ORGANIZAREA ACTIVITATII PROFESIONALE A ASISTENTEI

MEDICALE - PROCESUL DE INGRIJIRE

ELABORAREA PLANULUI DE INGRIJIRE

REALIZAREA PLANULUI DE INGRIJIRE

EVALUAREA REZULTATELOR INGRIJIRII

ETAPELE PROCESULUI DE ÎNGRIJIRE

1. Culegerea de date
2. Analiza şi interpretarea datelor (probleme, diagnostic de îngrijire)
3.Planificarea îngrijirii (obiective)
4. Realizarea intervenţiilor (aplicarea lor)
5. Evaluarea
1.Culegerea de date – ne permite să facem o inventariere a tuturor
aspectelor privind pacientul în globalitatea sa. Ne informează asupra ceea
ce este pacientul, asupra suferinţei, obiceiurilor sale de viaţă şi a stării de
satisfacere a nevoilor fundamentale.
2. Analiza şi interpretarea datelor – ne permite să punem în lumină
problemele specifice de dependenţă şi sursa de dificultate care le-a
generat, adică elaborarea „diagnosticului de îngrijire”.
3. Planificarea îngrijirilor ne permite:
a. determinarea scopurilor (obiectivelor) care trebuie urmărite;
b. stabilirea mijloacelor pentru rezolvarea obiectivelor.
4. Aplicarea intervenţiei – utilizarea planului de intervenţie elaborat
(precizarea concretă a intervenţiei).
5. Evaluarea – constă în analiza rezultatului obţinut, dacă au apărut date
noi în evoluţia stării pacientului şi, eventual, dacă este necesară
reajustarea intervenţiei şi obiectivelor (proces ciclic)
*Elaborarea planului de ingrijire

Def. : Stabilirea unui plan de interventie, a etapelor, mijloacelor de realizare si

precautiilor ce trebuie luate, precum si precizarea evolutiei scontate a
bolnavului.

Dupa identificarea problemelor de ingrijire, ierarhizarea acestora si formularea

diagnosticelor de ingrijire se va trece la elaborarea planului de ingrijire a
pacientului.

Etape in planificare :

Redactarea planului de ingrijire presupune parcurgerea urmatoarelor etape:

o Ierarhizarea diagnosticelor de nursing in functie de principalele probleme

de ingrijire identificate;

o Specificarea obiectivelor de ingrijire pe termen scurt, intermediar si lung;

o Precizarea concreta a interventiilor de nursing ce trebuie aplicate pentru

atingerea fiecarui obiectiv de ingrijire in parte;

o Identificarea interventiilor de ingrijire cu caracter interdependent (probleme

de colaborare);

o Precizarea evolutiei asteptate din partea pacientului, sub ingrijirile

acordate;

o Documentarea diagnosticelor de ingrijire, a obiectivelor, a interventiilor de

ingrijire acordate si a evolutiei pacientului sub ingrijire (consemnarea
evolutiei pacientului).

Ierarhizarea diagnosticelor de ingrijire:

Stabilirea prioritatilor - in functie de problemele de ingrijire identificate si

diagnosticele de ingrijire formulate

Se tine cont de :

- urgenta problemelor de sanatate

- resursele disponibile
Ierarhizarea se face dupa modelul Maslow (prioritate au ingrijirile acordate
satisfacerii necesitatilor fizice) - reprezinta o munca de echipa, in care vor fi
antrenati si pacientul si apartinatorii acestuia

Principiul acordului mutual (se tine cont de valorile si prioritatile pacientului)

Stabilirea obiectivelor ingrijirii:

Fixarea unor obiective realiste (descrierea comportamentului asteptat de la

pacient).

Defalcate pe termene :

o scurt (zile)

o mediu (saptamani)

o lung (luni)

Implicarea pacientului si apartinatorilor in stabilirea obiectivelor ingrijirii :

· Obiective pe termen scurt: actiuni urgente, necesare a fi imediat

realizate;

· Obiective pe termen mediu si lung: actiuni prelungite, vizand

prevenirea complicatiilor, reabilitarea si educatia medicala a
pacientului si familiei sale

In formularea obiectivelor se va preciza:

o Cine va face actiunea

o Performanta (ce sa realizeze pacientul) si in ce masura se poate

realiza obiectivul

o Termenul de timp pana la realizare

Exemplu de obiective de ingrijire:

Pacient diabetic, cu diagnostic de nursing “noncomplianta fata de regimul

dietetic hipoglucidic datorat lipsei de intelegere asupra modului de utilizarea a
foii de echivalenta glucidica in intocmirea ratiei alimentare zilnice, manifestat
prin consum exagerat de glucide”.
Obiectiv imediat: Aport alimentar zilnic de 1500 calorii, repartizat in 3 mese si 2
gustari.

Obiectiv pe termen mediu: Planificarea regimului diabetic pentru o saptamana,

folosind in redactarea meniului zilnic foaia de echivalenta

Obiectiv pe termen lung: Obtinerea compliantei fata de regimul dietetic

hipoglucidic

Precizarea interventiilor de ingrijire necesare pentru rezolvarea fiecarei

probleme de ingrijire

Se realizeaza odata cu stabilirea obiectivelor de ingrijire, precizand pentru

fiecare obiectiv in parte actiunile concrete, individualizate de ingrijire necesare.

Se precizeaza :

o interventiile ce vor fi efectuate ;

o la ce ore si intervale de timp vor fi efectuate ;

o pe ce durata de timp se intind ingrijirile ;

o durata de monitorizare a pacientului ;

o parametrii monitorizati.

Implica din partea asistentei medicale:

o O buna judecata clinica

o O buna cunoastere a pacientului si familiei sale (profil psihologic,

posibilitati socio-economice, obiceiuri, specific cultural, etnic si
religios)

o O buna informare asupra resurselor comunitare existente si a

modului in care pacientul poate avea acces la ele (realizarea
obiectivelor educationale sau de suport comunitar, pe termen lung)

o Contactarea persoanelor responsabile de programele/resursele

comunitare disponibile in interesul pacientului
Planificarea concreta a actiunilor de ingrijire:

o Colaborarea tuturor membrilor echipei de ingrijire (medic,

asistenta, infirmiera, ingrijitoare, kinetoterapeut, dietetician,
psiholog, preot, logoped etc)

o Colaborarea pacientului si familiei sale

o Folosirea resurselor comunitare existente

Obiectivul final = “a-l ajuta pe pacient sa se ajute singur”

Precizarea evolutiei asteptate din partea pacientului sub ingrijirile acordate:

o Evolutia asteptata, din punctul de vedere al beneficiului

pacientului, tinand cont de resursele individuale si o evaluare
realista a posibilitatilor pacientului

o Standarde de calitate ale actului de ingrijire = reglementari ale

asociatiilor profesionale / standarde specifice fiecarei agentii in
parte

o Utilizata pentru evaluarea critica a eficacitatii si calitatii

ingrijirilor acordate (in interiorul sistemului de asistenta sau de
catre alte organisme)

Redactarea propriu-zisa a planului de ingrijire:

= Formula concisa, ordonata, care trebuie sa cuprinda in termeni cat mai clari:

1) Diagnosticele de ingrijire, ierarhizate dupa prioritati (grad de

urgenta);

2) Obiectivele interventiilor de ingrijire;

3) Actiunile concrete de ingrijire, exprimate sub forma ordinelor de

ingrijire;

4) Evolutia asteptata a pacientului

Schimbari posibile, in orice moment, in functie de rezolvarea problemelor vechi

si aparitia altor probleme noi.

Reevaluarea continua, permanenta a starii pacientului si adaptarea planului de

ingrijire la noile situatii aparute
* Realizarea interventiilor de ingrijire

Def. : Efectuarea propriu-zisa a activitatilor de ingrijire planificate.

Categorii de interventii de ingrijire:

Interventii autonome (independente):

o Asigurarea/asistarea igienei pacientului;

o Asigurarea confortului fizic si psihic al pacientului (pozitie,

asigurarea intimitatii, respectarea pe cat posibil a orarului obisnuit
al pacientului, etc.);

o Asigurarea conditiilor de mediu extern;

o Asigurarea/asistarea functiei respiratorii si circulatorii;

o Asiguarea/asistarea ingestiei de lichide si alimente, a eliminarilor;

o Educatie pentru sanatate a pacientului si familiei sale;

Interventii dependente (delegate) = efectuarea prescriptiilor medicale

(recomandate de medic):

o recoltari de analize,

o pregatirea pentru manevre diagnostice si terapeutice,

o reorganizarea locului de munca dupa efectuarea manevrelor,

o administrarea tratamentelor.

Atentie !

o inaintea executarii interventiilor autonome de ingrijire se

examineaza pacientul si se verifica daca acestea sunt adecvate sau
au devenit inutile sau contraindicate ;

o se urmareste raspunsul pacientului la aceste interventii.

Se noteaza in planul de ingrijire :

o manevrele efectuate

o ora
 o eventualele accidente si incidente

scop

Pe parcursul ingrijirii pacientul poate evolua :

-favorabil => se reevalueaza periodic pacientul si ingrijirile (care se mentin atat

cat sunt necesare, eventual se modifica programarea lor)

-stationa => se reia algoritmul (se cauta “punctul slab”)

-nefavorabil

* Evaluarea rezultatelor ingrijirii

Se efectueaza permanent, de catre asistenta, in paralel cu reevaluarea

permanenta a pacientului.

