitia unor

d/c...……………… modificari de comportament
m/p......………………
□ monitorizez evolutia travaliului la parturienta
□ Dureri de nastere □ ofer confort psihoafectiv parturientei
□ supraveghez continuu lauza in primele 24 de ore dupa
□Altele nastere
□ supraveghez si ingrijesc specific lauza in salon

□Altele

28
Nevoia Intervenţii de îngrijire
Diagnostic de îngrijire Obiective de îngrijire Educaţie pentru sănătate Evaluare
Data/ ora

□ Comunicare Pacientul/a □evaluez capacitatea de comunicare □ Administrez medicația □ învăt apacientul săData................
ineficientă: □ să își ......................................... utilizeze mijlioace de
Obiectiv realizat
□la nivel sensorial și motor diminueze □învăt pacientul/a să mențină integritatea ......................................... □manifestări
exprimare a sentimentelor
□la nivel intelectual □ să numai prezinte simțurilor □ văz □ auz □ gust □ miros ........................................ ameliorate
□la nivel afectiv □să învețe să suplinească și observ efectul acesteia □ să aibă o atitudine de □manifestări
d/c .................................. □tulburările senzoriale □ furnizez mijloace de comunicare conform receptivitate și de încredere în absente
………............................. □tulburările posibilităţilor sale □pregătesc pacientul/a pentru alte personae
m/p ................................... motorii diverse examinări ale Obiectiv nerealizat
………...………............. □tulburările de limbaj □ ajut pacientul/a să fie echilibrat psihic simțurilor și il îngrijesc după □ să mențină legături cu □ manifestări
□tulburările examinare persoanele apropiate noi
□Izolare socială intelectuale □ efectuez exerciții pasive și active pentru prevenirea ........................
d/c .................................... □tulburările complicațiilor musculare și articulare ........................
……………………......... afective în termen de........... □Altele
m/p .................................. ore/zile □ajut pacientul/a să se orienteze în timp si spatiu □Altele
……………………
□Pacientul/a să nu mai □ sugerez pacientului/ei să țină un jurnal
10. Nevoia de a comunica

□ Perturbarea comunicării prezinte izolare socială în

familiale d/c .................... termen de........... ore/zile □ îl ajut să -și recunoască capacitațile și preferințele
……………………...........
m/p .................................... □Pacientul/a să prezinte stare □ asigur mediul de securitate si protectie
de bine din
□ Atingerea punct de vedere al □ felicit pacientul pt orice progres
funcţiei/rolului sexual comunicării
d/c................................... în termen de........... ore/zile □dau posibilitatea să-și exprime nevoile,
m/p .......................... ..... sentimentele, ideile,dorințele, să ia singur decizii
□Altele
□ Agresivitate □ asigur prezenta persoanei semnificative
d/c......................................
. □ in timpul ingrijirilor , comunic in permanenta cu
m/p pacientul comatos
...........................................
........ ................................ □ explorez cu pacientul/ apartinatorii metodele de
ajutor disponibile

□Altele

29
Nevoia Intervenţii de îngrijire
Diagnostic de îngrijire Obiective de îngrijire Educaţie pentru sănătate Evaluare
Data/ ora

□Culpabilitate/Frustrare Pacientul/a □ explorez nevoile spirituale ale pacientului □ Administrez medicația Data................
d/c □ să numai prezinte ......................................... □determin pacientul să – Obiectiv realizat
……………………........ dificultate de a acționa după □încurajez pacientul/a să-și exprime sentimentele ......................................... și exprime propriile convingeri □manifestări
m/p .............................. credințele și nevoile sale în ........................................ și valori ameliorate
……………………....... termen de □ respect valorile/ interdictiile persoanei legate de dieta, și observ efectul acesteia. □ manifestări
……………………...... ........... ore/zile tratament şi manopere medicale □Altele absente

□Dificultatea de a □Pacientul/a să nu mai □planific împreună cu el/a activități care să-i dea □Altele Obiectiv nerealizat
participa la activități prezinte dificultate de a sentimentul utilității. □ manifestări
religioase participa la activități noi
d/c religioase în termen de □ îl ajut să-și recapete încrederea în sine ........................
……………………......... ........... ore/zile ........................
m/p ................................. □ ajut pacientul /a să identifice cauza
11. Nevoia de a practica religia

…………………… □Pacientul/a să nu mai frustrării/culpabilitatii

…………………… prezinte neliniste față de
sensul propriei existente în □ asigur prezenta unui preot conform religiei sale
□Neliniște față de sensul termen de
propriei existențe d/c ........... ore/zile □îl/o asigur de confidenţialitate
……………………...........
.......................................... □Pacientul să prezinte stare □planific împreună cu pacientul/a activități
de bine in termen de….…zile Religioase
m/p
…………………… □Altele □ asigur un final demn în faza terminală
……………………
…………………… □Altele

□Altele

30
 Intervenţii de îngrijire
Nevoia
Diagnostic de îngrijire Obiective de îngrijire Educaţie pentru sănătate Evaluare
Data/ ora

