FIȘA DE INTERVIU

STAGIU PRACTIC.............
SPECIALITATEA..............
ȘCOALA..............................
ELEV Lacatus Alina
ANUL 2...........................
DATA 18.03.2021
Date generale despre pacient
Inițialele pacientului....N.C......, vârstă....65......,sex....F......., stare civilă.....casat.......,
nr.copii....2....., religie.....ortodoxa......, profesie......pensionara..............statul social............,
loc de muncă...................
Domiciliul
Localitatea...................., rural....X......., urban............
Locuiește: singur/cu soția(ul)/cu copii/cu părinții/instituționalizat.
Obișnuințe de viață
Alcool da/nu/ocazional/deloc. Tutun da/nu/ocazional/deloc.
Drog da/nu, denumirea....................mod de administrare.........................
Cafea da/nu/ocazional.......................
Dieta...................greutatea.....78................, înălțimea.....160........cm, TA....140/80...........,
puls.........80..../min, semne particulare.
Alergii cunoscute.......................................................................................

STAREA DE DEPENDENȚĂ
Autonom........X................semidependent...........................dependent.........................................
..proteză dentară/oculară, auditivă/de membru/valvulară. Stimulator cardiac/anul montării.
Dioptrii/ochelari/lentile de contact. Afecțiuni care limitează activitatea:
cardiace/respiratorii/locomotorii/senzoriale/altele.....................................................................

ALTE PROBLEME DE SĂNĂTATE

Spitalizări anterioare pentru...................................................data............................................
Operații/intervenții..................................................................................data...........................
Tratamente
prescrise..........................................................................................................urmate
da/nu.............................................................................................................................................

PREZENTARE DE CAZ (CULEGEREA DE DATE)

Data apariției: 15.02.2021

Motivele internării: stare generala alterata, dureri epigastrice, greata, varsaturi
Probleme de sănătate (dependența P): durere, anxietate, alterarea functiilor vitale
Surse de dificultate (etiologia E): alimentatie dezechilibrata privind orarul meselor, aport
deficitar datorita lipsei de cunoastere a procesarii alimentelor, stresul, lipsa odihnei
Manifestări de dependență (semne și simptome S): durere in epigastru, greata, varsaturi,
sensibilitate la palpare, regurgitatii alimentare
Alte date (investigații paraclinice de laborator și imagistice): examen endoscopic, sondaj
duodenal, recoltarea sangelui pentru examene biochimice si HLG, examen baritat, ecografie
abdominala.
 ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢÃ

Nevoia fundamentalã
1. Nevoia de a respira şi
a avea o bunã circulaţie
Gradul de
Manifestãri de dependenţã Surse de dificultate Diagnostic de îngrijire
dependenţã
independent

2. Nevoia de a bea şi a - durere in epigastru -lezarea mucoasei gastrice -alimentatie insuficienta calitativ dependenta majora
mânca -greturi si varsaturi -nerespectarea programului de si cantitativ
-inapetenta masa
-pirozis -obisuinte alimentare deficitare

3. Nevoia de a elimina -varsaturi -proces inflamator al mucoasei -alterarea eliminarii dependenta majora
gastrice -deshidratare

4. Nevoia de a se mişca -durere in epigastru -obisnuinte alimentare deficitare -alterarea starii de confort dependenta
şi a avea o bunã moderata
posturã

5. Nevoia de a dormi şi -dureri in epigastru -proces inflamator al mucoasei -alterarea somnului dependenta
a se odihini gastrice moderata
-anxietate
6. Nevoia de a se independent
îmbrãca şi dezbrãca

Nevoia fundamentalã Manifestãri de dependenţã Surse de dificultate Diagnostic de îngrijire Gradul de

 dependenţã
7. Nevoia de a-şi independent
menţine temperatura
corpului în limite
normale
8. Nevoia de a fi curat, independent
îngrijit, de a-şi proteja
tegumentele şi
mucoasele
9. Nevoia de a evita -durere in epigastru -lipsa cunoastere obiceiuri -risc de complicatii dependenta majora
pericolele -varsaturi sanatoase de alimentare
-proces inflamator
-teama fata de mijloacele de
investigatie si tratament
10. Nevoia de a -anxietate -spitalizarea -dificultate de intelegere dependenta
comunica -anturaj si mediu necunoscut -comunicare ineficace la nivel moderata
afectiv
11. Nevoia de a acţiona independent
conform propriilor
convingeri şi valori, de
a practica religia
12. Nevoia de a fi independent
preocupat în vederea
realizãrii
13. Nevoia de a se independent
recrea
14. Nevoia de a învãţa -epigastralgiile -nu cunoaste si nu respecta un -lipsa cunoasterii unui regim dependenta
cum sã-şi pãstreze -varsaturile regim de viata si alimentatie alimentar corect. moderata
sãnãtatea -lipsa cunostintelor despre un
regim alimentar corect instituit