Se consemneaza in fisele de evolutie ale pacientului, pentru fiecare problema

sau diagnostic de ingrijire in parte.

Se urmaresc :

o Rezultatele obtinute

o Satisfactia pacientului

Se compara evolutia obtinuta cu evolutia asteptata, din punctul de vedere al

beneficiului pacientului si al respectarii standardelor de calitate prevazute de
regulamentele profesionale in vigoare.

Permite :

o Aprecierea corectitudinii si eficacitatii ingrijirilor acordate

o Identificarea problemelor serviciului in privinta asigurarii unei

ingrijiri de calitate (respectarea standardelor de calitate)

o Aprecierea eficacitatii economice a activitatii serviciului de catre

organele/comisiile de control economic

o Regandirea strategiilor de dezvoltare/optimizare a serviciilor de

nursing
 o Furnizeaza date pentru studii stiintifice, activitati didactice sau de
cercetare in domeniul nursingului

 Constituie documente medico-legale privind ingrijirile acordate si

evolutia pacientului.

Etapele procesului de ingrijire

1) Evaluarea pacientului/comunitatii pentru stabilirea starii de

sanatate sau boala existente, identificarea problemelor acutale sau
potentiale de sanatate conducand laformularea diagnosticului de
ingrijire.

2) Elaborarea unui plan logic de ingrijire destinat specific pacientului

sau comunitatii evaluate, strict individualizat si dirijat in functie de
diagnosticul sau diagnosticele de nursing formulate.

3) Realizarea (indeplinirea sau implementarea) planului de

ingrijire elaborat pentru rezolvarea problemelor de ingrijire ale
pacientului/comunitatii.

4) Evaluarea eficacitatii actiunilor de ingrijire realizate si

recorelarea/reformularea permanenta a planului redactat initial cu
evolutia starii de sanatate a pacientului/comunitatii ingrijite.

(I) EVALUAREA PACIENTULUI

Evaluarea pacientului in cadrul procesului de ingrijire incepe odata cu

prima intalnire a asistentei medicale cu bolnavul/comunitatea ingrijita si
continua pe toata durata procesului de ingrijire, deoarece starea de sanatate a
celui ingrijit se modifica continuu. Continuu apar date noi (subiective si
obiective), informatii care trebuie observate, inregistrate si evaluate permanent.

Ca urmare, aidoma intregului proces de ingrijire, evaluarea pacientului

reprezinta un proces continuu, dinamic si strict individualizat.

Scopul evaluarii il constituie aprecierea starii de sanatate sau de boala

prezenta sau potentiala a persoanei ingrijite, identificarea reactiilor particulare
ale individului fata de aceasta, precizarea si ierarhizarea nevoilor de ingrijire ale
pacientului.
 Finalitatea evaluarii este reprezentata de formularea diagnosticului de
ingrijire (diagnosticul de nursing). In functie de acesta se va elabora ulterior
planul de ingrijire necesar.

Calitatea actului de ingrijire depinde de acuratetea diagnosticului formulat

si, implicit, de calitatea, acuratetea si permanenta actualizare a informatiilor
asupra starii prezente a pacientului ingrijit. Reactualizarea permanenta a bazei de
date (subiective si obiective) asupra starii pacientului este esentiala.

Evaluarea pacientului implica urmatoarele patru etape:

1. Culegerea datelor;

2. Inregistrarea datelor;

3. Analiza datelor;

4. Formularea diagnosticului/diagnosticelor de ingrijire.

Fiecare dintre aceste etape are un continut specific si o modalitate diferita

de realizare practica.

Continutul etapelor procesului de evaluare a pacientului este urmatorul:

1) Culegerea datelor presupune colectarea informatiilor subiective si obiective

privind starea de sanatate si satisfacerea necesitatilor personale ale pacientului
evaluat, atat in prezent, cat si anterior momentului evaluarii. Aceasta etapa se
realizeaza prin anamneza pacientului si apartinatorilor si respectiv prin
examenul fizic, examene de laborator si consultarea documentelor medicale
anterioare existente.

2) Inregistrarea datelor presupune includerea informatiilor obtinute despre

pacient intr-o baza de date (cu forma specifica fiecarei tari si fiecarui serviciu in
parte).

3) Analiza datelor presupune examinarea critica si responsabila a informatiilor

obtinute pentru identificarea si ierarhizarea necesitatilor de ingrijire prezente
(actuale) sau potentiale, posibile. Aceasta etapa are drept scop stabilirea
problemelor individuale prioritare in cazul pacientului evaluat.

4) Formularea diagnosticului/diagnosticelor de ingrijire reprezinta ultima

etapa a procesului de evaluare a pacientului. Diagnosticul de ingrijire formulat
constituie baza rationala si pragmatica pentru elaborarea ulterioara a planului de
ingrijire.

1) CULEGEREA DATELOR

Informatiile relevante pentru evaluarea necesitatilor de ingrijire ale

pacientului sunt de mai multe tipuri, datele putand fi descrise in moduri variate,
in functie de sursa, de continutul calitativ sau temporal al informatiilor, de
caracterul peren sau trecatror al acestora.

Tipuri de informatii (date):

Dupa sursa informatiei:

Date primare (directe): informatii obtinute de la pacient;

Date secundare (indirecte): informatii obtinute de la anturaj sau din

documente medicale anterioare.

Dupa caracterul informatiei continute:

Date subiective (simptome): senzatii si perceptii ale pacientului;

Date obiective (semne): modificari sesizabile de catre alte persoane

(calificate sau din anturaj) si/sau de catre pacient sau informatii oferite
prin examene de laborator.

Dupa caracterul temporal al informatiei continute:

Date actuale (prezente): valabile in momentul evaluarii si potential

variabile;

Date anterioare (trecute): informatii asupra istoricului medical familial si

personal.

Dupa potentialul de schimbare al continutului informatiei:

Date stabile (invariabile): date generale, cu caracter demografic (sex, rasa

etc);

Date variabile: date generale (nume, nationalitate, stare civila, credinta

religioasa etc), date de examen fizic (varsta, TA, puls, t°C etc) sau valori ale
 diferitelor examene de laborator la unmoment dat (aspect electrocardiografic,
glicemie, uree, electroliti etc).

Modalitatile de culegere a datelor:

Culegerea informatiilor necesare pentru evaluarea pacientului se

realizeaza prin discutia cu acesta (eventual si cu anturajul sau), prin observare,
examen fizic, examene de laborator si consultarea documentelor medicale
anterioare existente.

Principalele modalitati de culegere a informatiilor despre pacient in cursul

procesului de evaluare includ:

Anamneza (istoricul, interviul sau interogarea pacientului):

Anamneza reprezinta discutia directa cu persoana ingrijita, la care se pot

adauga informatiile oferite suplimentar de catre apartinatori (familie,
prieteni) si datele inscrise in diferite documente medicale anterioare ale
pacientului (adeverinte medicale, bilete de iesire din spital, rezultate ale
unor examene periodice de sanatate sau controale medicale, analize sau
alte examene de laborator, retete sau prescriptii medicale);

Observatia:

Observatia presupune sesizarea directa a informatiilor despre pacient de

catre asistenta medicala, cu ajutorul propriilor organe de simt, in cursul
anamnezei, cat si al examenului fizic.

Anamneza:

Anamneza reprezinta modalitatea directa de culegere a datelor de la

pacient, prin discutia cu acesta. Discutia permite cunoasterea nemijlocita a starii
de sanatate si boala a persoanei ingrijite, a conditiilor de viata si munca a
acesteia, a gradului de instructie, profilului psihic si gradului de realizare si
satisfacere a nevoilor fundamentale de independenta si autoingrijire ale
interlocutorului.

Modul de desfasurare si calitatea interviului realizat sunt determinante

pentru calitatea procesului de ingrijire si reprezinta adevarata masura a
profesionalismului, experientei, personalitatii si talentului asistentei medicale.

Pentru buna desfasurare a anamnezei este necesara intrunirea anumitor

conditii indispensabile:
 Asigurarea unui climat extern confortabil si intim pentru
pacient in cursul discutiei;

Garantarea confidentialitatii datelor furnizate de pacient;

Realizarea unei atmosfere psihice adecvate, caracterizate de

increderea si respectul reciproc pacient-asistenta, comunicare,
ascultare si acceptare a datelor furnizate, fara o interpretare
subiectiva sau partizana a acestora de catre personalul medical.

In acest scop, dupa prezentarea propriei persoane catre interlocutor, este

recomandabil ca asistenta sa-i explice pacientului, in termeni simpli si generali,
modalitatea de desfasurare ulterioara a discutiei, scopul acesteia si modul in care
vor fi folosite datele obtinute, in interesul pacientului, pentru realizarea
procesului de ingrijire si a actului medical.

Este de asemenea recomandabil ca pe toata durata desfasurarii discutiei cu

pacientul asistenta sa consemneze in scris, sub forma unor notite succinte,
informatiile obtinute, insistand asupra acuratetii datelor, eventual prin
reformularea intrebarilor.