□Devalorizarea d/c Pacientul □ ajut pac. să fie constient de propria sa valoare Data................
……………………........ □să își □Administrez medicația Educaţia terapeutică a Obiectiv realizat
m/p................................... diminueze □ ajut pac. să identifice motivele comportamentului său …………………………. pacientului vizează să ajute □manifestări
……………………....... □să nu prezinte ......................................... pacientul să înţeleagă mai bine ameliorate
……………………........ □devalorizare □ identific cu persoana mecanismele sanatoase de ........................................ boala şi strategia terapeutică, să □ manifestări
…………………….......... □sentiment de adaptare și observ efectul acesteia crească cooperarea cu toţi factorii absente
neputință implicaţi în asistenţa medicală, să
□Sentiment de □dificultate de a-și asuma □ ajut pac. să realizeze o perceptie justă a realității □Altele trăiască într-un mod cât Obiectiv nerealizat
neputință d/c roluri sociale bine în termen mai sănătos posibil şi să- □ manifestări
……………………........... de….…zile □ ajut pac. să se integreze în colectiv şi amelioreze calitatea vieţii. noi
.......................................... ........................
m/p □ Pacientul să nu mai prezinte □ îl ajut să-și recapete încrederea și stima de sine □Altele .............
……………………........... dificultate de a se realiza bine
……………………........... în termen de….…zile □ identific cauza neputinței
…………………….........
12. Nevoia de a fi util

□Pacientul să prezinte stare □ îl ajut să poata realiza și aprecia obiectiv activitățile

□Dificultate de de bine în termen sale
a-şi asuma roluri sociale ……..zile
d/c ..................................... □îl orientez spre alte activități decât cele anterioare
……………………..........
m/p..................................... □Altele □Altele
…………………….........
……………………...........
……………………........

□Altele

31
Nevoia Intervenţii de îngrijire
Diagnostic de îngrijire Obiective de îngrijire Educaţie pentru sănătate Evaluare
Data/ ora

□Dezinteres de a participa Pacientul □ explorez motivele dezinteresului pt. activităţile recreative □Administrez □Explorez dorințele și Data................
la activităţi recreative □să-și medicația interesul pacientului față de Obiectiv realizat
d/c……………… diminueze □ inventariez cu persoana activităţile pe care le poate îndeplini ………………… activități recreative □manifestări
m/p □să nu prezinte ………. ameliorate
........................................... □dezinteres □ asigur perioade de repaus înainte şi după activităţi .............................. □Altele □ manifestări
........................................... □dificultate ........... absente
□incapacitate □ supraveghez/însoţesc pacientul în sala de recreere/joacă ..............................
Dificultate/incapacitate □refuzul .......... Obiectiv nerealizat
/refuzul □acceptul de a îndeplini □ sugerez pacientului tehnici de relaxare și observ efectul □ manifestări
de a îndeplini activităţi activități recreative acesteia noi
13. Nevoia de a se recreea

recreative d/c în termen □asigur o creştere graduală a dificultății activităților ........................

…………………… ….ore/zile ........................
m/p □ planific împreună cu pacientul activități
……………………........ recreative □Altele
……………………........ □Altele
□Altele
□Altele

32
Nevoia Diagnostic de îngrijire Intervenţii de îngrijire
Obiective de îngrijire EDUCATIE PENTRU EVALUARE
Data/ ora SĂNĂTATE

Pacientul/a □ explorez nevoile de cunoaştere ale pacientulu □Administrez □organizez activități de

□Dificultate de a invața □ să își i medicația educație și informare despre Data................
gestionarea propriei diminueze □identific cunoştinţele pacientului despre boala/tratament/regim ………………… boala și mentinerea sănătății
sanatati □să nu prezinte de viaţă ………. Obiectiv realizat
d/c…………………........ □ignoranță .............................. □țin lecții de formare a
□dificultatea de
m/p ............................... □ stimulez dorința de cunoaştere ........... deprinderilor igienice, alimentație □manifestări
……………………........ a învăța .............................. ratională, mod de viata echilibrat ameliorate
……………………........ □refuzul de a □ planific instruirea în funcţie de nevoile şi capacităţile persoanei, ..........
învăța utilizând materiale didactice concrete și observ efectul □ invat lauza : □ manifestări
□Cunoștiințe insuficiente □ cunoștiințe acesteia □ sa-si acorde ingijiri de igiena( absente
privind gestionarea insuficiente in termen □ verific dacă a înteles corect mesajul transmis inclusiv sanii)
14. Nevoia de a invata

sanatatii ….....ore/zile și și-a însușit corect noile cunoștiințe folosind intrebari deschise □Altele □ sa recunoasca semnele instalarii Obiectiv nerealizat
d/c……………………...... secretiei lactate,
m/p □ Pacientul să prezinte o □ îl ajut să dobândească deprinderi noi a `` furiei laptelui`` □ manifestări noi
…………………….......... stare de bine in termen □ sa cunoasca semnele
……………………......... ….....ore/zile □identific obiceiurile greşite ale pacientului complicatiilor hemoragice si a ........................
………………............... infectiilor puerperale ........................
□corectez deprinderile dăunătoare sănătății
□Altele □Altele
□întocmesc programe de recuperare și reeducare □Altele
a pacienților cu deficiențe senzoriale și motorii

□Altele

33
 Anexa 2

MODEL EVALUARE CENTRALIZATĂ A PLANULUI DE ÎNGRIJIRE

Data/ora Modificare a Planului de îngrijire DA □ NU □ Nume Prenume/ Semnatură

S-a implementat un nou Plan de îngrijire DA □ NU □

Observații

Data/ora Modificare a Planului de îngrijire DA □ NU □ Nume Prenume/ Semnatură

S-a implementat un nou Plan deîIngrijire DA □ NU □

Observații

Data/ora Modificare a Planului de îngrijire DA □ NU □ Nume Prenume/ Semnatură

S-a implementat un nou Plan de îngrijire DA □ NU □

Observații

Data/ora Modificare a Planului de îngrijire DA □ NU □ Nume Prenume/ Semnatură

S-a implementat un nou Plan de îngrijire DA □ NU □

Observații

Data/ora Modificare a Planului de îngrijire DA □ NU □ Nume Prenume/ Semnatură

S-a implementat un nou Plan de îngrijire DA □ NU □

Observații

34
 Anexa 3

ADMINISTRAREA MEDICAȚIEI - ANEXĂ LA PLANUL DE ÎNGRIJIRE

Denumire medicament
Data
Cale de administrare/doza
Admin. Medicamente I.V.

