Școala Postliceală FEG Iași

An școlar 2017 – 2018

Numele si prenumele Spitalul ………………………..

….………………………………….
…………………………………… Clinica ………………………..
Clasa AMG I ……

1
 CULEGEREA DATELOR
Data__________________
Numele prenumele XX varsta sex ocupatie………………………….studii……………..
Motivele internarii__________________________________________________________
Antecedente_______________________________________________________________
Alergii ____________________________________________________________________

 Respiratia
Normal l Dispnee Dispnee de efort Tuse Expectoratie Cianoza
Aspectul secretiilor_____________________________________________________________
Oxigenoterapie Fumator obisnuit nr nefumator
Observatii ____________________________________________________________________

 Nutritia
Fara ajutor necesita stimulare supravegheat Ajutor partial Ajutor total
Dieta obisnuita_________________________________________________________________
Intoleranta la un aliment_______________________________________Alimente pe care nu le
agreeaza___________________________________________________Alcool________________

 Stare nutritionala
Normal obez casectic Dificultate de masticatie Dificultate pentru semisolide
Dificultate pentru solide Dificultate pentru lichide

Observatii _______________________________________________________

 Mobilitatea
Merge fara ajutor cu baston cu carje scaun cu rotile
Are nevoie de ajutor proteze ortopedice Imobilizat la pat
Repaus la pat pentru motive medicale Daca s-a inrautatit starea dupa internare

 Nevoia de a dormi si odihni

Ore de somn medicatie pentru dormit somn profund

2
  Eliminarea
Urina
Incontinent continent cistostoma pempers collector
sonda vezicala cantitate/24h
aspect _________________________observattii___________________________________

Scaun
Continent incontinent necesita ajutor colostoma pempers
Frecventa luand laxative
Aspect ___________________________________________________________________________

 A se imbraca/dezbraca
Aotonom necesita supraveghere ajutor partial ajutor total

 Temperatura
Normal Hipotermie Hipertermie

 Igiena
Autonom necesita ajutor ajutor partial ajutor total
Obiceiuri de igiena____________________________________________________________________
Alterarea tegumentelor___________________________Culoarea pielii_________________________
Aspect general normal neglijent
 Starea de constienta
Constient inconstient orientat dezorientat periodic permanent

 Hipoacuzia
Nu da proteza

 Vaz
Norma l deficient lentile de contact ochelari nevazator

 Stare psihica
Agitat frica linistit anxietate deprimat
Necesita masuri de siguranta

3
  Comunicarea
Se exprima fara dificultate necesita ajutor pentru a se exprima
Nu vrea sa se exprime nu poate sa se exprime

 Religie
Orice religie da nu Care religie_________Daca solicita servici religios _______

 Nevoia de a se realiza
Traieste singur cu familia active pensioner autonom
dificultate de a-si asuma boala

 Nevoia de a se recreea
Autonom dezinteres incapacitate

 Nevoia de a invata
Autonom lipsa de conexiuni refuza de a invata dificultate de a invata

Observatii____________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

4
 NEVOILE FUNDAMENTALE DUPA VIRGINIA HANDERSON

Nr. Nevoile Manifestari Surse de dificultate

crt. fundamentale de dependenta
1 Nevoia de a respira se a avea o buna
circulatie

2 Nevoia de a bea si manca

3 Nevoia de a elimina

4 Nevoia de a se misca si a avea o buna

postura

5 Nevoia de a dormi si a se odihni

6 Nevoia de a se imbraca si dezbraca

7 Nevoia de a mentine temperatura

corpului in limite normale

8 Nevoia de a avea tegumente si

mucoase curate si integre

9 Nevoia de a evita pericolele

10 Nevoia de a comunica

11 Nevoia de a actiona dupa credintele si

valorile sale

12 Nevoia de a fi preocupat in vederea

realizarii

13 Nevoia de a se recrea

14 Nevoia de a invata cum sa-si pastreze

sanatatea

5
 PLAN DE INGRIJIRE
Probleme de Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare
dependenta /diagnostic de
nursing

6
 ANALIZE DE LABORATOR

Test Mod de recoltare Valori normale Valori pacient

MEDICAMENTE ADMINISTRATE

Medicamente Mod de administrare Reactii adverse Observatii

(forma de prezentare,doza) per inj inj. inj inj. prfuzie
os id sc im iv iv

7
Ultima este foaia de temperature
Nu uita sa notezi functiile vitale!