Nu se recomanda inscrierea directa a datelor in fisa sau foaia de

observatie a pacientului (datorita impresiei nedorite de detasare a asistentei fata
de pacient si de subiectul discutiei ce ar putea fi generata astfel, cat si datorita
riscului de fragmentare, omitere sau aprecierii initiale neadecvate a informatiilor
obtinute).

Exista diferite “modele” propuse pentru desfasurarea interviului, specifice

atat fiecarei tari, cat si fiecarui serviciu medical, in functie de traditiile locale
existente, de specificul serviciilor medicale oferite, de legislatia existenta sau de
cerintele particulare ale angajatorului sau finantatorului serviciului. Indiferent de
modelul folosit, de ordinea sau modalitatea de formulare a intrebarilor,
informatiile care trebuie obtinute si consemnate in baza de date vizeaza aceleasi
aspecte esentiale.

Obtinerea acestor informatii , de la pacient, dar si de la apartinatori,

reprezinta o adevarata arta si rnecesita, pe langa rigoare profesionala si atentie,
spirit de observatie si talent in conducerea discutiei, certe calitati psihologice din
partea asistentei medicale.

Astfel, in functie de tipul de personalitate a pacientului, de varsta, gradul

de instructie si cultura, mediul social din care provine si, nu in ultima instanta,
de contactele anterioare ale pacientului cu mediul medical, putem descrie trei
tipuri distincte de interlocutori.
 O prima categorie sunt pacientii pe care trebuie sa ii facem sa vorbeasca
prin intrebari repetate, multiple, precis formulate (introvertiti, timizi sau lipsiti
de abilitatea ori dorinta dialogului).

O a doua categorie sunt cei pe care trebuie sa ii lasam sa vorbeasca,

oferindu-ne singuri, corect si rapid datele esentiale pe care dorim sa le aflam.

Ultima categorie sunt cei pe care trebuie sa ii oprim politicos din vorbit,
deoarece divagheaza de la substartul intrebarilor formulate si nu ne ofera
informatiile relevante de care avem nevoie.

Pentru a realiza un interviu reusit cu pacientul asistentei medicale ii sunt

necesare o serie de calitati si abilitati practice:

Capacitatea de a a asculta cu atentie si a formula intrebari adecvate;

Observatia, analiza si interpretarea datelor inregistrate;

Puterea de sinteza a datelor obtinute;

Capacitatea de valorificare a datelor si incorporarea a lor intr-un plan

de ingrijire.

Exista numeroase modele si ghiduri pentru interviul cu pacientul. Fiecare dintre

acestea are doar o valoare orientativa. Pe masura ce asistenta medicala
dobandeste experienta este de dorit sa-si formeze propriul tip de interviu,
suficient de adaptabil si flexibil ca sa permita obtinerea datelor esentiale despre
pacient.

Un posibil model de desfasurare a interviului cu pacientul, utilizat in

unele centre de nursing din SUA, este exemplificat in cele ce urmeaza.

Sugestie pentru desfasurarea interviului:

Aprecierea starii prezente de sanatate:

Elementul central al discutiei: de la inceput interviul se va axa pe cele

mai ingrijoratoare probleme pentru pacient.

Intrebari:

Ce v-a adus la spital? Ce va supara cel mai mult? Cand au aparut aceste
simptome? Ce ati facut cand au aparut aceste simptome? Exista ceva
care sa usureze aceste simptome? Credeti ca aceste simptome se amelioreaza
sau se agraveaza? Cum va simtiti acum? Ce cunoasteti despre conditia sau
boala dvs? Cum procedati acasa cand va este rau? Cum a schimbat boala viata
dvs? De cat timp? Care sunt factorii care va agraveaza sau va usureaza
suferinta? Luati vreun medicament? Sunteti alergic la ceva (mancaruri,
medicamente)? De ce va este cel mai frica? Ce vi s-a spus despre tratamentele
si examinarile planificate pentru dvs? Cine v-a oferit pana in prezent
prinicpalele informatii medicale?

Istoricul sanatatii personale si familiale:

Elementul central al discutiei: aflarea unor informatii esentiale despre

experienta si mediul social, cultural, etnic, nivelul de educatie si dorintei de
invatare a pacientului pentru a putea evalua corect necesitatile sale.

Intrebari:

Povestiti-mi, va rog, despre dvs, despre familia dvs, despre felul dvs de
viata. Ce faceti pentru a va pastra sanatatea? Cum reactionati de obicei in fata
bolii? Cui va adresati de obicei pentru ajutor? Ce fel de munca aveti?
Cum va afecteaza boala capacitatea de munca? Cum va place sa fiti tratat cand
sunteti bolnav? Ce fel de activitati, obiceiuri si forme de recreere va plac?

Necesitatile de ingrijire:

Elementul central al discutiei: identificarea a ceea ce trebuie facut pentru

sustinerea pacientului si pentru a-l ajuta sa-si foloseasca cat mai bine resursele,
precizarea capacitatilor si limitelor acestor puteri.

Intrebari:

Ce v-ar place sa faceti ca sa va simtiti mai bine? De ce fel de jutor

considerati ca aveti nevoie? Cine credeti ca va poate oferi acest ajutor? Ce
aspecte ale vietii dvs au fost afectate de boala? Cum credeti ca a fost afectata
familia de boala dvs? Care vi se pare cea mai serioasa problema dintre acestea?
Care sunt preferintele si aversiunile dvs alimentare? Care sunt obiceiurile dvs
legate de somn? Care este ora de culcare seara? Dormiti cu o lumina de veghe
noaptea? Cate perne folositi? Care sunt obiceiurile dvs in legatura cu
eliminarea scaunului si a urinii? Aveti deficiente de vaz, auz sau mers? Ati
dori sa stea cu dvs cineva din familie sau dintre prieteni? Ce va ingrijoreaza cel
mai mult sau nu va place in legatura cu spitalizarea? Ce va lipseste cel mai mult
in spital? Cat credeti ca veti sta in spital? Ce nu ati inteles suficient de bine in
legatura cu boala dvs sau ati dori sa cunoasteti mai bine? Ce credeti ca ar
trebui sa faca personalul de ingrijire pentru dvs?
 Uneori, in serviciile care au asemenea chestionare tip tiparite
pacientul este rugat sa completeze singur raspunsul la intrebarile formulate.
Dupa citirea acestora, asistenta medicala va lamuri impreuna cu pacientul
raspunsurile neclare, adaugand datele suplimentare astfel obtinute, pentru o
evaluare mai corecta si mai completa a nevoilor de ingrijire ale pacientului. In
cursul interviului asistenta va obtine de la pacient nu numai datele necesare in
acest scop, dar va avea si ocazia de a-i oferi sprijinul emotional si psihic, precum
si cunostintele de care acesta are nevoie pentru a intelege si depasi situatia in
care se afla.

In tara noastra nu exista deocamdata modele propuse pentru desfasurarea

interviului cu pacientul, acesta desfasurandu-se, in general, dupa experienta
fiecarei asistente si in functie de specificul serviciului medical caruia pacientul i
s-a adresat (ambulator sau spital).

In general, intrebarile interviului decurg dupa structura tipului de baza de

date in care vor fi inregistrate informatiile despre pacient (fisa medicala in
ambulator sau foaia de observatie clinica in spital). Discutia poate urmari
capitolele acestor documente medicale: date generale privind identitatea
pacientului, motivele consultului medical, antecedentele familiale de boala,
antecedentele personale fiziologice si patologice ale pacientului, date privind
conditiile de viata si munca ale pacientului, conditiile socio-economice si gradul
de instructie, obiceiuri alimentare, consumul cronic de alcool, tutun si
medicamente, alergii, precum si istoricul afectiunii medicale prezente.

In forma actuala a acestor documente medicale din tara noastra nu exista

capitole destinate special nevoilor psihice, culturale, religioase sau spirituale ale
pacientului.

Informatiile relevante referitoare la aceste, impreuna cu alte aspecte

prioritare legate de necesitatile de ingrijire ale pacientului pot fi consemnate insa
de asistenta in caietul de rapoarte de serviciu, alaturi de planul de tratament
medical al fiecarui pacient.

Aceste aspecte diferite fata de alte servicii, din alte tari sunt in ultima
instanta de natura organizatorica si administrativa si nu reprezinta decat forma si
nu esenta desfasurarii actului medical si al celui de ingrijire.

Datele de examen fizic obtinute prin observatie:

Examenul obiectiv presupune evaluarea starii de sanatate a pacientului

prin observare si examen fizic.
 Observatia se desfasoara continuu, atat pe durata interviului, cat si in
cursul examenului fizic al pacientului.

Examenul fizic poate avea loc inainte de anamneza, in cursul acesteia sau
dupa finalizarea discutiei cu pacientul. Aceasta ultima modalitate este
preferabila, deoarece finalizarea discutiei permite aflarea tuturor informatiilor
relevante pentru actuala stare de sanatate a pacientului si, in consecinta,
efectuarea unui examen fizic mai avizat si atent asupra potentialelor probleme
anticipate.

Examenul obiectiv implica observarea continua si participarea activa a

tuturor simturilor examinatorului.

Vazul ne permite identificarea prin inspectie a culorii tegumentelor si

mucoaselor, a anumitor deformari sau deficite ale diferitelor aparate si sisteme, a
protezelor existente, precum si a mimicii pacientului. Reactia
nonverbala a acestuia poate constitui uneori o masura fidela a gradului de
anxietate sau a anumitor aspecte psihologice ale personalitatii celui examinat.