Admin. Medicamente I.M

Admin. Medicamente P.O.

Admin. Perfuzii endovenoase

Admin. Medicație inhalatorie

/topică

35
 Anexa 4

MODEL FIȘE CE POT FI UTILIZATE ÎN EVALUAREA PACIENTULUI

EVALUAREA INIȚIALĂ A PACIENTULUI ADULT CU SPITALIZARE CONTINUĂ

Pacient Evaluare inițială

Nume Prenume Data/ora

CNP
Secţie/salon/pat Nume Prenume
Asistent Medical
Mod de internare
(urgenţă/BT/transfer)
Semnătură
Nume Prenume Alergii
Nr. Telefon persoane medicamentoase
de contact și alimentare
Grad de rudenie cunoscute

CONSIMŢĂMÂNT: Subsemnatul …………................................................, pacient/aparținător

sunt de acord să colaborez cu asistentul medical pentru elaborarea și implementarea îngrijirilor/
Planului de îngrijire.
Data Semnătura pacientului/aparţinătorului Semnătura asistentului medical

PARAMETRI LA INTERNARE /TRANSFER

Temperatură Puls (valori şi TA (valori) Respiraţie Greutate Stare
(valori) caracteristici) (valori şi Înălţime generală
caracteristici)

SCALA NORTON DE EVALUARE A RISCULUI LA ESCARĂ

Stare fizică Stare mentală Mobilitate Activitate Incontinenţă Scor

36
1 foarte rea 1 stupoare 1 imobil 1 dependent 1 da <12Risc
2 mediocră 2 confuzie 2 limitată 2 ajutor des 2 des foarte înalt
3 medie 3 apatie 3 uşor afectată 3 ajutor rar 3 ocazional 14-12 Risc
4 bună 4 alertă 4 completă 4 independent 4 nu înalt
16-14 Risc
scăzut
Dată/scor Dată/scor Dată/scor Dată/scor Dată/scor Dată/scor

EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE Scor

(SCALA STRATIFY-Oliver M Britton)
A fost pacientul internat pt. cădere sau a căzut în salon după internare ?
Da=1 , Nu=0
Este pacientul agitat ?
Da=1 , Nu=0
Sunt funcţiile zilnice afectate de vederea deficitară ?
Da=1 , Nu=0
Solicită frecvent să meargă la toaletă ?
Da=1 , Nu=0
E necesar ajutor/supraveghere pentru a se deplasa ?
Da=1 , Nu=0
SCOR TOTAL ( > 2 = risc de cădere)

SCOR DE DEPENDENŢĂ LA INTERNARE:

□ 1=INDEPENDENT (1 - 14) ……………………
□ 2=DEPENDENŢĂ MODERATĂ (15 - 28) ……….
□ 3=DEPENDENŢĂ MAJORĂ (29 - 42) ……………
□ 4=DEPENDENŢĂ TOTALĂ (43 - 56) …………….

37
 Anexa 5

EVALUAREA INIȚIALĂ A PACIENTULUI PEDIATRIC CU SPITALIZARE CONTINUĂ

Pacient Evaluare inițială
Nume Prenume Data/ora
CNP
Secţie/salon/pat Nume prenume
Asistent Medical
Modul de internare
(urgenţă/BT/transfer)
Semnătura
Nume Prenume Alergii
Nr. Telefon persoane medicamentoase
de contact și alimentare
Grad de rudenie cunoscute

CONSIMȚĂMÂNT:
Subsemnatul …………................................................, părinte/tutore legal al pacientului
………………………………………………………. sunt de acord să colaborez cu asistentul
medical pentru elaborarea și implementarea îngrijirilor/Planului de îngrijire.
Data Semnatura pacientului/părintelui/tutorelui Semnatura asistentului medical
legal

PARAMETRI LA INTERNARE/TRANSFER
Temperatura Puls (valori și TA (valori) Respiratie (valori Greutate Stare generală
(valori) caracteristici) si caracteristici) Înălțime

SCALA NORTON DE EVALUARE A ESCARELOR

Stare fizica Stare mentala Mobilitate Activitatea Incontinenta Scor
1 foarte rea 1 stupoare 1 imobil 1 dependent 1 da <12Risc f
2 mediocra 2 confuzie 2 limitata 2 ajutor des 2 des inalt
3 medie 3 apatic 3 usor afectata 3 ajutor rar 3 ocazional 14-12Risc
4 buna 4 alert 4 completa 4 independent 4 nu inalt
16-14Risc
scazut
Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor

38
EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE ÎN PEDIATRIE

PARAMETRI CRITERIU SCOR

mai putin de 3 ani 4
intre 3 si 7 ani 3
VARSTA
intre 7 si 13 ani 2
peste 13 ani 1
masculin 2
SEX
feminin 1
afectiuni neurologice 4
scaderea aportului de oxigen ( afectiuni respiratorii,
DIAGNOSTICE deshidratare, anemie, anorexie, sincope) 3
boli psihologice 2
alte diagnostice 1
nu constientizeaza limitele 3
DISFUNCTII
uita limitele 2
COGNITIVE
cunosc limitele 1
istoric de cadere sau copil care abia a invatat sa
mearga 4
FACTORI DE MEDIU foloseste dispozitive de deplasare 3
internat 2
in ambulator 1
RASPUNS LA primele 24 ore 3
ANESTEZIE/OPERATIE/ 24-48 ore 2
SEDARE dupa 48 ore/fara anestezie 1
utilizare multipla : barbiturice, sedative, hipnotice,
laxative, diuretice, narcotice 3
MEDICATIE utilizarea unui singur medicament din cele descrise
mai sus 2
niciun medicament din cele de mai sus 1
TOTAL
PREZINTA RISC DE CADERE DACA SCORUL ESTE EGAL SAU MAI MARE DE 12

SCOR DE DEPENDENȚĂ LA INTERNARE:

1= INDEPENDENT (1 - 14) ………………….….
2= DEPENDENTA MODERATA (15 - 28) …………….
3= DEPENDENTA MAJORA (29 - 42) ………………...
4= DEPENDENTA TOTALA (43 - 56) ………………….

39
 Anexa 6

EVALUAREA RISCULUI DE APARIȚIE AL ESCARELOR - SCALA NORTON

Escarele de decubit sau ulcerele de presiune sunt leziuni profunde ale țesuturilor determinate de
irigarea lor insuficientă cauzată de compresiunile îndelungate ale acestora între proeminențele osoase
și planul dur al patului. Reprezintă o cauză majoră de morbiditate și mortalitate, în special în cazul
pacienților chirurgicali și neurologici.
Managementul acestor leziuni este o problemă de sănătate publică datorită faptului că orice pacient
imobilizat la pat pentru mai mult timp va dezvolta escare de decubit. Escarele pot apărea după
intervale variabile de timp, de la câteva ore la câteva zile, în funcție de factorul de risc și de toleranța
pielii la presiune îndelungată.
Evaluarea gradului de risc se face în primul rând prin: efectuarea unei anamneze și examen clinic
complet, examinarea pielii, identificarea regiunilor în care pacientul a mai avut escare înainte și
calcularea scorului de risc Norton.
Escarele reprezintă o problemă gravă atât pentru pacient cat și pentru personalul care este implicat în
îngrijirea lui.
După admiterea în spital, toți pacienții trebuie să fie evaluați cu privire la riscul de apariție al
escarelor. Evaluarea riscului de apartie a escarelor se bazează pe observarea stării de sănătate a
pacientului cu ajutorul Scalei Norton, sau a oricarei grile/scale de evaluare a riscului de escare pentru
care există dovezi că sunt utilizate cu success în practica de îngrijire.
Scala Norton
Stare fizică Stare mentală Mobilitate Activitatea Incontinență Scor
1 foarte rea 1 stupoare 1 imobil 1 dependent 1 da <12 Risc f. înalt
2 mediocră 2 confuzie 2 limitată 2 ajutor des 2 des 14-12 Risc înalt
3 medie 3 apatic 3 uşor afectată 3 ajutor rar 3 ocazional 16-14Risc scăzut
4 bună 4 alert 4 completă 4 independent 4 nu
Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor

Scala Norton este un instrument de evaluare a factorului de risc pe care îl prezintă o persoană faţa de
apariția și dezvoltarea escarelor (ulcere de presiune). Pacientul este evaluat de la 1 (risc scăzut) până
la 4 (risc ridicat) utilizând următoarele cinci criterii: starea fizică, starea mentală, mobilitatea,
activitatea și incontinența.
Pacientul este evaluat de la 1 la 4 pentru cei cinci factori de risc enumerați utilizând scorul conform
indicațiilor din matrice. Însumarea acestor puncte generează un gradul de risc la care este expusă
persoana analizată privind apariția escarelor:
- < 12 indică un risc foarte înalt
- între 12-14 indică un risc înalt
- între 14-16 indică un risc scăzut.

Evalurea riscului de apariţie al escarelor cu ajutorul Grilei Norton se va efectua la internare şi la orice
modificare a stării de sănătate a pacientului. Scorul obţinut se va consemna în planul de îngrijire
individualizat al pacientului şi în funcţie de gradul de risc ,asistenta medicală se va orienta pentru ce
tip de îngrijire are nevoie pacientul.

