Plan de ingrijire

PODINA OANA BIANCA

__________________________________________________________________________________________________________
AMG I
An scolar 2020-2021
 CULEGEREA DATELOR

Initiale pacient_______ Varsta _____Sex___ Ocupatia___________________________Domiciliu_______________________________

Diagnostic medical :
Grup sangvin: A/B/AB/0; Rh + / -
Consimtamant: Subsemnatul - sunt de acord să colaborez cu practicantul pentru întocmirea planului de îngrijire⎕
OBIŞNUINŢE DE VIAŢĂ:
Alcool:da ⎕ nu⎕ocazional⎕_tutun:da⎕ nu⎕ ocazional ⎕ Cafea: da ⎕ nu ⎕ ocazional ⎕ Dietă:___________________Greutate _______kg
Înălţime________cm IMC _________________________ Alergii cunoscute_________________________________________________
ANTECEDENTE PERSONALE:
Spitalizări anterioare: data______________________ Intervenţii chirurgicale: data___________________________________________________
Tratamente prescrise/urmate_____________________________________________________________________________________________
STAREA ACTUALĂ DE SĂNĂTATE:
Starea generală: alterată⎕ influențată⎕gravă⎕ TA______________mmHg___________ Puls:_________/minut SO2=___________%
Stare de conștiență: păstrată ⎕absentă ⎕ alterată ⎕
Motivele internării____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
OBSERVAȚII GENERALE:
Aspectul și culoarea tegumentelor:________________________________________________________________________________________
Deplasarea: autonom ⎕cu ajutor ⎕ cadru ⎕ carucior ⎕ baston ⎕ cu targa ⎕
Comunicarea: alterată da ⎕ nu ⎕
Exprimarea orală ⎕ scrisă⎕
 SCORUL DE DEPENDENȚĂ / CATEGORII DE DEPENDENȚĂ

A.SCORUL DE DEPENDENȚĂ
Prin acordarea unui punctaj de la 1 la 4 (în funcție de gravitate) fiecărei nevoi și totalizând aceste puncte, se obține un total care poate varia între 14 și 56 de puncte.
B. CATEGORII DE DEPENDENȚĂ
Pacient independent de îngrijirea asistentei: persoană Până la 14 Nivel 1
independentă (autonomă) (nevoile sunt notate cu 1 punct)
Pacientul depinde parțial (în măsură limitată) de îngrijirea De la 15 la 28 Nivel 2
asistentei: dependență moderată (nevoile afectate sunt notate cu 2 puncte)
Pacientul depinde în mare măsură de îngrijirea asistentei: De la 29 la 42 Nivel 3
dependență majoră (nevoile afectate sunt notate cu 3 puncte)
Pacientul este complet dependent de îngrijirea asistentei: De la 43 la 56 Nivel 4
dependență totală (nevoile afectate sunt notate cu 4 puncte)
C. ELEMENTE ALE INTERVENȚIEI ASISTENTULUI MEDICAL ÎN FUNCȚIE DE GRADUL DE DEPENDENȚĂ
Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4
Independență (autonomie) Dependență moderată Dependență majoră Dependență totală
Lipsa forței fizice
Lipsa voinței
Existența mai multor surse de
Autonomie Lipsa cunoștințelor Existența mai multor surse de dificultate
dificultate
Probleme psihice
Mediu defavorabil
Proceduri pentru menținerea
Ajutor parțial Ajutor permanent Suplinire totală
sănătății
 GRILA NORTON DE EVALUARE A ESCARELOR DE DECUBIT
Stare fizică Stare mentală Mobilitate Activitatea Incontinență Scor
1 foarte rea 1 stupoare 1 imobil 1 dependent 1 da < 12 Risc foarte înalt
2 medicocră 2 confuzie 2 limitată 2 ajutor des 2 des 14 – 12 Risc înalt
3 medie 3 apatic 3 ușor afectată 3 ajutor rar 3 ocazional 16 – 14 Risc scăzut
4 bună 4 alert 4 completă 4 independent 4 nu
Scor: Scor: Scor: Scor: Scor: Scor total:
Data: Data: Data: Data: Data: Data:

SCHIMBAREA POZIȚIEI ÎN PAT

SCHIMBAREA POZIȚIEI ÎN PAT
Schimbarea poziției la: 1-2 ore 2-3 ore 3-4 ore Alte ........................................................................
Poziții alternând DD/DLD/DLS: Da Nu Alte poziții: ............................................................................
Utilizare saltea Aplicare de
Tapotament Alte instrucțiuni
antiescară unguente, creme

Data Ora DLD DLS DD Observații Nume și prenume Semnătura

NEVOILE FUNDAMENTALE DUPA VIRGINIA HENDERSON

 Nr. Nevoile fundamentale Manifestări de dependenţă Surse de dificultate
crt.

1. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie

2. Nevoia de a bea şi de a mânca

3. Nevoia de a elimina

4. Nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură

5. Nevoia de a dormi şi de a se odihni

6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca

7. Nevoia de a menţine temperatura corporală în

limite normale

8. Nevoia de a avea tegumente curate şi integre

9. Nevoia de a evita pericolele

10. Nevoia de a comunica

11. Nevoia de acţiona conform propriilor credinte şi

valori

12. Nevoia de a se realiza

13. Nevoia de a se recrea

14. Nevoia de a-şi menţine sănătatea

Plan de ingrijire
Nevoile Nivel Problema de Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare
fundamentale depen dependenta/
d Diagnostic de nursing
1. A respira și a
avea o bună
circulație

2. A se
alimenta și
hidrata

3. A elimina

4. A se mișca și
a avea o bună
postură
5. A dormi și a
se odihni

6. A se îmbrăca
și dezbrăca

7. A-ți menține
temperatura
corpului în
limite normale

8. A fi curat,
îngrijit, a-ți
proteja
tegumentele și
mucoasele
9.A evita
pericolele

10. A comunica
11. A-ți
practica religia

12. A fi util (a
fi preocupat în
vederea
realizării)

13. A se recrea

14. A învăța să-

și gestioneze
sănătatea

EDUCATIA PENTRU SANATATE

Data/Ora Tema discutiei
S-au aplicat intervenții autonome pentru reducerea dependenței prin ajutor/suplinire la:
igiena corporală mobilizare/deplasare alimentație creșterea confortului educație pentru sănătate

Se externează: independent dependent parțial dependent

Scor de dependență la externare: ___________

Recomandări: Necesită ajutor/suplinire la: alimentație deplasare igienă

Alte recomandări:_______________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________