Mirosul ne permite identificarea in cursul discutiei si examenului obiectiv a

unor mirosuri anormale, sugestive pentru anumite suferinte ale pacientului
(halena fetida a respiratiei la cei cu supuratii pulmonare, mirosul de acetona in
cazul pacientilor aflati in cetoza diabetica, halena uremica la pacientii cu
insuficienta renala etc).

Auzul ne ofera informatii directe (nemijlocite) pe parcursul interviului si

examenului fizic sau mijlocite instrumental de stetoscop (ascultatie)
in cadrul examenului obiectiv al pacientului. Acest simt ne permite identificarea
reactiilor verbale ale pacientului, comunicarea cu acesta, contribuind la schitarea
profilului psihologic al pacientului (reactia la suferinta, stereotipii in exprimare,
moduri particulare de reactie). Tot el ne permite si identificarea anumitor date
patologice care ne orienteaza spre o anumita suferinta medicala (respiratia
suieratoare, dificila, cu expir prelungit si zgomotos a astmaticului, disfonia cu
voce ragusita sau bitonala la pacientii cu suferinte laringiene, neregularitatea
zgomotelor cardiace sau a pulsului auzita la masurarea tensiunii arteriale pentru
pacientii cu tulburari de ritm sau de conducere cardiaca etc).

Simtul tactil ne permite identificarea prin atingere, in cursul palparii, la

examenul fizic, a caracterelor anumitor zone corporale cu modificari anormale.

Realizarea examenului fizic implica si utilizarea unor instrumente

medicale specifice: metru, cantar, termomentru, tensiometru, stetoscop, diverse
aparate de monitorizare. Toate aceste explorari instrumentale, simple sau
sofisticate, “prelungesc” simturile examinatorului si completeaza examenul
fizic, oferind informatii medicale obiective suplimentare asupra starii de sanatate
actuale a pacientului.

2) INREGISTRAREA DATELOR PACIENTULUI IN BAZA DE DATE:

Toate informatiile obtinute despre pacient sunt inregistrate intr-o baza de

date, traditionala sau informatizata. Aceasta poate fi reprezentata de foaia de
observatie, registrul medical sau dosarul al pacientului.

Majoritatea serviciilor medicale si de ingrijire fixeaza intervalul primelor

8-24 de ore de la internarea pacientului drept intervalul obligatoriu pentru
culegerea si inregistrarea datelor pacientului.Aceasta limita de timp este stabilita
in scopul identificarii cat mai precoce a problemelor de sanatate si de ingrijire
ale acestuia si impune formularea unui plan de ingrijire adecvat, individualizat,
orientat in functie de problemele prioritare recunoscute..

Un exemplu american de forma de inregistrare a datelor in dosarul de

ingrijire al pacientului (Presbiterian-Universitary Hospital, Nursing Service
Department, Pittsburg) este prezentat in cele ce urmeaza:

Baza de date de ingrijire:

Nr……

Pacient: Walker Susan

Sex: F, varsta: 45 ani

Apartinator/ sustinator: Barnes Walker

Asigurare nr…….

Date generale la internare:

Data internarii: 2/15/88 Ora: 13

Talie: 165 cm; G: 88 kg; Temperatura 36,6 °C;

Puls: 90/min; TA brat drept: 165/110 mmHg; TA brat stang: 160/110

mmHg;

Proteze si alte dispozitive de asistare: lentile de contact;

 Dieta obisnuita: hiposodata, aport redus de colesterol, 1500 cal/zi;“nu o respect
riguros”;

Alergii: nici una;

Semnatura pacientului: Walker Susan

Evaluarea pacientului si familiei:

Motivele internarii sau problema de ingrijire: Evaluarea HTA si

instituirea tratamentului medical antihipertensiv

Durata bolii/problemei de ingrijire: 3 luni

Observatii asupra starii de sanatate actuale a pacientului:

Status gastrointestinal: normal;

Status neurologic: alerta, orientata temporo-spatial, fata de propria

persoana si cele din jur, fara deficite senzoriale;

Status respirator: respiratie linistita, fara efort

Starea tegumentelor: intacte, ingrijite, edeme discrete ale gambelor si

picioarelor: “intotdeauna umflate seara”

Afectiuni coexistente: nici una

Spitalizari anterioare: nasteri normale (1970, 1972)

Medicamente folosite: ocazional aspirina pentru cefalee

Manifestari alergice: nu este cazul

Obiceiuri:

Igienice: Dus in fiecare dimineata

Odihna/ somn: 6 ore/noapte, intre orele 24-6

Alimentatie/ dieta: apetit pastrat; “mananc pe fuga, lucruri usor de

pregatit”

Statusul activitatii fizice: independenta, activitate fizica in limita efortului

tolerat;
 Eliminare fecala: zilnica;

Eliminare urinara: 4-5 ori/zi, fara nici o modificare recenta;

Ciclu menstrual: UM = 2/5/88

Deprinderi pentru mentinerea starii de sanatate: control medical anual,

urmarirea lunara a greutatii si TA; nu fumeaza;

Stilul de viata: lucreaza ca agent de asigurari de stat in ultimii 2 ani,

“program incarcat de lucru, cu orar neregulat”; locuieste impreuna cu sotul si
cele 2 fiice

Program de activitate zilnica: impredictibil, in functie de numarul de

clienti, dificil de planificat anticipat, activitati casnice si familiale impreuna cu
copii minim 4 seri/saptamana;

Status mental si emotional: calma, “trebuie sa o iau mai incet ca sa mi se

poata controla TA”;

Dificultati de invatare/educatie: nici una

Planificarea externarii: spitalizare estimata la 3 zile, dispensarizare in

ambulator, de catre medicul de familie, necesita supraveghere ulterioara pentru
urmarirea compliantei fata de regimul dietetic

Sursa informatiilor: pacienta

Semnatura asistentei: B Smith

2) ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

Utilizarea datelor obtinute si inregistrate are ca scop identificarea si

ierarhizarea problemelor de ingrijire ale pacientului evaluat, analiza gradului de
independenta sau dependenta al acestuia in satisfacerea necesitatilor sale.

Finalitatea analizei si interpretarii datelor o constituie formularea

diagnosticului de ingrijire al pacientului si elaborarea planului individualizat de
nursing al celui ingrijit.

Datele obtinute sunt analizate in functie de gradul de satisfacere si

realizare autonoma a necesitatilor fundamentale somatice, psihice, socio-
culturale, religioase si spirituale ale pacientului evaluat.
 Problemele identificate in acest sens vor fi notate separat, pe o lista (lista
problemelor de ingrijire). Ulterior ele vor fi analizate si ierarhizate in functie de
gradul de dependenta observat in realizarea lor, prioritatea fiind acordata initial
necesitatilor somatice.

Pentru identificarea necesitatilor de ingrijire datele pot fi analizate in

diferite moduri, in functie de conceptele diferitelor scoli de nursing asupra
necesitatilor umane fundamentale (modelul Maslow, modelul Gordon, analiza
necesitatilor somatice pe aparate si sisteme etc).

Pentru fiecare dintre necesitati vom analiza gradul de independenta sau

dependenta al pacientului pentru satisfacerea si realizarea acestora, notand
totodata si necesitatile individuale, particulare ale fiecarui pacient evaluat.

Se intocmeste astfel lista principalelor probleme de ingrijire ale

pacientului, porind de la cele somatice spre cele psihice si spirituale, ierarhizate
in functie de gradul constatat de dependenta a pacientului in satisfacerea lor.

Lista problemelor de ingrijire identificate, prioritare si

individualizate, va fi utilizata pentru formularea diagnosticelor de ingrijire ale
pacientului evaluat si asistat.

3) DIAGNOSTICUL DE INGRIJIRE

Formularea diagnosticului/diagnosticelor de ingrijire

reprezinta finalizarea actului de evaluare a pacientului, fiind realizata prin
organizarea, analiza, sinteza si rezumarea informatiilor obtinute despre pacientul
ingrijit.

Problemele actuale (prezente, existente) sau potentiale de sanatate ale

pacientului evaluat, care pot fi rezolvate specific prin interventii de nursing sunt
identificate si definite drept diagnostice de ingrijire.

Diagnosticele de ingrijire nu sunt diagnostice medicale!

Diagnosticul de ingrijire reprezinta un enunt simplificat si clar formulat care

descrie modul individual de raspuns al persoanei sau grupului evaluat fata de o
problema de sanatate.

Diagnosticul de ingrijire presupune identificarea de catre asistenta

medicala a unei probleme de sanatate (a persoanei sau colectivitatii), in
rezolvarea careia aceasta este competenta si abilitata sa intervina, printr-o
actiune autonoma.
 Ideea diagnosticului de ingrijire nu este un concept nou, premisele
teoretice ale acestuia regasindu-se inca din expunerile lui Florence Nightingale,
din a doua jumatate a secolului XIX.

Pe masura dezvoltarii conceptuale si practice a modelelor si tehnicilor de

ingrijire a bolnavului, decurgand din practica activitatilor zilnice de asistenta, s-a
demonstrat necesitatea formularii unui diagnostic de ingrijire. Acesta
trebuie sa reflecte evaluarea pacientului, directionata pe problemele de ingrijire.
Totodata, diagnosticul de nursing trebuie sa faciliteze elaborarea unor masuri
specializate si individualizate de ingrijire, oferind un cadru unitar activitatii
practice autonome a asistentei medicale.