40
EVALUAREA RISCULUI DE APARIȚIE A ESCARELOR – SCALA WATEROW
Scala Waterlow este frecvent utilizată deoarece investighează mai mulți factori de apariție a escarelor
decât alte scale de evaluare: sex, vârstă, constituție, mobilitata, apetit, continență, tip tegument,
malnutriție tisulară, deficit neurologic, chirurgie/intervenții chirurgicale, traume, medicație specifică,
etc. Scala Waterlow adaptată cultural8 clasifică nivelul de risc în trei categorii distincte: la risc (1 -
10), risc înalt (11 - 15), risc foarte înalt (16 - 20).
Asistentul medical va înregistra evaluarea inițială a riscului într-un interval de 6 ore de la internare
sau la prima vizită la domiciliu și va reevalua nivelul de risc ori de câte ori intervine o modificare în
evoluția pacientului.
Scala Waterlow8
Constituţie/greutate în raport cu înălțimea
Sex Scor Scor
(IMC = greutate în kg / înălţime2 în m)
Masculin 1 Normal: IMC 20 - 24.9 0
Feminin 2 Supraponderal: IMC 25 - 29.9 1
Vârstă Obezitate: IMC >30 2
14-49 1 Subponderal: IMC < 20 3
50-64 2 Tip de tegument Scor
65-74 3 Sănătos 0
75-80 4 Subțire/fragil 1
81+ 5 Uscat 1
Continenţă Scor Edemațiat 1
Completă/cateterizată 0 Umed/febril 1
Incontinență urinară 1 Culoare modificată 2
Incontinență de materii fecale 2 Leziuni 3
Dublă incontinenţă 3 Element nutriţional Scor
Mobilitate Scor Scădere în greutate neplanificată în ultimele 3-6 0-2
luni: < 5% punctaj 0; 5-10% punctaj 1;
Complet mobil 0 >10% punctaj 2.
Neliniştit 1 IMC >20 punctaj 0; IMC 18,5-20 punctaj 1; 0-2
IMC < 18.5 punctaj 2.
Apatic 2 Pacient /client cu boală acută sau fără aport 2
nutritional >5 zile
Restricţionat (durerere severă sau 3
Riscuri speciale - malnutriţie de ţesut Scor
boală)
Imobilizat la pat 4 Disfuncție multiplă de organe / cașexie terminală 8
Imobilizat în scaun 5 Disfuncția unui singur organ (ex: disfuncție 5
cardiacă, renală, respiratorie)
Riscuri speciale: chirurgie /traume Scor Boală vasculară periferică 5
Durata operației > 6 ore 8 Anemie Hb < 8 2
Intervenții ortopedice sau până la 48 5 Fumat 1
h postoperator)
Durata operației > 2 ore (până la 48 h 5
Riscuri speciale - deficit neurologic Scor
postoperator)
Diabet/scleroza multiplă /accident vascular 4-6
Riscuri speciale - medicaţie Scor
cerebral /deficit motor/deficit senzorial/ paraplegie
Medicamente citotoxice, 4
antiinflamatorii, steroizi administrați
pe termen lung/doză mare
Scor total

41
 Anexa 7

EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE A PACIENTULUI

Cădere - (OMS): consecința oricărui eveniment care precipită (aruncă) individul către sol (podea)
împotriva voinței sale;
Risc de cădere- asociere de factori intrinseci și extrinseci care favorizează producerea căderii
pacienților internați într-o unitate sanitară.
Orice pacient internat este susceptibil de a suferi căderi de la același nivel sau nivele diferite, din
diverse cauze, personale sau ambientale (factori intrinseci și extrinseci), cu diferite consecințe, de
diferite tipuri și gravități, cu repercursiuni imediate și/sau în timp asupra stării sale de sănătate.
Căderile sunt responsabile, în general, de cca. 70 % din decesele prin accidente la persoanele cu
vârste mai mari de 75 de ani. Un sfert din toate persoanele cu vârste mai mari de 65 de ani și
jumătate din bătrânii de peste 80 de ani suferă cel puțin o cădere pe an. Cel puțin 84 % din
evenimentele adverse care se întâmplă având ca protagonist un pacient spitalizat fac referire la o
cădere.
Căderile în ambientul intra/extra spitalicesc au drept consecință, în 5 % din cazuri, o incapacitate
temporară sau permanentă a individului, complicații în prognosticul problemei sale de sănătate și
necesitatea de noi îngrijiri și tratamente de tip medical sau medico-chirurgical. Un 5 % din toate
căderile au consecințe grave pentru pacient.
Incidența căderilor este considerată un indicator indirect al calității îngrijirilor medicale iar
prevenirea lor o necesitate tot mai apreciată în ce privește calitatea serviciilor medicale” (Organizația
Mondială a Sănătății).
Documentarea riscului de cădere în planul de îngrijire este foarte importantă, atât pentru identificarea
riscurile de cadere la care este expus pacientul, cat și pentru aplicarea corecta si fundamentata a
acţiunilor de îngrijire.
Instrumentele pe care le propune acest ghid pentru evaluarea riscului de cădere sunt scala lui
Downton şi Scala Stratify Britton, dar pot fi folosite orice grile/scale pentru care există dovezi
stiintifice ca sunt relevante în practică.
Evaluarea riscului de cădere la adult se efectuează pentru fiecare pacient la internare utilizând
una din cele două scale, fără a omite includerea posibililor fatori de risc intrinseci și extrinseci în
aceste scale dacă aceștia apar în istoricul privind sănătatea pacientului.In pediatrie se utilizeaza o
alta scala de evaluare a caderilor.

SCALA RISCURILOR DE CĂDERE J. H. DOWNTON

Profilul pacientului cu risc mare de cădere conform Scalei Downton: căderi anterioare, medicație de
risc, deficit sensorial, alterare mentală/cognitivă, coștiența, necesități speciale (incontinență
urinară…), vârsta mai mare de 65 de ani sau mai mică de 5 ani, transferul pacientului, etc.
Scala riscurilor de cădere Dowton vizează factori de risc bine documentați pentru căderi și poate fi
ușor de administrat. În urma evaluării, se noteză cu un punct elementele care favorizează căderea
pacienților și cu 0 puncte pe cele care nu predispun la cădere.
Astfel se va urmări dacă pacientul:
✓ a suferit, sau nu căderi anterioare,
✓ dacă urmează tratamente tranchilizante, diuretice, hipotensoare (nediuretice),
antiparkinsoniene, antidepresive,
✓ dacă suferă de tulburări de vedere și/ sau de auz,
✓ dacă a prezentat episoade de pierdere a cunoștiinței (ictus),
✓ dacă pacientul este orientat sau confuz,
✓ dacă se poate deplasa normal, singur cu ajutor, nesigur cu sau fără ajutor sau nu se poate
deplasa deloc.
Se consideră risc mare, când suma punctelor obținute în urma evaluării riscurilor este mai mare de 2.