PLAN DE ÎNGRIJIRE
 Nevoia Intervenţii
fundamentalã Dg de îngrijire Obiective Evaluare
afectatã Autonome Delegate
Nevoia de a bea -alimentatie insuficienta -sa primeasca un -ajut pacientul sa verse, ii -administrez la indicatia -pacienta colaboreaza
şi a mânca calitativ si cantitativ regim adecvat sustin capul, ii ofer o tavita medicului-controloc si respecta regimul
alimentar renala/punga de voma, il (pantoprazol) iv in bolus
-calmarea durerilor asez in pozitie sezanda sau -montez perfuzie cu
-combaterea greturilor cu capul pe o parte (evita solutie Ringer, No-spa,
si varsaturilor aspirarea Metoclopramid
secretiilor/varsaturilor) -pregatesc pacientul
-ofer un pahar cu apa pentru recoltarea
pentru clatirea cavitatii analizelor de sange
bucale -pregatesc pacientul
-efectuez un regim pentru efectuarea
alimentar corect examenului baritat
-pregatesc materiale pt -pregatesc pacientul
recoltare probe biologice pentru examen
-crearea unui mediu linistit endoscopic al stomacului
Nevoia de a Risc de complicatii -pacientul sa nu mai -ii expun cauzele care pot -continui administrarea -pacienta coopereaza,
evita pericolele prezinte epigastralgii declansa crizele dureroase, tratamentului prescris de intelege si ne asigura
-pacientul sa inteleaga sa evite stresul si medic ca va respecta
importanta mentinerii medicamentele excitante recomandarile facute
unui regim alimentar -ii pun la dispozitie brosuri
corect referitoare la boala ei
Nevoia de a -alterarea eliminarii -calmarea varsaturilor -supraveghez pacienta daca -continui administrarea -varsaturile se
elimina -deshidratare -hidratarea corecta respecta regimul dietetic tratamentului prescris de diminueaza, apoi
-urmaresc orarul medic (perfuzie cu sol cedeaza
varsaturilor Ringer, No-spa, -pacienta primeste
-asigur o pozitie comoda Metoclopramid) lichide si alimentatie
-linistesc pacienta consistenta in nutrienti
-recomand un consum de
 lichide
Nevoia de a se -alterarea starii de -pozitionarea intr-un -ajut pacienta sa se -pacienta este
mişca şi a avea confort pat confortabil deplaseze si sa se aseze multumita de
o bunã posturã comod, sa evite efortul fizic pozitionarea in pat
si factorii emotionali
Nevoia de a -alterarea somnului -asigurarea unui somn -aerisesc salonul inainte de -administrez un sedativ la -pacienta are un somn
dormi şi a se linistitor culcare recomandarea medicului odihnitor
odihini -indrum pacienta sa nu mai diazepam fiola i.m.
atipeasca in timpul zilei

Nevoia de a -dificultate de intelegere -anunt membrii -efectuarea tratamentului se -se intrerupe tratamentul -pacienta este in
comunica -comunicare ineficace la familiei sa o viziteze face cu miscari sigure si medicamentos siguranta, devine
nivel afectiv mai des precise, dar si corectitudine -se trece pe o dieta stricta
cooperanta si
-explic necesitatea -discut cu pacienta despre comunicativa cu
tratamentului si o boala si tratarea ei personalul si cu
asigur de competenta -ma recomand si ii explic familia ei care o
personalului medical rolul sectiei, cum se incurajeaza
-pacienta sa se numeste medicul curant -pacienta isi recapata
integreze in mediu increderea in sine
Nevoia de a -lipsa cunoasterii unui -sa cunoasca boala -ma asigur ca intelege dieta - o copie xerox cu dieta ce -pacienta este
învãţa cum sã-şi regim alimentar corect. -familia sa o ajute sa -ii explic neintelegerile trebuie urmata cooperanta
pãstreze -lipsa cunostintelor inteleaga si sa faca un -ii expun cauzele ce pot -ma asigur ca intelege
sãnãtatea despre un regim obicei sanatos de declansa boala si se va adresa
alimentar corect instituit alimentatie -ii pun la dispozitie brosuri personalului calificat
-sa facem o educatie referitoare la boala ei pentru lamuriri
sanitara privind boala