In 1973 in SUA se constituie Asociatia Nord Americana de Nursing

(NANA), care elaboreaza pentru prima data conceptul teoretic al diagnosticului
de ingrijire si formuleaza primele exemple de diagnostice de ingrijire.

Formularea diagnosticului de ingrijire trebuie sa includa urmatoarele

aspecte obligatorii:

1) Definirea problemei de ingrijire;

2) Definirea manifestarilor caracteristice sau a factorilor de risc.

Manifestarile caracteristice unui diagnostic actual de ingrijire
includ un cumul de manifestari subiective (simptome) si obiective
(semne), unele majore (prezente in peste 80% cazuri), altele minore
(prezente la 50-79% din pacienti). Diagnosticele potentiale de
nursing includ obligatoriu factorii de risc prezenti.

3) Factorii asociati (factori fiziopatologici, legati de tratamentele

medicale admnistrate, factori situationali sau de alta natura) ce pot
contribui la aparitia sau modificarea starii de sanatate sau la
schimbarea acesteia.

Categorii de diagnostice de ingrijire:

In prezent, prin consens international, sunt acceptate patru categorii de

diagnostice de ingrijire:

1. Diagnosticul actual;

2. Diagnosticul de risc inalt pentru aparitia unei probleme de

ingrijire;

3. Diagnosticul posibil;
 4. Diagnosticul starii de bine.

1. Diagnosticul actual de ingrijire

Acest tip de diagnostic descrie o judecata clinica aplicabila starii prezente

de sanatate a pacientului, fiind sustinut prin prezenta semnelor si simptomelor
majore/minore caracteristice.

2. Diagnosticul de risc inalt:

Diagnosticul de nursing de “risc crescut” presupune o judecata clinica

asupra unui pacient sau a unei colectivitatii susceptibile sa dezvolte o anumita
problema de ingrijire cu o probabilitate mai mare decat a altora in aceeasi
situatie data.

3. Diagnosticul posibil de ingrijire:

Acest tip de diagnostic de ingrijire descrie o problema de sanatate a carei

existenta este suspectata clinic, dar pentru a carei sustinere ca diagnostic actual
nu sunt inca intrunite criteriile diagnostice si pentru a carei formulare este
necesara obtinerea de date suplimentare, care vor confirma sau infirma ipoteza
clinica.

4. Diagnosticul starii de bine:

Diagnosticul de nursing al starii de bine reprezinta o judecata clinica

asupra unui individ, familii sau comunitati privind tranzitia de la un anumit nivel
de sanatate la unul superior.

Formularea diagnosticului de ingrijire

Modul de formulare a diagnosticului de ingrijire trebuie sa contina un

enunt cat mai clar formulat care sa cuprinda, intr-o terminologie specifica si
unanim acceptata, starea actuala de sanatate a individului sau comunitatii
ingrijite si factorii care contribuie la aceasta.

In functie de tipul diagnosticului de ingrijire formulat (incadrat in una

dintre cele patru categorii posible, descrise anterior) enuntul diagnosticului de
ingrijire poate cuprinde un enunt compus dintr-un singur element, din doua sau
din trei elemente.
Diagnosticele de ingrijire formulate ca un enunt cu un singur element

In acest tip de formulare se incadreaza numai diagnosticele de nursing care se

refera la starea de bine.

Acceptate de NANDA din 1992, diagnosticele de nursing ale starii de bine sunt
formulate ca un enunt cu un singur element, de tipul “potential crescut pentru”.

Exemplu de enunt al diagnosticului starii de bine:

“Potential crescut pentru o mai buna educatie”.

Acest tip de enunt, al diagnosticului de ingrijire al starii de bine, nu include

niciodata afirmatii asupra factorilor asociati.

Diagnosticele de ingrijire formulate ca un enunt cu doua elemente

Formularea diagnosticelor posibile de nursing si a diagnosticelor de risc

crescut este redactata sub forma unui enunt cu doua elemente.

Diagnosticul posibil de nursing cuprinde in prima parte a

enuntului diagnosticul de ingrijire suspectat (“posibil + diagnostic”), urmat de
elementul de conjuctie “cauzat de/favorizat de”, iar in a doua parte a
enuntului elementele clinice care atrag atentia in acest sens.

Acest tip de diagnostic este un diagnostic de etapa, care urmeaza a fi definitivat

prin culegerea de date suplimentare, transformandu-se ulterior fie intr-un nou
diagnostic actual de ingrijire, fie disparand de pe lista de probleme de ingrijire
ale pacientului daca nu obtinem dovezi in acest sens, fie devenind un diagnostic
de risc crescut in conditiile in care factorii de risc potential se definesc cu
precizie.

Un exemplu de diagnostic potential de nursing este urmatorul:

“Posibil deficit de autoingrijire cauzat de incapacitatea utilizarii mainii stangi

imobilizate prin perfuzia intravenoasa continua”

Diagnosticul de risc crescut cuprinde in prima parte a enuntului sintagma “risc

crescut pentru” urmata de diagnosticul de nursing pentru care pacientul prezinta
elemente de risc, elementul de conjunctie “favorizat de/ cauzat de“ iar in a doua
parte a enuntuluienumerarea factorilor de risc prezenti pentru dezvoltarea
acestuia.

Iata cateva asemenea exemple de formulari ale diagnosticelor de risc crescut:

“Risc crescut pentru alterarea integritatii cutanate favorizat de imobilizarea
prelungita la pat secundara fracturii de coapsa”

“Risc crescut pentru aparitia ulceratiilor corneene favorizate de disparitia

ocluziei palpebrale in cadrul comei neurologice”

Diagnosticele de ingrijire formulate ca un enunt cu trei elemente

Diagnosticele actuale (prezente) de nursing sunt singurele diagnostice de

ingrijire redactate sub forma unui enunt compus din trei elemente distincte.

Primul elemente este reprezentat de diagnosticul de ingrijire, al doilea este

reprezentat de factorii cauzali (etiologici), introdusi prin formula de
legatura “determinat/cauzat de”, iar al treilea element este reprezentat
de manifestarile clinice majore sau minore, subiective sau obiective care
sustin diagnosticul formulat, fiind introduse prin elementul de
legatura “manifestat prin”, urmat de enuntul acestor manifestari (fie in
termenii unor argumente clinice, fie sub forma direct exprimata de catre
pacient).

Exemple de formulari ale enuntului diagnosticului actual de ingrijire compus din

trei parti sunt urmatoarele:

“Incontinenta urinara cauzata de diminuarea volumului vezical manifestata prin

urinare frecventa si pierderea controlului sfincterian”

“Scaderea capacitatii de efort cauzata de insuficienta de pompa a inimii

manifestata prin dispnee la eforturi fizice mici, fatigabilitate si astenie
musculara”

“Absenta compliantei la regimul alimentar hipoglucidic cauzata de neintelegerea

ratiunii acestuia in diabetul zaharat manifestata prin consumul de dulceata,
ciocolata si prajituri”

“Absenta compliantei la tratamentul medicamentos antihipertensiv prescris

cauzata de lipsa mijloacelor financiare manifestata prin intreruperea
tratamentului”

“Absenta compliantei la tratamentul antihipertensiv cu betablocante cauzata de

aparitia unor efecte secundare medicamentoase manifestate prin impotenta
sexuala”
“Depresie psihica cauzata de modificarea imaginii de sine dupa interventia
chirurgicala de histerectomie totala manifestata prin afirmatia “nu mai sunt
femeie” “

Formularea cat mai precisa, mai detaliata si mai specifica a problemelor actuale
de ingrijire constatate la pacient asigura o transmitere corecta a informatiilor
intre asistentele medicale si ofera premisele elaborarii unui plan de ingrijire cat
mai adecvat si individualizat pacientului.

Domenii, clase si diagnostice de nursing (NANDA 2005)

Domeniul 1: Promovarea sanatatii: Constientizarea starii de bine sau

normalitatea functiilor si strategiile utilizate pentru mentinerea si intarirea starii
de bine sau a normalitatii functionale.

Clasa 1: Constientizarea sanatatii: recunoasterea functiilor corporale

normale si starea de bine.

Clasa 2: Managementul sanatatii: Identificarea, controlul, realizarea si

integrarea activitatilor de mentinere a starii de sanatate si a starii de bine.

Domeniul 2: Nutritia: Activitatile de ingerare, asimilare si utilizare a

nutrientilor cu scopul mentinerii functiilor tisulare, repararii tesuturilor si
producerii energiei.

Clasa 1: Ingestia: Introducerea alimentelor sau nutrientilor in organism.

Diagnostice de ingrijire:

Model de alimentatie inadecvata a sugarului

Deteriorare a deglutitiei

Deteriorare a nutritiei: in deficit sau in surplus fata de necesarul

organismului

Clasa 2: Digestia: Activitatile fizice si chimice care convertesc

alimentele in substante potrivite spre a fi absobite si asimilate.

Clasa 3: Absorbtia: Actul de preluare a nutrientilor catre tesuturile

organismului.