42
Se propune evaluarea și stabilirea riscului de cădere, cu ajutorul tabelului de mai jos:
Căderi anterioare Scor Deficit senzorial Scor
NU 0 Nici unul 0
DA 1 Alterații vizuale 1
Alterații auditive 1
Medicamente Scor Extremități (ictus,…) 1
Nici unul 0 Stare mintală Scor
Tranchilizante / sedante 1 Orientat 0
Diuretice 1 Confuz 1
Hipotensoare nediuretice 1 Deplasare Scor
Antiparkinsoniene 1 Normală 0
Antidepresive 1 Sigură cu ajutor 0
Alte medicamente 0 Nesigură cu ajutor / fără ajutor 1
Imposibilă 0
Scor total

EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE (STRATIFY - Oliver M Britton)

Scorul total al scalei STRATIFY este obținut prin însumarea răspunsurilor la cele cinci întrebări și
asta poate varia de la 0 la 5. un scor egal cu 0 corespunde la un risc scăzut, egal cu 1 corespunde unui
moderat risc și, în cele din urmă, mai mare sau egală cu 2 corespunde un risc ridicat de cădere. În
rezumat, STRATIFY este un instrument folosit pentru evaluarea riscului de cadere, care a fost
dezvoltat pentru putea fi folosit în randul pacientilor in vârsta din spitale. Se bazează pe 5 elemente,
unde fiecare element are un scor de 1 (dacă este prezent) sau 0 (dacă absent).
Un scor de 2 sau mai mare indica un risc ridicat de cădere.
Nr.
Item Total
Crt.
1. A fost pacientul internat pentru cădere sau a căzut în salon după internare? Da=1, Nu=0
2. Este pacientul agitat ? Da=1, Nu=0
3. Sunt funcțiile zilnice afectate de vederea deficitară ? Da=1, Nu=0
4. Solicită frecvent să meargă la toaletă ? Da=1, Nu=0
5. E necesar ajutorul / supravegherea pentru a se deplasa ? Da=1, Nu=0
SCOR TOTAL (> 2 = risc de cădere)
De la un scor total mare de 2 pacientul prezintă risc de cădere şi va necesita o reevaluare zilnică.
Observaţie: se pot alege oricare din aceste două variante în funcţie de stilul de lucru al echipei de
îngrijire.

43
 Anexa 8

FIŞĂ DE EVALUARE A DURERII

44
 Anexa 9

MODEL FIȘĂ DE EVALUARE A PLĂGILOR

Nume Prenume pacient:
……………...........................................................…..
Localizare plagă: ..................................................
Tipul plagii: □ Tumoră ulcerată □ Ulcer varicos □ Escară
Conturul plagii: ....................................................................................................................................
Tip pansament: .....................................................................................................................................
Soluție pentru irigarea plăgii: ...............................................................................................................
Aplicații locale: .....................................................................................................................................

Evaluarea plăgii / Data

Descrierea plăgii
Diametru
Profunzime
Gradul escarei
Tipul și proporția țesutului prezent
Țesut de granulație
Țesut epitelial
Necroza
Sfacel
Altele ..................................................
Miros
La îndepărtarea pansamentului
Lângă patul pacientului
În încăpere
Exudat
Redus
Culoare
Abundent
Semne de infecție
Edem
Durere
Prurit
Hipertermie
Puroi
antibiograma
Hemoragie
În pânză
Localizată
Redusă
Abundentă
Tegumentul care înconjoară plaga
Integru
Eritem
Inflamație/edem

45
Țesut cicatriceal
Flictene
Macerație
Deshidratare
Escoriație
Indurație
Altele ....................................................
Impact psihologic
Anxietate
Depresie
Imagine corporală alterată
Izolare

Obiective tratament/data
Menținerea calității vieții
Vindecarea plăgii
Prevenirea agravării plăgii
Controlul durerii și a disconfortului
Prevenirea infecției plăgii
Controlul infecției
Controlul mirosului
Controlul exudatului
Reducerea hemoragiei
Oprirea hemoragiei

46
 Anexa 10

FIȘE DE EVALUARE A PACIENTULUI PEDIATRIC

DIAGRAMELE DEZVOLTĂRII PSIHOMOTORII A COPILULUI 0-1,7 ANI SI 2-7 ANI

Se utilizeaza la pacientul pediatric , caruia asistenta medicala trebuie sa ii faca o evaluare rapidă a
dezvoltarii psihomotorii la internare .Fisele propuse cuprind parametrii mai importanti ai evaluarii si
colorat in gri varstele la care ar trebui sa apara achizitia comportamentala/motorie.Asistenta medicala
trebuie sa noteze numele si prenumele copilului, varsta conform datei nasterii iar dupa evaluarea
copilului ,sa hasureze cu pixul albastru peste zonele gri daca acel comportament exista/il
demonstreaza copilul sau sa hasureze zonele albe daca nu exista acel comportament. Fisa se
anexeaza ulterior Planului de ingrijire copil , fiind semnata de asistenta medicala evaluatoare.

NUME PRENUMELE PACIENT ....................................................................................

VÂRSTA..........................................
DATA .......................................................
0-1,7 ANI
Ce poate sa faca 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Priveste chipurile
Tine capul la 90 grade
Surade spontan
Rade in hohote
Urmareste cu privirea
( 180 grade)
Se intoarce pe o parte
Isi priveste mainile
Gangureste
Apuca un obiect oferit
Intinde mana
Intinde mana si apuca
un obiect
Imita sunetele
Recunoaste
persoanele
Se aseaza singur
Se ridica in picioare
cu sprijin
Merge cu sprijin
Merge singur
Se ridica singur in
picioare

ASISTENTUL MEDICAL CARE A EFECTUAT EVALUAREA

.........................................................................
• Se hașurează ceea ce poate copilul să facă

47
NUME PRENUME PACIENTULUI .....................................................................................................
VÂRSTA .................................................
DATA .......................................................

2- 7 ANI
Comunicare/limbaj, comportament social, autoingrijire, 2 3 4 5 6 7
atentie si interes, joaca, inteligenta si invatare, mersul, ani ani ani ani ani ani
controlul bratelor si al mainilor, privire si auz
Utilizeaza cuvinte simple impreuna( cate doua)
Ii place sa fie laudat cand executa corect o cerinta
Se dezbraca de haine simple ( maieu, chilot...)
Sorteaza diferite obiecte
Incepe sa se joace cu alti copii
Arata parti ale fetei/ corpului daca ii ceri ( ochi, nas, gura, mana,
picior...)
Bea singur din pahar
Imita si copiaza adultii ( daca bati din palme )
Utilizeaza propozitii simple
Interactioneaza cu adultii
Sta pe WC
Se joaca singur cu jucarii/ alt copil
Executa cerinte simple ( sa aduca un cub, o floare, o jucarie ....)
Se imbraca si se imbaiaza fara ajutor
Construieste din cateva cuburi/ piese
Executa cerinte mai complexe
Coloreaza
Se exprima verbal si in scris
Respecta reguli
Coopereaza
Exprima emotii ca furia si frustrarea fara lacrimi
Se comporta corect intr-un grup

ASISTENTUL MEDICAL CARE A EFECTUAT EVALUAREA

..............................................................................

• Se hașureaza ceea ce știe copilul să facă

48
MODEL FIȘĂ DE EVALUARE A RISCULUI DE CĂDERE ÎN PEDIATRIE
PARAMETRI CRITERIU SCOR
mai putin de 3 ani 4
intre 3 si 7 ani 3
VÂRSTA
intre 7 si 13 ani 2
peste 13 ani 1
masculin 2
SEX
feminin 1
afectiuni neurologice 4
scaderea aportului de oxigen ( afectiuni respiratorii,
DIAGNOSTIC deshidratare, anemie, anorexie, sincope) 3
boli psihologice 2
alte diagnostice 1
nu constientizeaza limitele 3
DISFUNCȚII
uita limitele 2
COGNITIVE
cunosc limitele 1
istoric de cadere sau copil care abia a invatat sa mearga 4
foloseste dispozitive de deplasare 3
FACTORI DE MEDIU
internat 2
in ambulator 1
RĂSPUNS LA primele 24 ore 3
ANESTEZIE/ 24-48 ore 2
OPERAȚIE/SEDARE dupa 48 ore/fara anestezie 1
utilizare multiplă: barbiturice, sedative, hipnotice,
laxative, diuretice, narcotice 3
MEDICAȚIE utilizarea unui singur medicament din cele descrise mai
sus 2
Nici un medicament din cele de mai sus 1
SCOR TOTAL
PREZINTĂ RISC DE CADERE DACĂ SCORUL ESTE EGAL SAU MAI MARE DE 12

49
 Anexa 11

PROTOCOL DE ÎNGRIJIRE TERMINALĂ

Numele Prenumele _______________________________________ F.O.C.G. ____________

Data _____________________ Ora ________________

CRITERII DE APLICARE
Toate cauzele reversibile pentru deteriorarea starii pacientului au fost eliminate (deshidratarea,
insuficienta renala , infectii, hipocalcemie, toxicitate opioida, delir )
Echipa interdisciplinara considera ca pacientul este muribund
Doua sau mai multe situatii sunt prezente :
• Pacientul este imobilizat la pat
• Poate ingera doar cantitati mici de lichide
• Este din ce in ce mai astenic sau in stare semicomatoasa
• Dificultati in administrarea medicatiei per os

INTERVENȚII PRIMARE
Nr. Intervenție primară Observații X
Crt.
1 Discutarea cu pacientul si / sau familia sa a planului de ingrijire
2 Schimbarea modului de administrare a medicatiei PO sau SC sau IR
3 Intreruperea interventiilor neadecvate / inutile
Nu se recomanda resuscitarea – discutie explicativa cu familia
4 Intensificarea masurilor privind confortul
• Tegument
• Cavitatea bucala
5 Sustinerea ritualurilor care au insemnatate culturala pentru pacient
Oferirea suportului religios, prezenta preot
6 Cei care ingrijesc pacientul inteleg si respecta indicatiile
7 Control simptome ( kit de medicatie / medicatie la nevoie ) :
a. Durere
b. Greață, vărsături
c. Agitație psihomotorie
d. Hipersecreție bronșică
e. Dispnee
8 Sprijin și informații pentru familie referitoare la formalități

Nume pacient decedat : ………………………………….. Data ……………… Ora ……………..

Observații:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

50
 Anexa 12

PLAN DE ÎNGRIJIRE LA DOMICILIU

Se poate folosi unul dintre cele doua modele de fisa Plan de ingrijire la domiciliu la decizia asistentei
medicale practiciene

FIŞA CU SITUAŢIA ÎNGRIJIRILOR LA DOMICILIU – MODEL 1

NUMELE SI PRENUMELE PACIENTULUI ……………………………………….

CNP/ COD DE BARE : …………………………………………………...................

SECTIA SI PERIOADA IN CARE A FOST INTERNAT..........................................