Clasa 4: Metabolismul: procesele fizice si chimice ce survin in

organismul viu, tesuturile si celulele corpului pentru dezvoltarea si functiile
protoplasmei, producerea deseurilor si energiei, cu eliberare de energie pentru
toate procesele vitale.

Clasa 5: Hidratarea: Ingestia si absorbtia fluidelor si electrolitilor.

Diagnostice de ingrijire:

Deficit al volumului fluidic

Exces al volumului fluidic

Domeniul 3: Eliminari si schimburi: Secretia si excretia reziduurilor din

organism.

Clasa 1: Functia urinara: Procesul de secretie, reabsorbtie si

excretie a urinei.

Diagnostice de ingrijire:

Deteriorare a eliminarii urinare

Retentie urinara

Incontinenta urinara totala

Incontinenta urinara functionala

Incontinenta urinara de stres

Clasa 2: Functia gastrointestinala: Procesul de absorbtie si excretie a

produsilor rezultati din digestie.

Diagnostice de ingrijire:

Diaree

Constipatie

Clasa 3: Functia cutanata: Procesele de secretie si excretie ce au loc

prin piele.

Clasa 4: Functia respiratorie: Procesele de schimburi gazoase si

eliminare a reziduurilor metabolice care au loc prin pulmoni.
 Domeniul 4: Activitate/repaus: producerea, conservarea, utilizarea sau
echilibrarea resurselor energetice.

Clasa 1: Somn/odihna: somn, repaus,odihna, relaxare sau inactivitate.

Diagnostice de ingrijire:

Deteriorare a tiparului somnului

Deprivare de somn

Clasa 2: Activitate/exercitiu: Miscarea partilor componente ale corpului

(mobilitate), a face treaba sau a executa actiuni.

Diagnostice de ingrijire:

Deteriorare a mobilitatii fizice

Imobilizare la pat

Intarziere a recuperarii chirurgicale

Stil de viata sedentar

Clasa 3: Balanta energetica: Statusul de echilibru dinamic dintre aportul

si cheltuiala resurselor.

Clasa 4: Raspunsul cardiovascular/respirator: Mecanismele cardio-

respiratorii care sustin activitatea si repausul.

Diagnostice de ingrijire:

Scaderea debitului cardiac

Alterarea ventilatiei spontane

Respiratie ineficienta

Alterarea tolerantei la efort

Perfuzie tisulara ineficienta (specificarea tipului: renala, cerebrala,

cardiopulmonara, gastrointestinala, perferica).

Clasa 5: Autoingrijire: Capacitatea de a desfasura activitatile de

autoingrijire corporala si functiile fiziologice ale organismului.
 Diagnostice de ingrijire:

Deficit de autoingrijire privind imbracarea/tinuta

Deficit de spalare/igiena personala

Deficit de hranire

Deficit de toaleta individuala

Domeniul 5: Perceptie/Cunoastere: Sistemele umane de

prelucrare a informatiei cuprind atentia, orientarea, senzatiile, perceptiile,
cunoasterea si comunicarea.

Clasa 1: Atentia: Interesul mental de a percepe, a observa.

Clasa 2: Orientarea: Cunoasterea timpului, locului, persoanelor.

Clasa 3: Senzatie/perceptie: Receptionarea informatiilor cu ajutorul

simturilor (tactil, gustativ, miros, auz, vaz si kinestezic) si intelegerea datelor
conducand la numirea, asocierea si/sau recunoasterea tiparelor/modelelor.

Diagnostice de ingrijire:

Alterarea perceptiei senzoriale (specificarea tipului: vizuale, auditive,

kinestezice, gustative, tactile).

Clasa 4: Cunoasterea: Utilizarea memoriei, invatarii, gandirii, rezolvarii

problemelor, abstractizarii, judecatii, reflectiei, capacitatilor intelectuale,
calculului si limbajului.

Diagnostice de ingrijire:

Deficit de cunoastere (cu specificarea deficitului)

Confuzie acuta

Confuzie cronica

Alterarea memoriei

Tulburarea proceselor gandirii

Clasa 5: Comunicarea: Primirea si trimiterea de informatii verbale si

non-verbale.
 Diagnostice de ingrijire:

Alterarea comunicarii verbale

Domeniul 6: Perceptia sinelui: Cunoasterea de sine.

Clasa 1: Conceptul de sine: Perceptiile asupra propriei persoane.

Diagnostice de ingrijire:

Tulburarea identitatii personale

Descurajare

Clasa 2: Respectul de sine: Evaluarea propriei valori, capacitati,

importante, a succesului personal.

Diagnostice de ingrijire:

Scadere cronica a respectului de sine

Scadere situationala a respectului de sine

Clasa 3: Imaginea corporala: reprezentarea mentala a propriului corp.

Diagnostice de ingrijire:

Alterarea imaginii corporale.

Domeniul 7: Roluri si relatii: Conexiunile pozitive si negative si

asocierile dintre persoane sau grupuri si mijloacele prin care se realizeaza acele
conexiuni.

Clasa 1: Rolul de ingrijire: Model comportamental social asteptat de la

persoanele care acorda ingrijiri, fara a fi profesionisti din domeniul sanatatii.

Clasa 2: Relatiile familiale: Asocierea unor persoane inrudite biologic

sau prin libera alegere.

Clasa 3: Indeplinirea rolurilor: Calitatea si functionalitatea unui

comportament social asteptat.

Domeniul 8: Sexualitate: Identitatea sexuala, functia sexuala si

reproducerea.
 Clasa 1: Identitatea sexuala: Recunoasterea apartenentei persoanei
la un anumit sex/gen.

Clasa 2: Functia sexuala: Capacitatea sau abilitatea de a participa

la un act sexual.

Diagnostice de ingrijire:

Disfunctie sexuala

Model sexual ineficient

Clasa 3: Reproducerea: Orice proces soldat cu producerea unei fiinte

umane.

Domeniul 9: Adaptarea/Toleranta la stres: Multumirea fata de

evenimentele si procesele vietii.

Clasa 1: Raspunsul post-traumatic: Reactiile ce survin dupa trairea

unui stres psihic sau psiho-social.

Diagnostice de ingrijire:

Sindromul stresului de relocatie

Sindromul postraumatic dupa viol

Sindromul postraumatic dupa viol: reactia tacuta

Sindromul postraumatic dupa viol: reactia complexa

Sindrom postrtraumatic

Clasa 2: Raspunsul de adaptare: Procesul de a face fata stresului

exercitat de mediu.

Clasa 3: Stresul neuro-comportamental: Raspunsuri comportamentale

care reflecta activitatea nervoasa periferica si centrala.

Domeniul 10: Principii de viata: Principiile care fundamenteaza

atitudinea, gandirea, comportamentul exprimate prin acte, obiceiuri, ori institutii
percepute ca adevarate sau cu valoare intrinseca.

Clasa 1: Valori: Identificarea si ierarhizarea modelelor preferate de

conduita sau atitudinea vizand starile terminale.
 Clasa 2: Convingeri: Optiuni, asteptari sau judecati asupra unor acte,
obiceiuri sau institutii percepute ca adevarate sau cu valoare intrinseca.

Clasa 3: Valori/Credinte/Actiuni congruente: Corespondenta sau

echilibrul dintre valorile dobandite, credinte si actiuni.

Domeniul 11: Siguranta/Protectie: Lipsa pericolului, injuriilor fizice sau

afectarii sistemului imun, prevenirea unei pierderi, protectia sigurantei si
securitatii.

Clasa 1: Infectii: Raspunsul organismului gazda fata de invazia patogena.

Diagnostice de ingrijire:

Risc pentru infectie

Clasa 2: Injurii fizice: Leziuni corporale.

Diagnostice de ingrijire:

Alterarea integritatii mucoasei orale

Risc pentru traumatisme

Alterarea integritatii cutanate

Alterarea dentitiei

Risc pentru sufocare

Risc pentru aspiratie

Clasa 3: Violenta: exercitarea unei forte sau constrangeri excesive,

generatoare de leziuni sau abuzuri.

Diagnostice de ingrijire:

Risc de auto-mutilare

Auto-mutilare

Risc pentru hetero-violenta

Risc pentru auto-violenta

Risc suicidar
 Clasa 4: Hazarduri de mediu: Surse de pericol aflate in imprejurimi.

Diagnostice de ingrijire:

Risc de otravire

Clasa 5: Termoreglarea: Procesele fiziologice de reglare a caldurii si

energiei din organism, cu scopul protejarii acestuia.

Diagnostice de ingrijire:

Risc pentru alterarea temperaturii corporale

Alterare a termoreglarii

Hipotermie

Hipertermie.

Domeniul 12: Confortul: Sentimentul starii de bine fizice, mentale sau/si

sociale.

Clasa 1: Confortul fizic: Stare de bine fizic si absenta durerii.

Diagnostice de ingrijire:

Durere acuta

Durere cronica

Greata.

Clasa 2: Confort de mediu: Stare de bine raportata la mediul

inconjurator.

Clasa 3: Confort social: Stare de bine in mediul social.

Diagnostice de ingrijire:

Izolare sociala.

Diagnosticele de ingrijire nu reprezinta diagnostice medicale!