DATA EXTERNARII :

Situaţia îngrijirilor la internare

Pacientul s-a internat cu următoarele probleme prioritare de îngrijire:

1.…………………………….....…………………………………………………………………
2……………..……………………………………………………………………………………
3………………………………………………………………………………………………......
4……….............................................................................................................................

S-au aplicat intervenţii pentru reducerea dependenţei prin ajutor/suplinire la

□igiena corporală, □mobilizare/deplasare,

□alimentaţie , □creşterea confortului şi

□educatie pentru sănătate.

Se externează/scor de dependenţă la externare :

□ independent .................................................................,

□ cu dependenta ( moderata/ majora/ totala) .................

Plan de ingrijiri la domiciliu : necesită ajutor/ suplinire la

□ alimentaţie, □ mobilizare/deplasare, □ igienă, □ altele

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Semnătura asistentului medical……………………………….

51
NUMELE PRENUMELE PACIENTULUI: .......……………................................…………………….
CNP: ……….........................................................................................................................……………
SECȚIA: ...................................................................................................................................................
PERIOADA SPITALIZĂRII: ..................................................................................................................
DATA EXTERNĂRII: ..............................................................................................................................

PLAN DE ÎNGRIJIRE LA DOMICILIU - MODEL 2

SITUAȚIA ÎNGRIJIRILOR ÎN TIMPUL SPITALIZĂRII

Pacientul s-a internat cu următoarele diagnostice prioritare de îngrijire:
1 .…………………………….....………………………………………………………………............…
2 ….......……..…………………………………………………………………………………….............
3 ……………………………………………………………………………………................………......
4 .........................……….............................................................................................................................

S-au aplicat intervenţii de îngrijire pentru reducerea dependenţei privind:

□ igienă corporală □ mobilizare/deplasare
□ alimentaţie □ creşterea confortului
□ educație pentru sănătate □ altele
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

Se externează: □ fără dependență (independent)

□ cu dependență □ moderată □ majoră □ totală

PLAN DE INGRIJIRE LA DOMICILIU

Pacientul se externează cu următoarele diagnostice prioritare de îngrijire:
1 .…………………………….....………………………………………………………………............…
2 ….......……..…………………………………………………………………………………….............
3 ……………………………………………………………………………………................………......
4 .........................……….............................................................................................................................

Obiective de îngrijire prioritare:

1 .…………………………….....………………………………………………………………............…
2 ….......……..…………………………………………………………………………………….............
3 ……………………………………………………………………………………................………......
4 .........................……….............................................................................................................................

Recomandări privind intervenţii de îngrijire:

1 .…………………………….....………………………………………………………………............…
2 ….......……..…………………………………………………………………………………….............
3 ……………………………………………………………………………………................………......
4 .........................……….............................................................................................................................

Asistent medical …………………………………………………

Semnătură ……………………………………………

52
 Anexa 13

NUMELE SI PRENUMELE PACIENTULUI ……………………………………….

CNP/ COD DE BARE : …………………………………………………...................

SECTIA SI PERIOADA IN CARE A FOST INTERNAT..........................................

DATA EXTERNARII :

Situaţia îngrijirilor la externare

Pacientul s-a internat cu următoarele probleme prioritare de îngrijire:

1.…………………………….....…………………………………………………………………
2……………..……………………………………………………………………………………
3………………………………………………………………………………………………......
4……….............................................................................................................................

S-au aplicat intervenţii pentru reducerea dependenţei prin ajutor/suplinire la

□igiena corporală, □mobilizare/deplasare,

□alimentaţie , □creşterea confortului şi

□educatie pentru sănătate.

Se externează/scor de dependenţă la externare :

□ independent .................................................................,

□ cu dependenta ( moderata/ majora/ totala) .................

Plan de ingrijiri la externare : necesită ajutor/ suplinire la

□ alimentaţie, □ mobilizare/deplasare, □ igienă, □ altele

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Semnătura asistentului medical……………………………….

53
Bibliografie:

1. OUG 144/2008 privind exercitarea profesiei de asistent medical generalist, a profesiei de

moaşă şi a profesiei de asistent medical, precum şi organizarea şi funcţionarea Ordinului
Asistenţilor Medicali Generalişti, Moaşelor şi Asistenţilor Medicali din România cu
modificările și completările ulterioare.
2. Standardul ocupațional: Asistent Medical Generalist în sectorul sănătate, igienă, servicii
sociale, 2008.
3. Ordinul 446/2017 privind aprobarea Standardelor, Procedurii și metodologiei de evaluare și
acreditare a spitalelor.
4. Ballantyne H. Developing nursing care plans. Nursing Standard, 30(26), 2016.
5. Polit DF, Beck CT. Nursing research: Generating and assessing evidence for nursing practice.
Lippincott Williams & Wilkins, 2008.
6. Mazilu D, Zazu M, Nedelcu V, Sfetcu R, Dobre C, Notter J, Nevin G. The Prevention of
Pressure Sores. Describing the Process of Culturally Adapting the Waterlow Scale”, BMJ,
articol în curs de publicare
7. Ordinul nr. 400/2015 pentru aprobarea Codului controlului intern/managerial al entităţilor
publice cu modificările și completările ulterioare.
8. Henderson V. The Nature of Nursing A Definition and Its Implications for Practice,
Research, and Education, 1966.
9. Gordon M. Nursing diagnosis: process and application. Mosby Inc., 1994
10. Carpenito-Moyet LJ. Nursing care plans & documentation: nursing diagnoses and
collaborative problems. Lippincott Williams & Wilkins, 2009
11. Herdman HT, Kamitsuru S. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2018-2020.
Thieme, 2017

54