Profesia de medic si cea de asistent medical sunt inrudite prin caracterul lor
liberal si implicarea comuna in realizarea asistentei de sanatate a populatiei. Nu
trebuie sa uitam insa nici un moment ca ele raman profesii distincte, autonome,
independente, intre ele neexistand automat relatii de subordonare, ci de
colaborare. Reprezentantii celor doua profesii sunt parteneri cu roluri diferite ai
echipei multidisciplinare complexe implicate in realizarea asistentei de sanatate.

Diagnosticele de ingrijire si diagnosticele medicale sunt categorii diferite de

diagnostice, avand caractere conceptuale, calitative si pragmatice distincte.

Diagnosticele de ingrijire/de nursing se refera la modul individual, particular

de reactie al pacientului/comunitatii fata de o anumita situatie de
sanatate/boala. Modelul conceptual utilizat de asistenta medicala in formularea
diagnosticului de ingrijire este focalizat asupra pacientului, axat pe modalitatea
in care boala modifica calitatea vietii acestuia si gradul de satisfacere al
necesitatilor fundamentale ca fiinta umana. Din acest punct de vedere, rolul
asistentei medicale fata de pacient ar putea fi descris drept “avocat al pacientului
si necesitatilor sale”.

Diagnosticul de ingrijire este in permanenta susceptibil de schimbare in functie

de modul de raspuns al individului/comunitatii la masurile de ingrijire elaborate
si aplicate. Din acest motiv diagnosticul de ingrijire trebuie periodic reevaluat.

In elaborarea diagnosticului de ingrijire asistentei medicale ii revine o atributie

exclusiva si autonoma. Diagnosticul de nursing determina tipul interventiilor de
ingrijire acordate in mod autonom de catre asistenta medicala si permite
identificarea problemelor conexe, de colaborare cu medicul pentru realizarea
actului complex, de echipa al ingrijirii medicale a pacientului.

Diagnosticele medicale sunt formulate in exclusivitate de catre medic si

reprezinta descrierea procesului patologic prezent la pacientul asistat medical.
Modelul conceptual utilizat de doctor in elaborarea diagnosticului
medical este focalizat asupra bolii, medicul regasind la pacient manifestarile
acesteia. Din acest punct de vedere, rolul medicului fata de pacient ar putea fi
descris drept “aliat al pacientului in lupta impotriva bolii”.

Diagnosticul medical are o formulare unitara, bine standardizata si unanim

acceptata pe baza criteriilor medicale de diagnostic, fundamentate stiintific,
avand la baza caracterele generale de manifestare a bolilor la specia umana.

De regula diagnosticul medical nu se modifica, eventual la diagnosticul initial

adaugandu-se alte diagnostice medicale, in cazul aparitiei unor complicatii ale
bolii de baza sau noi imbolnaviri asociate.

Diagnosticul medical este utilizat pentru stabilirea tratamentului medical al

pacientului.
O grupare de diagnostice presupune imbinarea pe o lista comuna a
diagnosticelor de ingrijire si a problemelor medicale de colaborare, prin
asocierea elementelor clinice validate pentru un anumit pacient asistat medical.

Astfel, enumerarea diagnosticelor de nursing formulate, alaturi de diagnosticele

medicale sau chirurgicale ale pacientului ingrijit faciliteaza evaluarea,
identificarea, realizarea si evaluarea actului de ingrijire.

Interventiile de ingrijire:

Interventiile de ingrijire reprezinta actiunile practice intreprinse de asistenta

medicala (sau personalul auxiliar) in beneficiul starii de sanatate a pacientului.

Dupa continutul lor decizional (din care deriva responsabilitatea) si modul de

indeplinire, interventiile de ingrijire pot fi impartite in doua categorii distincte:

Interventii autonome, prescrise si realizate de asistentele medicale,

in cazul in care responsabilitatea le revine integral;

Interventii delegate, prescrise de medic si realizate autonom, dar si

delegat de catre asistentele medicale, in cazul carora
responsabilitatea revine in principal celui care delega. In cazul
interventiilor delegate, responsabilitatea poate fi delegata de catre
medic asistentei sau de catre asistenta personalului auxiliar de ingrijire.

In cadrul interventiilor autonome se inscriu toate masurile de ingrijire,

prevenirea anumitor diagnostice de nursing, formularea acestora, dar si
urmarirea si monitorizarea starii de sanatate a pacientului si observarea evolutiei
acestuia, pentru a sesiza la timp orice schimbare semnificativa survenita, precum
si educatia pentru sanatate a pacientului.

Problemele de colaborare si complicatiile potentiale

Problemele de colaborare cu medicul se refera la schimbarile survenite in

evolutia starii de sanatate a pacientului ingrijit, sesizate de asistenta
medicala. Ele trebuie semnalate cu promptitudine doctorului, deoarece implica
reevaluarea si deseori modificarea atitudinii terapeutice.

Interventiile prescrise de medic in cadrul actului de ingrijire medicala sunt

reprezentate de explorarile diagnostice si tratamentele medicale.

Tratamentele medicale sunt prescriptii complexe (igieno-dietetice si

farmacologice) recomandate de doctor pentru solutionarea problemelor de
sanatate ale pacientului.
In cazul aparitiei unei probleme de colaborare sesizate de asistenta, medicul
intervine prin acte diagnostice si terapeutice, iar tratamentele medicale sunt de
obicei executate si urmarite de asistenta medicala.

Asistenta medicala ia decizii independente atat in identificarea problemelor de

colaborare medicala, cat si in ceea ce priveste diagnosticele de ingrijire.

Formularea enuntului pentru problemele de colaborare sesizate de catre asistenta

intr-o anumita situatie clinica concreta este desemnata sub titlul generic
de complicatie potentiala, ca in exemplele urmatoare:

Tratament anticoagulant

Complicatie potentiala: hemoragii;

Tratament cu digoxin

Complicatie potentiala: aritmii ventriculare

Explorare angiografica

Complicatie potentiala: hemoragie la locul punctiei arteriale

Insuficienta cardiaca

Complicatie posibila: tromboza venoasa profunda a membrelor inferioare

Intervetie chirurgicala cezariana

Complicatie posibila: tromboza venoasa profunda a membrelor inferioare

Inregistrarea diagnosticelor de ingrijire si lista problemelor de ingrijire:

Diagnosticele de ingrijire formulate, impreuna cu complicatiile potentiale vor fi

inregistrate atat in planul de ingrijire al pacientului, cat si pe lista de probleme
de ingrijire ale acestuia. Aceasta lista de probleme reprezinta un veritabil index
sau cuprins al dosarului de ingrijire.

Definim drept problema de ingrijire orice situatie care ameninta sau ar putea
ameninta starea de sanatate a pacientului, implicand o interventie de ingrijire din
partea unui membru al echipei de ingrijire.
 ELABORAREA PLANULUI DE INGRIJIRE

Redactarea planului de ingrijire reprezinta cea de-a doua etapa a procesului de

ingrijire si cea mai importanta din punct de vedere conceptual si pragmatic.

Dupa identificarea problemelor de ingrijire, ierarhizarea acestora si formularea

diagnosticelor de ingrijire se va trece la elaborarea planului de ingrijire a
pacientului.

Calitatile planului de ingrijire:

Ca orice activitate planificata si planul de ingrijire a pacientului

reprezinta un plan de actiune.

Pentru a fi eficient, un plan de actiune trebuie sa fie inteligent conceput,

intrunind anumite calitati ale actiunilor ce trebuie intreprinse. Aceste calitati
sunt sintetizate de acronimul englezesc “SMART”.

Calitatile planului de ingrijire = “SMART”

S (“specific”) = masuri formulate specific;

M (“measurable”) = obiective ce pot fi masurate;

A (“achieveble”) = masuri si obiective ce pot fi

atinse;

R (“realistic”) = obiective realiste;

T (“time table”) = termene fixate pentru aplicarea

actiunilor planificate

Etapele redactarii planului de ingrijire:

Redactarea planului de ingrijire presupune parcurgerea urmatoarelor etape:

Ierarhizarea diagnosticelor de nursing in functie de principalele

probleme de ingrijire identificate;

Stabilirea obiectivelor de ingrijire pe termen scurt, intermediar si

lung;

Precizarea concreta a interventiilor de nursing ce trebuie aplicate

pentru atingerea fiecarui obiectiv de ingrijire in parte;
 Identificarea interventiilor de ingrijire cu caracter interdependent

Precizarea evolutiei asteptate din partea pacientului, sub ingrijirile

acordate;

Documentarea diagnosticelor de ingrijire, a obiectivelor, a

interventiilor de ingrijire acordate;

Inregistrarea evolutiei pacientului sub ingrijirele acordate

(consemnarea evolutiei pacientului).

1) Ierarhizarea diagnosticelor de ingrijire:

Stabilirea prioritatilor in functie de problemele de ingrijire identificate

si diagnosticele de ingrijire formulate reprezinta o munca de echipa, in care vor
fi antrenati personalul, pacientul si apartinatorii acestuia.

Ierarhizarea diagnosticelor si necesitatilor de ingrijire necesare conceperii si

redactarii planului de ingrijire se face dupa modelul Maslow, conform
caruia au prioritate ingrijirile vizand satisfacerea necesitatilor somatice.

2) Stabilirea obiectivelor ingrijirii:

Pentru ca planul de ingrijire sa fie aplicabil si eficient, obiectivele fixate trebuie

sa fie realiste, iar indeplinirea lor trebuie sa fie stabilita pe termene (scurte,
medii si lungi).

Din punct de vedere al termenelor de executie, obiectivele de ingrijire pe termen

includ urmatoarele trei categorii:

Obiective pe termen scurt: includ actiunile urgente, care trebuie

realizate imediat;

Obiective pe termen mediu si lung: includ actiuni prelungite, vizand

prevenirea complicatiilor, reabilitarea starii de sanatate/compensare a
pacientului si educatia terapeutica a pacientului si familiei sale.

In stabilirea obiectivelor ingrijirii se impune, conform principiului acordului

mutual, implicarea pacientului si familiei sau apartinatorilor acestuia.

Exemplu de obiective de ingrijire intr-o situatie clinica concreta:

Situatie clinica: Pacient diabetic, cu diagnostic de ingrijire “noncomplianta fata

de regimul dietetic hipoglucidic datorat lipsei de intelegere asupra modului de
utilizarea a foii de echivalenta glucidica in intocmirea ratiei alimentare zilnice
manifestat prin abateri constante de la dieta”

Obiective de ingrijire:

Obiectiv imediat: Aport alimentar zilnic de 1500 calorii, repartizat in 3 mese si 2

gustari;

Obiectiv pe termen mediu: Planificarea impreuna cu pacientul a regimului

diabetic pentru o saptamana, intelegand si utilizand in redactarea meniului zilnic
foaia de echivalenta;

Obiectiv pe termen lung: Obtinerea compliantei fata de regimul dietetic

hipoglucidic.

3) Precizarea interventiilor de ingrijire necesare pentru rezolvarea

fiecarei probleme de ingrijire

Aceasta etapa din redactarea planului de ingrijire se realizeaza odata cu

stabilirea obiectivelor de ingrijire.

Pentru fiecare obiectiv de ingrijire in parte se stabilesc si se planifica actiunile

concrete de ingrijire necesare, strict individualizate.

Realizarea eficienta a acestei etape implica din partea asistentei medicale o serie
de calitati:

O buna judecata clinica;

O buna cunoastere a pacientului si familiei sale (profil psihologic, grad de

inteligenta, posibilitati socio-economice, obiceiuri, specific cultural, etnic si
religios);

O buna informare asupra resurselor comunitare existente si a modului in

care pacientul poate avea acces la ele pentru realizarea obiectivelor
educationale sau de suport comunitar, pe termen lung;

Contactarea persoanelor responsabile de programele/resursele comunitare

disponibile, in interesul pacientului.

4) Precizarea evolutiei asteptate din partea pacientului sub ingrijirile

acordate:

In precizarea evolutiei ideale asteptate din partea pacientului sub ingrijirile

acordate conform planului redactat trebuie avute in vedere urmatoarele aspecte:
 Evolutia asteptata trebuie considerata din punctul de vedere al
beneficiului pacientului, tinand cont de resursele individuale si o
evaluare realista a posibilitatilor acestuia;

Evoluatia asteptata trebuie formulata prin prisma

respectarii standardelor de calitate ale actului de ingrijire. Aceste
standarde de calitate sunt definite prin reglementari legislative
nationale si alte acte normative ale asociatiilor profesionale sau de
standarde specifice fiecarui serviciu/ agentii de ingrijire in parte;

Formularile stabilite in cadrul evolutiei asteptate a pacientului sub

actul de ingrijire sunt utilizate pentru evaluarea critica a eficacitatii si
calitatii ingrijirilor acordate (in interiorul sistemului de asistenta sau de
catre alte organisme de evaluare).

5) Planificarea concreta a actiunilor de ingrijire:

In planificarea concreta a actiunilor de ingrijire se impune colaborarea tuturor

membrilor echipei de ingrijire, cu roluri si atributii specifice pentru fiecare
membru al acesteia (medic, asistenta, infirmiera, ingrijitoare, kinetoterapeut,
dietetician, psiholog, preot, logoped etc) si implicarea activa a pacientului si
familiei sale.

In planificarea actiunilor de ingrijire trebuie utilizate atat resursele unitatii

sanitare respective, cat si cele familiale si comunitare existente, din perspectiva
obiectivelor de ingrijire pe termen scurt, mediu si lung.

Obiectivul final al tuturor actiunilor de ingrijire este sintetizat in conceptul de

“a-l ajuta pe pacient sa se ajute singur”.

6) Redactarea planului de ingrijire

Redactarea planului de ingrijire reprezinta etapa finala a activitatii de planificare

a ingrijirilor de catre asistenta medicala. Aceasta redactare trebuie sa reprezinte
o formula concisa si ordonata, care trebuie sa cuprinda in termeni cat mai clari
urmatoarele aspecte:

1) Diagnosticele de ingrijire, ierarhizate dupa prioritati (grad de

urgenta, conform modelului Maslow);

2) Obiectivele interventiilor de ingrijire;

3) Actiunile concrete de ingrijire, exprimate sub forma ordinelor de

ingrijire – interventiile asistentei medicale.
 4) Evolutia pacientului sub ingrijirile prevazute;

In functie de preferintele asistentei sau modelele utilizate in serviciul

respectiv, planul de ingrijire poate fi redactat in diferite forme: sub forma de
tabel, sub forma unui dosar de ingrijire sau in diverse formate electronice.

Nu trebuie uitat sau neglijat faptul ca odata redactat planul de ingrijire

nu este imuabil, ci perfectibil si supus schimbarii. In orice moment al porcesului
de ingrijire pot surveni schimbari, in functie de rezolvarea problemelor vechi si
aparitia altor probleme noi. Ca urmare, in cursul procesului de
ingrijire este necesara reevaluarea continua, permananeta a starii pacientului si
adaptarea planului de ingrijire la noile situatii clinice aparute.

REALIZAREA INTERVENTIILOR DE INGRIJIRE

Realizarea interventiilor de ingrijire presupune efectuarea propriu-

zisa a activitatilor de ingrijire planificate, cu executia ordinelor de ingrijire,
conform obiectivelor stabilite si in termenele specificate.

Categorii de interventii de ingrijire:

Interventii autonome (independente):

Asigurarea/asistarea igienei pacientului;

Asigurarea confortului fizic si psihic al pacientului;

Asigurarea/asistarea functiei respiratorii, a eliminarilor;

Asiguarea/asistarea ingestiei de lichide si alimente;

Asigurarea conditiilor de mediu extern;

Educatie pentru sanatate/terapeutica a pacientului si familiei sale;

Interventii dependente (delegate):

Efectuarea prescriptiilor medicale (recomandate de medic): recoltari

de analize, administrarea tratamentelor;

Delegarea responsabilitatilor proprii catre alti membri ai echipei de

ingrijire.
 EVALUAREA REZULTATELOR INGRIJIRII

Evaluarea rezultatelor ingrijirilor acordate se efectueaza permanent, de catre

asistenta, in paralel cu reevaluarea continua a pacientului.

Rezultatul evaluarii ingrijirilor este consemnat in fisa de evolutie a pacientului,

pentru fiecare problema sau diagnostic de ingrijire in parte. Rezultatul obtinut se
compara cu evolutia asteptata, din punctul de vedere al beneficiului pacientului
si al respectarii standardelor de calitate prevazute de regulamentele profesionale
in vigoare.

Evaluarea rezultatelor ingrijirii permite aprecierea urmatoarelor aspecte:

Aprecierea corectitudinii si eficacitatii ingrijirilor acordate;

Identificarea eventualelor probleme ale serviciului respectiv in

privinta asigurarii unei ingrijiri de calitate (respectarea standardelor de
calitate);

Aprecierea eficacitatii economice a activitatii de ingrijire prestate in

acel serviciu de catre organele/comisiile de control economico-
financiar;

Furnizeaza date pentru studii stiintifice, activitati didactice sau de

cercetare in domeniul nursingului;

Pemit managerilor analiza si regandirea strategiilor de

dezvoltare/optimizare a serviciilor de nursing;

Constituie documente medico-legale privind ingrijirile acordate si

evolutia pacientului.

Procesul de ingrijire are ca scop evaluarea pacientului, identificarea necesitatilor

sale de ingrijire si ierarhizarea acestora, formularea diagnosticelor de ingrijire,
soldate cu elaborarea planului de ingrijiri. Acesta va fi aplicat punctual si
individualizat, cu reevaluarea continua a pacientului si evolutiei sale sub
interventiile de ingrijire acordate si aprecierea critica finala a rezultatelor
ingrijirii.

Interventiile de nursing corect efectuate reprezinta un element fundamental in

evolutia favorabila a pacientului, contribuind alaturi de tratamentul medical
aplicat la restabilirea sanatatii, stabilizarea evolutiei bolilor cronice, prevenirea
complicatiilor si optimizarea starii de bine a pacientului.
Bibliografie

Alsaro R. - Application of nursing process. A step guide, J.B. Lippincott

Company, Philadelphia, 1989.

Bulchek GM. - An evaluation guide to assist with implementation of nursing

diagnosis. Nursing Diagnosis ,1990.

Titircă L. - Manual de îngrijiri speciale acordate pacienţilor de asistenţii

medicali, Editura Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 2000.

Handbook of Nursing Diagnosis, J.B. Lippincott Company, New Jersey, 2002